Funkcje instalacji i usuwania stentu moczowodu. Obraz kliniczny patologii

Ze względu na lokalizację, wielkość i ruchomość urazy oraz uszkodzenia moczowodów pod wpływem sił zewnętrznych są stosunkowo rzadkie. W szczególności wynika to z faktu, że ten narząd jest elastyczny, łatwo przemieszczony i chroniony przez silne mięśnie, żebra i kości biodrowe, ureterolitotrypsja), a także podczas operacji (częściej na narządach miednicy).

Kod ICD-10

S37.1. Uraz moczowodu.

Kod ICD-10

S37 Uraz narządów miednicy

Co powoduje uszkodzenie moczowodu?

Najrzadziej moczowód jest uszkodzony przez uraz zewnętrzny. Pojedyncze urazy postrzałowe moczowodów są rzadkie: na 100 takich urazów przypada tylko 8 pojedynczych urazów. Z reguły łączy się je z urazami innych narządów (z zamkniętymi urazami moczowodów - do 33%, z otwartymi - do 95% wszystkich przypadków). Według różnych źródeł urazy moczowodu stanowią zaledwie 1-4% urazów narządów moczowo-płciowych.

Urazy postrzałowe moczowodów stanowią 3,3-3,5% wszystkich urazów bojowych układu moczowo-płciowego podczas współczesnych działań wojennych. Dominują urazy dolnej trzeciej części moczowodów, co wiąże się ze stosowaniem środków ochrony osobistej.

We współczesnych lokalnych konfliktach zbrojnych urazy moczowodu występują u 5,8% rannych. Urazy moczowodów podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej wystąpiły w około 10%, a podczas lokalnego konfliktu w Afganistanie – w 32% wszystkich urazów narządów moczowo-płciowych.

Uszkodzenia moczowodów mogą być spowodowane zarówno bezpośrednio (uszkodzenie błony śluzowej, ucisk moczowodu szwem, całkowite Z, częściowe rozwarstwienie, zmiażdżenie, oderwanie lub oderwanie), jak i pośrednio (dewaskularyzacja podczas elektrokoagulacji lub zbyt dokładne rozwarstwienie, późna martwica moczowodu po narażeniu na promieniowanie itp.) ). Otwarte urazy moczowodu prawie zawsze występują z ranami postrzałowymi i we wszystkich przypadkach mają charakter urazu współistniejącego.

Największe badanie statystyczne urazów moczowodów przeprowadzili Z. Dobrowolski i in. w Polsce w latach 1995-1999. Według tego badania 75% urazów moczowodów ma charakter jatrogenny, 18% jest spowodowanych urazem tępym, a 7% jest skutkiem urazu penetrującego. Z kolei urazy jatrogenne moczowodów w 73% przypadków występują podczas operacji ginekologicznych, aw 14% - urologicznych i chirurgii ogólnej. Według Dobrowolskiego i Dorairajana uszkodzenie moczowodu podczas operacji ginekologicznych występuje w 0,12-0,16% przypadków.

W operacjach laparoskopowych (głównie w asyście laparoskopowej histerektomii przezpochwowej) prawdopodobieństwo uszkodzenia moczowodu wynosi mniej niż 2%. W tym przypadku elektrokoagulacja działa jak czynnik uszkadzający, prowadzący do uszkodzenia moczowodów.

Techniki endoskopowe do diagnostyki i leczenia kamieni moczowodowych, obliteracji i zwężeń cewki moczowej, guzów urotelialnych mogą być powikłane urazami jatrogennymi moczowodów (2-20% przypadków). Uszkodzenia moczowodów podczas ureteroskopii obejmują głównie błonę śluzową lub mogą być niewielkimi uszkodzeniami jej ściany. Potencjalne powikłania operacji endoskopowej obejmują perforację, zwężenie moczowodu, fałszywe pasaże moczowodu, oderwanie moczowodu prowadzące do krwawień o różnym nasileniu, powikłania infekcyjne i zapalne, aż do sepsy.

Podczas wprowadzania stentu lub prowadnika do moczowodu może dojść do perforacji i fałszywego przebiegu moczowodu, zwłaszcza jeśli jest on zatkany np. kamieniem lub jeśli przebieg moczowodu jest kręty.

Zasadniczo urazy jatrogenne moczowodów są związane z nieprzestrzeganiem pewnych zasad manipulacji endoskopowych. Jeśli opór jest nie do pokonania podczas wprowadzania stentu lub prowadnika, należy wykonać pielografię wsteczną w celu wyjaśnienia anatomii moczowodu. Przy stosowaniu ureteroskopów małego kalibru (poniżej 10 Fr), ureteroskopów elastycznych i stentów tymczasowych moczowodów perforacja moczowodu występuje w 1,7%, zwężenia - 0,7% przypadków.

Pęknięcie balona rozszerzającego podczas endoskopowego rozszerzenia zwężenia moczowodu w wyniku gwałtownego wzrostu ciśnienia w balonie może również prowadzić do jego jatrogennego uszkodzenia.

Oderwanie moczowodu jest rzadkim (0,6%), ale najpoważniejszym powikłaniem ureteroskopii. Zwykle ma to miejsce w proksymalnej jednej trzeciej moczowodu, gdy duży kamień nazębny jest usuwany za pomocą kosza bez uprzedniego jego fragmentacji. Jeśli doszło do oderwania moczowodu, wskazane jest drenaż dróg moczowych (przezskórna nefrostomia) z dalszym przywróceniem integralności moczowodu.

Głównymi przyczynami jatrogennego uszkodzenia środkowej trzeciej części moczowodu, oprócz zabiegów endoskopowych, są interwencje chirurgiczne na zewnętrznych naczyniach biodrowych, limfadenektomia i szycie tylnego liścia otrzewnej ściennej.

Penetrujące nieniatrogenne uszkodzenie moczowodu występuje głównie u młodych dorosłych (średnia wieku 28 lat), jest zwykle jednostronne i zawsze towarzyszy mu uszkodzenie innych narządów.

W 95% przypadków powstają one w wyniku ran postrzałowych, znacznie rzadziej są powodowane przez broń ostrą, a najrzadziej pojawiają się podczas wypadków samochodowych. W przypadku uszkodzenia moczowodów, wynikającego z działania siły zewnętrznej, uszkodzeniu ulega jego górna jedna trzecia, znacznie rzadziej część dystalna.

Ogólnie urazy dolnej jednej trzeciej moczowodu stanowią 74%, podczas gdy górna i środkowa trzecia część stanowią po 13%. Należy zauważyć, że takiemu uszkodzeniu moczowodu często towarzyszy również uszkodzenie narządów trzewnych: jelita cienkiego - w 39-65%, jelita grubego - w 28-33%, nerek - 10-28%. pęcherz - w 5% przypadków. Śmiertelność przy takich kombinacjach urazów dochodzi do 33%.

Objawy urazu moczowodów

Objawy urazów i urazów moczowodu są niezwykle rzadkie i nie występują objawy patognomoniczne. Pacjentowi mogą przeszkadzać bóle zlokalizowane w okolicy lędźwiowej, biodrowej lub podżebrzu. Ważnym objawem pozwalającym podejrzewać uszkodzenie moczowodu jest krwiomocz. Według różnych źródeł, w przypadku uszkodzenia moczowodu krwiomocz występuje tylko w 53-70% przypadków.

Ciężkość stanu ofiary i brak charakterystycznego obrazu klinicznego prowadzi do tego, że u 80% rannych na wczesnych etapach udzielania pomocy operacyjnej uszkodzenie moczowodu nie jest diagnozowane, a w przyszłości jest wykryte dopiero na etapie powikłań. Zarówno po łącznym, jak i izolowanym uszkodzeniu moczowodów rozwija się przetoka moczowodowo-skórna. Wyciek moczu do tkanki okołomoczowodowej prowadzi do powstania nacieku i ropienia, co ostatecznie prowadzi do powstania bliznowatej tkanki włóknistej w ścianie moczowodu i wokół niego.

W ciężkich urazach kombinowanych, którym towarzyszy uszkodzenie źródeł, w obrazie klinicznym dominują objawy uszkodzenia narządów jamy brzusznej, nerek, a także objawy wstrząsu, krwawienia wewnętrzne, narastającemu krwiakowi zaotrzewnowemu towarzyszą objawy podrażnienia otrzewnej, jelit niedowład.

Objawy zamkniętych urazów moczowodu

Zamknięte urazy moczowodu z reguły występują z urazami jatrogennymi podczas interwencji instrumentalnych na moczowodzie, a także operacji chirurgicznych i ginekologicznych narządów miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej (według źródeł literackich od 5 do 30% interwencji chirurgicznych w okolicy miednicy towarzyszą urazy moczowodów), uraz zamknięty moczowodu obejmuje również uszkodzenie moczowodu śródściennego podczas TUR pęcherza moczowego.

Uszkodzenie moczowodów z pęknięciem ściany lub jej całkowitym przerwaniem powoduje przedostawanie się moczu do tkanki okołomoczowodowej. Przy niewielkich rozdarciach ściany moczowodu mocz stopniowo wnikający do przestrzeni zaotrzewnowej w niewielkich ilościach impregnuje włókno i przyczynia się do rozwoju zastoju moczu i infiltracji moczu. Zaotrzewnowa tkanka tłuszczowa nasiąknięta moczem i krwią często następnie ulega ropieniu, co prowadzi do rozwoju izolowanych ognisk ropnych lub, przy znacznej martwicy i roztopieniu tkanki tłuszczowej, do ropowicy moczowej, wtórnego zapalenia otrzewnej, ale częściej do posocznicy.

Objawy otwartych urazów (ran) moczowodów

W bezwzględnej większości przypadków urazy moczowodu występują w ciężkich współistniejących urazach klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. O stopniu i charakterze uszkodzenia decyduje energia kinetyczna i kształt raniącego pocisku, lokalizacja rany oraz efekt hydrodynamiczny. W wielu obserwacjach pojawiają się siniaki i pęknięcia tkanek z powodu efektu ubocznego fali uderzeniowej lecącego w pobliżu pocisku.

Ogólny stan ofiar jest ciężki, większość z nich jest w szoku. Wynika to zarówno z urazu moczowodu, jak i połączonych urazów nerek, narządów jamy brzusznej, miednicy, klatki piersiowej i kręgosłupa.

Urazy postrzałowe i ukłute moczowodów mogą początkowo nie objawiać się klinicznie. Główne objawy uszkodzenia moczowodu to ból rany, krwiak zaotrzewnowy lub urohematoma, krwiomocz. Najważniejszym objawem uszkodzenia moczowodu jest wypływ moczu z rany.

U około połowy rannych obserwuje się umiarkowany krwiomocz, który występuje raz z całkowitym pęknięciem moczowodu. Wypływ moczu z kanału rany (przetoka moczowa) zwykle nie występuje w pierwszych dniach, zwykle rozpoczyna się w 4-12 dniu po urazie moczowodów. Przy stycznym urazie moczowodu przetoka moczowa jest przerywana, co tłumaczy się tymczasowym przywróceniem drożności moczowodu. Jeśli otrzewna jest uszkodzona, mocz dostaje się do jamy brzusznej, a głównymi objawami klinicznymi w tym przypadku są objawy podrażnienia otrzewnej; rozwija się zapalenie otrzewnej. Jeśli odpływ moczu na zewnątrz jest utrudniony i nie dostaje się on do jamy brzusznej, dochodzi do nasycenia tkanką tłuszczową, rozwija się krwiak moczowy, smugi moczowe, zatrucie moczowe, ropowica moczowa i urosepsa.

Klasyfikacja urazów moczowodów

Urazy mechaniczne moczowodów według rodzaju dzielą się na dwie grupy: urazy zamknięte (podskórne) i otwarte moczowodów. Wśród otwartych wyróżniają się rany po kulach, odłamkach, przekłuciach, cięciach i innych. W zależności od charakteru obrażeń mogą być izolowane lub łączone, a od liczby obrażeń - pojedyncze lub wielokrotne.

Moczowód jest narządem sparowanym, dlatego w przypadku urazu konieczne jest wyodrębnienie strony uszkodzenia: lewostronnej, prawostronnej i obustronnej.

Klasyfikacja zamkniętych i otwartych urazów moczowodu, stosowana do tej pory w Rosji, dzieli je w następujący sposób:

Według lokalizacji (górna, środkowa lub dolna trzecia część moczowodu).

Według rodzaju uszkodzenia:

• uraz;
• mieć niepełne pęknięcie błony śluzowej;
• niepełne pęknięcie zewnętrznych warstw moczowodu;
• całkowite pęknięcie (rana) ściany moczowodu;
• przerwanie moczowodu z rozbieżnością jego krawędzi;
• przypadkowe podwiązanie moczowodu podczas operacji.

Zamknięte urazy moczowodów są rzadkie. Mała średnica, dobra ruchomość, elastyczność i głębokość moczowodów sprawiają, że są one niedostępne dla tego typu urazów. W rzadkich przypadkach może dojść do całkowitego lub częściowego zniszczenia ściany moczowodu lub jej zmiażdżenia, co prowadzi do martwicy ściany moczowodu i smug moczowych lub powstania zwężenia moczowodu.

Zamknięte urazy moczowodów dzielą się na siniaki, niepełne pęknięcia ściany moczowodu (jego światło nie komunikuje się z otaczającymi tkankami), całkowite pęknięcia ściany moczowodu (jego światło komunikuje się z otaczającymi tkankami); przerwanie moczowodu (z rozbieżnością jego końców).

Otwarte urazy moczowodu dzielą się na stłuczenia, urazy styczne moczowodów bez uszkodzenia wszystkich warstw ściany moczowodu; przerwanie moczowodu; przypadkowe uszkodzenie lub podwiązanie moczowodu podczas badań instrumentalnych lub operacji laparoskopowej.

Obecnie Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne zaproponowało schemat klasyfikacji urazów moczowodów, który nie został jeszcze szeroko rozpowszechniony w krajowej literaturze specjalistycznej, ale uważa, że ​​jego zastosowanie jest ważne dla wyboru właściwej metody leczenia i ujednolicenia standardów leczenia. obserwacja kliniczna.

Klasyfikacja urazów moczowodu według Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego

Diagnoza urazu moczowodów

Rozpoznanie urazów i urazów moczowodów opiera się na analizie okoliczności i mechanizmu urazu, objawów klinicznych oraz danych ze specjalnych metod badawczych.

Rozpoznanie urazu moczowodu obejmuje trzy etapy: kliniczny, radiologiczny i operacyjny.

Diagnostyka kliniczna urazu moczowodu

Rozpoznanie kliniczne urazu moczowodu opiera się na obecności odpowiednich podejrzeń (np. lokalizacja rany i kierunek kanału rany, ocena moczu i wydzieliny z rany). Takie podejrzenia pojawiają się przede wszystkim przy penetrujących, częściej postrzałowych ranach brzucha, jeśli występ kanału rany odpowiada umiejscowieniu moczowodu lub jeśli po histerektomii występują bóle pleców, oddawanie moczu z pochwy, inne istotne objawy. Aby wyjaśnić lokalizację i charakter urazów oraz wybór taktyki terapeutycznej, ogromne znaczenie ma badanie moczu zebranego podczas pierwszego oddawania moczu po urazie.

Chociaż wczesna diagnoza urazów moczowodu jest uważana za podstawę uzyskania dobrych wyników leczenia, to jednak, jak pokazują statystyki, jest to raczej wyjątek niż schemat. Nawet podczas jatrogennych uszkodzeń moczowodu rozpoznanie ustala się śródoperacyjnie tylko w 20-30% przypadków.

Izolowane jatrogenne uszkodzenie moczowodu można łatwo przeoczyć. Po operacjach ginekologicznych, którym towarzyszy uraz moczowodu, u pacjentek pojawiają się bóle pleców, oddawanie moczu z pochwy, rozwija się stan septyczny. W przypadku podejrzenia uszkodzenia moczowodów podczas zabiegu chirurgicznego zaleca się dożylny roztwór indygokarminu lub błękitu metylenowego w celu wykrycia uszkodzonego obszaru moczowodu, co jest szczególnie ważne dla wykrycia częściowego jego uszkodzenia. Jako metodę profilaktyki i śródoperacyjnej diagnostyki urazów moczowodu zaproponowano również jego cewnikowanie.

Przy zamkniętym urazie pęknięcie LMS, które jest bardziej typowe dla dzieci, zawsze wiąże się z mechanizmem ostrego hamowania. Takie urazy mogą nie zostać rozpoznane, ponieważ nawet podczas operacji wykonywanych z innych wskazań są prawie niemożliwe do wykrycia przez przezbrzuszne badanie palpacyjne okolicy moczowodu. W związku z tym, w przypadku urazów powstałych w wyniku mechanizmu nagłego zahamowania, a dla stabilnych parametrów hemodynamicznych, CT z bolusowym wstrzyknięciem RVC wskazana jest wysokoobjętościowa urografia wydalnicza z pojedynczym strzałem (jeden strzał IVP). Brak wzmocnienia kontrastowego dystalnego moczowodu wskazuje na jego całkowite odwarstwienie. Nietypowe znaleziska, takie jak złamanie wyrostków poprzecznych lub kolczystych kręgów lędźwiowych, mogą mieć na celu prawdopodobne uszkodzenie moczowodów spowodowane siłą zewnętrzną.

Na podstawie skarg ofiary, historii i objawów klinicznych zwykle ustala się fakt uszkodzenia moczowodu. Jednocześnie konieczne jest bardziej pogłębione badanie instrumentalne, aby określić rodzaj i charakter urazu moczowodu. W zależności od wskazań i konkretnych możliwości placówki medycznej, w każdym przypadku stosuje się różne metody badania poszkodowanego.

Diagnostyka instrumentalna urazu moczowodu

Badanie poszkodowanego rozpoczyna się od USG jamy brzusznej i jamy brzusznej. Specjalne badania zwykle rozpoczynają się od wykonania zwykłego radiografii nerek i dróg moczowych oraz urografii wydalniczej. i jeśli jest to wskazane - urografia infuzyjna z opóźnionym radiogramem (po 1, 3, 6 godzinach lub dłużej), CT. Chromocystoskopia i cewnikowanie moczowodu z wstecznym uretero- i pielografią mają wysoką wartość diagnostyczną. Metody instrumentalne stosuje się najczęściej na końcowym etapie diagnozy oraz w przypadku ciężkich urazów bezpośrednio przed operacją.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia moczowodu, w tym jatrogennego, które pojawia się podczas manipulacji instrumentalnych, wprowadzenie środka kontrastowego przez cewnik moczowodowy, stent lub cewnik pętlowy pozwala określić lokalizację urazu i występowanie smug, co przyczynia się do terminowa diagnoza takich urazów i prawidłowe udzielanie odpowiedniej pomocy.

Ogólne zasady badania poszkodowanego z podejrzeniem urazu moczowodu są takie same jak w przypadku urazów zamkniętych tego narządu.

Należy pamiętać, że ciężkość stanu rannych nie pozwala na zastosowanie wielu metod diagnostycznych. Tak więc urografia dożylna we wszystkich jej wariantach, chromocystoskopia. metody radioizotopowe są nieinformacyjne u rannych w stanie szoku. Jakakolwiek diagnostyka przezcewkowa jest generalnie przeciwwskazana dla osoby rannej w tym stanie. Jeśli pozwala na to stan rannego, najbardziej pouczające są wyniki USG i CT.

Określenie tworzenia się płynu w tkance zaotrzewnowej (urohematoma) za pomocą ultradźwięków pozwala podejrzewać uszkodzenie dróg moczowych.

Rozpoznanie świeżych urazów moczowodu (strzał, cięcie kłuciem) może być szczególnie trudne. Ciężkie urazy towarzyszące zwykle najpierw przyciągają uwagę chirurgów, w wyniku czego często widoczny jest uraz moczowodu. Analiza takich obserwacji pokazuje, że prawie z reguły uraz moczowodu nie jest diagnozowany nawet podczas wstępnego chirurgicznego leczenia rany i jest wykrywany dopiero kilka dni po nim.

Do diagnozy uszkodzenia moczowodu można z powodzeniem zastosować urografię wydalniczą, która przy wystarczającej czynności nerek pokazuje stan i stopień drożności moczowodu, stopień jego uszkodzenia i wyciek środka kontrastowego do otaczających tkanek. Chromocystoskopia, oprócz oceny stanu pęcherza moczowego, dostarcza informacji o drożności moczowodu; podawany dożylnie indygokarmin można również wykryć w moczu wydalanym z kanału rany.

W razie wskazań wykonuje się cewnikowanie moczowodu i wsteczną pieloureterografię, uzupełnioną w razie potrzeby o fistulografię.

Powyższe odnosi się w całości do diagnostyki jatrogennych (sztucznych) uszkodzeń moczowodów.

Możliwości diagnostyczne metod diagnostyki radiacyjnej

W większości sytuacji klinicznych obraz poglądowy narządów jamy brzusznej oraz urografia wydalnicza pozwalają ocenić stopień uszkodzenia i zarysować taktykę leczenia. Wskazaniami do urografii są krwiomocz i urohematoma. We wstrząsie lub krwawieniu zagrażającym życiu urografię należy wykonać po ustabilizowaniu się stanu chorobowego lub w trakcie operacji.

W niejasnych sytuacjach wykonuje się wsteczną ureteropielografię lub CT, które są najbardziej pouczającym badaniem. Jeśli stan poszkodowanego jest niestabilny, badanie ogranicza się do infuzji lub urografii o dużej objętości, a ostateczną diagnozę przeprowadza się podczas operacji.

Urazy moczowodów mogą objawiać się niedrożnością górnych dróg moczowych, jednak najbardziej wiarygodnym radiologicznym objawem ich uszkodzenia jest przeciek RVC poza jego granice.

Aby to wykryć, wykonuje się urografię wydalniczą z dożylnym podaniem RKV w ilości 2 ml / kg. Obecnie zamiast urografii wydalniczej częściej wykonuje się CT z bolusowym wstrzyknięciem RVC, co pozwala na wykrycie zmian współistniejących. Jeśli te badania nie są pouczające, przeglądowe zdjęcie rentgenowskie układu moczowego jest pokazywane 30 minut po podaniu podwójnej dawki środka kontrastowego. Jeśli po tym nie można całkowicie wykluczyć uszkodzenia moczowodów, a podejrzenie się utrzymuje, wykonuje się wsteczną ureteropielografię, która w takich sytuacjach jest uważana za „złoty standard” diagnozy.

Diagnostyka śródoperacyjna urazu moczowodu

Najskuteczniejszą metodą diagnozowania uszkodzenia moczowodów jest bezpośrednia wizualizacja uszkodzonego obszaru, ponieważ przy pomocy badań zarówno przed-, jak i śródoperacyjnych udaje się to zwykle w 20% przypadków! Dlatego podczas rewizji jamy brzusznej, przy najmniejszym podejrzeniu urazu moczowodów, należy również wykonać rewizję przestrzeni zaotrzewnowej, zwłaszcza jeśli jest tam krwiak.

Istnieją bezwzględne i względne wskazania do rewizji przestrzeni zaotrzewnowej.

• Wskazania bezwzględne: trwające krwawienie lub pulsujący krwiak okołonerkowy, wskazujący na znaczne uszkodzenie.
• Wskazania względne: wynaczynienie moczu i niemożność określenia stopnia uszkodzenia ze względu na konieczność wykonania pilnej interwencji w przypadku urazów złożonych narządów jamy brzusznej (takie podejście pozwala uniknąć niepotrzebnej rewizji przestrzeni zaotrzewnowej).

Diagnostyka różnicowa urazu moczowodu

W celu diagnostyki różnicowej między urazami moczowodu i pęcherza stosuje się metodę napełniania pęcherza kolorowym płynem (błękit metylenowy, indygo karmin). Jeśli pęcherz jest uszkodzony, z przetoki moczowej uwalniany jest kolorowy płyn; w przypadku uszkodzenia moczowodu, z przetoki nadal wydalany jest nie zabarwiony mocz.

Leczenie urazów moczowodów

Wskazania do hospitalizacji

Podejrzenie uszkodzenia moczowodu jest wskazaniem do hospitalizacji pacjenta w trybie nagłym.

Leczenie urazów moczowodów: zasady ogólne

Wybór metody leczenia urazów moczowodu zależy zarówno od jego charakteru, jak i od czasu postawienia diagnozy. Przy późnym rozpoznaniu jatrogennych uszkodzeń moczowodów spowodowanych operacjami urologicznymi i nieurologicznymi potrzeba dodatkowych interwencji wynosi odpowiednio 1,8 i 1,6, podczas gdy w diagnostyce śródoperacyjnej liczba ta wynosi tylko 1,2 dodatkowych interwencji na pacjenta.

Pierwsza pomoc medyczna w warunkach terenowych urazu moczowodu polega na znieczuleniu trimeperydyną (promedolem) z rurki strzykawki lub jej analogu, wykonaniu najprostszych środków przeciwwstrząsowych, podaniu do środka antybiotyków o szerokim spektrum działania, unieruchomieniu w przypadku podejrzenia złamania kręgosłupa lub kości miednicy, w przypadku kontuzji - założenie aseptycznego opatrunku i ewakuacja na noszach w pozycji na brzuchu.

Pierwsza pomoc medyczna polega na wielokrotnym stosowaniu środków przeciwbólowych, likwidacji braków w unieruchomieniu transportowym, podaniu antybiotyków i toksoidu tężcowego w przypadku urazów otwartych, cewnikowaniu pęcherza moczowego wg wskazań. W przypadku urazów moczowodów opatrunek jest kontrolowany przez bandażowanie, a jeśli jest to wskazane, tymczasowe lub ostateczne zatrzymanie zewnętrznego krwawienia (zaciskanie, podwiązanie naczynia w ranie), środki przeciwwstrząsowe.

Według wskazań życiowych operowane są ofiary z ranami penetrującymi brzuch, a także osoby z oznakami ciągłego krwawienia wewnętrznego.

Opieka specjalistyczna jest świadczona na oddziałach urologicznych. Po jej podaniu ofiary są wyprowadzane z szoku, dalej leczone są rany zgodnie z ogólnie przyjętymi w urologii zasadami, powtarzane zabiegi chirurgiczne lub interwencje chirurgiczne na moczowodzie z elementami chirurgii rekonstrukcyjnej. Obejmuje wykonanie opóźnionych interwencji chirurgicznych w przypadku uszkodzenia moczowodu, leczenie powikłań (ropienie, przetoka, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zwężenie dróg moczowych), wykonywanie operacji rekonstrukcyjnych i regeneracyjnych.

Chirurgiczne leczenie urazu moczowodu

W przypadku lekkich urazów moczowodów (maksymalnie częściowe pęknięcie jego ściany) można ograniczyć się do nefrostomii lub stentowania moczowodu (najlepiej to drugie). Stentowanie można wykonać zarówno wstecznie, jak i wstecznie pod kontrolą telewizji rentgenowskiej i ureteropielografii kontrastowej za pomocą elastycznego drutu. Oprócz stentowania wykonuje się również cewnikowanie pęcherza, aby zapobiec refluksowi. Stent usuwa się średnio po 3 tygodniach. W celu wyjaśnienia przewodnictwa moczowodu po 3-6 miesiącach wykonuje się urografię wydalniczą lub dynamiczną nefroscyntygrafię.

Leczenie urazów moczowodu jest głównie chirurgiczne. Każda interwencja chirurgiczna z powodu uszkodzenia moczowodu powinna być zakończona drenażem przestrzeni zaotrzewnowej, wykonaniem nefrostomii lub wykonaniem drenażu PCS poprzez drenaż wewnętrzny lub zewnętrzny za pomocą cewników typu stentowego.

Jeżeli podczas operacji doszło do uszkodzenia moczowodów, to w pierwszej kolejności zaleca się odtworzenie integralności moczowodów za pomocą stentu moczowodowego i zewnętrznego nieaktywnego drenażu pola operacyjnego.

Dostęp operacyjny zależy od charakteru uszkodzenia. W przypadku izolowanego uszkodzenia moczowodu preferowane jest wykonanie lumbotomii, pozaotrzewnowego nacięcia lędźwiowego w jedenastej przestrzeni międzyżebrowej lub nacięcia przyodbytniczego, a także w przypadku uszkodzenia dolnej trzeciej części moczowodu lub objawów łącznego uszkodzenia narządy jamy brzusznej, laparotomia, zwykle mediana.

Przy całkowitym pęknięciu moczowodu jedyną akceptowalną metodą leczenia jest szybkie przywrócenie jego integralności.

Zasady rekonstrukcji moczowodu nie odbiegają od zasad innych zabiegów rekonstrukcyjnych dróg moczowych. Aby osiągnąć sukces, konieczne jest dobre odżywienie naczyń, całkowite wycięcie zajętych tkanek, rozległa mobilizacja moczowodu w celu zapewnienia szczelnego (wodoszczelnego) zespolenia bez napięcia i dobrego drenażu rany. Pożądane jest również pokrycie zespolenia odżywczą siecią szypułkową.

W zależności od stopnia przebudowy moczowodu wykonuje się różne operacje.

• górna trzecia - ureteroureterostomy, transureteroureterostomy, ureterocalicostomy;
• ureteroureterostomia środkowej trzeciej, transureteroureterostomia, operacja Boariego;
• dolna trzecia różne typy ureterocystoneostomii;
• całkowita wymiana moczowodu moczowodu na jelito kręte, autotransplantacja nerki.

W przypadku uszkodzenia moczowodu powyżej pierścienia miednicy konieczne jest ekonomiczne wycięcie jego brzegów i zszycie końców na rurce dotchawiczej, wykonanie nefrostomii i drenażu tkanki zaotrzewnowej.

Przy większej wadzie moczowodu uciekają się do przesuwania i mocowania nerki poniżej zwykłego miejsca. Jeśli dolna jedna trzecia moczowodu jest uszkodzona, podwiązuje się ją i wykonuje nefrostomię. Operacje rekonstrukcyjne i regeneracyjne (operacje Boari, Demel) wykonuje się po ustąpieniu procesu zapalnego.

Istnieje tylko jedna sytuacja, w której wskazana jest natychmiastowa nefrektomia, gdy uszkodzeniu moczowodu towarzyszy tętniak aorty lub poważne uszkodzenie naczyń wymagające protezy. Pomaga to uniknąć wynaczynienia moczu, powstania urinoma i infekcji protezy.

Leczenie zamkniętych urazów moczowodu

Zachowawcze leczenie uszkodzenia moczowodów podczas manipulacji instrumentalnych i urazów podskórnych jest dopuszczalne tylko w przypadku stłuczeń i rozdarć ściany moczowodu bez naruszenia integralności wszystkich jego warstw. Leczenie polega na wyznaczeniu leków przeciwzapalnych, zabiegach termicznych, zgodnie ze wskazaniami ureteral bougienage oraz leczeniu mającym na celu zapobieganie rozwojowi zapalenia i zwężeń okołomoczowodowych.

Praktyka kliniczna o tym przekonuje. że przy zamkniętym urazie moczowodów można zastosować leczenie chirurgiczne w trybie nagłym. Główne wskazania to wzrost krwawienia wewnętrznego, szybki wzrost krwiaka okołomoczowodowego, intensywny i długotrwały krwiomocz z pogorszeniem ogólnego stanu poszkodowanego, a także objawy połączenia urazu moczowodu z uszkodzeniem innych narządów wewnętrznych. jest korzystnie ogólny.

Uszkodzenia jatrogenne moczowodów powstają nie tyle z przyczyn technicznych, ile w wyniku zmian topograficznych i anatomicznych w polu operacyjnym, anomalii w rozwoju narządów moczowych oraz chęci urologów do maksymalnej radykalności operacji na narządach miednicy .

Do jatrogennych uszkodzeń moczowodu podczas zabiegów wewnątrzmoczowodowych (np. ureteroskopia, ureterolitotrypsja, ekstrakcja kamieni, wewnątrzmoczowodowe usuwanie guzów), gdy wszystkie warstwy są zerwane i występują smugi w tkance okołomoczowodowej, a także gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia otrzewna ciemieniowa, leczenie chirurgiczne jest zawsze wskazane.Głównym środkiem Zapobieganie możliwym jatrogennym uszkodzeniom moczowodów podczas interwencji chirurgicznych różnych chorób jamy brzusznej i miednicy jest badanie stanu górnych dróg moczowych w okresie pooperacyjnym. Dość obiecującą metodą zapobiegania urazom śródoperacyjnym jest fluorescencyjna wizualizacja moczowodów podczas operacji, która jest wykonywana przy użyciu dożylnego podania fluoresceiny sodowej. W efekcie powstaje luminescencyjna poświata moczowodów, która umożliwia wzrokową kontrolę ich położenia bez szkieletyzacji. Skutecznym sposobem zapobiegania jatrogennym uszkodzeniom moczowodów jest stosowanie konwencjonalnych lub specjalnych cewników świetlnych. pozwalająca kontrolować położenie moczowodów podczas operacji.

Uszkodzony moczowód, zidentyfikowany podczas operacji, po ekonomicznym wycięciu brzegów, zszywany jest jedną z ogólnie przyjętych metod, próbując zamienić szczelinę poprzeczną w ukośną. Uszkodzony moczowód jest zaintubowany stentem lub rurką drenażową.

Rana chirurgiczna w odcinku lędźwiowym, niezależnie od charakteru interwencji chirurgicznej w moczowodzie, jest dokładnie sprawdzana pod kątem hemostazy i ciał obcych, drenowana i zszywana. Jeżeli operację na uszkodzonym moczowodzie wykonywano przez jamę brzuszną, wykonuje się kontr-otwarcie w okolicy lędźwiowej lub biodrowej, szycie otrzewnej tylnej w rzucie uszkodzonego moczowodu i szczelne szycie jamy brzusznej. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym cały kompleks środków zachowawczych mających na celu zapobieganie powikłaniom jest kontynuowany.

Leczenie otwartych urazów moczowodu

Przy otwartych urazach (ranach) moczowodów najczęściej wykonuje się leczenie chirurgiczne (do 95%).

Zachowawcze leczenie urazu moczowodu jest dopuszczalne tylko w niektórych przypadkach, przy izolowanych ranach bronią zimną, bez znacznego zniszczenia tkanek, przy umiarkowanym i krótkotrwałym krwiomoczu oraz zadowalającym stanie rannego. Leczenie w tych przypadkach odbywa się według tego samego planu, co w przypadku zamkniętych urazów moczowodów.

W przypadku izolowanych urazów moczowodów stosuje się jeden z rodzajów nacięć lędźwiowych lub dostęp przyodbytniczy, w przypadku urazów kombinowanych dostęp zależy od charakteru urazów narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej i miednicy, ale przy jednocześnie stosuje się typowe torako-, lędźwiowe i laparotomię w różnych kombinacjach. Większość urologów ze złożonymi urazami moczowodów i narządów jamy brzusznej preferuje laparotomię pośrodkową. Podczas interwencji na zranionych narządach pożądane jest przestrzeganie określonej kolejności: po pierwsze, podejmuje się wszelkie środki w celu zatrzymania ciężkiego krwawienia, którego źródłem są często narządy miąższowe i naczynia krezkowe; następnie wykonuje się niezbędne interwencje na narządach pustych (żołądek, jelito cienkie i grube), na końcu leczy się rany dróg moczowych (moczowodu, pęcherza moczowego). Jeśli moczowód jest zniszczony na dużym obszarze, wykonuje się nefrostomię i intubuje moczowód.

W przypadku urazów moczowodów dopuszczalne jest zszycie jego końców po wycięciu przy diastazie nie większej niż 5-6 cm; najpierw należy zmobilizować jego dalszy i bliższy koniec. Aby zapobiec późniejszemu zwężeniu w miejscu zespolenia, możliwe są następujące opcje interwencji: podczas resekcji uszkodzonego odcinka moczowodu, proksymalne i dystalne końce moczowodu są skrzyżowane ukośnie i zespolone szwami w kształcie litery U: koniec do -zespolenie boczne wykonuje się po podwiązaniu końca dystalnego; wykonać zespolenie typu „bok do boku” po podwiązaniu końca dystalnego i proksymalnego. Jest to możliwe tylko przy wystarczającej długości moczowodu. Po zszyciu rany moczowodu lub jego resekcji, a następnie zespoleniu wykonuje się ureteropyelonefrostomię (jeśli moczowód jest uszkodzony w górnej 1/3) lub ureterocystomię (jeśli moczowód jest uszkodzony w środkowej lub dolnej 1/3).

Duży wkład w rozwój operacji plastycznych górnych dróg moczowych, mających na celu poznanie funkcji nerek, wnieśli zarówno krajowi, jak i zagraniczni urolodzy. Poważne trudności techniczne pojawiają się w diagnostyce nawracającego wodonercza, specyficznych zmian górnych dróg moczowych. następstwa urazowych, w tym jatrogennych, urazów, przetok moczowodowo-skórnych z rozszerzonymi, powikłanymi zwężeniami proksymalnego moczowodu. Spośród wielu proponowanych w praktyce klinicznej rozwiązań technicznych, w takich przypadkach stosuje się operacje z wykorzystaniem metod HA. Łopatkin. Calp de Virda, Neivert, zastąpienie moczowodów autotransplantacją jelit i nerek. Ureteroplastyka jelit jest wskazana w obustronnym ureterohydronephrosis, wodonerczu pojedynczej nerki, przetokach moczowodów, długich i nawracających zwężeniach moczowodów, w tym pourazowej i pourazowej genezie i może być rozważana jako alternatywa dla nefroureterektomii.

Te interwencje chirurgiczne należą do kategorii o zwiększonej złożoności i nie zawsze kończą się pomyślnie, dlatego często decydują się na dożywotni drenaż nefrostomii lub na korzyść nefrektomii. Przy jednej nerce taka taktyka skazuje pacjenta na dożywotnią egzystencję z drenażem nefrostomii. B.K. Komyakov i B.G. Gulijew (2003) z rozległymi wadami proksymalnego moczowodu zaproponował oryginalną metodę interwencji chirurgicznej - przemieszczenie moczowodu miednicy ku górze poprzez wycięcie płata pęcherza wraz z odpowiadającą mu połową trójkąta Lieto i ust.

Technika działania

Poprzez dostęp przyodbytniczy z łuku żebrowego do macicy, przestrzeń zaotrzewnowa zostaje szeroko otwarta, a patologicznie zmieniona część moczowodu zostaje usunięta. Następnie mobilizuje się obwodowy koniec wyciętego moczowodu (do ust) oraz boczną ścianę pęcherza bez uszkodzenia otrzewnej i górnych naczyń torbielowatych. Owalnym nacięciem, obejmującym odpowiednią połowę trójkąta pęcherza, z jego ściany bocznej wraz z ustami, które są przesunięte w kierunku czaszkowym, wycina się szeroką klapę. Integralność jamy ustnej i moczowodu w tym obszarze nie jest naruszona, utrzymując w ten sposób ich ukrwienie dzięki naczyniom pęcherza moczowego. Przemieszczony w ten sposób dalszy moczowód zostaje przyszyty do jego okolicy miednicy lub miednicy.

zszyte z działem prilokhanochny lub miednicą. Powstały defekt w pęcherzu jest zszywany przerywanym szwem wikrylowym, cewnik Foleya jest umieszczany wzdłuż cewki moczowej. Zachowaj lub wykonaj nefrostomię. Intubator jest wprowadzany do proksymalnego moczowodu lub instalowany przez nefrostomię i zespolenie. Przestrzenie przynerkowe i przypęcherzowe są drenowane silikonowymi rurkami, rana jest zszywana.

Przy rozległych ubytkach postrzałowych moczowodu, z martwicą moczowodu u pacjentów z przeszczepioną nerką, z jatrogennymi rozległymi uszkodzeniami moczowodu, przetokami mnogimi moczowodu, jedną z metod leczenia jest drenaż nerki przez przezskórne nakłucie nefrostomii lub autotransplantacja nerki. Przy odpowiedniej długości moczowodu możliwe jest wykonanie operacji nałożenia nowego zespolenia moczowodu z pęcherzem. Trudnym problemem jest leczenie pacjentów z całkowitą wadą moczowodu. W przypadku braku pełnoprawnego moczowodu główną metodą leczenia jest wykonanie zespolenia między płatem pęcherza moczowego (operacja typu Boari) u pacjentów po przeszczepieniu nerki auto- lub dawcy. D.V. Perlin i in. (2003). R.H. Galejew i in. (2003) obserwacja kliniczna dowodzi możliwości całkowitego zastąpienia moczowodu przez pyelocystozestomozę.

Zgodnie z danymi złożonego badania, w tym radiologii rentgenowskiej, można przypuszczać, że szczegóły zmian morfologicznych w ścianie moczowodu można ocenić. Wizualna rewizja moczowodu podczas zabiegu jest subiektywna. Identyfikacja zmian strukturalnych i ich rozległości w ścianie moczowodu podczas operacji nie daje jednoznacznego pomysłu. W ocenie wzrokowej granice przykurczu moczowodu są o 10-20 mm mniejsze niż w EMG wykonywanym podczas operacji na odsłoniętym moczowodzie. Dopiero w odległości 40-60 mm potencjały elektryczne w ścianie moczowodu są zbliżone do normy. Oznacza to, że można wykonać bezpośrednią ureterocystoneostomię ze zmienionymi tkankami. W efekcie drożność dróg moczowych nie zostaje dostatecznie przywrócona, a sam zabieg nie może być zakwalifikowany jako radykalny.

Obowiązkowym elementem pomocy operacyjnej przy otwartych (zwłaszcza postrzałowych) urazach moczowodów jest chirurgiczne leczenie rany (ran), w tym oprócz zatamowania krwawienia, wycięcie martwych tkanek, wycięcie kanału rany, usunięcie obcych ciała, oczyszczanie rany z brudu, wprowadzanie do niej i wokół niej roztworów antybiotyków.

Po interwencji na uszkodzonym moczowodzie i chirurgicznym leczeniu rany (rany) zapewniony jest niezawodny drenaż przestrzeni okołomoczowodowej, w tym poprzez zastosowanie przeciwotworów.

Według Z. Dobrowolskiego i in. różne rodzaje operacji urazów moczowodów wykonywane są z różną częstotliwością: ureteroneocystostomia - 47%, operacja Boariego - 25%, zespolenie koniec do końca - 20%, wymiana moczowodu na jelito kręte - 7% i autotransplantacja nerki - 1%. D. Medina i in. u 12 z 17 pacjentów z wcześnie rozpoznanymi urazami moczowodu zostały one przywrócone przez stentowanie, u jednego bez stentowania, u czterech przez ureterocystoneostomię.

Jeśli chodzi o możliwe skutki późnego rozpoznania urazów moczowodu, różni autorzy podają całkowicie sprzeczne dane. Tak, D.M. McGinty i in. 9 pacjentów z późnym rozpoznaniem urazów moczowodu miało w większości złe wyniki z wysokim odsetkiem nefrektomii, podczas gdy D. Medina i in. 3 podobnych pacjentów przeszło wyzdrowienie z pozytywnym wynikiem.

Obecnie trwają poszukiwania alternatywnych metod leczenia urazów moczowodów, które mogłyby zmniejszyć inwazyjność interwencji i/lub poprawić jakość życia. Do takich interwencji należy endoskopowa metoda wypreparowania zwężeń dolnej trzeciej części moczowodu do 1 cm przy użyciu techniki cut-to-the-light oraz lasera alkaliczno-fosforanowo-tytanylowego, która zapewnia długoterminowo stabilny wynik. Komplikacje

Po urazach moczowodu występują wczesne i późne powikłania. Wśród wczesnych powikłań znajdują się smugi moczowe, rozwój krwiaka moczowego oraz różne powikłania infekcyjne i zapalne (odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropowica zaotrzewnowa, zapalenie otrzewnej dróg moczowych, posocznica). Powikłania późne obejmują zwężenie i obliterację moczowodu, wodonercze moczowodu i przetoki moczowe.

Przewidywanie urazu moczowodu

Rokowanie dla otwartych i zamkniętych urazów moczowodów zależy od stopnia urazu, charakteru i rodzaju uszkodzenia tego narządu, powikłań, uszkodzenia innych narządów z urazami łączonymi, od terminowości i wielkości udzielonej pomocy. Pacjenci, którzy doznali urazu moczowodu, pozostają narażeni na wysokie ryzyko późnych powikłań.

Doświadczenie wielu urologów w wykonywaniu różnego rodzaju operacji rekonstrukcyjnych na drogach moczowych, w tym z towarzyszącym znacznym urazem moczowodu, sprawia, że ​​do każdej konkretnej obserwacji podchodzimy indywidualnie do przywrócenia drożności moczowodu.

Podsumowując, należy zauważyć, że wszystkie publikacje dotyczące taktyki leczenia i diagnostyki urazów moczowodów mają charakter retrospektywny. Oznacza to, że ich niezawodność osiąga jedynie stopień III lub niższy. Oczywiście fakt ten implikuje potrzebę poważnych badań w celu uzyskania bardziej wiarygodnych wyników, ale mimo to niektóre tezy można już nakreślić w chwili obecnej.

• Większość uszkodzeń moczowodów ma charakter jatrogenny i wynika z operacji ginekologicznych. Takie urazy często dotykają dolnej trzeciej części moczowodu. Skuteczną metodą diagnostyczną w tym przypadku jest śródoperacyjna, preferowaną metodą leczenia jest reimplantacja moczowodu do pęcherza.
• Uszkodzenie moczowodów spowodowane siłą zewnętrzną dotyczy głównie górnej jednej trzeciej moczowodów. Prawie zawsze towarzyszą im współistniejące uszkodzenia innych narządów. Główną przyczyną jest penetrujący uraz postrzałowy moczowodów. W warunkach stabilnej hemodynamiki preferowaną metodą diagnostyczną jest tomografia komputerowa z kontrastem. W przypadku ran postrzałowych mogą one powstać w wyniku reaktywnego wstrząśnienia i dewaskularyzacji warstwy przybyszowej, dlatego podczas leczenia chirurgicznego konieczne jest szerokie odświeżenie jej brzegów przed wyzdrowieniem.
• Zamknięte urazy moczowodów występują głównie u dzieci, obejmują LMS i wiążą się z mechanizmem nagłego hamowania.

Kiedy zdiagnozowane zostaną patologie narządów układu moczowego, czasami pacjent usuwa moczowód w celu normalizacji pracy całego układu. Operacje na tym narządzie wewnętrznym przeprowadza się w przypadkach, gdy konieczne jest przywrócenie anatomicznej struktury moczowodu lub jeśli występują patologie w rozwoju, w wyniku których narząd został skręcony lub skręcony. Często interwencje chirurgiczne są przepisywane po urazie, procesie zapalnym lub wcześniejszej operacji narządów układu moczowo-płciowego. Interwencja chirurgiczna jest wykonywana, gdy mocz nie może być normalnie wydalany i gromadzi się w pęcherzu moczowym i nerkach. W zależności od choroby i stopnia patologii przepisywane są różne rodzaje operacji.

Przygotowanie interwencji

W medycynie operacje na moczowodzie nie są rzadkie i powszechne. W większości przypadków tylko za pomocą chirurgii plastycznej można przywrócić normalne funkcjonowanie układu moczowego i przywrócić osobę do normalnego życia. Biorąc pod uwagę istniejącą chorobę, miejsce uszkodzenia i stopień, indywidualne cechy pacjenta, istnieje wiele rodzajów interwencji chirurgicznej.

Odpowiedni wariant interwencji chirurgicznej wybiera lekarz prowadzący po kompleksowej diagnozie i wyjaśnieniu dokładnej diagnozy.

Przed zabiegiem pacjent powinien przygotować ciało. Przede wszystkim niwelują objawy niewydolności nerek w postaci przewlekłej i stabilizują stan pacjenta. Przy zablokowaniu moczowodu często obserwuje się odmiedniczkowe zapalenie nerek, które wymaga leczenia lekami przeciwbakteryjnymi. Jeśli pacjent jest wskazany do chirurgii plastycznej jelit, to na dwa tygodnie przed operacją musi przestrzegać ścisłej diety, która ogranicza spożycie błonnika.

Przed zabiegiem konieczne jest oczyszczenie jelit, podjęcie środków zapobiegawczych w celu wyeliminowania procesu zapalnego. W tym celu pacjent przechodzi kurację antybiotykową. Leki te wpływają na niekorzystną mikroflorę narządu wewnętrznego. Kilka dni przed operacją pacjentowi pokazano żywienie pozajelitowe, w którym składniki odżywcze podaje się dożylnie, z pominięciem przewodu pokarmowego.

Operacja na odcinku moczowodowo-miednicznym

Istnieje wiele rodzajów operacji w moczowodzie w obszarze odcinka moczowodowo-miednicznego. W zależności od stopnia uszkodzenia, stanu pacjenta, lokalizacji i innych czynników zalecana jest interwencja chirurgiczna odpowiedniego typu. Lekarze wykonują pozaśluzówkową ureterotomię, która jest wskazana w przypadku łagodnego wodonercza, które powstało w wyniku upośledzenia funkcji otwarcia zwieracza odmiedniczkowo-moczowodowego. Medycyna zna inne rodzaje operacji w tym obszarze narządów wewnętrznych:

• Intubacyjna ureterotomia ma na celu wyeliminowanie zwężeń w okolicy miednicy narządu wewnętrznego.
• Interwencja chirurgiczna Marion polega na wycięciu zwężonego odcinka narządu. Wycięcie wykonuje się wzdłuż wszystkich warstw moczowodu, następnie wprowadza się rurkę dotchawiczą, która przechodzi przez miednicę.
• Pieloureteroplastyka zewnętrzna ma na celu poszerzenie tego odcinka poprzez podłużne wycięcie ściany narządu w okolicy zwężenia.
• Ureterolizę wykonuje się, gdy występują zrosty okołomoczowodowe, które uciskają moczowód. Zabieg wykonuje się pęsetą lub skalpelem, które usuwają zrosty.
• Odnerwienie nasady nerki, które wykonuje się za pomocą nacięcia lędźwiowego. Szypułka nerkowa jest izolowana z tkanki tłuszczowej, a otaczające włókna nerwowe są izolowane.

W medycynie jest operacja Fengera, która polega na wycięciu zwężenia wzdłuż ściany miednicy do moczowodu. W nacięcie wprowadza się rurkę drenażową, a powstałą ranę zaszywa się. W przypadku choroby adhezyjnej wskazana jest interwencja chirurgiczna Stewarta. Przeprowadzane są operacje Schwitzera i Foleya, które polegają na nacięciu miednicy i moczowodu z późniejszą operacją plastyczną.

Usuwanie kamieni z moczowodu

Ostatnio możliwe jest usuwanie kamieni z moczowodu metodami bezbolesnymi, które zmniejszają ryzyko nawrotu. Popularne metody usuwania kamieni to ureteroskopia, litotrypsja i chirurgia otwarta. Ureteroskopia jest wskazana dla pacjentów, których wielkość kamienia nie przekracza 1 cm. Zabieg przeprowadzany jest za pomocą ureteroskopu i kamery, która wyświetla to, co dzieje się na ekranie. Przed operacją pacjent otrzymuje znieczulenie miejscowe lub ogólne, ponieważ proces ten jest bolesny.

Litotrypsja

Litotrypsję wykonuje się za pomocą fal, które mają destrukcyjny wpływ na powstałe kamienie. W zależności od rodzaju i struktury kamienia istnieją różne rodzaje litotrypsji. Ta metoda jest bezbolesna, ale stosuje się ją do małych kamieni, które mają stosunkowo luźną strukturę. W medycynie wyróżnia się litotrypsję zdalną, kontaktową, laserową, ultradźwiękową i pneumatyczną. Ta metoda usuwania kamieni nie jest odpowiednia dla wszystkich i jest przeciwwskazana dla kobiet w pozycji, pacjentów o masie ciała powyżej 130 kg, osób z zaburzeniami krzepnięcia krwi.

Otwarta operacja

Otwarta operacja moczowodu jest stosowana niezwykle rzadko, w szczególnie ciężkich przypadkach. Przeprowadza się go w przypadku nawrotu, z dużymi kamieniami lub w przypadku ropienia. Interwencja chirurgiczna wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, ponieważ polega na przecięciu jamy brzusznej pacjenta. Ostatnio ta metoda została zastąpiona chirurgią laparoskopową, która obejmuje kilka małych nacięć. Ten rodzaj zabiegu jest mniej bolesny, a czas rehabilitacji uproszczony.

Operacja rekonstrukcyjna

Ureteroliza

W przypadku ureterolizy wykonuje się operację, w której oba lub jeden moczowód jest uwalniany z powstałej tkanki włóknistej, ponieważ ściska kanały i prowadzi do niedrożności. Zabieg jest zrobotyzowany i jest wykonywany przy użyciu kamery i małych instrumentów, które są wprowadzane do pacjenta przez nacięcia w jamie brzusznej. Tkanka bliznowata jest wycinana, a następnie uwalniany jest moczowód. Chirurg następnie owija narząd w tkankę tłuszczową, aby zwiększyć przepływ krwi i przywrócić normalne funkcjonowanie moczowodu. Jeśli pojawi się nowe bliznowacenie tkanki, płat tłuszczowy ochroni moczowód przed nawrotem.

Zespolenie moczowodowo-moczowodowe

Ta interwencja chirurgiczna jest wskazana w przypadku zwężenia lub urazu moczowodu, w którym doszło do uszkodzenia. Podczas operacji na końcach narządu wewnętrznego wykonuje się skośne nacięcie, a następnie zszywa się je na cewniku, który wprowadza się do moczowodu. Ukośny odcinek służy do zapewnienia zespolenia o większej średnicy. Ten rodzaj nacięcia zapobiega powstawaniu zwężeń. Po tygodniu cewnik jest usuwany z pacjenta i przywracana jest normalna funkcja moczowodu.

Ureterocystoanastomoza

Ureterocystoneostomię lub ureterocystozestomię wykonuje się w przypadku urazu środkowej części moczowodu. Operację przeprowadza się na kilka sposobów. Najczęściej chirurg rozciąga nerkowy koniec narządu wewnętrznego do pęcherza, a następnie mocuje go za pomocą rozpuszczających się nici. Podczas operacji używana jest mała szyna, którą usuwa się tydzień po operacji. U kobiet zabieg ten wykonywany jest przez pochwę.

Taka operacja jest również wykonywana przez jamę brzuszną (drogą brzuszną) w przypadkach, gdy pacjentka przeszła wcześniej operację usunięcia choroby ginekologicznej. W każdym rodzaju zabiegu zadaniem chirurga jest stworzenie silnego zespolenia, który dobrze poradzi sobie z funkcją wydalania moczu.

Plastik jelitowy

W procesie plastiku jelitowego wykonywana jest interwencja operacyjna, w której obszar cewki moczowej zostaje zastąpiony rurką. Ta rurka jest wykonana ze ścian jelita. Taką operację wykonuje się u pacjentów z guzem lub uszkodzeniem moczowodu na długim obszarze. Podczas operacji odcina się niewielką część jelita i wykonuje się z niego rurkę, którą następnie mocuje się do moczowodu. Ta interwencja chirurgiczna jest możliwa tylko przy pomocy dobrego specjalisty, ponieważ procedura jest skomplikowana.

Operacja Boari

Leczenie tą metodą chirurgiczną jest wskazane w przypadku uszkodzenia całej części kanału moczowego. Operacja Boari nie jest zalecana dla pacjentów, którzy mają pomarszczony pęcherz lub mają znaczne uszkodzenie środkowej części cewki moczowej. Podczas operacji wykonuje się reimplantację kanału moczowego. Chirurg wycina niewielką część tkanki pęcherza, a następnie tworzy z niej sztuczny kanał moczowy.

Przeszczep moczowodów do jelita

Lekarze opracowali tak nietypową metodę przeszczepiania moczowodów do jelit. Ta interwencja chirurgiczna jest stosowana w niezwykle rzadkich przypadkach, gdy nie można w inny sposób wyeliminować problemu wydalania moczu. Istnieje kilka rodzajów operacji, w których moczowody są przeszczepiane do różnych części jelita. Podczas operacji zwykle usuwa się pęcherz. Ta metoda leczenia jest wskazana w przypadku raka lub w przypadku wycięcia dużej części moczowodu, który jest uszkodzony przez komórki nowotworowe. Ten rodzaj zabiegu jest ryzykowny i uszkadza nerki oraz górne drogi moczowe.

Okres pooperacyjny i konsekwencje u mężczyzn i kobiet

Czasami trudno jest przewidzieć konsekwencje operacji moczowodu, ponieważ należy wziąć pod uwagę wiele czynników. Jeśli patologia została zidentyfikowana w odpowiednim czasie i wykonano prawidłową operację, wynik dla pacjenta jest dość korzystny. W okresie pooperacyjnym zaleca się przestrzeganie specjalnej diety, zwłaszcza jeśli w moczowodzie były kamienie. Pacjent powinien przestrzegać dziennego spożycia płynów.

W pierwszych dniach po zabiegu pacjentowi należy zapewnić leżenie w łóżku. Po niektórych operacjach zaleca się utrzymanie pozycji poziomej przez 2-3 tygodnie. Jeśli u mężczyzn wystąpiła przetoka pęcherzowa, należy zachować spokój przez 3 tygodnie, aż rurka drenażowa zostanie usunięta z cewki moczowej. Pacjent musi monitorować pracę jamy brzusznej i jelit, zwłaszcza po operacjach plastycznych jelit, ponieważ istnieje możliwość rozwoju zapalenia otrzewnej.

Jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Stosuje się jeszcze czasem wybrzuszenie zwężonego moczowodu, nie daje trwałego efektu, a poza tym, jak każde wymuszone wprowadzenie narzędzi, jest obarczone poważnymi niebezpieczeństwami (perforacja, a następnie obrzęk, utrudniony odpływ moczu i).

Przeciwwskazania Leczenie operacyjne zwężeń moczowodu może być ogólne, tj. zależne od nasilenia współistniejących chorób, lub zdeterminowane daleko idącymi zmianami w górnym odcinku dróg moczowych powyżej zwężenia i (przy zwężeniach obustronnych lub samego zwężenia moczowodu). W takich przypadkach nefrostomia (nakłucie otwarte lub przezskórne) jest wykonywana jako pierwszy etap leczenia operacyjnego.

Metody leczenia chirurgicznego. Sposób leczenia operacyjnego zależy od rozległości i stopnia zwężenia. W przypadku pojedynczych zwężeń w okolicy pęcherza moczowodu stosuje się bezpośrednie ureterocystozestomozy, a dla bardziej rozległych, ale nieprzekraczających 10-12 cm długości, zwężenia moczowodu miednicy pośrednie. Ze zwężeniami o dużej długości operacja Boariego rzadko kończy się sukcesem. Według D. V. Kahna (1967) w przypadku zwężenia całego moczowodu miednicy, w którym operacja Boariego jest niemożliwa, wskazana jest operacja Demela, która polega na wycięciu górnej połowy pęcherza, cofnięciu go ku górze i na boki oraz wszczepieniu nienaruszona część moczowodu do niego. Operacja ta umożliwia jednak wymianę odcinka miednicy tylko jednego z moczowodów i dlatego ma zastosowanie w przypadku wysokich zwężeń miednicy moczowodu o etiologii gruźliczej, ale nie ma zastosowania w przypadku zwężenia popromiennego, które zwykle dotyczy obu moczowodów. Obustronne pośrednie zespolenie moczowodowo-moczowodowe według Boariego nie zawsze jest możliwe w przypadku zwężeń i etiologii popromiennej, ponieważ często towarzyszy im zmiana o znacznym zmniejszeniu jej pojemności (gruźlicze mikrocystitis). Szczególnie ważna w takich przypadkach jest operacja zaproponowana i wykonana po raz pierwszy przez N.A. Operacja ta jest wskazana przy wysokich i rozległych zwężeniach odcinków miednicy obu moczowodów, gdy długość płatów, które można wyciąć z obu przednio-bocznych ścian pęcherza, nie wystarcza do wymiany każdego moczowodu z osobna.

Cechy przygotowania przedoperacyjnego może wiązać się ze współistniejącymi zwężeniami obu moczowodów lub moczowodu jednej nerki daleko zaawansowanej nerki (terapia detoksykacyjna infuzyjna, punkcja przezskórna nefrostomia, hemodializa) oraz z antybiotykoterapią, której z reguły towarzyszy zwężenie moczowodu.

Technika interwencji chirurgicznych. Resekcja moczowodu z zespoleniem moczowodowo-moczowodowym koniec do końca z izolowanym i ograniczonym zwężeniem moczowodu nie przedstawia istotnych trudności technicznych. Moczowód jest poruszany 2-3 cm w górę iw dół od zwężenia; dotknięty obszar jest wycinany w zdrowych tkankach; rurkę intubacyjną wykonaną z polietylenu lub innego tworzywa sztucznego wprowadza się na oba końce moczowodu, a końce moczowodu łączy się na nim szwami 4-6 węzłowymi katgutu (najlepiej katgut chromowany na atraumatycznej igle). Wstrzyknięcie odbywa się od zewnątrz do wewnątrz, wstrzyknięcie odbywa się od wewnątrz na zewnątrz, przez wszystkie warstwy ściany moczowodu; ligatury są wiązane na zewnątrz, poza światłem moczowodu. Mobilizację moczowodu i możliwość stykania się jego nienaruszonych końców ułatwia fakt, że jest on zwykle rozciągany nie tylko na szerokość, ale także na długość powyżej zwężenia i tworzy zagięcia. To po odizolowaniu górnego moczowodu od zrostów daje wystarczający margines jego długości.

Rurka-opon jest wprowadzana do miedniczki nerkowej i wyciągana z niej przez nefro- lub pyelostomię wraz z rurką drenującą miednicę. Istnieją nowoczesne rurki do drenażu miednicy, na końcu których znajduje się cieńsza rurka do wprowadzenia do moczowodu. Taka rurka służy zarówno jako drenująca, jak i szynująca, co jest szczególnie wskazane w przypadku małej miednicy śródnerkowej, co utrudnia wyciągnięcie przez nią 2 rurek. U kobiet, przy braku dodatkowych wskazań do drenażu układu odmiedniczkowego (ostre ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek, krwawienie, martwica brodawek nerkowych itp.), rurkę intubacyjną można wyprowadzić przez pęcherz i.

Podobnie w przypadku zwężenia odcinka miedniczkowo-moczowodowego wykonuje się jego resekcję z zespoleniem pyelouretero.

Zespolenie moczowodów w zwężeniach okołopęcherzowego lub śródściennego moczowodu.

Przy rozległym zwężeniu moczowodu, które rozciąga się poza obszar miednicy lub jest wysoko położony, jedynym sposobem przywrócenia odprowadzania moczu z nerki do pęcherza jest częściowe lub całkowite zastąpienie moczowodu odcinkiem jelita cienkiego. O ile jeszcze 20-25 lat temu nawet pojedyncze i nisko położone gruźlicze zwężenia moczowodu stanowiły wskazanie do nefrektomii [Epshtein I.M., 1959], to obecnie przeprowadza się operacje rekonstrukcyjne z zachowaniem narządów. Plastiki jelitowe moczowodu w klinice po raz pierwszy zastosował w ZSRR A.P. Frumkin (1954). W zależności od jednostronnego lub obustronnego charakteru zwężenia moczowodu i jego długości stosuje się jednostronne i obustronne całkowite lub częściowe zastąpienie moczowodu odcinkiem jelita.

Przy zwężeniach moczowodu dowolnego pochodzenia, powikłanych daleko zaawansowanym zniszczeniem tkanki nerkowej (odmiedniczkowe zmarszczki nerki), wykonuje się nefroureterektomię.

Cechy postępowania pooperacyjnego zależą od charakteru transakcji. Wspólną cechą charakterystyczną wszystkich operacji rekonstrukcyjnych dróg moczowych jest konieczność leżenia w łóżku w bezpośrednim okresie pooperacyjnym (średnio w ciągu 2–3 tygodni).

Po zespoleniu moczowodowym (bezpośrednim lub Boari) zaleca się odpoczynek w łóżku przez 2 tygodnie; rurkę drenażową z moczowodu usuwa się średnio 3 tygodnie po operacji, a kilka dni później rurkę drenażową cewki moczowej (u kobiet) lub zagojoną nadłonową przetokę pęcherzową (u mężczyzn). Po plastiku jelitowym moczowodu warunki leżenia w łóżku są w przybliżeniu takie same; główną uwagę przywiązuje się do stanu jamy brzusznej i funkcji jelit, ponieważ najgroźniejszym powikłaniem jest zapalenie otrzewnej.

Możliwe powikłania i ich zapobieganie. Najbardziej prawdopodobnym powikłaniem charakterystycznym dla operacji zwężenia moczowodu jest nieszczelność zespolenia, która przy wykorzystaniu tkanek samego układu moczowego może prowadzić do pozaotrzewnowego przecieku moczu z późniejszym rozwojem ropowicy moczowej, a po zastąpieniu moczowodu jelitem zapalenie otrzewnej, jeśli wyciek dotyczy zespolenia jelitowo-jelitowego lub zespolenia jelita z miednicą i pęcherzem moczowym, gdy są one stosowane dootrzewnowo.

Środki zapobiegające tym powikłaniom to nienagannie prawidłowe wykonanie techniczne wszystkich operacji rekonstrukcyjnych na drogach moczowych, odpowiedni drenaż zarówno samego układu moczowego (nefro-, pyelo-, epicystostomia) jak i otaczających tkanek przestrzeni zaotrzewnowej (drenaż „ubezpieczeniowy” rurki), ścisła kontrola systemów drenażowych w okresie pooperacyjnym, w przypadku zablokowania „sprawnych” rurek – mycie ich małymi porcjami (2 – 3 ml) sterylnego płynu ze wstępnym odessaniem ich zawartości, w przypadku niesprawnych „ubezpieczeniowe” węże drenażowe – sprawdzanie ich drożności poprzez odsysanie lub płukanie nadtlenkiem wodoru, stosowanie stałych systemów odsysających.

Wyniki leczenia chirurgicznego i rokowanie. Wyniki powyższych operacji plastycznych zwężeń moczowodu są zazwyczaj korzystne. Rokowanie zależy głównie od stanu wydolności nerek, gdyż przy zwężeniach moczowodu, zwłaszcza obustronnych lub przy pojedynczej nerce, często rozwija się przewlekła niewydolność nerek, w tym zaawansowana. Tak więc rokowanie po wymianie moczowodu na jelito podjęte w późnych stadiach przewlekłej niewydolności nerek może być bardzo niekorzystne, ponieważ w warunkach zatrucia azotemią operacja ta obarczona jest zaostrzeniem przewlekłej niewydolności nerek, niewydolnością zespolenia. Dlatego też zastąpienie moczowodu jelitem, a także inne operacje plastyczne rekonstrukcyjne zwężeń moczowodu powinny być wykonywane w odpowiednim czasie we wczesnych (utajonych lub wyrównanych) stadiach przewlekłej niewydolności nerek.

„Urologia operacyjna” - pod redakcją akademika Akademii Nauk Medycznych ZSRR N. A. LOPATKINA i profesora I. P. SZEWTSOWA

Aby przywrócić pełną funkcjonalność i przewodnictwo dróg moczowych, zalecana jest ureteroplastyka. Istnieje kilka opcji interwencji chirurgicznej, która jest zalecana z uwzględnieniem lokalizacji patologii, stopnia uszkodzenia moczowodu, a także w oparciu o indywidualne cechy ciała pacjenta.

Ureteroplastyka to nowoczesna technika usuwania defektów i przywracania prawidłowej drożności kanału.

Wskazania

Chirurgia plastyczna odcinka miedniczkowo-moczowodowego jest zalecana w przypadku patologii dróg moczowych, gdy leczenie zachowawcze nie może przywrócić czynnościowej czynności moczowodów. Okolica miedniczkowo-moczowodowa jest operowana z lokalnym badaniem dotkniętego obszaru. Częściej procedura jest przepisywana na wodonercze (podwyższone ciśnienie w nerkach). Inne powody plastyki nosa to:

• uszkodzenie dróg moczowych podczas operacji;
• niedrożność (niedrożność odpływu) moczowodu;
• niedrożność po powikłaniach podczas porodu;
• wykonane wcześniej zabiegi usunięcia mięśniaków lub innych nowotworów w układzie moczowo-płciowym;
• wodonercze spowodowane zwężeniem.

Przeciwwskazania

W celu ustalenia ewentualnych powikłań w trakcie leczenia, a także rodzaju wykonywanego zabiegu chirurgicznego należy zasięgnąć porady lekarza. Procedury diagnostyczne i objawy pomogą wyeliminować szereg możliwych powodów, dla których nie można przepisać takiej procedury. Oprócz tego, że interwencja nie jest przepisana na ciążę i cukrzycę, nie można jej również wykonać, jeśli pacjentka ma:

• zaburzenia krzepnięcia krwi;
• choroby przewlekłe i ostre postacie chorób zakaźnych;
• patologia układu sercowo-naczyniowego.

Przed operacją plastyczną moczowodu pacjent przechodzi badanie i testy.

Przed operacją zalecane jest pełne badanie diagnostyczne. To ujawni nie tylko charakter i poziom, ale także oceni indywidualną nietolerancję pacjenta na wiele stosowanych leków i wykluczy obecność współistniejących procesów patologicznych. Brak czynników uniemożliwiających interwencję chirurgiczną pozwala lekarzowi prowadzącemu wyznaczyć termin operacji plastycznej.

Rodzaje operacji

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym po ustaleniu dawki znieczulenia (w trakcie procedur diagnostycznych). Cewnik jest instalowany w celu ułatwienia odpływu moczu podczas operacji plastycznych w okresie rehabilitacji. Leczenie odbywa się poprzez:

• segmentowe zastąpienie moczowodu tkankami pęcherza moczowego lub jelit (plastyka jelit);
• przez zszycie dróg moczowych z usunięciem dotkniętego segmentu (ewentualnie podczas operacji na małym segmencie) - zespolenie moczowodowo-moczowodowe;

Plastik jelitowy

Częściowa i całkowita wymiana moczowodów polega na zastąpieniu tkanek narządów tkankami jelitowymi. Część jelita (izolowana) jest formowana za pomocą cewnika i przyszywana do kielicha nerkowego w celu utworzenia nowej części moczowodu. W przypadku plastyki odcinkowej szycie następuje przy zdrowym odcinku układu moczowego z wyprowadzonym cewnikiem. Będzie on służył jako moczowód, dopóki funkcje przywróconego segmentu nie zostaną w pełni przywrócone. Plastyka częściowa służy do eliminacji guzów i dużych zmian.

Operacja Boari

Zabieg charakteryzuje się wytworzeniem rurki moczowodu z tkanki pęcherza moczowego. Ze ścianek pęcherza wycina się obszar większy niż obszar dotknięty chorobą (aby uniknąć ucisku w moczowodzie), z włożoną plastikową rurką. Operacja Boari jest zalecana, gdy występują naruszenia moczowodów po obu stronach. Jednocześnie z tkanek mocznika powstają rurki, których operowany obszar jest zszywany podczas zabiegu. Drenaż jest instalowany w moczniku w miejscu wycinanego obszaru.

Endoplastyka ujścia moczowodu

Zabieg można przepisać, jeśli pacjent ma odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Podczas operacji mniej uszkodzeń narządowych, mniejsze ryzyko rozwoju patologii i powikłań po zabiegu. Chirurgia plastyczna polega na wprowadzeniu pod błonę śluzową żelu nadającego objętość przez igłę. Powoduje to rozszerzenie ujścia moczowodu, po czym cewnik wprowadzany jest na 12 godzin w okresie pooperacyjnym.

Najbardziej podatne na urazy podczas operacji ginekologicznych są moczowody.. Istnieje wysokie ryzyko uszkodzenia moczowodów podczas przedłużonego wytępienia macicy z przydatkami raka szyjki macicy; podczas operacji usuwania torbieli śródwięzadłowych, gdy zmienia się topografia moczowodów; podczas operacji endometriozy dróg moczowych (przy dostępie pochwowym badanie pola operacyjnego jest bardzo ograniczone); z nadpochwową amputacją macicy w przypadku mięśniaków wychodzących z okolicy szyjki macicy i rozciągających się do pęcherza moczowego. Obecnie podczas rozległych operacji ginekologicznych, aby uniknąć uszkodzenia moczowodów, izoluje się je na długości 5-6 cm, przy czym trudno wykluczyć uszkodzenie przydanki moczowodów, wydają się szkieletyzować , zwłaszcza w przypadku ich zaangażowania w proces zapalny lub nowotworowy. Całkowite przecięcie obu moczowodów występuje rzadko, jeden moczowód - w 1,5-8% przypadków. Często dochodzi do ciemieniowego (niepełnego) uszkodzenia moczowodów. Ponadto moczowody mogą zostać podwiązane podczas podwiązywania krwawiących naczyń i mogą być mylone ze zrostami i podwiązywane.

Przekraczanie moczowodów. Podczas przekraczania obu moczowodów w ciągu najbliższych kilku godzin lub przez 2-3 dni nie ma oddawania moczu i wydalania moczu. Obserwuje się bezmocz, ból w podbrzuszu. Palpacja w okolicy nadłonowej może wykryć oznaki nacieku moczu w miednicy. Rozwija się obraz wstępującego odmiedniczkowego zapalenia nerek (pojawia się gorączkowa temperatura, leukocytoza krwi wzrasta do 24 000-30 000). Pacjenci z niezauważonym podczas operacji przecięciem jednego moczowodu skarżą się na tępy ból w okolicy nerek po stronie zmiany oraz w okolicy nadłonowej. Następuje wzrost temperatury ciała. Rozwija się obraz kliniczny jednostronnego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Po 2-3 tygodniach pacjenci odnotowują uwalnianie moczu z pochwy, czyli powstaje przetoka moczowodowo-pochwowa. Opisane zjawiska nie rozwijają się tak szybko przy urazach ciemieniowych moczowodów. Ale w obu przypadkach proces kończy się powstaniem przetok moczowodowo-pochwowych. Naruszenie odpływu moczu z nerek w przypadku uszkodzenia moczowodów, zmiany bliznowato-twardówkowe w obszarze uszkodzenia stwarzają warunki wstępne do rozwoju wodonercza i ostatecznie niewydolności nerek.

Całkowite przecięcie lub uszkodzenie ciemieniowe moczowodów podczas operacji jest rzadko wykrywane, ponieważ uwaga lekarza jest skierowana na zwalczanie krwawienia. Późniejsza diagnoza opiera się na danych ze specjalnych badań urologicznych. W przypadku chromocystoskopii, jeśli jest skrzyżowanie moczowodów, ich usta nie kurczą się, indygo karmin nie dostaje się do pęcherza. Przy jednostronnym przecięciu moczowodu po stronie urazu usta nie kurczą się, indygo karmin nie jest z niego uwalniany, po przeciwnej stronie indygo karmin jest uwalniany z jamy ustnej. Przy ciemieniowym uszkodzeniu moczowodów ujścia rzadko i słabo kurczą się, indygokarmin uwalniany jest powolnym strumieniem. Cenne informacje można uzyskać za pomocą urografii wydalniczej: przepływ kontrastowego moczu do tkanki miednicy wskazuje na stronę uszkodzenia i jego poziom.

Diagnostyka przetok moczowodowo-pochwowych wymaga również zastosowania specjalnych metod badań urologicznych. Tak więc barwienie tamponu pochwy podczas chromocystoskopii pozwala ustalić obecność przetoki moczowodowo-pochwowej, a czasem strony uszkodzenia. Wykrywanie wydalania moczu zabarwionego indygo podawanego dożylnie podczas badania pochwy w lusterkach pomaga również w ustaleniu przetoki moczowodowo-pochwowej, a w niektórych przypadkach także strony zmiany. W przypadku podejrzenia tzw. niepełnych przetok moczowodowo-pochwowych, które powstają przy ciemieniowym uszkodzeniu moczowodów, zalecamy następującą procedurę diagnostyczną. Pochwa jest szczelnie zatkana, jeden z moczowodów jest cewnikowany, a do miednicy wstrzykuje się wstecznie 1-2 ml indygokarminy. Cewnik moczowodowy jest natychmiast usuwany. Barwiąc tampon indygo karminem, określa się obecność przetoki moczowodowo-pochwowej oraz stronę urazu. Ta sama manipulacja musi zostać powtórzona po drugiej stronie.

Waginografia ma dużą wartość diagnostyczną w wykrywaniu przetok moczowodowo-pochwowych. Wejdź do colpeirintera. Po napompowaniu lub napełnieniu balonu płynem do pochwy przez wbudowany w nią cewnik wstrzykuje się środek kontrastowy, który przez przetokę penetruje moczowód i wypełnia układ miedniczno-kielichowy i wykonuje się urografię. Na zdjęciach rentgenowskich po stronie zmiany uzyskuje się ten sam obraz, co w przypadku wstecznej ureteropielografii, co umożliwia ustalenie strony uszkodzenia.

Jeżeli przecięcie moczowodu jest widoczne podczas operacji lub pierwszego dnia po niej, należy natychmiast przywrócić jego integralność poprzez zszycie końca do końca, końca do boku lub z boku na bok na plastikowej rurce lub cewniku. Uszkodzenia ciemieniowe moczowodu, niezauważone podczas operacji, można leczyć zachowawczo przez cewnikowanie przez 8-10 dni. W przypadku uformowanych przetok moczowodowo-pochwowych przestrzegana jest zasada zachowania narządów. Ze względu na trudności techniczne chirurgii plastycznej we wczesnych stadiach i złe warunki (naciek moczu, ropienie) niektórzy urolodzy w pierwszym etapie ograniczają się do wykonania odmiedniczkowo- lub pefrostomii i drenażu tkanki miednicy, a następnie po 2-3 miesiącach. operacji, wykonują ureterocystoneostomię. Przy dużych defektach moczowodu, gdy ureterocystoneostomia nie jest możliwa ze względu na jego wysokie napięcie, wykonuje się operacje takie jak Boari. W ten sposób przywracana jest normalna aktywność nerek.

Podwiązanie moczowodów. W przypadku podwiązania obu moczowodów pacjenci w ciągu pierwszych 2-3 dni odczuwają silny ból napadowy w okolicy nerek. Obserwuje się bezmocz, szybko rozwija się obraz ostrej niewydolności nerek i obustronnego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Przy jednostronnym podwiązaniu, ze względu na funkcję kompensacyjną przeciwnej nerki, nie rozwija się ostra niewydolność nerek, ale pacjenci doświadczają ciężkich ataków, kolki nerkowej po stronie urazu. Jeśli nie zostaną podjęte pilne środki, może rozwinąć się ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i ureterohydronephrosis.

Bezmocz w następnych godzinach po zabiegu i w ciągu następnych 24-48 godzin, nasilenie zjawisk ostrej niewydolności nerek (azotemia, dyslektrolitemia), kwasica metaboliczna, przewodnienie, wzrost OB, dane EKG (objawy toksycznego zapalenia mięśnia sercowego), obrzęk wskazuje, że oba moczowody są związane. Na urogramach wydalniczych wykonanych w pierwszych godzinach po operacji, gdy funkcja wydalnicza nerek jest nadal zachowana, następuje rozszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, środek kontrastowy nie dostaje się do pęcherza z powodu przeszkody w dystalnych moczowodach, moczowody są rozszerzone nad przeszkodami. W przypadku podwiązania jednego z moczowodów opisane zmiany radiologiczne występują po stronie urazu. W przypadku chromocystoskopii w przypadku obustronnego uszkodzenia pęcherz jest pusty, mocz nie dostaje się do pęcherza, ujścia moczowodów są silnie i szybko zmniejszane na próżno. Indygo karmin nie jest wydalany z ust. Po podwiązaniu jednego moczowodu podobny obraz znajduje się po stronie urazu, z przeciwległej jamy ustnej pojawiają się silne wyrzuty moczu, intensywnie zabarwionego karminem indygo. Przy próbie cewnikowania moczowodów występuje przeszkoda nie do pokonania na poziomie 5-6 cm z obu stron (w przypadku uszkodzenia obustronnego) lub z jednej strony (w przypadku uszkodzenia jednostronnego). Na ureterogramie wstecznym moczowód jest wypełniony tylko w dolnej jednej trzeciej.

W przypadku bezmoczu rozwój ostrej niewydolności nerek, to znaczy po ustaleniu rozpoznania podwiązania obu moczowodów, operację należy wykonać nie później niż 48 h. Ranę zaszywa się, moczowody izoluje się, a podwiązania usuwa się. Przywróć drożność moczowodów i prawidłowy odbiór moczu. W przypadku jednostronnego uszkodzenia, w ciągu 48 godzin z uszkodzonego moczowodu usuwa się również podwiązanie, jeśli zostanie to zrobione później, konieczne będzie wycięcie uszkodzonej części moczowodu i zespolenie jego końców, w przeciwnym razie powstanie zwężenie w obrębie moczowodu. obszar uszkodzenia.

Szkieletyzacja moczowodu. Ten rodzaj uszkodzeń objawia się w okresie bardziej odległym niż te opisane powyżej. 4-6 miesięcy po operacji ginekologicznej pacjentki skarżą się na tępy ból w okolicy jednej lub obu nerek. Wieczorami notowana jest temperatura podgorączkowa. Okresowo ból się pogarsza, staje się napadowy. Podczas badania takich pacjentów zwraca się uwagę na bladość skóry, pokryty język, umiarkowane nadciśnienie tętnicze. W powiększeniu wyczuwa się obie lub jedną nerkę, natomiast stopień bólu jest różny. Objaw Pasternackiego jest słabo pozytywny z jednej lub obu stron. Możliwe są zjawiska dysuryczne i mętny mocz widoczny dla oka.

Wzrost w jednej lub obu nerkach, określony przez badanie dotykowe, sugeruje obecność wodonercza po jednej lub obu stronach. Dane urografii wydalniczej, pielografii wstecznej umożliwiają ustalenie rozpoznania wodonercza moczowodowego, które powstało na podstawie powstawania zwężeń moczowodów w odcinkach dystalnych z powodu ich szkieletyzacji podczas operacji ginekologicznych. Podobne zmiany w moczowodach można zaobserwować również bez ich szkieletowania podczas operacji ginekologicznych. Rozwój procesów bliznowaco-sklerotycznych w tkance miednicy, zwłaszcza po radioterapii, może również przyczyniać się do powstawania zwężeń moczowodów.

W większości przypadków po szkieletowaniu moczowodów ich zwężenia mają dość znaczną długość (do 8-10 cm), dlatego najczęstszym zabiegiem chirurgicznym jest zespolenie moczowodów z pęcherzem za pomocą operacji typu Boari.

Dla lepszej orientacji podczas operacji ginekologicznych zalecamy wstępne cewnikowanie obu moczowodów. W celu wykrycia urazu moczowodów podczas operacji za celowe uważamy dożylne podanie indygokarminy na etapie izolacji moczowodu. Ta technika, według naszych danych, jest niezawodna w wykrywaniu naruszeń integralności moczowodów. Podczas izolowania moczowodów należy zachować maksymalną ostrożność, starając się w miarę możliwości nie zaburzać ich trofizmu.