Znakovi karakteristični za poraz hematopoetskog sustava. Bolesti krvi i krvotvornih organa

anemija

Anemija, ili anemija, stanje je karakterizirano smanjenjem broja crvenih krvnih stanica i smanjenjem sadržaja hemoglobina po jedinici volumena krvi. U nekim slučajevima, s anemijom, također se otkrivaju kvalitativne promjene u eritrocitima.

S anemijom se razvija kao posljedica kršenja transportne funkcije hipoksične pojave, čiji su znaci otežano disanje, tahikardija, nelagoda u predjelu srca, vrtoglavica, slabost, umor, bljedilo kože i vidljivih sluznica. Ozbiljnost ovih simptoma ovisi o stupnju anemije i brzini njezina razvoja. Uz duboku anemiju, uz navedene simptome, također postoje oštećenje vida.

Prema indeksu boja anemije se dijele na hipokromne, normokromne i hiperkromne. Prema veličini prosječnog promjera eritrocita, anemije se dijele na mikrocitne, normocitne i makrocitne. Prema prirodi regeneracije anemije su regenerativne, hiporegenerativne, hipo- i aplastične, displastične i dizeritropoetske.

Trenutno općeprihvaćena klasifikacija, izgrađen prema patogenetskom principu, uzimajući u obzir etiološke i najvažnije kliničke i morfološke oblike, klasifikacija je koju je predložio G. A. Alekseev (1970).

I. Anemija zbog gubitka krvi (posthemoragijski).
II. anemija zbog poremećene cirkulacije:
A. Anemija uzrokovana nedostatkom željeza ("kloranemija").
B. Željezom zasićena sideroahrestična anemija.
B. B12 (folna)-deficijent, "perniciozna" anemija:
1. Egzogeni nedostatak vitamina B12 (folne kiseline).
2. Endogeni nedostatak vitamina B12 (folne kiseline):
a) poremećena asimilacija vitamina B12 iz hrane zbog gubitka želučane sekrecije mukoproteina;
b) poremećena asimilacija vitamina B12 (folne kiseline) u crijevima;
c) povećana potrošnja vitamina B12 (folne kiseline).
D. B12 (folna) - "ahrestična" anemija.
D. Hipoaplastične anemije:
1. Zbog utjecaja egzogenih faktora.
2. Zbog endogene aplazije koštana srž.
E. Metaplastične anemije.
III. anemija zbog povećanog krvarenja (hemolitička):
A. Anemija zbog egzoeritrocitnih hemolitičkih čimbenika.
B. Anemija uzrokovana endoeritrocitnim čimbenicima:
1. Eritrocitopatije.
2. Enzimopenija:
a) nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze;
b) nedostatak piruvat kinaze;
c) nedostatak glutation reduktaze.
3. Hemoglobinopatije.

U nastavku su opisana obilježja pojedinih oblika anemije kod kojih su očni simptomi najčešći.

Akutna posthemoragijska anemija razvija se kao posljedica akutnog pojedinačnog i ponovljenog gubitka krvi od ozljeda, krvarenja iz probavnog trakta, s izvanmaterničnom trudnoćom, krvarenjem iz maternice itd. Simptomi bolesti su patogenetski povezani sa smanjenjem mase cirkulirajuće krvi i nedostatak kisika. Klinička slika u prvim trenucima nakon masivnog gubitka krvi uklapa se u kliniku posthemoragičnog šoka ili kolapsa: bljedilo kože, nesvjestica, vrtoglavica, hladan znoj, čest nitast puls, ponekad povraćanje, konvulzije. U budućnosti, kao poboljšanje opće stanje i stabilizacija krvni tlak u kliničkoj slici počinju prevladavati simptomi anemije i hipoksije. U tom razdoblju najčešće se otkrivaju znakovi oštećenja vida do potpune amauroze, budući da su specifični elementi mrežnice vrlo osjetljivi na anemiju.

S kroničnim hipokromna anemija nedostatka željeza, uključujući ranu i kasnu klorozu, simptomatsku anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza (kronični enteritis, želučanu kloranemiju, herniju otvor jednjaka dijafragme, maligne neoplazme, kronične infekcije), kao i kronične hipokromne megaloblastične anemije (perniciozna anemija razne geneze- Addison-Birmerova anemija, helmintička, spruanemija, celijakija, itd.) težina očnih simptoma ovisi o stupnju anemije, koji, međutim, jako varira individualno. Osobito često se promjene na fundusu javljaju kada je koncentracija hemoglobina ispod 5 g%, a rjeđe 7 g%.

Očni fundus izgleda blijedo kad je anemično. Ovaj se simptom ne može uvijek procijeniti zbog razlika u pigmentaciji retine i žilnice. Lakše se detektira promjena boje optičkog diska i žila mrežnice. pri čemu arterijske žile imaju tendenciju širenja i približavanja sličnim venskim granama u kalibru. Višestruka krvarenja u mrežnicu – najkarakterističniji simptom retinopatije kod anemije (slika 34).

Riža. 34. Očno dno kod perniciozne anemije.

Uzrok krvarenja nije sasvim jasan. Očigledno nedostatak kisika uzrokuje povećanu propusnost kapilara. Kod perniciozne anemije važna je i popratna trombocitopenija.

U obliku trake ili plamena nalaze se krvarenja u sloju živčana vlakna. Mogu se lokalizirati u bilo kojem dijelu mrežnice, ali nisu u žuta mrlja. Stoga je vidna oštrina obično očuvana. Ponekad se u ekstravazacijama vidi bijelo središte. Ovaj simptom je češći kod perniciozne anemije. U nekim slučajevima ishemija može uzrokovati oticanje optičkog diska i susjedne retine. Edem je obično blag, ali opisani su i slučajevi kongestivnog diska. Osim otoka u sloju živčanih vlakana mogu se pojaviti mala bijela žarišta, koja se sastoje od fibrina i obično se dobro tope kada se stanje bolesnika poboljša.

Značajno više teške promjene vide se mrežnice anemija srpastih stanica (drepanocitna).. Ova bolest se odnosi na nasljedno-obiteljsku hemolitičku anemiju, čija je karakteristična osobina svojstvo eritrocita da poprimaju oblik polumjeseca - ova bolest pogađa uglavnom crnce, a rijetko bijelce. Opisani su izolirani slučajevi u Sovjetskom Savezu.

Bolest pripada skupini hemoglobinopatije s kongenitalnom inferiornošću eritrocita, osobito s prisutnošću patološkog globulina u njima.

Bolest se manifestira u djetinjstvo a karakterizira se kronični tok s čestim egzacerbacijama u obliku hemolitičke regenerativne, trombotičke i sekvestralne krize.

Za hemolitičke krize sadržaj eritrocita može se kratkotrajno smanjiti na 1-2 milijuna u 1 mm3 krvi. Kriza je popraćena razvojem žutice i abdominalnog sindroma. Regenerativne krize su privremena, funkcionalna deplecija hematopoeze koštane srži. Trombotične ili bolne krize, koje ponekad dominiraju manifestacijama bolesti, nastaju na temelju generalizirane tromboze malih krvnih žila, osobito trbušne šupljine i ekstremiteta. Sekvestracijske krize su stanja nalik šoku sa nagli razvoj anemija bez hemolize [Tokarev Yu. N., 1966].

Kao i kod drugih kongenitalnih hemolitičkih anemija, bolestan anemija srpastih stanica infantilni, boluju od hipogonadizma, imaju izdignutu lubanju i sl. Kod ove bolesti posebno je izražen osteoartikularni sindrom (daktilitis, bolovi, deformiteti, nekroze zglobnih glavica i kostiju). Na potkoljenicama se često razvijaju kronični ulkusi. Slezena i jetra su povećane. Tromboza i embolija su vrlo karakteristične značajke. Lezije retine lokalizirane su uglavnom u ekvatorijalnim i perifernim zonama i prolaze kroz 5 faza. Stadij I karakterizira periferna arteriolarna opstrukcija, stadij II - pojavom arteriovenskih anastomoza. U stadiju III razvija se neovaskularna i fibrozna proliferacija, što dovodi do krvarenja u stadiju IV. staklasto tijelo. U konačnici (stadij V) dolazi do odvajanja retine.

Leukemija

Pod leukemijom se misli neoplastične bolesti, čija se tumorska masa sastoji od krvnih stanica ili, čini se, točnije, od stanica sličnih izgledu krvnim stanicama.

Neki znanstvenici tumori krvi su klasificirani na hemoblastome i hematosarkome na temelju toga što u nekim slučajevima koštana srž može biti sveprisutno naseljena tim tumorskim stanicama, au drugim slučajevima njihov rast je ekstramedularan. Takvu je podjelu, po našem mišljenju, često vrlo teško provesti, budući da tumorske izrasline leukemijskih stanica mogu imati i ekstramedularnu lokalizaciju u bolesnika u kojih je bolest započela oštećenjem koštane srži. I, obrnuto, u nekim slučajevima hematosarkomi mogu naknadno uključiti koštanu srž u proces, a kliničari su u tim slučajevima prisiljeni govoriti o leukemiji procesa. Po našem mišljenju, ispravnije je objediniti sve tumore hematopoetskog tkiva pod nazivom "leukemija", budući da je neoplastična priroda ovih bolesti, naglašena u nazivima "hemoblastoza" ili "hematosarkomatoza", praktički nedvojbena.

Etiologija leukemije ne može se smatrati definitivno razjašnjenim, što se, međutim, jednako odnosi i na druge tumore. Međutim, za sada se može smatrati utvrđenim da takvi čimbenici kao što su virus, ionizirajuće zračenje, određene kemijske tvari, uključujući neke ljekovite tvari kao što su levomicetin, butadion i citostatici, mogu imati određeni stimulativni učinak na pojavu ovih bolesti. O ulozi nasljedni faktori u pojavi leukemije, također postoje utemeljena mišljenja. Potvrđuju ih slučajevi iste vrste leukemije kod jednojajčanih blizanaca, velika sklonost razvoju leukemije kod bolesnika s nasljedni poremećaji genetskog aparata - Downova bolest, Turner-ovi sindromi, .. Klinefelter, itd. Uočeno je da se određeni tipovi leukemije često kombiniraju s određenim tipovima genetski poremećaji. Valja imati na umu da su suvremeni znanstveni podaci vrlo uvjerljivi u korist prethodno iznesene pretpostavke o podrijetlu cjelokupne leukemijske mase iz jedne mutirane stanice koja je otela kontroli tijela bolesnika. To su prisutnost prstenastog kromosoma u tumorskim stanicama bolesnika s akutnom leukemijom koja se razvila u osoba liječenih radioaktivnim fosforom, naglo povećanje sadržaja proteina iste vrste u smislu fizikalno-kemijskih svojstava u bolesnika s paraproteinemijskim hemoblastozama. Philadelphia kromosom u bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom.

U kliničkoj praksi leukemije se obično dijele ovisno o vrsti stanica koje čine osnovu tumorske mase. One leukemije koje nastaju proliferacijom slabo diferenciranih stanica koje nisu sposobne za daljnju diferencijaciju obično su vrlo zloćudne bez liječenja i nazivaju se akutnim. Leukemije, čija se tumorska masa sastoji od diferencirajućih i zrelih stanica, obično imaju relativno benigni tijek i nazivaju se kronične leukemije.

Akutne i kronične leukemije zauzvrat se dijele ovisno o tome koja stanica čini supstrat tumora. Trenutno su opisane leukemije koje se razvijaju iz stanica svih hematopoetskih klica - eritroidnih, trombocitnih,. granulocitni i agranulocitni tip. Istodobno se razlikuju akutne leukemije mijelo-, mono-, megakario-, eritro- i plazmablastičnog tipa. Budući da se diferencijacija akutne leukemije provodi samo na temelju citokemijskih metoda istraživanja, a citokemijske metode za identifikaciju stanica provode se empirijski odabranim skupom metoda, postoje izvješća o postojanju takvog oblika akutne leukemije. kao nediferencirano. Podrijetlo potonjeg, očito, može se pripisati proliferaciji stanica izvedenih iz ranijih, nediferenciranih hematopoetskih stanica. Među kroničnim leukemijama identificirani su i nastavljaju se razlikovati oblici leukemija koji se temelje na proliferaciji bilo koje zrele krvne stanice. Ovdje i kronična limfocitna leukemija, kronična mijeloična leukemija, kronična monocitna leukemija, kronična megakariocitna leukemija, eritromijeloza, eritremija, plazmocitom, kronična leukemija bazofilnih stanica; također postoje izvješća o prisutnosti kronične eozinofilne leukemije.

Na moderna razina medicinske znanosti, koja omogućuje razlikovanje najsitnijih detalja stanica, podjele se provode u okviru navodno davno etabliranih oblika leukemije. Dakle, među skupinom bolesnika s kronična limfocitna leukemija Trenutno se već razlikuju skupine osoba koje pate od proliferacije i T- i B-limfocita, a među pacijentima kronična mijeloična leukemija razlikovati skupine s proliferacijom stanica koje imaju Philadelphia kromosom i koje ga nemaju. Moguće je da će se identifikacija leukemija nastaviti iu budućnosti, što će omogućiti specifičnije i učinkovitije liječenje bolesnika.

Na temelju navedenog vrlo je lako govoriti o dijagnozi kako same leukemije, tako i njenog specifičnog oblika. Dijagnoza ove bolesti provodi se pri utvrđivanju hiperplazije hematopoetskog tkiva, koja se može pojaviti iu perifernoj krvi iu koštanoj srži. Istodobno, u nekih osoba hiperplazija leukemijskih stanica javlja se samo u koštanoj srži, au perifernoj krvi te se stanice pojavljuju tek u kasnijim fazama bolesti. U tom smislu, u dijagnostičkom procesu treba provesti studije hematopoeze koštane srži analizom podataka punktata sternuma, a ponekad i strukture koštanog tkiva pomoću trepanobiopsije. Korištenje citokemijskih i citogenetskih metoda istraživanja obično dovodi samo do razjašnjavanja varijante leukemije.

Mogućnost postojanja leukemoidne reakcije, tj. takve izrasline hematopoetskog tkiva koje se javljaju kao odgovor na prisutnost u tijelu pacijenta nekog čimbenika koji aktivira hematopoezu, ponekad zahtijevaju provođenje posebnih studija koje isključuju prisutnost ovih uzroka hiperplazije hematopoetskog tkiva.

Klinička slika leukemija je vrlo raznolika. Istodobno, u bolesnika s akutnom i kroničnom leukemijom prisutne su različite kliničke manifestacije. predviđati dalje klinički tijek, kliničke manifestacije leukemije kod pojedinog pacijenta, očito, neće riješiti niti jedan iskusni kliničar. To je praktički nemoguće učiniti zbog činjenice da visoka morfodinamika i gotovo sveprisutno moguće širenje leukemijskog tkiva u tijelu bolesnika može pokazati najrazličitije simptome, simulirajući, osobito kod početne faze, bolesti raznih vrsta. Primjer za to je rad jednog od utemeljitelja ruske hematologije, akad. I. A. Kassirsky, koji je zajedno sa svojim kolegama, analizirajući primarne dijagnoze s kojima su pacijenti primljeni na kliniku i kod kojih je naknadno verificirana akutna leukemija, otkrio više od 60 različitih nozoloških oblika, uključujući sepsu, rak želuca, reumatizam i akutni crijevna opstrukcija, infarkt miokarda, reumatoidni artritis, akutni meningitis i mnoge druge bolesti.

U isto vrijeme, može se govoriti o klinici leukemije i jednostavno zbog činjenice da se sve kliničke manifestacije ovih bolesti mogu kombinirati i razumjeti na temelju prepoznavanja glavnih sindroma, koji se obično javljaju u kliničkom slika s jednom ili drugom prevagom ovisno o vrsti leukemije.bolesti. Među tim sindromima najčešći su sljedeći: 1) opći toksični sindrom (ili intoksikacija); njegova manifestacija je groznica, slabost, znojenje, gubitak težine, nedostatak apetita itd.; 2) hemoragijski sindrom. Njegove su manifestacije vrlo raznolike, uključujući menoragiju, krvarenja na koži i krvarenja u mozgu; 3) sindrom toksično-nekrotičnih lezija sluznice gastrointestinalnog trakta; 4) anemični sindrom; 5) sindrom rasta tumora, karakteriziran rastom leukemijskog tkiva u tijelu. To također treba uključiti povećanje limfnih čvorova, jetre, slezene, disfunkciju unutarnjih organa zbog njihove kompresije ili kršenja integriteta rastućeg leukemijskog tkiva.

Osim manifestacija ovih sindroma, karakterističnih za sve leukemije, pojedine vrste leukemija, posebno paraproteinemičke hemoblastoze(plazmocitom, Waldenströmova bolest, bolesti teških i lakih lanaca), eritremija, imaju niz značajki u kliničkoj slici, koje će biti opisane u posebnim odjeljcima. Ponekad se može dati posebna boja kliničke slike leukemije (limfni tip). autoimune reakcije manifestira se hemolitičkom anemijom, povišenom tjelesnom temperaturom, promjenama na koži i sl.

Ne zaustavljajući se na vanjske manifestacije svakog od gore navedenih sindroma, želim napomenuti da su se posljednjih godina počele primjećivati ​​manifestacije u kliničkoj slici leukemije, koje se mogu objasniti kao citostatska terapija te produljenje životnog vijeka bolesnika s ovom patologijom. To uključuje povećanje infektivnih komplikacija, koje su uzrok smrti u gotovo 40% bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom, povećanje neuroloških simptoma (osobito u bolesnika s akutnom leukemijom, zvanom kozja neuroleukemija), kao i učestali razvoj nefropatija mokraćne kiseline u bolesnika s leukemijom sa simptomima nefrolitijaze.

Dakle, klinika leukemije može se karakterizirati najrazličitije simptome, što je posljedica raznolike kombinacije navedenih sindroma. Naravno, kod određenih vrsta leukemije može se primijetiti prevlast jednog ili drugog sindroma od gore navedenih, međutim, niti jedan kliničar ne može podcijeniti mogućnost uključivanja bilo kojeg od njih u kliničku sliku bilo koje vrste leukemije.

Govoreći o leukemiji, ne može se ne spomenuti veliki napredak koji je moderna medicina učinila u liječenju ovih bolesti. Uostalom, upravo kod ove vrste tumora dobiveni su rezultati koji nam omogućuju govoriti o temeljnom izlječenju čovjeka od maligne neoplastične bolesti. Izlječenje bolesnika s akutnom limfoblastičnom leukemijom, limfogranulomatozom, daje nam nadu da će se ti uspjesi proširiti i na liječenje drugih oblika leukemije.

Akutni i kronični oblici leukemije prate isto očne manifestacije uzrokovano povećanom viskoznošću krvi, hipoksijom i leukemijskom infiltracijom tkiva. Te promjene uključuju stvaranje mikroaneurizmi u retinalnim žilama, krvarenja i staničnu infiltraciju žilnice, retine, vidnog živca i periorbitalnih struktura. Infiltracija moždanih ovojnica može dovesti do paralize ekstraokularnih mišića i razvoja kongestivnog diska. Također je opisana infiltracija kapaka, konjunktive, orbitalnog tkiva s razvojem egzoftalmusa.

Oftalmoskopija otkriva blijeda pozadina fundusa. Retinalne vene su proširene, vijugave i često se vide bjelkaste pruge u retini duž njihovog toka, što predstavlja perivaskularnu leukemijsku infiltraciju. Arterije su mnogo manje promijenjene od vena.

Veličina i oblik krvarenja varira. Mogu biti duboke, površinske ili čak preretinalne. Nije neuobičajeno vidjeti bijelo područje u središtu retinalnog krvarenja uzrokovanog nakupljanjem leukocita. U najtežim slučajevima pojavljuju se ishemijske lezije vate u sloju živčanih vlakana, izraziti edem optičkog diska i peripapilarne retine te novoformirane retinalne žile.

Promjene na očnom dnu kod leukemije javljaju se u oko 70% slučajeva, osobito često u akutnim oblicima. Ozbiljnost promjena više ili manje korelira s težinom bolesti, te učinkovito liječenje popravlja se osnovna bolest i stanje fundusa.

Policitemija

Izraz "policitemija" uključuje grupa bolesti, koji se očituju povećanjem mase crvenih krvnih zrnaca u tijelu, odnosno povećanjem njihovog volumena po 1 kg tjelesne težine. Broj eritrocita u 1 mm3 krvi s policitemijom raste na 7-10 milijuna, a sadržaj hemoglobina do 180-240 g/l. Razlikuju se "prava" policitemija (eritremija, Wakezova bolest) i sekundarna (simptomatska) eritrocitoza.

eritremija- primarni mijeloproliferativni bolest hematopoetskog sustava, koji se temelji na ukupnoj hiperplaziji staničnih elemenata koštane srži, posebno njezine vizualne klice. Stoga je povećani sadržaj leukocita (do 9000-15 000 milijuna na 1 mm3 krvi) i trombocita (do 1 milijun i više) u krvi, uz osjetnije povećanje broja eritrocita, vrlo karakterističan. znak eritremije. G. F. Stroebe (1951) identificirao je tri hematološke varijante eritremije: 1) bez značajnog povećanja broja leukocita i promjena u krvnoj slici; 2) s umjerenom leukocitozom, neutrofilijom i ubodnim pomakom; 3) s visokom leukocitozom, neutrofilijom i pomakom u krvnoj slici na mijelocite. S "pravom" policitemijom nalaze se znakovi mijelofibroze i osteomijeloskleroze s mijeloidnom metaplazijom slezene. Kao i kod drugih mijeloproliferativnih bolesti, u krvnom serumu bolesnika s policitemijom dolazi do porasta koncentracije alkalne fosfataze, mokraćne kiseline i vitamina B12. Klinička slika prave policitemije varira ovisno o fazi bolesti i težini tijeka.

U uznapredovaloj, zapravo eritremičnoj fazi bolesti karakteristični simptomi su: 1) promjena boje kože i vidljivih sluznica; 2) povećanje slezene i jetre; 3) povišeni krvni tlak; 4) tromboza i krvarenje.

Koža je promijenjena kod velike većine pacijenata. Dobivaju crveno-cijanotičnu nijansu. Posebno se jasno mijenja boja obraza, vrhova ušiju, usana i dlanova. Naglašavamo da u boji kože dominira crveni ton, ali ne svijetli, već trešnja. Vidljive sluznice usana, jezika i mekog nepca dobivaju sličnu nijansu. Žile bjeloočnice su vidljivo injektirane (simptom zečjeg oka). Na obrazima, usnama, vrhu nosa, osobito kod žena, često se nalaze telangiektazije.

Vrlo karakterističan simptom eritremija je splenomegalija, što je povezano s njegovom metaplazijom mijeloma i povećanom opskrbom krvlju. Bolesnici s pravom policitemijom obično povećana i jetra. Povećanje njegove veličine također je povezano s povećanom opskrbom krvlju, mijeloidnom metaplazijom, rastom vezivno tkivo sve do razvoja ciroze ili tromboze intrahepatičnih vena (Budd-Chiarijev sindrom). U određenog broja bolesnika tijek bolesti je kompliciran razvojem kolelitijaze i kroničnog kolecistohepatitisa. Žučna plenokromija karakteristična za bolesnike s eritremijom dovodi do razvoja ovih komplikacija.

skoro polovica bolesnika s eritremijom otkriva se hipertenzija, čija se patogeneza razmatra u smislu kompenzacijske reakcije tijela kao odgovor na smanjenje udarnog i minutnog volumena krvi, povećanje njegove viskoznosti i povećanje perifernog otpora (A. V. Demidova, E. M. Shcherbak). Kombinacija visokog krvnog tlaka s povećanom slezenom kardinalni je znak prave policitemije. Ako se u isto vrijeme povećava masa eritrocita u pacijenta, tada dijagnoza policitemije postaje neporeciva.

Karakterizira ga paradoksalno osjetljivost bolesnika s policitemijom te tromboze (velike arterijske i venske žile mozga, srca, jetre i slezene, male žile šaka i stopala) i pojačana krvarenja (iz čira na želucu i dvanaesniku, nakon vađenja zuba, krvarenja kože i krvarenja iz sluznice). Uzrok krvarenja u pravoj policitemiji je povećanje mase cirkulirajuće krvi s preljevom krvnih žila i paretskim širenjem kapilara, kao i nedostatak faktora koagulacije plazme, osobito fibrinogena [Machabeli M. S., 1962], serotonina [Matveenko JI. A., 1965].

Razvoj tromboze u eritremiji povezan s povećanjem viskoznosti krvi, usporavanjem protoka krvi, povećanjem broja trombocita i eritrocita, sa sklerotičnom lezijom stijenki krvnih žila i općom hiperkoagulabilnošću krvi.
U bolesnika s eritremijom često su pogođeni bubrezi (u njima se razvijaju infarkti zbog vaskularne tromboze ili nefrolitijaze kao rezultat kršenja metabolizma purina, što je karakteristično za mijeloproliferativne bolesti).

Prava policitemija karakteriziran dugim trajanjem koja može biti blaga, umjerena ili teška. U razvoju bolesti razlikuju se tri razdoblja, odnosno faze. Prva faza bolesti može dugo trajati latentno ili s blagim kliničkim simptomima. U ranim stadijima bolest se često pogrešno smatra hipertenzijom.

Gore opisana klinička slika karakterizira proširenu drugu, takozvanu eritremijsku fazu. I u ovoj fazi tijek bolesti može biti raznolik.

Završnu fazu karakterizira razvoj sekundarne šelofibroze s anemijom i nestankom vanjskih znakova eritremije ili razvoj akutne hemocitoblastoze, rjeđe retikuloze.

Za razliku od prave policitemije, sekundarna eritrocitoza nije samostalna nosološka jedinica, već samo simptome drugih bolesti. Povećanje broja crvenih krvnih stanica i hemoglobina nije povezano s proliferativnim procesom u koštanoj srži, već s njezinim funkcionalnim nadražajem (apsolutna eritrocitoza) ili sa zgušnjavanjem krvi bez povećanja eritropoeze (relativna eritrocitoza). Klasifikacija u nastavku prikazuje glavne tipove sekundarne eritrocitoze, mogućnosti njihovog tijeka, glavne patogenetske mehanizme na kojima se temelji njihov razvoj i specifične bolesti praćen razvojem sekundarne eritrocitoze.

Najuočljiviji simptom policitemije je pletora lica i konjunktive. Konjunktivne i episkleralne žile, osobito vene, su proširene, vijugave, tamnocrvene. Žile mrežnice imaju isti izgled (slika 35).

Riža. 35. Očno dno kod policitemije.

Privlači pažnju tamnocrvena boja fundusa. Optički disk je također neobično crven. Često je moguće vidjeti jače ili manje izražen edem optičkog diska i peripapilarne retine te pojedinačna krvarenja.

U nekim slučajevima se razvija okluzija središnja vena Mrežnica. Čini se da je okluzija nepotpuna. Prognoza je u takvim slučajevima obično povoljna, u svakom slučaju mnogo bolja nego kod okluzije središnje retinalne vene druge etiologije.

Paraproteinemija

Ova skupina bolesti prvenstveno uključuje mijelom(paraproteinemijska retikuloza plazma stanica ili Rustickijeva bolest) i makroglobulinska retikulolimfomatoza(Waldenströmova bolest, ili makroglobulinemična purpura).

multipli mijelom je sustavna krvna bolest tumorsko-hiperplastičnog tipa s malignom proliferacijom stanica retikuloplazmatskog tipa. To je leukemija-retikuloza, posebno para- (ili pato-) proteinemična retikuloza plazma stanica.

Ovisno o prevladavajućem tipu stanica, tri tipa mijeloma: 1) retikuloplazmocitom, 2) plazmablastom i 3) plazmocitom.

Proteinurija- vrlo čest simptom multiplog mijeloma. U pravilu se mikromolekularni protein (Bence-Jones protein) izlučuje mokraćom. Proteinurija je povezana s razvojem mijelomske nefropatije - paraproteinemijske nefroze, koja obično završava smrću sa simptomima azotemije i uremije.

Uz visoku koncentraciju proteina u krvi povezana je i karakteristika multiplog mijeloma visoka viskoznost krvi.

Waldenströmova bolest trenutno se smatra makroglobulinskom retikulolimfomatozom, čija je karakteristična značajka sposobnost sintetiziraju makroglobuline: u krvi se pojavljuju globulini molekularne mase veće od 1.000.000. Pretežno su oboljele starije osobe. U kliničkoj praksi prevladava hemoragijski sindrom, ponekad s izrazito jakim krvarenjem iz nosa. Mehanizam hemoragičnog sindroma je složen i nije u potpunosti shvaćen. Vjeruje se da je povezan, s jedne strane, s inferiornošću trombocita u interakciji s makroglobulinima, as druge strane, s povećanom propusnošću stijenki krvnih žila zbog njihove infiltracije patološkim proteinima, visokom viskoznošću krvi i intravaskularnim aglutinacija eritrocita.

Dodijeliti uglavnom skeletni oblici i skeletno-visceralni oblici bolesti. U patogenetskom smislu klinička slika bolesti svodi se na dva sindroma, a to su oštećenje kosti i patologija proteina krvi. Oštećenje kostiju očituje se bolovima, prijelomima i razvojem tumora. Osobito su često zahvaćeni kralježnica, kosti zdjelice, rebra i lubanja uz razvoj odgovarajućih neuroloških simptoma.

Visceralna patologija se manifestira uglavnom zahvaća jetru, slezenu, limfne čvorove i bubrege. Njegov razvoj povezan je i sa specifičnom staničnom infiltracijom ovih organa i s izraženim promjenama proteina u krvi, s nakupljanjem u krvi abnormalnog proteina - paraproteina koji proizvode stanice mijeloma. Kod mijeloma, proteinemija može doseći 12-18 g%.

retinopatija kod početnih oblika multiplog mijeloma i Waldenströmove bolesti nema. U određenog broja bolesnika očno dno je svojevrsna slika fundusa paraproteinemicusa. Karakterizira ga širenje retinalnih vena i povećanje njihove tortuoznosti. Arterije se također šire, ali u znatno manjoj mjeri. Tada se javlja simptom dekusacije (stiskanje vene ispod arterije), mikroaneurizme, začepljenje malih vena, krvarenja u mrežnicu. U nekim slučajevima postoje i žarišta poput vate u sloju živčanih vlakana mrežnice i otok glave vidnog živca.

Vjeruje se da je povezane su promjene na retini i kod hiperparaproteinemije i kod visoke viskoznosti krvi. U azotemskom stadiju bolesti razvija se retinopatija, karakteristična za kronične bubrežne bolesti.

Što se tiče promjena u retinalnim žilama, eksperimentalno je dokazana njihova povezanost s povećanom viskoznošću krvne plazme. Nakon unošenja dekstrana visoke relativne mase u krv majmuna, otkrivene su proširene i zakrivljene retinalne žile, posebice vene, mikroaneurizme i krvarenja u fundusu.

Mijelom može utjecati na također kosti orbite, vjeđe, suzna žlijezda, suzna vrećica i konjunktiva, infiltriraju bjeloočnicu, šarenicu, žilnicu, retinu i vidni živac. Ove lezije, međutim, nisu povezane s povećanom viskoznošću krvi.

Hemoragijska dijateza

Hemoragijska dijateza se odnosi na takve patološka stanja, koji se pojavljuju u pojačano krvarenje u nedostatku značajnog oštećenja vaskularnog zida, tj. krvarenje se razvija u situacijama kada ih drugi zdravi ljudi u tom pogledu nemaju.

Važnost problema hemoragijska dijateza je vrlo visoka. Prvo, to je zbog činjenice da je broj ljudi koji pate od pojačanog krvarenja u svijetu premašio šesteroznamenkasti broj. Drugo, ljudi koji pate od hemoragijske dijateze ne mogu se smatrati punopravnim članovima društva, jer su njihove potencijalne sposobnosti oštro ograničene i anemijom, koja često prati ovu patologiju, i aktivnostima koje štite krvne žile pacijenta od raznih oštećenja.

Treće, važnost informacija o prisutnosti hemoragijske dijateze kod pacijenata određena je činjenicom da su mnogi oblici ove patnje skriveni ili se manifestiraju slabo, imaju monosimptomatsku kliniku. Ako je potrebno kirurške intervencije, čak i tako manje, kao što je vađenje zuba ili tonzilektomija, kao i kod propisivanja određenih lijekova, poput acetilsalicilne kiseline, hemoragijska dijateza može ugroziti sam život bolesnika.

Patogeneza hemoragijske dijateze sada se može smatrati prilično dobro proučenom. Kao što je poznato, ograničenje krvarenja na zdrava osoba u slučaju oštećenja vaskularne stijenke, provodi se zbog sljedećih mehanizama: kontrakcija žile na mjestu njezina oštećenja, taloženje na mjestu oštećenja žile cirkulirajućih trombocita i stvaranje primarnog hemostatskog čepa. njima i fiksirajući ga fibrinskom stijenkom uz stvaranje konačnog "sekundarnog" hemostatskog čepa. Kršenje bilo kojeg od ovih mehanizama dovodi do poremećaja procesa hemostaze i razvoja hemoragijske dijateze.

Suvremene ideje o mehanizmima koagulacije krvi omogućuju nam da predložimo sljedeću radnu klasifikaciju hemoragijske dijateze.

KLASIFIKACIJA HEMORAGIJSKIH DIJATEZA

I. Hemoragijska dijateza zbog nedostatka prokoagulansa (hemofilija):
a) nedovoljna količina jedan ili više čimbenika uključenih u stvaranje fibrina;
b) nedovoljna aktivnost prokoagulantnih faktora;
c) prisutnost inhibitora pojedinih prokoagulansa u krvi bolesnika.
II. Hemoragijska dijateza uzrokovane defektom u trombocitnoj vezi hemostaze:
a) nedovoljan broj trombocita (trombocitopenija);
b) funkcionalna inferiornost trombocita (trombocitopatija);
c) kombinacija kvantitativne i kvalitativne patologije trombocita.
III. Hemoragijska dijateza, očituje se kao rezultat prekomjerne fpbrinolize:
a) endogeni;
b) egzogeni.
IV. Hemoragijska dijateza očituje se kao rezultat patologije vaskularnog zida:
a) kongenitalna;
b) kupljeno.
V. Hemoragijska dijateza koji se razvijaju kao rezultat kombinacije nekoliko uzroka (trombotski hemoragijski sindrom, von Willebrandova bolest).

Najviše zajednički uzrok Hemoragijska dijateza je defekt trombocitne veze hemostaze, što je uzrok krvarenja u 80% pacijenata [Marquardt F., 1976]. U skupini bolesnika s hemoragijskom dijatezom, koja se razvija s inferiornošću prokoagulantne veze hemostaze, najčešće se dijagnosticira hemofilija A (65-80%), hemofilija B (13-18%) i hemofilija C (1,4-9%). .

Povijesno se dogodilo da hemoragijska dijateza, uzrokovana defekt stvaranja fibrina. Danas je poznato da je stvaranje fibrina osigurano pravilnom interakcijom prokoagulantnih proteina, od kojih većina ima svoj broj, označen rimskim brojem. Postoji 13 tvari, uključujući fibrinogen (faktor I), protrombin (II), proaccelerin-accelerin (V), prokonvertin (VII), antihemofilni globulin A (VIII), Christmas faktor (IX), Stuart-Prawer faktor (X) , plazma prekursor tromboplastina (XI), Hagemanov faktor (XII), faktor stabilizacije fibrina (XIII). Osim njih, tri nedavno otkrivena faktora nemaju brojčanu oznaku. To su faktori Fletcher, Fitzgeralz i Passova.

Kvantitativni ili kvalitativni nedostatak bilo kojeg od navedenih prokoagulansa, kao i pojava inhibitora ovog čimbenika u krvi bolesnika, može uzrokovati hemoragijsko stanje kod bolesnika.

Velik broj ovih stanja, koji se približava broju od 30, kao i velika sličnost njihovih kliničkih manifestacija, dopušta nam da ove bolesti objedinimo pod općim nazivom " hemofilija».

Karakterizirana je hemofilija opsežni, duboki, obično izolirani, spontani podljevi i hematomi, česta krvarenja u zglobovima s iznimno rijetkim razvojem "purpure" kože i sluznice u rijetkim i blagim krvarenjima s površinskim lezijama kože. Grubi laboratorijski testovi pokazuju produljenje vremena zgrušavanja u odsutnosti smanjenog vremena krvarenja. Liječnici bi trebali jasno razumjeti da je točna dijagnoza uzroka hemoragijske dijateze moguća samo uz korištenje posebnih laboratorijske metode studija, bez kojih je adekvatna terapija gotovo nemoguća.

Među hemoragijskim dijatezama koje se razvijaju s inferiornošću trombocitne veze hemostaze, najčešće su one uzrokovane smanjenje broja trombocita u krvotoku bolesnika. Ova stanja, koja se nazivaju Werlhofov sindrom, heterogena su po svom uzroku. Broj trombocita može se smanjiti i kao rezultat stvaranja autoantitijela protiv njih (autoimuna trombocitopenija) i kao rezultat njihovog neispravnog stvaranja u koštanoj srži. Moguća je i inferiornost membrane trombocita i njihova citoliza.

Pozornost kliničara posljednjih godina bila je prikovana za takve hemoragijska stanja; koji su uzrokovani funkcionalnom inferiornošću trombocita, koji nisu u stanju osigurati punopravnu hemostazu čak i uz dovoljan broj njih u krvotoku pacijenta. Nakon što je Glyantsman prvi opisao takvu patologiju, veliki broj patološki oblici, koji su uzrokovani kršenjem jedne ili druge faze formiranja trombocitnog čepa, koju provode trombociti: njihova adhezija, agregacija, aktivacija prokoagulantne veze, povlačenje krvnog ugruška.

Pronalaženje ovih nedostataka, identificiranje njihovih kombinacija s nekim drugim manifestacijama bolesti dovelo je do opisa niza pojedinačnih nosoloških oblika. Istodobno, proučavanje funkcije trombocita u nizu opisanih bolesti omogućilo je uočavanje nepostojanja veze između poremećaja funkcije trombocita i drugih simptoma koji nisu povezani s hemostazom.

Različite kombinacije nedostataka u funkciji trombocita omogućile su govoriti o prisutnosti cjeline skupine trombocitopatija, očituje se širokim spektrom spojeva, poremećajima funkcija trombocita kao što su adhezija, agregacija, reakcija oslobađanja, aktivacija prokoagulansa, retrakcija. Prilikom razjašnjavanja uzroka hemoragijske dijateze potrebno je detaljno proučavanje kvantitativnog i kvalitativnog stanja trombocita u laboratoriju.

Klinička slika ovih bolesti karakterizira česta dugotrajna krvarenja kod površinskih kožnih lezija, česte kožne i mukozne "purpure", dok su krvarenja u zglobovima, spontani podljevi i hematomi dosta rijetki.

Defekti hemostaze, uzrokovane patologijom vaskularnog zida, dijagnosticiraju se vrlo lako u slučajevima kada je ova patologija dostupna za vizualno promatranje: s Rendu-Oslerovom bolešću, Ehlers-Danlosovim sindromom, Hippel-Lindauovom bolešću, Kasabach-Merrittovim sindromom itd. Trenutno, postoje indikacije da se hemoragijska dijateza može razviti s inferiornošću kolagena vaskularne stijenke i posljedicom oslabljene adhezije trombocita. Međutim, ova se patologija može dijagnosticirati samo sofisticiranim laboratorijskim metodama.

Nedavno su veliku pažnju privukli kliničari slučajeva krvarenja u bolesnika s multiplom mikrotrombozom kapilara unutarnjih organa. Ta se stanja nazivaju trombohemoragijskim sindromom. Njegova se patogeneza objašnjava činjenicom da se s masivnim brzim stvaranjem tromba u ugrušku troše mnogi čimbenici zgrušavanja krvi, osobito trombociti i fibrinogen. Osim toga, hipoksija vaskularne stijenke dovodi do oslobađanja velikog broja aktivatora plazminogena u krvotok i povećanja fibrinolitičke aktivnosti krvi. Dijagnoza ovih stanja je vrlo važna, jer zahtijeva "paradoksalnu" upotrebu antikoagulansa za liječenje krvarenja.

Tijekom proučavanja došlo se do zanimljivih otkrića patogeneza krvarenja u bolesnika s von Willebrandtovom bolešću, koju karakterizira kombinacija simptoma koji odražavaju poremećaje prokoagulantne i trombocitne hemostaze. Utvrđeno je da antigen faktor VIII je bitan za pokretanje adhezije trombocita na oštećenu površinu i pokazao je važnost odnosa ovih vodećih mehanizama za zaustavljanje krvarenja.

Širok izbor uzroka hemoragijske dijateze, stvaranje specifičnih metoda za liječenje ovih stanja obvezuju praktičare da detaljno prouče pitanja dijagnoze i liječenja bolesnika s povećanim krvarenjem.

Najčešće očne manifestacije u purpuri su potkožna i konjunktivna krvarenja. Retinalna krvarenja su vrlo rijetka. U slučajevima kada postoje, krvarenja su smještena u sloju živčanih vlakana. Treba imati na umu da je kod ozljede oka, uključujući kirurški, moguće obilno krvarenje, osobito kod hemofilije.

A primjer bolesti krvi uzrokovane promjenom strukture i funkcija staničnih elemenata je anemija srpastih stanica, sindrom lijenih leukocita itd.

Analiza urina. Provedeno radi identifikacije popratna patologija(bolesti). Puštanje krvi provodi se kako bi se normalizirao broj krvnih stanica i smanjila njezina viskoznost. Prije puštanja krvi propisuju se lijekovi koji poboljšavaju protok krvi i smanjuju zgrušavanje krvi.

U krvi se pojavljuje višak crvenih krvnih zrnaca, ali se također povećava (u manjoj mjeri) broj trombocita i neutrofilnih leukocita. U kliničkim manifestacijama bolesti dominiraju manifestacije pletore (punokrvnosti) i komplikacije povezane s vaskularnom trombozom. Jezik i usne su plavkastocrvene boje, oči kao da su krvave (konjunktiva očiju je hiperemična). To je zbog prekomjerne opskrbe krvlju i sudjelovanja hepatolienalnog sustava u mijeloproliferativnom procesu.

Bolesnici imaju sklonost stvaranju krvnih ugrušaka zbog povećane viskoznosti krvi, trombocitoze i promjena na zidu krvnih žila. Uz pojačano zgrušavanje krvi i trombozu u policitemiji se uočava krvarenje iz desni i proširene vene jednjaka. Liječenje se temelji na smanjenju viskoznosti krvi i borbi protiv komplikacija - tromboze i krvarenja.

Puštanjem krvi smanjuje se volumen krvi i normalizira hematokrit. Ishod bolesti može biti razvoj mijelofibroze i ciroze jetre, a kod progresivne anemije hipoplastičnog tipa transformacija bolesti u kroničnu mijeloičnu leukemiju.

Tipični primjeri bolesti krvi uzrokovanih promjenom broja staničnih elemenata su, na primjer, anemija ili eritremija (povećan broj crvenih krvnih stanica u krvi).

Sindromi bolesti krvi

Bolesti krvnog sustava i bolesti krvi različiti su nazivi za isti skup patologija. Ali bolesti krvi su patologija njegovih neposrednih komponenti, kao što su crvena krvna zrnca, bijela krvna zrnca, trombociti ili plazma.

Hemoragijska dijateza ili patologija sustava hemostaze (poremećaji zgrušavanja krvi); 3. Ostale bolesti krvi (bolesti koje ne pripadaju ni hemoragijskoj dijatezi, ni anemiji, ni hemoblastozama). Ova klasifikacija je vrlo općenita, dijeleći sve bolesti krvi u skupine prema tome koji je opći patološki proces vodeći i koje su stanice zahvaćene promjenama.

Druga najčešća anemija povezana s kršenjem sinteze hemoglobina i eritrocita je oblik koji se razvija u teškim kroničnim bolestima. Hemolitičke anemije, uzrokovane pojačanom razgradnjom crvenih krvnih stanica, dijele se na nasljedne i stečene.

Sindrom anemije

II A - stadij policitemije (to jest, s povećanjem broja svih krvnih stanica). U općem testu krvi, povećanje broja eritrocita, trombocita ( trombociti), leukociti (osim limfocita). Palpacija (opip) i perkusija (tapkanje) otkrivaju povećanje jetre i slezene.

Broj leukocita (bijelih krvnih stanica, norma je 4-9x109 g / l) može biti povećan, normalan ili smanjen. Broj trombocita (krvne pločice, čija adhezija osigurava zgrušavanje krvi) u početku ostaje normalan, zatim se povećava, a zatim ponovno smanjuje (normalno 150-400x109g / l). Stopa sedimentacije eritrocita (ESR, nespecifični laboratorijski pokazatelj koji odražava omjer varijanti proteina u krvi) obično se smanjuje. Ultrazvučni postupak(ultrazvuk) unutarnjih organa procjenjuje se veličina jetre i slezene, njihova struktura na oštećenje tumorskim stanicama i prisutnost krvarenja.

Bolesti krvnog sustavačine sadržaj kliničke hematologije, čiji su utemeljitelji u našoj zemlji I.I. Mečnikov, S.P. Botkin, M.I. Arinkin, A.I. Kryukov, I.A. Blagajnik. Ove se bolesti razvijaju kao posljedica disregulacije hematopoeze i razaranja krvi, što utječe na sastav periferne krvi. Stoga, na temelju podataka iz proučavanja sastava periferne krvi, može se grubo procijeniti stanje hematopoetskog sustava u cjelini. Možemo govoriti o promjenama u crvenim i bijelim klicama, kao iu krvnoj plazmi – kako kvantitativnim tako i kvalitativnim.

Promjene crvena klica krvni sustavi mogu se prikazati smanjenjem sadržaja hemoglobina i broja crvenih krvnih stanica (ali ne- mii) ili njihovo povećanje (prava policitemija, ili eritremija); kršenje oblika eritrocita - eritrocitopatije(mikrosferocitoza, ovalocitoza) ili sinteza hemoglobina - hemoglobinopatije, ili hemoglobinoze(talasemija, anemija srpastih stanica).

Promjene bijela klica krvni sustavi mogu dodirivati ​​i leukocite i trombocite. Može se povećati broj leukocita u perifernoj krvi (leukocitoza) ili smanjiti (leukopenija), mogu poprimiti kvalitete tumorske stanice (hemoblastoza). Jednako tako, možemo govoriti o povećanju broja trombocita (trombocitoza) ili o njihovom smanjenju (trombocitopenija) u perifernoj krvi, kao i promjene u njihovoj kvaliteti (trombocitopatija).

Promjene krvna plazma tiču se uglavnom njegovih proteina. Njihov broj se može povećati. (hiperproteinemija) ili smanjiti (hipoproteinemija); kvaliteta proteina plazme također se može promijeniti, onda govore o disproteinemije.

Najpotpuniju sliku stanja hematopoetskog sustava daje studija punktat koštane srži (prsna kost) i trepanobiopsija (iliac crest), koji se široko koriste u hematološkoj klinici.

Bolesti krvnog sustava izuzetno su raznolike. Najveća vrijednost imaju anemiju, hemoblastoze (tumorske bolesti koje nastaju iz hematopoetskih stanica), trombocitopeniju i trombocitopatiju.

anemija

anemija(gr. an- negativni prefiks i haima- krv), ili anemija,- skupina bolesti i stanja karakteriziranih smanjenjem ukupne količine hemoglobina; obično se manifestira smanjenjem njegovog sadržaja po jedinici volumena krvi. U većini slučajeva anemija je popraćena smanjenjem broja crvenih krvnih stanica po jedinici volumena krvi (osim stanja nedostatka željeza i talasemija). Kod anemije se u perifernoj krvi često pojavljuju eritrociti različitih veličina. (poikilocitoza), oblicima (anizocitoza), različiti stupnjevi boje (hipokromija, hiperkromija); ponekad se nalazi u eritrocitima uključenje, Ubrajanje- bazofilna zrna (tzv. Jollyjeva tijela), bazofilni prstenovi (tzv. Kabo prstenovi) itd. Kod nekih anemija krv nuklearni predstavnici(eritroblasti, normoblasti, megaloblasti) i nezreli oblici(polihromatofili) eritrocita.

Na temelju proučavanja punktata prsne kosti može se prosuditi stanje (hiper- ili hiporegeneracija) i tip eritropoeze (eritroblastični, normoblastični, megaloblastični), karakteristična za neki oblik anemije.

Etiologija i patogeneza. Uzroci anemije mogu biti gubitak krvi, nedovoljna eritropoetska funkcija koštane srži, povećana destrukcija krvi.

Na gubitak krvi anemija nastaje kada gubitak eritrocita u krvi premaši regenerativnu sposobnost koštane srži. Isto treba reći o hemoragija, oni. hemoliza, koji mogu biti povezani s egzogenim i endogenim čimbenicima. Nedostatak eritropoetske funkcije koštane srži ovisi o nedostatku tvari potrebnih za normalnu hematopoezu: željeza, vitamina B 12, folne kiseline (tzv. deficijentna anemija) ili od neasimilacije ovih tvari u koštanoj srži (tzv ahrestična anemija).

Klasifikacija. Ovisno o etiologiji i uglavnom patogenezi, postoje tri glavne skupine anemija (G.A. Alekseev, 1970.): 1) zbog gubitka krvi (posthemoragijska anemija); 2) zbog poremećenog stvaranja krvi; 3) zbog povećanog razaranja krvi (hemolitička anemija). U svakoj skupini razlikuju se oblici anemije. Prema prirodi tijeka anemije se dijele na oštar i kronični. U skladu s morfološkim i funkcionalnim stanjem koštane srži, koje odražava njezinu regenerativnu sposobnost, anemija se može regenerativni, hiporegenerativni, hipoplastični, aplastični, displastični.

Anemija zbog gubitka krvi (posthemoragijska)

Anemija zbog gubitka krvi može biti akutna ili kronična.

Akutna posthemoragijska anemija uočeno nakon masivnog krvarenja iz želučanih žila s peptičkim ulkusom, iz čira tankog crijeva s trbušnim tifusom, s rupturom jajovoda u slučaju izvanmaternične trudnoće, nagrizajući granu plućne arterije s plućnom tuberkulozom , ruptura aneurizme aorte ili ozljeda njezine stijenke i velikih grana koje izlaze iz aorte.

Što je veći kalibar zahvaćene žile i što se nalazi bliže srcu, to je krvarenje opasnije po život. Dakle, s rupturom luka aorte dovoljno je izgubiti manje od 1 litre krvi da nastupi smrt zbog naglog pada krvnog tlaka i nedostatka punjenja srčanih šupljina. Smrt u takvim slučajevima nastupa prije nego što dođe do krvarenja organa, a pri obdukciji leševa anemizacija organa je jedva primjetna. Kod krvarenja iz malih žila smrt obično nastupa kada se izgubi više od polovice ukupne količine krvi. U takvim slučajevima posthemoragijska anemija primjećuje se bljedilo kože i unutarnjih organa; postmortalne hipostaze su slabo izražene.

Patološka anatomija. Ako se krvarenje pokazalo nesmrtonosnim, tada se gubitak krvi nadoknađuje regenerativnim procesima u koštanoj srži. Stanice koštane srži ravnih i epifiza cjevaste kosti intenzivno proliferiraju, koštana srž postaje sočna i svijetla. Masna (žuta) koštana srž tubularnih kostiju također postaje crvena, bogata eritropoetskim i mijeloidnim stanicama. Osim toga, žarišta ekstramedularne (ekstramedularne) hematopoeze pojavljuju se u slezeni, limfnim čvorovima, timusu, perivaskularnom tkivu, staničnom tkivu hiluma bubrega, sluznicama i seroznim membranama te koži.

Kronična posthemoragijska anemija razvija se pri sporom ali dugotrajnom gubitku krvi. To se opaža kod malog krvarenja iz raspadajućeg tumora gastrointestinalnog trakta, krvarećeg čira na želucu, hemoroidnih vena crijeva, iz šupljine maternice, s hemoragičnim sindromom, hemofilijom itd.

Patološka anatomija. Koža i unutarnji organi su blijedi. Koštana srž ravnih kostiju uobičajenog tipa; u koštanoj srži cjevastih kostiju uočeni su fenomeni regeneracije i transformacije masne srži u crvenu, izražene u jednom ili drugom stupnju. Često postoji više žarišta ekstramedularne hematopoeze. U vezi s kroničnim gubitkom krvi dolazi do hipoksije tkiva i organa, što uzrokuje razvoj masne degeneracije miokarda, jetre, bubrega i degenerativnih promjena u moždanim stanicama. Postoje višestruka petehijalna krvarenja u seroznim i mukoznim membranama, u unutarnjim organima.

Anemija zbog poremećenog stvaranja krvi predstavljeni su tzv. deficitarnom anemijom koja se javlja kod nedostatka željeza, vitamina B 12, folne kiseline, hipo- i aplastičnom anemijom.

Anemija zbog nedostatka željeza ili anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Mogu se razviti prvenstveno kod nedovoljnog unosa željeza iz hrane. (alimentarna anemija nedostatka željeza dječje dobi). Javljaju se i kod egzogenog manjka željeza zbog povećanih zahtjeva organizma kod trudnica i dojilja, kod nekih zaraznih bolesti, kod djevojaka s "blijedom mokrenjem" (juvenilna kloroza). Anemija uzrokovana nedostatkom željeza također se može temeljiti na nedostatku resorpcije željeza, koji se javlja kod bolesti gastrointestinalnog trakta, kao i nakon resekcije želuca. (agastična anemija) odnosno crijeva (aneterična anemija). Anemija zbog nedostatka željeza hipokromna.

Nedavno, dodijeliti anemija povezana s poremećenom sintezom ili korištenje porfirina. Među njima postoje nasljedni (X-vezani) i stečeni (introkcija olovom).

Anemija zbog nedostatka vitamina B 12 i/ili folne kiseline. Ih

karakterizira perverziju eritropoeze. to megaloblastična hiperkromna anemija.

Vitamin B 12 i folna kiselina bitni su čimbenici za hematopoezu. Vitamin B 12 ulazi u tijelo kroz gastrointestinalni trakt ( vanjski faktor). Apsorpcija vitamina B 12 u želucu moguća je samo u prisutnosti Castleovog intrinzičnog faktora ili gastromukoproteina, kojeg proizvode dodatne stanice žlijezda fundusa želuca. Kombinacija vitamina B 12 s gastromukoproteinom dovodi do stvaranja proteinsko-vitaminskog kompleksa, koji se apsorbira na sluznici želuca i tankog crijeva, taloži u jetri i aktivira folnu kiselinu. Opskrba koštane srži vitaminom B 12 i aktiviranom folnom kiselinom određuje normalnu hormonsku eritropoezu i potiče sazrijevanje crvenih krvnih stanica.

Endogeni nedostatak vitamina B 12 i/ili folne kiseline zbog gubitka izlučivanja gastromukoproteina i poremećene asimilacije vitamina B 12 iz hrane dovodi do razvoja opasan i perniciozna anemija.

perniciozna anemija prvi opisao 1855. Addison, 1868. opisao ju je Birmer (Addison-Birmerova anemija). Bolest se obično razvija u punoljetnost(nakon 40 godina). Dugo vremena, prije nego što je utvrđena uloga vitamina B 12, folne kiseline i gastromukoproteina u patogenezi perniciozne anemije, ona je tekla maligno. (perniciozna anemija) i u pravilu završavala smrću bolesnika.

Etiologija i patogeneza. Razvoj bolesti posljedica je gubitka izlučivanja gastromukoproteina zbog nasljedne inferiornosti žlijezda fundusa želuca, što kulminira njihovim preranim

involucija (opisani su slučajevi obiteljske perniciozne anemije). Od velike važnosti su autoimuni procesi - pojava tri vrste autoantitijela: prvi blokiraju vezu vitamina B 12 s gastromukoproteinom, drugi - gastromukoproteinom ili kompleksom gastromukoprotein - vitaminom B 12, treći - parijetalnim stanicama. Ta se protutijela nalaze u 50-90% bolesnika s pernicioznom anemijom. Kao rezultat blokade gastromukoproteina i vitamina B 12, hematopoeza je pervertirana, eritropoeza se javlja prema megaloblastični tip, i procesi razaranja krvi prevladavaju nad procesima hematopoeze. Dezintegracija megaloblasta i megalocita događa se prvenstveno u koštanoj srži i žarištima ekstramedularne hematopoeze čak i prije otpuštanja stanica u perifernu krv. Stoga je eritrofagocitoza kod Addison-Birmerove anemije posebno dobro izražena u koštanoj srži, značajan dio hemoglobinogenih pigmenata (porfirin, hematin) se ne koristi, već samo cirkulira u krvi i izlučuje se iz organizma.

Opća hemosideroza povezana je s uništavanjem crvenih krvnih elemenata i povećanjem hipoksije - masna degeneracija parenhimskih organa i često opća pretilost. Nedostatak vitamina B 12 dovodi do promjena u stvaranju mijelina u leđnoj moždini.

Patološka anatomija. Vanjski pregled leša utvrđuje bljedilo kože (koža s limun-žutom bojom), žutilo bjeloočnice. Potkožni masni sloj obično je dobro razvijen. Kadaverični hipostazi nisu izraženi. Količina krvi u srcu i velike posude smanjena, vodenasta krv. Točkasta krvarenja vidljiva su na koži, sluznicama i seroznim membranama. Unutarnji organi, posebno slezena, jetra, bubrezi, na rezu hrđavog izgleda (hemosideroza). Promjene su najizraženije u gastrointestinalnom traktu, kostima i leđnoj moždini.

NA gastrointestinalni trakt tamo su atrofične promjene. Jezik glatka, sjajna, kao uglačana, prekrivena crvenim mrljama. Mikroskopski pregled otkriva oštru atrofiju epitela i limfoidnih folikula, difuznu infiltraciju subepitelnog tkiva limfoidnim i plazma stanicama. Ove promjene se nazivaju lovčev glositis(nazvan po Gunteru, koji je prvi opisao ove promjene). Sluznica želuca (Sl. 127), osobito fundus, stanjena, glatka, bez nabora. Žlijezde su smanjene i nalaze se na znatnoj udaljenosti jedna od druge; epitel im je atrofičan, očuvane su samo glavne stanice. Limfni folikuli su također atrofični. Te promjene na želučanoj sluznici kulminiraju sklerozom. U sluznici crijeva razvijaju se iste atrofične promjene.

Jetra povećana, gusta, na rezu ima smeđe-hrđavu nijansu (hemosideroza). Naslage željeza nalaze se ne samo u zvjezdastim retikuloendoteliocitima, već iu hepatocitima. Gušterača gusta, sklerotična.

Riža. 127. Perniciozna anemija:

a - atrofija želučane sluznice; b - koštana srž (trepanobiopsija); mnogo megaloblasta među staničnim elementima

Koštana srž plosnate kosti grimizno crvene, sočne; u cjevastim kostima izgleda kao žele od malina. U hiperplastičnoj koštanoj srži prevladavaju nezreli oblici eritropoeze - eritroblasti, normoblasti i pogotovo megaloblasti(vidi sliku 127), koji su također u perifernoj krvi. Ovi elementi krvi podliježu fagocitozi makrofaga (eritrofagija) ne samo u koštanoj srži, već iu slezeni, jetri i limfnim čvorovima, što dovodi do razvoja opće hemosideroze.

Slezena povećana, ali malo mlohava, naborana čahura, tkivo ružičasto-crveno, hrđaste nijanse. Histološkim pregledom otkrivaju se atrofični folikuli s blagim germinativnim centrima, au crvenoj pulpi žarišta ekstramedularne hematopoeze i veliki broj siderofaga.

Limfni čvorovi nije uvećan, mekan, s žarištima ekstramedularne hematopoeze, ponekad u značajnoj mjeri istiskujući limfoidno tkivo.

u leđnoj moždini, osobito u posteriornim i lateralnim stupcima izražen je raspad mijelina i aksijalnih cilindara.

Ovaj proces se zove funikularna mijeloza. Ponekad se u leđnoj moždini pojavljuju žarišta ishemije i omekšavanja. Iste promjene rijetko se opažaju u moždanoj kori.

Tijek Addison-Birmerove anemije obično je progresivan, ali razdoblja egzacerbacije bolesti izmjenjuju se s remisijama. Posljednjih godina, i klinički i morfološku sliku perniciozna anemija

zbog liječenja vitaminom B 12 i preparatima folne kiseline dramatično se promijenio. Smrtni slučajevi su rijetki.

Nedostatak gastromukoproteina povezan je s razvojem perniciozna anemija nedostatka B 12 s rakom, limfogranulomatozom, sifilisom, polipozom, korozivnim gastritisom i drugim patološkim procesima u želucu. S ovim patološkim procesima u želucu ponovno se javljaju upalne, distrofične i atrofične promjene u žlijezdama dna s kršenjem lučenja gastromukoproteina i endogenim nedostatkom vitamina B 12 . Istu genezu ima perniciozna anemija, koja se javlja nekoliko godina nakon uklanjanja želuca. (gastrična B^-deficijentna anemija).

Malapsorpcija vitamina B12 i/ili folne kiseline u crijevima leži u pozadini niza U 12 (folne)deficijentne anemije. Ovo je crv- difilobotrijaza- anemija s invazijom širokom trakavicom, anemija s spruom - sprue anemija, kao i anemija nakon resekcije tankog crijeva - anterična B 12 (folna) anemija nedostatka.

Razlog za razvoj anemije uzrokovane nedostatkom B 12 (folne kiseline) također može biti egzogeni nedostatak vitamina B 12 i / ili folne kiseline nutritivne prirode, na primjer, kod djece tijekom dojenja. kozje mlijeko (alimentarna anemija) ili pri uzimanju određenih lijekova (medikamentozna anemija).

Hipo- i aplastične anemije. Ove anemije su rezultat duboke inhibicije hematopoeze, posebno mladih elemenata hematopoeze.

Uzrok razvoj takve anemije mogu biti endogeni i egzogeni čimbenici. Među endogeni čimbenici odlično mjesto zauzimaju nasljedni, koji je povezan s razvojem obiteljske aplastične anemije (Fanconi) i hipoplastične anemije (Ehrlich).

Obiteljska aplastična anemija(Fanconi) je vrlo rijetka, obično u djece, češće u više članova obitelji. Tešku kroničnu hiperkromnu anemiju karakteriziraju megalocitoza, retikulocitoza i mikrocitoza, leuko- i trombopenija, krvarenja, aplazija koštane srži. Često se kombinira s malformacijama.

hipoplastična anemija(Erlich) ima oštar i subakutni tijek, karakteriziran progresivnom smrću aktivne koštane srži, praćenom krvarenjem, ponekad s dodatkom sepse. U krvi dolazi do smanjenja broja svih krvnih stanica bez znakova regeneracije.

Za endogeni hipo- i aplastična anemija, najkarakterističnija lezija eritroblastična klica krvi (eritron) uz gubitak sposobnosti regeneracije koštane srži. Dolazi do smrti aktivne koštane srži ravnih i cjevastih kostiju, zamjenjuje se žutom, masnom (Sl. 128). Među masom masti u koštanoj srži nalaze se pojedinačne hematopoetske stanice. U slučajevima potpune devastacije koštane srži i njezine zamjene masnoćom, govori se o "trošenju" koštane srži - panmyelophtis.

Kao egzogeni čimbenici koji dovode do razvoja hipoplastične i aplastične anemije, energija zračenja može djelovati (radio

kationska anemija), otrovne tvari (otrovno, na primjer, benzenska anemija) lijekovi poput citostatika, amidopirina, atofana, barbiturata itd. (medikamentozna anemija).

S egzogenom hipo- i aplastičnom anemijom, za razliku od endogene anemije, ne dolazi do potpune supresije hematopoeze, primjećuje se samo inhibicija regenerativne sposobnosti koštane srži. Stoga se mlade stanice mogu naći u punktatu iz prsne kosti.

Riža. 128. Aplastična anemija. Aktivna koštana srž zamijenjena masnoćom

točni oblici eritro- i mijelopo-

etička linija. Međutim, s produljenom izloženošću, aktivna koštana srž se prazni i zamjenjuje masnoćom, razvija se panmijeloftiza. Pridružuje se hemoliza, višestruka krvarenja u seroznim i sluznicama, pojave opće hemosideroze, masna degeneracija miokarda, jetre, bubrega, ulcerativni nekrotični i gnojni procesi, osobito u probavnom traktu.

Hipo- i aplastična anemija također se javljaju kod zamjena koštana srž sa stanicama leukemije, metastaze zloćudnog tumora, obično raka (rak prostate, dojke, Štitnjača, želudac), ili koštano tkivo kod osteoskleroze (osteosklerotična anemija). Anemija zbog osteoskleroze javlja se u osteomijelopoetska displazija, mramorna bolest(osteosklerotična anemija Albers-Schoenberg) itd. (vidi. Bolesti mišićno-koštanog sustava).

Anemija zbog povećanog razaranja krvi (hemolitička anemija)

Hemolitička anemija- velika skupina bolesti krvi u kojima prevladavaju procesi krvarenja nad procesima hemogeneze. Uništavanje crvenih krvnih stanica ili hemoliza može biti intravaskularno ili ekstravaskularno (intracelularno). U vezi s hemolizom kod hemolitičkih anemija stalno postoje opća hemosideroza i suprahepatična (hemolitička) žutica, izražena u različitim stupnjevima, ovisno o intenzitetu hemolize. U nekim slučajevima razvija se "akutna nefroza izlučivanja" proizvoda hemolize - hemoglobinurična nefroza. Koštana srž reagira na uništavanje crvenih krvnih stanica hiperplazija i zbog toga postaje ružičastocrvena, sočna u spužvastim kostima i crvena u cjevastim. Javljaju se žarišta u slezeni, limfnim čvorovima, rastresitom vezivnom tkivu ekstramedularna hematopoeza.

Hemolitičke anemije dijele se na anemije uzrokovane uglavnom intravaskularnom ili pretežno ekstravaskularnom (intracelularnom) hemolizom (Kassirsky I.A., Alekseev G.A., 1970.).

Hemolitička anemija uglavnom zbog intravaskularne hemolize. Nastaju iz raznih razloga. To uključuje hemolitičke otrove, teške opekline (toksična anemija), malarija, sepsa (infektivna anemija), transfuzija nekompatibilne krvne grupe i Rh faktora (posttransfuzijska anemija). Imunopatološki procesi imaju važnu ulogu u razvoju hemolitičkih anemija. (imunosna hemolitička anemija). Ove anemije uključuju izoimuna hemolitička anemija(hemolitička bolest novorođenčadi) i autoimuna hemolitička anemija(s kroničnom limfocitnom leukemijom, karcinomatozom koštane srži, sistemskim eritemskim lupusom, virusnim infekcijama, liječenjem određenim lijekovima; paroksizmalnom hladnom hemoglobinurijom).

Hemolitička anemija uglavnom zbog ekstravaskularne (intracelularne) hemolize. Oni su nasljedne (obiteljske) prirode. Razgradnja eritrocita u tim se slučajevima događa u makrofagima, uglavnom u slezeni, manjim dijelom u koštanoj srži, jetri i limfnim čvorovima. Splenomegalija postaje upečatljiv klinički i morfološki znak anemije. Hemoliza objašnjava ranu pojavu žutice, hemosideroze. Dakle, ovu skupinu anemija karakterizira trijas - anemija, splenomegalija i žutica.

Hemolitičke anemije, uzrokovane uglavnom intracelularnom hemolizom, dijele se na eritrocitopatije, eritrocitofermentopatije i hemoglobinopatije (hemoglobinoze).

Do eritrocitopatije uključuju nasljednu mikrosferocitozu (mikrosferocitnu hemolitičku anemiju) i nasljednu ovalocitozu ili eliptocitozu (nasljednu ovalocitnu hemolitičku anemiju). Ove vrste anemije temelje se na defektu u strukturi membrane eritrocita, što uzrokuje njihovu nestabilnost i hemolizu.

Eritrocitofermentopatija nastaju kada je poremećena aktivnost enzima eritrocita. Nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze u eritrocitima, glavnog enzima pentozofosfatnog puta, karakteriziran je akutnim hemolitičke krize kod virusnih infekcija, uzimanje lijekova, jedenje plodova nekih mahunarki (favizam). Slična se slika razvija s nedostatkom enzima glikolize (piruvat kinaza) u eritrocitima. U nekim slučajevima, s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, razvija se kronična hemolitička anemija.

hemoglobinopatije, ili hemoglobinoza, povezan s oštećenom sintezom hemoglobina (α- i β-talasemija) i njezinih lanaca, što dovodi do pojave abnormalnih hemoglobina - S (anemija srpastih stanica), C, D, E itd. Česta je kombinacija anemije srpastih stanica (Sl. 129) s drugim oblicima hemoglobinopatije (hemoglobinoza S-skupine). ). Naru-

Riža. 129. Anemija srpastih stanica (pregled skenirajućim elektronskim mikroskopom):

a - normalni eritrociti. x5000; b - eritrociti u obliku polumjeseca. x1075; c - eritrocit u obliku srpa. x8930 (prema Bessie et al.)

Smanjenje sinteze hemoglobina, pojava abnormalnih hemoglobina popraćeno je raspadom crvenih krvnih stanica i razvojem hemolitičke anemije.

Tumori krvnog sustava ili hemoblastoze

Tumori krvnog sustava ili hemoblastoze, dijele se u dvije skupine: 1) leukemije - sistemske tumorske bolesti hematopoetskog tkiva; 2) limfomi - regionalne tumorske bolesti hematopoetskog i/ili limfnog tkiva.

Klasifikacija tumora hematopoetskog i limfnog tkivaI. Leukemije- sistemske tumorske bolesti. A. Akutne leukemije: 1) nediferencirani; 2) mijeloidni; 3) limfoblastični; 4) plazmoblastični; 5) monoblastični (mijelomonoblastični); 6) eritromijeloblastični (di Guglielmo); 7) megakarioblast. B. Kronična leukemija. Mijelocitno podrijetlo: 1) kronični mijeloidni; 2) kronična eritromijeloza; 3) eritremija; 4) prava policitemija (Vakez-Oslerov sindrom). Limfocitno podrijetlo: 1) kronična limfocitna leukemija; 2) limfomatoza kože (Cesarijeva bolest); 3) paraproteinemičke leukemije: a) multipli mijelom; b) primarna makroglobulinemija (Waldenströmova bolest); c) bolest teških lanaca (Franklinova bolest).

monocitno podrijetlo: 1) kronična monocitna leukemija; 2) histiocitoza (Histiocytosis X).

II. Limfomi- regionalne tumorske bolesti.

1. Limfosarkom: limfocitni, prolimfocitni, limfoblastični, imunoblastični, limfoplazmocitni, afrički limfom (Burkittov tumor).

2. Gljivična mikoza.

3. Cesarijeva bolest.

4. Retikulosarkom.

5. Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest).

Leukemija - sistemske tumorske bolesti hematopoetskog tkiva

Leukemija (leukemija) karakterizirana sustavnom progresivnom proliferacijom hematopoetskih stanica tumorske prirode - leukemijske stanice. Tumorske stanice prvo rastu u hematopoetskim organima (koštana srž, slezena, limfni čvorovi), zatim hematogeno migriraju u druge organe i tkiva, formirajući leukemijski (leukemijski) infiltrati duž intersticija oko posuda, u njihovim stijenkama; parenhimski elementi istodobno prolaze kroz distrofiju, atrofiju i umiru. Infiltracija tumorskih stanica može biti difuzno (na primjer, leukemijska infiltracija slezene, jetre, bubrega, mezenterija), što dovodi do naglog povećanja organa i tkiva, ili žarišni - s formiranjem tumorskih čvorova koji klijaju kapsulu organa i okolna tkiva. Obično se tumorski čvorovi pojavljuju na pozadini difuzne leukemijske infiltracije, ali se mogu pojaviti prvenstveno i biti izvor difuzne leukemijske infiltracije.

Vrlo karakteristično za leukemiju pojava stanica leukemije u krvi.

Nekontrolirani rast stanica leukemije u organima i tkivima, njihovo "preplavljivanje" krvlju dovodi do anemije i hemoragičnog sindroma, teških distrofičnih promjena u parenhimskim organima. Kao rezultat imunološke supresije kod leukemije, teške ulcerozno nekrotične promjene i komplikacije zarazne prirode - sepsa.

Etiologija i patogeneza. Pitanja etiologije leukemije i tumora su neodvojiva, budući da je tumorska priroda leukemije nedvojbena. Leukemije su polietiološke bolesti. Razni čimbenici koji mogu izazvati mutaciju stanica hematopoetskog sustava.

Mutageni uključuju viruse, ionizirajuće zračenje i brojne kemikalije.

Uloga virusi u razvoju leukemije prikazano je u pokusima na životinjama. Kod ljudi je dokazano za akutnu endemsku T-limfocitnu leukemiju (HTLV-I retrovirus), leukemiju vlasastih stanica (HTLV-II retrovirus) i Burkittov limfom (Epstein-Barr DNA virus).

Poznato je da Ionizirana radiacija sposoban izazvati razvoj leukemije (zračenje, ili zračenje, leukemija), a učestalost mutacija izravno ovisi o dozi ionizirajućeg zračenja. Nakon atoma

Nakon eksplozije u Hirošimi i Nagasakiju, učestalost akutne leukemije i kronične mijeloze među onima koji su bili izloženi porasla je približno 7,5 puta.

Među kemijski tvari uz pomoć kojih se može izazvati leukemija, od velike su važnosti dibenzantracen, benzpiren, metilholantren, tj. blastogene tvari.

Patogeneza leukemije povezana je s aktivacijom staničnih onkogena (protoonkogena) pod utjecajem različitih etioloških čimbenika, što dovodi do poremećaja proliferacije i diferencijacije hematopoetskih stanica i njihove maligne transformacije. Kod ljudi je registriran porast ekspresije niza protoonkogena u leukemiji; ras(1. kromosom) - s raznim leukemijama; sestro(22. kromosom) - s kroničnom leukemijom; myc(8. kromosom) - s Burkittovim limfomom.

Značenje nasljedni faktori u razvoju leukemije često se naglašava obiteljska priroda bolesti. Pri proučavanju kariotipa leukemijskih stanica nalaze se promjene u skupu njihovih kromosoma - kromosomske aberacije. U kroničnoj mijeloičnoj leukemiji, na primjer, konstantno se otkriva smanjenje autosoma 22. para kromosoma stanica leukemije (Ph"-kromosoma ili Philadelphia kromosoma). U djece s Downovom bolešću, u kojoj je Ph"-kromosom također utvrđeno, leukemija se javlja u 10-15 puta češće.

Na ovaj način, teorija mutacije patogeneza leukemije može se smatrati najvjerojatnijim. Istodobno, razvoj leukemije (iako ne sve) podliježe pravilima progresija tumora(Vorobiev A.I., 1965). Promjena stanica monoklonske leukemije poliklonalizmom je u podlozi pojave energetskih stanica, njihovog izbacivanja iz koštane srži i progresije bolesti - blastne krize.

Klasifikacija. S obzirom na stupanj porasta ukupnog broja leukocita u krvi, uključujući i leukemijske stanice, postoje leukemijski(desetke i stotine tisuća leukocita u 1 µl krvi), subleukemijski(ne više od 15.000-25.000 u 1 µl krvi), leukopeničan(broj leukocita je smanjen, ali se otkrivaju stanice leukemije) i aleukemijski(nema leukemijskih stanica u krvi) opcije leukemija.

Ovisno o stupanj diferencijacije (zrelost) tumorskih krvnih stanica i priroda toka (maligne i benigne) leukemije se dijele na akutne i kronične.

Za akutna leukemija karakteristična proliferacija nediferenciranih ili slabo diferenciranih blastnih stanica ("blast" leukemije) i malignosti tečaja, za kronične leukemije- proliferacija diferenciranih leukemijskih stanica ("citične" leukemije) i relativno dobru kvalitetu tečaja.

Vođeni histo(cito)geneza leukemije stanice, izdvajaju histo(cito)genetske oblike i akutne i kronične leukemije. Histogenetička klasifikacija leukemije nedavno je doživjela značajne promjene zbog novih ideja o hematopoezi. Temeljna razlika između nove sheme hematopoeze

(Chertkov I.L., Vorobyov A.P., 1973) je dodjela klasa stanica prekursora različitih hematopoetskih linija.

Vjeruje se da je pluripotentna stanica koštane srži slična matičnim limfocitima jedini kambijalni element za sve klice hematopoeze. Retikularna stanica izgubila je značenje "majčinske", ona nije hematopoetska, već specijalizirana stromalna stanica koštane srži. Hematopoetske matične stanice pripadaju klasi I pluripotentnih progenitorskih stanica. Klasu II predstavljaju djelomično determinirane pluripotentne prekursorske stanice mijelo- i limfopoeze. Klasa III sastoji se od unipotentnih progenitorskih stanica B-limfocita, T-limfocita, leukopoeze, eritropoeze i trombocitopoeze. Progenitorske stanice prve tri klase nemaju morfološke značajke koje bi im omogućile da budu pripisane određenoj liniji hematopoeze. Klasu IV tvore proliferirajuće stanice - prvenstveno blasti (mijeloblasti, limfoblasti, plazmablasti, monoblasti, eritroblasti, megakarioblasti), koji imaju karakteristične morfološke, uključujući citokemijske karakteristike (sadržaj niza enzima, glikogena, glikozaminoglikana, lipida). Klasa V predstavljena je sazrijevanjem i VI - zrelim stanicama hematopoeze.

Na temelju suvremenih ideja o hematopoezi među akutna leukemija razlikovati sljedeće histogenetske oblike: nediferencirani, mijeloblastični, limfoblastični, monoblastični (mijelomonoblastični), eritromijeloblastični i megakarioblastičan. Nediferencirana akutna leukemija razvija se iz progenitorskih stanica prve tri klase, bez morfoloških znakova pripadnosti jednoj ili drugoj seriji hematopoeze. Preostali oblici akutne leukemije potječu od progenitorskih stanica klase IV, tj. iz blastnih stanica.

Kronična leukemija ovisno o broju sazrijevajućih hematopoetskih stanica iz kojih nastaju, dijele se na: 1) leukemije mijelocitnog porijekla; 2) leukemija limfocitnog porijekla; 3) leukemija monocitnog porijekla. na kroničnu leukemiju mijelocitnog porijekla uključuju: kroničnu mijeloičnu leukemiju, kroničnu eritromijelozu, eritremiju, policitemiju veru. na kroničnu leukemiju limfocitne serije uključuju: kroničnu limfocitnu leukemiju, kožnu limfomatozu (Cesarijeva bolest) i paraproteinemičke leukemije (multipli mijelom; Waldenströmova primarna makroglobulinemija; Franklinova bolest teških lanaca). na kroničnu leukemiju monocitnog porijekla uključuju monocitnu (mijelomonocitnu) leukemiju i histiocitozu (histiocitoza X) (vidi klasifikaciju tumora hematopoetskog i limfnog tkiva).

Patološki anatomija ima određenu originalnost, kako kod akutnih tako i kod kroničnih leukemija, postoji i određena specifičnost njihovih različitih oblika.

Akutna leukemija

Dijagnoza akutne leukemije postavlja se na temelju detekcije u koštanoj srži (punkcija iz prsne kosti) blastne stanice. Ponekad je njihov broj

može biti 10-20%, ali tada se u trepanatu iliuma nalazi nakupljanje mnogih desetaka blasta. Kod akutne leukemije, kako u perifernoj krvi tako i u mijelogramu, javlja se tzv. leukemijski neuspjeh (hiatus leucemicus)- nagli porast broj blasta i pojedinačnih zrelih elemenata u nedostatku prijelaznih oblika sazrijevanja.

Akutne leukemije karakteriziraju zamjena koštane srži mladim energetskim elementima i njihova infiltracija slezene, jetre, limfnih čvorova, bubrega, mozga, njegovih ovojnica i drugih organa, čiji je stupanj različit u različitim oblicima leukemije. Oblik akutne leukemije utvrđuje se na temelju citokemijskih karakteristika blastnih stanica (tablica 11). U liječenju akutne leukemije citostaticima često se razvija aplazija koštane srži i pancitopenija.

akutna leukemija u djece imaju neke karakteristike. U usporedbi s akutnom leukemijom u odraslih, one su puno češće i karakterizirane su širim širenjem leukemijske infiltracije u hematopoetskim i nehematopoetskim organima (s izuzetkom spolnih žlijezda). U djece, češće nego u odraslih, opažaju se leukemije s nodularnim (tumorskim) infiltratima, osobito u timusu. Akutna limfoblastična (T-ovisna) leukemija je češća; mijeloblastična leukemija je, kao i drugi oblici akutne leukemije, rjeđa. Posebni oblici akutne leukemije u djece su kongenitalna leukemija i kloroleukemija.

Akutna nediferencirana leukemija. Karakterizira ga infiltracija koštane srži (Sl. 130), slezene, limfnih čvorova i limfoidnih tvorevina (tonzila, skupina limfnih i solitarnih folikula), sluznice, stijenki krvnih žila, miokarda, bubrega, mozga, moždanih ovojnica i drugih organa. homogeni tip s nediferenciranim stanicama hematopoeze. Histološka slika ove leukemijske infiltracije vrlo je ujednačena. Slezena i jetra su povećane, ali neznatno. Koštana srž ravnih i cjevastih kostiju je crvena, sočna, ponekad sa sivkastom nijansom. U vezi s leukemijskom infiltracijom oralne sluznice i tkiva krajnika, pojavljuje se nekrotični gingivitis, tonzilitis - nekrotična angina. Ponekad se pridruži sekundarna infekcija, a nediferencirana akutna leukemija nastavlja se kao septička bolest.

Leukemijska infiltracija organa i tkiva kombinira se s fenomenima hemoragijski sindrom,čiji se razvoj objašnjava ne samo uništavanjem vaskularnih zidova leukemijskim stanicama, već i anemijom, kršenjem stvaranja trombocita kao rezultatom zamjene koštane srži nediferenciranim hematopoetskim stanicama. krvarenja različite prirode javljaju se u koži, sluznicama, unutarnjim organima, vrlo često u mozgu (vidi sliku 130). Bolesnici umiru od cerebralnog krvarenja, gastrointestinalnog krvarenja, ulceroznih nekrotičnih komplikacija, sepse.

Tablica 11 Citokemijska karakterizacija razne forme leukemija

Oblik akutne leukemije	Reakcije na hranjive tvari			Reakcije na enzime
	glikogen (SHI reakcija)	glikozaminoglikani	lipidi (crni sudan)	peroksidaza	kisela fosfataza	a-naftilesteraza	kloroacetat esteraza
nediferenciran	negativan	negativan	negativan	negativan	negativan	negativan	negativan
mijeloblastični	Pozitivan	Isti	Pozitivan	Pozitivan	Pozitivan	Slabo pozitivno	Pozitivan
promijelocitnog	Jako pozitivno	Pozitivan	Isti	Jako pozitivno	Slabo pozitivno	Isti	Jako pozitivno
limfoblastični	Pozitiv u obliku grudica	negativan	negativan	negativan	Ponekad pozitivno	negativan	negativan
monoblastičan	Slabo pozitivno	Isti	Slabo pozitivno	Slabo pozitivno	vrlo pozitivno	Pozitivan	Isti
Mijelomonoblastični	Pozitivni difuzni	» »	Isti	vrlo pozitivno	Pozitivan	Isti	Slabo pozitivno
eritromijeloblastični	Pozitivan	» »	Reakcije ovise o pripadnosti blastnih elemenata određenoj seriji (mijeloblasti, monoblasti, nediferencirani blasti)
plazmablastičan	Odlikuje se karakterističnom staničnom morfologijom i prisustvom paraproteina u krvnom serumu
Megakarioblastičan	Odlikuje se karakterističnom staničnom morfologijom

Riža. 130. Akutna leukemija:

a - koštana srž, koja se sastoji od homogenih nediferenciranih stanica; b - krvarenje u frontalnom režnju mozga

Vrsta nediferencirane akutne leukemije je kloroleukemija, koji se često nalazi u djece (obično dječaka do 2-3 godine). Kloroleukemija se očituje tumorskim izraslinama u kostima lubanja lica, rjeđe - u drugim kostima kostura i vrlo rijetko - u unutarnjim organima (jetra, slezena, bubrezi). Tumorski čvorovi imaju zelenkaste boje, što je poslužilo kao osnova za takav naziv za ovu vrstu leukemije. Boja tumora povezana je s prisutnošću u njemu proizvoda sinteze hemoglobina - protoporfirina. Tumorski čvorovi sastoje se od atipičnih nediferenciranih stanica mijeloične klice.

Akutna mijeloična leukemija (akutna mijeloična leukemija). Ovaj oblik akutne leukemije očituje se infiltracijom koštane srži, slezene, jetre, bubrega, sluznice, rjeđe limfnih čvorova i kože tumorskim stanicama poput mijeloblasta. Ove stanice imaju brojne citokemijske značajke (vidi tablicu 11): sadrže glikogen i sudanofilne inkluzije, daju pozitivnu reakciju na peroksidazu, α-naftilesterazu i kloroacetat esterazu.

Koštana srž postaje crvena ili sivkasta, ponekad dobiva zelenkastu (gnojnu) nijansu (pioidna koštana srž). Slezena i jetra kao rezultat leukemijske infiltracije povećavaju se, ali ne dosežu velike veličine. Isto se može reći i za limfne čvorove. Vrlo je karakteristična infiltracija blastnih stanica ne samo u koštanu srž, slezenu i jetru, već iu sluznicu probavnog trakta, u vezi s čime dolazi do nekroze u usnoj šupljini, tonzilama, ždrijelu (slika 131), i želudac. U bubrezima se nalaze kao difuzni,

te žarišne (tumorske) infiltrate. U 1/3 slučajeva razvija se leukemijska infiltracija pluća ("leukemijski pneumonitis"), u 1/4 slučajeva - leukemijska infiltracija moždanih ovojnica ("leukemijski meningitis"). Fenomeni hemoragijske dijateze oštro su izraženi. Krvarenja se opažaju u sluznicama i seroznim membranama, u parenhimu unutarnjih organa, često u mozgu. Bolesnici umiru od krvarenja, ulcerativno nekrotičnih procesa, pridružene infekcije, sepse.

Posljednjih godina aktivna terapija (citostatici, Υ-zračenje, antibiotici, anti-

brinolitički lijekovi) bitno su promijenili sliku akutne

nediferencirana i mijeloična leukemija. Opsežne nekroze u usnoj šupljini i ždrijelu su nestale, a fenomeni hemoragijske dijateze postali su manje izraženi. U isto vrijeme, kao rezultat povećanja očekivanog životnog vijeka pacijenata s akutnom leukemijom, takve ekstramedularne lezije kao što su "leukemijski pneumonitis", "leukemijski meningitis" itd., Počele su se javljati češće. U vezi s terapijom citostaticima, učestali su slučajevi ulcerativno-nekrotičnih lezija želuca i crijeva.

Akutna promijelocita leukemija. Odlikuje se malignošću, brzim protokom i težinom hemoragičnog sindroma (trombocitopenija i hipofibrinogenemija). Leukemijske stanice koje infiltriraju organe i tkiva karakteriziraju sljedeće morfološke značajke: nuklearni i stanični polimorfizam, prisutnost pseudopodija i glikozaminoglikanskih granula u citoplazmi (vidi tablicu 11). Gotovo svi bolesnici s ovim oblikom akutne leukemije umiru od cerebralnog krvarenja ili gastrointestinalnog krvarenja.

Akutna limfoblastna leukemija. Mnogo češće se javlja kod djece (u 80% slučajeva) nego kod odraslih. Leukemijska infiltracija je najizraženija u koštanoj srži, slezeni, limfnim čvorovima, limfnom aparatu gastrointestinalnog trakta, bubrezima i timusu. Koštana srž spužvastih i cjevastih kostiju je malinasto crvena, sočna. Slezena se naglo povećava, postaje sočna i crvena, njezin se uzorak briše. Limfni čvorovi (medijastinalni, mezenterični) također su značajno povećani, a na rezu je njihovo tkivo bijelo-ružičasto, sočno. Timusna žlijezda ima isti izgled, koji doseže drugačiji

neke divovske veličine. Često se leukemijski infiltrat proteže izvan timusa i raste u tkiva prednji medijastinum stezanje organa prsna šupljina(Sl. 132).

Leukemijski infiltrati u ovom obliku leukemije sastoje se od limfoblasta, čija je karakteristična citokemijska značajka prisutnost glikogena oko jezgre (vidi tablicu 11). Limfoblasti pripadaju T-sustavu limfopoeze, što može objasniti i brzo naseljavanje blasta u T-ovisnim zonama limfnih čvorova i slezene i povećanje njihove veličine istodobno s leukemijskom infiltracijom koštane srži. Limfoblastične infiltrate treba smatrati izrazom progresije leukemije. metastatske prirode, pojavljujući se izvan limfnog tkiva. Osobito se često takvi infiltrati nalaze u membranama i supstanci glave i leđna moždinašto se zove neuroleukemija.

Akutna limfoblastična leukemija dobro reagira na liječenje citostaticima. U 90% djece moguće je postići stabilnu, često dugotrajnu (5-10 godina) remisiju. Bez terapije, tijek ovog oblika, kao i drugih oblika akutne leukemije, napreduje: anemija se povećava, razvija se hemoragijski sindrom, pojavljuju se komplikacije zarazne prirode itd.

Akutna plazmablastna leukemija. Ovaj oblik akutne leukemije nastaje iz stanica prekursora B-limfocita sposobnih za proizvodnju imunoglobulina. Tu sposobnost zadržavaju i tumorski plazmablasti. Izlučuju patološke imunoglobuline – paraproteine, pa akutna plazmablastična leukemija pripada skupini paraproteinemičke hemoblastoze. Plazmablastična leukemijska infiltracija nalazi se u koštanoj srži, slezeni, limfnim čvorovima, jetri, koži i drugim organima. U krvi se također nalazi veliki broj plazmablasta.

Akutna monoblastična (mijelomonoblastična) leukemija. Ne razlikuje se puno od akutne mijeloične leukemije.

Akutna eritromijeloblastična leukemija (akutna eritromijeloza di Guglielmo). Ovo je rijedak oblik (1-3% svih akutnih leukemija), u kojem i eritroblasti i druge eritropoezne stanice s jezgrom, i mijeloblasti, monoblasti rastu u koštanoj srži.

Riža. 132. Izrasline tumora u timusu kod akutne limfoblastične leukemije

i nediferencirani blasti. Kao rezultat ugnjetavanja hematopoeze, javlja se anemija, leuko- i trombocitopenija. Slezena i jetra su povećane.

Akutna megakarioblastična leukemija. Jedan od najrjeđih oblika akutne leukemije, kojeg karakterizira prisutnost u krvi i koštanoj srži, uz nediferencirane blaste, i megakarioblasta, malformiranih megakariocita i nakupina trombocita. Broj trombocita u krvi raste na 1000-1500x10 9 /l.

kongenitalna leukemija, otkrivena unutar prvog mjeseca nakon rođenja, iznimna je rijetkost. Obično se javlja u obliku mijeloične leukemije, teče izuzetno brzo, sa spleno- i hepatomegalijom, natečenim limfnim čvorovima, izraženom difuznom i nodularnom leukemijskom infiltracijom mnogih organa (jetra, gušterača, želudac, bubrezi, koža, serozne ovojnice). Teška leukemijska infiltracija duž toka pupčana vena i portalnih trakta jetre ukazuje na hematogeno širenje procesa s majke na fetus, iako majke djece s kongenitalnom leukemijom rijetko boluju od leukemije. Obično djeca umiru od manifestacija hemoragičnog sindroma.

Kronična leukemija

Kronične leukemije mijelocitnog porijekla

Ove leukemije su raznolike, ali glavno mjesto među njima zauzimaju kronična mijeloična leukemija, kronična eritromijeloza, eritremija i prava policitemija.

Kronična mijeloična leukemija (kronična mijeloza). Ova leukemija prolazi kroz dva stadija: monoklonski benigni i poliklonski maligni. Prvi stadij, koji traje nekoliko godina, karakterizira rastuća neutrofilna leukocitoza s pomakom na mijelocite i promijelocite, te povećanje slezene. Stanice koštane srži u ovom stadiju leukemije ne razlikuju se morfološki i po sposobnosti fagocitoze od normalnih, ali sadrže takozvani Ph-kromosom (Philadelphia), koji nastaje delecijom kromosoma 22. para. U drugom stadiju, koji traje od 3 do 6 mjeseci (terminalni stadij), monoklonalizam se zamjenjuje poliklonalizmom. Kao rezultat toga nastaju blastni oblici (mijeloblasti, rjeđe eritroblasti, monoblasti i nediferencirane blastne stanice), čiji se broj povećava iu koštanoj srži iu krvi. (blastna kriza). Dolazi do brzog porasta broja leukocita u krvi (do nekoliko milijuna u 1 μl), povećanja slezene, jetre, limfnih čvorova, leukemijske infiltracije kože, živčanih stabala, moždanih ovojnica, javlja se trombocitopenija, hemoragijski sindrom. razvija se.

Na obdukcija Kod umrlih od kronične mijeloične leukemije u terminalnom stadiju posebno su izražene promjene u koštanoj srži, krvi, slezeni, jetri i limfnim čvorovima. Koštana srž plosnate kosti, epifize i dijafize cjevastih kostiju sočne, sivocrvene ili sivožute gnojne! (pioidna koštana srž). Na

histološkim pregledom koštane srži pronađeni su promijelociti i mijelociti te blastne stanice. Postoje stanice s promjenama jezgre (malformirane jezgre) i citoplazmi, piknozom ili kariolizom. U koštanom tkivu ponekad se bilježe znakovi reaktivne osteoskleroze. Krv sivo-crvena, organi su anemični.

Slezena naglo povećan (Sl. 133), ponekad zauzima gotovo cijelu trbušnu šupljinu; njegova masa doseže 6-8 kg. Na rezu je tamnocrvena, ponekad se nalaze ishemijski infarkti. Tkivo slezene istiskuje leukemijski infiltrat uglavnom iz stanica mijeloidne serije, među kojima su vidljivi blasti; folikuli su atrofični. Često se nalazi skleroza i hemosideroza pulpe. U žilama se nalaze leukemijski trombi.

Jetra značajno povećan (njegova masa doseže 5-6 kg). Površina mu je glatka, tkivo na rezu je sivosmeđe boje. Leukemijska infiltracija obično se opaža duž sinusoida, mnogo rjeđe je vidljiva u portalnim traktovima i kapsuli. Hepatociti u stanju masne degeneracije; ponekad postoji hemosideroza jetre.

Limfni čvorovi znatno povećan, mekan, sivocrven. Leukemijska infiltracija njihovog tkiva izražena je u jednom ili drugom stupnju; opaža se i u krajnici, skupina i usamljena limfa-

Riža. 133. Kronična mijeloična leukemija:

a - povećanje slezene (težina 2800 g); b - leukemijski zastoj i trombi u krvnim žilama srca

crijevni folikuli, bubrezi, koža, ponekad mozak i njegove ljuske (neuroleukemija). U lumenu posuda pojavljuje se veliki broj stanica leukemije, formiraju se leukemijski zastoj i trombi(vidi sliku 133) i infiltriraju vaskularnu stijenku. U vezi s ovim promjenama na krvnim žilama nisu rijetki ni srčani udari ni krvarenja. Vrlo često se kod kronične mijeloične leukemije nalaze manifestacije autoinfekcija.

Skupinu vezanu uz kroničnu mijeloičnu leukemiju čine osteomijeloidna leukemija i mijelofibroza, kod kojih uz znakove mijeloične leukemije dolazi do zamjene koštane srži koštanim ili vezivnim tkivom. Proces karakterizira dugi benigni tijek.

Terapija citostaticima dovodi do promjena u morfologiji kronične mijeloične leukemije. Uz suzbijanje žarišta leukemijske infiltracije i razvoj fibroze na njihovom mjestu, bilježi se pomlađivanje staničnih oblika, pojava metastatskih žarišta i tumorskih izraslina ili aplazije koštane srži i pancitopenije.

Kronična eritromijeloza je rijedak oblik leukemije. To je tumor crvene i bijele klice hematopoetskog tkiva, u kojem eritrokariociti, mijelociti, promijelociti i blasti rastu u koštanoj srži, slezeni i jetri. Velik broj ovih stanica nalazi se u krvi. Primjećuje se izrazita splenomegalija. U nekim slučajevima pridružuje se mijelofibroza (Vaganov oblik kronične eritromijeloze).

Eritremija. Obično se javlja kod starijih osoba, a karakterizira ga povećanje mase crvenih krvnih stanica u krvotoku, pletora. Povećava se i broj trombocita i granulocita, javlja se arterijska hipertenzija, sklonost trombozi, splenomegalija. U koštanoj srži rastu sve klice, ali pretežno eritrocitne. Proces je benigni dulje vrijeme, ali obično završava transformacijom u kroničnu mijeloičnu leukemiju s pojavom žarišta leukemijske infiltracije u organima.

Patološka slika eritremija je prilično tipična. Svi organi su oštro punokrvni, često se krvni ugrušci stvaraju u arterijama i venama. Masna koštana srž cjevastih kostiju postaje crvena. Slezena je povećana. Postoji hipertrofija miokarda, posebno lijeve klijetke. U koštanoj srži, slezeni i jetri u ranoj fazi eritremije nalaze se žarišta ekstramedularne hematopoeze s velikim brojem megakariocita, au kasna faza, s transformacijom procesa u mijeloičnu leukemiju, - žarišta leukemijske infiltracije.

Prava policitemija(Wakez-Oslerova bolest) bliska je eritremiji. Postoji i kronična megakariocitna leukemija,što je izuzetno rijetko.

Kronična leukemija limfocitnog podrijetla

Ti se oblici dijele u dvije skupine: prva je kronična limfocitna leukemija i pridružena limfomatoza kože (Cesarijeva bolest), druga je paraproteinemijska leukemija.

Kronična limfocitna leukemija.Obično se javlja kod osoba srednje i starije dobi, u nekim slučajevima kod članova iste obitelji, razvija se iz B-limfocita i karakterizira ga dugotrajan benigni tijek. Sadržaj leukocita u krvi naglo raste (do 100x10 9 / l), među njima prevladavaju limfociti. Leukemijski infiltrati iz tumorskih limfocita najizraženiji su u koštanoj srži, limfnim čvorovima, slezeni i jetri, što dovodi do povećanja ovih organa. Tumorski B-limfociti proizvode vrlo malo imunoglobulina. U tom smislu, humoralni imunitet u kroničnoj limfocitnoj leukemiji oštro je potisnut, pacijenti često imaju komplikacije zarazne prirode. Ovaj oblik leukemije karakterizira razvoj i autoimune reakcije, osobito autoimuna hemolitička i trombocitopenijska stanja.

U pozadini benignog tijeka kronične limfocitne leukemije, blast kriza i generalizacija procesa, što u nekim slučajevima dovodi do smrti. Međutim, češće pacijenti umiru od infekcija i komplikacija autoimune prirode.

Na obdukcija glavne promjene nalaze se u koštanoj srži, limfnim čvorovima, slezeni, jetri i bubrezima.

Koštana srž ravne i cjevaste kosti su crvene, ali za razliku od mijeloične leukemije, u dijafizi cjevastih kostiju, među crvenom koštanom srži, postoje područja žute boje. Histološkim pregledom u tkivu koštane srži otkrivena su žarišta rasta tumorskih stanica (Slika 134). U ekstremnim slučajevima, sve mijeloidno tkivo

Riža. 134. Kronična limfocitna leukemija:

a - koštana srž, tumorski limfociti; b - paketi povećanih limfnih čvorova duž aorte

koštanu srž istiskuje leukemijski limfocitni infiltrat i samo mali otočići mijeloične hematopoeze ostaju netaknuti.

Limfni čvorovi sva područja tijela su oštro povećana, stapaju se u ogromne meke ili guste pakete (vidi sliku 134). Na rezu su sočne, bijelo-ružičaste. Povećava se veličina tonzila, grupnih i pojedinačnih limfnih folikula crijeva, koji također predstavljaju sočno bijelo-ružičasto tkivo. Povećanje limfnih čvorova i limfnih formacija povezano je s njihovom leukemijskom infiltracijom, što dovodi do oštrog kršenja strukture tih organa i tkiva; često limfociti infiltriraju kapsulu limfnih čvorova i okolna tkiva.

Slezena dostigne značajnu veličinu, njegova se masa povećava (do 1 kg). Mesnate je teksture, crvene je boje na rezu; folikuli su sačuvani ili izgubljeni u pulpi. Leukemijski limfocitni infiltrat prvenstveno prekriva folikule, koji postaju veliki i spajaju se. Limfociti zatim proliferiraju u crvenoj pulpi, stjenkama krvnih žila, trabekulama i kapsuli slezene.

Jetra povećana, gusta, svijetlosmeđa na presjeku. Često su male sivo-bijele kvržice vidljive s površine i na rezu. Limfocitna infiltracija javlja se uglavnom duž portalnih trakta (Slika 135). Hepatociti u stanju proteinske ili masne degeneracije.

bubrega povećana, gusta, sivosmeđa. Njihova leukemijska infiltracija je toliko izražena da se struktura bubrega na rezu ne otkriva.

Leukemijska infiltracija također se primjećuje u mnogim organima i tkivima (medijastinum, mezenterij, miokard, serozne i sluznice), a može biti ne samo difuzna, već i žarišna s formiranjem različitih veličina čvorova.

Riža. 135. Leukemijska infiltracija portalnog trakta jetre u kroničnoj limfocitnoj leukemiji

Nadopunjuju se opisane promjene karakteristične za kroničnu limfocitnu leukemiju zarazne komplikacije, kao što je upala pluća, i manifestacije hemolitička stanja- hemolitička žutica, dijapedetska krvarenja, opća hemosideroza.

Treba imati na umu da, uz generalizirane lezije limfnih čvorova, umjereno povećanje slezene i jetre u kroničnoj limfocitnoj leukemiji, postoje slučajevi oštrog povećanja samo određene skupine limfnih čvorova(npr. medijastinalni, mezenterični, cervikalni, ingvinalni). U takvim slučajevima postoji opasnost od kompresije susjednih organa (primjerice, kompresija srca, jednjaka, dušnika s oštećenjem limfnih čvorova medijastinuma; kompresija portalne vene i njezinih ogranaka s razvojem portalne hipertenzije i ascites s oštećenjem limfnih čvorova mezenterija i vrata jetre).

Limfomatoza kože ili Cesarijeva bolest. Ovo je osebujan oblik kronične limfocitne leukemije, koji je karakteriziran infiltracijom tumorskih T-limfocita, prvenstveno kože. S vremenom se u proces uključuje koštana srž, povećava se sadržaj leukocita u krvi, pojavljuju se karakteristične stanice (Cesarijeve stanice), povećavaju se periferni limfni čvorovi i slezena.

Paraproteinemičke leukemije. Ova skupina uključuje tumore koji potječu iz stanica B-limfocitnog sustava (prekurzora plazma stanica), s čijom su funkcijom, kao što je poznato, povezane reakcije humoralne imunosti. Glavna značajka paraproteinemijskih leukemija, koje se također nazivaju maligne imunoproliferativne bolesti, je sposobnost tumorskih stanica da sintetiziraju homogeni imunoglobulini ili njihovi fragmenti - paraproteini(P/g-patološki, ili monoklonalni, imunoglobulini). Patologija imunoglobulina određuje i kliničku i morfološku osobitost paraproteinemijskih leukemija, koje uključuju multipli mijelom, primarnu makroglobulinemiju (Waldenström) i bolest teških lanaca (Franklin).

Mijelom je najvažniji među paraproteinemijskim leukemijama.

multipli mijelom- prilično česta bolest, koju je prvi put opisao O.A. Rustitsky (1873) i Kahler (1887). Bolest se temelji na proliferaciji tumorskih stanica limfoplazmocitne serije - stanice mijeloma(Slika 136) kako u koštanoj srži tako i izvan nje. Mijelomatoza koštane srži dovodi do razaranja kostiju.

Ovisno o prirodi stanica mijeloma, postoje plazmacitni, plazmablastični, polimorfocelularni i mijelom malih stanica(Strukov A.I., 1959). Polimorfocelularni i sitnostanični mijelom klasificiraju se kao slabo diferencirani tumori. Stanice mijeloma izlučuju paraproteini, koji se nalaze u krvi i urinu bolesnika, kao i u samim stanicama mijeloma. Zbog činjenice da s multiplim mijelomom u krvnom serumu i u urinu biokemijski otkriven

Riža. 136. stanica mijeloma. Oštro prošireni tubuli endoplazmatskog retikuluma (ER) ispunjeni su nakupinama proteina – paraproteina.

Ja sam srž. elektronogram. x23 000.

različite vrste patoloških imunoglobulina žive, postoji nekoliko biokemijske opcije mijelom (A-, D-, E-mijelom, Bence-Jonesov mijelom). Protein Bence-Jones koji se nalazi u urinu vrsta je paraproteina koji izlučuju stanice mijeloma, slobodno prolazi glomerularni filtar bubrega, budući da ima izuzetno nisku molekularnu težinu.

Mijelom se obično odvija prema aleukemijskoj varijanti, ali je moguća i prisutnost mijeloma stanica u krvi.

Morfološki Ovisno o prirodi mijelomskih infiltrata, koji su obično lokalizirani u koštanoj srži i kostima, razlikuju se difuzni, difuzni nodularni i višestruki nodularni oblici mijeloma.

O difuzni oblik kažu kada se difuzna infiltracija mijeloma koštane srži kombinira s osteoporozom. Na difuzni nodularni oblik na pozadini difuzne mijelomatoze koštane srži pojavljuju se tumorski čvorovi; na višečvorni oblik izostaje difuzna infiltracija mijeloma.

Rast stanica mijeloma češće se opaža u plosnate kosti (rebra, kosti lubanje) i kralježnica, rjeđe u cjevaste kosti (humerus, femur). To dovodi do uništenje koštanog tkiva (Slika 137).

U područjima rasta stanica mijeloma u lumenu središnjeg kanala osteona ili u koštanoj gredi ispod endosteuma, koštana tvar postaje sitnozrnata, zatim se ukapljuje, u njoj se pojavljuju osteoklasti, a endosteum se ljušti. Postupno se cijela koštana greda pretvara u takozvanu tekuću kost i potpuno se otapa, osteonski kanali postaju široki. Razvija se "aksilarna resorpcija" kosti, što objašnjava karakteristike multiplog mijeloma osteoliza i osteoporoza- formiranje glatkih zidova, kao da su utisnuti nedostaci u nedostatku ili vrlo blago formiranje kosti. Kosti postaju

Riža. 137. mijelom:

a - kralježnica na rezu - krvarenja u intervertebralnim diskovima; b - radiografija iste kralježnice: osteoporoza; c - histološka slika: infiltracija stanicama mijeloma; g - kosti lubanje s višestrukim, kao da su utisnuti nedostaci u koštanoj supstanci; e - aksilarna resorpcija koštane grede; e - paraproteinemijska nefroza, nakupljanje proteinskih masa u lumenu tubula bubrega; g - mijelomatoza rebara

krt, što objašnjava česte prijelome kod multiplog mijeloma. U vezi s uništavanjem kostiju u mijelomu, razvija se hiperkalcemija, koja je povezana s čestim razvojem vapnenačkih metastaza.

Osim koštane srži i kostiju, infiltracija stanica mijeloma se gotovo stalno primjećuje u unutarnji organi: slezene, limfnih čvorova, jetre, bubrega, pluća itd.

Brojne promjene kod multiplog mijeloma povezane su s izlučivanjem tumorskih stanica paraprotein. Tu spadaju: 1) amiloidoza (AL-amiloidoza); 2) taloženje u tkivima amiloidnih i kristalnih tvari; 3) razvoj paraproteinemičnog edema ili paraproteinoze organa (paraproteinoze miokarda, pluća, paraproteinemičke nefroze), koji je popraćen njihovom funkcionalnom insuficijencijom. Najvažnija među paraproteinemičkim promjenama je paraproteinemijska nefroza, ili mijeloma nefropatija,što je uzrok smrti 1/3 bolesnika s mijelomom. U središtu paraproteinemičke nefroze nalazi se "začepljenje" bubrega Bence-Jonesovim paraproteinom (vidi sl. 137), što dovodi do skleroze mozga, a zatim kortikalne tvari i nabiranja bubrega. (mijelomski smežurani bubrezi). U nekim slučajevima, paraproteinemijska nefroza kombinira se s bubrežnom amiloidozom.

Kod multiplog mijeloma, zbog nakupljanja paraproteina u krvi, dolazi do staze proteina u krvnim žilama, osebujnog sindrom hiperviskoznosti i paraproteinemička koma.

Zbog imunološke bespomoćnosti kod plazmocitoma nije neuobičajeno upalne promjene (pneumonija, pijelonefritis), koji se javljaju u pozadini paraproteinoze tkiva i izraz su autoinfekcije.

Primarna makroglobulinemija- rijetka bolest, koju je prvi opisao Waldenström 1944. Ovo je jedna od varijanti kronične leukemije limfocitnog podrijetla, u kojoj tumorske stanice izlučuju patološki makroglobulin - IgM. Bolest je karakterizirana povećanjem slezene, jetre, limfnih čvorova, što je povezano s njihovom infiltracijom leuoze. Razaranje kosti je rijetko. Vrlo tipičan hemoragijski sindrom razvija se zbog hiperproteinemije, oštrog povećanja viskoznosti krvi, funkcionalne inferiornosti trombocita, usporavanja protoka krvi i zastoja u malim žilama. Najčešće komplikacije su krvarenja, paraproteinemijska retinopatija, paraproteinemijska koma; moguća amiloidoza.

bolest teških lanaca opisao Franklin 1963. U ovoj bolesti tumorske stanice limfoplazmocitne serije proizvode neku vrstu paraproteina koji odgovara Fc fragmentu teškog lanca IgG (otuda i naziv bolesti). U pravilu dolazi do povećanja limfnih čvorova, jetre, slezene kao rezultat infiltracije ovih organa tumorskim stanicama. Promjene na kostima nema, oštećenje koštane srži nije pravilo. Bolesnici umiru

od pridružene infekcije (sepsa) zbog hipogamaglobulinemije (stanje imunodeficijencije).

Kronična leukemija monocitnog porijekla

Ove leukemije uključuju kroničnu monocitnu leukemiju i histiocitozu.

Kronična monocitna leukemija obično se javlja u starijih osoba, teče dugo i benigno, ponekad s povećanom slezenom, ali bez poremećaja hematopoeze koštane srži. Međutim, ova leukemija obično završava blastnom krizom s rastom blastnih stanica u koštanoj srži, njihovom pojavom u krvi i unutarnjim organima.

Histiocitoza (Histiocitoza X) objedinjuju skupinu tzv. graničnih limfoproliferativnih bolesti hematopoetskog tkiva. Uključuje eozinofilni granulom, Letterer-Ziveovu bolest, Hand-Schüller-Christianovu bolest.

Limfomi - regionalne tumorske bolesti hematopoetskog i limfnog tkiva

U ovu grupu bolesti spadaju limfosarkom, fungoidna mikoza, Cesarijeva bolest, retikulosarkom, limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest).

Limfomi mogu biti B-staničnog i T-staničnog porijekla. Ovo je osnova za klasifikaciju limfoma koju su predložili Lukes i Collins. Prema ovoj klasifikaciji B-stanični limfomi mogu biti: sitnostanični (B), centrocitni, imunoblastični (B), plazma-limfocitni i T-stanični limfomi - sitnostanični (T), iz limfocita s uvijenom jezgrom, imunoblastični (T ), a zastupljene su i fungoidne mikoze i Cesarijeva bolest. Osim toga, izolirani su neklasificirani limfomi. Iz ove klasifikacije proizlazi da limfomi malih stanica i imunoblastični limfomi mogu nastati i od B- i od T-stanica. Samo B-stanice razvijaju centrocitne i plazma-limfocitne limfome, a samo T-stanice razvijaju limfom iz limfocita s uvijenom jezgrom, mycosis fungoides i Sezaryjevu bolest.

Etiologija i patogeneza. Limfomi nemaju nikakvih karakteristika u usporedbi s leukemijama. Treba naglasiti da u uvjetima suvremene terapije citostaticima neki limfomi (limfosarkomi) često "dovršavaju" terminalni stadij leukemije. Međutim, oni sami su u stanju "transformirati" u leukemiju. Iz ovoga slijedi da je razlika između tumora krvnog sustava na "difuzne" i "regionalne", neophodna u interesu nosologije, vrlo uvjetna sa stajališta onkogeneze.

Patološka anatomija. Svaki od limfoma ima karakterističnu morfološku sliku.

Limfosarkom- maligni tumor koji nastaju iz stanica limfocitne serije. Ovaj tumor utječe na limfni sustav

čvorovi, a češće - medijastinalni i retroperitonealni, rjeđe - ingvinalni i aksilarni. Moguće je razviti tumor u limfnom tkivu gastrointestinalnog trakta, slezene i drugih organa. U početku je tumor lokalni, ograničen. Limfni čvorovi naglo se povećavaju, spajaju se jedan s drugim i formiraju pakete koji stišću okolna tkiva. Čvorovi su gusti, na rezu sivo-ružičasti, s područjima nekroze i krvarenja. U budućnosti se proces generalizira, tj. limfogeno i hematogeno metastaziranje s formiranjem višestrukih probira u limfnim čvorovima, plućima, koži, kostima i drugim organima. Tumorske stanice kao što su B- ili T-limfociti, prolimfociti, limfoblasti, imunoblasti rastu u limfnim čvorovima.

Na temelju toga slijedi sljedeće histo(cito)loške varijante limfomi: limfocitni, prolimfocitni, limfoblastični, imunoblastični, limfoplazmocitni, afrički limfom (Burkittov tumor). Tumori koji se sastoje od zrelih limfocita i prolimfocita nazivaju se limfocitomi, a oni od limfoblasta i imunoblasta nazivaju se limfosarkomi (Vorobiev A.I., 1985).

Među limfosarkomima posebnu pažnju zaslužuje afrički limfom ili Burkittov tumor.

Burkittov tumor- endemska bolest koja se javlja među stanovništvom Ekvatorijalne Afrike (Uganda, Gvineja Bisau, Nigerija), sporadični slučajevi uočeni su u različite zemlje. Obično bolesna djeca u dobi od 4-8 godina. Najčešće je tumor lokaliziran u gornjoj ili donjoj čeljusti (Sl. 138), kao i jajnicima. Rjeđe su bubrezi, nadbubrežne žlijezde i limfni čvorovi uključeni u proces. Vrlo često postoji generalizacija tumora s oštećenjem mnogih organa. Tumor se sastoji od malih stanica sličnih limfocitima, među kojima su raspršeni veliki makrofagi sa svijetlom citoplazmom, što stvara osebujnu sliku "zvjezdanog neba" (zvjezdano nebo)(vidi sl. 138). Razvoj afričkog limfoma povezuje se s virusom nalik herpesu koji je otkriven u limfnim čvorovima bolesnika s ovim tumorom. Virusne inkluzije nalaze se u limfoblastima limfoma.

Gljivična mikoza- relativno benigni T-stanični limfom kože, odnosi se na tzv. limfomatozu kože. Višestruki tumorski čvorovi u koži sastoje se od proliferirajućih velikih stanica s velikim brojem mitoza. U tumorskom infiltratu nalaze se i plazma stanice, histiociti, eozinofili i fibroblasti. Nodule meke konzistencije, strše iznad površine kože, ponekad nalikuju obliku gljive, imaju plavkastu boju, lako ulceriraju. Tumorski čvorovi nalaze se ne samo u koži, već iu sluznicama, mišićima i unutarnjim organima. Ranije se razvoj tumora povezivao s invazijom gljivičnog micelija, otuda i pogrešan naziv bolesti.

Cesari bolest- T-limfocitni limfom kože s leukemijom; odnosi se na limfomatozu kože. Oštećenje koštane srži,

Riža. 138. Afrički limfom (Burkittov tumor):

a - lokalizacija tumora u Gornja čeljust; b - histološka slika tumora - "zvjezdano nebo" (pripravak G.V. Savelieva)

tumorske stanice u krvi, uočene kod Cesarijeve bolesti, poslužile su kao osnova da se ona u nekim slučajevima klasificira kao kronična limfocitna leukemija.

Limfocitna infiltracija kože završava stvaranjem tumorskih čvorova češće na licu, leđima, nogama. U tumorskom infiltratu kože, koštane srži i krvi nalaze se atipične mononuklearne stanice s polumjesečastom jezgrom - Cesarijeve stanice. Moguća je tumorska infiltracija limfnih čvorova, slezene, jetre, bubrega, ali nikada nije značajna.

Retikulosarkom- maligni tumor retikularne stanice i histiocita. Valja napomenuti da su morfološki kriteriji pripadnosti tumorskih stanica retikularnim i histiocitima vrlo nepouzdani. Glavna histološka razlika između retikulosarkoma i limfosarkoma je proizvodnja retikularnih vlakana od strane tumorskih stanica koja se omataju oko stanica retikulosarkoma.

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest)- kronična relapsirajuća, rjeđe akutna bolest, u kojoj se rast tumora javlja uglavnom u limfnim čvorovima.

Morfološki razlikovati izoliranu i generaliziranu limfogranulomatozu. Na izolirana (lokalna) limfogranulomatoza zahvaćena je jedna skupina limfnih čvorova. Češće je to cervikalni, medija-

sternalni ili retroperitonealni, rjeđe - aksilarni, ingvinalni limfni čvorovi, koji se povećavaju u veličini i postaju lemljeni jedni s drugima. U početku su meke, sočne, sive ili sivo-ružičaste, na rezu s izbrisanim uzorkom strukture. U budućnosti, čvorovi postaju gusti, suhi, s područjima nekroze i skleroze. Primarna lokalizacija tumora moguća je ne u limfnim čvorovima, već u slezeni, jetri, plućima, želucu i koži. Na generalizirana limfogranulomatoza rast tumorskog tkiva nalazi se ne samo u fokusu primarne lokalizacije, već i daleko izvan nje. U pravilu se to povećava slezena. Pulpa mu je na rezu crvena, s višestrukim bijelo-žutim žarištima nekroze i skleroze, što tkivu slezene daje šarolik, "porfiritičan" izgled ("porfiritična slezena"). Razvoj generalizirane limfogranulomatoze objašnjava se metastazom tumora iz primarnog fokusa.

Na mikroskopski pregled kako u žarištima primarne lokalizacije tumora (češće u limfnim čvorovima), tako iu njegovim metastatskim probirima, proliferacija limfocita, histiocita, retikularnih stanica, među kojima se nalaze divovske stanice, eozinofili, plazma stanice, neutrofilni leukociti. Nastaju proliferirajući polimorfni stanični elementi kvržice, izloženi sklerozi i nekrozi, često kazeoznoj (Sl. 139). Najkarakterističniji znak za limfogranulomatozu je proliferacija atipične stanice, među kojima su: 1) male Hodgkinove stanice (slične limfoblastima); 2) jedna jezgra-

Riža. 139. Limfogranulomatoza:

a - granulomatozne tvorbe od polimorfnih stanica u limfnom čvoru; b - nekroza i proliferacija granulacijskog tkiva s atipičnim stanicama

nye divovske stanice, ili velike Hodgkinove stanice; 3) višejezgrene Reed-Berezovsky-Sternbergove stanice, koje obično poprimaju gigantske veličine. Podrijetlo ovih stanica vjerojatno je limfocitno, iako se ne može isključiti njihova makrofagna priroda, jer su u stanicama pronađeni enzimi koji su markeri za makrofage, kisela fosfataza i nespecifična esteraza.

Limfogranulomatozna žarišta prolaze kroz određenu evoluciju, odražavajući progresiju tumora, dok se stanični sastav žarišta prirodno mijenja. Korištenjem biopsije (često limfnog čvora) moguće je usporediti histološke i kliničke značajke Hodgkinove bolesti. Takve usporedbe činile su temelj suvremenih kliničkih i morfoloških klasifikacija Hodgkinove bolesti.

Klinička i morfološka klasifikacija. Postoje 4 varijante (stadija) bolesti: 1) varijanta s prevladavanjem limfoidnog tkiva (limfohistiocitozni); 2) nodularna (čvorna) skleroza; 3) varijanta mješovite stanice; 4) opcija sa potiskivanjem limfoidno tkivo.

Varijanta s prevlašću limfoidnog tkiva karakteristična za ranu fazu bolesti i njezine lokalizirane oblike. Odgovara I-II stadiju bolesti. Mikroskopski pregled otkriva samo proliferaciju zrelih limfocita i djelomično histiocita, što dovodi do brisanja uzorka limfnog čvora. S progresijom bolesti, limfohistiocitna varijanta postaje mješovitostanična.

Nodularna (nodularna) skleroza karakterističan za relativno benigni tijek bolesti, a primarni proces često je lokaliziran u medijastinumu. Mikroskopski pregled otkriva rast fibroznog tkiva koje okružuje žarišta staničnih nakupina, među kojima su Reed-Berezovsky-Sternbergove stanice, a duž periferije - limfociti i druge stanice.

Mješovita stanična varijanta odražava generalizaciju bolesti i odgovara II-III njezinoj fazi. Mikroskopski pregled otkriva karakteristične značajke: proliferaciju limfoidnih elemenata različitih stupnjeva zrelosti, divovske stanice Hodgkin i Reed-Berezovsky-Sternberg; nakupine limfocita, eozinofila, plazma stanica, neutrofilnih leukocita; žarišta nekroze i fibroze.

Opcija s supresijom (pomicanjem) limfoidnog tkiva javlja se uz nepovoljan tijek bolesti. Odražava generalizaciju Hodgkinove bolesti. Istodobno, u nekim slučajevima dolazi do difuzne proliferacije vezivnog tkiva, među vlaknima kojih ima nekoliko atipičnih stanica, u drugima, limfno tkivo je istisnuto atipičnim stanicama, među kojima su Hodgkinove stanice i divovske Reedove stanice. Prevladavaju Berezovsky-Sternbergove stanice; skleroza je odsutna. Zove se varijanta s pomicanjem limfoidnog tkiva izrazito atipičnim stanicama Hodgkinovi sarkomi.

Dakle, progresija limfogranulomatoze morfološki se izražava u uzastopnoj izmjeni triju njezinih varijanti: s pre-

posjedovanje limfoidnog tkiva, mješovitostanično i sa supresijom limfoidnog tkiva. Ove kliničke i morfološke varijante mogu se smatrati fazama Hodgkinove bolesti.

Trombocitopenija i trombocitopatija

trombocitopenija- skupina bolesti u kojima dolazi do smanjenja broja trombocita (norma je 150x10 9 / l) zbog njihovog povećanog uništavanja ili potrošnje, kao i nedovoljne edukacije. Povećano uništavanje trombocita - najčešći mehanizam za razvoj trombocitopenije.

Klasifikacija. Postoje nasljedni i stečeni oblici trombocitopenije. S mnogima nasljedna trombocitopenija promatrati promjene u različitim svojstvima trombocita, što nam omogućuje da ove bolesti razmotrimo u skupini trombocitopatija (vidi. trombocitopatije). Vođeni mehanizmom oštećenja megakariocita i trombocita, stečena trombocitopenija dijele se na imune i neimune. Među imunološka trombocitopenija razlikovati aloimuno(inkompatibilnost u jednom od krvnih sustava), transimuni(prodor autoantitijela majke oboljele od autoimune trombocitopenije kroz placentu), heteroimun(kršenje antigene strukture trombocita) i autoimuni(proizvodnja antitijela protiv vlastitih nepromijenjenih antigena trombocita). U slučajevima kada se uzrok autoagresije protiv trombocita ne može identificirati, govore o idiopatska autoimuna trombocitopenija. Neimuna trombocitopenija može biti posljedica mehaničke ozljede trombocita (sa splenomegalijom), inhibicije proliferacije stanica koštane srži (s zračenjem ili kemijskim oštećenjem koštane srži, aplastična anemija), zamjene koštane srži (proliferacija tumorskih stanica), somatske mutacije (Marchiafava-Micheli bolest), povećana potrošnja trombocita (tromboza, vidi DIC sindrom), nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline (vidi anemija). Imuni oblici trombocitopenije češći su od neimunih, pri čemu se među prvima najčešće opaža autoimuni oblik, obično u odraslih.

Patološka anatomija. Trombocitopeniju karakterizira hemoragijski sindrom s hemoragijama i krvarenjem. Krvarenja se češće javljaju na koži u obliku petehija i ekhimoza, rjeđe na sluznicama, još rjeđe u parenhimu unutarnjih organa (npr. cerebralna hemoragija). Krvarenje je moguće i želučano i crijevno te plućno. Često postoji povećanje slezene kao rezultat hiperplazije njenog limfoidnog tkiva, povećanja broja megakariocita u koštanoj srži. Odvojeni oblici trombocitopenije imaju svoje morfološke značajke. Na primjer, kod nekih autoimunih trombocitopenija dolazi do povećanja limfnih čvorova (limfadenopatija) i veličine trombocita, te povećanja

slezena je odsutna. Krvarenja s trombocitopenijom mogu dovesti do razvoja anemije (vidi. anemija).

Trombocitopatije- velika skupina bolesti i sindroma, koji se temelje na kršenjima hemostaze, uzrokovanih kvalitativnom inferiornošću ili disfunkcijom trombocita. U biti, riječ je o skupini hemoragijskih dijateza s hemoragijskim manifestacijama na razini mikrocirkulacijskih žila.

Klasifikacija. Trombocitopatije se dijele na nasljedne i stečene. Među nasljedna trombocitopatija izdvojiti niz oblika, vođeni vrstom disfunkcije, morfološkim promjenama i biokemijskim poremećajima trombocita. Mnogi od ovih oblika smatraju se neovisnim bolestima ili sindromima (na primjer, Glanzmanova trombastenija povezana s abnormalnostima membrane trombocita; Chediak-Higashijev sindrom, koji se razvija s nedostatkom gustih tijela tipa I i njihovih komponenti u trombocitima).

Patološka anatomija. Obilježje trombocitopatije svodi se na morfološke manifestacije hemoragičnog sindroma. Treba imati na umu da se trombocitopatije mogu javiti s jače ili manje izraženom trombocitopenijom.

Prilikom odlučivanja o prioritetu trombocitopatije ili trombocitopenije u dijagnozi, treba se voditi sljedećim odredbama (Barkagan Z.S., 1985): krv; 2) trombocitopatiju karakterizira neslaganje između težine hemoragičnog sindroma i stupnja trombocitopenije; 3) genetski uvjetovani oblici patologije trombocita u velikoj većini slučajeva pripadaju trombocitopatijama, osobito ako se kombiniraju s drugim nasljednim defektima; 4) trombocitopatiju treba smatrati sekundarnom ako je kvalitativni nedostatak trombocita nestabilan, slabi ili potpuno nestaje nakon uklanjanja trombocitopenije.

Bolesti krvi u odraslih smatraju se jednima od najstrašnijih, jer se razvijaju iznimno brzo i imaju težak tijek, oštećujući raznih sustava i organa. Osoba može samostalno sumnjati na progresivnu patologiju, ali je nemoguće razlikovati bez stručnjaka.

Najveća opasnost u tijeku bolesti krvi je teškoća rane dijagnoze, budući da većina simptoma nije specifična za ovu bolest. nozološku skupinu, a različite vrste tegoba pacijent najčešće pripisuje pretjeranom radu, sezonskom nedostatku vitamina i smatra ga prolaznom pojavom. U međuvremenu, bolest nastavlja napredovati, a nedostatak liječenja može biti koban.

Poremećaj hematopoetskog sustava može se pretpostaviti sljedećim znakovima:

• povećan umor, pospanost, koja nije povezana s opterećenjem tijekom dana, psiho-emocionalno stanje i kvaliteta odmora;
• promjena na koži - ovisno o dijagnozi, koža i sluznice mogu postati blijede, sive ili prekrivene hemoragičnim osipom;
• suha koža i sluznica, gubitak kose, lomljivi nokti;
• vrtoglavica, slabost;
• noćno znojenje;
• natečeni limfni čvorovi;
• pojava spontanih modrica;
• povećanje tjelesne temperature bez klinike respiratorne virusne bolesti;
• krvarenje desni, može biti krvarenje iz nosa.

Za postavljanje dijagnoze potrebno je provesti laboratorijske pretrage, koje će uključivati ​​kliničke i biokemijska analiza krvi, koagulogram uzimajući u obzir vrijednosti RFMK i d-dimera (prema indikacijama), te dodatno patološke markere kao što su homocistein, antifosfolipidna antitijela, C-reaktivni protein, neki antigeni, tromboelastogram, faktore koagulacije i agregacije trombocita može se propisati.

Klasifikacija bolesti krvi:

Ključna točka u razvoju bolesti je patologija na jednoj od razina hematopoeze.

Raspon bolesti koje se mogu identificirati uključuje:

Anemija:

• anemija zbog nedostatka (nedostatak željeza, nedostatak B12, nedostatak folne kiseline);
• nasljedna diseritropoetska anemija;
• posthemoragijski;
• hemolitički;
• hemoglobinopatija (talasemija, anemija srpastih stanica, autoimuna, itd.);
• aplastična anemija.

Hemoragijska dijateza:

• nasljedna koagulopatija (hemofilija, von Willebrandova bolest, rijetka nasljedna koagulopatija);
• stečena koagulopatija (hemoragijska bolest novorođenčadi, nedostatak faktora ovisnih o K-vitaminu, DIC);
• poremećaji vaskularne hemostaze i mješovita geneza(Rendu-Oslerova bolest, hemangiomi, hemoragični vaskulitis itd.);
• trombocitopenija (ideopatska trombocitopenijska purpura, aloimuna purpura novorođenčadi, transimuna purpura novorođenčadi, heteroimune trombocitopenije);
• trombocitopatija (nasljedna i stečena).

hemoblastoze:

• mijeloproliferativne bolesti;
• mijelodisplastične bolesti;
• mijelodisplastični sindromi;
• akutna mijeloična leukemija;
• B-stanične neoplazme;
• Neoplazme histiocitnih i dendritičnih stanica

Patologije cirkulacijskog sustava karakterizirane su promjenom broja krvnih elemenata, njihove kvalitete, strukture i oblika, uz paralelno smanjenje njihovih funkcija. Dijagnoza je prilično komplicirana, budući da odstupanje od normalne krvne slike može biti u gotovo svakoj drugoj bolesti tijela. Dijagnosticirana bolest zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju i promjenu prehrane.

DIC

Diseminirana intravaskularna koagulacija razvija se kao posljedica popratne patologije, koja potiče organe cirkulacijskog sustava na hiperkoagulaciju. Dugi tijek akutnog stadija DIC-a dovodi do potpune destabilizacije hemostaze, gdje se hiperkoagulacija zamjenjuje kritičnom hipokoagulacijom. S tim u vezi, terapija varira ovisno o stadiju bolesti - u jednom stadiju će se koristiti antikoagulansi i antitrombociti, dok u drugom stadiju može biti potrebna transfuzija krvi.

Diseminiranu intravaskularnu koagulaciju prati opća intoksikacija, slabost, vrtoglavica, poremećena termoregulacija.

DIC može izazvati:

• akutna bakterijska infekcija;
• kršenje gravidnog razdoblja uzrokovano fetalnom smrću, abrupcijom placente, eklampsijom, embolijom amniona;
• ozbiljna ozljeda;
• nekroza tkiva;
• transplantacija organa, transfuzija;
• akutna radijacijska bolest, hemoblastoza.

Liječenje sindroma usmjereno je na stabilizaciju koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava, neutralizaciju krvnih ugrušaka i mikrougrušaka, uspostavljanje odgovarajuće funkcije i broja trombocita uz normalizaciju vremena APTT. Laboratorijskim kriterijem za uspješnost terapije smatra se unos referentnih vrijednosti d-dimera, APTT-a, RFMK, fibrinogena i broja trombocita.

Anemija

Jedna od vrsta anemije može se naći kod svake četvrte osobe na Zemlji, a najčešće je uzrokovana nedostatkom vitamina ili elemenata u tragovima. Anemija je bolest u kojoj se smanjuje broj eritrocita u plazmi ili se smanjuje sadržaj hemoglobina unutar eritrocita. Patologija može zahvaliti svom razvoju ili nekvalitetnoj prehrani, ili oštećenju hematopoetskih organa, ili velikom gubitku krvi, u kojem se razina hemoglobina u krvi ne može vratiti u normalu nakon krvarenja. Postoje i druge vrste anemija, rjeđe, ali strašnije (genetske, infektivne).

Za dijagnosticiranje anemije, kao i za razjašnjavanje njezine vrste, potrebno je procijeniti razinu hemoglobina, broj eritrocita, hematokrit, volumen eritrocita, prosječnu koncentraciju hemoglobina u eritrocitu.

anemija uzrokovana helmintička invazija, zahtijeva ne samo anthelmintski tretman, već i korištenje kompleksa vitamina za uklanjanje beriberija.

Kako bi se razjasnila priroda anemije, propisuju se testovi za procjenu razine elemenata u tragovima u krvi - uzima se u obzir količina cijanokobalamina, folne kiseline i željeza u plazmi. Ako jedna ili druga komponenta nedostaje, medicinska priprema a ishrana se koriguje.

Video - Anemija: kako liječiti

Trombofilija

Trombofilija je skupina bolesti kod kojih dolazi do prekomjerne aktivacije sustava zgrušavanja krvi, što uzrokuje patološko stvaranje ugrušaka i krvnih ugrušaka. Trombofilija može biti stečena - kao što je antifosfolipidni sindrom, kao i kongenitalna ili genetska - u prisutnosti aktivnih (radnih) mutacija u genima hemostaze. Prisutnost predispozicije - otkriveni mutirani geni, visoka razina homocisteina, prisutnost antifosfolipidnih protutijela - značajan je čimbenik rizika za razvoj tromboze različite lokalizacije.

Rizik od tromboze značajno se povećava ako, uz predispoziciju, postoji navika pušenja, prekomjerna tjelesna težina, nedostatak folata, uzimaju se oralni kontraceptivi i održava sjedeći način života. U trudnica je rizik od tromboze u prisutnosti mutacija u genima hemostaze još veći, osim toga, povećava se vjerojatnost gubitka fetusa u bilo kojoj gestacijskoj dobi.

Ovisno o vrsti trombofilije, moguće je spriječiti razvoj patologije uzimanjem folne kiseline i drugih vitamina B, održavanjem aktivnog načina života, isključivanjem upotrebe oralne kontracepcije i praćenjem hemostaze u pripremi i tijekom trudnoće. Mogu biti potrebne i profilaktičke doze antitrombocitnih lijekova i antikoagulansa - sve ovisi o stvarnoj situaciji i anamnezi.

Za dijagnosticiranje trombofilije liječnik propisuje:

• geni hemostaze: F2, F5, PAI-1, fibrinogen;
• geni folnog ciklusa, homocistein;
• antitijela na fosfolipide, kardiolipin, glikoprotein;
• lupus antikoagulans;
• hemostaziogram s RFMK i d-dimerom.

Trombofilija se može izraziti u trombozi vena donjih ekstremiteta, tromboflebitisu, hiperhomocisteinemiji, tromboemboliji, u trudnica - gestozi i eklampsiji, sklerozi i trombozi korionskih resica, što dovodi do fetalne hipoksije, oligohidramnija, pa čak i smrti fetusa. Ako trudnice s opterećenom opstetričkom anamnezom nikada nisu imale trombozu, tada se mogu propisati antiagregacijski lijekovi za povećanje šanse za trudnoću, budući da ova skupina pacijentica ima prekomjerno nakupljanje krvnih ugrušaka od prvog tromjesečja.

Ali hemofilija je potpuno suprotna bolest, a njezini teški oblici u pravilu završavaju neuspjehom. Hemofilija je skupina nasljednih bolesti kod kojih dolazi do mutacije gena koagulacije, što dovodi do visokog rizika razvoj smrtonosnog krvarenja.

Trombocitopenija i trombocitopenija

Trombocitopenija može biti neovisna bolest zbog poremećaja koštane srži ili slezene ili izazvana uzimanjem antikoagulansa. Trombocitopeniju karakterizira smanjenje broja trombocita. Ako a ovu patologiju pojavio u pozadini uzimanja heparina, osobito u prvih 15 dana od početka terapije, hitno je otkazati lijek. Najčešće je ova komplikacija uzrokovana natrijevim heparinom, stoga je kod ovakvog antikoagulantnog liječenja potrebna kontrola broja trombocita, razine antitrombina 3 i APTT-a kako bi se izbjeglo krvarenje.

Kao neovisna bolest, trombocitopenija djeluje kao purpura, često kongenitalne i autoimune prirode. Za liječenje se koriste lijekovi koji stabiliziraju hemostazu, kao i lijekovi koji pomažu imunološku aktivnost.

Trombocitopatija može djelovati kao nasljedna bolest s malo teški simptomi, podložna liječenju vitaminima i promjenama prehrane.

U slučaju trombocitopenije stvara se odgovarajuća količina krvnih stanica, ali one imaju promijenjenu strukturu i slabiju funkcionalnost. Najčešće je trombocitopatija uzrokovana uzimanjem lijekova koji razrjeđuju krv ili kršenjem koštane srži. S obzirom na bolest dolazi do poremećaja agregacijske sposobnosti trombocita i njihove adhezije. Liječenje je usmjereno na smanjenje gubitka krvi uzimanjem vitamina i agregata.

Manje uobičajeni poremećaji krvi

Postoje i patologije krvi koje su mnogo puta rjeđe od anemije, DIC-a i trombocitopenije. Ova smanjena učestalost povezana je sa specifičnošću bolesti. Takve patologije uključuju:

• genetska bolest talasemija s oštećenom proizvodnjom hemoglobina;
• malarija s uništavanjem mase eritrocita;
• leukopenija, neutropenija - značajno patološko smanjenje broja leukocita - najčešće djeluje kao komplikacija osnovne bolesti;

• agranulocitoza, koja se razvija u pozadini autoimune reakcije;
• policitemija - naglo abnormalno visoko povećanje broja crvenih krvnih stanica i trombocita;
• onkološke lezije krvi - leukemija ili leukemija, hemoblastoze;
• sepsa je dobro poznata akutna zarazna bolest, obično poznata kao trovanje krvi.

Prilikom razjašnjavanja dijagnoze treba imati na umu da se jedna bolest krvi može postupno transformirati u drugu (leukopenija s progresijom lupus erythematosus sindroma može se razviti u agranulocitozu), a također može biti ne samostalan fenomen, već komplikacija ili znak određeni patološki proces.

Potraga za bolesnim stanjem krvnim pretragama vrlo je koristan posao jer vam omogućuje da potvrdite ili isključite ozbiljne bolesti Krvožilni sustav. Čak i ako je hemostaza unutar normalnog raspona, ali opća klinička analiza ukazuje na trenutni patološki proces, tada je potraga za izvorom poremećaja uvelike olakšana. Simptomi bolesti krvi kod odrasle osobe vrlo su nespecifični i lako se mogu zamijeniti za znakove druge bolesti, pa bi proučavanje glavnih hematoloških parametara trebalo biti polazište za uklanjanje bolesti.

U kliničkoj praksi razlikuju se sljedeći sindromi koji odražavaju promjene u krvnom sustavu. Anemična. Hemoragični. Hemolitička. DIC sindrom. ANEMIČNI SINDROM Anemija je stanje koje karakterizira smanjenje sadržaja hemoglobina po jedinici volumena krvi (često uz istodobno smanjenje broja crvenih krvnih stanica), koje prati kako hematološke bolesti, tako i mnoge druge bolesti. Pri proučavanju anamneze pozornost se posvećuje kontaktu bolesnika s otrovnim tvarima, uporabi lijekova, simptomima drugih bolesti koje mogu dovesti do anemije. Osim toga, potrebno je procijeniti prehrambene navike pacijenta, količinu konzumiranog alkohola. Također treba razjasniti obiteljsku povijest anemije.

Razlozi. Anemija može pratiti razne bolesti infektivne i upalne prirode, bolesti jetre, bubrega, vezivnog tkiva, tumori, endokrine bolesti. Anemija može nastati akutno kao posljedica gubitka krvi i hemolize ili se razvijati postupno. Uzroci mikrocitne anemije mogu biti nedostatak željeza u tijelu, poremećena inkluzija željeza u eritrocitima zbog promjena u sintezi porfina (sideroblastična anemija), defekt u sintezi globina kod talasemije, kronične bolesti, intoksikacija olovom. Makrocitna anemija nastaje kada postoji manjak vitamina B 12 ili folne kiseline, kao i zbog toksično djelovanje lijekovi.

Manifestacije Anemični sindrom popraćen je prvenstveno kliničkim znakovima zbog "gladovanja" kisika mnogih organa. Nedovoljna opskrba kisikom perifernih tkiva - bljedilo kože i sluznica; simptomi hipoksije mozak - vrtoglavica, nesvjestica. Pogoršanje tolerancije vježbanja, slabost, umor, otežano disanje. Kompenzacijske promjene na strani CCC (povećan rad na poboljšanju opskrbe kisikom perifernih tkiva). Laboratorijske promjene(prije svega, smanjenje sadržaja hemoglobina). Pri koncentraciji hemoglobina ispod 50 hl moguć je razvoj zatajenja srca. Treba imati na umu da u slučaju postupnog povećanja anemije do smanjenja sadržaja hemoglobina ispod 70-80 hl, uključivanje kompenzacijskih mehanizama će izgorjeti kako bi se odgodila pojava kliničkih znakova u bolesnika. Uz gore navedene manifestacije, moguće je otkriti limfadenopatiju, povećanje slezene i jetre.

kompenzacijske promjene. Za anemiju, manifestacije iz CCC-a su vrlo karakteristične, povezane s kompenzacijskom reakcijom na nedovoljnu opskrbu kisikom perifernih tkiva (obično s sadržajem hemoglobina manjim od 100 hl), - povećanje brzine otkucaja srca i minutnog volumena; često su te promjene popraćene pojavom sistoličkog šuma na vrhu srca. Također je karakteristično smanjenje OPSS-a zbog hipoksije tkiva i smanjenje viskoznosti krvi. Jedan od tih najvažnijih kompenzacijskih mehanizama je pomak u krivulji disocijacije oksihemoglobina, što olakšava proces transporta kisika u tkiva. laboratorijske promjene. U slučaju anemije, osim hemoglobina i broja crvenih krvnih stanica, potrebno je imati podatke o hematokritu, broju retikulocita, leukocita i trombocita u perifernoj krvi. Anemije se prema laboratorijskim znakovima dijele na mikrocitne, makrocitne i monocitne. Određivanje indeksa boje krvi i MSI (ovaj kriterij je objektivniji) omogućuje klasificiranje anemije na hiper-, hipo- i normokromnu. Po sadržaju. Retikulocite u krvi anemije dijelimo na hiporegenerativne i hiperregenerativne.

Klasifikacija anemije. Postoji nekoliko pristupa podjeli anemija. S praktičnog stajališta, zgodno je razlikovati anemiju koja je posljedica: gubitka krvi (akutnog i kroničnog); Nedovoljno stvaranje crvenih krvnih stanica; Pojačana njihova destrukcija (hemoliza); Kombinacije navedenih faktora. Insuficijencija eritropoeze može dovesti do pojave sljedećih vrsta anemije. Hipokromno-mikrocitna anemija: s nedostatkom željeza, kršenjem njegovog transporta i korištenja. Normokromno-normocitna anemija: u hipoproliferativnim stanjima (na primjer, kod bolesti bubrega, endokrine patologije), hipoplazije i aplazije koštane srži, mijeloftize (selektivno kršenje mijelopoeze, procesa stvaranja granulocita, trombocita i eritrocita u kostima). srž). Hiperkromna makrocitna anemija: s nedostatkom vitamina B 12, folne kiseline. Hemoliza eritrocita moguća je kod imunoloških poremećaja, intrinzičnih defekata eritrocita (membranopatije, kongenitalne enzimopatije, hemoglobinopatije).

ANEMIJA ZBOG NEDOSTAKA ŽELJEZA Anemija uzrokovana nedostatkom željeza je hipokromna (mikrocitna) anemija koja nastaje kao posljedica apsolutnog smanjenja zaliha željeza u organizmu. Nedostatak željeza u tijelu (sa smanjenjem njegovog sadržaja u krvnoj plazmi - sideropenija) ostaje uobičajena pojava, koja često dovodi do anemije. Razlozi. Nedostatak željeza javlja se kao posljedica triju skupina uzroka. Nedovoljan unos željeza u organizam. - njegov nizak sadržaj u hrani. - malapsorpcija željezo – kronično bolesti gastrointestinalnog trakta, kao i resekcija želuca, malapsorpcijski sindrom, celijakija. 2. Kronični gubitak krvi. - krvarenja iz probavnog trakta (proširene vene jednjaka, peptički ulkus želuca i dvanaesnika, hemoroidi, ulcerozni kolitis, polipoza, rak itd.) - plućne bolesti (npr. maligne tumor pluća s propadanjem). - patologija ginekološke sfere (na primjer, disfunkcionalno krvarenje maternice). 3. Povećana potrošnja željeza: tijekom trudnoće i dojenja, tijekom rasta i puberteta, kod kroničnih infekcija, onkološke bolesti tijekom liječenja eritropoetinom.

Kliničke manifestacije. Manifestacije bolesti mogu biti povezane s bolešću koja je uzrokovala pojavu anemičnog sindroma. Nedostatak željeza očituje se neurološkim poremećajima u vidu parestezija – prvenstveno osjećaja žarenja jezika. Moguća atrofija sluznice jezika, jednjaka, želuca, crijeva. Atrofija sluznice grkljana i ždrijela može dovesti do disfagije; smatra se prekanceroznim stanjem. S postupnim razvojem anemije, kao što se događa u slučaju dugotrajnog gubitka krvi, kao rezultat uključivanja niza kompenzacijskih mehanizama, tegobe mogu biti odsutne dulje vrijeme čak i kod teške anemije, međutim, vježbajte toleranciju kod takvih osoba se obično smanjuje i vraća u normalu nakon liječenja. Pritužbe. karakteristika pritužbe - povećane umor i razdražljivost, glavobolje povezane ne toliko sa smanjenjem sadržaja hemoglobina, već s nedostatkom enzima koji sadrže željezo. Ovaj faktor je također povezan s perverzijom okusa u obliku želje za jedenjem gline, krede, ljepila. Sistematski pregled. Otkrivaju se bljedilo kože i sluznice, atrofični glositis, stomatitis. Deformacija noktiju se posljednjih godina rijetko viđa. Također se otkrivaju tipične promjene u CCC.

Laboratorijski podaci pronađeni u krvi sljedeće znakove anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Smanjenje broja crvenih krvnih stanica s hipokromijom i češće mikrocitozom. Moguća je anizocitoza. Smanjeni sadržaj željeza u krvnom serumu (manje od 10 µmol). Povećanje sadržaja slobodnog transferina u krvi i smanjenje zasićenja transferina željezom. Nizak sadržaj feritina u krvnoj plazmi. Uz blagi nedostatak željeza, anemija može biti manja, a često i normokromna. Primjećuje se anizocitoza i poikilocitoza, kasnije se pojavljuju mikrocitoza i hipokromija. U nekih bolesnika javlja se leukopenija, moguća je trombocitopenija i trombocitoza. Broj retikulocita je u granicama normale i smanjen. U koštanoj srži moguća je eritroidna hiperplazija čija težina ne odgovara težini anemije. Sadržaj željeza u krvnom serumu također je obično smanjen u akutnim i kronične upale, tumorski proces. U ispitivanju krvi nakon početka liječenja pripravcima željeza može se otkriti povećanje njegovog sadržaja u krvnom serumu. Oralne dodatke željeza treba prekinuti najmanje jedan dan prije krvnih pretraga.

Dijagnostika. U dvojbenim slučajevima rezultati pokusnog liječenja oralnim pripravcima željeza imaju dijagnostičku vrijednost. Adekvatna terapija dovodi do porasta broja retikulocita u krvi s vrhuncem 7-10. dana liječenja. Značajno povećanje razine hemoglobina opaža se nakon 3-4 tjedna, njegova normalizacija se javlja unutar 2 mjeseca. Liječenje. Prepisati dodatke željeza. Postoji značajan broj pripravaka soli željeza, koji vam omogućuju brzo uklanjanje nedostatka. Pripravci željeza trebaju se propisati parenteralno samo u slučaju kršenja njegove apsorpcije u crijevima, kao i pogoršanja peptičkog ulkusa. Bolesnik preporuča raznoliku prehranu koja se sastoji prvenstveno od mesnih proizvoda.

MEGALOBLASTIČNA ANEMIJA To je skupina bolesti karakteriziranih megaloblastičnim tipom hematopoeze, kada se u koštanoj srži pojavljuju osebujne velike stanice, megaloblasti. Megaloblastične anemije uzrokovane su poremećajem sinteze DNA. Glavni uzrok megaloblastične hematopoeze je nedostatak vitamina B 12 i folne kiseline. U svakom slučaju potrebno je razjasniti etiologiju nastalog nedostatka.

Normalan metabolizam vitamina B 12 i folne kiseline Vitamin B 12 prisutan je u namirnicama životinjskog porijekla - jajima, mlijeku, jetri, bubrezima. Za njegovu apsorpciju u želucu potrebno je sudjelovanje takozvanog Castleovog faktora, glikoproteina koji izlučuju parijetalne stanice želuca. Minimalne dnevne potrebe za vitaminom B12 su 2,5 mikrograma. Budući da su njegove rezerve u tijelu obično prilično velike, nedostatak se javlja godinama nakon početka poremećaja njegovog unosa u tijelo. Nedostatak B 12 stvara stanje nedostatka folata u stanici. Istodobno, velike doze folne kiseline mogu privremeno djelomično ispraviti megaloblastozu uzrokovanu nedostatkom B 12. Folna kiselina (pteroilglutaminska kiselina) je vitamin topiv u vodi koji se nalazi u zelenim dijelovima biljaka, nekom voću, povrću, žitaricama, životinjskim proizvodima ( jetra, bubrezi) i uključeni u biosintezu purinskih i pirimidinskih baza. Njegova apsorpcija odvija se u proksimalnom dijelu tankog crijeva. Dnevna potreba je 50 mg. Folna kiselina djeluje kao koenzim u reakcijama prijenosa ugljika.

Uzroci nedostatka vitamina B 12 i folne kiseline Do nedostatka vitamina B 12 može doći u sljedećim slučajevima. Ograničenje konzumacije životinjskih proizvoda. Kršenje apsorpcije vitamina B 12 u takozvanoj pernicioznoj anemiji. Kod intestinalne invazije širokom trakavicom koja apsorbira veliku količinu vitamina B 12. Nakon operacija na tankom crijevu s razvojem sindroma slijepe petlje, u dijelovima crijeva kroz koja hrana ne prolazi, crijevna mikroflora apsorbira veliku količinu vitamina B 12. Gastrektomija. Resekcija tankog crijeva, ileitis, sprue, bolesti gušterače. Djelovanje određenih lijekova (na primjer, antikonvulziva). Uzroci nedostatka folne kiseline. Greške u ishrani. Neadekvatna konzumacija biljne hrane, osobito kod zlouporabe alkohola i kod djece. Malapsorpcija folne kiseline kod bolesti tankog crijeva (npr. tropska spru). Povećana potreba za vitaminom B 12 i folnom kiselinom javlja se tijekom trudnoće, hipertireoze i tumorskih bolesti.

Kliničke manifestacije. U kliničkoj slici bolesti uočavaju se manifestacije i samog nedostatka vitamina B12 i megaloblastične anemije. Manifestacije nedostatka vitamina B 12. Uz nedostatak vitamina B 12, bilježi se karakterističan lovački glositis, gubitak težine, neurološki poremećaji, pozitivna reakcija na davanje vitamina B 12 s početno niskim sadržajem u krvnom serumu. Vrlo su karakteristični neurološki poremećaji uzrokovani demijelinizacijom - tzv. funikularna mijeloza, koja se prvenstveno očituje simetričnim parestezijama u nogama i prstima, poremećajem vibracijske osjetljivosti i propriocepcije te progresivnom spastičnom ataksijom. Također gledam povećana razdražljivost, pospanost, promjene okusa, mirisa, vida.

Manifestacije megaloblastične anemije. Glavne kliničke manifestacije megaloblastične anemije bilo kojeg podrijetla iste su vrste i ovise o stupnju težine. Razvoj anemije obično se odvija prilično sporo, stoga je moguć asimptomatski tijek dok se hematokrit značajno ne smanji. U ovoj fazi klinički simptomi anemije su nespecifični - slabost, umor, lupanje srca, otežano disanje pri tjelesnom naporu, zatim dolazi do pojačanog oštećenja srčanog mišića s pojavom raznih promjena na EKG-u, širenja srčanih komora. sve do razvoja kongestivnog zatajenja srca. Bolesnici su blijedi, subikterični, podbuhlog lica. Ponekad postoji povećanje tjelesne temperature do subfebrilnih vrijednosti. Želučana sekrecija kod većine bolesnika s nedostatkom vitamina B12 i megaloblastičnom anemijom naglo je smanjena. Gastroskopija otkriva atrofiju sluznice, potvrđenu histološki.

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja. Najčešće promjene kod megaloblastične anemije u perifernoj krvi uključuju sljedeće: Makrocitoza - glavni znak megaloblastične anemije - može prethoditi razvoju same anemije i drugih simptoma nedostatak vitamina. Makrocitoza periferne krvi procjenjuje se kolor skorom ili, što je pouzdanije, MCV. Također se otkrivaju poikilocitoza i anizocitoza. U razmazu krvi nalaze se Jollyjeva tjelešca - ostaci jezgri normoblasta otkriveni u eritrocitima (eritrociti normalno ne sadrže jezgre). Cabotovi prstenovi su morfološke tvorevine u eritrocitima u obliku prstena, osmice ili violinskog ključa, koje su vjerojatno ostaci jezgrene membrane. Smanjeni sadržaj hemoglobina. Posebno je važno povećanje retikulocita, koje se javlja 3-5. dana liječenja i doseže maksimum 10. dana.

Istraživanje koštane srži. Megaloblasti se nalaze u koštanoj srži. Mijeloidne stanice obično su povećane: otkrivaju se divovski metamijelociti, eritroidna hiperplazija. Važan dijagnostički test je reakcija na davanje vitamina B 12; s ponovljenom punkcijom prsne kosti nakon 8-12 sati, bilježi se prijelaz iz megaloblastične u eritroblastičnu hematopoezu. Određivanje u krvi vitamina B 12. Uz proučavanje hematopoeze koštane srži, za dijagnozu B 12 i stanja nedostatka folne kiseline trenutno se koristi određivanje koncentracije ovih tvari u krvi. Niska razina vitamina u krvi uočena je s nedostatkom vitamina B 12 u hrani, nedostatkom folne kiseline, trudnoćom, uzimanjem oralnih kontraceptiva, vrlo velike doze vitamin C, nedostatak transkobalamina, multipli mijelom. Uzroci lažnog porasta vitamina B 12 u krvi su mijeloproliferativne bolesti, hepatokarcinom i druge bolesti jetre, autoimune bolesti i limfomi.

Perniciozna anemija (perniciozna anemija) klasičan je i najupečatljiviji primjer megaloblastične anemije uzrokovane nedostatkom B12. To je bolest koja se razvija kao posljedica nedovoljne apsorpcije vitamina B 12, uzrokovane kršenjem izlučivanja unutarnjeg čimbenika Castlea i očituje se hiperkromnom anemijom, znakovima oštećenja gastrointestinalnog trakta i živčani sustav. Poremećaji sinteze faktora Castle povezani su s autoimunim lezijama želučane sluznice na pozadini nasljedne predispozicije, atrofije želučane sluznice s aklorhidrijom. Sljedeći čimbenici ukazuju na autoimunu prirodu bolesti: Otkrivanje antitijela na parijetalne stanice želučane sluznice u krvnom serumu 90% pacijenata i samo 10% kontrolne skupine koja pati od atrofičnog gastritisa bez anemije. Identifikacija protutijela koja se vežu na unutarnji faktor ili kompleks "unutarnji". faktor-vitamin NA 12" . Kombinacija perniciozne anemije s tireotoksikozom, hipotireozom i Hoshimotovom gušavošću, u čijoj patogenezi sudjeluje autoimuni mehanizam, a autoantitijela na tireoglobulin i reumatoidni faktor često se otkrivaju istovremeno. Obrnuti razvoj znakova bolesti pod utjecajem glukokortikoida.

Enzimopatija eritrocita Nasljedni nedostatak enzima eritrocita manifestira se najčešće pri izlaganju određenim toksinima i ljekovitim tvarima u obliku akutne hemolize, rjeđe kronične. Među njima je najčešći nedostatak G-6-PD-enzima koji sudjeluje u održavanju normalnog intracelularnog sadržaja smanjenih nukleotida. Težina bolesti ovisi o težini nedostatka. Lagani nedostatak očituje se akutnom hemolizom lijekovima koji pokazuju oksidativna svojstva, što je prvi put opisano u liječenju prihaminom. Kasnije su postali poznati učinci drugih lijekova protiv malarije, sulfanilamidnih lijekova i derivata nitrofurana. Zatajenje jetre i bubrega pogoduje akutnoj hemolizi zbog nedostatka G-6-PD. Teški nedostatak enzima karakterizira razvoj neonatalne žutice, kao i spontana kronična hemoliza. Jednostavan indikativni dijagnostički test je otkrivanje Heinz-Ehrlichovih tjelešaca u eritrocitima. Spontano ili nakon inkubacije u prisutnosti fenilhidrazina, značajan dio eritrocita s nedostatkom G-6-PD pokazuje inkluzije, koje su precipitati derivata hemoglobina.

Hematologija (od grč. krv i nauk) je dio unutarnjih bolesti koji proučava etiologiju, patomorfologiju, patogenezu, kliniku i liječenje bolesti krvnog sustava. Hematologija proučava embriogenezu, morfogenezu, morfologiju i fiziologiju staničnih elemenata krvi i hematopoetskih organa, svojstva krvne plazme i seruma, simptomatske promjene u hematopoezi kod nehematoloških bolesti i izloženost ionizirajućem zračenju. G. F. Lang je 1939. godine u pojam krvnog sustava uključio: krv, hematopoetske organe, krvotvornu destrukciju i neurohumoralni aparat za regulaciju hematopoeze i krvotvorne destrukcije.

Često je glavna pritužba pacijenata opća slabost, umor, pospanost, glavobolje, vrtoglavica. Povećanje temperature može biti s hemolitičkom anemijom zbog pirogenih učinaka produkata razgradnje proizvoda eritrocita, kao i s leukemijom, osobito s leukemijskim oblicima. Često se pridružite septičke komplikacije u obliku nekrotičnog tonzilitisa, gingivitisa, stomatitisa. Hodgkinovu bolest karakterizira valovita valovita groznica, s postupnim porastom tijekom 8-15 dana, a zatim padovima temperature. Tipično za bolesti krvi je hemoragijski sindrom, koji je karakteriziran sklonošću nazalnim, gastrointestinalnim, bubrežnim, materničnim krvarenjima, kao i pojavom hemoragijskih osipa na koži u obliku točkastih elemenata - petehija i modrica (ekhimoza). Svrbež kože može prethoditi pojavi detaljnih kliničkih simptoma, što je posebno karakteristično za Hodgkinovu bolest, hematosarkom, eritremiju. Bol u kostima, uglavnom ravnim, tipičan je za akutnu leukemiju u djece. Bolovi u kostima i patološki prijelomi karakteristični su za multipli mijelom.

Brojni simptomi povezani su s povećanjem jetre i slezene. Uznemiren bolom u desnom ili lijevom hipohondriju. Bolovi mogu biti tupi, jaki oštri bolovi javljaju se s infarktom slezene, s njezinom rupturom, s perisplenitisom. Kod anemije, osobito nedostatka željeza i kloroze, dolazi do perverzija okusa: bolesnici jedu kredu, glinu, zemlju (geofagija). Mogući su poremećaji osjeta mirisa: bolesnici rado udišu pare benzina, etera i drugih mirisnih tvari. Pacijent može primijetiti povećanje limfnih čvorova i obratiti se liječniku s ovom pritužbom. Osjećaj žarenja na vrhu jezika i duž njegovih rubova javlja se povremeno i često doseže takav stupanj da je teško uzeti začinjenu i vruću hranu. Ti su osjećaji povezani s upalnim promjenama na sluznici jezika (Gunterov glositis), što je tipičan znak B-12 - anemija nedostatka folne kiseline. Treba razjasniti iz anamneze pacijentovog života da li je pacijent naišao na profesionalne opasnosti: rad s benzenom, živinim solima, olovom, fosforom, što može izazvati agranulocitozu; Utvrditi prisutnost učinaka zračenja (akutna leukemija, kronična mijeloična leukemija). Neke bolesti krvi kao što su hemofilija i hemolitička anemija mogu biti naslijeđene.Kvarenja i kronične bolesti unutarnjih organa imaju ulogu u razvoju anemije. Uzimanje lijekova, posebice kloramfenikola, piramidona i butadiona, može pridonijeti razvoju agranulocitoze.

Trombocitopenija (trombopenija) - smanjenje broja trombocita - karakteristična je za trombopenijsku purpuru, često se javlja kod teški oblici anemija i leukemija. Bilo bi pogrešno misliti da na temelju morfološke značajke krvi, uvijek možete postaviti ispravnu dijagnozu i prognozu bolesti; to je moguće samo u izoliranim slučajevima. U većini slučajeva hemogram dobiva dijagnostičku i prognostičku vrijednost samo ako se istodobno procijene svi klinički znakovi; Od posebne je vrijednosti uzimanje u obzir dinamike promjena u krvi tijekom bolesti. Za ispravnu procjenu stanja hematopoeze od posebne je važnosti proučavanje intravitalnih punkcija koštane srži (mijelogram), limfnih čvorova i slezene.

Neutropenija (smanjenje broja neutrofila) primjećuje se kod djece s limfnim čvorovima, s tuberkulozom, Anafilaktički šok, teški oblici gripe i tifusne groznice; neutropenija s leukopenijom - u teškim oblicima raznih infekcija i sepse, kao i s dugotrajnom primjenom sulfa lijekova, embikvina itd. Neutropenija doseže oštre stupnjeve s agranulocitozom i aleukijom. Eozinofilija je izražena (iako ne uvijek) s eksudativnom dijatezom, bronhalnom astmom, nakon injekcija stranih seruma, s šarlahom, trihinelozom, ehinokokom i nekim drugim oblicima helmintijaza, s limfogranulomatozom i s tzv. plućni infiltrati» . Povećanje broja eozinofila akutne infekcije- znak u većini slučajeva prognostički povoljan. Eozinopenija (smanjenje broja eozinofila) opaža se kod akutnih zaraznih bolesti (s izuzetkom šarlaha), osobito kod trbušnog tifusa, ospica, sepse, upale pluća itd. Potpuni nestanak eozinofila (aneozinofilija) često se opaža kod malarija, lišmanijaza; kod drugih infekcija ovo je nepovoljan prognostički znak.

Limfocitoza se opaža s limfnom i eksudativnom dijatezom, s rahitisom (često s monocitozom), rubeolom i nekim drugim infekcijama. Limfopenija se javlja kod većine febrilnih zaraznih bolesti, uz limfogranulomatozu, milijarnu tuberkulozu i neke mijeloze. Monocitoza je najizraženija kod monocitne angine, često uz ospice, šarlah, malariju i druge infekcije. Monocitopenija se javlja kod teških septičkih i zaraznih bolesti, malignih oblika anemije i leukemije. Trombocitoza se često javlja kod upale pluća, reumatizma i drugih zaraznih bolesti.