Hemolitička anemija: oblici bolesti. Simptomi, znakovi bolesti kod odraslih i djece

Hemolitička anemija

Anemija, u kojoj proces uništavanja crvenih krvnih stanica prevladava nad procesom regeneracije, naziva se hemolitička.

Prirodna smrt eritrocita (eritrodijereza) događa se 90-120 dana nakon njegova rođenja u vaskularnim prostorima retikulohistiocitnog sustava, uglavnom u sinusoidima slezene, a znatno rjeđe izravno u krvotoku. Kod hemolitičke anemije dolazi do preranog uništenja (hemolize) crvenih krvnih stanica. Otpornost eritrocita na različite utjecaje unutarnjeg okoliša posljedica je i strukturnih proteina stanične membrane (spektrin, ankirin, protein 4.1, itd.), I njegovog enzimskog sastava, osim toga, normalnog hemoglobina i fizioloških svojstava krvi i drugih medija u kojima cirkulira eritrocit. Ako su svojstva eritrocita povrijeđena ili se promijeni njegovo okruženje, on se prijevremeno uništava u krvotoku ili u retikulohistiocitnom sustavu raznih organa, prvenstveno slezene.

Hemolitičke anemije su heterogene u svojoj patogenezi, stoga je utvrđivanje mehanizma hemolize važan klinički zadatak koji nije uvijek lako riješiti.

Klasifikacija.

Obično se razlikuju nasljedne i stečene hemolitičke anemije, jer imaju različite mehanizme razvoja i razlikuju se u pristupu liječenju. Hemolitičke anemije se rjeđe klasificiraju prema prisutnosti ili odsutnosti imunopatologije, pri čemu se razlikuju autoimune i neimune hemolitičke anemije, koje uključuju kongenitalne hemolitičke anemije, stečene hemolitičke anemije u bolesnika s cirozom jetre, kao i u prisutnosti protetskih anemija. srčani zalisci i takozvana marširajuća hemoglobinurija.

Hemolitičke anemije imaju niz značajki koje ih razlikuju od anemija drugog podrijetla. Prije svega, to su hiperregenerativne anemije koje se javljaju uz hemolitičku žuticu i splenomegaliju. Visoka retikulocitoza kod hemolitičke anemije posljedica je činjenice da se tijekom razgradnje eritrocita stvaraju svi potrebni elementi za izgradnju novog eritrocita i u pravilu nema manjka eritropoetina, vitamina B12, folna kiselina i željezo. Uništavanje eritrocita prati povećanje sadržaja slobodnog bilirubina u krvi; kada njegova razina prelazi 25 µmol / l, pojavljuje se histerija bjeloočnice i kože. Povećanje slezene (splenomegalija) posljedica je hiperplazije njezinog retikulohistiocitnog tkiva zbog pojačane hemolize crvenih krvnih stanica. Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija hemolitičke anemije.

Nasljedne hemolitičke anemije.

A. Membranopatija zbog kršenja strukture proteina membrane eritrocita:

mikrosferocitoza; eliptocitoza; stomatocitoza; piropoikilocitoza

Kršenje lipida membrane eritrocita: akantocitoza, nedostatak aktivnosti lecitin-kolesterol aciltransferaze, povećanje sadržaja lecitina u membrani eritrocita, infantilna infantilna piknocitoza

B. Fermentopatije:

Nedostatak enzima pentozofosfatnog ciklusa

deficit aktivnost enzima glikoliza

Nedostatak aktivnosti enzima metabolizma glutationa

Nedostatak aktivnosti enzima uključenih u korištenje ATP-a

Nedostatak aktivnosti ribofosfat pirofosfat kinaze

Kršenje aktivnosti enzima uključenih u sintezu porfirina

B. Hemoglobinopatije:

Uzrokovana anomalijom u primarnoj strukturi hemoglobina

Uzrokovan smanjenjem sinteze polipeptidnih lanaca koji čine normalni hemoglobin

Zbog dvostrukog heterozigotnog stanja

Anomalije hemoglobina koje nisu popraćene razvojem bolesti

Stečena hemolitička anemija

A. Imune hemolitičke anemije:

Hemolitička anemija povezana s izlaganjem protutijelima: izoimuna, heteroimuna, transimuna

Autoimune hemolitičke anemije: s nepotpunim toplim aglutininima, s toplim hemolizinima, s potpunim hladnim aglutininima povezanim s dvofaznim hladnim hemolizinima

Autoimuna hemolitička anemija s antitijelima na normocitni antigen koštana srž

B. Hemolitička anemija povezana s promjenama u membranama zbog somatske mutacije: PNH

B. Hemolitička anemija povezana s mehaničkim oštećenjem membrane eritrocita

D. Hemolitička anemija povezana s kemijskim oštećenjem crvenih krvnih stanica (olovo, kiseline, otrovi, alkohol)

D. Hemolitička anemija zbog nedostatka vitamina E i A

U fazi kliničke pretrage krvi, laborant ispituje morfologiju crvenih krvnih stanica. Istodobno se mogu otkriti njegove različite promjene: mikrosfero-, oval-, elipto-, stomato-, akanto-, piropiknocitoza, ciljanje eritrocita, što daje razloga za pretpostavku jedne od varijanti membranopatije i ciljanje na eritrocita karakterističan je za talasemiju. U prisutnosti Heinz-Ehrlichovih tijela u eritrocitima na pozadini anizopoikilocitoze, može se pretpostaviti jedna od varijanti nasljedne fermentopatije. Kod hemolitičke anemije srpastih stanica provodi se metabisulfitni test ili test s pečaćenjem kapi krvi, što omogućuje povećanje broja srpastih eritrocita i time olakšava dijagnozu. Intravaskularna hemoliza očituje se prisutnošću fragmentiranih eritrocita, čiji broj ponekad doseže 100%, što se opaža kod DIC-a, koji prati mnoge ozbiljne bolesti, kao iu slučaju trovanja hemolitičkim otrovima, marširajućom hemolizom i umjetnim srcem. ventil. Dakle, promijenjena morfologija eritrocita, karakteristična za određene varijante hemolitičke anemije, omogućuje potkrijepljenje daljnjih dijagnostičkih pretraga.

Već pri prvom upoznavanju bolesnika s anemijom preporučljivo je utvrditi njegovu pripadnost jednom ili drugom etnička skupina, budući da je poznato da Azerbejdžanci, stanovnici Dagestana, Gruzijci i planinski Židovi češće pate od nasljedne hemolitičke anemije. Treba pitati bolesnika ima li među njima krvni srodnici bolesnika s anemijom, kada su se pojavili prvi simptomi anemije, kada je anemija prvi put dijagnosticirana. Na nasljednu prirodu hemolitičke anemije ponekad ukazuje prisutnost kolelitijaze dijagnosticirane kod bolesnika ili njegovih rođaka u mladoj dobi (hiperbilirubinemija može pridonijeti stvaranju kamenca u žučni mjehur i kanali).

Na sistematski pregled pacijenti s nasljednom hemolitičkom anemijom u nekim slučajevima otkrivaju promjene u koštanom kosturu, strukturi lubanje. Ukupnost anamnetičkih podataka, nalazi fizikalnih i laboratorijska istraživanja omogućuje određivanje hemolitičke prirode anemije. Daljnja istraživanja usmjerena su na razjašnjenje glavne patogenetske veze hemolitičke anemije.

Postoje kliničke i laboratorijske razlike u intravaskularnoj i intracelularnoj hemolizi. Dakle, s razgradnjom eritrocita u slezeni, jetri, koštanoj srži, u makrofagima dolazi do katabolizma hema: pod utjecajem enzima hema oksigenaze nastaje verdohemoglobin, željezo se cijepa, zatim se stvara biliverdin, koji pod utjecajem biliverdin reduktaze, pretvara se u bilirubin. Kada uđe u opću cirkulaciju, bilirubin se veže za albumin; u jetri se albumin cijepa, a bilirubin se spaja s glukuronskom kiselinom, tvoreći bilirubin mono- i diglukuronid, koji ulaze u žuč i izlučuju se u crijeva. Tamo se pod utjecajem mikroflore pretvara u urobilinogen, a zatim u sterkobilin. Taj je proces sličan fiziološkom: oko 1% crvenih krvnih stanica dnevno umire, uglavnom u retikulohistiocitnom sustavu slezene, jetre i koštane srži. No, s hemolitičkom anemijom, hemoliza se naglo povećava, stoga se povećava sadržaj slobodnog bilirubina u krvi, povećava se njegovo izlučivanje u žuč, narušavajući njegovu koloidnu stabilnost i stvaraju se preduvjeti za razvoj kolelitijaze.

Dio eritrocita se uništi u krvotoku i normalan je. U tom se slučaju slobodni hemoglobin veže na proteine plazme: haptoglobin, hemopeksin, albumin. Rezultirajuće komplekse hvataju hepatociti, a zatim ih uklanjaju stanice retikulohistiocitnog sustava. Ako se uništavanje crvenih krvnih stanica događa izravno u krvotoku, a količina slobodnog bilirubina premašuje sposobnost vezanja hemoglobina haptoglobina, tada slobodni hemoglobin prodire iz krvi u mokraću kroz glomerularnu barijeru bubrega: javlja se hemoglobinurija i urin postaje tamne boje.

Vrijedan pokazatelj hemolize je razina haptoglobina: što je hemoliza intenzivnija, to se više haptoglobina troši; u isto vrijeme, njegova potrošnja premašuje sintetsku sposobnost jetre (haptoglobin se sintetizira u jetri, pripada klasi a2-globulina), pa se razina haptoglobina naglo smanjuje, što se opaža prvenstveno kod intravaskularne hemolize.

Dakle, klinički i laboratorijski znakovi karakteristični za intracelularna hemoliza, su: žutilo kože i bjeloočnice, splenomegalija, povećan sadržaj slobodnog bilirubina, snižene razine haptoglobina. Za intravaskularna hemoliza povećanje slezene je nekarakteristično; tromboza se opaža u različitim organima, pojavljuje se bol različite lokalizacije (u bubrezima, srcu, trbušnoj šupljini) zbog razvoja srčanog udara; ikterus bjeloočnice i kože je slabo izražen; razina slobodnog hemoglobina u krvnom serumu naglo je povećana, a haptoglobin, naprotiv, naglo je smanjen; u urinu se određuje slobodni hemoglobin, a nakon nekoliko dana - hemosiderin; izraženi su simptomi intoksikacije (zimica, groznica).

Dakle, analiza kliničkih i laboratorijskih podataka pomaže u razlikovanju intracelularne i intravaskularne hemolize, kako bi se pristupilo definiciji varijante hemolitičke anemije. Dakle, intracelularna hemoliza je više karakteristična za membranopatije, a visokokvalitetne hemoglobinopatije i stečene autoimune hemolitičke anemije javljaju se kod intravaskularne hemolize.

Hemolitičke anemije zauzimaju 11,5% u strukturi anemija, tj. mnogo su rjeđi od anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Neki oblici hemolitičke anemije česti su u ljudi određenih etničkih skupina. Međutim, s obzirom na značajnu migraciju stanovništva, liječnik može naići na oblik hemolitičke anemije koji nije karakterističan za stanovništvo Ukrajine.

Mikrosferocitna hemolitička anemija.

Bolest je sveprisutna; učestalost mu je u populaciji 1:5000. Nasljedna mikrosferocitoza prenosi se autosomno dominantno, rjeđe autosomno recesivno; u 25% slučajeva uočavaju se sporadični slučajevi zbog nove mutacije. Bolest je prvi put opisana 1871. godine. Minkowski (1900.) i Chauffard (1907.) izdvojili su je kao samostalan nosološki oblik i utvrdili njen nasljedni karakter.

Patogeneza povezan s defektom spektrina, ankirina, proteina 4.1 i 4.2, s njihovim nedostatkom ili odsutnošću. To dovodi do činjenice da membrana eritrocita poprima oblik mreže kroz čije rupe slobodno ulaze i izlaze mnoge aktivne tvari potrebne za osiguranje stabilnosti membrane. Istodobno dolazi do poremećaja metabolizma elektrolita, jer natrij i voda u povećanoj količini prodiru u eritrocit, zbog čega eritrocit bubri, postaje velik, dobiva sferni oblik. Nakon toga se veličina eritrocita smanjuje tijekom prolaska (prolaska) kroz sinusoide slezene, njegova membrana se "izrezuje" s površine, a eritrocit se smanjuje u veličini (mikrocitoza), zadržavajući sferni oblik.

Klinika. Objektivnim pregledom nalazi se deformacija lubanje, polidaktilija, visoko, "gotičko" nepce. Ove promjene nastaju zbog širenja hematopoetskog uporišta, koje se tijekom rasta kreće od ravnih kostiju do cjevastih. Koža i vidljive sluznice ikterične su različitog stupnja, ovisno o fazi bolesti: hemolitička kriza ili remisija. Slezena je povećana, a ponekad i jetra; kolelitijaza i napadi bilijarne kolike nisu rijetki.

Krvna slika. Anemija je normokromna. Koncentracija hemoglobina izvan hemolitičke krize ostaje na razini 90-100 g/l, a tijekom krize se smanjuje na 40-50 g/l. Eritrociti su male veličine, imaju sferični oblik, središnje prosvjetljenje (mikrosferocitoza) nije određeno. Broj retikulocita se povećao i tijekom remisije i (osobito) nakon hemolitičke krize - 10-15 odnosno 50-60%. Broj trombocita ostaje normalan; broj leukocita se povećava tijekom krize, ponekad postoji nuklearni pomak na mlade oblike; ESR je povećan zbog smanjenja količine mase eritrocita. Osmotski otpor (stabilnost) eritrocita je smanjen: njihova hemoliza počinje već u 0,78% otopini natrijevog klorida. U sumnjivim slučajevima preporuča se prethodno inkubirati eritrocite tijekom dana, nakon čega se povećava njihova krhkost. Moguće je proučavati spontanu lizu eritrocita nakon dvodnevne inkubacije u sterilnim uvjetima: ako se normalno uništi od 0,4 do 5% eritrocita, a zatim s mikrosferocitnom anemijom - 30-40%. Ako se glukoza doda eritrocitima, tada se njihova autoliza u zdrave osobe smanjuje na 0,03-0,4%, au bolesnika s mikrosferocitnom hemolitičkom anemijom - do 10%. Istodobno, mikrosferociti su stabilniji u kiseloj sredini od normalnih eritrocita.

U biokemijski test krvi najčešće je sadržaj slobodnog bilirubina povećan, ali ne uvijek. Dakle, ako je funkcionalna sposobnost jetre očuvana, a hemoliza mala, tada se zbog vezanja bilirubina na glukuronsku kiselinu osigurava normalna razina slobodnog i vezanog bilirubina. Koncentracija slobodnog bilirubina prirodno raste nakon hemolitička kriza, koji se može razviti nakon slučajne infekcije; u tim uvjetima dolazi do masivnog raspada eritrocita i jetra "nema vremena" vezati slobodni bilirubin s glukuronskom kiselinom uz stvaranje konjugiranog bilirubina. Opstruktivna žutica može se pridružiti hemolizi zbog stvaranja pigmentiranih žučnih kamenaca u žučnih vodova; u tim slučajevima povećava se sadržaj obje frakcije bilirubina; u urinu se povećava sadržaj urobilinogena, au izmetu - sterkobilina. Hemolitička kriza je popraćena aktivacijom eritropoeze: postoji izražena normoblastična reakcija u punktatu koštane srži. Opisani su pojedinačni slučajevi aplastične hemolitičke krize, kada nema odgovora na aktivaciju eritropoeze, u koštanoj srži smanjen je broj eritroidnih stanica. Češće se ovo stanje promatra u pozadini razvijene infekcije.

Tijek mikrosferocitoze u homozigota, u pravilu, je težak, manifestira se od djetinjstva, dok se u heterozigota nastavlja subklinički i javlja se kasno, ponekad nakon 20-30 godina. Opisani su i rjeđi oblici membranopatija.

nasljedna eliptocitoza nasljeđuje se autosomno dominantno; njegova učestalost varira od 0,02 do 0,05% u populaciji među različitim etničkim skupinama svijeta. Tijekom elektroforeze, nekim pacijentima nedostaje protein 4.1 band. Eritrociti imaju oblik elipse, njihova deformabilnost je smanjena, pa se brzo uništavaju u slezeni.

Tijek je u velikoj većini slučajeva (95%) asimptomatski. Međutim, treba imati na umu da prisutnost eliptocitoze ne ukazuje uvijek na njegovu nasljednu prirodu, budući da kod zdrave osobe oko 15% crvenih krvnih stanica također ima eliptični oblik. Klinički, u manifestnim slučajevima, često se dijagnosticira ikterus kože i bjeloočnice, splenomegalija, kolelitijaza, promjene u koštanom skeletu.

Laboratorijska dijagnostika na temelju otkrivanja eliptocita, koji su ponekad štapićasti. Ako se normalno omjer međusobno okomitih promjera eritrocita približava 1, tada se s eliptocitozom smanjuje na 0,78. Mogu se pojaviti ciljni eritrociti, a eliptociti mogu varirati u veličini i normokromnoj boji. Indeks boje ne odstupa od norme, razina hemoglobina čak ni kod homozigota nije niska, varira od 90 do 120 g / l. Broj retikulocita se umjereno povećava - do 4%; osmotska rezistencija eritrocita (ORE) često je snižena, ali može biti normalna; u potonjem slučaju provode se testovi inkubacije eritrocita i test autolize, koji otkrivaju smanjenje ORE.

Nasljedna stomatocitoza javlja se kod ljudi svih etničkih skupina s neobjašnjivom učestalošću, nasljeđuje se autosomno dominantno. Patogeneza hemolize kod stomatocitoze posljedica je neravnoteže u omjeru kalija i natrija u eritrocitu: kalij se nakuplja manje od natrija; rezultirajuća hiperhidracija eritrocita smanjuje sadržaj hemoglobina u njemu, a kada se boji, u središtu eritrocita nastaje čistina koja nalikuje obrisima usta. U nekim slučajevima dolazi do promjene neravnoteže između kalija i natrija u eritrocitu i umjesto hiperhidracije dolazi do dehidracije, hemoglobin se “zgušnjava” u stanici, a bojenjem eritrocit dobiva ciljani oblik. Ako se te stanice stave u hipotoničnu otopinu, poprimaju oblik stomatocita. WEM se, u pravilu, smanjuje; crvena krvna zrnca se uništavaju u slezeni, osobito kod bolesnika s Rh negativnom krvlju. Klinika u manifestnim slučajevima slična je drugim nasljednim hemolitičkim anemijama. Ozbiljnost anemije i žutice je umjerena, splenomegalija se razvija samo s produljenom hemolizom. Koncentracija slobodnog bilirubina je umjereno povećana, razina hemoglobina obično ne pada ispod 90 g/l.

Rjeđi oblici membranopatija uključuju nasljedna akantocitoza i piropiknocitoza . Njihova klinika u teškim slučajevima slična je klinici drugih nasljednih hemolitičkih anemija. Glavni dijagnostički test za piropiknocitoza je morfološka studija eritrocita koji izgledaju uvijeno i naborano, au uzorku s pirotestom (zagrijanom na 49-50°C) dolazi do njihove hemolize već na temperaturi nižoj za 3-4°C (eritrociti zdrave osobe uništavaju se tek na temperaturi od 49- 50 °C).

akantociti dobili su ime zbog prisutnosti brojnih izraslina na cijeloj površini, što je posljedica nesrazmjera u sadržaju različitih lipida: u njihovoj staničnoj membrani kruti lecitin prevladava nad tekućim sfingomijelinom. Pojava akantocita tipičan je znak akantocitoze, ali se ne može smatrati patognomoničnom za ovaj oblik anemije, budući da se mogu pojaviti i kod teške patologije jetre, alkoholizma, miksedema i nekih neuroloških bolesti. Na ulogu nasljeđa u ovim slučajevima ukazat će prisutnost hemolitičke anemije s umjereno povišenom razinom retikulocita i slobodnog bilirubina.

Enzimopatije – nesferocitne hemolitičke anemije zbog nasljednog smanjenja aktivnosti enzima eritrocita ili njihove nestabilnosti. Ovi oblici hemolitičke anemije nasljeđuju se autosomno recesivno ili X-vezano recesivno. S njima se ne nalaze ni morfološke promjene u eritrocitima, ni poremećaji ORE.

Fermentopatije povezane s nedostatkom aktivnosti G-6-PD, čest među stanovnicima mediteranske obale, među sefardskim Židovima, kao iu Africi i Latinskoj Americi te u bivšim malaričnim područjima Srednja Azija i Transkavkaziju. Vjeruje se da je u tim geografskim regijama došlo do prirodne selekcije: ljudi s normalnim sastavom enzima u membranama crvenih krvnih zrnaca umirali su češće od malarije nego ljudi s neispravnim sadržajem enzima, jer su bili otporniji na malarijski plazmodij. Nedostatak aktivnosti G-6-PD kod Rusa u našoj zemlji javlja se u 2% slučajeva.

Patogeneza. U uvjetima nedostatka G-6-PD, metabolizam glutationa je poremećen, njegov sadržaj u membrani eritrocita se smanjuje, a vodikov peroksid se nakuplja, pod utjecajem kojeg se denaturiraju hemoglobin i membranski proteini; Heinz-Ehrlichova tjelešca pojavljuju se u eritrocitima koji sadrže denaturirani hemoglobin. Eritrociti se uništavaju i u krvotoku i u stanicama retikuloendotelnog sustava.

Klinički bolest ima kronični tijek u obliku nesferocitne hemolitičke anemije, uglavnom u stanovnika sjeverne Europe, rjeđe u obliku akutne intravaskularne hemolize, najčešće nakon uzimanja provocirajućeg lijeka

parate s oksidirajućim svojstvima (lijekovi protiv malarije, sulfonamidi), kao i protiv pozadine infekcije. Simptomi krize: groznica, povećanje jetre, crni urin, oštro obojen izmet. Slezena ostaje normalna. Opcija favizam karakteriziran kriznim tijekom koji se razvija nakon jedenja fava graha ili udisanja njihove peludi. Istodobno, pacijenti se žale na slabost, zimicu, bolove u leđima; povraćanje se pojavljuje nekoliko sati ili dana nakon djelovanja provocirajućih čimbenika.

laboratorija dijagnostika: normokromna, regenerativna anemija; anizopoikilocitoza, normociti, fragmenti eritrocita (shizociti); u eritrocitima – Heinz-Ehrlichova tjelešca. U biokemijskom testu krvi, sadržaj slobodnog bilirubina je povećan, uočena je hipohaptoglobulinemija. Punktat koštane srži karakterizira izražena normoblastična reakcija: do 50-70% stanica punktata su elementi crvene klice. Dijagnoza se potvrđuje nakon utvrđivanja nedostatka enzima G-6-PD u eritrocitu u razdoblju kompenzacije procesa u bolesnika, kao iu njegovoj rodbini.

Nedostatak aktivnosti piruvat kinaze kao uzročnik hemolitičke anemije javlja se s učestalošću 1:20 000 u populaciji u svim etničkim skupinama; nasljeđuje se autosomno recesivno, očituje se nesferocitnom hemolitičkom anemijom. U njegovoj patogenezi važna je blokada glikolize s poremećenom sintezom ATP-a, što dovodi do defekta stanične membrane eritrocita. Hemoliza se događa intracelularno.

Klinika: bljedilo i žutilo kože, splenomegalija. Postoje i potpuno kompenzirani i teški oblici bolesti. U hemogramu: normokromna anemija, anizo- i poikilocitoza, mogu biti makrociti, ovalociti, akantociti, piropiknociti. Nema sferocitoze eritrocita i Heinz-Ehrlichovih tjelešaca. Dijagnoza se postavlja na temelju smanjene aktivnosti piruvat kinaze u eritrocitima bolesnika i njegovih srodnika.

Hemoglobinopatije.

Ovaj oblik hemolitičke anemije uključuje nasljedne anomalije u sintezi hemoglobina zbog promjene primarne strukture njegove molekule (kvalitativne hemoglobinopatije) ili kršenja omjera (ili sinteze) jednog od globinskih lanaca s nepromijenjenom primarnom strukturom ( kvantitativne hemoglobinopatije). Ovo je velika skupina bolesti: već je identificirano više od 500 abnormalnih hemoglobina (tj. kvalitativnih hemoglobinopatija) i više od 100 različitih tipova ß-talasemija, kao i nekoliko tipova α-talasemija (tj. kvantitativnih hemoglobinopatija). Prema WHO-u (1983.), oko 200.000 djece godišnje se rađa i umire od hemoglobinopatija raznih vrsta, a 240 milijuna heterozigotnih nositelja hemoglobinopatija, a da nisu bolesni, mogu imati teško bolesnu djecu u svom potomstvu. Rasprostranjenost hemoglobinopatija, kao i drugih nasljednih hemolitičkih anemija, odgovara području rasprostranjenosti malarije. Često se nalazi okruženje mnogih hemoglobinopatija: talasemija, hemolitička anemija srpastih stanica, hemoglobinopatija C, E, D i rijetko - methemoglobinemija, nestabilni hemoglobini itd.

talasemija - radi se o anemiji ciljnih stanica s poremećenim odnosom HLA i HbF prema biokemijskim parametrima; u ovom slučaju moguća je djelomična insuficijencija određenog lanca ili njegova potpuna odsutnost uz prevlast drugog lanca. Dakle, ako je sinteza ß-lanca poremećena, prevladavat će α-lanci i obrnuto. beta talasemija zbog smanjenja proizvodnje ß-lanaca hemoglobina. Neoštećeni a-lanci se prekomjerno nakupljaju u stanicama eritropoeze, što dovodi do oštećenja membrane i razaranja kako eritroidnih stanica u koštanoj srži tako i eritrocita u perifernoj krvi; razviti neučinkovitu eritropoezu i hemolizu s hipokromijom eritrocita, jer sadržaj hemoglobina u eritrocitima nije dovoljan. Američki pedijatri Cooley i Lee prvi su opisali ß-talasemiju 1925. Teški homozigotni oblik ß-talasemije nazvan je Cooleyeva bolest, ili velika talasemija. Osim toga, ovisno o težini anemije i drugim kliničkim simptomima, srednji, mali I minimalna talasemija. Osim u mediteranskim zemljama, talasemija se nalazi u Francuskoj, Jugoslaviji, Švicarskoj, Engleskoj, Poljskoj, kao i među stanovnicima Zakavkazja i Srednje Azije, gdje u nekim regijama učestalost nositelja doseže 10-27%.

Patogeneza ß-talasemije povezan s mutacijom u lokusu ß-globina na 11. paru kromosoma, što remeti sintezu lanca ß-globina. Zbog neadekvatne sinteze hemoglobina razvija se hipokromna anemija. Precipitate viška a-lanaca uklanjaju iz eritrocita i eritrokariocita stanice retikulohistiocitnog sustava; istovremeno se stanice brže oštećuju i uništavaju. To je mehanizam neučinkovite eritropoeze i hemolize eritrocita i retikulocita; smrt potonjeg događa se u slezeni. Kod ß-talasemije nakuplja se i HbF, koji ima veliki afinitet prema kisiku; no njegovo otpuštanje u tkiva je otežano, što dovodi do njihove hipoksije. Neučinkovita eritropoeza doprinosi širenju hematopoetskog uporišta, što utječe na strukturu kostura; u isto vrijeme, uništavanje eritrokariocita u koštanoj srži dovodi do povećane apsorpcije željeza i patološkog preopterećenja organizma željezom. Hematološki znakovi ß-talasemije ponekad se otkrivaju u bolesnika s anemijom među Rusima.

Klinika za talasemiju major manifestira se u djetinjstvu. Bolesna djeca imaju osebujnu tornjastu lubanju, mongoloidno lice s povećanom gornjom čeljusti. Rani znak Cooleyeve bolesti je splenomegalija i hepatomegalija, koje se razvijaju zbog ekstramedularne hematopoeze i hemosideroze. S vremenom razvijaju cirozu jetre, dijabetes kao posljedica fibroze gušterače, a hemosideroza miokarda dovodi do kongestivnog zatajenja srca.

Na krvni test utvrđuje se hipokromna hiperregenerativna anemija različite težine. U razmazu krvi nalaze se hipokromni eritrociti male veličine, ciljani, različitih oblika; mnogo normocita. U biokemijskom testu krvi otkrivaju se hiperbilirubinemija zbog slobodne frakcije, hipersideremija, smanjenje TIBC i povećanje aktivnosti LDH. Povećana je razina fetalnog hemoglobina u eritrocitima.

Definicija iz naslova uključuje veliku skupinu bolesti koje se međusobno razlikuju po uzrocima, mehanizmima razvoja bolesti u tijelu, vanjskim manifestacijama i režimima liječenja. Glavna i zajednička značajka za njih je ubrzani raspad i skraćivanje životnog vijeka eritrocita.

Ako je u normalnim uvjetima postojanja životni vijek eritrocita u pravilu 100-120 dana, tada se u prisutnosti hemolitičke anemije intenzivno uništavaju i njihov životni vijek se smanjuje na 12-14 dana.

Doslovno uništavanje crvenih krvnih stanica (definirano kao patološka hemoliza) događa se uglavnom unutar krvnih žila. Unutar stanica, razgradnja crvenih krvnih stanica moguća je samo u slezeni. Proces intracelularne destrukcije odmah se najavljuje povećanjem slobodnog bilirubina u krvnom serumu i povećanjem izlučivanja urobilina s izmetom. U budućnosti to može utjecati na kamenje u žučnim kanalima i žučnom mjehuru.

Prema trenutno prevladavajućoj klasifikaciji, hemolitičke anemije se dijele u dvije skupine:

nasljedni;

Stečena.

U tome se dvije skupine razlikuju nasljedna anemija ljudi dobivaju kao rezultat djelovanja neispravnih genetskih čimbenika na život crvenih krvnih stanica, a stečene se razvijaju pod utjecajem vanjskih uzroka koji mogu uništiti u početku zdrave crvene krvne stanice.

Nasljedne hemolitičke anemije

Minkowski-Choffardova bolest ili nasljedna mikrosferocitoza

Ime je dobio po istraživačima koji su ga prvi opisali davne 1900. godine. Uzrok bolesti je genetski defekt u proteinu membrane eritrocita. Neispravna membrana dopušta prekomjernoj količini natrijevih iona ulazak u eritrocit i pridonosi nakupljanju vode u njemu. Kao rezultat toga nastaju sferociti. Sferociti, ili sferični eritrociti, ne mogu se probiti kroz uski lumen krvotoka, na primjer, kada prolaze u sinuse slezene, što dovodi do stagnacije kretanja eritrocita, od kojih se čestice njihove površine cijepaju i od njih pak nastaju mikrosferociti. Usput, otuda i naziv bolesti - mikrosferocitoza. Uništene eritrocite iskorištavaju makrofagi slezene.

Proces stalne hemolize crvenih krvnih stanica u slezeni tjera je da se proširi, izgradi pulpu kako bi se nosila sa situacijom. Stoga se organ tijekom vremena značajno povećava u veličini, obično strši ispod hipohondrija za 2-3 cm.Razgradnja crvenih krvnih stanica u serumu pridonosi rastu slobodnog bilirubina u krvi, odakle ulazi u crijeva i izlučuje se iz tijela prirodnim putevima u obliku sterkobilina, čija je dnevna količina u ovoj bolesti dvadeset puta veća od norme.

Klinička slika

Vanjske manifestacije bolesti ovise o težini procesa uništavanja eritrocita. Najčešće se prvi simptomi bolesti otkrivaju u adolescenciji, a kod djece se obično otkrivaju tijekom pregleda njihovih rođaka za bolest.

Izvan egzacerbacije procesa, pritužbe mogu biti odsutne, kako se situacija pogoršava, pacijent se žali na slabost, vrtoglavicu, groznicu. Za liječnika, glavni klinički simptom služi kao žutica, koja Dugo vrijeme može biti jedini vanjska manifestacija bolesti. Intenzitet žutice ovisi o dva čimbenika: brzini hemolize i sposobnosti jetre da obradi neprestano pristigli slobodni bilirubin. Stoga, što je jetra u početku zdravija, to je žutica manje izražena.

U laboratorijskoj studiji urina, slobodni bilirubin se ne nalazi u njemu. Intenzivna tamnosmeđa stolica. Sklonost stvaranju kamenca, karakteristična za bolest, može izazvati napad jetrene kolike. S mehaničkim začepljenjem zajedničkog žučnog kanala razvija se slika opstruktivne žutice: svrbež kože, žučni pigmenti u mokraći itd.

Jetra s mirnim tijekom bolesti bez komplikacija, u pravilu je normalne veličine, samo povremeno u bolesnika, dugo vremena pate od hemolitičke anemije, zabilježeno je njegovo povećanje. Djeca pokazuju simptome usporenog razvoja. Također, dolazi do promjena u kosturu lica prema tipu lubanje tornja, formiranju sedlastog nosa, uskim očnim dupljama, visokom položaju nepca i malokluziji zuba.

Svaki pacijent ima različitu težinu bolesti. Ako se kod nekih bolesnika češće primjećuje blagi pad količine hemoglobina, kod drugih bolesnika uopće nema anemije. U starijoj dobi ponekad se susreću trofični ulkusi potkoljenice koji se teško liječe, što je povezano s hemolizom eritrocita u malim kapilarama donjih ekstremiteta.

Bolest se nastavlja s karakterističnim hemolitičkim krizama, koje se izražavaju u oštrom porastu uobičajenih simptoma. Kako tegobe rastu, bolesniku se povećava tjelesna temperatura, uzrokovana pojačanom razgradnjom eritrocita, pojačava se intenzitet žutice, jaka bol u trbuhu i povraćanje. Hemolitičke krize obično su izazvane infekcijom treće strane, hipotermijom, a kod žena se razvijaju u vezi s trudnoćom. Učestalost kriza je strogo individualna, neke ih uopće nemaju.

Dijagnoza

Za liječnika je dijagnoza nasljedne mikrosferocitoze jasna ako pregledani bolesnik ima naizmjenične krize i remisije, žuticu, povećanu slezenu (splenomegaliju), bolove u desnom hipohondriju, znakove anemije, potvrđene laboratorijskim nalazima krvi (normokromna anemija, retikulocitoza). , mikrosferocitoza). Dodatna potvrda ispravnosti dijagnoze može biti niz laboratorijske pretrage. Na primjer, Coombsov test pomaže u postavljanju točne dijagnoze, uz pomoć koje se otkrivaju autoantitijela fiksirana na eritrocitima u hemolitičkoj autoimunoj anemiji.

Važan društveni značaj je svrhovit pregled stručnjaka bliskih srodnika oboljelih. Istodobno, neki od njih mogu pokazivati suptilne znakove uništavanja eritrocita, koje liječnik definira kao mikrosferocitozu bez izraženih kliničkih manifestacija. Vjerojatnost razvoja bolesti kod djece, ako je jedan od roditelja bolestan od mikrosferocitoze, nešto je manja od 50%.

Liječenje

Nažalost, jedini učinkovit način liječenja pacijenata s nasljednom mikrosferocitozom je kirurško uklanjanje slezena - splenektomija. Uklanjanje daje praktički potpuno izlječenje, unatoč činjenici da eritrociti zadržavaju svoja patogena svojstva - mikrosferocitozu i smanjenje osmotske rezistencije.

Ali operacija nije moguća kod svih pacijenata. Provodi se samo u prisutnosti čestih hemolitičkih kriza, infarkta slezene, progresivnog razvoja anemije, česte napadaje jetrene kolike. Ako je moguće, zajedno sa slezenom, kirurzi pokušavaju ukloniti žučni mjehur. Prognoza života s nasljednom mikrosferocitozom je povoljna: većina pacijenata živi do starosti.

talasemija

Koncept talasemije kombinira cijelu skupinu hemolitičkih anemija, naslijeđenih. Zajednička značajka za njih je izrazita hipokromija crvenih krvnih stanica (eritrocita), dijagnosticirana na pozadini normalnog ili čak povišenog sadržaja iona željeza u krvnom serumu. Međutim, nerijetko bolesnici imaju povišen bilirubin u krvi i umjerenu retikulocitozu. Slezena je obično povećana i lako palpabilna. Kliničke manifestacije kod određenog pacijenta izravno ovise o tome kako je bolest naslijeđena: od jednog od roditelja ili od oboje. Vrsta kršenja jednog od četiri lanca hemoglobina također utječe na ukupnu sliku bolesti.

Uzroci ubrzane hemolize eritrocita uzrokovani su promijenjenom strukturom stanica, koja nastaje kao posljedica patološka promjena omjer globinskih lanaca unutar same stanice. Uz talasemiju, osim skraćivanja života eritrocita, umiru stanice koštane srži - eritrokariociti odgovorni za učinkovito stvaranje krvi. Eritropoeza postaje neučinkovita.

Vanjski i unutarnje manifestacije talasemija, prenesena s oba roditelja, pridonosi kliničkoj slici teške hipokromne anemije s izraženom anizocitozom eritrocita i prisutnošću tzv. ciljnih oblika eritrocita u krvi. "Mete" nastaju kada se na mjestu normalnog prosvjetljenja u središtu eritrocita formira mrlja hemoglobina koja podsjeća na metu. Bolne promjene koje se događaju u tijelu odgovorne su za stvaranje strmoglave lubanje i sedlastog nosa kod pacijenta, promjenu položaja zuba i nepravilnog ugriza. Rana anemija utječe na mentalni i fizički razvoj djeteta, njegova koža je obično ikterična, slezena je povećana. Nažalost, kod teški tok anemija djeca umiru prije nego navrše godinu dana. Ali postoje i lakši oblici homozigotne talasemije, koji bolesnoj djeci daju priliku, s pravom i pravodobno liječenje doživjeti odraslu dob.

Talasemija, prenesena od jednog roditelja, ili heterozigotna, može se javiti s manje izraženim pogoršanjem krvne slike. Hipokromna anemija može biti umjerena, retikulocitoza može biti beznačajna, a znaci ubrzane hemolize eritrocita mogu izostati; žutica je tek neznatno izražena, a slezena malo povećana.

Dijagnoza

Dijagnostički znak talasemije je normalna ili povišena razina željeza u krvnom serumu. Drugi važan test za dijagnozu je da kod anemije uzrokovane nedostatkom željeza uzimanje lijekova koji sadrže željezo neizbježno dovodi do porasta broja retikulocita u krvi do sredine drugog tjedna terapije, a kod talasemije, bez obzira na to kako ako bolesnik unese mnogo željeza, razina retikulocita ostaje nepromijenjena.

Specifični oblik talasemije utvrđuje se tek kada posebna studija sva četiri lanca hemoglobina.

Liječenje

Liječenje teške homozigotne anemije sastoji se u pokušajima ispravljanja krvne slike transfuzijom crvenih krvnih stanica. Potrebna količina krvi za transfuziju izračunava se tako da se razina hemoglobina održi na 85 g/l. Višak željeza se izlučuje iz organizma.

Transplantacija koštane srži može imati terapeutski učinak. Splenektomija je kirurško uklanjanje slezene i indicirana je samo za teški oblici ah hemoliza i katastrofalno povećanje organa. Ali liječnici rijetko pribjegavaju tome, pokušavajući u potpunosti iskoristiti beskrvne metode terapije.

Prevencija: tabu na incest.

Nasljedne hemolitičke anemije s nedostatkom enzima

U zajednička osnova pojava patologije leži u nedostatku aktivnosti određenih enzima eritrocita, zbog čega oni (eritrociti) postaju bolno osjetljivi na učinke različitih tvari biljnog porijekla, uključujući lijekovi. Najčešća od nesferocitnih hemolitičkih anemija je akutna hemolitička anemija uzrokovana nedostatkom specifičnog enzima složene oznake G-6-PD. U djece s njegovom insuficijencijom može se pojaviti favizam.

Favizam- ovo je akutna hemolitička anemija, karakterizirana brzim tijekom. Razvija se kod djece s nedostatkom ovog enzima kada jedu mahunarke ili udišu pelud biljke Vicia Fava. Bolest je prvi put opisana prije više od pola stoljeća, a tada je naznačena njezina obiteljska priroda.

Favizam se pretežno javlja kod djece predškolska dobčešće kod dječaka. Obično se razvija brzo. Nakon udisanja peludi cvjetova biljke Vicia Fava, simptomi bolesti javljaju se za nekoliko minuta, a nakon konzumacije boba fave unutar 5-24 sata. Groznica, groznica, mučnina, povraćanje, glavobolja, moguće je pomračenje svijesti i stanje blizu kolapsa. Žutica se postupno povećava, povećavaju se jetra i slezena. Mnogi pacijenti razvijaju hemoglobinuriju. Broj eritrocita se kroz nekoliko dana smanjuje na 1 x 1012 stanica/l. Ponekad se utvrđuje visoka neutrofilna leukocitoza. Povećana je razina neizravnog bilirubina. Osmotski otpor eritrocita je normalan ili smanjen. Coombsova reakcija, izravna i neizravna, pozitivna je u većine bolesnika tijekom prvog tjedna bolesti. Akutno razdoblje obično traje od dva do šest dana, žutica traje nešto duže. Nakon restauracije sastava periferne krvi razvija se imunitet koji traje 6 tjedana. Liječnici uglavnom daju povoljnu prognozu za život.

Akutna hemolitička anemija ili anemija izazvana lijekovima

Hemolitička kriza može biti uzrokovana različitim razlozima. Na primjer, uzimanje čak i konvencionalnih analgetika, sulfanilamida i lijekova protiv malarije, vitamina K, nekih lijekova za kemoterapiju kao što su PAS ili furadonin. Konzumiranje mahunarki i biljnih mahunarki također može rezultirati hemolitičkom krizom. Ozbiljnost hemolitičkog procesa u nastajanju izravno ovisi o količini enzima G-6-PDG i o dozi lijeka ili količini proizvoda koji je izazvao krizu. Značajka reakcije je da se hemoliza eritrocita ne javlja odmah, već se produljuje tijekom vremena, obično dva do tri dana od trenutka uzimanja provokativnih lijekova.

U teškim slučajevima, tjelesna temperatura pacijenta raste do gornje granice, postoji oštra slabost, teška zaduha, lupanje srca, bolovi u trbuhu i leđima, popraćeni obilnim povraćanjem. Stanje bolesnika se brzo pogoršava sve do kolaptoidnog stanja. Tipičan znak prijetećeg kolapsa je pojava tamne, do crne, mokraće. Takvo bojenje urina uvjetovano je izlučivanjem hemosiderina iz tijela, koji nastaje kao posljedica intravaskularne razgradnje eritrocita, što, neumoljivo napredujući, može rezultirati napadajem akutnog zatajenja bubrega. Istodobno se očituje žutilo kože i vidljivih sluznica, palpabilna je povećana slezena, rjeđe se palpira donji rub jetre u desnom hipohondriju. U pravilu, nakon tjedan dana, razgradnja crvenih krvnih stanica prestaje. Hemoliza prestaje neovisno o tome nastavlja li se s primjenom lijeka koji je izazvao napad ili ne.

Dijagnoza akutne hemolitičke anemije povezane s nedostatkom G-6-PD vrlo je jednostavna za kvalificiranog liječnika: jasna tipična klinička slika u kombinaciji s laboratorijskim pokazateljima akutne hemolize i nedostatka u krvi navedenog enzima, s jasnom vezom između napadaja i lijekova, jasno ukazuje na ovaj oblik hemolitičke anemije. Još jedna potvrda je otkriveni nedostatak enzima u krvnim eritrocitima bliskih srodnika.

Glavna metoda liječenja ove vrste anemije su sasvim očite manipulacije: višestruke, jednom ili dva puta tjedno, transfuzije u količini do pola litre svježe krvi jedne skupine i intravenske infuzije. velike količine 5% otopina glukoze ili fiziološka otopina. Za ublažavanje i sprječavanje razvoja šoka koriste se prednizolon, promedol ili morfin. Ponekad je potrebna uporaba kordiamina i kamfora. Ako je tijek bolesti pogoršan akutnim zatajenjem bubrega, provodi se uobičajeni kompleks terapijskih postupaka. U nedostatku učinka neizbježna je umjetna hemodijaliza.

Kako biste spriječili hemolitičke krize, trebali biste pažljivo prikupiti podatke od bolesnika. To se mora učiniti prije uvođenja lijekova koji mogu izazvati pogoršanje. Izvana prikupljanje anamneze nalikuje ispovijedi - pita liječnik, a pacijent iskreno odgovara i time pomaže sebi i svom liječniku. Ovo je vrlo odgovoran događaj.

Prognoza za život i zdravlje bolesnika s ovim oblikom anemije je razočaravajuća ako se razvije zatajenje bubrega i anurija. Smrt može nastupiti uz munjevit tijek bolesti od akutne anoksije ili šoka.

Stečena hemolitička anemija

Autoimuna hemolitička anemija

U skupini stečenih hemolitičkih anemija, autoimuna hemolitička anemija je češća od ostalih. U medicinske literature početak razvoja ove bolesti obično je povezan s pojavom u tijelu antitijela na vlastite crvene krvne stanice. Tijelo se naoruža protiv vlastitih eritrocita i "tuče" ih kao strance zbog kvara u sustavu prepoznavanja "prijatelj ili neprijatelj": imunološki sustav percipira eritrocitni antigen kao strani i počinje proizvoditi antitijela na njega. Nakon fiksacije autoantitijela na eritrocite, potonje se hvataju u stanice retikulohistiocitnog sustava, gdje se podvrgavaju aglutinaciji i propadanju. Hemoliza eritrocita događa se uglavnom u slezeni, jetri i koštanoj srži.

Postoje simptomatske i idiopatske hemolitičke autoimune anemije. Simptomatske autoimune anemije prate razne bolesti povezana s poremećajima u ljudskom imunološkom sustavu. Najčešće se nalaze u kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza, akutna leukemija, s cirozom, kronični hepatitis, reumatoidni artritis, sa sistemskim eritemskim lupusom.

U slučajevima kada liječnici ne povezuju stvaranje autoantitijela s određenim patološkim procesom, uobičajeno je govoriti o idiopatskoj autoimunoj hemolitičkoj anemiji. Sličnu dijagnozu postavljaju liječnici u otprilike polovici slučajeva.

Autoantitijela na eritrocite pripadaju različitim vrstama. Prema serološkom principu autoimune hemolitičke anemije dijele se u nekoliko oblika:

Anemija s nepotpunim toplinskim aglutininima;

Anemija s toplinskim hemolizinima;

Anemija s potpunim hladnim aglutininima;

Anemija s dvofaznim hemolizinima;

Anemija s aglutininima protiv normoblasta u koštanoj srži.

Svaki od ovih oblika ima svoje karakteristike u kliničkoj slici i dijagnozi. Najčešća anemija s nepotpunim toplinskim aglutininima, koja čini do 4/5 svih slučajeva autoimune hemolitičke anemije. Prema kliničkom tijeku, akutni i kronični oblik ove bolesti.

Akutni oblik razlikuje se iznenadnim početkom: oštra slabost se gomila, koža brzo postaje žuta, pacijent ima groznicu, otežano disanje i srčani udar.

Na kronični tok napad bolesti razvija se polako, postupno se širi. Istodobno, opće stanje bolesnika malo se mijenja, unatoč izraženoj anemiji bolesnika. Simptomi kao što su nedostatak zraka i lupanje srca možda uopće neće biti prisutni. Tajna je ovdje da se s polaganim razvojem bolesti tijelo pacijenta postupno prilagođava državi kronična hipoksija. Ako želite, možete osjetiti rub povećane slezene kod pacijenta, malo rjeđe - jetre.

Kod autoimune anemije povezane s alergijom na hladnoću, koju karakterizira loša tolerancija na temperature ispod ništice s razvojem simptoma urtikarije, Raynaudovog sindroma i hemoglobinurije, tijek bolesti sklon je egzacerbacijama ili hemolitičkim krizama. Provocirati pogoršanje virusne infekcije zajedno s hipotermijom. Laboratorijske pretrage krvi otkrivaju normokromnu ili umjereno hiperkromnu anemiju. različitim stupnjevima, retikulocitoza, normocitoza. Za hladnu autoimunu hemolitičku anemiju karakteristična je reakcija aglutinacije (lijepljenja) eritrocita neposredno nakon uzorkovanja krvi i izravno u razmazu, koja nestaje zagrijavanjem. ESR je znatno povećan. Broj trombocita je nepromijenjen. Bilježi se i povećanje količine neizravnog bilirubina. U fecesu je povećana razina sterkobilina.

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije moguća je kombinacijom dvaju znakova: prisutnosti simptoma povećane hemolize i otkrivanja protutijela fiksiranih na površini crvenih krvnih stanica. Autoantitijela na eritrocitima dokazuju se već spomenutim Coombsovim testom. Postoje izravni i neizravni Coombsovi testovi. Izravni test je pozitivan u većini slučajeva autoimune hemolitičke anemije. Negativan rezultat izravnog testa znači odsutnost protutijela na površini eritrocita i ne isključuje prisutnost slobodnih cirkulirajućih protutijela u plazmi. Za otkrivanje slobodnih protutijela koristi se neizravni Coombsov test.

Autoimuna hemolitička anemija dobro reagira na liječenje glukokortikoidnim hormonima, koji mogu zaustaviti razgradnju crvenih krvnih stanica u većini slučajeva bolesti. Nakon početka remisije, doza hormona se postupno smanjuje. Doza održavanja je 5-10 mg/dan. Liječenje se provodi dva do tri mjeseca, do nestanka svih kliničkih znakova hemolize i negativni rezultati Coombsov test. U nekih bolesnika učinak imaju imunosupresivi (6-merkaptopurin, azatioprin, klorambucil), kao i lijekovi protiv malarije (delagil, rezohin). S rekurentnim oblicima bolesti i odsutnošću učinka upotrebe glukokortikoida i imunosupresiva, ponovno je indicirana splenektomija - uklanjanje slezene. Transfuziju krvi u bolesnika s autoimunom hemolitičkom anemijom treba provoditi samo iz zdravstvenih razloga ( oštri pad hemoglobina, gubitak svijesti).

1. Hematologija / O.A. Rukavitsin, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [i drugi] / ur. O.A. Rukavitsin. - St. Petersburg: LLC "DP", 2007. - 912 str.

2. Kardiologija. Hematologija / ur. NA. Buna, N.R. Fakultet i drugi - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 str.

3. Vizualna hematologija / Prijevod s engleskog. Pod uredništvom prof. U I. Eršov. - 2. izd. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 str.: ilustr.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemija u djece: vodič za liječnike. - Sankt Peterburg: PETER. - 2001. - 384 str.

5. Patofiziologija: udžbenik: u 2 sveska / ur. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazova. - 4. izd. - GEOTAR-Media, 2010. - V.2. - 848 str.: ilustr.

6. Patofiziologija: udžbenik, u 3 sveska: [A.I. Volozhin i drugi]; izd. A.I. Volozhina, G.V. Narudžba. - M .: Izdavački centar "Akademija", 2006.- V.2 - 256 str.: ilustr.

8. Vodič za hematologiju /Ed. A. I. Vorobieva - M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 str.

9. Shiffman F.J. Patofiziologija krvi. - M.: Izdavačka kuća BINOM, 2009. - 448 str.

Hemolitička anemija je skupina bolesti karakterizirana patološki intenzivnim uništavanjem crvenih krvnih stanica, napredno obrazovanje njihovi produkti raspada, kao i reaktivno pojačanje eritropoeze. Trenutno se sve hemolitičke anemije obično dijele u dvije glavne skupine: nasljedne i stečene.

Nasljedne hemolitičke anemije, ovisno o etiologiji i patogenezi, dijele se na:

I. Membranopatija eritrocita:

a) "ovisni o proteinima": mikrosferocitoza; ovalocitoza; stomatocitoza; piropoikilocitoza; bolest "Rh-nula";

b) "ovisne o lipidima": akantocitoza.

II. Enzimopatije eritrocita zbog nedostatka:

a) enzimi pentozofosfatnog ciklusa;

b) enzimi glikolize;

c) glutation;

d) enzimi uključeni u korištenje ATP-a;

e) enzimi koji sudjeluju u sintezi porfirina.

III. Hemoglobinopatije:

a) povezan s kršenjem primarne strukture globinskih lanaca;

b) talasemija.

Stečene hemolitičke anemije:

I. Imunohemolitičke anemije:

a) autoimuni;

b) heteroimun;

c) izoimune;

d) transimuni.

II. Stečene membranopatije:

a) paroksizmalna noćna hemoglobinurija (Marchiafava-Mikeli bolest);

b) anemija spur stanica.

III. Anemija povezana s mehaničkim oštećenjem crvenih krvnih stanica:

a) marširajuća hemoglobinurija;

b) koje nastaju protetikom krvnih žila ili srčanih zalistaka;

c) Moshkovicheva bolest (mikroangiopatska hemolitička anemija).

IV. Toksična hemolitička anemija različitih etiologija.

Mehanizmi nastanka i hematološke karakteristike kongenitalnih hemolitičkih anemija

Gornja klasifikacija hemolitičke anemije uvjerljivo ukazuje da su najvažniji etiopatogenetski čimbenici u razvoju hemolize eritrocita poremećaji strukture i funkcije membrana eritrocita, njihov metabolizam, intenzitet glikolitičkih reakcija, pentozofosfatna oksidacija glukoze, kao i kvalitativni te kvantitativne promjene u strukturi hemoglobina.

I. Značajke pojedinačni oblici membranopatije eritrocita

Kao što je već spomenuto, patologija može biti povezana s promjenom strukture proteina ili s promjenom strukture lipida membrane eritrocita.

Najčešće proteinski ovisne membranopatije uključuju sljedeće hemolitičke anemije: mikrosferocitozu (Minkowski-Choffardova bolest), ovalocitozu, stomatocitozu, rjeđe oblike - piropoikilocitozu, Rh-nultu bolest. Membranopatije ovisne o lipidima pojavljuju se u malom postotku ostalih membranopatija. Primjer takve hemolitičke anemije je akantocitoza.

Mikrosferocitna hemolitička anemija (Minkowski-Choffardova bolest). Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno. Poremećaji mikrosferocitoze temelje se na smanjenom sadržaju proteina spektrina sličnog aktomiozinu u membrani eritrocita, promjeni njegove strukture i kršenju veze s mikrofilamentima aktina i lipidima unutarnje površine membrane eritrocita.

Istodobno dolazi do smanjenja količine kolesterola i fosfolipida, kao i do promjene njihovog odnosa u membrani eritrocita.

Ova kršenja čine citoplazmatska membrana visoko propusna za natrijeve ione. Kompenzacijsko povećanje aktivnosti Na, K-ATPaze ne osigurava dovoljno uklanjanje natrijevih iona iz stanice. Potonji dovodi do hiperhidratacije eritrocita i pridonosi promjeni njihovog oblika. Eritrociti postaju sferociti, gube svoja plastična svojstva i prolazeći kroz sinuse i intersinusne prostore slezene ozlijeđuju se, gube dio svoje membrane i pretvaraju se u mikrosferocite.

Životni vijek mikrosferocita je oko 10 puta kraći od normalnih eritrocita, mehanička otpornost je 4-8 puta manja, a osmotska otpornost mikrosferocita također je narušena.

Unatoč kongenitalnoj prirodi mikrosferocitne hemolitičke anemije, njezine prve manifestacije obično se opažaju kod starije djece, adolescenata i odraslih, rijetko kod dojenčad i starije osobe.

U bolesnika s mikrosferocitnom anemijom javlja se žutilo kože i sluznica, povećanje slezene, u 50% bolesnika povećava se jetra, a postoji sklonost stvaranju kamenaca u žučnom mjehuru. U nekih bolesnika mogu se javiti kongenitalne anomalije kostura i unutarnjih organa: lubanja toranj, gotičko nepce, bradi- ili polidaktilija, strabizam, malformacije srca i krvnih žila (tzv. hemolitička konstitucija).

Krvna slika. Anemija različite težine. Smanjen broj crvenih krvnih stanica u perifernoj krvi. Sadržaj hemoglobina tijekom hemolitičke krize smanjuje se na 40-50 g / l, u međukriznom razdoblju je približno 90-110 g / l. Indeks boja može biti normalan ili blago smanjen.

Broj mikrosferocita u perifernoj krvi je različit – od malog postotka do značajnog porasta ukupnog broja eritrocita. Sadržaj retikulocita je stalno povećan i kreće se od 2-5% u međukriznom razdoblju do 20% ili više (50-60%) nakon hemolitičke krize. Tijekom krize mogu se otkriti pojedinačni eritrokariociti u perifernoj krvi.

Broj leukocita u međukriznom razdoblju bio je unutar normalnog raspona, au pozadini hemolitičke krize - leukocitoza s neutrofilnim pomakom formule ulijevo. Broj trombocita je obično normalan.

U punktatu koštane srži utvrđena je izražena hiperplazija eritroblastične klice s povećanim brojem mitoza i znakovima ubrzanog sazrijevanja.

Kod mikrosferocitne anemije, kao i kod drugih hemolitičkih anemija, dolazi do povećanja razine bilirubina u krvnom serumu, uglavnom zbog nekonjugirane frakcije.

Ovalocitna hemolitička anemija (nasljedna eliptocitoza). Ovalociti su filogenetski stariji oblik eritrocita. U krvi zdravi ljudi određuju se u malom postotku - od 8 do 10. U bolesnika s nasljednom eliptocitozom njihov broj može doseći 25-75%.

Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno. Patogeneza je posljedica defekta u membrani eritrocita, kojoj nedostaje nekoliko frakcija membranskih proteina, uključujući spektrin. To je popraćeno smanjenjem osmotske otpornosti ovalocita, povećanjem autohemolize i skraćivanjem životnog vijeka ovalocita.

Uništavanje ovalocita događa se u slezeni, pa većina bolesnika ima povećanje.

Krvna slika. Anemija različite težine, često normokromna. Prisutnost ovalocita u perifernoj krvi više od 10-15%, umjerena retikulocitoza. U serumu krvi, povećanje neizravnog bilirubina. Ovalocitoza se često kombinira s drugim oblicima hemolitičke anemije, poput anemije srpastih stanica, talasemije.

nasljedna stomatocitoza. Tip nasljeđivanja je autosomno dominantan. Ovo je rijetka patologija. Dijagnoza se temelji na otkrivanju osebujne vrste crvenih krvnih zrnaca u krvnom razmazu: neobojeno područje u središtu crvenih krvnih zrnaca okruženo je obojenim područjima spojenim sa strane, što podsjeća na otvorena usta (grčka stoma) . Promjena oblika eritrocita povezana je s genetskim defektima u strukturi membranskih proteina, što dovodi do povećane propusnosti membrane za Na+ i K+ ione (pasivno prodiranje natrija u stanicu povećava se oko 50 puta i oslobađanje kalija iz eritrocita povećava se za 5 puta). Kod većine nositelja anomalije bolest se klinički ne manifestira.

Krvna slika. Bolesnici razvijaju anemiju, često normokromnu. Tijekom hemolitičke krize, nagli pad hemoglobina, visoka retikulocitoza. U serumu krvi povećava se razina neizravnog bilirubina.

Osmotska rezistencija i životni vijek defektnih eritrocita su smanjeni.

Dijagnostička vrijednost je određivanje povećanog broja natrijevih iona u promijenjenim eritrocitima i smanjenje kalijevih iona.

Akantocitna hemolitička anemija. Bolest spada u lipidno ovisne membranopatije, nasljeđuje se autosomno recesivno i manifestira se u ranom djetinjstvu. Uz ovu patologiju, u krvi pacijenata nalaze se osebujni eritrociti - akantociti (grčki akanta - trn, trn). na površini takvih eritrocita nalazi se od 5 do 10 dugih šiljastih izraslina.

Smatra se da u membranama akantocita dolazi do poremećaja fosfolipidne frakcije - porasta razine sfingomijelina i sniženja fosfatidilkolina. Ove promjene dovode do stvaranja neispravnih eritrocita.

Istodobno, u krvnom serumu takvih bolesnika smanjena je količina kolesterola, fosfolipida, triglicerida, nema β-proteina. Bolest se naziva i nasljedna abetalipoproteinemija.

Krvna slika. Anemija, često normokromne prirode, retikulocitoza, prisutnost eritrocita s karakterističnim šiljastim izraslinama.

U krvnom serumu povećan je sadržaj neizravnog bilirubina.

II. Nasljedna hemolitička anemija povezana s oslabljenom aktivnošću enzima eritrocita

Hemolitička anemija povezana s nedostatkom enzima pentozofosfatnog ciklusa. Insuficijencija glukoza-6-fosfat dehidrogenaze eritrocita nasljeđuje se spolno vezano (X-kromosomski tip). U skladu s tim, kliničke manifestacije bolesti opažene su uglavnom kod muškaraca koji su naslijedili ovu patologiju od majke s njezinim X kromosomom, a kod homozigotnih žena - na abnormalnom kromosomu. U heterozigotnih žena kliničke manifestacije ovisit će o omjeru normalnih eritrocita i eritrocita s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

Trenutno je opisano više od 250 varijanti nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, od kojih su 23 varijante otkrivene u SSSR-u.

Ključna uloga G-6-PDH je njegovo sudjelovanje u obnovi NADP i NADPH2, koji osiguravaju regeneraciju glutationa u eritrocitima. Reducirani glutation štiti crvena krvna zrnca od propadanja u kontaktu s oksidansima. U osoba s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, oksidansi egzogenog i endogenog podrijetla aktiviraju lipidnu peroksidaciju membrane eritrocita, povećavaju propusnost membrane eritrocita, remete ionsku ravnotežu u stanicama i smanjuju osmotsku otpornost eritrocita. Dolazi do akutne intravaskularne hemolize.

Poznato je više od 40 različitih vrsta ljekovitih tvari koje su oksidanti i izazivaju hemolizu eritrocita. Tu spadaju lijekovi protiv malarije, mnogi sulfanilamidni lijekovi i antibiotici, lijekovi protiv tuberkuloze, nitroglicerin, analgetici, antipiretici, vitamini C i K itd.

Hemoliza može biti izazvana endogenim intoksikacijama, kao što je dijabetička acidoza, acidoza kod zatajenja bubrega. Hemoliza se javlja kod toksikoze trudnica.

Krvna slika. Hemolitička kriza izazvana uzimanjem lijeka praćena je razvojem normokromne anemije, retikulocitoze, neutrofilne leukocitoze, a ponekad i razvojem leukemoidne reakcije. Reaktivna eritroblastoza zabilježena je u koštanoj srži.

U novorođenčadi s izraženim nedostatkom aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze hemolitičke krize se javljaju odmah nakon rođenja. Ovo je hemolitička bolest novorođenčadi, koja nije povezana s imunološkim sukobom. Bolest protiče s teškim neurološkim simptomima. Patogeneza ovih kriza nije dobro razjašnjena, sugerira se da je hemoliza izazvana unosom od strane trudnica ili dojilja. lijekovi s hemolitičkim djelovanjem.

Nasljedna hemolitička anemija zbog nedostatka aktivnosti eritrocitne piruvat kinaze. Kongenitalna hemolitička anemija javlja se u osoba homozigotnih za autosomno recesivni gen. Heterozigotni nosioci su praktički zdravi. Enzim piruvat kinaza jedan je od enzima koji okružuju glikolizu, osiguravajući stvaranje ATP-a. U bolesnika s nedostatkom piruvat kinaze smanjuje se količina ATP-a u eritrocitima i nakupljaju se produkti glikolize prethodnih stadija - fosfofenolpiruvat, 3-fosfoglicerat, 2,3-difosfoglicerat, a smanjuje se sadržaj piruvata i laktata.

Kao rezultat smanjenja razine ATP-a, poremećeni su svi energetski ovisni procesi, a prije svega rad Na +, K + -ATPaze membrane eritrocita. Smanjenje aktivnosti Na+, K+-ATP-aze dovodi do gubitka iona kalija u stanici, smanjenja sadržaja monovalentnih iona i dehidracije eritrocita.

Dehidracija crvenih krvnih stanica otežava oksigenaciju hemoglobina i oslobađanje kisika iz hemoglobina u tkivima. Povećanje 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima djelomično nadoknađuje ovaj nedostatak, budući da se afinitet hemoglobina za kisik smanjuje kada on stupa u interakciju s 2,3-difosfogliceratom, pa je stoga dostava kisika u tkiva olakšana.

Kliničke manifestacije bolesti su heterogene i mogu se manifestirati kao hemolitičke i aplastične krize, au nekih bolesnika - u obliku blage anemije ili čak asimptomatski.

Krvna slika. Umjerena anemija, često normokromna. Ponekad se otkrije makrocitoza; osmotska otpornost eritrocita je smanjena ili nepromijenjena, tijekom krize povećava se sadržaj neizravnog bilirubina u plazmi. Broj retikulocita u perifernoj krvi tijekom krize naglo se povećava, u nekih bolesnika u krvi se pojavljuju eritrokariociti.

III. Hemoglobinopatije

Ovo je skupina hemolitičkih anemija povezanih s kršenjem strukture ili sinteze hemoglobina.

Postoje hemoglobinopatije uzrokovane abnormalnošću primarne strukture hemoglobina, kvalitativne (anemija srpastih stanica) i uzrokovane kršenjem sinteze lanaca hemoglobina ili kvantitativne (talasemija).

Anemija srpastih stanica. Bolest je prvi opisao Herrick 1910. Godine 1956. Itano i Ingram otkrili su da je bolest posljedica mutacija gena, uslijed čega dolazi do supstitucije aminokiselina u položaju VI β-polipeptidnog lanca hemoglobina glutaminske kiseline neutralnim valinom i počinje se sintetizirati abnormalni hemoglobin S, što je praćeno razvojem izražene poikilocitoze i pojavom srpasti oblici eritrocita.

Razlog za pojavu crvenih krvnih stanica u obliku polumjeseca je taj što hemoglobin S u deoksigeniranom stanju ima 100 puta manju topljivost od hemoglobina A, a također visoka sposobnost do polimerizacije. Zbog toga se unutar eritrocita stvaraju izduženi kristali koji eritrocitu daju oblik polumjeseca. Takvi eritrociti postaju kruti, gube svoja plastična svojstva i lako se hemoliziraju.

U slučaju homozigotnog nosioca govori se o anemija srpastih stanica, i s heterozigotnim prijevozom - o anomaliji srpastih stanica. Bolest je česta u zemljama "malarijskog pojasa" svijeta (zemlje Mediterana, Bliskog i Srednjeg istoka, Sjeverne i Zapadne Afrike, Indije, Gruzije, Azerbajdžana itd.). Prisutnost hemoglobina S kod heterozigotnih nositelja osigurava im zaštitu od tropska malarija. Kod stanovnika ovih zemalja hemoglobin S se javlja do 40% u populaciji.

Homozigotni oblik bolesti karakterizira umjerena normokromna anemija, sadržaj ukupnog hemoglobina je 60-80 g / l. Broj retikulocita je povećan - 10% ili više. Prosječni životni vijek crvenih krvnih stanica je oko 17 dana. karakteristična značajka je prisutnost u obojenom razmazu eritrocita u obliku srpa, eritrocita s bazofilnom punkcijom.

Hemoliza eritrocita pridonosi razvoju trombotičkih komplikacija. Može doći do višestruke tromboze žila slezene, pluća, zglobova, jetre, moždanih ovojnica, praćeno razvojem srčanog udara u tim tkivima. Ovisno o lokalizaciji tromboze u anemiji srpastih stanica, razlikuje se nekoliko sindroma - torakalni, mišićno-koštani, abdominalni, cerebralni itd. Pogoršanje anemije može biti povezano s hipoplastičnom krizom, koja se najčešće javlja kod djece u pozadini prošla infekcija. Istodobno se primjećuje inhibicija hematopoeze koštane srži i nestaju retikulociti u perifernoj krvi, smanjuje se broj eritrocita, neutrofila i trombocita.

Hemolitička kriza može biti potaknuta u bolesnika s anemijom srpastih stanica, zaraznim bolestima, stresom, hipoksijom. U tim razdobljima naglo se smanjuje broj crvenih krvnih zrnaca, pada razina hemoglobina, pojavljuje se crni urin, ikterično bojenje kože i sluznice, povećava se neizravni bilirubin u krvi.

Uz aplastične i hemolitičke krize kod anemije srpastih stanica uočavaju se sekvestracijske krize u kojima se značajan dio eritrocita taloži u unutarnji organi osobito u slezeni. Kada se eritrociti talože u unutarnjim organima, mogu se uništiti na mjestima taloženja, iako u nekim slučajevima eritrociti ne budu uništeni tijekom taloženja.

Heterozigotni oblik hemoglobinopatije S (anomalija srpastih stanica) u većine je bolesnika asimptomatski, budući da sadržaj patološki hemoglobin mali u eritrocitima. Mali postotak heterozigotnih nositelja abnormalnog hemoglobina tijekom hipoksičnih stanja (upala pluća, penjanje na visinu) može imati iscjedak tamna mokraća i razne trombotičke komplikacije.

talasemija. Ovo je skupina bolesti s nasljednim kršenjem sinteze jednog od globinskih lanaca, hemolizom, hipokromijom i neučinkovitom eritrocitopoezom.

Talasemija je česta u zemljama Sredozemlja, središnje Azije, Zakavkazja itd. Značajnu ulogu u širenju imaju ekološki i etnički čimbenici, krvno-srodnički brakovi te učestalost malarije na određenom području.

Bolest su prvi opisali američki pedijatri Cooley i Lee 1925. godine (vjerojatno homozigotni oblik α-talasemije).

Etiološki čimbenik talasemije su mutacije regulatornih gena, sinteza abnormalno nestabilne ili nefunkcionalne messenger RNA, što dovodi do poremećaja u stvaranju α-, β-, γ- i δ-lanaca hemoglobina. Moguće je da se razvoj talasemije temelji na teškim mutacijama strukturnih gena kao što su delecije, koje također mogu biti popraćene smanjenjem sinteze odgovarajućih globinskih polipeptidnih lanaca. Ovisno o kršenju sinteze određenih polipeptidnih lanaca hemoglobina, izolirani su α-, β-, δ- i βδ-talasemija, međutim, svaki oblik temelji se na nedostatku glavne frakcije hemoglobina - HbA.

Normalno, sinteza različitih polipeptidnih lanaca hemoglobina je uravnotežena. U patologiji, u slučaju nedostatka sinteze jednog od globinskih lanaca, dolazi do prekomjerne proizvodnje drugih polipeptidnih lanaca, što dovodi do stvaranja prevelike koncentracije nestabilni abnormalni hemoglobini raznih vrsta. Potonji imaju sposobnost taloženja i ispadanja u eritrocitu u obliku "inkluzijskih tijela", dajući im oblik meta.

Klasifikacija talasemije:

1. Talasemija uzrokovana kršenjem sinteze globinskog α-lanca (α-talasemija i bolesti uzrokovane sintezom hemoglobina H i Barts).

2. Talasemija uzrokovana poremećenom sintezom β- i δ-globinskih lanaca (β-talasemija i β-, δ-talasemija).

3. Nasljedna postojanost fetalnog hemoglobina, tj. genetski uvjetovano povećanje hemoglobina F u odraslih.

4. Mješovita skupina - dvostruka heterozigotna stanja za gen za talasemiju i gen za jednu od "kvalitetnih" hemoglobinapatija.

α-talasemija. Gen odgovoran za sintezu α-lanca kodiran je s dva para gena koji se nalaze na 11. kromosomu. Jedan od parova je manifestan, drugi je sekundaran. U slučaju razvoja α-talasemije dolazi do delecije gena. U homozigotnoj disfunkciji sva 4 gena, globinski α-lanac je potpuno odsutan. Sintetizira se Barts hemoglobin koji se sastoji od četiri γ-lanca koji ne mogu prenositi kisik.

Nositelji homozigotne α-talasemije nisu održivi - fetus umire in utero sa simptomima vodene bolesti.

Jedan od oblika α-talasemije je hemoglobinopatija H. S ovom patologijom primjećuje se brisanje tri gena koji kodiraju sintezu α-lanaca hemoglobina. Zbog nedostatka α-lanca sintetizira se abnormalni hemoglobin H koji se sastoji od 4 β-lanca. Bolest je karakterizirana smanjenjem broja eritrocita, hemoglobina (70-80 g / l), izraženom hipokromijom eritrocita, njihovim ciljanjem i bazofilnom punkcijom. Broj retikulocita je umjereno povećan.

Delecija u jednom ili dva gena koja kodiraju α-lanac uzrokuje blagi nedostatak hemoglobina A, a očituje se blagom hipokromnom anemijom, prisutnošću eritrocita s bazofilnom punkcijom i eritrocita „ciljanog“ tipa, kao i blagi porast razine retikulocita. Kao i kod drugih oblika hemolitičke anemije, kod heterozigotne α-talasemije primjećuju se ikterično bojenje kože i sluznice, povećanje neizravnog bilirubina u krvi.

β-talasemija. Javlja se češće od α-talasemije, a može biti u homozigotnom i heterozigotnom obliku. Gen koji kodira sintezu β-lanca nalazi se na 16. kromosomu. U blizini su geni odgovorni za sintezu γ- i δ-lanca globina. U patogenezi β-talasemije, osim delecije gena, dolazi do poremećaja spajanja, što dovodi do smanjenja stabilnosti mRNA.

Homozigotna β-talasemija (Cooleyeva bolest). Najčešće se bolest otkriva kod djece u dobi od 2 do 8 godina. Postoji ikterično bojenje kože i sluznice, povećanje slezene, deformacije lubanje i kostura, zastoj u rastu. U teškom obliku homozigotne β-talasemije ovi se simptomi javljaju već u prvoj godini djetetova života. Prognoza je nepovoljna.

Od strane krvi postoje znakovi teške hipokromne anemije (CP oko 0,5), pad hemoglobina na 20-50 g / l, broj eritrocita u perifernoj krvi je 1-2 milijuna po

Heterozigotna β-talasemija. Karakterizira ga benigniji tijek, znakovi bolesti pojavljuju se u više pozno doba a manje izražena. Anemija je umjerena.Sadržaj eritrocita je oko 3 milijuna u 1 mikronu, hemoglobin je 70-100 g / l. Sadržaj retikulocina je 2-5% u perifernoj krvi. Često se detektira anizo- i poikilocitoza, ciljanje eritrocita, tipični su bazofilni punktirani eritrociti. Sadržaj željeza u serumu je obično normalan, rjeđe - blago povećan. U nekih bolesnika neizravni bilirubin u serumu može biti blago povećan.

Za razliku od homozigotnog oblika, kod heterozigotne β-talasemije se ne opažaju deformacije kostura i nema zastoja u rastu.

Dijagnoza β-talasemije (homo- i heterozigotni oblici) potvrđuje se povećanjem sadržaja fetalnog hemoglobina (HbF) i HbA2 u eritrocitima.

Bibliografska poveznica

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. PREDAVANJE 5. HEMOLITIČKA ANEMIJA, KLASIFIKACIJA. MEHANIZMI RAZVOJA I HEMATOLOŠKE KARAKTERISTIKE KONGENITALNE I NASLJEDNE HEMOLITIČKE ANEMIJE // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015. - br. 6-1. - Str. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (pristupljeno 20.3.2019.). Predstavljamo vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Academy of Natural History"

Anemija, u kojoj proces razaranja crvenih krvnih stanica prevladava nad procesom regeneracije, naziva se hemolitička.

Klasifikacija hemolitičkih anemija

Hemolitička anemija svojstven je niz znakova koji ih razlikuju od anemija drugog podrijetla. Prije svega, to su hiperregenerativne anemije koje se javljaju uz hemolitičku žuticu i splenomegaliju. Visoka retikulocitoza kod hemolitičke anemije posljedica je činjenice da se tijekom razgradnje eritrocita stvaraju svi potrebni elementi za izgradnju novog eritrocita i u pravilu nema manjka eritropoetina, vitamina B 12, folne kiseline i željeza. Uništavanje eritrocita prati povećanje sadržaja slobodnog bilirubina u krvi; kada njegova razina prelazi 25 µmol / l, pojavljuje se histerija bjeloočnice i kože. Povećanje slezene (splenomegalija) posljedica je hiperplazije njezinog retikulohistiocitnog tkiva zbog pojačane hemolize crvenih krvnih stanica. Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija hemolitičke anemije.

Nasljedne hemolitičke anemije.

A. Membranopatija zbog kršenja strukture proteina membrane eritrocita:

mikrosferocitoza; eliptocitoza; stomatocitoza; piropoikilocitoza
Kršenje lipida membrane eritrocita: akantocitoza, nedostatak aktivnosti lecitin-kolesterol aciltransferaze, povećanje sadržaja lecitina u membrani eritrocita, infantilna infantilna piknocitoza

B. Fermentopatije:

Nedostatak enzima pentozofosfatnog ciklusa
Nedostatak aktivnosti enzima glikolize
Nedostatak aktivnosti enzima metabolizma glutationa
Nedostatak aktivnosti enzima uključenih u korištenje ATP-a
Nedostatak aktivnosti ribofosfat pirofosfat kinaze
Kršenje aktivnosti enzima uključenih u sintezu porfirina

B. Hemoglobinopatije:

Uzrokovana anomalijom u primarnoj strukturi hemoglobina
Uzrokovan smanjenjem sinteze polipeptidnih lanaca koji čine normalni hemoglobin
Zbog dvostrukog heterozigotnog stanja
Anomalije hemoglobina koje nisu popraćene razvojem bolesti

Stečena hemolitička anemija

A. Imune hemolitičke anemije:

Hemolitička anemija povezana s izlaganjem protutijelima: izoimuna, heteroimuna, transimuna
Autoimune hemolitičke anemije: s nepotpunim toplim aglutininima, s toplim hemolizinima, s potpunim hladnim aglutininima povezanim s dvofaznim hladnim hemolizinima
Autoimuna hemolitička anemija s protutijelima na normocitni antigen koštane srži

B. Hemolitička anemija povezana s promjenama u membranama zbog somatske mutacije: PNH

B. Hemolitička anemija povezana s mehaničkim oštećenjem membrane eritrocita

D. Hemolitička anemija povezana s kemijskim oštećenjem crvenih krvnih stanica (olovo, kiseline, otrovi, alkohol)

D. Hemolitička anemija zbog nedostatka vitamina E i A

U fazi kliničke pretrage krvi, laborant ispituje morfologiju crvenih krvnih stanica. Istodobno se mogu otkriti njegove različite promjene: mikro-, sfero-, ovalno-, elipto-, stomato-, akanto-, piropiknocitoza, ciljanje eritrocita, što daje razloga pretpostaviti jednu od varijanti membranopatije i ciljanje eritrocita karakterističan je za talasemiju. U prisutnosti Heinz-Ehrlichovih tijela u eritrocitima na pozadini anizopoikilocitoze, može se pretpostaviti jedna od varijanti nasljedne fermentopatije. Kod hemolitičke anemije srpastih stanica provodi se metabisulfitni test ili test s pečaćenjem kapi krvi, što omogućuje povećanje broja srpastih eritrocita i time olakšava dijagnozu. Intravaskularna hemoliza očituje se prisutnošću fragmentiranih eritrocita, čiji broj ponekad doseže 100%, što se opaža kod DIC-a, koji prati mnoge ozbiljne bolesti, kao iu slučaju trovanja hemolitičkim otrovima, marširajućom hemolizom i umjetnim srcem. ventil. Dakle, promijenjena morfologija eritrocita, karakteristična za određene varijante hemolitičke anemije, omogućuje potkrijepljenje daljnjih dijagnostičkih pretraga.

Već pri prvom upoznavanju bolesnika s anemijom, preporučljivo je saznati njegovu pripadnost jednoj ili drugoj etničkoj skupini, budući da je poznato da Azerbejdžanci, stanovnici Dagestana, Gruzijci i planinski Židovi imaju veću vjerojatnost da pate od nasljedne hemolitičke anemije. . Bolesnika treba pitati ima li u krvnom srodstvu bolesnika s anemijom, kada je imao prve simptome anemije, kada je anemija prvi put dijagnosticirana. Nasljedna priroda hemolitičke anemije ponekad se dokazuje prisutnošću kolelitijaze dijagnosticirane kod bolesnika ili njegovih rođaka u mlada dob(hiperbilirubinemija može pridonijeti stvaranju kamenaca u žučnom mjehuru i kanalima).

Na sistematski pregled pacijenti s nasljednom hemolitičkom anemijom u nekim slučajevima otkrivaju promjene u koštanom kosturu, strukturi lubanje. Ukupnost anamneze, rezultati fizikalnih i laboratorijskih studija omogućuju nam da odredimo hemolitičku prirodu anemije. Daljnja istraživanja usmjerena su na razjašnjenje glavne patogenetske veze hemolitičke anemije.

- patologija eritrocita, obilježješto je ubrzano uništavanje crvenih krvnih stanica s oslobađanjem povećan iznos neizravni bilirubin. Za ovu skupinu bolesti tipična je kombinacija anemičnog sindroma, žutice i povećanja veličine slezene. U procesu dijagnoze ispituje se opći test krvi, razina bilirubina, analiza izmeta i urina, ultrazvuk trbušnih organa; provode se biopsija koštane srži, imunološke studije. Kao metode liječenja koristi se lijek, transfuzijska terapija; s hipersplenizmom, indicirana je splenektomija.

MKB-10

D59 D58

Opće informacije

Hemolitička anemija (HA) - anemija uzrokovana kršenjem životni ciklus eritrocita, naime, prevlast procesa njihove destrukcije (eritrocitoliza) nad stvaranjem i sazrijevanjem (eritropoeza). Ova grupa anemija je vrlo opsežna. Njihova prevalencija nije ista u različitim geografskim širinama i dobnim skupinama; u prosjeku se patologija javlja u 1% populacije. Među ostalim vrstama anemija, hemolitičke čine 11%. Patologiju karakterizira skraćenje životnog ciklusa eritrocita i njihovo propadanje (hemoliza) prije vremena (nakon 14-21 dana umjesto 100-120 dana normalno). U tom slučaju, uništavanje crvenih krvnih stanica može se dogoditi izravno u vaskularnom krevetu (intravaskularna hemoliza) ili u slezeni, jetri, koštanoj srži (ekstravaskularna hemoliza).

Uzroci

Etiopatogenetska osnova nasljednih hemolitičkih sindroma je genetski defekti membrane eritrocita, njihove enzimske sustave ili strukturu hemoglobina. Ovi preduvjeti određuju morfofunkcionalnu inferiornost eritrocita i njihovo povećano uništavanje. Hemoliza eritrocita u stečenoj anemiji javlja se pod utjecajem unutarnjih ili okolišnih čimbenika, uključujući:

Autoimuni procesi. Stvaranje protutijela koja aglutiniraju eritrocite moguće je kod hemoblastoza (akutna leukemija, kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza), autoimune patologije (SLE, nespecifična ulcerozni kolitis), zarazne bolesti (infektivna mononukleoza, toksoplazmoza, sifilis, virusna upala pluća). Razvoj imunološke hemolitičke anemije može se pospješiti reakcijama nakon transfuzije, preventivnim cijepljenjem, hemolitičkom bolešću fetusa.
Toksičan učinak na eritrocite. U nekim slučajevima akutnoj intravaskularnoj hemolizi prethodi trovanje spojevima arsena, teškim metalima, octena kiselina, otrovi od gljiva, alkohol itd. Uništavanje krvnih stanica može biti uzrokovano uzimanjem određenih lijekova (antimalarici, sulfonamidi, derivati nitrofurana, analgetici).
Mehanička oštećenja eritrocita. Hemoliza eritrocita može se uočiti u teškim tjelesna aktivnost(dugo hodanje, trčanje, skijanje), kod DIK-a, malarije, maligne hipertenzije, protetskih srčanih zalistaka i krvnih žila, hiperbarične terapije kisikom, sepse, opsežnih opeklina. U tim slučajevima, pod utjecajem određenih čimbenika, dolazi do traumatizacije i rupture membrana prvobitno punopravnih eritrocita.

Patogeneza

Središnja karika u patogenezi GA je pojačano uništavanje eritrocita u organima retikuloendotelnog sustava (slezena, jetra, koštana srž, limfni čvorovi) ili izravno u vaskularnom krevetu. Kod autoimunog mehanizma anemije dolazi do stvaranja antieritrocitnih protutijela (toplina, hladnoća) koja uzrokuju enzimsku lizu membrane eritrocita. Otrovne tvari, kao najjači oksidansi, razaraju eritrocit zbog razvoja metaboličkih, funkcionalnih i morfoloških promjena u membrani i stromi crvenih krvnih stanica. Mehanički čimbenici imati izravan utjecaj na stanična membrana. Pod utjecajem ovih mehanizama ioni kalija i fosfora napuštaju eritrocite, a ioni natrija ulaze unutra. Stanica bubri kritično povećanje njegovom volumenu dolazi do hemolize. Razgradnju eritrocita prati razvoj anemičnog i ikteričnog sindroma (tzv. "blijeda žutica"). Možda intenzivno bojenje izmeta i urina, povećanje slezene i jetre.

Klasifikacija

U hematologiji se hemolitičke anemije dijele na dva velike skupine: kongenitalne (nasljedne) i stečene. Nasljedni GA uključuje sljedeće oblike:

membranopatije eritrocita(mikrosferocitoza - Minkowski-Choffardova bolest, ovalocitoza, akantocitoza) - anemija, zbog strukturnih abnormalnosti membrana eritrocita
fermentopenija(enzimopenija) - anemija uzrokovana nedostatkom određenih enzima (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, piruvat kinaza i dr.)
hemoglobinopatije- anemija povezana s kvalitativnim poremećajima u strukturi hemoglobina ili promjenom omjera njegovih normalnih oblika (talasemija, anemija srpastih stanica).

Stečene GA dijele se na:

stečene membranopatije(paroksizmalna noćna hemoglobinurija - Marchiafava-Mikeli b-b, anemija spur stanica)
imuni (auto- i izoimuni)- zbog izloženosti antitijelima
otrovan- anemija zbog izloženosti kemijske tvari, biološki otrovi, bakterijski toksini
mehanički- anemija uzrokovana mehaničkim oštećenjem strukture crvenih krvnih stanica (trombocitopenična purpura, marširajuća hemoglobinurija)

Simptomi

Nasljedne membranopatije, fermentopenije i hemoglobinopatije

Najčešći oblik ove skupine anemija je mikrosferocitoza ili Minkowski-Choffardova bolest. Nasljeđuje se autosomno dominantno; obično se vidi kod nekoliko članova obitelji. Neispravnost eritrocita nastaje zbog nedostatka proteina i lipida sličnih aktomiozinu u membrani, što dovodi do promjene oblika i promjera eritrocita, njihove masivne i preuranjene hemolize u slezeni. Manifestacija mikrosferocitnog GA moguća je u bilo kojoj dobi (u djetinjstvu, adolescenciji, starijoj dobi), ali obično se manifestacije javljaju kod starije djece i adolescenata. Težina bolesti varira od sub klinički tijek do teških oblika, karakteriziranih čestim ponavljanjem hemolitičkih kriza. U vrijeme krize, tjelesna temperatura raste, vrtoglavica, slabost; javljaju se bolovi u trbuhu i povraćanje.

Glavni simptom mikrosferocitne hemolitičke anemije je žutica različitog stupnja intenziteta. Zbog visok sadržaj stercobilin stolica postaje intenzivno obojena tamnosmeđe boje. U bolesnika s Minkowski-Choffardovom bolešću postoji sklonost stvaranju kamenaca u žučnom mjehuru, stoga se često razvijaju znakovi egzacerbacije kalkuloznog kolecistitisa, javljaju se napadi bilijarne kolike, a opstruktivna žutica se javlja kada je koledokus blokiran kamencem. Kod mikrosferocitoze u svim je slučajevima povećana slezena, a u polovice bolesnika i jetra. Osim nasljedne mikrosferocitne anemije, djeca često imaju i druge kongenitalna displazija: tornjasta lubanja, strabizam, sedlasti deformitet nosa, malokluzija, gotičko nepce, polidaktilija ili bradidaktilija itd. Bolesnici srednje i starije dobi boluju od trofičkih ulkusa nogu koji nastaju kao posljedica hemolize eritrocita u kapilarama ekstremiteta i teško su liječiti.

Enzimopenijske anemije povezane su s nedostatkom određenih enzima eritrocita (češće - G-6-PD, enzima ovisnih o glutationu, piruvat kinaze, itd.). Hemolitička anemija može se prvi put manifestirati nakon interkurentne bolesti ili uzimanja lijekova (salicilati, sulfonamidi, nitrofurani). Obično bolest ima gladak tijek; tipična "blijeda žutica", umjerena hepatosplenomegalija, šumovi na srcu. U teškim slučajevima razvija se izražena slika hemolitičke krize (slabost, povraćanje, otežano disanje, lupanje srca, kolaptoidno stanje). U vezi s intravaskularnom hemolizom eritrocita i oslobađanjem hemosiderina u urinu, potonji dobiva tamnu (ponekad crnu) boju. Osobitosti kliničkog tijeka hemoglobinopatija - talasemije i anemije srpastih stanica predmet su neovisnih recenzija.

Stečena hemolitička anemija

Među različitim stečenim varijantama, autoimune anemije su češće od ostalih. Za njih je zajednički početni čimbenik stvaranje protutijela na antigene vlastitih eritrocita. Hemoliza eritrocita može biti intravaskularna i intracelularna. Hemolitička kriza kod autoimune anemije razvija se akutno i iznenada. Nastavlja se groznicom, teškom slabošću, vrtoglavicom, palpitacijama, nedostatkom daha, bolovima u epigastriju i donjem dijelu leđa. Ponekad akutnim manifestacijama prethode prekursori u obliku subfebrilnog stanja i artralgije. Tijekom krize, žutica se brzo povećava, nije praćena svrbežom kože, jetra i slezena su povećane. Kod nekih oblika autoimune anemije bolesnici ne podnose dobro hladnoću; na niskim temperaturama mogu razviti Raynaudov sindrom, urtikariju, hemoglobinuriju. Zbog zatajenja cirkulacije u malim žilama moguće su komplikacije u obliku gangrene prstiju na nogama i rukama.

Toksična anemija javlja se s progresivnom slabošću, bolovima u desnom hipohondriju i slabinska regija, povraćanje, hemoglobinurija, visoka tjelesna temperatura. Od 2-3 dana pridružuju se žutica i bilirubinemija; 3-5 dana dolazi do zatajenja jetre i bubrega, čiji su znakovi hepatomegalija, fermentemija, azotemija, anurija. Odvojene vrste stečene hemolitičke anemije raspravljaju se u relevantnim člancima: "Hemoglobinurija" i "Trombocitopenična purpura", "Hemolitička bolest fetusa".

Komplikacije

Svaka vrsta GA ima svoje specifične komplikacije: na primjer, kolelitijaza - s mikrosferocitozom, zatajenje jetre- s toksičnim oblicima itd. Na broj uobičajene komplikacije uključuju hemolitičke krize, koje mogu biti potaknute infekcijama, stresom, porodom kod žena. U akutnoj masivnoj hemolizi moguć je razvoj hemolitičke kome koju karakteriziraju kolaps, smetenost, oligurija i pojačana žutica. Bolesnikov život ugrožava DIC, infarkt slezene ili spontana ruptura organa. Hitna medicinska pomoć zahtijeva akutno kardiovaskularno i bubrežno zatajenje.

Dijagnostika

Određivanje oblika GA na temelju analize uzroka, simptoma i objektivnih podataka u nadležnosti je hematologa. Tijekom inicijalnog razgovora razjašnjava se obiteljska anamneza, učestalost i težina tijeka hemolitičkih kriza. Tijekom pregleda ocjenjuje se boja kože, bjeloočnica i vidljivih sluznica, palpacijom se procjenjuje veličina jetre i slezene abdomena. Spleno- i hepatomegalija se potvrđuje ultrazvukom jetre i slezene. Kompleks laboratorijske dijagnostike uključuje:

Krvni test. Promjene u hemogramu karakterizirane su normo- ili hipokromnom anemijom, leukopenijom, trombocitopenijom, retikulocitozom i ubrzanim ESR-om. U biokemijskim uzorcima krvi utvrđuje se hiperbilirubinemija (povećanje udjela neizravnog bilirubina), povećanje aktivnosti laktat dehidrogenaze. Kod autoimune anemije velika dijagnostička vrijednost ima pozitivan Coombsov test.
Pretrage urina i stolice. Analiza urina otkriva proteinuriju, urobilinuriju, hemosiderinuriju, hemoglobinuriju. U koprogramu je povećan sadržaj sterkobilina.
Mijelogram. Za citološku potvrdu radi se sternalna punkcija. Pregled punktata koštane srži otkriva hiperplaziju eritroidne klice.

U postupku diferencijalne dijagnoze isključeni su hepatitis, ciroza jetre, portalna hipertenzija, hepatolienalni sindrom, porfirija, hemoblastoze. Bolesnika konzultiraju gastroenterolog, klinički farmakolog, infektolog i drugi stručnjaci.

Liječenje

Različiti oblici GA imaju svoje karakteristike i pristupe liječenju. Sa svim varijantama stečene hemolitičke anemije potrebno je paziti da se ukloni utjecaj hemolitičkih čimbenika. Tijekom hemolitičkih kriza, pacijenti trebaju infuzije otopina, krvne plazme; vitaminska terapija, ako je potrebno - hormonska i antibiotska terapija. Uz mikrosferocitozu, jedina učinkovita metoda koja dovodi do 100% prestanka hemolize je splenektomija.

Kod autoimune anemije indicirana je terapija glukokortikoidnim hormonima (prednizolon) koji smanjuju ili zaustavljaju hemolizu. U nekim slučajevima željeni učinak postiže se imenovanjem imunosupresiva (azatioprin, 6-merkaptopurin, klorambucil), antimalaričnih lijekova (klorokin). Kod oblika autoimune anemije rezistentne na lijekove radi se splenektomija. Liječenje hemoglobinurije uključuje transfuziju ispranih crvenih krvnih stanica, nadomjestaka plazme, imenovanje antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava. Razvoj toksične hemolitičke anemije diktira potrebu za intenzivno liječenje: detoksikacija, prisilna diureza, hemodijaliza, prema indikacijama - uvođenje protuotrova.

Prognoza i prevencija

Tijek i ishod ovise o vrsti anemije, težini tijeka krize, potpunosti patogenetska terapija. Kod mnogih stečenih varijanti, uklanjanje uzroka i potpuno liječenje dovodi do potpunog ozdravljenja. Kongenitalna anemija se ne može izliječiti, ali je moguća dugotrajna remisija. S razvojem zatajenja bubrega i drugih kobnih komplikacija, prognoza je nepovoljna. Razvoj GA može se spriječiti prevencijom akutnog zarazne bolesti, opijenost, trovanje. Nekontrolirano samostalno korištenje lijekovi. Potrebna je pažljiva priprema bolesnika za transfuziju krvi, cijepljenje s cijelim kompleksom potrebnih pregleda.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimaj, nije, ne znajući, polako
	Izlaganje, referat glavne značajke filozofije renesanse
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrt
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su radili učenici Bez komunikacije se zaključavamo.

2023 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa