Inzulinoma gušterače je bolest koja zahtijeva pravodobno liječenje. Hormonalno aktivna tvorba ili insulinom gušterače: simptomi, metode liječenja i uklanjanje tumora

- hormonski aktivan tumor β-stanica otočića gušterače, koji prekomjerno luči inzulin i dovodi do razvoja hipoglikemije. Hipoglikemijski napadi s insulinomom popraćeni su drhtanjem, hladnim znojem, glađu i strahom, tahikardijom, parestezijom, poremećajima govora, vida i ponašanja; u teškim slučajevima, konvulzije i koma. Dijagnostika inzulinoma provodi se funkcionalnim testovima, određivanjem razine inzulina, C-peptida, proinzulina i glukoze u krvi, ultrazvukom gušterače, selektivnom angiografijom. Kod inzulinoma je indicirano kirurško liječenje - enukleacija tumora, resekcija gušterače, pankreatoduodenalna resekcija ili totalna pankreatektomija.

Neurološkim pregledom u bolesnika s inzulinomom otkriva se asimetrija periostalnih i tetivnih refleksa, nepravilnost ili smanjenje abdominalnih refleksa, patološki refleksi Rossolima, Babinskog, Marinescu-Radovicha, nistagmus, pareza pogleda prema gore i dr. Zbog polimorfizma i nespecifičnosti kliničkih manifestacija, kod bolesnika s inzulinomom nalazi se asimetrija periostalnih i tetivnih refleksa. , bolesnicima s inzulinomom mogu se postaviti pogrešne dijagnoze epilepsije, tumora mozga, vegetovaskularne distonije, moždanog udara, diencefalnog sindroma, akutne psihoze, neurastenije, rezidualnih učinaka neuroinfekcije itd.

Dijagnoza inzulinoma

Utvrditi uzroke hipoglikemije i razlikovati inzulinom od drugih kliničkih sindroma omogućuje niz laboratorijskih testova, funkcionalnih testova, slikovnih instrumentalnih studija. Test natašte usmjeren je na izazivanje hipoglikemije i uzrokuje Whippleov trijas patognomoničan za inzulinom: pad glukoze u krvi na 2,78 mmol / l ili niže, razvoj neuropsihičkih manifestacija na pozadini gladovanja, mogućnost zaustavljanja napadaja oralnom primjenom. ili intravenoznu infuziju glukoze.

Kako bi se izazvalo hipoglikemijsko stanje, može se koristiti inzulinski supresivni test s uvođenjem egzogenog inzulina. Istodobno se bilježe neadekvatno visoke koncentracije C-peptida u krvi na pozadini ekstremno niske razine glukoze. Provođenje inzulinskog provokacijskog testa (intravenska primjena glukoze ili glukagona) potiče oslobađanje endogenog inzulina, čija razina u bolesnika s inzulinom postaje znatno viša nego u zdravih osoba; dok omjer inzulina i glukoze prelazi 0,4 (normalno manji od 0,4).

Uz pozitivne rezultate provokativnih testova provodi se topička dijagnostika inzulinoma: ultrazvuk gušterače i trbušne šupljine, scintigrafija, MR gušterače, selektivna angiografija s uzorkovanjem krvi iz portalnih vena, dijagnostička laparoskopija, intraoperativni ultrazvuk gušterače. Inzulin treba razlikovati od medikamentozne i alkoholne hipoglikemije, hipofize i

Većina bolesti gušterače izravno utječe na metabolizam ugljikohidrata. Inzulinoma povećava proizvodnju inzulina u tijelu. Kada ugljikohidrati u uobičajenoj hrani nisu dovoljni da pokriju ovo prekomjerno lučenje, osoba se razvija. Razvija se vrlo sporo, često neprimjetan za pacijenta, postupno oštećujući živčani sustav. Zbog složenosti dijagnoze i rijetkosti inzulinoma, pacijent se može više godina bezuspješno liječiti kod neurologa ili psihijatra, sve dok se ne pojave simptomi hipoglikemije.

Važno je znati! Novost koju endokrinolozi preporučuju za Trajna kontrola dijabetesa! Sve što trebate je svaki dan...

Što je insulinoma

Između ostalih važnih funkcija, gušterača našem tijelu daje hormone koji reguliraju metabolizam ugljikohidrata - inzulin i glukagon. Inzulin je odgovoran za uklanjanje šećera iz krvi u tkiva. Proizvodi ga posebna vrsta stanica koje se nalaze u repu gušterače, a nazivaju se beta stanice.

Inzulinoma je neoplazma koja se sastoji od ovih stanica. Spada u tumore koji izlučuju hormone i sposoban je samostalno sintetizirati inzulin. Gušterača oslobađa ovaj hormon kada se poveća koncentracija glukoze u krvi. Tumor ga proizvodi uvijek, bez obzira na fiziološke potrebe. Što je inzulinom veći i aktivniji, to više inzulina proizvodi, što znači da se šećer u krvi više smanjuje.

Dijabetes i visoki krvni tlak bit će prošlost

Dijabetes je uzrok gotovo 80% svih moždanih udara i amputacija. 7 od 10 ljudi umre zbog začepljenih arterija u srcu ili mozgu. Gotovo u svim slučajevima razlog tako strašnog kraja je isti – povišen šećer u krvi.

Šećer je moguće i potrebno srušiti, inače nema načina. Ali to ne liječi samu bolest, već samo pomaže u borbi protiv posljedice, a ne uzroka bolesti.

Jedini lijek koji se službeno preporučuje za liječenje dijabetesa, a koriste ga i endokrinolozi u svom radu je ovaj.

Učinkovitost lijeka, izračunata prema standardnoj metodi (broj oporavljenih pacijenata prema ukupnom broju pacijenata u skupini od 100 ljudi koji su bili podvrgnuti liječenju) bila je:

• Normalizacija šećera 95%
• Uklanjanje venske tromboze - 70%
• Uklanjanje snažnog otkucaja srca - 90%
• Oslobađanje od visokog krvnog tlaka 92%
• Povećajte energiju tijekom dana, poboljšajte san noću - 97%

Proizvođači nisu komercijalna organizacija i financiraju se državnom potporom. Stoga sada svaki stanovnik ima priliku.

Ovaj tumor je rijedak i pogađa jednog od 1,25 milijuna ljudi. Najčešće je mala, do 2 cm, smještena u gušterači. U 1% slučajeva, insulinom se može nalaziti na stijenci želuca, dvanaesnika, slezene, jetre.

Tumor promjera samo pola centimetra sposoban je proizvesti količinu inzulina koja će uzrokovati pad glukoze ispod normale. Istodobno, vrlo ga je teško otkriti, osobito s atipičnom lokalizacijom.

Inzulinom najčešće pogađa odrasle radno sposobne osobe, žene 1,5 puta češće.

Najčešće su inzulinomi dobroćudni (ICD-10 šifra: D13.7), nakon što pređu veličinu od 2,5 cm, znakovi zloćudnog procesa počinju samo u 15 posto novotvorina (šifra C25.4).

Zašto razvijati i kako

Točan uzrok razvoja inzulinoma nije poznat. Postoje prijedlozi o prisutnosti nasljedne predispozicije za patološki rast stanica, o pojedinačnim kvarovima u adaptivnim mehanizmima tijela, ali te hipoteze još nisu znanstveno potvrđene. Precizno je utvrđena samo povezanost inzulinoma s multiplom endokrinom adenomatozom, rijetkom genetskom bolešću u kojoj nastaju tumori koji izlučuju hormone. U 80% bolesnika opažaju se formacije u gušterači.

Inzulinomi mogu imati bilo koju strukturu, a područja unutar istog tumora često se razlikuju. To je zbog različite sposobnosti inzulina da proizvodi, skladišti i luči inzulin. Osim beta stanica, tumor može sadržavati i druge stanice gušterače koje su atipične i funkcionalno neaktivne. Polovica neoplazmi, osim inzulina, također je sposobna proizvoditi druge hormone - polipeptid gušterače, glukagon, gastrin.

Smatra se da su manje aktivni inzulinomi veći i vjerojatnije da će postati maligni. Možda je to zbog manje izraženih simptoma i kasnog otkrivanja bolesti. Učestalost hipoglikemije i brzina povećanja simptoma izravno su povezani s aktivnošću tumora.

Autonomni živčani sustav pati od nedostatka glukoze u krvi, funkcioniranje središnjeg živčanog sustava je poremećeno. Povremeno, niska razina šećera u krvi utječe na višu živčanu aktivnost, uključujući razmišljanje i svijest. Upravo s oštećenjem moždane kore povezano je često neadekvatno ponašanje bolesnika s inzulinomom. Metabolički poremećaji dovode do oštećenja stijenki krvnih žila, zbog čega dolazi do razvoja cerebralnog edema i stvaranja krvnih ugrušaka.

Znakovi i simptomi inzulinoma

Inzulinom neprestano proizvodi inzulin i izbacuje ga iz sebe određenom učestalošću, pa se epizodni napadaji akutne hipoglikemije zamjenjuju relativnim mirom.

Također, na težinu simptoma inzulinoma utječu:

1. Značajke prehrane. Ljubitelji slatkog kasnije će osjetiti probleme u tijelu od pristaša proteinske hrane.
2. Individualna osjetljivost na inzulin: neki se ljudi onesvijeste kada je šećer u krvi manji od 2,5 mmol / l, drugi mogu normalno podnijeti takvo smanjenje.
3. Sastav hormona koje tumor proizvodi. S velikom količinom glukagona, simptomi će se pojaviti kasnije.
4. aktivnost tumora. Što se više hormona oslobađa, to su znakovi svjetliji.

Simptomi bilo kojeg inzulinoma posljedica su dva suprotna procesa:

1. Oslobađanje inzulina i, kao posljedica toga, akutna hipoglikemija.
2. Proizvodnja od strane tijela kao odgovor na višak inzulina njegovih antagonista, hormona-protivnika. To su kateholamini - adrenalin, dopamin, norepinefrin.

Uzrok simptoma	Vrijeme nastanka	Manifestacije
hipoglikemija	Neposredno nakon inzulinoma oslobađa sljedeći dio inzulina.	Osjećaj gladi, ljutnje ili suza, neprimjereno ponašanje, poremećaji pamćenja do amnezije, zamagljen vid, pospanost, utrnulost ili trnci, češće u prstima ruku i nogu.
Višak kateholamina	Nakon hipoglikemije, traje neko vrijeme nakon jela.	Strah, unutarnje drhtanje, jako znojenje, ubrzan rad srca, slabost, glavobolja, osjećaj nedostatka kisika.
Oštećenje živčanog sustava zbog kronične hipoglikemije	Najbolje se vidi u razdobljima relativnog prosperiteta.	Smanjena radna sposobnost, ravnodušnost prema prethodno zanimljivim slučajevima, gubitak sposobnosti za fini rad, poteškoće u učenju, erektilna disfunkcija kod muškaraca, asimetrija lica, pojednostavljenje izraza lica, upala grla.

Najčešće se napadi promatraju ujutro na prazan želudac, nakon fizičkog napora ili psiho-emocionalnog stresa, kod žena - prije menstruacije.

Napadi hipoglikemije brzo se zaustavljaju unosom glukoze, stoga, na prvom mjestu, tijelo reagira na smanjenje šećera napadom akutne gladi. Većina bolesnika nesvjesno poveća unos šećera ili slatkiša i počne češće jesti. Iznenadna patološka želja za slatkim bez drugih simptoma može biti posljedica malog ili neaktivnog inzulinoma. Kao rezultat kršenja dijete, težina počinje rasti.

Manji dio pacijenata ponaša se suprotno - počinju osjećati averziju prema hrani, znatno gube na težini, a korekcija iscrpljenosti mora biti uključena u plan liječenja.

Dijagnostičke mjere

Zbog upečatljivih neuroloških znakova, inzulinom se često pogrešno smatra drugim bolestima. Epilepsija, krvarenja i krvni ugrušci u mozgu, vegetovaskularna distonija, psihoze mogu se pogrešno dijagnosticirati. Nadležni liječnik, ako se sumnja na insulinom, provodi nekoliko laboratorijskih pretraga, a zatim vizualnim metodama potvrđuje navodnu dijagnozu.

U zdravih ljudi donja granica šećera nakon osmosatnog posta je 4,1 mmol / l, nakon jednog dana pada na 3,3, nakon tri - do 3 mmol / l, a kod žena je pad nešto veći nego kod muškaraca . U bolesnika s inzulinomom šećer pada na 3,3 već nakon 10 sati, a dan kasnije razvija se akutna hipoglikemija s teškim simptomima.

Na temelju tih podataka provodi se provokacija hipoglikemije za dijagnosticiranje inzulinoma. To je trodnevni post u bolnici, u kojem je dopuštena samo voda. Svakih 6 sati napravite analizu inzulina i glukoze. Kada šećer padne na 3 mmol / l, razdoblja između analiza se smanjuju. Test se prekida kada šećer padne na 2,7 i pojave se simptomi hipoglikemije. Zaustavljaju se injekcijom glukoze. U prosjeku provokacija prestaje nakon 14 sati. Ako pacijent preživi 3 dana bez posljedica, nema inzulinom.

U dijagnozi je važno i određivanje proinzulina. To je prekursor inzulina koji proizvode beta stanice. Nakon što ih napusti, molekula proinzulina se cijepa na C-peptid i inzulin. Normalno je udio proinzulina u ukupnoj količini inzulina manji od 22%. Kod benignog inzulinoma ta je brojka veća od 24%, maligna - više od 40%.

U bolesnika s sumnjom na mentalne poremećaje provodi se analiza C-peptida. Tako se računaju slučajevi primjene inzulina injekcijom bez liječničkog recepta. Inzulinski pripravci ne sadrže C-peptid.

Dijagnoza lokacije inzulinoma u gušterači postavlja se slikovnim metodama, njihova učinkovitost je iznad 90%.

Doktorica medicinskih znanosti, voditeljica Instituta za dijabetologiju - Tatyana Yakovleva

Dugi niz godina proučavam dijabetes. Strašno je kad toliko ljudi umire, a još više ostaje invalidno zbog dijabetesa.

Žurim objaviti dobre vijesti - Centar za endokrinološka istraživanja Ruske akademije medicinskih znanosti uspio je razviti lijek koji u potpunosti liječi dijabetes melitus. Trenutno se učinkovitost ovog lijeka približava 98%.

Još jedna dobra vijest: Ministarstvo zdravstva postiglo je prihvaćanje, što nadoknađuje visoku cijenu lijeka. U Rusiji dijabetičari do 6. ožujka (uključivo) mogu ga dobiti - Za samo 147 rubalja!

Može se koristiti:

1. Angiografija je najučinkovitija metoda. Uz njegovu pomoć otkriva se nakupina žila koje osiguravaju opskrbu krvlju tumora. Na temelju veličine hranidbene arterije i mreže malih krvnih žila može se prosuditi mjesto i promjer neoplazme.
2. Endoskopski ultrazvuk- omogućuje vam otkrivanje 93% postojećih tumora.
3. CT skeniranje- otkriva tumor gušterače u 50% slučajeva.
4. Ultrazvuk- učinkovit samo u odsutnosti prekomjerne težine.

Liječenje

Inzulinom se nastoji ukloniti što je ranije moguće, odmah nakon dijagnoze. Sve vrijeme prije operacije pacijent dobiva glukozu u hrani ili intravenski. Ako je tumor maligni, nakon operacije potrebna je kemoterapija.

Kirurška intervencija

Najčešće se inzulinom nalazi na površini gušterače, ima jasne rubove i karakterističnu crveno-smeđu boju, pa se lako uklanja bez oštećenja organa. Ako je insulinom unutar gušterače premalen, ima atipičnu strukturu, liječnik ga možda neće pronaći tijekom operacije, čak i ako je lokalizacija tumora utvrđena tijekom dijagnoze. U tom slučaju intervencija se zaustavlja i odgađa neko vrijeme dok tumor ne poraste i ne može se ukloniti. U ovom trenutku provodi se konzervativno liječenje kako bi se spriječila hipoglikemija i poremećaji živčane aktivnosti.

Tijekom druge operacije ponovno se traži otkrivanje inzulinoma, a ako to ne uspije, uklanja se dio gušterače ili jetre s tumorom. Ako je inzulinom s metastazama, također je potrebno izvršiti resekciju dijela organa kako bi se tumorska tkiva svela na minimum.

Konzervativno liječenje

Simptomatsko liječenje inzulinoma u očekivanju operacije je dijeta s visokim udjelom šećera. Prednost se daje proizvodima čija asimilacija osigurava jednoliku opskrbu glukozom u krvi. Epizode akutne hipoglikemije liječe se brzim ugljikohidratima, najčešće sokovima s dodatkom šećera. Ako postoji teška hipoglikemija s poremećajem svijesti, bolesniku se intravenski daje glukoza.

Ako zbog zdravstvenog stanja bolesnika operacija kasni ili je uopće nemoguća, propisuju se fenitoin i diazoksid. Prvi lijek je antiepileptik, drugi se koristi kao vazodilatator u hipertenzivnim krizama. Ove lijekove ujedinjuje zajednička nuspojava -. Koristeći ovaj nedostatak zauvijek, možete godinama održavati razinu glukoze u krvi na razini bliskoj normalnoj. Istovremeno s diazoksidom propisuju se diuretici, jer zadržava tekućinu u tkivima.

Aktivnost malih tumora gušterače može se smanjiti verapamilom i propranalolom, koji mogu inhibirati lučenje inzulina. U liječenju malignog inzulinoma koristi se oktreotid, koji sprječava otpuštanje hormona i značajno poboljšava stanje bolesnika.

Kemoterapija

Kemoterapija je potrebna ako je tumor maligni. Streptozocin se koristi u kombinaciji s fluorouracilom, 60% pacijenata je osjetljivo na njih, 50% ima potpunu remisiju. Tijek liječenja traje 5 dana, morat će se ponoviti svakih 6 tjedana. Lijek ima toksični učinak na jetru i bubrege, stoga se u intervalima između tečajeva propisuju lijekovi koji ih podržavaju.

Što očekivati ​​od bolesti

Nakon operacije, razina inzulina se brzo smanjuje, šećer u krvi raste. Ako se tumor otkrije na vrijeme i potpuno ukloni, 96% bolesnika ozdravi. Najbolji ishod je u liječenju malih benignih tumora. Učinkovitost liječenja malignog inzulina je 65%. Recidivi se javljaju u 10% slučajeva.

S malim promjenama u središnjem živčanom sustavu tijelo se nosi samo, one se povlače za nekoliko mjeseci. Teška oštećenja živaca, organske promjene u mozgu su nepovratne.

Svakako proučite! Mislite li da su doživotne tablete i inzulin jedini način da se šećer drži pod kontrolom? Nije istina! U to se možete sami uvjeriti ako počnete koristiti ...

Gušterača je organ endokrinog sustava, čija funkcionalnost određuje proces probave, kao i metabolizam glukoze u tijelu. Bilo koji patološki procesi u žlijezdi prepuni su kvarova u probavnom traktu, kao i endokrinog sustava. Jedna od bolesti kojoj organ može pretrpjeti je inzulinom.

To je hormonski aktivan tumor, u većini slučajeva benigni (85-90%), koji potječe iz β-stanica Langerhansovih otočića. Sam inzulinom proizvodi inzulin, čiji višak na kraju postaje preteča hipoglikemijskog sindroma. Takve se formacije češće nalaze nakon 40 godina. Inzulinom se može lokalizirati u bilo kojem dijelu gušterače. Prisutnost ove patologije puna je razvoja opasnih simptoma i posljedica, stoga je važno identificirati tumor na vrijeme i ukloniti ga.

Uzroci i mehanizam razvoja

Gušterača sintetizira inzulin, što pomaže u normalizaciji razine. Nastankom inzulinoma u organu, tumorske b-stanice počinju nekontrolirano proizvoditi hormon. To jest, povrijeđen je mehanizam regulacije sinteze inzulina. To dovodi do oštrog pada razine, stvaraju se preduvjeti za hipoglikemiju. U ovom stanju aktivira se otpuštanje glukagona, norepinefrina u krv, što uzrokuje adrenergičke simptome.

Prema prirodi inzulina dijele se na:

• imaju benignu prirodu (ICD kod 10 - D13.7);
• maligni (ICD kod - C25.4).

Točni razlozi koji potiču nastanak insulinoma još nisu poznati. Mnogi stručnjaci sugeriraju da mehanizam okidača nastanka tumora leži u poremećajima gastrointestinalnog trakta zbog nekih bolesti.

Povoljni čimbenici za rast prolaktinoma mogu biti:

• dugotrajno gladovanje, što dovodi do iscrpljivanja tijela;
• anoreksija;
• enterokolitis;
• operacija želuca;
• oštećenje jetre toksinima;
• malapsorpcija ugljikohidrata;
• bubrežna glukozurija;
• nedostatak hormona štitnjače;
• adrenalna insuficijencija, s padom razine glukokortikoida;
• disfunkcija hipofize.

znaci i simptomi

Klinička slika patologije očituje se fazama latentnog tijeka i egzacerbacije hipoglikemije i reaktivne hiperadrenalemije. U nedostatku napada, prisutnost insulinoma može ukazivati ​​na jak apetit, što s vremenom može dovesti do povećanja tjelesne težine.

Tijelo na to reagira karakterističnim znakovima:

• hladan znoj;
• tremor;
• kršenje srčanog ritma;
• parestezija udova;
• napad epilepsije i gubitak svijesti, sve do kome.

Simptomi neoplazme u gušterači mogu biti slični neurološkim poremećajima, koje karakteriziraju:

• glavobolja;
• nedostatak koordinacije;
• slabost mišića;
• zbunjenost;
• halucinacije;
• napadaji bezrazložne agresije ili osjećaji euforije.

Nakon intravenske primjene otopine glukoze, stanje bolesnika se vraća u normalu, ali se možda ne sjeća napadaja. Zbog pothranjenosti srca, hipoglikemijski sindrom može dovesti do infarkta miokarda. Poremećaji središnjeg i perifernog živčanog sustava mogu se manifestirati čak i tijekom latentnog tijeka bolesti.

Između napada hipoglikemije, insulinom se može podsjetiti na takve znakove:

• zamagljen vid;
• apatija;
• smanjenje mentalnih sposobnosti;
• mialgija.

Simptomi tumora gušterače u mnogočemu su slični drugim bolestima (epilepsija, VVD, moždani udar). To često otežava dijagnozu i pacijentu se može postaviti pogrešna dijagnoza.

Napomena! Izražen simptom tumora je akutna hipoglikemija, koja se razvija na prazan želudac kao rezultat neuspjeha u mehanizmima prilagodbe središnjeg živčanog sustava. Napad je popraćen naglim smanjenjem glukoze na 2,5 mmol / l i niže.

Dijagnostika

Tijekom posjeta specijalistu prvo se prikuplja anamneza. Liječnik otkriva ima li pacijent rođake koji boluju od bolesti gušterače. Potrebno je utvrditi kada su se i koji su se sumnjivi simptomi prvi put pojavili.

Ako je nakon testa krvi otkrivena hipoglikemija, tada se propisuju instrumentalne studije kako bi se otkrili njezini uzroci i utvrdila prisutnost inzulinoma:

• Test natašte je namjerno izazivanje hipoglikemije i Whippleovog trijasa karakterističnog za inzulinom.
• Test supresije inzulina - stvaranje hipoglikemijskog stanja u kojem se razina C-peptida povećava, a šećer naglo pada.
• Inzulinski provokacijski test - glukoza se ubrizgava intravenozno, uslijed čega se inzulin oslobađa u krv. U prisutnosti tumora, koncentracija hormona bit će znatno veća od normalne.

Uz pozitivan rezultat testova, propisana je daljnja instrumentalna dijagnostika koja može potvrditi prisutnost inzulinoma:

• scintigrafija;
• angiografija;
• laparoskopija.

Inzulinom je potrebno razlikovati od:

• rak nadbubrežne žlijezde;
• adrenalna insuficijencija;
• damping sindrom;
• medicinska hipoglikemija.

Učinkoviti tretmani

U pravilu, u prisutnosti insulinoma, preporučuje se njegovo uklanjanje. Volumen i složenost zahvata ovise o položaju i veličini tumora. Solitarna masa koja nije duboko na površini žlijezde može se izrezati enukleacijom. S više inzulinoma, kao i velikih, izvodi se distalna subtotalna pankreatektomija. Uz njegovu neučinkovitost, radi se totalna pankreatektomija. Tijekom operacije provodi se dinamičko određivanje razine glukoze.

Komplikacije koje se mogu javiti nakon intervencije:

• nekroza gušterače;
• apsces peritoneuma;
• peritonitis;
• fistule u gušterači.

Ako tumor nije operabilan, tada je propisana konzervativna terapija. Njegov cilj je prevencija hipoglikemijskog sindroma. Napadi hipoglikemije zaustavljaju se uvođenjem otopina glukagona, adrenalina, glukokortikoida. Bolesnicima se savjetuje povećanje razine unosa šećera u hrani s ugljikohidratima.

Kod dugotrajne hipoglikemije, Diazoxide se liječi u kombinaciji s natriureticima. Druge opcije za lijekove koji suzbijaju sintezu inzulina mogu biti Phenytoin, Varapamil. Maligni inzulinomi zahtijevaju tečajeve kemoterapije doksorubicinom ili streptozocinom.

Na stranici pročitajte što znače difuzne promjene u štitnjači po tipu HAIT.

prognoza oporavka

Nakon uklanjanja neoplazme, povoljan ishod se opaža u 65-80% slučajeva. Što se ranije otkrije patologija, to su veće šanse za potpuni oporavak. 5-10% slučajeva inzulinoma je fatalno nakon operacije. Recidivi se dijagnosticiraju u 3% bolesnika.

Desetina inzulina degenerira u maligne tumore. Rast tumora može se proširiti metastazama na druge organe i sustave. Prognoza preživljenja za 2 godine je 60%.

Inzulinom - tumor u gušterači koji proizvodi inzulin, koji u tijelu postaje veći od normalnog, dok razina glukoze počinje naglo padati, što uzrokuje napad hipoglikemije. Ovo stanje može biti izuzetno opasno za zdravlje i život pacijenta. Potreban je temeljit pregled kako bi se utvrdilo je li inzulinom uzrok problema. Ako se otkrije, preporučuje se kirurška intervencija i daljnje promatranje pacijenta od strane endokrinologa i kirurga (ako je potrebno, onkologa).

Video o uzrocima nastanka, simptomima i metodama liječenja inzulinoma gušterače:

Inzulinom je tumor β-stanica Langerhansovih otočića koji izlučuje prekomjerne količine inzulina, što se očituje napadima hipoglikemijskih simptoma. Harris (1924.) i V. A. Oppel (1924.) prvi su put, istodobno i neovisno jedan o drugome, opisali kompleks simptoma hiperinzulinizma.

Godine 1927. Wilder i suradnici, ispitujući ekstrakte tumora pacijenta s inzulinomom, otkrili su da sadrže povećani sadržaj inzulina. Floyd i koautori (1964.), proučavajući reakciju istih pacijenata na tolbutamid, glukagon i glukozu, primijetili su da su imali visoke razine inzulina u krvi.

Godine 1929. izvedena je prva uspješna operacija (Graham) kojom je uklonjen tumor gušterače koji proizvodi inzulin. Bile su potrebne godine ustrajnog istraživanja dok klinička slika bolesti, metode njezine dijagnoze i kirurškog liječenja nisu dobile određenu definiciju. U literaturi se mogu naći različiti pojmovi koji se koriste za označavanje ove bolesti: inzulom, hipoglikemijska bolest, organska hipoglikemija, relativna hipoglikemija, hiperinzulinizam, inzulom koji izlučuje inzulin. Termin "insulinoma" danas je općeprihvaćen. Prema izvješćima dostupnim u literaturi, ova se neoplazma javlja s istom učestalošću u oba spola. Podaci drugih istraživača pokazuju da se inzulinomi gotovo 2 puta češće pojavljuju u žena.

Inzulinom uglavnom pogađa osobe najsposobnije dobi - 26-55 godina. Djeca rijetko pate od inzulinoma.

Patofiziološka osnova kliničkih manifestacija tumora iz β-stanica Langerhansovih otočića objašnjava se hormonskom aktivnošću ovih neoplazmi. Ne poštujući fiziološke mehanizme koji reguliraju homeostazu u odnosu na razinu glukoze, adenomi β-stanica dovode do razvoja kronične hipoglikemije. Budući da je simptomatologija inzulinoma posljedica hiperinzulinemije i hipoglikemije, postaje jasno da težina kliničkih manifestacija bolesti u svakom pojedinom slučaju ukazuje na individualnu osjetljivost bolesnika na inzulin i nedostatak šećera u krvi. Naša opažanja su pokazala da pacijenti na različite načine toleriraju manjak glukoze u krvi. Razumljivi su i razlozi izrazitog polimorfizma simptoma, kao i prevlasti jednog ili drugog od njih u općem kompleksu simptoma bolesti kod pojedinih bolesnika. Glukoza u krvi neophodna je za vitalnu aktivnost svih organa i tkiva u tijelu, a posebno mozga. Oko 20% ukupne glukoze koja ulazi u tijelo troši se na rad mozga. Za razliku od drugih organa i tkiva u tijelu, mozak nema rezerve glukoze i ne koristi slobodne masne kiseline kao izvor energije. Stoga, kada se opskrba korteksa moždanih hemisfera glukozom zaustavi na 5-7 minuta, u njegovim stanicama dolazi do nepovratnih promjena: najdiferenciraniji elementi kore umiru.

Gittler i suradnici razlikuju dvije skupine simptoma koji se razvijaju s hipoglikemijom. Prva skupina uključuje nesvjesticu, slabost, drhtanje, lupanje srca, glad, povećanu razdražljivost. Autor povezuje razvoj ovih simptoma s reaktivnom hiperadrenalemijom. Poremećaji poput glavobolje, zamagljenog vida, smetenosti, prolazne paralize, ataksije, gubitka svijesti, kome svrstani su u drugu skupinu. Uz postupno razvijanje simptoma hipoglikemije prevladavaju promjene povezane sa središnjim živčanim sustavom (SŽS), a kod akutne hipoglikemije prevladavaju simptomi reaktivne hiperadrenalemije. Razvoj akutne hipoglikemije u bolesnika s inzulinomom rezultat je poremećaja kontrainzularnih mehanizama i adaptivnih svojstava SŽS-a.

Kliniku i simptomatologiju inzulinoma većina autora razmatra s naglaskom na manifestacije napadaja hipoglikemije, ali proučavanje simptoma uočenih u razdoblju između napada nije ništa manje važno, budući da odražavaju štetni učinak kronične hipoglikemije na središnji živčani sustav.

Najkarakterističniji znakovi inzulinoma su pretilost i povećan apetit. O. V. Nikolaev (1962) dijeli čitav niz simptoma koji se javljaju kod tumora gušterače koji proizvode inzulin na manifestacije latentnog razdoblja i na znakove razdoblja teške hipoglikemije. Ovaj koncept odražava faze relativnog blagostanja uočene kod pacijenata, koje se povremeno zamjenjuju klinički izraženim manifestacijama hipoglikemije.

Godine 1941. Whipple je opisao trijadu simptoma koja najpotpunije kombinira različite aspekte kliničkih manifestacija inzulinoma, a također je objavio rezultate istraživanja razine šećera u krvi u vrijeme napada hipoglikemije.

• Pojava napadaja spontane hipoglikemije na prazan želudac ili 2-3 sata nakon jela.
• Pad razine šećera u krvi ispod 50 mg% tijekom napadaja.
• Ublažavanje napadaja intravenskom primjenom glukoze ili šećera.

Neuropsihijatrijski poremećaji kod hiperinzulinizma, kao i kod inzulinoma, zauzimaju vodeće mjesto u latentnoj fazi. Neurološki simptomi u ovoj bolesti su insuficijencija VII i XII para kranijalnih živaca prema središnjem tipu, asimetrija tetive i periosta, neujednačenost ili smanjenje abdominalnih refleksa. Ponekad se opažaju patološki refleksi Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovich, a rjeđe drugi. Neki pacijenti imaju simptome insuficijencije piramide bez patoloških refleksa. U nekih pacijenata otkriveni su poremećaji osjetljivosti, koji su se sastojali u pojavi zona hiperalgezije kože, C3, D4, D12, L2-5. Zakharyin-Gedove zone karakteristične za gušteraču (D7-9) opažene su kod pojedinačnih pacijenata. Stabljični poremećaji u obliku horizontalnog nistagmusa i pareze pogleda prema gore javljaju se u približno 15% bolesnika. Neurološka analiza pokazuje da je lijeva hemisfera mozga osjetljivija na hipoglikemijska stanja, što objašnjava veću učestalost njezinih lezija u odnosu na desnu. U teškom tijeku bolesti uočeni su simptomi kombiniranog uključivanja obje hemisfere u patološki proces. U nekih se muškaraca, usporedno s pogoršanjem bolesti, razvila erektilna disfunkcija, osobito u bolesnika kod kojih su se hipoglikemijska stanja javljala gotovo svakodnevno. Naši podaci o neurološkim poremećajima u interiktnom razdoblju u bolesnika s inzulinomom karakterizirani su polimorfizmom i odsutnošću simptoma karakterističnih za ovu bolest. Stupanj ovih lezija odražava individualnu osjetljivost tjelesnih živčanih stanica na razinu glukoze u krvi i ukazuje na težinu bolesti.

Kršenje više živčane aktivnosti u interiktnom razdoblju izraženo je u smanjenju pamćenja i mentalne sposobnosti za rad, ravnodušnosti prema okolini, gubitku profesionalnih vještina, što je često prisiljavalo pacijente da se bave manje kvalificiranim radom, a ponekad je dovelo do invaliditeta. U težim slučajevima bolesnici se ne sjećaju događaja koji su im se dogodili, a ponekad ne mogu reći ni svoje prezime i godinu rođenja. Proučavanje tijeka bolesti pokazalo je da odlučujući čimbenik u razvoju mentalnih poremećaja nije trajanje bolesti, već njezina težina, koja pak ovisi o individualnoj osjetljivosti bolesnika na nedostatak glukoze u krvi. te težinu kompenzacijskih mehanizama.

Na elektroencefalogramima bolesnika snimljenim izvan napadaja hipoglikemije (na prazan želudac ili nakon doručka) detektirana su visokonaponska pražnjenja O-valova, lokalni akutni valovi i pražnjenja akutnih valova, a tijekom napadaja hipoglikemije, uz opisane promjene EEG-a, pojavila se visokonaponska usporena aktivnost, koja se kod većine pacijenata na vrhuncu napadaja odražavala kroz snimku.

Jedan od stalnih simptoma karakterističnih za inzulinom je osjećaj gladi. Tako je većina naših bolesnika prije napadaja imala pojačan apetit s izraženim osjećajem gladi. 50% ih je imalo prekomjernu tjelesnu težinu (od 10 do 80%) zbog čestih obroka (uglavnom ugljikohidrata). Treba naglasiti da su neki bolesnici jeli i do 1 kg ili više šećera ili slatkiša dnevno. Za razliku od ovih zapažanja, neki su pacijenti osjećali odbojnost prema hrani, zahtijevali stalnu njegu, pa čak i intravenoznu infuziju glukoze i proteinskih hidrolizata zbog ekstremne iscrpljenosti.

Dakle, niti povećani apetit niti glad ne mogu se smatrati simptomima karakterističnim za ovu bolest, iako se mogu pojaviti u pojedinačnim promatranjima. U dijagnostičkom smislu vrednija je indikacija bolesnika da stalno ima nešto slatko uza se. Većina naših pacijenata uvijek je sa sobom imala slatkiše, bogate proizvode od brašna, šećer. Neki pacijenti su nakon određenog vremena imali averziju prema ovakvoj hrani, ali je nisu mogli odbiti.

Loša prehrana postupno je dovela do debljanja, pa čak i pretilosti. Međutim, nisu svi pacijenti imali višak tjelesne težine, kod nekih je on bio normalan, pa čak i ispod normale. Gubitak tjelesne težine češće smo uočili kod osoba sa smanjenim apetitom, kao i kod pacijenata koji imaju averziju prema hrani.

U nekih bolesnika mogu se primijetiti bolovi u mišićima, koje mnogi autori povezuju s razvojem različitih degenerativnih procesa u mišićnom tkivu i njegovom zamjenom vezivnim tkivom.

Slaba informiranost liječnika o ovoj bolesti često dovodi do dijagnostičkih pogrešaka – pa se pacijenti s inzulinomom dugotrajno i neuspješno liječe od najrazličitijih bolesti. Više od polovice pacijenata pogrešno se dijagnosticira.

Dijagnoza inzulinoma

Prilikom pregleda takvih pacijenata iz anamneze, razjašnjava se vrijeme početka napada, njegova povezanost s unosom hrane. Razvoj hipoglikemijskog napadaja ujutro, kao i kod preskakanja sljedećeg obroka, s fizičkim i psihičkim stresom, kod žena uoči menstruacije, svjedoči u korist inzulinoma. Fizičke metode istraživanja u dijagnozi insulinoma ne igraju značajnu ulogu zbog male veličine tumora.

Veliku važnost u dijagnostici inzulinoma ima provođenje funkcionalnih dijagnostičkih pretraga.

U ispitivanju razine šećera u krvi na prazan želudac prije liječenja, utvrđeno je da se smanjuje ispod 60 mg% kod velike većine pacijenata. Treba napomenuti da je u istog bolesnika u različitim danima razina šećera u krvi varirala i mogla biti normalna. Prilikom određivanja razine inzulina u krvnom serumu na prazan želudac, velika većina pokazala je povećanje njegovog sadržaja, međutim, u nekim slučajevima, tijekom ponovljenih studija, također su uočene njegove normalne vrijednosti. Takve fluktuacije razine šećera u krvi i inzulina na prazan želudac, očito, mogu biti povezane s nejednakom hormonskom aktivnošću inzulinoma u različite dane, kao i s heterogenom težinom kontrainzularnih mehanizama.

Rezimirajući rezultate studija dobivenih u bolesnika s inzulinomima tijekom testova natašte, leucina, tolbutamida i glukoze, možemo zaključiti da je najvrijedniji i najpristupačniji dijagnostički test za inzulinome test natašte, koji je kod svih bolesnika bio popraćen razvojem napadaj hipoglikemije s oštrim smanjenjem razine šećera u krvi, iako razina inzulina tijekom ovog testa često ostaje nepromijenjena u usporedbi s njegovom vrijednošću prije napada. Test s leucinom i tolbutamidom u bolesnika s inzulinomima dovodi do izraženog povećanja razine inzulina u serumu i značajnog sniženja razine šećera u krvi s razvojem napadaja hipoglikemije, međutim, ti testovi ne daju pozitivne rezultate kod svih bolesnika. Opterećenje glukozom manje je dijagnostički indikativno, ali ima određeni značaj u usporedbi s drugim funkcionalnim testovima i kliničkom slikom bolesti.

Kako su naša istraživanja pokazala, ne postoje povišene vrijednosti inzulina u svim slučajevima u kojima se dijagnoza inzulinoma može smatrati dokazanom.

Novija istraživanja su pokazala da su pokazatelji lučenja proinzulina i C-peptida vrjedniji u dijagnosticiranju inzulinoma, a vrijednosti imunoreaktivnog inzulina (IRI) obično se procjenjuju istovremeno s razinom glikemije.

Određuje se omjer inzulina i glukoze. Kod zdravih ljudi uvijek je ispod 0,4, dok kod većine bolesnika s inzulinomima prelazi tu brojku i često doseže 1.

Nedavno se velika dijagnostička vrijednost pridaje testu supresije C-peptida. Unutar 1 sata, pacijentu se intravenozno ubrizgava inzulin brzinom od 0,1 U/kg. Sa smanjenjem C-peptida za manje od 50%, može se pretpostaviti prisutnost inzulinoma.

Velika većina tumora gušterače koji proizvode inzulin ne prelazi 0,5-2 cm u promjeru, što otežava njihovo otkrivanje tijekom operacije. Dakle, kod 20% pacijenata tijekom prve, a ponekad i druge, ai treće operacije tumor se ne može otkriti.

Maligni inzulinomi, od kojih trećina metastazira, javljaju se u 10-15% slučajeva. U svrhu topikalne inzulinske dijagnostike uglavnom se koriste tri metode: angiografija, kateterizacija portalnog sustava i kompjutorizirana tomografija gušterače.

Angiografska dijagnoza inzulinom temelji se na hipervaskularizaciji ovih neoplazmi i njihovim metastazama. Arterijsku fazu tumora predstavlja prisutnost hipertrofirane arterije koja opskrbljuje tumor i tanke mreže krvnih žila u području lezije. Kapilarna faza karakterizirana je lokalnim nakupljanjem kontrastnog sredstva u području neoplazme. Venska faza se očituje prisutnošću tumorske drenažne vene. Inzulinom se najčešće nalazi u kapilarnoj fazi. Angiografska metoda istraživanja omogućuje dijagnosticiranje tumora u 60-90% slučajeva. Najveće poteškoće nastaju kod malih tumora, promjera do 1 cm, te kod njihove lokalizacije u glavi gušterače.

Poteškoće u lokalizaciji inzulina i njihova mala veličina otežavaju njihovo otkrivanje pomoću računalne tomografije. Takvi tumori, smješteni u debljini gušterače, ne mijenjaju svoju konfiguraciju, au pogledu koeficijenta apsorpcije X-zraka ne razlikuju se od normalnog tkiva žlijezde, što ih čini negativnim. Pouzdanost metode je 50-60%. U nekim slučajevima pribjegavaju kateterizaciji portalnog sustava kako bi se odredila razina IRI u venama različitih dijelova gušterače. Prema maksimalnoj vrijednosti IRI, može se suditi o lokalizaciji funkcionalne neoplazme. Ova se metoda, zbog tehničkih poteškoća, obično koristi s negativnim rezultatima dobivenim iz prethodnih studija.

Sonografija u dijagnostici inzulina nije široko korištena zbog prekomjerne tjelesne težine kod velike većine pacijenata, budući da je masni sloj značajna prepreka ultrazvučnom valu.

Treba napomenuti da lokalna dijagnostika korištenjem suvremenih istraživačkih metoda u 80-95% bolesnika s inzulinomom omogućuje utvrđivanje lokalizacije, veličine, prevalencije i određivanje malignosti (metastaze) tumorskog procesa prije operacije.

Diferencijalna dijagnoza inzulinoma provodi se s tumorima izvan gušterače (tumori jetre, nadbubrežne žlijezde, različiti mezenhimomi). U svim tim stanjima opaža se hipoglikemija. Ne-pankreasni tumori razlikuju se od inzulina po veličini: u pravilu su veliki (1000-2000 g). Takve dimenzije imaju tumori jetre, kore nadbubrežne žlijezde i različiti mezenhimomi. Neoplazme ove veličine lako se otkrivaju fizikalnim metodama pregleda ili konvencionalnim radiološkim metodama.

Velike poteškoće nastaju u dijagnozi inzulinoma sa skrivenom egzogenom primjenom inzulinskih pripravaka. Glavni dokaz egzogene primjene inzulina je prisutnost antitijela na inzulin u krvi pacijenta, kao i nizak sadržaj C-peptida s visokom razinom ukupnog IRI. Endogena sekrecija inzulina i C-peptida uvijek je u ekvimolarnom omjeru.

Posebno mjesto u diferencijalnoj dijagnozi inzulinoma zauzima hipoglikemija u djece, zbog totalne transformacije duktalnog epitela gušterače u b-stanice. Ova pojava se naziva nesidioblastoza. Potonji se može ustanoviti samo morfološki. Klinički se očituje teškom, teško korigljivom hipoglikemijom, koja prisiljava na poduzimanje hitnih mjera za smanjenje mase tkiva gušterače. Opće prihvaćeni volumen operacije je resekcija žlijezde za 80-95%.

Liječenje inzulinoma

Konzervativna terapija inzulinoma uključuje ublažavanje i prevenciju hipoglikemijskih stanja te utjecaj na tumorski proces primjenom različitih hiperglikemijskih sredstava, kao i češćim obrocima bolesnika. Tradicionalni hiperglikemijski lijekovi uključuju epinefrin (epinefrin) i norepinefrin, glukagon (glukagen 1 mg hipokit), glukokortikoide. No, oni daju kratkotrajan učinak, a parenteralni način primjene većine njih ograničava njihovu primjenu. Dakle, hiperglikemijski učinak glukokortikoida očituje se primjenom velikih doza lijekova koji uzrokuju cushingoidne manifestacije. Neki autori bilježe pozitivan učinak na glikemiju difenilhidantoina (difenina) u dozi od 400 mg / dan, kao i diazoksida (hiperstat, proglicem). Hiperglikemijski učinak ovog nediuretičkog benzotiazida temelji se na inhibiciji lučenja inzulina iz tumorskih stanica. Lijek se koristi u dozi od 100-600 mg / dan u 3-4 doze. Dostupan u kapsulama od 50 i 100 mg. Lijek, zbog svog izraženog hiperglikemijskog učinka, može godinama održavati normalnu razinu glukoze u krvi. Ima sposobnost zadržavanja vode u tijelu smanjujući izlučivanje natrija i dovodi do razvoja edematoznog sindroma. Stoga se uzimanje diazoksida mora kombinirati s diureticima.

U bolesnika s malignim metastatskim tumorima gušterače uspješno se primjenjuje kemoterapeutik streptozotocin (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973.). Njegovo djelovanje temelji se na selektivnom uništavanju stanica otočića gušterače. 60% pacijenata je u određenoj mjeri osjetljivo na lijek.

U polovici bolesnika zabilježeno je objektivno smanjenje veličine tumora i njegovih metastaza. Lijek se primjenjuje intravenski putem infuzije. Primijenjene doze - dnevne do 2 g, a kužne do 30 g, dnevno ili tjedno. Nuspojave streptozotocina su mučnina, povraćanje, nefro- i hepatotoksičnost, proljev, hipokromna anemija. U nedostatku osjetljivosti tumora na streptozotocin može se koristiti doksorubicin (adriamicin, adriablastin, rastocin) (R. C. Eastman i sur., 1977.).

Anatomske značajke gušterače, koja se nalazi na teško dostupnom području, u neposrednoj blizini niza vitalnih organa, povećana osjetljivost na kiruršku traumu, probavna svojstva soka, blizina opsežnih živčanih pleksusa i njegova povezanost s refleksogenim zonama otežava izvođenje kirurških operacija na ovom organu i komplicira olakšanje naknadnog procesa rane. U vezi s anatomskim i fiziološkim značajkama gušterače, pitanja smanjenja operativnog rizika su od najveće važnosti. Smanjenje rizika od kirurškog zahvata postiže se odgovarajućom preoperativnom pripremom, odabirom najracionalnije metode anestezije, postizanjem minimalne traume tijekom pretrage i uklanjanja tumora te provođenjem preventivnih i terapijskih mjera u postoperativnom razdoblju.

Tako je, prema našim podacima, kod velike većine bolesnika s inzulinomima razina inzulina u krvi povišena, dok je razina šećera u krvi snižena. Napadi hipoglikemije tijekom ispitivanja natašte javljali su se od 7 do 50 sati od trenutka gladovanja, kod većine bolesnika nakon 12-24 sata.

Oralni unos leucina u dozi od 0,2 g po 1 kg tjelesne težine u gotovo svih bolesnika praćen je povećanjem razine inzulina i oštrim smanjenjem razine šećera u krvi 30-60 minuta nakon uzimanja lijeka s razvojem napadaja. od hipoglikemije.

Intravenska primjena tolbutamida kod velike većine bolesnika uzrokovala je izraženo povećanje inzulina u krvi i smanjenje sadržaja šećera s razvojem napadaja hipoglikemije nakon 30-120 minuta od početka testa.

Usporedba dijagnostičkih testova u bolesnika s inzulinomima pokazala je najveću vrijednost testa natašte.

U slučaju recidiva bolesti u postoperativnom razdoblju, promjena razine šećera u krvi i inzulina tijekom testova s ​​gladovanjem, leucinom, tolbutamidom bila je ista kao i prije operacije.

Usporedba podataka elektroencefalografskih studija provedenih prije i nakon kirurškog liječenja pokazala je da su u nekih bolesnika s duljim trajanjem bolesti i čestim ponavljanjem epizoda hipoglikemije ostale ireverzibilne organske promjene u mozgu. Uz ranu dijagnozu i pravodobno kirurško liječenje, promjene u središnjem živčanom sustavu nestaju, o čemu svjedoče podaci EEG studija.

Analiza praćenja ukazuje na visoku učinkovitost kirurške metode liječenja inzulinom i relativnu rijetkost relapsa ovih neoplazmi nakon njihovog uklanjanja. U 45 (80,3%) od 56 bolesnika došlo je do kliničkog oporavka nakon uklanjanja inzulinoma.

Glavna radikalna metoda liječenja inzulinom je kirurška. Konzervativna terapija propisana je za neoperabilne pacijente, u slučaju odbijanja pacijenta od operacije, kao iu slučaju neuspješnih pokušaja otkrivanja tumora tijekom operacije.

R. A. Manusharova, doktor medicinskih znanosti, prof
RMAPO, Moskva

Za upite o literaturi obratite se uredniku.

Dijagnostika se sastoji od 48- ili 72-satnog brzog testa s mjerenjem razine glukoze i inzulina, nakon čega slijedi endoskopski ultrazvuk. Liječenje - kirurško (ako je moguće).

Među svim slučajevima inzulinoma, 80% ima jedan čvor i, ako se otkrije, može se postići izlječenje. 10% maligni inzulin. Inzulinomi se razvijaju stopom od 1/250 000. Inzulinomi kod MUŠKARACA tipa I vjerojatnije su višestruki.

Skrivena primjena egzogenog inzulina može izazvati epizode hipoglikemije, koje podsjećaju na sliku inzulinoma.

Prevalencija inzulinoma gušterače

Ukupna incidencija inzulina je niska - 1-2 slučaja na 1 milijun stanovnika godišnje, ali oni čine gotovo 80% svih poznatih hormonski aktivnih neoplazmi gušterače. Mogu biti pojedinačni (obično sporadični oblici) ili multipli (češće nasljedni), što stvara dijagnostičke poteškoće prije operacije. Inzulinomi su lokalizirani u gušterači, ali se u 1-2% slučajeva mogu razviti iz ektopičnog tkiva i imati ekstrapankreagičnu lokalizaciju.

Inzulinom je česta komponenta sindroma MEN tipa I, koji uključuje i hormonski aktivne tumore paratireoidnih žlijezda, adenohipofize i tumore kore nadbubrežne žlijezde (često hormonski neaktivne).

U većine bolesnika inzulinom je dobroćudan, u 10-20% ima znakove malignog rasta. Inzulinomi veći od 2-3 cm u promjeru često su maligni.

Klasifikacija inzulinoma gušterače

U ICD-10 inzulinom odgovara sljedećim naslovima.

• C25.4 Zloćudna novotvorina stanica otočića gušterače.
• D13.7 Dobroćudna neoplazma stanica otočića gušterače.

Inzulinom je najčešći uzrok sindroma organskog hiperinzulinizma, koji je karakteriziran teškim HS-om, uglavnom noću i na prazan želudac, tj. nakon dovoljno dugog posta. Hiperinzulinizam je endogena hiperprodukcija inzulina, što dovodi do povećanja njegove koncentracije u krvi (hiperinzulinemije) s velikom vjerojatnošću razvoja kompleksa simptoma hipoglikemije. Organski hiperinzulinizam nastaje na temelju morfoloških struktura koje proizvode velike količine inzulina. Osim inzulinoma, rjeđi uzroci organskog hiperinzulinizma su adenomatoza i hiperplazija stanica otočića - nesidioblastoza.

Na temelju praktičnih razloga, razlikuje se funkcionalni oblik hiperinzulinizma, koji je u većini slučajeva karakteriziran benignijim tijekom i prognozom (tablica 3.21).

Uzroci i patogeneza inzulinoma gušterače

U uvjetima hiperinzulinemije povećava se stvaranje i fiksacija glikogena u jetri i mišićima. Nedovoljna opskrba mozga glavnim energetskim supstratom u početku je praćena funkcionalnim neurološkim poremećajima, a zatim ireverzibilnim morfološkim promjenama u središnjem živčanom sustavu s razvojem cerebroastenije i smanjenjem inteligencije.

U nedostatku pravodobnog unosa hrane, razvijaju se napadi hipoglikemije različite težine, koji se manifestiraju adrenergičkim i kolinergičkim simptomima i simptomima neuroglikopenije. Posljedica dugotrajnog teškog energetskog nedostatka stanica moždane kore je njihov edem i razvoj hipoglikemijske kome.

Glavni uzroci funkcionalnog hiperinzulinizma u odraslih

Razlozi	Mehanizmi hiperinzulinemije
Stanja nakon operativnih zahvata na želucu, damping sindrom	Kršenje fiziologije (ubrzanje) prolaska hrane kroz gastrointestinalni trakt, povećana proizvodnja GLP-1 - endogenog stimulatora lučenja inzulina
Početne faze SD	Teška kompenzacijska hiperinzulinemija zbog inzulinske rezistencije
Hipoglikemija stimulirana glukozom	Anomalije parijetalne probave s visokom stopom apsorpcije supstrata hrane, što ne odgovara normalnom procesu lučenja inzulina. Smanjena osjetljivost P-stanica na glukozu s odgodom i naknadnim neadekvatnim kompenzacijskim povećanjem izlučivanja inzulina
Autonomna disfunkcija	Povećan tonus vagusa i funkcionalno uvjetovan hipermotilitet gastrointestinalnog trakta s ubrzanom pasažom hrane
Autoimuna hipoglikemija	Akumulacija kompleksa inzulin-antitijelo na inzulin u visokim koncentracijama i periodično oslobađanje slobodnog inzulina iz njih
Predoziranje lijekovima - stimulansima lučenja inzulina (PSM, glinidi)	Izravna stimulacija sekrecije P-stanicama gušterače
Kronično zatajenje bubrega	Smanjeno stvaranje inzulinaze u bubrezima i razgradnja endogenog inzulina

Simptomi i znakovi inzulinoma gušterače

Hipoglikemija u insulinomu razvija se na prazan želudac. Simptomi mogu biti nejasni i ponekad oponašati različite psihijatrijske i neurološke poremećaje. Često postoje simptomi pojačane simpatičke aktivnosti (opća slabost, drhtanje, lupanje srca, znojenje, glad, razdražljivost).

Odsutnost specifičnih simptoma jedan je od glavnih razloga kasne dijagnoze inzulinoma. U ovom slučaju, anamneza bolesti može se izračunati godinama. U nizu kliničkih manifestacija posebno se ističu psihoneurološki simptomi - epizode dezorijentiranosti, poremećaji govora i motorike, čudno ponašanje, smanjena mentalna sposobnost za rad i pamćenje, gubitak profesionalnih sposobnosti, amnezija i dr. Velika većina ostalih simptoma (uključujući kardiovaskularne i gastrointestinalne) manifestacija su akutno razvijene neuroglikopenije i autonomnog odgovora.

Često se bolesnici teško bude, dugo su dezorijentirani, na najjednostavnija pitanja odgovaraju jednosložno ili jednostavno ne dolaze u kontakt s drugima. Pozornost privlači konfuzija ili nerazgovjetnost govora, ista vrsta riječi i fraza koje se ponavljaju, nepotrebni monotoni pokreti. Pacijenta može uznemiriti glavobolja i vrtoglavica, parestezija usana, diplopija, znojenje, osjećaj unutarnjeg drhtanja ili zimice. Moguće su epizode psihomotorne agitacije i epileptiformni napadaji. Mogu postojati simptomi poput osjećaja gladi i praznine u želucu povezani s reakcijom gastrointestinalnog sustava.

Kako se patološki proces produbljuje, javlja se stupor, drhtanje ruku, trzanje mišića, konvulzije, a može se razviti i koma. Zbog retrogradne amnezije pacijenti u pravilu ne mogu reći o prirodi napada.

Zbog potrebe za čestim jedenjem, bolesnici često postaju pretili.

S povećanjem trajanja bolesti, stanje bolesnika u interiktnom razdoblju značajno se mijenja zbog kršenja viših kortikalnih funkcija središnjeg živčanog sustava: razvijaju se promjene u intelektualnoj i sferi ponašanja, pogoršava se pamćenje, smanjuje se mentalna radna sposobnost. , profesionalne vještine postupno se gube, mogu se razviti negativizam i agresija, što je povezano s karakterološkim značajkama osobe.

Dijagnoza inzulinoma gušterače

• sadržaj inzulina.
• U nekim slučajevima - sadržaj C-peptida i proinzulina.
• Endoskopski ultrazvuk.

S razvojem simptoma potrebno je procijeniti razinu glukoze u krvnom serumu. U slučaju hipoglikemije potrebno je procijeniti razinu inzulina u istovremeno uzetom uzorku krvi. Hiperinzulinemija > 6 μU/ml ukazuje na prisutnost inzulinom posredovane hipoglikemije.

Inzulin se izlučuje u obliku proinzulina, koji se sastoji od α-lanca i β-lanca povezanih C-peptidom. Jer komercijalno proizvedeni inzulin sadrži samo β-lanac, tajna primjena pripravaka inzulina može se otkriti mjerenjem razine C-peptida i proinzulina. Uz tajnu upotrebu inzulinskih pripravaka, razina ovih pokazatelja je normalna ili smanjena.

Budući da mnogi pacijenti nemaju simptome u vrijeme pregleda (pa prema tome ni hipoglikemiju), hospitalizacija je indicirana radi testa natašte u trajanju od 48-72 sata za potvrdu dijagnoze. Gotovo svi bolesnici s inzulinomom (98%) unutar 48 sati natašte razviju kliničke manifestacije ; u 70-80% – unutar sljedeća 24 sata.Ulogu hipoglikemije u pojavi simptoma potvrđuje Whippleov trijas:

1. simptomi se pojavljuju na prazan želudac;
2. simptomi se pojavljuju s hipoglikemijom;
3. konzumacija ugljikohidrata dovodi do smanjenja simptoma.

Ako se komponente Whippleove trijade ne primijete nakon razdoblja gladovanja, a glukoza u plazmi nakon razdoblja gladovanja preko noći je > 50 mg/dL, može se provesti test supresije C-peptida. Tijekom infuzije inzulina u bolesnika s inzulinomom ne dolazi do smanjenja sadržaja C-peptida na normalnu razinu.

Endoskopski ultrazvuk ima osjetljivost od >90% u otkrivanju tumorskog žarišta. U tu svrhu provodi se i PET. CT nema dokazanu informativnu vrijednost; u provođenju arteriografije ili selektivne kateterizacije portalne i slezene vene, u pravilu, nema potrebe.

Unatoč živoj kliničkoj slici, s organskim hiperinzulinizmom često se postavljaju dijagnoze kao što su cerebrovaskularni inzult, diencefalni sindrom, epilepsija i alkoholna intoksikacija.

S koncentracijom glukoze u krvi natašte većom od 3,8 mmol / l i nedostatkom uvjerljivih podataka za HC u anamnezi, dijagnoza inzulinoma može se isključiti. S glikemijom natašte od 2,8-3,8 mmol / l, kao i više od 3,8 mmol / l u kombinaciji s poviješću hipoglikemije, provodi se test natašte, što je metoda izazivanja Whippleove trijade. Uzorak se smatra pozitivnim kada se pojave laboratorijske promjene i klinički simptomi hipoglikemije koji se zaustavljaju intravenskom primjenom otopine glukoze. Kod većine bolesnika Whippleov trijas se provocira unutar nekoliko sati od početka testa. Kod organskog hiperinzulinizma razine inzulina i C-peptida su stabilno povišene i ne padaju tijekom gladovanja, za razliku od zdravih osoba i bolesnika s funkcionalnim hiperinzulinizmom.

U slučaju pozitivnog testa natašte, lokalna dijagnoza tumora provodi se ultrazvukom (uključujući endoskopski ultrazvuk gastrointestinalnog trakta s vizualizacijom gušterače), MRI, CT, selektivnom angiografijom, perkutanom transhepatičkom kateterizacijom ogranaka portalne vene, pankreatoskopijom s biopsija.

Do 90% inzulina ima somatostatinske receptore. Scintigrafija somatostatinskih receptora pomoću radioaktivnog sintetskog lijeka somatostatina - pentetreotida omogućuje topikalnu dijagnostiku tumora i njihovih metastaza, kao i postoperativnu kontrolu nad radikalnošću kirurškog liječenja.

Važna dijagnostička metoda je intraoperativna revizija gušterače i jetre, koja omogućuje otkrivanje neoplazme i metastaza koje se prije operacije nisu mogle otkriti.

Diferencijalna dijagnoza

Ako nakon laboratorijske potvrde organskog hiperinzulinizma nije bilo moguće vizualizirati inzulinom, radi se perkutana ili laparoskopska dijagnostička biopsija gušterače iglom. Naknadno morfološko ispitivanje omogućuje nam utvrđivanje drugih uzroka organskog hiperinzulinizma - nesidioblastoze, mikroadenomatoze gušterače. Tijekom diferencijalne dijagnoze treba isključiti niz bolesti i stanja popraćenih razvojem hipoglikemije: gladovanje; teške povrede jetre, bubrega, sepse (zbog smanjenja glukoneogeneze ili smanjenja metabolizma endogenog inzulina); veliki mezenhimalni tumori koji koriste glukozu; adrenalna insuficijencija i teška hipotireoza; uvođenje prekomjerne količine inzulina u liječenju dijabetesa, korištenje značajnih količina alkohola i velikih doza određenih lijekova; kongenitalni poremećaji metabolizma glukoze (defekti enzima glukoneogeneze); stvaranje antitijela na inzulin.

Liječenje inzulinoma gušterače

• Resekcija obrazovanja.
• Diazoksid i ponekad oktreotid za korekciju hipoglikemije.

Učestalost potpunog izlječenja u kirurškom liječenju doseže 90%. Usamljeni mali inzulinom na ili neposredno ispod površine gušterače obično se može ukloniti enukleacijom. S jednim velikim ili dubokim adenomom, s višestrukim tvorbama tijela i/ili repa, ili ako se inzulinom ne može otkriti (ovo je rijedak slučaj), izvodi se distalna subtotalna pankreatektomija. U manje od 1% slučajeva inzulinom ima ektopičnu lokalizaciju u peripankreatičnim tkivima – u stijenci duodenuma, periduodenalnoj regiji i može se otkriti samo temeljitom kirurškom revizijom. Kod resektabilnih malignih inzulinoma proksimalnog pankreasa izvodi se pankreatoduodenektomija (Whippleova operacija). Totalna pankreatektomija izvodi se u slučajevima kada prethodna subtotalna pankreatektomija nije uspjela.

Kod dugotrajne hipoglikemije diazoksid se može dati u kombinaciji s natriuretikom. Somatostatinski analog oktreotid ima različit učinak i može se razmotriti u bolesnika s dugotrajnom hipoglikemijom koji ne reagiraju na liječenje diazoksidom. U pozadini uporabe oktreotida, možda će biti potrebno dodatno uzimati pripravke pankreatina, jer. gušteračna sekrecija je potisnuta. Drugi lijekovi s umjerenim i promjenjivim inhibicijskim učincima na izlučivanje inzulina uključuju verapamil, diltiazem i fenitoin.

Ako se simptomi ne mogu kontrolirati, može se dati probna kemoterapija, ali je njezina učinkovitost ograničena. Kod propisivanja streptozocina, vjerojatnost postizanja učinka je 30-40%, u kombinaciji s 5-fluorouracilom - 60% (trajanje remisije do 2 godine). Ostali tretmani su doksorubicin, klorozotocin, interferon.

Najradikalnija i optimalna metoda liječenja je kirurška enukleacija tumora ili djelomična resekcija gušterače. Kod malignog inzulinoma, resekcija gušterače kombinira se s limfadenektomijom i uklanjanjem vidljivih regionalnih metastaza (često u jetri).

Ako je nemoguće ukloniti tumor i ako je kirurško liječenje neučinkovito, provodi se simptomatska terapija usmjerena na prevenciju (česti frakcijski unos ugljikohidratne hrane, diazoksid) i ublažavanje GS (intravenska primjena glukoze ili glukagona).

Ako su tijekom pregleda dobiveni pozitivni rezultati skeniranja s oktreotidom, tada se propisuju sintetski analozi somatostatina - oktreotid i njegovi oblici produljenog djelovanja [oktreotid (oktreotid-depo), lanreotid], koji imaju antiproliferativno djelovanje i inhibiraju ne samo izlučivanje rasta, hormon, ali i inzulin, serotonin, gastrin, glukagon, sekretin, motilin, vazointestinalni polipeptid, pankreatični polipeptid.

Kada se potvrdi maligna priroda inzulinoma, indicirana je kemoterapija streptozotocinom, čije je djelovanje selektivno uništavanje P-stanica gušterače.

Dispanzersko promatranje

Bolesnike prati endokrinolog i po potrebi kirurg zajedno s onkologom. Nakon kirurškog liječenja radi se godišnji hormonski pregled, ultrazvuk jetre, po indikaciji, MR i MR trbušnih organa radi isključivanja recidiva i metastaza.

Prevencija inzulinoma gušterače

Potrebno je prevenirati HS, što se provodi individualno češćim unosom ugljikohidratne hrane.

Prognoza inzulinoma gušterače

Uz pravodobno radikalno liječenje benignog inzulinoma, prognoza je povoljna.