Virilni sindrom. Glavni razlozi virilizacije ženskog tijela

Virilni sindrom (virilizam)- kompleks simptoma karakteriziran pojavom sekundarnih spolnih obilježja karakterističnih za žene muško tijelo. Patološko stanje se na određeni način odražava na izgled žene, naime: struktura i proporcije tijela postaju slične muškim, mišićni sustav je pretjerano razvijen, mliječne žlijezde atrofiraju, klitoris se povećava, podsjećajući na muški penis , glas "ogrubljuje". Virilni sindrom može se pojaviti iu djetinjstvu iu starijoj dobi.

Prvim znakom virilnog sindroma smatra se hirzutizam - prekomjerna dlakavost muškog tipa, tj. dlakavost u području brade i iznad gornje usne, koju treba razlikovati od hipertrihoze, koju karakterizira povećanje rasta i količine vellus dlaka na tijelu, koja se javlja u pozadini normalno razvijenih sekundarnih spolnih karakteristika, a ne ovisno o lučenju androgena.

Virilov sindrom se prema podrijetlu dijeli na:

1. Konstitucionalni hereditarni virilni sindrom kada nema očitih nedostataka u strukturi i funkcioniranju endokrinih žlijezda (može se primijetiti kod žena iz južnih regija ili kod osoba s povećanom osjetljivošću folikula dlake na utjecaj muških spolnih hormona);

2. Adrenalni virilni sindrom, koji se razvija kao posljedica hiperplastičnih procesa u korteksu nadbubrežne žlijezde ili s razvojem tumorskog procesa u njima;

3. Ovarijski virilni sindrom, što je uzrokovano razvojem neoplazmi u jajnicima poput luteoma, tumora lipoidnih stanica, kao i sklerocističnih procesa u njima;

4. Virilni sindrom hipofize, uzrokovano pojavom Itsenko-Cushingove bolesti, akromegalije.

U klinici je uobičajeno razlikovati dva oblika virilnog sindroma, koji se međusobno razlikuju po podrijetlu:

Virilov sindrom nadbubrežnog podrijetla i

Virilni sindrom ovarijskog porijekla.

Uzroci i mehanizmi razvoja virilnog sindroma nadbubrežnog podrijetla

Virilni sindrom nadbubrežnog podrijetla, karakteriziran prekomjernom funkcijom kore nadbubrežne žlijezde zbog hiperplastičnog ili tumorskog procesa, inače se naziva adrenogenitalni sindrom. Primarni tumori nadbubrežne žlijezde izuzetno su rijetki. Najčešće kortikosteromi, androsteromi i androkortikosteromi dovode do razvoja virilnog sindroma.

Osnova mehanizma razvoja adrenogenitalnog sindroma je kvar u enzimskom sustavu kore nadbubrežne žlijezde, naime, korteks gubi sposobnost stvaranja hidrokortizona i kortizona iz 17a-hidroksiprogesterona. Kako bi se nadoknadila nedovoljna proizvodnja hidrokortizona u kori nadbubrežne žlijezde, adenohipofiza povećava proizvodnju adrenokortikotropnog hormona, što dovodi do hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde i još većeg povećanja proizvodnje 17a-hidroksiprogesterona. Višak ovog metabolita potiče stvaranje pregnanetriola, androsterona i drugih androgena, povećavajući njihovo izlučivanje. Nakupljanje visoke koncentracije muških spolnih hormona u ženskom tijelu dovodi do njegove maskulinizacije, a također inhibira gonadotropnu funkciju hipofize, zbog čega se smanjuje funkcija ženskih spolnih žlijezda.

Znakovi virilnog sindroma nadbubrežnog podrijetla

Ovisno o dobi bolesnika postoje karakteristike adrenogenitalni sindrom. Na primjer, kongenitalni adrenogenitalni sindrom karakterizira kršenje razvoja vanjskih genitalija s normalnim razvojem unutarnjih genitalnih organa, vrsta pseudohermafroditizma. Štoviše, što se ranije očituje učinak viška muških spolnih hormona, to je izraženiji.

Kongenitalni adrenogenitalni sindrom javlja se u jednom slučaju na 5000 poroda, au 30% slučajeva anomalija vanjskog spolovila kombinirana je sa sindromom gubitka soli koji je karakteriziran mučninom, povraćanjem, dehidracijom i kolapsom. Novorođenčad s ovom kombinacijom patologija obično umire u prvim tjednima nakon rođenja zbog smanjenja proizvodnje mineralokortikoidnih hormona. S kongenitalnom nadbubrežnom hiperplazijom, nakon rođenja djevojčice, primjećuje se pogoršanje virilizacije.

Virilni sindrom nadbubrežnog podrijetla, koji se razvija nakon rođenja ili u adolescenciji, karakterizira, uz virilne karakteristike, preuranjeni pubertet. Razvoj sindroma često je povezan s prisutnošću tumora u nadbubrežnim žlijezdama. Velika količina muških spolnih hormona koje luči tumor dovodi do akni, produbljivanja glasa, atrofije maternice i jajnika. Tijelo djeteta poprima neproporcionalan izgled zbog izduženog gornjeg dijela tijela i kratkih debelih nogu. Razlog tome je pojačan rast kostiju, što dovodi do ranog zatvaranja ploča rasta, zbog čega se djeca rano prestaju razvijati i ostaju niska rasta. Vanjsko spolovilo im je bez patoloških promjena.

U ranom pubertetu virilni adrenalni sindrom može se razviti u dvije varijante:

- "tip masti" ili pretilost tipa Itsenko-Cushingove bolesti, koja se razvija s kortikosteromom nadbubrežnih žlijezda;

- "mišićni tip", karakteriziran prekomjernim razvojem mišićni sustav, karakterističan za androsterom nadbubrežne žlijezde.

Adrogenitalni sindrom, koji se razvio u tijelu spolno zrele žene, karakterizira virilizacija različite težine i može biti uzrokovan hiperplastičnim i tumorskim procesima u nadbubrežnim žlijezdama. Prilikom pregleda žena otkriva se prekomjerna dlakavost muškog uzorka, menstrualne nepravilnosti (oligomenoreja, amenoreja), neplodnost, smanjenje mliječnih žlijezda, atrofija maternice i jajnika, pojačana pigmentacija vanjskih genitalija i ogrubljenost kože. U pozadini pretjerano razvijenih mišića, dolazi do značajnog smanjenja potkožnog masnog sloja. Javljaju se akne na licu i tijelu, klitoris se povećava, a libido se smanjuje. Hirzutizam se smatra stalnim, često jedinim i jednim od prvih znakova virilnog sindroma.

Virilni sindrom, koji se razvija u pozadini kortikosteroma, obično se manifestira hirzutizmom, povišenim krvnim tlakom, osteoporozom, Cushingoidnom pretilošću, pojavom strija i akni te razvojem steroidnog dijabetesa. Virilizam povezan s razvojem androsteroma obično je izraženiji; uz virilizaciju bolesnici osjećaju glavobolje, opću slabost, sniženje krvnog tlaka i druge znakove koji ukazuju na slabljenje glukokortikoida i pojačanu androgenu funkciju kore nadbubrežne žlijezde.

Uzroci i mehanizmi razvoja sindroma virilnih jajnika

Virilizam se može pojaviti kod sklerocističnih lezija jajnika ili kod maskulinizirajućih tumora jajnika. Mehanizam razvoja sklerocističnih jajnika ili Stein-Leventhalovog sindroma nije u potpunosti razjašnjen. Postoji niz teorija o nastanku sindroma - teorija hipofiznog podrijetla, teorija nadbubrežnog podrijetla, teorija o morfofunkcionalnim poremećajima u jajnicima, od kojih je svaka potvrđena.

Također nije pouzdano poznato podrijetlo novotvorina jajnika maskulinizirajućeg tipa, koje izlučuju velike količine testosterona, uslijed čega se razvijaju znakovi maskulinizacije. Većina autora smatra da rastu iz ostataka muškog dijela spolne žlijezde u jajnicima. Temelj mehanizma razvoja hormonski aktivnih tumora jajnika je poremećaj u proizvodnji folikulostimulirajućih, luteotropnih i adrenokortikotropnih hormona u hipofizi. Budući da je stvaranje ženskih spolnih hormona iz progesterona povezano s androgenima, nedostaci u enzimskim procesima uzrokuju poremećaj u pretvorbi androsterona u estrogene, pa se kao posljedica toga stvara višak muških spolnih hormona u jajnicima.

Sindrom virilnog jajnika - simptomi

Stein-Leventhalov sindrom ili sindrom sklerocističnog jajnika, koji dovodi do razvoja virilizma, najčešće se dijagnosticira u dobi od 20-30 godina. Najraniji znak, koji se očituje u polovice pacijenata, je hirzutizam različitim stupnjevima ozbiljnost - od male dlake na licu do potpunog rasta dlaka po cijelom tijelu. Hirzutizam se kombinira s atrofijom mliječnih žlijezda, maternice, hipertrofijom klitorisa, smanjenom bojom glasa, oštećenjem menstrualna funkcija. U velikoj većini slučajeva žene s ovom dijagnozom su neplodne, a 20-40% ih je pretilo.

Klinički znakovi arhenoblastoma, koji je najčešće dijagnosticirana maskulinizirajuća neoplazma jajnika u žena u dobi od 20-35 godina, slični su gore opisanim i sastoje se uglavnom od menstrualnih poremećaja u obliku oligomenoreje, koja kasnije prelazi u amenoreju, atrofiju mliječne žlijezde i maternica, hirzutizam, smanjeni libido, hipertrofija klitorisa. Tijekom ginekološkog pregleda otkriva se tumor jajnika, a kako se njegova veličina povećava, pacijentice se žale na bolove u donjem dijelu trbuha. Arhenoblastom se u četvrtini slučajeva malignizira, što dovodi do progresije virilnog sindroma.

Tumori lipoidnih stanica, koji su vrsta maskulinizirajućih tumora jajnika, često se otkrivaju tijekom menopauze. Simptomi tumora slični su simptomima arhenoblastoma, ali mogu biti različitiji zbog sposobnosti tumora da proizvodi ne samo androgene, već i kortikosteroide, kao i progesteron. Male su veličine pa ih je teško palpirati, a ne uzrokuju bol pa je otežano rano dijagnosticiranje. Malignost ovih tumora opažena je u jednom slučaju od pet identificiranih. Ova vrsta tumora jajnika, osim simptoma virilizacije, uzrokuje i trajno povišenje krvnog tlaka, poremećaje u metabolizmu ugljikohidrata i razvoj pretilosti.

Dijagnoza virilnog sindroma

Dijagnostički algoritam za virilni sindrom trebao bi se temeljiti na povijesti bolesti, laboratorijskim i instrumentalnim metodama istraživanja, a također se temeljiti na zaključku endokrinologa, ginekologa i onkologa.

Test krvi za otkrivanje razine androgena omogućuje vam određivanje izvora i prirode hiperandrogenemije. Virilni sindrom ovarijskog podrijetla karakterizira porast razine testosterona i androstenediona, a virilni sindrom nadbubrežnog podrijetla karakteriziran je porastom koncentracije epiandrosterona u krvi.

Identifikacija lokalizacije uzroka koji uzrokuje razvoj virilnog sindroma provodi se ultrazvučnim pregledom jajnika i nadbubrežnih žlijezda, radiografijom nadbubrežnih žlijezda, kompjutorskom i magnetskom rezonancijom te pneumopelvigrafijom. Laparoskopija jajnika omogućuje procjenu tumorskog materijala tijekom histološki pregled.

Liječenje virilnog sindroma

Cilj liječenja virilnog sindroma je otklanjanje uzroka koji je doveo do povećanja koncentracije androgena u krvi. Stoga se u slučaju tumorigeneze virilnog sindroma pribjegava operativne metode liječenje - uklanjanje tumora nadbubrežnih žlijezda ili jajnika, a za funkcionalne oblike hiperandrogenemije, uz kirurške metode, koriste se konzervativne metode - hormonska terapija sintetskim pripravcima estrogena, antiandrogeni (veroshpiron, Diane). Ako je konzervativna terapija neučinkovita, pribjegava se klinastoj resekciji jajnika ili njihovoj dijatermokoagulaciji.

Prognoza za funkcionalni tip virilnog sindroma je povoljna, jer se kao rezultat liječenja pacijenti oporavljaju menstrualnog ciklusa i reproduktivnu funkciju. Viril sindrom tumorskog podrijetla uspješno završava ako se identificira i ukloni tumor koji je uzrokovao njegov razvoj.

• Neplodnost

  U medicini se neplodnost odnosi na nesposobnost osobe da rađa djecu, a pojam "neplodnost" odnosi se i na žene i na muškarce.

• Hirzutizam

  hirzutizam - obraslost grube pigmentirane dlake kod žena na licu i tijelu prema muškom tipu. Pojava grubih dlaka na određenim područjima - iznad gornje usne, brade (poput brkova i brade), na leđima, trbuhu, bokovima i drugim androgeno-ovisnim područjima koja su vrlo osjetljiva na muške spolne hormone, uzrokuje kozmetičke probleme, popraćeno razvojem psihičkih kompleksa kod žena

• Sindrom policističnih jajnika

  Sindrom policističnih jajnika je endokrina patologija ženskog tijela, koju karakterizira poremećaj menstrualnog ciklusa s odsutnošću procesa ovulacije i, kao rezultat, povećana razina muških spolnih hormona - androgena.

• Androsteroma

  Androsterom je tumor koji potječe iz zone reticularis kore nadbubrežne žlijezde, a karakterizira ga prekomjerna proizvodnja androgena

• Kortikosterom

  Kortikosterom je hormonski aktivna neoplazma kore nadbubrežne žlijezde koja se manifestira simptomima hiperkortizolizma (Itsenko-Cushingov sindrom)

• Konzultacije s endokrinologom

  Specijalisti u Northwestern Endocrinology Center dijagnosticiraju i liječe bolesti endokrinog sustava. Endokrinolozi centra svoj rad temelje na preporukama Europske udruge endokrinologa i Američke udruge kliničkih endokrinologa. Suvremene tehnologije dijagnostike i liječenja osiguravaju optimalne rezultate liječenja.

• Konzultacije ginekologa-endokrinologa

  Ginekolog-endokrinolog jedan je od najtraženijih stručnjaka u Sjeverozapadnom endokrinološkom centru. Konzultacije s ginekologom u St. Petersburgu su među najtraženijima, a posebno su popularne konzultacije s ginekologom-endokrinologom. Velika većina bolesti zbog kojih se žene obraćaju ginekologu uzroke svojih problema ima u poremećenom radu endokrinog sustava. Zbog toga mnogi pacijenti koji traže pomoć endokrinološkog centra trebaju konzultacije ginekologa-endokrinologa, au nekim slučajevima i konzultacije endokrinologa.

Ove se skupine bitno razlikuju u etiologiji, patogenezi i metodama korekcije.

Virilizacija(od latinskog virilis - muški, karakterističan za muškarca) - aktivan proces povezan s aktivnošću androgena i karakteriziran pojavom i razvojem muških reproduktivnih organa fenotipske osobine: formiranje penisa, uretre, skrotuma (i spuštanje testisa u njega), razvoj dlakavosti u područjima ovisnim o androgenu, pojava muške ćelavosti, promjene u hrskavici grkljana i promjena ( ogrubljivanje) glasa, proporcije muškog skeleta i razvoj mišićnog tkiva. Virilizacija kod muškaraca normalna je posljedica zajedničkog skladnog funkcioniranja kore nadbubrežne žlijezde i testisa. Kod žena je virilizacija normalno moguća tijekom puberteta (zbog aktivacije nadbubrežnih žlijezda) u obliku adrenarhe: pojava stidnih i aksilarnih dlaka. Napredovanje simptoma ovisnih o androgenima kod žena izvan adrenarhe smatra se patologijom i zahtijeva odgovarajuće liječenje.

Nedovoljna virilizacija muškaraca- kompleks simptoma nastalih pod utjecajem nedovoljne proizvodnje ili nedovoljnog djelovanja androgena na tkiva. Za žene, nedovoljna virilizacija zapravo nema kliničkog značaja, budući da se očituje samo izostankom rasta dlaka na androgeno-ovisnim područjima.

Feminizacija(od latinske femina - žena) - aktivan proces povezan s aktivnošću ženskih spolnih hormona - estrogena i karakteriziran pojavom i razvojem fenotipskih karakteristika karakterističnih za ženski spol. Feminizacija je sastavni dio ženskog spolnog razvoja (kao što je virilizacija muškog spolnog razvoja) i potpuno je neuobičajena za suprotni spol. Za muškarce, feminizacija je uvijek simptom ozbiljne bolesti uzrokovane pojavom u tijelu povećane aktivnosti ili apsolutne količine enzima aromataze, a time i estrogena. Tijekom puberteta kod dječaka to mogu biti tumori spolnih žlijezda koji sadrže aromatazu i proizvode estrogene. Dakle, tumori Sertolijevih stanica dovode do apsolutnog viška ženskih spolnih hormona, što dovodi do feminizacije – razvoja ginekomastije. Kod muškaraca su izvori aromatizacije i masno tkivo, jetra i tumori jetre. U svim slučajevima višak estrogena, osim feminizacije, dovodi do supresije hipotalamičko-hipofizno-gonadnog sustava, što dovodi do odgođenog puberteta, a potom i do nastanka neplodnosti. Razlika između sindroma feminizacije i sindroma nedovoljne virilizacije kod muškaraca je potreba da se u prvom slučaju započne dijagnostička pretraga mjesta aromatizacije androgena (tumor) i njegovo kirurško uklanjanje. U drugom slučaju, nedostatak androgena i virilizacija moraju se korigirati davanjem androgena.

Protokol pregleda adolescenata s ginekomastijom

1. korištenje lijekova;
2. korištenje lijekova;
3. prekomjerna konzumacija piva;
4. nasljedno opterećenje.

Objektivno ispitivanje:

1. mjerenje visine i težine, opsega struka i izračunavanje BMI;
2. palpacija mliječnih žlijezda;
3. palpacija regionalnih limfnih čvorova;
4. ispitivanje rasta dlačica u zonama ovisnim o androgenu;
5. procjena proporcija kostura;
6. pregled skrotalnih organa;

Instrumentalna dijagnostika:

1. Ultrazvuk mliječnih žlijezda;
2. Ultrazvuk testisa;
3. TIAB žljezdanog tkiva dojke samo u slučajevima sumnje na malignitet;
4. TIAB tumora testisa u slučajevima njegovog otkrivanja;
5. mamografija u slučajevima sumnje na karcinom dojke;
6. Ultrazvuk jetre i bubrega ili drugih organa (ili MRI) ako se sumnja na ektopičnu ekstragonadnu proizvodnju hCG.

Laboratorijska dijagnostika:

1. klinički test krvi;
2. biokemijski test krvi (ALAT, AST, bilirubin, kreatinin, urea, alkalna fosfataza, natrij, kalij);
3. hormonski pregled.

Laboratorijska citogenetička i molekularno genetička dijagnostika:

1. kariotip (samo u slučajevima otkrivanja hipergonadotropnog hipogonadizma);
2. mutacije androgenih receptora (uz isključenje svih oblika hipogonadizma i sindroma feminizacije);
3. mutacije drugih gena ovisno o očekivanoj patologiji, uzimajući u obzir algoritam za diferencijalnu dijagnozu ginekomastije.

Klasifikacija bolesti praćenih razvojem ginekomastije

Sindromi nedovoljne virilizacije

• Hipogonadizam.
• Hipogonadotropni hipogonadizam:
• insuficijencija hipotalamusa i hipofize s anosmijom (Kallmannov sindrom);
• sporadični oblici;
• kromosomski oblici;
• autosomno dominantni oblici;
• FGFR1 mutacije (Kallmann 2 sindrom);
• PROKR2 mutacije (Kallmann 3 sindrom);
• X-vezani oblici;
• KAL-1 mutacije (Kallmann 1 sindrom);
• sindromski oblici;
• CHARGE sindrom;
• Bärjeson-Forssman-Lehmannov sindrom.
• Insuficijencija funkcije hipotalamusa i hipofize bez anosmije:
• kromosomski oblici;
• Prader-Willijev sindrom;
• autosomno dominantni oblici;
• FGFR1 mutacije;
• PROKR2 mutacije;
• PROP1 panhipopituitarizam;
• HESH1 panhipopituitarizam;
• LHX3 panhipopituitarizam;
• mutacija prohormonske konvertaze 1;
• autosomno recesivni oblici;
• Bardet-Biedlov sindrom;
• mutacija gena GPR54;
• Lawrence-Moonov sindrom;
• oštećenje adenohipofize kod hemokromatoze (HFE kongenitalna hemokromatoza, juvenilna kongenitalna hemokromatoza, TFR2 kongenitalna hemokromatoza);
• X-vezani oblici (kongenitalna X-vezana adrenalna hipoplazija)
• Hipogonadotropni hipogonadizam zbog poremećaja u strukturi molekula hormona:
• mutacije β-podjedinice LH;
• mutacija molekule leptina.
• Hipogonadotropni hipogonadizam s nedovoljnom osjetljivošću receptora na hormone:
• mutacije koje deaktiviraju GnRH receptor;
• mutacija gena leptinskog receptora.
• Stečeni oblici hipogonadotropnog hipogonadizma:
• operacije na hipotalamo-hipofiznoj regiji.
• Tumori i malformacije hipotalamo-hipofizne regije:
• hamartom (Pallister-Holl sindrom, neurofibromatoza tip 1);
• astrocitom;
• kraniofaringeom;
• adenom hipofize;
• glioma
• Hipergonadotropni hipogonadizam.
• Primarni nedostatak Leydigovih stanica i disgeneza gonada:
• Sindrom polisomije X (Klinefelterov sindrom);
• 46, XX testikulogeni poremećaji spolnog razvoja (mutacije gena SRY, de la Chappelov sindrom);
• 46, XY poremećaji spolnog razvoja i 46, XY potpuna disgeneza gonada;
• mutacije gena DHH;
• mutacije gena NR0B1;
• mutacije gena NR5A1;
• mutacije gena WNT4;
  mutacije gena 5LG;
• autoimuni orhitis.
• Stečeni oblici hipergonadotropnog hipogonadizma:
• orhidektomija.
• Sindromi nedostatka aktivnosti steroidogenih enzima:
• organski oblici:
• sindrom nedostatka 5α-reduktaze;
• nedostatak 17β-hidroksisteroid dehidrogenaze;
• sindrom nedostatka SF-1;
• oblici doziranja:
• inhibitori 5α-reduktaze;
• blokatori steroidogeneze su neselektivni.
• Sindromi nedovoljne osjetljivosti receptora na hormone:
• organski oblici:
• sindrom neosjetljivosti na androgene;
• feminizacija testisa;
• nepotpuni oblik sindroma;
• minimalni oblici rezistencije na androgene;
• Kennedyjeva bolest;
• oblici doziranja:
• blokatori androgenih receptora;
• agonisti GnRH receptora;
• Antagonisti GnRH receptora.

Sindromi feminizacije:

• Hormonski aktivni tumori:
• tumori koji proizvode estrogen;
• tumori spolne vrpce testisa (uključujući Peutz-Jeghersov sindrom, Carneyev kompleks, McCune-Albrightov sindrom);
• tumori jetre s aromataznom aktivnošću;
• tumori koji proizvode hCG;
• tumori spolne vrpce testisa;
• ekstragonadalna lokalizacija tumora;
• prolaktinoma.
• Sindromi prekomjerne aktivnosti aromataze netumorskog porijekla:
• sindrom prekomjerne aktivnosti aromataze;
• pretilost;
• bolesti jetre, zatajenje jetre;
• lijekovi koji pojačavaju aktivnost aromataze.
• Oblici doziranja:
• estrogeni, fitoestrogeni;
• androgeni i anabolički steroidi;
• lijekovi koji povećavaju razinu prolaktina;
• lijekovi koji utječu na metabolizam androgena i estrogena.
• Bolesti popraćene razvojem ginekomastije.
• Sindromi nedovoljne virilizacije, hipogonadizam.

Hipogonadizam je hipergonadotropan. Klinefelterov sindrom. Najčešće korištena nomenklatura u nazivu ove patologije je: Klinefelterov sindrom ili klasični (trisomski) Klinefelterov sindrom, rjeđe - XXY-kromosomski sindrom. Prevalencija bolesti: 1 slučaj na 500 novorođenih dječaka. Dijagnostički kriteriji nisu precizno definirani, ali se češće koriste dva kriterija: hipergonadotropni hipogonadizam i kariotip 47, XXY. Kliničke karakteristike u muškaraca s Klinefelterovim sindromom određene su primarno brojem stanica koje nose dodatni X kromosom, a sekundarno razinom testosterona u krvi i osjetljivošću androgenih receptora. Većinu muškaraca karakterizira fenotipski polimorfizam. Primjećuje se visok stas i eunuhoidna građa. Međutim, to nije uvijek slučaj. Vrlo rijetko se opisuju intelektualna oštećenja i labilnost karaktera. Najkarakterističnije abnormalnosti reproduktivnog sustava: hipergonadotropni hipogonadizam, poremećaji pubertetskog razvoja, azoospermija ili teška oligozoospermija (vrlo rijetko, s mozaičnim oblicima).

46, XX testikularni poremećaji spolnog razvoja javljaju se s učestalošću od 1:20 000 novorođenih dječaka. Prije su se koristili izrazi "46, XX-muški sindrom" i "de la Chapellov sindrom", ali su sada napušteni. Kod muškaraca se uočavaju simptomi nedovoljne virilizacije: hipospadija, kriptorhizam, ginekomastija. Anomalije reproduktivnog sustava uključuju azoospermiju, kriptorhizam (15%, češće u SRY-negativnoj varijanti), penoskrotalnu hipospadiju sa ili bez notohorde (20%, češće u SRY-negativnoj varijanti). 20% novorođenčadi ima ambivalentne genitalije (češće sa SRY-negativnom varijantom). Često se razvija hipergonadotropni hipogonadizam. Biopsija testisa otkriva smanjenu veličinu sjemenih tubula, peritubularnu fibrozu, potpuni Sertocelularni sindrom i hiperplaziju Leydigovih stanica.

Aplazija Leydigovih stanica. Najčešće korišteni sinonimi za sindrom su: mutacija gena za inaktivaciju LH receptora, sindrom hipoplazije Leydigovih stanica. Dijagnostički kriteriji za sindrom. Nedovoljna prenatalna i postnatalna virilizacija, u pravilu, ovi poremećaji su uzrokovani ili nedostatkom mezenhimskih prekursora Leydigovih stanica ili nedostatnom receptorskom osjetljivošću Leydigovih stanica na ljudski korionski gonadotropin/luteinizirajući hormon. Ovo stanje prati nedostatak testosterona i razvoj hipergonadotropnog hipogonadizma. Ekstragenitalne razvojne anomalije nisu tipične za ovaj sindrom. Dijagnoza "punog (proširenog)" oblika sindroma postavlja se kada se identificiraju teške anomalije u strukturi vanjskih genitalija. U većini slučajeva otkriva se kriptorhidizam. Vas deferens je djelomično formiran, derivati ​​Müllerovih struktura su odsutni, budući da proizvodnja anti-Müllerovog hormona od strane Sertolijevih stanica nije poremećena. Za pacijenta se odabire ženski spol, a zatim se takvi pacijenti odgajaju kao djevojčice. Nepotpuni oblik sindroma utvrđuje se ako se identificiraju fenotipske manifestacije hipergonadotropnog hipogonadizma, mikropenisa, hipospadije i neplodnosti.

Idiopatski hipogonadotropni hipogonadizam je skupina bolesti kombiniranih u jednu skupinu kao rezultat prisutnosti zajedničke patološke veze: kršenja proizvodnje gonadotropa (LH i FSH) u adenohipofizi. Učestalost pojave IHH, dostavljeno raznih autora, kreće se od 1:10000 do 1:86000. Omjer muškaraca i žena je 4:1. Postoje dvije varijante idiopatskog hipogonadotropni hipogonadizam: IHH s anosmijom, ili Kallmannov sindrom (60% slučajeva IHH), i IHH bez anosmije (40% slučajeva IHH). Bez obzira na varijantu, IHH ima zajedničku kliničku sliku za sve bolesnike. U novorođenih dječaka često se otkriva mikropenis (duljina penisa pri rođenju manja od 1 cm) i kriptorhizam. U pubertetu dolazi do kašnjenja u spolnom razvoju. Volumen testisa je obično manji od 4 ml. U većini slučajeva nema puberteta. Međutim, u u rijetkim slučajevima Moguć je djelomični pubertet ili kasni pubertet u 19-21 godini. Niske razine testosterona i estradiola dovode do stvaranja eunuhoidnih proporcija kostura. Adrenarche obično protiče bez smetnji. Kod odraslih muškaraca otkriva se azoospermija ili aspermija. Rijetko su opisani slučajevi oligozoospermije u muškaraca s IHH. Histološki pregled biopsije testisa otkriva hipospermatogenezu ili Sertocelularni sindrom. Druga opcija je najnepovoljnija za vraćanje plodnosti.

Diferencijalna dijagnoza

U novorođenih dječaka potrebno je isključiti druge uzroke kriptorhizma i mikrogenitalizma: sindrom neosjetljivosti na androgene, primarni hipogonadizam i disgenezu gonada. Hormonalne pretrage s GnRH i humani korionski gonadotropin imati niska osjetljivost i specifičnost. U nizu slučajeva opisan je spontani pubertet. U odraslih se dijagnoza IHH postavlja tek nakon isključivanja drugih uzroka koji su doveli do oštećenja hipofize: adenom hipofize, apopleksija hipofize, hipopituitarizam zbog zračenja hipofize ili mozga, kirurško odstranjenje hipofize. Potrebna pretraga sistemske bolesti: hemokromatoza, sarkoidoza, histiocitoza. Isključenje jatrogenih farmakoloških razloga: uzimanje a-GnRH, anti-GnRH, glukokortikoida. Uzrok razvoja idiopatskog hipogonadotropnog hipogonadizma s anosmijom (Kallmannov sindrom ili de Mersierova olfaktogenitalna displazija) je cijeli spektar genske mutacije, međutim, u 70-80% slučajeva molekularno-genetske studije ne otkrivaju promjene gena (tzv. sporadični oblici).

Bolesti popraćene razvojem ginekomastije

Sindromi nedovoljne enzimske aktivnosti steroidogeneze spolnih hormona

Nedostatak 17β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 3. Ne postoje točni podaci o učestalosti nedostatka 17β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 3, ali je to najčešća bolest praćena poremećajem steroidogeneze u muškaraca. Uzrok bolesti je izolirani poremećaj zadnje faze steroidogeneze. Često se ti pacijenti odgajaju kao djevojčice, ali prekomjerna virilizacija se razvija tijekom puberteta zbog očuvane periferne konverzije androstenediona u testosteron. Kod odraslih muškaraca tijekom puberteta, kako se proizvodnja LH povećava, moguće je da se razina testosterona u krvi poveća na niže normalne razine. U slučaju potpunih oblika nedostatka enzima razvija se hipergonadotropni hipogonadizam.

Nedostatak 3β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 2. U dostupnoj literaturi sinonim za sindrom nedostatka 3β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 2 je pojam "mutacija gena HSD2", koji u potpunosti odražava etiologiju nedostatka ovog enzima nadbubrežne i gonadne steroidogeneze. Bolest je vrlo rijetka, a točnih podataka nema. Nedostatak prekursora steroidogeneze dovodi do poremećaja proizvodnje androgena u testisima i razvoja hipergonadotropnog hipogonadizma. Bolest je praćena nedostatkom glukokortikoida i mineralokortikoida. Razvija se sindrom gubitka soli: hiponatrijemija, hipokalijemija, hipovolemija, acidoza.

Kombinirani sindrom nedostatka 17α-hidroksilaze i 17,20-liaze. Sinonim za sindrom kombinirane deficijencije 17α-hidroksilaze i 17,20-liaze - mutacija gena CYP17. Sindrom je rijedak.

Nedostatak 5α-reduktaze. Klinička slika bolesti uzrokovana je kršenjem periferne pretvorbe testosterona u dihidroteststeron. Bolest se razvija samo kod muškaraca. Pri rođenju dječaci imaju abnormalnu strukturu genitalija različitog stupnja virilizacije. U većini slučajeva opaža se razvoj urogenitalnog sinusa ili hipospadije različite težine.

Bolesti praćene razvojem ginekomastije: sindromi nedovoljne osjetljivosti receptora

Sindrom rezistencije na androgene. Učestalost potpune rezistencije na androgene varira od 2:100 000 do 5:100 000 novorođenčadi. Prevalencija nepotpunih i minimalnih oblika bolesti je nepoznata. Klinički simptomi koji upućuju na sindrom uključuju odsutnost ekstragenitalnih malformacija, dva nedisplastična testisa, odsutne ili vestigialne derivate Müllerovog kanala (jajovodi, maternica, cerviks) i prisutnost skraćene vagine. Puni oblik sindroma naziva se "feminizacija testisa", što nije dovoljno točno. Klinička obilježja punog oblika bolesti sastoje se od ženskog fenotipa, izolirane odgođene menarhe i primarne amenoreje. Nepotpuni oblik bolesti naziva se Reifensteinov sindrom. Tipično se formira skrotalno-perinealna hipospadija ili urogenitalni sinus. Ginekomastija je uvijek prisutna. Određuje se kriptorhidizam ili testisi u hipoplastičnom rascijepljenom skrotumu. Treću opciju karakteriziraju sljedeće značajke: penis je formiran s glavičastom ili matičnom hipospadijom. Rjeđa je perinealna hipospadija s penisom normalne veličine i testisima u skrotumu. Kao varijanta sindroma: formira se teška hipospadija s mikropenisom, rascijepljenim skrotumom i kriptorhizmom. Ginekomastija se razvija kod svih pacijenata tijekom puberteta. Minimalni oblici Sindrom androgene rezistencije karakteriziran je formiranjem muškog fenotipa u bolesnika s normalnom građom vanjskih genitalija. Međutim, tijekom puberteta dolazi do nedovoljne virilizacije u obliku ginekomastije, a kasnije se razvija azoospermija ili teška oligozoospermija.

Kennedyjeva bolest. Prevalencija bolesti je 1:50 000 muškaraca. Klinička slika bolesti sastoji se uglavnom od simptoma stečene nedovoljne virilizacije. Bolesnici razvijaju ginekomastiju, testisi se smanjuju u volumenu i razvija se azoospermija ili oligozoospermija. Ove se manifestacije mogu razviti neposredno nakon puberteta ili u kasnijoj dobi. Posebnost bolesti je oštećenje donjih motoričkih neurona kralježnice, što je popraćeno slabošću proksimalnih skupina miša i grčevima mišića. Bolesnici također doživljavaju oštećenje donjih motornih neurona bulbara, uključujući snopove živaca jezika, usana i perioralne regije, što je popraćeno dizartrijom i otežanim gutanjem. Ovi muškarci nemaju znakove oštećenja gornjeg motornog neurona (hiperrefleksija, spasticitet). Neurološki simptomi se razvijaju tek između 20. i 50. godine (ponekad i starije). U većini slučajeva postoji obiteljska nasljedna povijest bolesti. Oblik nasljeđivanja sindroma: X-vezan. Bolest pogađa samo muškarce, dok je nosivost kod žena asimptomatska. Gen androgenog receptora (Xqll-ql2) uključen je u patogenezu sindroma. Svi pacijenti imaju povećan broj CAG tandem ponavljanja. Normalno, zdrav muškarac ima 34 ili manje CAG tripleta. U bolesnika s njihovim brojem u regiji 36-37 opaža se nepotpuna penetracija alela. Više od 38 CAG ponavljanja prati potpuna penetracija s detaljnom kliničkom slikom.

Bolesti praćene razvojem ginekomastije: sindromi feminizacije, tumori s prekomjernom aktivnošću aromataze

Tumori gonada koji proizvode estrogen. Jedan od čestih uzroka ginekomastije u novorođenčadi i adolescenata su sindromi feminizacije uzrokovani prekomjernom proizvodnjom estrogena tumorima testisa. Obično su to tumori spolne vrpce koji nastaju iz Leydigovih ili Sertolijevih stanica i imaju povećanu aktivnost aromataze. U nekim slučajevima, ginekomastija se može razviti u bolesnika s tumorom testisa koji proizvodi hCG ili adenomom hipofize koji izlučuje prolaktin. Većina ovih adenoma koji proizvode hormone su sporadični, no mogu se uočiti i nasljedni oblici koji su dio genetskih sindroma.

Sindrom višestruke endokrine neoplazije, tip 1. Prevalencija bolesti je 1:30 000 ljudi. Dijagnoza MEN1 mora se pretpostaviti kod bolesnika ako su prisutna 2 od 3 dolje navedena tumora endokrinog sustava: tumori paratireoidnih žlijezda (karakterizirani stvaranjem hiperkalcemije i primarnog hiperparatireoidizma), tumori adenohipofize (adenomi koji izlučuju prolaktin, GH -adenomi koji izlučuju prolaktin, adenomi koji izlučuju GH, adenomi koji izlučuju ACTH, adenomi koji izlučuju TSH, adenomi koji izlučuju LH ili FSH). U ovih bolesnika često se otkrivaju tumori gastroenteropankreatičnog (GEP) trakta: gastrinomi (Zollinger-Ellisonov sindrom), inzulinomi, glukagonomi, VIP-omi. Tumori nadbubrežne žlijezde opisani u ovom sindromu uključuju hormonski neaktivne adenome, adenome koji luče kortizol, aldosteron ili feokromocitom. Oštećenje reproduktivnog sustava često je povezano s hiperprolaktinemijom. Nastaje ginekomastija, smanjuje se libido, razvijaju se oligozoospermija i astenozoospermija.

Peutz-Jeghersov sindrom. Podaci o prevalenciji bolesti variraju među različitim autorima od 1 slučaja na 25 000 do 1 slučaja na 280 000 ljudi. Pacijenti su karakterizirani stvaranjem hamartoma. No, za postavljanje dijagnoze potrebni su dodatni kriteriji: nasljedna opterećenost sindromom, hiperpigmentacija sluznice, kože i polipoza tankog crijeva. Bolesnike karakterizira gastrointestinalna polipoza. Hamartomatozni polipi obično se razvijaju u tankom crijevu (96%), kolonu (27%), rektumu (24%) i usnoj šupljini (24%). Često praćena krvarenjem i anemijom. U muškaraca često nastaju tumori testisa koji proizvode Sertolijeve stanice i koji proizvode estrogen, što se klinički očituje ginekomastijom.

Carneyev kompleks. U literaturi se često koriste i drugi nazivi za sindrom: NAME sindrom (Nevi, Atrial Myxomas, Ephelides), LAMB sindrom (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue nevi) ili Carneyjev trijas. Ne postoje točni podaci o prevalenciji bolesti. Različiti autori opisuju otprilike 400-600 slučajeva koji su im poznati. Dijagnoza se postavlja ako bolesnik ima sljedeće simptome: kožne manifestacije (lentigenoza, plavi nevusi), miksomi (kožni miksomi, srčani miksomi). Tumori endokrinih žlijezda karakterizirani su stvaranjem primarne pigmentne nodularne bolesti nadbubrežnih žlijezda (ACTH-neovisan hiperkortizolizam zbog višestrukih adrenokortikalnih nodula). Često se razvijaju tumori Sertolijevih stanica koji kalcificiraju velike stanice. Ponekad se ultrazvučnim pregledom testisa nađu znakovi kalcifikacije. Manifestacija bolesti češće se opaža u dobi od 11-27 godina. Uzrok patologije: mutacije gena PRKAR1A. Tumori testisa otkrivaju se u 30% slučajeva u prvom desetljeću života. Međutim, opisani su slučajevi razvoja tumora u dobi od 60 godina. Klinička manifestacija ovih adenoma je pubertetska ginekomastija. Tada muškarac razvija neplodnost.

Sindrom viška aromataze (kongenitalni) (sindrom viška aromataze). Rijetka nasljedna bolest praćena stvaranjem ginekomastije. Nakon toga nastaju oligozoospermija i astenozoospermija.

Kongenitalna hipotireoza

Kongenitalna hipotireoza jedna je od najčešćih kongenitalnih bolesti Štitnjača kod djece. Učestalost se kreće od 1 slučaja na 4000-5000 poroda u Europi i Sjeverna Amerika do 1 na 6000-7000 novorođenčadi u Japanu. U djevojčica se kongenitalna hipotireoza registrira 2-2,5 puta češće nego u dječaka.

Bolest se temelji na potpunom ili djelomičnom nedostatku hormona štitnjače, što dovodi do kašnjenja u razvoju svih organa i sustava. Prije svega, središnji živčani sustav fetusa i novorođenčeta pati od nedostatka hormona štitnjače. Uspostavljena je bliska korelacija između datuma početka nadomjesna terapija te indeks djetetova intelektualnog razvoja u budućnosti. Povoljan psihički razvoj može se očekivati ​​tek kada liječenje započne u prvom mjesecu djetetova života. Posljednjih desetljeća postoji realna mogućnost masovnog probira sve novorođenčadi na prisutnost kongenitalnih bolesti, kao što su fenilketonurija, galaktozemija, kongenitalna adrenalna disfunkcija, bolest javorovog sirupa, homocistinurija, kao i kongenitalna hipotireoza. Probir na fenilketonuriju prvi je put proveden 1961. godine, a 12 godina kasnije u Kanadi (Quebec) proveden je probir novorođenčadi na kongenitalnu hipotireozu određivanjem sadržaja T4 radioimunotestom na filter papiru. Trenutno je neonatalni probir na kongenitalnu hipotireozu rutinski i učinkovita metoda preglede novorođenčadi u svrhu rana dijagnoza bolesti.

Probir za kongenitalnu hipotireozu omogućuje vam dijagnosticiranje bolesti u prvom mjesecu djetetovog života. Dostupnost vrlo učinkovit lijek za nadomjesnu terapiju (levotiroksin natrij) omogućuje da se provede u najfiziološkijem režimu i optimalnoj dozi. Kongenitalna hi-

hipotireoza je bolest kod koje pravodobno liječenje sprječava razvoj mentalna retardacija Dijete ima.

Etiologija i patogeneza

Posljednjih godina, zbog razvoja metoda molekularne genetske analize, pogledi na etiologiju kongenitalne hipotireoze u mnogočemu su se promijenili. Kongenitalna hipotireoza vrlo je heterogene etiologije, uzrokovana morfofunkcionalnom nezrelošću hipotalamo-hipofiznog sustava, štitnjače ili njihove anatomsko oštećenje tijekom intrauterinog razdoblja.

U velikoj većini slučajeva (85-90%) dijagnosticira se primarna kongenitalna hipotireoza. Među njima je oko 85% sporadičnih, a 15% nasljednih (tablica 18-1). Većina sporadičnih slučajeva uzrokovana je disgenezom štitnjače, a slučajevi ektopične štitnjače uočeni su puno češće nego njezin potpuni nedostatak (agenezija) ili hipoplazija. Prema različitim autorima, agenezija štitnjače zabilježena je u 22-42%, ektopija u 35-42%, a hipoplazija u 24-36%.

Tablica 18-1.Etiologija i prevalencija glavnih oblika kongenitalne hipotireoze

Sustav hipotalamus-hipofiza-štitnjača fetusa razvija se neovisno o utjecaju organizma trudnice. Do 10-12 tjedna intrauterinog razvoja fetalna štitnjača je sposobna akumulirati jod i sintetizirati jodtironine. Do tog vremena fetalna hipofiza može lučiti nešto TSH.

Sadržaj T4 u krvnom serumu fetusa progresivno raste od sredine trudnoće do vremena rođenja. Koncentracija T 3 u fetusu relativno je niska do 20. tjedna trudnoće, a zatim se značajno povećava i do kraja trudnoće doseže 60 ng/dL. Sadržaj TSH u fetusu postupno raste s povećanjem gestacijske dobi i do trenutka rođenja iznosi oko 10 mIU/l.

T 4 trudnice djelomično prodire kroz placentu i utječe na razvoj fetusa (osobito njegovog mozga). Uglavnom se ovaj učinak javlja u prvim tjednima trudnoće do trenutka kada počinje sinteza vlastitih hormona štitnjače.

Fetus koji se razvija u tijelu trudnice s hipotireozom ima povećan rizik od razvoja patologije središnjeg živčanog sustava. S druge strane, ako fetus nema dovoljno hormona štitnjače, T4 koji prodire kroz placentu trudnice može donekle spriječiti razvoj hipotireoze.

Pri rođenju iu prvim minutama života novorođenče doživljava značajno oslobađanje TSH, čija koncentracija doseže 70 mU/l do 30. minute nakon rođenja (u donošene novorođenčadi). Tada se koncentracija TSH postupno smanjuje, dosežući 10 mU/l do kraja 2-3. dana. Oštar porast sadržaja TSH podrazumijeva značajno povećanje koncentracije T4 i T3 tijekom prvih sati djetetovog života. T 3 velikim dijelom nastaje na periferiji zbog pretvorbenih procesa.

Klinička slika

Tipična klinička slika kongenitalne hipotireoze u novorođenčadi, kada je izuzetno važno postaviti dijagnozu, promatra se u samo 10-15% slučajeva. Najtipičniji znakovi bolesti u ranom postnatalnom razdoblju su:

Trudnoća nakon termina (više od 40 tjedana);

Prekomjerna tjelesna težina pri rođenju (više od 3500 g);

Oticanje lica, usana, kapaka, poluotvorenih usta sa širokim, "raširenim" jezikom;

Lokalizirano oticanje u obliku gustih "jastučića" u supraklavikularnoj jami, na dorsumu šaka i stopala;

Znakovi nezrelosti u punoj trudnoći;

Kasni prolaz mekonija;

Kasni odlazak pupkovine;

Loša epitelizacija pupčane rane;

Dugotrajna žutica.

Nakon toga, u 3-4 mjesecu života, ako liječenje nije započeto, pojavljuju se drugi klinički simptomi bolesti:

Smanjen apetit;

Poteškoće s gutanjem;

Zaostatak u dobivanju tjelesne težine;

Nadutost;

Zatvor;

Suhoća, bljedilo, ljuštenje kože;

Hipotermija (hladne ruke, noge);

Lomljiva, suha, bez sjaja kosa;

Mišićna hipotonija.

U kasnijim fazama, nakon 5-6. mjeseca života, dolazi do izražaja sve veći zaostatak u psihomotornom i tjelesnom razvoju djeteta. Tjelesne proporcije u djece s hipotireozom približavaju se hondrodistrofičnom, razvoj kostura lica zaostaje (široki udubljeni hrbat nosa, hipertelorizam, kasno zatvaranje fontanela). Nicanje zuba, a zatim i njihova zamjena su odgođeni. Treba napomenuti kardiomegaliju, tupost srčanih tonova, sniženi krvni tlak, sniženi pulsni tlak, bradikardiju (u djece prvih mjeseci puls može biti normalan). Djeca s kongenitalnom hipotireozom imaju tih, grub glas, cijanozu nazolabijalnog trokuta i često se opaža stridorozno disanje. Bez odgovarajućeg liječenja kongenitalna hipotireoza s vremenom prelazi u kretenizam.

Kao dodatne metode pregledi koriste radiografiju ruku (primjećujući kašnjenje u pojavi jezgri okoštavanja, njihovu asimetriju, kršenje slijeda njihove pojave, patognomoničan znak je epifizna disgeneza), opći test krvi (anemija), biokemijski test krvi ( hiperkolesterolemija), EKG (smanjeni voltaža, usporeno provođenje, produljena sistola, sinusna bradikardija).

Za potvrdu dijagnoze kongenitalne hipotireoze potrebno je ispitati sadržaj hormona štitnjače (T 3, T 4) i TSH u krvnom serumu. U primarnoj hipotireozi koncentracije T 4 i T 3 su snižene, a sadržaj TSH značajno viši od normale. Kod sekundarne hipotireoze koncentracije hormona štitnjače su smanjene, a razina TSH može biti snižena ili normalna.

Prije širokog uvođenja u kliničku praksu probira kongenitalne hipotireoze i radioimunoloških metoda za određivanje hormona u krvnom serumu, dijagnoza se postavljala na temelju kliničkih i anamnestičkih podataka, što je dovelo do kasnog početka nadomjesne terapije.

Sažimajući gore navedene kliničke znakove kongenitalne hipotireoze, donosimo Apgar ljestvicu koja pomaže u ranom kliničkom probiru bolesti (Tablica 18-2).

Tablica 18-2.Apgar rezultat za dijagnosticiranje kongenitalne hipotireoze u novorođenčadi*

* Na kongenitalnu hipotireozu treba posumnjati ako je rezultat veći od 5 bodova.

S obzirom na visoku prevalenciju hipotireoze, neznatnu težinu kliničkih znakova bolesti u prvim danima i tjednima života, kao i ozbiljne posljedice kasna dijagnoza bolesti, od sredine 1970-ih, mnoge razvijene zemlje diljem svijeta postupno uvode državne sustave neonatalnog probira na kongenitalnu hipotireozu.

Probir omogućuje postavljanje dijagnoze u prvim danima djetetova života, prije razvoja kliničke slike bolesti, te na taj način izbjegavanje ozbiljnih posljedica bolesti, od kojih su glavne zakašnjeli mentalni i fizički razvoj djeteta . Ekonomski, trošak probira korelira s troškom liječenja djeteta s teškoćama u razvoju u kasno dijagnosticiranim slučajevima kao 1:4.

Liječenje

Odmah nakon dijagnoze, kao iu dvojbenim slučajevima, potrebno je započeti nadomjesnu terapiju štitnjače.

droge. Lijek izbora za liječenje kongenitalne hipotireoze je levotiroksin natrij. Potpuno je identičan prirodnom ljudskom hormonu T4 - to je njegova glavna prednost u odnosu na druge sintetske lijekove. Osim toga, nakon uzimanja levotiroksin natrija u krvi se stvara “depo” ovog lijeka koji se po potrebi troši dejodiranjem T4 i pretvaranjem u T3. Tako je moguće izbjeći visoke, vršne koncentracije T3 u krvi.

Cijelu dnevnu dozu treba uzeti ujutro 30 minuta prije doručka, isprati s malom količinom tekućine. Za malu djecu, lijek treba dati tijekom prvog jutarnjeg hranjenja, u zdrobljenom obliku.

Početna doza levotiroksin natrija je 12,5-25-50 mcg/dan ili 10-15 mcg/kg/dan. Približne doze levotiroksin natrija, koje se preporučuju za propisivanje djece za liječenje kongenitalne hipotireoze, prikazane su u tablici. 18-3.

Tablica 18-3.Procijenjene doze levotiroksin natrija za liječenje djece s kongenitalnom hipotireozom

Najpouzdaniji pokazatelj primjerenosti liječenja hipotireoze kod djeteta je normalna razina TSH u krvnom serumu. Koncentracija T4 obično se normalizira unutar 1-2 tjedna nakon početka liječenja, a koncentracija TSH unutar 3-4 tjedna.

Tijekom dugotrajnog liječenja pokazatelji primjerenosti primijenjene doze levotiroksin natrija su podaci o dinamici rasta, općem razvoju djeteta i pokazatelji diferencijacije skeleta.

Kompleks terapijskih mjera za kongenitalnu hipotireozu trebao bi uključivati simptomatska terapija(antianemična, antirahitična, vitaminska terapija), terapija vježbanjem, masaža, prema indikacijama - nootropici.

Prognoza

Sva djeca s kongenitalnom hipotireozom mogu ranim i adekvatnim liječenjem postići optimalan intelektualni razvoj.

Difuzna toksična struma (Gravesova bolest)

Difuzna toksična struma je autoimuna bolest koju karakterizira difuzno povećanje štitnjače, prisutnost tireotoksikoze i infiltrativne oftalmopatije.

Tirotoksikoza je skup kliničkih i metaboličkih promjena koje nastaju kao posljedica utjecaja povećane količine hormona štitnjače na organizam. Termin "hipertireoza" koristi se kada je izvor pojačanog lučenja hormona štitnjače štitnjača.

ETIOLOGIJA

Djeca, osobito mala djeca, mogu razviti difuzno otrovna struma neimune geneze zbog kongenitalne aktivacijske mutacije gena za TSH receptor. U starije djece, kao i u odraslih, tireotoksikoza je često uzrokovana toksičnim adenomom štitnjače. Rijedak razlog difuzna toksična gušavost - adenom hipofize (tireotropinoma).

PATOGENEZA

U Štitnjača sintetiziraju se hormoni štitnjače - T 4 i T 3, pri čemu prvi čini 90%. Većina T3 koji cirkulira u krvi dolazi iz perifernih tkiva, gdje se sintetizira iz T4 pod djelovanjem lokalnih dejodinaza. Izlučivanje hormona štitnjače aktivira TSH, a njegovo izlučivanje, pak, povećava tireotropin-oslobađajući hormon hipotalamusa. TSH receptori nalaze se na površini folikularnih stanica štitnjače.

Difuzna toksična struma je autoimuna bolest koja se temelji na stvaranju protutijela na TSH receptor, tzv. antitijela koja stimuliraju štitnjaču. Potonji, vezanjem na TSH receptor, imaju učinak sličan TSH. Postoji stalna stimulacija lučenja hormona štitnjače bez sudjelovanja TSH. Osim toga, povećana razina hormona štitnjače dovodi do blokade lučenja TSH.

PATOMORFOLOGIJA

Primjećuje se polimorfizam folikula, prijelaz kockastog epitela u stupčasti epitel, hipertrofija i hiperplazija epitela štitnjače, a ponekad i papilarni izraštaji u lumenu folikula. Koloid je često tekući s vakuolizacijom. Između folikula opaža se žarišna, difuzna ili kombinirana limfna infiltracija.

KLASIFIKACIJA

Prema težini, difuzna toksična gušavost je klasificirana kako slijedi.

Lagana tireotoksikoza- Broj otkucaja srca ne prelazi 100 u minuti, umjeren

značajno smanjenje tjelesne težine, nema znakova oštećenja drugih organa i sustava.

Umjerena tireotoksikoza- Broj otkucaja srca od 100 do 150 u minuti, izražen gubitak tjelesne težine, snižen kolesterol, gastrointestinalni poremećaji, znakovi adrenalne insuficijencije (niski dijastolički krvni tlak, hiperpigmentacija).

Teška tireotoksikoza- Broj otkucaja srca veći od 150 u minuti, izražen u volumenu

opća distrofija do kaheksije, fibrilacija atrija, sklonost fibrilaciji atrija; kod teške tireotoksikoze često se razvija tireotoksična kriza.

KLINIČKA SLIKA

Gušavost

Povećana štitnjača najkarakterističniji je znak difuzne toksične gušavosti, opažen u 100% djece s ovom bolešću. Prilikom pregleda bolesnika potrebno je imati na umu mogućnost retrosternalnog položaja štitnjače, kada se njezina prava veličina ne može procijeniti čak ni s početni pregled gušavost se možda neće dijagnosticirati. Blagi i umjereni oblici difuzne toksične guše često su popraćeni blagim povećanjem štitnjače. Teški oblici obično su karakterizirani velikim veličinama guše, ali veličina guše nije uvijek u korelaciji s težinom tireotoksikoze.

Koža

U djece s tireotoksikozom koža je obično vruća i vlažna. To se događa kao posljedica širenja krvnih žila kože i povećanog znojenja. Temperatura i vlažnost kože najpouzdanije se mogu odrediti na unutarnjoj površini ramena i bedara ili na površini prsnog koša. Laktovi bolesnika s tireotoksikozom su glatki i ružičasti. Koža ovih bolesnika lako pocrveni. Dlanovi nalikuju dlanovima "jetre", mogu postojati teleangiektazije. Ponekad se opaža hiperpigmentacija, što ukazuje na prisutnost adrenalne insuficijencije. Nokti mogu biti mekani i lomljivi.

Tireotoksična oftalmopatija

Promjene u očima u bolesnika s difuznom toksičnom gušavošću mogu biti i manifestacija tireotoksikoze i autoimuni proces.

ca, lokaliziran u retrobulbarnom tkivu. Kompleks očnih simptoma uzrokovan tireotoksikozom naziva se tireotoksična oftalmopatija, a autoimuno oštećenje retrobulbarnog tkiva i okulomotorni mišići- infiltrativna oftalmopatija. U pravilu, klinički znakovi tireotoksične oftalmopatije nestaju kako se smanjuje težina simptoma tireotoksikoze. Znakovi autoimune ili infiltrativne oftalmopatije traju nakon uklanjanja simptoma tireotoksikoze. Ozbiljnost očnih simptoma, kao i njihova dinamika tijekom liječenja difuzne toksične guše, prognostički su kriteriji za učinkovitost konzervativnog liječenja bolesti. Klinički znakovi oftalmopatije uočeni su u 50-93% bolesnika. Međutim, pri izvođenju MRI i ultrazvuka orbite, znakovi edema ekstraokularnih mišića, kao i povećanje volumena retrobulbarnog tkiva, nalaze se u svih bolesnika s difuznom toksičnom gušavošću, bez obzira na prisutnost kliničkih simptoma oftalmopatije. . Infiltrativna oftalmopatija može se razviti u odsutnosti difuzne toksične guše.

Jedan od karakterističnih simptoma oftalmopatije kod difuzne toksične gušavosti u djece je egzoftalmus (umetnuti sl. 18-1). Međutim, egzoftalmus se ne smatra obaveznim znakom difuzne toksične guše. Prema različitim autorima, prevalencija egzoftalmusa kod difuzne toksične guše kod djece kreće se od 52 do 93%. Egzoftalmus je obično asimetričan. Unilateralni egzoftalmus kod djece dijagnosticira se izuzetno rijetko. Periorbitalni edem može maskirati manifestacije egzoftalmusa. Ponekad se pacijenti žale na osjećaj pritiska iza očnih jabučica. Egzoftalmus može biti toliko jak da pacijenti ne mogu zatvoriti oči tijekom sna. Taj se simptom naziva lagoftalmus. Klinički znakovi tireotoksične oftalmopatije također uključuju povećanu fotoosjetljivost, suzenje koje se pogoršava na vjetru i injekciju konjunktive. Često se primjećuju zamagljen vid, diplopija i brzo zamaranje očiju. Teška oftalmopatija često se kombinira s zarazne lezije ulceracije konjunktive i rožnice. Očni simptomi difuzne toksične guše date su u tablici. 18-4 (prikaz, ostalo).

Stupanj egzoftalmusa može se objektivno procijeniti pomoću egzoftalmometra. Ovaj uređaj mjeri udaljenost između bočnog kuta oka i najistaknutije točke rožnice. Normalno, ne bi trebao biti veći od 20 mm, a s jakim egzoftalmusom može doseći 30 mm.

Tablica 18-4.Očni simptomi kod difuzne toksične guše

Kardiovaskularni sustav

Poremećaji kardiovaskularnog sustava smatraju se najvažnijim znakom tireotoksikoze i kod odraslih i kod djece. Najčešći srčani simptom tireotoksikoze je tahikardija. Često može prethoditi drugim znakovima bolesti. Često se djeca s tireotoksikozom žale na palpitacije koje se javljaju spontano ili u pozadini minimalnog psihičkog ili fizičkog stresa. Prilikom procjene otkucaja srca kod djece potrebno je zapamtiti dobnu normu. Tahikardija u djece s difuznom toksičnom gušavošću je trajna i ne nestaje tijekom spavanja ili emocionalnim prebacivanjem pacijenta. Objektivnim pregledom može se dijagnosticirati pojačan rad srca. Srčani su tonovi često naglašeni i pojačani. Teški oblici bolesti mogu biti popraćeni prigušenim srčanim tonovima. Često se čuju anorganski funkcionalni šumovi. U pravilu su to sistolički šumovi na vrhu srca, iznad plućne arterije, na Botkin-Erbovoj točki. Ehokardiografija u nekih bolesnika omogućuje određivanje znakova hipertrofije lijeve klijetke, koja je funkcionalne prirode i nestaje u pozadini kompenzacije osnovne bolesti. Pri proučavanju metabolizma srčanog mišića u bolesnika s difuznom toksičnom gušavošću, smanjenje u energetski resursi miokarda, smanjen sadržaj glikogena, pojačan katabolizam proteina. Istodobno se povećava protok krvi i iskorištavanje kisika u miokardu. Kod provođenja EKG-a u djece dijagnosticira se ubrzanje atrioventrikularnog provođenja i povećani napon zuba. P, QRS, T, sinus

tahikardija. Osim toga, može se odrediti ekstrasistola. Simptomi kao što su fibrilacija atrija i paroksizmalna tahikardija, s difuznom toksičnom gušavošću u djece rijetko se opaža.

Uz difuznu toksičnu gušavost, periferni otpor smanjen i povećan minutni volumen srca. To dovodi do povećanja sistoličkog tlaka i smanjenja dijastoličkog tlaka te, posljedično, povećanja pulsnog tlaka.

Probavni sustav

U bolesnika s teškom tireotoksikozom često se povećava apetit. Međutim, unatoč tome, teški oblici tireotoksikoze kod djece često dovode do različitih stupnjeva gubitka težine. Učestalost stolice se povećava na nekoliko puta dnevno. Rijetko se opaža proljev. Anoreksija, mučnina, povraćanje i bolovi u trbuhu smatraju se rijetkim simptomima bolesti i bilježe se samo u slučajevima težih oblika tireotoksikoze. Zbog pojačanog gastrointestinalnog motiliteta može doći do sindroma malapsorpcije.

Disfunkcija jetre zabilježena je samo u slučajevima teških oblika tireotoksikoze. Mogući su hepatomegalija, žutica i povećana aktivnost jetrenih enzima. Hipoksija i povećana razina bazalnog metabolizma dovode do blagog smanjenja sadržaja glikogena. Kod teške tireotoksikoze može biti masna infiltracija, lokalna fibroza, limfna infiltracija i proliferacija endotela žučnog voda.

Živčani sustav

Poremećaji živčani sustavčesto su vodeći simptomi tireotoksikoze u djece. Tirotoksikoza dovodi do poremećaja u psihoemocionalnoj i motoričkoj sferi. Često su prvi znakovi bolesti kod djeteta promjene u ponašanju koje primjećuju roditelji i vršnjaci. Djeca doživljavaju nervozu, emocionalnu labilnost, plačljivost, jak umor i poremećaje spavanja. Nagle promjene raspoloženja i nerazumni izljevi bijesa dovode do sukoba s roditeljima, prijateljima i učiteljima. Djeca često imaju problema s koncentracijom i pamćenjem. Sve to negativno utječe na djetetov školski uspjeh i dovodi do njegove socijalne neprilagođenosti. Od poremećaja kretanja najkarakterističnije su hiperkineze koje podsjećaju na koreju: nasilni, brzi, trzajevi pokreti prstiju, glave, kontrakcije mišića lica i mišića udova. Tijekom pregleda dijete ne može sjediti na jednom mjestu, bubnja po stolu, ravna kosu, zakopčava i otkopčava

gumbi. Pokreti su brzi, nagli, zamašni i često besciljni. Pregledom se utvrđuje fini tremor prstiju, jezika i kapaka. Međutim, kod djece, za razliku od odraslih, tremor se opaža rjeđe i ne smatra se ranim simptomom bolesti. Na provođenje EEG-a dijagnosticira se aktivnost brzog vala. Patogenetska priroda promjena u živčanom sustavu tijekom tireotoksikoze nije u potpunosti razjašnjena. Pretpostavlja se da neurološki poremećaji mogu biti uzrokovani kako povećanim tonusom simpatičkog živčanog sustava, tako i izravnim utjecajem hormona štitnjače na živčano tkivo koje ima veliki broj specifičnih receptora.

Koštani sustav

Tireotoksikozu karakterizira pojačano izlučivanje kalcija i fosfora kroz crijeva i bubrege. Osim toga, dolazi do pojačanog izlučivanja produkata razgradnje kolagena urinom. Sve to dovodi do smanjenja gustoće kostiju. Međutim, kod djece s tireotoksikozom ne dolazi do patoloških prijeloma. Hiperkalcemija se često otkriva u krvi. Serumske koncentracije alkalne fosfataze i osteokalcina također mogu biti povišene. Sadržaj PTH često je smanjen ili unutar normalnih granica.

mokraćni sustav

Najčešći simptom poremećaja mokrenja u djece je poliurija, koja se razvija kao posljedica povećane bubrežne prokrvljenosti i filtracije. Poliurija i poremećaji živčanog sustava često dovode do razvoja noćne, a ponekad i dnevne enureze kod djeteta.

Hematopoetski sustav

Kod tireotoksikoze obično se opaža povećana aktivnost eritropoeze. U periferne krvi povećava se broj crvenih krvnih zrnaca. Do pojačane eritropoeze dolazi i kao posljedica izravnog djelovanja hormona štitnjače na koštanu srž i zbog povećane proizvodnje eritropoetina. Istodobno se povećava volumen plazme, a hematokrit ostaje unutar normalnih granica. U perifernoj krvi često se utvrđuje leukopenija, uzrokovana smanjenjem apsolutnog broja neutrofila, što dovodi do relativne limfocitoze. Osim toga, može postojati apsolutna ili relativna monocitoza i eozinofilija. Splenomegalija se dijagnosticira u 10% bolesnika. Često se identificira generalizirana limfadenopatija. Vjeruje se da su splenomegalija i limfadenopatija uzrokovane generaliziranim autoimunim procesom, pa

što se tiče neautoimunih oblika tireotoksikoze, ove promjene nisu tipične.

Endokrilni sustav

Učinak tireotoksikoze na endokrilni sustav najizraženije u odnosu na nadbubrežne žlijezde. Brojni simptomi odražavaju insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, koja se razvija u različitim stupnjevima težine u sve djece s difuznom toksičnom gušavošću. Opća slabost, umor, pigmentacija kože, nizak dijastolički krvni tlak odražavaju nedostatak glukokortikoida. Kao rezultat povećane aktivnosti 11 b -hidroksisteroid dehidrogenaza pojačava inaktivaciju kortizola – transformacija 11-hidroksi skupine u keto skupinu. Istodobno se povećava i lučenje kortizola, ali se njegova koncentracija u krvi ne mijenja. Sadržaj slobodnog kortizola u dnevnoj mokraći može biti blago povećan. Stvaranje ACTH od strane hipofize se ne mijenja. Aktivnost renina u plazmi može biti povećana. Smanjena je osjetljivost na angiotenzin II. Koncentracije adrenalina i norepinefrina u krvi su u granicama normale.

Fizički razvoj i koštana dob kod djece s tireotoksikozom u pravilu su donekle ubrzani, ali pokazatelji rasta rijetko prelaze normalne granice. Ponekad može doći do odgođenog spolnog razvoja.

Što se tiče metabolizma proteina, uočena je prevlast kataboličkih procesa. Pritom se povećava i sinteza i razgradnja i izlučivanje proteina iz organizma. U tom smislu opaža se negativna ravnoteža dušika, gubitak tjelesne težine, mišićna slabost, a može doći i do smanjenja koncentracije albumina.

Neki pacijenti doživljavaju patologiju metabolizma ugljikohidrata - poremećenu toleranciju glukoze. Koncentracija inzulina u krvnoj plazmi obično je povećana.

Uz difuznu toksičnu gušavost, metabolizam masti je oštro poremećen. Povećanje lipolitičkih procesa dovodi do smanjenja sadržaja kolesterola i triglicerida u krvi, kao i povećanja koncentracije slobodnih masnih kiselina i glicerola. Gubitak tjelesne težine jedan je od vodećih i ranih simptoma difuzne toksične gušavosti u djece, iako se ne javlja u svim slučajevima. Ponekad je apetit toliko povećan da čak i uz značajno povećanje razine bazalnog metabolizma, pacijenti ne gube na težini.

Komplikacije

Najopasnija po život komplikacija tireotoksikoze je tireotoksična kriza. Može biti uzrokovan raznim razlozima -

mi, od kojih se najčešćim smatra resekcija štitnjače na pozadini dekompenzirane tireotoksikoze ili u slučaju kada glukokortikoidi nisu korišteni u prije i postoperativnom razdoblju. Osim toga, uzroci krize mogu biti otkazivanje ili neadekvatna provedba antitiroidne terapije, zarazna bolest, psihička trauma, teška tjelesna aktivnost ili operacija izvan štitnjače. Patogeneza tireotoksična kriza prvenstveno se svodi na naglo povećanje oslobađanja hormona štitnjače u krv. U tom kontekstu, znakovi relativne insuficijencije nadbubrežne žlijezde se povećavaju, jer hormoni štitnjače povećavaju metabolizam kortizola. U pozadini krize povećava se potreba perifernih tkiva za glukokortikoidima, što povećava relativnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Kriza se u pravilu razvija u roku od nekoliko sati, rjeđe - postupno, tijekom nekoliko dana. Povećava se uzbuđenje i tahikardija, javlja se aritmija, tjelesna temperatura raste, sistolički krvni tlak raste, dijastolički krvni tlak pada. Daljnjim razvojem krize primjećuje se smanjenje i sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, a znakovi zatajenja srca se povećavaju. Bolesnici mogu imati nesanicu, povraćanje, proljev, prekomjerno znojenje, osjećaj straha, oštru glavobolju, oliguriju, crvenilo lica, ubrzano disanje, gušenje, teški motorički nemir, nepravilne pokrete, koje zamjenjuju adinamija, apatija, stupor, pretvarajući se u koma.

UltrazvukŠtitnjača vam omogućuje procjenu veličine i strukture. Promjene u strukturi štitnjače u difuznoj toksičnoj gušavosti svode se na oštro smanjenje ehogenosti (slika 18-2 na umetku) i pojavu neravne strukture. Ove strukturne promjene nisu striktno specifične za difuznu toksičnu gušavost, pa se mogu odrediti i kod drugih autoimune bolestištitnjača, na primjer autoimuni tireoiditis.

Radioizotopska istraživanja štitnjača se rijetko koristi kod djece. Scintigrafija se provodi uglavnom kada se sumnja na toksični adenom štitnjače; također omogućuje prepoznavanje funkcionalnih metastaza dobro diferenciranog karcinoma štitnjače, koji mogu biti uzrok tireotoksikoze.

Studija imunološkog statusa omogućuje određivanje porasta titra nespecifičnih kao i specifičnih protutijela. Protutijela na TSH receptor specifična su za difuznu toksičnu gušavost.

Vežući se za TSH receptor aktiviraju proizvodnju hormona štitnjače. Postojanost povišenih titara protutijela na TSH receptore u pozadini kompenzacije bolesti prognostički je nepovoljan pokazatelj recidiva. Antitijela na tireoglobulin i mikrosomalni Ag nisu striktno specifična za difuznu toksičnu gušavost. Povišeni titri ovih protutijela mogući su i kod drugih autoimunih bolesti štitnjače.

Studija hormonskog statusa. Određivanjem koncentracije TSH, T 3 i T 4 moguće je s velikom vjerojatnošću potvrditi prisutnost hipertireoze. Sadržaj TSH u difuznoj toksičnoj gušavosti uvijek je smanjen. Bazalne koncentracije T3 često su povišene u većoj mjeri nego koncentracije T4. Povećanje razine TSH u kombinaciji s povećanom koncentracijom hormona štitnjače omogućuje sumnju na središnju tireotoksikozu.

Biokemijska istraživanja krv ukazuje na smanjenje razine kolesterola, može doći do hiperglikemije. Prilikom provođenja testa opterećenja glukozom utvrđuje se poremećena tolerancija na ugljikohidrate.

Procjena vizualne palpacije Veličina štitnjače se proizvodi prema klasifikaciji SZO (1994.):

0 stupnjeva - nema guše;

1. stupanj - opipljiva gušavost;

II stupanj - vidljiva guša (slika 18-3 na umetku).

Nakon pregledaprocijeniti simptome kompresije organa vrata. Disfonija i pareza glasnica smatraju se znakovima kompresije povratnog živca; kašalj, štucanje, bradikardija - nervus vagus. Poteškoće s gutanjem nastaju kada je jednjak stisnut, ali ovaj se simptom može promatrati i kod povećane živčane ekscitabilnosti. Kontrastna studija X-zraka s barijevim sulfatom pomaže potvrditi kompresiju jednjaka. Bernard-Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus), hiperemija polovice lica, kao i simpatoadrenalne krize primjećuju se kada su živčani gangliji kompresirani. Jaka kompresija dušnika dovodi do stridora. Početni znakovi kompresije dušnika lako se dijagnosticiraju ultrazvukom.

Najčešće, u pubertetu, difuznu toksičnu gušavost treba razlikovati od SVD, tireotoksične faze autoimunog tireoiditisa, rjeđe s toksičnim adenomom štitnjače, adenomom hipofize koji luči TSH, rezistencijom na hormone štitnjače.

SVD- prilično česta bolest, osobito često promatrana u adolescenciji. Uz SVD može postojati tahikardija

Dia, znojenje, tremor, promjene krvnog tlaka - ovi simptomi nalikuju kliničkoj slici difuzne toksične guše. Guša u ovim slučajevima ne služi kao diferencijalni dijagnostički znak zbog činjenice da se u regijama s nedostatkom joda smatra prilično čestim fenomenom. Međutim, klinički znakovi SVD-a imaju svoje karakteristike: tahikardija je prolazne prirode, prestaje tijekom spavanja, a kada dijete prebacuje pozornost u razgovoru, često je popraćena respiratornom aritmijom. S difuznom toksičnom gušavošću, tahikardija je konstantna, ne ovisi o spavanju i budnosti, ne mijenja se s udisajem i izdisajem. Znojenje kod SVD-a često je regionalno (primjećuje se povećana vlažnost u dlanovima, stopalima i aksilarnim područjima); kod difuzne toksične gušavosti, povećanje vlažnosti i znojenje je difuzne prirode. Temperatura kože u bolesnika sa SVD je normalna, dlanovi i tabani su često hladni i vlažni. Kod difuzne toksične guše koža je jako topla ili čak vruća. U bolesnika s VDS-om često se primjećuje drhtanje ruku, ali je drhtanje veliko, sveobuhvatno i nedosljedno. S difuznom toksičnom gušavošću, tremor je mali, konstantan, a može se uočiti i tzv. simptom telegrafskog stupa. Hormonski profil pomoći će konačno potvrditi dijagnozu difuzne toksične guše u ovim slučajevima: smanjenje sadržaja TSH, povećanje koncentracije T4 i T3.

Autonomni toksični adenom štitnjače V djetinjstvo opaža izuzetno rijetko. Među pacijentima s toksičnim adenomima, djeca i adolescenti čine samo 2,2 do 8,6%. U svim dobnim skupinama prevladavaju bolesnice. Patogeneza toksičnog adenoma ostaje nejasna. Nedavno je postalo poznato o mutacijama u genu TSH receptora, određenim u adenomima štitnjače. Veličina većine toksičnih adenoma prelazi 3 cm u promjeru. S klinički značajnom tireotoksikozom otkriva se smanjenje koncentracije TSH i povećanje sadržaja T4. U nekim slučajevima adenom izlučuje pretežno T3, osobito u uvjetima nedostatka joda. U nedostatku kliničkih znakova tireotoksikoze, hormonska analiza pomaže u dijagnosticiranju subkliničke tireotoksikoze: koncentracije TSH, slobodnog i ukupnog T4 su u granicama normale, sadržaj T3 je povećan, a pojačan je odgovor TSH na stimulaciju tireotropin-oslobađajućim hormonom. također zabilježeno. Solitarni toksični adenomi, u pravilu, su benigni. Međutim, među slučajevima autonomnih toksičnih tumora, opisani su i maligni karcinomi, uključujući i u dječjoj dobi. Učestalost zloćudnih toksičnih karcinoma nije velika, budući da čak i dobro diferencirani karcinomi u pravilu imaju nisku sposobnost sinteze hormona štitnjače.

Toksični adenomi ponekad se mogu dijagnosticirati palpacijom štitnjače. Prisutnost adenoma štitnjače potvrđuje se ultrazvukom i skeniranjem štitnjače radioaktivnim jodom. U slučaju toksičnog adenoma, indicirano je kirurško liječenje- adenomektomija, a kod utvrđivanja karcinoma opseg operacije se proširuje na subtotalnu ili totalnu resekciju štitnjače.

Upala štitnjače.Klinički znakovi tireotoksikoze također se uočavaju kod različitih vrsta tireoiditisa: kroničnog (kronični autoimuni tireoiditis, Hashimotova guša), kao i akutnog i subakutnog. U većine bolesnika s kroničnim autoimunim tireoiditisom hormonska aktivnost štitnjače može biti smanjena ili u granicama normale. Ukupno 5-10% djece i 6% odraslih s kroničnim autoimunim tireoiditisom razvije kliničku sliku tireotoksikoze. Pretpostavlja se da tireotoksikoza u ranoj fazi bolesti može biti uzrokovana utjecajem tireostimulirajućih protutijela ili lizom stanica štitnjače i otpuštanjem hormona štitnjače u krvotok. Tirotoksikoza, koja se razvija s kroničnim autoimunim tiroiditisom, nije teška. U fazi tireotoksikoze diferencijalna dijagnoza difuzne toksične guše i kroničnog autoimunog tireoiditisa je vrlo teška. Pri proučavanju imunološkog statusa, u oba slučaja utvrđuju se pozitivna antitijela koja stimuliraju štitnjaču, antitijela na mikrosomalni Ag i tireoglobulin, stoga ti pokazatelji ne mogu poslužiti kao diferencijalni dijagnostički znak. Kod obje bolesti moguća je oftalmopatija. Ultrazvučna slika je također nespecifična. Povećanje volumena, smanjenje ehogenosti i neujednačena struktura mogu se pojaviti i kod kroničnog autoimunog tireoiditisa i kod difuzne toksične guše. Radioscintigrafija kod kroničnog autoimunog tiroiditisa otkriva neravnomjeran unos radiofarmaka; kod difuzne toksične guše - znakove pojačanog rada štitnjače. Međutim, rezultati ove studije nisu baš specifični, a sama studija je nesigurna, posebno kod djece. Najkarakterističnija diferencijalna dijagnostička značajka je dinamika tireotoksikoze: u slučaju kroničnog autoimunog tireoiditisa, tireotoksična faza vrlo brzo (unutar nekoliko mjeseci) spontano prelazi u hipotireozu. To se događa posebno brzo kada se propisuju tireostatici.

Klasični znakovi akutnog tireoiditisa uključuju zimicu, hipertermiju, crvenilo kože na vratu, osjetljivost štitnjače na palpaciju i njezino asimetrično povećanje. Znakovi tireotoksikoze opaženi su u 2,5% djece.

Tireotoksikoza izazvana jodom javlja se kod povećane potrošnje joda, što dovodi do povećanja sinteze T3 i T4. On jednom

javlja se u bolesnika s autonomijom štitnjače uzrokovanom kroničnim nedostatkom joda ili autonomnim adenomima koji nastaju na pozadini difuzne toksične guše. Pretpostavlja se da unos velikih količina joda remeti autoregulacijske procese u štitnjači. Fenomen Wolf-Chaikov, koji se javlja u normalnoj štitnjači kada prekomjerni unos joda dovodi do blokade sinteze hormona štitnjače, dobro je proučen. U slučaju tireotoksikoze izazvane jodom, naprotiv, dolazi do povećanja lučenja i sinteze hormona štitnjače. Do prekomjernog unosa joda može doći pri korištenju biološki aktivnih aditiva u hrani, lokalnih antiseptika, radiofarmaka, lijekova (amiodaron) koji sadrže jod. Pri proučavanju hormonskog statusa utvrđuje se značajno povećanje koncentracije T4. Istovremeno, sadržaj T 3 je blago povećan ili u granicama normale, omjer koncentracije T 4 /T 3 je povećan. Liječenje tireotoksikoze izazvane jodom prvo zahtijeva prestanak uzimanja joda. Predoziranje hormonima štitnjače u djece može u nekim slučajevima dovesti do klinički značajne tireotoksikoze.

Tirotoksikoza neautoimunog porijekla - rijetka bolest uzrokovana mutacijom TSH gena. TSH receptor pripada obitelji transmembranskih receptora povezanih s G-proteinom. Struktura gena za TSH kodirana je genom koji se nalazi na kromosomu 14. Studije su otkrile tri aktivacijske mutacije gena za receptor za TSH u bolesnika s kongenitalnom neautoimunom tireotoksikozom. Identificirane mutacije uzrokuju konformacijske promjene u transmembranskim regijama receptora, što dovodi do aktivacije receptora bez utjecaja TSH. Mehanizam spontane intracelularne aktivacije također dovodi do hiperplazije i hipertrofije tireocita i, posljedično, do razvoja guše. U novorođenčeta s kliničkim znakovima tireotoksikoze može se pretpostaviti prisutnost aktivacijske mutacije gena za TSH receptor ako majka nema bolest štitnjače. Pri proučavanju hormonskog statusa primjećuje se povećanje koncentracije T3 i T4, smanjenje sadržaja TSH, a nema antitijela koja stimuliraju štitnjaču. Manifestacija kongenitalne neautoimune tireotoksikoze u prenatalnom razdoblju može dovesti do ozbiljnih posljedica, stoga je prenatalna dijagnoza iznimno važna.

LIJEČENJE

Liječenje započinje primjenom tireostatskih lijekova iβ - adrenergički blokatori. Korištenjeβ - adrenergički blokatori u prvim fazama liječenja bolesti omogućuju postizanje brze kliničke slike

učinak: dijete postaje mirnije, otkucaji srca, znojenje i drhtanje se smanjuju. Iz skupine β-blokatora primjenjuje se propranolol u dozi od 1 mg/kg/dan svakih 6-8 sati.

Antitiroidni lijekovi propisuju se istovremeno s β-blokatorima. Antitiroidni lijekovi koji se koriste u djece uključuju tiamazol i propiltiouracil. Ovi su lijekovi slični po mehanizmu djelovanja i učinkovitosti, kao i po učestalosti i težini nuspojava. Mehanizam djelovanja antitireoidnih lijekova je inhibiranje dodavanja joda ostacima tirozina u tireoglobulinu, kao i blokiranje dodavanja ostataka jodtirozina na T4 i T3. Osim toga, propiltiouracil inhibira perifernu konverziju T4 u T3. Klinički podaci o imunosupresivnom učinku antitiroidnih lijekova su proturječni. Antitireoidna terapija obično započinje s maksimalna doza: 0,5-0,7 mg/kg/dan kada se koristi tiamazol i 5-7 mg/kg/dan kada se koristi propiltiouracil. Obično nakon 3-4 tjedna, au slučaju teške tireotoksikoze nakon 6 tjedana, β-blokatori se poništavaju, au slučaju perzistentne eutireoze počinje se smanjivati ​​doza tireostatika (tiamazol) prema sljedećoj shemi: jednom tjedno, smanjiti dnevnu dozu za 5 mg; kada dosegne 10 mg, nastavlja se smanjivati ​​za 2,5 mg tjedno. Doza održavanja tiamazola je 2,5-5 mg/dan i ne mijenja se tijekom 2-3 godine terapije.

U slučajevima kada primjena tireostatika dovodi do potpune blokade štitnjače, liječenju difuzne toksične guše dodaje se natrijev levotiroksin. Znakovi blokade štitnjače uključuju povećanje volumena žlijezde (prema ultrazvuku) u odsutnosti znakova relapsa tireotoksikoze (goitogeni učinak); bradikardija, edem, zatvor (klinički znakovi hipotireoze), izolirano povećanje sadržaja TSH ili u kombinaciji s smanjenjem koncentracije slobodnog T4. U ovom slučaju, u pravilu, prvi znak blokade štitnjače je povećanje koncentracije TSH. Ako je moguće dijagnosticirati izolirano povećanje koncentracije TSH, tada možete započeti smanjenjem doze tireostatika.

Nuspojave antitiroidnih lijekova češće se opažaju u djece nego u odraslih. Najčešće dijagnoze su leuko- i trombocitopenija, toksični hepatitis, a rjeđe - limfadenopatija, polineuropatija i kožne alergijske reakcije.

Tijekom razvoja nuspojave zamijeniti lijek. U slučajevima kada zamjena lijeka ne dovodi do poboljšanja stanja, indicirano je kirurško liječenje.

Terapeutska taktika često dovodi do recidiva tireotoksikoze. Stabilna i dugotrajna remisija može se postići u 30-60%

djeca koja primaju konzervativno liječenje. Kriteriji potpunog ozdravljenja su normalizacija veličine štitnjače, trajni (dvije godine) klinički i hormonalni eutireoidizam, kao i normalizacija titra antitireoidnih protutijela.

Indikacije za kirurški zahvat - odsutnost stabilne i dugotrajne remisije tireotoksikoze na pozadini odgovarajuće terapije, velika gušavost sa znakovima kompresije vratnih organa, nodulacija, substernalna gušavost, nepoštivanje preporuka liječnika, nemogućnost izbjegavanja komplikacija antitireoze terapija, manifestacija difuzne toksične guše tijekom trudnoće, teška oftalmopatija. Opseg operacije: subtotalna, subfascijalna resekcija štitnjače.

PREVENCIJA

S obzirom na autoimunu prirodu bolesti, nužna je prevencija akutnih i kroničnih zaraznih bolesti. Nisu razvijene posebne preventivne mjere.

PROGNOZA

Konzervativno liječenje dovodi do oporavka u 30-50% slučajeva. U više od polovice slučajeva opaža se recidiv bolesti. Pravilno provedeno kirurško liječenje (totalna tireoidektomija) dovodi do eliminacije difuzne toksične gušavosti, ali se kod djeteta razvija hipotireoza, pa je potrebna doživotna nadomjesna terapija natrijevim levotiroksinom.

Adrenalna insuficijencija

Adrenalna insuficijencija (hipokorticizam) je kompleks simptoma uzrokovan smanjenom proizvodnjom nadbubrežnih hormona. Prema stupnju oštećenja razlikuje se primarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, povezana s patologijom same nadbubrežne žlijezde, sekundarna, povezana sa smanjenim izlučivanjem ACTH, i tercijarna, uzrokovana poremećenom izlučivanjem kortikotropin-oslobađajućeg hormona ili drugih čimbenika koji stimuliraju proizvodnju od ACTH. Posljednja dva oblika također se nazivaju središnjim.

Simptomi insuficijencije nadbubrežne žlijezde nisu specifični i mogu biti skriveni pod krinkom raznih bolesti. Slabost, umor, slab apetit, slab porast tjelesne težine kod male djece i gubitak težine kod starije djece karakteristični su za mnoge bolesti. Mučnina, ponovljeno povraćanje, rijetka stolica i bolovi u trbuhu smatraju se manifestacijama crijevnih infekcija. U novorođenčadi i male djece,

hipoglikemija može biti znak insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Teška hiperpigmentacija ne prati uvijek čak ni primarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. S obzirom na nedostatak specifične kliničke slike, insuficijencija nadbubrežne žlijezde rijetko se dijagnosticira prije razvoja kriza gubitka soli, koje su opasne po život bolesnika. Uz pravovremenu dijagnozu insuficijencija nadbubrežne žlijezde može se uspješno nadoknaditi nadomjesnom terapijom.

Etiologija

Prethodno se tuberkuloza nadbubrežnih žlijezda smatrala najčešćim uzrokom primarnog hipokortizolizma. Do sada je u nekim regijama svijeta adrenalna insuficijencija tuberkulozne etiologije na drugom mjestu nakon autoimunih oštećenja kod odraslih i starije djece. Hipokortizolizam u male djece često je povezan s abnormalnostima u razvoju nadbubrežnih žlijezda i kongenitalnim poremećajima steroidogeneze. Postoje 3 skupine uzroka primarne adrenalne insuficijencije.

Kongenitalni poremećaji razvoja nadbubrežne žlijezde:

Kongenitalna hipoplazija nadbubrežne žlijezde;

Defekt steroidogenog faktora 1;

Otpornost na ACTH;

Obiteljski nedostatak glukokortikoida tipa I i II;

Allgrove sindrom (sindrom 3A).

Uništavanje nadbubrežnih žlijezda:

Autoimuno podrijetlo (autoimuni poliglandularni sindromi);

Adrenoleukodistrofija;

Krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama;

Metastatsko oštećenje nadbubrežnih žlijezda;

Infektivne lezije nadbubrežnih žlijezda (uključujući tuberkulozu);

Amiloidoza.

Kongenitalni poremećaji steroidogeneze:

Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde;

Mitohondrijske bolesti;

Nedostatak enzima metabolizma kolesterola;

Smith-Lemli-Opitzov sindrom.

Relativna učestalost različitih nozoloških oblika varira ovisno o spolu i dobi bolesnika.

Pri rođenju, krvarenje u nadbubrežne žlijezde zbog hipoksije ili sepse je najčešći uzrok akutne adrenalne insuficijencije.

U neonatalnom razdoblju iu ranoj dobi prvo mjesto među uzrocima hipokortizolizma zauzimaju različiti oblici kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde u djece oba spola i kongenitalna hipoplazija nadbubrežne žlijezde u dječaka.

U starijoj dobnoj skupini, kao i u odraslih, najčešći su autoimuni poliglandularni sindrom i adrenoleukodistrofija. S godinama se povećava udio infektivnih i metastatskih lezija nadbubrežnih žlijezda.

Centralni oblici hipokortizolizma uzrokovani su nedostatkom kortikotropin-oslobađajućeg hormona i/ili ACTH. Svi uzroci sekundarne i tercijarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde mogu se podijeliti u 3 skupine.

Kongenitalni sekundarni hipokortizolizam:

Izolirani nedostatak ACTH;

Kongenitalni hipopituitarizam.

Razaranje hipotalamo-hipofiznih struktura:

Tumori središnjeg živčanog sustava;

Traumatična ozljeda mozga;

Infiltrativni procesi;

Infektivna lezija;

Kirurška intervencija;

Zračenje glave.

Jatrogena supresija hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda

sustava s egzogenim glukokortikoidima.

Patogeneza

Primarna adrenalna insuficijencija

Kod primarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde gubi se izlučivanje sve 3 skupine nadbubrežnih hormona: glukokortikoida, mineralokortikoida i androgena (ovisno o obliku). Budući da gluko- i mineralokortikoidi sudjeluju u održavanju homeostaze, metabolizmu bjelančevina, ugljikohidrata, masti i vodeno-elektrolita, njihov nedostatak uzrokuje brojne poremećaje.

Kortizol je aktivno uključen u metabolizam ugljikohidrata, djelujući kao antagonist inzulina. S nedostatkom kortizola smanjuje se sinteza glikogena u jetri i glukoneogeneza te se povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin. Sve gore navedeno uzrokuje razvoj hipoglikemije. Vjerojatnost razvoja hipoglikemije povećava se s istodobnim nedostatkom kateholamina ili nedovoljnim lučenjem GH, karakterističnim za neke oblike insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

Nedostatak aldosterona dovodi do ozbiljnih kardiovaskularnih poremećaja. Smanjenje reapsorpcije natrija i povećanje reapsorpcije kalija u bubrezima dovodi do hiponatrijemije, hipokalemije, smanjenja volumena krvi i, kao posljedica toga, razvoja arterijske hipotenzije do šoka. Situaciju pogoršava hiperkalijemija koja uzrokuje smetnje brzina otkucaja srca i miopatija. Nedostatak glukokortikoida pridonosi razvoju arterijske hipotenzije, vjerojatno kao rezultat smanjenja osjetljivosti vaskularne stijenke na angiotenzin i norepinefrin, kao i povećanja sinteze PgI 2. Smanjenje reapsorpcije natrija u crijevima uzrokuje dispeptičke poremećaje, kao što su bolovi u trbuhu i malapsorpcija.

Nedostatak nadbubrežnih androgena potiče pojačane kataboličke procese i dovodi do povećanja razine zaostalog dušika. Zbog nedovoljnog lučenja androgena nadbubrežne žlijezde u djece se opaža usporena adrenarha.

Kod primarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde, niske razine kortizola putem mehanizma negativne povratne sprege dovode do povećanih koncentracija hormona koji oslobađa kortikotropin, ACTH i drugih derivata proopiomelanokortina. S druge strane, visoke koncentracije ACTH, hormona koji stimulira melanocite, djelujući na receptore melanocita, uzrokuju povećanje sinteze melanina, što se očituje kliničkom slikom hiperpigmentacije.

Sekundarna i tercijarna adrenalna insuficijencija

U pogledu patogeneze, karakteristične značajke središnjih oblika hipokortizolizma uključuju odsutnost nedostatka mineralokortikoida i hiperpigmentacije. Budući da je regulacija sinteze aldosterona pod kontrolom renin-angiotenzinskog sustava i samo u maloj mjeri ovisi o razinama ACTH, simptomi gubitka soli nisu opaženi u bolesnika sa središnjim hipokortizmom. Smanjenje koncentracije ACTH i drugih derivata proopiomelanokortina objašnjava odsutnost hiperpigmentacije u sekundarnoj i tercijarnoj insuficijenciji nadbubrežne žlijezde.

Klinička slika

Vrijeme pojave prvih simptoma, kao i sami klinički simptomi adrenalne insuficijencije, ovisi o etiološkom faktoru.

Uz disgenezu nadbubrežne žlijezde, poremećenu steroidogenezu i pseudohipoaldosteronizam, znakovi bolesti pojavljuju se ubrzo nakon rođenja i prvenstveno su povezani s gubitkom soli, tj. s nedostatkom mineralokortikoida. Pacijenti imaju nekontrolirano povraćanje

"fontana", povećanje pothranjenosti, znakovi dehidracije pojavljuju se do razvoja vaskularnog kolapsa. U nedostatku nadomjesne terapije, takvi pacijenti umiru u neonatalnom razdoblju.

U starije djece glavni uzrok hipokorticizma smatra se destruktivnim procesom u nadbubrežnim žlijezdama. U tom se slučaju klinička slika razvija postupno kako stanice kore nadbubrežne žlijezde umiru. Prvi klinički simptomi pojavljuju se tek nakon uništenja više od 90% svih stanica. U početku se pacijenti žale povećan umor, slabost mišića, gubitak apetita, posturalna vrtoglavica. Bolesnici ne podnose dobro tjelesnu aktivnost, ali im se zdravlje poboljšava u vodoravnom položaju. Ako ne pravovremenu dijagnozu Bez liječenja, takvi pacijenti mogu razviti krizu gubitka soli. Prvi simptomi akutne adrenalne insuficijencije su mučnina, povraćanje, rijetka stolica, bolovi u trbuhu i arterijska hipotenzija. Dehidracija i šok kasnije se razvijaju vrlo brzo.

U bolesnika s dijagnosticiranom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde koji se liječe gluko- i mineralokortikoidima, kriza gubitka soli može se razviti kada dođe do infekcija, većih ozljeda ili kirurških zahvata bez odgovarajuće korekcije terapije. U neke djece emocionalni stres može izazvati razvoj adrenalne krize. Uzimanje lijekova koji ubrzavaju metabolizam kortizola (natrijev levotiroksin, barbiturati) također može dovesti do dekompenzacije bolesti.

Karakterističan znak primarne adrenalne insuficijencije je hiperpigmentacija, koja se razvija kao rezultat povećane koncentracije ACTH. Ljudi oko vas često prvo primijete hiperpigmentaciju na otvorenim dijelovima tijela (lice, ruke). Maksimalni razvoj hiperpigmentacije opažen je na koži vanjskih genitalija, aksilarnih područja, koljena, laktova; pigmentirane su i bradavice, pupak, perianalno područje i ožiljci na mjestu oštećenja kože. Područja hiperpigmentacije mogu biti na sluznicama usne šupljine.

Prvi znak insuficijencije nadbubrežne žlijezde kod djece može biti hipoglikemija. Hipoglikemija može biti praćena ketozom, što dovodi do dijagnoze ketotičke hipoglikemije. Mnogoj djeci se propisuje antikonvulzivna terapija bez prepoznavanja hipoglikemijskog podrijetla napadaja. Razvoj hipoglikemije posebno je karakterističan za obiteljsku insuficijenciju glukokortikoida i centralne oblike hipokortizolizma (sekundarna i tercijarna adrenalna insuficijencija).

Kod središnjih oblika hipokortizolizma nikada nema hiperpigmentacije, jer je koncentracija ACTH uvijek niska. Sekundarna i tercijarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde nije karakterizirana nedostatkom mineralokortikoida i stoga takvi bolesnici neće imati simptome gubitka soli. Ostali klinički znakovi zajednički su za primarnu, sekundarnu i tercijarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.

Laboratorijske i instrumentalne studije

Laboratorijska potvrda dijagnoze insuficijencije nadbubrežne žlijezde su poremećaji elektrolita (hiponatremija, hiperkalijemija) i podaci hormonalnih studija: smanjenje koncentracije bazalnog kortizola, aldosterona i povećanje aktivnosti renina u plazmi. Potrebno je pojasniti da ispitivanje koncentracije kortizola i aldosterona nije informativno za najčešći uzrok hipokortizolizma u novorođenačkom razdoblju - kongenitalnu disfunkciju kore nadbubrežne žlijezde (nedostatak 21-hidroksilaze). Visoke razine prekursora kortizola zbog križnih reakcija s korištenim analitičkim metodama mogu dati lažno visoke koncentracije kortizola i aldosterona. Ako se sumnja na kongenitalnu disfunkciju kore nadbubrežne žlijezde, potrebno je ispitati sadržaj intermedijarnih produkata steroidogeneze karakterističnih za svaki oblik ove bolesti (vidi odjeljak “Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde”).

Određivanje bazalne koncentracije kortizola

Kod pregleda djece starije dobne skupine sa sumnjom na hipokortizolizam, prvi korak treba biti određivanje koncentracije bazalnog kortizola u krvnoj plazmi. Ovo istraživanje treba provesti rano ujutro u 6.00-8.00 sati, što odgovara fiziološkom vrhuncu lučenja glukokortikoida. Koncentracija kortizola u plazmi manja od 80 nmol/l potvrđuje prisutnost hipokortizolizma, 80-150 nmol/l je sumnjičav na hipokortizolizam, a više od 500 nmol/l isključuje hipokortizolizam.

Istraživanje sadržaja slobodnog kortizola u dnevnom urinu može biti informativnije, jer će se u ovom slučaju procijeniti i integralno izlučivanje kortizola.

Usporedno s određivanjem koncentracije kortizola, potrebno je ispitati sadržaj elektrolita u krvi i aktivnost renina u plazmi, koji služe kao laboratorijski kriterij za nedostatak mineralokortikoida.

ACTH stimulacijski test

Ako se sumnja na insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, sljedeća faza dijagnoze trebala bi biti ACTH stimulacijski test.

Općenito je prihvaćen kratki test s ACTH. U početku se uzima krv za određivanje koncentracije kortizola, nakon čega se intravenozno ubrizgava 250 mcg tetrakozaktida (sintetski analog ACTH) u 5 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, trajanje infuzije je 2 minute. Zatim se nakon 30 i 60 minuta uzima krv za ponovno određivanje koncentracije kortizola. Normalno, sadržaj kortizola tijekom stimulacije prelazi 500 nmol/l. S primarnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, odgovor na stimulaciju je odsutan ili smanjen, koncentracija kortizola je manja od 500 nmol / l. Sa sekundarnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, većina bolesnika nema ili ima smanjen odgovor na ACTH. Izuzetak su bolesnici s nedavno razvijenim središnjim hipokortizolizmom.

U nedostatku kratkodjelujućih ACTH lijekova, moguće je provesti sličan test s produljenim oblicima tetrakozaktida ("Sinacthen-depot"). Nakon intramuskularne primjene 1 ml lijeka uzima se krv za određivanje koncentracije kortizola nakon 10 i 24 sata.Rezultati se procjenjuju slično kao rezultati kratkodjelujućeg ACTH testa.

Gore opisane metode istraživanja omogućuju potvrđivanje prisutnosti insuficijencije nadbubrežne žlijezde kod pacijenta. Sljedeći korak je razlikovati primarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde od centralnih oblika. U tu svrhu indicirano je ispitivanje bazalne koncentracije ACTH u krvnoj plazmi.

Određivanje bazalne koncentracije ACTH

Kod primarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde koncentracija ACTH prelazi 100 pg/ml, dok je kod sekundarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde razina ACTH snižena ili u granicama normale.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza

U novorođenčadi i male djece primarna adrenalna insuficijencija ima jasne kliničke znakove zbog brzog napredovanja simptoma gubitka soli u kombinaciji s hiperpigmentacijom. Velika pomoć u dijagnosticiranju hipokortizolizma u ovoj skupini djece pruža se detaljnim razjašnjavanjem obiteljske anamneze i prisutnosti popratne patologije karakteristične za različite nosološke oblike (ponovljeni slučajevi bolesti u obitelji, rana smrt djece u djetinjstvu sa sličnim klinička slika).

Liječenje

Nadomjesna terapija se provodi gluko- i mineralokortikoidima (ovisno o obliku).

Nadomjesna terapija glukokortikoidima

Lijek izbora u djece je hidrokortizon, analog prirodnog hormona nadbubrežne žlijezde kortizola. Fiziološko lučenje kortizola u djece i adolescenata u prosjeku iznosi 6-8 mg/m2/dan. Doza nadomjesne terapije hidrokortizonom, uzimajući u obzir apsorpciju i metaboličku bioraspoloživost kada se uzima oralno, bit će 10-12 mg/m2/dan, ravnomjerno podijeljena u tri doze.

Individualna potreba za ovim lijekom u različitih bolesnika kreće se od 5 do 20 mg/m2/dan. Odabir odgovarajuće doze glukokortikoida provodi se prvenstveno na temelju kliničke slike. Uz nedovoljnu dozu hidrokortizona, pacijenti doživljavaju slabost, hiperpigmentaciju, posturalnu arterijsku hipotenziju, povećanu osjetljivost na zarazne bolesti, a osim toga postoji rizik od razvoja noćne hipoglikemije. Znakovi predoziranja glukokortikoidima su inhibicija rasta i sazrijevanja kostura, prekomjerno dobivanje na težini, pojava strija na koži, povišen krvni tlak i osteoporoza. Mnoge nuspojave mogu se izbjeći zamjenom kratkotrajnog hidrokortizona s dugotrajnim lijekom (prednizolon, deksametazon). Laboratorijski kriterij za primjerenost doze glukokortikoida je normalizacija koncentracije ACTH u krvnom serumu.

Mineralokortikoidna nadomjesna terapija

Mineralokortikoidna terapija provodi se u bolesnika s primarnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde i izoliranim hipoaldosteronizmom. Lijek fludrokortizon propisuje se u dozi od 0,05-0,2 mg/dan. Pri odabiru doze nadomjesne terapije, kao iu slučaju glukokortikoida, potrebno je usredotočiti se na kliničku sliku. Uz nedostatak mineralokortikoida, pacijenti imaju nizak krvni tlak, povećana potreba u soli, tahikardija, u dojenčadi - regurgitacija. Laboratorijski kriteriji za nedostatak mineralokortikoida uključuju povećane koncentracije renina i sklonost hiperkalemiji. Simptomi predoziranja lijekom uključuju arterijsku hipertenziju, bradikardiju, spor rast i supresiju aktivnosti renina u plazmi. Povećanje doze fludrokortizona može biti potrebno ljeti kod pacijenata koji žive u vrućim klimatskim uvjetima, zbog činjenice da nedostatak aldosterona dovodi do povećanog izlučivanja natrija kroz znojne žlijezde. dojenčad osim mineralokortikoida hrani je obično potrebno dodati natrijev klorid ili kuhinjsku sol (1-2 g/dan).

Endogeno lučenje kortizola kod zdravih osoba povećava se u slučajevima interkurentnih bolesti i kirurških zahvata.

Bolesnici s insuficijencijom nadbubrežne žlijezde moraju povećati dozu glukokortikoida 2-3 puta ravnomjerno tijekom dana u slučaju zarazne bolesti s vrućicom ili tijekom traumatskih medicinskih zahvata (vađenje zuba, FEGDS, preventivna cijepljenja). Ako je nemoguće uzimati lijekove oralno, intramuskularno ili intravenska primjena hidrokortizon u povećanoj dozi. Doza mineralokortikoida ostaje nepromijenjena.

Ključ uspješnog liječenja insuficijencije nadbubrežne žlijezde je podučavanje pacijenta i njegovih roditelja pravilima za prilagodbu doze lijekova. Svaki pacijent mora imati identifikacijsku iskaznicu na kojoj je navedena dijagnoza, primljena terapija i broj telefona zdravstvene ustanove u kojoj se nalazi.

Terapija adrenalne krize

Ako se bolest dekompenzira u bolesnika s hipokortizolizmom, potrebno je odmah započeti s mjerama liječenja. Prije svega, napori liječnika trebaju biti usmjereni na ispravljanje poremećaja vode i elektrolita. Masivna infuzijska terapija provodi se otopinama natrijevog klorida 0,9% i 5-10% glukoze brzinom od 450 ml/m2 prvi sat, zatim 3000 ml/m2/dan. Istodobno se intravenozno primjenjuje hidrokortizon u dozi od 2-5 mg/kg svaka 4 sata. Nakon postizanja stabilnog stanja i korekcije elektrolitskih poremećaja, bolesnik se prelazi na oralni hidrokortizon, a terapiji se dodaje fludrokortizon.

Prognoza

Pravovremenom dijagnozom i adekvatnim liječenjem moguće je postići normalan životni vijek i kvalitetu života.

AKUTNA ADRENZALNA INSUFICIJENCIJA

Akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, ili Addisonova kriza, hitno je stanje opasno po život karakterizirano hemodinamskim i metaboličkim poremećajima na pozadini oštrog smanjenja koncentracije hormona nadbubrežne žlijezde (gluko- i mineralokortikoidi).

Etiologija

Akutna adrenalna insuficijencija može biti uzrokovana kako primarnim oštećenjem nadbubrežnih žlijezda, tako i poremećajima hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne regulacije (nedostatak kortikotropin-oslobađajućeg hormona ili ACTH nakon kirurških zahvata u hipotalamo-hipofiznoj regiji, s hipofiznim patuljastim rastom).

Često se adrenalna kriza pripisuje debiju prethodno neidentificirane kronične insuficijencije nadbubrežne žlijezde, koja se manifestirala u stresnoj situaciji za tijelo. Pacijenti s kroničnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde bilo koje etiologije mogu doživjeti akutnu dekompenzaciju bolesti s razvojem adrenalne krize u pozadini neadekvatne nadomjesne terapije, akutnih interkurentnih bolesti, kirurških intervencija i stresa.

Međutim, postoje i razlozi za nagli razvoj destrukcije kore nadbubrežne žlijezde, a to su tromboembolija, tromboza nadbubrežnih vena, hemoragijski infarkt, septička nekroza i toksična oštećenja. Čimbenici rizika za razvoj akutne adrenalne insuficijencije uključuju kirurške intervencije, opekline, sepse bilo koje etiologije, masivnu antikoagulantnu terapiju i koagulopatije različitog podrijetla. Waterhouse-Friderichsenov sindrom opisan je kao bilateralno krvarenje iz nadbubrežne žlijezde kao posljedica meningokokemije. U rizičnu skupinu spadaju bolesnici s kroničnim bolestima praćenim koagulopatijom (SLE, hemoragijski vaskulitis, APS i dr.).

Bolesnici koji primaju visoke terapijske doze glukokortikoida također mogu razviti akutnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde ako se lijekovi naglo prekinu ili se doza naglo smanji. Jatrogeni uzroci adrenalne krize uključuju komplikacije liječenja hiperkortizolizma (Cushingova bolest ili sindrom): nakon adrenalektomije ili adenomektomije, kao i tijekom medikamentozne terapije blokatorima steroidogeneze (aminoglutetimid, ketokonazol, mitotan).

Klinička slika

Klinička slika akutne adrenalne insuficijencije ne ovisi o uzrocima njezina nastanka. Štoviše, njegovi simptomi su nespecifični i zajednički su mnogima izvanredna stanja, što značajno komplicira pravovremenu dijagnozu u hitnoj situaciji.

Hemodinamski poremećaji karakteriziraju teška arterijska hipotenzija do vaskularnog kolapsa, tahikardija, akrocijanoza i anurija. Ponavljano povraćanje, česte rijetke stolice i bolovi u trbuhu oponašaju simptome "akutnog abdomena" ili PTI. Neurološki poremećaji, uključujući glavobolju, meningealne simptome, napadaje, akutnu psihozu, gnojenje i komu, mogu biti posljedica bilo interkurentne ili osnovne bolesti ili hipoglikemije koja je posljedica akutnog nedostatka glukokortikoida.

Nijedan od ovih simptoma nije strogo patognomoničan za akutnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Mogu biti prisutni u bilo kojoj kombinaciji i izraženi u različitim stupnjevima.

Dijagnostika

Klinička dijagnoza akutne adrenalne insuficijencije u nedostatku indikacija u anamnezi kronične bolesti nadbubrežne žlijezde često je teško u kritičnoj situaciji, stoga je potrebno pažljivo ispitati bolesnika ili njegovu rodbinu o mogućim čimbenicima rizika za razvoj adrenalne krize.

Laboratorijska dijagnostika u hitnim slučajevima koji zahtijevaju hitnu korekciju također je vrlo ograničena. Glavni laboratorijski pokazatelji uključuju povišene razine kalija, niske koncentracije natrija i glukoze u krvi. Potrebno je uzeti uzorke krvi za ispitivanje aktivnosti kortizola u plazmi, ACTH i renina u plazmi, ali s terapijom započeti bez čekanja na rezultate.

Promjene u EKG-u odražavaju metabolički poremećaji, posebice hiperkalemije, a predstavljeni su visokim T valom, usporavanjem atrioventrikularnog provođenja s ekspanzijom P vala, produljenjem intervala S-T i proširenje kompleksa QRS.

Liječenje

Liječenje akutne adrenalne insuficijencije mora započeti odmah pri najmanjoj sumnji na njegovu prisutnost. S obzirom na visoku stopu smrtnosti u prvom danu od početka adrenalne krize i reverzibilnost moguće komplikacije od masivne kratkotrajne terapije glukokortikoidima, ne treba se bojati pretjerane dijagnoze.

Potrebno je odmah umetnuti kateter središnja vena osigurati uvjete za intravenske infuzije. Nakon uzimanja uzoraka krvi za biokemijske i hormonalne studije potrebno je odmah započeti s davanjem glukokortikoida i 0,9% otopine natrijevog klorida za korekciju hemodinamike. Među glukokortikoidnim lijekovima prednost se daje hidrokortizonu. Najprije se ubrizga 100 mg hidrokortizona intravenozno, a zatim, pod kontrolom kalija, natrija i krvnog tlaka, treba nastaviti s primjenom hidrokortizona kap po kap. Doza hidrokortizona može doseći i do 1000 mg prvog dana liječenja. Primjena mineralokortikoida smatra se neprikladnom zbog mineralokortikoidnog djelovanja hidrokortizona. Osim toga, uljna otopina deoksikortona ("Deoxycorticosterone") ostvaruje svoj učinak tek nekoliko sati nakon intramuskularne injekcije. Terapija

glukokortikoidi se provode u pozadini masivne rehidracije. Tijekom prvog dana može se primijeniti 2 do 3 litre 0,9% otopine natrijevog klorida uz kontrolu hemodinamskih parametara i sadržaja elektrolita.

S obzirom na visoku vjerojatnost hipoglikemije, režim liječenja uključuje davanje 5-20% otopine glukoze, ako je moguće, pod kontrolom njezinog sadržaja u krvnoj plazmi.

Ovisno o etiologiji akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde, liječi se osnovna bolest (antibiotska terapija i dr.).

Smrtnost od adrenalne krize je oko 50% i javlja se prvog dana bolesti.

Nakon stabilizacije stanja potrebno je nastaviti s parenteralnom primjenom glukokortikoida i 0,9% otopine natrijevog klorida nekoliko dana uz kontrolu hemodinamskih parametara i razine elektrolita. Potom se doza glukokortikoida postupno smanjuje i lijek se uzima na usta uz nadomjesnu terapiju mineralokortikoidima (fludrokortizon) u nadomjesnim dozama. Zatim je potrebno razjasniti prisutnost kronične adrenalne insuficijencije i prijeći na stalnu adekvatnu nadomjesnu terapiju.

Prevencija

Glavni zadatak primarna prevencija Addisonova kriza, a time i mortalitet u skupini bolesnika s kroničnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, pravovremena je adekvatna terapija osnovne bolesti. Potrebno je provoditi redoviti liječnički nadzor primjerenosti nadomjesne terapije. Veliku ulogu ima podučavanje pacijenata i članova njihovih obitelji samokontroli i pravilima ponašanja u različitim situacijama koje potencijalno mogu izazvati razvoj adrenalne krize. U slučaju interkurentnih bolesti, ozljeda, kirurških zahvata, stresa, dozu glukokortikoida treba povećati 2 puta, nakon čega se postupno vraća na prethodnu nadomjesnu dozu. U svjetskoj praksi preporuča se nošenje posebnih narukvica koje odražavaju informacije o bolesti pacijenta i glavnim točkama hitne skrbi: davanje glukokortikoida, hitna hospitalizacija za daljnju kvalificiranu medicinsku skrb.

IZOLIRANI MINERALOKORTIKOID

NEUSPJEH

Izolirani hipoaldosteronizam u odsutnosti nedostatka drugih nadbubrežnih hormona manifestira se kliničkom slikom

gubitak soli. S ovom patologijom, za razliku od drugih oblika insuficijencije nadbubrežne žlijezde, hipotalamus-hipofizno-nadbubrežni sustav je netaknut. Smanjenje koncentracije aldosterona dovodi do povećanja aktivnosti samo renin-angiotenzin sustava.

Postoje 3 skupine izoliranog nedostatka mineralokortikoida:

Kongenitalni primarni hipoaldosteronizam.

Stečeni sekundarni nedostatak aldosterona.

Pseudohipoaldosteronizam.

Kongenitalni primarni hipoaldosteronizam

Kongenitalni primarni hipoaldosteronizam je rijetka autosomno recesivna patologija karakterizirana sindromom gubitka soli i usporenim fizičkim razvojem. Ova bolest je uzrokovana kršenjem biosinteze aldosterona zbog nedostatka enzima aldosteron sintaze. Za razliku od nedostatka drugih enzima steroidogeneze, nedostatak aldosteron sintaze ne dovodi do hiperplazije nadbubrežne žlijezde, budući da sinteza kortizola nije poremećena u ovom sindromu. Na sl. 18-4 predstavlja dva posljednja faza biosinteza aldosterona koja se odvija u zoni glomeruloze kore nadbubrežne žlijezde.

Poznato je da se sinteza kortikosteron metiloksidaze (CMO) tipa 1 i 2 odvija iz jednog gena CYP11B2 nalazi se na kromosomu 8 (8q21). Ovisno o specifičnoj mutaciji, utječe ili na aktivnost enzima 18-hidroksilaze ili aktivnost aldehid sintaze. Posljedično, postoje 2 oblika nedostatka aldosteron sintaze: nedostatak KMO-1 i KMO-2. Ovi oblici bolesti se međusobno razlikuju

jedna od druge samo hormonskim profilom. Uz nedostatak KMO-1 utvrđuju se niske koncentracije i aldosterona i 18-hidroksikortikosterona, dok je kod nedostatka KMO-2 sadržaj 18-hidroksikortikosterona značajno povećan, a koncentracija aldosterona niska. Diferencijalno dijagnostički kriterij za ova stanja je omjer 18-hidroksikortikosterona i aldosterona: s nedostatkom KMO-1 ovaj pokazatelj je manji od 10, a s nedostatkom KMO-1 prelazi 100.

Klinički znakovi ne ovise o obliku bolesti.

Riža. 18-4 (prikaz, ostalo).Biosinteza aldosterona.

Novorođenčad povraća. Dijete odbija hranu, prestaje dobivati ​​na težini - razvija se dehidracija. Prema laboratorijskim studijama, zabilježena je hiperkalijemija, ponekad hiponatrijemija i visoka aktivnost renina u plazmi. U ovih pacijenata, s godinama, opaža se pozitivna dinamika u pogledu sindroma gubitka soli, ali se primjećuje kašnjenje u fizičkom razvoju. U liječenju bolesnika s nedostatkom aldosteron sintaze hrani se dodaju natrijev klorid (kuhinjska sol) i mineralokortikoidi (fludrokortizon u dozi od 0,05-0,1 mg/dan).

Stečeni sekundarni nedostatak aldosterona

Stečeni sekundarni nedostatak aldosterona uzrokovan je smanjenjem biosinteze renina u bubrezima. Kao rezultat nedostatka stimulacije zone glomeruloze nadbubrežnih žlijezda renin-angiotenzinskim sustavom, smanjena je sinteza aldosterona. Ovu bolest karakterizira kronična asimptomatska hiperkalijemija i nešto smanjenje bubrežne funkcije. Međutim, neki pacijenti mogu razviti slabost mišića i srčane aritmije. Sekundarni hiporeninski hipoaldosteronizam opažen je u bolesnika s dijabetesom, SLE, multiplim mijelomom, renalnom amiloidozom, cirozom jetre, anemijom srpastih stanica, autonomnom polineuropatijom i AIDS-om.

Uzrok bolesti je oštećenje jukstaglomerularnog aparata bubrega, što dovodi do smanjenog lučenja renina. Postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju hiporeninemiju. Na primjer, dugotrajna hipervolemija dovodi do nepovratne supresije funkcije jukstaglomerularnog aparata. Drugi uzrok hiporeninemije može biti nedovoljna aktivnost autonomnog živčanog sustava, na primjer u bolesnika s dijabetesom. Treći mogući mehanizam može biti poremećaj pretvorbe prorenina u renin zbog nedostatka kalikreina ili PgI 2.

Bolesnike s hiporenin hipoaldosteronizmom karakterizira poseban oblik renalne tubularne acidoze. U razvoju acidoze ne igra ulogu samo nedostatak mineralokortikoida, već i hiperkalemija, koja smanjuje bubrežnu amonijagenezu i smanjuje sekretornu aktivnost distalnog nefrona za H+ ione.

Dijagnozu sekundarnog hiporeninemičnog hipoaldosteronizma treba razmotriti u svih bolesnika s kroničnom hipokalemijom. Kliničku dijagnozu potvrđuje niska razina aldosterona u krvi u kombinaciji s niskom aktivnošću renina u plazmi. Rezultati stimulacijskih dijagnostičkih testova koji uzrokuju aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (ortostatski test, test s furosemidom) su negativni.

Terapija hiporenin hipoaldosteronizma usmjerena je na korekciju hiperkalijemije. U bolesnika s umjerenom hiperkalemijom bez promjena na EKG-u potrebno je pratiti elektrolite i EKG. Takvim bolesnicima treba preporučiti dijetu s ograničenim unosom kalija i upozoriti ih na uzimanje lijekova koji uzrokuju hiperkalijemiju (β-blokatori, ACE inhibitori, natrijev heparin, diuretici koji štede kalij, inhibitori ciklooksigenaze). Mineralokortikoidna terapija primjenjuje se u bolesnika s teškom hiperkalemijom, bez arterijske hipertenzije ili kongestivnog zatajenja srca.

Pseudohipoaldosteronizam

Pseudohipoaldosteronizam je stanje karakterizirano kliničkom slikom sindroma gubitka soli, ali praćeno visokim koncentracijama aldosterona i renina. Uzrok ove patologije smatra se kršenjem mehanizma djelovanja aldosterona. Pseudohipoaldosteronizam se odlikuje autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja, čiji je uzrok patologija natrijevih kanala osjetljivih na amilorid u distalnim dijelovima nefrona, što dovodi do povećanog izlučivanja natrija iz tijela. Mutacije su identificirane u genima koji kodiraju α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) i γ-podjedinice (SCNN1G) natrijevog kanala osjetljivog na amilorid, koji se nalazi na kromosomima 12 (12p13) i 16 (16p13-p12).

U autosomno dominantnim i sporadičnim oblicima bolesti, uzrok pseudohipoaldosteronizma je patologija mineralokortikoidnog receptora, čiji se gen nalazi na kratkom kraku kromosoma 4 (4q31.1).

Posebnost kliničke slike pseudohipoaldosteronizma uzrokovanog patologijom natrijevih kanala je odsutnost oštećenja drugih tkiva osjetljivih na mineralokortikoide (žlijezde znojnice, crijeva). Laboratorijski dijagnostički kriteriji za ovu patologiju su hiperkalijemija u kombinaciji s visokim razinama aldosterona i renina u krvi.

Mineralokortikoidi nisu učinkoviti u liječenju pseudohipoaldosteronizma, budući da je mehanizam djelovanja samog aldosterona poremećen. Liječenje takvih bolesnika svodi se na nadoknadu gubitka soli i vode.

Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde

Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde (adrenogenitalni sindrom, kongenitalna adrenalna hiperplazija) je skupina bolesti s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja, koje se temelje na defektu jednog od enzima ili transportnih proteina,

sudjeluje u biosintezi kortizola u kori nadbubrežne žlijezde. Smanjenje biosinteze kortizola prema principu povratne sprege dovodi do povećanja izlučivanja ACTH i, kao posljedica toga, do razvoja nadbubrežne hiperplazije i nakupljanja metabolita koji prethode neispravnom stadiju steroidogeneze. Enzimski poremećaji temelje se na defektima gena koji kodiraju jedan ili drugi enzim za biosintezu steroida.

Ovisno o tome koji je enzim steroidogeneze izgubljen, postoji 5 glavnih oblika ove bolesti. Najtežim oblikom smatra se lipoidna nadbubrežna hiperplazija, uzrokovana defektom StAR proteina. S ovim oblikom bolesti praktički nema sinteze svih hormona kore nadbubrežne žlijezde, a prije se vjerovalo da je to nespojivo sa životom. Najčešće dijagnosticirana bolest uzrokovana je nedostatkom enzima 21-hidroksilaze. Ovaj oblik čini 75% svih slučajeva bolesti. Rjeđe, defekt 3-hidroksisteroid dehidrogenaze, nedostatak 17a-hidroksilaze ili 11 b -hidroksilaza. Na sl. Slika 18-5 prikazuje dijagram steroidogeneze. Klinička slika bolesti ovisi o mjestu blokade u sintezi steroida. Jasno je da će postojati manjak steroida ispod bloka i, obrnuto, višak steroida koji se sintetiziraju prije bloka.

Nedostatak 21-hidroksilaze jedan je od najčešćih kongenitalnih enzimskih poremećaja steroidogeneze. Učestalost klasičnih varijanti bolesti u različitim populacijama kreće se od 1:10 000 do 1:18 000 novorođenčadi. Iznimno visoka incidencija utvrđena je u dvije izolirane populacije: među Eskimima zapadne Aljaske -1:280 i među stanovnicima otoka La Runyon god. Indijski ocean- 1:2100. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno.

Etiologija

Defekt 21-hidroksilaze uzrokovan je brojnim mutacijama u genu koji kodira ovaj enzim - CYP21. Gen se nalazi na kratkom kraku kromosoma 6.

Patogeneza

21-hidroksilaza je mikrosomalni enzim ovisan o P450 koji sudjeluje u biosintezi kortizola i mineralokortikoida, pretvarajući 17a-hidroksiprogesteron u 11-deoksikortizol i progesteron u deoksikortikosteron. Nedostatak 21-hidroksilaze dovodi do smanjene proizvodnje kortizola, što uzrokuje povećano lučenje ACTH i dovodi do nadbubrežne hiperplazije. Nadbubrežne žlijezde aktivno luče steroide koji prethode

Riža. 18-5 (prikaz, ostalo).Shema steroidogeneze.

enzimski blok: 17a-hidroksiprogesteron i androgeni, čija biosinteza ne ovisi o 21-hidroksilazi.

Mineralokortikoidni nedostatak različite težine dijagnosticira se u 75% djece s nedostatkom 21-hidroksilaze. Smanjenje koncentracije deoksikortikosterona i aldosterona dovodi do smanjenja reapsorpcije natrija u bubrezima. U tom smislu smanjuje se koncentracija natrija u krvnom serumu i povećava se bubrežna reapsorpcija kalija. Kao posljedica ovih poremećaja razvijaju se hiponatrijemija, hiperkalijemija, acidoza i dehidracija. Kao odgovor na smanjenje proizvodnje mineralokortikoida, povećava se aktivnost renina u plazmi.

Klinička slikaPrenatalna virilizacija

Klasična verzija nedostatka 21-hidroksilaze dovodi do ozbiljnog hiperandrogenizma, koji se razvija čak i kod majke.

bojažljivo. Pretpostavlja se da aktivna virilizacija fetusa počinje od 20-25 tjedna trudnoće, kada se formira učinak ACTH na embrionalnu nadbubrežnu žlijezdu i počinje sintetizirati kortizol. Intrauterini hiperandrogenizam dovodi do aktivne virilizacije vanjskih genitalija, što je najdramatičnije izraženo u djevojčica. Do trenutka rođenja, vanjski genitalije djevojčice imaju biseksualnu strukturu: klitoris je hipertrofiran, primjećuje se fuzija skrotolabijalnog (skrotalnog) šava različitog stupnja ozbiljnosti. U nekim slučajevima intrauterina androgenizacija je toliko izražena da vanjski spolni organi praktički odgovaraju muškim, a djevojčica je pogrešno upisana i odgajana kao dječak (slika 18-6 na umetku).

Postoji 5 stupnjeva virilizacije vanjskih genitalija prema Praderu. Polazna točka su normalne vanjske genitalije djevojčice (bez virilizacije). Maksimalni stupanj virilizacije odgovara normalnoj strukturi vanjskih genitalija dječaka.

I stupanj virilizacije - hipertrofija klitorisa i normalan ulaz

u vagini.

II stupanj virilizacije - hipertrofija klitorisa i djelomična fuzija velikih usana (visoka stražnja komisura).

III stupanj virilizacije - klitoris je hipertrofiran i formirana mu je glavica, srastanje stidnih usana formira urogenitalni sinus (jedan urogenitalni otvor na dnu klitorisa).

IV-V stupnjevi virilizacije - hipertrofirani klitoris nalikuje normalnom penisu, međutim, opaža se njegova zakrivljenost (fiksacija na perineum), urogenitalni sinus otvara se na osovini ili glavi penisa (pinealna uretra). Ozbiljnost virilizacije u djece s nedostatkom 21-hidroksilaze značajno varira i prvenstveno je posljedica prirode mutacije gena CYP21. Kod dječaka pri rođenju vanjski spolni organi odgovaraju spolu djeteta, a može doći i do blagog povećanja penisa.

Postnatalna virilizacija

Nakon rođenja, simptomi androgenizacije se povećavaju u djece oba spola. Kod djevojčica se povećava veličina klitorisa i primjećuje se njegova napetost. Kod dječaka se penis povećava i dolazi do erekcije. Treba napomenuti da se simptomi androgenizacije možda neće pojaviti u prvih 1,5 godina djetetovog života. Do dobi od 1,5-2 godine, djeca oba spola razvijaju pubertetsku dlakavost, akne vulgaris, glas postaje grublji, mišići hipertrofiraju. U prvim godinama života linearni rast djece je ubrzan, ali je stupanj diferencijacije kosti brži od rasta. Zone rasta zatvaraju se za 9-10 godina.

Stupanj prenatalne i postnatalne androgenizacije u bolesnika s nedostatkom 21-hidroksilaze može imati značajne individualne varijacije, čak i među pogođenom braćom i sestrama u istoj obitelji s istim genetskim defektom. To može biti zbog individualne karakteristike metabolizam prekursora androgena i razlike u aktivnosti androgenih receptora u pojedinog bolesnika.

Sindrom gubitka soli (sindrom gubitka soli)

Potpuni gubitak aktivnosti 21-hidroksilaze uočen u 75% djece s nedostatkom R450s21, dovodi do smanjenja biosinteze aldosterona. Aldosteron je bitan za održavanje normalne homeostaze natrija, a njegov nedostatak rezultira gubitkom natrija kroz bubrege, crijeva i znojne žlijezde. Prisutnost izražene komponente trošenja soli povezana s nedostatkom mineralokortikoida predstavlja ozbiljnu prijetnju životu djeteta od prvih dana života. 3-4 dana nakon rođenja hiperkalemija raste, a nekoliko dana kasnije razvijaju se hiponatrijemija i hipernatrijurija. Gubitak soli dovodi do ozbiljne dehidracije i gubitka težine. Dehidraciju pogoršava učestalo masivno povraćanje uzrokovano hiperkalemijom. U nedostatku terapije može nastupiti smrt djeteta kao posljedica kolapsa i kardiogenog šoka.

Reproduktivna funkcija kod klasični oblik Nedostatak 21-hidroksilaze

Pubertet nastupa kasno u neliječene djece oba spola. Kod djevojčica, čak i s ekstremnim stupnjem virilizacije, mogu se razviti mliječne žlijezde (ne više od faze II prema Tanneru) i može se pojaviti menstruacija. Redoviti menstrualni ciklus moguć je samo uz adekvatnu terapiju glukokortikoidima. Jajnici su smanjeni, sa znakovima policistične bolesti. Uzroci menstrualne disfunkcije prvenstveno su prevelike koncentracije adrenalnih androgena, koji potiskuju cikličko izlučivanje gonadotropina i izravno inhibiraju razvoj folikula, uzrokujući njegovu preuranjenu atreziju.

U dječaka je funkcija spolnih žlijezda očuvanija nego u djevojčica. Oligospermija je moguća u neliječenih odraslih bolesnika.

U djece oba spola, kada se liječenje glukortikoidima započne kasno, moguća je prerana aktivacija hipotalamo-hipofizno-gonadnog sustava - pravi preuranjeni spolni razvoj. U pravilu se ovaj fenomen opaža kod djece čija koštana dob na početku liječenja doseže pubertet: 11,5-12 godina kod djevojčica i 13,5-14 godina kod dječaka (razvoj sezamoidne kosti). Kod djevojčica se mliječne žlijezde počinju povećavati, kod dječaka se povećava volumen testisa. Razlog rane aktivacije pravog puberteta kod ove djece nije potpuno jasan. Možda višak

steroidi mijenjaju osjetljivost hipotalamičkih centara i potiču njihovo "sazrijevanje". Brzo smanjenje prekomjernog izlučivanja adrenalnih androgena pri propisivanju glukortikoidne terapije potiče aktivaciju izlučivanja gonadotropin-oslobađajućeg hormona hipotalamusa, što stimulira gonadotropne i gonadne funkcije. Rani pravi pubertet u djece s nedostatkom 21-hidroksilaze pogoršava prognozu rasta i zahtijeva dodatnu antigonadotropnu terapiju.

Neklasični oblik nedostatka 21-hidroksilaze

Prevalencija neklasičnih varijanti nedostatka 21-hidroksilaze u općoj populaciji vrlo je visoka i iznosi do 0,3%. U nekim se etničkim skupinama neklasični oblik bolesti opaža još češće: 1,6% u Jugoslaviji, 1,9% u Španjolskoj, 3,7% u zapadnoeuropskih Židova (Aškenazi). Kod neklasičnih oblika bolesti, smanjenje aktivnosti enzima 21-hidroksilaze varira u prilično širokom rasponu i može iznositi 20-60% normalnih vrijednosti. U tom smislu, klinički znakovi hiperandrogenizma mogu biti vrlo različiti. Djecu s neklasičnim oblikom bolesti ne karakteriziraju simptomi postnatalne virilizacije. Pri rođenju vanjski spolni organi djevojčica formiraju se prema ženski tip. U rijetkim slučajevima može doći do blagog povećanja klitorisa i visoke stražnje komisure na perineumu, koja tvori ulaz u vaginu u obliku lijevka. U djece oba spola najčešći simptom neklasičnog oblika bolesti je rana pojava pubične i pazušne dlakavosti (adrenarhe). Postoji i blagi porast stope rasta i sazrijevanja kostiju, no konačna visina ove djece je genetski očekivana.

U djevojčica puberteta i odraslih žena blagi nedostatak 21-hidroksilaze očituje se u obliku hirzutizma. Mogući poremećaj menstrualne funkcije i stvaranje policističnih jajnika, što dovodi do neplodnosti. Međutim, u 50% žena s neklasičnim oblikom nedostatka 21-hidroksilaze reproduktivna funkcija nije narušena.

Određivanje razine 17a-hidroksiprogesterona indicirano je za svu novorođenčad koja imaju abnormalnu građu vanjskog spolovila bez palpabilnih testisa.

Paralelno se provodi kariotipizacija. Određivanje kariotipa 46XX u djeteta s biseksualnom strukturom vanjskih genitalija s 95% vjerojatnosti ukazuje na prisutnost nedostatka 21-hidroksilaze. Visoka koncentracija 17a-hidroksiprogesterona definitivno potvrđuje dijagnozu.

U nedonoščadi i djece koja su pretrpjela tešku porođajnu traumu ili su rođena s niskom tjelesnom težinom u normalnoj gestacijskoj dobi, sadržaj 17a-hidroksiprogesterona može biti povećan bez nedostatka 21-hidroksilaze. U tim slučajevima preporuča se ponoviti studiju (2-3-4 puta s intervalom od 5-7 dana). Smanjenje sadržaja 17a-hidroksiprogesterona tijekom vremena omogućuje nam da isključimo nedostatak 21-hidroksilaze. Razvoj krize gubitka soli zbog nedostatka 21-hidroksilaze rijetko se opaža u novorođenčadi i djece u prvih sedam dana života. Međutim, dok se ne dobiju podaci hormonske studije koji potvrđuju ili isključuju nedostatak 21-hidroksilaze, sva djeca moraju pratiti razinu elektrolita u krvi.

Povećanje koncentracije kalija i smanjenje sadržaja natrija u krvnom serumu u djeteta s biseksualnom građom vanjskog spolovila, praćeno kliničkim znakovima sindroma gubitka soli, treba smatrati manifestacijom nedostatka 21-hidroksilaze i terapijom treba odmah propisati bez čekanja na rezultate hormonske analize.

Na prisutnost nedostatka 21-hidroksilaze u novorođenih dječaka može se posumnjati samo u prisutnosti sindroma gubitka soli. Svim novorođenim dječacima s kliničkim znakovima hiperkalemije, hiponatrijemije i dehidracije potrebno je izmjeriti razinu 17a-hidroksiprogesterona.

Laboratorijske i instrumentalne studije

Glavni simptom nedostatka 21-hidroksilaze je povećanje razine 17a-hidroksiprogesterona u krvnom serumu (10 puta ili više) zbog blokade sinteze kortizola. Potrebno je proučiti razinu kalija i natrija u krvnom serumu kako bi se procijenio stupanj nedostatka mineralokortikoida.

Svoj djeci s biseksualnim vanjskim spolnim organima potrebno je ispitati kariotip.

Molekularna dijagnostika koja se temelji na identificiranju mutacija u genu CYP21 omogućuje vam da točno potvrdite ili isključite prisutnost nedostatka 21-hidroksilaze. Za prenatalnu dijagnostiku, molekularno-genetska metoda smatra se jedinim pouzdanim načinom utvrđivanja bolesti i njezinog oblika kod fetusa.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Neonatalni probir na nedostatak 21-hidroksilaze

Dijagnoza nedostatka 21-hidroksilaze temelji se na kliničkim znakovima bolesti. U prvim tjednima djetetovog života, prisutnost virilizacije vanjskih genitalija kod djevojčica i razvoj sindroma gubitka soli kod djece oba spola omogućuje sumnju na bolest. Muški oblik bolesti kod dječaka dijagnosticira se tek u dobi od 4-5 godina kada se razviju simptomi preuranjenog puberteta. Koštana dob je već znatno ispred kronološke starosti. Ovakav klinički pristup dijagnosticiranju nedostatka 21-hidroksilaze dovodi do velikog broja pogrešaka. Do 30% djevojaka s izraženim znakovima virilizacije vanjskih genitalija pogrešno je registrirano kao muški spol. Do 35% dječaka s oblikom bolesti koji gubi sol umire u prvim tjednima života jer se bolest ne prepozna na vrijeme. Neonatalni probir za otkrivanje nedostatka 21-hidroksilaze omogućuje izbjegavanje dijagnostičkih pogrešaka. Probir se temelji na određivanju sadržaja 17a-hidroksiprogesterona u osušenoj mrlji krvi na filter papiru. Do 1991. godine programi neonatalnog probira uvedeni su u 29 zemalja. Provedba ovog programa omogućila je utvrđivanje stvarne učestalosti nedostatka 21-hidroksilaze i njegovih oblika u različitim populacijama.

Različiti oblici kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde prikazani su u tablici. 18-5 (prikaz, ostalo).

Tablica 18-5.Diferencijalna dijagnoza različitih oblika kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde

Sindrom gubitka soli često se mora razlikovati od stenoze pilorusa, pilorospazma i akutnih bolesti praćenih povraćanjem. Nepravilna građa vanjskih spolnih organa zahtijeva isključivanje pravog i lažnog hermafroditizma. Sindrom intrauterine virilizacije kod djevojčica ponekad može biti uzrokovan ženama koje uzimaju određene lijekove tijekom trudnoće. Hormonska i molekularna genetička dijagnostika omogućuje dijagnosticiranje i razjašnjavanje oblika adrenogenitalnog sindroma.

Liječenje

Liječenje kongenitalnih poremećaja nadbubrežne steroidogeneze

Opći ciljevi liječenja svih oblika kongenitalnih poremećaja nadbubrežne steroidogeneze:

Nadomjestiti nedostatak steroida, čije je izlučivanje smanjeno kao posljedica enzimskog kvara;

Smanjite koncentraciju steroida, čije je izlučivanje povećano kao posljedica enzimske greške;

Suzbiti prekomjerno izlučivanje ACTH koristeći minimalno učinkovit

učinkovite doze glukokortikoida;

Optimizirati rast pacijenata;

Spriječiti virilizaciju vanjskih genitalija;

Osigurajte normalno pubertet i plodnost.

Terapija za nedostatak 21-hidroksilaze

Glavna metoda liječenja nedostatka 21-hidroksilaze je uporaba glukokortikoida, koji suzbijaju hipersekreciju ACTH i normaliziraju proizvodnju androgena u nadbubrežnim žlijezdama. Koriste se različiti lijekovi s glukokortikoidnim djelovanjem: prednizolon, kortizon, deksametazon. Dugodjelujući sintetski glukortikoidni lijekovi (prednizolon, deksametazon) negativno utječu na procese rasta. Njihov produljeni učinak može brzo dovesti do simptoma predoziranja. Za djecu s otvorenim pločama rasta, osobito malu djecu, tabletirani oblici hidrokortizona (na primjer, Cortef) trebali bi se smatrati najoptimalnijim lijekovima. Početna dnevna doza hidrokortizona potrebna za suzbijanje ACTH u djece prve godine života može doseći 20 mg/m2. Međutim, treba izbjegavati dugotrajnu primjenu ovih doza kod djeteta. Primjena hidrokortizona u dozi od 25 mg/m2 tijekom godinu dana dovodi do izraženog zastoja ili prestanka rasta! U slučaju dugotrajnog predoziranja glukokortikoidima u mladoj dobi, zastoj u rastu se ne može eliminirati, čak ni uz smanjenje doze lijekova. U prosjeku bi dnevna doza hidrokortizona trebala biti 10-15 mg/m2. Lijek se propisuje 3 puta dnevno

jednake doze (u 7.00, 15.00, 22.00). Sva djeca s oblikom nedostatka 21-hidroksilaze koji uzrokuje gubitak soli zahtijevaju dodatne mineralokortikoidne lijekove.

Indikacije za terapiju mineralokortikoidima su:

Razvoj kliničkih simptoma krize gubitka soli;

Visoka koncentracija kalija u serumu u nedostatku

klinički simptomi gubitka soli;

Visoka reninska aktivnost krvne plazme s normalnim kon-

koncentracija kalija i odsutnost kliničkih simptoma gubitka soli.

Doza fludrokortizona je 0,05-0,3 mg/dan. Ovom terapijom moguće je nadoknaditi nedostatak mineralokortikoida i postići bržu supresiju prekomjernog lučenja ACTH primjenom nižih doza glukokortikoida. Uz nedostatak mineralokortikoida, potreba za mineralokortikoidima je najveća u djece prve godine života i iznosi 0,1-0,3 mg/dan. Dnevna doza propisano u tri doze (u 7.00, 15.00, 23.00). Dodatno se u prehranu uvodi višak kuhinjske soli - do 2 g/dan.

U budućnosti, potreba za nastavkom mineralokortikoidne terapije temelji se na pokazateljima aktivnosti renina u plazmi. U starije djece doza mineralokortikoida se smanjuje na 0,05-0,15 mg/dan. Dnevna doza propisana je u dvije doze (u 8.00 i 18.00).

Praćenje adekvatnosti terapije

Praćenje adekvatnosti terapije za nedostatak 21-hidroksilaze temelji se na pokazateljima tjelesnog razvoja i podacima hormonske studije. Djecu u prve 2 godine života treba pregledati pedijatar endokrinolog svaka 3 mjeseca. Djecu stariju od 2 godine potrebno je pregledati svakih 6-12 mjeseci. Tijekom pregleda pažljivo se bilježi tjelesna težina i visina. Odrediti koncentracije 17 b -hidroksiprogesteron i elektroliti. Provodi se istraživanje reninske aktivnosti krvne plazme. Kod starije djece godišnje se ispituje koštana dob i određuje se razina testosterona.

Adekvatna glukortikoidna terapija osigurava normalan rast i sazrijevanje kosti.

Terapija hitnih stanja

Roditelje bolesnika s nedostatkom 21-hidroksilaze potrebno je informirati o promjenama terapije lijekovima u hitnim i stresnim situacijama. Ove informacije treba dostaviti u obliku pisanih preporuka uz službenu medicinsku dokumentaciju. Starija djeca i tinejdžeri trebali bi

sa sobom imati karticu u koju trebate dati preporuke o terapiji u hitnim slučajevima.

Kod interkurentnih bolesti svi bolesnici s visokom (>38,5°C) tjelesnom temperaturom, povraćanjem, ozljedama i kirurškim zahvatima zahtijevaju dodatnu primjenu hidrokortizona. Tijekom stresne tjelesne aktivnosti (sudjelovanje na natjecanjima) može postojati potreba za povećanjem doze glukokortikoida. Emocionalni i psihički stres (pregledi) ne zahtijevaju dodatne lijekove.

U razdobljima stresa doza glukortikoida mora se povećati 2-3 puta. U slučajevima kada oralna primjena lijekova nije moguća, treba osigurati parenteralnu primjenu hidrokortizona.

U slučaju teških interkurentnih bolesti i kirurških zahvata treba primijeniti intramuskularnu primjenu hidrokortizona u dozi od 3-5 mg/kg po injekciji svakih 4-6 sati i dodatnu intravensku kapaljku otopine natrijevog klorida u količini od 150 ml/kl. kg dnevno. U tom slučaju, 25% navedenog volumena tekućine mora se primijeniti u prva 2 sata terapije.

Kirurška strategija korekcije vanjskih genitalija u djevojčica

Kirurška korekcija vanjskih genitalija izvodi se kod djevojčica sa simptomima intrauterine virilizacije. Cilj kirurška korekcija- postići usklađenost vanjskih spolnih organa s odabranim (ženskim) spolom, otkloniti moguće anatomske prepreke koje ometaju otjecanje mokraće, stvoriti uvjete za normalnu reproduktivnu funkciju.

Prenatalna dijagnostika i liječenje nedostatka 21-hidroksilaze

Nedostatak 21-hidroksilaze u klasičnoj i neklasičnoj varijanti smatra se jednom od najčešćih bolesti s autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja. Razvoj metode istraživanja sadržaja 17 a -hidroksiprogesteron u kapi krvi nanesenoj na filter papir omogućio je masovni probir novorođenčadi u različitim populacijama. Kao rezultat ovih opsežnih studija, utvrđeno je da je prosječna incidencija u svijetu 1:13 500. U isto vrijeme, u nekim populacijama ta je učestalost mnogo veća.

Prevencija

Kao i kod svih autosomno recesivnih nasljednih bolesti, smanjenje učestalosti krvno-srodničkih brakova prati smanjenje učestalosti.

Prognoza

Probir novorođenčadi i adekvatna terapija od prvih dana života značajno poboljšavaju prognozu bolesti i socijalna adaptacija djece. Prenatalna dijagnoza i liječenje omogućuju izbjegavanje virilizacije vanjskih genitalija kod djevojčica s nedostatkom 21-hidroksilaze do trenutka rođenja.

Dijabetes

Dijabetes je skupina metaboličkih bolesti različite etiologije, karakterizirana kroničnom hiperglikemijom koja je posljedica poremećenog izlučivanja ili djelovanja inzulina, ili oba čimbenika istovremeno (WHO, 1999.).

Istraživačka skupina WHO-a, uzimajući u obzir nove podatke, revidirala je klasifikaciju dijabetesa. Ova klasifikacija je uključivala kliničke oblike bolesti i statističke klase rizika.

ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA ŠEĆERNE BOLESTI (WHO, 1999.)

Dijabetes tipa 1 (uništavanje β-stanica, obično dovodi do apsolutnog nedostatka inzulina):

Autoimuni;

Idiopatski.

Dijabetes tipa 2 (s dominantnom inzulinskom rezistencijom i relativnim nedostatkom inzulina ili s dominantnim poremećajem u lučenju inzulina sa ili bez inzulinske rezistencije).

Gestacijski dijabetes.

Ostali specifični tipovi dijabetesa:

Genetski defekti u funkciji β-stanica;

Genetski defekti u djelovanju inzulina;

Bolesti egzokrinog pankreasa;

endokrinopatije;

Dijabetes izazvan lijekovima ili drugim kemikalijama;

Dijabetes izazvan infekcijom;

Neuobičajeni oblici imunološki posredovanog dijabetesa;

ostalo genetski sindromi, ponekad u kombinaciji s dijabetesom.

Dijabetes tipa 1 i 2 najčešći su oblici dijabetesa. Razlikuju se po kliničkim, epidemiološkim i imunološkim karakteristikama, prirodi lučenja inzulina i povezanosti s genetskim markerima.

Dijabetes tipa 1 najčešće se opaža kod djece i pojedinaca mlada, iako se ova bolest može manifestirati u bilo kojoj dobi. Autoimuni dijabetes karakterizira razaranje β-stanica, prisutnost autoantitijela, apsolutni nedostatak inzulina, potpuna ovisnost o inzulinu, teški tijek s tendencijom ketoacidoze i povezanost s genima HLA glavnog histokompatibilnog kompleksa. Slučajevi idiopatskog dijabetesa obično se bilježe kod osoba koje nisu bijele rase, s razaranjem β-stanica, sklonošću ketozi, ali nepoznate patogeneze.

Dijabetes tipa 2 dominantan je među odraslima. U djetinjstvu se opaža izuzetno rijetko. Dijabetes tipa 2 u dječjoj dobi često je asimptomatski ili s minimalnim klinički simptomi. Istodobno, s zaraznim bolestima ili teškim stresom, ponekad se može razviti ketoacidoza. U razvoju bolesti kod djece glavnu ulogu daje genetski faktor. Monozigotni blizanci su 100% konkordantni (slični) za dijabetes tipa 2. Roditeljima se također u većini slučajeva dijagnosticira šećerna bolest tipa 2, osobito pri ispitivanju testa tolerancije glukoze. Navike ponašanja kao što su prejedanje i smanjena tjelesna aktivnost od velike su važnosti u nastanku bolesti. Intrauterini zastoj u rastu s nedovoljno tjelesnom težinom, kao i pothranjenost u ranom postnatalnom razdoblju također mogu pridonijeti razvoju dijabetesa tipa 2 u djetinjstvu zbog prekomjernog hranjenja djeteta, što dovodi do stvaranja pretilosti, hiperinzulinizma i inzulinske rezistencije.

Dugo se vremena smatralo da je samo jedan oblik karakterističan za dječju dob – dijabetes tipa 1. Međutim, istraživanja posljednjeg desetljeća uvjerljivo su pokazala da su, uz dominantni DM tip 1, rjeđe kombinacije DM s genetskim sindromima, DM tip 2, koji prevladava u odraslih, kao i tip MODY, koji se smatrao specifičnim samo za adolescenciju. , također se dijagnosticiraju u dječjoj dobi. Trenutno je incidencija dijabetesa tipa 1 kod djece u Rusiji 9,24 na 100 000 djece.

ETIOLOGIJA

Razvoj dijabetesa tipa 1 temelji se na genetskoj predispoziciji. O tome svjedoče obiteljski slučajevi bolesti, kao i visoka učestalost ponovljenih slučajeva bolesti kod jednojajčanih blizanaca.

Obiteljska koncentracija dijabetesa tipa 1 (ili učestalost ponovljenih slučajeva bolesti u obiteljima bolesnika) određena je sljedećim čimbenicima:

Učestalost dijabetesa u populaciji;

Broj bolesnih i zdravih rođaka, stupanj njihove obitelji

stva;

Dob početka dijabetesa kod probanda, u nekim slučajevima -

spol probanda;

Starost rođaka koji se ispituju, u nekim slučajevima njihova

kat.

U tablici Na slici 18-6 prikazani su empirijski dobiveni pokazatelji rizika za razvoj dijabetesa tipa 1 u različitim skupinama srodnika za populacije s visokom stopom incidencije (0,4%).

Tablica 18-6.Empirijski rizik od razvoja bolesti u srodnika bolesnika s dijabetes melitusom tipa 1 (Eisenbarth, 1994.)

Kao što su pokazala brojna istraživanja posljednjih godina, dijabetes tipa 1 je autoimuna bolest kod genetski predisponiranih osoba, kod koje dugotrajni kronični limfocitni inzulitis dovodi do razaranja β-stanica s posljedičnim razvojem inzulinske deficijencije.

Za nastanak autoimunog procesa potreban je pokretački ili provocirajući čimbenik vanjsko okruženje(okidač). Na moderna pozornica Ne postoji jedinstveno i nedvojbeno stajalište o prirodi takvog čimbenika. Trenutačno se identificiraju najvjerojatniji čimbenici uključeni u pokretanje procesa uništavanja stanica otočića.

Virusi: Coxsackie B, rubeola, zaušnjaci, enterovirusi, rotavirusi, citomegalovirus, Epstein-Barr, ECHO itd.

Nutritivni čimbenici: kravlje mlijeko i mješovita prehrana na bazi kravljeg mlijeka, trajanje dojenja, nitrati.

Izloženost toksinima.

PATOGENEZA

Mehanizmi oštećenja β-stanica virusima:

Izravna destrukcija (liza) β-stanica kao posljedica infekcije

virus;

Mehanizam molekularne mimikrije, u kojem imunološki odgovor usmjeren na virusni Ag, sličan vlastitom Ag β-stanici, oštećuje samu stanicu otočića;

Poremećaj funkcije i metabolizma β-stanica, što rezultira

abnormalni Ag se izražavaju na njegovoj površini, što dovodi do pokretanja autoimune reakcije;

Interakcija virusa s imunološkim sustavom.

Faze razvoja dijabetesa tipa 1 prikazane su na slici. 18-7 (prikaz, ostalo).

Autoantitijela na različite strukture β-stanica smatraju se imunološkim markerima razaranja β-stanica.

Inzulin je glavni hormon koji regulira metabolizam, čiji je krajnji rezultat osiguravanje energetskih i plastičnih procesa u tijelu. Ciljni organi djelovanja inzulina su jetra, mišići i masno tkivo. Inzulin može imati anaboličke i antikataboličke učinke. Anabolički učinak inzulina ostvaruje se stimulacijom sinteze glikogena i masnih kiselina u jetri, triglicerida u masnom tkivu, proteina i glikogena u mišićnom tkivu. Antikatabolički učinak inzulina je suzbijanje procesa glikogenolize, glukoneogeneze (stvaranje glukoze iz masti i proteina) i ketonogeneze (stvaranje glukoze). ketonska tijela). U tijelu postoje i tkiva neovisna o inzulinu (bubrezi, mozak, Schwannove stanice perifernih živaca, tkivo leće, arterije, mrežnica), u kojima inzulin nije potreban za prijenos glukoze u stanicu.

Mehanizam djelovanja inzulina je aktiviranje transporta glukoze kroz staničnu membranu, kao i stimulacija različitih enzima uključenih u različite faze u metaboličkim procesima. Inzulin djeluje tako da se veže na specifične receptore na citoplazmatskim membranama.

Svi klinički simptomi uzrokovani su nedostatkom proizvodnje i djelovanja inzulina. U djece je to uglavnom zbog smrti β-stanica gušterače, tj. Postoji apsolutni nedostatak inzulina.

KLINIČKA SLIKA

Dijabetes se može razviti kod djeteta u bilo kojoj dobi. Tijekom prvih mjeseci života bolest se rijetko opaža. Rizik se povećava nakon 9 mjeseci, značajno se povećava nakon 5 godina i u pubertetu, a blago se smanjuje u odraslih.

Riža. 18-7 (prikaz, ostalo).Faze razvoja dijabetes melitusa ovisnog o inzulinu (Singer A., ​​​​Stendl E.): Stadij I - genetska predispozicija, ostvarena u manje od polovice genetski identičnih blizanaca i u 2-5% braće i sestara; Stadij II je hipotetski okidački trenutak koji uzrokuje razvoj stadija III; Stadij III - aktivni autoimuni proces (u početku, osobe čak i s imunološkim poremećajima imaju normalno lučenje inzulina); Stadij IV - s teškim imunološkim poremećajima, primjećuje se smanjenje lučenja inzulina kao odgovor na davanje glukoze, dok razina glikemije ostaje normalna; Stadij V - klinička manifestacija, koja se razvija nakon smrti 80-90% β-stanica, dok još uvijek ostaje rezidualno lučenje inzulina; Stadij VI - potpuno uništenje β-stanica.

Velika većina bolesnika u djetinjstvu razvije dijabetes tipa 1, koji je karakteriziran teškim nedostatkom inzulina i uvijek je ovisan o inzulinu. Klinički znakovi dijabetesa uvelike ovise o dobi djeteta i stupnju dekompenzacije metaboličkih procesa u vrijeme njegova pregleda. Dijabetes tipa 1 u dječjoj dobi karakterizira akutni početak s brzim porastom simptoma do pojave ketoacidoze, a u nedostatku pravovremene dijagnoze moguć je razvoj ketoacidotične kome. U većine djece vrijeme od pojave prvih simptoma bolesti do nastupa kome kreće se od 3-4 tjedna do 2-3 mjeseca.

U srednjoj i starijoj djeci nije teško posumnjati na prisutnost dijabetesa. Glavni simptomi dijabetesa uključuju:

Poliurija (povećano mokrenje);

polidipsija (žeđ);

Suha usta;

Polifagija (povećan apetit);

Gubitak tjelesne težine;

Miris acetona iz usta.

Poliurija- prvi simptom glikozurije, javlja se kada hiperglikemija prijeđe bubrežni prag za glukozu (u prosjeku 9 mmol/l). Poliurija se razvija kao posljedica osmotske diureze uzrokovane visokom koncentracijom glukoze u mokraći. Urin je obično bezbojan i ima visoku specifična gravitacija zbog oslobođenog šećera. Tijekom dana ovaj simptom, osobito kod djece školske dobi, ne privlači pozornost ni djece ni odraslih. Istodobno, noćna poliurija i često popratna urinarna inkontinencija obično su izraženije. Enureza je karakteristična za tešku poliuriju i često je prvi uočljiv simptom dijabetesa. Često pažnju roditelja privlači pojava ljepljive mokraće. Poliurija je kompenzacijski proces, jer pomaže smanjiti hiperglikemiju i hiperosmolarnost krvi.

polidipsijajavlja se u pozadini poliurije zbog dehidracije tijela i iritacije centra za žeđ u mozgu zbog hiperosmolarnosti krvi. Kao i poliurija, žeđ je izraženija noću, kao i ujutro, prije doručka. Suha usta tjeraju dijete da se probudi nekoliko puta tijekom noći i pije vodu.

Polifagija(stalni osjećaj gladi) u kombinaciji s gubitkom težine jedan je od karakterističnih znakova dijabetesa. Razvijaju se kao posljedica energetskog izgladnjivanja tjelesnih stanica zbog poremećene iskorištenosti glukoze i njenog gubitka mokraćom, s jedne strane, te pojačanih procesa lipolize i proteolize u uvjetima

nedostatak inzulina – s druge strane. Nagli gubitak Do gubitka tjelesne težine dolazi i zbog dehidracije. Roditelji ne karakteriziraju uvijek polifagiju kao patološki simptom i ne bilježe je među svojim pritužbama, a često je čak smatraju pozitivnom pojavom u djetetovom stanju. Roditelji su više zabrinuti zbog gubitka težine svog djeteta. Kombinacija polifagije i gubitka tjelesne težine obično vas navodi da se obratite liječniku. Međutim, često pregled djeteta ide u krivom smjeru (najčešće putem isključenja helmintička invazija, gastrointestinalna bolest, kronična infekcija itd.), te tako pacijent ostaje bez medicinske skrbi. Nakon toga dijete razvija opću i mišićnu slabost, što se objašnjava ne samo energetskim izgladnjivanjem stanica, već i sve većim poremećajima elektrolita.

Pojačana lipoliza u masnom tkivu dovodi do porasta koncentracije slobodnih masnih kiselina u krvi, koje pospješuju ketogenezu zbog smanjene liposintetske funkcije jetre u uvjetima nedostatka inzulina. Nakupljanje ketonskih tijela dovodi do razvoja dijabetičke ketoacidoze. Bolesnici razvijaju miris acetona iz daha, polifagiju zamjenjuje smanjeni apetit, slabost se povećava, javlja se kratkoća daha, prvo tijekom tjelesnog napora, a zatim u mirovanju. Potom se ovim simptomima pridružuju anoreksija, mučnina, povraćanje i pospanost. To su zlokobni vjesnici razvoja kome. Pseudoabdominalni sindrom često se može primijetiti na početku dijabetesa u djece. Bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje koji se javljaju uz brzo razvijajuću ketoacidozu smatraju se simptomima kirurška patologija. Često su takva djeca pogrešno podvrgnuta laparotomiji zbog sumnje na akutni abdomen.

Promjene na koži često zabilježen na početku dijabetesa. Suha koža i sluznice zbog dehidracije postaju gotovo stalni simptom bolesti. Na tjemenu se može pojaviti suha seboreja, a na dlanovima i tabanima ljuštenje. Sluznica usne šupljine obično je svijetlocrvene boje, suha, a u kutovima usta javlja se iritacija i grčevi. Na oralnoj sluznici mogu se razviti soor i stomatitis. Dijabetičko rumenilo, koje osim obraza često zahvaća i čelo i bradu, povezano je s parezom kožnih kapilara tijekom hiperglikemije i ketoze. Ponekad pozornost privlači ikterična promjena boje kože dlanova, tabana i nazolabijalnog trokuta (ksantoza). To je uzrokovano taloženjem karotena u stratum corneumu kože zbog kršenja njegove pretvorbe u vitamin A u jetri.Turgor kože, u pravilu, je

smanjena, osobito kod teške dehidracije. Najčešće se bilježi manjak tjelesne težine, ponekad čak i do kaheksije.

Kardiovaskularni poremećaji Na početku bolesti uočava se samo u slučajevima teške dekompenzacije. To uključuje tahikardiju, prigušene srčane zvukove i prisutnost funkcionalnih šumova. Tijekom EKG studije bilježe se metaboličke promjene.

Hepatomegalijačesto se opaža kod djece. Njegova težina ovisi o stupnju metaboličkog poremećaja. Povećanje jetre kod dijabetesa obično je povezano s masnom infiltracijom zbog nedostatka inzulina. Primjena inzulina i kompenzacija metabolizma ugljikohidrata dovode do normalizacije veličine jetre.

Menstrualne nepravilnosti može pratiti pojavu dijabetesa tijekom puberteta kod djevojčica. Mogu se žaliti na svrbež u području vanjskih genitalija i drugim dijelovima tijela.

Tijek bolesti

Tijek bolesti ovisi o dobi djeteta. U mnoge djece u prvih 5 godina života tijek bolesti karakterizira izrazita nestabilnost, sklonost čestim hipoglikemijskim stanjima, lakoća razvoja ketoze i povećana osjetljivost na inzulin. Teško je izbjeći hipoglikemiju u male djece zbog nestabilnog apetita i promjenjive tjelesne aktivnosti. Labilan tijek dijabetesa opaža se u djece u predpubertetskom i pubertetskom razdoblju. Uzrokovana je nestabilnošću neurohumoralne regulacije i intenzitetom metaboličkih procesa uslijed intenzivnog rasta i razvoja. U svim fazama puberteta izražena je inzulinska rezistencija. Posebnu pozornost treba obratiti na emocionalni faktor koji utječe na tijek bolesti kod adolescenata.

Komplikacije

Dijabetička retinopatija

Dijabetička retinopatija je klasičan primjer vaskularne komplikacije SD. Zauzima jedno od prvih mjesta među uzrocima koji dovode do slabljenja vida i sljepoće kod mladih ljudi. Invalidnost zbog oštećenja vida opaža se u više od 10% bolesnika s dijabetesom. Sljepoća se javlja 25 puta češće nego u općoj populaciji.

Dijabetička retinopatija je specifična lezija mrežnice i retinalnih žila, karakterizirana razvojem eksudativnih žarišta, retinalnih i preretinalnih krvarenja, rastom novoformiranih žila, kao i razvojem trakcijskog odvajanja retine, rubeoznog glaukoma.

Dijabetička nefropatija

Dijabetička nefropatija glavni je uzrok loše prognoze u bolesnika s dijabetesom. Poznato je da trećina svih bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 umire od posljednjeg stadija zatajenja bubrega unutar 15-20 godina od početka bolesti. Najnepovoljniji ishod opažen je kod ljudi koji su se razboljeli u djetinjstvu.

Dijabetička neuropatija

Dijabetičku polineuropatiju karakterizira pojava boli u ekstremitetima, smanjenje temperaturnog praga i osjetljivosti na bol. Karakterističan je razvoj autonomne polineuropatije, koja se očituje disfunkcijom jednjaka, gastropatijom, dijabetičkim proljevom i zatvorom.

Rizik od razvoja vaskularnih komplikacija ovisi o stupnju kompenzacije bolesti. Uz dobru naknadu moguć je normalan život u smislu trajanja i kvalitete. Što je kompenzacija lošija, to se brže i teže razvijaju komplikacije šećerne bolesti, životni vijek se skraćuje za 15-20 godina i dolazi do rane invalidnosti.

Dijabetička katarakta, hepatoza i dijabetička hairopatija (ograničena pokretljivost zglobova) također se smatra tipičnom komplikacijom dijabetesa.

Kada se šećerna bolest pojavi u ranoj dobi, a bolest je slabo kompenzirana, uočava se kašnjenje u tjelesnom i spolnom razvoju. Ekstremna ozbiljnost ovih simptoma (patuljastog rasta, odsutnost sekundarnih spolnih karakteristika u adolescenata i hepatomegalija) naziva se Mauriacovim sindromom (umetnuta slika 18-8).

LABORATORIJSKA I INSTRUMENTALNA STUDIJA

Dijagnoza se potvrđuje prisutnošću hiperglikemije, glikozurije, a kod nekih bolesnika - ketoze ili ketoacidoze. Normalno je sadržaj glukoze u krvnoj plazmi natašte 3,3-5,5 mmol/l.

Glukozurijasluži kao važan dijagnostički kriterij za dijabetes. Normalno, zdrava osoba nema glukoze u mokraći. Glukozurija se javlja kada koncentracija glukoze u krvnoj plazmi prijeđe 8,88 mmol/l. Dijagnoza dijabetesa kada se otkrije glukozurija može se smatrati pouzdanom tek nakon utvrđivanja hiperglikemije.

Ketonurija ili acetonurija. Prisutnost ketonskih tijela (derivata metabolizma lipida) u urinu ukazuje na tešku dekompenzaciju dijabetesa povezanu s nedostatkom inzulina. Međutim, kod djece se ketonurija može primijetiti kod zaraznih bolesti koje se javljaju s visoka temperatura tijela, za vrijeme posta, posebno kod male djece.

Određivanje sadržaja glikoziliranog Hb (HbA 1c) smatra se jednom od suvremenih metoda za dijagnosticiranje poremećaja ugljikohidrata.

razmjena. Osim toga, ova se metoda također koristi za procjenu stupnja kompenzacije metabolizma ugljikohidrata u bolesnika s dijabetesom koji se liječe.

Sadržaj HbA 1c ovisi o koncentraciji glukoze u krvnoj plazmi i služi kao integralni pokazatelj stanja metabolizma ugljikohidrata u posljednja 3 mjeseca, s obzirom da je "život" eritrocita 120 dana. Sadržaj HbA 1c iznosi 4-6% ukupnog Hb u krvi zdravih osoba. Visoka razina glikemije kod dijabetesa potiče povećanje procesa neenzimske glikozilacije Hb proteina, pa je u bolesnika s dijabetesom njegov sadržaj 2-3 puta veći od normalnog. Ovaj pokazatelj je od velike važnosti za dijagnosticiranje dijabetesa kod djece.

Autoantitijela na Ag β -Stanice(ICA, GADA, IAA, IAA) služe kao imunološki markeri inzulitisa koji se javlja u gušterači. Njihovo određivanje koristi se za ranu pretkliničku dijagnozu dijabetesa tipa 1 u visoko genetski rizičnim skupinama ili za diferencijalnu dijagnozu između dijabetesa tipa 1 i tipa 2. Ako dijete ima klasične simptome šećerne bolesti, nije potrebno određivati ​​autoantitijela na β-stanice Ag.

Definicija sadržaja C-peptid u krvnom serumu omogućuje procjenu funkcionalnog stanja β-stanica kod osoba s visokim rizikom od razvoja šećerne bolesti te, osim toga, pomaže u diferencijalnoj dijagnozi dijabetesa tipa 1 i tipa 2. Bazalna koncentracija C-peptida u zdravih osoba je 0,28-1,32 pg/ml. Kod dijabetesa tipa 1 njegov sadržaj je smanjen ili nije određen. Nakon stimulacije glukozom, glukagonom ili sustakalom (hranjiva smjesa s visokim udjelom kukuruznog škroba i saharoze), koncentracija C-peptida se ne povećava u bolesnika s dijabetesom tipa 1, ali se u zdravih osoba značajno povećava. U prisutnosti klasičnih simptoma dijabetesa tipa 1 na početku bolesti u djece, određivanje sadržaja C-peptida u krvnom serumu nema praktičnog značaja.

DIJAGNOSTIKA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKADijagnoza šećerne bolesti postavlja se na temelju klasičnih simptoma bolesti. Diferencijalna dijagnoza se provodi sa bubrežni dijabetes(glukozurija bez porasta koncentracije glukoze u plazmi), dijabetes insipidus (poliurija s niskom specifičnom težinom urina i žeđ u odsutnosti glukozurije i hiperglikemije) i sindrom acetonemijskog povraćanja (ketonurija, acidoza, miris acetona iz usta u odsutnosti hiperglikemija).

Do danas, problem diferencijalne dijagnoze dijabetesa tijekom svog debija ostaje relevantan. 88% djece s dijabetesom dijagnosticira se u stanju ketoacidoze.

LIJEČENJE

Šećerna bolest tipa 1 je bolest koja se temelji na apsolutnom nedostatku inzulina uzrokovanom autoimunim razaranjem stanica gušterače koje proizvode inzulin, stoga se davanje inzulina danas smatra jedinim patogenetskim načinom liječenja. Osim toga, važne točke u liječenju dijabetesa tipa 1 uključuju prehranu, pravilan način života, dovoljnu tjelesnu aktivnost i samokontrolu.

Ciljevi liječenja djece i adolescenata s dijabetesom tipa 1:

Postizanje razine metabolizma ugljikohidrata što bliže normalnoj;

Normalan fizički i somatski razvoj djeteta;

Normalno psihosocijalno stanje i adaptacija djeteta;

Razvijanje samostalnosti i motivacije za samokontrolu;

Prevencija specifičnih komplikacija šećerne bolesti. Kriteriji naknade za DM:

Nedostatak žeđi, poliurija, gubitak težine;

Glikemija natašte 4-7,6 mmol/l;

Nema glukozurije;

Postprandijalna glikemija manja od 11 mmol/l;

Koncentracija glukoze noću je najmanje 3,6 mmol / l;

Odsutnost teške hipoglikemije (dopuštena je prisutnost izolirane blage hipoglikemije);

Bolesnici sa šećernom bolešću trebaju ograničiti unos ugljikohidrata i masti, pri čemu treba voditi računa o individualnim fiziološkim potrebama za hranjivim tvarima i energijom. Preporučeni omjer bjelančevina, masti i ugljikohidrata je 1:0,8:3-3,5.

Trenutno se u Rusiji djeci propisuju samo inzulinski pripravci dobiveni ljudskim genetskim inženjeringom i njihovi analozi. Farmakokinetičke karakteristike ovih lijekova prikazane su u tablici. 18-7 (prikaz, ostalo).

Tablica 18-7.Farmakokinetičke karakteristike različitih inzulinskih pripravaka

Osim toga, trenutno se proizvode miješani pripravci inzulina koji uključuju inzulin srednjeg trajanja i kratkog djelovanja u različitim omjerima - od 90:10 do 50:50. Ovi lijekovi su prikladniji jer njihova uporaba smanjuje broj injekcija koje se izvode pomoću špric olovki.

Odmah nakon dijagnoze dijabetesa u djece treba započeti terapiju inzulinom. Inzulinska terapija započinje frakcijskom primjenom kratkodjelujućeg inzulina 4-6 puta dnevno. Doza se odabire pojedinačno ovisno o dobi djeteta i stupnju hiperglikemije. U prosjeku, doza je 0,5-0,8 IU / kg / dan, au budućnosti se mora prilagoditi ovisno o razini glukoze u krvnoj plazmi. Ponovljeno mjerenje koncentracije glukoze u krvnoj plazmi provodi se svakih 3-6 sati.

Trenutno je najrašireniji režim inzulinske terapije pojačanog (ili bazal-bolusa). Sastoji se u tome da se prije svakog glavnog obroka daje pripravak kratkog inzulina, a pripravak dugog djelovanja 1-2 puta dnevno, najčešće u večernjim i jutarnjim satima. Istodobno, koristeći inzulinski pripravak dugog djelovanja, pokušavaju oponašati bazalnu sekreciju i

pri uporabi kratkodjelujućeg pripravka inzulina – post-alimentarna sekrecija.

Trenutno je “zlatni standard” inzulinske terapije uporaba inzulinske pumpe. Inzulinska pumpa je moderna tehnologija koja vam omogućuje učinkovitu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata. Pumpa može kontinuirano ubrizgavati inzulin, simulirajući bazalnu sekreciju hormona od strane β-stanica, te nakon obroka, ubrizgavati inzulin u bolusnom načinu, simulirajući post-alimentarnu sekreciju.

Komplikacije inzulinske terapije

Hipoglikemija - stanje uzrokovano niskom razinom glukoze u krvnoj plazmi i jedno je od naj česte komplikacije inzulinska terapija. Prema različitim autorima, kod bolesnika s dijabetesom izražena i asimptomatska hipoglikemija opažena je u 25-58% slučajeva, au 3-4% slučajeva uzrok smrti bolesnika s dijabetesom je hipoglikemijska koma.

Simptomi hipoglikemije su smanjena intelektualna aktivnost, sumnja u sebe, letargija, bezvoljnost, loša koordinacija pokreta, glavobolja, glad, slabost, pojačano znojenje, pospanost, parastezija, vrtoglavica, diplopija, mrlje u očima, razdražljivost, noćne more, neprimjereno ponašanje, opterećenje, hemiplegija, pareza, poremećaj svijesti i, kao ekstremna manifestacija, koma.

Samo kontrola

Prikupljeno kliničko iskustvo pokazuje da niti primjena najboljih inzulinskih pripravaka, niti maksimalna odabrana doza i raspored davanja inzulina ne mogu riješiti problem kompenzacije dijabetesa u djetinjstvu i adolescenciji bez samokontrole bolesti kod kuće.

Samokontrola kod dijabetesa smatra se jednom od najvažnijih komponenti liječenja. Za ispravno upravljanje dijabetesom, pacijenti moraju dobro razumjeti sve aspekte svoje bolesti. Provođenje samokontrole ne znači samo sposobnost određivanja razine glukoze u krvnoj plazmi, već i pravilnu prilagodbu doze inzulina ovisno o razini glikemije, promjenama u prehrani, tjelesnoj aktivnosti i uvjetima raznolikog života. situacije. U tu svrhu, pacijenti i njihovi roditelji se obučavaju u posebno stvorenim školama samokontrole.

HITNI SLUČAJI

Akutna hitna medicinska stanja kod dijabetesa uključuju dijabetičku ketoacidozu i ketoacidotičnu komu, kao i hipoglikemiju i hipoglikemijsku komu. Hiperosmolarna ne-ketoacidotična koma i laktacidoza u djetinjstvu se opažaju iznimno rijetko, iako

stanje hiperosmolarnosti ima veliki značaj u razvoju ketoacidotične kome.

Dijabetička ketoacidoza i ketoacidotička koma

Dijabetička ketoacidoza je teška metabolička dekompenzacija dijabetesa. Kada se dijabetes manifestira, dijabetička ketoacidoza se razvija u 80% slučajeva, kada se iz jednog ili drugog razloga dijagnoza bolesti kasni ili kada je dijagnoza već postavljena, kasni se s propisivanjem inzulina. Dijabetička ketoacidoza posebno se brzo razvija u male djece.

U bolesnika koji već primaju inzulinsku terapiju, dijabetička ketoacidoza i koma mogu biti uzrokovani:

Nepravilno liječenje (propisivanje nedovoljnih doza inzulina);

Kršenje režima inzulinske terapije (preskakanje injekcija, korištenje

zbrinjavanje pripravaka inzulina kojima je istekao rok trajanja);

Teški poremećaji prehrane (u djevojaka puberteta, ponekad namjerno s ciljem smanjenja tjelesne težine);

Naglo povećanje potrebe za inzulinom, što se može dogoditi

zbog zaraznih bolesti, stresa, kirurških intervencija itd.

Ozbiljnost stanja kod dijabetičke ketoacidoze posljedica je teške dehidracije organizma, dekompenzirane metaboličke acidoze, ozbiljnog nedostatka elektrolita, hipoksije, u većini slučajeva hiperosmolarnosti i često popratnih interkurentnih bolesti.

Sljedeći biokemijski poremećaji i patofiziološki procesi dovode do razvoja kome kod dijabetičke ketoacidoze:

Teška dehidracija moždanih stanica;

Hiperosmolarnost zbog hiperglikemije;

acidoza;

Povećani sadržaj dušične troske zbog razgradnje bijelog

kov i poremećena funkcija izlučivanja bubrega;

Teška cerebralna hipoksija zbog smanjenog cerebralnog protoka krvi,

povećanje koncentracije HbA 1c, smanjenje sadržaja 2,3-difosfoglicerat u eritrocitima;

Nedostatak intracelularnih energetskih mehanizama

odredba;

hipokalijemija;

LED;

Opća intoksikacija.

Liječenje dijabetičke ketoacidoze uključuje 6 važnih područja.

Davanje tekućine za rehidraciju.

Davanje inzulina za zaustavljanje kataboličkih procesa (ketoacidoza) i smanjenje hiperglikemije.

Korekcija poremećaja elektrolita.

Ublažavanje acidoze bikarbonatima.

Opći događaji.

Liječenje stanja koja uzrokuju dijabetičku ketoacidozu.

Cerebralni edem je najčešći uzrok smrti. Razlog za razvoj cerebralnog edema tijekom liječenja nije potpuno jasan, međutim, prebrzo smanjenje intravaskularnog osmolariteta može pojačati ovaj proces. U tom smislu, rehidracija u djece s dijabetičkom ketoacidozom mora se provoditi sporije i opreznije nego u drugim slučajevima dehidracije.

Volumen primijenjenih otopina ovisi o dobi djeteta i iznosi:

U dobi do 1 godine - 1000 ml;

1-5 godina - 1500 ml;

5-10 godina - 2000 ml;

10-15 godina - 2000-3000 ml / dan.

Kada je glikemija veća od 14 mmol/l, nadoknada tekućine se provodi 0,9% otopinom natrijevog klorida i Ringerovom otopinom. Kada se glikemija spusti ispod 14 mmol/l, ubrizganim otopinama dodaje se 5-10% otopina glukoze kako bi se održao osmolaritet i spriječio nagli pad glikemije, jer s naglim padom osmolarnosti krvi, osmolarnost cerebrospinalne tekućine ostaje znatno niža. veći (zbog sporih metaboličkih procesa između cerebrospinalne tekućine i krvi). Tekućina koja ulazi u cerebrospinalnu tekućinu duž koncentracijskog gradijenta može uzrokovati cerebralni edem. Primjena glukoze također je nužna za otklanjanje manjka energije u tijelu, obnavljanje sadržaja glikogena u jetri te smanjenje ketogeneze i glukoneogeneze.

Osnovni principi inzulinske terapije dijabetičke ketoacidoze

Početna doza inzulina je 0,1 U/kg/h; u male djece ta doza može iznositi 0,05 U/kg/h, au slučaju teške popratne gnojne infekcije može se povećati na 0,2 U/kg/h.

Smanjenje glikemije u prvim satima treba biti 4-5 mmol/l/h.

Ako se to ne dogodi, doza inzulina se povećava.

Kada se acidobazna ravnoteža normalizira, pacijent se prebacuje na supkutanu injekciju inzulina svaka 3-4 sata.U nedostatku ketoze, 2-3. dana, dijete se prebacuje na 5-6 puta dnevno kratkotrajno. -djelujući inzulin, a zatim na konvencionalnu kombiniranu inzulinsku terapiju.

Ublažavanje acidoze

Usporedo s liječenjem dijabetičke ketoacidoze zbog rehidracije i primjene inzulina dolazi do postupne normalizacije acidobaznog statusa. Nadoknada tekućine

dovodi do obnove puferskih sustava krvi, a primjena inzulina potiskuje ketogenezu.

Bikarbonati se koriste samo u ekstremnim slučajevima:

Kada pH krvi padne na razinu koja potiskuje vanjsko disanje

(ispod 6,8), koji ima negativan inotropni učinak na miokard, smanjujući osjetljivost krvnih žila na kateholamine, povećavajući otpornost na inzulin i proizvodnju laktata u stanicama jetre;

Ako je kontraktilnost miokarda poremećena u stanjima postojanog

šok (potonji se obično razvija s neadekvatnim mjerama reanimacije i neadekvatnim djelovanjem inzulina u septičkim stanjima).

Tipično, 1-2 mmol/kg bikarbonata (2,5 ml/kg 4% otopine natrijevog bikarbonata) primjenjuje se intravenski polako (tijekom 1 sata). Dodatno, otopina kalijevog klorida se daje jednom brzinom od 0,15-0,3 g suhe tvari na 1 kg tjelesne težine na 1 litru tekućine.

Hipoglikemija i hipoglikemijska koma

Ishod teškog hipoglikemijskog stanja može biti hipoglikemijska koma ako se mjere za njegovo zaustavljanje ne poduzmu na vrijeme iz raznih razloga. Hipoglikemijska koma je uzrok 3-4% smrti u bolesnika s dijabetesom. Posljednjih godina, zbog širenja mreže škola samokontrole i raširenog uvođenja sredstava samokontrole, značajno se smanjio broj teških hipoglikemijskih stanja koja završavaju komom.

Postoje 3 stupnja ozbiljnosti hipoglikemijskih stanja.

I stupanj - blagi. Dijete ili tinejdžer dobro su svjesni svojih

stojeći i samostalno ublažava hipoglikemiju (ovo se ne odnosi na djecu mlađu od 5-6 godina jer si u većini slučajeva ne mogu sama pomoći).

II stupanj - prosjek. Djeca ili adolescenti ne mogu sami zaustaviti hipoglikemiju i trebaju pomoć izvana, ali mogu uzimati ugljikohidrate oralno.

III stupanj - teški. Dijete ili adolescent je polusvjesno, nesvjesno ili u komi, često praćeno konvulzijama, pa je potrebna parenteralna terapija (intramuskularni glukagon ili intravenska glukoza).

Uzroci hipoglikemijskih stanja uključuju pogreške u davanju inzulina, uzimanje alkohola, tešku tjelesnu aktivnost tijekom dana ili navečer te preskakanje obroka kada se daje inzulin.

U tablici 18-8 prikazuje glavne razlike između ketoacidotičke i hipoglikemijske kome.

Tablica 18-8.Diferencijalna dijagnoza hipoglikemijske i ketoacidotične kome

PREVENCIJA

Trenutno je prevencija moguća među bliskim rođacima u obiteljima u kojima postoje pacijenti s dijabetesom tipa 1. Na temelju HLA tipizacije izračunava se rizik od bolesti i provode redovite imunološke pretrage na prisutnost protutijela na stanice otočića.

PROGNOZA

Ovisi o adekvatnosti liječenja. Održavanjem razine metabolizma ugljikohidrata blizu normalne (HbA 1c ne viši od 7%) moguć je normalan životni vijek i kvaliteta. Prosječni životni vijek smanjen je zbog razvoja specifičnih komplikacija (dijabetička nefropatija i kronično zatajenje bubrega, rana ateroskleroza i koronarna bolest srca, "dijabetičko stopalo" s razvojem gangrene, cerebralna vaskularna oštećenja s razvojem moždanog udara). Ove komplikacije izravno su povezane s lošom kompenzacijom dijabetesa.

Kada se sinteza hormona promijeni i količina androgena (muškog spolnog hormona) kod djevojčice premaši dostupne norme, kod žena se razvija virilizacija. Ova dijagnoza nije nimalo ugodna, jer mnogi simptomi bolesti mogu djevojku lišiti obične ženske sreće. Događa se da muški spolni hormoni prevladavaju kod novorođenih djevojčica i liječenje treba započeti odmah, jer u budućnosti to prijeti neplodnošću i poremećenim razvojem genitalnih organa.

Virilizacija kod žena uvijek ima jasno definirane simptome koje je jednostavno nemoguće ne primijetiti. Dlakavost na mjestima gdje raste samo kod muškaraca, ako su to ruke, noge i bradavice, onda se još možete pomiriti s tim, ali dlačice u predjelu brkova, obraza i na vrhu nosa su dlačice. prava tragedija za dame. Trebali biste biti oprezni ako se boja vašeg glasa promijenila, primijetite ćelavu mrlju na glavi ili akne na licu.

Pretjerani razvoj mišićne mase ukazuje na to da razvijate bolest. Mišići u skladu s tim postaju muževni, a grudi gube punoću i postaju ravnije. Mijenjaju se i spolni organi, povećava se klitoris, dolazi do poremećaja menstrualnog ciklusa, hipertrofije unutarnjih spolnih organa. Tijekom takvih promjena, žene osjećaju nagli porast libida, a ako ne uzimaju nikakve lijekove za to, tada se povećava seksualna privlačnost trebalo bi biti alarmantno.

Ako primijetite jedan od znakova virilizma, trebali biste odmah posjetiti ginekologa i endokrinologa. Ovi liječnici najčešće prvi postavljaju dijagnozu, jer su uzroci virilnog sindroma uglavnom bolesti vezane uz njihove kvalifikacije.

Pojava sekundarnih muških spolnih obilježja kod žena, ili kako se često kaže maskulinizacija, često se događa kod sportašica, posebno kod onih koje se ozbiljno bave bodybuildingom. Bodybuilderi nastoje izgraditi ogromne mišiće, a budući da to nije baš tipično za žene, moraju pribjeći pomoći anaboličkih steroida. Preparati za rast mišića nisu ništa drugo nego sintetski muški hormon, a ako je androgena aktivnost u njima visoka, virilizacija kod žena dolazi prilično brzo.

Ako su uzrok virilnog sindroma razne neoplazme, problemi sa štitnjačom ili nasljedni faktor, onda to nije vaša krivnja, već početkom liječenja situacija se može popraviti. Druga je stvar kada žena namjerno uzima steroide i često prve manifestacije mišića muškog tipa oduševljavaju čak i ženske bodybuilderice. Pokušajte biti oprezni i birajte nježnije anaboličke steroide, jer je proces promjena koji je započeo nepovratan ako se zanemari.

Virilizacija je patološki proces u tijelu žene, koji je popraćen pojavom znakova karakterističnih za jači spol. Povezuje se s određenom skupinom bolesti, a objašnjava se prekomjernom proizvodnjom androgena – muških hormona. Takav se poremećaj često opaža kod poremećaja nadbubrežnih žlijezda ili jajnika. Članak govori o virilizaciji kod žena. Što je to i zašto se javlja anomalija, raspravljat ćemo u nastavku.

Mehanizam razvoja patologije

Virilizacija je proces koji je popraćen unutarnjim i vanjske manifestacije. Predstavnica ljepšeg spola mijenja izgled i boju glasa. Njezin stas počinje sličiti muška figura.

Menstrualni ciklus je poremećen. Nestaje sposobnost začeća. U teškim slučajevima nema kritičnih dana. Oblik spolnih organa se mijenja - spolni organi žene postaju slični muškim. Takvi se znakovi mogu primijetiti kod djevojčice odmah nakon rođenja ili se razviti mnogo kasnije. Virilizacija je patologija u kojoj dolazi do neravnoteže u tijelu. Androgeni počinju dominirati ženskim hormonima. Zašto dolazi do pada? Osnova svih tvari ove vrste je kolesterol. Za proces pretvorbe spolnih hormona potreban je i progesteron koji regulira sazrijevanje ženskih spolnih stanica. Određena količina ove komponente ulazi u krv. Ostatak tvori druge tvari. To su estrogeni, koji određuju sposobnost žene da zatrudni, i androgeni. Takvi se procesi događaju u tijelu bilo koje osobe, bez obzira na spol. Međutim, zbog određenih razloga, ravnoteža može biti poremećena.

Koji čimbenici doprinose razvoju patologije?

Poznato je da je za normalan razvoj mišića i živčanog sustava kod djevojčica potrebna mala količina hormona karakterističnih za muško tijelo. Međutim, višak androgena nije normalan. Zašto neke žene imaju više od dopuštene vrijednosti? Ovo kršenje događa se iz sljedećih razloga:

1. Neoplazme nadbubrežnih žlijezda. To uključuje bolesti koje su benigne prirode, kao i patologije raka.
2. Prodiranje prekomjerne količine androgena u tijelo djevojke. Taj se proces događa i prije rođenja. To se objašnjava prisutnošću neoplazmi u budućoj majci.
3. Tumori spolnih žlijezda.
4. Pojava malih cista u jajnicima.
5. Neoplazme drugih organa, koje su popraćene proizvodnjom velike količine androgena.
6. Korištenje proizvoda koji sadrže muške hormone ili povećavaju njihovu proizvodnju. Takvim tabletama i injekcijama sportaši povećavaju volumen mišića i ubrzavaju njegov rast. Ove metode dovode do toga da žena mora potražiti liječničku pomoć.

Koji su simptomi tipični za poremećaj?

Virilizacija je neispravnost tijela, koja je popraćena različitim manifestacijama, na primjer:

Takvi simptomi negativno utječu na fizičko i psihičko stanje djevojke, smanjujući njezino samopoštovanje i raspoloženje. Ako se otkriju ovi znakovi, trebate kontaktirati medicinsku ustanovu. Ispitivanje i terapija mogu vam pomoći da se riješite neugodnih simptoma.

Simptomi anomalije u djetinjstvu

Virilizacija je patologija koja se opaža i kod odraslih djevojaka i kod male ženske djece. U odraslih osoba poremećaj se očituje u vidu manjih promjena u građi spolnih organa (povećanje klitorisa). Osim toga, figura takvih žena nalikuje muškoj građi.

Kod djevojčica vanjski znakovi anomalije postaju vidljivi odmah nakon rođenja. Spolni organi su im slični muškima. Manifestacije patologije su jasno izražene. Kao rezultat toga, liječnici ne mogu utvrditi spol dijete. Pravovremena i adekvatna terapija može eliminirati simptome anomalije. Ali ako se ne liječi, dalje se razvija. Do pete godine života pojavljuju se dlake na području genitalija. Nakon 2-3 godine raste na površini lica. Opaža se virilizacija genitalnih organa, što je popraćeno nepravilnim formiranjem tijela. Ove djevojke imaju uske bokove, masivna ramena i istaknute obrve. Smeđe površine pojavljuju se na površini kože dojki, pazuha i genitalija. Tijekom puberteta uočava se prekomjerna dlakavost i akne.

Brojka takvih pacijenata je neproporcionalna. Udovi izgledaju vrlo kratki u usporedbi s tijelom.

Fenomen virilizacije kod djevojčica često je povezan s patologijama nadbubrežnih žlijezda. Kod nekih bolesnika anomalija se javlja i prije rođenja. Za druge se pojavljuje u kasnijoj fazi.

Stupanj razvoja patologije

Švicarski stručnjak iz područja endokrinologije A. Prader izradio je ljestvicu za određivanje stadija anomalije kod djevojčica. Ozbiljnost stadija je određena time koliko su spolni organi ženskog djeteta slični muškim. Postoje sljedeći stupnjevi virilizacije:

1. Početna. Klitoris je blago hipertrofiran. Stidne usne su dovoljno razvijene, ulaz u vaginalni dio je blago sužen.
2. Druga faza. Karakterizira ga značajno povećanje volumena klitorisa. Stidne usne su slabo razvijene. Ulaz u vaginalno područje je znatno smanjen.
3. Treća faza. Klitoris postaje poput penisa, pojavljuju se kožica i glavić. Stidne usne su deformirane. Mokraćna cijev i vagina imaju jedan otvor.
4. Četvrti stupanj. Stidne usne su srasle. Koža na ovom području postaje prekrivena naborima i postaje tamna.
5. Peti stupanj. U ovoj fazi virilizacije vanjskih genitalija, klitoris se gotovo ne razlikuje od penisa. Unatoč njegovoj prisutnosti, pacijent nema testise.

Manifestacija patologije kod predstavnika jačeg spola

Obično je anomalija povezana s kvarovima u ženskom tijelu. Ali postoje slučajevi razvoja virilizacije kod muškaraca. Također je povezan s prekomjernom proizvodnjom androgena. Takvi se dječaci od rođenja razlikuju po velikoj tjelesnoj građi i brzo rastu. No do otprilike desete godine života fizički se razvoj usporava. Dijete već ima lik odraslog čovjeka i izgleda starije od svojih vršnjaka. U pravilu, visina pacijenta ne prelazi 160 cm. Virilizacija je povezana s ranim rastom dlaka na tijelu i licu, produbljivanjem glasa i pojavom akni. Dijete se osjeća neugodno kada se pojave takvi znakovi i potrebna mu je liječnička pomoć.

U odraslih, anomalija je popraćena promjenama u emocionalnoj pozadini (apatija, loše raspoloženje, agresija). Javljaju se poremećaji sna i javlja se stalni umor. Dlaka na tijelu postaje gusta, a na glavi - rijetka.

Muškarci koji imaju ovaj poremećaj imaju visokog rizika razvoj hipertenzije i malignih neoplazmi prostate.

Hirzutizam: znakovi i uzroci

Anomalija se sastoji od prekomjernog rasta dlaka na nekim dijelovima tijela (na površini lica, leđa, grudi, trbuh, bedra). Ovaj fenomen je popraćen poremećajem menstrualnog ciklusa i pojavom akni. Hirzutizam i virilizacija su u većini slučajeva povezani i objašnjavaju se prekomjernom proizvodnjom muških hormona. Uz ovu patologiju, kosa raste u onim dijelovima tijela gdje ih žene ne bi trebale imati.

Uzroci anomalije su:

1. Neoplazme nadbubrežnih žlijezda i jajnika.
2. Cushingova bolest.
3. Nedostatak hormona štitnjače.
4. Korištenje određenih lijekova.
5. Benigna neoplazma hipofize.
6. Policističnih spolnih žlijezda.

Ponekad je hirzutizam nasljedan. Među ljudima kavkaske nacionalnosti i stanovnicima mediteranskih zemalja ovaj se fenomen događa prilično često.

Dijagnoza patologije

Ako se otkriju znakovi virilizacije, trebate se posavjetovati sa stručnjakom. Pregled nam omogućuje prepoznavanje uzroka anomalije.

Dijagnostika uključuje analizu razine hormona u krvi, procjenu stanja unutarnjih spolnih organa i nadbubrežnih žlijezda pomoću ultrazvuka, CT-a i MRI-a.

Metode terapije

Ovisno o rezultatima pregleda, stručnjaci odabiru metodu liječenja patologije. Postoji nekoliko opcija: