Ως χειρόγραφο

ΠΕΤΡΕΝΚΟ

Τατιάνα Ιγκόρεβνα

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ

ΧΡΟΝΙΑ ΙΟΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ:

ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΘΕΡΑΠΕΙΑ, ΠΡΟΓΝΩΣΗ

14.00.26 - Φθησιολογία

διατριβές για πτυχίο

διδάκτορες ιατρικών επιστημών

Νοβοσιμπίρσκ - 2008

Η εργασία πραγματοποιήθηκε στο Ερευνητικό Ινστιτούτο Φυματίωσης του Νοβοσιμπίρσκ της Ομοσπονδιακής Υπηρεσίας Υγείας και κοινωνική ανάπτυξη

Επιστημονικοί Σύμβουλοι:

διδάκτωρ ιατρικών επιστημών, καθηγητής Krasnov Vladimir Aleksandrovich

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγήτρια Tolokonskaya Natalya Petrovna

Επίσημοι αντίπαλοι:

διδάκτωρ ιατρικών επιστημών, καθηγητής Kononenko Vladimir Grigorievich

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγήτρια Chuikova Kira Igorevna

διδάκτωρ ιατρικών επιστημών, καθηγήτρια Kopylova Inna Fedorovna

Υπεύθυνος οργανισμός:Αγία Πετρούπολη Ερευνητικό Ινστιτούτο Φθισιοπνευμονολογίας της Ομοσπονδιακής Υπηρεσίας Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης

Η υπεράσπιση θα πραγματοποιηθεί στις "___" ______ 2008 στις ___ ώρες σε συνεδρίαση του Συμβουλίου Διατριβής D 208.062.01 στο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο του Νοβοσιμπίρσκ της Ομοσπονδιακής Υπηρεσίας Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης στη διεύθυνση: 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt , 52.

Η διατριβή βρίσκεται στη βιβλιοθήκη της Πολιτείας του Νοβοσιμπίρσκ ιατρικό πανεπιστήμιο

Επιστημονικός Γραμματέας του Συμβουλίου Διατριβής,

Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ν. Γ. Πατουρίνα

ΓΕΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Το επείγον του προβλήματος.Η πνευμονική φυματίωση (TL) είναι μια από τις πιο σημαντικές σύγχρονες ιατρικά και κοινωνικά προβλήματαλόγω του μεγάλου επιπολασμού, της συνεχιζόμενης τάσης αύξησης του αριθμού των ασθενών, της υψηλής αναπηρίας και της θνησιμότητας τους, αναπηρίεςκαι τοξικότητα της θεραπείας κατά της φυματίωσης (Krasnov V. A. et al., 2003; Levashev Yu. N., 2003; Shilova M. V., 2005; Mishin V. Yu., 2007). Τα τελευταία χρόνια έχει καταγραφεί αύξηση της συχνότητας των συν-λοιμώξεων που αφορούν διάφορους ιούς. Η ανάπτυξη μιας μολυσματικής νόσου καθορίζεται από διάφορους παράγοντες: η επίδραση των ξενοβιοτικών με την αποτυχία των μηχανισμών αποτοξίνωσης, διαταραχή του εσωτερικού περιβάλλοντος του σώματος και του ανοσοποιητικού συστήματος, εξάντληση των αποθεμάτων αποζημίωσης σε άτομα με συννοσηρότητα (Tolokonskaya N.P. et. al., 2007). Οι αλλαγές στην ομοιόσταση, η φύση των μεταβολικών και ανοσολογικών αντιδράσεων υπό συνθήκες επίμονων ιογενών λοιμώξεων προκαλούν νέα ποιοτικά χαρακτηριστικά της φυματίωσης.

Τον επόμενο αιώνα, η φυματίωση, η ιογενής ηπατίτιδα Β και C αναγνωρίζονται ως η κύρια παθολογία (WHO, 2002). Το ζήτημα της αμοιβαίας επιρροής δύο λοιμώξεων - η TL και η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα (CH) παρουσιάζει μεγάλο ενδιαφέρον λόγω της υψηλής συχνότητας του συνδυασμού τους (Elkin A. V. et al., 2005) και σε σχέση με τον ηγετικό ρόλο του ήπατος στην η ανοσοαπόκριση, στην αποτοξίνωση και το μεταβολισμό των αντιφυματικών φαρμάκων (Mishin V. Yu., 2007).

Η αναστολή του συστήματος ηπατικής μονοοξυγενάσης (MOS) οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας των τοξικών αντιδράσεων στα φάρμακα, η αδρανοποίηση των οποίων πραγματοποιείται από το ήπαρ (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004). Ένας από τους πιο κατατοπιστικούς δείκτες της δραστηριότητας του MOS είναι το τεστ αντιπυρίνης, το οποίο θεωρείται ότι αντανακλά τον «οξειδωτικό μεταβολισμό των ηπατικών φαρμάκων» (Gurley B. J. et al., 1997) και ως «γενικό μεταβολικό τεστ» (Matzke G. R. et al. ., 2000). Παρά τον σημαντικό αριθμό εργασιών που είναι αφιερωμένες στον μεταβολισμό της αντιπυρίνης σε διάφορες ασθένειες, μόνο λίγες αξιολογούν τη δραστηριότητα του MOS σε ασθενείς με TL (Hamide A. et al., 1990), την εξάρτηση της κατάστασης του MOS από τις μεθόδους και η συχνότητα λήψης αντιφυματικών φαρμάκων δεν έχει προσδιοριστεί.

Η παραδοσιακή πολύμηνη καθημερινή βακτηριοστατική θεραπεία της φυματίωσης προκαλεί συχνά παρενέργειες (ιδιαίτερα ηπατοτοξικές) αντιδράσεις σε ασθενείς, μια φαρμακευτική ασθένεια και μπορεί να προκαλέσει το θάνατο του ασθενούς (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo J. R. et al. , 1998). Σε σχέση με την ανάπτυξη ανθεκτικών στα φάρμακα μορφών TH, οι ειδικοί του ΠΟΥ συνιστούν τη συνταγογράφηση 6-8 αντιφυματικών φαρμάκων (ATPs) ημερησίως, ανεξάρτητα από ταυτόχρονη παθολογίακαι δραστηριότητα MOS. Μια τέτοια θεραπεία προκαλεί την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών στα κύρια αντιφυματικά φάρμακα στο 17% των περιπτώσεων (Mishin V. Yu. et al., 2003) και στα φάρμακα 2ης γραμμής στο 73% (Chukanov V. I. et al., 2004) . Η ανάπτυξη ανεπιθύμητων ενεργειών περιορίζει τις δυνατότητες χημειοθεραπείας και μειώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας ασθενών με LT σύμφωνα με κριτήρια όπως ο χρόνος διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης και το κλείσιμο των σπηλαίων (Mishin V. Yu., 2007).

Από τη δεκαετία του 1970, το Ερευνητικό Ινστιτούτο Φυματίωσης του Νοβοσιμπίρσκ έχει αναπτύξει και εφαρμόζει την βακτηριοκτόνο ενδοφλέβια χημειοθεραπεία σε ασθενείς με φυματίωση σε ένα διαλείπον σχήμα από τις πρώτες ημέρες της θεραπείας (Ursov I. G. et al., 1979). Το πείραμα έδειξε ότι η ενδοφλέβια θεραπεία 2 και 3 φορές την εβδομάδα, σε σύγκριση με την καθημερινή από του στόματος ή ενδοφλέβια χορήγηση αντιφυματικών φαρμάκων, μειώνει σημαντικά τη σοβαρότητα των δομικών και μεταβολικών διαταραχών στο ήπαρ (Kurunov Yu. N. et al., 1982) . Σε περιβάλλον κλινικής ενδοφλέβια θεραπεία 2 ή 3 φορές την εβδομάδα είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό, μειώνει σημαντικά τον αριθμό των ανεπιθύμητων ενεργειών (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Ωστόσο, η εισαγωγή αυτής της τεχνικής χημειοθεραπείας στην ευρέως διαδεδομένη πρακτική των αντιφυματικών ιδρυμάτων είναι δύσκολη λόγω της εντολής Νο. 109 του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας της 21ης ​​Μαρτίου 2003, η οποία ρυθμίζει το διορισμό 4 ή περισσότερων αντι Φάρμακα κατά της φυματίωσης από το στόμα καθημερινά για 2 ή περισσότερους μήνες. Το σκεπτικό είναι η γενικά αποδεκτή άποψη ότι η ασυνέχεια της θεραπείας κατά της φυματίωσης οδηγεί στην ανάπτυξη δευτερογενούς φαρμακευτικής αντοχής (SDR) του παθογόνου. Αυτό όμως δεν έχει αποδειχθεί στην περίπτωση της ενδοφλέβιας συνταγογράφησης POP 2 ή 3 φορές την εβδομάδα, όταν οι συγκεντρώσεις των φαρμάκων στο αίμα είναι αρκετές φορές υψηλότερες από την ελάχιστη ανασταλτική τους συγκέντρωση και η θεραπεία είναι ελεγχόμενη.

Η αιτιοτροπική χημειοθεραπεία από μόνη της, χωρίς να επηρεάζει τους μηχανισμούς της παθολογικής διαδικασίας, συχνά δεν επιτρέπει την επίτευξη καλά αποτελέσματαθεραπευτική αγωγή. Έχουν συσσωρευτεί πειστικά στοιχεία που μαρτυρούν την καταστολή της ανοσίας σε ασθενείς με καταστροφικές μορφές TL (Vasilyeva G. Yu., 2004), χρόνια ηπατίτιδα Β και C (Zmyzgova A. V., 2002). Οι αρνητικές αλλαγές στην ανοσία τόσο στη φυματίωση όσο και στην ηπατίτιδα εκδηλώνονται με μείωση του αριθμού των Τ-κυττάρων, αλλαγή στη δομή του υποπληθυσμού τους, στην πολλαπλασιαστική φύση της απόκρισης των Τ-λεμφοκυττάρων στα μιτογόνα, κατά παράβαση της λειτουργικής δραστηριότητας των μονοκύτταρα, και μια ανισορροπία στο σύστημα κυτοκινών (Royt A. et al., 2000; Voronkova O. V. et al., 2007; Lai C. K. et al., 1997). Η παρουσία ανοσοκαταστολής και το ενδεχόμενο της σοβαρότητάς της με τη σοβαρότητα της ταυτόχρονης λοιμώδης παθολογία(πνευμονική φυματίωση και ιογενής ηπατίτιδα) υπαγορεύει την ανάγκη εξεύρεσης αποτελεσματικών μέσων ανοσοδιόρθωσης ως σημαντικό συστατικόθεραπεία. Επί του παρόντος, ένας από τους πολλά υποσχόμενους τομείς της βιολογικής θεραπείας στην κλινική ιατρική είναι η χρήση κυτοκινών, όπως η ιντερφερόνη-α. Η δράση του ως εκκινητής μιας ισορροπημένης παραγωγής προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών κυτοκινών έχει αποδειχθεί νωρίτερα στο διάφοροι τύποιλοιμώδης παθολογία (Rakhmanova A. G. et al., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. et al., 2003; Zein N. N., 1998). Απαιτείται η ανάπτυξη μιας καθολικής θεραπείας με στόχο την αυτορρύθμιση του σώματος, η οποία έχει χαρακτήρα σήματος, η οποία επιτυγχάνεται με την επιλογή όσο το δυνατόν χαμηλότερων δόσεων φαρμάκου και μεθόδων χορήγησης (Kolpakov M.A., 2001· Tolokonskaya N.P. et al. ., 2007). Αυτά τα επιχειρήματα χρησίμευσαν για τον σχεδιασμό του σκοπού και των στόχων αυτής της μελέτης, η οποία είναι αφιερωμένη σε σημαντικά ζητήματα διάγνωσης, θεραπείας και πρόγνωσης σε συννοσηρή λοιμώδη παθολογία.

Σκοπός.Με βάση τη μελέτη των διαγνωστικών χαρακτηριστικών, τα πρότυπα φυσικά, τη σύγκριση των αντιφυματικών θεραπευτικών σχημάτων και τον προσδιορισμό των παραγόντων που επηρεάζουν την πρόγνωση, αναπτύσσεται μια θεραπευτική προσέγγιση για τη διαχείριση ασθενών με συνδυασμένη λοιμώδη παθολογία - πνευμονική φυματίωση και χρόνια ηπατίτιδα Β ή/και C.

Στόχοι της έρευνας:

1. Να προσδιοριστεί η συχνότητα ανίχνευσης και το εύρος των διαγνωστικών δεικτών της λοίμωξης από HBV και HCV σε ασθενείς νοσοκομείων φυματίωσης με διαφορετικούς όρουςπορεία της πνευμονικής φυματίωσης.
2. Να εντοπίσει ιατρικούς και κοινωνικούς παράγοντες που σχετίζονται με μια δυσμενή πορεία πνευμονικής φυματίωσης (σε ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς ηπατίτιδα).
3. Να προσδιοριστεί η σχέση της μορφολογικής δραστηριότητας των παθολογικών διεργασιών στο ήπαρ με τα ανοσολογικά χαρακτηριστικά και την ανταπόκριση στην αντιφυματική θεραπεία σε ασθενείς με συνδυασμένη λοιμώδη παθολογία.
4. Για την αξιολόγηση της κατάστασης του συστήματος ηπατικής μονοοξυγενάσης σε ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσα πνευμονική φυματίωση κατά τη διάρκεια ενδοφλέβιας διαλείπουσας θεραπείας σε σύγκριση με την καθημερινή παραδοσιακή αντιφυματική θεραπεία.
5. Να μελετηθεί η συχνότητα, ο χρόνος ανάπτυξης και το φάσμα της δευτερογενούς φαρμακευτικής αντοχής του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης σε πρόσφατα διαγνωσμένους ασθενείς με πνευμονική φυματίωση που έλαβαν ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία.
6. Να αναλύσει τα αποτελέσματα της θεραπείας της πνευμονικής φυματίωσης σε ασθενείς με μονο- και μικτές λοιμώξεις, λαμβάνοντας υπόψη διαφορετικά σχήματα θεραπείας (ενδοφλέβια διαλείπουσα και καθημερινή παραδοσιακή).
7. Ανάπτυξη μιας αποτελεσματικής θεραπευτικής τακτικής για την ενδονοσοκομειακή διαχείριση ασθενών με πνευμονική φυματίωση σε συνδυασμό με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα με την ένταξη της ρεφερόνης στην αντιφυματική θεραπεία.
8. Να αξιολογηθεί η επίδραση της θεραπείας με ιντερφερόνη στα χαρακτηριστικά των ιστικών αντιδράσεων σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα Β και C.

Επιστημονική καινοτομία.Για πρώτη φορά, μελετήθηκαν τα πρότυπα απόκρισης του ασθενούς στην ταυτόχρονη ήττα πολλών συστημάτων του μακροοργανισμού από διάφορους μολυσματικούς παράγοντες, η επίδραση παθολογικών διεργασιών διαφορετικής αιτιολογίας μεταξύ τους και στην επιτυχία της θεραπείας καθενός από αυτά. μελετημένος.

Για πρώτη φορά, προσδιορίστηκε ένα προφίλ δείκτη χρόνιας ηπατίτιδας που μεταδίδεται από το αίμα σε ασθενείς με νοσοκομεία φυματίωσης με διαφορετικές περιόδους της πορείας της LT. Έχει αποδειχθεί ότι η πρόσφατα διαγνωσθείσα πνευμονική φυματίωση σχετίζεται με αυξημένο σχετικό κίνδυνο λοίμωξης από HBV και η μακροχρόνια τρέχουσα ροή, συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας LT, σχετίζεται με λοίμωξη HCV- και HCV + HBV.

Παράγοντες που σχετίζονται με την ανίχνευση χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας σε ασθενείς με TL έχουν καθιερωθεί. Αποκαλύφθηκαν τα κλινικά χαρακτηριστικά της πορείας της μικτής λοίμωξης, καθώς και ανοσολογικές, μορφολογικές, βιοχημικές παράμετροι που επηρεάζουν δυσμενώς την πρόγνωση της πνευμονικής φυματίωσης. Αποδεικνύεται ότι η παρουσία συνδυασμένης λοιμώδους παθολογίας επηρεάζει αρνητικά τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με νεοδιαγνωσθείσα πνευμονική φυματίωση.

Έχει διαπιστωθεί ότι για την πρόβλεψη και την παρακολούθηση των τοξικών επιπλοκών της χημειοθεραπείας, για τον προσδιορισμό του ρυθμού μεταβολικών διεργασιών στο ήπαρ ενός ασθενούς με πνευμονική φυματίωση, η βέλτιστη ερευνητική μέθοδος είναι ένα τεστ αντιπυρίνης που είναι εύκολο στην ερμηνεία, απλό στην εκτέλεση. , ατραυματική για τον ασθενή (Δίπλωμα ευρεσιτεχνίας για την εφεύρεση «Μέθοδος προσδιορισμού αντιπυρίνης στο σάλιο» Αρ. 2004127706/15 με ημερομηνία 16/09/2004).

Αποδείχθηκε για πρώτη φορά ότι η δραστηριότητα του συστήματος μονοοξυγενάσης του ήπατος σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση κατά την καθημερινή θεραπεία με αντιφυματικά φάρμακα μειώνεται σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία, γεγονός που υποδεικνύει μια πιο επιθετική φύση της καθημερινής χημειοθεραπείας LT σχέση με τη μεταβολική λειτουργία του ήπατος.

Έχει διαπιστωθεί ότι για ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα Β και C, προτιμάται μια εξαιρετικά αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας που αποτρέπει την εμφάνιση τοξικών αντιδράσεων - ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία 2 φορές την εβδομάδα.

Για πρώτη φορά, μελετήθηκε η συχνότητα εμφάνισης δευτερογενούς αντίστασης στο φάρμακο σε ασθενείς που έλαβαν ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία σε σύγκριση με την ομάδα ημερήσιας από του στόματος θεραπείας. Διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης δευτεροπαθούς LU στις ομάδες ασθενών ήταν η ίδια και η πολλαπλή LU με διαλείπουσα θεραπεία αναπτύχθηκε λιγότερο συχνά. Κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας διαλείπουσας χημειοθεραπείας, η δευτεροπαθής LU εμφανίστηκε πιο αργά από ότι με την ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία. ημερήσια πρόσληψηφάρμακα χημειοθεραπείας, κατά μέσο όρο 3 μήνες μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας.

Αναπτύχθηκε και εφαρμόστηκε δείκτης της «πυκνότητας δόσης» των αντιφυματικών φαρμάκων προκειμένου να χωριστούν αντικειμενικά οι ασθενείς σε ομάδες καθημερινής και διαλείπουσας θεραπείας και να αξιολογηθούν αμερόληπτα τα αποτελέσματα της θεραπείας της φυματίωσης σε αυτούς. Αυτός ο δείκτης επέτρεψε τον εντοπισμό μιας ενδιάμεσης ομάδας "προβληματικών" ασθενών, η κανονικότητα του θεραπευτικού σχήματος για τους οποίους είναι μειωμένη για διάφορους λόγους, και να αναλυθούν οι δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες για την πορεία της πνευμονικής φυματίωσης.

Για πρώτη φορά για τη θεραπεία ασθενών με πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα Β και C, χρησιμοποιήθηκε reaferon (ιντερφερόνη-α), χορηγούμενη σε δόση 3 εκατομμυρίων IU από το ορθό τις ημέρες της ενδοφλέβιας διαλείπουσας αντιφυματικής θεραπείας (Δίπλωμα ευρεσιτεχνίας για την υπ' αριθμ. 2002131208/14 εφεύρεση 20.11.2002) . Φάνηκε ότι στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με reaferon, υπήρχαν περισσότεροι ασθενείς που πέτυχαν τη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης και το κλείσιμο της κοιλότητας ή των κοιλοτήτων αποσύνθεσης στο θεραπευτικό στάδιο και σε προγενέστερη ημερομηνία από ό,τι στην ομάδα σύγκρισης. Διαπιστώθηκε ότι η συνδυασμένη θεραπεία με ρεφερόνη σε συνδυασμό με ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία 2 φορές την εβδομάδα οδήγησε σε μείωση του χρόνου αποκατάστασης των παραμέτρων του αιμογράμματος, αύξηση του αριθμού των λεμφοκυττάρων του αίματος και των υποκατηγοριών τους και μείωση των εκδηλώσεων κυτταρόλυσης και χολόσταση.

Για πρώτη φορά, αποκτήθηκαν μορφολογικά σημάδια της αντιφλεγμονώδους δράσης του reaferon (όταν συμπεριλήφθηκε στη θεραπεία ασθενών με TL) τόσο απευθείας στην περιοχή της ειδικής φλεγμονής όσο και στους περιβάλλοντες πνευμονικούς ιστούς.

Θεωρητική και πρακτική σημασία.Τα αποτελέσματα της μελέτης μας επιτρέπουν να επεκτείνουμε τις υπάρχουσες ιδέες σχετικά με την αλληλεπίδραση της μικτής λοίμωξης (TL + CG) στο σώμα του ασθενούς, σχετικά με την επίδραση των ηπατοτρόπων ιών στην πορεία, τη θεραπεία και την πρόγνωση της πνευμονικής φυματίωσης.

Αναπτύχθηκε ένα σύστημα εξέτασης ασθενών με πνευμονική φυματίωση, το οποίο καθιστά δυνατό τον εντοπισμό της χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας σε αυτούς ανάλογα με την αιτιολογία, τη βιοχημική και μορφολογική τους δραστηριότητα και, λαμβάνοντας υπόψη αυτό, τον σχεδιασμό θεραπευτικών μέτρων.

Τα αποκαλυπτόμενα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας μιας συνδυασμένης λοίμωξης, που χαρακτηρίζονται από αδύναμη σοβαρότητα των συμπτωμάτων καθεμιάς από τις ασθένειες ξεχωριστά, που υποδηλώνουν ανεπαρκή δραστηριότητα των μεταβολικών και ανοσολογικών αντιδράσεων του μακροοργανισμού, καθορίζουν την αναζήτηση πρόσθετων διαγνωστικών και ιατρικά μέτραμε στόχο την πλήρη κλινική ίαση ασθενούς από πνευμονική φυματίωση σε συνθήκες επιμονής ιώσεων.

Για την πρόβλεψη της πορείας και των αποτελεσμάτων της πνευμονικής φυματίωσης και της χρόνιας ηπατίτιδας Β και C, καθώς και των ανεπιθύμητων ενεργειών σε ασθενείς με TL, προτάθηκε μια πολύ απλή, μη επεμβατική, εύκολα ερμηνευτική εξέταση αντιπυρίνης, η οποία πραγματοποιείται με την πάροδο του χρόνου. κατά τη διάρκεια της αντιφυματικής θεραπείας.

Προκειμένου να χωριστούν αντικειμενικά οι ασθενείς σε ομάδες σύμφωνα με το θεραπευτικό σχήμα και να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας, έχει προταθεί ένας δείκτης της «πυκνότητας δόσης» των αντιφυματικών φαρμάκων.

Η χρήση του τεστ αντιπυρίνης και του δείκτη «πυκνότητας δόσης», μαζί με τις παραδοσιακές κλινικές και εργαστηριακές ερευνητικές μεθόδους, κατέστησαν δυνατό να αποδειχθεί ότι η ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία προτιμάται σε ασθενείς με TL με ταυτόχρονη CG, ως αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας που αποτρέπει τοξικές αντιδράσεις σε συνθήκες ήπατος που έχει υποστεί βλάβη από τον ιό.

Τα ληφθέντα κλινικά, βιοχημικά, ανοσολογικά και μορφολογικά δεδομένα υποδεικνύουν την υψηλή θεραπευτική αποτελεσματικότητα του reaferon σε ασθενείς με TL με συνοδό χρόνια ηπατίτιδα και μας επιτρέπουν να το προτείνουμε για Πρακτική εφαρμογη.

Η αναπτυγμένη τακτική διαχείρισης ασθενών με μικτή λοίμωξη επιτρέπει τη βελτίωση της επαλήθευσης της διάγνωσης της χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας στη φθισιατρική πρακτική κατά 89%, για την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της πνευμονικής φυματίωσης: μείωση του χρόνου διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης κατά 1,8 μήνες, το κλείσιμο των κοιλοτήτων - κατά 1,4 μήνες.

Διατάξεις για την άμυνα:

1. Μια ολοκληρωμένη ανοσο-βιοχημική εξέταση ασθενών σε νοσοκομεία φυματίωσης στο Νοβοσιμπίρσκ καθιστά δυνατό τον εντοπισμό διαγνωστικών δεικτών της λοίμωξης από HBV και HCV στο 32-48% των περιπτώσεων. Σε ασθενείς με μακροχρόνια πνευμονική φυματίωση, οι σχετικοί κίνδυνοι μόλυνσης από HCV- και HCV + HBV είναι αυξημένοι και όσοι έχουν πρόσφατα διαγνωσθείσα φυματίωση έχουν αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από HBV.
2. Σε κοινωνικά κακώς προσαρμοσμένους ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, ο σχετικός κίνδυνος ανίχνευσης χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας είναι αυξημένος. Ο συνδυασμός πνευμονικής φυματίωσης και χρόνιας ηπατίτιδας Β και C χαρακτηρίζεται από: κυρίως ήπια συμπτώματα δηλητηρίασης από φυματίωση χωρίς αντίδραση θερμοκρασίας; ασυμπτωματική πορεία ηπατίτιδας C υψηλά επίπεδα ALT, AST και GGTP. 2 φορές μείωση της πιθανότητας πρόωρης (έως 3 μήνες) διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης με σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής στο φάρμακο στην αιθαμβουτόλη και την καναμυκίνη. 2,3 φορές μείωση της πιθανότητας ευνοϊκής εικόνα ακτίνων Χκατά την έξοδο από το νοσοκομείο. Ελλείψει εμφανών κλινικών σημείων συννοσηρότητας (TL + CG), ο ρόλος των πρόσθετες μέθοδοιεξετάσεις (εργαστηριακές, μορφολογικές), οι οποίες είναι σημαντικό να ληφθούν συνολικά υπόψη για την ανάπτυξη βέλτιστων προσεγγίσεων για τη θεραπεία και την πρόγνωση.
3. Παράγοντες μιας δυσμενούς πορείας της πνευμονικής φυματίωσης σε ασθενείς με συννοσηρότητα είναι: α) η παρουσία CHC ή CHCV σε σύγκριση με CHB. β) ήπια ηπατική ίνωση σε σύγκριση με μέτρια ή σοβαρή. γ) χαμηλός βαθμός μορφολογικής δραστηριότητας της ηπατίτιδας σε σύγκριση με μέτριο ή υψηλό. δ) φυσιολογικά επίπεδα ALT και AST σε σύγκριση με αυξημένα. ε) σοβαρή ουδετεροφιλία στα ιγμοροειδή και λιποφουσκίνωση των ηπατοκυττάρων σε σύγκριση με την απουσία ή ήπια βαρύτητα αυτών των παραμέτρων. ε) το επίπεδο όλων των λεμφοκυττάρων είναι μικρότερο από 1000 ανά μl και το επίπεδο των CD4+ είναι μικρότερο από 400 κύτταρα ανά μl σε σύγκριση με το μεγαλύτερο επίπεδό τους.
4. Η ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία έχει μια σειρά από πλεονεκτήματα σε σχέση με την καθημερινή χημειοθεραπεία: α) συχνότερο κλείσιμο των κοιλοτήτων τερηδόνας, β) απουσία καταστολής του συστήματος μονοοξυγενάσης του ήπατος και σπάνια ανάπτυξη τοξικών επιπλοκών, γ) απουσία αύξησης της τη συχνότητα της δευτερογενούς LU, και σε περιπτώσεις εμφάνισής της, την ανάπτυξη σε μεταγενέστερη ημερομηνία.
5. Τα αποτελέσματα της ανοσοτροποποιητικής δράσης του reaferon σε συνδυασμό με ενδοφλέβια διαλείπουσα (2 φορές την εβδομάδα) χημειοθεραπεία σε ασθενείς με φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ιογενή ηπατίτιδα είναι: μορφολογικές εκδηλώσειςσυγκεκριμένο και μη ειδική φλεγμονήστον πνευμονικό ιστό.

Έγκριση εργασιών.Το υλικό της πτυχιακής εργασίας παρουσιάστηκε και συζητήθηκε στο: 7th Russian Congress of TB Physicians "Tuberculosis Today" (Μόσχα, 2003), στο International Congress of the European Respiratory Society (Γλασκώβη, 2004), στο Διεθνές Συνέδριο«Ανάπτυξη διεθνούς συνεργασίας στον τομέα των σπουδών μεταδοτικές ασθένειες(Novosibirsk, 2004), στο εσωτερικό επιστημονικό-πρακτικό συνέδριο του NNIIT (Novosibirsk, 2005), στη συνεδρίαση του Επιστημονικού Συμβουλίου του NNIIT (24 Ιουνίου 2005), στο διεθνές συνέδριο της Ευρωπαϊκής Αναπνευστικής Εταιρείας (Κοπεγχάγη, 2005), στην περιφερειακή κοινωνία των φθιατρών (Κοπεγχάγη, 2005) Νοβοσιμπίρσκ, 31 Μαΐου 2006), στο διεθνές συνέδριο της Ευρωπαϊκής Αναπνευστικής Εταιρείας (Μόναχο, 2006), στο ΙΙ Ρωσογερμανικό συνέδριο «Φυματίωση, AIDS, ιογενής ηπατίτιδα» (Tomsk, 2007), στο επετειακό διαπεριφερειακό επιστημονικό και πρακτικό συνέδριο «Σύγχρονη υγειονομική περίθαλψη: προβλήματα και προοπτικές» (Novosibirsk, 2007).

Υλοποίηση των αποτελεσμάτων της έρευνας.Το υλικό της διατριβής, τα συμπεράσματα και οι συστάσεις της χρησιμοποιούνται στην εκπαιδευτική διαδικασία του Τμήματος Φυματίωσης της Σχολής Προχωρημένων Σπουδών και του Τμήματος Παθολογικής Ανατομίας του Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου του Νοβοσιμπίρσκ. Η αναπτυγμένη τακτική διαχείρισης ασθενών με μικτή λοίμωξη έχει εισαχθεί στην κλινική πρακτική των κλινικών Ινστιτούτο Ερευνών Νοβοσιμπίρσκ tuberculosis, St. Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, Ekaterinburg Research Institute of Phthisiopulmonology, Specialized Tuberculosis Hospital No. 3 (Novosibirsk).

Ο όγκος και η δομή της διατριβής.Η εργασία αποτελείται από μια εισαγωγή, 4 κεφάλαια, που περιλαμβάνει μια αναλυτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, μια περιγραφή των ερευνητικών μεθόδων και χαρακτηριστικών των ασθενών, τα αποτελέσματα της δικής τους έρευνας και μια συζήτηση των αποτελεσμάτων, συμπεράσματα, πρακτικές συμβουλές. Η διπλωματική εργασία παρουσιάζεται σε 232 σελίδες δακτυλόγραφου κειμένου, περιλαμβάνει 58 πίνακες και 32 σχήματα. Το ευρετήριο βιβλιογραφίας περιέχει 120 εγχώριες και 157 ξένες πηγές.

Προσωπική συνεισφορά του συγγραφέα.Η εργασία πραγματοποιήθηκε με βάση την κλινική του Ερευνητικού Ινστιτούτου Φυματίωσης του Νοβοσιμπίρσκ (Διευθυντής - Καθηγητής V.A. Krasnov), στο Τμήμα Παθολογικής Ανατομίας του Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου του Νοβοσιμπίρσκ (Προϊστάμενος Τμήματος - Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικές Επιστήμες, καθηγητής V.A. Shkurupiy), στο Ινστιτούτο Κλινικής Ανοσολογίας του Παραρτήματος της Σιβηρίας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών (Διευθυντής - Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής V.A. Kozlov), Κλινικό Νοσοκομείο Παίδων Νο. 3 στο Νοβοσιμπίρσκ (Αρχιπαθολόγος - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών Ν.Α. Νικιφόροβα), Νοσοκομείο Φυματίωσης Νο 3 στο Νοβοσιμπίρσκ (Αρχιπαθολόγος - Ε. Ι. Βιτένκοφ).

Ο συγγραφέας συνέλεξε ανεξάρτητα, επεξεργάστηκε στατιστικά και ανέλυσε όλα τα δεδομένα που ελήφθησαν. Η κλινική δοκιμή που διεξήχθη εγκρίθηκε από την τοπική επιτροπή δεοντολογίας του Ερευνητικού Ινστιτούτου Φυματίωσης του Νοβοσιμπίρσκ της Rosmedtekhnologii.

Ο συγγραφέας εκφράζει την ειλικρινή του ευγνωμοσύνη στους συναδέλφους του στην κοινή έρευνα: Αναπληρωτής Καθηγητής του Τμήματος Παθολογικής Ανατομίας, NSMU, MD. Π.Ν. Φιλιμόνοφ, επικεφαλής Εργαστήριο Κλινικής Ανοσολογίας, IKI SB RAMS, MD, καθ. V.S. Kozhevnikov, Ερευνητής, Εργαστήριο Ανοσολογίας, NNIIT, Ph.D. V.V. Romanov, γιατροί του κλινικού και βιοχημικού εργαστηρίου του NNIIT, Ph.D. Yu.M. Kharlamova και N.S. Κιζίλοβα, επικεφαλής ό.π. ΔΙΚΒ Νο. 3 Ph.D. ΟΠΩΣ ΚΑΙ. Pozdnyakov, υπάλληλοι του NNIIT και του Νοσοκομείου Φυματίωσης Νο. 3 στο Νοβοσιμπίρσκ. Ο συγγραφέας είναι ιδιαίτερα ευγνώμων στους δασκάλους του, Prof. Ι.Γ. Ursov, καθ. Yu.N. Kurunov και επιστημονικοί σύμβουλοι - MD, καθ. V.A. Krasnov, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Ν.Π. Τολοκόνσκαγια.

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ

Χαρακτηριστικά των ασθενών που περιλαμβάνονται στη μελέτη, η έννοια του δείκτη «πυκνότητας δόσης».Συνολικά 566 ασθενείς με διάφορες μορφές πνευμονικής φυματίωσης εξετάστηκαν στην κλινική NNIIT και στο νοσοκομείο φυματίωσης Νο. 3 στο Νοβοσιμπίρσκ το 2000-2007.

Το Σχήμα 1 δείχνει σχηματικά τα στάδια της μελέτης.

Εικόνα 1.Σχέδιο μελέτης

Ερευνητική δομή. Στο 1ο στάδιο της μελέτης - η λύση του προβλήματος της συνλοίμωξης που προκαλείται από τα παθογόνα της φυματίωσης και της ιογενούς ηπατίτιδας Β ή/και C. Η συχνότητα ανίχνευσης και το φάσμα των διαγνωστικών δεικτών της λοίμωξης από HBV και HCV προσδιορίστηκε σε 188 ασθενείς οι οποίοι έγιναν δεκτοί διαδοχικά στο NNIIT το 2002-2003. και σε 154 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στο Νοσοκομείο Φυματίωσης Νο. 3 στο Νοβοσιμπίρσκ το 2003-2004. με διαφορετικές περιόδους της πορείας της πνευμονικής φυματίωσης. Οι ασθενείς με μακροχρόνια άρρωστη φυματίωση ταξινομήθηκαν ως παρατήρηση ιατρείουπου στην φθισιατρική υπηρεσία ήταν από 1 έτος και άνω.

Μελετήσαμε τους ιατρικούς και κοινωνικούς παράγοντες που προκαλούν μια δυσμενή πορεία της πνευμονικής φυματίωσης (σε ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς ηπατίτιδα). 224 ασθενείς εξετάστηκαν και παρατηρήθηκαν προοπτικά στην κλινική NNIIT, εκ των οποίων 95 ασθενείς δεν είχαν ηπατίτιδα (ομάδα 1), 129 ασθενείς είχαν χρόνια ηπατίτιδα Β και C (ομάδα 2): B (CHB) - σε 58 ασθενείς , C (CHC ) - σε 29, B + C (CHC) - σε 42. Οι ασθενείς με CHB ήταν μεγαλύτεροι (36,3 ± 12,2 έτη) από εκείνους με CHC (26,6 ± 5,6 έτη, p = 0,0003) και CHCV (29,7 ± 8,7 έτη, p = 0,005). ). Η μέση ηλικία των ασθενών χωρίς ηπατίτιδα ήταν 30,9 ± 11,2 έτη. Οι ασθενείς στην ομάδα 1 επιλέχθηκαν με τυχαίους αριθμούς. Κριτήρια αποκλεισμού: εστιακή και ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση, κασώδης πνευμονία, πρωτοπαθείς μορφές φυματίωσης, γενικευμένη φυματίωση, ηλικία ασθενών κάτω των 17 και άνω των 70 ετών.

Στο 2ο στάδιο της μελέτης, σε ασθενείς με συνδυασμένη λοιμώδη παθολογία, αξιολογήθηκε η σχέση μεταξύ της μορφολογικής δραστηριότητας των παθολογικών διεργασιών στο ήπαρ και των ανοσολογικών χαρακτηριστικών και της ανταπόκρισης στην αντιφυματική θεραπεία. Κατά τις πρώτες 2 εβδομάδες νοσηλείας, 84 ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα Β και C υποβλήθηκαν σε βιοψία ήπατος παρακέντησης. Σε αυτούς τους ασθενείς, προσδιορίστηκαν οι σχέσεις μεταξύ κλινικών, βιοχημικών, μορφολογικών και ανοσολογικών παραμέτρων. Επιπλέον, συγκρίναμε τα αποτελέσματα της ανοσολογικής εξέτασης και της ενδονοσοκομειακής θεραπείας αυτών των ασθενών και 49 ασθενών με φυματίωση που δεν είχαν ηπατίτιδα. Οι ομάδες δεν διέφεραν ως προς το φύλο, την ηλικία, τις μορφές της διαδικασίας της φυματίωσης.

Στο 3ο στάδιο της μελέτης - η μελέτη της αντίδρασης ενός μακρο- και μικροοργανισμού σε διάφορα σχήματα θεραπείας κατά της φυματίωσης. Η κατάσταση του συστήματος μονοοξυγενάσης του ήπατος ασθενών με πρόσφατα διαγνωσθείσα LT κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας διαλείπουσας θεραπείας αξιολογήθηκε σε σύγκριση με την καθημερινή παραδοσιακή λήψη αντιφυματικών φαρμάκων. Το τεστ αντιπυρίνης μελετήθηκε κατά τις 2 πρώτες εβδομάδες παραμονής στην κλινική του Ερευνητικού Ινστιτούτου Φυματίωσης και μετά από 6 μήνες σε 47 ασθενείς της ομάδας διαλείπουσας θεραπείας (στο πλαίσιο ενδοφλέβιας θεραπείας 2 φορές την εβδομάδα) και σε 52 νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς της ομάδας ημερήσιας θεραπείας.

Προσδιορίσαμε τη συχνότητα και το χρονοδιάγραμμα ανάπτυξης, το φάσμα της δευτερογενούς φαρμακευτικής αντίστασης (SDR) του Mycobacterium tuberculosis (MBT) σε πρόσφατα διαγνωσμένους ασθενείς με LT (συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα) που λαμβάνουν ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία. Αναλύσαμε τα δεδομένα του τεστ ευαισθησίας στα φάρμακα των μυκοβακτηρίων σε 76 ασθενείς - βακτηριακές εκκρίσεις με πρόσφατα διαγνωσμένη LT, οι οποίοι εισήχθησαν για θεραπεία στην κλινική του Ερευνητικού Ινστιτούτου Φυματίωσης του Νοβοσιμπίρσκ το 2004-2005. Όλοι αυτοί οι ασθενείς δεν έλαβαν αντιφυματική θεραπεία πριν την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο. Η επιλογή των ασθενών στις ομάδες ημερήσιας και διαλείπουσας θεραπείας έγινε τυχαία. Η περίοδος παρακολούθησης για τους ασθενείς ήταν 5-14 μήνες. Η ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία συνταγογραφήθηκε από τις πρώτες ημέρες της θεραπείας σε 38 ασθενείς (κύρια ομάδα). ημερήσια πρόσληψη αντιφυματικών φαρμάκων - 38 ασθενείς που αποτελούσαν την ομάδα σύγκρισης. Υπήρχαν 11 ασθενείς με CHB και/ή CHC που ταυτίζονταν με φυματίωση στην κύρια ομάδα και 8 στην ομάδα σύγκρισης. Οι όροι παρακολούθησης των ασθενών κυμαίνονταν από 5 έως 14 μήνες (καθ' όλη τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο).

Στο 4ο στάδιο της μελέτης - ανάλυση των αποτελεσμάτων της θεραπείας της πνευμονικής φυματίωσης σε ασθενείς με μονο- και μικτή λοίμωξη, λαμβάνοντας υπόψη διαφορετικά σχήματα χημειοθεραπείας (ενδοφλέβια διαλείπουσα και καθημερινή παραδοσιακή) και την ανάπτυξη βέλτιστων θεραπευτικές τακτικές. Πληροφορίες σχετικά με την κλινική, βιοχημική, ακτινολογική, βακτηριολογική, ορολογική, βιοχημική, ανοσολογική, μορφολογική δυναμική εξέταση 224 ασθενών σε δυναμική κατά τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής θεραπείας καταχωρήθηκαν στον στατιστικό πίνακα του SPSS. Μετά από μεταγενέστερη ανάλυση των εφαρμοζόμενων θεραπευτικών σχημάτων, αποδείχθηκε ότι δεν ήταν όλοι οι ασθενείς σε θέση να ολοκληρώσουν το θεραπευτικό σχήμα κατά της φυματίωσης με τη μορφή που είχε συνταγογραφηθεί. Έτσι, σε ορισμένους ασθενείς, παρατηρήθηκε ανάπτυξη μη αναστρέψιμων ή σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών στη θεραπεία, οι οποίες ανάγκασαν την κατάργηση των αντιφυματικών φαρμάκων για κάποιο χρονικό διάστημα, ακολουθούμενη από σταδιακή επιλογή φαρμάκων και δόσεων. Σε ορισμένους άλλους ασθενείς κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αποκαλύφθηκε ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΩΝ ΝΑΡΚΩΤΙΚΩΝ MBT, που συνοδεύεται από κλινικά και ακτινολογικά σημάδια εξέλιξης της νόσου, αναγκάζοντας να αναθεωρηθούν τα σχήματα και τα σχήματα θεραπείας. Διαιρέσαμε τον αριθμό των ημερών που κάθε ασθενής έλαβε θεραπεία με φάρμακα κατά της φυματίωσης (αριθμός δόσεων) με τον αριθμό των ημερών ύπνου που πέρασε στην κλινική και καταλήξαμε σε ένα μέτρο που ονομάσαμε «πυκνότητα δόσης». Αυτό κατέστησε δυνατό να ξεχωρίσουμε μια ομάδα ασθενών (Χ) από 224 ασθενείς που δεν μπορούσαν να αποδοθούν ούτε στην ομάδα διαλείπουσας περιόδου (2 φορές την εβδομάδα) ούτε στην ομάδα ημερήσιας θεραπείας.

Ασθενείς με «πυκνότητα δόσης» από 0,22 έως 0,3 κατατάχθηκαν στην ομάδα Α: 128 άτομα (κατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου παραμονής στο νοσοκομείο ακολούθησαν το θεραπευτικό σχήμα 2 φορές την εβδομάδα). λιγότερο από 0,22 και από 0,31 έως 0,6 - στην ομάδα Χ: 45 ασθενείς (το θεραπευτικό σχήμα άλλαξε για τους λόγους που αναφέρονται παραπάνω). από 0,61 και άνω - στην ομάδα Β: 51 ασθενείς (λαμβάνοντας φάρμακα 5-7 φορές την εβδομάδα). Οι ασθενείς που δεν ολοκλήρωσαν την πορεία της ενδονοσοκομειακής θεραπείας (εξήλθαν νωρίς λόγω παραβίασης του σχήματος· η ημέρα κατάκλισης ήταν από 8 ημέρες έως 3 μήνες) αποκλείστηκαν από την ανάλυση των αποτελεσμάτων της αντιφυματικής θεραπείας.

Για την ανάπτυξη μιας αποτελεσματικής θεραπευτικής προσέγγισης για την ενδονοσοκομειακή διαχείριση ασθενών με πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα Β και C, αξιολογήσαμε τα αποτελέσματα της θεραπείας με reaferon-EC ως μέρος σύνθετης ενδοφλέβιας διαλείπουσας χημειοθεραπείας σε 134 ασθενείς με φυματίωση, σε 92 (68,7%) ) από αυτά - σε συνδυασμό με CG B και/ή C. Η επιλογή των ασθενών στις ομάδες σύγκρισης πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τα κριτήρια μιας προοπτικής μελέτης κοόρτης: 67 άτομα έλαβαν reaferon και αποτέλεσαν την ομάδα I, και 67 ασθενείς η ομάδα II δεν έλαβε reaferon. Η πορεία της θεραπείας με reaferon ήταν 6 μήνες ή περισσότερο.

Για τον εντοπισμό σημείων της επίδρασης της θεραπείας με ιντερφερόνη στα χαρακτηριστικά των αντιδράσεων των ιστών στην πνευμονική φυματίωση, επιλέχθηκαν 34 ασθενείς με διηθητική LT στη φάση της αποσύνθεσης, οι οποίοι είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε προκαταρκτικό κύκλο 5-6 μηνών θεραπείας PTP σε συνδυασμό με reaferon , μετά την οποία πραγματοποιήθηκε χειρουργική θεραπεία εκτομής. Κατά τη στιγμή της επέμβασης, σε 25 ασθενείς αυτής της ομάδας, η πνευμονική διαδικασία αντιπροσωπεύτηκε από φυματώματα, σε 9 - από ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση. Η ομάδα σύγκρισης αποτελούνταν από 35 χειρουργημένους ασθενείς με παρόμοιες αλλαγές στους πνεύμονες (φυματώματα - σε 25 άτομα, ινώδη σπήλαια - σε 10 άτομα), οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν υπό τις ίδιες συνθήκες, αλλά χωρίς ρεφερόν. Κατά την επιλογή ασθενών στην ομάδα σύγκρισης, προσπαθήσαμε να ταιριάξουμε όλες τις παραμέτρους: φύλο, ηλικία, φύση της διαδικασίας της φυματίωσης τη στιγμή της χειρουργική επέμβασηαιτιολογία χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας.

Αντικείμενο της μελέτης ήταν το χειρουργικό υλικό των πνευμόνων. Κομμάτια ιστού από τα τοιχώματα των σπηλαίων, κάψουλες εστιών και φυματωμάτων, μακροσκοπικά αμετάβλητες περιοχές, υποβλήθηκαν σε μικροσκοπική εξέταση, ο βρόγχος εξετάστηκε στη θέση της τομής του κατά μήκος της άκρης της εκτομής. Χρησιμοποιήσαμε χρώση αιματοξυλίνης και ηωσίνης, πικροφουξίνη σύμφωνα με τον van Geson σε συνδυασμό με φούξελινη και χρώση Ziehl-Nelsen σε MBT.

Για αντικειμενοποίηση μορφολογικά χαρακτηριστικάπνευμονικός ιστός σε ασθενείς των συγκριτικών ομάδων, μελετήθηκαν ιστολογικά σκευάσματα χωρίς καμία πληροφορία για τον ασθενή εκείνη τη στιγμή. Τα κύρια δομικά διαμερίσματα των πνευμόνων αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας το αναπτυγμένο από εμάς μαζί με το MD. Σχήματα ημιποσοτικής μορφομετρίας P. N. Filimonov:

1. Ενθυλακωμένες Ζώνες κασώδη νέκρωση(εστίες και φυματώματα)
1. Ωριμότητα κάψουλας: ώριμη - 0 (κυριαρχούν τα ινοκύτταρα, πυκνή διάταξη δεσμίδων κολλαγόνου χωρίς λεμφοκυτταρική διήθηση, λεμφοκύτταρα μόνο γύρω από την κάψουλα με τη μορφή σπάνιων μικρών συστάδων), ανώριμα - 1 (κυριαρχούν οι ινοβλάστες, οι δέσμες κολλαγόνου είναι χαλαρές, η κάψουλα είναι χαλαρή, διάχυτα διηθημένα με μονοπύρηνα κύτταρα)
2. Σημάδια συγκεκριμένης βλάβης της κάψουλας: όχι - 0, ναι - 1 (περιοχές κασέωσης των δομών της κάψουλας)
3. Διήθηση φλεγμονώδους ιστού γύρω από την κάψουλα: ελάχιστη παραγωγική - 0, έντονη παραγωγική - 1, εξιδρωματική - 2
2. Πνευμονικός ιστός σε απόσταση από τις εστίες συγκεκριμένης φλεγμονής
1. Σημάδια χρόνιας βρογχίτιδας: κανένα - 0, ύφεση - 1 (εστιακή μονοπύρηνη διήθηση του περιβρογχικού ιστού χωρίς σημάδια επιθηλιοτροπισμού), έξαρση - 2 (διάχυτη, συχνά σαν μούφα, φύση της περιβρογχικής διήθησης, σημαντική ανάμειξη πλασματοκυττάρων και ουδετεροτρόπων κοκκιοκύτταρα μεταξύ των κυττάρων του διηθήματος, σημεία βλάβης στο βρογχικό επιθήλιο, στρώμα οιδήματος)
2. Αποφρακτική φύση της βρογχίτιδας: όχι - 0, ναι - 1 (παρουσία βλεννώδους και/ή πυώδους εξιδρώματος στον αυλό των βρόγχων, αποκολλημένα επιθηλιοκύτταρα)
3. Εστιακή πνευμονία: όχι - 0, ναι - 1 (χωρίς αέρα περιοχές, εξίδρωμα στον αυλό των κυψελίδων, ουδετερόφιλη διήθηση των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων)
4. Διάμεση απολέπιση (εστιακή ή διάχυτη πάχυνση των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων λόγω διήθησης από μονοπύρηνα κύτταρα, υπερπλασία και απολέπιση κυψελιδικών μακροφάγων και κυψελιδικών κυψελοειδών τύπου 2 στον αυλό των κυψελίδων): όχι - 0, ελάχιστη - 1, μέτρια 2
3. Φυματίωση του βρόγχου: όχι - 0, ναι - 1 (οποιαδήποτε σημάδια κασετοποίησης του βρογχικού τοιχώματος με βλάβη στο επιθήλιό του)
4. Πνευμονοΐνωση (υπερβολική εναπόθεση μαζών κολλαγόνου, πολλαπλασιασμός ινοβλαστών διαφόρων βαθμών ωριμότητας)
1. Περιαγγειακή και περιβρογχική: καθόλου ή ελάχιστη - 0, μέτρια - 1, σοβαρή - 2
2. Διάμεση διάμεση (εκτός ορατής σύνδεσης με αγγεία και βρόγχους): όχι - 0, ελάχιστη - 1, μέτρια / σοβαρή - 2.

Εξέταση ασθενών με πνευμονική φυματίωση.Οι πληροφορίες για όλους τους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη καταχωρήθηκαν σε ειδικό πίνακα. Κάλυψαν δεδομένα διαβατηρίου, αναμνήσεις, καταγγελίες και αντικειμενικά σημεία της νόσου, συννοσηρότητες, τις επιπλοκές της διαδικασίας της φυματίωσης, τα αποτελέσματα εργαστηριακών και άλλων ερευνητικών μεθόδων, τη φύση της θεραπείας και τα αποτελέσματά της. δυναμική κλινικά συμπτώματαΟι ασθένειες αξιολογήθηκαν με βάση τα δεδομένα της αναμνησίας και τα αποτελέσματα των καθημερινών κλινικών εξετάσεων των εξεταζόμενων ασθενών.

Η ακτινογραφία περιελάμβανε πανοραμική ακτινογραφία θώρακος σε δύο προβολές, στοχευμένη τομογραφία της περιοχής της φλεγμονώδους αντίδρασης του πνευμονικού ιστού, σύμφωνα με τις ενδείξεις, ψηφιακή τομογραφία και αξονική τομογραφίαόργανα του θώρακα. Ο έλεγχος με ακτίνες Χ της δυναμικής της διαδικασίας της φυματίωσης πραγματοποιήθηκε κάθε μήνα. Η φυματίωση, που καλύπτει 3 ή περισσότερα τμήματα των πνευμόνων, θεωρήθηκε «κοινή».

Η βακτηριολογική εξέταση περιελάμβανε καλλιέργειες πτυέλων για MBT και μικροσκόπιο φθορισμού, οι οποίες πραγματοποιήθηκαν τρεις φορές κατά την εισαγωγή και δύο φορές το μήνα κατά τη διάρκεια της αντιφυματικής θεραπείας. Σε ασθενείς με βακτηριακή απέκκριση, το τεστ ευαισθησίας στο φάρμακο MBT προσδιορίστηκε για όλα τα αντιφυματικά φάρμακα (1η και 2η σειρά) και αυτή η μελέτη επαναλαμβανόταν κάθε 2 μήνες εάν η βακτηριακή απέκκριση επέμενε κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας.

Αυτή η προσεκτική παρακολούθηση κατέστησε δυνατό τον εντοπισμό της πρωτογενούς αντοχής στο φάρμακο και την εξακρίβωση της εμφάνισης της δευτερογενούς αντίστασης του MBT στο φάρμακο, τον καθορισμό της στιγμής διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης, την επιμονή της αρνητικότητας των πτυέλων, τον χρόνο κλεισίματος των κοιλοτήτων αποσύνθεσης και την ακτινολογική δυναμική στις συγκρίσιμες ομάδες.

Το εύρος της εξέτασης για τη διάγνωση της ιογενούς ηπατίτιδας.Η ηπατίτιδα σε ασθενείς ανιχνεύθηκε κατά τη διάρκεια ειδικής εξέτασης, η οποία περιελάμβανε αναμνησία, παράπονα, αντικειμενική εξέταση, μελέτη βιοχημικής εξέτασης αίματος, διαδικασία υπερήχωντων κοιλιακών οργάνων, ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία, η οποία επέτρεψε την ανίχνευση δεικτών ηπατίτιδας Β (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBeIgG), ηπατίτιδας C (aHCV ολικό, aHCVIgM, aHCV5core, aHCVcore, aHCV5, aHCVcore, aHCVcore, aHCV5, aHCVcore, aHCVcore, aHCVcore, aHCVcore, aHCVcore, aHCVcore. D (aHDV σύνολο), πολυμεράση αλυσιδωτή αντίδρασηαίματος και ηπατικού ιστού που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια βιοψίας παρακέντησης, μορφολογική μελέτη δειγμάτων βιοψίας ήπατος.

Η συχνή χρήση οινοπνεύματος κατά τη συλλογή της αναμνησίας περιλάμβανε ενδείξεις για λήψη σκληρού οινοπνεύματος μία φορά την εβδομάδα ή συχνότερα.

Πραγματοποιήθηκαν βιοχημικές μελέτες σε αυτοματοποιημένο αναλυτή συστήματος Konelab 20, χωρητικότητας 200 φωτομετρικών μελετών ανά ώρα. Χρησιμοποιήσαμε βιοχημικά κιτ Konelab και υλικά ελέγχου από την Thermo Clinical Labsystems, Φινλανδία.

Δυναμική βασικών δεικτών λειτουργική κατάστασητο συκώτι διενεργήθηκε σύμφωνα με τη βιοχημική εξέταση αίματος, η οποία διενεργήθηκε κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και στη συνέχεια κάθε μήνα. Αξιολογήθηκε το επίπεδο της ολικής, δεσμευμένης και ελεύθερης χολερυθρίνης, η δραστηριότητα των δεικτών ηπατικών ενζύμων (ALT, AST, GGTP, αλκαλική φωσφατάση), ο δείκτης προθρομβίνης - PTI, το ινωδογόνο, η δοκιμασία θυμόλης.

Οι ασθενείς με δείκτες ηπατίτιδας Β και/ή C υποβλήθηκαν σε βιοψία ήπατος παρακέντησης, φλεγμονή και σκλήρυνση σε ιστολογικά παρασκευάσματα αξιολογήθηκαν σύμφωνα με τους R.G. Knodell (1981), V.V. Serov, L.O. Severgina (1996).

Διενεργήθηκε βιοψία διαδερμικής παρακέντησης του ήπατος με βελόνα Menghini υπό αναισθησία στο χειρουργείο. Το υλικό παρακέντησης στάλθηκε στο παθομορφολογικό εργαστήριο. Τα θραύσματα ιστού σταθεροποιήθηκαν σε ουδέτερη φορμαλίνη 10%, αφυδατώθηκαν σε ανερχόμενες αλκοόλες και ενσωματώθηκαν σε παραφίνη. Σε τομές που χρωματίστηκαν με αιματοξυλίνη και ηωσίνη και σύμφωνα με τον van Geson, προσδιορίστηκε η δραστηριότητα των νεκροφλεγμονωδών αλλαγών σύμφωνα με τις αρχές του R.G. Οι Knodell et al., σύμφωνα με το σχήμα του V.V. Serova, L.O. Severgina με την προσθήκη παραμέτρων όπως π.χ λιπώδης εκφύλισηηπατοκύτταρα (0-3 βαθμοί), παρουσία ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων στα ιγμόρεια (0-3 βαθμοί), περικυτταρική (0-3 βαθμοί) και περικεντρική ίνωση (0-3 βαθμοί), αποπτωτικά σώματα περικολπινοειδώς (0-2 βαθμοί), πλασματοκυτταρική πύλες διήθησης (0–3 βαθμοί).

Χρησιμοποιήσαμε ένα βελτιωμένο τεστ αντιπυρίνης με βάση το B.B. Brodie et al., (1949) όπως τροποποιήθηκε από τους D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (Δίπλωμα Ευρεσιτεχνίας Αρ.

Ανοσολογικές μέθοδοιέρευνα.Η ανοσολογική εξέταση περιελάμβανε την ποσοτική αξιολόγηση των λεμφοκυττάρων και των υποκατηγοριών τους που φέρουν μόρια CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα επισημασμένα με φθορόχρωμα (FITC, phycoerythrin, peridide-chlorophyll protein) (ΗΠΑ). λειτουργική δραστηριότηταΗ σύνδεση μονοκυττάρου-μακροφάγου αξιολογήθηκε με τον προσδιορισμό των κοκκιοκυττάρων και των μονοκυττάρων που απορρόφησαν λάτεξ σημασμένο με FITC, την έκφραση των μορίων HLA-DR (Sorbent, Ρωσία) σε μονοκύτταρα. ενεργοποιημένη και αυθόρμητη εξαρτώμενη από τη λουσιγενίνη χημειοφωταύγεια των ουδετερόφιλων, το περιεχόμενο των κυττάρων που παράγουν TNF.

Η κυτταρομετρία πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας το πρόγραμμα CellQuest (Becton Dickinson, ΗΠΑ) σε ένα όργανο FACSCallibur (Becton Dickinson, ΗΠΑ). Αυτές οι μέθοδοι πραγματοποιήθηκαν όπως περιγράφεται στις οδηγίες του κατασκευαστή αντισωμάτων.

σχήματα αντιφυματικής θεραπείας.Η ομάδα διαλείπουσας θεραπείας έλαβε τέσσερα αντιφυματικά φάρμακα (ATD) δύο φορές την εβδομάδα: από του στόματος αιθαμβουτόλη με ρυθμό 20 mg/kg ή πυραζιναμίδη 25 mg/kg, μετά από 1 ώρα - ενδομυϊκή στρεπτομυκίνη ή καναμυκίνη σε δόση 16 mg/kg , και περισσότερο μετά από 1 ώρα - ισονιαζίδη 12 mg/kg ενδοφλεβίως και μετά ριφαμπικίνη 7,5 mg/kg. Παρατηρήθηκε αυστηρή αλληλουχία συνταγογράφησης φαρμάκων, λαμβάνοντας υπόψη την ταχύτητα δημιουργίας της μέγιστης συγκέντρωσης φαρμάκων στους πνεύμονες με διαφορετικές μεθόδους χορήγησής τους.

Η καθημερινή χημειοθεραπεία γινόταν σύμφωνα με τους κανονισμούς που ορίζονται στο Διάταγμα Νο. 109 της 21ης ​​Μαρτίου 2003.

Στο πλαίσιο της χημειοθεραπείας για έξι ή περισσότερους μήνες, μελετήθηκε η δυναμική της διαδικασίας της φυματίωσης χρησιμοποιώντας τα ακόλουθα κριτήρια: το ποσοστό διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης και το κλείσιμο των κοιλοτήτων αποσύνθεσης.

Μεθοδολογία σύνθετη θεραπείαασθενείς με πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της διαλείπουσας θεραπείας με αντιφυματικά φάρμακα και reaferon. Προκειμένου να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αντιμετώπισης ασθενών με πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα Β και C, χρησιμοποιήθηκε ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη-α - ρεφερόνη-ΕΚ (Vector-Medica, Novosibirsk, Ρωσία) σε δόση 3 εκατομμυρίων IU ξηρού ύλη διαλυμένη σε 50 ml φυσιολογικό ορόστάζει από το ορθό για 30 λεπτά μετά από 15-20 λεπτά μετά την ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων χημειοθεραπείας 2 φορές την εβδομάδα, τις ημέρες της αντιφυματικής θεραπείας.

Κατά μέσο όρο, οι ασθενείς έλαβαν reaferon για 6 μήνες παράλληλα με διαλείπουσα αντιφυματική θεραπεία (Δίπλωμα ευρεσιτεχνίας για την εφεύρεση Αρ. 2002131208/14 με ημερομηνία 20 Νοεμβρίου 2002).

Στατιστικές μέθοδοιέρευνα.Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων της μελέτης πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τυπικές μεθόδους χρησιμοποιώντας λογισμικό Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 και SPSS 12.0. Ταυτόχρονα, προσδιορίστηκαν στατιστικοί δείκτες όπως ο αριθμητικός μέσος όρος, η τυπική απόκλιση, το τυπικό σφάλμα του μέσου όρου. Υπό τις συνθήκες της κανονικής κατανομής (δοκιμή Kolmogorov-Smirnov), η στατιστική σημασία των διαφορών (p) προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας το τεστ Student's t, Pearson's χ, Mann-Whitney u test και Wilcoxon paired test. Εάν στον πίνακα 2 x 2 τουλάχιστον μία από τις συγκρίσιμες συχνότητες ήταν μικρότερη από 5, χρησιμοποιήθηκε η ακριβής δοκιμή Fisher για να ληφθεί η τιμή του επιτυγχανόμενου επιπέδου σημαντικότητας p.

Ο σχετικός κίνδυνος υπολογίστηκε ως η αναλογία της επίπτωσης μεταξύ των ατόμων που εκτέθηκαν και δεν εκτέθηκαν σε παράγοντες κινδύνου. Ο λόγος πιθανοτήτων (OR) ορίστηκε ως ο λόγος των πιθανοτήτων ενός γεγονότος σε μια ομάδα προς τις πιθανότητες ενός γεγονότος στην άλλη ομάδα. Η στατιστική ακρίβεια της εκτίμησης του παρατηρούμενου μεγέθους επίδρασης εκφράστηκε χρησιμοποιώντας ένα διάστημα εμπιστοσύνης 95% (95% CI).

Η πιθανότητα έκβασης (διακοπή βακτηριακής απέκκρισης ή σύγκλειση κοιλοτήτων) αξιολογήθηκε με τη μέθοδο Kaplan–Meier (K–M) και τη σύγκριση κατά ζεύγη χρησιμοποιώντας ένα τεστ λογαριθμικής κατάταξης. Τα δεδομένα στους πίνακες παρουσιάζονται ως ο αριθμητικός μέσος όρος ± τυπικό σφάλμα του μέσου όρου. Οι διαφορές θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές στο p< 0,05.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Ο συνδυασμός πνευμονικής φυματίωσης και χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Β ή/και C είναι επίκαιρο θέμαιατρική λόγω της συχνής εμφάνισης, της έλλειψης αναπτυγμένων τακτικών για τη διαχείριση και θεραπεία τέτοιων ασθενών, την έλλειψη γνώσης της πρόγνωσης της πορείας και των αποτελεσμάτων της πνευμονικής φυματίωσης σε ασθενείς με συνοδό χρόνια ηπατίτιδα.

Μελέτες μεμονωμένων συγγραφέων και οι δικές τους παρατηρήσεις δείχνουν υψηλή συχνότητα λοιμώξεων από HBV και HCV μεταξύ ασθενών με πνευμονική φυματίωση. Τα νούμερα για αυτό το ποσοστό ανίχνευσης ποικίλλουν σημαντικά, γεγονός που μπορεί να εξηγηθεί από τις διαφορές στην κατάσταση της επιδημίας (ανάλογα με την περιοχή και τη χρονική περίοδο), τον όγκο των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της CG, καθώς και τις διαφορές στις περιπτώσεις ασθενών που εξετάστηκαν.

Έτσι, οι Zaretsky B.V. (1997) και Kamelzhanova B.T. (2003) παρέχουν πληροφορίες για ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσα πνευμονική φυματίωση. Τους οδήγησε η μόλυνση από τον HBV.

Κατά την εξέταση 188 ασθενών με πρόσφατα διαγνωσθείσα πνευμονική φυματίωση που εισήχθησαν διαδοχικά στο NIIT το 2002-2003 ( διηθητική φυματίωσηπνεύμονες - 165 άτομα, διάχυτη πνευμονική φυματίωση - 19, φυματιώδης πλευρίτιδα - 4) βρέθηκε ότι 60 άτομα (31,9%) είχαν θετικό αποτέλεσμα για έναν ή περισσότερους δείκτες ELISA λοιμώξεων από HBV και HCV. Ήταν πολύ πιο πιθανό να έχουν λοίμωξη από HCV και HBV + HCV από ό,τι στις παραπάνω μελέτες (Πίνακας 1).

Το 2003 - 2004 154 ασθενείς που εισήχθησαν διαδοχικά στο Νοσοκομείο Φυματίωσης Νο. 3 του Νοβοσιμπίρσκ εξετάστηκαν για δείκτες λοίμωξης από HBV και HCV. Από αυτούς, 74 ασθενείς (48%) είχαν δείκτες. Οι άνδρες μολύνθηκαν κυρίως (65 ασθενείς - 87,8%) με έξαρση χρόνιων μορφών φυματίωσης, οι οποίοι ήταν άρρωστοι για μεγάλο χρονικό διάστημα. Έτσι, επιδείνωση της διαδικασίας της φυματίωσης με τη μορφή διάχυτης φυματίωσης παρατηρήθηκε σε 7 άτομα (9,5%), διηθητική - σε 15 (20,3%), ινώδης-σπηλαιώδης TL - σε 19 (25,7%), καζώδης πνευμονία (ως αποτέλεσμα ινώδους-σπηλαιώδους φυματίωσης) - σε 3 (4%), π.χ. Συνολικά, υπήρχαν 44 (59,5%) τέτοιοι μακροχρόνια άρρωστοι ασθενείς. Οι πρώτοι ασθενείς που εντοπίστηκαν με διάχυτη φυματίωση ήταν 7 (9,5%), με διηθητικό - 23 (31%). Αναλογία ασθενών με διάφορες επιλογέςηπατίτιδα ήταν περίπου το ίδιο (Εικόνα 2).

Τραπέζι 1.Η συχνότητα εμφάνισης διαφόρων δεικτών ELISA της λοίμωξης από HBV και HCV σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς (σε %)

Ανιχνεύθηκαν οι ακόλουθοι δείκτες: aHBcorIgM σε 1 (1,35%), HBsAg σε 8 (10,8%), aHBcorIgG σε 48 (64,9%), HBeAg σε 1 (1,35%) και HCVIgG σε 50 (67,6) %, και HCVIgM σε 22 (29,7 %), δηλαδή αHBcorIgG και αHCVIgG συναντήθηκαν συχνότερα και σε 22 από τους 50 ασθενείς με αHCVIgG (44%), ανιχνεύθηκε aHCVIgM, γεγονός που υποδηλώνει την πιθανή αναπαραγωγική δραστηριότητα του ιού HCV.

Στην ομάδα των ασθενών που έπασχαν από LT για μεγάλο χρονικό διάστημα (n = 44), το ποσοστό των ασθενών με λοίμωξη HCV (43,2%) και HBV + HCV (43,2%) αποδείχθηκε μεγάλο και το ποσοστό των ασθενών με HBV Η μόλυνση ήταν 13,6%. Στην ομάδα των ασθενών με νεοδιαγνωσθείσα LT (n = 30), το ποσοστό των ατόμων με λοίμωξη από HBV (63,3%) επικράτησε από εκείνα με HBV (20%) και HBV + HCV (16,7%) (σε σύγκριση με μακροχρόνια άρρωστα ασθενείς p = 0,0001,). Έτσι, σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό με μακροχρόνια φυματίωση, σε σύγκριση με αυτούς που εντοπίστηκαν πρόσφατα, οι σχετικοί κίνδυνοι εμφάνισης μόλυνσης από HCV (κατά 2,2 φορές, 95% CI 1,8–2,5), HCV + HBV (κατά 2, 6 φορές, 95% CI 2,1-3), ενώ ο σχετικός κίνδυνος μόλυνσης από HBV, αντίθετα, μειώνεται (κατά 4,6 φορές, 95% CI 3,7-5,6). Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι οι ασθενείς που πάσχουν από φυματίωση για μεγάλο χρονικό διάστημα 4,3 φορές συχνότερα υποδεικνύουν παραμονή σε χώρους στέρησης της ελευθερίας στο παρελθόν (p = 0,006). Επίσης, ορισμένο ρόλο σε αυτή τη διαδικασία μπορεί να διαδραματίσει η υψηλή συχνότητα ενσωματωτικών μορφών μόλυνσης από HBV, οι οποίες είναι δύσκολο να διαγνωστούν.

Ο εντοπισμός παραγόντων που υποδηλώνουν κοινωνικό αποκλεισμό ασθενών με πνευμονική φυματίωση αυξάνει τους σχετικούς κινδύνους ανίχνευσης χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Β και C:

• απουσία μόνιμη εργασία(ρ = 0,03);
• κατάχρηση αλκοόλ (p = 0,009), κάπνισμα (p = 0,047), χρήση ναρκωτικών (p = 0,0005);
• παραμονή σε μέρη στέρησης της ελευθερίας στο παρελθόν (p = 0,0003).
• κακή τήρηση της αντιφυματικής θεραπείας (p = 0,01).

Η απουσία κλινικών συμπτωμάτων πνευμονικής φυματίωσης ανιχνεύθηκε σε 33 (34,7%) από 95 ασθενείς της ομάδας 1 (με πνευμονική φυματίωση) και 53 (41,1%) από 129 ασθενείς της ομάδας 2 (με ταυτόχρονη χρόνια φυματίωση ηπατίτιδα Β και C) ( p > 0,05, χ2). Δηλαδή, το 38,4% των ασθενών ανέφερε την απουσία παραπόνων. Η πνευμονική φυματίωση εντοπίστηκε όταν υποβλήθηκαν σε ακτινογραφική εξέταση, τις περισσότερες φορές όταν έκαναν αίτηση για εργασία.

Τις περισσότερες φορές, οι ασθενείς των ομάδων 1 και 2 με παράπονα ήταν βήχας (62,9%) με παραγωγή πτυέλων - (50,4%), αδυναμία (45,1%), εφίδρωση (41,1%), απώλεια βάρους, υποπυρετική κατάσταση, δύσπνοια σωματική δραστηριότητα. Λιγότερο συχνές ήταν οι καταγγελίες για πυρετό έως εμπύρετους αριθμούς, πόνος στο στήθοςκατά την αναπνοή και το βήχα, απώλεια όρεξης. Ένα από τα πιο συχνά αναφερόμενα παράπονα από τους ασθενείς ήταν ο πυρετός, η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος από υποπυρετικούς σε εμπύρετους αριθμούς (50,9%), ωθώντας τους ασθενείς να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια. Αυτή η καταγγελία ήταν σημαντικά λιγότερο συχνή σε ασθενείς με ηπατίτιδα: 58 στους 129 σε σύγκριση με 56 στους 95 (p = 0,04, χ2).

Οι ασθενείς των ομάδων 1 και 2 παρουσίασαν εξίσου σπάνια γαστρεντερικά προβλήματα κατά την εισαγωγή: 6 από τους 95 στην ομάδα 1 και 11 από τους 129 ασθενείς στην ομάδα 2 (p = 0,7, χ2). Τα πιο συχνά παράπονα ήταν ναυτία, αίσθημα βάρους και πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, έλλειψη όρεξης.

Η αξιολόγηση των φυσικών δεδομένων (μύθος του ήχου κρουστών, αλλοιωμένη αναπνοή, συριγμός πάνω από τους πνεύμονες) κατά την εισαγωγή δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές στους ασθενείς των συγκριτικών ομάδων. Δεν υπήρχαν διαφορές στις παραμέτρους της γενικής εξέτασης αίματος στις συγκρινόμενες ομάδες, καθώς και στη συχνότητα βακτηριακής απέκκρισης, η οποία ανιχνεύθηκε στην ομάδα 1 στους 74 (77,9%) από τους 95 και στην ομάδα ασθενών με TL σε συνδυασμό με χρόνια ηπατίτιδα Β και C - σε 105 (81,4%) από τους 129 ασθενείς (p = 0,4, χ2).

Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός του 2,2 φορές υψηλότερου κινδύνου αντοχής στο φάρμακο στην αιθαμβουτόλη (σελ< 0,05) и в 2,9 раза – к канамицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

Η παρουσία ηπατίτιδας ήταν 3 φορές πιο πιθανό να έχει αυξημένα επίπεδα ALT (σελ< 0,01), в 3,3 раза – АСТ (р < 0,001) и в 4,6 раза – ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (r = 0,49, p = 0,000003), АСТ (r = 0,45, p = 0,00002) и ГГТП (r = 0,4, p = 0,00033).

Έτσι, οι ασθενείς με LT με ταυτόχρονη CG ήταν πιο πιθανό να έχουν ασυμπτωματικές μορφές χρόνιας ηπατίτιδας Β και/ή C (91,5%), οι οποίες χαρακτηρίζονται από την απουσία γαστρεντερικών συμπτωμάτων, την απουσία ή ήπια αύξηση της δραστηριότητας ALT και AST (σε 1,25 – 2,45 φορές). Δεν παρατήρησαν ίκτερο καθ' όλη τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο.

Η λανθάνουσα πορεία της χρόνιας ηπατίτιδας συχνά οδηγεί σε υποδιάγνωση και υποτίμηση του ρόλου της ηπατικής βλάβης στη φυματίωση. Αποδείχθηκε ότι η χρόνια ηπατίτιδα επηρεάζει δυσμενώς την πνευμονική διαδικασία: η παρουσία ιογενούς ηπατίτιδας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση μείωσε 2 φορές την πιθανότητα πρόωρης (έως 3 μήνες) διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης και 2,3 φορές μείωσε την πιθανότητα ευνοϊκής x -ακτινογραφία κατά την έξοδο από το νοσοκομείο.

Η παρακέντηση βιοψίας ήπατος πραγματοποιήθηκε σε 84 ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα LT, οι οποίοι, κατά την εισαγωγή τους στην κλινική NNIIT, διαπιστώθηκε ότι είχαν: χρόνια ηπατίτιδα B - 36 (42,9 %), C - 23 (27,4 %), B + C - 25 (29,8%. Στην ομάδα σύγκρισης, υπήρχαν 49 ασθενείς με TL χωρίς σημεία ηπατίτιδας.

Βρέθηκαν μορφολογικά χαρακτηριστικά της ηπατίτιδας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση: συχνότερη ανίχνευση του αντιδραστικού συστατικού της φλεγμονής - πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων μεταξύ των κυττάρων του φλεγμονώδους διηθήματος των πυλαίων οδών και του λοβιακού παρεγχύματος. λιποφουσκίνωση, κυρίως περι κεντρικά τμήματαγαρίφαλο; κεντρο-περικεντρική πληθώρα, μερικές φορές συνοδεύεται από ατροφία των ηπατοκυτταρικών δοκίδων των κεντρικών τμημάτων των λοβών. περικεντρική ίνωση. Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά υποδεικνύουν, προφανώς, την παρουσία μακροχρόνιας παραβίασης της φλεβικής εκροής από το ήπαρ σε ασθενείς και είναι επίσης μια μορφολογική αντανάκλαση των αλλαγών που σχετίζονται με τη συχνότερη χρήση αλκοόλ και ναρκωτικών από ασθενείς των υπό εξέταση ομάδων (σε συχνή χρήσηαλκοόλ ενδείκνυται από τους μισούς ασθενείς με TL με CG, ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων από το 1/5 των ασθενών).

Σε όλες τις παραμέτρους της ημιποσοτικής αξιολόγησης των ιστολογικών αλλαγών στο ήπαρ, οι δείκτες για CHC και CHCV υπερέβαιναν αυτούς για CHB. Έχει ενδιαφέρον η σύγκριση μορφολογικές αλλαγές, που συγκαταλέγονται στους λεγόμενους «μορφολογικούς δείκτες» της αιτιολογίας της ΚΓ. Η τριάδα των χαρακτηριστικών σημείων της CHC (λιπώδης εκφύλιση ηπατοκυττάρων, λεμφοθυλάκια, βλάβη σε χοληφόρους πόρους), ήταν σημαντικά λιγότερο συχνή σε ασθενείς με CHB. Η παρουσία δύο ιών (B + C) οδήγησε σε αυξημένη βλάβη στο ήπαρ (πίνακας 2). Τα δεδομένα μας υποδεικνύουν επίσης ένα πιο έντονο στάδιο χρονιότητας (ίνωση) τη στιγμή της μελέτης σε ασθενείς με CHC και CHCV, γεγονός που μας επιτρέπει να θεωρήσουμε αυτήν την ομάδα ασθενών σε αντιφυματικά ιδρύματα ως ομάδα αυξημένος κίνδυνοςανάπτυξη ηπατοτοξικών αντιδράσεων κατά τη διάρκεια της θεραπείας κατά της φυματίωσης.

Πίνακας 2.Αποτελέσματα ημιποσοτικής αξιολόγησης* παθομορφολογικών παραμέτρων δειγμάτων βιοψίας ήπατος σε ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα

Σημειώσεις: * - σύμφωνα με τους Serov V.V. and Severgina L.O. (1996, με προσθήκη).

** - Τεστ Mann-Whitney. # – στατιστικά σημαντικές διαφορές (σελ< 0,05)

Συχνά, η σοβαρότητα των προσδιορισμένων μορφολογικών αλλαγών δεν αντιστοιχούσε σε μια ευνοϊκή βιοχημική και κλινική εικόνα, αλλά κατέστησε δυνατό να καθοριστεί η δραστηριότητα της φλεγμονής και το στάδιο της ηπατικής ίνωσης, να διευκρινιστεί η διάγνωση της CG σε ασθενείς με TL.

Κατά τη στιγμή της διεξαγωγής βιοψίας ήπατος παρακέντησης σε ασθενείς με όλους τους τύπους ηπατίτιδας, ο βαθμός μορφολογικής δραστηριότητας της φλεγμονής επικρατούσε - σε 49 άτομα (58,3%) και μέτρια - σε 35 (41,7%) (σύμφωνα με τους V.V. Serov , L. O. Severgina , 1996). Ταυτόχρονα, η κατανομή των επιπέδων δραστικότητας μεταξύ της ηπατίτιδας ήταν άνιση (Εικόνα 3), με τη CHB η δραστηριότητα ήταν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη από την CHC και τη CHCV (p = 0,0001, χ2).

Αποδείχθηκε ότι η αύξηση του βαθμού μορφολογικής δραστηριότητας της ηπατίτιδας (CHC + CHCV συνολικά) οδηγεί σε μείωση του μέσου όρου για τη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης: με δραστηριότητα 2-3 βαθμών σύμφωνα με τον V. V. Serov, 3,4 μήνες ( 95% CI 2,5–4,3), και με δραστηριότητα 1 σημείου - 7,4 μήνες (95% CI 4-10,8, p = 0,014, ανάλυση Kaplan-Meier).

Με CHC + CHCV και παρουσία σοβαρής ίνωσης (3-4 βαθμοί σύμφωνα με τον Ishak), η βακτηριακή απέκκριση σταμάτησε και στους 14 ασθενείς και με ήπια (1-2 βαθμοί) ίνωση, μόνο σε 18 από τους 25 (p = 0, 08, χ2).

Διαπιστώθηκε μια σχέση μεταξύ των δεικτών ηπατικής κυτταρόλυσης και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της φυματίωσης: η βακτηριακή απέκκριση σταμάτησε με αυξημένο επίπεδο ALT σε 23 από τους 24 ασθενείς (TL + CG) και με φυσιολογικό - σε 9 στους 15 (p = 0,016 ,) ; οι κοιλότητες έκλεισαν (θεραπευτικά) με αυξημένο επίπεδο ALT σε 23 από τους 24 ασθενείς (TL + CG) και με φυσιολογικό στους 11 στους 20 (p = 0,0045,). Παρόμοια τάση βρέθηκε για το AST. Έτσι, όταν αρχικά περισσότερο υψηλά ποσοστάβιοχημική δραστηριότητα της ηπατίτιδας, η ανταπόκριση στη θεραπεία της διαδικασίας της φυματίωσης ήταν υψηλότερη.

Απουσία ή ασθενής βαρύτητα μορφολογικών και βιοχημικών εκδηλώσεων CG, δηλ. υποαναγεννητικός τύπος απόκρισης του μακροοργανισμού σε μια ιογενή λοίμωξη, υποδηλώνει την αποτυχία των μηχανισμών προσαρμογής και ανοσίας, που δεν επιτρέπει στον ασθενή να επιτύχει πλήρη κλινική θεραπείαπνευμονική φυματίωση.

Με ήπια ουδετεροφιλία των ιγμορείων, μόνο 2 από τους 44 ασθενείς δεν είχαν κλειστές κοιλότητες και με σημαντική ουδετεροφιλία, 10 στους 34 (p = 0,007, χ2). Η ημιτονοειδής ουδετεροφιλία αντανακλά τόσο το συνολικό επίπεδο των ουδετερόφιλων στο αίμα όσο και τη σοβαρότητα του αντιδραστικού συστατικού της ηπατίτιδας και μπορεί να συσχετιστεί σε μεγάλο βαθμό με αλκοολική ασθένειασυκώτι. Τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι με ένα πιο έντονο αντιδραστικό συστατικό της ηπατίτιδας, η αναγέννηση των πνευμόνων είναι εξασθενημένη: οι κοιλότητες αποσύνθεσης κλείνουν πιο συχνά παρουσία ενός ελάχιστου επιπέδου ημιτονοειδούς ουδετεροφιλίας σε σύγκριση με ένα σημαντικό (OR 8,8, 95% CI 1,8–43,5). .

Στο παράδειγμα ασθενών με πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη CHC και CHCV, βρέθηκε ότι παρουσία σοβαρής λιποφουσκίνωσης ηπατοκυττάρων, οι κοιλότητες δεν έκλεισαν σε 3 στους 5 ασθενείς, ενώ στην περίπτωση ήπιας λιποφουσκίνωσης ή απουσίας της, μόνο σε 5 από τα 41 ( p = 0,042, χ2). Η σοβαρή λιποφουσκίνωση των ηπατοκυττάρων μπορεί επίσης να γίνει δείκτης αυξημένου κινδύνου συγκράτησης της απέκκρισης βάκιλλων: παρουσία αυτής της παραμέτρου, η βακτηριακή απέκκριση σταμάτησε σε 1 στους 4 ασθενείς και ελλείψει αυτής της παραμέτρου, σε 31 στους 35 (σ. = 0,015, χ2), δηλ. Η σοβαρή κολποειδής ουδετεροφιλία και η ηπατοκυτταρική λιποφουσκίνωση είναι αρνητικοί παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την πρόγνωση της πνευμονικής φυματίωσης.

Σε άτομα χωρίς ηπατίτιδα, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στην πιθανότητα επίτευξης της έκβασης της TL (σύγκλειση κοιλοτήτων) μεταξύ των δύο ομάδων με διαφορετικά επίπεδα λεμφοκυττάρων αίματος CD4+, ενώ σε ασθενείς με συνοδό χρόνια ηπατίτιδα (η περίοδος κλεισίματος των κοιλοτήτων εντός περιόδου όχι μεγαλύτερης των 6 μηνών, κλείσιμο με θεραπευτικά μέσα) υπήρξαν τέτοιες διαφορές: σε επίπεδο CD4+ (κατά την εισαγωγή) λιγότερων από 400 κυττάρων, η μέση περίοδος κλεισίματος της κοιλότητας ήταν 5,4 μήνες (95% CI 4,7–6,1 ), και σε επίπεδο άνω των 400 κυττάρων, 3,6 μήνες (95% CI 3–4,1, p = 0,013, K–M). Το ίδιο μοτίβο βρέθηκε για ολικούς αριθμούς λεμφοκυττάρων κάτω από 1000/mcL σε ασθενείς με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα: ο διάμεσος χρόνος κλεισίματος ήταν 5,6 μήνες (95% CI 4,9–6,3), ενώ σε άτομα με υψηλότερο αριθμό λεμφοκυττάρων, η διάρκεια ήταν 3,6 μήνες (95% CI 3–4,1, p = 0,01, K–M). Κατά τον υπολογισμό των όρων κλεισίματος των κοιλοτήτων στους πνεύμονες με θεραπευτικά μέσα σε όλους τους ασθενείς (συμπεριλαμβανομένων εκείνων χωρίς CG), βρέθηκε επίσης ότι με συνολικό επίπεδο λεμφοκυττάρων μικρότερο από 1000 ανά μl, οι όροι για το κλείσιμο των κοιλοτήτων παρατάθηκαν κατά σχεδόν 2 μήνες σε σύγκριση με ασθενείς στους οποίους το επίπεδο των λεμφοκυττάρων ξεπέρασε τα 1000 ανά µL (6,9 μήνες, 95% CI 5,6–8,1 και 5,1 μήνες, 95% CI 4,3–5,9, p = 0,036, K–M). Τα αποτελέσματα που ελήφθησαν υποδεικνύουν ότι σε άτομα με απόλυτη και λεμφοπενία CD4+ (που σχετίζεται, όπως μπορεί να υποτεθεί, με την παρουσία ηπατοτρόπων και άλλων ιογενών λοιμώξεων, λιποβαρή, χρήση φαρμάκων, κ.λπ.), οι διαδικασίες αποκατάστασης των πνευμόνων επιβραδύνονται σαφώς.

Έχει αποδειχθεί ότι σε ασθενείς με TL σε συνδυασμό με CG, παρατηρείται δυσμενής πορεία φυματίωσης με:

• η παρουσία CHC ή CHV σε σύγκριση με την παρουσία CHB.
• χαμηλός βαθμός μορφολογικής δραστηριότητας της ηπατίτιδας σε σύγκριση με μέτρια ή υψηλή.

• ήπια ηπατική ίνωση σε σύγκριση με μέτρια ή σοβαρή.
• κανονικά επίπεδα ALT και AST σε σύγκριση με αυξημένα.
• σοβαρή ουδετεροφιλία στα ιγμοροειδή του ήπατος σε σύγκριση με ένα μικρό.
• έντονη λιποφουσκίνωση των ηπατοκυττάρων σε σύγκριση με αδύναμη ή απούσα.
• το επίπεδο του συνολικού αριθμού των λεμφοκυττάρων είναι μικρότερο από 1000 ανά μl και το επίπεδο των CD4+ είναι μικρότερο από 400 κύτταρα ανά μl σε σύγκριση με το υψηλό τους επίπεδο.

Τα σημεία που αναφέρονται παραπάνω θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή της τακτικής διαχείρισης και θεραπείας ασθενών με LT με συνοδό χρόνια ηπατίτιδα. Αυτά τα θέματα είναι οξυμένα για τους πρακτικούς φθησιολόγους, γιατί δεν μελετώνται και απαιτούν ιδιαίτερη συζήτηση. Είναι γνωστό ότι τα αντιφυματικά φάρμακα προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες, εκ των οποίων οι πιο σοβαρές σε σοβαρότητα και πιθανές συνέπειεςπεριλαμβάνουν νευρο- και ηπατοτοξική. Σύμφωνα με τους Mishin M. Yu. et al. (2004) κατά τη διάρκεια της συνδυασμένης χημειοθεραπείας υπάρχει παραβίαση του γενικού μεταβολικού υποβάθρου (ομοιόσταση) του σώματος, του έργου των κύριων οργάνων του συστήματος αποτοξίνωσης - του ήπατος και των νεφρών. Η διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας κατά τη θεραπεία των αντιφυματικών φαρμάκων οφείλεται στο γεγονός ότι πολλά φάρμακα μεταβολίζονται σε αυτό και αυτό προκαλεί την ηπατοτοξικότητά τους. τοξικές επιδράσεις, που χαρακτηρίζεται από παραβίαση των αντιτοξικών, πρωτεϊνοσυνθετικών λειτουργιών του ήπατος, αναστρέψιμη αύξηση των ενζύμων δεικτών - ALT, AST, GGTP, αλκαλική φωσφατάση, ολική και άμεση χολερυθρίνη. Αποδείχθηκε ότι μια πολύ απλή, μη επεμβατική, εύκολη στην ερμηνεία δοκιμασία αντιπυρίνης, που πραγματοποιείται με δυναμική κατά τη διάρκεια της θεραπείας κατά της φυματίωσης, καθιστά δυνατή την πρόβλεψη της ανάπτυξης ανεπιθύμητων ενεργειών σε ασθενείς με φυματίωση.

Σύμφωνα με τα δεδομένα της δοκιμής αντιπυρίνης, σημειώθηκε στατιστικά σημαντική μείωση της δραστηριότητας MOS του ήπατος (αύξηση του χρόνου ημιζωής της αντιπυρίνης (p = 0,001), μείωση της σταθεράς αποβολής (p = 0,001)) σε ασθενείς με LT κατά τη διάρκεια της καθημερινής αντιφυματικής θεραπείας (n = 52) σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών με διαλείπουσα θεραπεία (n = 47). Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών στην ομάδα ημερήσιας θεραπείας ήταν επίσης σημαντικά υψηλότερη, με τις τοξικές αντιδράσεις να κυριαρχούν, που απαιτούν την κατάργηση των φαρμάκων χημειοθεραπείας και τη μακροχρόνια (από 2 εβδομάδες έως 3 μήνες) παθογενετική θεραπεία (OR 4,3, 95% CI 1,8– 10,5 ) (Πίνακας 3).

Πίνακας 3Χαρακτηριστικά των ανεπιθύμητων ενεργειών σε ασθενείς των συγκριτικών ομάδων στο πλαίσιο της αντιφυματικής θεραπείας

Στην ομάδα διαλείπουσας θεραπείας, παρατηρήθηκαν κυρίως αλλεργικές αντιδράσεις, οι οποίες σταμάτησαν γρήγορα με τη χορήγηση φαρμάκων απευαισθητοποίησης (1-2 ημέρες).

Ο Πίνακας 4 δείχνει δεδομένα που υποδεικνύουν αύξηση του επιπέδου των βιοχημικών δεικτών κυτταρόλυσης και χολόστασης σε ασθενείς στο πλαίσιο της καθημερινής χημειοθεραπείας, σε αντίθεση με την ομάδα διαλείπουσας θεραπείας.

Όλα αυτά τα στοιχεία υποδεικνύουν το σημαντικότερο πλεονέκτημα της τεχνικής διαλείπουσας ενδοφλέβιας χημειοθεραπείας - την καλύτερη ανοχή της λόγω του μειωμένου φορτίου φαρμάκων στο σώμα του ασθενούς. Αυτή η προσέγγιση στη θεραπεία της TL είναι η πιο αβλαβής από τις υπάρχουσες σήμερα, καθώς δεν επηρεάζει τη δραστηριότητα του συστήματος μονοοξυγενάσης του ήπατος, δεν προκαλεί εκδηλώσεις κυτταρόλυσης και χολόστασης στον ασθενή. Η μέθοδος της ενδοφλέβιας διαλείπουσας χημειοθεραπείας θα πρέπει να συνιστάται στη θεραπεία ασθενών με πνευμονική φυματίωση σε συνδυασμό με χρόνια ηπατίτιδα ως φειδωλή και προληπτική τοξικών επιδράσεων σε ένα υποβαθμισμένο ήπαρ.

Σε ασθενείς με LT με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα με «φυσιολογικά» επίπεδα ALT και AST, το ποσοστό αδρανοποίησης της αντιπυρίνης ήταν υψηλότερο από ότι σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα δεικτών κυτταρόλυσης και δεν άλλαξε κατά τη διάρκεια της αντιφυματικής θεραπείας. Ίσως ένας από τους λόγους για τα «φυσιολογικά» επίπεδα ALT και AST σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα είναι η γενετικά καθορισμένη ικανότητα ταχείας αδρανοποίησης των ξενοβιοτικών, συμπεριλαμβανομένων αυτών των βιοχημικών δεικτών. Ο υψηλός μεταβολικός ρυθμός σε αυτούς τους ασθενείς φαίνεται να είναι υπεύθυνος για τα φυσιολογικά (χαμηλά) επίπεδα ALT και AST. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται σε αυτούς τους ασθενείς, καθώς έχουν την ίδια συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών στη χημειοθεραπεία όπως σε ασθενείς με CG που έχουν αυξημένα επίπεδα ALT και AST (ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίστηκαν σε 3 στους 11 ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα ALT). και AST και σε 3 στους 12 ασθενείς με αυξημένες τιμές αυτών των βιοχημικών δεικτών (p = 1,0, TTP)) και υψηλό ποσοστό αδρανοποίησης φαρμάκων χημειοθεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχίες στη θεραπεία της LT, στην ανάπτυξη μυκοβακτηριδίων VLU .

Πίνακας 4Βιοχημικές παράμετροι αίματος σε ασθενείς συγκριτικών ομάδων

κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και μετά από 3 μήνες αντιφυματικό

Σημειώσεις: * - Η σύγκριση των διαφορών διεξήχθη χρησιμοποιώντας ένα ζευγαρωμένο τεστ Wilcoxon

# - στατιστικά σημαντικές διαφορές σε σύγκριση με τις βασικές τιμές (σελ< 0,05)

Τα τελευταία χρόνια, οι ερευνητές έχουν επισημάνει ότι η τιμή της ALT στον ορό δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της ηπατικής νόσου και από μόνη της έχει μικρή προγνωστική αξία (Kaplan M. M., 2002). Παρόλο υψηλό επίπεδοΗ ALT συνήθως σχετίζεται με σημαντική βλάβη των ηπατοκυττάρων και μια χαμηλή τιμή ALT δεν υποδηλώνει πάντα ήπια ηπατική νόσο. Μελέτες έχουν δείξει ότι το 1-29% των ασθενών με λοίμωξη από HCV και φυσιολογικά επίπεδα ALT έχουν ίνωση σταδίου 3-4 σύμφωνα με δεδομένα βιοψίας (Bacon B. R., 2002). Οι Shiffman et al. (2000) αποκάλυψε προχωρημένη ηπατική βλάβη (γεφυρωτική ίνωση/κίρρωση) στο 11,4% των ασθενών με φυσιολογική δραστηριότητα ALT και φλεγμονώδεις αλλαγές στις πυλαίες οδούς σε άλλο 25,7%. Μία από τις εξηγήσεις αυτού του φαινομένου, κατά τη γνώμη μας, μπορεί να είναι η επιταχυνόμενη αδρανοποίηση της ALT και της AST από το σύστημα των μονοοξυγενασών «γρήγορων μεταβολιστών».

Επομένως, είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί η σημασία της εξέτασης αντιπυρίνης, η οποία καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό του μεταβολικού ρυθμού σε έναν ασθενή με συνδυασμό LT και CG κατά τη διάρκεια θεραπείας με τοξικά αντιφυματικά φάρμακα, όταν μπορεί να κρύβεται σοβαρή ηπατική βλάβη. την κανονική τιμή των ALT και AST.

Σε ασθενείς με μέτρια δραστηριότητα χρόνιας ηπατίτιδας, σε σύγκριση με ασθενείς με ελάχιστη δραστηριότητα φλεγμονής (σύμφωνα με τα αποτελέσματα βιοψίας ήπατος), κατά τη διάρκεια της θεραπείας κατά της φυματίωσης, μια τάση για αναστολή του ρυθμού απενεργοποίησης της αντιπυρίνης, σε μείωση στο ήπαρ αποκαλύφθηκε δραστηριότητα MOS (Πίνακας 5). Αυτό δεν επηρέασε τη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών σε αυτούς τους ασθενείς, καθώς οι περισσότεροι από αυτούς (7 στους 9) αντιμετωπίστηκαν σύμφωνα με τη μέθοδο της διαλείπουσας θεραπείας. Ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίστηκαν σε 3 ασθενείς με ελάχιστη δραστηριότητα CG και σε 3 ασθενείς με μέτρια δραστηριότητα CG (p = 0,9, TTF).

Πίνακας 5Οι κύριες φαρμακοκινητικές παράμετροι της δοκιμασίας αντιπυρίνης σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με ελάχιστη και μέτρια ηπατίτιδα κατά την έναρξη και κατά τη διάρκεια της αντιφυματικής θεραπείας

Σημείωση: * - Mann-Whitney u-test

Ανεπιθύμητες ενέργειες διαγνώστηκαν σε 32 από τους 76 (42,1%) ασθενείς με LT χωρίς ηπατίτιδα και σε 6 από τους 23 (26,1%) ασθενείς με συνοδό χρόνια ηπατίτιδα (ρ = 0,26, χ2).

Τα διαλείποντα σχήματα (διαλείπουσα) χορήγηση αντιφυματικών φαρμάκων πιστεύεται ότι οδηγούν στην ανάπτυξη δευτερογενούς αντίστασης στα φάρμακα (SDR) στο Mycobacterium tuberculosis. Ωστόσο, αυτό το θέμα δεν έχει κλείσει: υπάρχουν μελέτες για σύντομους κύκλους διαλείπουσας χημειοθεραπείας που διαψεύδουν την παραπάνω άποψη. Προκειμένου να μελετηθεί η επίπτωση και το φάσμα της VLU του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης σε πρόσφατα διαγνωσμένους ασθενείς με TL που λαμβάνουν ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία σε σύγκριση με παρόμοιους ασθενείς στην ημερήσια ομάδα θεραπείας, πραγματοποιήθηκε μια βακτηριολογική μελέτη σε 76 ασθενείς-βακτηριοεκκρίτες, 38 από τους οποίους ανήκαν στην ομάδα ημερήσιας θεραπείας και 38 στην ομάδα διαλείπουσας θεραπείας.

Ως αποτέλεσμα της χημειοθεραπείας, η βακτηριακή απέκκριση σταμάτησε σε 36 (94,7%) ασθενείς της κύριας ομάδας και σε 34 (89,5%) της ομάδας σύγκρισης μετά από μέσο όρο 3,17 ± 0,4 και 2,7 ± 0,5 μήνες, αντίστοιχα (p = 0,17, Mann-Whitney u-test). Η βακτηριακή απέκκριση κατά τη στιγμή της εξόδου από το νοσοκομείο παρέμεινε σε 2 ασθενείς της κύριας ομάδας και σε 4 ασθενείς της ομάδας σύγκρισης.

Κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας διαλείπουσας χημειοθεραπείας, VLU εμφανίστηκε σε 5 (13,2%) ασθενείς, εκ των οποίων ο ένας είχε αντοχή σε πολλά φάρμακα. Στην ημερήσια ομάδα θεραπείας, η VLU αναπτύχθηκε σε 4 άτομα (10,5%), εκ των οποίων η MDR αναπτύχθηκε σε 3. Η μέση διάρκεια εμφάνισης VLU ήταν 3 ± 0,3 και 2 ± 0 μήνες, αντίστοιχα (p = 0,03, Mann-Whitney u-test).

Έτσι, η συχνότητα εμφάνισης VLU με ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία είναι ίδια όπως και με τα καθημερινά από του στόματος φάρμακα κατά της φυματίωσης, αλλά η δευτερογενής πολυφαρμακευτική αντίσταση αναπτύσσεται λιγότερο συχνά. Κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας διαλείπουσας χημειοθεραπείας, η VLU εμφανίζεται πιο αργά από ότι με την καθημερινή χημειοθεραπεία.

Αξιολογήσαμε θετικά το γεγονός ότι δεν ανιχνεύθηκε VLU στη ριφαμπικίνη στην ομάδα διαλείπουσας θεραπείας (εκτός από έναν ασθενή με δευτερογενή αντίσταση σε πολλά φάρμακα), καθώς είναι γνωστό ότι η φαρμακευτική αντοχή σε αυτό το φάρμακο οδηγεί σε σημαντική αύξηση του αριθμού των αποτυχιών της θεραπείας και υποτροπές της διαδικασίας, ακόμη και με τυπικά σχήματα χημειοθεραπείας με 3 ή 4 φάρμακα (Espinal M. A., 2000). Οι ειδικοί του ΠΟΥ τονίζουν ότι η ριφαμπικίνη είναι βασικό συστατικό της σύγχρονης χημειοθεραπείας για τη φυματίωση και το μοναδικό πιο σημαντικό φάρμακο σε ένα βραχυπρόθεσμο σχήμα (Toman, 2004). Στην ομάδα ημερήσιας θεραπείας, δευτερογενής αντίσταση πολλαπλών φαρμάκων παρατηρήθηκε σε 3 ασθενείς και σε 1 ασθενή, αντοχή στο φάρμακο στη ριφαμπικίνη, τη ριφαμπουτίνη και την προθειοναμίδη. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, συνήχθη το συμπέρασμα ότι η ενδοφλέβια χορήγηση ριφαμπικίνης αποφεύγει την ανάπτυξη VLU σε αυτό το φάρμακο, το οποίο παρέχει αποστειρωτική δράση της χημειοθεραπείας σε ασθενείς με φυματίωση.

Με τη βοήθεια του δείκτη «πυκνότητας δόσης» των αντιφυματικών φαρμάκων, πραγματοποιήθηκε αντικειμενική διαίρεση των ασθενών σε ομάδες διαλείπουσας (Α) και ημερήσιας (Β) θεραπείας προκειμένου να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα της θεραπείας LT σε αυτούς. Αυτός ο δείκτης επέτρεψε τον εντοπισμό μιας ενδιάμεσης ομάδας ασθενών με ποικίλο θεραπευτικό σχήμα (ομάδα Χ) και την ανάλυση των δυσμενών προγνωστικών παραγόντων τους για την πορεία της πνευμονικής φυματίωσης.

Έτσι, στην ομάδα Χ υπήρχαν περισσότεροι ασθενείς με διάχυτη αμφοτερόπλευρη πνευμονοπάθεια (p = 0,02, TTF), με κλινικές εκδηλώσεις φυματίωσης: οξεία έναρξη της νόσου (p = 0,036), έλλειψη όρεξης (p = 0,08, TTF), ακουστικές - υγρές και ξηρές ράγες στους πνεύμονες (p = 0,069,), σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς απομόνωσαν την MBT με αντίσταση σε πολλά φάρμακα (p = 0,07, TTF). Κατά την ανάλυση των δεικτών της αποτελεσματικότητας της χημειοθεραπείας, παρατήρησαν μείωση του ρυθμού διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης (p = 0,005, K-M) και της σύγκλεισης των κοιλοτήτων αποσύνθεσης (p = 0,047, K-M) σε σύγκριση με τους ασθενείς στην ομάδες διαλείπουσας και καθημερινής θεραπείας.

Οι ασθενείς των άλλων δύο ομάδων (Α και Β) είχαν παρόμοια κλινική εικόνα πνευμονικής φυματίωσης και περίπου τον ίδιο ρυθμό διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης και σύγκλεισης των κοιλοτήτων αποσύνθεσης. Ωστόσο, υπήρχαν περισσότεροι ασθενείς στην ομάδα διαλείπουσας θεραπείας που είχαν πλήρη σύγκλειση των κοιλοτήτων από ό,τι στην ομάδα ημερήσιας θεραπείας (p = 0,012, χ2) (Πίνακας 6).

Πίνακας 6Κλείσιμο κοιλοτήτων τερηδόνας σε ασθενείς διαφόρων ομάδων

Με αύξηση της «πυκνότητας δόσης», σημειώθηκε αύξηση της συχνότητας ανάπτυξης και της σοβαρότητας των τοξικών αντιδράσεων (ρ = 0,0001, TTF) (Πίνακας 7). Δεν υπήρξε συσχέτιση μεταξύ της ανάπτυξης τοξικών αντιδράσεων και της παρουσίας συνοδό χρόνια ηπατίτιδας (p = 0,78, χ2). Σε ασθενείς με τοξικές αντιδράσεις, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας κατά της φυματίωσης ήταν χειρότερη σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς τοξικές αντιδράσεις: διαπιστώθηκε αύξηση του χρόνου κλεισίματος των κοιλοτήτων τερηδόνας σε ασθενείς της ομάδας Β και της ομάδας Χ σε σύγκριση με την ομάδα Α (p = 0,059, Κ-Μ) και αύξηση του χρόνου διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης σε ασθενείς της ομάδας Χ σε σύγκριση με τις ομάδες Α και Β (p = 0,04, Κ-Μ). Αυτό δεν παρατηρήθηκε σε ασθενείς χωρίς τοξικές αντιδράσεις στις ομάδες που συγκρίθηκαν. Λόγω του γεγονότος ότι στους περισσότερους ασθενείς αναπτύχθηκαν τοξικές αντιδράσεις κατά τις πρώτες 10-14 ημέρες νοσηλείας (32 στους 40 ασθενείς), η καλύτερη μέθοδος για την πρόληψη της ανάπτυξης τοξικών αντιδράσεων ήταν η διαλείπουσα μέθοδος χορήγησης αντιφυματικών φαρμάκων από το πρώτες ημέρες θεραπείας.

Πίνακας 7Ανεκτικότητα της αντιφυματικής θεραπείας σε ασθενείς διαφόρων ομάδων

Σημείωση: * – Χ2 του Pearson; # – στατιστικά σημαντικές διαφορές (σελ< 0,05)

Προκειμένου να αναπτυχθεί μια αποτελεσματική στρατηγική διαχείρισης για ασθενείς με φυματίωση με ταυτόχρονη ηπατίτιδα Β και C, ολοκληρωμένη εξέτασηκαι αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας τους με ρεφερόνη (ιντερφερόνη-), που χορηγείται σε δόση 3 εκατομμυρίων IU πρωκτικά ενστάλαξη τις ημέρες της ενδοφλέβιας διαλείπουσας αντιφυματικής θεραπείας (2 φορές την εβδομάδα).

Στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με reaferon (Ομάδα I), υπήρχαν περισσότεροι ασθενείς που πέτυχαν τη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης στο θεραπευτικό στάδιο και σε προγενέστερο χρόνο σε σύγκριση με την ομάδα II (νωρίτερα κατά 1,8 μήνες, p = 0,02). Κατά την ανάλυση του ρυθμού τερματισμού της βακτηριακής απέκκρισης με θεραπευτικά μέσα μεταξύ ασθενών με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα, οι διαφορές μεταξύ των ομάδων αποδείχθηκαν επίσης στατιστικά σημαντικές. Στην ομάδα Ι, από τους 46 ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, MBT+, με ταυτόχρονη CG B και/ή C, η βακτηριακή απέκκριση σταμάτησε κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο σε 43 (93,5%). Στην ομάδα II, από τους 37 ασθενείς με TL, MBT+, με ταυτόχρονη CG B και/ή C, η βακτηριακή απέκκριση σταμάτησε κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο σε 27 (73,0 %). Η βακτηριακή απέκκριση δεν σταμάτησε (λογοκριμένες περιπτώσεις) σε 3 (6,5%) και 10 (27,0%) ασθενείς με ταυτόχρονη CG, αντίστοιχα (p = 0,01, TTF).

53 ασθενείς της ομάδας Ι και 59 ασθενείς της ομάδας ΙΙ είχαν τερηδόνα. Κατά τη διάρκεια της παραμονής και της θεραπείας στην κλινική NNIIT, οι κοιλότητες της τερηδόνας έκλεισαν θεραπευτικά σε 47 ασθενείς της ομάδας Ι κατά μέσο όρο μετά από 5,2 ± 0,4 μήνες, ενώ στην ομάδα II - σε 42 ασθενείς κατά μέσο όρο μετά από 6,6 ± 0,5 μήνες Υπήρξαν 6 (11,3%) λογοκριμένα περιστατικά (δηλαδή εκείνα που δεν έφτασαν στη σύγκλειση των τερηδόνων καθ' όλη τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο) στην ομάδα Ι (11,3%), στην ομάδα II - 17 (28,8%). Για ασθενείς με TL με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα που έλαβαν θεραπεία με reaferon, είναι χαρακτηριστικό το πρώιμο κλείσιμο της(των) κοιλότητας(ών) αποσύνθεσης σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών που δεν έλαβαν θεραπεία με reaferon (νωρίτερα κατά 1,4 μήνες, p = 0,045). Στην ομάδα I, από τους 44 ασθενείς με LT με ταυτόχρονη CG B και/ή C, ολοκληρώθηκε το κλείσιμο της τερηδόνας κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο σε 38 (86,4%). Στην ομάδα II, από τους 35 ασθενείς με TL με ταυτόχρονη CG B και/ή C, οι κοιλότητες της τερηδόνας έκλεισαν εντελώς κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο σε 24 (68,6%). Οι κοιλότητες δεν έκλεισαν (λογοκριμένες περιπτώσεις) σε 6 (13,6%) και 11 (31,4%) ασθενείς, αντίστοιχα (p = 0,05, TTF).

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με reaferon, παρατηρήθηκε μείωση στους δείκτες κυτταρόλυσης και χολόστασης (Εικόνα 4), η οποία δεν παρατηρήθηκε στην ομάδα σύγκρισης (Εικόνα 5).

Σημείωση: # – στατιστικά σημαντικές διαφορές (σελ< 0,05)

Η θεραπεία με ρεφερόνη σε ασθενείς συνέβαλε στην προγενέστερη ομαλοποίηση των παραμέτρων του αιμογράμματος σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας II (p = 0,048, K-M).

Σε 45 ασθενείς της ομάδας Ι και σε 37 ασθενείς της ομάδας ΙΙ με μικτή λοίμωξη, πραγματοποιήθηκε ανοσολογική εξέταση κατά την έναρξη και μετά από 4 μήνες θεραπείας, η οποία περιελάμβανε ποσοτική αξιολόγηση των λεμφοκυττάρων και των υποκατηγοριών τους που φέρουν CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, μόρια CD19+ (πίνακας οκτώ).

Σε ασθενείς της ομάδας Ι, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ρεφερόνη, παρατηρήθηκε αύξηση της περιεκτικότητας σε λεμφοκύτταρα και στις υποκατηγορίες τους CD3+, CD4+, CD8+, CD19+. Στην ομάδα σύγκρισης (ομάδα II) κατά τη διάρκεια της αντιφυματικής θεραπείας, αρ ουσιαστική αλλαγήτον αριθμό των λεμφοκυττάρων και τις υποκατηγορίες τους, εκτός από την αύξηση της περιεκτικότητας σε CD8 + λεμφοκύτταρα. Δηλαδή, η κλινική και βιοχημική βελτίωση συσχετίστηκε με την αύξηση της περιεκτικότητας σε ανοσοεπαρκή αιμοσφαίρια σε ασθενείς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ρεφερόνη.

Μερικοί ασθενείς στην ομάδα reaferon (n = 34) και στην ομάδα σύγκρισης (n = 35) υποβλήθηκαν σε εγχειρήσεις εκτομής μετά από 5-6 μήνες αντιφυματικής θεραπείας. Το χειρουργικό υλικό των πνευμόνων υποβλήθηκε σε ιστολογική εξέταση, προκωδικοποίηση, ώστε ο παθολόγος να μην είχε καμία πληροφορία για τον ασθενή τη στιγμή της μικροσκόπησης. Τα αποτελέσματα της μορφομετρίας παρουσιάστηκαν ως βαθμολογίες και χρησιμοποιήθηκαν πίνακες έκτακτης ανάγκης για την αξιολόγησή τους με τον υπολογισμό του κριτηρίου 2 (ή του ακριβούς τεστ Fisher). Τα αποτελέσματα που προέκυψαν φαίνονται στους πίνακες 9 και 10.

Πίνακας 8Το περιεχόμενο των κύριων υποπληθυσμών λεμφοκυττάρων στο αίμα ασθενών των ομάδων I και II κατά την έναρξη και μετά από 4 μήνες θεραπείας

Σημείωση: * - ζευγαρωμένη δοκιμή Wilcoxon για την ομάδα I. ** - ζευγαρωμένη δοκιμή Wilcoxon για την ομάδα II. # - στατιστικά σημαντικές διαφορές σε σύγκριση με τις βασικές τιμές (σελ< 0,05)

Πίνακας 9Αξιολόγηση της μικροσκοπικής εξέτασης του ίδιου του πνευμονικού ιστού που έχει αφαιρεθεί στη θέση μιας συγκεκριμένης βλάβης σε ασθενείς των συγκριτικών ομάδων

< 0,05)

Πίνακας 10Αξιολόγηση μικροσκοπικής εξέτασης πνευμονικού ιστού που έχει αφαιρεθεί εκτός της θέσης μιας συγκεκριμένης βλάβης σε ασθενείς

συγκρίνονται ομάδες

Σημείωση: * – Χ2 του Pearson; ** - TTF; # – στατιστικά σημαντικές διαφορές (ρ< 0,05)

Σε ασθενείς της ομάδας reaferon, βρέθηκε πιο συχνά μια ώριμη κάψουλα της εστίας της φυματίωσης, παρατηρήθηκε λιγότερη σοβαρότητα φλεγμονής γύρω από την κάψουλα και εκδηλώσεις χρόνιας βρογχίτιδας, βρογχικής απόφραξης και βρογχικής φυματίωσης από το σημείο αποκοπής ήταν λιγότερο συχνές σε τον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό από ό,τι στην ομάδα σύγκρισης. Τα ληφθέντα μορφολογικά αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι η χρήση του reaferon μαζί με την ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία σε ασθενείς με φυματίωση συνοδεύεται από μείωση της εκδήλωσης φλεγμονής τόσο απευθείας στο επίκεντρο της φυματίωσης όσο και σε απόσταση.

Τα παραπάνω κλινικά, βιοχημικά, ανοσολογικά και μορφολογικά δεδομένα καταδεικνύουν την υψηλή θεραπευτική αποτελεσματικότητα και την καλή ανοχή του reaferon σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με συνοδό χρόνια ιογενή ηπατίτιδα και μας επιτρέπουν να το προτείνουμε για πρακτική χρήση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

1. Το ποσοστό των ασθενών στα αντιφυματικά νοσοκομεία στους οποίους εντοπίστηκαν δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας Β και C κυμαίνεται από 32 έως 48%. Η πρόσφατα ανιχνευθείσα πνευμονική φυματίωση σχετίζεται με αυξημένο σχετικό κίνδυνο μόλυνσης από HBV και μακροχρόνια τρέχουσα λοίμωξη από HCV και HCV + HBV.

2. Προσδιορίστηκαν ιατρικοί και κοινωνικοί παράγοντες που σχετίζονται με τη δυσμενή πορεία της πνευμονικής φυματίωσης:

2.1. Ασθενείς με πνευμονική φυματίωση και σημεία κοινωνικής δυσπροσαρμογής (έλλειψη μόνιμης εργασίας, κατάχρηση αλκοόλ, κάπνισμα, χρήση ναρκωτικών, προηγούμενη φυλάκιση, ανεπαρκής συμμόρφωση στην αντιφυματική θεραπεία) έχουν αυξημένο σχετικό κίνδυνο χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας.

2.2. Ο συνδυασμός πνευμονικής φυματίωσης και χρόνιας ηπατίτιδας Β και C χαρακτηρίζεται από κυρίως ήπια συμπτώματα δηλητηρίασης από φυματίωση χωρίς αντίδραση θερμοκρασίας, υψηλή συχνότητα βακτηριακής απέκκρισης με σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής στο φάρμακο στην αιθαμβουτόλη και την καναμυκίνη, μια ασυμπτωματική κλινική πορεία ηπατίτιδας με αυξημένα επίπεδα ALT, AST και GGTP.

2.3. Η παρουσία ιογενούς ηπατίτιδας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση μειώνει 2 φορές την πιθανότητα πρόωρης (έως 3 μήνες) διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης και 2,3 φορές την πιθανότητα ευνοϊκής ακτινογραφίας μετά την ολοκλήρωση του σταδίου της θεραπείας.

3. Σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση σε συνδυασμό με χρόνια ηπατίτιδα, παρατηρείται δυσμενής πορεία φυματίωσης σε: παρουσία CHC ή CHCV σε σύγκριση με CHB. ήπια ηπατική ίνωση σε σύγκριση με μέτρια ή σοβαρή. χαμηλός βαθμός μορφολογικής δραστηριότητας της ηπατίτιδας σε σύγκριση με μέτρια ή υψηλή. «φυσιολογικά» επίπεδα ALT και AST σε σύγκριση με αυξημένα. σοβαρή ουδετεροφιλία στα ιγμοροειδή του ήπατος σε σύγκριση με ένα μικρό. έντονη λιποφουσκίνωση των ηπατοκυττάρων σε σύγκριση με την αδύναμη ή την απουσία της. το επίπεδο του συνολικού αριθμού των λεμφοκυττάρων είναι μικρότερο από 1000 ανά μl και το επίπεδο των CD4+ είναι μικρότερο από 400 κύτταρα ανά μl σε σύγκριση με το υψηλό τους επίπεδο.

4. Η ενδοφλέβια διαλείπουσα αντιφυματική θεραπεία δεν αναστέλλει τη δραστηριότητα του συστήματος ηπατικής μονοοξυγενάσης σε σύγκριση με την καθημερινή παραδοσιακή θεραπεία, η οποία σχετίζεται κλινικά με μείωση της ποσότητας των τοξικών επιπλοκές φαρμάκων(OR 4,3; 95% CI 1,8–10,5).

5. Η συχνότητα ανάπτυξης δευτερογενούς φαρμακευτικής αντοχής ήταν συγκρίσιμη σε διαφορετικά σχήματα θεραπείας (ενδοφλέβια διαλείπουσα και καθημερινή παραδοσιακή). Με την ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία, ο κίνδυνος δευτερογενούς πολυφαρμακευτικής αντίστασης μειώνεται, η VLU εμφανίζεται πιο αργά από ό,τι με την καθημερινή χημειοθεραπεία, κατά μέσο όρο μετά από 3 μήνες από την έναρξη της χημειοθεραπείας, που συμπίπτει με το χρόνο διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης σε ασθενείς και των δύο ομάδων.

6. Κατά την ανάλυση των αποτελεσμάτων της θεραπείας της πνευμονικής φυματίωσης σε ασθενείς με μονο- και μικτές λοιμώξεις, λαμβάνοντας υπόψη διαφορετικά σχήματα θεραπείας, ελήφθησαν τα ακόλουθα δεδομένα:

6.1. Το ποσοστό των ασθενών με σύγκλειση των κοιλοτήτων τερηδόνας με ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία ήταν 12,5% υψηλότερο από ό,τι με την καθημερινή θεραπεία. Με την αύξηση της «πυκνότητας δόσης» των αντιφυματικών φαρμάκων, αυξήθηκε η συχνότητα και η σοβαρότητα των ανεπιθύμητων τοξικών αντιδράσεων, γεγονός που επηρέασε αρνητικά την αποτελεσματικότητα της αντιφυματικής θεραπείας. Δεν υπήρξε ποσοτική εξάρτηση των τοξικών αντιδράσεων από την παρουσία ταυτόχρονης χρόνιας ηπατίτιδας.

6.2. Σε ασθενείς με «πυκνότητα δόσης» μικρότερη από 0,22 και από 0,31 έως 0,6, εντοπίστηκαν παράγοντες που σχετίζονται σημαντικά με δυσμενή πρόγνωση της φυματίωσης: διάχυτη αμφοτερόπλευρη πνευμονοπάθεια, οξεία έναρξη της νόσου, έλλειψη όρεξης, υγρές και ξηρές παθήσεις. στους πνεύμονες, απέκκριση πολυανθεκτικών μυκοβακτηρίων, αύξηση της συχνότητας και της σοβαρότητας των τοξικών αντιδράσεων.

7. Ο συνδυασμός ενδοφλέβιας διαλείπουσας χημειοθεραπείας με πρωκτική ενστάλαξη reaferon 2 φορές την εβδομάδα για πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα Β και C αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, η οποία αντανακλάται στη συντόμευση της διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης και στο κλείσιμο των κοιλοτήτων τερηδόνας , ομαλοποίηση των παραμέτρων του αιμογράμματος, μείωση των εκδηλώσεων κυτταρόλυσης και χολόστασης , αποκατάσταση της περιεκτικότητας ανοσοεπαρκών κυττάρων στο αίμα των ασθενών.

8. Η σύνθετη ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με το reaferon οδηγεί σε μείωση των μορφολογικών εκδηλώσεων ειδικής και μη ειδικής φλεγμονής στον πνευμονικό ιστό.

1. Για σκοπούς αξιολόγησης λειτουργικές διαταραχέςρυθμιστικά συστήματα που καθορίζουν τη φύση της πορείας των συνδυασμένων λοιμώξεων (πνευμονική φυματίωση και χρόνια ηπατίτιδα Β ή/και C), είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν ορισμένοι δείκτες: βιοχημική ανάλυσηαίμα (χολερυθρίνη και τα κλάσματά της, ALT, AST, αλκαλική φωσφατάση, GGTP, δοκιμή θυμόλης), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM, ανοσοδοκιμασία ολικού ενζύμου aHCV, μορφολογική μελέτη δειγμάτων βιοψίας ήπατος, δείκτες ανοσοποιητικής κατάστασης.
2. Για να προβλεφθεί η πορεία, τα αποτελέσματα της πνευμονικής φυματίωσης και οι ανεπιθύμητες ενέργειες της αντιφυματικής θεραπείας, στην αρχή και κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας σε ασθενείς με μικτή λοίμωξη, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν οι φαρμακοκινητικές παράμετροι του μεταβολισμού της αντιπυρίνης, να δοθεί προσοχή στην αύξηση στο μισό -ζωή και μείωση της σταθεράς κάθαρσης και αποβολής.
3. Για μια αμερόληπτη σύγκριση των αποτελεσμάτων της θεραπείας ασθενών που λαμβάνουν διαλείπουσα και ημερήσια χημειοθεραπεία, συνιστούμε τη χρήση του δείκτη «πυκνότητας δόσης», ο οποίος είναι ίσος με τον αριθμό των ημερών θεραπείας με φάρμακα κατά της φυματίωσης (αριθμός δόσεων) διαιρεμένος με ο συνολικός αριθμός των ημερών που πέρασε ο ασθενής στο νοσοκομείο. Αυτή η προσέγγιση της μελέτης μας επιτρέπει να εντοπίσουμε μια ομάδα «προβληματικών» ασθενών που, λόγω ποικίλοι λόγοιδεν μπορούν να ολοκληρώσουν τα συνταγογραφούμενα σχήματα χημειοθεραπείας και απαιτούν εξατομικευμένη αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών μέτρων.
4. Δεδομένου ότι στους περισσότερους ασθενείς αναπτύχθηκαν τοξικές αντιδράσεις κατά τις πρώτες 2 εβδομάδες λήψης αντιφυματικών φαρμάκων, συνιστάται η διενέργεια ενδοφλέβιας διαλείπουσας χημειοθεραπείας από τις πρώτες ημέρες της θεραπείας.
5. Προκειμένου να αυξηθεί η θεραπευτική αποτελεσματικότητα της θεραπείας ασθενών με πνευμονική φυματίωση με ταυτόχρονη χρόνια ηπατίτιδα Β και C, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί reaferon-EC σε δόση 3 εκατομμυρίων IU, διαλυμένη σε 50 ml φυσιολογικού ορού, από το ορθό, 15 –20 λεπτά μετά την ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων χημειοθεραπείας, από τις πρώτες ημέρες της θεραπείας 2 μία φορά την εβδομάδα, τις ημέρες της αντιφυματικής θεραπείας. Η πορεία της θεραπείας με το reaferon θα πρέπει να είναι 6 μήνες ή περισσότερο, λαμβάνοντας υπόψη κλινικά, βιοχημικά και ακτινολογικά δεδομένα.

1. Petrenko T. I. Η χρήση λεμφοτροπικής και ενδολεμφικής θεραπείας σε ασθενείς με πνευμονικές παθήσεις / E. A. Prokopenko, T. I. Petrenko, L. D. Sidorova, I. V. Savitskaya // Δελτίο του Σιβηρικού Παραρτήματος της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών. - 1995. - Αρ. 2. - Σ. 96-98.
2. Petrenko T. I. Αποτελεσματικότητα λιποσωμικής μορφής δοσολογίας αντιβακτηριακών φαρμάκων στη θεραπεία εισπνοής πειραματικής φυματίωσης / Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. I. Petrenko, N. N. Yakovchenko, A. V. Svistelnik, PN Filimonov. - 1995. - Αρ. 1. - Σ. 38-40
3. Petrenko T. I. Λεμφογενής είσοδος στην πνευμονική κυκλοφορία της ριφαμπικίνης που χορηγείται από το στόμα σε συμβατικές και λιποσωμικές μορφές / T. I. Petrenko, I. G. Ursov, Yu. N. Kurunov, Yu. I. Borodin, L. D. Sidorova / / Προβλήματα φυματίωσης. - 1995. - Νο. 3. - Σ. 53-54.
4. Petrenko T. I., Kurunov Yu. N., Ursov I. G. Μελέτη της πιθανότητας λεμφοαιματογενούς εισόδου στον πνευμονικό ιστό ενός από του στόματος χορηγούμενου λιπόφιλου αντιβιοτικού / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov // Δελτίο του Παραρτήματος της Σιβηρίας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών.– 1999. - Νο. 2. - Σ. 52-54.
5. Petrenko T. I. Συγκριτική αξιολόγηση της ανοσολογικής κατάστασης ασθενών με πρόσφατα διαγνωσθείσα πνευμονική φυματίωση και ο συνδυασμός της με χρόνια ηπατίτιδα / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // Mater. επιστημονικό-πρακτικό. συνδ. «Καινοτομίες στην προστασία της ανθρώπινης υγείας». - Νοβοσιμπίρσκ. - 2001. - Σ. 172-173.
6. Petrenko T. I. Εξωτερική θεραπεία ασθενών με πνευμονική φυματίωση. βακτηριοκτόνος μέθοδος/ I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina. - Νοβοσιμπίρσκ. : τυπογραφείο Ινστιτούτου Θερμικής Φυσικής SB RAS, 2001. - 124 σελ.
7. Petrenko T. I. Κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά της πορείας της πρόσφατα διαγνωσθείσας πνευμονικής φυματίωσης σε συνδυασμό με ηπατική παθολογία / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko // Mater. επιστημονικό-πρακτικό. συνδ. «Καινοτομίες στην προστασία της ανθρώπινης υγείας». - Νοβοσιμπίρσκ. - 2001. - Σ. 97-99.
8. Petrenko T. I. Οργάνωση και αποτελεσματικότητα της εξωτερικής θεραπείας της περιορισμένης φυματίωσης στη Σιβηρία / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Mater. επιστημονικό-πρακτικό. συνδ. «Καινοτομίες στην προστασία της ανθρώπινης υγείας». - Νοβοσιμπίρσκ. - 2001. - Σ. 203-205.
9. Petrenko T. I. Σύγκριση σχημάτων ταχείας διάγνωσης ιογενούς ηπατίτιδας / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Δεύτερο Επιστημονικό Συνέδριο. «Προβλήματα μολυσματικής παθολογίας στις περιοχές της Σιβηρίας, της Άπω Ανατολής και του Άπω Βορρά». - Νοβοσιμπίρσκ. - 2002. - S. 52.
10. Petrenko T. I. Κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά της φυματίωσης σε συνδυασμό με ηπατίτιδα / E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Second Scientific Conf. «Προβλήματα μολυσματικής παθολογίας στις περιοχές της Σιβηρίας, της Άπω Ανατολής και του Άπω Βορρά». - Νοβοσιμπίρσκ. - 2002. - S. 209.
11. Petrenko T. I. Κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά της πορείας της πρόσφατα διαγνωσθείσας πνευμονικής φυματίωσης σε συνδυασμό με ηπατική παθολογία / Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko // International Conf. Η φυματίωση είναι ένα παλιό πρόβλημα στη νέα χιλιετία. - Νοβοσιμπίρσκ. - 2002. - Σ. 101-102.
12. Petrenko T. I. Συγκριτική αξιολόγηση της ανοσολογικής κατάστασης ασθενών με πρόσφατα διαγνωσθείσα πνευμονική φυματίωση και ο συνδυασμός της με χρόνια ηπατίτιδα / V. V. Romanov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu. N Kurunov, V. S. Kozhevnikov // International Conf. Η φυματίωση είναι ένα παλιό πρόβλημα στη νέα χιλιετία. - Νοβοσιμπίρσκ. - 2002. - S. 144.
13. Petrenko T. I. Οργάνωση και αποτελεσματικότητα της εξωτερικής θεραπείας της περιορισμένης φυματίωσης στη Σιβηρία / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // International Conf. Η φυματίωση είναι ένα παλιό πρόβλημα στη νέα χιλιετία. - Νοβοσιμπίρσκ. - 2002. - Σ. 166-168.
14. Petrenko T. I. Χαρακτηριστικά της πορείας της πνευμονικής φυματίωσης σε συνδυασμό με την παθολογία του ήπατος / T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, V. V. Romanov, P. N. Filimonov, Yu. M. Kharlamova, Yu. N. Kurunov // 12ο Εθνικό Συνέδριο για τις Αναπνευστικές Νόσους. - 2002. - Αρ. 129.
15. Petrenko T. I. Εξωνοσοκομειακή θεραπεία ασθενών με φυματίωση στις παρόν στάδιο/ I. G. Ursov, T. A. Borovinskaya, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko // 12th National Congress on Organ Diseases breathing. - 2002. - Αρ. 177.
16. Petrenko T. I. Η φύση των μορφολογικών αλλαγών σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση σε συνδυασμό με ηπατίτιδα / P. N. Filimonov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // 12th National Congress on Respiratory Diseases. - 2002. - Αρ. 180.
17. Petrenko T. I. Σχετικά με την έγκαιρη μεταφορά σε εξωτερικά ιατρεία ασθενών με πνευμονική φυματίωση που διαγνώστηκαν πρόσφατα / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, E. G Ronzhina, T. I. Petrenko // Προβλήματα φυματίωσης– 2003. - Νο. 2. - Σ. 25-27.
18. Petrenko T. I. Χαρακτηριστικά της πορείας της πνευμονικής φυματίωσης σε ασθενείς με ηπατική παθολογία / V. A. Krasnov, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko , P. N. Filimonov, N. P. Yu. // προβλήματα φυματίωσης.– 2003. – № 4. - Σ. 26-28.
19. Petrenko T. I. Dynamics of TNFa production in monocytes in ασθενείς με πνευμονική φυματίωση / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // 13ο Εθνικό Συνέδριο για τις ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος. - Αγία Πετρούπολη. - 2003. - S. 289 - Αρ. 106.
20. Petrenko T. I. Παραγωγή παράγοντα νέκρωσης όγκου από μονοκύτταρα στην πνευμονική φυματίωση / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Πρακτικά του 7ου ρωσικού συνεδρίου φθισιατρών "Tuberculosis today". - Μόσχα. - 2003. - S. 70.
21. Petrenko T. I. Μορφολογικά χαρακτηριστικά της ηπατικής βλάβης σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // Πρακτικά του 7ου Ρωσικού Συνεδρίου Φυματίωσης Σήμερα. - Μόσχα. - 2003. - S. 75.
22. Petrenko T. I. Χαρακτηριστικά μορφολογικών αλλαγών στο ήπαρ σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση σε συνδυασμό με χρόνια ηπατίτιδα διαφόρων αιτιολογιών / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov, D. V. Krasnov , T. G. Countings of All Pro- Ρωσική επιστημονική και πρακτική. συνέδριο «Φυματίωση. Προβλήματα διάγνωσης, θεραπείας και πρόληψης». - Αγία Πετρούπολη. - 2003. - Σ. 156-157.
23. Petrenko T. I. Ανοσολογική κατάσταση ασθενών με πνευμονική φυματίωση και σε συνδυασμό με ηπατικές αλλοιώσεις διαφόρων αιτιολογιών (χρόνια ηπατίτιδα B, C, B + C) / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Συλλογή επιστημονικών. Πρακτικά του Ερευνητικού Ινστιτούτου Νοβοσιμπίρσκ για τη Φυματίωση του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας (1999-2003) - Νοβοσιμπίρσκ. - 2003. - Σ. 86-102.
24. Petrenko T. I. Επίδραση Liv-52 στη δραστηριότητα των συστημάτων ηπατικής μονοοξυγενάσης σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // – 2004. –Τομ. 24.– Supp. 34. – Σελ. 340
25. Petrenko T. I. Δραστηριότητα του συστήματος ηπατικής μονοοξυγενάσης σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova // Abstracts of the Intern. συνδ. «Ανάπτυξη διεθνούς συνεργασίας στον τομέα της μελέτης των λοιμωδών νοσημάτων». - Νοβοσιμπίρσκ. - 2004. - S. 149.
26. Petrenko T. I. Μορφολογικά χαρακτηριστικά της κατάστασης του ήπατος σε ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσα πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Abstracts of the International Conf. «Ανάπτυξη διεθνούς συνεργασίας στον τομέα της μελέτης των λοιμωδών νοσημάτων». - Νοβοσιμπίρσκ. - 2004. - S. 150.
27. Petrenko T. I. Χαρακτηριστικά της κλινικής, διάγνωσης και θεραπείας ασθενών με προηγουμένως αναποτελεσματικά θεραπευμένη πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, L. V. Muzyko, E. M. Zhukova // Συλλογή επιστημονικών-πρακτικών εργασιών . συνδ. «Προβλήματα φυματίωσης και σύγχρονους τρόπουςτις αποφάσεις τους». - Τομσκ. - 2004. - Σ. 121-122
28. Petrenko T. I. Εφαρμογή της μεθόδου HPLC για τη μελέτη της φαρμακοκινητικής στη βακτηριοκτόνο θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης / L. A. Kozhanova, T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, L. I. Eremeeva, Yu. M. Kharlamova // VII Συνέδριο "Analytics of Siberia and Far East". - Νοβοσιμπίρσκ. - 2004. - S. 125.
29. Petrenko T. I. Εμφάνιση δεικτών ηπατίτιδας Β και C σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Επισκεπτόμενη ολομέλεια του NOGR "New horizons of gastroenterology". - Μόσχα. - 2004. - G-23. - Σ. 200-201.
30. Petrenko T. I. Επίδραση του Liv-52 στη δραστηριότητα του συστήματος ηπατικής μονοοξυγενάσης σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, Yu. gastroenterology». - Μόσχα. - 2004. - G-23. – Σ. 193-194.
31. Ελαφρό κτύπημα. 2228197 Ρωσική Ομοσπονδία, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Μια μέθοδος για τη θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης / Petrenko T. I.; αιτών και κάτοχος διπλώματος ευρεσιτεχνίας Novosib. Ερευνητικό Ινστιτούτο Σωλήνων. - Αρ. 2002131208/14; Δεκ. 20/11/02; δημοσίευση 10.05.04, Δελτ. Νο. 13. - 420 σελ. : Εγώ θα.
32. Ελαφρό κτύπημα. 2243776 Ρωσική Ομοσπονδία, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. Μια μέθοδος για τη θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης / Petrenko T. I.; αιτών και κάτοχος διπλώματος ευρεσιτεχνίας Novosib. Ερευνητικό Ινστιτούτο Σωλήνων. - Αρ. 2003120877/14; Δεκ. 08.07.03; δημοσίευση 10.01.05, Δελτ. Νο. 1. - 615 σελ. : Εγώ θα.
33. Petrenko T. I. Χαρακτηριστικά διάγνωσης, κλινικής και τακτικής θεραπείας προοδευτικών μορφών πνευμονικής φυματίωσης σε σύγχρονες επιδημιολογικές καταστάσεις / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, N. S. Kizilova, E. A. Zhukova // Πανρωσική επιστημονική-πρακτική συνδ. " Επίκαιρα θέματαδιάγνωση και θεραπεία της φυματίωσης. - Αγία Πετρούπολη. - 2005. - Σ. 91-93.
34. Petrenko T. I. Εκτίμηση του φαινοτύπου της υδροξυλίωσης σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση ως μέθοδος για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων της πολυχημειοθεραπείας / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal.– 2005. –Τομ. 26.– Supp. 49. – Σελ. 656.
35. Petrenko T. I. Κλινική και βιοχημική κατάσταση ασθενών με πνευμονική φυματίωση με συνοδό χρόνια ηπατίτιδα Β και/ή C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Προβλήματα φυματίωσης και πνευμονοπάθειες.– 2006. – № 3. - Σ. 42-45.
36. Petrenko T. I. Κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά ασθενών με πνευμονική φυματίωση με συνοδό χρόνια ηπατίτιδα Β και/ή C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // μεταδοτικές ασθένειες.– 2006. –v. 4.– № 1. - Σ. 41-44.
37. Petrenko T. I. Κλινικά και μορφολογικά αποτελέσματα της πνευμονικής φυματίωσης ταυτόχρονα με χρόνια ηπατίτιδα / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal.– 2006. –Τομ. 28.– Supp. 50. – Σ. 13. – Ε 194.
38. Petrenko T. I. Ιντερφερόνη-α και τοΣύστημα μονοοξυγονού ήπατος σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal.– 2006. –Τομ. 28.– Supp. 50. – Σ. 140. – Ρ 876.
39. Petrenko T. I. Η επίδραση του φαινοτύπου της υδροξυλίωσης στην ηπατοτοξικότητα που προκαλείται από αντιφυματικά φάρμακα / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal.– 2006. –Τομ. 28.– Supp. 50. – Σ. 505. – Ε 2913.
40. Ελαφρό κτύπημα. 2272286 Ρωσική Ομοσπονδία, MPK7 G 01 N 33/48. Μέθοδος για τον προσδιορισμό της αντιπυρίνης στο σάλιο / Petrenko T.I. ; αιτών και κάτοχος διπλώματος ευρεσιτεχνίας Novosib. Ερευνητικό Ινστιτούτο Σωλήνων. - Αρ. 2004127706/15; Δεκ. 16.09.04; δημοσίευση 20/03/06, Δελτ. - Αρ. 8. - 673 σελ. : Εγώ θα.
41. Petrenko T. I. Συγκριτικά κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά της πορείας και των αποτελεσμάτων της πνευμονικής διαδικασίας σε ασθενείς με φυματίωση σε συνδυασμό με χρόνια ηπατίτιδα / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Σιβηρικό Συμβούλιο.– 2006. – № 3. - Σ. 25-31.
42. Petrenko T. I. Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα σε ασθενή με πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Πρακτικά του VIII Ρωσικού Συνεδρίου Φθισιολόγων «Tuberculosis in Russia. Έτος 2007». - Μόσχα. - 2007. - S. 412.
43. Petrenko T. I. Δευτερεύουσα φαρμακευτική αντοχή σε ασθενείς που λαμβάνουν ενδοφλέβια διαλείπουσα χημειοθεραπεία / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, L. V. Muzyko // Πρακτικά του VIII Russian Congress of Tuberculosis in Russia . Έτος 2007». - Μόσχα. - 2007. - S. 443.
44. Petrenko T. I. Χρόνια ηπατίτιδα Β και C σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // II ρωσο-γερμανική διάσκεψη του φόρουμ Koch-Mechnikov «Φυματίωση, AIDS, ιογενής ηπατίτιδα…». - Τομσκ. - 2007. - Σ. 104-105.
45. Petrenko T. I. Προφίλ δείκτη της ηπατίτιδας Β και C σε ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσα και χρόνια πνευμονική φυματίωση / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, V. V. Romanov, E. I. Vitenkov, T. R. Amitina , I. K. Pasazhennikova, E. E. Siberian Council ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// مى, E) Filimonov/. - 2007. - Νο. 8. - Σ. 70-72.

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΩΝ

ALT - αμινοτρανσφεράση αλανίνης

AST - ασπαρτική αμινοτρανσφεράση

VG - ιοί ηπατίτιδας

SDR - δευτερογενής αντοχή στο φάρμακο

GGTP - τρανσπεπτιδάση γ-γλουταμυλίου

CI - διάστημα εμπιστοσύνης

ELISA - συνδεδεμένη ανοσοπροσροφητική δοκιμασία

K-M - Μέθοδος Kaplan-Meier

MBT - mycobacterium tuberculosis

MOS - σύστημα μονοοξυγενάσης

NNIIT - Ερευνητικό Ινστιτούτο Φυματίωσης του Νοβοσιμπίρσκ

Ή - αναλογία πιθανοτήτων

αντιφυματικά φάρμακα

TL - πνευμονική φυματίωση

TTF - Fisher's Exact Test

HCG - χρόνια ηπατίτιδα

CHB - χρόνια ιογενής ηπατίτιδα Β

CHC - χρόνια ιογενής ηπατίτιδα C

CHV - χρόνια ιογενής ηπατίτιδα B + C

SHF - αλκαλική φωσφατάση

HBV - ιός ηπατίτιδας Β

HCV - ιός ηπατίτιδας C