Кризи при пароксизмална нощна хемоглобинурия. Причини и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия

В 12- дефицитна анемия(мегалобластна, пернициозна, болест на Адисън-Бирмер) е заболяване, характеризиращо се с нарушение на хемопоетичния процес поради дефицит на витамин В12 в организма. Проявява се предимно в патологични костен мозък, нервна системаи стомашно-чревния тракт.

Защо се развива болестта

Хемоглобинът е протеинът, който изгражда еритроцитите - червените кръвни клетки. Функцията му е да транспортира кислорода до клетките и да го отделя въглероден двуокис. При липса на червени кръвни клетки и потисната функция на хемоглобина се развива анемия.

В зависимост от етиологичния фактор и клиничните прояви се различават. Мегалобластна анемия (известна още като злокачествена анемия) възниква поради липса на витамин В12 или фолиева киселина – вещества, които приемат Активно участиев синтеза на нови червени кръвни клетки в тялото. Механизмът на развитие на това заболяване се проявява чрез промяна на формата и увеличаване на размера на червените кръвни клетки.

Причини за В12 дефицитна анемия:

Симптоми и как да разпознаем заболяването

В резултат на анемията има намалено снабдяване на клетките с кислород. Това води до умора, слабост, замаяност и припадък, шум в ушите, бледност на кожата и лигавиците, задух, сърцебиене, загуба на апетит и телесно тегло.

Има три основни синдрома, които включват основните симптоми на мегалобластна анемия:

• . Проявява се със слабост, замаяност, припадък, шум в ушите, мигащи "мухи" в очите, задух, тахикардия, изтръпване в гърдите.
• Гастроентерологичен синдром. Характеризира се с намаляване на апетита и теглото, гадене, повръщане, запек, парене и обезцветяване (малина) на езика (глосит).
• неврологичен синдром. Включва симптоми на увреждане на периферната нервна система, като изтръпване и изтръпване на крайниците, нестабилна походка, мускулна слабост. При продължителен и тежък дефицит на витамин В12 е възможно увреждане на гръбначния и главния мозък, което се изразява в загуба на чувствителност към вибрации в краката, конвулсии.

Видове

Според международната класификация на болестите (МКБ-10) те разграничават следните видове:

• D51.0 - Недостатъчност на вътрешния фактор на Castle, което води до анемия на Addison-Birmer ( злокачествена анемия);
• D51.1 - малабсорбция в комбинация с отделяне на протеин в урината (протеинурия);
• D51.2 - пернициозна анемия, симптомите на която са изтръпване или изтръпване на крайниците (в резултат на дефицит на транскобаламин II);
• D51.3 - анемия, свързана с храната;
• D51.8 - други видове дефицит на В12 с анемия;
• D51.9 - мегалобластна анемия, неуточнена.

Степени

Клиничните признаци на В12 дефицитна анемия са индикация за лабораторно изследване на кръвта.

Основният критерий за класифициране на анемията по тежест е съдържанието на хемоглобин в кръвта. В зависимост от нивото на хемоглобина се разграничават следните степени:

• лека (съдържание на хемоглобин в кръвта от 90 до 110 g/l);
• умерена (хемоглобин от 90 до 70 g/l);
• тежка (хемоглобин под 70 g/l).

Нормално нивото на хемоглобина в кръвта е 130-160 g/l при мъжете и 120-150 g/l при жените. Съдържанието на хемоглобин от 110 до 120 g / l е средно между нормата и анемията.

Симптомите на В12 дефицитна анемия може все още да не се появят, докато кръвта вече показва аномалии. Диагнозата мегалобластна анемия се поставя основно по кръвната картина.

Диагностични мерки

Пернициозната анемия има редица специфични клинични симптоми и промени в лабораторни изследванияСледователно диагностиката му не е много трудна за хематолога.

Ако се открие типична триада от анемични, стомашно-чревни и неврологични синдроми, се предписва изследване на хемограма и миелограма.

AT периферна кръвс това заболяване, следното характерни промени:

• цветен индекс над 1,0 (хиперхромен);
• броят на червените кръвни клетки е намален в по-голяма степен от нивото на хемоглобина;
• съдържанието и концентрацията на хемоглобин в еритроцита се повишава;
• макроцитоза - в кръвна намазка се определят големи хиперхромни еритроцити;
• анизопойкилоцитоза - откриват се еритроцити с променена (капковидна) форма;
• базофилна грануларност на еритроцитите;
• еритроцити, съдържащи телца на Джоли, телца на Кабот;
• тромбоцитна анизоцитоза;
• хиперсегментация на неутрофилни ядра;
• единични еритрокариоцити, мегалобласти;
• намаляване на броя на ретикулоцитите;
• при повечето пациенти се наблюдава левко- и тромбопения - намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите.

В червения костен мозък се намират: патологични промени:

• хиперплазия на червения зародиш с мегалобластичен тип хемопоеза;
• промегалобласти, мегалобласти;
• асинхронно узряване на ядрото - цитоплазмата е оксифилна, ядрото е незряло;
• клетъчно делене (митоза);
• телца на Cabot и телца на Jolly в еритроцитите;
• промени в гранулоцитната серия: гигантски метамиелоцити и прободни.

Еднократното приложение на витамин В12 води до пълна трансформация на мегалобластичния тип хематопоеза в нормобластичен тип, поради което не се препоръчва да се предписва терапевтичен курс преди стернална пункция, в противен случай изследването на костния мозък ще бъде неинформативно.

Допълнителни тестове, които могат да помогнат при диагностицирането на дефицитна анемия, включват:

• определяне на нивото на билирубин в кръвта - открива се увеличение индиректен билирубин;
• ниво на лактат дехидрогеназа - повишено;
• FEGDS с биопсия - атрофичен гастрит;
• за да се контролира ефективността на терапията и диференциалната диагноза, броят на ретикулоцитите в кръвта се определя отново на 6-7-ия ден от терапията (трябва да се наблюдава увеличение на техния брой - "ретикулоцитна криза", което е показател на ефективността и правилността на диагнозата).

Необходимо е да се разграничи това заболяване преди всичко от фолиево-дефицитната анемия. Тези две патологии имат такова сходство на клиничните и лабораторни прояви, че по-ранната пернициозна анемия (болест на Адисън-Бирмер) се нарича В12-фолиева недостатъчност.

Можете незабавно да потвърдите или отхвърлите диагнозата фолиево-дефицитна анемия, като определите нивото на фолат в кръвния серум. Намаляването му служи като основа за установяване на тази диагноза. Но такова изследване не се предлага в много институции. Ето защо по-често прибягвайте до тактиката на поетапното назначаване на витамин В12 и фолиева киселина.

Лечение

Лечението на заболяването може да се извършва както амбулаторно, така и в болница, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента.

лекарства

Терапията на мегалобластна анемия с неуточнен произход започва с назначаването на витамин В12. Инжектира се разтвор на цианокобаламин дневна доза 500 микрограма интрамускулно дневно в продължение на 2 седмици. Ако „ретикулоцитна криза” не настъпи в края на първата седмица, диагнозата фолиево-дефицитна анемия е най-вероятна.

В случай на положителен резултат след 2 седмици се преминава към режим на дозиране на цианокобаламин 500 mcg веднъж седмично. Терапията продължава до нормализиране на червените кръвни показатели: хемоглобин, процент на ретикулоцити, брой на червените кръвни клетки.

Като се има предвид, че според модерни идеи, Адисоновата анемия се отнася за автоимунни заболявания(автоимунният атрофичен гастрит води до спиране на синтеза на фактора на Castle), лечението на пернициозна анемия може да постигне само стабилна хематологична ремисия. За поддържане на ремисия и предотвратяване на рецидив на заболяването, на пациентите се показва въвеждането на цианокобаламин веднъж месечно в доза от 500 mcg за цял живот. Такива пациенти подлежат на диспансерно наблюдение от хематолог.

Пациенти с изразени неврологични разстройствадозата на цианокобаламин трябва да се увеличи с 50% през първите шест месеца от лечението.

При тежко състояниепациентът - симптоми на хипоксия, сърдечно-съдова недостатъчност, прецизна кома - показана е спешна трансфузия на еритроцитна маса.

Народни средства

През 1926 г. за първи път е предложен метод за лечение на мегалобластна анемия чрез предписване на специална диетасъдържащи суров телешки дроб.

За това е най-подходящ постният суров телешки черен дроб, който трябва да се прекара два пъти през месомелачка и да се приема по 200 g преди всяко хранене.

Някои други народни средства могат да помогнат за облекчаване на симптомите на заболяването. Някои от тях:

• с тежка слабост, вземете 1 супена лъжица. л. чесън с мед преди всяко хранене;
• отвара от съцветия от червена детелина вземете 1 супена лъжица. л. 3 пъти на ден;
• отвара от шипки се приема по 1 чаша 3 пъти на ден след хранене като топла напитка.

В съвременните условия болестта на Адисон-Бирмер се повлиява добре от лечението. синтетични наркотицивитамин B12, които се понасят добре и са евтини. Следователно традиционната медицина има само спомагателна стойност. Лечението на анемия B12 с всякакви народни рецепти е възможно само след консултация с хематолог.

Възможни последици и прогноза

Терминът "пернициозна анемия" ("злокачествена анемия"), както беше споменато по-рано, има само историческо значение. Прогнозата на заболяването е благоприятна. Въпреки факта, че мегалобластната анемия най-често е хронична и изисква поддържаща терапия през целия живот, качеството на живот на пациентите в ремисия страда малко. Тези хора могат да водят активно изображениеживот.

Важна прогноза остава при пациенти с напреднала форма на анемия, придружена от развитие на хипоксия, белодробна сърдечна недостатъчност и кома. Тези състояния изискват незабавно започване на интензивно лечение, чието забавяне може да доведе до летален изход.

Болестта на Адисон има друго име - бронзова болест. Под това се има предвид нарушение на функционирането на надбъбречните жлези. От своя страна това нарушава хормонален баланс, в резултат на което синтезът на глюкокортикоиди намалява или напълно изчезва.

Болестта на Адисън-Бирмер има голям брой симптоми, които се дължат главно на поражението на по-голямата част от кората. Причината за това заболяване може да бъде различна. В 8 от 10 случая болестта на Адисън-Бирмер се развива поради автоимунен процес в организма.

Но също така понякога болестта може да бъде придружена от туберкулоза, която е засегнала надбъбречните жлези. Патологията може да бъде вродена и може да бъде наследена. автоимунен типНай-често заболяването се среща при женската половина от населението.

Най-честите симптоми на болестта на Адисън са болезненост, стомашно-чревни смущения и хипотония. Патологията може да доведе до метаболитни нарушения. Такова заболяване може да се лекува и с помощта на традиционната медицина, която ще засили работата на надбъбречните жлези, както и ще помогне в борбата с микробите и възпалението.

Обща характеристика на заболяването

Болестта на Адисън, снимката на която ясно показва засегнатата област, може да бъде както с първична, така и с вторична недостатъчност. Както много хора знаят, патологията засяга жлезите с вътрешна секреция, които са отговорни за производството на някои от най- важни хормонив човешкото тяло. Тези органи имат 2 зони:

• кора;
• мозъчно вещество.

Всяка зона е отговорна за синтеза на различни видове хормони. AT медулапроизводство на норепинефрин и адреналин. Те са особено необходими за човек в стресова ситуация, тези хормони ще помогнат да се използват всички резерви на тялото.

Други хормони също се синтезират в кората.

• Кортикостерон. Необходим е за баланса на водно-солевия метаболизъм в организма, а също така отговаря за регулирането на електролитите в кръвните клетки.
• Дезоксикортикостерон. Неговият синтез е необходим и за водно-солевия метаболизъм, освен това влияе върху ефективността и продължителността на използване на мускулите.
• Кортизолът е отговорен за регулирането на въглеродния метаболизъм, както и за производството на енергийни ресурси.

Хипофизната жлеза, жлеза, разположена в областта на мозъка, има голямо влияние върху надбъбречната кора. Хипофизната жлеза произвежда специален хормон, който стимулира надбъбречните жлези.

Както бе споменато по-горе, болестта на Адисън-Бирмер има два вида. Основно това е самата болест, когато работата на надбъбречните жлези е напълно нарушена поради негативни фактори. Вторичното предполага намаляване на количеството синтезиран ACTH, което от своя страна нарушава функционирането на ендокринните жлези. Когато хипофизната жлеза произвежда недостатъчно количествохормони за дълъг период - могат да започнат да се развиват дистрофични процеси в надбъбречната кора.

Причини за заболяването

Първичната форма на болестта на Адисон-Бирмер е доста рядка. Еднакво вероятно е да се открие както при мъжете, така и при жените. В повечето случаи диагнозата се поставя на хора на възраст от 30 до 50 години.

Има и хронична форма на заболяването. Такова развитие на патология е възможно при различни негативни процеси. В почти всички случаи, а именно в 80%, причината за болестта на Адисон-Бирмер е автоимунно състояние на организма. В 1 от 10 случая причината за патологията е поражението на надбъбречната кора от инфекциозно заболяване, например туберкулоза.

За останалите 10% от пациентите причините могат да бъдат от различно естество:

• това може да бъде повлияно от продължителна употреба на лекарства, по-специално глюкокортикоиди;
• видове гъбична инфекция;
• увреждане на ендокринните жлези;
• амилоидоза;
• тумори както от доброкачествен, така и от злокачествен характер;
• бактериални инфекции с отслабена човешка имунна система;
• дисфункция на хипофизата;
• генетично предразположение към заболяването.

Други синдроми също могат да се развият поради болестта на Адисън, като надбъбречна криза, която възниква, когато концентрацията на надбъбречните хормони е твърде ниска.

Има най-вероятните причини за кризата:

• тежко стресово състояние;
• нарушения на дозировката при съставяне на курс на лечение с хормонални лекарства;
• инфекциозно увреждане на надбъбречната кора може да влоши заболяването;
• увреждане на надбъбречните жлези;
• нарушения на кръвообращението, като кръвни съсиреци.

Симптоми на заболяването

Симптомите на болестта на Адисон директно зависят от нарушението на синтеза на определени видове хормони. Клиничните прояви на заболяването могат да бъдат различни. Определящите фактори са формата на патологията и нейната продължителност.

Най-честите клинични прояви на патологията са както следва:

• Адисоновата патология има свое собствено име бронзова болест с причина. Най-очевидният признак на това заболяване е нарушение на пигментацията. Кожата променя цвета си. Цветът на лигавиците се променя. Всичко е свързано с твърде много пигментация. При липса на надбъбречни хормони се произвежда много повече ACTH, което се обяснява с необходимостта да се стимулира работата на ендокринните жлези.
• Една от честите клинични прояви на заболяването е хроничната хипотония. Това може да доведе до световъртеж и състояние на припадъкповишава чувствителността към ниски температури.
• При недостатъчна работа на жлезите с вътрешна секреция целият организъм отслабва. Ако имате постоянна умора, умора, трябва да се консултирате с медицински специалист.
• При тази патология често има нарушения в работата на стомашно-чревния тракт, това може да се прояви под формата на повръщане, постоянно гаденеи диария.

• Болестта може да засегне емоционалния компонент. депресивно състояниее една от клиничните прояви на болестта на Адисон.
• Пациентите съобщават за повишена чувствителност към стимули. Обонянието, слухът се влошава, човек усеща вкуса на храната по-добре. В повечето случаи пациентите предпочитат да ядат солени храни.
• Болката в мускулната тъкан също може да бъде симптом на адисонова патология. Това се обяснява с повишаване на концентрацията на калий в кръвоносни съдове.
• Както бе споменато по-горе, една от клиничните прояви на заболяването е надбъбречна криза, която възниква в резултат на рязко намаляване на нивото на хормоните на ендокринните жлези. Най-често срещаните симптоми на криза са болки в корема, ниско кръвно налягане и нарушен солев баланс.

Диагностика на заболяването

На първо място, пациентите обръщат внимание на промените в сянката на кожата. Това явление е сигнал за недостатъчна активност на надбъбречните хормони. Когато се обръща към медицински специалист в тази ситуация, той определя способността на надбъбречните жлези да увеличат синтеза на хормони.

Диагнозата на болестта на Адисън се извършва чрез въвеждане на ACTH и измерване на съдържанието на кортизол в кръвоносните съдове преди прилагането на лекарството и 30 минути след ваксинацията. Ако потенциалният пациент няма проблеми с функциите на надбъбречните жлези, нивото на кортизола ще се повиши. Ако концентрацията на тестваното вещество не се е променила, човек има нарушения във функционирането на ендокринните жлези. В някои случаи за по-точна диагноза се измерва съдържанието на хормона в уреята.

Лечение на патология

По време на лечението трябва да се обърне специално внимание на диетата. Тя трябва да бъде разнообразна, да съдържа необходимото количество белтъчини, мазнини и въглехидрати, за да осигури на организма. Особено внимание трябва да се обърне на витамините В и С. Те могат да бъдат намерени в трици, пшеница, плодове и зеленчуци. В допълнение, пациентът се препоръчва да пие повече отвари на базата на дива роза или касис.

При болестта на Адисон съдържанието на натрий в организма намалява, поради тази причина се препоръчва да се наблегне на солени храни. В допълнение, патологията се характеризира с повишена концентрация на калий в кръвоносните съдове, препоръчва се да не се включват в диетата храни, които са богати на калий. Те включват картофи и ядки. Пациентите се съветват да се хранят възможно най-често. Преди лягане лекарите препоръчват да вечеряте, това ще намали вероятността от хипогликемия сутрин.

Почти всички народни рецепти са насочени към стимулиране на надбъбречната кора. етносукаима лек ефект странични ефектипрактически липсва. Приложение народни рецептине само ще подобри функционирането на надбъбречните жлези, но и ще има положителен ефект върху състоянието на целия организъм като цяло. С помощта на този подход е възможно да се нормализира работата на стомашно-чревния тракт, да се противодейства на възпалителните процеси. хроничен характер. Препоръчително е да използвате няколко рецепти на свой ред, това ще избегне пристрастяването на тялото.

Профилактика и прогнозиране

Ако терапията е започнала своевременно и са спазени всички препоръки на медицински специалист, изходът от заболяването ще бъде благоприятен. Заболяването няма да повлияе по никакъв начин на продължителността на живота. В някои случаи болестта на Адисон е придружена от усложнение - надбъбречна криза. В такава ситуация трябва незабавно да потърсите съвет от медицински специалист. Една криза може да бъде фатална. Болестта на Адисън е придружена от бърза умора, загуба на тегло и загуба на апетит.

Промените в сянката на кожата не се появяват във всички случаи, влошаването на работата на жлезите с вътрешна секреция става постепенно, така че е трудно човек да открие това сам. В такава ситуация критична ситуациясе развива рязко и неочаквано за пациента. Най-често причината е някакъв негативен фактор, като стрес, инфекция или нараняване.

Тъй като болестта на Адисън често е автоимунна по природа, практически няма превантивни мерки. Трябва да следите вашите имунна система, избягвайте консумацията Алкохолни напитки, пушене. Медицинските експерти препоръчват своевременно внимание към проявите на инфекциозни заболявания, особено туберкулоза.

Хемоглобинурия е термин, който комбинира няколко разновидности на симптоматичното състояние на урината, при което в нея се появява свободен хемоглобин (Hb). Променя структурата на течността и я оцветява в цветове от розово до почти черно.

При утаяване урината е ясно разделена на 2 слоя: горен слойне губи цвета си, а става прозрачен, докато долният остава мътен, увеличава концентрацията на примеси и на дъното се утаява утайка от детрит.

При хемоглобинурия, в допълнение към Hb, урината може да съдържа: метхемоглобин, аморфен хемоглобин, хематин, протеин, отливки (хиалин, гранулиран), както и билирубин и неговите производни.

Масивната хемоглобинурия, причиняваща блокада на бъбречните тубули, може да доведе до остра бъбречна недостатъчност. При хронично повишено разграждане на червените кръвни клетки може да се образуват кръвни съсиреци, по-често в бъбреците и черния дроб.

причини

Нормално, свободен хемоглобин здрав човекв кръвта, и още повече в урината, не циркулира. Нормалният показател е откриването на следи от Hb само в кръвната плазма.

Появата на този респираторен протеин в кръвната течност - хемоглобинемия, се наблюдава след хемолиза (разрушаване на червени кръвни клетки), причинена от редица заболявания и външни фактори:

• усложнения при кръвопреливане;
• поглъщане на хемолитични отрови;
• анемия;
• бременност
• обширни изгаряния;
• инфекциозни заболявания;
• пароксизмална хемоглобинурия;
• масивни кръвоизливи;
• хипотермия;
• наранявания.

Горните заболявания, състояния и фактори, причинявайки външен видхемоглобин в плазмата може да доведе до появата му в урината. Но състоянието на хемоглобинурия възниква само след като достигне определена концентрация. Докато не бъде достигнат този праг (125-135 mg%), Hb не може да премине през бъбречната бариера и да премине в урината.

Въпреки това, появата на хемоглобин в урината може да бъде причинена не само от хемоглобинемия, но и да възникне в резултат на разтварянето на еритроцитите в него, което се появи в резултат на хематурия. Този тип хемоглобинурия се нарича фалшива или индиректна.

Симптоми и диагноза

Признаците на хемоглобинурия се развиват бързо - след промяна в цвета на урината, кожатастават бледи, синкави или иктерични. Появяват се артралгии - болки и "летящи" болки в ставите, които не са придружени от подуване, зачервяване или ограничаване на функцията.

Трескаво, полуделириозно състояние, придружено от внезапно повишаване на телесната температура, може да се влоши от пристъпи на гадене и повръщане. Черният дроб и далакът са увеличени, възможна е болка в бъбреците и / или долната част на гърба.

При диагностицирането е необходимо да се изключат други състояния - хематурия, алкаптонурия, меланинурия, порфирия, миоглобинурия. За да се потвърди състоянието на хемоглобинурия, първо се провеждат тестове, които установяват кои частици са оцветили урината в червено - хранителни оцветители, еритроцити или хемоглобин.

В зависимост от тежестта на симптомите и общото състояние на пациента, лекуващият лекар избира необходими прегледии тяхната последователност от следните лабораторни изследвания и методи за функционална диагностика:

• общи клинични анализи (хемограма) на урина и кръв;
• биохимичен анализ на урината;
• тест с амониев сулфат;
• анализ за съдържанието на хемоседрин и детрит в утайката;
• "хартиен тест" - електрофореза на урина и имуноелектрофореза;
• бактериурия - бактериоскопски анализ на уринния седимент;
• коагулограма (хемостазиограма) - изследване на коагулацията;
• тест Coombas;
• миелограма (пункция на костен мозък от гръдната кост или илиума);
• Ултразвук на пикочно-половата система;
• рентгенова снимка на бъбреците.

Диференциацията на разновидностите на хемоглобинурията се основава на разликата в причинно-значимите фактори.

Болест на Марчиафава-Микели

С пароксизмална нощна хемоглобинуриязатруднение и болка при преглъщане

Болестта на Marchiafava-Micheli или по друг начин, пароксизмалната нощна хемоглобинурия е придобита хемолитична анемияпричинени от разрушаването на дефектни червени кръвни клетки вътре в съдовете. Това е рядка форма на хемолитична анемия (1:500 000), диагностицирана за първи път на възраст между 20 и 40 години.

Болестта на Marchiafava-Micheli се причинява от соматична мутация на ген на X хромозомата в една от стволовите клетки, която е отговорна за нормално развитиемембрани на еритроцити, тромбоцити и левкоцити.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия се отличава със специфични характерни черти, които са уникални за нея, които включват повишаване на кръвосъсирването, също и в случай на класически курс, забележете:

• разрушаването на червените кръвни клетки (Hb) се случва по време на сън;
• спонтанна хемолиза;
• жълтеникавост или бронзово оцветяване на кожата;
• трудност и болка при преглъщане;
• нивото на А-хемоглобин - по-малко от 60 g / l;
• левкопения и тромбоцитопения;
• увеличаване на броя на незрелите форми на еритроцитите;
• отрицателен резултат от антиглобулинов тест;
• възможна болка в корема.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия често може да доведе до нарушено възприятие и мозъчна функция. При игнориране на симптомите и липса на адекватно лечение възниква тромбоза, която в 40% от случаите става причина за смъртта.

За изясняване на диагнозата на болестта на Marchiafava-Micheli се използват допълнителни изследвания - поточна цитометрия, тест на Хем (киселинен тест) и тест на Хартман (тест за захароза). Те се използват за определяне свръхчувствителност PNH-дефектни червени кръвни клетки, което е характерно само за този тип хемоглобинурия.

При лечението на заболяването като правило се използват следните методи:

1. Провеждане на кръвопреливане на 5 пъти измити или размразени еритроцити - обемът и честотата на трансфузия са строго индивидуални и допълнително зависят от моментното състояние.
2. Интравенозно приложение на антитимоцитен имуноглобулин - 150 mg / kg на ден, курс от 4 до 10 дни.
3. Прием на токоферол, андрогени, кортикостероиди и анаболни хормони. Например, нерабол - 30 50 mg на ден за курс от 2 до 3 месеца. Попълване на дефицит на желязо - приемане на лекарства само през устата и в малки дози.
4. Антикоагулантна терапия - след оперативни интервенции.

AT екстремни случаисе извършва свързана трансплантация на костен мозък.

Болест на графа

Хранително-токсичната пароксизмална миоглобинурия (болест на Граф, Юков, Сартлан) причинява почти всички признаци на хемоглобинурия. Освен хора, добитък, домашни животни, пет вида риби са болни. Характеризира се с увреждане на скелетната мускулатура, нервната система и бъбреците. тежки формизаболявания водят до разрушаване на мускулната тъкан.

Основната причина за заболяването при хората и бозайниците е токсично отравянезасегната речна риба, особено нейната мазнина и вътрешности.

важно! Токсичната фракция е особено агресивна и топлоустойчива - топлинна обработка, включително кипене за един час при 150°C и/или продължително дълбоко замразяване не неутрализират този токсин. Той се срутва само след специално обезмасляване.

При болен човек лечението е насочено към обща интоксикация, пречистване на кръвта и повишаване на нивото на А-хемоглобина.

Пароксизмална хемоглобинурия - болест на Harley

Това име крие цяла група, обединяваща почти идентични, рязко тежки симптоми, и които допълнително се разделят на подвидове в зависимост от причините, които са ги предизвикали.

Пароксизмална студова хемоглобинурия - синдром на Donath-Laidsteiner

Тази разновидност причинява продължително охлаждане или рязка хипотермия на тялото, причинена от престоя студена вода(по-рядко в мразовит въздух). Различава се в синдрома на Donotan-Laidsteiner - появата в плазмата на двуфазни хемолизини, които задействат системата за активиране на комплемента и причиняват хемолиза вътре в съдовете.

Активирането на системата на комплемента е основният ефекторен механизъм на възпаление и имунна дисфункция, който започва с бетаглобулин (компонент С3) и в нарастваща каскада засяга други значими имуноглобулини.

Настинката, причинена от хипотермия, протича пароксизмално. Описание типична атака, което може да се случи дори след леко охлаждане (вече при<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• внезапно и силно втрисане - до един час;
• скок на t на тялото –> 39°C;
• през деня се отделя тъмночервена урина;
• винаги - силна болка в бъбреците;
• спазъм на малки съдове;
• възможно - повръщане, жълтеникавост на кожата, рязко увеличение на черния дроб и далака;

Пристъпът завършва с падане на тялото и отделяне на обилна пот. Атаките могат да бъдат силни и чести (през зимата - до няколко пъти седмично).

Трябва да се отбележи, че някои пациенти имат припадъци с "бавни" прояви на всички симптоми, дърпане тъпи болкив крайниците и малки следи от свободен хемоглобин в урината.

Диагнозата се уточнява с лабораторния тест на Donotan-Laidsteiner - установява се наличието на хемолизин, чийто амбоцептор се свързва с еритроцитите само при ниски температури и наличието на DL-антитела, специфични за антигена на Р-кръвната група.

Особено ценен може да бъде тестът на Розенбах - при потапяне на ръцете (на двете рамена по дължината на турникета) в ледена вода, при положителен случай след 10 минути се наблюдава появата на Hb в серума (> 50%) и се възможен кратка атакахемоглобинурия.

Лечението се състои в стриктно изключване на излагане на студ. Имуносупресивната терапия се провежда само по лекарско предписание.

Като антиподи на студените разновидности има автоимунни хемолитични анемии, причинени от термични хемолизини.

Инфекциозен пароксизмален студена хемоглобинуриямогат да бъдат причинени от инфекциозни заболявания като грип

Симптом, който възниква на фона на редица инфекциозни заболявания:

• грип;
• монокулоза;
• дребна шарка;
• заушка;
• малария;
• сепсис.

Това включва и отделно изолирана сифилитична хемоглобинурия (haemoglobinuria syphilitica). Всеки тип инфекция има свои собствени специфики, например наличието на хемоглобин в урината, причинено от охлаждане от третичен сифилис, за разлика от обичайния "студен вариант", не е придружено от наличието на "студени" аглутини в кръвта плазма.

Поради глобализационните тенденции хемоглобинуричната треска придобива все по-голяма популярност.

Лечението се провежда в зависимост от основното заболяване. Изясняването на диагнозата се извършва, за да се изключат други патологии.

Трябва да се отбележи, че при болестта на Harley в анамнезата на всички пациенти почти винаги има индикации за луес и положителна RW реакция, а за студена хемоглобинурия са описани случаи на наследствено предаване на симптома при луетици.

Маршираща хемоглобинурия

Парадокс, който не е напълно разбран. Смята се, че основата повишени натоварванияна краката, които при задължително наличие на лордоза на гръбначния стълб причиняват нарушение на бъбречното кръвообращение. Маршираща хемоглобинурияможе да възникне поради следните причини:

• след маратони;
• туризъм или друго продължително и тежко физическо натоварване (с акцент върху краката);
• конна езда;
• уроци по гребане;
• по време на бременност.

При симптоми, в допълнение към лумбална лордоза, липсата винаги се отбелязва трескаво състояние, и когато лабораторни изследванияустановява се положителна бензидинова реакция и липса на еритроцити в урината.

Марширащата хемоглобинурия не предизвиква усложнения и изчезва сама. Препоръчва се почивка от спортни (други) дейности.

Травматична и преходна хемоглобинурия

За да се установи такава диагноза, наличието на разрушени фрагменти от еритроцити в кръвта става решаващо. необичайна форма. По време на изясняването на диагнозата е важно да се установи на какво се дължи, какви са причините и на какво място е настъпило разрушаването на червените кръвни клетки:

• краш синдром - продължително притискане;
• маршируваща хемоглобинурия;
• стеноза на аортната сърдечна клапа;
• дефекти на изкуствени сърдечни клапи;
• злокачествена артериална хипертония;
• механично увреждане на кръвоносните съдове.

Преходна хемоглобинурия възниква при пациенти, приемащи добавки с желязо. При установяване е необходима консултация за коригиране на дозите и режима на лечение за основното заболяване.

Ако откриете в себе си основния симптом на хемоглобинурия - червена урина, трябва да се свържете с терапевт или хематолог.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (болест на Marchiafava-Micheli, болест на Strübing-Marchiafava) е придобита хемолитична анемия, свързана с интраваскуларно разрушаване на дефектни еритроцити.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е рядко придобито заболяване, причинено от разрушаване на еритроцитната мембрана и характеризиращо се с хронична хемолитична анемия, интермитентна или персистираща хемоглобинурия и хемосидеринурия, събития, тромбоза и хипоплазия на костния мозък. Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е една от редките форми на хемолитична анемия. Има 1 случай на това заболяване на 500 000 здрави индивида. Заболяването обикновено се диагностицира първо при индивиди възрастова група 20-40 години, но може да се появи и при възрастни хора.

Какво провокира пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Маркиафава-Микели):Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е придобито заболяване, очевидно поради инактивираща соматична мутация в една от стволовите клетки. Мутантният ген (PIGA) се намира на X хромозомата; мутацията нарушава синтеза на гликозилфосфатидилинозитол. Този гликолипид е необходим за фиксиране към клетъчната мембранаредица протеини, включително CD55 (фактор, който ускорява инактивирането на комплемента) и протектин.

Към днешна дата при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия е установено отсъствието на около 20 протеина върху кръвните клетки. Наред с патологичния клон, пациентите имат и нормални стволови клетки и кръвни клетки. Делът на патологичните клетки е различен при различните пациенти и дори при един и същи пациент по различно време.

Предполага се също, че пароксизмалната нощна хемоглобинурия е резултат от пролиферацията на дефектен клон на стволови клетки от костен мозък; такъв клонинг дава началото на най-малко три популации от еритроцити, които се различават по чувствителност към активираните компоненти на комплемента.Повишената чувствителност на комплемента е най-характерна за младите циркулиращи еритроцити.

При пароксизмална нощна хемоглобинурия, левкоцитите и тромбоцитите, както и еритроцитите, също се характеризират със структурни дефекти в мембраните си. Липсата на имуноглобулини на повърхността на тези клетки говори в полза на факта, че пароксизмалната нощна хемоглобинурия не принадлежи към автоагресивните заболявания. Натрупаните данни показват наличието на две независими популации от еритроцити - патологични (неоцелели до зрялост) и здрави. Еднаквостта на увреждане на мембраната на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите е аргумент в полза на факта, че с най-вероятнопатологичната информация се получава от общата прекурсорна клетка на миелопоезата. Водещата роля в генезата на тромботичните усложнения принадлежи на вътресъдовото разрушаване на еритроцитите и стимулирането на коагулационния процес от фактори, отделящи се по време на тяхното разпадане.

Патогенеза (какво се случва?) по време на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Маркиафава-Микели):Поради отсъствието на два протеина - ускоряващ разпада фактор (CD55) и протектин (CD59, инхибитор на комплекса за атака на мембраната), чувствителността на еритроцитите към литичното действие на комплемента се повишава. Факторът, ускоряващ разпадането, унищожава C3-конвертазите и C5-конвертазите на класическия и алтернативния път, а протектинът предотвратява полимеризацията на компонента C9, катализирана от комплекса C5b-8, и следователно нарушава образуването на комплекса за атака на мембраната.
Тромбоцитите също нямат тези протеини, но техният живот не се съкращава. От друга страна, активирането на комплемента индиректно стимулира агрегацията на тромбоцитите и повишава кръвосъсирването. Това вероятно обяснява склонността към тромбоза.

Симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Маркиафава-Микели):Разпределете идиопатична форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия и пароксизмална нощна хемоглобинурия като синдром, който придружава редица заболявания. Рядко се среща и особен вариант на идиоматична пароксизмална нощна хемоглобинурия, чието развитие се предшества от фаза на хемопоетична хипоплазия.

Симптомите на пароксизмалната нощна хемоглобинурия са много разнообразни - от леки доброкачествени до силно агресивни. При класическата форма хемолизата настъпва, докато пациентът спи (нощна хемоглобинурия), което може да се дължи на лек спад pH на кръвта през нощта. Въпреки това, хемоглобинурия се наблюдава само при около 25% от пациентите и при много не през нощта. В повечето случаи заболяването се проявява със симптоми на анемия. След инфекция могат да се появят хемолитични пристъпи, тежки физическа дейност, хирургия, менструация, кръвопреливане и въвеждане на железни препарати за терапевтични цели. Хемолизата често е придружена от болки в костите и мускулите, неразположение и треска. Характеризира се с признаци като бледност, иктер, бронзово оцветяване на кожата и умерена спленомегалия. Много пациенти се оплакват от затруднено или болка при преглъщане и често възникват спонтанна интраваскуларна хемолиза и инфекции.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия често придружава апластична анемия, прелевкемия, миелопролиферативни разстройства и остра миелоидна левкемия. Откриването на спленомегалия при пациент с апластична анемия трябва да послужи като основа за изследване за откриване на пароксизмална нощна хемоглобинурия.
Анемията често е тежка, с нива на хемоглобина от 60 g/L или по-ниски. Левкопенията и тромбоцитопенията са чести. В намазка от периферна кръв, като правило, се наблюдава модел на нормоцитоза, но при продължителна хемосидеринурия възниква дефицит на желязо, проявяващ се с признаци на анизоцитоза и наличие на микроцитни хипохромни еритроцити. Броят на ретикулоцитите е увеличен, освен в случаите, когато има костно-мозъчна недостатъчност. Костният мозък обикновено е хиперпластичен в началото на заболяването, но по-късно може да се развие хипоплазия и дори аплазия.

Ниво алкална фосфатазав неутрофилите се намалява, понякога до пълното му отсъствие. Всички признаци на интраваскуларна хемолиза могат да бъдат налице, но обикновено се наблюдава тежка хемосидеринурия, водеща до дефицит на желязо. В допълнение, хроничната хемосидеринурия причинява отлагане на желязо в бъбречните тубули и дисфункция на техните проксимални части. Антиглобулинов тестобикновено е отрицателен.

Венозната тромбоза се среща при около 40% от пациентите и е основната причина за смърт. Обикновено се засягат вените на коремната кухина (чернодробни, портални, мезентериални и други), което се проявява със синдром на Budd-Chiari, застойна спленомегалия и коремна болка. Тромбозата на синусите на твърдата мозъчна обвивка е по-рядка.

Диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Маркиафава-Микели):Диагнозата пароксизмална нощна хемоглобинурия трябва да се подозира при пациенти с хемолитична анемия, придружена от черна урина, левко- и тромбоцитопения и тромботични усложнения. Важностима микроскопия на уринен седимент, оцветен за желязо, с цел откриване на хемосидеринурия, положителен бензидин Грегерсен тест с урина.

В кръвта се открива нормохромна анемия, която по-късно може да стане хипохромна. Броят на ретикулоцитите се увеличава леко. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е намален. В плазмата съдържанието на свободен хемоглобин се повишава. В някои случаи се наблюдава намаляване на съдържанието на серумно желязо и повишаване на нивото на билирубина. Протеинурия и хемоглобин могат да бъдат открити в урината.

Миелограмата обикновено показва признаци на повишена еритропоеза. В биопсия на костен мозък, хиперплазия на хемопоетичната тъкан поради увеличаване на броя на еритро- и нормобласти, натрупване на хемолизирани еритроцити в лумена на разширените синуси, области на кръвоизлив. Възможно е увеличаване на броя на плазмените и мастоцитите. Броят на гранулоцитите и мегакариоцитите обикновено е намален. При някои пациенти могат да се открият полета на опустошение, представени от едематозна строма, мастни клетки. Значително увеличение на мастната тъкан в костния мозък се установява, когато заболяването е придружено от развитие на хемопоетична хипоплазия.

Тестът на Ham (киселинен тест) и тестът на Hartman (тест за захароза) са специфични за пароксизмалната нощна хемоглобинурия, тъй като се основават на най-характерния признак за това заболяване - повишена чувствителност на PNH-дефектните еритроцити към комплемента.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия може да започне с предишна хематопоетична хипоплазия, понякога се появява в по-късни етапи. В същото време има случаи с появата на различни етапи на заболяването на признаци на вътресъдова хемолиза, с положителни киселинни и захарни тестове. В такива случаи се говори за PNH синдром или хипопластична анемия. Описани са пациенти, които са развили остра миелоидна левкемия и еритромиелоза на фона на пароксизмална нощна хемоглобинурия, преходен синдром на пароксизмална нощна хемоглобинурия при остра миелобластна левкемия, остеомиелосклероза и метастази на рак в костния мозък. При наследствена дизеритропоетична анемия с многоядрени нормобласти може да се открие положителен Hem тест.

В някои случаи се налага да диференциална диагнозамежду пароксизмална нощна хемоглобинурия и автоимунна хемолитична анемия с термични хемолизини, когато тестът за захароза може да даде фалшиво положителен резултат. правилна диагнозапомага тест за кръстосана захароза, използващ кръвен серум на пациента и донорни еритроцити, който разкрива наличието на хемолизини. В пробата от захароза, активирането на комплемента се осигурява от ниската йонна сила на инкубационния разтвор. Този тест е по-чувствителен, но по-малко специфичен от теста на Хем.

Най-чувствителният и специфичен метод е поточната цитометрия, която ви позволява да установите липсата на протектин и фактор, който ускорява инактивирането на комплемента върху еритроцитите и неутрофилите.

Диференциална диагноза се извършва с някои форми на автоимунна хемолитична анемия, протичаща с интраваскуларна хемолиза, бъбречно заболяване (с тежка протеинурия), апластична анемия, интоксикация с олово. При тежка анемия са показани трансфузии на еритроцити, промити с изотоничен разтвор на натриев хлорид; за профилактика и лечение на тромбоза - антикоагулантна терапия. Дефицитът на желязо се лекува с добавки с желязо. Полезни са токоферолови препарати, както и анаболни хормони (неробол, ретаболил).

Лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Микели):Лечението на пароксизмалната нощна хемоглобинурия е симптоматично, тъй като няма специфична терапия. Основният метод за лечение на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия са трансфузии на измити (поне 5 пъти) или размразени еритроцити, които като правило се понасят добре от пациентите за дълго време и не предизвикват изосенсибилизация. Трансфузии на прясно приготвена цяла кръв или червени кръвни клетки със срок на годност по-малък от 7 дни са противопоказани поради възможността от повишена хемолиза, развитие на кризи с хемоглобинурия поради наличието на левкоцити в тези трансфузионни среди, което води до образуване на на антилевкоцитни антитела и активиране на комплемента.

Обемът и честотата на трансфузиите зависят от състоянието на пациента, тежестта на анемията и отговора на провежданата кръвопреливаща терапия. Пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия чести трансфузиимогат да се произвеждат анти-еритроцитни и анти-левкоцитни антитела.
В тези случаи еритроцитната маса се избира според индиректния тест на Кумбс, промива се многократно с физиологичен разтвор.

При лечението на пароксизмална нощна хемоглобинурия неробол се използва в дневна доза от 30-50 mg в продължение на най-малко 2-3 месеца. Въпреки това, при редица пациенти след спиране на лекарството или по време на лечението се наблюдава бързо увеличаване на хемолизата. Понякога приемането на тази група лекарства е придружено от промени в чернодробните функционални тестове, обикновено обратими.

За борба с хипоплазията на костния мозък обикновено се използва антитимоцитен имуноглобулин, както при апластична анемия. Обща доза от 150 mg/kg се прилага интравенозно за 4-10 дни.

При пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия, поради постоянната загуба на желязо, често се развива неговият дефицит в организма. Тъй като често се наблюдава повишаване на хемолизата на фона на приема на железни препарати, те трябва да се използват per os и в малки дози. След операцията са показани антикоагуланти, но те не трябва да се прилагат дълго време. Има редица доклади за внезапно развитиехемолиза след приложение на хепарин.

Съобщава се, че някои пациенти добър ефектприлагане на високи дози кортикостероиди; андрогените могат да бъдат полезни.

Хипоплазията и тромбозата на костния мозък, особено при млади пациенти, са индикации за трансплантация на HLA-съвместим костен мозък от брат или сестраили сестри (ако има такива) вече в ранен стадий на заболяването. За унищожаване на патологичния клонинг на клетките е достатъчна конвенционалната подготвителна химиотерапия.

Ефективността на спленектомията не е установена, а самата операция се понася лошо от пациентите.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) е рядко заболяване (сирак) с различни клинична картина. Загубата на GPI-AP протеина, дължаща се на соматична мутация на клетъчната повърхност, е водеща връзка в патогенезата. Хемолиза, тромбоза и цитопения са характерни клинични прояви. Флоуцитометрията е златен стандарт за диагностика. Трансплантацията на стволови клетки и биологичният агент екулизумаб са най-съвременните лечения.

Съвременни методи за диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пароксизмална нощна хемоглобинурия (APG) — редки (орфанни) заболявания с разнообразна клинична изява. Загубата на протеин GPI-AP, поради соматична мутация на клетъчната повърхност, е водещият играч в патогенезата. Хемолиза, тромбоза и цитопения са характерни симптоми. Златният стандарт за диагностика е поточната цитометрия. Трансплантацията на стволови клетки и биологичният агент екулизумаб са най-модерните методи за лечение.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) е рядко заболяване (сирак). Смъртността при PNH е около 35% в рамките на 5 години от началото. За съжаление повечето случаи остават недиагностицирани. Клиничните прояви са разнообразни и могат да се наблюдават пациенти с диагнози като апластична анемия, тромбоза неясна етиология, хемолитична анемия, рефрактерна анемия (миелодиспластичен синдром). Средната възраст на пациентите е 30-35 години.

Водещото звено в патогенезата е загубата, поради соматична мутация, на GPI-AP протеина (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) на клетъчната повърхност. Този протеин е котва, в случай на загуба на която някои от важните протеини не могат да се прикрепят към мембраната. Много протеини губят способността си да се свързват, което се използва за диагностициране на PNH чрез имунофенотипизиране (CD59 - еритроцити, CD16 -, CD24 - гранулоцити, CD14 - моноцити). Клетки с признаци на отсъствие на изследваните протеини се наричат ​​PNH клонинг. Всички тези протеини трябва да взаимодействат с протеините на системата на комплемента, по-специално с C3b и C4b, разрушавайки ензимните комплекси на класическия и алтернативния път на комплемента, и по този начин спират верижната реакция на комплемента. Липсата на горните протеини води до разрушаване на клетките при активиране на системата на комплемента.

Има три основни клинични синдрома при PNH: хемолитичен, тромботичен и цитопеничен. Всеки пациент може да има един, два или и трите синдрома. „Класическата“ форма е проявата на заболяването под формата на тежка хемолиза ± тромбоза, костният мозък в тази форма е хиперцелуларен. Има отделна форма на комбинация от PNH и костно-мозъчна недостатъчност (PNH + апластична анемия, PNH + миелодиспластичен синдром), когато няма изразени клинични прояви, но има индиректни лабораторни признаци на хемолиза. И накрая, има трета, субклинична форма, при която няма клинични и лабораторни признацихемолиза, но има недостатъчност на костния мозък и малък (≤ 1%) PNH клонинг.

Хемолизата до голяма степен се свързва с липсата на CD59 протеин (мембранен инхибитор на реактивен лизис (MIRL)) на повърхността на еритроцитите. Хемолизата при PNH е интраваскуларна, така че тъмната урина (хемосидеринурия) и голяма слабост. Лабораторно се регистрира намаляване на хаптоглобина (реакция физиологична защитас хемолиза), повишаване на лактатдехидрогеназата (LDH), положителен тест за свободен хемоглобин в урината (хемосидеринурия), намаляване на хемоглобина с последващо увеличение на ретикулоцитите, повишаване на несвързаната фракция на билирубина. Тестът на Hem (хемолиза на червените кръвни клетки, когато няколко капки киселина се добавят към кръвна проба) и тестът за захароза (добавянето на захароза активира системата на комплемента) се използват за диагностициране на PNH.

В момента се смята, че хемолизата протича почти постоянно, но има периоди на интензификация. Голям бройсвободният хемоглобин отключва каскада от клинични прояви. Свободният хемоглобин активно се свързва с азотния оксид (NO), което води до дисрегулация на тонуса на гладката мускулатура, активиране и агрегация на тромбоцитите (болка в корема, дисфагия, импотентност, тромбоза, белодробна хипертония). Свободният хемоглобин, който не се свързва с хаптоглобина, уврежда бъбреците (остра тубулонекроза, пигментна нефропатия) и може да доведе до бъбречна недостатъчност след няколко години. Тъмната урина сутрин се дължи на активиране на системата на комплемента поради респираторна ацидоза по време на сън. Липсата на тъмна урина при някои пациенти при наличие на други лабораторни признаци на хемолиза (повишен LDH) не противоречи на диагнозата и се обяснява със свързването на свободния хемоглобин с хаптоглобин и азотен оксид и реабсорбцията на хемоглобина в бъбреците.

Тромбозата се диагностицира при 40% от пациентите и е основната причина за смърт, по-често тромбоза на собствените вени на черния дроб (синдром на Budd-Chiari) и PE. Тромбозата при ПНХ има специфични характеристики: често съвпада с епизоди на хемолиза и възниква въпреки провежданата антикоагулантна терапия и малък клон на ПНХ. В патофизиологичната обосновка на тромбозата се обсъждат тромбоцитната активация поради дефицит на CD59, ендотелна активация, нарушена фибринолиза, образуване на микрочастици и навлизане на фосфолипиди в кръвта в резултат на активиране на системата на комплемента. Редица автори посочват увеличаването на D-димерите и коремната болка като основни предиктори за тромбоза.

Патогенезата на синдрома на костномозъчна недостатъчност при ПНХ е неясна. Нормалните стволови клетки (GPI+) и мутиралите стволови клетки (GPI-) съществуват едновременно в костния мозък. Появата на малък (по-малко от 1%) PNH клонинг често се наблюдава при пациенти с апластична анемия и миелодиспластичен синдром.

Златният стандарт за диагностициране на PNH е имунофенотипизирането на периферни кръвни клетки за наличие на PNH клонинг. В заключението на изследването е посочен размерът на PNH клона в еритроцитите (CD 59 -), гранулоцитите (CD16 -, CD24 -) и моноцитите (CD14 -). Друг диагностичен метод е FLAER (флуоресцентно белязан неактивен токсин аеролизин), флуоресцентно белязан бактериален токсин аеролизин, който се свързва с GPI протеина и инициира хемолиза. Предимството на този метод е възможността да се изследват всички клетъчни линии в една проба, недостатъкът е невъзможността за изследване с много нисък брой гранулоцити, което се наблюдава при апластична анемия.

Лечението може да бъде разделено на поддържаща терапия, профилактика на тромбоза, имуносупресия, стимулиране на еритропоезата, трансплантация на стволови клетки, лечение с биологични агенти. Поддържащата терапия включва трансфузии на еритроцити, назначаване на фолиева киселина, витамин В12, железни препарати. Повечето пациенти с "класически" PNH са зависими от кръвопреливане. Хемохроматозата с увреждане на сърцето и черния дроб е рядка при пациенти с ПНХ, тъй като хемоглобинът се филтрира в урината. Описани са случаи на бъбречна хемосидероза.

Предотвратяването на тромбоза се извършва с варфарин и хепарин с ниско молекулно тегло, INR трябва да бъде на ниво 2,5-3,5. Рискът от тромбоза не зависи от размера на PNH клонинга.

Имуносупресията се провежда с циклоспорин и антитимоцитен имуноглобулин. По време на остра хемолиза преднизолон се използва в кратък курс.

Трансплантацията на стволови клетки е единственият метод, който дава шанс пълно излекуване. За съжаление, усложненията и трудностите при избора на донор, свързани с алогенната трансплантация, ограничават приложението на този метод. Смъртността при пациенти с ПНХ с алогенна трансплантация е 40%.

От 2002 г. в света се използва лекарството екулизумаб, което е биологичен агент. Лекарството е антитяло, което блокира С5 компонента на системата на комплемента. Опитът с приложението показва увеличаване на преживяемостта, намаляване на хемолизата и тромбозата и повишаване на качеството на живот. .

Клиничен случай на "класическия" вариант на PNH.

Пациент Д., 29 години. Оплаквания от слабост, жълто оцветяване на склерата, тъмна урина сутрин, някои дни - урината е жълта, но мътна, с неприятна миризма. През май 2007 г. за първи път се появи тъмна урина. През септември 2007 г. тя е прегледана в Центъра за хематологични изследвания (SSC), Москва. Въз основа на наличието на положителен хема тест и тест за захароза, откриване в кръвта на 37% (норма - 0) еритроцитен клон с имунофенотип CD55- / CD59-, хемосидеринурия, анемия, ретикулоцитоза в кръвта до 80 % (норма - 0,7-1%), хипербилирубинемия, дължаща се на индиректен билирубин, поставена диагноза: ПНХ, вторична фолиева и желязодефицитна анемия.

Хемолизата се увеличи на фона на бременността през 2008 г. През юни 2008 г., в период от 37 седмици, Цезарово сечениепоради частично отлепване на плацентата и заплахата от фетална хипоксия. Следоперативният период беше усложнен от остър бъбречна недостатъчност, тежка хипопротеинемия. На фона на интензивната терапия, острата бъбречна недостатъчност отзвучава на четвъртия ден, кръвната картина се нормализира, едематозният синдром е спрян. Седмица по-късно температурата се повишава до 38-39 ˚С, слабост, втрисане. Поставена е диагноза метроендометрит. Терапията е неефективна, матката е екстирпирана с тръби. Следоперативният период се усложнява от чернодробна недостатъчност със синдроми на холестаза, цитолиза, мезенхимно възпаление, тежка хипопротеинемия и тромбоцитопения. Ултразвуковото изследване разкрива тромбоза на собствените вени на черния дроб и портална вена. Проведена антибактериална и антикоагулантна терапия, въвеждането на хепатопротектори, преднизолон, заместителна терапия FFP, EMOLT, тромбоконцентрат.

Тя е повторно хоспитализирана в Държавния научен център поради тромбоза на порталните и собствените вени на черния дроб, тромбоза на малки клонове белодробна артерия, развитие инфекциозни усложненияс бързо нарастващ асцит. Проведената интензивна антикоагулантна терапия, антибиотична терапия доведе до частична реканализация на порталната вена и правилните вени на черния дроб, отбелязано е намаляване на асцита. В бъдеще пациентът е инжектиран дългосрочно с хепарин с ниско молекулно тегло - клексан.

В момента, според лабораторните показатели, пациентът има хемолиза - понижение на хемоглобина до 60-65 g / l (норма 120-150 g / l), ретикулоцитоза до 80% (норма - 0,7-1%), повишаване на Нива на LDH до 5608 U / l (норма -125-243 U / l), хипербилирубинемия до 300 μmol / l (норма - 4-20 μmol / l). Имунофенотипиране на периферна кръв - общата стойност на еритроцитния PNH клон 41% (норма - 0), гранулоцити - FLAER-/CD24- 97,6% (норма - 0), Моноцити - FLAER-/CD14- 99,3% (норма - 0) . Провежда се продължителна заместителна терапия с измити еритроцити (2-3 трансфузии през 2 месеца), фолиева киселина, железни препарати, витамин В12. Предвид много високия тромбогенен риск се провежда терапия с варфарин (INR - 2,5). Пациентът е включен в националния регистър на PNH за планиране на терапия с екулизумаб.

Клиничен случай на комбинация от апластична анемия и PNH.

Пациент Е., 22 години. Оплаквания от обща слабост, шум в ушите, кървене на венците, синини по тялото, загуба на тегло с 3 кг, температура до 38 градуса.

Началото на заболяването е постепенно, около 1 година, когато започнаха да се появяват синини по тялото. Преди шест месеца се присъедини кървене на венците, обща слабост се засили. През април 2012 г. е регистрирано понижение на хемоглобина до 50 g/l. В ЦРБ терапията с витамин В12 и железни препарати не е дала положителен ефект. В хематологичния отдел на Републиканската клинична болница - тежка анемия, Hb - 60 g / l, левкопения 2,8 × 10 9 / l (норма - 4,5-9 × 10 9 / l), тромбопения 54 × 10 9 / l (норма - 180-320 × 10 9 /l), повишаване на LDH - 349 U / l (норма 125-243 U / l).

Според аспирационна биопсия на костен мозък, намаляване на мегакариоцитния зародиш. Имунофенотипизиране на периферна кръв - обща стойност на еритроцитния PNH клон 5,18%, гранулоцити - FLAER-/CD24- 69,89%, Моноцити - FLAER-/CD14- 70,86%.

На пациента е извършено трикратно кръвопреливане на еритроцити. В момента се разглежда възможността за алогенна трансплантация на стволови клетки или назначаване на биологична терапия.

А.В. Костерина, А.Р. Ахмадеев, М.Т. Савинова

Казански държавен медицински университет

Републиканска клинична болница на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан, Казан

Костерина Анна Валентиновна – асистент в катедрата по болнична терапия, KSMU

Литература:

1. Luzzatto L. Пароксизмална нощна хемоглобинурия. Хематология 2000 // Образователна програма на Американското дружество по хематология. - 2000. - Р. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. ал. заМеждународна група по интереси на PNH. Диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия // Кръв. - 2005. - кн. 106, № 12. - Р. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Естествена история на пароксизмална нощна хемоглобинурия // N. Engl. J. Med. - 1995. - кн. 333, № 19. - Р. 1253-8.

4. Бродски Р.А., Мухина Г.Л., Ли С. и др. ал. Подобрено откриване и характеризиране на пароксизмална нощна хемоглобинурия с помощта на флуоресцентен аеролизин // Am. J.Clin. Патол. - 2000. - кн. 114, № 3. - Р. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Първичната профилактика с варфарин предотвратява тромбоза при пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH) // Кръв. - 2003. - кн. 102, № 10. - Р. 3587-91.

6. Кели Р. Дж., Хил А., Арнолд Л. М. et. ал. Дългосрочно лечение с екулизумаб при пароксизмална нощна хемоглобинурия: устойчива ефикасност и подобрена преживяемост // Кръв. - 2011. - кн. 117, № 25. - Р. 6786-92.