Симптоми на анемия на Адисън Биермер. Пернициозна анемия (болест на Адисън-Бирмер, В12 дефицитна анемия)

Друго име:пернициозна анемия, В12 дефицитна анемия, мегалобластна анемия

Заболяване, причинено от нарушена хемопоеза поради липса на витамин В12 в организма.

Очни симптоми. Ретината е бледа или сива, възможни са кръвоизливи в ретината, частична атрофия зрителни нерви. Типична централна скотома със значително намаляване на зрението, бързо възстановяваща се под въздействието на терапия с витамин В 12, субиктерична склера.

Общи прояви. Характеризира се със симптоми на увреждане на стомашно-чревния тракт, хематопоетичната тъкан и нервна система.

Появяват се слабост, задух, умора, диспептични разстройства. При обостряне на заболяването са характерни бледност на кожата с лимонено-жълт оттенък, глосит на Гюнтер, първоначално са по-изразени възпалителни процеси ("опарен" език), по-късно - атрофичен ("лакиран" език). Възпалително-атрофичните промени често се разпространяват върху лигавицата на венците, бузите, фаринкса, хранопровода.

Черният дроб е увеличен, далакът е плътен. Пациентите са склонни към затлъстяване. Открива се стомашна аномалия, докато в стомашния сок няма вътрешен стомашен фактор на Касъл. Гастроскопията разкрива гнездова или тотална атрофия на стомашната лигавица.

От страна на централната нервна система са възможни диабетни симптоми и симптоми на спинална парализа. Често възниква астеничен синдром, при тежки формипонякога се наблюдава заболяване хипохондричен синдром. При бързо развитиеанемия, водеща до недостиг на кислород и церебрална исхемия, може да настъпи пернициозна кома със загуба на съзнание, арефлексия, колапс, хипотермия, задух, повръщане, неволно уриниране.

В кръвта се отбелязва хиперхромна анемия с намаляване на броя на червените кръвни клетки. Характеризира се с увеличаване на еритроцитите до 12-15 микрона в диаметър и тяхното насищане с хемоглобин; цветният индекс е 1,4-1,8. Количеството на витамин B 12 в кръвта е намалено.

Водещ фактор в етиологията на заболяването- ендогенна липса на витамин В 12, в резултат на нарушение на неговата абсорбция поради намаляване или пълно спиране на производството на вътрешния стомашен фактор на Castle, необходим за свързването и адсорбцията на витамин В 12.

Случаите на фамилно заболяване показват ролята генетичен фактор. Предполага се, че патологичният ген е локализиран в автозома и се характеризира с непълно доминиране.

Разграничетес анемия поради дефицит на фолиева киселина, както и поради дефицит на витамин B 12 от друг произход.

Първото описание на заболяването принадлежи на J. S. Combe (1822), който го нарича "тежка първична анемия". Английският лекар Th. Адисън през 1855 г. описва заболяването под името "идиопатична анемия", а швейцарският лекар Антон Бирмер (1827-1892) - през 1872 г. под името "прогресивна злокачествена анемия".

Заболяването, описано от Addison през 1855 г. и Biermer през 1868 г., става известно сред лекарите като пернициозна анемия, тоест фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия за пернициозна анемия, преобладаващата в продължение на век идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.

Клиника. Обикновено засяга хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) нарушения от храносмилателен тракт; 2) нарушения на хемопоетичната система; 3) нарушения на нервната система.

Симптомите на заболяването се развиват незабележимо. Вече много години преди изразена картина на злокачествена анемия се открива стомашна ахилия и в редки случаи се отбелязват промени в нервната система.

В началото на заболяването се наблюдава нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от замаяност, главоболие, шум в ушите, "летящи мухи" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване, сънливост през деня и безсъние през нощта. След това се присъединяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите отиват при лекаря вече в състояние на значителна анемия.

Други пациенти първоначално изпитват болка и парене в езика и се обръщат към специалисти по заболявания на устната кухина. В тези случаи е достатъчен един преглед на езика, който разкрива признаци на типичен глосит, за да се постави правилната диагноза; последното се подкрепя от анемичния вид на болния и характерната картина на кръвта. Симптомът на глосит е силно патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Addison-Birmer.

Сравнително рядко, според различни автори в 1-2% от случаите, пернициозната анемия започва с ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за пълзене, изтръпване в дисталните крайници или болка от радикуларен характер.

Появата на пациента в периода на обостряне на заболяването се характеризира с рязка бледност на кожата с лимоненожълт оттенък. Склерите са субиктерични. Често обвивката и лигавиците са повече иктерични, отколкото бледи. Понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" на лицето - на крилата на носа и над зигоматичните кости. Лицето е подпухнало, доста често се отбелязва подуване в областта на глезените и краката. Пациентите обикновено не са отслабнали; напротив, те са добре нахранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен, мека консистенция. Слезката е по-плътна, обикновено трудна за палпиране; рядко се наблюдава спленомегалия.

Класическият симптом - глосит на Хънтър - се изразява в появата на яркочервени участъци от възпаление на езика, които са много чувствителни към храна и лекарства, особено киселинни, което води до усещане за парене и болка. Областите на възпаление са по-често локализирани по ръбовете и на върха на езика, но понякога обхващат целия език („опарен език“). Често има афтозни обриви по езика, понякога пукнатини. Подобни промени могат да се разпространят към венците, букалната лигавица, меко небце, а в редки случаи и върху лигавицата на фаринкса и хранопровода. В бъдеще възпалителните явления отшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав ("лакиран език").

Апетитът на пациентите е капризен. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастричния регион, обикновено след хранене.

Рентгеновите често определят гладкостта на гънките на стомашната лигавица и ускорената евакуация.

Гастроскопията разкрива гнездова, по-рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. характерен симптоме наличието на т. нар. седефени плаки - лъскави огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани предимно по гънките на стомашната лигавица.

Анализът на стомашното съдържание, като правило, разкрива ахилия и повишено съдържание на слуз. В редки случаи свободната солна киселина и пепсин се съдържат в малко количество. От въвеждането на клинична практикапроби с хистамин започнаха да се срещат по-често случаи на пернициозна анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок.

Тестът на Сингър - реакцията на плъх-ретикулоцит, като правило, дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с пернициозна анемия, когато се прилага подкожно на плъх, не предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, което показва липсата на вътрешен фактор(гастромукопротеин). Железистият мукопротеин не се открива и при специални методи на изследване.

Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Главните и париеталните клетки са атрофични и заменени от мукозни клетки.

Споменатите променинай-силно изразен в дъното, но може да улови целия стомах. Обикновено се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсин, в третата - пълна ахилия, включително липсата на секреция на гастромукопротеин. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.

Стомашната ахилия, като правило, продължава по време на ремисия, като по този начин придобива определена диагностична стойност в този период. Глоситът може да изчезне по време на ремисия; появата му предвещава обостряне на заболяването.

Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.

В периоди на обостряне на заболяването понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишено съдържание на стеркобилин - до 1500 mg на ден.

Във връзка с анемията се развива аноксично състояние на тялото, което засяга предимно системата на кръвоносните и дихателните органи. Функционалната миокардна недостатъчност при злокачествена анемия се причинява от нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.

На електрокардиограмата се забелязват симптоми на миокардна исхемия - отрицателна Т вълна във всички отвеждания, нисък волтаж, разширяване на камерния комплекс. По време на ремисия електрокардиограмата става нормална.

Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° и по-високи цифри, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се дължи главно на процеса на засилено разграждане на червените кръвни клетки.

Промените в нервната система са много важни в диагностично и прогностично отношение. Патологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони. гръбначен мозък, или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табетни симптоми. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонус и патологични рефлекси на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Опенхайм. Симптомите, които симулират дорзалните табуси ("pseudotabes"), включват: парестезии (усещане за пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намаляване на рефлексите до арефлексия, нарушение на вибрационната и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и дисфункция тазовите органи.

Понякога симптомите доминират пирамидални пътищаили задните колони на гръбначния мозък; във втория случай се създава картина, наподобяваща tabes. При най-тежките, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични разстройства и дисфункция на тазовите органи (наше наблюдение). По-често е необходимо да се видят пациенти с начални симптоми на фуникуларна миелоза, изразена в парестезия, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, нестабилна походкаи леко повишаване на сухожилните рефлекси.

Увреждането на черепните нерви, главно зрителни, слухови и обонятелни, е по-рядко, поради което има съответните симптоми от страна на сетивата (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, придружена със загуба на зрение и бързо изчезваща под въздействието на лечението с витамин В12 (S. M. Ryse). При пациенти с пернициозна анемия настъпва и увреждане на периферния неврон. Тази форма, обозначен като полиневритичен, се дължи на дегенеративни изменения на различни нерви - седалищния, медианния, улнарния и др., или на отделни нервни клонове.

Наблюдават се и психични разстройства: налудни идеи, халюцинации, понякога психотични феномени с депресивни или маниакални настроения; деменцията е по-често срещана при по-възрастните хора.

По време на периода на тежък рецидив на заболяването може да се появи кома(coma perniciosum) - загуба на съзнание, спад на температурата и кръвното налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга връзка между развитието на коматозни симптоми и намаляването на количествените показатели на червената кръв. Понякога пациентите с 10 единици хемоглобин в кръвта не изпадат в кома, понякога се развива кома с 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома основната роля играе бързата скорост на анемия, водеща до тежка исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално в областта на третата камера (AF Korovnikov).

Кръвна картина. В центъра на клиничната картина на заболяването са промените в кръвотворната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).

Резултатът от нарушената хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която в периода на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: има наблюдения, когато (с благоприятен изход!) Хемоглобинът намалява до 8 единици (1,3 g%), а броят на еритроцитите – до 140 000 бр.

Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки пада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единица, като в тежки случаи достига 1,4-1,8.

Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити. Последните, достигащи диаметър от 12-14 микрона или повече, са крайният продукт на мегалобластична хематопоеза. Върхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалната.

Обемът на мегалоцита е 165 µm3 или повече, т.е. 2 пъти обема на нормоцита; съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите са с овална или елипсовидна форма; те са интензивно оцветени, нямат централно изчистване (табл. 19, 20).

В периода на рецидив се наблюдават дегенеративни форми на еритроцитите - базофилно пунктирани еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на телца на Джоли, пръстени на Кабот и др., както и ядрени форми - еритробласти. (мегалобластите). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро ​​(неправилно обозначени като "нормобласти"), по-рядко - полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро ​​с типична структура.

Броят на ретикулоцитите в периода на обостряне рязко намалява.

Появата на ретикулоцити в кръвта в големи количества предвещава близка ремисия.

Промените в бялата кръв са не по-малко характерни за пернициозната анемия. При рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от неутрофилната серия се отбелязва "изместване надясно" с появата на особени гигантски полисегментноядрени форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместването на неутрофилите вдясно, има и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите при пернициозна анемия не се променят, но процентът им се увеличава (относителна лимфоцитоза).

Броят на тромбоцитите по време на периода на обостряне е донякъде намален. В някои случаи се отбелязва тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите може да са с нетипичен размер; диаметърът им достига 6 микрона или повече (така наречените мегатромбоцити); има и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията при пернициозна анемия обикновено не се придружава от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.

Хемопоеза на костен мозък. Картината на хематопоезата на костния мозък при пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, a, b; таблица 21, 22).

По време на обостряне на заболяването пунктатът на костния мозък макроскопски изглежда обилен, яркочервен, което контрастира с бледо воднисто изглеждащпериферна кръв. Общ брой основни елементи костен мозък(миелокариоцити) увеличени. Съотношението между левкоцитите и еритробластите левко/еритро вместо 3:1-4:1 обикновено става равно на 1:2 и дори 1:3; следователно има абсолютно преобладаване на еритробластите.

В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, еритропоезата се извършва напълно според мегалобластния тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки ретикуларен тип неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядро ​​с деликатна клетъчна структура, разположено донякъде ексцентрично. Очевидно мегалобластите при пернициозна анемия могат да произхождат както от хемоцитобласти (през етапа на еритробласти), така и от ретикуларни клетки (връщане към ембрионална ангиобластна еритропоеза).

Количествените съотношения между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни "възрасти") са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на "син" костен мозък. Напротив, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за "червен" костен мозък.

Характерна особеност на клетките от мегалобластната серия е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма със запазване на деликатната структура на ядрото. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. загуба от клетката на присъщата й способност за нормално диференциращо развитие и окончателно превръщане в еритроцит. Само незначителна част от мегалобластите узряват до крайната фаза на своето развитие и се превръщат в безядрени мегалоцити.

Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи характеристики с клетъчната анаплазия при злокачествени неоплазми и левкемия. Морфологичното сходство с клетките на бластома е особено очевидно в полиморфонуклеарните, "чудовищни" мегалобласти. Сравнително изследване на морфологичните и биологични особеностимегалобласти при злокачествена анемия, хемоцитобласти при левкемия и ракови клеткипри злокачествени новообразувания ни доведе до идеята за възможна общност на патогенетичните механизми при тези заболявания. Има основания да се смята, че както левкемиите, така и злокачествените новообразувания, подобно на злокачествената анемия, възникват в условия на дефицит на специфични фактори, необходими за нормално развитиеклетки.

Мегалобластите са морфологичен израз на вид "дистрофия" на червеното ядрена клетка, на която "липсва" специфичен фактор на узряване - витамин В 12. Не всички клетки от червения ред са еднакво анапластични - някои от клетките изглеждат като че ли под формата на преходни клетки между нормо- и мегалобластите; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които са особено трудни за диференциране, обикновено се намират в начална фазаремисии. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план и клетките от мегалобластната серия се отдръпват на заден план и напълно изчезват.

Левкопоезата по време на екзацербация се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чийто размер е 2 пъти по-голям от този на нормалните неутрофили.

Подобни промени - нарушение на стареенето и изразен полиморфизъм на ядрата - се отбелязват и в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрелите мегакариоцити, така и в "презрелите", полиморфни форми, процесите на образуване и отделяне на тромбоцитите са нарушени. Мегалобластозата, полисегментонуклеарните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е недостатъчността на специфичен хемопоетичен фактор - витамин В12.

Хемопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, протича според нормалния (нормобластен) тип.

Повишено разграждане на еритроцитите или еритрореза се извършва в цялата ретикулохистиоцитна система, включително в самия костен мозък, където част от хемоглобин-съдържащите еритромегалобласти претърпяват процеса на карио- и циторексис, което води до образуването на фрагменти от еритроцити - шизоцити. Последните частично навлизат в кръвния поток, частично се улавят от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагията в органите се откриват значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент, хемосидерин, произхождащ от хемоглобина на разрушените еритроцити.

Повишеното разпадане на еритроцитите не дава основание злокачествената анемия да се причисли към категорията на хемолитичните анемии (както беше позволено от старите автори), тъй като еритрорексисът, който се появява в самия костен мозък, се дължи на дефектна хемопоеза и е вторичен.

Основните признаци на повишено разпадане на еритроцитите при пернициозна анемия са иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличен черен дроб и далак, интензивно оцветен златист кръвен серум с повишено съдържание на "индиректен" билирубин, постоянно присъствие на уробилин в урината и плейохромия на жлъчката и изпражненията със значително повишаване на съдържанието на стеркобилин в изпражненията.

Патологична анатомия. Благодарение на напредъка в съвременната терапия пернициозната анемия в секциото вече е много рядка. При аутопсията се забелязва анемия на всички органи, като се запазва мастната тъкан. Има мастна инфилтрация на миокарда ("тигрово сърце"), бъбреците, черния дроб, в последния също се открива централна мастна некроза на лобулите.

В черния дроб, далака, костния мозък, лимфните възли, особено ретроперитонеалните, има значително отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, който дава положителна реакция към желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, докато в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена и понякога не се проявява (за разлика от това, което се наблюдава при истинска хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.

Много характерни са промените в храносмилателните органи. Папилите на езика са атрофични. Подобни промени могат да се наблюдават от страна на лигавицата на фаринкса и хранопровода. В стомаха се установява атрофия на лигавицата и нейните жлези - анадения. Подобен атрофичен процес има и в червата.

В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се отбелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза. По-рядко се откриват исхемични огнища с некротично размекване в гръбначния мозък. нервна тъкан. Описани са некрози и огнища на глиален растеж в кората на главния мозък.

Типичен признак на злокачествена анемия е червено-червен сочен костен мозък, който рязко контрастира с общата бледност на кожата и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се намира не само в плоските кости и епифизите на тръбните кости, но и в диафизата на последните. Наред с хиперплазията на костния мозък се отбелязват екстрамедуларни огнища на хематопоеза (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпата на далака, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хемопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хематопоезата разкриват феномена на еритрофагоцитоза.

Възможността за преход на пернициозна анемия към апластично състояние, призната от предишни автори, понастоящем се отрича. Секционните находки на червения костен мозък показват, че хемопоезата е запазена до последния момент от живота на пациента. Смъртоносният изход настъпва не поради анатомична аплазия на хемопоетичния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хематопоеза не е в състояние да осигури жизненоважни процеси за тялото кислородно дишаненеобходимия минимум еритроцити.

Етиология и патогенеза. Тъй като Biermer отделя "пернициозната" анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на клиницистите и патолозите е привлечено от факта, че стомашната ахилия (която според последните години се оказа резистентна към хистамин) постоянно се наблюдава при това заболяване и атрофия на стомашната лигавица се открива на секцията (anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.

Според модерни идеи, пернициозният анемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12.

Директният механизъм на анемията при болестта на Адисън-Бирмер е, че поради дефицит на витамин В12 се нарушава метаболизмът на нуклеопротеините, което води до нарушаване на митотичните процеси в хемопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Бавната скорост на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на броя на самите митози: вместо три митози, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластната еритропоеза протича с една митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 еритроцита, един промегалобласт произвежда само 2 еритроцита.

Колапсът на много хемоглобинизирани мегалобласти, които не са имали време да се „денуклеират“ и да се превърнат в еритроцити, заедно със забавената им диференциация („еритропоезен аборт“), е основната причина хемопоетичните процеси да не компенсират процесите на кръвоизлив и анемия. се развива, придружено от повишено натрупване на неизползвани продукти разпад на хемоглобина.

Последното се потвърждава от данните за определяне на циркулацията на желязото (с помощта на радиоактивни изотопи), както и повишената екскреция на кръвни пигменти - уробилин и др.

Във връзка с безспорно установения "дефицитен" ендогенно-авитаминозен характер на пернициозната анемия, доминиращите досега възгледи за значението на повишения разпад на еритроцитите при това заболяване претърпяха радикална ревизия.

Както е известно, пернициозната анемия се класифицира като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се разглежда като отговор на костния мозък към повишено разпадане на еритроцитите. Въпреки това хемолитичната теория не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинска практика. Нито един експериментатор не успя да получи снимки на пернициозна анемия, когато животни бяха отровени с хемолитично ядро. Анемията от хемолитичен тип, нито в експеримента, нито в клиниката, е придружена от мегалобластна реакция на костния мозък. И накрая, опитите за лечение на пернициозна анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също са се провалили.

Повишеното отделяне на пигменти при пернициозна анемия се обяснява не толкова с разрушаването на новообразуваните еритроцити в циркулиращата кръв, а с разпадането на съдържащите хемоглобин мегалобласти и мегалоцити още преди да попаднат в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнища на екстрамедуларна хемопоеза. Това предположение се потвърждава от факта на повишена еритрофагоцитоза, открита от нас в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на желязо в кръвния серум, наблюдавано по време на рецидив на пернициозна анемия, се дължи главно на нарушеното използване на желязото, тъй като по време на периода на ремисия съдържанието на желязо в кръвта се връща към нормалните стойности.

В допълнение към повишеното отлагане в тъканите на желязосъдържащия пигмент - хемосидерин и високо съдържаниев кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията на пигменти без желязо (билирубин, уробилин), при пациенти с пернициозна анемия в кръвния серум, урината и костния мозък се откриват повишено количество порфирин и малки количества хематин. Порфиринемията и хематинемията се дължат на недостатъчно използване на кръвните пигменти. хематопоетични органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се изхвърлят от тялото с урината.

Мегалобластите (мегалоцитите) при пернициозна анемия, както и ембрионалните мегалобласти (мегалоцити) са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълноценни носители на кислород в същата степен, както нормалните еритроцити. Това заключение е в съответствие с установения факт на повишена консумация на кислород от мегалобластичния костен мозък.

В12-авитаминозната теория за генезиса на пернициозната анемия, общопризната от съвременната хематология и клиники, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествената непълноценност на макромегалоцитите и техните "фрагменти" - пойкилоцитите , шизоцитите и "крехкостта" на престоя им в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори 50% от еритроцитите, трансфузирани от пациент с пернициозна анемия на здрав реципиент, остават в кръвта на последния от 10-12 до 18-30 дни. Максималната продължителност на живота на еритроцитите по време на обостряне на пернициозна анемия е от 27 до 75 дни, следователно 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, леко изразените хемолитични свойства на плазмата на пациенти с пернициозна анемия, които се доказват от наблюдения на еритроцити от здрави донори, трансфузирани на пациенти с пернициозна анемия и подложени на ускорено разпадане в кръвта на реципиентите, също са някои (в никакъв случай първостепенно) значение (Хамилтън и др., Ю. М. Бала).

Патогенезата на фуникуларната миелоза, както и на пернициозния анемичен синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит витаминен комплекс AT.

Клиничните наблюдения, които установяват благоприятния ефект от употребата на витамин В12 при лечението на фуникуларна миелоза, ни позволяват да признаем нервен синдромс болестта на Бирмер (заедно с анемичен синдром) проява на дефицит на витамин В12 в организма.

Въпросът за етиологията на болестта на Адисън-Бирмер все още трябва да се счита за неразрешен.

Според съвременните възгледи болестта на Адисън-Бирмер е заболяване, характеризиращо се с вродена непълноценност на жлезистия апарат на дъното на стомаха, което се разкрива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на жлезите, които произвеждат гастромукопротеин, необходим за асимилацията на витамин В12 .

Тук не става дума за атрофичен гастрит (gastritis atrophicans), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този особен дистрофичен процес е гнездова, рядко дифузна атрофия, засягаща главно фундалните жлези на дъното на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, които създават "седефени петна", известни на патолозите от миналия век, се откриват in vivo при гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.

Заслужава да се отбележи концепцията, предложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt и колеги, 1964) за автоимунния генезис на стомашна атрофия при пернициозна анемия. Тази концепция се подкрепя от откриването в кръвния серум на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела, които временно изчезват под въздействието на кортикостероиди срещу париеталните и главните клетки на стомашните жлези, както и имунофлуоресцентни данни, показващи наличието на антитела, фиксирани в цитоплазмата на париеталните клетки.

Смята се, че автоантителата срещу стомашните клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.

начин микроскопско изследванебиопсия на стомашна лигавица в последната е открита значителна лимфоидна инфилтрация, което се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в отприщването на органоспецифична автоимунна възпалителен процеспоследвано от атрофия на стомашната лигавица.

В тази връзка заслужава внимание честотата на комбинациите, характерни за пернициозната анемия на Birmer. хистологична картинаатрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица с лимфоиден тиреоидит на Хашимото. Освен това при починали пациенти с анемия на Birmer често се откриват признаци на тиреоидит (при аутопсия).

В полза на имунологичната общност на анемията на Бирмер и тиреоидита на Хашимото говори фактът на откриване на антитиреоидни антитела в кръвта на пациенти с анемия на Бирмер, от друга страна, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица при пациенти с лезии на щитовидната жлеза. в полза на имунологичната общност. Според Irvine и др.(1965) антитела срещу стомашни париетални клетки се откриват при 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (антитиреоидни антитела се откриват при същите пациенти в 70% от случаите).

Интерес представляват резултатите от проучвания на роднини на пациенти с анемия на Бирмер: според различни автори, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбционната функция (по отношение на витамин B 12) функции на стомаха, се наблюдават при поне 20% от роднините на пациенти с пернициозна анемия на Birmer.

Според най-новите изследвания, проведено с помощта на радиодифузионен метод върху 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи откриха наличието на антитела в кръвния серум на всички пациенти, които или „блокират“ вътрешния фактор, или свързват както вътрешния фактор (IF), така и Комплекс HF+B12.

Анти-HF антитела са открити и в стомашния сок и слюнката на пациенти с анемия на Birmer.

Антитела се откриват и в кръвта на бебета (на възраст до 3 седмици), родени от майки с пернициозна анемия, които съдържат анти-HF антитела в кръвта.

При детските форми на В12-дефицитна анемия, протичащи с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела срещу последния (анти-HF антитела) се откриват в приблизително 40% от случаите.

Антитела не се откриват при детска злокачествена анемия, която възниква поради нарушена абсорбция на витамин B 12 на чревно ниво.

В светлината на горните данни, дълбоката патогенеза на B12 дефицитна анемия Birmer се появява като автоимунен конфликт.

Схематично може да се представи появата на невроанемичен (В12-дефицитен) синдром при болестта на Адисън-Бирмер по следния начин.

Въпросът за връзката между пернициозната анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. От първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира със злокачествени новообразувания на стомаха.

Според американската статистика (цит. Wintrobe), ракът на стомаха се среща при 12,3% (в 36 случая от 293) от починалите от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според обобщените данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти със злокачествена анемия, установена въз основа на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. около 8 пъти повече, отколкото сред общото население (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора на същата възраст, които не страдат от анемия.

Обръща се внимание на повишената честота на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия в последните години, което трябва да се обясни с удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia-терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с пернициозна анемия, които развиват рак на стомаха. Не бива обаче да се изпуска от поглед възможността самият рак на стомаха понякога да дава картина на пернициозна анемия. В същото време не е необходимо, както предполагат някои автори, ракът да е засегнал фундуса на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в този участък със сигурност има "утежняващо" значение. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и пернициозна анемия, само 4 са имали тумор, локализиран в сърдечната и субкардиалната област; 5 са с тумор в антрума, 11 - в тялото на стомаха. Пернициозно-анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата с участието на жлезите на фундуса на стомаха в процеса. Има случаи, когато развилата се пернициозна анемия кръвна картина е единственият симптом на рак на стомаха (подобен случай е описан от нас)1.

Подозрителни признаци по отношение на развитието раков туморна стомаха при пациент с пернициозна анемия, трябва да се има предвид, първо, промяна във вида на анемията от хиперхромна към нормохипохромна, второ, рефрактерността, развиваща се при пациента към терапия с витамин В12, и трето, появата на нови симптоми които не са характерни за пернициозната анемия като такава: изчезване на апетита, загуба на тегло. Появата на тези симптоми задължава лекаря незабавно да прегледа пациента в посока на възможен стомашен бластом.

Трябва да се подчертае, че дори отрицателният резултат от рентгеновото изследване на стомаха не може да гарантира липсата на тумор.

Следователно, ако има дори някои клинични и хематологични симптоми, които предизвикват основателни подозрения за развитие на бластома, трябва да се счита за показан хирургична интервенция- пробна лапаротомия.

Прогноза. Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 коренно променят хода на заболяването, което е загубило своята "злокачественост". Сега фатален изходзлокачествена анемия, която протича с явленията на кислородно гладуване на тялото (аноксия) в състояние на кома, е рядкост. Въпреки че не всички симптоми на заболяването изчезват по време на ремисия, все пак постоянната ремисия на кръвта, която възниква в резултат на системната употреба на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Известни са случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено тези пациенти, които все още не са имали време да развият нервен синдром.

Лечение. За първи път Minot и Murphy (1926) съобщават за излекуване на 45 пациенти със злокачествена анемия с помощта на специална диетабогат на суров телешки дроб. Най-активен е нискомасленият телешки черен дроб, прекаран два пъти през месомелачка и даван на пациента по 200 g на ден 2 часа преди хранене.

Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е получаването на ефективни чернодробни екстракти. От чернодробните екстракти за парентерално приложение най-известен е съветският камполон, извлечен от черния дроб. говедаи се произвежда в ампули от 2 ml. Във връзка с съобщенията за антианемичната роля на кобалта са създадени чернодробни концентрати, обогатени с кобалт. Подобно съветско лекарство - антианемин - беше успешно използвано в местните клиники за лечение на пациенти с пернициозна анемия. Дозировка на антианемин - от 2 до 4 ml на мускул дневно до постигане на хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократното приложение на масивна доза Campolone от 12-20 ml (т.нар. "камполоново въздействие") е еквивалентно по ефект. пълен курсинжекции от същото лекарство, 2 ml дневно.

Според съвременните изследвания спецификата на действието на чернодробните лекарства при пернициозна анемия се дължи на съдържанието в тях на хемопоетичен витамин (В12). Следователно основата за стандартизиране на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограмове или гама на 1 ml. Камполон от различни серии съдържа от 1,3 до 6 µg/ml, антианемин - 0,6 µg/ml витамин В12.

Във връзка с производството на синтетична фолиева киселина, последната се използва за лечение на пернициозна анемия. Приложена per os или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (до максимум 120-150 mg pro die), фолиевата киселина причинява пернициозна анемия при пациент бързо напредванеремисии. въпреки това отрицателно свойствофолиева киселина е, че води до повишена консумация на тъканите на витамин B12. Според някои доклади фолиевата киселина не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза и дори допринася за това при продължителна употреба. Следователно фолиевата киселина при анемия на Адисон-Бирмер не е използвана.

Понастоящем, поради въвеждането на витамин В12 в широката практика, горните средства за лечение на пернициозна анемия, които се използват в продължение на 25 години (1925-1950 г.), са загубили своето значение.

Най-добрият патогенетичен ефект при лечението на пернициозна анемия се постига при парентерално (интрамускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Трябва да се прави разлика между насищаща терапия, или "шокова терапия", провеждана по време на обостряне, и "поддържаща терапия", провеждана по време на период на ремисия.

насищаща терапия. Първоначално въз основа на дневната човешка нужда от витамин В12, която беше определена на 2-3 μg, беше предложено да се прилагат относително малки дози витамин В12 - 15? дневно или 30? след 1-2 дни. Счита се, че въведението големи дозинепрактично поради факта, че повечето от получените над 30? Витамин B12 се екскретира от тялото чрез урината. Последвалите проучвания обаче показват, че B12-свързващият капацитет на плазмата (зависи главно от съдържанието на β-глобулин) и степента на използване на витамин B12 варират в зависимост от нуждите на организма от витамин B12, с други думи, от степента на дефицит на витамин В12 в тъканите. Нормалното съдържание на витамин B12 в последния според Ungley е 1000-2000? (0,1-0,2 g), от които половината е в черния дроб.

Според Mollin и Ross при тежък дефицит на B12 в организма, който клинично се проявява с картината на фуникуларна миелоза, след инжектиране на 1000? витамин B12 се задържа в тялото 200-300 ?.

Клиничният опит показва, че въпреки че малки дози витамин В12 на практика водят до клинично подобрение и възстановяване на нормалните (или близки до нормалните) кръвни показатели, те все пак са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви от витамин В12. Недостатъчното насищане на тялото с витамин В12 се проявява като известна непълноценност на клиничната и хематологичната ремисия (запазване остатъчни ефектиглосит и особено неврологични явления, макроцитоза на еритроцитите) и при склонност към ранни рецидиви на заболяването. Поради горните причини употребата на малки дози витамин B12 се счита за неподходяща. За да се елиминира дефицитът на витамин В12 по време на периода на обостряне на пернициозна анемия, понастоящем се предлага да се използва средно 100-200? и големи - 500-1000? - дози витамин В12.

На практика, като схема за обостряне на пернициозна анемия, е възможно да се препоръчат инжекции на витамин В12 при 100-200? дневно през първата седмица (до настъпване на ретикулоцитна криза) и след това през ден до настъпване на хематологична ремисия. Средно, при курс на лечение от 3-4 седмици, курсовата доза на витамин В12 е 1500-3000?.

При фуникуларна миелоза са показани по-масивни (шокови) дози витамин В12 - 500-1000 ? дневно или през ден в продължение на 10 дни, а след това 1-2 пъти седмично до постигане на стабилен терапевтичен ефект - изчезване на всички неврологични симптоми.

Положителни резултати - изразено подобрение при 11 от 12 пациенти с фуникуларна миелоза (освен това при 8 пациенти с рехабилитация) - са получени от Л. И. Яворковски с ендолубиално приложение на витамин В12 в доза от 15-200 mcg на интервали от 4- 10 дни, общо за курса на лечение до 840 мкг. Като се има предвид възможността от усложнения, до тежки менингеален синдром(главоболие, гадене, схванат врат, треска), индикацията за ендолубално приложение на витамин B12 трябва да бъде ограничена до изключително тежки случаи на фуникуларна миелоза. Други методи, използвани в близкото минало за лечение на фуникуларна миелоза: диатермия на гръбначния стълб, суров свински стомах в големи дози (300-400 g на ден), витамин В1 при 50-100 mg на ден - вече са загубили своята стойност, с изключение на витамин В1, препоръчван за неврологични разстройства, особено при така наречената полиневритна форма.

Продължителността на лечението с витамин B12 за фуникуларна миелоза обикновено е 2 месеца. Курсова доза витамин В12 - от 10 000 до 25 000?.

Chevallier препоръчва, за да се постигне стабилна ремисия, дългосрочно лечениевитамин B12 в масивни дози (500-1000 ? на ден) до получаване на най-високи нива на червена кръв (хемоглобин - 100 единици, еритроцити - над 5 000 000).

Във връзка с продължителната употреба на големи дози витамин В12 възниква въпросът за възможността от хипервитаминоза В12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото отстраняване на витамин В12 от тялото. натрупани богати клиничен опитпотвърждава практическата липса на признаци на пренасищане на организма с витамин В12, дори при продължителна употреба.

Пероралното приложение на витамин В12 е ефективно в комбинация с едновременния прием на стомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез перорално приложение на таблетни препарати, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.

По-специално, положителни резултати са отбелязани при употреба домашен наркотикмуковит (лекарството се произвежда в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на пилорната част на стомаха и 200 или 500 mcg витамин В12).

През последните години има съобщения за положителни резултати при лечението на пациенти с пернициозна анемия с витамин В12, приложен перорално в доза най-малко 300? на ден без вътрешен фактор. В същото време може да се разчита на факта, че усвояването дори на 10% от приетия витамин В12, т.е. приблизително 30?, е напълно достатъчно, за да осигури настъпването на хематологична ремисия.

Предлага се и приложение на витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез спрей - в доза от 100-200 mcg дневно до настъпване на хематологична ремисия, последвано от поддържаща терапия 1-3 пъти дневно. седмица.

Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва през първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а окончателното нормализиране на хемопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след прилагането на витамин В12.

Възможността за трансформиране на мегалобластичен тип хемопоеза в нормобластен се решава в светлината на унитарната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от двата типа от една родителска клетка. В резултат на предстоящото насищане на костния мозък с „фактора на узряване на еритроцитите“ (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилните еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциращо делене, се превръщат в клетки от нормобластичния ред.

Още 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в хемопоезата, изразяващи се в масивно делене на базофилни еритробласти и мегалобласти с диференциация на последните в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерации. Единственият признак, сочещ към "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между високата степен на хемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още запазва рехавата си структура. С узряването на клетката дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата се изглажда. Колкото по-близо е клетката до окончателното съзряване, толкова повече се доближава до нормобласта. По-нататъчно развитиена тези клетки - тяхната денуклеация, крайна хемоглобинизация и трансформация в еритроцити - протича по нормобластен тип, с ускорени темпове.

От страна на гранулопоезата се наблюдава засилена регенерация на гранулоцити, особено на еозинофили, сред които има рязко изместване вляво с появата на значителен брой еозинофилни промиелоцити и миелоцити. Напротив, сред неутрофилите има изместване вдясно с абсолютно преобладаване на зрелите форми. Най-важното е изчезването на полисегментонуклеарните неутрофили, характерни за пернициозната анемия. През същия период се възстановява нормалната морфофизиология на гигантските клетки на костния мозък и нормалния процес на образуване на тромбоцити.

Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6-ия ден.

Хематологичната ремисия се определя от следните показатели: 1) начало на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хематопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалното съдържание на витамин В12 в кръвта.

Ретикулоцитният отговор, изразен графично като крива, от своя страна зависи от степента на анемията (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой червени кръвни клетки) и скоростта на реакцията на костния мозък. Колкото по-бързо се издига кривата, толкова по-бавен е нейният спад, понякога прекъсван от второ покачване (особено при нередовно лечение).

Isaac и Friedeman предложиха формула, чрез която във всеки отделен случай е възможно да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под въздействието на лечението:

Където R е очакваният максимален процент ретикулоцити; En е началният брой на еритроцитите в милиони.

Пример. Броят на еритроцитите в деня на началото на терапията е 2 500 000.

Непосредственият ефект от терапията с витамин В12 в смисъл на попълване на периферната кръв с новообразувани еритроцити започва да се проявява едва от 5-6-ия ден след приема на антианемичния препарат. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на еритроцитите, така че цветният индикатор в ремисия обикновено намалява и става по-малък от единица (фиг. 44). Успоредно с преустановяването на мегалобластната еритропоеза и възстановяването на нормалната кръвна картина, симптомите на повишено разпадане на еритроцитите също намаляват: жълтеникавостта на кожата изчезва, черният дроб и далакът намаляват до нормални размери, количеството на пигментите в кръвния серум, жлъчката, урината и изпражненията намалява.

Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и очни. Изключение прави хистамин-резистентната ахилия, която обикновено персистира по време на ремисия.

Подобряване на общото състояние: прилив на сила, изчезване на диарията, спад на температурата - обикновено се случва преди изчезването на симптомите на анемия. Глоситът се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се наблюдава и възстановяване на стомашната секреция. До известна степен се намаляват нервните явления: парестезията и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява и състоянието на психиката се подобрява. При тежките форми нервните явления са трудно обратими, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин В12 има известна граница, при достигането на която нарастването на кръвните показатели спира. Поради по-бързото увеличаване на броя на червените кръвни клетки в сравнение с повишаването на хемоглобина, цветният индекс намалява до 0,9-0,8, а понякога дори по-ниско, анемията става хипохромна. Изглежда, че терапията с витамин B12, като улеснява максималното използване на желязото за изграждане на еритроцитния хемоглобин, води до изчерпване на неговите резерви в организма. Развитието на хипохромна анемия в този период също се благоприятства от намалената абсорбция на желязо от храната поради ахилия. Ето защо в този период на заболяването е препоръчително да се премине към лечение с железни препарати - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g на ден (необходимо е да се пие солна киселина) или хемостимулин. Индикация за назначаване на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаляване на плазменото желязо от повишени (до 200-300?%) по време на периода на обостряне до субнормални цифри по време на ремисия. индикатор полезно действиежелязо през този период е да се увеличи използването на радиоактивно желязо (Fe59) от 20-40% (преди лечението) до нормално (след лечение с витамин B12).

Въпросът за използването на кръвопреливане при пернициозна анемия във всеки случай се решава според показанията. Безусловна индикация е пернициозна кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.

Въпреки блестящите постижения в лечението на пернициозната анемия, проблемът за нейното окончателно излекуване все още остава нерешен. Дори в ремисия нормалнокръв, могат да се открият характерни промени в еритроцитите (анизо-пойкилоцитоза, единични макроцити) и изместване на неутрофилите вдясно. Изследването на стомашния сок разкрива в повечето случаи постоянна ахилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори при липса на анемия.

С прекратяването на въвеждането на витамин В12 (под една или друга форма) съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивите на заболяването обикновено настъпват в рамките на 3 до 8 месеца след спиране на лечението.

В редки случаи след няколко години се появяват рецидиви на заболяването. И така, при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидив настъпи само 7 (!) години след пълното спиране на приема на витамин В12.

Поддържащата терапия се състои в предписване на профилактичен (противорецидивен) прием на витамин В12. В този случай трябва да се изхожда от факта, че дневната нужда от него на човек е, според наблюденията на различни автори, от 3 до 5?. Въз основа на тези данни може да се препоръча на пациента да се прилага 2-3 пъти месечно по 100 ? или седмично 50 ??витамин В12 под формата на инжекции.

Като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за профилактика на рецидиви могат да се препоръчат и перорални препарати - муковит с или без вътрешен фактор (виж по-горе).

Предотвратяване. Предотвратяването на екзацербации на пернициозна анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Сроковете и дозите се определят индивидуално (виж по-горе).

АНЕМИЯ-B12-ДЕФИЦИТ (ANEMIA ADDison - BIRMER)- образуване на мегалобласти в костния мозък, вътрекостно-мозъчно разрушаване на еритроцитите. промени в нервната система под формата на фуникуларна миелоза.

Етиология и патогенеза

Един от акцентиБиологичното действие на витамин В12 е активирането на фолиевата киселина, витамин В12 насърчава образуването на фолиеви производни на фолиевата киселина, които са пряко необходими за хемопоезата на костния мозък. При дефицит на витамин В12 и фолиева киселина се нарушава синтеза на ДНК, което от своя страна води до нарушаване на деленето на клетките, увеличаване на техния размер и качествена непълноценност. Клетките на еритробластния зародиш са най-засегнати: вместо еритробласти в костния мозък се откриват големи клетки ембрионална хематопоеза- мегалобласти, те не са в състояние да "узреят" до пълноценен еритроцит, тоест не могат да пренасят хемоглобин и кислород. Средната продължителност на живота на мегалоцитите е приблизително 3 пъти по-малка от тази на "нормалните" еритроцити. При липса на втория коензим на витамин В12 - вътрешен фактор - има друг механизъм за развитие на анемия - има нарушение на метаболизма на мазнините с натрупване на метилмалонова киселина, която е токсична за нервната система. В резултат на това възниква фуникуларна миелоза - нарушение на хематопоезата в костния мозък и развитие на анемия. В12-дефицитната анемия също се развива в резултат на нарушена абсорбция на витамина в стомашно-чревния тракт поради атрофичен гастрит или в резултат на вродена недостатъчност на жлезистия апарат на стомаха, докато в стомашния сок няма гастромукопротеин, който е участва пряко в разграждането и усвояването на B12 и неговите коензими.

Клиника

Заболяването започва незабележимо, слабостта постепенно прогресира, появяват се сърцебиене, замаяност и задух, особено при физическо натоварване, внезапни движения, работоспособността намалява, апетитът се влошава, възможно е гадене. Често първото оплакване, с което пациентите отиват на лекар, е усещане за парене на езика, причината за което е характерна за тази болестатрофичен глосит. В резултат на дистрофични промени в нервната система се появяват кожна анестезия и парестезия, в тежки случаи често се наблюдава нарушение на походката (спастична парапареза) и могат да възникнат функционални нарушения. Пикочен мехури ректума, сънят се нарушава, появяват се емоционална нестабилност, депресия. При изследване на пациент се обръща внимание на бледността на кожата и лигавиците (обикновено с жълтеникав оттенък поради повишено разпадане на мегалоцитите и образуването на билирубин от освободения хемоглобин), подпухналост на лицето; яркочервен, лъскав, гладък език (поради тежка атрофия на папилите) е много характерен - "полиран" език. Много характерен е атрофичният гастрит. Често при потупване върху плоски и някои тръбести кости се забелязва болка - признак на хиперплазия на костния мозък. Често срещан симптомВ12 дефицитната анемия е субфебрилна температура.

Диагностика

В периферната кръв се определя рязко намаляване на броя на еритроцитите (до 0,8 X 1012), цветният индекс остава висок - 1,2-1,5. Червените кръвни клетки не са еднакви по размер (анизоцитоза), преобладават големи еритроцити - макроцити, много еритроцити имат форма на овал, ракета, полумесец и други (пойкилоцитоза).

В пунктата на костния мозък броят на клетките на червения зародиш е рязко увеличен, 3-4 пъти повече от клетките на левкоцитния зародиш (нормално - обратното съотношение). В кръвната плазма се наблюдава повишаване на съдържанието на свободен билирубин и желязо (до 30-45 mmol / l).

Лечение

Предписан е витамин В12. Лечението започва с въвеждането на 100-300 микрограма витамин подкожно или интрамускулно 1 път на ден. На 2-3-ия ден от лечението еритропоезата се нормализира напълно, а на 5-6-ия ден новообразуваните пълноценни еритроцити започват да навлизат в кръвта в необходимо количество, здравословното състояние на пациентите постепенно се нормализира. След възстановяване на кръвната картина се преминава към поддържаща терапия - въвеждане на витамин В12 в доза 50-100 μg, което се провежда през целия живот на пациента. При нарушения на нервната система на първия етап се използват невротропни лекарства.

Прогноза

Благоприятно при адекватна терапия. Без лечение заболяването прогресира и може да доведе до смърт на пациента.

Болестта на Addison-Birmer е често срещана хронично заболяванечовек, характеризиращ се от страна на кръвоносната система с мегалобластна хематопоеза, прогресивна анемия, от страна на храносмилателната система - със стомашна ахилия и от страна на нервната система - с явления на фуникуларна миелоза под формата на лезии на странични и задни колони на гръбначния мозък.

При хематологично изследване установяваме анемия от хиперхромен тип, мегалобластна костномозъчна хемопоеза и повишена хемолиза.

Основата на това заболяване е нарушение на абсорбцията на витамин В12 от стомашно-чревния тракт.

История на обучението. Клиничната картина на пернициозната анемия е описана за първи път в Англия от Адисън през 1855 г. През 1868 г. Бирмер в Германия дава доста пълна оценка. клинична картинатова заболяване, което го разграничава от другите форми на анемия. Ehrlich представи основните хематологични характеристики на заболяването. Британците я наричат ​​болест на Адисон, германците - болест на Бирмер или Бирмер-Ерлих.

Преди появата на ефективни методи на лечение заболяването протича злокачествено, прогресивно; се влоши неконтролируемо общо състояниеболен. Това съответстваше на името на болестта - anemia perniciosa progressiva, тоест прогресираща злокачествена анемия.

Това име в момента по същество не е оправдано: болестта не прогресира с подходящо лечение, тя е престанала да бъде злокачествена. Но дори и сега болестта на Адисон-Бирмер често се нарича във всички страни пернициозна анемия.

Както беше посочено по-горе, Ehrlich дава основната хематологична характеристика на това заболяване - мегалобластна костномозъчна хематопоеза. Лихтенщайн описва невроанемичен синдром при този тип анемия. Fenwick обърна внимание на атрофията на стомашната лигавица, а Faber подчерта постоянството на стомашната ахилия.

От голямо значение при изучаването на патогенезата и клиниката на пернициозната анемия беше въвеждането в практиката на чернодробно лечение. Американският физиолог Уипъл, повтаряйки обилно кръвопускане при кучета, получава при тях постоянна анемия. Изпробвайки различни лечения за тази експериментална анемия, той показа, че най-добри резултати се получават, като на тези кучета се дава много пресен черен дроб.

През 1926-1927г. Въз основа на тези изследвания на Whipple, Minot и Murphy, използвайки чернодробна диета при хора с различни видове анемия, са получени отлични резултати при пернициозна анемия.

През 1928-1929г. Касъл доказа, че за нормалната хемопоеза са необходими външен фактор, съдържащ се в месото, и вътрешен фактор, съдържащ се в нормалния стомашен сок.

През 1948 г. витамин B12 е изолиран от черния дроб, а по-късно и от Streptomyces griseus. West го използва за болестта на Addison-Birmer. Витамин В12 е антипернициозен чернодробен фактор и външен хранителен фактор.

От 1926 г., след работата на Minot и Murphy, ерата на описателното изследване на пернициозната анемия приключи. Създадоха се условия за задълбочено изследване на патогенезата на това заболяване, бяха открити нови пътища за изучаване на хематологията.

Етиология. Болестта на Адисон-Бирмер е заболяване, което има специфична характеристика – клинична, хематологична и хистопатологична. Патогенезата му е достатъчно изяснена. Етиологията засега остава неизвестна. Нарича се "криптогенен", "идиопатичен", "конституционален". Тези термини изразяват нашето незнание за истинската причина за болестта. Те обаче отделят болестта на Адисон-Бирмер от група други мегалобластични анемии, чиято причина е известна.

Те включват злокачествени симптоматични мегалобластични анемии: 1) с хелминтна инвазия, 2) със спру, 3) по време на бременност, 4) с някои органични лезии на стомаха (рак на стомаха, тотални резекции).

Началото и развитието на болестта на Адисон-Бирмер е свързано с възрастта. Това е заболяване на зрелите и възрастни хора. Под 20-годишна възраст се среща изключително рядко. Започвайки от 21-30 години, честотата на пернициозната анемия постепенно нараства, достигайки най-висока височина на възраст 41-50 и 51-60 години. Тези две възрастови групи представляват повече от половината от пациентите. При жените появата на заболяването често може да бъде свързана с настъпването на менопаузата.

Известна стойност има наследствена предразположеност. Има болест на Addison-Birmer при членове на едно и също семейство. Невъзможно е да се обясни това само със същите условия на живот: те са кръвни роднини. Бремер дава родословно дърво: от 16 членове на семейството, кръвни роднини, 7 страдат от анемия, 5 от тях са с доказана анемия пернициоза. Интересното е, че сред последните двама има близнаци.

В същото семейство има случаи на болест на Адисон-Бирмер и есенциална хипохромия желязодефицитна анемия. Може да се мисли за конституционна, наследствена непълноценност на костния мозък. Но може да се предположи, че състоянието на стомашно-чревния тракт е първично, често срещано: ахилия при болест на Бирмер и гастроентерогенна желязодефицитна анемия.

Предишното предположение, че болестта на Адисън-Бирмер може да се развие в резултат на продължително недохранване, както количествено, така и качествено (липса на протеини, витамини, по-специално комплекс В, витамин С), не се оправда. Наблюденията в чужбина (Китай, Ява, Индия), както и опитът с блокадата показват, че такова недохранване може да причини анемия, но анемията на Адисън-Бирмер при тези условия не е по-често срещана от обикновено и дори по-рядко. Според дисекционни доклади случаите на смърт от болестта на Бирмер са през 1932-1935 г. 0,3-0,5% от аутопсиите, по време на блокадата (1942-1944) - 0,1-0,16%, а през 1945 г. - 0,07%. Въпреки това, мегалобластна анемия е описана в Съединените щати при деца, хранени с мляко на прах.

Много автори отричат ​​значението на условията на труд и живот за възникването на болестта на Адисон-Бирмер. Внимателният анализ на отделните случаи обаче показва друго. Така американските автори посочват високата честота на болестта на Адисон-Бирмер при лица, работещи с олово и светлинен газ. Някои автори отдават началото на заболяването на хронично отравяне с въглероден окис.

Интересна индикация е, че болестта на Адисън-Бирмер е повече често срещано заболяванев северните ширини. Колкото по на юг отивате, толкова по-рядко е. Честотата на болестта на Адисон-Бирмер на 100 000 души население в северни щатиСАЩ е 6,9, в южните щати - 2,4, в Норвегия - 9,18, в Италия - 2,3, в Цейлон - 3,3, в Чили - изолирани случаи. Тези твърдения нямат общ смисъл.

Патогенеза. Изследването на патогенезата през последните години беше много плодотворно и доведе до значителни промени в нашите възгледи за същността на болестта.

Първите работи в тази посока принадлежат на американските учени Minot и Murphy, които установиха отличен терапевтичен ефект от назначаването на суров черен дроб. По-късно беше показано, че подобно действиепритежават препарати, получени от свински стомах, както и специално приготвени концентрирани екстракти от черен дроб. Тези изследвания са установили, че черният дроб съдържа някакво вещество, което има терапевтичен ефектс болест на Адисон-Бирмер.

През 1928-1929г. се появяват редица трудове на Касъл, който създава общоприетата доскоро схема на патогенезата на това заболяване. Касъл показа, че месото, подложено на храносмилателния ефект на стомашния сок на здрави хора, когато се прилага през устата на пациенти с пернициозна анемия, предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, а след това на хемоглобина и еритроцитите. Подобен ефект има и месо, изложено на стомашен сок с ниска киселинност. Месо без предварителна обработка със стомашен сок, както и сам стомашен сок, нямат подобен ефект. В случаите, когато месото е било изложено на действието на стомашния сок на пациенти с анемия на Адисън-Бирмер, съдържанието на еритроцити, ретикулоцити и хемоглобин не се е променило.

От тези експерименти се стигна до заключението, че в стомашния сок на пациентите няма специално вещество, наречено "вътрешен" фактор, което в комбинация с "външния" фактор, намиращ се в храната, образува специално вещество, необходимо за нормалната хемопоеза и т.нар. хемопоетин. При здрави хора "вътрешният" фактор в стомашния сок се съдържа в достатъчни количества, следователно при обработката на храната със стомашен сок се получава комбинация от "външни" и "вътрешни" фактори с образуването на хемопоетин. Ефектът, получен при прилагане на черния дроб и неговите препарати на пациенти, е свързан с отлагането на хематопоетин в черния дроб.

Такава идея за болестта на Адисън-Бирмер като "болест на дефицит" се оказа плодотворна и по принцип не се е променила досега. Откриването на витамин B12 обаче направи значителни корекции в съществуващите идеи и направи възможно изясняването на редица въпроси.

Както е известно, през 1948 г. Ricks в САЩ и Lester-Smith в Англия изолират от черния дроб кристален витамин B12, съдържащ кобалт - цианокобаламин. Това лекарство, вече в дози от 1-3 години, има забележим ефект, когато се прилага парентерално на пациенти с анемия на Addison-Birmer. Употребата на големи дози от лекарството предизвика обратно развитиеи симптоми на увреждане на нервната система, които не са наблюдавани по време на лечението с камполон.

Витамин B12, приеман през устата (поне в нормални дози) без добавка на "вътрешен" фактор под формата на екстракти от стомашна лигавица, не е имал терапевтичен ефект. Във всички свойства витамин B12 е идентичен на антианемичния фактор, съдържащ се в черния дроб и по-рано наричан хематопоетин.

Тези данни послужиха като основа за мнението, че промените в хемопоезата, характерни за болестта на Адисън-Бирмер, протичащи според мегалобластичния тип, както и дегенеративните лезии на гръбначния мозък, са резултат от авитаминоза В12.

Количественото определяне на витамин В12 чрез микробиологични методи позволява ясно да се установи, че при болестта на Адисън-Бирмер съдържанието му в кръвта е рязко намалено.

Интрамускулното инжектиране на няколко микрограма витамин В12 води до значително повишаване на съдържанието му в кръвта и бърза трансформация на мегалобластична хемопоеза в нормобластична.

Когато витамин В12 се прилага перорално в комбинация с "вътрешен" фактор под формата на препарати от стомашната лигавица, се наблюдава ясен терапевтичен ефект.

По този начин "вътрешният" фактор не е някакво вещество, което, когато се комбинира с "външния", образува хемопоетин, а неговата роля е, че насърчава извличането и усвояването на витамин В12 от храната.

Въпросът за естеството на "вътрешния" фактор остава неясен дълго време, докато Glase et al не показват чрез електрофоретичен метод, че този фактор принадлежи към гастромукопротеините, секретирани от стомаха.

По-интимните механизми на действие на вътрешния фактор все още остават неясни. Той, по всяка вероятност, влиза в нестабилна комбинация с витамин В12, извличайки го от храната и улеснявайки усвояването му. Гастромукопротеинът е по-малко вероятно да действа върху чревната стена

При болестта на Адисън-Бирмер няма "вътрешен" фактор в стомашното съдържимо; в резултат на това възниква рязко нарушение на асимилацията и абсорбцията на витамин В12 и се развива ендогенен дефицит на витамин В12, клинични проявлениякоито са промени в кръвта, нервната система и др.

Въпросът за мястото на производство на "вътрешния" фактор в човека вече може да се счита за разрешен, въпреки че дълго време той служи като претекст за дискусия. И така, Майленграхт, въз основа на експерименти, проведени върху свински стомаси, смята, че този фактор се произвежда в пилорния отдел на стомаха и началния отдел на дванадесетопръстника.

Касъл и Фокс обаче показаха, че най-големият лечебен ефектпритежават при болестта на Адисън-Бирмер лекарства, получени от фундалната и сърдечната част на човешкия стомах.

Още през 1941 г. О. Б. Макаревич и С. Я. Рапопорт установяват, че екстрактите от фундалната част на човешкия стомах причиняват най-голяма ретикулоцитоза, когато се прилагат на плъхове.

накрая хистологични изследванияна стомаха на хора с пернициозна анемия показа, че най-драматичните атрофични промени се наблюдават не в пилора, а във фундуса на стомаха. Ю. М. Лазовски и О. Б. Макаревич също установяват, че замяната на мегалобластична хематопоеза с нормобластична хематопоеза в човешки ембрион се случва приблизително по същото време, когато се образуват жлезите на фундуса на стомаха.

Предложената от Meilengracht теория за „началото“, според която жлезите на фундалната част на стомаха отделят специално вещество, което от своя страна стимулира секрецията на „вътрешния“ фактор от пилорните жлези, не се осъществи.

Последното обстоятелство обяснява и защо пернициозната анемия се развива толкова рядко след резекция на стомаха.

При болестта на Адисон-Бирмер "вътрешният" фактор не се образува в стомаха. Това не е свързано с ахилия, тъй като при липса на на солна киселинаопределя се този фактор в стомашното съдържимо. Освен това, както е известно, в 2% от случаите с болестта на Адисън-Бирмер стомашната секреция може да бъде запазена.

Общоприето е, че причината за нарушената секреция на "вътрешния" фактор - гастромукопротеин - при това заболяване са възпалителни и дегенеративни промени в лигавицата на фундуса на стомаха. Това обаче прави невъзможно да се отговори на основния въпрос за първопричината за тези промени.

В момента има редица експериментална работаче нарушението на инервацията на стомаха и изрязаните от него вентрикули води при кучета до рязко намаляване и дори изчезване на "вътрешния" фактор от стомашния сок.
По този начин патогенезата на болестта на Адисън-Бирмер се свежда до факта, че в резултат на нарушение на невротрофичните влияния и дегенеративни промени в жлезите на лигавицата на фундуса на стомаха се нарушава секрецията на гастромукопротеин. В тази връзка се нарушава извличането от храната и усвояването на витамин В12 и възниква ендогенна авитаминоза на В12.

Страница 1 - 1 от 4
Начало | Предишен | 1