Тесен таз при бременни жени. Усложнения за плода по време на раждане

До 16 век се е смятало, че тазовите кости се разминават по време на раждането и плодът се ражда с крака, опрени в дъното на матката. През 1543 г. анатомът Везалий доказва, че костите на таза са свързани неподвижно и лекарите насочват вниманието си към проблема с тесния таз.

Въпреки факта, че напоследък грубите деформации на таза и високите степени на стесняване са редки, проблемът с тесния таз не е загубил своята актуалност днес - поради ускорението и увеличаването на телесното тегло на новородените.

причини

Причините за стесняване или деформация на таза могат да бъдат:

• вродени аномалиитаз,
• недохранване в детството,
• заболявания, претърпени в детството: рахит, полиомиелит и др.
• заболявания или увреждане на костите и ставите на таза: фрактури, тумори, туберкулоза.
• гръбначни изкривявания (кифоза, сколиоза, деформация на опашната кост).
• Един от факторите за образуването на напречно стеснен таз е ускорението, което по време на пубертета води до бързо нарастване на дължината на тялото, докато растежът на напречните размери изостава.

Видове

Анатомично тяснаЗа таз се счита този, при който поне един от основните размери (виж по-долу) е с 1,5-2 cm или повече по-малък от нормалното.

Но най-важен е не размерът на таза, а съотношението на тези размери към размера на главата на плода. Ако главата на плода е малка, тогава дори при известно стесняване на таза може да няма несъответствие между него и главата на роденото дете и раждането протича естествено без никакви усложнения. В такива случаи анатомично стесненият таз се оказва функционално достатъчен.

Усложнения по време на раждане могат да възникнат и при нормални размери на таза – в случаите, когато главата на плода е по-голяма от тазов пръстен. В такива случаи напредването на главата по родовия канал се спира: тазът практически се оказва тесен и функционално недостатъчен. Следователно има такова нещо като клинично (или функционално) тесен таз. Клинично тесният таз е индикация за цезарово сечение по време на раждане.

Истински анатомично тесен таз се среща при 5-7% от жените. Диагнозата клинично тесен таз се установява само по време на раждане въз основа на комбинация от признаци, които позволяват да се идентифицира диспропорцията между таза и главата. Този вид патология се среща при 1-2% от всички раждания.

Как се измерва таза?

В акушерството изследването на таза е много важно, тъй като неговата структура и размери имат от решаващо значениеза хода и изхода на раждането. Наличието на нормален таз е едно от основните условия правилен потокраждане

Отклоненията в структурата на таза, особено намаляването на неговия размер, усложняват хода на естествено раждане, а понякога представляват непреодолими пречки за тях. Ето защо при регистриране на бременна жена в предродилна клиника и при постъпване в родилния дом, в допълнение към други прегледи, трябва да се измерят външните размери на таза. Познавайки формата и размера на таза, е възможно да се предвиди хода на раждането, възможни усложнения, вземете решение относно допустимостта на спонтанно раждане.

Прегледът на таза включва оглед, палпиране на костите и определяне на размера на таза.

В изправено положение се изследва така нареченият лумбосакрален ромб или ромб на Михаелис (фиг. 1). Глоба вертикален размерРомбът е средно 11 см, напречният е 10 см. Ако структурата на малкия таз е нарушена, лумбосакралният ромб не е ясно изразен, формата и размерът му се променят.

След палпиране на тазовите кости се измерва с помощта на пелвисометър (виж Фиг. 2а и b).

Основни размери на таза:

• Интерспинозен размер. Разстоянието между горните предни илиачни шипове (на фиг. 2а) обикновено е 25-26 cm.
• Разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени (на фиг. 2а) е 28-29 cm, между големите трохантери на бедрените кости (на фиг. 2а) - 30-31 cm.
• Външен конюгат - разстоянието между надсакралната ямка (горния ъгъл на ромба на Михаелис) и горния ръб на пубисната симфиза (фиг. 2b) - 20-21 cm.

Първите два размера се измерват, като жената лежи по гръб с изпънати и събрани крака; третият размер се измерва с изместени и леко свити крака. Външната конюгата се измерва, когато жената лежи настрани с бедро и бедрена става. коленни ставиподлежащия крак и разширения горен.

Някои размери на таза се определят по време на вагинален преглед.

При определяне на размера на таза е необходимо да се вземе предвид дебелината на костите му, тя се оценява по стойността на така наречения индекс на Соловьов - обиколка става на китката. средна стойностиндекс 14 см. Ако индексът на Соловьов е повече от 14 см, може да се приеме, че тазовите кости са масивни и размерът на малкия таз е по-малък от очаквания.

Ако е необходимо да се получат допълнителни данни за размера на таза, съответствието му с размера на главата на плода, деформация на костите и техните стави, се извършва рентгеново изследване на таза. Но се извършва само по строги показания. Размерът на таза и съответствието му с размера на главата може да се прецени и от резултатите от ултразвуковото изследване.

Влиянието на тесния таз върху хода на бременността и раждането

Неблагоприятно влияниестеснения таз засяга хода на бременността само в последните месеци. Главата на плода не се спуска в таза, нарастващата матка се издига и значително затруднява дишането. Следователно в края на бременността задухът се появява рано, той е по-изразен, отколкото по време на бременност с нормален таз.

В допълнение, тесният таз често води до необичайно положение на плода - напречно или наклонено. 25% от родилките с напречно или наклонено положение на плода обикновено имат изразено стесняване на таза в една или друга степен. Седалищното предлежание на плода при родилки със стеснен таз се среща три пъти по-често, отколкото при родилки с нормален таз.

Водене на бременност и раждане с тесен таз

Бременните жени с тесен таз са изложени на висок риск от развитие на усложнения и трябва да бъдат специално регистрирани в предродилната клиника. Необходимо е своевременно откриване на аномалии в положението на плода и други усложнения. Важно е да се определи точно датата на раждане, за да се предотврати бременността след термина, което е особено неблагоприятно при тесен таз. 1-2 седмици преди раждането се препоръчва бременни жени с тесен таз да бъдат хоспитализирани в отдела по патология, за да се изясни диагнозата и да се избере рационален метод на раждане.

Протичането на раждането при тесен таз зависи от степента на стесняване на таза. При леко стесняване са възможни средни и малки размери на плода вагинално раждане. По време на раждането лекарят внимателно следи функцията най-важните органи, естеството на родовите сили, състоянието на плода и степента на съответствие между главата на плода и таза на родилката и при необходимост своевременно решава въпроса за цезарово сечение.

Абсолютно Показания за цезарово сечение са:

• анатомично тесен таз III-IV степенстесняване;
• наличието на костни тумори в таза, които възпрепятстват преминаването на плода;
• тежки деформации на таза в резултат на нараняване или заболяване;
• разкъсвания на пубисната симфиза или други наранявания на таза, възникнали по време на предишни раждания.

В допълнение, индикацията за цезарово сечение е комбинация от тесен таз с:

• голям размер на плодовете,
• бременност след термин,
• хронична хипоксия на плода,
• седалищна част,
• неправилно развитие на гениталните органи,
• белег на матката след цезарово сечение и други операции,
• индикация за анамнеза за безплодие,
• възрастта на примигравида е над 30 години и т.н.

Цезаровото сечение се извършва в края на бременността преди или с началото на раждането.

Основният показател за стесняване на таза се счита за размер на истинската конюгата: ако е по-малък от 11 см, тогава тазът се счита за тесен

Усложнения по време на раждането възникват, когато главата на плода е непропорционално по-голяма от тазовия пръстен, което понякога се наблюдава при нормален размер на таза. В такива случаи, дори при добра трудова дейност, напредването на главата по родовия канал може да спре: тазът практически се оказва тесен и функционално недостатъчен. Ако главата на плода е малка, тогава дори при значително стесняване на таза може да няма несъответствие между главата и таза и раждането протича естествено без никакви усложнения. В такива случаи анатомично стесненият таз се оказва функционално достатъчен.

Следователно е необходимо да се разграничат две понятия: анатомично тесен таз и функционално тесен таз.

Функционално или клинично тесният таз означава несъответствие (диспропорция) между главата на плода и таза на майката. В литературата се срещат термините „тазова диспропорция“, „тазова дистоция“, „неадекватен (клинично тесен) таз“, цефалопелвична диспропорция и др.

Анатомично тесният таз се среща в 1,04-7,7% от случаите. Това разсейване на показателите се обяснява с липсата на единна класификация на тесните тазове и различни диагностични възможности.

причини. Има много причини за развитието на тесен таз: недохранване в детството, рахит, детство церебрална парализа(церебрална парализа), полиомиелит и др. Тазовите деформации са причинени от заболявания или увреждане на костите и ставите на таза (рахит, остеомалация, фрактури, тумори, туберкулоза, вродени аномалии на таза).

Тазовите аномалии възникват и в резултат на деформация на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза, спондилолистеза, деформация на опашната кост). Стесняването на таза може да бъде причинено от заболявания или деформации долните крайници(заболявания и луксации на тазобедрените стави, атрофия и липса на крака и др.).

Възможни са и тазови деформации в следствие на щети от автомобилни и други катастрофи, земетресения и др.

По време на пубертета образуването на таза става под въздействието на естрогени и андрогени. Естрогените стимулират растежа на таза в напречни размери и неговото узряване (осификация), а андрогените стимулират растежа на скелета и таза по дължина. Един от факторите за образуването на напречно стеснен таз е ускорението, което води до бързо нарастване на дължината на тялото по време на пубертета, когато нарастването на напречните размери се забавя.

Значителен психо-емоционален стрес, стресови ситуации, приемане на хормони за блокиране на менструацията по време на интензивен спорт (гимнастика, фигурно пързалянеи др.) причиняват „компенсаторна хиперфункция на тялото“ при много момичета, което в крайна сметка допринася за образуването на напречно стеснен таз (наподобяващ мъжки).

В съвременните условия се наблюдава намаляване на броя на жените с анатомично тесен таз и различните му форми. Така че, ако в миналото най-често срещаните бяха обикновено стеснени и различни видове плосък таз, сега тези патологични форми са по-рядко срещани и по-често се откриват тазове с намалени напречни размери. На второ място по разпространение е тазът с намален размер на широката част на тазовата кухина.

В момента се увеличава процентът на така наречените изтрити форми на тесен таз, чиято диагноза представлява значителни трудности.

Класификация. Единна класификацияНяма форми на анатомично тесен таз. Класификацията се основава или на етиологичен принцип, или на базата на оценка на анатомично тесния таз по отношение на формата и степента на стеснение.

В нашата страна обикновено се използва класификация въз основа на формата и степента на стеснение. Освен това има често и рядко срещани форми на тесен таз.

А. Сравнително чести форми на тесен таз:

2. Плосък таз:

А) прост плосък таз;

Б) плосък рахитичен таз;

Б) таз с намаляване на директния размер на широката част на кухината.

3. Като цяло равномерно стеснен таз.

Б. Рядко срещащи се форми на тесен таз:

1. Наклонен и наклонен таз.

2. Таз, стеснен от екзостози, костни туморипоради изместени фрактури на таза.

3. Други форми на таза.

Класификацията на Caldwell-Moloy (1933) се използва широко в чужбина, като се вземат предвид структурните характеристики на таза (фиг. 17.1):

1) гинекоид ( женски типтаза);

2) android ( мъжки тип);

3) антропоиден (характерен за приматите);

4) платипелоид (плосък).

В допълнение към посочените четири „чисти“ форми на таза, има 14 варианта „ смесени форми". Тази класификация предполага характеристиките на предните и задните сегменти на таза, които играят важна роля в механизма на раждането. Равнината, преминаваща през най-големия напречен диаметър на входа на таза и задния ръб на седалищните шипове, разделя таза на предни и задни сегменти различни формитаза, размерът и формата на тези сегменти са различни (виж фиг. 17.1). Така при гинекоидната форма задният сегмент е по-голям от предния, а контурите му са заоблени, формата на входа на таза е напречно-овална. При антропоиден таз предният сегмент е тесен, дълъг, заоблен, а задният сегмент е дълъг, но по-малко тесен, формата на входа е надлъжно-овална. При андроиден таз предният сегмент също е тесен, а задният сегмент е широк и плосък. Формата на входа наподобява сърце. При платипелоиден таз предните и задните сегменти са широки и плоски. Формата на входа е удължена, напречно овална.

1 - гинекоид; 2 - антропоид; 3 - android; 4 - платипелоид. Линия, минаваща през най-широката част на входа на таза, го разделя на предно-преден (А) и задно-заден (Р) сегменти.

При класификацията на анатомично тесните тазове са важни не само структурните характеристики, но и степента на стесняване на таза въз основа на размера на истинската конюгата. В този случай е обичайно да се разграничават четири степени на стесняване на таза:

I - истински конюгат по-малък от 11 cm и повече от 9 cm;

II - истински конюгат по-малък от 9 cm и повече от 7,5 cm;

III - истински конюгат по-малък от 7,5 cm и повече от 6,5 cm;

IV - истински конюгат по-малък от 6,5 cm.

Стеснение на таза от степен III и IV обикновено не се среща на практика.

Съвременното чуждестранно ръководство "Williams Obstetrics" (1997) предоставя следната класификация на тесните тазове:

1. Стеснение на входа на таза.

2. Стесняване на тазовата кухина.

3. Стесняване на изхода на таза.

4. Общо стеснение на таза (комбинация от всички стеснения).

Чуждестранни автори считат входа на таза за стеснен, ако прекият размер е по-малък от 10 см, напречният размер е по-малък от 12 см и диагоналната конюгата е по-малка от 11,5 см. Състояние, при което тазовата кухина (тясна част) с интерспинозен размер по-малък от 10 см трябва да се счита за съмнение за тесен таз, а по-малко от 8 см - за тесен таз. Стесняването на тазовата кухина може да се определи само с пелвиметрия. Трябва да се има предвид стесняване на изхода на таза, ако размерът между седалищните туберкули е по-малък от 8 см. Стесняване на изхода на таза без стесняване на кухината е рядко.

Напречно стеснен таз (фиг. 17.2). Характеризира се с намаляване на напречните размери на малкия таз с 0,6-1,0 cm или повече, относително скъсяване или увеличаване на директния размер на входа и тясната част на тазовата кухина и липса на промени в размера между седалищни туберкули. Входът на малкия таз е кръгъл или надлъжен овална форма. Напречно стеснения таз се характеризира и с други анатомични характеристики: малко разпространение на крилата илиачните костии тясна срамна дъга. Този таз прилича на мъжки таз и често се наблюдава при жени с хиперандрогенизъм.

Въз основа на размера на напречния диаметър на входа се разграничават три степени на стесняване на напречно стеснения таз.

I - 12,4-11,5 см;

II - 11,4-10,5 см;

III - по-малко от 10,5 cm.

При диагностицирането на напречно стеснен таз най-голямо значение има определянето на напречния диаметър на сакралния ромб (по-малко от 10 cm) и напречния диаметър на изхода на таза (по-малко от 10,5 cm). По време на вагинален преглед се отбелязва конвергенция на седалищните шипове и остър пубисен ъгъл. Точна диагнозатази форма на таза и особено степента на неговото стесняване е възможно само с помощта на рентгенова пелвиметрия, компютърна рентгенова пелвиметрия и ядрено-магнитен резонанс.

Плосък таз. При плосък таз правите диаметри се съкращават с обичайните стойности на напречните и наклонените диаметри. В този случай има три вида плосък таз:

Обикновен плосък мивка;

Плосък рахитичен таз;

Таз с намаляване на директния диаметър на широката част на кухината.

Обикновен плосък басейн (фиг. 17.3). Характеризира се с по-дълбоко прибиране на сакрума в таза без промяна на формата и извивката на сакрума; В резултат на това сакрумът се премества по-близо от обичайното до предната стена на таза и всички преки размери както на входа, така и на кухината и изхода са умерено съкратени. Кривината на сакрума е средна, срамната дъга е широка, кръстосано измерениевходът на таза обикновено е разширен. Жените с обикновен плосък таз имат правилна физика. При външно измерване на таза напречните размери на таза са нормални, а външният конюгат е намален. Вагиналното изследване разкрива намаляване на диагоналния конюгат.

Плосък рахитичен таз. Тя се различава рязко в структурата си от нормалното (фиг. 17.4, а, б). Това е следствие от деца, страдащи от рахит. При това заболяване се забавя осификацията на широките хрущялни слоеве, разделящи отделните костни области; хрущялните слоеве значително се удебеляват. Количеството вар в костите намалява. В тази връзка натискът на гръбначния стълб върху таза и напрежението на мускулно-лигаментния апарат водят до деформация на таза.

A - изглед отпред, b - сагитален разрез по линията на директния размер на входа на таза.

Плоско-рахитният таз се отличава със следните характеристики:

Директният размер на входа на таза е значително съкратен в резултат на дълбокото прибиране на сакрума в таза - носът изпъква в тазовата кухина много по-рязко, отколкото при нормален таз;

Понякога се наблюдава втори "фалшив" нос;

Сакрумът е сплескан и завъртян отзад около ос, минаваща през лумбосакралната става;

Върхът на сакрума е по-далеч от долния ръб на артикулацията, отколкото при нормален таз;

Опашната кост често се издърпва от ишиосакралните връзки заедно с последния сакрален прешлен отпред (закачен напред) (виж Фиг. 17.4, b).

Формата на илиачните кости се променя: слабо развити, плоски крила; разгърнати гребени поради значително вклиняване на сакрума в таза. Разликата между distantia spinarum и distantia cristarum е или по-малка в сравнение с нормалния таз, или те са равни една на друга; с изразени промени разстоянието между външните горни шипове е по-голямо, отколкото между мидите. Срамната дъга е по-плоска, отколкото при нормален таз. Телената ос на таза не е правилна дъга, както е нормално, а начупена линия. Деформирани са големият и малкият таз; Прекият размер на входа е специално съкратен с нормалния си напречен размер; носът, силно изпъкнал в тазовата кухина, придава на входната равнина бъбрековидна форма; останалите предно-задни размери на тазовата кухина са нормални или увеличени; размерите на изхода са по-големи от обикновено; в някои случаи директният размер на изхода се съкращава поради острата изпъкналост на опашната кост под прав ъгъл заедно с последния сакрален прешлен.

А - изглед отпред; b - сагитален разрез по линията на директния размер на входа на таза.

При диагностицирането на тази форма на таза трябва да се обърне внимание на признаци на рахит, претърпени в детството ("квадратна глава", изкривяване на краката, гръбначния стълб, гръдната кост и др.), Намаляване на вертикалния размер на сакралния ромб и промяна на формата му (фиг. 17.5). По време на вагинален преглед промонторът е достъпен, сакрумът е сплескан и се отклонява назад, понякога се идентифицира фалшив промонтор и директният размер на изхода е увеличен.

Тазът с намаляване на директния размер на широката част на тазовата кухина се характеризира с изравняване на сакрума, до липса на кривина, увеличаване на дължината му, намаляване на директния размер на широката част на тазовата кухина. кухина (по-малко от 12 cm) и липсата на разлика между преките размери на входа, широката и тясната част на кухината. Другите размери обикновено са нормални или увеличени. Трябва да се разграничат две степени на стесняване: I степен - директният размер на широката част на тазовата кухина е 12,4-11,5 cm и II - размерът на кухината е по-малък от 11,5 cm

Ориз. 17.5.

; 4 - наклонен.

Ориз. 17.6. Като цяло равномерно стеснени Фиг. 17.7.

За диагностициране на тесен таз с намаляване на директния размер на широката част на кухината е информативно да се измери пубосакралният размер - разстоянието от средата на симфизата до мястото на артикулация между II и III сакрални прешлени. За анатомично нормален таз пубосакралният размер е 21,8 см. Размер под 20,5 см показва наличието на тесен таз, а по-малко от 19,3 см е основание за предположението, че има изразено намаление на директния диаметър на широката част на тазовата кухина (по-малко от 11,5 cm). Установена е висока корелация на посочения пубосакрален размер с размера на външния конюгат.

Като цяло равномерно стеснен таз (фиг. 17.6). Характеризира се с еднакво намаляване на всички размери на таза (прав, напречен, наклонен) с 1,5-2,0 cm или повече.

При този тип таз сакралната кухина е изразена, входът на таза е овален, достига се промонториумът, срамната дъга е намалена.

Този тип таз се наблюдава при жени с малък ръст и правилна физика. При по-голямата част от тези жени равномерно стеснения таз е една от проявите на общ инфантилизъм, възникнал в детството и по време на пубертета. Костите на таза, както и костите на целия скелет, обикновено са тънки, така че тазовата кухина е доста просторна, въпреки съкратените външни размери.

Диагнозата се основава на данни от външна пелвиметрия и вагинален преглед. В табл Фигура 17.1 представя приблизителни данни за външните размери на основните форми на тесен таз. Наклонен (асиметричен) таз (фиг. 17.7) Възниква след прекаран в детството рахит и гонит, изкълчване на тазобедрената става или неправилно зараснала фрактура на бедрената кост или костите на крака. При тези заболявания и последствията от наранявания пациентът стъпва върху здравия крак, а торсът намира опора в здравата тазобедрена става. Постепенно тазовата област, съответстваща на здравата тазобедрена (колянна) става, се притиска навътре; половината от таза от страната на здравия крак се стеснява.

Таблица 17.1.

Редки форми на тесен таз

Причина за свития таз може да бъде и сколиозата, при която тежестта на тялото върху крайниците се разпределя неравномерно, в резултат на което ацетабулумът от здравата страна се хлътва и тазът се деформира.

Свитият таз не винаги пречи на протичането на раждането, тъй като стеснението обикновено е малко. Стесняването на едната страна се компенсира от факта, че другата е сравнително просторна.

Трябва да се отбележи, че родилките с такъв таз изпитват по време на раждане желание да заемат една или друга позиция, която обикновено се оказва най-изгодната във всяка конкретна ситуация.

Асимилационен („дълъг“) таз. Характеризира се с увеличаване на височината на сакрума поради сливането му с V лумбален прешлен („сакрализиране“, „асимилация“). В този случай преките размери на тазовата кухина намаляват, което може да послужи като пречка за преминаването на главата през родовия канал.

Фуниевиден таз. Рядко се среща; появата му е свързана с нарушено развитие на таза поради ендокринни нарушения. Фуниевидният таз се характеризира със стесняване на изхода на таза. Степента на стесняване се увеличава отгоре надолу, в резултат на което тазовата кухина придобива вид на фуния, стесняваща се към изхода.

Сакрумът е удължен, пубисната дъга е тясна, напречният размер на изхода може да бъде значително стеснен.Раждането може да завърши самостоятелно, ако плодът е малък и стеснението на изхода на таза не е изразено

Кифотичен таз Принадлежи към фуниевидния таз Кифозата на гръбначния стълб най-често възниква в резултат на туберкулозен спондилит, прекаран в детска възраст, по-рядко рахит Когато се появи гърбица в долна частгръбначния стълб, центърът на тежестта на тялото се измества напред, горна частсакрумът се измества отзад, истинският конюгат се увеличава, напречният размер може да остане нормален, входът на таза придобива надлъжна овална форма Напречният размер на изхода на таза намалява поради конвергенцията на седалищните туберкули, срамния ъгъл е остър, тазовата кухина се стеснява във формата на фуния към изхода.Раждането с кифоза често протича нормално, ако гърбицата е разположена в горната част на гръбначния стълб.Колкото по-ниско е разположена гърбицата и колкото по-изразена е деформацията на таза, толкова по-лошо прогнозата за раждане.

Спондилолистетичен таз Тази рядка форма на таза се образува в резултат на изплъзване на тялото на Ly от основата на сакрума.В случай на леко изплъзване Ly изпъква само малко над ръба на сакрума.При пълно изплъзване долна повърхносттяло лумбален прешленпокрива предната повърхност на Sj и предотвратява спускането на предлежащата част в малкия таз Най-тесният размер на входа не е истинската конюгата, а разстоянието от симфизата до изпъкналата част в таза Ly Прогнозата на раждането зависи от степента на подхлъзване на прешлените и стесняването на директния размер на входа на таза

Остеомалактичен таз (фиг. 178) Тази патология практически не се среща в нашата страна.Остеомалацията се характеризира с омекване на костите поради декалцификация на костната тъкан.Тазът е рязко деформиран, при тежка деформация се образува колабиран таз.Литературата описва деформация на таза, характеризираща се с рязко напречно стесняване поради недоразвитие на крилата на сакрума („таза на Робърт“)

Тазът е стеснен от екзостози и костни тумори Екзостозите и костните тумори в областта на таза се наблюдават много рядко Екзостозите могат да бъдат локализирани в симфизата, сакралния промонтор и други места Туморите, произлизащи от костите и хрущялите (остеосаркоми), могат да заемат значителна част от тазовата кухина При значителни екзостози, възпрепятстващи напредването на предлежащата част на плода, е показано цезарово сечение, а при наличие на тумори - оперативно раждане и последващо специално лечение.

Диагнозата на тесен таз се извършва въз основа на анамнеза, външен преглед, обективно изследване(външна пелвиметрия, влагалищен преглед) При възможност и по показания (невъзможност за оценка на размера на тазовата кухина) се използват допълнителни методиУлтразвукови изследвания, рентгенова пелвиметрия, компютърна томографска пелвиметрия, ядрено-магнитен резонанс

При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание на наличието на рахит, прекаран в детството, травматични нараняваниятазови кости, усложнено протичане и неблагоприятен изход от предишни раждания, хирургично раждане (акушерски форцепс, вакуум екстракция на плода, цезарово сечение), мъртво раждане, черепно-мозъчна травма при новородени, увреден неврологичен статус в ранния неонатален период, ранна детска смъртност

Външният оглед се извършва първо в вертикално положениежени На първо място, определете телесното тегло и височината Височината от 150 см и по-долу с известна сигурност показва анатомично стесняване на таза

При прегледа се обръща особено внимание на структурата на скелета - следи от прекарани заболявания, при които се наблюдават изменения в костите и ставите (рахит, туберкулоза и др.) Изследва се състоянието на черепа (дали има квадратна форма), гръбначен стълб (сколиоза, кифоза, лордоза), крайници (саблевидно изкривяване на краката, скъсяване на единия крак), стави (анкилоза в тазобедрените, коленни и други стави), походка (клатеща се "патешка" походка показва прекомерно мобилност на ставите тазови кости) и т.н. Разберете дали коремът има заострена форма, сякаш заострена нагоре при първородни жени или увиснала при многораждали жени (фиг. 179), което е типично в края на бременността за жени със стеснен таз

Ориз. 17.9.

а - в примигравида (заострен корем), б -

В изправено положение изследваният има представа за ъгъла на наклона на таза, чието точно определяне е възможно с помощта на тазов ъгломер (гониометър).За практически цели са достатъчни индикативни данни, получени чрез просто изследване. Когато ъгълът на наклон на таза надвишава 55 °, сакрумът, задните части и външните полови органи са изкривени назад, има изразена лордоза на лумбалния гръбначен стълб, вътрешни повърхностибедрата не се допират напълно. При по-нисък ъгъл на наклон на таза (по-малко от 55 °), сакрумът е вертикален, симфизата на пубиса е повдигната нагоре, външните гениталии изпъкват напред, няма лордоза на лумбалния гръбначен стълб, вътрешните повърхности на бедрата са близо контакт помежду си. По степента на промяна на ъгъла на наклона на таза в различни позиции на бременната жена може да се прецени подвижността на ставите на таза.

Формата на сакралния диамант е от голямо значение за оценка на таза. Ясно се вижда, ако голият гръб на жената се гледа отстрани.

При инфантилни жени с обикновено равномерно стеснен таз надлъжните и напречните размери на ромба са пропорционално намалени.

Колкото по-широк е сакрумът и следователно колкото по-големи са напречните размери на тазовата кухина, толкова по-далеч са разположени една от друга страничните ямки на сакралния ромб. С намаляването на напречните размери разстоянието между страничните ямки се сближава.

С намаляването на предно-задния размер (сплескване на таза) разстоянието между горния и долния ъгъл на диаманта намалява.

При значително сплескване на таза основата на сакрума се измества напред и спинозният процес на последния лумбален прешлен се появява на нивото на страничните ямки, в резултат на което ромбът придобива формата на триъгълник, чиято основа е линията, свързваща страничните ямки, а страните са сближаващите се линии на седалището. При тежки деформации на таза ромбът има неправилни очертания, които зависят от структурните характеристики на таза и неговия размер.

При външен акушерски преглед може да се приеме стесняване на таза в ситуация, при която се определя високо (над входа) положение на главата на първородно дете („движеща се глава“) или когато се отклони от входа към таза в една или друга посока, което се наблюдава при косо и напречно положение на плода.

Важна информация за размера на таза може да се получи от външната пелвиметрия, въпреки че не винаги се установява връзка между размерите на големия и малкия таз. В допълнение към измерванията на d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, трябва да се определят латералните конюгати - разстоянието между предните и задните горни илиачни шипове от всяка страна (обикновено са 14-15 cm). Намаляването им до 13 см показва стесняване на таза. В същото време се измерват наклонени размери:

1) разстоянието от предно-горния гръбначен стълб от едната страна до задно-горния гръбначен стълб от другата страна (обикновено равно на 22,5 cm);

2) разстоянието от средата на симфизата до posterosuperiorните шипове на дясната и лявата илиачна кост;

3) разстоянието от надсакралната ямка до предно-горните шипове отдясно и отляво. Разликата между десния и левия размер показва асиметрия на таза.

Определянето на размера на изхода на таза: директен и напречен също е важно при оценката на таза и прогнозата на раждането.

За да се прецени правилно размерът на истинския конюгат въз основа на данните за диагоналния конюгат, е необходимо да се вземе предвид височината на симфизата на пубиса (обикновено 4-5 cm). Капацитет на таза в до голяма степензависи от дебелината на тазовите кости.Когато обиколката на ставата на китката се увеличи над 16 cm, трябва да се предположи по-голяма дебелина на тазовите кости и съответно намаляване на капацитета на малкия таз.

Важно е вагиналното изследване, при което трябва да се изследва подробно релефа на вътрешната повърхност на таза. Обърнете внимание на капацитета на таза (широк, стеснен таз), състоянието на сакрума (вдлъбнат, характерен за нормален таз; плосък и огънат назад по оста, минаваща през артикулацията между V лумбален и I сакрален прешлен в a рахитичен таз), наличието на коракоиден или двоен промонтор, състоянието на опашната кост (степента на нейната подвижност, дали е закачена отпред), състоянието на срамната дъга (наличие на издатини, шипове и израстъци от вътрешната страна повърхността на срамните кости, височината и извивката на срамната дъга, колко тесен е прорезът, образуван от низходящите клони на срамните кости), състоянието на срамната симфиза (плътността на съединението на срамните кости една с друга, подвижност и ширина на пубисната симфиза, наличие на плътен израстък върху нея) и др.

Основният показател за степента на стесняване на таза е стойността на истинския конюгат. Във всички случаи, когато това не е възпрепятствано от представящата част на плода, спускаща се в тазовата кухина, е необходимо да се измери диагоналната конюгата и, като се извадят 1,5-2 cm, да се определи дължината на истинската конюгата.

Рентгеновата пелвиметрия ви позволява да определите директните и напречните размери на малкия таз във всички равнини, формата и наклона на стените на таза, степента на кривина и наклона на сакрума, формата на срамната дъга, ширината на симфиза, екзостози, деформации, размер на главата на плода, характеристики на неговата структура (хидроцефалия), конфигурация, позиция на главите по отношение на равнините на таза и др. Съвременно домашно рентгеново оборудване (дигитална сканираща рентгенова инсталация ) позволява 20-40-кратно намаляване на експозицията на радиация в сравнение с филмовата рентгенова пелвиметрия.

Ултразвуковото изследване е по-малко информативно от рентгеновото изследване, тъй като трансабдоминалното сканиране може само да определи истински конюгат, както и местоположението на главата на плода, неговия размер, особености на поставяне, а по време на раждането - степента на дилатация на шийката на матката.

Трансвагиналната ехография ви позволява да измервате преките и напречните размери на малкия таз.

Комбинацията от ултразвук и рентгенова пелвиметрия е много информативна при диагностицирането на тесен таз.

При използване на ядрено-магнитен резонанс се осигурява точността на измерване на таза, предлежанието на плода и меките тъкани на таза и липсва йонизиращо лъчение. Методът е ограничен поради високата цена и трудността за усвояване на техниката.

Протичането и воденето на бременност с тесен таз. Неблагоприятното влияние на стеснения таз върху хода на бременността се усеща едва в последните й месеци.

При първенците, поради пространствени несъответствия между таза и главата на плода, последната не навлиза в таза и може да остане подвижна над входа си през цялата бременност, до началото на раждането. Високо положение на главата при първораждащи жени последните месецибременността влияе върху хода на бременността. Главата на плода не се спуска в таза, а коремната стена на бременната не е много гъвкава. В тази връзка нарастващата матка може да се издигне само нагоре и, приближавайки се до диафрагмата, я повдига много по-високо, отколкото при бременни жени с нормален таз. В резултат на това екскурзията на белите дробове е значително ограничена и сърцето е изместено. Следователно, когато тазът е стеснен, задухът в края на бременността се появява по-рано, продължава по-дълго и е по-изразен, отколкото по време на бременност при жени с нормален таз.

Ориз. 17.10.

(а) и анатомично тесен (б) таз Главата стои над входа на малкия таз, предните и задните води не са разграничени

Ориз. 17.11.

Матката при бременни жени със стеснен таз се характеризира с подвижност. Дъното му, поради своята тежест, лесно се поддава на всяко движение на бременната, което наред с високото положение на главата предразполага към формиране на неправилни положения на плода – напречно и косо. 25% от родилките с установено напречно и косо положение на плода обикновено имат изразено стеснение на таза в една или друга степен. Седалищното предлежание на плода при родилки със стеснен таз се среща три пъти по-често, отколкото при родилки с нормален таз.

Стесненият таз също влияе върху поставянето на главата на плода. При тежки случаи на заострен и увиснал корем умереният асинклитизъм, който благоприятства физиологичното протичане на раждането, се засилва и преминава в патологично асинклитично вместване, което е сериозно усложнение на раждането (фиг. 17.10). Подвижността на главата на плода над стеснения вход на таза допринася за появата на екстензорни предлежания на главата (антероцефални, фронтални и лицеви), които сравнително често усложняват хода на раждането със стеснен таз. Един от най-често срещаните и сериозни усложнениябременността с тази патология е преждевременно разкъсване на амниотичната течност поради липсата на уплътнителен колан. При преждевременно разкъсване на амниотичната течност (преди началото на раждането) случаите на пролапс на бримките на пъпната връв са чести (фиг. 17.11).

Бременните жени с тесен таз са изложени на висок риск от развитие на усложнения и трябва да бъдат специално регистрирани в предродилната клиника. Необходимо е своевременно откриване на аномалии в положението на плода и други усложнения. Важно е да се определи датата на раждане, за да се предотврати бременността след термина, което е особено неблагоприятно при тесен таз.1-2 седмици преди раждането бременните жени трябва да бъдат хоспитализирани в патологичния отдел за изясняване на диагнозата и избор рационален метод на раждане , При наличие на гестоза и други усложнения, бременната жена се изпраща в родилния дом, независимо от гестационната възраст.

Ход на раждането с тесен таз. Протичането на раждането при тесен таз зависи преди всичко от степента на стесняване на таза. По този начин при I и по-рядко II степен на стесняване, средни и малки размери на плода е възможно раждане през естествения родов канал. При II степен на стесняване на таза усложненията по време на раждане са много по-чести, отколкото при I степен. Що се отнася до III и IV степен на стесняване на таза, раждането в тези случаи с жив, доносен плод е невъзможно.

При тесен таз често се наблюдава ранно пукване на амниотичната течност поради високото положение на главата и липсата на диференциация на водите на предни и задни. В момента на разкъсване на водата във влагалището може да изпадне бримка от пъпна връв или ръка на плода. Ако помощта не бъде предоставена навреме, пъпната връв се притиска от главата към стената на таза и плодът умира от хипоксия. Пролапсът на дръжката намалява обема на тесния таз, създавайки допълнителна пречка за изхвърлянето на плода

При преждевременно и ранно разкъсване на водата процесът на разширяване на шийката на матката се забавя, образува се раждане на тумор на главата и се нарушава маточно-плацентарният кръвен поток, което допринася за развитието на хипоксия в плода. В случай на дълъг безводен интервал, микробите от влагалището проникват в маточната кухина и могат да причинят ендометрит по време на раждане (хориоамнионит), плацентит и инфекция на плода.

При тесен таз често се наблюдават аномалии на раждането, които се проявяват под формата на първична и вторична слабост, дискоординация, раждането става бавно, родилката се уморява, плодът често изпитва хипоксия.

При тесен таз е характерно бавно разширяване на шийката на матката и в края на периода на дилатация може да има желание за напъване - „фалшиви опити“, което се причинява от дразнене на шийката на матката поради притискането му към вход към таза.

При тесен таз по време на периода на изгонване главата остава във всички равнини на таза за дълго време. Под влияние на раждането главата, фиксирана на входа на таза, претърпява значителна конфигурация и същевременно се адаптира към формата на таза, което улеснява преминаването й през родовия канал. към таза, претърпява значителна конфигурация и в същото време се адаптира към формата на тесния таз, което и насърчава преминаването му през родовия канал.

Периодът на изгнание. При тесен таз този период обикновено се удължава: за изхвърляне на плода през тесния тазов пръстен е необходимо добро раждане. Ако има значителна пречка за експулсията, може да настъпи бурно раждане и преразтягане на долния сегмент на матката, което в крайна сметка може да доведе до руптура на матката. При някои родилки след интензивно раждане се появява вторична слабост на родовата сила, напънът спира и плодът може да умре от хипоксия.

При продължително стоене на главата на входа или в тазовата кухина може да се получи притискане на меките тъкани на родовия канал между тазовите кости и главата на плода. В допълнение към шийката на матката и влагалището, пикочният мехур и уретрата са притиснати отпред и ректума отзад. Натискането на меките тъкани води до нарушаване на кръвообращението в тях; появяват се цианоза и подуване на шийката на матката и стените Пикочен мехур, а впоследствие - вагината и външните полови органи.

Поради притискането на уретрата и пикочния мехур спира уринирането, възникват нарушения на кръвообращението и впоследствие тъканна некроза. На 5-7-ия ден след раждането некротичната тъкан може да бъде отхвърлена и да се образуват пикочно-полови или ректовагинални фистули. При общо стеснен таз е възможно кръгово нарушение на шийката на матката, което води до нейната ампутация. Подуването на шийката на матката и затрудненото уриниране са симптоми на значително компресиране на тъканите. Кръв в урината - заплашителен знак, което показва несъответствие и възможност за образуване на фистула. Появата на кърваво течение (дори умерено) от гениталния тракт, чести и болезнени контракции, изтъняване и болка в долния сегмент на матката показват заплахата от нейното разкъсване. При продължителен и труден период на изтласкване е възможно притискане на нервите, последвано от пареза на мускулите на краката. Ако преминаването на главата през таза е свързано със значителни затруднения, понякога се появява увреждане на пубисната симфиза, особено ако се използва маневрата на Kristeller по време на периода на изтласкване.

Период на наследяване. IN период на приемственостс тесен таз често се появява кървене поради нарушение на отделянето на плацентата. Причината за това е, че при преразтягане на стените на матката и коремната преса по време на дълъг и труден период на изгонване, уморената родилка не може да развие добри следродилни контракции и опити, необходими за физиологичното отлепване и раждането на плацентата. В резултат на това се получава частично отлепване на плацентата с опасно кървене от матката.

Следродилен период. В ранния следродилен период често се наблюдава хипотонично кървене от матката, тъй като матката има временно намалена или загубена способност да се свива. Може също да се появи кървене от разкъсвания на шийката на матката и други тъкани на родовия канал.

В късния следродилен период са възможни следродилни инфекциозни заболявания, а при неправилно водене на раждането - пикочно-полови и чревни фистули, увреждане на тазовите стави и др.

Усложнения, които застрашават плода. Такива усложнения често възникват при тесен таз. Продължително ражданеи често наблюдаваните аномалии на родовата сила причиняват нарушения в утероплацентарния кръвоток и фетална хипоксия. В този случай са възможни кръвоизливи в мозъка и други органи на плода. Кръвоизливите в мозъка се засилват при рязко притискане на главата и прекомерно изместване на костите на черепа в областта на шевовете. Разкъсването на съдовете може да доведе до кръвоизлив под периоста на едната или двете париетални кости - кефалогематом. При тесен таз често се образува голям тумор при раждане, понякога депресия (фиг. 17.12) и пукнатини в костите на черепа.

Ориз. 17.12.

Мъртворожданията, ранната детска смъртност и заболеваемостта при тесен таз са значително по-високи, отколкото при нормален таз.

Усложненията, които често се появяват по време на периода на разширяване на шийката на матката, характерни за раждането с тесен таз, след известно време се елиминират от природните сили и в бъдеще раждането протича физиологично. В други случаи тези усложнения започват да се появяват само

През периода на изгнание. Въпреки факта, че раждането протича с голяма трудност, то често завършва спонтанно. При такива родилки, след отваряне на маточния фаринкс и изпускане на амниотичната течност, при добри контракции и опити, главата на плода първо се притиска към входа на таза и след това се фиксира в него. Въпреки липсата на забележимо напредване на главата, тя прави бавно движение, често се връща в първоначалното си положение, веднага щом натискането спре. Главата на плода извършва ротационни движения и относителното положение на фонтанелите се променя: малкият и големият фонтанел се спускат последователно в таза. В резултат на продължителното напъване главата на плода се вклинява все по-дълбоко в таза. Приспособявайки се, той променя формата си, все повече и повече съответствайки на формата на родовия канал.

Париетални кости поради асинклитично вмъкване в различни степенистърчат в тазовата кухина, така че единият от тях преминава под другия на мястото на сагиталния шев. Като правило, горната париетална кост (задна), забавена от носа, се простира под подлежащата (предна). Ако надлежащата кост е отпред (със заден асинклитизъм), тогава тя се движи под подлежащото противоналягане на пубисната симфиза. По-слабо изразено припокриване на една кост под друга се наблюдава в областта на фронталните, коронарните и ламбдоидните шевове.

Тази конфигурация на главата възниква много бавно в резултат на продължителни контракции и напъни. Поради изтичането настъпва леко намаляване на общия обем на главата на плода гръбначно-мозъчна течноств гръбначния канал.

Ако има пречка за зараждащата се глава само на входа на таза, тогава главата, след като я премине, ще се роди в бъдеще без особени затруднения. Ако други части на таза също са стеснени, тогава добре оформената глава на плода под въздействието на контракции и изтласквания се движи по протежение на последния, изпълнявайки заедно с тялото механизма на раждане, който е различен за всеки. форма на стесняване на таза.

Механизмът на раждане с тесен таз се различава от механизма на раждане, характерен за нормалния таз и има характерни черти, характерни за формата на стесняване.

Механизмът на раждане с напречно стеснен таз. При напречно стеснен таз и липсата на значително намаляване на напречните му размери и средния размер на главата на плода, механизмът на раждането не се различава от този при нормален таз.

Характерно за напречно стеснен таз без увеличаване на директния размер на входа е асинклитичното вмъкване на главата, когато се вмъкне в един от наклонените размери на равнината на входа от предната париетална кост, сагиталният шев се измества назад.

Наведената глава постепенно се спуска в тазовата кухина и впоследствие прави същите движения, както при нормалния механизъм на раждане: вътрешно завъртане (тила напред), екстензия, външно завъртане. Продължителността на раждането при напречно стеснен таз е по-голяма, отколкото при нормален. Въпреки това, когато напречното стесняване на таза се комбинира с увеличаване на истинския конюгат и други преки размери на таза, особено когато истинският конюгат е по-голям от напречния размер на входа, главата често се монтира със сагитален шев в прав размер, с тилната част отпред, което е благоприятно за тази форма на стесняване на таза. В този случай главата се огъва и спуска до изхода на таза, без да прави вътрешна ротация, след което се огъва (ражда се).

Ако главата е монтирана с прав стреловиден шев и задната част на главата на плода е обърната назад, тогава в тазовата кухина може да настъпи ротация на огъната глава на 180 ° (с малка глава и енергично раждане) и ще избухне изглед отпред.

Ако тилната част на плода не се върти напред, може да се получи високо, изправено положение на главата и да се появят признаци на клинично несъответствие, което е индикация за цезарово сечение.

Механизмът на раждане при плосък рахитичен таз. Директният размер на входа на таза е намален. Възникналите трудности се преодоляват в резултат на следните характеристики на механизма на раждане, които имат адаптивен характер:

1. Продължително стоене на главата със сагитален шев в напречното измерение на входа на таза. Поради стесняването на входа главата може да остане в това положение няколко часа дори при добро раждане.

2. Леко разширение на главата, в резултат на което голямата фонтанела се намира на същото ниво като малката или под нея (фиг. 17.13). С такова разширение чрез най-малък размер- истински конюгат - главата има малък напречен размер (8,5 cm). Големият напречен размер (9,5 см) се отклонява на страната, където има повече място. Главата в това състояние се адаптира към входа на таза и поради това, че размерът на леко разширената глава (12 cm) е по-малък от напречния размер на входа (13-13,5 cm).

3. Асинклитично вмъкване на главата. Обикновено се наблюдава преден - не-гел - асинклитизъм (предно-париетално вмъкване на главата) (фиг. 17.14, а); в този случай задната париетална кост лежи върху изпъкналия отпред промонтор и се задържа на това място, а предната париетална кост постепенно се спуска в тазовата кухина. Сагиталният шев е разположен по-близо до носа. В това положение (сагиталният шев в напречното измерение на таза е по-близо до носа, голямата фонтанела е по-ниска от малката), главата на плода стои на входа на таза, докато конфигурацията му стане достатъчно силна. След това задната париетална кост се плъзга от промонториума, асинклитизмът изчезва и главата се огъва. Впоследствие механизмът на раждането е същият като при предния изглед на тилното предлежание (вътрешна ротация, екстензия, външна ротация на главата). По-рядко се наблюдава по-неблагоприятен заден - асинклитизъм на Лицман (фиг. 17.14, b) (задно париетално вмъкване на главата), характеризиращо се с по-дълбоко вмъкване на задната париетална кост. Понякога новороденото изпитва вдлъбнатина върху костите на главата поради продължително натискане на носа.

Ориз. 17.13.

Удължаване на главата на входа на таза.

Ориз. 17.14.

А - асинклитично вмъкване на главата (антеропариетално); б - асинклитично вмъкване на главата (задно-непариетално).

Механизмът на раждане с обикновен плосък таз. Главата влиза във входа по същия начин, както при плосък рахитичен таз. Впоследствие се спуска в тазовата кухина и се ражда като тилно предлежание.Но често вътрешната ротация на главата не се случва, тъй като наред с директния размер на входа на таза, директните размери на кухината и изхода на таза са намалени. Главата на плода достига равнината на тясната част на тазовата кухина, понякога дори дъното й, а сагиталният шев е разположен в напречното измерение на таза. Тази особеност на механизма на труда се нарича ниско напречно положение на главата. В някои случаи главата на плода в долната част на таза се обръща с гърба на главата напред и се ражда самостоятелно. Ако обратът не настъпи, възникват усложнения (вторична слабост на родовата сила, асфиксия на плода и др.), Които са индикация за хирургично раждане.

Вътрешното въртене на главата с тилната част отпред се случва по време на прехода от широката част на кухината към тясната, а удължаването на главата се случва на изхода на таза. Понякога се наблюдава наклонено асинклитично вмъкване на главата. Раждането със заден изглед на тилното предлежание на плода допринася за развитието на клинично несъответствие между таза и главата.

Механизмът на раждане с като цяло равномерно стеснен таз. До началото на раждането главата на плода е в леко огъната позиция над входа на таза - със сагитален шев над напречния или един от наклонените размери. Главата, фиксирана на входа, поради натиска, който изпитва от матката, започва да се огъва толкова, колкото е необходимо, за да влезе и след това да премине през входа на таза. Първата характеристика на механизма на раждане с равномерно стеснен таз е началото на изразена флексия на главата на входа на таза (фиг. 17.15, а).

Слизайки в широката част на тазовата кухина и срещайки съпротива тук от стените на таза, главата бавно продължава своето транслационно и флексионно движение, добавяйки към тях още едно - ротация.

Когато главата се приближи до равнината на тясната част на таза, тя вече е в ясно изразено огънато положение; неговият сагитален шев е разположен в наклонена, а понякога дори почти права, тясна част на тазовата кухина. Тук главата на плода среща препятствие от най-тясната част на таза. Това препятствие се преодолява благодарение на по-нататъшното огъване на главата, което се случва по време на прехода от широката към тясната част на тазовата кухина. Флексията става максимална. В този случай малкият фонтанел заема централно място в тазовата кухина - той се намира на централна линиятаза Този знак, определен по време на вагинален преглед, е много характерен за максималната флексия на главата. Благодарение на това огъване главата преминава през най-тясното място на таза с най-малката си обиколка, преминавайки през малкия наклонен размер.

Максималната флексия на главата, която възниква по време на прехода на главата от широката част на тазовата кухина към тясната, е втората характеристика на механизма на раждане с като цяло равномерно стеснен таз.

При значително стесняване на таза дори толкова изразена флексия на главата не е достатъчна за преодоляване на стеснения родилен канал. Несъответствието между главата на плода и таза се компенсира от остра конфигурация на главата, понякога толкова силна, че се простира по дължина към малката фонтанела - образува се долихоцефална форма на главата (фиг. 17.15, b). Често главата на плода, стояща с големия си сегмент в широката част на тазовата кухина или малко по-високо, с долния си полюс е на изхода и дори излиза от гениталната цепка, което може да доведе до погрешно заключение относно височината на таза. глава в таза.

Ориз. 17.15..

А - флексия на главата на входа на таза; b - остра конфигурация на главата (долихоцефална глава).

Острата долихоцефална конфигурация на главата е третата характеристика на механизма на раждане с като цяло равномерно стеснен таз.

Приближавайки се към изхода на таза със сагитален шев в директния му размер, главата започва да се разгъва и впоследствие механизмът на раждане протича по същия начин, както при нормален таз.

Естествено, че стеснението на таза и необходимостта от допълнително движение на главата - максимална флексия и рязката й конфигурация изискват повече време за преминаване на главата, отколкото при нормален таз. Следователно раждането като цяло и периодът на изгнание в частност са дълги. Това обяснява появата на големи раждане туморв областта на малкия фонтанел, който удължава вече рязко удължената долихоцефална глава на плода.

Раждането е особено неблагоприятно, когато се комбинира с обикновено равномерно стеснен таз с голям плод, с екстензорни вмъквания на главата (антецефално, лицево, фронтално очакване) и заден изглед на тилното предлежание. В такива случаи главичката се забива здраво в таза и по-нататъшното й напредване е напълно спряно, което налага хирургично прекъсване на раждането.

В акушерството има две понятия за тесен таз: анатомично тесен таз и клинично тесен таз.

За тесен таз се счита тазът, чийто костен скелет е толкова променен, че създава механични пречки за преминаването на доносения плод, особено главата му. Анатомично тесен се счита тазът, чиито един или повече размери са намалени с 2 см или повече в сравнение с нормата, приета в акушерството; образува се по време на развитието на женското тяло. В някои случаи стеснението може да бъде придружено от деформация на тазовите кости, в други не. Клинично или функционално тесен е таз, който затруднява раждането на плода (главичката) при дадено раждане.

Анатомичното стесняване на таза не винаги предотвратява раждането на плода, докато при нормални размери на таза може да се наблюдава несъответствие между размера на таза и главата на плода.

Причините за развитието на анатомично тесен таз са разнообразни. Една от тях е наследствеността. В антенаталния период са важни увреждащите фактори, в детството - лошо хранене, туберкулоза, рахит. По време на пубертета водещата роля в развитието на костния таз принадлежи на половите хормони на яйчниците и надбъбречните жлези. Под въздействието на естрогените настъпва увеличаване на напречните размери на таза и узряване на костите, а андрогените определят растежа на костите по дължина и ускоряват сливането на епифизите на костите. При пациенти с прекомерно производство на андрогени може да се разграничи следните формивход на таза: надлъжно-овален, кръгъл, напречно-овален с нормални или увеличени преки размери на таза. Характерна особеност на тези форми на таза е тясната срамна дъга.

Понастоящем е невъзможно да не се вземе предвид значението на ускорението при формирането на напречно стеснен таз: поради бързия растеж на тялото по дължина, увеличаването на напречните размери не се случва достатъчно бързо. Повечето автори отбелязват: формата на таза е чувствителен индикатор за динамиката на половото развитие. Съществува връзка между началото на пубертета и съответната форма на таза на жената.

Професионалният спорт може да окаже значително влияние върху формирането на костния таз. Прекомерно интензивното, продължително физическо натоварване върху определени мускулни групи по време на развитието на тялото на момичето, при системно практикуване на един и същ спорт, води до промяна в нормалните пропорции на тялото. Честотата на анатомично тесния таз при спортистките е 64,1%, най-висока е при гимнастичките (78,3%), скиорките (71,4%) и плувкините (44,4%).

Деформация на таза при възрастни може да възникне в резултат на костни тумори, остеомалация и травма.

Предложени са много класификации на тесния таз. Повечето автори смятат, че е препоръчително да се използва класификацията на A.Ya. Красовски, въз основа на оценка на формата на входа на таза и степента на стесняване на таза, в зависимост от размера на истинския конюгат.

Класификация на анатомично тесен таз (според формата на стеснението)

А. Често срещани форми на таза.

1. Като цяло равномерно стеснен таз.

2. Напречно стеснен таз.

3. Плосък: прост плосък таз, плосък рахитичен таз, таз с намаляване на широката част на кухината.

Б. Рядко срещащи се форми на таза.

1. Наклонено изместени (асиметрични).

2. Таз, стеснен от екзостози и тумори.

3. Като цяло стеснен плосък таз.

4. Други форми на тесен таз.

Честотата на анатомично тесния таз варира в широки граници (от 2,6 до 15-20%), като през последното десетилетие остава сравнително стабилна: 3,6-4,7%.

Процентът на разпространение се е променил значително различни формитесен таз. Най-честата форма е равномерно стеснена (40-50%). Плоският таз е по-рядко срещан -

0 степен на стесняване на таза обикновено се преценява по размера на истинската конюгата.

Класификация на анатомично тесен таз (по степен на стесняване)

1-ва степен - c.veraне по-малко от 9 см. II степен - c.veraот 9 до 7 см.

III степен - c.veraот 7 до 5 см.

IV степен - c.vera 5 cm или по-малко. С напречно стеснен таз:

I степен - напречен размер на входа 12,4-11,5 см;

II степен - напречен размер на входа 11,5-10,5 см;

III степен - напречният размер на входа е по-малък от 10,5 см. Стеснение на I степен се наблюдава при 90-91%, II степен - при 8-9%,

III степен - 0,2-0,3%.

В съвременните условия няма резки степени на стеснение на таза, но все по-често се откриват изтрити форми, комбинация от малки степени на стеснение на таза и големи плодове, както и неблагоприятни предлежания и вмъквания на плода. глава. IN последните годиниакушер-гинеколозите обръщат внимание на значителни промени в структурата на различни форми на анатомичен тесен таз.

В зависимост от формата на входа, радиологичната класификация включва четири вида таз (фиг. 71).

Ориз. 71.Класификация на Колдуел и Молой

Гинекоиден тип(55% от всички тазове) съответства на нормален женски таз. Това е къс, широк и просторен таз. Срамната дъга е широка, наклонът е среден, кривината на сакрума е изразена. Телосложението е женско, шията и талията са тънки, бедрата са широки, теглото и височината са средни.

Тип Android(20% от всички тазове) - мъжки таз. Има клиновиден вход, тесен пубисен ъгъл, сакрумът е недостатъчно извит и отклонен напред. Тазът се стеснява във формата на фуния надолу. Отбелязва се мъжкият тип тяло на жената: широки рамене, дебел врат, талията не е дефинирана. При тази форма на таза се наблюдава най-голямо количество патология.

Антропоиден тип(20-22% от всички тазове) наподобява таза на човекоподобните маймуни. Формата на кухината е удължено-овална, сакрумът е тесен и дълъг, срамната дъга е тясна. Характеристиките на физиката на такива жени са: високи, слаби, широки рамене, тясна талия и бедра, дълги, тънки крака.

Платипелоиден типнаподобява прост плосък басейн (3% от всички басейни). Формата на входа на таза е напречно овална, наклонът на сакрума е среден, срамната дъга е широка. Този тип се среща при високи, слаби жени с недоразвита мускулатура и намален тургор на кожата.

Чуждестранните ръководства предоставят две класификации на анатомично тесни тазове. Единият се основава на оценка на формата и степента на стеснение, другият - на структурните особености на таза - гинекоид, андроид, антропоид, платипелоид.

диагностика на анатомично тесен таз

Навременното разпознаване на тесния таз ви позволява да предотвратите редица усложнения, възникващи по време на бременност и раждане.

За диагностицирането на тесен таз, данните от анамнезата са от голямо значение, на първо място - около инфекциозни заболявания, допринасящи за забавеното развитие на тялото на момичето, появата на инфантилизъм и образуването на тесен таз. Необходимо е да се установи дали бременната жена е страдала от рахит в детска възраст, туберкулоза на тазовите кости и стави, травма на тазовите кости и долните крайници с последващо куцота.

Информацията за предишно раждане (продължителност на раждането, слабост на раждането, хирургични интервенции) е от голямо значение.

наранявания, наранявания на плода и майката, телесно тегло на новородените, здравословно състояние на децата в бъдеще).

При диагностицирането на тесен таз важно място се отделя на обективните методи на изследване. По време на прегледа се оценява общото физическо развитие на бременната, определят нейния ръст и телесно тегло, изменения в скелета. Обърнете внимание на формата на корема: с тесен таз той има заострена форма при първородните жени и става увиснал при многораждащите жени.

Основният метод за диагностициране на тесен таз в практическото акушерство е външен акушерски преглед, който включва измерване на таза за определяне на формата на таза. Наред с традиционното измерване на размера на таза, понякога се определят размерите на страничните конюгати (обикновено 14-15 cm) и косите конюгати (обикновено 22,5 cm). Измерете размера на изхода на таза. Важна роля при оценката на таза играе измерването на сакралния ромб (обикновено 10-11 cm).

Истинският конюгат се изчислява:

По диагоналния конюгат;

На външния конюгат;

Според вертикалния размер на ромба на Михаелис;

Според размера на Франк;

Използване на рентгенова пелвиометрия;

Според ултразвукови данни.

Капацитетът на малкия таз зависи от дебелината на костите му, която се определя косвено чрез измерване на обиколката на ставата на китката и изчисляване на индекса на Соловьов.

Обикновено равномерно стеснен таз.Различава се от нормалното в равномерно стесняване на всички размери, например: 23-26-29-18 см, сакрален ромб с правилна форма със страни 9 см. Индекс на Соловьов - 13 см. Тазът има типични характеристики на жената таз с намалени размери. И.Ф. Йордания разграничава няколко типа такъв таз: хипопластичен, детски, мъжки и таз-джудже.

Хипопластичен тазсе различава от нормалното само по миниатюрния си размер, като същевременно запазва очертанията и взаимоотношенията на костите, присъщи на нормалния таз. Тази форма на таза е типична за ниските хора.

Детски (инфантилен) тазнаподобява по форма и структура таза на млади момичета. Крилата на илиума са по-вертикални, срамни

Арката е тясна, сакрумът е извит и разположен вертикално далеч назад между илията. Носът е разположен високо и леко изпъква под сакралната кухина. Поради тази причина входът на таза не е напречно овален, а кръгъл или дори надлъжно овален. Жените обикновено проявяват и други признаци на инфантилност: нисък ръст, недостатъчно развитие на външните полови органи, млечните жлези, окосмяване на пубиса, подмишниците и др.

Мъжки таз.Среща се при високи, силни жени с масивни скелетни кости. Крилата на илиума са стръмни, срамната дъга е тясна, а носът е много висок. Тазовата кухина е фуниевидна.

Таз на джуджета.Характеризира се с изоставане в развитието на костите. Обикновено тазът е пропорционален на торса.

Напречно стеснен тазхарактеризиращ се с намаляване на напречните размери на малкия таз с нормални или увеличени преки размери. Сакрумът често е сплескан. Идентифициране на такъв таз конвенционални методитруден. Въпреки това, той има редица анатомични особености: стръмно положение на крилата на илиума, тясна срамна дъга, конвергенция на седалищните шипове, високо положение на носа, намаляване на напречния размер на изхода на таза и напречния размер на сакрален ромб. Предложена е класификация на напречно стеснените тазове, базирана на напречния размер на входа на таза (според рентгенова пелвиометрия): I степен на стеснение - 12,4-11,5 cm;P - 11,4-10,5 cm; III - по-малко от 10,5 cm.

Прост плосък тазхарактеризиращ се с широка срамна дъга; по-дълбоко прибиране на сакрума; в таза, без да променя формата и извивката на сакрума; всички преки размери на входа, кухината и изхода са умерено скъсени; размери на таза: 25-28-31-18(17)см.

Идентифицирани са следните тазови варианти.

1. С увеличение на всички преки измерения (55%).

2. С намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина

3. С увеличение само на директния размер на входа (16,5%). Тази форма най-често причинява клинично тесен таз.

Плосък рахитичен тазе следствие от рахит. В същото време количеството вар в костите намалява, а хрущялните слоеве се удебеляват. Натискът на гръбначния стълб върху таза и напрежението на мускулно-лигаментния апарат водят до деформация на таза: прав

входът на таза е рязко съкратен в резултат на дълбокото прибиране на сакрума в таза, носът изпъква в тазовата кухина много по-рязко от нормалното. Сакрумът е сплескан и завъртян с основата си отпред и върха си отзад. Опашната кост има формата на клюн и е огъната напред. Формата на илиачните кости също се е променила: крилата им са слабо развити, гребените са разгърнати, в резултат на което разстоянията SpinarumИ Кристарумпочти равни. Пубисната дъга е широка и ниска. Директният размер на входа е увеличен, напречният размер е нормален. Тазът е разширен, скъсен, сплескан и изтънен. Размери: 26-27-31-17 см. Сакрален ромб - с умален вертикален размер, може да наподобява триъгълник.

Като цяло стеснен плосък тазе комбинация от обикновено равномерно стеснен и плосък таз и се среща рядко. Размери 23-26-29-16см.

Важно е и определянето на позицията и предлежанието на плода. При тесен таз по-често се среща наклонено, напречно положение на плода и седалищно предлежание. Преди раждането предлежащата глава на плода често остава подвижна над входа на таза.

Един от основните методи за оценка на формата и размера на таза е вагинален преглед, при който се определя капацитета на таза, прави се опит за измерване на диагоналната конюгата и изчисляване на истинската, т.е. определяне на степента на стесняване.

Най-надеждната информация за формата и размера на таза може да бъде получена чрез рентгенова пелвиометрия. Препоръчително е да се извършва в 38-40 седмица от бременността или преди началото на раждането. Този метод ви позволява да определите всички диаметри на малкия таз, формата, наклона на стените на таза, формата на срамната дъга, степента на кривина и наклона на сакрума.

Последните две десетилетия широко използваненаправиха ултразвук. Използването на ултразвуково сканиране за диагностициране на анатомично тесен таз се свежда до получаване на размера на истинския конюгат и бипариеталния размер на главата на плода.

протичане на бременността

Неблагоприятното влияние на стеснения таз върху хода на бременността се усеща едва в последните й месеци. При първораждащи поради

пространствени несъответствия между таза и главата, последната не навлиза в таза и остава подвижна над входа през цялата бременност и дори в началото на раждането. Високото положение на главата води до редица други усложнения. Високото положение на диафрагмата и ограничената екскурзия на белите дробове допринасят за появата на недостиг на въздух по-рано от нормалното. Едно от честите и сериозни усложнения на бременността с тесен таз е преждевременното (пренатално) разкъсване на водата, което допринася за възможното развитие на инфекция в матката и хипоксия на плода.

Усложнения по време на бременност:

Преждевременно изпускане на вода;

неправилно положение;

Фетална хипоксия;

Загуба на малки части от плода.

ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С ТЕСЕН ТАЗ

Бременните жени с тесен таз трябва да бъдат специално регистрирани в предродилната клиника; 1-2 седмици преди очакваната дата на раждане те трябва да бъдат хоспитализирани в отделението по патология на бременни жени, за да се изясни теглото на плода и размера на плода. таза. Разработва се план за управление на труда и се изясняват възможните пътища за доставка. Бременността след термин е изключително нежелателна. Ако бременната жена има тесен таз и други усложнения (възраст, претърпяна бременност, седалищно предлежание на плода и др.), раждането може да се извърши чрез планирано цезарово сечение.

Характеристики на хода на раждането:

Ранно изпускане на вода;

Загуба на малки части от плода;

Клинично тесен таз;

Травма на майката (урогенитална фистула, руптура на матката) и плода, кървене в третия и ранния следродилен период.

ПРОТИЧАНИЕ И УСЛОЖНЕНИЯ НА 1-ВИ ЕТАП НА РАЖДАНЕТО

В първия етап на раждането основното усложнение е слабостта на раждането (в 10-37,7% от случаите). Второто доста често усложнение

Нения - ранно изпускане на водите, което може да доведе до пролапс на пъпната връв и малки части на плода. При продължителен ход на раждането с дълъг безводен интервал рискът от развитие на ендометрит, хориоамнионит и възходяща инфекция на плода се увеличава значително.

ВОДЕНЕ НА 1-ВИ ЕТАП НА РАДОВОТО

Понастоящем активното очакване на раждането е общоприето. По време на раждането е желателно сърдечно наблюдение. Тактиката за управление на раждането с тесен таз се определя индивидуално, като се вземат предвид всички данни от обективно изследване, степента на стесняване на таза и прогнозата за родилката и плода. Раждането през естествения родов канал може да протече: нормално; с трудности, но завършват щастливо, ако се окаже правилната помощ; с усложнения, опасни за живота на майката и плода. При I и II степен на стесняване на таза изходът от раждането зависи от размера на главата, нейната способност за оформяне, представяне и естество на вмъкване, както и от интензивността на раждането. Трябва да се отбележи, че при първа степен на стесняване на таза е възможно раждане на доносен плод, при условие че плодът е със среден размер, има добра конфигурация на главата, добро раждане и механизмът на раждането съответства на формата на таза. стесняване.

При тазовата контракция на втория етап в някои случаи е възможно раждане на доносен плод, но с висок риск за живота на плода и здравето на майката. Основно осъществимостта на раждането през родовия канал зависи от размера на главата на плода, т.е. клинично съответствие.

При трета степен на стесняване на таза, раждането на доносен плод през естествения родов канал е възможно само след операция за унищожаване на плода. Ако плодът е жив, е показано само цезарово сечение.

IV степен на стеснение - абсолютно тесен таз. Раждането през естествения родов канал е невъзможно дори след операция за деструкция на плода. Единственият начин за раждане е цезарово сечение. В момента III и IV степен на стесняване са изключително редки.

Плодът по време на раждане с тесен таз често страда от вътрематочна хипоксия, която се среща приблизително три пъти по-често, отколкото при нормален таз.

Основната причина за смърт при деца е вътрематочна хипоксия и вътречерепна травма. Когато главата на плода стои в една равнина за дълго време, сърдечната дейност се нарушава при почти всички плодове.

Понастоящем перинатална смъртностпри тесен таз намалява, което се свързва с увеличаване на честотата на цезаровите сечения и с подобряване на интензивните грижи за новородените.

Кой вариант ще приеме раждането често може да се реши едва по време на самото раждане, т.е. при провеждане на функционална оценка на таза. Следователно раждането се извършва очаквано, докато се разкрият признаци на клинично тесен таз. Степента на несъответствие между главата и таза на майката се оценява по следния критерий: липсата на движение на плода напред по родовия канал (вмъкване на главата в таза) при добра трудова дейност. Несъответствието между главата на плода и таза на майката може да се открие с помощта на метода Vasten (V.A. Vasten - руски учен).

Симптомът на Vasten е положителен: когато дланта на акушер-гинеколога се движи от равнината на пубиса към главата, се отбелязва, че има „надвес“ на главата, т.е. равнината на главата е над пубиса. Главата не съответства на таза на майката.

Симптомът на Vasten е слабо положителен (ниво): равнината на пубиса и главата са на едно ниво - има леко несъответствие.

Знакът на Vasten е отрицателен: равнината на главата е по-ниска от утробата - главата съответства на таза на майката.

ПРИЧИНИ ЗА НЕСЪОТВЕТСТВИЕ

ГЛАВА НА ПЛОДА И ТАЗ НА МАЙКАТА

1. Лека степен на стеснение на таза и голям плод (60%).

2. Неправилно поставяне на главата - високо право положение на сагиталния шев, предно цефалично или фронтално поставяне (23%).

3. Едри размери на плода с нормални размери на таза (10%).

4. Рядко анатомични променитаз - посттравматични изменения, тумори (7%).

5. Недостатъчна конфигурация на главата по време на бременност след термин.

Различните форми на тесния таз и неговите анатомични промени определят съответните характеристики на биомеханизма на раждането.

Биомеханизмът на раждането с като цяло равномерно стеснен таз има следните особености.

1. 1-вият момент от биомеханизма на раждането - флексията на главата става в равнината на входа на таза, тъй като тя вече е първото препятствие за главата. Малкият фонтанел става по-нисък от големия.

2. 2-ри момент - максималната флексия се получава при прехода от широката част на тазовата кухина към тясната (където обикновено се получава флексия). При вагинален преглед се установява, че малката фонтанела е разположена по оста на таза, като е водеща точка при раждането.

3. Като мярка за адаптация на главата към стеснения таз по време на раждането се получава остра конфигурация на главата - образува се долихоцефална глава (краставична форма).

4. 3-ти момент от биомеханизма на раждането - вътрешната ротация на главата започва в равнината на тясната част и завършва на изхода на таза с врязването на главата; в този случай сагиталният шев става прав и се образува точка на фиксиране - субокципиталната ямка. При тясна срамна дъга главата е фиксирана под срамните дъги с две точки.

5. 4-ти момент - екстензията на главата става на изхода на таза чрез изригването и раждането на главата.

6. 5-ти момент - вътрешното завъртане на раменете става както обикновено.

Характеристики на биомеханизма с напречно стеснен таз

Асинклитично вмъкване на главата в един от наклонените размери на равнината на входа на таза и с увеличени директни размери на таза, главата се вкарва със сагитален шев в правия размер на входа на таза, което се нарича високо изправено положение на сагиталния шев.

При напречно стесненитаза, механизмът на раждане може да не се различава от нормалния. При леки степени на несъответствие най-характерният механизъм на раждането е наклонено асинклитично вмъкване на главата (виж по-горе). Когато напречното стесняване на таза се комбинира с увеличаване на истинската конюгата, често се образува високо изправено положение на главата, което е мярка за адаптацията на главата към таза. Ако има съответствие между главата и таза, биомеханизмът на раждането се състои от следните точки: 1) флексия на главата на входа на таза; 2) разширение на главата на изхода на таза, т.е. няма вътрешни

порти; 3) вътрешна ротация на раменете, раждане на плода. Ако главата не пасва, се определя клинично тесен таз и се извършва цезарово сечение.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО С ПЛОСЪК ТАЗ

Характеристики на биомеханизма на раждането с прост плосък таз

Продължително стоене на главата със сагитален шев в напречното измерение на входа на таза в състояние на умерено разширение; сагитален шев може да бъде разположен асинклитично. Най-често се наблюдава преден париетален асинклитизъм.

В тазовата кухина, поради намалените директни размери на нейните равнини, не се случва въртене на главата и може да възникне така нареченото ниско напречно положение на сагиталния шев.

До началото на раждането главата, като правило, е подвижна над входа на таза. Вкарването на главата със сагитален шев в напречния (най-благоприятен) размер на таза е първата характеристика на раждането. 2-ро - продължително стоене на главата на входа на таза (особено при рахитичен таз). Първият момент от биомеханизма е удължаване на главата, водеща точка е голямата фонтанела. Образуването на асинклитично вмъкване на главата е 3-та характеристика. Обикновено се наблюдава преден асинклитизъм, при който предната теменна кост слиза под задната, разположена върху изпъкнал нос. Сагиталният шев е разположен по-близо до носа, оставайки така, докато се появи ясно изразена конфигурация на главата. След това задната париетална кост се изплъзва от промонториума и главата се огъва. В бъдеще биомеханизмът протича нормално. Тук се наблюдава асинклитизъм, при който задната теменна кост се спуска под предната, а предната, опряна в пубисната симфиза, допринася за по-изразена и по-дълготрайна конфигурация на главата, което често води до родова травма за родилката и плода. Ако главата преминава в равнината на входа на таза, тогава с обикновен плосък таз тя често остава в състояние на разширение и раждането протича според вида на раждането в предното цефалично представяне: вътрешно завъртане към задния изглед , формиране на 1-ва точка на фиксиране (глабела), флексия на главата и формиране на 2-ра точка (субокципитална ямка), екстензия на главата и нейното раждане, вътрешна ротация на рамото и раждане на плода.

Характеристиките на биомеханизма на раждането с плосък рахитичен таз са отразени в таблица. 18.

Таблица 18

Характеристики на биомеханизма на раждането с плосък рахитичен таз

Възможности за въвеждане на главата в плоскорахитичен таз.

1. Синклитично вмъкване на главата.

2. Асинклитично вмъкване на главата.

А. Преден париетален (негелов) асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до промонториума, вмъква се предната париетална кост (фиг. 72).

Б. Заден париетален (Litzman) асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до симфизата (фиг. 73).

При плосък рахитичен таз, след навлизане в таза, може да се наблюдава „нападение“, бързо раждане. А биомеханизмът може да следва вида на раждането в предно или тилно предлежание, т.е. главата в равнината на тясната част ще извърши флексия, ротация, на изхода - разширение и т.н. Поради продължителното стоене на главата и наличието на препятствия възниква рязка конфигурация на главата с образуване на родилен тумор в областта на големия фонтанел (брахицефална, или кула, глава), а при асинклитизъм - на една от теменните кости.

Ориз. 72.Предно-париетален асинклитизъм

Ориз. 73.Заден париетален асинклитизъм

Биомеханизмът на раждането с като цяло стеснен плосък таз зависи от това какво преобладава: сплескване или стесняване. Биомеханизмът на раждането често е смесен и протичането му обикновено е тежко.

ХОД И ПРОВЕЖДАНЕ НА ПЕРИОДА НА ЗАТОЧЕНИЕТО

Най-големите опасности при раждане с тесен таз застрашават майката и плода във втория етап на раждането, когато клиничното несъответствие между таза и главата на плода е окончателно разкрито.

Трябва да се имат предвид основните усложнения на периода на изгнание:

Слабост на труда (вторична);

Разкъсване на матката в долния сегмент при преразтягане на фона на несъответствие между главата и таза и силно раждане;

Възможно прищипване на меките тъкани с последващо образуване на пикочно-полови и ентерогенитални фистули, когато главата стои в една равнина на таза за дълго време;

Травми на ставите и нервите на таза.

През втория етап на раждането трябва да се направи функционална оценка на таза. По време на продължително раждане на главата на бебето се появява голям родилен тумор и може да се появи кефалогематом.

клинично тесен таз

Клинично тесният таз е понятие, свързано с процеса на раждане. Всички случаи на несъответствие между главата на плода и таза на жената, независимо от неговия размер, трябва да се класифицират като клинично тесен таз. Ако през последните години се наблюдава намаляване на честотата на анатомично тесен таз, особено изразени степени на стесняване, тогава честотата на клинично тесен таз е доста стабилна и възлиза на 1,3-1,7% от случаите. Това се дължи на увеличаване на броя на ражданията с голям плод.

Причините за несъответствието между таза на майката и главата на плода могат да бъдат различни: лека степен на стесняване на таза и голям плод (60%); неблагоприятно предлежание и вмъкване на главата на плода с малка степен на стеснение и нормални размери на таза (23,7%), големи размери на плода с нормални размери на таза (10%); внезапни анатомични промени в таза (6,1%) и други причини (0,9%); а при доносена бременност - недостатъчна конфигурация на главата.

Диагностични признаци на клинично тесен таз:

Продължително стоене на главата на плода в една равнина и липса на напредване във втория етап на раждането;

Изразена конфигурация на главата и раждане тумор;

Подуване на шийката на матката, външните полови органи, вагиналната лигавица;

Преразтягане на долния сегмент и високо стоене на контракционния пръстен;

Положителни признаци на Vasten, Zangemeister (само в преден изглед!);

Неволно напрежение и поява на симптоми на предстоящо разкъсване на матката.

Признаци на клинично тесен таз могат да бъдат диагностицирани, когато:

Отваряне на шийката на матката повече от 8 см;

Липса на амниотичен сак;

Празен пикочен мехур;

Нормална контрактилна активност на матката.

Маневра на Зангемайстер. След измерване на външния конюгат на таза, предният клон на тазовия метър се измества нагоре към най-изпъкналия

част от главата на плода. Ако този размер е по-малък от външния конюгат, тогава прогнозата за раждане е добра; ако е повече, прогнозата е лоша; при равни размери прогнозата е несигурна (съмнителна) и зависи от естеството на раждането и способността на главата да се променя.

Акушерска тактика при развитие на клинично тесен таз - спешно раждане чрез цезарово сечение!

По този начин раждането с тесен таз става през естествения родов канал, ако има съответствие между главата на плода и таза на майката.

Показания за планирано цезарово сечение.

1. Стеснение на таза III-IV степен.

2. Стеснение на таза I и II степен в съчетание с едър плод, седалищно предлежание, претърпяна бременност.

3. Усложнена акушерска анамнеза: анамнеза за мъртво раждане, безплодие.

4. Белег на матката.

5. Наличие на пикочно-полови и ентерогенитални фистули.

6. Неправилно положение на плода.

За облекчаване на болката по време на раждане с тесен таз се използват инхалационни анестетици и широко използвани спазмолитици. По време на раждането хипоксията на плода се предотвратява многократно (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, кислород). За да се предотвратят разкъсванията на перинеума и да се ускори раждането, често се налага епизиотомия.

В края на втория етап на раждането се предотвратява кървенето (метилергометрин интравенозно).

Ако по време на раждането се появи клинично тесен таз, раждането се извършва чрез цезарово сечение (с жив плод).

Хирургично раждане се извършва и когато тесният таз се комбинира с друга акушерска или екстрагенитална патология или с обременена акушерска история.

Налагане при раждане при тесен таз акушерски клещиили вакуумна екстракция на плода са много нежелателни.

В следродилния и ранния следродилен период с тесен таз често се появява кървене поради нарушено отлепване на плацентата, хипотония на матката, което може да бъде причинено не само от усложнения в първия и втория етап на раждането, но също така (в някои случаи) от общи етиологични причини за акушерско кървене и тесен таз

Затова в началото на третия етап на раждането урината трябва да се отдели с катетър, а след освобождаване на плацентата да се направи външен масаж на матката и да се постави студ (лед) върху стомаха (матката).

При обременена акушерска анамнеза и заплаха от кървене се препоръчва интравенозно капково приложение на окситоцин с глюкоза или физиологичен разтворв рамките на 2 часа след раждането.

В късния следродилен период при неправилно водене на раждането с тесен таз могат да възникнат следродилни инфекциозни заболявания, пикочно-полови и ентерогенитални фистули, увреждане на тазовите стави.

Здравните мерки и опазването на майчинството и детството са ключът към намаляване на броя на жените с тесен таз.

До 16 век се е смятало, че тазовите кости се разминават по време на раждането и плодът се ражда с крака, опрени в дъното на матката. През 1543 г. анатомът Везалий установява, че костите на таза са свързани неподвижно. Аномалиите на тазовата кост са сред най-честите причини за нарушаване на нормалното протичане на раждането. Въпреки неотдавнашното значително намаляване на честотата на случаите на груба деформация на таза и високите степени на неговото стесняване, проблемът с тесния таз не е загубил своята актуалност днес - във връзка с процеса на ускоряване и увеличаване на телесното тегло на новородените .

Анатомично тесен тазЗа таз се счита този, при който поне един от основните размери (виж по-долу) е с 1,5-2 cm или повече по-малък от нормалното.

Усложнения по време на раждането възникват, когато главата на плода е по-голяма от тазовия пръстен, което понякога се наблюдава при нормални размери на таза. В такива случаи напредването на главата по родовия канал се спира: тазът практически се оказва тесен и функционално недостатъчен. Ако главата на плода е малка, тогава дори при известно стесняване на таза може да няма несъответствие между него и главата на роденото дете и раждането протича естествено без никакви усложнения. В такива случаи анатомично стесненият таз се оказва функционално достатъчен. Следователно има концепция функционален, или клинично, тесен таз. Клинично тесният таз е индикация за цезарово сечение по време на раждане.

Анатомично тесният таз се среща при 5-7% от жените. Диагнозата клинично тесен таз се установява само по време на раждане въз основа на комбинация от признаци, които позволяват да се идентифицира диспропорцията между таза и главата. Този вид патология се среща при 1-2% от всички раждания.

Как да измерим малкия таз

В акушерството изследването на таза е много важно, тъй като неговата структура и размери са от решаващо значение за протичането и изхода на раждането. Наличието на нормален таз е едно от основните условия за правилно протичане на раждането. Отклоненията в структурата на таза, особено намаляването на неговия размер, усложняват хода на естественото раждане и понякога представляват непреодолими пречки за него. Ето защо при регистриране на бременна жена в предродилна клиника и при постъпване в родилния дом, в допълнение към други прегледи, трябва да се измерят външните размери на таза. Познавайки формата и размера на таза, е възможно да се предвиди хода на раждането, възможните усложнения и да се реши дали е допустимо спонтанно раждане.

Прегледът на таза включва оглед, палпиране на костите и определяне на размера на таза.

В изправено положение т.нар лумбосакрален ромб, или ромб на Михаелис ( ориз. 1). Обикновено вертикалният размер на ромба е средно 11 см, напречният размер е 10 см. Ако структурата на малкия таз е нарушена, лумбосакралният ромб не е ясно изразен, формата и размерът му се променят.

След палпиране на тазовите кости се извършва измерване с помощта на тазометър(см. ориз. 2аИ b).
Основни размери на таза:

1. Интерспинозен размер. Разстоянието между горните предни илиачни шипове (на фиг. 2а) обикновено е 25-26 см.

2. Разстояние между най-отдалечените точки на илиачните гребени(на фиг. 2а) - 28-29 см, между големите трохантери на бедрените кости (на фиг. 2а) - 30-31 см.

3. Външен конюгат- разстоянието между надсакралната ямка (горния ъгъл на диаманта на Михаелис) и горния ръб на пубисната симфиза (фиг. 2б) - 20-21 см.

Първите два размера се измерват, като жената лежи по гръб с изпънати и събрани крака; третият размер се измерва с изместени и леко свити крака. Външният конюгат се измерва, като жената лежи настрани със сгънат отдолу крак в тазобедрените и коленните стави и изпънат надлежащият крак.

Някои размери на таза се определят по време на вагинален преглед.

При определяне на размера на таза е необходимо да се вземе предвид дебелината на костите му, тя се оценява по стойността на така наречения индекс на Соловьов - обиколката на китката. Средната стойност на индекса е 14 см. Ако индексът на Соловьов е повече от 14 см, може да се приеме, че тазовите кости са масивни и размерът на малкия таз е по-малък от очаквания.

Ако е необходимо да се получат допълнителни данни за размера на таза, съответствието му с размера на главата на плода, деформация на костите и техните стави, се извършва рентгеново изследване на таза. Но се извършва само по строги показания. Размерът на таза и съответствието му с размера на главата може да се прецени и от резултатите от ултразвуковото изследване.

Форми на тесен таз

В акушерството е обичайно да се разграничават следните форми на тесен таз (виж фиг. 3):

• напречно стеснени (1);
• прост плосък (2);
• плосък рахит (3);
• като цяло равномерно стеснени (1);
  редки форми:
  • наклонен (5);
  • остеоматичен (6) и др.

Освен това се оценява степента на стеснение (от I до IV). В миналото най-често срещаните видове плосък таз са били обикновено стеснени и различни видове. Напоследък все по-често се среща таз с намалени напречни размери.

Причини за развитието на тесен таз

Има вродени аномалии на таза. В допълнение, причините за развитието на тесен таз могат да бъдат недохранване в детството и заболявания, претърпени в детството: рахит, полиомиелит и др. Деформациите на таза са причинени от заболявания или увреждане на костите и ставите на таза: фрактури, тумори, туберкулоза. Тазовите аномалии възникват и в резултат на деформация на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза, деформация на опашната кост). Един от факторите за образуването на напречно стеснен таз е ускорението, което по време на пубертета води до бързо нарастване на дължината на тялото, докато растежът на напречните размери изостава.

Трябва да се отбележи, че в момента се наблюдава намаляване на броя на жените с анатомично тесен таз.

Влиянието на тесния таз върху хода на бременността и раждането

Неблагоприятното влияние на стеснения таз върху хода на бременността се усеща едва в последните й месеци. Главата на плода не се спуска в таза, нарастващата матка се издига и значително затруднява дишането. Следователно в края на бременността задухът се появява рано, той е по-изразен, отколкото по време на бременност с нормален таз. Матката при такива бременни жени е по-подвижна. Дъното му, поради своята гравитация, лесно реагира на движенията на бременната жена, което наред с високо местоположениеглава води до формиране на неправилни положения на плода – напречно и косо. 25% от родилките с напречно или наклонено положение на плода обикновено имат изразено стесняване на таза в една или друга степен. Седалищното предлежание на плода при родилки със стеснен таз се среща три пъти по-често, отколкото при родилки с нормален таз.

Водене на бременност и раждане с тесен таз

Бременните жени с тесен таз са изложени на висок риск от развитие на усложнения и трябва да бъдат специално регистрирани в предродилната клиника. Необходимо е своевременно откриване на аномалии в положението на плода и други усложнения. Важно е да се определи точно датата на раждане, за да се предотврати бременността след термина, което е особено неблагоприятно при тесен таз. 1-2 седмици преди раждането се препоръчва бременни жени с тесен таз да бъдат хоспитализирани в отдела по патология, за да се изясни диагнозата и да се избере рационален метод на раждане.

Протичането на раждането при тесен таз зависи от степента на стесняване на таза. При леко стесняване, среден и малък размер на плода е възможно раждане през родовия канал. По време на раждането лекарят внимателно следи функцията на най-важните органи, характера на родовите сили, състоянието на плода и степента на съответствие между главата на плода и таза на родилката и при необходимост своевременно решава на цезарово сечение.

Абсолютната индикация за цезарово сечение е анатомично тесен таз от III-IV степен на стеснение; наличието на костни тумори в таза, които възпрепятстват преминаването на плода; тежки деформации на таза в резултат на травма; наличието на разкъсвания на пубисната симфиза или други наранявания на таза по време на предишни раждания. В допълнение, индикацията за цезарово сечение е комбинация от тесен таз с голям плод, следсрочна бременност, хронична фетална хипоксия, седалищно предлежание, аномалии в развитието на гениталните органи, белег на матката след цезарово сечение и други операции, индикация за наличие на безплодие в миналото, възрастта на първенците над 30 години и др. Цезаровото сечение се извършва в края на бременността преди или с началото на раждането.

Препратки:

• Акушерство/Изд. Г. М. Савелиева. - М., 2000.
• Бодяжина В. И. Акушерска помощ в предродилна клиника - М., 1987.

Когато посещавате гинеколог за първи път, за да се регистрирате за бременност, жената трябва да измери размера на таза си. Тези данни се записват в медицинска картабременна, но трябва да се направят повторни измервания в родилния дом преди началото на раждането. Измерването е необходимо, за да се идентифицира своевременно анатомично тесен таз и да се изберат подходящи тактики за управление на раждането.

Нормални размери

Женският таз е къс цилиндричен канал, изграден от костна тъкан, за разлика от мъжкия таз, чиято форма наподобява пресечен конус. Структурата на тази зона е такава, че през съществуващия канал безпрепятствено може да се роди дете. Следователно жените имат широк пубисен ъгъл, издатината на сакрума е леко изпъкнала напред, а опашната кост не е толкова силно извита.

Костите са покрити със слоеве мускули и натрупване на мастна тъкан, чието количество варира значително от човек на човек. различни жени. Следователно, въпреки външните разлики в размерите на бедрата, нормалните размери на таза се вписват в относително тесен диапазон.

Обемът се измерва със специален уред, който прилича на извит компас с перли в краищата - тазометър. При измерване се вземат предвид следните размери и разстояния:

• Distantia spinarum е пространството между горните предни илиачни шипове. Обикновено е 25-26 см.
• Distantia cristarum - число, което показва разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени е 28-29 cm.
• Distantia trochanterica – разстояние, което отразява разстоянието между големите трохантери бедрена кост. Това е точката, която е най-високо на нейното тяло. Обикновено разстоянието между трохантерите е 30-31 см.
• Conugata externa – външен конюгат, означава прав размер. Измерва се, докато лежите на ваша страна, със сгънат долен крак и изпънат горен крак. Единият край на тазовия уред се притиска към горния ръб на симфизата, а другият край се притиска към надсакралната ямка. Обикновено това разстояние е 20-21 см.
• Conugata vera е истински конюгат. Размерът му се определя чрез изчисление - от дължината на външния конюгат се изваждат 9 см. Друг начин за определяне е да се извадят 1,5-2 см от диагоналния конюгат. Нормата е 11-12 см.
• Conugata diagonalis е дължината на сегмента между изпъкналата точка на носа на сакрума и горния ръб на симфизата. Определя се при вагинален преглед, обикновено е 12,5-13 cm.

Правилно извършените измервания позволяват да се определи рисковата група за развитие на усложнения по време на бременност и раждане.

Какво влиза в понятието тесен таз?

Ако размерите на таза в някой от показателите се различават от нормалните с 2 см или повече, тогава той се счита за анатомично тесен. Но основният показател се счита за параметър на истинските конюгати. Тя трябва да бъде повече от 11 см.

Съществува и концепцията за клинично тесен таз. Това функционално състояние, който се развива по време на раждането поради несъответствие между размера на главата на плода и параметрите на таза. Това означава, че първоначално резултатите от измерването могат да се поберат в рамките на нормата. Причините за развитието на състоянието са:

• високото тегло на плода е най-честата причина;
• неправилно поставяне на главата на бебето;
• , в резултат на което главата не може да приеме необходимата за раждане конфигурация.

Клинично и анатомично тесният таз изисква специален подход. Често такава бременност завършва с раждане. Но ако стеснението, което се диагностицира по време на раждане, е абсолютна индикациядо операция за спасяване живота на детето и майката, тогава анатомичните особености се разделят на степени. Лечението на бременни жени зависи от тежестта.

Това състояние не е толкова често – установява се в 3% от случаите, а клинично само в 1,5-1,7% от всички раждания.

Какви форми на стеснение се срещат?

Единна класификация на стеснения не е одобрена, така че се използват различни подходи. В постсъветските страни те се основават на формата и степента на промяна на размера. Формата на стеснението може да бъде честа или рядка.

Често срещаните включват:

• напречно стеснени;
• плосък, който включва прост, плосък рахит и с намаляване на директния диаметър на широката част;
• като цяло равномерно стеснени.

Редките форми представляват само 4,4% от общия брой промени. Те включват:

• наклонено изместени и наклонено стеснени;
• промени в таза поради екзостози, костни тумори, след разместени фрактури;
• други форми.

Някои форми на структурата на тесния таз при жените, приети от класификацията на видовете в постсъветското пространство

Използва се друг подход за класифициране на патологията - според размера на истинската конюгата. Честотата на поява също варира. Ако до 96% от случаите се откриват с 1-ва степен на стесняване, тогава втората е по-малко от 4%, а 3-та и 4-та степен на стесняване практически не се срещат. Тази класификация включва следните параметри:

• 1 степен – 11-9 см;
• 2 степен – 9-7,5 см;
• 3 степен – 7,5-5 см;
• Степен 4 – под 5 см.

Но този подход за определяне на степента на стесняване не винаги е информативен. Понякога има намаляване на напречния размер, но истинският конюгат остава в нормални граници. Тогава се прилага класификация по степени за напречно стеснен таз:

• 1-ва степен с напречен входен размер 12,5-11,5 cm;
• 2-ра степен, ако диаметърът е 11,5-10,5 см;
• Степен 3, когато диаметърът на входа се стеснява до по-малко от 10,5 cm.

Такива подходи за класификация не се използват навсякъде. На Запад и в англоезичната литература те се придържат към разделение на форми на таза, които се установяват в зависимост от резултатите от рентгеново изследване:

1. Гинекоид - отговаря по структура на нормалния женски таз.
2. Android - има характеристики на местоположението и формата на костите, като при мъжете - стесняване надолу, изпъкнал нос на сакрума.
3. Платипелоид - плоско стеснен, тазът изглежда сплескан в предно-задна посока.
4. антропоид – характерна формаза примати, стесняващи се странично.

Характеристики на структурата на женския таз, според западната класификация

На снимките през напречния размер е прекарана равнина, която разделя входа на две части - горна и долна. В зависимост от комбинацията на формите им се формират 12 допълнителни конфигурации. Има също голям, среден и малък таз, като последният съответства на тесния.

Причини за неправилна форма

Тазовата кост образува пояса на долните крайници. Образува се в резултат на сливането на няколко кости: исхиум, пубис, илиум. Отзад са свързани с сакрален регионгръбначен стълб и служат за задържане на долните крайници.

Костите на пояса на долните крайници се развиват неравномерно. Детето се ражда с неслети кости, които са свързани помежду си с хрущял. Най-интензивен растеж се наблюдава през първите 3 години. Но те не растат заедно на един етап. Първите сливания се появяват на възраст 5-6 години. До 7-8 години седалищната и пубисната кост трябва да бъдат напълно слети. На 14-16 всички кости трябва да са почти слети, а на 20-25 няма следи от хрущялна тъкан между костите.

Етапите на растеж на пояса на долните крайници също се удължават във времето. При момичетата напречният размер на входа се увеличава много бързо на 8-10 години, след това се забавя на 10-12 и отново нараства бързо на 14-16. Предно-задният размер се увеличава постепенно.

Тези данни трябва да се вземат предвид от майки на момичета, учители и спортни треньори. Ако в периоди на интензивен растеж действат негативни фактори, това ще доведе до изместване на костите, които все още не са се слели, и образуването на неправилна форма. Такива въздействия включват следното:

• вдигане на тежести;
• неравномерно разпределение на натоварването между дясната и лявата страна;
• неправилно седнало или изправено положение;
• скачане от големи височини;
• ходене на токчета.

Отбелязва се и ролята на правилно подбраното облекло. Тесните дънки, които притискат бедрата и задните части, няма да са от полза за тийнейджър.

Периодът на вътрематочно развитие също засяга образуването на костна и хрущялна тъкан. Ако плодът изпитва недостиг на основни вещества, има нарушение на минералния метаболизъм, това може да повлияе на състоянието на костния апарат.

Причините за промените могат да се крият в естеството на храненето, условията на живот и нивото на социална среда и предишни инфекции. Полиомиелитът, костната туберкулоза и остеомиелитът могат да засегнат вашето здраве. Нараняванията директно на костите на колана на долните крайници, гръбначния стълб или краката са опасни.

Благоприятните социално-битови условия, нивото на медицинско обслужване и липсата на детски труд доведоха до изчезването на рахитичния, кифотичния, наклонения таз и тежките степени на изкривяване.

По какви признаци може да се подозира стеснение?

Външен преглед без определяне на размера на анатомично тесен таз няма да ви позволи да определите точно степента на стесняване. Женските бедра са много променливи по обем; степента на отлагане на мастна тъкан не позволява оценка на костните параметри. Само използването на тазометър дава точна оценка.

Промяна в размера може да се предположи чрез анализ на историята на живота. Ако в детството сте претърпели наранявания на краката или гръбначния стълб, диагностициран е рахит и не е извършено своевременно лечение, патологията не може да бъде избегната.

Акушерската история се събира от следните показатели:

• време, техния характер;
• как протече предишни бременностии раждане;
• тегло при раждане на деца;
• дали е имало разкъсвания и наранявания, разминаване на симфизата.

Това ви позволява да оцените репродуктивна функция, възможността за естествено раждане. Състоянието на скелета, подвижността на ставите, теглото и височината също са необходими за оценка на състоянието на бременната жена. Външният преглед на по-късна дата позволява да се подозират промени в размера. Анатомично тесният таз се определя от неговия ъгъл на наклон. Нормално е 45-55°, а при патологични стеснения е много по-голям. В този случай сакрумът се отклонява назад и лумбална лордозапо-изразени.

Но само измерването на размера не е достатъчно. Не винаги параметри голям тазможе да показва състоянието на родовия канал. Следователно се използват допълнителни индикатори:

1. Страничният конюгат е празнина, равна на 14,5-15 см. Измерва се между горните илиачни шипове от всяка страна.
2. Височината на симфизата е дължината на плътната костна част на пубиса. Обикновено е 5-6 см. Ако това разстояние е по-малко, тогава истинският конюгат ще бъде по-къс. Това означава, че тазът е тесен.
3. Обиколката на таза е условен параметър, но 85 см се считат за нормални.
4. Индекс на Соловьов. Определя се от размера на обиколката на китката. За норма се считат 1,4-1,5 см. Повишената стойност показва по-голяма дебелина на костта, което води до намаляване на капацитета на родовия канал.
5. Сакрален диамант на Михаелис. Ясно се вижда на сакрума. Обикновено е с правилна форма с почти равни страни. Когато формата на костите на пояса на долните крайници се промени, мускулите, които образуват ромба, се изместват и неговата конфигурация се променя. Размерите на диагоналите на ромба обикновено са 10 и 11 cm ширина и височина. Ако го разделите наполовина с хоризонтална линия на 2 триъгълника, тогава височината на горния е 4,5 см.
6. Измерете разстоянието между вътрешните части на седалищните туберкули. Обикновено това разстояние е 9,5 см.

Допълнителни изследвания

Диагнозата и степента на стеснение при анатомично тесен таз се поставя с повече от един метод на изследване. Лекарят взема предвид не само данните от многобройни измервания. Също така е необходимо внимателно палпиране на вътрешните повърхности на костите по време на вагинален преглед. Те трябва да са гладки, без неравности, грапавини и изкривявания (екзостози). Опитен лекар може приблизително да оцени капацитета на родовия канал.

Използването на рентгенови лъчи или рентгенови лъчи допълва акушерските методи за изследване. В самото начало на бременността използването на радиационна диагностика е противопоказано. Настъпва полагането и формирането на всички органи и системи. Следователно излагането на радиация може да доведе до тежки последствия. Но този метод е безопасен, ако детето вече е на 38 гестационна седмица: всички органи вече са оформени и краткотрайното облъчване не може да доведе до нарушаване на тяхната функция.

Друга възможност за рентгеново изследване е изследването на структурата на таза на етапа на прегравидна подготовка. Преди да планирате зачеване, трябва да оцените способността на тялото си да роди здрав плод и да намалите рисковете от нежелани усложнения.

Рентгеновият метод на изследване не се използва често по време на бременност. Жени, които според външни измервания и като се вземат предвид допълнителни параметри, не са идентифицирали никакви отклонения, както и тези, които нямат анамнеза за усложнения при раждане, могат да се справят без рентгенова диагностика. Препоръчително е да правите снимки на по къснов следните случаи:

• има отклонения в измерванията на малкия и големия таз;
• според методите на ултразвук и броене размерът на плода надвишава 4 kg;
• предишното раждане беше продължително;
• клинично тесен таз, развит по време на раждането;
• имаше усложнения под формата на наранявания на симфизата;
• история на прилагане на акушерски форцепс;
• минала травма на плода;
• седалищно предлежание при настоящата бременност.

Ултразвукът е безопасен методпрегледи. Поради това може да се използва за определяне на размера на малкия таз на всеки етап от бременността.

Възможни усложнения

Раждането с анатомично тесен таз може да доведе до развитие на усложнения, застрашаващи живота на майката и плода. Това състояние на родовия канал често води до ненормално положение на плода, което се запазва до раждането. Това е напречно, наклонено или. Дори в нормално положение, подвижността на главата остава за дълго време, която не може да притисне входа на таза.

Раждането с анатомично тесен таз от 3-та степен на стесняване се извършва с цезарово сечение

Резултатът от бременността зависи от степента на стеснение. Ако това е етап 1, тогава при липса на други противопоказания е възможно естествено раждане. При етап 2 раждането може да се забави. Дългата продължителност създава заплаха от антенатална смърт на плода. Стеснението 3 степен е абсолютна индикация за цезарово сечение.

Ако е взето решение бебето да се роди естествени начини, тогава трябва да се пазите от следните усложнения:

• пренатално или ранно разкъсване на амниотичната течност;
• загуба на малки части от тялото на плода;
• преждевременно отлепване на плацентата;
• хипоксия на плода по време на раждане или вътречерепно увреждане;
• аномалии на труда;
• преход от анатомично тесен към клинично тесен таз;
• разкъсване на пубисната симфиза;
• хиперекстензия на долния сегмент и разкъсване на тялото на матката;
• пикочно-половата и ентеровагинални фистуликоито възникват от компресия на тъканите от предлежащата част на плода;
• риск в 3-та фаза на раждане и ранен след раждане.

Анатомично тесният таз в акушерството води до животозастрашаващи усложнения. Механизмът на тяхното развитие е свързан с механично препятствие по пътя на новороденото дете. Следователно преждевременно излятата вода няма да позволи на главата да се постави нормално и да образува контактна зона. И то голям брой амниотична течностможе да повлече ръцете или краката на бебето със себе си, което ще доведе до изпадането им от родовия канал. В този случай биомеханизмът на раждането ще бъде нарушен и това може да доведе до аномалии на раждането.

Дивергенция на пубисната симфиза

В следродилния период неправилният избор на тактика за управление на раждането може да доведе до появата на признаци на разминаване на пубисната симфиза. Разкъсванията на този лигамент са изключително редки. Провокаторът на този инцидент е релаксинът, който разхлабва хрущялната тъкан и отпуска лигаментния апарат. Може да се подозира разкъсване или несъответствие, ако е невъзможно самостоятелно да се промени позицията на тялото в леглото и силна болкав областта на пубиса. Но точна диагнозасе установява въз основа на рентгенови снимки.

Лечението в този случай включва стегнато бинтиране на бедрата и задните части, строго почивка на легло. Някои жени заменят традиционното легло с хамак, така че срамните кости да се сближат под силата на собственото им тегло. Ако празнината беше разпозната в ранен период, тогава 2-3 седмици са достатъчни за лечение. При късно появяванеВъзстановяването на симптомите ще отнеме 3-4 седмици.

Фистули

Механизмът на образуване е свързан с продължителен натиск върху тъканта на главата на плода. В този случай възниква зона на нарушение на кръвоснабдяването. Тъканите са изложени на хипоксия - кислороден глад и механична травма. Поради това по-късно на мястото на натиск се образува фистула.

Тази патология не се диагностицира веднага след раждането, а много по-късно. Придружава се от отделяне на изпражнения, газове, гной от влагалището, когато е свързано с ректума, и урина, когато е свързано с пикочен мехур. Лечението в този случай е само хирургично. Това се обяснява с факта, че в кухината на фистулния канал се появява епителна обвивка, която вече не може да расте заедно. Следователно е необходимо да се изреже, като се отделят каналите на вагината и ректума или пикочния мехур.

Опасност за детето

При тесен таз новороденото също е изложено на висок рискчерепни наранявания. Особено ако раждането се забави. Структурните характеристики на човешкия череп са такива, че към момента на раждането хората имат само костни плочи, свързани помежду си чрез хрущял. И в някои области няма хрущял, има само плътни мембрани - фонтанели. След раждането те постепенно се затварят - те растат с хрущялна тъкан, а след това се заменят с кост.

При тесен таз новороденото е изложено на висок риск от черепни наранявания

Но ако раждането се случи със закъснение от няколко дни или повече, тогава хрущялната тъкан има време да расте малко. Следователно главата на плода няма да може да приеме конфигурацията и ще изпитва голям натиск, което може да повлияе неврологичен статусдете и естеството на съзряването на нервната система.

Ето защо след раждането такива деца трябва да бъдат наблюдавани от невролог. В родилната зала при съмнение за травматично увреждане на новородено е необходимо присъствието на детски реаниматор. Ако е необходимо, детето се поставя под наблюдение в интензивно отделение.

Каква тактика избира лекарят?

Протичането на бременността с анатомично тесен таз не се различава от нормалното. Трудностите могат да възникнат по-близо до момента на раждане. Протоколът предвижда задължително изпълнение. В този случай се определя предлежащата част на плода. До 35-36 седмица заема окончателната си позиция. Това е крайният срок, когато можете да го направите. Но ако има други рискови фактори, тази техника не се използва.

Планът за раждане се изготвя индивидуално за всяка жена. 1 степен на стесняване не е индикация за операция. Но при наличие на утежняващи обстоятелства изборът остава за лекаря. Рискови фактори за стеснение от 1-ва степен са:

• голям размер на плода, потвърден с ултразвук;
• седалищно предлежание;
• белег на матката след цезарово сечение или друга операция;
• хронична хипоксия на плода;
• старост на родилката;
• първо раждане;
• история на мъртво раждане;
• неправилно развитие на гениталните органи.

Ако настъпи преждевременно пукване на околоплодните води, се извършва индукция на раждането. Но в същото време степента на стесняване не трябва да надвишава първата и не трябва да има други утежняващи фактори.

При избор на вагинално раждане е необходима функционална оценка на таза (определяне на признаците на Vasten и Zangheimeister). Необходима е партограма (временно записване на етапите на дилатация на шийката на матката) и се предотвратява хипоксията на плода. Жената прекарва по-голямата част от времето, свързана с CTG монитор, за да оцени състоянието на плода и степента на контракциите (повече за процедурата).

Лекарят и акушерката трябва да са подготвени за необходимостта от извършване, прилагане на акушерски форцепс или вакуумна екстракция на плода. Трябва да има връзка с детската реанимация, за да може при спешен случай на новороденото да бъде оказана навременна помощ.

За да се предотврати кървене в следродилния период, Окситоцинът се предписва капково. Този хормон се освобождава естественои води до свиване на миометриума. По време на раждане се използва внимателно, за да не предизвика насилие труди бързо раждане, което е опасно с тесен таз.

Нивото на съвременната медицина доведе до значително намаляване на деформациите на тазовите кости. Затова майките на момичетата трябва да се грижат репродуктивно здраведъщери в ранна детска възраст. Неслучайно децата се назначават за рутинни прегледи при ортопед-травматолог, който оценява състоянието на тазобедрената става и други кости.

Правилното хранене в детска възраст и приемът на витамин D през есента и зимата от деца под една година намаляват случаите на рахит, особено под формата на тежки прояви, водещи до костни деформации. С напредване на възрастта трябва да изберете правилните обувки, да наблюдавате физическия и трудовия стрес, а по време на пубертета да наблюдавате проявите на пубертета. Тогава за момиче, планиращо бременност, състоянието на костната й система няма да се превърне в пречка за бременността и раждането.