Не са включени условия за прилагане на акушерски форцепс. Показания за употреба

През последните три века медицинското и общественото мнение относно използването на акушерски форцепс е противоположно, но не толкова категорично, колкото горните гледни точки. Въпреки това, ако използването на акушерски щипци бъде премахнато, тогава 5-25% от раждащите жени, които се доставят с помощта на този метод, ще имат две възможности: Цезарово сечениеили, както преди изобретяването на форцепс, втори етап на раждане за дълги часове или дори дни.

През последните три века са предложени повече от 700 вида и продължават да се измислят нови. Обикновено в клиничната практика се използват форцепс Simpson, както и подобни форцепс Neville-Barnes, Ferguson и Tucker-McLane с пластинчати лъжици. Щипката се състои от два клона, ляв и десен, всеки от които включва лъжица, ключалка и дръжка. Главната кривина на лъжицата, вдлъбната отвътре и изпъкнала отвън, съответства на формата на главата на плода, а тазовата кривина се изразява в огъване на лъжиците под формата на дъга, което съответства на кривината на родовия канал на майката. Разклоненията на щипките се затварят в областта на ключалката и дръжките. Форцепс, предназначен за ротация (най-често форцепс Kielland), се отличава с изразена цефалична кривина и слабо изразена тазова кривина на лъжиците. Това устройство позволява ротация в тазовата кухина и намалява риска от травма на тъканите на майката, т.к. намалява дъгата на въртене поради стесняване на върховете на лъжиците. При прилагане на ротационни щипци често се сблъскват с асинклитично вмъкване, поради което тези щипци имат плъзгаща се ключалка. Всеки акушер предпочита собствен модел форцепс в зависимост от своите умения и информираност. В клиничната практика акушер-гинекологът трябва да е запознат с два вида - класически форцепс Simpson и ротационен форцепс Kielland. По-подробна информация за структурата различни видовефорцепс могат да бъдат намерени в литературата, чийто списък е представен в края на тази глава.

Класически акушерски форцепс

След като са определени и извършени индикациите за прилагане на акушерски форцепс предварителна подготовка, пациентът се поставя в позиция за литотомия с подходяща опора за крака. Лъжиците на форцепса са проектирани по такъв начин, че когато се поставят в тазовата кухина в напречно положение, те поддържат амплитуда на безопасно движение от 45 във всяка посока от оригинала: границите са илиопубисното издигане и сакроилиачната става. Трябва да се направи прилагане на форцепс по следния начин: лъжица форцепс се поставя върху главата на детето в областта между очните кухини и ушите. Това разположение на лъжиците е бипариетално и бималарно, т.е. те се поставят върху теменните и зигоматичните кости, а натискът върху главата се разпределя така, че най-уязвимите части на черепа да не го изпитват. Ако прилагането на форцепс лъжици е асиметрично, например върху областта на веждата и мастоидния израстък, последващият натиск по време на тракцията също се разпределя асиметрично - натискът върху фалциформните процеси на малкия мозък и тенториума на малкия мозък се увеличава , което води до повишен риск от интракраниален хематом.

Когато изгледът и положението на главата на плода са точно установени, например преден изглед на тилното предлежание, първа или втора позиция, двата клона на форцепса се хващат в ръце и се сгъват пред перинеума на пациента в такъв вид. начин, сякаш го поставяте върху главата на плода. Левият клон на акушерския форцепс се взема с лявата ръка, вкарва се от лявата страна и се поставя пред лявото ухо на плода. По време на това действие пръстите на дясната ръка се вкарват във влагалището, а палецът на лявата ръка лежи върху ляв клонфорцепс. Дръжката на левия клон на форцепса се държи в лявата ръка, след което се завърта дъгообразно, като се използват пръстите на дясната ръка, за да се насочат лъжиците на форцепса в желаната позиция. След това ръцете се сменят и се извършва процедурата по поставяне на дясната лъжица. Повечето класически клещи имат „английска ключалка“, при която десният клон пасва в левия. По този начин няма нужда да се манипулират частите на форцепса отделно една от друга, т.к те са свързани. За първа или втора позиция, когато изглед отпредтилно предлежание, методът на прилагане на форцепс е същият, но трябва да се вземе предвид местоположението на главата. Прилагането на лъжици форцепс към главата и затварянето на ключалката трябва да се извършва без усилие. Ако възникнат затруднения при поставяне на лъжици или затваряне на клоните на форцепса в ключалката, трябва да спрете и да проверите отново местоположението на главата на плода.

Ако клоните на щипките се затварят в ключалката без затруднения, трябва да проверите правилното разположение на лъжиците на щипките по следните начини:

• малката фонтанела трябва да бъде разположена в средата на разстоянието между лъжиците на форцепса, линиите на ламбдоидния шев трябва да са на еднакво разстояние от лъжиците на форцепса;
• малкият фонтанел трябва да е на разстояние, равно на ширината на един пръст от повърхността на форцепса в областта на ключалката. Ако малкият фонтанел е разположен по-далеч от определената повърхност, тогава тракцията ще доведе до удължаване на главата и тя ще премине през родовия канал с големия си размер;
• стреловидният шев трябва да е перпендикулярен на заключващата повърхност на форцепса по цялата му дължина. Разположението на заключващата повърхност на форцепса наклонено по отношение на сагиталния шев означава, че лъжиците на форцепса се прилагат асиметрично, по-близо до зоните на веждата и мастоидния процес;
• осезаемите части на отворите на тавите за форцепс трябва да са еднакви от двете страни. Когато форцепсът е поставен правилно, дупките в лъжиците почти не трябва да се напипват и между тях и главата не трябва да минава повече от един пръст.

Ако не са изпълнени всички тези условия, наслагването трябва да се коригира или да се извърши отново.

Достатъчната сила на компресия върху лъжиците на клещите все още е една от най- важни аспекти. В този случай е по-лесно да постигнете необходимата сила на компресия върху лъжиците, като поставите пръстите си възможно най-близо до зоната на заключване на щипките, по-далеч от края на дръжките. Индекс и средни пръстидържани заедно, а другата ръка е поставена върху ключалката, което помага при теглене надолу (маневра Payo). Необходимо е да се гарантира, че такива тракции съответстват на телената ос на таза и не оказват натиск върху срамната кост.

Тракциите трябва да се извършват по време на контракция, като се комбинират с изтласкване и с тяхна помощ се движи главата по протежение на телената ос на таза - извивката на Carus. При извършване на тракция акушерът може да стои или да седи, ръцете му трябва да са свити в лактите. Трудно е да се опише колко силно трябва да бъде сцеплението, но по-малко силното ефективно сцепление е по-добро. Скорошно проучване използва изометрично определяне на теглителната сила. Доказано е, че младите акушер-гинеколози трябва да се обучават да извършват тракция с „идеална” сила от 14-20 кг. Физически развитите акушери и от двата пола са в състояние да прилагат значителни и не винаги необходими сили при прилагане на акушерски щипци. Основният принцип е, че тягата трябва да бъде с умерена сила и мека, освен това е необходимо да се оцени тяхната ефективност. Резултатът от тягата заедно с изтласкването е спускането и раждането на главата на плода. Всъщност след първата тяга става ясно дали върви надолу. В случаите на механични пречки за преминаване на главата, по време на първата тракция възниква много определено усещане, наличието на което означава, че следва да се изоставят по-нататъшните опити за завършване на раждането с акушерски форцепс.

Когато главата се спуска към перинеума и задната част на главата преминава под пубисната симфиза, посоката на тягата трябва постепенно да се промени отпред и нагоре под приблизително ъгъл от 45°. Когато главата на плода е вградена, клоните на форцепса се повдигат под ъгъл от 75 °, едната ръка започва да държи перинеума или, ако е необходимо, се извършва епизиотомия. Когато главата на плода е почти родена, лъжичките за форцепс могат да бъдат отстранени чрез повторение обратен реддействия, извършвани при прилагането им. Обикновено дясната лъжица на форцепса се отстранява първо. Ако е необходима твърде много сила за премахване на тавите, можете внимателно да насърчите раждането на главата с щипци, приложени към нея.

Ако сагиталният шев е в десен или ляв наклонен размер, тогава след правилното прилагане на форцепс лъжиците е необходимо постепенно и внимателно, без сцепление, да завъртите главата на 45 градуса към средната линия. Това може да стане като леко повдигнете дръжките на форцепса и бавно ги завъртите в дъга, позволявайки на меките тъкани на майката да се адаптират към промяната в позицията на главата на плода. След като завъртите главата, трябва да проверите отново дали лъжиците за щипки са разположени правилно, т.к те биха могли да се изплъзнат.

АКУШЕРСКИ КЛЕСТИ (форцепс obstetricia) - 1) операция за изкуствено извличане на жив доносен или почти доносен плод от главата (по-рядко от задните части) с спешна нуждазавършете втория етап на раждането с помощта на специален инструмент - акушерски форцепс; 2) акушерски инструмент. Дизайнът на акушерските щипци и техните различни модели - вижте Акушерски и гинекологични инструменти.

Първото описание на акушерски форцепс е направено във второто издание на ръководството по хирургия на Хайстер (L. Heister, 1683-1758), публикувано в Холмстед през 1724 г. (виж Акушерство). Целта на акушерския форцепс е да замени силата на изтласкване на матката и коремната преса на родилката с притегателната сила на лекаря. Акушерските щипци са само инструмент за прибиране, а не инструмент за ротация или компресия. Известната компресия на главата, неизбежна при прилагане на акушерски форцепс, трябва да бъде минимална.

По-голяма или по-малка компресия на главата зависи от това дали акушерските щипци са поставени правилно и дали посоката на задвижването съответства на механизма на раждане на плода. Прекомерното притискане на главата с акушерски форцепс е опасно за живота на плода (фрактури на костите на черепа, кръвоизлив в мозъка).

Показания, условия и противопоказания за операцията по прилагане на акушерски форцепс. Прилагането на акушерски форцепс е показано във всички случаи, когато майката, плода или и двете са в опасност по време на периода на изгонване, която може да бъде елиминирана чрез незабавно отстраняване на плода. Показанията могат да включват: недостатъчност трудова дейност(в случай на вторична слабост на родовата сила трябва да се прилагат акушерски щипци, ако периодът на изгонване при първораждащи жени продължава повече от 2 часа, а при многораждали жени - повече от един час); тежка нефропатия и еклампсия, които не се елиминират с подходящ консервативно лечение; преждевременно отлепване на плацентата; заболявания на майката без стабилна компенсация или ремисия (ендокардит, сърдечни дефекти, хипертонична болест, нефрит, пневмония, туберкулоза и други); фебрилно състояниеродилки с висока температура, хипоксия на плода. Необходими са определени условия за прилагане на акушерски форцепс. Размерите на таза трябва да са достатъчни за преминаване на главата, отстранена с форцепс. Форцепс може да се прилага само когато външният фаринкс на шийката на матката е напълно разширен (въвеждането на лъжици и особено отстраняването на главата, когато фаринксът не е напълно разширен, неизбежно води до разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката) .

Преди да приложи акушерски форцепс, акушерът трябва ясно да разбере в коя част на таза (кухина или изход) се намира главата на плода и каква е нейната позиция. Форцепсът може да се постави върху главата на плода, застанал като голям сегмент в кухината (широката и тясна част от нея) или на изхода на таза. Ако главата на плода е паднала в кухината или към тазовото дъно, това е убедителни доказателстваняма несъответствие между размерите на таза и плода, освен в много редки случаи на фуниевиден таз (важно е да се измери равнината на излизане от таза!). Форцепсът по правило трябва да се използва само за цефалични презентации. Главата не трябва да е твърде голяма (хидроцефалия) или твърде малка (форцепс не трябва да се прилага върху главата на плода на възраст под 7 месеца), тя трябва да има нормална плътност (в противен случай форцепсът ще се изплъзне от главата по време на привличане). Амниотичният сак трябва да се спука и мембраните да се приберат зад най-голямата обиколка на главата: форцепсът не се задържа добре върху мембраните и ако го направи, привличането към мембраната ще причини преждевременно отлепване на плацентата. Плодът трябва да е жив. Ако плодът е мъртъв, тогава операцията на краниотомия, а не на форцепс, е по-малко травматична за майката. Акушерски форцепс не трябва да се използва при застрашаваща или съществуваща руптура на матката, както и при заден изглед на лицевото предлежание (задна брадичка).

Подготовка за операция по поставяне на акушерски форцепс и обезболяване

Преди прилагането на акушерски форцепс е необходимо вътрешни изследванияи точно определяне на местоположението на главата, телената точка на главата, ориентиране в позицията на сагиталния шев, степента на отваряне на външната ос на шийката на матката и др. При прилагане на акушерски форцепс е желателно да се използва инхалационна анестезия (виж). Когато излизате от акушерски форцепс, можете да се ограничите до двустранна анестезия на пудендалните нерви или интравенозно приложение на епонтол. Акушерските щипци се поставят на родилката по гръб; тя трябва да бъде положена на операционната маса или леглото на Рахманов с крака, притиснати до корема, държана от асистенти; при липса на последния се използват държачи за крака. Пикочният мехур се изпразва с еластичен катетър. За тази цел, когато предлежащата част е ниско, вкарайте 2-3 пръста на дясната ръка във влагалището между симфизата и главата, със задната повърхност към пубиса, разтворете леко пръстите и се опитайте внимателно да поставите катетър в уретрата. Не трябва да се поставя метален катетър, тъй като това може да увреди уретрата. Внимателно дезинфекцирайте външните полови органи, горна частвътрешната част на бедрата и тъканта в перинеалната област.

Общи принципи на прилагане на акушерски форцепс при изкривяване на таза (най-често използваният е моделът Феноменов-Симпсън). При прилагане на форцепс, на първо място, е необходимо ясно и точно да се знае механизмът на раждане на плода и да се запомнят три основни правила: 1) форцепсът трябва да улови най-голямата повърхност на главата, върховете на лъжиците на форцепса трябва да се простират отвъд париеталните туберкули; Неспазването на това правило може да доведе до изплъзване на лъжиците на щипките; 2) клещите трябва да се прилагат така, че върховете на лъжиците им да са насочени към точката на проводника, а вдлъбнатината на тазовата кривина на инструмента да е обърната към пубиса; 3) щипките трябва да бъдат заключени по такъв начин, че върхът на телта винаги да е в равнината на извивката на главата на инструмента, т.е. чрез поставяне на заключващите части на щипките в една и съща равнина дръжките им трябва да бъдат свързани така, че така че лъжиците да захващат правилната повърхност на главата.

В зависимост от височината на главата форцепсът може да бъде затворен: а) директно върху акушер-гинеколог (хоризонтално); б) с повдигнати отпред (нагоре) дръжки; в) със спуснати назад дръжки. Акушерските щипци могат да се прилагат типично и атипично. Типичен A. shch. прилага се върху главата на плода, която е завършила напълно вътрешната ротация (завъртане), върху неговия напречен (бипариетален) размер и в напречния размер на таза. Такива акушерски щипци се наричат ​​още изходни щипци, тъй като главата е разположена на изхода на таза. С типичните акушерски щипци главичката се захваща в темпорапариеталната област. При този захват се спазват горните три правила за поставяне на форцепс. Акушерските щипци, които трябва да се приложат към главата, която все още не е завършила ротация, разположена в тазовата кухина (в тясната или широката й част), се наричат ​​атипични или кавитарни. Атипичните акушерски щипци трябва да се прилагат: 1) върху главата, която не е завършила напълно вътрешната ротация (сагиталният шев е разположен в един от косите размери на таза); 2) с ниско напречно положение на главата. При прилагане на атипични акушерски щипци трябва да се спазва едно общо правило: те трябва да се прилагат в наклонения размер на таза, срещу сагиталния шев или линията на лицето. Ако сагиталният шев е разположен в левия наклонен размер, тогава лъжиците на форцепса са разположени в десния наклонен размер и обратно. И в двата случая форцепсът захваща главата в областта на ухото (перфектно улавяне). Ако напречното положение на главата е ниско, се прилагат акушерски щипци с тазова кривина общо правило: в един от косите размери, където телената точка е отклонена - малката (задна) фонтанела. Щипките захващат париеталния туберкул и темпорална област. Това улавяне на главата не е идеално, но успява да изпълни изискването тазовата кривина на форцепса и родовия канал почти да съвпадат. Високите клещи са нетипични, когато хващат и се опитват да отстранят главата на плода, разположена над или на входа на тазовата кухина. В момента не се използват високи акушерски щипци, тъй като тази операция е много трудна и травматична за майката и плода. В случаите, когато е необходимо бързо завършване на раждането с тази позиция на главата, те прибягват до цезарово сечение (виж) или вакуумна екстракция (виж) на плода.

Техника за поставяне на акушерски форцепс при изкривяване на таза(Общи правила). Техниката на прилагане както на типични, така и на атипични акушерски щипци включва следните пет точки: 1) въвеждане на лъжици; 2) затваряне на форцепса; 3) изпитване на сцепление; 4) самата тракция (издърпване на главата с форцепс); 5) премахване на форцепса. Положителен резултатОперацията може да бъде гарантирана само ако се направи задълбочено проучване на предназначението, предназначението и техниката на всяка от тези точки.

Първият момент от операцията.Първо се въвежда лявата лъжица. При затваряне на щипката тя трябва да лежи под дясната, в противен случай затварянето на щипката ще бъде трудно, тъй като значителна част от ключалката (щифт, щифт, плоча) винаги е на лявата лъжица. За да не сгрешите при избора на лъжица, трябва да вземете за правило форцепсът да се сгъва преди поставяне (фиг. 1), за да се види ясно коя от лъжиците е лява и коя дясна. След това акушерът разтваря гениталния прорез с лявата си ръка и вкарва четири пръста на дясната си ръка във влагалището по лявата му стена.

Ако ръбовете на външната ос на шийката на матката все още са запазени, тогава е необходимо да се определи разликата между нейните ръбове и главата. След това с лявата ръка вземете (като писалка или като лък) левия клон на форцепса за дръжката и повдигнете дръжката отпред и до дясната ингвинална гънка на родилката, така че горната част на лъжицата на форцепса навлиза в гениталния процеп според надлъжния (предно-заден) диаметър. Долният ръб на лъжицата лежи върху палеца на дясната ръка. Лъжичката се вкарва в гениталния прорез, като с палеца на дясната ръка се натиска долното му ребро и под контрола на пръстите се вкарват във влагалището (фиг. 2). Лъжицата трябва да се плъзга между показалеца и средния пръст. Когато е поставена правилно, лъжицата трябва да лежи така, че извивката на главата на форцепса да не улавя ръба на фаринкса и да приляга добре към главата; въвеждането на дясната ръка на акушер-гинеколога има за цел да контролира напредването на лъжицата. Докато лъжицата се придвижва в родовия канал, дръжката на форцепса трябва да се доближава до средната линия и да се спуска отзад. Лъжицата трябва да се вкарва много внимателно, лесно, гладко, без никакво насилие. ОТНОСНО правилна позициялъжици в таза може да се съди по факта, че куката на Буш е разположена стриктно в напречния размер на изхода на таза (в хоризонталната равнина). Вмъкнатата лява лъжица със сигурност трябва да надхвърли краищата на пръстите, следователно отвъд париеталния туберкул, разположен в темпоро-париеталната област на главата. Ако лъжицата е вкарана достатъчно дълбоко, ключалката е близо до външните полови органи. Когато лявата лъжица стои добре на главата, дръжката й се предава на помощника. Дясната (втора) лъжица на форцепса се вкарва по същия начин като лявата (фиг. 3), дясна ръкаот дясната страна под защитата на пръстите на лявата ръка, поставени във влагалището.

Вторият момент от операцията.За затваряне на клещите всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, така че палцибяха разположени на куките на Буш. След това дръжките се събират и форцепсът се затваря лесно (фиг. 4). Правилно поставените акушерски щипци плътно захващат главата по протежение на големия й наклонен размер (в посока от задната част на главата през ушите към брадичката) - бипариетално. Сагиталният шев заема средно положение между лъжиците, чиито извити върхове са насочени напред, водещата точка на главата (задна фонтанела) е в равнината на форцепса (фиг. 5). Вътрешните повърхности на дръжките на клещите трябва да са близо една до друга (или почти близо). Между дръжките се поставя стерилна салфетка, сгъната 2-4 пъти; Това гарантира добро подравняване на лъжиците на форцепса към главата и избягва възможността за прекомерно компресиране в форцепса. След като затворите щипките, трябва да направите обстоен прегледдали меките тъкани са захванати от тях родовия канал.

Третият момент от операцията.Тестовата тракция ви позволява още веднъж да проверите правилното прилагане на форцепса (дали главата следва форцепса). За да направи това, акушерът хваща дръжките на форцепса с дясната си ръка отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху куките на Буш. Едновременно лява ръкатой го поставя върху задната повърхност на дясната, като краят на изпънатия показалец или среден пръст докосва главата (фиг. 6). Ако форцепсът е поставен правилно, тогава по време на процеса на привличане върхът на пръста винаги ще бъде в контакт с главата. В противен случай тя бавно се отдалечава от главата, разстоянието между ключалката на щипките и главата се увеличава, а дръжките им се разминават: щипките започват да се плъзгат и трябва незабавно да се преместят.

Четвъртият момент от операцията.След като се уверят, че форцепсът е поставен правилно, те започват да извличат плода с форцепс (самата тяга). За това показалецът и безименни пръстидясната ръка се поставя върху куките Буш, средната се поставя между разминаващите се клони на форцепса, а палецът и малкият пръст покриват дръжките отстрани. Лявата ръка захваща дръжките отдолу (фиг. 7). Основната теглителна сила се развива от дясната ръка. При извличане на плода с помощта на акушерски форцепс е необходимо да се извършват всички манипулации в съответствие с механизма на неговото раждане във всеки отделен случай и да се вземат предвид три точки: посоката на тягата, силата и естеството на тягата. Според посоката тягата се разделя на задна (с родилката хоризонтално - отгоре надолу), към себе си (успоредно на хоризонта) и на предна (отдолу нагоре). Тези посоки се определят от желанието да се имитира естествения механизъм на раждане и придвижване на главата на плода по оста на проводника на родовия канал при прилагане на акушерски форцепс. Посоката на издърпване трябва стриктно да съответства на положението на главата в родовия канал: колкото по-високо е главата в тазовата кухина, толкова по-назад трябва да бъде посоката на издърпване. Когато главата е разположена на изхода на таза, тягата при нейното изригване се извършва в трета позиция, отдолу нагоре. Поради факта, че при акушерски форцепс с тазова кривина посоката на движение на дръжките не съвпада с посоката на движение на лъжиците, Н. А. Цовянов предложи следния метод на захващане (фиг. 8) и тракция с форцепс: огънатият II и III пръсти на двете ръце на акушер-гинеколог хващат изпод дръжките акушерски форцепс на нивото на куките на Буш, техните външни и горна повърхност, а основните фаланги на посочените пръсти с минаващи между тях бушови куки са разположени на външната повърхност на дръжките, средните фаланги на същите пръсти са на горната повърхност; нокътни фалангисъщо са разположени на горната повърхност на дръжката, но само на другата (противоположна) лъжица на акушерския форцепс; Четвъртият и петият пръст, също леко свити, хващат успоредните клони на форцепса, простиращи се от ключалката отгоре, и се придвижват възможно най-високо, по-близо до главата. Палците, намиращи се под дръжките, се опират в плътта на нокътните фаланги средна третадолната повърхност на дръжките. Основната работа при извличане на главата пада върху нокътните фаланги на IV и V пръстите на двете ръце. Чрез натискане на пръстите си върху горната повърхност на успоредните клони на форцепса, излизащи от ключалката, главата се отдалечава от пубисната симфиза. Това предотвратява неизбежното му триене в задната повърхност на матката и гарантира правилно движениепо протежение на тазовата ос към сакралната кухина. Същото движение се улеснява от палците, които упражняват натиск върху долната повърхност на дръжките, насочвайки ги нагоре (отпред). Действието на главните фаланги на II и III пръсти на двете ръце, притискайки външната повърхност на дръжките на нивото на куките на Буша, се свежда до улавяне и задържане на главата под определен и постоянен натиск през цялата операция. По този начин пръстите на акушер-гинеколог, разположени над и под форцепса, действащи едновременно в различни посоки, осигуряват производството на сцепление и напредване на главата по оста на родовия канал. Силата на тракцията трябва да е съобразена със силата на акушер-гинеколога и наличното съпротивление. Силата на издърпване не трябва да е прекомерна.

Не се допуска тракция с четири ръце (двама акушери наведнъж или един след друг). Ако 8-10 тракции са неуспешни, по-нататъшното използване на акушерски форцепс трябва да бъде изоставено. По време на тракцията акушерът се стреми да завърши незавършените етапи от механизма на раждане. Екстракцията на плода с акушерски форцепс не трябва да става непрекъснато, а с интервали от 30-60 секунди. Продължителността на отделната тяга съответства на продължителността на избутването; трябва да започне, като усилие, бавно, постепенно да увеличава силата си и след като достигне максимума, да премине в пауза, като постепенно изчезва. След 4-5 тракции отворете форцепса и направете почивка за 1-2 минути. По време на тягата не трябва да се правят люлеещи се, въртеливи, подобни на махало или други движения. Завъртането на главата с форцепс е неприемливо; клещите трябва да се въртят заедно с главата поради нейното въртене; по време на тракция, имитирайки естествения механизъм на раждане на плода, главата се завърта в форцепс.

Пети момент от операцията.Акушерските щипци се отстраняват или след отстраняване на главата, или когато тя все още избухва. В последния случай форцепсът се отваря внимателно, двете лъжици се раздалечават, всяка лъжица се хваща в съответната едноименна ръка и се отстранява по същия начин, по който са били поставени, но в обратен ред, т.е. дясната лъжица, описваща дъга, се отвежда до лявата слабинна гънка, лявата - надясно (фиг. 9). Лъжиците трябва да се плъзгат плавно, без трептене. Необходимо е последователно да се фокусира върху тазовата и цефаличната кривина. След раждането на главата феталното тяло се отстранява по общи правила.

Техника за поставяне на директен акушерски форцепс

Първият момент от операцията.При прилагане на прави паралелни клещи на Лазаревич няма значение коя лъжица се поставя първа, тъй като това не се предотвратява от заключващото устройство. При поставяне на прав, но кръстосан форцепс, първо се вкарва левият (с ключалката) клон. При поставяне на лъжица с прав форцепс всеки клон се държи хоризонтално и лъжицата се вкарва под контрол вътрешна ръка, описваща дъга, съответстваща на обиколката на главата на плода. Конструкцията на правите акушерски щипци позволява те да се прилагат към предлежащата част на плода не само напречно и наклонено, но и прав размермалък таз. въпреки това последен вариантопасно (възможност за нараняване на уретрата, пикочния мехур, ректума).

Втори и трети момент от операцията- затваряне на форцепс и тестване на тракция - нямат особености в сравнение с операцията по прилагане на акушерски форцепс при изкривяване на таза.

Четвъртият момент от операцията- самата тяга. Когато използвате прав форцепс, можете по-точно да контролирате и насочвате движенията на главата, тъй като посоката на движение на дръжките на прав форцепс съвпада с посоката на движение на главата на плода. Когато отстранявате главата с прави акушерски щипци, никога не трябва да повдигате дръжките на щипците високо (както при използване на щипци с тазова кривина), тъй като това ще доведе до значителна травма на перинеума и вагината.

Пети момент от операцията- отварянето на ключалката и отстраняването на прав форцепс също се извършва след раждането на главата или по време на нейното изригване. Ако форцепсът се отстрани по време на процеса на изригване на главата, тогава (за разлика от акушерските форцепс с тазова кривина) няма значение кой клон се отстранява първо - форцепсът се отстранява, когато дръжката се премести настрани и всеки клон на форцепсът описва дъга, съответстваща на обиколката на главата. В земната кора правите щипци (по-удобни, когато се прилагат към висока глава) поради отказа да се използват високи акушерски щипци се използват много по-рядко от щипците с тазова кривина.

Типични (изходни) акушерски клещис предния изглед на тилното предлежание се използва най-често. При палпация през предната коремна стенаглавата не е определена над входа на таза. При вагинален прегледсагиталният шев на главата е разположен в директния размер на изхода на таза, водещата точка е малката (задна) фонтанела, по отношение на голямата (предна) фонтанела е разположена надолу и отпред, под пубиса; сакралната кухина е завършена, седалищните шипове не са достигнати. Щипките трябва да се приложат в напречния размер на изхода на таза, тоест бипариетално върху главата. Ако главата се е приближила до долния ръб на пубисното сливане с тилната изпъкналост, тогава тракцията се извършва по хоризонтална линия, докато тилната изпъкналост излезе изпод пубиса. След това главата се извежда, като бавно и внимателно се повдигат дръжките на форцепса отпред и трябва да се случи движението, характерно за този момент на раждане - удължаване на главата около точката на фиксиране, тоест областта на тилната костен. Перинеумът се поддържа с ръка, предотвратявайки бързото изригване на челните туберкули.

В задния изглед на тилното предлежание позицията на главата на изхода на таза се характеризира с факта, че тилът е завършил задна ротация, сагиталният шев е разположен в директния размер на изхода, водещата точка е задна (малка) фонтанела, по отношение на предната (голяма) фонтанела е разположена надолу и отзад. Задният изглед на тилното предлежание е вариант на нормалния механизъм на раждане на плода, поради което главата трябва да се отстрани в заден изглед. Когато прилагате форцепс в задния изглед, трябва да запомните всички детайли на механизма за рязане на главата, опитвайки се да го имитирате, когато го отстранявате с акушерски щипци. Поставете форцепс и извършете тракция по същия начин, както при предния изглед на тилното предлежание. Когато режете през главата, трябва да запомните две точки на фиксиране на главата: едната за подобряване на флексията, а другата за удължаване. Веднага след като при хоризонтална тяга зоната на границата на скалпа на челото се появи под симфизата (предната точка на фиксиране), трябва да продължите с извличане на главата в посока по протежение на предната дъга ( Фиг. 10). В същото време главата се навежда още повече, за да може да излязат тилът и двата теменни туберкула ( Специално вниманиеперинеална защита!). След раждането на тила те започват да изправят главата около друга фиксираща точка (тилна кост), която е фиксирана пред опашната кост. За да направите това, дръжките на форцепса се спускат отзад към перинеума.

В случай на предно цефалично предлежание, типичните акушерски щипци се прилагат върху главата, когато сагиталният му шев е в директния размер на изхода на таза, предната (голяма) фонтанела е разположена отпред, задната (малка) фонтанела е отзад и е трудна. да достигна. Предната (голяма) фонтанела е отдолу, малката - отгоре. Вмъкването на лъжици се извършва, както обикновено, в напречното измерение на таза. Затварянето става с относително вдигнати дръжки. За да се избегне по-нататъшно удължаване, първата лъжица се държи от асистент с вдигната отпред дръжка. Идеалното захващане през теменната област е невъзможно, лъжиците се прилагат според вертикалния размер на главата. Първите тракции се извършват с относително повдигнати дръжки, а по-късно - в хоризонтална посокадокато зоната на моста на носа (предна точка на фиксиране) се появи под симфизата. След това главата се огъва чрез тракция напред (фиг. 11), докато тилната област се роди над перинеума (помнете възможността от разкъсване на перинеума!). След това дръжките на форцепса се спускат назад и главата се изпъва наоколо тилна изпъкналост(задна точка на фиксиране), а лицето се освобождава от под пубиса. Ключалката се отваря и лъжиците се изваждат едва след отстраняване на главата. Корекцията на предното цефалично представяне с акушерски форцепс (превод в по-физиологичен - тилен или лицев) в момента не се използва.

В случай на лицево представяне рядко се използват типични акушерски форцепс. Техниката на прилагане на форцепс при лицеви предлежания е много по-сложна, отколкото при тилни предлежания. Само опитен акушер може да извърши операцията, при стриктна преценка на показанията. Прилагането на форцепс е допустимо само в случаите, когато главата е на тазовото дъно, а брадичката е обърната напред. Ако брадичката е обърната назад, раждането е невъзможно (ако няма условия за цезарово сечение, се прави краниотомия). Форцепсът се прилага в напречното измерение на таза с дръжки, повдигнати отпред, тъй като при тези презентации телената точка (брадичката) винаги се намира в пубисната симфиза, а по-голямата част от главата лежи във вдлъбнатината на сакралната кост. Лъжиците се поставят перпендикулярно на вертикалния размер (фиг. 12). След затваряне на лъжиците и тестване на тракцията, тя се извършва малко назад, за да се изведе брадичката изпод пубиса; след това дръжките на форцепса се повдигат отпред, главата се огъва около хиоидната кост (точка на фиксиране) и челото, париеталните туберкули и тилът се извеждат над перинеума.

Атипични (кавитарни) акушерски клещи

Ако при типичните изходни форцепс при отстраняване на главата се възпроизвежда процесът на рязане, изрязване и раждане на главата, тогава с кухини форцепс се извършва и вътрешно завъртане на главата в форцепса по време на тракция. Това се дължи на факта; че главата на плода, стояща в тазовата кухина, не е завършила вътрешната ротация и нейният сагитален шев може да бъде в един от косите или напречните размери на тазовата кухина. Особеностите на техниката засягат само първия момент (вкарване на лъжици) и четвъртия (тракция).

При първа позиция на плода, тилно предлежание, изглед отпред се прилагат атипични акушерски щипци в бипариетален размерглавата, тоест в левия наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 13). Първа се вкарва лявата лъжица (както при типичния форцепс), но малко по-назад - така че лъжицата да лежи върху главата в областта на лявата париетална туберкула. Дясната лъжица на форцепса също първо се вкарва отзад, след което заедно с пръстите на контролната ръка внимателно се повдига (дръжката на форцепса в този момент се спуска) към десния париетален туберкул (лъжицата „се скита“ “), след което форцепсът се затваря и се извършва пробна тракция. Посоката на тягата първо се прави надолу и малко назад. В същото време, усещайки въртенето на главата (със задната фонтанела обратно на часовниковата стрелка - надясно и отпред), те допринасят за това движение. Когато въртенето на главата е завършено (заден фонтанел при пубиса, сагитален шев в директния размер на изхода на таза), тракцията се извършва хоризонтално до раждането на тилната издатина от под пубиса, а след това отпред - удължаване и раждане на главата.

Атипични акушерски форцепс за второ положение на плода, тилно предлежание, преден изглед също се прилагат в бипариеталния размер на главата, но в десния наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 14). За да направите това, поставете лявата лъжица в лява половинатаза, след което се премества напред и надясно, докато легне върху лявата париетална туберкула. Дясната лъжица се вкарва така, че да лежи върху десния париетален туберкул. Тракцията се извършва леко назад и надолу, когато главата започне да се спуска, тя се завърта в форцепса от задната (малка) фонтанела отпред и наляво, тоест по посока на часовниковата стрелка на 45°. След това се извършва тракция, както при типичните акушерски щипци: хоризонтално и отпред.

Атипични акушерски щипци за първа позиция на плода, тилно предлежание, заден изглед се поставят в десния наклонен размер на тазовата кухина, така че да покриват главата бипариетално. Поставянето на лъжици се извършва по същия начин, както във втората позиция, изглед отпред. С тракция надолу (към себе си) и малко назад, главата се завърта от задната (малка) фонтанела назад (много рядко напред, в тези случаи лъжиците на форцепса се изместват съответно). Тогава посоката, силата и естеството на тягата се определят по същите правила, както при типичните акушерски щипци.

Атипични акушерски щипци за второ положение на плода, тилно предлежание, заден изглед се прилагат в левия наклонен размер на тазовата кухина към бипариеталния размер на главата. Техниката за въвеждане на форцепс е същата като при предния изглед на тилното предлежание на първа позиция. Само когато главата се спусне по време на тракцията, задната й фонтанела се завърта назад в форцепса. Това е последвано от допълнителна флексия и екстензия на главата.

Ориз. 15. Прилагане на атипичен форцепс с ниско напречно положение на главата (изглед отдолу). Стрелките показват движението (лутането) на дясната и лявата лъжица (първоначалната позиция на дясната и лявата лъжица на форцепса е защрихована): 1 - в първа позиция (лъжиците на форцепса в левия наклонен размер); 2 - във втора позиция (щипка за лъжица в десния наклонен размер)

Атипичният акушерски форцепс с ниско напречно положение на главата е много трудна операция. Акушерски клещи редовен тип(с тазова кривина) се прилагат, подобно на атипичните, в наклонения размер на тазовата кухина, в съответствие с телената точка (задната фонтанела): в първата позиция на плода - в левия наклонен размер на тазовата кухина ( Фиг. 15, 1), а във втората позиция - в десния наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 15, 2). Сред характеристиките на техниката трябва да споменем прехвърлянето на лъжици на клещи. Когато сагиталният шев, след няколко тракции, стане наклонен, форцепсът се отстранява и след това се прилага отново към напречните размери на главата в наклонения размер на таза. При тази позиция на главата се използват и прави акушерски щипци, които не се нуждаят от репозиция, тъй като се поставят върху бипариеталния размер на главата и в директния размер на тазовата кухина. Първо се поставя лъжица, ръбовете й трябва да лежат на предната страна на главата. Вземете произволна лъжица и я поставете във влагалището към сакроилиачната кухина, която е най-близо до лицето, след което лъжицата чрез прехвърляне („лутане“) се прекарва през челото и лицето към предната страна на главата до предния край на истинския конюгат . Задната лъжица се вкарва през същата кухина като първата и се придвижва към задния край на конюгата.

При седалищно предлежание акушерските щипци се използват много рядко и само ако задните части са фиксирани в кухината или са разположени в дъното на таза. Форцепс се прилага към тазовия край на плода, ако е възможно, само в напречен размер. Когато задните части застанат в директния размер на таза, приложете една лъжица форцепс към сакрума, а другата към задната част на бедрата. При това положение на седалището се използват и прави акушерски щипци, като се поставят в директния размер на таза.

Резултати от операцията по прилагане на акушерски форцепс

Приложена своевременно, технически правилно, по установени показания, при спазване на подходящите условия, правила за асептика и антисептика и при липса на противопоказания, операцията по прилагане на абдоминални и изходни акушерски форцепс обикновено дава възможност за раждане на живо плода, без да се застрашава здравето на родилката. В някои случаи тази операция може да причини редица усложнения: увреждане на родовия канал (разкъсване на шийката на матката, вагиналните стени и перинеума), наранявания на плода (увреждане на кожата, хлътвания на черепните кости, парези лицев нерв, вътречерепни кръвоизливи), следродилни заболявания инфекциозен произход. Тези усложнения могат да се дължат на неспазване на условията и технически грешки по време на операцията, но често те са резултат от патологичното състояние на майката или плода, което е послужило като индикация за прилагане на акушерски форцепс. пикочно-половата фистула (виж) след операцията прилагането на акушерски форцепс трябва да се обясни с прекомерната продължителност на акта на раждане и тяхното закъсняло налагане.

Следоперативен период

Спазване на най-строгия санитарно-хигиенен режим. При наличие на шевове (скоби) на перинеума, в допълнение към обичайното щателно измиване на външните полови органи, се препоръчва избърсване на тъканите в областта на шевовете с алкохол след всяко уриниране и дефекация. Когато и да е инфекциозен процеспровежда се подходящо лечение. Продължителност почивка на леглоопределя се индивидуално. Преди изписване жената трябва да бъде внимателно прегледана за гинекологичен стол. След прилагането на акушерски форцепс следродилният отпуск за родилка се удължава до 70 дни.

Библиография: Lankowitz A. V. Операция за прилагане на акушерски форцепс, М., 1956, библиогр.; Малиновски М. С. Оперативно акушерство, М., 1967; Практическо акушерство, изд. А. П. Николаева, стр. 321, Киев, 1968; Цовянов Н. А. За техниката на прилагане на акушерски форцепс, М., 1944, библиогр.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс (applicatio forcipes obstet-riciae) е насочена към изкуствено извличане на плода от главата (по-рядко от седалището) в случай на спешна необходимост от завършване на втория етап на раждането. Инструментите, използвани за това, се наричат ​​акушерски щипци (forceps obstetriciae). Изобретени са в началото на 17 век от Чембърлейн (фиг. 250). Ориз. 250. Акушерски форцепс Chamberlain (а). Акушерските щипци на Палфин („железни ръце“) - manus ferreae Palfynianae (b) Той обаче не направи изобретението си публично и честта да отвори щипките (1723) с право принадлежи на И. Палфин. Впоследствие бяха предложени няколкостотин модела акушерски форцепс.

Устройство за форцепс

Почти всички предложени модели форцепс могат да бъдат разделени на четири типа, а дизайнът им отразява основното отношение на някои акушер-гинеколози към тази операция.Основните видове форцепс: 1) руски, 2) английски, 3) френски, 4) немски.Руски Клещите на Лазаревич (фиг. 251), Гумилевски (фиг. 252) нямат тазова кривина, те са прави. За разлика от тях, другите три вида форцепс имат две кривини: глава и таз; клоновете се пресичат.Основният модел на форцепс, използван у нас и до днес, е форцепсът на Симпсън (фиг. 253) модифициран от Феноменов.

Форцепсът се състои от два клона - ляв и десен. Всеки клон (ramus) има три части: лъжица (cochlear), ключалка (pars juncturae) и дръжка (manubrium). обща дължинаинструмент 35 см; дължината на дръжката с ключалка е 15 см, дължината на лъжицата е 20 см. Лъжицата на щипката е с прозорец, прозорец овална форма; дължината му е 11 см, ширината 5 см, ограден е с кант (горен и долен, когато инструментът е позициониран на масата). Лъжицата има така наречената кривина на главата и кривина на таза (кривина по равнината). Върховете на лъжиците при затваряне на щипките са на разстояние 2,5 см.; разстоянието между най-отдалечените точки на кривината на главата на лъжиците при затваряне на форцепса е 8 cm (големият напречен размер на главата до нейната конфигурация е 9 cm).

Ориз. 251.прав акушерски форцепс на Лазаревич , Ако поставите сгънатия форцепс на масата, тогава върховете на лъжиците са на 7,5 см над равнината на масата, клоните се сближават един с друг в ключалка; разстоянието между тях в частта най-близо до ключалката е такова, че да може да се постави един пръст.

Ключалката в щипките Simpson-Fenomenov е много проста; на левия клон има прорез, в който се вкарва десния клон. Дръжките на форцепса са прави, вътрешната им повърхност е гладка, плоска, а външната е оребрена и вълнообразна, което предпазва ръцете на хирурга от изплъзване. На външната повърхност на дръжките близо до ключалката има така наречените буш куки. Теглото на инструмента е около 500 гр. Разклоненията на форцепса се отличават с следните знаци: 1) на левия клон има ключалка и брава отгоре, вдясно - отдолу; 2) втулката и оребрената повърхност на дръжката (ако поставите щипката на масата) на левия клон са обърнати наляво, на десния - надясно; 3) левият клон се взема в лява ръкаи се вкарва в лявата половина на таза; десният клон се взема в дясната ръка и се вкарва в дясна половинатаза Действие на форцепс. От дефиницията на операцията на прилагане на форцепс следва, че основното им действие е привличането.

Ориз. 252.Акушерски клещи Gumilyovsky. а - в нормално положение; б - със смесени клони.При хващане на главата на плода и издърпване на дръжките форцепсът замества vis a tergo (сила на натиск, действаща отзад).В този случай главата е подложена на известна компресия; но компресията е нежелателна, усложняващ фактор и трябва да бъде незначителна. По-голяма или по-малка компресия на главата зависи от това дали форцепсът е приложен правилно (в случай на тилно предлежание, бипариетално) и дали посоката на привличане съответства на механизма на раждането. Когато отстранявате главата на плода с форцепс, трябва да се стремите да имитирате механизма на раждането, но не насилствено да въртите главата с форцепс. Прекомерното компресиране на главата в форцепс е погрешно и опасно за живота на плода (фрактури на костите на черепа, кръвоизлив в мозъка).

Силата, необходима за операцията по прилагане на форцепс, не може да бъде точно определена, но трябва да се приеме, че това е силата, която може да бъде приложена от един човек; използването на прекомерна сила, особено от двама души, е много опасно и трябва категорично да се отхвърля. Избор на модел форцепс. От огромния брой модели форцепс е достатъчно да имате два: 1) домашни прави щипци от Лазаревич (модел 1887) или Гумилевски, 2) английски форцепс Симпсън, модифициран от Н. Н. Феноменов. Индикациите за прилагане на форцепс могат да бъдат обединени в следните основни групи: 1) индикации от страна на плода (асфиксия, заплаха от раждане); 2) индикации от родилката: а) недостатъчност на труда, б) заболявания на сърдечно-съдовата система, в) заболявания респираторен тракт, бъбреци, г) тежка нефропатия, еклампсия.

Ориз. 253.Акушерски форцепс Simpson-Fenomenov (a) и Negele (b) Най-често прилагането на форцепс се използва в случаи на недостатъчност на труда, свързана с прекомерна продължителност на акта на раждане, заплаха от травматизиране и инфекция на родилката, травматизация и асфиксия на плода , Ако сърдечният ритъм на плода се забави до 100 V минута или по-малко и не се изравнява между опитите или, обратно, постоянно се увеличава до 160 на минута или повече, това показва заплаха от вътрематочна асфиксия на плода. Акушер-гинекологът трябва да се стреми незабавно да установи причината за това чрез задълбочен общ преглед и вагинален преглед на родилката. Ако се установи пролапс на пъпната връв на плода и има условия за прилагане на форцепс, те трябва да бъдат приложени спешно, тъй като опасността за живота на плода е огромна.Причината за фетална асфиксия може да бъде и преждевременно отлепване на плацентата, преплитане на плода. пъпна връв около врата, късост на пъпната връв, нарушено кръвообращение и газообмен в плода, интоксикация на майката и др.При всички тези състояния е показано спешно раждане и при подходящи условия прилагането на форцепс.В редки случаи , кървене от влагалището след изтичане на вода се обяснява с разкъсване на пъпните съдове с така нареченото тунично прикрепване на пъпната връв. Сърдечната честота на плода се ускорява и той може да умре много скоро поради загуба на кръв. За да се спаси животът на плода, е показано спешно раждане и, ако са налице подходящи условия, операцията по прилагане на акушерски форцепс. Наличието на едно или друго заболяване на сърдечно-съдовата система при майката с нарушена компенсация е индикация за използване на форцепс. Ето защо, ако една жена има тенденция към декомпенсация по време на бременност и по време на раждане се наблюдава задух, лабилност на пулса, известна цианоза на устните, ноктите и особено конгестия в белите дробове, тогава е показано раждане с форцепс. Приложението на коремни или изходни клещи е показано и при хипертония при родилки. Заедно с това акушерът винаги трябва да помни, че такива раждащи жени могат да развият тежък колапс в третия етап на раждането или малко след това, а в следродилен период- декомпенсация.При заболявания на дихателните пътища, бъбреците, тежки форми на туберкулоза на ларинкса, пневмония, вторият етап на раждане трябва да бъде съкратен възможно най-много; в тези случаи има устойчиви показания за прилагане на форцепс. Тази операция е показана и при нефрит с нарушение на общото състояние.При лечението на еклампсия и прееклампсия в момента трябва да се придържате предимно към консервативен подход. Въпреки това е доста рационално да се използват нежни методи за доставка, като форцепс; Разбира се, може да се приложи и повече сложна операцияприлагане на коремен форцепс, ако има заплаха от асфиксия на плода по време на раждането Условия за прилагане на форцепс: 1) внимателна оценка на общото състояние на родилката и хода на раждането; 2) пълно отваряне на маточната ос; 3) стоене на главата на плода в изхода или тазовата кухина; 4) правилно съотношениемежду размера на таза и главата на плода; 5) съответствие на размера на главата на плода със средния размер на главата на доносен или близък до доносен плод; 6) жив плод; 7) околоплодният сак трябва да се отвори.

Прилагането на акушерски форцепс е операция за раждане, при която плодът се изважда от родовия канал на майката с помощта на специални инструменти.

Акушерските клещи са предназначени само за отстраняване на плода за главата, но не и за промяна на позицията на главата на плода. Целта на операцията по прилагане на акушерски форцепс е да се заменят силите за изтласкване на раждането с атрактивната сила на акушер-гинеколог.

Акушерските щипци имат два клона, свързани помежду си с ключалка; всеки клон се състои от лъжица, ключалка и дръжка. Лъжиците на форцепса имат тазова и цефалична кривина и са предназначени специално за хващане на главата, дръжката се използва за теглене. В зависимост от дизайна на ключалката има няколко модификации на акушерски щипци; в Русия се използват акушерски щипци Simpson-Fenomenov, чиято ключалка се характеризира с прост дизайн и значителна мобилност.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В зависимост от положението на главата на плода в малкия таз оперативната техника варира. Когато главата на плода е разположена в широката равнина на малкия таз, се прилага кавитерен или атипичен форцепс. Форцепс, приложен към главата, разположен в тясната част на тазовата кухина (сагиталният шев е почти прав), се нарича нисък коремен (типичен).

Най-благоприятният вариант за операция, свързан с най-малко усложнения както за майката, така и за плода, е прилагането на типични акушерски щипци. Поради разширяването на индикациите за операция на CS в съвременното акушерство, форцепсът се използва само като метод за спешно раждане, ако се пропусне възможността за извършване на CS.

ПОКАЗАНИЯ

· Прееклампсия тежко протичане, не се поддава консервативна терапияи изискващи изключване на усилията.
· Постоянна вторична слабост на раждането или слабост на изтласкване, неподлежаща на лекарствена корекция, придружена от продължително стоене на главата в една равнина.
· PONRP във втория етап на раждането.
· Наличие на екстрагенитални заболявания при родилката, които изискват спиране на напъните (заболявания на сърдечно-съдовата система, високо късогледство и др.).
· Остра хипоксия на плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относителни противопоказания са недоносеността и големия плод.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

· Живи плодове.
· Пълно отваряне на маточния зъб.
· Отсъствие амниотичен сак.
· Местоположението на главата на плода в тясната част на тазовата кухина.
· Съответствие между размерите на главата на плода и таза на майката.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

Необходимо е да се консултирате с анестезиолог и да изберете метод за облекчаване на болката. Родилката е в легнало положение със свити колене и тазобедрените ставикрака. Пикочният мехур се изпразва и външните полови органи и вътрешната част на бедрата на родилката се третират с дезинфекционни разтвори. Извършва се вагинален преглед, за да се изясни позицията на главата на плода в таза. Проверяват се форцепсите, а ръцете на акушер-гинеколог се третират като за извършване на хирургична операция.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Методът за обезболяване се избира в зависимост от състоянието на жената и плода и естеството на показанията за операция. U здрава жена(ако е подходящо за участието му в процеса на раждане) със слабост на раждането или остра фетална хипоксия, можете да използвате епидурална анестезия или вдишване на смес от азотен оксид и кислород. Ако е необходимо да се изключи натискането, операцията се извършва под анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Обща хирургична техника

Общата техника за прилагане на акушерски щипци включва правилата за прилагане на акушерски щипци, които се спазват независимо от равнината на таза, в която се намира главата на плода. Операцията по прилагане на акушерски форцепс задължително включва пет етапа: поставяне на лъжици и поставянето им върху главата на плода, затваряне на клоните на форцепса, тестова тракция, отстраняване на главата, отстраняване на форцепса.

Правила за въвеждане на лъжици

· Лявата лъжица се държи с лявата ръка и се пъха в лява странатаза на майката под контрола на дясната ръка, първо се вкарва лявата лъжица, тъй като е със заключване.

· Дясната лъжица се държи с дясната ръка и се вкарва в дясната страна на таза на майката върху лявата лъжица.
За да се контролира позицията на лъжицата, всички пръсти на ръката на акушер-гинеколог се вкарват във влагалището, с изключение на палеца, който остава отвън и се премества настрани. След това, като писалка или лък, вземете дръжката на щипката, като горната част на лъжицата е обърната напред, а дръжката на щипката е успоредна на срещуположната. ингвинална гънка. Лъжицата се вкарва бавно и внимателно с натискащи движения палец. Докато лъжицата се движи, дръжката на щипката се премества към хоризонтално положениеи го спуснете надолу. След поставяне на лявата лъжица акушерът отстранява ръката си от вагината и предава дръжката на поставената лъжица на асистента, който предотвратява движението на лъжицата. След това се въвежда втората лъжица. Лъжиците на форцепса лежат върху главата на плода в нейния напречен размер. След поставяне на лъжиците дръжките на щипките се събират и се прави опит за затваряне на ключалката. Това може да причини затруднения:

· ключалката не се затваря, тъй като лъжиците на форцепса не са поставени върху главата в една равнина - позицията на дясната лъжица се коригира чрез изместване на клона на форцепса с плъзгащи движения по главата;

· едната лъжица е разположена по-високо от другата и ключалката не се затваря - под контрола на пръстите, вкарани във влагалището, надлежащата лъжица се измества надолу;

· клоните са затворени, но дръжките на форцепса се разминават значително, което показва, че лъжиците на форцепса са поставени не върху напречния размер на главата, а върху наклонения, относно големия размер на главата или позицията на лъжиците върху главата на плода е твърде високо, когато върховете на лъжиците опират в главата и извивката на главата на форцепса не го приляга плътно - препоръчително е да извадите лъжиците, да извършите повторен вагинален преглед и повторете опита за прилагане на форцепс;

· вътрешните повърхности на дръжките на форцепса не прилягат плътно една към друга, което обикновено се получава, ако напречният размер на главата на плода е повече от 8 cm - между дръжките на форцепса се поставя сгъната на четири пелена, която предотвратява прекомерния натиск върху главата на плода.

След затваряне на клоните на форцепса трябва да проверите дали меките тъкани на родовия канал са захванати от форцепса. След това се извършва пробна тракция: дръжките на форцепса се хващат с дясната ръка, фиксират се с лявата ръка, а показалецът на лявата ръка е в контакт с главата на плода (ако по време на тракцията тя не се отдалечава от главата, тогава форцепсът е поставен правилно).

След това се извършва същинската тракция, чиято цел е да се извлече главата на плода. Посоката на тракцията се определя от положението на главата на плода в тазовата кухина. Когато главата е в широката част на тазовата кухина, тягата е насочена надолу и назад, когато тя е от тясната част на тазовата кухина, тя е насочена надолу, а когато главата е разположена на изхода на малкия таза, той е насочен надолу, към себе си и отпред.

Тракциите трябва да имитират контракции по интензитет: постепенно започват, засилват и отслабват, необходима е пауза от 1-2 минути между тракциите. Обикновено 3-5 тракции са достатъчни за изваждане на плода.

Главата на плода може да се извади с форцепс или те се отстраняват след свеждане на главата до изхода на малкия таз и вулварния пръстен. При преминаване на вулварния пръстен перинеума обикновено се разрязва (косо или надлъжно).

При отстраняване на главата могат да възникнат сериозни усложнения като липса на напредък на главата и изплъзване на лъжиците от главата на плода, чиято профилактика се състои в изясняване на позицията на главата в малкия таз и коригиране на позицията на главичката. лъжици.

Ако форцепсът бъде отстранен преди изригването на главата, тогава първо раздалечете дръжките на форцепса и отключете ключалката, след това извадете лъжиците на форцепса по ред, обратно въвеждане, - първо дясната, после лявата, отклонявайки дръжките към срещуположното бедро на родилката. При отстраняване на главата на плода с форцепс, тягата се извършва с дясната ръка в предната посока, а перинеума се поддържа с лявата. След раждането на главата ключалката на форцепса се отваря и форцепсът се отстранява.

Типични акушерски клещи

Най-благоприятният вариант за операция. Главата е разположена в тясна част на таза: две трети от сакралната кухина и цялата вътрешна повърхност на пубисната симфиза са заети. По време на вагинален преглед седалищните шипове са труднодостъпни. Сагиталният шев е разположен в прав или почти прав размер на таза. Малката фонтанела е разположена под голямата и отпред или отзад на нея, в зависимост от вида (предна или задна).

Клещите се прилагат в напречното измерение на таза, лъжиците на форцепса се поставят върху страничните повърхности на главата, тазовата кривина на инструмента се сравнява с тазовата ос. При изглед отпред тракцията се извършва надолу и отпред, докато субокципиталната ямка се фиксира в долния ръб на симфизата, след това отпред до изригването на главата.

В задния изглед на тилното предлежание тракцията се извършва първо хоризонтално, докато се образува първата точка на фиксиране (предният ръб на голямата фонтанела - долният ръб на пубисната симфиза), а след това отпред, докато се фиксира субокципиталната ямка на върха на опашната кост (втората точка на фиксиране) и дръжките на форцепса се спускат назад, което води до удължаване на главата и раждане на челото, лицето и брадичката на плода.

Коремни клещи

Главата на плода е разположена в широката част на тазовата кухина, запълвайки сакралната кухина в горната част, предната ротация на тила все още не е настъпила, сагиталният шев е разположен в един от наклонените размери. При първото положение на плода форцепсът се прилага в ляв наклонен размер - лявата лъжица е отзад, а дясната лъжица "се скита"; във втората позиция е обратното - лявата лъжица "лута", а дясната лъжица остава отзад. Тракцията се извършва надолу и назад, докато главата премине в равнината на изхода на таза, след което главата се освобождава с мануални техники.

УСЛОЖНЕНИЯ

· Увреждане на мекия родов канал (разкъсвания на влагалището, перинеума и рядко на шийката на матката).
· Разкъсване на долния сегмент на матката (по време на операция за прилагане на коремни акушерски щипци).
Щета тазовите органи: пикочен мехур и ректум.
· Увреждане на пубисната симфиза: от симфизит до руптура.
· Увреждане на сакрокоцигеалната става.
· Следродилни гнойно-септични заболявания.
· Травматични нараняванияплод: кефалогематоми, пареза на лицевия нерв, наранявания на меките тъкани на лицето, увреждане на костите на черепа, вътречерепни кръвоизливи.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА УПРАВЛЕНИЕТО В СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

· В ранния следоперативен период, след поставяне на коремен акушерски форцепс, се извършва контролен ръчен преглед. следродилна матказа установяване на неговата цялост.
· Необходимо е да се следи функцията на тазовите органи.
· В следродилния период е необходимо да се предотвратят възпалителни усложнения.

Акушерският форцепс (forceps obstetricia) е инструмент, предназначен за извличане на жив доносен или почти доносен плод от главата, ако е необходимо спешно да завърши втория етап на раждане.

Акушерските клещи са изобретени от P. Chamberlen (Англия) в края на 16 век (фиг. 1). Изобретението е пазено в строга тайна дълго време.

125 години по-късно (1723) форцепсът е преоткрит от J. Palfyn (Франция) и незабавно публикуван в Парижката академия по медицина, така че Palfin с право се счита за изобретател на форцепса. Инструментът и приложението му бързо се разпространяват (фиг. 2).

Ориз. 1.

Ориз. 2.

В Русия форцепсът е приложен за първи път в Москва от И.В. Еразъм през 1765 г. В ежедневието акушерска практикаОперацията по прилагане на акушерски щипци е въведена от основателя на руското научно акушерство Нестор Максимович-Амбо-дик. И.П. Лазаревич създаде оригинален тип руски клещи, чиито основни характеристики са простотата на устройството, липсата на кривина на таза, подвижността на клоните на ключалката).

Н.Н. Феноменов направи фундаментални промени в един от най-разпространените модели форцепс - английският форцепс Симпсън: благодарение на промените в ключалката беше придадена по-голяма мобилност на клоните (форцепс Симпсън-Феноменов).

Сред операциите за раждане в САЩ, Англия, Франция и Русия, операцията по прилагане на акушерски форцепс е на второ място след цезаровото сечение.

Основният модел форцепс, използван у нас, е форцепсът Симпсън-Феноменов.

Щипките са съставени от две половини, наречени клони. Едно от клончетата, което се хваща с лявата ръка, е предназначено за вкарване в лявата половина на таза - нарича се ляво клонче; вторият клон се нарича десен клон. Всеки клон има три части: лъжица (cochlear), ключалка (pars juncture) и дръжка (manubrium). Щипките са дълги 35 см и тежат около 500 гр. медицина щипки за доносени плода

Лъжицата представлява плоча с широк изрез в средата - прозорче - и заоблени ребра - горно и долно. Лъжиците са извити според извивката на главата. Вътрешните повърхности на лъжиците в затворени форцепси прилягат плътно към главата на плода поради съвпадението на кривината на главата и лъжиците. Вдлъбнатата вътрешна (и извита навън) кривина на лъжиците се нарича кривина на главата. Най-голямото разстояние между вътрешните повърхности на сгънатите лъжици е 8 см, а между върховете на сгънатите лъжици е 2,5 см. Ребрата на лъжиците също са извити под формата на дъга, като горният ръб е вдлъбнат, а долният като е извит. Тази втора кривина на лъжиците се нарича тазова кривина, тъй като съответства на кривината на тазовата ос.

Ключалката се използва за свързване на клоните. Дизайнът на ключалката не е същият различни моделифорцепс. Ключалката в форцепса Simpson-Fenomenov е много проста: на левия клон има прорез, в който се вкарва десният клон и клоните се пресичат. Съществена характеристика е степента на подвижност на свързаните с него клони: ключалката може да бъде свободно подвижна (руски клещи), умерено подвижна (английски клещи), почти неподвижна (немски клещи) и напълно неподвижна (френски клещи).

Подвижната ключалка ви позволява да позиционирате лъжиците на главата във всяка равнина на таза и да предотвратите прекомерното компресиране на главата.

Дръжките на форцепса са прави, вътрешната им повърхност е гладка, плоска, а външната е оребрена и вълнообразна, което предпазва ръцете на хирурга от изплъзване. На външната повърхност на дръжките близо до ключалката има странични буш куки, предназначени да поддържат пръстите по време на движения. Много е важно да разграничите левия клон (лъжицата) от десния, тъй като той трябва да се постави първи и при затваряне на форцепса трябва да лежи под десния, в противен случай форцепсът не може да се затвори.

Целта на форцепса е да захване плътно главата и да замени изтласкващата сила на матката и коремната преса с притегателната сила на лекаря. Следователно форцепсът е само инструмент за теглене, а не ротационен или компресионен инструмент. По време на процеса на екстракция е трудно да се избегне известна компресия на главата, но това е недостатък на форцепса, а не тяхното предназначение.

Индикации за прилагане на форцепс могат да бъдат както от майката, така и от плода (въпреки че това разделение е произволно).

Показания от майката:

• Ш тежки заболяваниясърдечно-съдова и дихателна системи, бъбреци, зрителни органи и др.;
• Ш тежка нефропатия, еклампсия;
• Ш слабост на труда, не се поддава на лекарствена терапия, умора;
• III хориоамнионит по време на раждане, ако раждането не се очаква да приключи през следващите 1-2 часа.

Показания от страна на плода:

• Ш остра фетална хипоксия;
• Ш загуба на бримки на пъпната връв;
• Ш преждевременно отлепване на плацентата.

Условия за прилагане на форцепс. Съществуват следните условияза прилагане на форцепс:

• Ш наличие на жив плод;
• Ш пълно отваряне на маточната ос. В случай на непълно отваряне на фаринкса, шийката на матката може да бъде уловена с форцепс, а шийката на матката често се разкъсва и може да се премести в долния сегмент на матката;
• Ш липса на амниотичен мехур. Привличането към мембраните може да причини преждевременно отлепване на плацентата;
• Главата не трябва да е твърде малка (тежка недоносеност) или твърде голяма, трябва да има нормална плътност (в противен случай форцепсът може да се изплъзне от главата по време на привличане);
• Главата трябва да бъде разположена в тясната (понякога в широката) част на тазовата кухина със стрелковиден шев в правия и един от наклонените размери на таза;
• Ш липса на диспропорция между таза и главата;
• S празен пикочен мехур.

Противопоказания за прилагане на акушерски форцепс:

• 1) мъртъв плод;
• 2) непълно отваряне на маточната ос;
• 3) хидроцефалия, аненцефалия;
• 4) анатомично ( II-III степенстеснение) и клинично тесен таз;
• 5) много недоносен плод;
• 6) високо местоположениеглава на плода (главата е притисната от малък или голям сегмент на входа на таза);
• 7) заплашваща или започваща руптура на матката.

Подготовка за операция. Родилката се поставя на Рахманово легло или операционна масав позиция за вагинални операции. Краката са сгънати в коленните и тазобедрените стави и разтворени, за да се осигури свободен достъп до перинеалната област. Преди операцията се извършва катетеризация на пикочния мехур и обработка на външните полови органи. Последователността на третиране трябва да се спазва стриктно: първо се третира срамната област, след това вътрешната част на бедрата, външните полови органи и анален отвор. За да направите това, използвайте 1% разтвор на йодонат или 5% алкохолен разтвор на йод, октенисепт, октенидерм и др. На краката на майката се поставят стерилни банели, външните гениталии се покриват със стерилно бельо, оставяйки отвор за вход на влагалището.

При прилагане на форцепс се използва интравенозна или по-рядко инхалационна анестезия. Добри резултатиполучени от използването на двустранна пудендална анестезия.

В зависимост от височината на главата в таза се разграничават изходни и коремни щипки.

Изходните щипци се прилагат към главата, стояща като голям сегмент в изхода на таза (станция +3), със стрелковиден шев в директния размер на изхода на таза; в този случай главата се вижда от гениталния прорез.

Такива форцепс се наричат ​​избирателни, превантивни в чужбина; те се прилагат доста често. У нас те се използват изключително рядко, тъй като ако главичката е в дъното на таза, е достатъчна епизиотомия, за да се роди главата на плода.

Кухинен (типичен) форцепс се прилага върху главата, разположена като голям сегмент в тясната част на тазовата кухина (станция +2), когато сагиталният шев е в права или почти права позиция, по-рядко в напречната (ниска) напречно положение на главата) размер на таза.

Принципи на прилагане на форцепс. Преди да преминем към техниката на прилагане на форцепс, нека разгледаме някои общи принципи, които се отнасят както за типичните, така и за нетипичните форцепси.

Когато прилагате форцепс, трябва да се спазват следните три правила.

Първото тройно правило. Първо се вкарва лявата лъжица, която се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза (майката) („три отляво”) под контрола на дясната ръка; дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната страна на таза („три надясно“) под контрола на лявата ръка.

Второ тройно правило. Върховете на лъжиците трябва да са обърнати към телената ос на таза; Форцепсът трябва да хване главата по големия наклонен размер (mentooccipitalis) и бипариетално, така че телената точка на главата да е в равнината на форцепса.

Трето тройно правило. С главата, разположена в широката част на тазовата кухина, тяга (спрямо стояща жена) са насочени косо отзад, след това надолу и отпред, ако главата е в тясната част, надолу и отпред, а ако е на изхода на таза - отпред.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс се състои от 4 точки:

• 1. Въвеждане и поставяне на лъжици.
• 2. Затваряне на форцепса и тестване на тракцията.
• 3. Тракция или привличане (екстракция) на главата.
• 4. Отстраняване на форцепса.

Усложнения по време на операцията по прилагане на акушерски форцепс

Плъзгане на форцепса.

Сред усложненията при прилагането на акушерски форцепс има два вида приплъзване: хоризонтално и вертикално. Причините за изплъзване на форцепса са неправилно захващане на главата, несъответствие в размера на главата (прекомерно малка или голяма глава). Обстойният вагинален преглед обикновено разкрива какво е необичайното захващане (недостатъчно напредване на лъжичките за форцепс или захващане на главата на плода в неподходящ размер).

Диагнозата на заплахата от подхлъзване на форцепс се установява въз основа на удължаване на лъжиците от гениталния процеп (въпреки че главата на плода не напредва) и увеличаване на разстоянието между ключалката на форцепса и главата. В този случай трябва да се откажете от опита да предотвратите подхлъзване, като стиснете дръжките по-здраво; Такава техника заплашва фатално нараняване на плода и не предотвратява опасността от подхлъзване. При съмнение или заплаха от изплъзване на форцепса е необходимо да се спре тракцията и да се извърши обстоен преглед, за да се установи причината за изплъзването. След това трябва да премахнете щипките и да ги приложите отново правилно.

Неуспешен опит за прилагане на форцепс. Един от отрицателни точкипри прилагане на акушерски форцепс има неуспешен опит за прилагането им, което се наблюдава в 1,2-6,7% от случаите. Отрицателният резултат се обяснява с недостатъчно отчитане на акушерската ситуация, неспазване на условията и неправилна техника на извършване на операцията.

Ако опитът за прилагане на форцепс е неуспешен, възниква въпросът за по-нататъшно раждане. Ако главата е разположена достатъчно високо, тогава се извършва цезарово сечение; Ако плодът умре по време на операцията по прилагане на акушерски форцепс, тогава се извършва плодоунищожаваща операция.

Травматични увреждания на родовия канал и плода. По време на операцията се допускат разкъсвания на перинеума, вагината, големите и малките срамни устни, клитора, шийката на матката, долния сегмент на матката, пикочния мехур и пикочен канал, разкъсване на симфизата и нараняване на сакроилиачната става. Често усложнение е продължаването на перинеална руптура или епизиотомия на ректалния сфинктер.

Други усложнения. След прилагане на форцепс се отбелязва повишена загуба на кръв по време на раждане, а честотата на вътрематочните интервенции достига 70%. Честотата на следродилните заболявания е много висока (13,5-96%) и е свързана с продължително раждане и обширна травма на родовия канал. Плодът също е обект на значителна травма. Обхватът на тези наранявания е различен – от леки наранявания на меките тъкани на главата до дълбоки рани. Нараняванията на главата на плода включват кефалогематоми, пареза на лицевия нерв, фрактури на черепа и мозъчно кръвообращение, мозъчни кръвоизливи и др.

Значителен брой усложнения по време на операцията за прилагане на акушерски форцепс и не винаги са благоприятни дългосрочни резултатидонякъде намалиха честотата на използване на тази операция в съвременното акушерство.

Операциите по поставяне на акушерски форцепс и вакуум екстракция на плода не се конкурират. Всяка от тези операции има свои собствени показания и условия. Много акушер-гинеколози смятат, че акушерските клещи имат повече широк обхватпоказания от вакуум екстрактор.