Връзка между PN и апластична анемия. Пароксизмална нощна хемоглобинурия

Друго име:пернициозна анемия, В12-дефицитна анемия, мегалобластна анемия

Заболяване, причинено от нарушена хемопоеза поради липса на витамин В12 в организма.

Очни симптоми. Ретината е бледа или сива, възможни са кръвоизливи в ретината, частична атрофиязрителни нерви. Характерни са централна скотома със значително намалено зрение, което бързо се възстановява под въздействието на терапия с витамин В 12 и субиктерична склера.

Общи прояви. Характеризира се със симптоми на увреждане стомашно-чревния тракт, хемопоетична тъкан и нервна система.

Появяват се слабост, задух, умора, диспептични разстройства. По време на обостряне на заболяването са характерни бледа кожа с лимоненожълт оттенък и глосит на Гюнтер, първоначално по-изразени възпалителни процеси("опарен" език), впоследствие - атрофичен ("лакиран" език). Възпалителни атрофични променичесто се разпространява в лигавицата на венците, бузите, фаринкса и хранопровода.

Черният дроб е увеличен, далакът е плътен. Пациентите са склонни към затлъстяване. Разкрие стомашна аномалия, докато стомашният сок не съдържа вътрешен стомашен фактор Castle. Гастроскопията разкрива гнездова или тотална атрофия на стомашната лигавица.

От страна на централната нервна система са възможни табетични симптоми и симптоми на спинална парализа. Среща се често астеничен синдром, при тежки формипонякога се наблюдава заболяване хипохондричен синдром. При бързо развитиеанемия, водеща до липса на кислород и церебрална исхемия, може да настъпи пернициозна кома със загуба на съзнание, арефлексия, колапс, хипотермия, задух, повръщане и неволно уриниране.

В кръвта се отбелязва хиперхромна анемия с намаляване на броя на червените кръвни клетки. Характеризира се с увеличаване на червените кръвни клетки до 12-15 микрона в диаметър и тяхното насищане с хемоглобин; цветният индекс е 1,4-1,8. Количеството на витамин B 12 в кръвта е намалено.

Водещ фактор в етиологията на заболяването- ендогенен дефицит на витамин B 12, в резултат на нарушение на неговата абсорбция поради намаляване или пълно спиране на производството на вътрешния стомашен фактор Castle, необходим за свързването и адсорбцията на витамин B 12.

Случаите на фамилни заболявания показват ролята на генетичен фактор. Предполага се, че патологичният ген е локализиран в автозомата и се характеризира с непълно доминиране.

Разграничетес анемия поради дефицит фолиева киселина, както и поради дефицит на витамин B 12 от друг произход.

Първото описание на болестта принадлежи на J. S. Combe (1822), който я нарича "тежка първична анемия". Английският лекар Th. Адисън през 1855 г. описва заболяване, наречено " идиопатична анемия“, а швейцарският лекар Антон Бирмер (1827-1892) – през 1872 г. под името „прогресивна пернициозна анемия”.

Етиология и патогенеза. Развитието на анемия на Addison-Biermer е свързано с дефицит на гастромукопротеин и в резултат на това нарушение на абсорбцията на витамин В 12, приет с храната. Поради дефицит на цианокобаламин, превръщането на фолиевата киселина във фолинова киселина е нарушено, което пречи на синтеза на нуклеинови киселини. В резултат на това се развива мегалобластна хематопоеза и се нарушава функцията на централната и периферната нервна система (дегенеративни промени). гръбначен мозък-- фуникуларна миелоза, демиелинизация нервни влакнаи т.н.). Тези нарушения се основават на тежки атрофични промени в жлезист епителстомаха, чиято причина все още остава неясна. Има мнение за смисъла имунни механизми, както се доказва от наличието в кръвния серум на пациенти с анемия на Addison-Biermer на антитела срещу париеталните клетки на стомаха и в стомашния сок - антитела срещу гастромукопротеин.

Установено е, че в развитието на някои форми на мегалобластна анемия играят роля генетични фактори. Описва се като автозомно рецесивен наследствена формаНА 12 дефицитна анемияпри деца, причинени от липсата на гастромукопротеин в стомашния сок при нормална секреция на солна киселина и пепсин.

Клиника. Анемията на Адисон-Бирмер най-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва постепенно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти в клинична картинаДоминират диспептичните явления (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария), по-рядко - дисфункция на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно - бледа кожа (с лимонено-жълт оттенък), пожълтяване на склерите, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, което е почти естествено, болезненост на гръдната кост при удар. Храненето на пациентите е запазено поради намаляване на метаболизма на мазнините. По време на рецидив телесната температура се повишава до 38--39 ° C.

Характерни промени в храносмилателната система. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с фисури и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират и той става гладък („лакиран“). Диспептичните симптоми се причиняват от развитието на ахилия поради атрофия на стомашната лигавица. При половината от пациентите черният дроб е увеличен, при една пета - далакът.

Промените във функцията на органите на кръвообращението се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, тъпота на звуците, систоличен шум над върха и над белодробен ствол, "въртящ се шум" над югуларните вени, а в тежки случаи - циркулаторна недостатъчност. Като резултат дистрофични променив миокарда ЕКГ показва нисък вълнов волтаж и удължаване на вентрикуларния комплекс; зъби ? намаляване на всички потенциални клиенти.

Промени в нервната система настъпват в приблизително 50% от случаите. Характеризира се с увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), проявяващо се с парестезия, хипорефлексия, нарушена дълбока и болкова чувствителност, а в тежки случаи - параплегия и дисфункция на тазовите органи.

Кръвният тест разкрива висок цветен индекс (1,2-1,5), изразена макро- и анизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и остра пойкилоцитоза. Често се срещат червени кръвни клетки с остатъци от ядра под формата на пръстени на Кабот и тела на Джоли. Броят на ретикулоцитите в повечето случаи е намален. Отбелязват се левкопения, неутропения с хиперсегментация на неутрофилни гранулоцитни ядра (6-8 сегмента вместо 8) и относителна лимфоцитоза. Постоянен знакАнемията на Адисон - анемията на Бирмер също е тромбоцитопения. Количеството билирубин в кръвта обикновено се повишава поради неговата индиректна фракция поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична резистентност е намалена.

В пунктат костен мозъкоткрива се рязка хиперплазия на елементите на еритропоезата, появата на мегалобласти, чийто брой в тежки случаи достига 60-80% по отношение на всички еритробластни клетки (виж, цвят, вкл. Фиг. II, стр. 480). Заедно с това има забавяне на узряването на гранулоцитите и недостатъчно освобождаване на тромбоцити.

Протичането на заболяването се характеризира с цикличност. При тежка анемия е възможна кома. Въпреки това, с въвеждането на клинична практикачернодробни препарати и особено цианокобаламин, протичането на заболяването става по-благоприятно, с изключение на случаите със симптоми на фуникуларна миелоза, която причинява ранна инвалидизация на пациентите. Като се използва съвременни методилечението може да предотврати рецидивите на заболяването и да осигури на пациента практическо възстановяване в продължение на много години. В тази връзка терминът " злокачествена анемия"няма смисъл.

Диагнозата на анемията на Addison-Biermer не е особено трудна. Най-важни са хиперхромният характер на анемията, мегалоцитозата, повишената хемолиза, промените в храносмилателния канал и нервната система, стерналгия, данните от пункция на костен мозък диагностични признациАнемия на Адисън-Бирмер.

Диференциална диагноза се извършва със симптоматични форми на мегалобластна анемия. Последните се характеризират с наличието на осн патологичен процес (хелминтна инвазия, продължителен ентерит, агастрия и др.) и липсата на типична анемия на Адисън-Бирмер комплекс от клинични симптомиувреждане на три системи: храносмилателна, нервна и хемопоетична.

Могат да възникнат сериозни трудности при разграничаването на анемията на Адисън-Биермер от симптоматичната мегалобластна анемия, която се проявява при рак на стомаха, както и остра левкемия- еритромиелоза, придружена от появата на периферна кръвмегалобластоидни елементи, които по същество са злокачествени левкемични клетки, морфологично много подобни на мегалобластите. Референтните диференциални диагностични критерии в такива случаи са резултатите от флуороскопия на стомаха, гастроскопия и изследване на пункция на костен мозък (при остра еритромиелоза в миелограмата се откриват бластни клетки).

Лечение. Ефективно средство за защиталечение на анемия на Адисън-Бирмер е цианокобаламин, чието действие е насочено към превръщане на промегалобластите в еритробласти, т.е. превключване на мегалобластна хематопоеза към нормобластична. Цианокобаламин се прилага ежедневно в доза от 200-400 mcg подкожно или интрамускулно 1 път на ден (в тежки случаи 2 пъти) до появата на ретикулоцитна криза, която обикновено настъпва на 4-6-ия ден от началото на лечението. След това дозата се намалява (200 mcg през ден) до настъпване на хематологична ремисия. Курсът на лечение е средно 3-4 седмици. Приложението на фолиева киселина при изолиран дефицит на цианокобаламин не е показано. За фуникуларна миелоза единични дозицианокобаламин се увеличава до 1000 mcg дневно в продължение на 10 дни в комбинация с 5% разтвор на пиридоксин хидрохлорид и тиамин хлорид (1 ml всеки), калциев пантотенат (0,05 g) и никотинова киселина(0,025 g) дневно. При фуникуларна миелоза е ефективен кобамид, който трябва да се прилага 500-1000 mcg през ден заедно с приложението на цианокобаламин.

С развитието на кома е показана незабавна трансфузия на червени кръвни клетки (150-300 ml или цяла кръв (250-500 ml)) многократно (докато пациентът бъде изведен от коматозно състояние) в комбинация с натоварващи дозицианокобаламин (500 mcg 2 пъти на ден).

Пациентите с анемия на Адисон - Birmera в периода на ремисия трябва да бъдат регистрирани в диспансера. За да се предотвратят рецидиви, е необходимо системно да се прилага цианокобаламин (200-400 mcg 1-2 пъти месечно). При интеркурентна инфекция, психическа травма, хирургични интервенции, както и през пролетта и есента (когато зачестяват рецидивите на заболяването) цианокобаламин се прилага веднъж седмично. Пациентите се проследяват чрез системни кръвни изследвания. Необходима е периодична флуороскопия на стомаха: понякога протичането на анемията се усложнява от рак на стомаха.

Основни функции на кръвта като пренос на кислород и хранителни веществакъм тъканите, отстраняване на метаболитни продукти, осъществявано благодарение на червения кръвни клетки- еритроцити. При намаляване на броя на тези клетки в кръвта се развива патологично състояние - анемия. Според механизма на развитие на анемичния синдром има три основни фактора - голяма загуба на кръв, разрушаване на червените кръвни клетки при автоимунни заболявания и намаляване на производството на червени кръвни клетки в организма.

Нека разгледаме една от редките форми на патология, която се развива в резултат на нарушено кръвообразуване - пернициозна анемия.

Пернициозна анемия - какво е това?

Пернициозната анемия или болестта на Адисон-Бирмер се развива, когато синтезът на червени кръвни клетки (еритроцити) е нарушен поради липса на витамин В12 в организма. Недостигът на кобаламин (В12) възниква в резултат на недостатъчен прием на това вещество или неспособност на организма да го усвои.

Това заболяване се характеризира с нарушение на узряването на червените кръвни клетки в костния мозък, синтезът им се прекъсва на етапа на мегалобластите - незрели кръвни клетки, които са големи по размер и съдържат повишено количество хемоглобин. Мегалобластите не могат да работят транспортна функциякръвта и скоро се унищожават, докато преминават през далака, причинявайки опит на телесните клетки кислородно гладуване, както и интоксикация от продукти на собствения му разпад.

В допълнение към синтеза на червените кръвни клетки, кобаламинът участва в окисляването на мастните киселини и оползотворяването на техните разпадни продукти, с в състояние на дефициттози процес спира и в тялото се натрупват токсични вещества, разрушаващи обвивката на нервните влакна. Болестта на Addison-Beermer е единствената свързана анемия неврологични симптомии психично разстройство.

Поради големия размер на клетките, анемията се нарича мегалобластна и повишено съдържаниехемоглобинът, който придава на клетките ярък цвят, показва хиперхромна патология.

Проявите на анемичен синдром са описани за първи път през 1855 г. от Томас Адисън, който не успява да открие причините за заболяването. Малко по-късно германският лекар Антон Бирмер изучава механизма на развитие на анемията, като му дава името злокачествено, което означава „злокачествено“. В онези дни злокачествената анемия беше неизлечима болест, като времето води до необратими променивъв вътрешните органи, нервно изтощениеи дори до смърт. И само половин век по-късно група лекари направиха откритие, което беше наградено Нобелова награда, те успяха да излекуват анемия при кучета чрез добавяне на суров черен дроб към храната и по-късно изолираха фактор от черния дроб, който елиминира анемията, наречен витамин В12 или външен фактор на Касъл.

Заболяването се развива при 1% от възрастните хора възрастова категория. Рисковата група включва юноши, спортисти и жени с късна бременностНуждая се от увеличено количествовитамин А. При децата патологията се развива, когато наследствено предразположениена заболяването външни фактори могат да бъдат сериозно недохранване, както и вегетарианството на майката по време на периода на раждане на бебето.

Причини за заболяването и рискови фактори

Витамин B12 се синтезира от специален щам бактерии и може да се абсорбира само в долна часттънко черво. При тревопасните животни и някои видове птици чревната микрофлора е населена с бактерии, които произвеждат кобаламин, което им позволява да попълват веществото сами. В човешкото тяло такива бактерии обитават само дебелото черво, така че синтезираният от тях витамин В12 се екскретира заедно с изпражненията.

Поради тази причина човек може да получи B12 само от животински продукти, тъй като растителни хранисъдържа негов неактивен аналог. Повечето кобаламин се намират в бъбреците и черния дроб, малко по-малко в месото и морските дарове, млечните продукти и яйцата съдържат малки количества от витамина, но ако се консумират редовно, дефицитът на това хранително вещество може да бъде избегнат.

Попаднал в стомаха, витамин В12 образува връзка с протеинови молекули (гастромукопротеин), която се синтезира от специални клетки стомашен епител. Този протеин обикновено се нарича вътрешен фактор на Касъл; той предпазва кобаламина от вредното въздействие на киселинната среда на стомашно-чревния тракт. Разграждане на протеини - витаминен комплексслучва в тънко черво, в долната си част, тук витаминът се абсорбира от лигавицата и навлиза директно в кръвта.

Пернициозната анемия се развива, когато една от връзките, които осигуряват доставката, усвояването или съхранението на витамина в човешкото тяло, е изключена. Това може да са следните фактори:

1. Недостатъчен прием или пълно отсъствиев диетата на храни, съдържащи витамин В12. Тъй като кобаламинът може да се натрупва в черния дроб и други органи, запасите му в тялото са впечатляващи, те могат да продължат няколко години, при условие че животинските продукти се избягват напълно.
2. Хелминтни инвазии. Инфекция тения, усвояване на витамин B12.
3. Нарушаване на епителните клетки на стомаха, отговорни за синтеза на гастромукопротеин, поради което витаминът се разрушава, без да достига до червата. Фактори, допринасящи за развитието на тази патология, могат да включват:
   • приемане на лекарства, които пречат на ферментацията на стомаха или промени в клетките на неговата лигавица;
   • автоимунни заболявания, при които клетките, които произвеждат вътрешен фактор на Castle, се дегенерират;
   • наследствени заболявания, които се характеризират с липса на защитен протеин в стомаха или неговия бавен синтез;
   • гастрит или;
   • промяна в киселинността на стомашния сок.
4. Остри и хронични чревни заболявания, при които е нарушено усвояването на витамин В12, като:
   • злокачествени новообразувания;
   • частично отстраняване на тънките черва;
   • Болест на Крон;
   • чревна дисбиоза;
   • Синдром на Zollinger-Ellison.
5. Нарушено съхранение на витаминни резерви в черния дроб, когато той е унищожен от цироза.

Анемията може да възникне при повишена консумация на витамин от организма по време на растеж, значителни силови натоварвания и многоплодна бременност. Въпреки това, при условие добро храненеи липсата на други фактори, които допринасят за влошаване на патологията, В12-дефицитната анемия може да се разреши сама.

Какво се случва в тялото при недостиг на витамин B12

Пернициозната анемия има постепенна тенденция да се развива, проявявайки се първо като анемичен синдром и след това нарушавайки функционирането на нервната система и вътрешни органи.

Много преди появата на неврологични разстройства и признаци на мегалобластна анемия, пациентът се оплаква от слабост, сънливост, силно главоболие, загуба на апетит и световъртеж. Такива симптоми показват кислородно гладуване на клетките, причинено от нарушен транспорт на хемоглобина от червените кръвни клетки. Намаляването на вискозитета на кръвта води до промени в нейното налягане, което се изразява в аритмия и тахикардия.

Тъй като незрелите червени кръвни клетки (мегалобластите) имат кратък живот, тяхната смърт и разграждането на хемоглобина в черния дроб и далака води до увеличаване на тези органи и нарушаване на функционирането на тези органи.

С течение на времето кожата и склерата на очите могат да получат жълтеница поради непълно отстраняване на билирубина от черния дроб, а тъканите на езика, натрупващи хемоглобин, се възпаляват. Характерна особеност злокачествена анемияе уголемен език, червен на цвят с атрофирал папиларен епител, поради което органът става гладък.

Прогресирането на заболяването води до увреждане на епитела устната кухинаи стомашно-чревния тракт, което се изразява в следните симптоми:

• стоматит и усещане за парене на езика;
• глосит - възпаление на тъканите на езика;
• усещане след хранене;
• хроничен запек;
• болки в червата.

Когато метаболизмът на мастните киселини е нарушен, настъпва натрупване токсични вещества, разрушавайки мастната мембрана на невроните в главния и гръбначния мозък. Лезиите на ЦНС се проявяват, както следва:

• загуба на паметта;
• дезориентация;
• разсеяност;
• раздразнителност.

Дългосрочният ход на синдрома на анемия с дефицит на В12 може да се прояви чрез поведенчески разстройства, неспособност за формулиране и изразяване на мисли и загуба на памет. Тъй като способността за усвояване на витамина намалява с възрастта, възрастните хора имат най-голяма нужда от допълнителни източници на цианокобаламин. Симптомите на болестта на Адисън-Бирмер често се бъркат със сенилна деменция, но болестта е толкова лесна за лечение.

При дегенеративно увреждане на гръбначния мозък възниква фуникуларна миелоза, която се характеризира със следните симптоми:

• изтръпване на крайниците, което е придружено от изтръпване;
• конвулсии;
• нестабилна походка, скованост и слабост в краката;
• загуба на чувствителност в краката.

На късни етапипроявите на заболяването могат да бъдат:

• нарушение на уринирането;
• сексуална дисфункция при мъжете;
• намален слух и зрение;
• психични разстройства;
• халюцинации;
• пареза и парализа;
• амиотрофия.

Диагностика и диференциална диагноза

Диагнозата пернициозна анемия се поставя въз основа на следните показания:

• събиране на оплаквания от пациенти, от които лекарят може да определи продължителността на заболяването;
• физически преглед на пациента, по време на който лекарят обръща внимание на промените в епителната покривка на езика, тонуса на кожата и намалената чувствителност на крайниците.
• лабораторни изследвания.

Задължителен лабораторни изследванияако се подозира анемия с дефицит на В12, следните са:

1. Клиничен кръвен тест. При дефицит на цианокобаламин червените кръвни клетки имат увеличен размер, изразен цвят и неравна форма. Стойностите на левкоцитите, еритроцитите и тромбоцитите в кръвта са намалени, докато стойностите на лимфоцитите са над нормата.
2. Имунологичен анализ за наличие на антитела към вътрешен факторЗамък.
3. Анализът на костния мозък, извършен чрез пункция, показва мегалобластичен тип хемопоеза.
4. Необходими са изследвания на урина и изпражнения, за да се определи количеството на витамин В12, което се отделя от тялото.
5. Ако количеството цианокобаламин се увеличи в анализа, се извършва тестът на Шилинг, за да се определи причината за лошото усвояване на веществото.

Допълнителна диагностика може да помогне да се определи причината за анемията. По този начин гастроскопията ви позволява да определите съдържанието на солна киселина в стомаха, както и наличието на антитела, които унищожават стомашните клетки, които синтезират защитен протеин. Освен това се предписва изследване на изпражненията, за да се провери наличието на хелминтни инвазии в тялото. Изследвания на стомаха, червата и черния дроб се извършват, ако има съмнение за патологични заболяваниякоето доведе до развитие на анемия.

При поставяне на диагнозата болестта на Addison-Biermer се диференцира от еритромиелоза и фолиеводефицитна анемия.

Лечение на болестта на Addison-Biermer

Лечението на злокачествена анемия се извършва под наблюдението на специалисти като хематолог, гастроентеролог и невролог.

Основната терапия се състои в попълване на дефицита на витамин В12 в организма чрез подкожно приложение. В същото време се лекува стомашно-чревния тракт, нормализира се микрофлората и, ако е необходимо, се елиминира хелминтната инвазия. При автоимунни патологии, едновременно с лекарства синтетичен витамин, се прилагат глюкокортикостероиди за неутрализиране на антителата срещу вътрешния фактор.

Медикаментозно лечение с лекарства "Оксикобаламин" или "Цианокобаламин", които се прилагат под формата подкожни инжекции, протича на два етапа – насищане и поддържане. По време на обостряне на пациента се прилага лекарството ежедневно, дозировката и продължителността на курса зависят от възрастта и тежестта на анемията. След като нивата на витамин В12 се нормализират, се провежда поддържаща терапия, която се състои в прилагане на лекарството веднъж на всеки две седмици.

Успоредно с това се използва диетотерапия, която се състои в коригиране на диетата на пациента. IN ежедневна диетавъведете храни, богати на витамин B12, като говеждо, свинско и пилешки дроб, морски дарове, скумрия, сардина, млечни продукти.

Срокове пълно възстановяванехематопоезата зависи от първоначалната тежест на анемията. Подобрение настъпва 2-3 месеца след началото на лечението.

Прогноза за лечение и възможни усложнения

При своевременно лечениесимптомите на патологията постепенно се елиминират, кожатапридобиват естествен нюанс след 2 седмици, след възстановяване на нормалните червени кръвни клетки, храносмилателните проблеми изчезват и изпражненията се нормализират. Неврологични разстройствапостепенно се изглажда, чувствителността на тъканите се нормализира, походката се възстановява, невропатията и загубата на памет изчезват.

За съжаление, когато стадият е твърде напреднал, атрофира зрителни нерви, както и мускулите на краката, не могат да бъдат възстановени. Много в редки случаи, след възстановяване пациентите изпитват токсична гушаи микседем.

Ако се появи анемия по време на бременност, дефицитът на витамин В12 води до отлепване на плацентата и преждевременно раждане. Недостатъчното снабдяване на плода с кислород причинява хипоксия (кислородно гладуване), което засяга растежа и развитието на детето.

При деца с наследствено нарушение на усвояването на витамин В12 анемията може да се прояви в уголемени вътрешни органи (черен дроб и далак), намален апетит и изоставане в развитието. Причината за недостиг на цианокобаламин при бебета може да бъде вегетарианството на майката по време на кърмене.

Предотвратяване

За да предотвратите развитието на болестта, трябва правилно да организирате диетата си, като включите животински продукти, богати на витамин В12. Вредни хранитрябва да се ограничи, тъй като забавя процесите на хемопоеза. Също така не трябва да злоупотребявате с лекарства, които инхибират производството на солна киселина в стомашния сок и могат да причинят разрушаването на витамина.

При хронични болестистомаха и черния дроб, трябва редовно да се подлагате на кръвен тест, за да проверите съдържанието на витамини в организма.

Хората в старосттрябва да приемате витамин В12 мултивитаминни комплекси, или поставяне на инжекции лекарствен продуктза превантивни цели.

Злокачествена анемия - сериозно заболяване, което може да доведе до необратими промени в организма и дори до увреждане. Преди откриването на витамин В12 и фактора на Касъл, патологията се смяташе за нелечима и причиняваше бавен спад, приключващ фатален. В днешно време заболяването е много рядко и възниква главно поради нарушено усвояване на вит. съпътстващи заболяванияСтомашно-чревния тракт. Въпреки това хората, които практикуват веганство ( веганство), както и практици терапевтично гладуване, се излагат на риск от развитие на В12 дефицитна анемия.

Казвам се Елена. Медицината е моето призвание, но се случи така, че не успях да реализирам желанието си да помагам на хората. Но аз съм майка на три прекрасни деца и писането на статии на медицинска тематика се превърна в мое хоби. Иска ми се да вярвам, че текстовете ми са разбираеми и полезни за читателя.

• Симптоми на анемия на Addison-Biermer (заболяване)

Симптоми на анемия на Addison-Biermer (заболяване)

Клиника

Анемията на Адисон-Бирмер най-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва бавно и постепенно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от диспептични симптоми (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария) и по-рядко - нарушения на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно, бледа кожа (с лимонов оттенък), леко пожълтяване на склерата, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, почти естествено, болезненост на гръдната кост при удар.

Храненето на пациентите е запазено поради намаляване на метаболизма на мазнините. Температурата, обикновено ниска, по време на рецидив се повишава до 38-39 ° C.

Характерни промени в храносмилателната система. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с фисури и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират, което го кара да стане гладък и „лакиран“. Поради атрофия на стомашната лигавица се развива ахилия и във връзка с нея диспепсия (по-рядко диария). Половината от пациентите са с увеличен черен дроб, а една пета - с увеличен далак.

Промените в сърдечно-съдовата система се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, тъпота на звуците, систоличен шум над върха и над белодробна артерия, “въртящ се шум” над югуларните вени, а в тежки случаи - циркулаторна недостатъчност. В резултат на дистрофични промени в миокарда, ЕКГ показва нисък вълнов волтаж и удължаване на камерния комплекс; Т вълните във всички отвеждания намаляват или стават отрицателни.

Промени в нервната система настъпват в приблизително 50% от случаите и се характеризират с увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), проявяващо се с парестезия, намалени сухожилни рефлекси, нарушена дълбока и болкова чувствителност и в тежки случаи , параплегия и дисфункция на тазовите органи.

От страна на кръвта - висок цветен индекс (до 1,2-1,3). Това се обяснява с факта, че броят на червените кръвни клетки намалява в по-голяма степен, отколкото съдържанието на хемоглобин. При качествен анализПри кръвна натривка се установява изразена макроанизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и рязка пойкилоцитоза. Често се срещат червени кръвни клетки с остатъци от ядра - под формата на пръстени на Кабот и телца на Джоли. От страна на бялата кръв - левкопения с хиперсегментация на неутрофилните ядра (до 6-8 сегмента вместо 3). Тромбоцитопенията също е постоянен признак на анемията на Biermer. Количеството билирубин в кръвта обикновено се повишава поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична резистентност е намалена.

РЕЗЮМЕ

ПО ТЕМАТА ЗА: Анемия на Addison-Biermer. Анемия при рак на стомаха. Хипопластична анемия

Анемия на Адисън-Бирмер

Етиология и патогенеза. Развитието на анемия на Addison-Beermer е свързано с дефицит на гастромукопротеин и в резултат на това нарушение на абсорбцията на витамин В 12, приет с храната. Поради дефицит на цианокобаламин, превръщането на фолиевата киселина във фолинова киселина е нарушено, което пречи на синтеза на нуклеинови киселини. В резултат на това се развива мегалобластна хемопоеза и се нарушава функцията на централната и периферната нервна система (дегенеративни промени в гръбначния мозък - фуникуларна миелоза, демиелинизация на нервните влакна и др.). Тези нарушения се основават на тежки атрофични промени в жлезистия епител на стомаха, чиято причина все още остава неизяснена. Съществува мнение за значението на имунните механизми, както се доказва от наличието в кръвния серум на пациенти с анемия на Адисън-Биермер на антитела срещу париеталните клетки на стомаха и в стомашния сок - антитела срещу гастромукопротеин.

Установено е, че генетичните фактори играят роля в развитието на някои форми на мегалобластна анемия. Описана е автозомно-рецесивна наследствена форма на В12 дефицитна анемия при деца, причинена от липсата на гастромукопротеин в стомашния сок при нормална секреция на солна киселина и пепсин.

Клиника. Анемията на Адисон-Бирмер най-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва постепенно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от диспептични симптоми (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария) и по-рядко дисфункция на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно - бледа кожа (с лимонено-жълт оттенък), пожълтяване на склерите, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, което е почти естествено, болезненост на гръдната кост при удар. Храненето на пациентите е запазено поради намаляване на метаболизма на мазнините. По време на рецидив телесната температура се повишава до 38-39 ° C.

Характерни промени в храносмилателната система. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с фисури и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират и той става гладък („лакиран“). Диспептичните симптоми се причиняват от развитието на ахилия поради атрофия на стомашната лигавица. При половината от пациентите черният дроб е увеличен, при една пета - далакът.

Промените във функцията на органите на кръвообращението се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, притъпяване на тоновете, систоличен шум над върха и над белодробния ствол, "въртящ се шум" над югуларните вени, а в тежки случаи - циркулаторна недостатъчност. . В резултат на дистрофични промени в миокарда, ЕКГ показва нисък вълнов волтаж и удължаване на камерния комплекс; зъби Τ намаляване на всички потенциални клиенти.

Промени в нервната система настъпват в приблизително 50% от случаите. Характеризира се с увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), проявяващо се с парестезия, хипорефлексия, нарушена дълбока и болкова чувствителност, а в тежки случаи - параплегия и дисфункция на тазовите органи.

Кръвният тест разкрива висок цветен индекс (1,2-1,5), изразена макро- и анизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и остра пойкилоцитоза. Често се срещат червени кръвни клетки с остатъци от ядра под формата на пръстени на Кабот и тела на Джоли. Броят на ретикулоцитите в повечето случаи е намален. Отбелязват се левкопения, неутропения с хиперсегментация на неутрофилни гранулоцитни ядра (6-8 сегмента вместо 8) и относителна лимфоцитоза. Тромбоцитопенията също е постоянен симптом на анемията на Addison-Biermer. Количеството билирубин в кръвта обикновено се повишава поради неговата индиректна фракция поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична резистентност е намалена.

Пункцията на костния мозък разкрива рязка хиперплазия на елементите на еритропоезата, появата на мегалобластите, чийто брой в тежки случаи достига 60-80% от всички еритробластни клетки (виж, цвят, вкл. Фиг. II, стр. 480). Заедно с това има забавяне на узряването на гранулоцитите и недостатъчно освобождаване на тромбоцити.

Протичането на заболяването се характеризира с цикличност. При тежка анемия е възможна кома. Въпреки това, с въвеждането на чернодробни препарати и особено цианокобаламин в клиничната практика, протичането на заболяването става по-благоприятно, с изключение на случаите със симптоми на фуникуларна миелоза, която причинява ранна инвалидизация на пациентите. С помощта на съвременни методи на лечение е възможно да се предотвратят рецидиви на заболяването и да се осигури на пациента практическо възстановяване в продължение на много години. В тази връзка терминът "злокачествена анемия" е безсмислен.

Диагнозата на анемията на Addison-Biermer не е особено трудна. Хиперхромният характер на анемията, мегалоцитозата, повишената хемолиза, промените в храносмилателния канал и нервната система, стерналгия, данни от пункция на костен мозък са най-важните диагностични признаци на анемията на Адисън-Бирмер.

Диференциална диагноза се извършва със симптоматични форми на мегалобластна анемия. Последните се характеризират с наличието на основен патологичен процес (хелминтна инвазия, продължителен ентерит, агастрия и др.) И липсата на характерния за анемията на Адисън-Биермер клиничен симптомокомплекс, засягащ три системи: храносмилателна, нервна и хематопоетична.

Сериозни трудности могат да възникнат при разграничаването на анемията на Адисън-Бирмер от симптоматичната мегалобластна анемия, която се проявява при рак на стомаха, както и от остра левкемия - еритромиелоза, придружена от появата в периферната кръв на мегалобластоидни елементи, които всъщност са злокачествени левкемични клетки , морфологично много подобни на мегалобластите. Референтните диференциални диагностични критерии в такива случаи са резултатите от флуороскопия на стомаха, гастроскопия и изследване на пункция на костен мозък (при остра еритромиелоза в миелограмата се откриват бластни клетки).

Лечение. Ефективно лечение на анемията на Адисън-Бирмер е цианокобаламинът, чието действие е насочено към превръщане на промегалобластите в еритробласти, т.е. превключване на мегалобластна хематопоеза към нормобластична. Цианокобаламин се прилага ежедневно в доза от 200-400 mcg подкожно или интрамускулно 1 път на ден (в тежки случаи 2 пъти) до появата на ретикулоцитна криза, която обикновено настъпва на 4-6-ия ден от началото на лечението. След това дозата се намалява (200 mcg през ден) до настъпване на хематологична ремисия. Курсът на лечение е средно 3-4 седмици. Приложението на фолиева киселина при изолиран дефицит на цианокобаламин не е показано. При фуникуларна миелоза еднократните дози цианокобаламин се увеличават до 1000 mcg дневно в продължение на 10 дни в комбинация с 5% разтвор на пиридоксин хидрохлорид и тиамин хлорид (1 ml всеки), калциев пантотенат (0,05 g) и никотинова киселина (0,025 g) дневно . При фуникуларна миелоза е ефективен кобамид, който трябва да се прилага 500-1000 mcg през ден заедно с цианокобаламин.

С развитието на кома е показана незабавна трансфузия на червени кръвни клетки (150-300 ml или цяла кръв (250-500 ml)) многократно (докато пациентът бъде изведен от кома) в комбинация с натоварващи дози цианокобаламин (500 mcg 2 пъти на ден).

Пациентите с анемия на Адисън-Бирмер в периода на ремисия трябва да бъдат наблюдавани в диспансера. За да се предотвратят рецидиви, е необходимо системно да се прилага цианокобаламин (200-400 mcg 1-2 пъти месечно). При интеркурентни инфекции, психични травми, хирургични интервенции, както и през пролетта и есента (когато зачестяват рецидивите на заболяването) цианокобаламин се прилага веднъж седмично. Пациентите се проследяват чрез системни кръвни изследвания. Необходима е периодична флуороскопия на стомаха: понякога протичането на анемията се усложнява от рак на стомаха.

Анемия при рак на стомаха

Мегалобластна анемия при рак на стомаха се развива в резултат на туморно увреждане на жлезите на фундуса на стомаха, които произвеждат гастромукопротеин, и често се придружава от туморни метастази в костния мозък. Мегалобластната анемия при рак на стомаха се различава от класическата анемия на Адисън-Биермер следните знаци: прогресивна загуба на тегло, неефективност на цианокобаламина, лека тежест на хиперхромно-мегалоцитно изтръпване на кръвта, обикновено преобладаване на еритробласти (нормоцити) над мегалоцити, мегалобласти, честа неутрофилна левкоцитоза с левкемоидна промяна и в някои случаи - хипертромбоцитоза и, като правило , липсата на признаци на хиперхемолиза. Решаващ диагностичен критерийса данни от флуороскопия на стомаха и изследване на костномозъчна пункция, в която често се откриват ракови клетки.

Хипопластична (апластична) анемия

Хипо- и апластична анемия е анемия с непрекъснато прогресиращ ход, развиваща се в резултат на дълбоко инхибиране на хемопоезата.

Етиология. Хипоплаетичната анемия възниква под въздействието на различни външни фактори, които включват лекарства: амидопирин, цитостатични лекарства (миелозан, хлорбутин, цитозар, допан, тиофосфамид, бензотеф, меркаптопурин и др.), антибиотици (хлорамфеникол, стрептомицин и др.); химически вещества: бензен, бензин, арсен, тежки метали(живак, зимут); радиационна енергия (рентгенови лъчи, радий, радиоизотопи); инфекциозни процеси(сепсис, грип, вирусен хепатит, някои форми на туберкулоза). Различава се и истинска хипопластична анемия.

Патогенезата на хипопластичната анемия е свързана с токсични ефектипатогенни фактори върху хематопоезата на костния мозък, а именно стволови клетки, чийто дефицит води до нарушаване на процесите на пролиферация и диференциация на всички костно-мозъчни кълнове. Не може да се изключи възможността за промени на нивото на стромалните елементи, които изграждат микросредата на стволовите клетки, както и потискане на хемопоезата от имунните лимфоцити.

Разкрити са цитохимични и авторадиографски изследвания различни разстройстваметаболизъм на хематопоетичните кръвни клетки и преди всичко метаболизъм на нуклеопротеините. Очевидно в резултат на тези нарушения хемопоетичните клетки не могат да абсорбират различни хемопоетични вещества (цианокобаламин, желязо, хематопоетини), които са толкова необходими за тяхната диференциация и пролиферация. Нивото на тези вещества в кръвния серум се повишава при хипо- и апластична анемия. Има и отлагане на желязосъдържащ пигмент в различни органии тъкани (черен дроб, далак, костен мозък, кожа и др.). Причините за хемосидерозата са нарушено образуване на хемоглобин, инхибиране на еритропоезата и повишено разрушаване на качествено дефектни червени кръвни клетки. Предполага се също, че има възможност за по-интензивен прием на желязо в клетъчните елементи на органите и тъканите поради нарушаване на метаболитните процеси в тях. Честите кръвопреливания също играят роля.

В развитието на заболяването решаваща роля, очевидно, принадлежи на имунните и ендокринно-метаболитните промени. Има данни, потвърждаващи патогенетичната роля на нарушаването на функционалното състояние на хипофизно-надбъбречната система и далака, което има перверзен, инхибиторен ефект върху хемопоезата.

Клиника. Хипопластичната (апластична) анемия се среща предимно в млада и средна възраст. Заболяването започва с появата обща слабост, световъртеж, главоболие, шум в ушите. В някои случаи има остро начало, характеризиращо се с обща адинамия, болки в костите, хеморагични прояви (носни, гингивални, маточни, бъбречни, стомашно-чревни и други кръвоизливи). В патогенезата на кървенето играят роля нарушенията в системата за кръвосъсирване, главно в първата му фаза, към хипокоагулация поради тромбоцитопения, както и повишен пермеабилитет и намалена резистентност на съдовата стена.

Има рязка бледност на кожата и лигавиците с кръвоизливи, а при наличие на хемолитичен компонент - жълтеница. В повечето случаи се наблюдават промени в кръвоносната система: тахикардия, разширяване на границите на сърцето, глухота на тоновете, систоличен шумнад върха и основата на сърцето, намаляване кръвно налягане. Периферните лимфни възли, черният дроб и далакът не са увеличени. Телесната температура в повечето случаи е нормална, нейното повишаване обикновено е свързано с добавянето на вторична инфекция.

Кръвната картина се характеризира с панцитопения. Тежка анемия (нормохромна, арегенеративна), левкопения поради неутропения и тежка тромбоцитопения с появата на редица положителни тестове(удължаване на времето на кървене, положителен знак за турникет, отслабване или липса на ретракция на кръвния съсирек). При частична хипопластична анемия броят на тромбоцитите е нормален.

При изследване на костния мозък при хипопластична анемия се отбелязва намаляване на общия брой на ядрените елементи на пунктата с нарушение на тяхното съзряване от различни етапиразвитие. При апластична анемия се развива прогресивно изчерпване на костния мозък - панмиелофтиза. Микроскопски в този случай се откриват само единични елементи на костния мозък, сред които лимфоидни, плазмени, мастни клеткии макрофаги. В проби, получени от трепанобиопсия, се наблюдава заместване на миелоидната тъкан с мастна тъкан.

Диференциална диагноза се прави с алеукемична левкемия. Решаващо диагностично значение имат резултатите от стернумната пункция и трепанобиопсията. илиум. При левкемия се наблюдава левкемична метаплазия на костния мозък, а при хипопластична анемия той е унищожен.

Хипопластичната анемия, протичаща с хеморагични явления, често симулира болестта на Werlhof. Диференциалната диагноза между тях се извършва главно въз основа на естеството на анемията и картината на хематопоезата на костния мозък. Ако при болестта на Werlhof степента на анемия е адекватна на интензивността на кръвозагубата, то при хипопластичната анемия няма такава адекватност. Заедно с това болестта на Werlhof се характеризира с повишено съдържание на мегакариоцити в аспирата на костния мозък, докато при хипопластична анемия те или липсват, или съдържанието им е рязко намалено и се отбелязва инхибиране на други кълнове на костен мозък. Изследването на костен мозък също играе водеща роля при диференциална диагнозахипопластична анемия, протичаща с хемолитичен компонент, с болест на Marchiafava-Micheli.

Поток. По характеристики клинично протичанеРазличават се следните варианти на хипо- и апластична анемия: остра и подостра апластична анемия, подостра и хронична хипопластична анемия, хронична хипопластична анемия с хемолитичен компонент и частична хипопластична анемия със запазена тромбоцитопоеза.

Продължителността на живота на пациентите с хипопластична анемия варира от 2 до 10 години или повече. Апластичната анемия има висока смъртност. Причината за смъртта обикновено са свързани възпалителни процеси или сърдечна недостатъчност, причинена от тежка анемия. Има и кръвоизливи във витала важни органи(особено в мозъка).

Един от критериите за определяне на прогнозата на заболяването може да бъде тест за образуване на колонии в костния мозък. Със стойности на CFU (образуваща колония единица на костния мозък) над 20-10 5 ядрени клеткипрогнозата е благоприятна, повече ниска производителностпоказват лоша прогноза (аплазия на костен мозък). Неблагоприятен признак е и намаляването на броя на тромбоцитите под 10 17 l и неутрофилните гранулоцити под 0,2 G/l.

Лечение. IN комплексна терапияПри хипопластичната анемия кръвопреливането играе доминираща роля. С изразени хеморагичен синдромпредпочитание се дава на многократни трансфузии на прясна цитратна кръв или кръв с кратък срок на годност (до 5 дни), която запазва хемостатичните свойства, в еднократна доза от 250-500 ml. При умерено кървене, за да се получи предимно антианемичен ефект, е по-добре да се използват 150-300 ml червени кръвни клетки. При пациенти с хемолитичен компонент са показани трансфузии на промити червени кръвни клетки.

Кръвопреливането се извършва 1-2 пъти седмично, а при необходимост и по-често. Левкоцитна и тромбоцитна маса се предписва, когато има рязко намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите, появата на гнойно-септични процеси и тежко кървене.

В този случай трябва да се помни за възможната сенсибилизация на реципиента от антигени на въведени левкоцити и тромбоцити, особено при многократни трансфузии. Следователно трябва да се стремим да избираме среди за трансфузия, като вземем предвид HLA съвместимостта.

Хемотерапията трябва да се комбинира с въвеждането на витамини от група В като регулатори и стимулатори на еритропоезата.

Кортикостероидите са широко използвани, особено при тежко кървене и хемолитичен синдром, които се прилагат в продължение на 2-3 седмици във високи дози (преднизолон-1 -1,5 mg / kg), последвано от преминаване към поддържащи дози (15-20 mg). Продължителността на лечението с кортикостероиди е строго индивидуална (от 3-4 седмици до 2-3 месеца) и зависи от хода на заболяването. Също така се използва анаболен стероид(метандростенолон - неробол, ретаболил и др.) за 4-6-8 седмици; андрогени (5% маслен разтвортестостерон пропионат 1 ml веднъж дневно) в продължение на няколко месеца. За хемостатични цели се предписват хемостатични и съдоукрепващи средства (аскорбинова, аминокапронова киселина, аскорутин, дицинон, калциеви препарати и др.). Поради наличието на хемосидероз десферал се предписва 500 mg 1-2 пъти на ден интрамускулно.

При неефективност консервативна терапияПоказани са донорна (алогенна) трансплантация на костен мозък и спленектомия, те са по-ефективни в комбинация помежду си. Как да премахнете далака имунен органнасърчава по-доброто присаждане на костен мозък. След операцията се отстранява патологичното влияние на далака върху хемопоезата, което обяснява положителен ефектспленектомия.

Благодарение на комплексната терапия за хипопластична анемия, сега е възможно да се постигнат дългосрочни ремисии и да се намали смъртността. Въпреки това, в случай на апластична анемия, използването на горните терапевтични меркинеефективно.

Предотвратяването на хипо- и апластична анемия се състои в стриктно спазване на предпазните мерки за безопасност, свързани с експозицията на тялото вредни фактори (рентгенови лъчи, бензен и др.). работници индустриални предприятия, където има определени професионални рискове, които влияят на хемопоезата (бои, живачни пари, бензин, бензол и др.), изискват системно хематологично наблюдение най-малко два пъти годишно. Също така е необходимо да се ограничи неконтролираната употреба лекарства, които имат цитопеничен ефект. По време на лекарствена, рентгенова и лъчева терапия трябва да се извършва системно проследяване на кръвния състав (поне веднъж седмично). Пациентите с хипопластична анемия са обект на постоянно клинично наблюдение.

Препратки

1. Вътрешни заболявания / Под. изд. проф. Г. И. Бурчински. - 4-то изд., преработено. и допълнителни ― К.: Вища школа. Главно издателство, 2000. - 656 с.