Симптоми на анемия на Addison Biermer. Пернициозна анемия (болест на Адисън-Бирмер, В12 дефицитна анемия)

Друго име:пернициозна анемия, В12-дефицитна анемия, мегалобластна анемия

Заболяване, причинено от нарушена хемопоеза поради липса на витамин В12 в организма.

Очни симптоми. Ретината е бледа или сива, възможни са кръвоизливи в ретината, частична атрофия зрителни нерви. Характерни са централна скотома със значително намалено зрение, което бързо се възстановява под въздействието на терапия с витамин В 12 и субиктерична склера.

Общи прояви. Характеризира се със симптоми на увреждане на стомашно-чревния тракт, хематопоетичната тъкан и нервна система.

Появяват се слабост, задух, умора, диспептични разстройства. При обостряне на заболяването са характерни бледа кожа с лимонено-жълт оттенък, глосит на Гюнтер; първоначално възпалителните процеси са по-изразени ("опарен" език), по-късно - атрофичен ("лакиран" език). Възпалително-атрофичните промени често се разпространяват върху лигавицата на венците, бузите, фаринкса и хранопровода.

Черният дроб е увеличен, далакът е плътен. Пациентите са склонни към затлъстяване. Открива се стомашна аномалия и в стомашния сок няма присъщ стомашен фактор Castle. Гастроскопията разкрива гнездова или тотална атрофия на стомашната лигавица.

От страна на централната нервна система са възможни табетични симптоми и симптоми на спинална парализа. Среща се често астеничен синдром, при тежки формипонякога се наблюдава заболяване хипохондричен синдром. При бързо развитиеанемия, водеща до липса на кислород и церебрална исхемия, може да настъпи пернициозна кома със загуба на съзнание, арефлексия, колапс, хипотермия, задух, повръщане и неволно уриниране.

В кръвта се отбелязва хиперхромна анемия с намаляване на броя на червените кръвни клетки. Характеризира се с увеличаване на червените кръвни клетки до 12-15 микрона в диаметър и тяхното насищане с хемоглобин; цветният индекс е 1,4-1,8. Количеството на витамин B 12 в кръвта е намалено.

Водещ фактор в етиологията на заболяването- ендогенен дефицит на витамин B 12, в резултат на нарушение на неговата абсорбция поради намаляване или пълно спиране на производството на вътрешния стомашен фактор Castle, необходим за свързването и адсорбцията на витамин B 12.

Случаите на семейни заболявания показват ролята генетичен фактор. Предполага се, че патологичният ген е локализиран в автозомата и се характеризира с непълно доминиране.

Разграничетес анемия, дължаща се на дефицит на фолиева киселина, както и поради дефицит на витамин В12 от друг произход.

Първото описание на болестта принадлежи на J. S. Combe (1822), който я нарича "тежка първична анемия". Английският лекар Th. Адисън през 1855 г. описва заболяването под името "идиопатична анемия", а швейцарският лекар Антон Бирмер (1827-1892) - през 1872 г. под името "прогресивна пернициозна анемия".

Заболяването, описано от Addison през 1855 г. и Biermer през 1868 г., става известно сред лекарите като пернициозна анемия, тоест фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия за пернициозна анемия, преобладаващата в продължение на век идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.

Клиника. Обикновено боледуват хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) смущения от храносмилателен тракт; 2) нарушения на хемопоетичната система; 3) нарушения на нервната система.

Симптомите на заболяването се развиват незабелязано. Вече много години преди изразената картина на злокачествена анемия се открива стомашна ахилия и в редки случаи се отбелязват промени в нервната система.

В началото на заболяването се появява нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от световъртеж, главоболие, шум в ушите, "летящи петна" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване, сънливост през деня и нощно безсъние. След това се появяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите се консултират с лекар вече в състояние на значителна анемия.

Други пациенти първоначално изпитват болка и усещане за парене в езика и се обръщат към специалисти по орални заболявания. В тези случаи е достатъчен един преглед на езика, разкриващ признаци на типичен глосит, за да се постави правилната диагноза; последното се подкрепя от анемичния вид на пациента и характерната кръвна картина. Симптомът на глосит е много патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Addison-Biermer.

Сравнително рядко, според различни автори, в 1-2% от случаите, пернициозната анемия започва със симптоми на ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за пълзене, изтръпване в дисталните части на крайниците или радикуларна болка.

Появата на пациента по време на обостряне на заболяването се характеризира с тежка бледност на кожата с лимоненожълт оттенък. Склерата е субиктерична. Често обвивката и лигавиците са повече иктерични, отколкото бледи. Понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" на лицето - на крилата на носа и над скулите. Лицето е подпухнало, а подуването на глезените и краката е доста често срещано. Пациентите обикновено не са отслабнали; напротив, те са добре хранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен и мек по консистенция. Слезката има по-плътна консистенция и обикновено трудно се палпира; рядко се наблюдава спленомегалия.

Класическият симптом - глосит на Хънтър - се изразява в появата на яркочервени възпалителни зони на езика, много чувствителни към приема на храна и лекарства, особено киселинни, причинявайки на пациента усещане за парене и болка. Зоните на възпаление най-често са локализирани по краищата и на върха на езика, но понякога обхващат целия език („опарен език“). На езика често се наблюдават афтозни обриви и понякога пукнатини. Такива промени могат да се разпространят към венците, букалната лигавица, меко небце, а в редки случаи и върху лигавицата на фаринкса и хранопровода. Впоследствие възпалителните явления отшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав („лакиран език”).

Пациентите имат капризен апетит. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастричния регион, обикновено след хранене.

Рентгеновите лъчи често показват гладкост на гънките на стомашната лигавица и ускорена евакуация.

Гастроскопията разкрива гнездова, по-рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. Характерен симптоме наличието на т. нар. перлени плаки - лъскави, огледални зони на атрофия на лигавицата, локализирани предимно в гънките на стомашната лигавица.

Анализът на стомашното съдържимо обикновено разкрива ахилия и повишено съдържание на слуз. В редки случаи свободната солна киселина и пепсин се съдържат в малки количества. От въведението към клинична практикаизследвания с хистамин, започнаха да се появяват случаи на пернициозна анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок.

Тестът на Singer - реакцията на плъх-ретикулоцит, като правило, дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с пернициозна анемия, когато се прилага подкожно на плъх, не предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите в него, което показва липсата на вътрешен фактор(гастромукопротеин). Мукопротеинът на жлезите не се открива дори при специални изследователски методи.

Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Главните и париеталните клетки са атрофични и заменени от мукозни клетки.

Тези промениса най-изразени във фундуса, но могат да засегнат и целия стомах. Обикновено се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсин, в третата - пълна ахилия, включително липсата на секреция на гастромукопротеин. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.

Стомашната ахилия, като правило, продължава по време на ремисия, като по този начин придобива определена диагностична стойност през този период. Глоситът може да изчезне по време на ремисия; появата му предвещава обостряне на заболяването.

Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.

В периоди на обостряне на заболяването понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишено съдържание на стеркобилин - до 1500 mg в дневни количества.

Поради анемията се развива аноксично състояние на тялото, което засяга предимно кръвоносната и дихателната система. Функционалната миокардна недостатъчност при злокачествена анемия се причинява от нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.

Електрокардиограмата показва симптоми на миокардна исхемия - отрицателна Т вълна във всички отвеждания, нисък волтаж, разширение на камерния комплекс. По време на периода на ремисия електрокардиограмата придобива нормален вид.

Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° C или по-висока, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се свързва главно с процеса на повишено разграждане на червените кръвни клетки.

Промените в нервната система са много важни в диагностично и прогностично отношение. Патоморфологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони гръбначен мозък, или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табетни симптоми. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонус и патологични рефлекси на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Опенхайм. Симптомите, симулиращи tabes dorsalis ("pseudotabes") включват: парестезия (усещане за пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намалени рефлекси до арефлексия, нарушена вибрация и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и дисфункция тазовите органи.

Понякога симптомите на лезията доминират пирамидални пътекиили задните колони на гръбначния мозък; във втория случай се създава картина, която наподобява tabes. При най-тежките, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични нарушения и нарушения на тазовите органи (наше наблюдение). По-често срещаме пациенти с начални симптоми на фуникуларна миелоза, изразяващи се в парестезия, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, несигурна походкаи леко повишаване на сухожилните рефлекси.

По-рядко се наблюдават лезии на черепномозъчните нерви, главно зрителните, слуховите и обонятелните нерви, водещи до съответните симптоми от страна на сетивните органи (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, съпроводена със загуба на зрение и бързо изчезваща под въздействието на лечение с витамин В12 (S. M. Ryse). При пациенти с пернициозна анемия настъпва и увреждане на периферните неврони. Тази форма, обозначаван като полиневритичен, се причинява от дегенеративни изменения на различни нерви - седалищен, среден, лакътен и др. или отделни нервни клонове.

Наблюдават се и психични разстройства: налудности, халюцинации, понякога психотични феномени с депресивни или маниакални настроения; Деменцията е по-честа в напреднала възраст.

По време на период на тежък рецидив на заболяването, кома(coma perniciosum) - загуба на съзнание, спад на температурата и кръвното налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга връзка между развитието на коматозни симптоми и спада на червените кръвни показатели. Понякога пациенти с 10 единици хемоглобин в кръвта не изпадат в кома, но понякога кома се развива при 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома основната роля играе бързият темп на анемия, водещ до тежка исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално в областта на третата камера (A. F. Korovnikov).

Картина на кръв. В центъра на клиничната картина на заболяването са промени в кръвотворната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).

Резултатът от нарушената хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която в периода на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: известни са наблюдения, когато (с благоприятен изход!) хемоглобинът намалява до 8 единици (1,3 g%), и броят на червените кръвни клетки - до 140 000.

Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки пада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единица, като в тежки случаи достига 1,4-1,8.

Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити. Последните, достигащи диаметър 12-14 микрона и повече, са крайният продукт на мегалобластичното хематопоеза. Върхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалното.

Обемът на мегалоцита е 165 µm3 или повече, т.е. 2 пъти обема на нормоцита; Съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите са с овална или елипсовидна форма; те са интензивно оцветени и не показват централно избистряне (табл. 19, 20).

В периода на рецидив се наблюдават дегенеративни форми на еритроцитите - базофилно пунктирани еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на телца на Джоли, пръстени на Кабот и др., както и ядрени форми - еритробласти. (мегалобластите). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро ​​(неправилно обозначени като "нормобласти"), по-рядко - полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро ​​с типична структура.

Броят на ретикулоцитите по време на обостряне е рязко намален.

Появата на ретикулоцити в кръвта в големи количества предвещава предстояща ремисия.

Промените в бялата кръв са не по-малко характерни за пернициозната анемия. По време на рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от серията неутрофили се отбелязва „изместване надясно“ с появата на особени гигантски полисегментирани форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместването на неутрофилите вдясно се наблюдава и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите при пернициозна анемия не се променят, но процентът им се увеличава (относителна лимфоцитоза).

Броят на тромбоцитите в кръвта по време на обостряне е леко намален. В някои случаи се наблюдава тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите може да са с нетипичен размер; диаметърът им достига 6 микрона или повече (т.нар. мегатромбоцит); Срещат се и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията при пернициозна анемия обикновено не се придружава от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.

Хемопоеза на костен мозък. Картината на хематопоезата на костния мозък при пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, a, b; таблици 21, 22).

По време на периода на обостряне на заболяването пунктатът на костния мозък макроскопски изглежда обилен, яркочервен, което контрастира с бледото воднисто изглеждащпериферна кръв. Общ брой елементи с ядра костен мозък(миелокариоцити) увеличени. Съотношението между левкоцитите и еритробластите левко/еритро вместо 3:1-4:1 обикновено става равно на 1:2 и дори 1:3; следователно има абсолютно преобладаване на еритробластите.

В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, еритропоезата протича изцяло по мегалобластичен тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки ретикуларен тип неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядро ​​от деликатна клетъчна структура, разположена донякъде ексцентрично. Очевидно мегалобластите при злокачествена анемия могат да произхождат както от хемоцитобласти (през етапа на еритробластите), така и от ретикуларни клетки (връщане към ембрионална ангиобластна еритропоеза).

Количествените отношения между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни „възрасти“) са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на "син" костен мозък. Обратно, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за „червен” костен мозък.

Характерна особеност на мегалобластните клетки е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма, докато деликатната структура на ядрото все още е запазена. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. загуба от клетката на присъщата й способност за нормално, диференциращо се развитие и евентуална трансформация в еритроцит. Само малка част от мегалобластите узряват до последния етап от своето развитие и се превръщат в безядрени мегалоцити.

Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи характеристики с клетъчната анаплазия при злокачествени неоплазми и левкемия. Морфологичното сходство с бластомните клетки е особено очевидно в полиморфонуклеарните, "чудовищни" мегалобласти. Сравнително изследване на морфологичните и биологични особеностимегалобласти при злокачествена анемия, хемоцитобласти при левкемия и ракови клеткипри злокачествени новообразувания ни накара да мислим за възможната общност на патогенетичните механизми при тези заболявания. Има основание да се смята, че както левкемията, така и злокачествените новообразувания, подобно на злокачествената анемия, възникват при условия на дефицит на специфични фактори, необходими за нормално развитиеклетки.

Мегалобластите са морфологичен израз на своеобразна "дистрофия" на червеното ядрена клетка, на която „липсва” специфичен фактор на узряване - витамин В 12. Не всички клетки от червения ред са анапластични в еднаква степен - някои от клетките изглеждат като че ли под формата на преходни клетки между нормо- и мегалобластите; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които представляват особени трудности за диференциация, обикновено се намират в начална фазаремисия. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план и клетките от мегалобластната серия се отдръпват на заден план и напълно изчезват.

Левкопоезата по време на екзацербация се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чийто размер е 2 пъти по-голям от този на нормалните неутрофили.

Подобни промени - нарушено узряване и изразен ядрен полиморфизъм - се наблюдават и в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрелите мегакариоцити, така и в „презрелите“, полиморфни форми, процесите на образуване и освобождаване на тромбоцити са нарушени. Мегалобластозата, полисегментираните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е дефицитът на специфичен хемопоетичен фактор - витамин В12.

Хемопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, протича според нормалния (нормобластен) тип.

Повишеното разпадане на еритроцитите или еритрорексисът се наблюдава в цялата ретикулохистиоцитна система, включително в самия костен мозък, където някои от хемоглобин-съдържащите еритромегалобласти преминават през процеса на карио- и циторексис, което води до образуването на еритроцитни фрагменти - шизоцити. Последните отчасти навлизат в кръвта, отчасти се улавят от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагията в органите се откриват значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент - хемосидерин, получен от хемоглобина на разрушените червени кръвни клетки.

Повишеното разпадане на еритроцитите не дава основание да се класифицира пернициозната анемия като хемолитична анемия (както се предполагаше от по-стари автори), тъй като еритрорексисът, възникващ в самия костен мозък, се причинява от дефектна хемопоеза и е вторичен по природа.

Основните признаци на повишено разпадане на еритроцитите при пернициозна анемия са иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличен черен дроб и далак, интензивно оцветен златист кръвен серум с повишено съдържание на „индиректен“ билирубин, постоянно присъствие на уробилин в урината и плейохромия на жлъчката и изпражненията със значително повишаване на съдържанието на стеркобилин в зеле.

Патологична анатомия. Благодарение на успехите на съвременната терапия пернициозната анемия в секциото вече е много рядка. При аутопсия на труп се забелязва анемия на всички органи, като се запазва мастната тъкан. Отбелязва се мастна инфилтрация на миокарда ("тигрово сърце"), бъбреците и черния дроб, а в последния също се открива централна мастна некроза на лобулите.

В черния дроб, далака, костния мозък, лимфните възли, особено ретроперитонеалните, се определя значително отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, който дава положителна реакция към желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, докато в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена и понякога изобщо не се проявява (противно на това, което се наблюдава при истинска хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.

Много характерни са промените в храносмилателните органи. Папилите на езика са атрофични. Подобни промени могат да се наблюдават в лигавицата на фаринкса и хранопровода. В стомаха се открива атрофия на лигавицата и нейните жлези - анадения. Подобен атрофичен процес възниква и в червата.

В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се отбелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза. По-рядко се откриват исхемични огнища с некротично размекване в гръбначния мозък нервна тъкан. Описани са некрози и огнища на глиална пролиферация в кората на главния мозък.

Типичен признак на злокачествена анемия е червено-червен, сочен костен мозък, който рязко контрастира с общата бледност на кожата и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се намира не само в плоските кости и епифизите на дългите кости, но и в диафизата на последните. Наред с хиперплазията на костния мозък се наблюдават екстрамедуларни огнища на хематопоеза (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпата на далака, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хемопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хемопоезата проявяват феномена на еритрофагоцитоза.

Възможността за преход на пернициозна анемия към апластично състояние, призната от предишни автори, понастоящем се отрича. Секционните находки на червения костен мозък показват, че хемопоезата продължава до последния момент от живота на пациента. Смъртоносният изход не настъпва поради анатомична аплазия на хемопоетичния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хематопоеза не е в състояние да осигури жизненоважни процеси за тялото дишане с кислороднеобходимия минимум червени кръвни клетки.

Етиология и патогенеза. Тъй като Biermer идентифицира "пернициозната" анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на клиницистите и патолозите е привлечено от факта, че при това заболяване постоянно се наблюдава стомашна ахилия (която според последните данни се оказа резистентна към хистамин), и атрофия на стомашната лигавица се установява на участъци (anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.

Според модерни идеи, пернициозният анемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12.

Директният механизъм на анемията при болестта на Адисън-Биермер е, че поради дефицит на витамин В12 се нарушава метаболизмът на нуклеопротеините, което води до нарушение на митотичните процеси в хематопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Бавният темп на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на броя на самите митози: вместо три митози, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластната еритропоеза протича с една митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 червени кръвни клетки, един промегалобласт произвежда само 2 червени кръвни клетки.

Разпадането на много хемоглобинизирани мегалобласти, които не са имали време да се „денуклеират“ и да се превърнат в еритроцити, заедно с тяхната бавна диференциация („аборт на еритропоезата“) е основната причина, водеща до факта, че процесите на хемопоеза не компенсират развиват се процеси на разрушаване на кръвта и анемия, придружени от повишено натрупване на неизползвани продукти от разпада на хемоглобина.

Последното се потвърждава от данни от определяне на цикъла на желязо (чрез радиоактивни изотопи), както и повишена екскреция на кръвни пигменти - уробилин и др.

Във връзка с безспорно установения „дефицитен“ ендогенен витаминен дефицит на пернициозната анемия, доминиращите преди това възгледи за значението на повишеното разпадане на червените кръвни клетки при това заболяване претърпяха радикална ревизия.

Както е известно, пернициозната анемия се класифицира като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се счита за отговор на костния мозък към повишено разпадане на червени кръвни клетки. Въпреки това хемолитичната теория не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинска практика. Нито един експериментатор не успя да получи снимки на пернициозна анемия, когато животни бяха отровени с хемолитично ядро. Анемията от хемолитичен тип, нито в експеримента, нито в клиниката, е придружена от мегалобластна реакция на костния мозък. И накрая, опитите за лечение на пернициозна анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също са неуспешни.

Повишената екскреция на пигменти при пернициозна анемия се обяснява не толкова с разрушаването на новообразуваните червени кръвни клетки в циркулиращата кръв, а с разпадането на хемоглобин-съдържащите мегалобласти и мегалоцити още преди освобождаването им в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнища на екстрамедуларна хемопоеза. Това предположение се потвърждава от факта, че открихме повишена еритрофагоцитоза в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на желязо в кръвния серум, наблюдавано по време на рецидив на пернициозна анемия, се дължи главно на нарушеното използване на желязото, тъй като по време на периода на ремисия съдържанието на желязо в кръвта се връща към нормалните нива.

В допълнение към повишеното отлагане в тъканите на желязосъдържащ пигмент - хемосидерин и високо съдържаниев кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията на несъдържащи желязо пигменти (билирубин, уробилин), при пациенти с пернициозна анемия се откриват повишено количество порфирин и малки количества хематин в кръвния серум, урина и костен мозък. Порфиринемията и хематинемията се обясняват с недостатъчното използване на кръвните пигменти хематопоетични органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се изхвърлят от тялото с урината.

Мегалобластите (мегалоцитите) при пернициозна анемия, както и ембрионалните мегалобласти (мегалоцити) са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълни носители на кислород в същата степен, както нормалните червени кръвни клетки. Това заключение е в съответствие с установения факт на повишена консумация на кислород от мегалобластичния костен мозък.

Теорията на В12-авитаминозата за генезиса на злокачествена анемия, общоприета от съвременната хематология и клиники, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествената непълноценност на макромегалоцитите и техните „фрагменти“ - пойкилоцити, шизоцитите и "крехкостта" на тяхното присъствие в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори, 50% от червените кръвни клетки, трансфузирани от пациент с пернициозна анемия на здрав реципиент, остават в кръвта на последния от 10-12 до 18-30 дни. Максималната продължителност на живота на еритроцитите в периода на обостряне на злокачествена анемия варира от 27 до 75 дни, следователно 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, слабо изразените хемолитични свойства на плазмата на пациенти с пернициозна анемия са от известно (в никакъв случай първостепенно) значение, доказано чрез наблюдения на еритроцити от здрави донори, трансфузирани на пациенти с злокачествена анемия и подложени на ускорено разпадане в кръвта на реципиентите (Хамилтън и сътрудници, Ю. М. Бала).

Патогенезата на фуникуларната миелоза, както и на пернициозния анемичен синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит витаминен комплекс IN.

Клиничните наблюдения, които са установили благоприятния ефект от използването на витамин В12 при лечението на фуникуларна миелоза, ни позволяват да разпознаем нервен синдромс болестта на Бирмер (заедно с анемичен синдром) проява на дефицит на витамин В12 в организма.

Въпросът за етиологията на болестта на Addison-Birmer все още трябва да се счита за неразрешен.

Според съвременните възгледи болестта на Адисън-Биермер е заболяване, характеризиращо се с вродена непълноценност на жлезистия апарат на дъното на стомаха, което се разкрива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на жлезите, произвеждащи гастромукопротеин, необходим за асимилацията на витамин В12 .

Не говорим за атрофичен гастрит (gastritis atrophicans), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този особен дистрофичен процес е гнездова, рядко дифузна атрофия, засягаща главно фундалните жлези на дъното на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, които създават "перлени петна", известни на патолозите от миналия век, се откриват интравитално по време на гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.

Концепцията за автоимунния генезис на стомашна атрофия при пернициозна анемия, изложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt и сътр., 1964), заслужава внимание. Тази концепция се подкрепя от откриването в кръвния серум на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела срещу париеталните и главните клетки на стомашните жлези, които временно изчезват под въздействието на кортикостероиди, както и имунофлуоресцентни данни, показващи наличието на фиксирани антитела в цитоплазмата на париеталните клетки.

Смята се, че автоантителата срещу стомашните клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.

от микроскопско изследванебиопсия на стомашна лигавица, значителна лимфоидна инфилтрация е открита в последната, което се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в отприщването на орган-специфични автоимунни възпалителен процесс последваща атрофия на стомашната лигавица.

В тази връзка заслужава внимание честотата на комбинациите, характерни за пернициозната анемия на Birmer хистологична картинаатрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица с лимфоиден тиреоидит на Хашимото. Освен това, починали пациенти с анемия на Бирмер често показват (при аутопсия) признаци на тиреоидит.

Имунологичната прилика на анемията на Biermer и тиреоидита на Hashimoto се подкрепя от факта, че в кръвта на пациенти с анемия на Biermer са открити антитиреоидни антитела и, от друга страна, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица при пациенти с тиреоидно заболяване. Според Irvine et al (1965) антитела срещу стомашни париетални клетки се откриват при 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (антитироидни антитела при същите тези пациенти се откриват в 70% от случаите).

Резултатите от изследвания на роднини на пациенти с анемия на Бирмер също представляват интерес: според различни автори, антитела срещу лигавичните клетки на стомашната лигавица и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбционната ( по отношение на витамин B 12) функциите на стомаха, се наблюдават при не по-малко от 20% от роднините на пациенти с пернициозна анемия на Birmer.

Според най-новите изследванияПроведено с помощта на радиодифузионния метод върху 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи установи наличието в кръвния серум на всички пациенти на антитела, които или „блокират“ вътрешния фактор, или свързват както вътрешния фактор (IF), така и CF+ В12 комплекс.

Анти-HF антитела са открити и в стомашния сок и слюнката на пациенти с анемия на Birmer.

Антитела се откриват и в кръвта на бебета (на възраст до 3 седмици), родени от майки с пернициозна анемия, които съдържат анти-HF антитела в кръвта си.

При детски форми на В12-дефицитна анемия, протичащи с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела към последния (анти-HF антитела) се откриват в приблизително 40% от случаите.

Антитела не се откриват при детска злокачествена анемия, която възниква поради нарушена абсорбция на витамин B 12 на чревно ниво.

В светлината на горните данни, дълбоката патогенеза на B12 дефицитна анемия Birmera се появява като автоимунен конфликт.

Схематично може да се представи появата на невроанемичен (В12-дефицит) синдром при болестта на Адисън-Биермер по следния начин.

Въпросът за връзката между пернициозната анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. От първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира със злокачествени новообразувания на стомаха.

Според американската статистика (цитирана от Wintrobe), ракът на стомаха се среща при 12,3% (в 36 случая от 293) от починалите от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според обобщените данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти със злокачествена анемия, установена въз основа на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. приблизително 8 пъти повече, отколкото в общата популация (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора на същата възраст, които не страдат от анемия.

Прави впечатление увеличението на случаите на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия в последните години, което трябва да се обясни с удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с пернициозна анемия, които развиват рак на стомаха. Не бива обаче да се изпуска от поглед възможността самият рак на стомаха понякога да дава картина на пернициозна анемия. В същото време не е необходимо, както предполагат някои автори, ракът да порази фундалната част на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в тази част със сигурност има „утежняващо“ значение. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и злокачествена анемия, само 4 са имали тумор, локализиран в кардиалната и субкардиалната област; при 5 е открит тумор в антрума, при 11 - в тялото на стомаха. Пернициозна анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата, включваща жлезите на фундуса на стомаха. Има случаи, когато развилата се пернициозна анемична кръвна картина е единственият симптом на рак на стомаха (подобен случай е описан и у нас)1.

Подозрителни признаци по отношение на развитието раков туморстомаха при пациент с пернициозна анемия, трябва да се има предвид, първо, промяна във вида на анемията от хиперхромна към нормохипохромна, второ, развиващата се рефрактерност на пациента към терапия с витамин В12, трето, появата на нови симптоми, които не са характерни за злокачествена анемия като такива: изчезване на апетита, загуба на тегло. Появата на тези симптоми задължава лекаря незабавно да прегледа пациента в посока на възможен стомашен бластом.

Трябва да се подчертае, че дори отрицателният резултат от рентгеновото изследване на стомаха не може да гарантира липсата на тумор.

Следователно, при наличието дори само на клинични и хематологични симптоми, които вдъхват основателно подозрение за развитие на бластома, е необходимо да се счита за показано операция- експлораторна лапаротомия.

Прогноза. Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 коренно променят хода на заболяването, което е загубило своята „злокачественост“. Сега смъртмного рядко се среща злокачествена анемия, която възниква по време на кислородно гладуване на тялото (аноксия) в кома. Въпреки че не всички симптоми на заболяването изчезват по време на ремисия, въпреки това постоянната ремисия на кръвта, която възниква в резултат на системното използване на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Има случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено при тези пациенти, които все още не са развили нервен синдром.

Лечение. За първи път Minot и Murphy (1926) съобщават за излекуване на 45 пациенти със злокачествена анемия с помощта на специална диетабогат на суров телешки дроб. Най-активен беше нискомасленият телешки черен дроб, смлян на два пъти и предписан на пациента по 200 g на ден 2 часа преди хранене.

Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е производството на ефективни чернодробни екстракти. От чернодробните екстракти за парентерално приложение най-известен е съветският камполон, извлечен от черния дроб. говедаи се произвежда в ампули от 2 ml. Във връзка с съобщенията за антианемичната роля на кобалта са създадени чернодробни концентрати, обогатени с кобалт. Подобно съветско лекарство, антианемин, беше успешно използвано в местните клиники за лечение на пациенти с пернициозна анемия. Дозировката на антианемин е от 2 до 4 ml мускулно дневно до постигане на хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократното приложение на масивна доза Campolon в 12-20 ml (т.нар. „удар на Campolon“) е еквивалентно по ефект. пълен курсинжекции от същото лекарство, 2 ml дневно.

Според съвременните изследвания спецификата на действието на чернодробните препарати при пернициозна анемия се дължи на съдържанието в тях на хемопоетичен витамин (В12). Следователно основата за стандартизиране на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограмове или гама на 1 ml. Campolon от различни серии съдържа от 1,3 до 6 μg / ml, антианемин - 0,6 μg / ml витамин В12.

Във връзка с производството на синтетична фолиева киселина, последната се използва за лечение на пернициозна анемия. Предписана per os или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (максимум до 120-150 mg pro die), фолиевата киселина причинява пернициозна анемия у пациента бърза атакаремисия. въпреки това отрицателно свойствофолиева киселина е, че води до повишена консумация на тъканите на витамин B12. Според някои данни фолиевата киселина не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза, а при продължителна употреба дори я насърчава. Следователно фолиевата киселина не е използвана за анемия на Addison-Biermer.

Понастоящем, поради въвеждането на витамин В12 в широката практика, горните средства за лечение на пернициозна анемия, които се използват в продължение на 25 години (1925-1950 г.), са загубили своето значение.

Най-добрият патогенетичен ефект при лечението на пернициозна анемия се постига при парентерално (интрамускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Трябва да се прави разлика между насищаща терапия или „въздействаща терапия“, провеждана по време на обостряне, и „поддържаща терапия“, провеждана по време на период на ремисия.

Сатурационна терапия. Първоначално въз основа на дневната човешка нужда от витамин B12, която беше определена на 2-3 mcg, беше предложено да се прилагат относително малки дози витамин B12 - 15? дневно или 30? за 1-2 дни. В същото време се смяташе, че въведението големи дозинепрактично поради факта, че повечето от това, което се получава, е над 30? Витамин В12 се екскретира от тялото чрез урината. Последвалите проучвания обаче показват, че B12-свързващият капацитет на плазмата (зависи главно от съдържанието на β-глобулин) и степента на използване на витамин B12 варират в зависимост от нуждата на тялото от витамин B12, с други думи, от степента на дефицит на витамин B12 в тъканите. Нормалното съдържание на витамин B12 в последния според Ungley е 1000-2000? (0,1-0,2 g), от които половината идва от черния дроб.

Според Mollin и Ross, при тежък дефицит на В12 в организма, клинично изявен с картината на фуникуларна миелоза, след инжектиране на 1000? Витамин B12 се задържа в тялото с 200-300?.

Клиничният опит показва, че въпреки че малки дози витамин В12 на практика водят до клинично подобрение и възстановяване на нормалните (или почти нормалните) кръвни показатели, те все още са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви от витамин В12. Недостатъчното насищане на тялото с витамин В12 се проявява в известната непълноценност на клиничната и хематологичната ремисия (запазване остатъчни ефектиглосит и особено неврологични явления, макроцитоза на еритроцитите), както и при склонност към ранни рецидиви на заболяването. Поради посочените по-горе причини, употребата на малки дози витамин B12 се счита за неподходяща. За да се елиминира дефицитът на витамин В12 по време на периода на обостряне на пернициозна анемия, понастоящем се предлага да се използват средни количества от 100-200? а големите - 500-1000? - дози витамин В12.

На практика, като режим при обостряне на пернициозна анемия, можем да препоръчаме инжектиране на витамин В12 при 100-200? дневно през първата седмица (преди настъпването на ретикулоцитна криза) и през ден след това до настъпване на хематологична ремисия. Средно, при курс на лечение с продължителност 3-4 седмици, курсовата доза на витамин В12 е 1500-3000?.

За фуникуларна миелоза са показани по-масивни (шокови) дози витамин В12 - 500-1000? дневно или през ден в продължение на 10 дни, а след това 1-2 пъти седмично до постигане на траен терапевтичен ефект - изчезване на всички неврологични симптоми.

Положителни резултати - изразено подобрение при 11 от 12 пациенти с фуникуларна миелоза (и при 8 пациенти с възстановяване на работоспособността) - са получени от Л. И. Яворковски с ендолубично приложение на витамин В12 в доза от 15-200 MCG на интервали от 4-10 дни, за общ курс на лечение до 840 mcg. Имайки предвид възможността от усложнения, дори тежки менингеален синдром(главоболие, гадене, скованост на врата, треска), индикацията за ендолубично приложение на витамин B12 трябва да бъде ограничена до изключително тежки случаи на фуникуларна миелоза. Други методи за лечение на фуникуларна миелоза, използвани в близкото минало: диатермия на гръбначния стълб, суров свински стомах в големи дози (300-400 g на ден), витамин B1 50-100 mg на ден - вече са загубили значението си, с изключение на вит. B1 , препоръчва се за неврологични разстройства, особено при така наречената полиневритна форма.

Продължителността на лечението с витамин B12 за фуникуларна миелоза обикновено е 2 месеца. Курсовата доза на витамин В12 е от 10 000 до 25 000?.

Chevallier препоръчва да се постигне стабилна ремисия дългосрочно лечениевитамин B12 в масивни дози (500-1000? на ден) до получаване на най-високи червени кръвни клетки (хемоглобин - 100 единици, червени кръвни клетки - над 5 000 000).

Във връзка с дългосрочната употреба на големи дози витамин В12 възниква въпросът за възможността от хипервитаминоза В12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото отстраняване на витамин В12 от тялото. Натрупани богати клиничен опитпотвърждава фактическата липса на признаци на пренасищане на организма с витамин В12, дори при продължителна употреба.

Пероралното приложение на витамин В12 е ефективно в комбинация с едновременното приложение на стомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез перорално приложение на таблетни препарати, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.

По-специално, положителни резултати са отбелязани при употреба домашен наркотик mucovit (лекарството се произвежда в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на пилорната област на долната част на стомаха и 200 или 500 mcg витамин В12).

През последните години има съобщения за положителни резултати при лечение на пациенти с пернициозна анемия с витамин B12, приложен перорално в доза най-малко 300? на ден без вътрешен фактор. В този случай може да се разчита на факта, че усвояването дори на 10% от приетия витамин В12, т.е. приблизително 30?, е напълно достатъчно, за да осигури настъпване на хематологична ремисия.

Предлага се и приложение на витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез спрей - в доза от 100-200 mcg дневно до настъпване на хематологична ремисия, последвано от поддържаща терапия 1-3 пъти дневно. седмица.

Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва през първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а окончателното нормализиране на хематопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след прилагането на витамин В12.

Възможността за трансформиране на мегалобластичния тип хематопоеза в нормобластичен се решава в светлината на унитарната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от двата типа от една родителска клетка. В резултат на началото на насищането на костния мозък с „фактора на узряване на еритроцитите“ (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилните еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциращо делене, се превръщат в клетки от нормобластичния ред.

Още 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в хемопоезата, изразяващи се в масивно делене на базофилни еритробласти и мегалобласти с диференциация на последните в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерация. Единственият признак, показващ "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между високата степен на хемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още запазва своята рехава структура. С узряването на клетката дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата се изглажда. Колкото по-близо е клетката до окончателното съзряване, толкова повече се доближава до нормобласт. По-нататъчно развитиена тези клетки - тяхната денуклеаризация, крайна хемоглобинизация и трансформация в еритроцити - протича по нормобластичен тип, с ускорени темпове.

От страна на гранулопоезата се наблюдава повишена регенерация на гранулоцити, особено на еозинофили, сред които има рязко изместване вляво с появата на значителен брой еозинофилни промиелоцити и миелоцити. Напротив, сред неутрофилите има изместване вдясно с абсолютно преобладаване на зрелите форми. Най-важното е изчезването на полисегментираните неутрофили, характерни за пернициозната анемия. През същия период се наблюдава възстановяване на нормалната морфофизиология на гигантските клетки на костния мозък и нормалния процес на образуване на тромбоцити.

Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6-ия ден.

Хематологичната ремисия се определя от следните показатели: 1) начало на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хематопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалните нива на витамин В12 в кръвта.

Ретикулоцитният отговор, изразен графично като крива, от своя страна зависи от степента на анемията (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой червени кръвни клетки) и скоростта на отговора на костния мозък. Колкото по-бързо се покачва кривата, толкова по-бавен е нейният спад, който понякога се прекъсва от втори покачване (особено при нередовно лечение).

Isaac и Friedeman предложиха формула, чрез която във всеки отделен случай може да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под въздействието на лечението:

Където R е очакваният максимален процент ретикулоцити; En е началният брой червени кръвни клетки в милиони.

Пример. Броят на червените кръвни клетки в деня на започване на терапията е 2 500 000.

Непосредственият ефект от терапията с витамин В12 в смисъл на попълване на периферната кръв с новообразувани червени кръвни клетки започва да се усеща едва от 5-6-ия ден след приложението на антианемичния препарат. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на червените кръвни клетки, така че цветният индикатор в етапа на ремисия обикновено намалява и става по-малък от единица (фиг. 44). Успоредно с прекратяването на мегалобластната еритропоеза и възстановяването на нормалната кръвна картина, симптомите на повишено разграждане на червените кръвни клетки също намаляват: жълтеникавостта на кожата изчезва, черният дроб и далакът намаляват до нормални размери, количеството на пигментите в кръвния серум, жлъчката, урината и изпражненията намалява.

Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и очни. Изключение прави хистамин-резистентната ахилия, която обикновено персистира по време на ремисия.

Подобряване на общото състояние: повишена сила, изчезване на диарията, спад на температурата - обикновено настъпва преди изчезването на симптомите на анемия. Глоситът се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се отбелязва и възстановяване на стомашната секреция. Нервните явления намаляват до известна степен: парестезията и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява и психическото състояние се подобрява. При тежките форми нервните явления са трудно обратими, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин В12 има известна граница, след която нарастването на кръвните показатели спира. Поради по-бързото увеличаване на броя на червените кръвни клетки в сравнение с увеличаването на хемоглобина, цветният индикатор намалява до 0,9-0,8, а понякога и по-нисък, анемията става хипохромна. Изглежда, че терапията с витамин B12, макар и да насърчава максималното използване на желязо за изграждане на хемоглобин в червените кръвни клетки, води до изчерпване на неговите резерви в тялото. Развитието на хипохромна анемия в този период също се благоприятства от намалената абсорбция на желязо от храната поради ахилия. Ето защо през този период на заболяването е препоръчително да преминете към лечение с железни препарати - Ferrum hydrogenio reductum 3 g на ден (трябва да се измие със солна киселина) или хемостимулин. Индикация за прилагане на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаляване на плазменото желязо от повишени (до 200-300?%) по време на периода на обостряне на цифрите до субнормални по време на периода на ремисия. Индикатор полезно действиежелязо през този период е повишаване на използването на радиоактивно желязо (Fe59) от 20-40% (преди лечението) до нормално (след лечение с витамин B12).

Въпросът за използването на кръвопреливане за пернициозна анемия се решава във всеки случай според показанията. Абсолютна индикация е злокачествена кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.

Въпреки блестящите постижения в лечението на пернициозната анемия, проблемът за нейното окончателно излекуване все още остава нерешен. Дори в ремисия с нормални показателикръв, могат да се открият характерни промени в еритроцитите (анизо-пойкилоцитоза, единични макроцити) и изместване на неутрофилите вдясно. Изследването на стомашен сок разкрива в повечето случаи постоянна ахилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори при липса на анемия.

С преустановяването на приема на витамин В12 (под една или друга форма) съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивите на заболяването обикновено се появяват в рамките на 3 до 8 месеца след прекратяване на лечението.

В редки случаи рецидивите на заболяването се появяват след няколко години. Така при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидив настъпи само 7 (!) години след пълното спиране на приема на витамин В12.

Поддържащата терапия се състои в предписване на превантивен (противорецидивен) прием на витамин В12. В този случай трябва да се изхожда от факта, че дневната нужда на човек от него е, според наблюденията на различни автори, от 3 до 5?. Въз основа на тези данни може да се препоръча да се прилагат 100 µ на ​​пациента 2-3 пъти месечно, за да се предотврати повторна поява на пернициозна анемия. или седмично 50 инжекции витамин B12.

Като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за предотвратяване на рецидиви могат да се препоръчат и перорални лекарства - муковит с или без вътрешен фактор (виж по-горе).

Предотвратяване. Предотвратяването на екзацербации на пернициозна анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Времето и дозировката се определят индивидуално (вижте по-горе).

АНЕМИЯ-B12-ДЕФИЦИТ (АНЕМИЯ НА АДДИСОН-БИРМЕР)- образуване на мегалобласти в костния мозък, разрушаване на червени кръвни клетки в костния мозък. промени в нервната система под формата на фуникуларна миелоза.

Етиология и патогенеза

Един от най-важните моментиБиологичният ефект на витамин В12 е неговото активиране на фолиевата киселина; витамин В12 насърчава образуването на производни на фолиевата киселина, фолати, които са пряко необходими за хемопоезата на костния мозък. При дефицит на витамин В12 и фолиева киселина се нарушава синтеза на ДНК, което от своя страна води до нарушено делене на клетките, увеличаване на техния размер и качествена непълноценност. Клетките от еритробластната линия са най-засегнати: вместо еритробласти в костния мозък се откриват големи клетки ембрионална хематопоеза- мегалобластите, те не са в състояние да „узреят“ в пълноценни червени кръвни клетки, тоест не могат да понасят хемоглобин и кислород. Средната продължителност на живота на мегалоцитите е приблизително 3 пъти по-малка от тази на „нормалните“ червени кръвни клетки. При липса на втория коензим витамин В12 - вътрешен фактор - възниква друг механизъм за развитие на анемия - възниква нарушение на метаболизма на мазнините с натрупване на метилмалонова киселина, която е токсична за нервната система. В резултат на това възниква фуникуларна миелоза - нарушение на хемопоезата в костния мозък и развитие на анемия. В12-дефицитната анемия също се развива в резултат на нарушена абсорбция на витамина в стомашно-чревния тракт поради атрофичен гастрит или в резултат на вродена недостатъчност на жлезистия апарат на стомаха, докато в стомашния сок липсва гастромукопротеин, който участва пряко в разграждането и усвояването на B12 и неговите коензими.

Клиника

Заболяването започва незабелязано, слабостта постепенно прогресира, появяват се сърцебиене, замаяност и задух, особено при физическо натоварване, внезапни движения, работоспособността намалява, апетитът се влошава и е възможно гадене. Често първото оплакване, с което пациентите се обръщат към лекар, е усещане за парене на езика, причината за което е характеристика на това заболяванеатрофичен глосит. В резултат на дистрофични промени в нервната система се появяват кожни анестезии и парестезии, в тежки случаи често се наблюдава нарушение на походката (спастична парапареза) и могат да се наблюдават функционални нарушения. Пикочен мехури ректума, сънят се нарушава, появяват се емоционална нестабилност и депресия. Когато изследвате пациент, обърнете внимание на бледността на кожата и лигавиците (обикновено с жълтеникав оттенък поради повишено разграждане на мегалоцитите и образуването на билирубин от освободения хемоглобин), подпухналост на лицето; Много характерен е яркочервен, лъскав, гладък език (поради тежка атрофия на папилите) - "полиран" език. Много характерен е атрофичният гастрит. Често при потупване на плоски и някои тръбести кости се забелязва болка - признак на хиперплазия на костния мозък. Често срещан симптомВ12 дефицитната анемия е субфебрилна температура.

Диагностика

В периферната кръв се определя рязко намаляване на броя на червените кръвни клетки (до 0,8 X 1012), цветният индекс остава висок - 1,2-1,5. Червените кръвни клетки са различни по размер (анизоцитоза), преобладават големи червени кръвни клетки - макроцити, много червени кръвни клетки имат овална, ракетна, полумесечна и друга форма (пойкилоцитоза).

В аспирата на костния мозък броят на клетките на червения ред е рязко увеличен, 3-4 пъти повече от клетките на левкоцитния ред (обикновено обратното съотношение). В кръвната плазма се наблюдава повишаване на съдържанието на свободен билирубин и желязо (до 30-45 mmol/l).

Лечение

Предписан е витамин В12. Лечението започва с въвеждането на 100-300 mcg от витамина подкожно или интрамускулно веднъж дневно. На 2-3-ия ден от лечението еритропоезата се нормализира напълно, а на 5-6-ия ден новообразуваните пълноценни червени кръвни клетки започват да навлизат в кръвния поток в необходимо количество, благосъстоянието на пациентите постепенно се нормализира. След възстановяване на кръвната картина преминават към поддържаща терапия - въвеждането на витамин В12 в доза от 50-100 mcg, което се провежда през целия живот на пациента. При нарушения на нервната система на първия етап се използват невротропни лекарства.

Прогноза

Благоприятно при адекватна терапия. Без лечение заболяването прогресира и може да доведе до смърт на пациента.

Болестта на Addison-Beermer е често срещана хронично заболяванечовек, характеризиращ се от кръвоносната система с мегалобластна хематопоеза, прогресивна анемия, от храносмилателните органи - стомашна ахилия и от нервната система - явления на фуникуларна миелоза под формата на увреждане на страничните и задните колони на гръбначния мозък.

При хематологично изследване установяваме хиперхромна анемия, мегалобластна костномозъчна хемопоеза и повишена хемолиза.

Основата на това заболяване е нарушение на абсорбцията на витамин В12 от стомашно-чревния тракт.

История на изследването. Клиничната картина на пернициозната анемия е описана за първи път в Англия от Адисън през 1855 г. През 1868 г. Бирмер в Германия дава доста пълна оценка. клинична картинатова заболяване, което го отличава от другите форми на анемия. Ehrlich представи основните хематологични характеристики на заболяването. Британците я наричат ​​болестта на Адисон, германците я наричат ​​Бирмер или Бирмер-Ерлих.

Преди появата на ефективни методи за лечение, заболяването беше злокачествено и прогресиращо; се влоши неконтролируемо общо състояниеболен. Това съответства на името на заболяването - anemia perniciosa progressiva, т.е. прогресираща злокачествена анемия.

В момента това име е по същество неоправдано: болестта не прогресира с подходящо лечение, тя е престанала да бъде злокачествена. Но дори и днес болестта на Адисон-Бирмер често се нарича пернициозна анемия във всички страни.

Както беше посочено по-горе, Ehrlich дава основната хематологична характеристика на това заболяване - мегалобластна костномозъчна хематопоеза. Лихтенщайн описва невроанемичен синдром при този тип анемия. Fenwick обърна внимание на атрофията на стомашната лигавица, а Faber подчерта персистирането на стомашната ахилия.

Въвеждането в практиката на чернодробното лечение беше от голямо значение за изучаването на патогенезата и клиничната картина на пернициозната анемия. Американският физиолог Уипъл, повтаряйки обилно кръвопускане на кучета, ги кара да развият постоянна анемия. Чрез тестване на различни методи за лечение на тази експериментална анемия, той показа, че най-добри резултати се получават, като на тези кучета се дават големи количества пресен черен дроб.

През 1926-1927г Въз основа на тези изследвания Уипъл Майнот и Мърфи, използвайки чернодробната диета при хора за различни видове анемия, са получили отлични резултати за пернициозна анемия.

През 1928-1929г Касъл доказа, че за нормалната хематопоеза са необходими външен фактор, съдържащ се в месото, и вътрешен фактор, съдържащ се в нормалния стомашен сок.

През 1948 г. витамин B12 е изолиран от черния дроб, а по-късно и от Streptomyces griseus. West го използва за болестта на Addison-Biermer. Витамин В12 е антипернициозен чернодробен фактор и външен хранителен фактор.

От 1926 г., след работата на Minot и Murphy, ерата на описателното изследване на пернициозната анемия приключи. Създадоха се условия за задълбочено изследване на патогенезата на това заболяване и бяха открити нови пътища за изучаване на хематологията.

Етиология. Болестта на Адисон-Биермер е заболяване, което има определени характеристики – клинични, хематологични и хистопатологични. Патогенезата му е достатъчно изяснена. Етиологията засега остава неизвестна. Нарича се „криптогенен“, „идиопатичен“, „конституционален“. Тези термини изразяват нашето незнание за истинската причина за болестта. Те обаче отделят болестта на Адисон-Бирмер от група други мегалобластични анемии, за които причината е известна.

Те включват пернициозна симптоматична мегалобластна анемия: 1) с хелминтна инвазия, 2) със спру, 3) с бременност, 4) с някои органични лезии на стомаха (рак на стомаха, тотални резекции).

Началото и развитието на болестта на Адисон-Бирмер е свързано с възрастта. Това е заболяване на зрелите и възрастни хора. Преди 20-годишна възраст е изключително рядко. Започвайки от 21-30 години, честотата на злокачествена анемия постепенно нараства, достигайки най-голяма височина на възраст 41-50 и 51-60 години. Тези две възрастови групи представляват повече от половината от пациентите. При жените появата на заболяването често може да бъде свързана с настъпването на менопаузата.

Наследствената предразположеност е от известно значение. Болестта на Addison-Birmer е наблюдавана при членове на едно и също семейство. Това не може да се обясни само с идентични условия на живот: това са кръвни роднини. Бремер дава родословно дърво: от 16 членове на семейството, кръвни роднини, 7 страдат от анемия, 5 от тях са с доказана анемия пернициоза. Интересното е, че сред последните двама има близнаци.

В едно и също семейство са наблюдавани случаи на болест на Addison-Biermer и есенциална хипохромна хипохромия. желязодефицитна анемия. Можете да мислите за конституционален, наследствен дефицит на костен мозък. Но може да се предположи, че основното общо състояние е стомашно-чревния тракт: ахилия при болестта на Biermer и гастроентерогенна желязодефицитна анемия.

Предишното предположение, че болестта на Addison-Biermer може да се развие в резултат на дългосрочно недохранване, както количествено, така и качествено (липса на протеини, витамини, по-специално B комплекс, витамин C), не беше оправдано. Наблюденията в чужбина (Китай, Ява, Индия), както и опитът от блокадата показват, че такова недохранване може да причини анемия, но анемията на Адисън-Бирмер при тези условия не е по-често срещана от обикновено и дори по-рядко. Според докладите от аутопсията смъртните случаи от болестта на Бирмер възлизат на 1932-1935 г. 0,3-0,5% от аутопсиите, по време на блокадата (1942-1944) - 0,1-0,16%, а през 1945 г. - 0,07%. В САЩ обаче е описана мегалобластна анемия при деца, хранени с мляко на прах.

Много автори отричат ​​каквото и да е значение на условията на труд и живот за възникването на болестта на Адисон-Биермер. Внимателният анализ на отделните случаи обаче разказва друга история. Така американските автори посочват високата честота на болестта на Адисон-Бирмер при хора, работещи с олово и светлинен газ. Някои автори свързват появата на заболяването с хронично отравяне с въглероден окис.

Интересно е да се отбележи, че болестта на Addison-Biermer е повече често боледуванев северните ширини. Колкото по на юг отивате, толкова по-рядко се среща. Честота на болестта на Адисон-Бирмер на 100 000 души население в северни щатиСАЩ е 6,9, в южните щати - 2,4, в Норвегия - 9,18, в Италия - 2,3, в Цейлон - 3,3, в Чили - изолирани случаи. Тези твърдения нямат общ смисъл.

Патогенеза. Изследването на патогенезата през последните години беше много плодотворно и доведе до значителни промени в нашите възгледи за същността на болестта.

Първите работи в тази посока принадлежат на американските учени Майнот и Мърфи, които установиха отличен терапевтичен ефект от приема на суров черен дроб. Впоследствие се показа, че подобно действиеимат препарати, получени от свински стомах, както и специално приготвени концентрирани екстракти от черен дроб. Тези изследвания установяват, че черният дроб съдържа някакво вещество, което има терапевтичен ефектс болест на Адисон-Бирмер.

През 1928-1929г Появяват се редица трудове на Касъл, създаващи доскоро общоприета схема за патогенезата на това заболяване. Касъл показа, че месото, изложено на храносмилателното действие на стомашния сок на здрави хора, когато се прилага перорално на пациенти с пернициозна анемия, предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, а след това на хемоглобина и еритроцитите. Месото, изложено на стомашен сок с ниска киселинност, имаше подобен ефект. Месото без предварителна обработка със стомашен сок, както и само стомашният сок нямат подобен ефект. В случаите, когато месото е било изложено на стомашния сок на пациенти с анемия на Адисон-Бирмер, съдържанието на червени кръвни клетки, ретикулоцити и хемоглобин не се е променило.

От тези експерименти се стигна до заключението, че в стомашния сок на пациентите няма специално вещество, наречено "вътрешен" фактор, което в комбинация с "външния" фактор, намиращ се в храната, образува специално вещество, необходимо за нормалната хематопоеза и наречено хемопоетин. При здрави хора "вътрешният" фактор в стомашния сок се съдържа в достатъчни количества, следователно по време на обработката на храната от стомашния сок "външните" и "вътрешните" фактори се комбинират, за да образуват хемопоетин. Ефектът, получен при прилагане на пациенти с черен дроб и неговите препарати, е свързан с отлагането на хемопоетин в черния дроб.

Тази концепция за болестта на Адисон-Бирмер като „болест на дефицит“ се оказа плодотворна и по принцип не се е променила до ден днешен. Откриването на витамин B12 обаче направи значителни корекции в съществуващите идеи и направи възможно изясняването на редица въпроси.

Както е известно, през 1948 г. Рикс в САЩ и Лестър-Смит в Англия изолират кристален витамин В12 от черния дроб, съдържащ кобалт - цианокобаламин. Това лекарство, вече в дози от 1-3, има забележим ефект, когато се прилага парентерално на пациенти с анемия на Addison-Birmer. Употребата на големи дози от лекарството предизвика обратно развитиеи симптоми на увреждане на нервната система, които не са наблюдавани по време на лечението с Campolon.

Витамин B12, приеман през устата (поне в обичайните дози) без добавяне на „вътрешен” фактор под формата на екстракти от стомашната лигавица, не е имал терапевтичен ефект. Във всичките си свойства витамин В12 е идентичен на антианемичния фактор, съдържащ се в черния дроб и преди това наричан хемопоетин.

Тези данни послужиха като основа за мнението, че промените в хемопоезата, характерни за болестта на Адисън-Бирмер, възникващи при мегалобластичен тип, както и дегенеративните лезии на гръбначния мозък са резултат от дефицит на витамин В12.

Количественото определяне на витамин В12 чрез микробиологични методи позволява ясно да се установи, че при болестта на Адисън-Биермер съдържанието му в кръвта е рязко намалено.

Интрамускулното инжектиране на няколко микрограма витамин В12 води до значително повишаване на съдържанието му в кръвта и бърза трансформация на мегалобластична хемопоеза в нормобластична.

В случаите, когато витамин В12 се прилага перорално в комбинация с "вътрешния" фактор под формата на препарати от стомашната лигавица, се наблюдава ясен терапевтичен ефект.

По този начин „вътрешният“ фактор не е някакво вещество, което, когато се комбинира с „външния“, образува хемопоетин, а неговата роля е, че насърчава извличането и усвояването на витамин В12 от храната.

Въпросът за природата на „вътрешния“ фактор остава неясен дълго време, докато Глас и колегите му не показаха чрез електрофоретичен метод, че този фактор принадлежи към гастромукопротеините, секретирани от стомаха.

По-интимните механизми на действие на вътрешния фактор все още остават неясни. Той, по всяка вероятност, влиза в нестабилна комбинация с витамин В12, извличайки го от храната и насърчавайки неговото усвояване. По-малко вероятно е гастромукопротеинът да действа върху чревната стена

При болестта на Адисън-Бирмер няма "вътрешен" фактор в стомашното съдържимо; в резултат на това възниква рязко нарушение на асимилацията и абсорбцията на витамин В12 и се развива ендогенен дефицит на витамин В12, клинични проявлениякоито са промени в кръвта, нервната система и др.

Въпросът за мястото на производство на „вътрешния“ фактор при хората вече може да се счита за решен, въпреки че дълго време той служи като причина за дискусия. Така Meulengracht, въз основа на експерименти, проведени върху свински стомаси, смята, че този фактор се произвежда в пилорната част на стомаха и началната част на дванадесетопръстника.

Касъл и Фокс обаче показаха, че най-великите терапевтичен ефектПрепаратите, получени от фундалната и сърдечната част на човешкия стомах, са ефективни срещу болестта на Адисон-Биермер.

Още през 1941 г. О. Б. Макаревич и С. Я. Рапопорт установяват, че екстрактите от фундалната част на човешкия стомах причиняват най-голяма ретикулоцитоза, когато се прилагат на плъхове.

накрая хистологични изследванияна стомасите на хора, страдащи от пернициозна анемия, показа, че най-драматичните атрофични промени се наблюдават не в пилора, а във фундуса на стомаха. Ю. М. Лазовски и О. Б. Макаревич също установиха, че замяната на мегалобластична хематопоеза с нормобластична хематопоеза в човешкия ембрион се случва приблизително по същото време, когато се образуват жлезите на фундуса на стомаха.

Теорията за „началото“, предложена от Meulengracht, според която жлезите на фундалната част на стомаха отделят специално вещество, което от своя страна стимулира секрецията на „вътрешния“ фактор от пилорните жлези, също не се сбъдна.

Последното обстоятелство също така обяснява защо пернициозната анемия толкова рядко се развива след гастректомия.

При болестта на Addison-Biermer вътрешният фактор не се произвежда в стомаха. Това не е свързано с ахилия, тъй като при липса на солна киселинатози фактор се определя в стомашното съдържимо. Освен това, както е известно, в 2% от случаите с болест на Адисън-Бирмер стомашната секреция може да продължи.

Общоприето е, че причината за нарушената секреция на "вътрешния" фактор - гастромукопротеин - при това заболяване са възпалителни и дегенеративни промени в лигавицата на дъното на стомаха. Това обаче не дава възможност да се отговори на основния въпрос за първопричината за тези промени.

В момента има брой експериментална работаче нарушаването на инервацията на стомаха и образуваните от него вентрикули води при кучета до рязко намаляване и дори изчезване на "вътрешния" фактор от стомашния сок.
По този начин патогенезата на болестта на Addison-Biermer се свежда до факта, че в резултат на нарушаване на невротрофичните влияния и дегенеративни промени в жлезите на стомашната фундална лигавица се нарушава освобождаването на гастромукопротеин. В тази връзка извличането и усвояването на витамин В12 от храната се нарушава и възниква ендогенен дефицит на витамин В12.

Страница 1 - 1 от 4
Начало | предишна | 1