Дифтерия: етиология, патогенеза, класификация. Клиника, диагностика, лечение и профилактика

Дифтерията е остро инфекциозно заболяване, което засяга нервната и сърдечно-съдовата система, а локалният възпалителен процес се характеризира с образуване на фибринозна плака (дифтерион - „филм“, „кожа“ в превод от гръцки).

Болестта се предава по въздушно-капков пътот пациенти с дифтерия и носители на инфекция. Неговият причинител е дифтериен бацил ( Corynebacterium diphtheriae, бацил на Loeffler), който произвежда екзотоксин, който определя целият комплексклинични проявления.

Дифтерията е позната на човечеството от древни времена. Причинителят на заболяването е изолиран за първи път през 1883 г.

Причинител на дифтерия

Причинителят на дифтерията принадлежи към рода Corynebacterium. Бактериите от този род имат клубообразни удебеления в краищата. Оцветени по Грам Син цвят(Грам-положителен).

Ориз. 1. На снимката са показани причинителите на дифтерия. Бактериите изглеждат като малки, леко извити пръчици с клубообразни удебеления в краищата. В областта на удебеляването има зърна от волютин. Пръчките са неподвижни. Те не образуват капсули или спори. В допълнение към традиционната форма, бактериите могат да имат формата на дълги пръчки, крушовидни и разклонени форми.

Ориз. 2. Патогени на дифтерия под микроскоп. Оцветяване по Грам.

Ориз. 3. В намазката причинителите на дифтерия са разположени под ъгъл един спрямо друг.

Ориз. 4. Снимката показва растежа на колониите от дифтериен бацил върху различни среди. Когато бактериите растат върху телуритна среда, колониите имат тъмен цвят.

Биотипове на Corynebacterium diphtheria

Има три биотипа на Corynebacterium diphtheria: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius.

Ориз. 5. На снимката вляво са представени колонии от Corynebacterium diphtheriae gravis. Те са големи по размер, изпъкнали в центъра, радиално набраздени, с неравни ръбове. На снимката вдясно е Corynebacterium diphtheriae mittis. Те са малки по размер, тъмни на цвят, гладки и лъскави, с гладки ръбове.

Псевдодифтерийни бактерии (дифтероиди)

Някои видове микроорганизми са сходни по морфологични и някои биохимични свойства с коринебактериите. Това са Corynebacterium ulceran, Corynebacterium pseudodiphteriticae (Hofmani) и Corynebacterium xeroxis. Тези микроорганизми са непатогенни за хората. Колонизират се по повърхността на кожата и лигавиците на дихателните пътища и очите.

Ориз. 6. Снимката показва псевдодифтерийния бацил на Хофман. Често се намират в назофаринкса. Дебели, къси, разположени на щрихи, успоредни един на друг.

Образуване на токсини

Дифтерията се причинява от токсигенни щамове на дифтериен бацил. Те образуват екзотоксин, който избирателно засяга сърдечния мускул, периферните нерви и надбъбречните жлези в тялото на болен човек.

Дифтерийният токсин е мощна бактериална отрова, по-ниска по сила от тетаничния и ботулиновия токсин.

Свойства на токсина:

• силно токсичен,
• имуногенност (способността да се провокира имунен отговор),
• термолабилност (токсинът губи своите имуногенни свойства, когато е изложен на високи температури).

Токсинът се произвежда от лизогенни щамове на дифтерийни бактерии. Когато бактериофагите навлязат в клетка, носеща ген, който кодира структурата на токсина (ген на лисица), бактериалните клетки започват да произвеждат дифтериен токсин. Максималното производство на токсини се получава в бактериална популацияна етапа на смъртта си.

Силата на токсина се определя при морски свинчета. минимум смъртоносна дозатоксин (нейната мерна единица) убива животно с тегло 250 грама. в рамките на 4 дни.

Дифтерийният токсин нарушава протеиновия синтез в миокарда и води до увреждане на миелиновата обвивка нервни влакна. Функционалните нарушения на сърцето, парализата и парезата често водят до смъртта на пациента.

Дифтерийният токсин е нестабилен и лесно се разрушава. Влияе му пагубно слънчева светлина, температура 60°C и повече и цял диапазон химически вещества. Под въздействието на 0,4% формалин в продължение на един месец дифтерийният токсин губи свойствата си и се превръща в токсоид. Дифтерийният токсоид се използва за имунизация на хората, тъй като запазва имуногенните си свойства.

Ориз. 7. Снимката показва структурата на дифтериен токсин. Това е прост протеин, който се състои от 2 фракции: фракция А е отговорна за токсичния ефект, фракция В е отговорна за прикрепването на токсина към клетките на тялото.

Устойчивост на патогени на дифтерия

• Причинителите на дифтерията проявяват висока устойчивост на ниски температури.

През есенно-зимния период патогените живеят до 5 месеца.

• Бактериите в изсъхнал дифтериен филм остават жизнеспособни до 4 месеца и до 2 дни в прах, дрехи и различни предмети.
• При кипене бактериите умират моментално, след 10 минути при температура 60°C. Пряката слънчева светлина и дезинфектантите действат пагубно на дифтерийния бацил.

Епидемиология на дифтерията

Дифтерията се среща във всички страни по света. Масовата рутинна имунизация на детското население в Руската федерация доведе до рязък спад на заболеваемостта и смъртността от на това заболяване. Максималният брой пациенти с дифтерия се регистрира през есента и зимата.

Кой е източникът на инфекция

• Максималната интензивност на освобождаване на патогенни бактерии се наблюдава при пациенти с дифтерия на фаринкса, ларинкса и носа. Най-малко опасни са пациентите с увреждане на очите, кожата и раните. Болните от дифтерия са заразни 2 седмици от началото на заболяването. При навременно лечение на заболяването с антибактериални лекарства този период се намалява до 3 - 5 дни.
• Лицата, които се възстановяват от заболяване (реконвалесценти), могат да останат източник на инфекция до 3 седмици. Срокът за спиране на отделянето на дифтериен бацил се забавя при пациенти с хронични заболявания на назофаринкса.
• Особена епидемиологична опасност представляват пациенти, чието заболяване не е разпознато навреме.
• Източник на инфекцията са и здрави индивиди, носители на токсигенни щамове на дифтерийния бацил. Въпреки факта, че техният брой е стотици пъти по-висок от броя на пациентите с дифтерия, интензивността на бактериалната екскреция при тях намалява десетки пъти. Бактериалното носителство не се проявява по никакъв начин и следователно не е възможно да се контролира разпространението на инфекцията. Тази категория хора се идентифицира по време на масови прегледи в случаи на огнища на дифтерия в организирани групи. До 90% от случаите на дифтерия възникват в резултат на инфекция с токсигенни щамове на патогени на дифтерия от здрави носители.

Носителството на дифтериен бацил може да бъде преходно (еднократно), краткотрайно (до 2 седмици), средно дълго (от 2 седмици до 1 месец), продължително (до шест месеца) и хронично (повече от 6 месеца). .

Болните и бактерионосителите са основните източници на инфекция

Ориз. 8. Снимката показва дифтерия на фаринкса. Заболяването представлява до 90% от всички случаи на заболяването.

Пътища на предаване на дифтерия

• Въздушно-капковият път е основният път на предаване на инфекцията. Дифтерийните бацили навлизат във външната среда със ситни капчици слуз от носа и гърлото при говорене, кашляне и кихане.
• Притежавайки голяма устойчивост във външната среда, патогените на дифтерия остават дълго време върху различни предмети. Домакински предмети, съдове, детски играчки, бельо и дрехи могат да станат източник на инфекция. Контактното предаване на инфекцията е вторично.
• Мръсните ръце, особено при дифтерийно увреждане на очите, кожата и раните, стават фактор за предаване на инфекцията.
• Регистрирани са хранителни взривове на заболяването при консумация на замърсени хранителни продукти – мляко и студени ястия.

Максималният брой пациенти с дифтерия се регистрира през студения сезон - есента и зимата

Дифтерията засяга хора от всички възрасти, които нямат имунитет срещу болестта или са го загубили в резултат на отказ на дадено лице да бъде ваксинирано.

Ориз. 9. Снимката показва токсична форма на дифтерия при дете.

Рецептивен контингент

Дифтерията засяга хора от всички възрасти, които нямат имунитет срещу болестта в резултат на отказ от ваксинация. 80% от децата под 15-годишна възраст, които се разболяват от дифтерия, не са ваксинирани срещу болестта. Максималната заболеваемост от дифтерия е на възраст от 1 до 7 години. През първите месеци от живота децата са защитени от пасивен антитоксичен имунитет, който се предава от майката през плацентата и кърмата.

Имунитетът към дифтерия се формира след преболедуване, в резултат на бактериално носителство (скрита имунизация) и ваксинация.

Спорадични огнища на дифтерия възникват при заразяване от носители на инфекцията, сред неваксинирани срещу това заболяване, недостатъчно имунизирани и рефрактерни (имунологично инертни) деца.

Наличието на специфични антитела в човек в количество от 0,03 AE/ml осигурява пълна защита срещу дифтерия.

Състоянието на чувствителност към дифтерия се разкрива от резултатите от реакцията на Шик, която се състои от интрадермално инжектиране на разтвор на дифтериен токсин. Зачервяване и папула, по-голяма от 1 cm, се счита за положителна реакция и показва чувствителност към дифтерия.

Ориз. 10. Снимката показва дифтерия на очите и носа.

Патогенеза на дифтерията

Патогенезата на дифтерията е свързана с излагане на дифтериен токсин. Лигавиците на носа и фаринкса, очите, гениталиите при момичетата, кожата и раните са входни точки за дифтерийните бацили. На мястото на проникване бактериите се размножават, причинявайки възпаление с образуването на фибринозни филми, плътно прилепнали към субмукозния слой. Инкубационният период продължава от 3 до 10 дни.

Когато възпалението се разпространи в ларинкса и бронхите, се развива оток. Стесняването на дихателните пътища води до асфиксия.

Токсинът, отделен от бактериите, се абсорбира в кръвта, което причинява тежка интоксикация, увреждане на сърдечния мускул, надбъбречните жлези и периферните нерви. Дифтерийните бацили не се разпространяват извън засегнатите тъкани. Тежестта на клиничната картина на дифтерията зависи от степента на токсикогенност на бактериалния щам.

Дифтерийният токсин съдържа няколко фракции. Всяка фракция има своя собствена биологичен ефектвърху тялото на пациента.

Ориз. 11. Снимката показва токсична форма на дифтерия. Силен оток на меките тъкани и фибринозни филми в орофаринкса.

Хиалуронидаза, унищожавайки хиалуроновата киселина, повишава пропускливостта на стените на капилярите, което води до освобождаване на течната част от кръвта в междуклетъчното пространство, съдържаща, в допълнение към много други компоненти, фибриноген.

Некротоксинима увреждащ ефект върху епителните клетки. Тромбокиназата се освобождава от епителните клетки, което насърчава превръщането на фибриноген във фибрин. Така че на повърхността входна портаобразуват се фибринозни филми. Филмите проникват особено дълбоко в епитела на лигавицата на сливиците, тъй като те са покрити с многоядрен епител. Филмите в дихателните пътища причиняват задушаване, тъй като нарушават тяхната проходимост.

Цветът на дифтерийните филми има сивкав оттенък. Колкото повече филмите са наситени с кръв, толкова по-тъмен е цветът - дори черен. Филмите са здраво свързани с епителния слой и при опит за отделянето им увреденото място винаги кърви. Докато се възстановявате, дифтерийните филми се отлепват сами. Дифтериен токсин блокира процеса на дишане и синтеза на протеини в клетъчните структури. Капилярите, миокардиоцитите и нервните клетки са особено податливи на въздействието на дифтериен токсин.

Увреждането на капилярите води до подуване на околните меки тъкани и увеличаване на близките лимфни възли.

Дифтериен миокардит се развива на 2-та седмица от заболяването. Увредените клетки на сърдечния мускул се заменят съединителната тъкан. Развива се мастна миокардна дистрофия.

Периферният неврит се развива от 3 до 7 седмица от заболяването. В резултат на излагане на дифтериен токсин, миелиновата обвивка на нервите претърпява мастна дегенерация.

Някои пациенти получават кръвоизливи в надбъбречните жлези и увреждане на бъбреците. Дифтерийният токсин причинява тежка интоксикация на тялото. В отговор на излагане на токсина, тялото на пациента реагира с имунен отговор - производството на антитоксин.

Най - известен

дифтерияе остро инфекциозно заболяване, което се основава на образуването на фиброзни филми и развитието на обща интоксикация.

причини

Причинител на заболяването е Corynebacterium diphtheria. Източникът на инфекцията е болен човек или бактерионосител. Бактериите се предават по въздушно-капков път.

Източникът на инфекцията е болен човек и носител на токсигенен коринебактериум дифтерия. Епидемиологичната опасност от един болен от дифтерия е 10 пъти по-висока от един бактерионосител. Честотата на носителство на токсигенни коринебактерии зависи от епидемичната ситуация, при огнища може да бъде 20-40%. Носителите на дифтероиди не представляват опасност.

Механизмът на предаване е въздушно-капков, битов контакт, храна.

Сезонност: есен-зима.

Индексът на заразност е 0,2. Боледуват деца от всички възрасти, но най-голяма е податливостта на възрастовата група от 3 до 7 години. В същото време по време на последната епидемия (1990-1999 г.) в Ростов на Дон сред болните преобладават пациенти на възраст от 8 до 14 години (54%). Децата през първата година от живота рядко се разболяват, което може да се обясни с наличието на пасивен трансплацентарен имунитет.

Етиология. Причинителят на заболяването Corynebacterium diphtheriae е грам-положителна пръчка, отличителна чертакоето е полиморфизъм, проявяващ се в различни клетъчни форми. Характеризира се с:

- неравномерно оцветяване на клетките поради наличието на волютинови гранули на единия или двата полюса на клетката, които при оцветяване по Neisser или Lefler придобиват тъмносин или черно-син цвят, рязко контрастиращ с бледосиньото или светлокафявото фон на клетката;

- образуване на различни протеини и ензими - дифтериен екзотоксин, хидролаза, каталаза, невраминидаза, хиалуронидаза, хемолизин, некротизиращ фактор;

— значителна стабилност във външната среда;

- образуването на групи от плътно прилепнали и тясно преплетени пръчки, напомнящи сплъстена вълна или пакет от щифтове (в оцветени петна от гъста суспензия от микробни клетки);

- подреждане по двойки на пръчки под остър или прав ъгъл в тънки удари.

Според културни, морфологични и ензимни свойства коринебактериите се делят на 3 варианта: gravis, mitis, intermedius. Понастоящем патологичният процес най-често се причинява от варианта gravis и много по-рядко от mitis. Токсигенни и нетоксигенни (дифтероидни) щамове циркулират във всеки културен вариант.

Патогенеза.Има няколко етапа в патогенезата на дифтерията.

1. Въведение и репродукция при входната порта. Входните точки за C.diphtheriae са лигавиците на орофаринкса, дихателните пътища, очите, гениталиите и кожата. Фиксирането на патогена върху епителните клетки се придружава от синтеза на протеази, които инактивират SIgA, което допринася за пробива на първата линия на имунната защита на макроорганизма. След това настъпва колонизация на епителните клетки и инвазия на патогена в подлежащата тъкан, което е придружено от възникване на възпалителен процес. В зоната на инокулация C.diphtheriae произвежда множество увреждащи фактори, които увреждат клетките и улесняват разпространението на бактерии в тялото (хиалуранидаза, невраминидаза, лецитиназа, ДНКаза). Избягването на патогена от защитните механизми се осигурява от антифагоцитните свойства на C.diphtheriae, способността да образуват каталаза и SOD, които предотвратяват действието на пероксидните радикали на фагоцитните клетки.

2. Развитие на фибринозно възпаление на мястото на поставяне. След проникване в лигавицата, представена от многослоен плосък епител, дифтерийният бацил произвежда екзотоксин, който се фиксира върху клетъчните мембрани и прониква в клетката, след което се осъществява локалният му ефект върху тялото. Под въздействието на токсина се инхибира синтеза на протеини, възниква коагулационна некроза на мукозния епител, разширяване на кръвоносните съдове, повишаване на тяхната пропускливост и забавяне на кръвния поток. Ексудатът, богат на фибриноген, се изпотява и се превръща във фибрин под въздействието на тромбокиназа, освободена по време на некроза на епителните клетки. Образува се фибринозен филм, здраво споен с подлежащата тъкан. Този тип възпаление се нарича "дифтеритно". Повишената съдова пропускливост е в основата на развитието на оток на меките тъкани на орофаринкса и подкожната тъкан на шията при токсични форми на орофарингеална дифтерия.

Когато процесът е локализиран в дихателните пътища, където лигавицата е представена от еднослоен цилиндричен епител, фибринозният филм е разположен повърхностно и лесно се отделя от подлежащите тъкани. Този тип възпаление се нарича "лобарно".

3. Токсинемия. Увреждане на орофаринкса при високо чувствителен организъмпридружено от интензивно размножаване на коринебактерии. В този случай продуктите от тяхното взаимодействие с епителните и имунните клетки, полученият екзотоксин, както и самите разрушени клетки навлизат в кръвта.

Абсорбираният в кръвта токсин взаимодейства със специфични рецептори, разположени върху мембраните на клетките на прицелните органи (миокардиоцити, бъбречен епител, периферни нерви, кортикални и медуланадбъбречни жлези). Процесът на взаимодействие на токсина с рецепторите е относително бавен и протича на два етапа. Първият, обратим етап, с продължителност до 30 минути, се състои в създаване на слаба връзка на отровата с клетъчните рецептори. В този случай клетката остава напълно жизнеспособна и токсинът лесно се неутрализира от антитоксичен серум. Вторият - необратим етап завършва в рамките на 30-60 минути. През този период клетъчната структура не претърпява промени, а добавянето антитоксичен серумне предпазва клетките от последваща смърт. Метаболитните нарушения, дисфункцията на жизненоважни органи са придружени от развитието на симптоми на интоксикация, съдови нарушения и са в основата на образуването специфични усложнениядифтерия - OGM II-III степен, ITS II-III степен, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, миокардит, нефроза, полиневропатия.

Увреждането на лигавицата на трахеята и бронхите не е придружено от абсорбция на екзотоксина в кръвта.

4. Развитие на имунен отговор. Тялото реагира на въвеждането на патоген със сложна система от защитни и адаптивни реакции, насочени към ограничаване на неговото възпроизвеждане и последващо елиминиране. Преди всичко в имунна реакцияучастват защитни фактори на лигавиците на орофаринкса, сред които важно място заема слюнченият SIgA. Когато местните защитни фактори са несъвършени, в макроорганизма се развива специфичен имунен отговор. Водещата роля в антидифтерийния имунитет принадлежи на антитоксичните антитела. Въпреки това, други антигени на C. diphtheriae също участват в образуването на антитела, причинявайки антибактериален имунен отговор.

5. Резултатът от взаимодействието между микроорганизъм и макроорганизъм при дифтерия може да бъде различен и зависи от условията на инфекция (преморбиден произход, възраст, ваксинационен статус, наличие на смесена инфекция), биологичните свойства на патогена и характеристиките на макроорганизма (чувствителност, степен на специфична и неспецифична реактивност).

Патоморфология. Патохистологичните изследвания показват, че когато пациентите умират в ранните стадии на заболяването (до 3-5 дни), структурата на миокарда може да не се промени. В този случай най-вероятните причини, водещи до влошаване на сърдечната дейност, са нарушения в дейността на неговия инервационен апарат, хипотония, неравномерно снабдяване на субендокарда и хидройонни нарушения.

Ако пациентът умре след 10-12 дни, често се открива алтеративен паренхимен миокардит. Сърцето се увеличава, става отпуснато, наблюдават се дегенеративни промени в мускулните влакна.

В допълнение към нарушенията контрактилна дейностсърдечно-токсичната дифтерия се характеризира с вазодилатация, капилярен застой, кръвоизливи в вътрешни органи, особено в надбъбречните жлези. При последното се откриват груби структурни увреждания в комбинация с рязко изчерпване на кортикалното вещество в липиди, кетостероиди и аскорбинова киселина. При увредени надбъбречни жлези се наблюдава почти пълна загуба ендокринна функция.

При хора, починали от дифтерия, усложнена от полиневропатия, като правило има локални нарушения в структурата на нервните стволове, в произхода на които демиелинизацията, свързана с инхибирането на протеиновия синтез в олигодендроцитите, е водеща. Загубата на миелин води до забележим спадскорост на провеждане нервни импулсиВъпреки това постепенно настъпва ремиелинизация, която се развива добре и може да бъде пълна.

Бъбречно увреждане се наблюдава в острия период на токсични форми на орофарингеална дифтерия. Морфологичните промени често не съответстват на функционалните. Така при починалите в първите дни на заболяването патохистологичните находки в бъбреците са по-слабо изразени в сравнение с починалите по-късно. В този случай се наблюдава възпалителен оток, лимфоцитна инфилтрация на интерстициалната тъкан и дегенерация на епителните клетки на дисталните и проксималните тубули.

Класификация

Според тежестта на заболяването дифтерията се разделя на лека, умерена и тежка.

Въз основа на местоположението на възпалението заболяването може да бъде разделено на дифтерия на фаринкса, ларинкса, носа, кожата, пъпа, гениталиите и очите. Възможно е развитието на комбинирани форми. Най-честата форма е орофарингеалната дифтерия. В зависимост от степента на разпространение и тежестта на процеса заболяването се разделя на субтоксични, токсични и хипертоксични форми.

В момента се използва работната класификация на дифтерията, предложена от N.I. Нисевич и В.Ф. Учайкин (1990).

	Според тежестта на процеса	С потока	Според естеството на усложненията
Дифтерия на орофаринкса (представлява 90-95% от всички пациенти с дифтерия) 1) типични - локализирани мембранни, широко разпространени, субтоксични, токсични I, II, III степени, комбинирани; „ 2) атипични - катарални, островни, злокачествени (хипертоксични, гангренозни, хеморагични). Дифтерия на ларинкса: 1) типична - локализирана крупа; 2) нетипичен: - широко разпространена крупа 2А (ларинготрахеит); - обикновена крупа 2В (ларинготрахеобронхит). Дифтерия с редки локализации - нос, очи, кожа, уши, гениталии	Средно тежък		Миокардит Полиневропатия Пневмония Инфекциозно-токсични

Симптоми

Инкубационният период на дифтерията продължава от няколко часа до няколко дни в зависимост от състоянието на организма.

Дифтерията започва с общо неразположение, болки в гърлото и висока температура.

След това се отбелязва рязко увеличениетелесна температура, зачервяване на сливиците и болки в гърлото.

Има обща интоксикация под формата на главоболие, слабост, намален апетит и бледа кожа. След известно време върху сливиците започват да се появяват фибринозни филми, които постепенно се удебеляват и набъбват. Такива филми са лошо отстранени, излагайки кървяща лигавица.

Мръсните бели петна, които се образуват върху сливиците, могат да се разпространят в цялото гърло. Понякога дифтерията започва в ларинкса, VВ този случай се появява дрезгав глас и лаеща кашлица. Дишането става тежко и затруднено. Ако детето ви има болки в гърлото, температура или други симптоми, наподобяващи крупа, незабавно се обадете на лекар.

Ако се подозира дифтерия, лечението се състои в прилагане на серум и употреба на други лекарства. Заболяването се появява седмица след заразяването.

В тежки случаи голям брой филми води до проблеми с дишането.

Клиника.Островната форма е по-честа при деца, ваксинирани срещу дифтерия (31,4%) в сравнение с неваксинирани деца (17,2%). Основните клинични симптоми на островната дифтерия на орофаринкса са:

- остро начало на заболяването;

- краткотрайно повишаване на телесната температура до субфебрилни или фебрилни нива;

- лека болка в гърлото при преглъщане;

- липса на отговор от максиларните лимфни възли;

- наличието върху сливиците на островърхи бели отлагания с белезникаво-сив цвят с ясно очертани ръбове, издигащи се над лигавицата (плюс тъкан), трудно се отстраняват, неразтворими във вода и не се втриват между предметни стъкла;

- лека хиперемия на лигавицата на сливиците и техните дъги;

- леко подуване на сливиците.

Честотата на локализираната мембранозна форма на орофарингеална дифтерия достига 62%. Основните му клинични симптоми са:

- остро начало на заболяването;

- краткотрайно повишаване на телесната температура до фебрилни нива (38-39 ° C);

- умерено тежки симптоми на интоксикация;

- наличието върху сливиците на филмови отлагания с белезникав, белезникаво-сив или мръсносив цвят с ясно дефинирани ръбове, издигащи се над лигавицата (плюс тъкан), трудно се отстраняват, не се разтварят във вода и не се втриват между слайдовете;

- умерено тежка хиперемия на лигавицата на орофаринкса;

Общата форма на орофарингеална дифтерия се среща при 4,8% от пациентите. Основният клиничен синдром е наличието на филмови отлагания в орофаринкса, излизащи отвъд сливиците, белезникави, белезникаво-сиви или мръсносиви на цвят с ясно очертани ръбове, издигащи се над лигавицата (плюс тъкан), трудни за отстраняване, не разтворим във вода и не се търка между предметни стъкла. В този случай се наблюдава следното:

- остро начало на заболяването;

- умерено тежки симптоми на интоксикация;

- умерена болка в гърлото при преглъщане;

- умерена реакция от ъглово-максиларните лимфни възли;

- умерено подуване на сливиците.

Честотен суб токсична формаорофарингеалната дифтерия може да достигне 9,8%. Може да се диагностицира, ако пациентът има следните симптоми:

- остро, понякога бурно начало на заболяването;

- повишаване на телесната температура до фебрилни нива (38-39 ° C);

- тежки симптоми на интоксикация;

- значителна болка в гърлото при преглъщане;

- изразена реакция от ъглово-максиларните лимфни възли (значително увеличение и болка);

— наличие на лекипастозност на подкожната тъкан над увеличените лимфни възли - изразена хиперемия на лигавицата на орофаринкса;

- умерено подуване на сливиците и меките тъкани на орофаринкса (небни дъги, меко небце, увула);

- наличието върху сливиците и извън тях на филмови отлагания с белезникав, белезникаво-сив или мръсносив цвят с ясно очертани ръбове, издигащи се над лигавицата (плюс-

плат), които се отстраняват трудно, не се разтварят във вода и не се търкат между предметните стъкла.

Токсичните форми на орофарингеална дифтерия могат да се появят при 11% от пациентите и са най-„разпознаваеми“, защото ако се развият:

- бързо начало на заболяването;

- повишаване на телесната температура до фебрилни нива (39-40 ° C);

- изразени симптоми на интоксикация;

- силна болка в гърлото при преглъщане (понякога болезнен тризъм);

- изразена реакция от ъглово-челюстните лимфни възли (увеличение до 4-5 cm и силна болка);

- наличие на безболезнен оток на подкожната тъкан на шията с пастообразна консистенция, разпространяваща се в зависимост от клиничната форма до средата на шията, ключицата или гръдния кош (токсична дифтерия на орофаринкса I, II, III степен);

- изразена, цианотична, хиперемия на лигавицата на орофаринкса;

- непрекъснато подуване на сливиците, меките тъкани на орофаринкса (небни дъги, меко небце, увула), твърдо небце;

- наличие върху сливиците и извън тях на филмови отлагания с белезникав, белезникаво-сив или мръсносив цвят с ясно очертани ръбове, издигащи се над лигавицата (плюс тъкан), трудно се отстраняват, неразтворими във вода и не се втриват между слайдове.

Злокачествените форми на орофарингеална дифтерия - хипертоксични, хеморагични, гангренозни - са редки, но се характеризират с изключителна тежест. Така при хипертоксичната форма се наблюдава следното:

- бързо начало на заболяването;

— повишаване на телесната температура до 40 ° C;

- тежки симптоми на интоксикация (многократно повръщане, делириум, нарушено съзнание, конвулсии);

- подуване и хиперемия на орофаринкса;

- рязко увеличение и плътност на лимфните възли;

- по-бавно образуване на фибринозна плака по сливиците (появява се към края на втория ден).

Бързото прогресиране на подуването на перитонзиларните лимфни възли може да изпревари уголемяването на сливиците. Появата на оток на подкожната тъкан и бързото му прогресиране съвпада с развитието на симптомите на инфекциозно-токсичен шок. Смъртта настъпва през първите 2-3 дни от заболяването.

Хеморагичната форма се характеризира с развитие на инфекциозно-токсичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация на фона на признаци на токсична дифтерия на орофаринкса от II-III степен. В този случай на 4-5-ия ден от заболяването фибринозните отлагания се насищат с кръв (стават черни), появяват се повръщане на „утайка от кафе“, повишено кървене от местата на инжектиране и обилно кървене.

Гангренозните форми се характеризират с разпадане на плака с изразена гнилостна миризма. Обикновено този клиничен вариант се свързва с хеморагичната форма.

Характеризирайки характеристиките на протичането на различни клинични форми на орофарингеална дифтерия, трябва да се отбележи следното. Сред локализираните форми на орофарингеална дифтерия, островната форма има най-благоприятно протичане и може да доведе до спонтанно възстановяване дори при липса на специфична терапия. В същото време, при мембранни форми, в случай на късно започване на лечение с антитоксичен серум, може да се развие полиневропатия и (или) миокардит.

Късна диагнозаи липсата на специфично лечение може да допринесе за прехода на общата форма към субтоксична или токсична.

Най-сериозната прогноза възниква при развитието на токсична дифтерия на орофаринкса от II-III степен, тъй като дори в случай на навременна диагноза и адекватна терапия, пациентите не са имунизирани не само от развитието на усложнения, но и от смърт.

За комбинирани форми на дифтерия се говори в случаите, когато се развие фибринозно възпаление в няколко органа. Най-честата дифтерия на орофаринкса е в комбинация с увреждане на ларинкса (3,4%) или носа (0,9%).

Дифтерията на ларинкса е на второ място по честота на регистрация след дифтерия на орофаринкса. Трябва да се помни, че дифтерийният круп рядко се развива изолирано. В тази връзка тежестта на общите инфекциозни симптоми зависи от комбинацията с коя форма на дифтерия е засегнат ларинкса.

Дифтерията на ларинкса се характеризира преди всичко с цикличност в развитието на основните симптоми на заболяването. Има катарален (стадий на лобарна кашлица), стенотичен, асфиксичен стадий. Продължителността на всеки от тях е 2-3 дни.

Катаралният стадий се характеризира с:

- повишаване на телесната температура;

- суха кашлица, която скоро става "лаеща";

Появата на шумно дишане в покой бележи началото на стенотичния стадий, който е придружен от:

— психомоторна възбуда на детето, страх;

- нарастващ инспираторен задух;

- ретракция на гъвкавите зони на гръдния кош и гръдната кост (в зависимост от степента на стенозата и възрастта на детето);

- афония;

- загуба на пулсова вълна при вдишване.

Асфиксичният стадий се характеризира с:

- изключително тежко общо състояние;

- изчезване на психомоторна възбуда, поява на патологичен сън;

- бледосив цвят на кожата, цианоза;

- разширяване на зеницата;

- липса на реакция към инжекции;

- често повърхностно дишане;

- тежка тахикардия, нишковиден пулс, спад на кръвното налягане;

- нарушено съзнание, конвулсии.

Атипичният (обикновен) дифтериен круп може да се прояви в два клинични варианта - ларинготрахеит (круп 2А) и ларинготрахеобронхит (круп 2В). Симптомите на ларинготрахеит не се различават значително от типичния круп. Това обстоятелство прави първото особено опасно, тъй като плаката в трахеята може внезапно да се отлепи и да причини асфиксия. Дифтериен ларинготрахеобронхит (2В) е придружен от признаци не само на горна обструкция, но и на тежък бронхообструктивен синдром.

Увреждането на носа, кожата, гениталиите, ушите и очите се класифицира като дифтерия с редки локализации. Дифтерията на носа се характеризира с:

— ранна възрастпациенти;

- постепенно начало;

— задоволително общо състояние;

- нормално или краткотрайно субфебрилна температуратела;

- затруднено назално дишане (характерно “подсмърчане”);

- кърваво течение от едната ноздра;

- разязвяване на кожата на горната устна.

Въз основа на резултатите от риноскопията се разграничават две форми на назална дифтерия - катарално-язвена и мембранна.

Очната дифтерия често се развива като вторично заболяване със съществуващо увреждане на носа или орофаринкса. Има лобарна и дифтеритична форма на дифтерия на окото. Крупозната форма се характеризира с:

- хиперемия и подуване на конюнктивата на клепача;

- сивкаво-жълти, трудноотстраними плаки.

При дифтерийната форма се наблюдават:

- рязко подуване и удебеляване на клепачите;

- мръсни сиви плаки, разположени не само върху конюнктивата, но и върху очната ябълка.

Въпреки серумното лечение може да възникне улцерозен кератит и панофталмит с пълна загуба на зрение.

Дифтерията на половите органи най-често се развива при момичета. На големите и малките срамни устни се появява рязко ограничено, плътно прилепнало бяло или сиво филмово покритие. Около филмите възпалителна реакциямогат да бъдат значително изразени. При липса на серотерапия е възможно развитието на токсична форма.

Дифтерията на кожата се придружава от появата на типични фибринозно-мембранозни образувания по кожата. Съществуват обаче и атипични форми, които се срещат под формата на везикули, пустули и импетиго.

При новородени от серонегативни майки дифтерията е придружена от увреждане на пъпа. В този случай гранулациите на пъпния пръстен се покриват със сиво-жълто покритие, а около пъпа се появява хиперемия и подуване. Телесната температура се повишава и се развива интоксикация. Възможно е развитие на гангрена, възпаление на перитонеума и венозна тромбоза.

Усложнения

За съжаление, освен тежкия ход на заболяването, дифтерията има много сериозни усложнения. Те включват:

Миокардит - възпаление на сърдечния мускул;

Бъбречно увреждане;

Инфекциозно-токсичен шок;

Полирадикулоневрит;

Нарушения на дишането.

Специфичните усложнения на дифтерията са миокардит, токсична нефроза и полиневропатия. Честотата на тяхната поява, естеството и тежестта на курса корелират с тежестта на локалните прояви, както и с времето на прилагане на антидифтериен серум. Освен това е възможно развитието на инфекциозно-токсичен шок, мозъчен оток, остра бъбречна недостатъчност и пневмония. По отношение на честотата на усложненията безспорен лидер са токсичните форми на орофарингеалната дифтерия.

Честота на усложненията при дифтерия при деца в зависимост от клиничната форма

Една от съвременните характеристики на хода на дифтерията е възможното развитие на смесена инфекция, чиято честота достига 47% от случаите. общ бройболен. Освен това ролята на асоциирани често е Staphylococcus aureus, хемолитичен или вириданс стрептокок (33%), патогенен стрептокок (28%), Candida (10%), херпес симплекс инфекция (9,6%).

Наличието на смесена инфекция води до по-тежко протичане на заболяването и може да усложни клиничната диагноза на дифтерията. По този начин активирането на коковата флора е придружено от промяна в цвета на плаката (зеленикаво, жълто), което улеснява тяхното по-лесно отделяне.

Миокардитът е най-честото и опасно усложнение на токсичната дифтерия. Увреждането на сърдечния мускул може да се развие както в ранните (края на първата седмица), така и в късните стадии (3 седмици) на заболяването.

Тежкият миокардит, като правило, усложнява хода на токсичната дифтерия на орофаринкса от II-III степен. Освен това, колкото по-рано се развие миокардитът, толкова по-тежък е той и толкова по-лоша е прогнозата. По този начин тежкият миокардит се характеризира с:

- рязко влошаване на общото състояние, слабост, тревожност, страх;

- нарастваща бледност на кожата;

- цианоза;

- разширяване на границите на сърцето;

- глухота на сърдечните тонове и ритъмни нарушения (тахикардия или брадикардия, или екстрасистол, или бигеминия);

- стомашни болки;

- повтарящо се повръщане;

- увеличен черен дроб;

- промени в ЕКГ под формата на намаляване на напрежението на P и T вълните, нарушения на проводимостта, разширяване на камерния комплекс, удължаване на P-Q интервалите, предсърдно или камерна екстрасистола, конкордантно изместване на S-T интервала, отрицателна посока на Т вълната.

Неблагоприятните прогностични признаци включват коремна болка, гадене, повръщане, ембриокардия и ритъм на галоп.

Обратното развитие на симптомите на миокардит започва след 3-4 седмици. Продължителността на тежките форми е 4-6 месеца, леките и умерени - 1-2 месеца. Пациентът обаче може внезапно да умре от сърдечна парализа.

Леките и умерени форми на миокардит обикновено се развиват в края на втората - началото на третата седмица на заболяването.

Токсичната нефроза, като правило, се развива при пациенти с токсични форми на дифтерия в първите дни на заболяването. Тежестта на бъбречното увреждане варира: от лека албуминурия и левкоцитурия до високи нива на протеин, червени кръвни клетки, левкоцити, отливки в урината, остра бъбречна недостатъчност, водеща до повишаване на кръвната урея и креатинин. Възстановяването настъпва в рамките на 2-3 седмици.

Полиневропатията е типично усложнение на дифтерията. Парализата може да бъде ранна или късна. И така, през първите две седмици най-често се засяга мекото небце, което е придружено от:

- появата на назална реч;

- изпускане на течна храна през носа;

- изчезване на рефлексите от мекото небце;

- ограничаване на движенията на велума по време на фонация.

При токсични форми на дифтерия в процеса могат да бъдат включени 3-та, 7-ма, 9-та, 10-та, 12-та двойка черепни нерви, в резултат на което се развива пареза на мекото небце, парализа на настаняването, страбизъм, птоза и увреждане на лицевите мускули се развиват последователно. В същото време може да се появи болка по хода на нервните стволове, последвана от пареза на мускулите на ръцете, краката, шията, гърба, гърдите, ларинкса и диафрагмата.

На 4-5 седмица от заболяването може да се появи късна вяла парализа. Животозастрашаващо е увреждането на дихателната мускулатура, при което децата изпитват повърхностно дишане, извършвано без участието на коремните мускули, и вид безсилна („старческа”) кашлица. Ако пациентът бъде своевременно прехвърлен на асистирано дишане и не умре, тогава възстановяването започва след 2-3 месеца.

Диагностика

Диагнозата на заболяването се основава на анализ на проявите и бактериологично изследване (намазка от слуз от орофаринкса за коринебактерии).

Патоген дифтерия Corynebacterium diphtheriae, е изолиран в чиста форма Löffler през 1884 г. Corynebacterium diphtheriae се характеризира с полиморфизъм. През последните години се наблюдава рязко увеличение на заболеваемостта от дифтерия. Диагнозата на дифтерията се основава на клинични и епидемиологични данни. За потвърждаване на диагнозата се използва бактериологичен метод за изследване, насочен към идентифициране на етиологичния фактор - бацила на Loeffler. Причинителят на дифтерия може да бъде изолиран след 8-12 часа, ако пациентът не е приемал антибактериални лекарства. Трябва обаче да се има предвид, че при лечение с антибиотици (особено пеницилин или еритромицин), преди вземането на материала за бактериологично изследване, бактериален растеж може да не се получи в продължение на 5 дни (или изобщо да няма растеж). В тези случаи се използват серологични диагностични методи.

При диагностицирането на дифтерия трябва да се вземат предвид епидемиологични, клинични и параклинични критерии. Сред последните най-информативните лабораторни методи, които ни позволяват да дешифрираме етиологията на заболяването, са:

— бактериологични (директно изолиране на патогена и определяне на неговите токсигенни свойства);

— имунологични (изследване на бактериални антигени);

— серологично (откриване на специфични антибактериални и антитоксични антитела).

Бактериологичната диагностика е насочена към изолиране на причинителя на заболяването и идентифициране на неговите патогенни характеристики, включително токсигенност. Изследват се филми от сливиците, ларинкса, петна от лигавицата на орофаринкса и носа. Ефективността на бактериологичния метод зависи от продължителността на периода между вземането на проби и засяването. Положителни резултатиса високи при засяване „до леглото на пациента“ и са малко вероятни при засяване 2-3 часа след събиране на материала.

Имунологичните методи позволяват да се изследват бактериални антигени (соматични, повърхностни) и токсини в слюнка, хомогенати на слуз и филми, кръвен серум и други патологични секрети (RCo-аглутинация, RIF, RNGA, ELISA и CPR). Токсигенността на щамовете се определя чрез реакция на утаяване в агар с конски антисерум, ELISA, ДНК хибридизация и биологични методи.

Специфичните антибактериални и антитоксични антитела се определят чрез RA, RNGA, ELISA и др.

Откриването на антитоксин в кръвния серум може да покаже нивото на постваксинално напрежение хуморален имунитетили в някои случаи - за защитната реакция на организма към притока на токсин в резултат на инфекция с токсигенни щамове.

За определяне на интензивността на постваксиналния имунитет се използват биологични методи, базирани на способността на токсина да предизвика възпалителна некротична реакция (Remer - върху модела на морско свинче, Yersena - върху зайци). Биологичните тестове се използват изключително рядко.

Фундаментален методопределянето на антитоксин в кръвта е RNGA с търговски комплекти за диагностика на еритроцити и тестови системи, базирани на ELISA. Използването на ELISA ви позволява да определите специфичния за класа имунен отговор, което е много важно, когато:

Проследяване на ефективността на рутинната ваксинация и реваксинация;

Подбор на лица за спешна ваксинация при огнища на дифтерия;

Разграничаване при пациенти с дифтерия на антитоксичния имунен отговор, след ваксинация, от естествения, дължащ се на инфекциозния процес.

Лабораторните методи са от голямо значение за диагностициране на усложненията на дифтерията. Да, за ранна диагностикаЗа кардит могат да се използват следните изследвания:

— електрокардиография, фонокардиография, ултразвук на сърцето;

— изследване на активността на лактатдехидрогеназата;

— изследване на активността на креатининфосфокиназата;

— изследване на активността на аспартат аминотрансферазата;

— изследване на йонограма;

— измерване на кръвно налягане, централно венозно налягане.

Увреждането на бъбреците, дължащо се на дифтерия, може да бъде документирано чрез изследване на:

— общ анализурина;

— определяне на съдържанието на урея в кръвта;

— определяне нивото на креатинина в кръвта;

- Ехография на бъбреци.

Диференциална диагноза. На лидерите клинични синдромиза дифтерия трябва да включва:

- синдром на мембранозен тонзилит;

- подуване на орофарингеалната лигавица;

- подуване на подкожната тъкан на шията.

Локализираната мембранна дифтерия на орофаринкса, като се има предвид синдромът на "мембранозно възпалено гърло", трябва да се разграничава от инфекциозни и неинфекциозни заболявания, придружени от тонзилит.

В този случай стрептококовото възпалено гърло се различава от локализираната мембранна дифтерия на орофаринкса чрез наличието на следните симптоми:

- синдром на силна болка;

- значителни симптоми на интоксикация;

- дифузна ярка хиперемия на всички части на орофаринкса;

- жълтеникав или зеленикав цвятнабези;

- липса на плюс плат;

- рохкава, вискозна консистенция на плаката;

- по-значително увеличение и болка на регионалните лимфни възли.

Ангината на Симановски-Венсънт се характеризира с наличието на следното: клинични признаци:

- леки симптоми на интоксикация;

- нормална или субфебрилна телесна температура;

- лека болка при преглъщане;

- едностранен характер на лезията;

- липса на плюс плат;

- трансформация на "плака" в язва във формата на кратер;

- слаба реакция от ъглово-максиларните лимфни възли.

Кандидозата на сливиците се характеризира с наличието на клинични симптоми като:

— няма симптоми на интоксикация;

- липса на треска;

- бял цвят на плаката и нейната рохкава консистенция;

— лесно отделяне на плаката и липса на кървене на лигавицата след отстраняване;

- липса на хиперемия на орофаринкса и подуване на сливиците;

- история на дългосрочна антибиотична терапия или наличие на имунодефицитно състояние.

Увреждането на сливиците при вторичен сифилис се различава от локализираната дифтерия на орофаринкса при липса на интоксикация, треска, продължителен курс (седмици) и по-често едностранния характер на увреждането на сливиците (по-рядко папулозни сифилидиразположени на твърдото и мекото небце, венците, езика), увеличение на задните цервикални лимфни възли и липсата на тяхната болка, наличие на екзантема.

Фарингоскопската картина при инфекциозна мононуклеоза често наподобява орофарингеална дифтерия. В този случай може да се направи диференциална диагноза, като се вземат предвид такива признаци като:

— продължителна треска;

- уголемяване на задните шийни и други групи лимфни възли;

- хепатоспленомегалия;

— „сусирен“ характер на отлаганията (отстраняват се лесно, не оставят кървящ дефект, втриват се между предметни стъкла);

— наличие на широкоплазмени мононуклеарни клетки в периферната кръв;

— откриване на маркери на EBV инфекция по време на ELISA и PCR.

Ангиналната форма на туларемия се различава от локализираната форма на орофарингеална дифтерия:

- внезапно начало;

- тежки симптоми на интоксикация;

- продължителна фебрилна треска;

- наличие на хепатоспленомегалия;

- късна поява (на 3-5-ия ден) на наслагвания върху сливиците;

— наличието на минус тъкан;

- липса на подуване на сливиците;

- образуване на цервикален бубон.

Като се има предвид синдромът "Оток на лигавицата на орофаринкса", диференциалната диагноза най-често се извършва с следните заболявания:

- паратонзиларен абсцес;

— ретрофарингеален абсцес;

- алергичен оток;

— изгаряне на лигавицата на орофаринкса (химическо, термично).

Лечение

Лечението на дифтерия се извършва стриктно в специализирани болници. На всички пациенти се прилага антидифтериен серум. При тежка интоксикация се извършва инфузионна терапия за очистване на кръвта от токсини. В случай на голям брой филми, които пречат на дишането, те се извършват хирургично отстраняване. За лечение на усложнения се предписват антибиотици, противовъзпалителни лекарства и дори хормони. По време на периода на възстановяване е показано назначаването на масаж и физиотерапия.

В острия период пациентите трябва да спазват стриктно почивка на легло, чиято продължителност зависи от клиничната форма на заболяването. Диетотерапията включва химично и физическо щадене, изключване на облигатни алергени.

Основно в лечението на всички клинични форми на дифтерия е неутрализирането на циркулиращите биологични течностидифтериен токсин чрез използване на антитоксичен дифтериен серум (APDS).

Специфичната терапия чрез прилагане на APDS трябва да започне незабавно, тъй като антитоксинът може да неутрализира само циркулиращия в кръвния серум дифтериен токсин. Въвеждането на DPDS в късните стадии (след 4-ия ден) на заболяването е неефективно и няма значителен ефект върху продължителността на клиничните симптоми на локализираната форма на дифтерия. Няма съмнение за необходимостта от въвеждане на APDS, независимо от продължителността на хоспитализацията, на всички пациенти с тежки токсични форми на дифтерия.

Началните и курсовите дози на APDS се определят от клиничната форма на дифтерия. Препоръчително е да се провежда специфична сертерапия на принципите на минималната достатъчност.

Дози антитоксичен антидифтериен серум за различни клинични форми на дифтерия

Клинична форма на дифтерия	Първа доза, хиляди ME	Курс на лечение, хиляди ME
Локализирана дифтерия на орофаринкса: остров
мембранен
Обикновена орофарингеална дифтерия
Субтоксична дифтерия на орофаринкса
Токсична дифтерияорофаринкс I степен
II степен
III степен
Хипертоксична дифтерия на орофаринкса
Локализирана дифтерия на назофаринкса
Локализирана крупа
Обикновена крупа		60-80 (до 100)
Локализирана назална дифтерия

Забележка: при комбинирани форми на дифтерия, количеството приложен APDS се сумира в зависимост от местоположението на патологичния процес.

При локализирана форма е оптимално интрамускулна инжекциясерум, а в случай на токсична форма, интравенозното вливане е по-ефективно. Доказана е възможността за включване на приложението на APDS по ендолимфатичен път в основната терапия на пациенти с токсични форми на дифтерия.

За локализирана форма се използва еднократно инжектиране на серум. Въпреки това, ако след 18-24 часа няма положителна динамика или има влошаване на състоянието на пациента и локални възпалителни промени в орофаринкса, APDS се въвежда отново.

В случай на субтоксична форма, следните признаци могат да послужат като индикация за повторно приложение на APDS: приемане на пациента след

на 3-ия ден от заболяването, липсата на признаци на обратно развитие на плака (дори под формата на тяхното размразяване и началото на отхвърляне) до момента на повторно приложение на серума, както и тежестта на промените в подкожната шийка на матката тъкан в областта на регионалните лимфни възли.

При токсична дифтерия на орофаринкса със степен I-III е за предпочитане да се използва двойна доза APDS. Индикацията за третия сеанс на серотерапия е увеличаване на плаката в орофаринкса и подуване на подкожната цервикална тъкан в рамките на 10-12 часа след второто приложение на DPDS.

Един от ефективните съвременни методи за лечение на дифтерия, използван в комбинация с APDS, е екстракорпоралната детоксикация (хемосорбция, плазмафереза). Индикация за употребата му е токсичната форма на дифтерия I, II, III степен.

Хемосорбцията (HS) се извършва в острия период на заболяването 2 часа след края на приложението на APDS. Обемът на перфузията е 1,0-1,5 пъти обема на циркулиращата кръв (CBV). Броят на HS сеансите се определя от тежестта, динамиката на интоксикацията и локалните промени в орофаринкса. При токсична дифтерия от 1-ва степен са достатъчни 2-3 сесии, при токсични форми от 2-ра и 3-та степен - 3-5 сесии. Клинични критерииза завършване на курса на HS: стабилизиране на подуване на шията и подуване на меките тъкани на орофаринкса, масивно отхвърляне на плаката, намаляване на интоксикацията.

В случай на положителна алергична реакция към интра- и подкожно приложение на хетерогенен APDS и принудителен отказ от провеждане на етиотропна серумна терапия, хемосорбцията остава метод на избор.

Плазмаферезата (PP), подобно на GS, се използва при пациенти с токсични форми на дифтерия, въпреки че е по-ниска от последната. Особена ефективност на PF е отбелязана при лечението на късни неврологични усложнения. Провежда се в острата фаза на заболяването в обем от 1/3 от bcc с помощта на дискретен метод с честота 2-3 сесии с интервал от 8-12 часа.

За да се елиминира по-бързо причинителя на дифтерия от тялото, всички деца трябва да бъдат предписани антибактериални лекарства. При локализирани форми се предпочитат антибиотици за вътрешно приложение от групата на макролидите - еритромицин, сумамед (азитромицин), клацид (кларитромицин), рулид (рокситромицин), както и защитени аминопеницилини (амоксиклав), доксициклин, рифампицин. При токсични форми на дифтерия лекарствата по избор са аминопеницилини (амоксицилин, аугментин, амоксиклав и др.), Цефалоспорини от 3-то поколение (клафоран, цефобид, фортум и др.), Рифампицин, аминогликозиди (амикацин, нетромицин). Продължителността на антибиотичната терапия за локализирани форми на дифтерия е 5-7 дни, за токсични и комбинирани форми - 10-14 дни или повече.

Използване на кортикостероиди за тежки формидифтерията е патогенетично обоснована. Така, за токсична форма I степен, преднизолон (или хидрокортизон, или дексазон) се предписва в дневна доза: 5-10 mg / kg (за преднизолон), за токсична форма II и III степен - 15-20 mg / kg / ден (главно под формата на дексазон). След стабилизиране на отока на шията дозата на преднизолона се намалява до 2 mg/kg. Продължителността на курса зависи от тежестта на заболяването, наличието на усложнения и е средно 5-7 дни.

Като мембранозащитен антиоксидант, който инхибира процесите на липидна пероксидация, лекарството епаден се използва перорално: деца под 3 години - 1 капсула 3 пъти на ден, от 3 до 7 години - 1 капсула 4 пъти на ден, от 7 до 14 години - 2 капсули 3 пъти дневно, курс от 7 дни.

Детоксикационната терапия при леки форми на дифтерия се ограничава до перорално приложение на течности. Развитието на тежки форми изисква назначаването на инфузионна терапия с разтвори на декстрани (реополиглюкин 10 ml / kg) и кристалоиди (10% разтвор на глюкоза; 0,9% разтвор на натриев хлорид). Обемът на инжектираната течност съответства на физиологичните възрастови нужди на тялото на детето с възможно най-ранно преминаване към ентерален начин на приложение. Когато се появят признаци на циркулаторна недостатъчност, обемът на инжектираната течност се намалява до 2/3-1/2 от физиологичните изисквания.

Изборът на начално лекарство зависи от доминантен синдром: при тежка интоксикация се предписват глюкозо-солеви разтвори, при нарушения на микроциркулацията - реополиглюкин, при развитие на ИТС - албумин, криоплазма.

Терапията на инфекциозно-токсичен шок (ITSH) се провежда в съответствие със съвременните подходи за интензивно лечение и реанимация.

С прогресирането на признаците на DIC се използват прясно замразена донорска плазма, хепарин (под контрола на коагулограма), антиагреганти (курантил, трентал) и инхибитори на протеолизата (контрикал, трасилол, гордокс).

В острата фаза на заболяването, с цел създаване оптимални условиякалиево-инсулинови смеси, панангин и инотропни лекарства се използват за миокардна функция действащ бързо(допмин - 2,5 mcg/kg/min, при необходимост дозата се повишава до 5 mcg/kg/min; Dobutrex) и лекарства, които намаляват следнатоварването (каптоприл, ренитек).

При циркулаторна недостатъчност се използва блокер на ангиотензин-конвертиращия ензим - еналаприл - 2,5-5,0 mg/ден еднократно за 7 дни. Ако хемодинамичните нарушения продължават, курсът на еналаприл се удължава.

При лечението на дифтерийни лезии на сърцето от първите дни на заболяването, енергоспестяващото лекарство неотон (фосфокреатин) се използва интравенозно капково в доза от 1 g / ден в продължение на 3-5 дни в субтоксична форма и 5- 8 дни в токсичните форми.

За подобряване на храненето на тъканите и използването на кислород се предписват цитохроми, кокарбоксилаза, витамини С, група В, РР, рибоксин и калиеви препарати.

При лечение на деца с комбинирани тежки форми на дифтерия на орофаринкса, ларинкса, трахеята и бронхите, в допълнение към приложението на APDS, могат да се използват следните методи и лекарства:

— назо- или оротрахеална интубация с последваща санация на трахеобронхиалното дърво (отстраняване на филми, мукопурулентни секрети);

— аерозолна терапия с протеолитични ензими;

— бронхоскопия по показания;

- антихипоксанти (цитомак, цитохром С);

- аминофилин;

- кортикостероиди.

Що се отнася до долната трахеостомия при пациенти с низходяща крупа, най-честите индикации за нейното приложение възникват при късно приемане в болницата. За да се реши проблемът с извършването на тази манипулация, е необходимо постоянно наблюдение на опериращия отоларинголог.

В острия период на заболяването лекарства а-2-интерферон (виферон, реаферон-ES-липинт и др.), неговите индуктори (циклоферон, неовир и др.), цитокини (левкинферон и др.), имуноглобулини (интравенозно капково приложение). , 3-5 инжекции).

Локално лечениесе състои от лечение на сливици:

- интергеном (рекомбинантен a-2-интерферон с активност 40 хил. IU в 1 g маз) - намазване на плаката с памучен тампон 3 пъти на ден до изчезване на плаката;

- химотрипсин (разредете 1 бутилка, съдържаща 5 mg кристален химотрипсин в 5 ml сварена вода) - напояване на сливиците с 0,5-1,0 ml разтвор 4-5 пъти на ден до изчезване на плаката;

- биоантиоксидантен комплекс (БАК) - неовитин - под формата на 50% разтвор на глицерин чрез мазане на сливиците 2-5 пъти на ден до изчезване на плаката.

Симптоматична терапияпредвижда предписване на антипиретични лекарства (парацетамол, панадол, нурофен), антихистамини, мултивитамини, физиотерапия (AF на орофаринкса и носа № 5, UHF върху областта на сливиците № 3-5).

Лечението на кардита трябва да се извършва съвместно с кардиолог, под наблюдението на редовни ЕКГ изследвания, като задължително се отчита времето на заболяването, тежестта на сърдечното увреждане и тежестта на хемодинамичните нарушения. Трябва да се обърне максимално внимание на създаването на оптимални условия за функциониране на сърцето и увеличаване на енергийното му снабдяване. Тази цел се обслужва от целта на защитния режим, терапевтично храненеи лекарства.

Децата с токсична дифтерия трябва да останат на легло в продължение на 30 дни, понякога повече - до 6-8 седмици.

Диетата трябва да е насочена към подобряване на миокардния трофизъм, т.е. да съдържа пълен протеин ( нискомаслени сортовериба и месо, извара, кефир), ненаситени мастна киселинакато част от растителни масла, както и повишени количества калий от плодове и зеленчуци. Пациентите трябва да приемат храна често (5-6 пъти на ден), равномерно разпределена през целия ден, за да се предотврати механичното възпрепятстване на работата на сърцето.

Препоръчително е в ранните стадии на заболяването, преди да се появят признаци на сърдечно увреждане, да се предпише неотон (1 g в 50,0 ml разтворител интравенозно дневно в продължение на 3-8 дни).

Ако при сърдечен контрол се появят признаци на сърдечна недостатъчност, може да се приложи допамин за кратък период от време (от няколко часа до 3-4 дни).

При циркулаторна недостатъчност се използва блокер на ангиотензин-конвертиращия ензим - еналаприл - 2,5-5,0 mg/ден еднократно за 7 дни. Ако хемодинамичните нарушения продължават, курсът на еналаприл се удължава.

По време на периода на възстановяване голямо вниманиесе отдава на постепенно разширяване на двигателния режим и пълноценно балансирано хранене.

Основните принципи на терапията на дифтерийните полиневропатии са поетапност и приемственост.

На първия етап лечението трябва да бъде насочено към предотвратяване на неврологични усложнения, включително навременно прилагане на адекватни дози APDS и хемосорбция.

Вазоактивни неврометаболити - трентал, актовегин, инстенон. Ако хеморологичните нарушения преобладават в острия период на заболяването, трябва да се даде предпочитание на трентал, в случай на преобладаване на хипоксични нарушения - Actovegin, автономни симптоми- към Инстенон. Начинът на приложение (интрамускулно, перорално или чрез електрофореза) се определя от тежестта на състоянието, а продължителността се определя от тежестта на неврологичните симптоми, средно 3-6 седмици. В допълнение, режимът на лечение включва:

- витамини от група B (B 1, B 6, B 12);

- дибазол;

- мембранозащитни антиоксиданти - токоферол ацетат, витамин С, епаден (перорално за деца под 3 години - 1 капсула 3 пъти на ден, от 3 до 7 години - 1 капсула 4 пъти на ден, от 7 до 14 години - 2 капсули 3 пъти на ден, за курс от 6-8 седмици);

- дехидратиращи средства (фуроземид, диакарб, триампур) за 3-5 седмици.

При тежки случаи с бърз растеж булбарни нарушенияГлюкокортикоидните хормони се предписват за кратък курс (3-7 дни) със скорост 1-2 mg / kg / ден.

С развитието на късни полиневропатии е препоръчително да се включи плазмаферезата в комплекса от лечебни мерки (от 1 до 4 сесии) от 15-ия до 22-ия ден на заболяването.

Прогноза

Прогнозата на дифтерията зависи от тежестта на заболяването, адекватността и времето на лечението.

Предотвратяване

Профилактиката на дифтерията се състои в рутинна имунизация на населението с адсорбиран дифтериен токсоид.

Неспецифичната профилактика на дифтерия включва хоспитализация на пациенти с всякаква форма на дифтерия и носители на токсигенен дифтериен бацил. Носителите на нетоксигенни дифтерийни микроби не подлежат на изолация. Реконвалесцентите от дифтерит се преглеждат еднократно преди постъпване в екипа. В огнището контактните се поставят под лекарско наблюдение за 7 дни ежедневно клиничен прегледи еднократно бактериологично изследване на всички едновременно в рамките на един ден.

Имунизацията на контактните се извършва по епидемични показания, като се вземе предвид ваксинационната история. В детските заведения имунизацията на контактни лица с известна история на ваксинация се извършва след изследване на силата на антидифтериен имунитет.

Специфичната профилактика включва прилагането на ваксини, съдържащи дифтериен токсоид. Най-разпространениполучи комплексни ваксини:

— DTP, състоящ се от смес от корпускулярни ваксина срещу коклюш, дифтериен и тетаничен токсоиди;

- ADS-токсоид, който е пречистен и адсорбиран дифтериен и тетанични токсоиди;

- ADS-M токсоид, характеризиращ се с намалено съдържание на антигени;

— AD-M токсоид, съдържащ само дифтериен антиген.

В допълнение към изброените по-горе ваксини, в Русия е разрешено да се използват редица чуждестранни ваксини за предотвратяване на дифтерия: „Тетракок“ (Sanofi Pasteur, Франция), „Бубо-М“, „Бубо-Кок“ (Русия), „ Infanrix” (GlaxoSmithKline, Англия), “D.T.Vax” (Sanofi Pasteur, Франция), “Imovax DT Adult” (Sanofi Pasteur, Франция).

Всички ваксини се съхраняват на сухо и тъмно място при температура 2-8 °C. Препаратите, които са били замразени, не са подходящи за употреба. Срок на годност: 3 години. Прилага се в еднократна доза от 0,5 ml интрамускулно.

DTP ваксината се използва за първична ваксинация, като се започне от 3-месечна възраст, три пъти с интервал от 1,5 месеца и първата реваксинация 12-18 месеца след завършената трикратна ваксинация.

Използва се токсоид ADS:

Деца, които имат противопоказания за прилагане на DTP ваксина;

Деца, които са имали магарешка кашлица (от 3 месеца до 6 години);

Деца на възраст от 4 до 6 години, ако по някаква причина първичната ваксинация се случи на тази възраст.

В последния случай курсът на ваксинация се състои от 2 ваксинации с интервал от 30 дни. Реваксинацията се извършва веднъж 9-12 месеца след втората ваксинация.

Ако дете, което преди е имало магарешка кашлица, е получило 3 или 2 DTP ваксинации, курсът на ваксинация срещу дифтерия и тетанус се счита за завършен. В първия случай реваксинацията с ADS се извършва след 12-18 месеца,

а във втория - 9-12 месеца след последния прилагане на DTP. Ако детето е получило една DTP ваксинация, то подлежи на втора DTP ваксинация, последвана от повторна ваксинация след 9-12 месеца.

ADS-M се използва:

За планирани възрастови реваксинации на деца на 6 години, юноши 16-17 години и възрастни без възрастови ограничения на всеки 10 години (единична доза от 0,5 ml);

За ваксиниране на лица над 6 години, които не са били ваксинирани преди това срещу дифтерия и тетанус, курсът се състои от две ваксинации с интервал от 30-45 дни, като първата реваксинация след 6-9 месеца, втората след 5 години , след това на всеки 10 години;

Като заместител на DTP или ADS при деца с тежки температурни реакции (над 40 ° C) или усложнения на тези лекарства;

При огнище на дифтерия.

AD-M се използва за планирани възрастови реваксинации на лица, получили AS във връзка с спешна профилактика на тетанус.

Противопоказания за ваксинация. Всички ваксинални препарати, съдържащи дифтериен токсоид, са с ниска реактогенност, поради което практически няма противопоказания за ваксинация срещу дифтерия.

При деца с леки симптомиВаксинацията срещу ARVI може да започне веднага след нормализиране на телесната температура, а при умерени и тежки форми на заболяването - 2 седмици след възстановяване.

Във всички останали случаи, включително пациенти с хронични заболявания на черния дроб, бъбреците, белите дробове и др., както и пациенти със злокачествени хематологични заболявания, имунодефицити и др., ваксинацията се извършва в период на ремисия съгласно индивидуални схеми.

Реакции при прилагане на дифтериен токсоид. Анатоксините са слабо реактогенни лекарства. Местни реакциипроявява се чрез хиперемия и удебеляване на кожата при някои ваксинирани индивиди, възможно е краткотрайна субфебрилна температура и неразположение.

Усложнения при приложението на дифтериен токсоид. При деца на фона на силна температурна реакция са възможни фебрилни гърчове, много рядко се описват отделни случаи на анафилактичен шок, неврологични реакции и тежки локални алергични реакции.

Трябва да се отбележи, че отбелязаните усложнения са свързани главно с употребата на DPT ваксината, т.е. с нейния коклюшен компонент.

Превантивни (специфични) мерки при огнище на дифтерия. Деца, които са били в близък контакт с болен от дифтерия, подлежат на незабавна ваксинация или реваксинация в зависимост от техния ваксинационен статус.

Основният източник на дифтерийна инфекция е човек с дифтерия или носител на токсигенни дифтерийни микроби. В тялото на пациент с дифтерия патогенът вече се открива инкубационен период, присъства през целия остър стадий на заболяването и при повечето индивиди продължава да се отделя известно време след това. Така в 98% от случаите дифтерийният бацил се изолира през първата седмица от реконвалесценцията, в 75% - след 2 седмици, в 20% - повече от 4, в 6% - повече от 5 и в 1% - 6 седмици. и още.

Епидемиологично най-опасни са лица, които са в инкубационния период на заболяването, пациенти с изтрити, атипични форми на дифтерия, особено редки локализации (например дифтерия на кожата под формата на екзема, обрив от пелена, пустули и др. ), които имат по-дълъг курс в сравнение с дифтерия с обикновена локализация и типичен курс и се диагностицират късно. Koorman, Campbell (1975) отбелязват особената заразност на пациентите с кожна форма на дифтерия, която се проявява като импетиго, поради тенденцията на тези форми значително да замърсяват околната среда.

Бактерионосителството се развива след дифтерия и при здрави индивиди, като може да има носителство на токсигенни, атоксигенни и едновременно на двата вида коринебактерии.

При дифтерия здравото носителство е широко разпространено, значително надвишава честотата на заболеваемост и се среща навсякъде и дори на места (Филипините, Индия, Малая), където тази инфекция никога не е била регистрирана.

Епидемиологично значение имат носителите на токсигенни дифтерийни бактерии. Носителите - реконвалесценти, както и пациентите в острия период на заболяването, отделят патогена многократно по-интензивно в сравнение със здравите бактерионосители. Но въпреки това, по време на периода на спорадична заболеваемост, когато манифестните форми на дифтерия са редки и тези пациенти имат много ограничен контакт със здрави индивиди поради ниската подвижност поради чувствам се зле, в допълнение към пациентите с изтрити, атипични форми на дифтерия, здрави бактериални носители на токсигенни коринебактерии придобиват специално епидемиологично значение. В момента последните са най-разпространените и мобилни източници на разпространение на дифтерия.

Здравословното носителство се счита за инфекциозен процес без клинични прояви. Това се потвърждава от показателите за антитоксичен и антибактериален (специфичен и неспецифичен) имунитет, данните от електрокардиограмата, получени в динамиката на превоза. Патохистологично в тъканите на тонзилите на зайци, носители на коринебактерии, са открити изменения в многослойния плосък епител, субмукозния слой и лимфоидния апарат на сливиците, присъщи на острото възпаление.

Честотата на носителство на токсигенни коринебактерии отразява епидемиологичната ситуация на дифтерия. Тя е минимална или намалена до нула при липса на заболеваемост и е значима при проблеми с дифтерия - 4-40. Според данните при огнищата на дифтерия носителството е 6-20 пъти по-високо, отколкото при здрави индивиди.

За разлика от носителството на токсигенни култури, носителството на нетоксигенни щамове на коринебактерии не зависи от честотата на дифтерията, тя остава повече или по-малко постоянна или дори нараства.

Степента на носителство в групите зависи и от състоянието на назофаринкса. При огнища на дифтерия, носителство сред деца с нормално състояниелигавицата на фаринкса и назофаринкса се открива 2 пъти по-рядко, отколкото при деца, страдащи от хроничен тонзилит. Ролята на хроничния тонзилит в патогенезата на дългосрочното носителство на дифтерийни бактерии също се доказва от изследванията на A. N. Sizemov и T. I. Myasnikova (1974). В допълнение, при формирането на дългосрочен носител голямо значение се придава на придружаващата стафило-, стрептококова микрофлора, особено при деца с хронични патологични промени в назофаринкса. В. А. Бочкова и др. (1978) смятат, че наличието на хроничен фокус на инфекция в назофаринкса и съпътстващи инфекциозни заболявания намаляват имунологичната реактивност на организма и са причина за слаб антибактериален имунитет, което води до образуване на бактериален носител.

Степента на опасност от носители на токсигенни коринебактерии се определя от нивото на антитоксичен имунитет в екипа, който косвено влияе върху процеса на носителство, намалявайки честотата на дифтерия и по този начин рязко намалявайки възможността за контакт с патогена. При високо нивоантитоксичен имунитет и наличието на значителен брой носители на токсигенни бактерии, дифтерийните заболявания може да не се появят. Превозването става опасно, ако в групата се появят неимунизирани индивиди.

Много автори (V.A. Yavrumov, 1956; T.G. Filosofova, D.K. Zavoiskaya, 1966 и др.) отбелязват (след широко разпространена имунизация на детското население срещу дифтерия) намаляване на броя на носителите сред децата едновременно с увеличаването им сред възрастните , Причината за това е значителен процент (23) сред възрастните, които не са имунизирани срещу дифтерия, което съответства на броя на цялото детско население, подложено на имунизация. Това е причината за повишената роля на възрастните в епидемичния процес на дифтерията.

Здравият носител най-често продължава 2-3 седмици, сравнително рядко продължава повече от месец, а понякога и до 6-18 месеца. Според М. Д. Крилова (1969), една от причините за дългосрочно носителство може да бъде повторното заразяване на носителя с нов фагов вариант на патогена. Използвайки метода за фагово типизиране, е възможно по-точно да се определи продължителността на бактериалния носител. Този метод също е обещаващ при идентифициране на източника на огнище на дифтерия на мястото.

Както токсигенните, така и нетоксигенните коринебактерии могат едновременно да циркулират в различни общности. Според G.P. Salnikova (1970), повече от половината пациенти и носители едновременно растат токсигенни и нетоксигенни коринебактерии.

През 1974 г. е приета класификация на бактериалното носителство, като се вземат предвид вида на патогена, състоянието на назофаринкса и продължителността на носителството (Заповед № 580 на Министерството на здравеопазването на СССР от 26 юни 1974 г.):

• 1. Бактериални носители на токсигенни дифтерийни микроби:
  • а) с остър възпалителен процесв назофаринкса, когато диагнозата дифтерия е изключена въз основа на цялостен преглед (включително количествено определяне на антитоксин в кръвта);
  • в) със здрав назофаринкс.
• 2. Бактериални носители на атоксигенни дифтерийни микроби:
  • а) с остър възпалителен процес в назофаринкса;
  • б) с хроничен възпалителен процес в назофаринкса;
  • в) със здрав назофаринкс.

Според продължителността на микробната изолация:

• а) преходно бактериално носителство (еднократно откриване на дифтериен бацил);
• б) краткосрочно носителство (микробите се освобождават в рамките на 2 седмици);
• в) носителство със средна продължителност (микробите се освобождават в рамките на 1 месец);
• г) продължително и рецидивиращо носителство (микробите се екскретират повече от 1 месец).

Освен хората, източник на дифтерийна инфекция в природата могат да бъдат и домашни животни (крави, коне, овце и др.), При които коринебактериите се намират върху лигавиците на устата, носа и вагината. Голяма епидемиологична опасност представлява наличието на пустули и хронични, нелечими язви по вимето на кравите, чието съдържание съдържа дифтериен бацил. Пренасянето и честотата на дифтерия сред животните зависи от разпространението й сред хората. В периода на спорадична заболеваемост от дифтерия сред хората, заболеваемостта от дифтерия сред животните намалява.

Механизъм на предаване на инфекцията:

Предаването на инфекцията става главно по въздушно-капков път. Инфекцията се разпространява от болния или носителя чрез говорене, кашляне и кихане. Зависи от специфично теглокапчиците изхвърляне могат да останат във въздуха няколко часа (аерозолен механизъм). Заразяването може да стане веднага при контакт или чрез замърсен въздух след известно време. Не може да се изключи възможността за непряка инфекция с дифтерия чрез заразени предмети: играчки, дрехи, бельо, съдове и др. Известни са „млечни“ огнища на дифтерия, свързани с инфекция чрез заразени млечни продукти.

Чувствителност и имунитет:

Чувствителността към дифтерия е ниска, индексът на заразност варира от 10-20%. Така, кърмачетадо 6 месеца са имунизирани срещу това заболяване поради наличието на пасивен имунитет, предаван от майката през плацентата. Децата на възраст от 1 до 5-6 години са най-податливи на дифтерия. До 18-20 години и повече имунитетът достига 85%, което се определя от придобиването на активен имунитет.

Но наскоро възрастовият състав на пациентите с дифтерия се промени драстично. По-голямата част от пациентите са юноши и възрастни, честотата на децата в предучилищна възраст рязко намалява.

Заболеваемостта от дифтерия се влияе от редица фактори, включително състоянието на естествените и изкуствените, т.е. ваксинация, имунитет. Инфекцията е победена, ако 90% от децата под 2 години и 70% от възрастните са ваксинирани. Определено място заемат и социално-екологичните фактори.

Честота и сезонност:

В рамките на определена територия заболеваемостта от дифтерия периодично се увеличава, което зависи от възрастов състав, имунитет и натрупване на групи от населението, податливи на дифтерия, особено деца.

Заболеваемостта от дифтерия също се характеризира със сезонност. През целия анализиран период се наблюдава характерната за тази инфекция есенно-зимна сезонност. Този период представлява 60 - 70% от годишната заболеваемост.

Ако превантивните мерки са лошо организирани, заболеваемостта от дифтерия през сезона се увеличава 3-4 пъти.

През 1980 г. С. Д. Носов, характеризиращ епидемиологични характеристикитекущият ход на дифтерията у нас, отбелязва изчезването на периодичността в заболеваемостта, изглаждането или изчезването на нейните сезонни колебания; повишаване на заболеваемостта в по-възрастните групи, изравняване на заболеваемостта сред децата посещаващи и непосещаващи детски заведения; увеличаване на дела на заболеваемостта сред селското население спрямо градското; намаляване на честотата на носителство на токсигенни дифтерийни бактерии, но по-малко значимо в сравнение с намаляването на честотата.

- остро инфекциозно заболяване с бактериална природа, характеризиращо се с развитие на фибринозно възпаление в областта на въвеждане на патогена (главно са засегнати горните дихателни пътища и лигавицата на орофаринкса). Дифтерията се предава по въздушно-капков и въздушно-прахов път. Инфекцията може да засегне орофаринкса, ларинкса, трахеята и бронхите, очите, носа, кожата и гениталиите. Диагнозата на дифтерия се основава на резултатите от бактериологично изследване на намазка от засегнатата лигавица или кожа, данни от изследване и ларингоскопия. При поява на миокардит и неврологични усложнения е необходима консултация с кардиолог и невролог.

МКБ-10

A36

Главна информация

- остро инфекциозно заболяване с бактериална природа, характеризиращо се с развитие на фибринозно възпаление в областта на въвеждане на патогена (главно са засегнати горните дихателни пътища и лигавицата на орофаринкса).

Причинители на дифтерия

Дифтерията се причинява от Corynebacterium diphtheriae, грам-положителна, неподвижна бактерия, която има вид на пръчка, в краищата на която има зърна волютин, придаващи вид на клуб. Дифтерийният бацил е представен от два основни биовара и няколко междинни варианта. Патогенността на микроорганизма се състои в освобождаването на мощен екзотоксин, който е на второ място след тетанус и ботулин по токсичност. Щамове бактерии, които не произвеждат дифтериен токсин, не причиняват заболяване.

Патогенът е устойчив на външна среда, може да оцелее върху предмети и в прах до два месеца. Понася добре ниски температури и умира при нагряване до 60 °C след 10 минути. Ултравиолетово облъчванеи химическите дезинфектанти (лизол, хлорсъдържащи агенти и др.) имат вредно въздействие върху дифтерийния бацил.

Резервоар и източник на дифтерия е болен човек или носител, който отделя патогенни щамове на дифтерийния бацил. В по-голямата част от случаите инфекцията възниква от болни хора, най-голямо епидемиологично значение имат изтритите и атипични клинични форми на заболяването. Изолирането на патогена по време на периода на възстановяване може да продължи 15-20 дни, понякога до три месеца.

Дифтерията се предава по аерозолния механизъм главно чрез въздушни капчици или въздушен прах. В някои случаи е възможно да се приложи контактно-битов път на инфекция (използване на замърсени битови предмети, съдове, предаване чрез мръсни ръце). Патогенът е способен да се размножава в хранителни продукти (мляко, сладкарски изделия), улеснявайки предаването на инфекцията чрез хранителни пътища.

Хората имат висока естествена чувствителност към инфекция, след преболедуване се формира антитоксичен имунитет, който не предотвратява носителството на патогена и не предпазва от повторно заразяване, но допринася за по-лесното протичане и липсата на усложнения. ако възникне. Децата от първата година от живота са защитени от антитела срещу дифтериен токсин, предавани трансплацентарно от майката.

Класификация

Дифтерията варира в зависимост от местоположението на лезията и клинично протичанекъм следните форми:

• дифтерия на орофаринкса (локализирана, широко разпространена, субтоксична, токсична и хипертоксична);
• дифтериен круп (локализирана крупа на ларинкса, разпространена крупа, когато са засегнати ларинкса и трахеята, и низходяща крупа, когато се разпространи в бронхите);
• дифтерия на носа, гениталиите, очите, кожата;
• комбинирано увреждане на различни органи.

Локализираната дифтерия на орофаринкса може да се появи в катарална, островна и мембранна форма. Токсичната дифтерия се разделя на първа, втора и трета степен на тежест.

Симптоми на дифтерия

Дифтерията на орофаринкса се развива в по-голямата част от случаите на инфекция с дифтериен бацил. 70-75% от случаите са представени от локализирана форма. Началото на заболяването е остро, телесната температура се повишава до фебрилни нива (по-рядко субфебрилната температура продължава), появяват се симптоми на умерена интоксикация (главоболие, обща слабост, загуба на апетит, бледа кожа, ускорен пулс), възпалено гърлото. Треската продължава 2-3 дни, на втория ден плаката върху сливиците, преди фибринозна, става по-плътна, по-гладка и придобива перлен блясък. Плаките се отстраняват трудно, след отстраняване остават участъци от кървяща лигавица, а на следващия ден почистеното място отново се покрива с фибринов филм.

Локализираната дифтерия на орофаринкса се проявява под формата на характерни фибринозни плаки при една трета от възрастните; в други случаи плаките са разхлабени и лесно се отстраняват, без да оставят кървене. Типичните дифтерийни плаки стават такива след 5-7 дни от началото на заболяването. Възпалението на орофаринкса обикновено е придружено от умерено увеличение и чувствителност при палпиране на регионалните лимфни възли. Възпалението на сливиците и регионарният лимфаденит може да бъде едностранно или двустранно. Лимфните възли са засегнати асиметрично.

Локализираната дифтерия рядко се среща в катарална форма. В този случай се отбелязва субфебрилитет или температурата остава в нормални граници, интоксикацията е лека, а при изследване на орофаринкса се забелязва хиперемия на лигавицата и известно подуване на сливиците. Болката при преглъщане е умерена. Това е най лека формадифтерия. Локализираната дифтерия обикновено завършва с възстановяване, но в някои случаи (без подходящо лечение) може да прогресира до по-разпространени форми и да допринесе за развитието на усложнения. Обикновено треската изчезва на 2-3-ия ден, а налепите по сливиците – на 6-8-ия ден.

Общата дифтерия на орофаринкса се наблюдава доста рядко, не повече от 3-11% от случаите. При тази форма плаката се открива не само върху сливиците, но и се разпространява в околната лигавица на орофаринкса. В този случай синдромът на обща интоксикация, лимфаденопатията и треската са по-интензивни, отколкото при локализирана дифтерия. Субтоксичната форма на орофарингеална дифтерия се характеризира със силна болка при преглъщане в областта на гърлото и шията. При изследване на сливиците те имат изразен пурпурен цвят с цианотичен оттенък, покрити с плака, което също се отбелязва на увулата и палатинните дъги. Тази форма се характеризира с подуване на подкожната тъкан над уплътнени, болезнени регионални лимфни възли. Лимфаденитът често е едностранен.

Понастоящем токсичната форма на орофарингеална дифтерия е доста често срещана, често (в 20% от случаите) се развива при възрастни. Началото обикновено е бурно, с бързо повишаване на телесната температура до високи стойности, увеличаване на интензивната токсикоза, цианоза на устните, тахикардия, артериална хипотония. Има силна болка в гърлото и шията, а понякога и в стомаха. Интоксикацията допринася за нарушаването на централната нервна дейност, гадене и повръщане, могат да се появят разстройства на настроението (еуфория, възбуда), съзнанието, възприятието (халюцинации, заблуди).

Токсичната дифтерия от II и III степен може да допринесе за интензивен оток на орофаринкса, което пречи на дишането. Плаките се появяват доста бързо и се разпространяват по стените на орофаринкса. Филмите се удебеляват и стават по-груби, а плаките се задържат две или повече седмици. Отбелязва се ранен лимфаденит, възлите са болезнени и плътни. Обикновено процесът включва една страна. Токсичната дифтерия се характеризира с безболезнено подуване на шията. Първата степен се характеризира с подуване, ограничено до средата на шията, при втора степен достига до ключиците, а при трета се разпространява по-нататък към гърдите, лицето, задната част на врата и гърба. Пациентите отбелязват неприятна гниеща миризма от устата и промяна в тембъра на гласа (назалност).

Хипертоксичната форма е най-тежката и обикновено се развива при хора, страдащи от тежки хронични заболявания (алкохолизъм, СПИН, диабет, цироза и др.). Треска с огромни студени тръпки достига критични нива, тахикардия, нисък пулс, спад на кръвното налягане, тежка бледност в комбинация с акроцианоза. При тази форма на дифтерия може да се развие хеморагичен синдром и да прогресира инфекциозно-токсичен шок с надбъбречна недостатъчност. Без подходяща медицинска помощ смъртта може да настъпи в рамките на първия или втория ден от заболяването.

Дифтериен круп

При локализиран дифтериен круп процесът е ограничен до лигавицата на ларинкса, при широко разпространена форма е включена трахеята, а при низходяща крупа - бронхите. Крупата често придружава орофарингеалната дифтерия. Все по-често напоследък тази форма на инфекция се наблюдава при възрастни. Заболяването обикновено не е придружено от значителни общи инфекциозни симптоми. Има три последователни етапа на крупа: дисфония, стеноза и асфиксия.

Дисфоничният стадий се характеризира с поява на груба “лаеща” кашлица и прогресираща дрезгавост на гласа. Продължителността на този етап варира от 1-3 дни при деца до седмица при възрастни. След това настъпва афония, кашлицата затихва - гласните струни се стенозират. Това състояние може да продължи от няколко часа до три дни. Пациентите обикновено са неспокойни, при преглед се забелязват бледа кожа и шумно дишане. Поради възпрепятстване на преминаването на въздуха, по време на вдишване може да възникне ретракция на междуребрените пространства.

Стенотичният стадий преминава в асфиксия - затрудненото дишане прогресира, става често, аритмично до пълно спиране в резултат на обструкция на дихателните пътища. Продължителната хипоксия нарушава мозъчната функция и води до смърт от задушаване.

Дифтерия на носа

Проявява се под формата на затруднено дишане през носа. При катарален вариант на курса - изпускане от носа със серозно-гноен (понякога хеморагичен) характер. Телесната температура, като правило, е нормална (понякога субфебрилна), интоксикацията не е изразена. При преглед носната лигавица е разязвена, забелязват се фибринозни налепи, които при филмовия вариант се отделят като парчета. Кожата около ноздрите е раздразнена, може да се появят мацерация и крусти. Най-често назалната дифтерия придружава орофарингеалната дифтерия.

Дифтеритно око

Катаралният вариант се проявява под формата на конюнктивит (предимно едностранен) с умерен серозен секрет. Общо състояниеобикновено е задоволително, без температура. Мембранният вариант се характеризира с образуване на фибринозна плака върху възпалената конюнктива, подуване на клепачите и серозно-гноен секрет. Местните прояви са придружени от субфебрилна температура и лека интоксикация. Инфекцията може да се разпространи и в другото око.

Токсичната форма се характеризира с остро начало, бързо развитие на симптоми на обща интоксикация и треска, придружени от силен оток на клепачите, гноен хеморагичен секрет от окото, мацерация и дразнене на околната кожа. Възпалението се разпространява към второто око и околните тъкани.

Дифтерия на ухото, гениталните органи (анално-генитални), кожата

Тези форми на инфекция са доста редки и като правило са свързани с особеностите на метода на заразяване. Най-често се комбинира с дифтерия на орофаринкса или носа. Характеризират се с оток и хиперемия на засегнатите тъкани, регионален лимфаденит и фибринозни дифтерийни плаки. При мъжете гениталната дифтерия обикновено се развива по препуциума и около главичката, при жените - във влагалището, но може лесно да се разпространи и да засегне малките и големите срамни устни, перинеума и ануса. Дифтерията на женските полови органи е придружена от хеморагичен секрет. Когато възпалението се разпространи в областта на уретрата, уринирането причинява болка.

Дифтерията на кожата се развива на места, където целостта на кожата е нарушена (рани, ожулвания, язви, бактериални и гъбични инфекции), ако са изложени на патоген. Проявява се като сиво покритие върху област на хиперемична, подута кожа. Общото състояние обикновено е задоволително, но локалните прояви могат да персистират дълго време и бавно да регресират. В някои случаи се регистрира асимптоматично носителство на дифтериен бацил, което е по-често характерно за лица с хронично възпаление на носната кухина и фаринкса.

Усложнения

Най-честите и опасни усложнения на дифтерията са инфекциозно-токсичен шок, токсична нефроза и надбъбречна недостатъчност. Възможни са увреждания на нервната (полирадикулоневропатия, неврити) и сърдечно-съдовата (миокардит) системи. Токсичната и хипертоксичната дифтерия са най-опасни по отношение на риска от развитие на смъртоносни усложнения.

Диагностика

Кръвният тест показва картина на бактериално увреждане, чиято интензивност зависи от формата на дифтерия. Специфична диагностикасе извършва въз основа на бактериологично изследване на намазка от лигавиците на носа и орофаринкса, очите, гениталиите, кожата и др. Бактериалната инокулация върху хранителни среди трябва да се извърши не по-късно от 2-4 часа след събирането на материал.

Определянето на повишаването на титъра на антитоксичните антитела е от спомагателно значение и се извършва с помощта на RNGA. Дифтериен токсин се открива с помощта на PCR. Дифтерийният круп се диагностицира чрез изследване на ларинкса с помощта на ларингоскоп (подуване, хиперемия и фибринозни филми се отбелязват в ларинкса, в глотиса и трахеята). Ако се развият неврологични усложнения, пациентът с дифтерия трябва да се консултира с невролог. Ако се появят признаци на дифтериен миокардит, се предписва консултация с кардиолог, ЕКГ и ултразвук на сърцето.

Лечение на дифтерия

Пациентите с дифтерия се хоспитализират в инфекциозни отделения, етиологичното лечение се състои в прилагане на антидифтериен антитоксичен серум по модифицирания метод на Безредки. В тежки случаи е възможно венозно приложениесерум.

Комплексът от терапевтични мерки се допълва с лекарства според показанията; при токсични форми се предписва детоксикационна терапия с глюкоза, кокарбоксилаза, витамин С и, ако е необходимо, преднизолон, в някои случаи. При заплаха от асфиксия се извършва интубация, при обструкция на горните дихателни пътища - трахеостомия. Ако има опасност от развитие на вторична инфекция, се предписва антибиотична терапия.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за локализирани форми на лека и умерена дифтерия, както и при навременно приложение на антитоксичен серум, е благоприятна. Прогнозата може да се влоши от тежкия ход на токсичната форма, развитието на усложнения, късно началотерапевтични мерки. В момента, поради разработването на средства за подпомагане на пациентите и масовата имунизация на населението, смъртността от дифтерия е не повече от 5%.

Планово се провежда специфична профилактика за цялото население. Ваксинирането на деца започва на тримесечна възраст, реваксинацията се извършва на 9-12 месеца, 6-7, 11-12 и 16-17 години. Ваксинациите се извършват с комплексна ваксина срещу дифтерия и тетанус или срещу магарешка кашлица, дифтерия и тетанус. Ако е необходимо, възрастните се ваксинират. Болните се изписват след оздравяване и двукратно отрицателно бактериологично изследване.

Код по МКБ-10

дифтерия- остра антропонозна бактериална инфекция с общи токсични ефекти и фибринозно възпаление на мястото на входната врата на патогена.

Кратки исторически сведения

Заболяването е известно от древността, Хипократ, Омир и Гален го споменават в своите трудове. През вековете името на болестта се е променило няколко пъти: „смъртоносна фарингеална язва“, „сирийска болест“, „примка на палач“, „злокачествен тонзилит“, „круп“. През 19 век П. Бретоно, а по-късно и неговият ученик А. Трусо, представят класическо описание на болестта, идентифицирайки я като независима нозологична форма, наречена „дифтерия“, а след това „дифтерия“ (гръцки. дифтера -филм, мембрана).

E. Klebs (1883) открива патогена във филми от орофаринкса, година по-късно F. Loeffler го изолира в чиста култура. Няколко години по-късно е изолиран специфичен дифтериен токсин (E. Roux и A. Yersin, 1888), антитоксин е открит в кръвта на пациента и е получен антитоксичен антидифтериен серум (E. Roux, E. Bering, Ш. Китазато, Ю. Ю. Бардах, 1892 -1894). Използването му е намалило смъртността от дифтерия 5-10 пъти. G. Ramon (1923) разработи антидифтериен токсоид. В резултат на имунопрофилактиката заболеваемостта от дифтерия рязко намалява; в много страни дори е елиминиран.

В Украйна от края на 70-те и особено през 90-те години на 20 век, на фона на намаляване на колективния антитоксичен имунитет, заболеваемостта от дифтерия се е увеличила, предимно сред възрастното население. Тази ситуация е причинена от дефекти във ваксинацията и реваксинацията, промяната на биовариантите на патогена към по-вирулентни и влошаването на социално-икономическите условия на живот на населението.

Етиология

Причинителят на дифтерията е грам-положителна, неподвижна пръчковидна бактерия. Corynebacterium diphtheriae.Бактериите имат клубообразни удебеления в краищата (гръцки. cogune -боздуган). При деленето клетките се разминават под ъгъл една спрямо друга, което определя характерното им разположение под формата на протегнати пръсти, йероглифи, латински букви V, Y, L, паркет и др. Бактериите образуват волютин, чиито зърна са разположени на полюсите на клетката и се разкриват при оцветяване. Според Neisser бактериите са оцветени в кафяво-жълто със сини удебелени краища. Има два основни биовара на патогена (грависИ ръкавици),както и редица междинни (intermedius, minimusи т.н.). Бактериите са придирчиви и растат върху серум и кръвни среди. Най-разпространени са среди с телурит (например среда Clauberg II), тъй като патогенът е устойчив на високи концентрации на калиев или натриев телурит, което инхибира растежа на замърсяващата микрофлора. Основният фактор за патогенност е дифтерийният екзотоксин, класифициран като мощна бактериална отрова. Той е на второ място след ботулиновия и тетаничния токсин. Само лизогенни щамове на патогена, заразени с бактериофаг, носещ гена, проявяват способността да образуват токсини токс,кодираща структурата на токсина. Нетоксигенните щамове на патогена не са способни да причинят заболяване. Адхезивност, т.е. способността да се прикрепя към лигавиците на тялото и да се размножава определя вирулентността на щама. Патогенът продължава дълго време във външната среда (на повърхността на предмети и в прах - до 2 месеца). Под въздействието на 10% разтвор на водороден прекис, той умира след 3 минути, когато се третира с 1% разтвор на сублимат, 5% разтвор на фенол, 50-60 ° етилов алкохол- след 1 минута Устойчив на ниски температури, при нагряване до 60 ° C умира в рамките на 10 минути. Инактивиращо действие имат и ултравиолетовите лъчи, хлорсъдържащите препарати, лизол и други дезинфектанти.

Епидемиология

Резервоар и източник на инфекция- болен човек или носител на токсигенни щамове. Най-голямата роля в разпространението на инфекцията принадлежи на пациентите с орофарингеална дифтерия, особено тези с изтрити и атипични форми на заболяването. Реконвалесцентите освобождават патогена за 15-20 дни (понякога до 3 месеца). Носителите на бактерии, които отделят патогена от назофаринкса, представляват голяма опасност за другите. IN различни групичестотата на дългосрочен превоз варира от 13 до 29%. Непрекъснатостта на епидемичния процес осигурява продължително носителство дори без регистрирана заболеваемост.

Предавателен механизъм -аерозол, предавателен път- във въздуха. Понякога факторите на предаване могат да бъдат замърсени ръце и предмети от околната среда (битови предмети, играчки, съдове, бельо и др.). Дифтерия на кожата, очите и гениталиите възниква, когато патогенът се предава чрез замърсени ръце. Известни са и хранителни огнища на дифтерия, причинени от размножаване на патогена в мляко, сладкарски кремове и др.

Естествена чувствителност на хоратависок и се определя от антитоксичен имунитет. Съдържанието на специфични антитела в кръвта от 0,03 AE/ml осигурява защита срещу заболяването, но не предотвратява образуването на носителство на патогенни патогени. Дифтерийните антитоксични антитела, предавани трансплацентарно, предпазват новородените от заболяването през първите шест месеца от живота. Хората, които са имали дифтерия или са правилно ваксинирани, развиват антитоксичен имунитет, нивото му е надежден критерий за защита от тази инфекция.

Основни епидемиологични признаци.Дифтерията, като заболяване, което зависи от ваксинирането на населението, според експертите на СЗО може успешно да се контролира. В Европа през 40-те години на миналия век започнаха обширни имунизационни програми и заболеваемостта от дифтерия бързо намаля до изолирани случаи в много страни. Значителното намаляване на имунния слой винаги съпътства увеличаването на заболеваемостта от дифтерия. Това се случи в Украйна в началото на 90-те години, когато на фона на рязък спад на колективния имунитет беше отбелязано безпрецедентно увеличение на честотата на заболяванията, предимно при възрастните. След нарастване на заболеваемостта сред възрастните, в епидемичния процес бяха въвлечени и деца, които нямаха антитоксичен имунитет, често в резултат на необосновани откази от ваксинации. Миграцията на населението през последните години също допринесе за широко разпространенпатоген. Наблюдават се и периодични (в дългосрочна динамика) и есенно-зимни (вътрешни годишни) увеличения на заболеваемостта поради недостатъци във ваксинопрофилактиката. При тези условия заболеваемостта може да се „измести” от детска към по-напреднала възраст, като засяга предимно хора със застрашени професии (транспортни, търговски, обслужващи, медицински работници, учители и др.). Рязкото влошаване на епидемиологичната обстановка е придружено от по-тежко протичане на заболяването и повишаване на смъртността. Увеличаването на заболеваемостта от дифтерия съвпадна с увеличаването на широчината на разпространение на биоварите gravisИ intermedius.Сред случаите все още преобладават възрастните. Сред ваксинираните хора дифтерията протича лесно и не е придружена от усложнения. Въвеждането на инфекция в соматична болница е възможно, когато пациентът е хоспитализиран с изтрити или атипична формадифтерия, както и носител на токсигенен патоген.

Патогенеза

Основни входни точки за инфекцията са лигавиците на орофаринкса, по-рядко носа и ларинкса и още по-рядко конюнктивата, ушите, половите органи и кожата. Патогенът се размножава в областта на входната врата. Токсигенните щамове бактерии отделят екзотоксин и ензими, провокирайки образуването на огнище на възпаление. Локалният ефект на дифтерийния токсин се изразява в коагулативна некроза на епитела, развитие на съдова хиперемия и кръвен застой в капилярите и повишена пропускливост на съдовите стени. Ексудат, съдържащ фибриноген, левкоцити, макрофаги и често еритроцити, се простира извън съдовото легло. На повърхността на лигавицата, в резултат на контакт с тромбопластин на некротична тъкан, фибриногенът се превръща във фибрин. Фибриновият филм е здраво фиксиран върху многослойния епител на фаринкса и фаринкса, но лесно се отстранява от лигавицата, покрита с еднослоен епител в ларинкса, трахеята и бронхите. Въпреки това, при лек ход на заболяването, възпалителните промени могат да бъдат ограничени само до обикновен катарален процес без образуване на фибринозни плаки.

Невраминидазата на патогена значително потенцира действието на екзотоксина. Основната му част е хистотоксин, който блокира протеиновия синтез в клетките и инактивира ензима трансфераза, отговорен за образуването на полипептидни връзки.

Дифтерийният екзотоксин се разпространява през лимфните и кръвоносните съдове, причинявайки развитие на интоксикация, регионален лимфаденит и оток на околните тъкани. В тежки случаи подуването на увулата, палатинните дъги и сливиците рязко стеснява входа на фаринкса и се развива подуване на цервикалната тъкан, чиято степен съответства на тежестта на заболяването. Токсинемията води до развитие на микроциркулаторни нарушения и възпалителни и дегенеративни процеси в различни органи и системи - сърдечно-съдовата и нервната системи, бъбреците, надбъбречните жлези. Свързването на токсина със специфични клетъчни рецептори протича в две фази – обратима и необратима.

В обратимата фаза клетките запазват жизнеспособността си и токсинът може да бъде неутрализиран от антитоксични антитела.

В необратимата фаза антителата вече не могат да неутрализират токсина и не пречат на осъществяването на неговата цитопатогенна активност.

В резултат на това се развиват общи токсични реакции и явления на сенсибилизация. В патогенезата късни усложненияОт страна на нервната система автоимунните механизми могат да играят определена роля.