← + Ctrl + →
Грип

Спешни синдроми

Инфекциозно-токсично увреждане на мозъкае най-често срещаното спешно състояние при много тежък грип. Синдромът се развива на фона на тежък ход на заболяването с висока температура и се причинява от тежки нарушения на микроциркулацията в мозъка и повишено вътречерепно налягане. Това е остра церебрална (мозъчна) недостатъчност, възникваща на фона на тежка обща интоксикация, церебрални нарушения и понякога признаци на менингоенцефалит (увреждане на мозъчните мембрани).

Клиничните прояви на синдрома са силно главоболие, повръщане, ступор, вероятно психомоторна възбуда и нарушение на съзнанието. При тежки случаи (оток и подуване на мозъка) се наблюдават брадикардия и повишено кръвно налягане, респираторен дистрес и развитие на кома.

Остра дихателна недостатъчност -най-честият спешен синдром при грип след предишния. Клинично се проявява под формата на тежък задух, бълбукащо дишане, цианоза (цианоза), обилна пенлива храчка, примесена с кръв, тахикардия и безпокойство на пациентите.

Инфекциозно-токсичен шокРядко се развива при грип и други остри респираторни вирусни инфекции, предимно при изключително тежки и усложнени пневмонии. Клинични прояви: в ранните етапи - хипертермия, след това понижаване на телесната температура, бледност на кожата, поява на мраморно оцветяване на кожата, цианотични (сини) петна, бързо понижаване на кръвното налягане, тахикардия, задух, възможно гадене и повръщане, хеморагичен синдром, рязко намаляване на диурезата (уриниране), прогресивно увреждане на съзнанието (нарастваща летаргия, безразличие на пациентите, преминаване в ступор).

Остра сърдечно-съдова недостатъчностможе да възникне предимно като остра сърдечна или остра съдова недостатъчност. Остра сърдечна недостатъчност се развива по-често при пациенти с хипертония и сърдечни заболявания. Протича според типа левокамерна недостатъчност и се проявява с белодробен оток. Острата съдова недостатъчност е следствие от спад на съдовия тонус, характерен за тежкия грип, а съдовият колапс е проява на инфекциозно-токсичен шок.

Усложнения на грип и други остри респираторни вирусни инфекцииса разнообразни. В клиничните си прояви водещо място по честота и значимост заемат острите пневмонии (80-90%), които в повечето случаи са със смесен вирусно-бактериален характер, независимо от времето на възникването им. Други усложнения на грипа - синузит, отит, пиелонефрит, възпаление на жлъчната система и други - се наблюдават сравнително рядко (10-20%).

Усложненията на ARVI могат да бъдат разделени на специфични (причинени от специфичното действие на вируса), неспецифични (вторични, бактериални) и свързани с активирането на хронична инфекция.

Пневмониясе срещат при 2-15% от всички пациенти с грип и при 15-45% или повече от хоспитализираните пациенти. По време на междуепидемичния период за грип пневмонията се развива много по-рядко (0,7-2%), отколкото по време на епидемии (10-12%). Честотата на усложненията се влияе от вида на грипния вирус и възрастта на пациентите.

Най-податливи на усложнения от пневмония са хората над 60 години, при които грипът и другите остри респираторни вирусни инфекции по-често се усложняват от пневмония и протичат по-тежко.

По-голямата част от пневмонията се развива при пациенти с тежки и умерени форми на грип. Пневмонията може да се развие във всеки период на заболяването, но при грип при млади хора в 60% от случаите преобладава пневмония, настъпваща на 1-5-ия ден от началото на заболяването, обикновено с тежък катарален синдром и обща интоксикация, която още не е приключила. Често (40%) пневмонията се появява на по-късна дата (след 5-ия ден от заболяването).

Ако пневмонията при млади хора се причинява главно от добавянето на пневмококова флора (38-58%), тогава доминиращата етиология на пневмонията при пациенти в напреднала възраст е Staphylococcus aureus и грам-отрицателни микроорганизми (Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Proteus). Пневмонията, причинена от тази микрофлора, протича най-тежко.

Ранното диагностициране на пневмонията, както и нейното прогнозиране преди развитието на усложненията са от голямо практическо значение.

В типичните случаи курсът на ARVI, усложнен от пневмония, се характеризира с:

1) липса на положителна динамика по време на заболяването, продължителна треска (повече от 5 дни) или наличие на двувълнова температурна крива;

2) увеличаване на симптомите на интоксикация - повишено главоболие, поява (възобновяване) на втрисане, миалгия (мускулна болка), адинамия, тежка обща слабост, рязко увеличаване или поява на повишено изпотяване при минимално усилие;

3) появата на признаци на увреждане на белодробната тъкан - задух, прогресиращ в динамика над 24 вдишвания в минута, промяна в характера на кашлицата (мокра, с храчки).

Синузит(синузит, фронтален синузит) се характеризира с появата на оплаквания при пациенти с повишено главоболие или чувство на тежест в областта на веждите, челото и носа, повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, назална конгестия, гнойна хрема. При външен преглед се наблюдава подуване на меките тъкани на бузата и (или) веждите от засегнатата страна, болка при палпация и потупване в зоните на проекция на параназалните синуси върху костите на лицевия череп и затруднено дишане през носа. отбеляза. При изследване на носната кухина се наблюдава хиперемия и подуване на лигавицата, наличие на гноен секрет в носните проходи от засегнатата страна. Има намаляване на обонятелните усещания (хипоосмия).

Остър катарален евстахеит(сирингит), тубоотит, отит. Субективно пациентите изпитват усещане за пълнота в едното или двете уши, шум в едното или двете уши, намален слух и усещане за ирисцентна течност в ухото при промяна на позицията на главата. При преглед се забелязва ретракция на тъпанчето, тъпанчето има бледосив или синкав оттенък, възможно е да се наблюдава нивото на течността и мехурчетата зад тъпанчето. Аудиометричното изследване определя увреждането на слуха въз основа на вида на увреждането на звукопроводящия апарат.

Акустичен неврите рядко усложнение на грипа и може, от една страна, да симулира тубоотит, а от друга, да се появи под маската му. Пациентите също се оплакват от постоянен шум в ушите, намален слух и влошаване на разбираемостта на речта. Процесът обаче е по-често двустранен и при преглед тъпанчето не се променя. Аудиологичното изследване на слуха разкрива увреждане на слуха въз основа на вида на увреждането на звукоприемния апарат.

Менингизъм(симптоми на увреждане на менингите). В допълнение към общите токсични симптоми, в разгара на заболяването могат да се появят леки менингеални симптоми, които изчезват след 1-2 дни. В цереброспиналната течност не се откриват патологични аномалии.

Хеморагичен синдром(синдром на кървене). По време на епидемична епидемия 25-30% от пациентите с грип изпитват хеморагичен синдром под формата на повишена чупливост на кръвоносните съдове, кървене от носа и наличие на кръв в урината. Кървенето от носа се характеризира с оплаквания на пациента от кървене от носа и кашляне през устата, обща слабост и замайване. Обективно се наблюдава бледност, понякога иктер (жълтеникавост) на кожата и лигавиците, кървене от носа с различна тежест - компенсирано (незначително), субкомпенсирано (умерено), декомпенсирано (силно). При изследване на носната кухина се отбелязва наличието на кръвни съсиреци в носните проходи и на задната стена на фаринкса; понякога е възможно да се идентифицира източникът на кървене (включително кървящ полип) в носната кухина. За да се определи тежестта на хеморагичния синдром, се оценяват общи и биохимични кръвни тестове.

Инфекциозно-алергичен миокардитможе да усложни протичането на грип и други остри респираторни вирусни инфекции. За навременното откриване на инфекциозно-алергичния миокардит е важно електрокардиографското изследване. Показания за него са появата на поне един от следните симптоми:

1) болка в областта на сърцето, понякога излъчваща към лявата ръка, сърцебиене, "прекъсвания" в работата на сърцето;

2) задух при незначително физическо натоварване;

3) тахикардия (учестен пулс), несъвместима с телесната температура;

4) аритмии (екстрасистоли, предсърдно мъждене, по-рядко пароксизмална аритмия);

5) заглушени сърдечни тонове, увеличаване на размера му, поява на шум над върха, цианоза и оток.

Идентифицирането на ЕКГ признаци на миокардит изисква консултация с кардиолог за коригиране на лечението.

ЕКГ се прави динамично - при постъпване на пациента (или при показания по време на заболяване) и преди изписването му.

Синдром на Reye- рядко усложнение, описано при грип B, което се развива във фазата на възстановяване от вирусна инфекция и се характеризира с развитие на инфекциозно-токсично увреждане на мозъка (обилно повръщане, депресия, сънливост, преминаваща в летаргия, объркване, конвулсии) и мастен черен дроб .

Диагнозата на други усложнения на ARVI се извършва въз основа на анализа на клинични, лабораторни и инструментални данни.

← + Ctrl + →
Определяне на тежестта на състояниетоГрип

3. Оказване на спешна помощ в медицински център и областна болница.

4.Какви допълнителни изследвания трябва да се извършат в областната болница за поставяне на окончателна диагноза?

5. След успешно завършено болнично лечение какво може да бъде решението на военнолекарската комисия? ? Какви препоръки ще дадете за средно предотвратяване заболяване, по-нататъшното му лечение ? Какви съвременни методи съществуват за проследяване на ефективността на терапията? ?

1. Водещ синдром: задушаване.

2. Предварителна диагноза: : сено треска с астма, етап 3 (умерена тежест), фаза на обостряне.(Диагнозата е формулирана съгласно международната класификация на болестите X ревизия ICD-10 / СЗО, Женева, 1992 г.). Обосновка на диагнозата: прояви вазомоторнаринитът може да се разглежда като предвестник на задушаване; обаче, ситуацията на възникване на вазомоторни реакции от лигавиците на носа и очите, свързани със сезонността на цъфтящите билки, комбинация с бронхиална обструкция, както и предишни повтарящи се атаки, показват алергичния характер на ринита, който е наречена сенна хрема. Типичните оплаквания и клинични прояви на синдрома на бронхиална обструкция имат преходен характер и са свързани с действието на растителни алергени; симптомите изчезват при промяна на местоположението на пациента (прекратяване на действието на индукторите на медиатора на възпалителния процес в дихателните пътища) или като резултат от употребата на бронходилататор и противовъзпалително лекарство, което блокира освобождаването на мастоцитите - медиатори на алергичния процес. Всичко това показва наличието на предимно алергична астма, протичаща на фона на сенна хрема. Тази нозологична форма се характеризира с комбинация от респираторни симптоми (алергични / вазомоторни / ринити) и положителна фамилна атопична анамнеза (наследствено предразположение към заболяването се реализира, според литературата / Chuchalin A.G., 1985 / в 75% от случаите. Симптоми на астма, появяващи се 3 пъти седмично, включително нощни пристъпи 3 пъти месечно, показват средна тежест на астмата - стадий 3, а самият факт на появата на задушаване показва фаза на обостряне на заболяването.

3. Спешна помощ в медицинския център на поделението(Първа помощ):

1. Успокойте пациента; 2. Осигурете му най-удобната седнала позиция на стола; 3. Поставете горчица на гърба си, направете горещи вани за ръце и крака; 4. Използване алфа и бета адренергични стимуланти: дай ефедрин таблетка(25 mg) или теофедрин(теофилин, теобромин, кофеин по 50 mg, амидопирин и фенацетин по 0,2 g, ефедрин хидрохлорид и фенобарбитал по 20 mg, екстракт от беладона 4 mg и цитизин 0,1 mg), или Аntasman(теофилин 0,1 g, кофеин 50 mg, амидопирин и фенацетин по 0,2 g, ефедрин хидрохлорид и фенобарбитал 20 mg, екстракт от беладона 10 mg, прах от листа на етикетия 90 mg); както може да се види от горните компоненти на комбинираните лекарствени продукти, важен активен агент е ксантинови препарати(препоръчително е таблетките първо да се натрошат и да се измият с вода), те могат да се използват по същия начин аминофилин таблетка(0,15 g) след хранене; Терапевтичният ефект на метилксантините се основава на миолитичния ефект и инхибирането на освобождаването на медиатори, което от своя страна е свързано с потискане на активността на фосфодиастеразата, което води до повишаване на концентрацията на вътреклетъчния сАМР, блокиране на аденозиновите рецептори, повишен синтез и освобождаване на ендогенни катехоламини, лекарствата подобряват и микроциркулацията. През последните години те се използват успешно удължени форми на теофилини.Домашно лекарство е въведено в клиничната практика Теопек– 2 пъти на ден по 0,3 g; подобно лекарство теобиолонг(0,3 g всеки); двата продукта се приемат след хранене (без да се раздробяват или разтварят във вода!). Чучалин А.Г. (1991) препоръчва увеличаване на дневната доза теофилин през устата (не 150 mg 3 пъти), а 400 – 3200 mg/ден. (в нашата страна теофилиновите лекарства са по-разпространени от симпатикомиметичните инхалатори). Теодур-24, унифрил, еуфилонгприет веднъж. За този пациент с умерена тежест СПЕЦИАЛНО СА ПОКАЗАНИ ДЪЛГОДЕЙСТВУВАЩИТЕ БРОНХОДИЛАТОРИ.

ОСНОВНО ЗА КОНТРОЛИРАНЕ НА НОЩНИТЕ СИМПТОМИ.

5.Прилагане бета-1,-2-стимуланти при вдишване: вдишване на изадрин (еуспиран, новодрин)в доза от 0,5–1 ml 0,5% разтвор на инхалация или алупента аерозол 2% 1 ml за 10-15 инхалации или др лекарство орципреналин сулфат – Астмопент(доза 400 дози от 0,75 mg), продължителността на действие на лекарството е 3-5 часа.

6. Използване бета-2 агонисти (селективни бета-2 адренергични агонисти/ симпатикомиметици/ кратко действие: салбутамол (Полша)- дозиран аерозол (200 дози от 0,1 mg , тоест 100 мкг/ синоними: Астматол, Вентолин/; тербуталин (бриканил), както и немското лекарство Беротек (фенотерол),Тези лекарства обикновено се използват под формата на аерозолни инхалатори; последният се счита за най-ефективен и най-малко токсичен (продължителност на действие - 7-8 часа; съдържа 300 единични дози от 0,2 mg). Дискова форма на лекарството - вентилационен диск, съдържа най-финия салбутамол на прах в дози от 200 или 400 mcg за инхалация през Diskhailer. Таблетни препарати на салбутамол - volmax, съдържащи 4 и 8 mg от лекарството, използвани 1-2 пъти на ден, както и домашен продукт салто,с контролирано и забавено освобождаване на активното вещество (6 mg); средната дневна доза е 12 mg. Бета-2 агонистите причиняват релаксация на бронхиалната гладка мускулатура поради активиране на аденилил циклаза, което повишава съдържанието на сАМР в клетките, а също така инхибират освобождаването на биологично активни вещества от мастоцитите и увеличават подвижността на ресничките на епитела на бронхите. мукоза, като по този начин подобрява мукоцилиарния транспорт.

Новите инхалаторни лекарства заемат значително място в лечението на астматични пристъпи. бета-2 дългодействащи адренергични агонисти: салметерол (инхалатор Serventза 120 дози от 25 mcg, приемани 2 пъти на ден и ротодиск- дискови форми на Servent 50 мкг ) И форматрол.Те инхибират ранните и късните фази на възпалението и намаляват неспецифичната свръхчувствителност на дихателните пътища. Продължителност на действието – 10-12 часа. ТОЗИ ПАЦИЕНТ Е ПОКАЗАН ЗА ДЪЛГОДЕЙСТВУВАЩИ СИМПАТОМИМЕТИЦИ, ОСОБЕНО ЗА КОНТРОЛ НА НОЩНИТЕ СИМПТОМИ.

Въпреки че бета-2 адренергичните стимуланти нямат значителни странични ефекти върху сърдечно-съдовата система (тахикардия, артериална хипертония, ритъмни нарушения, токсични ефекти върху сърдечния мускул), тези лекарства не трябва да се използват безконтролно. При прекомерна терапия може да настъпи или да се засили блокадата на бета-адренергичните рецептори, както е отбелязано по-горе. Пациентите трябва да ограничат употребата на симпатикомиметици до 3-4 пъти на ден (6-8инхалации).

7. Приложение инхалация на антихолинергични лекарства (М-антихолинергици): Немски аерозолен инхалатор Atrovent (ипратропиум бромид)съдържа 300 дози от 20 mg на инхалация. Предписани 20-40 mcg (1-2 впръсквания) 3 пъти на ден. Atrovent потиска активността на блуждаещия нерв, който причинява бронхоспазъм, той се свързва с мускариновите рецептори в гладката мускулатура на бронхиалното дърво, по-селективно от атропина, следователно, за разлика от отрицателните ефекти на последния - рязко намаляване на секрецията на бронхиалните жлези и удебеляване на храчките, изсушаване на лигавиците - Atrovent е по-различен с висока (1,4-2 пъти) бронхоспазмолитична активност). ТОЗИ ПАЦИЕНТ Е ПОКАЗАН ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА ИНХАЛАТОРНИ АНТИХОЛИНЕРГИЧНИ ЛЕКАРСТВА.

8. Наличието на изразено медиаторно възпаление в респираторния тракт при този пациент с умерена тежест на астма изисква активно противовъзпалително лечение с увеличаване на дневната доза противовъзпалителни средства. Инхалаторни противовъзпалителни лекарства (натриев кромогликат/интал/ или натриев недокромил/Тайлед/ се предписват продължително (ежедневно), както е известно, те практически са лишени от значителни странични ефекти. При липса на последното, таблетираните лекарства с подобно действие могат да се използват като основна противовъзпалителна терапия - задитен (кетотифен) 1 таблетка (0,001) 2 пъти дневно; Отрицателният ефект на тези лекарства е сънливост. Важно е да се обясни на пациента, че в резултат на употребата на тези нестероидни противовъзпалителни средства (да не се бърка с антиревматични лекарства!) ефектът обикновено настъпва в рамките на 2-4 седмици от началото на приема на лекарствата.

9. Ако ефективността е недостатъчна, трябва да се приложат 5-10 ml 2,4% бавно интравенозно. разтвор на аминофилин с 10 ml 5-40% разтвор на глюкоза, или изотоничен разтвор на натриев хлорид или 0,25% разтвор на новокаин.

10. Ако това не е достатъчно, можем да препоръчаме интравенозно капково инжектиране на 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид от смес със следния състав: 10 ml 2, 4% разтвор на аминофилин, 1 ml дифенхидрамин или пиполфен, 0 , 5 ml строфантин и 2 ml кордиамин.

Без да имат независим бронходилататорен ефект, антихистамините инхибират секрецията на бронхиалните жлези и имат слаб спазмолитичен и централен аналгетичен и седативен ефект. Следователно, в разгара на пристъпа на бронхиална астма е оправдано интравенозно или интрамускулно приложение. дифенхидрамин(1-2 ml от 1% разтвор) или супрастина-2% разтвор 1-2 ml или пиполфена(1-2 ml 2,5% разтвор).

11. Хипоксията се намалява чрез вдишване на овлажнен кислород през назален катетър или маска. Кислородната терапия се провежда до пълното облекчаване на пристъпа.

12. При липса на ефект от прилагането на аминофилин се предписва интравенозно преднизолон (60 mg) или 100 mg хидрокортизон. Няма противопоказания за предписване на големи дози стероиди за кратко време (3-5 дни).

Лечение на умерена астма(достъпно за този пациент) предвижда ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ежедневно приложение на инхалаторни глюкокортикостероиди, които нямат нежелан системен ефект и проникват в бронхите след предварително приложение на бронходилататори, осигурявайки мощен локален противовъзпалителен ефект и по този начин елиминирайки основата на патогенетичния механизъм на съществуване на астма. И така, при умерена тежест на астма се извършват ежедневни инхалации GCS 200-800 mcg на ден.

Инхалаторните глюкокортикостероидни хормони се използват непрекъснато за период от най-малко 6 месеца, обикновено най-малко 1 година (с увеличаване на ефективността им това са следните: : ингакорт/ флунизолид/ ,будезонид /пулмикорт/ , беклометазон дипропионат/ бекотид/, фликсотид/ флутиказон пропионат/) . Преди вдишване на хормони се приемат бронходилататори за облекчаване на бронхоспазъм, хиперсекреция и по-добро проникване в дихателните пътища.

Спешна квалифицирана и специализирана помощпо принцип не се различава от първия медицински. Той включва по-значителен арсенал от терапевтични средства (пълен набор от горните мерки) и възможности (в условията на областна болница).

4. За окончателна диагноза астма в областната болница (и други квалифицирани и специализирани медицински заведения) могат да се направят следните изследвания: :

Инструментално измерване на дихателната функциядава оценка на тежестта на бронхиалната обструкция и определянето на степента на тяхната променливост индиректно показва бронхиална хиперреактивност. Тези методи са важни за диагностицирането и проследяването на тежестта на астмата, което е в основата на нови стратегии за дългосрочен контрол на астмата и поетапен подход за дългосрочно управление на заболяването. Широко използвани са два метода: спирометрично измерване на форсирания експираторен обем за 1 секунда / FEV1, l/ с/ , и определяне на пиков / максимален / обемен експираторен поток / ПОС издаване, л/ мин/ , добре корелира с FEV1и измерен с помощта на индивидуален пиков дебитомер.

Ранен и чувствителен индикатор за бронхиална обструкция е съотношението FEV1/ жизнен капацитет(жизнен капацитет на белите дробове, l) тест Тифно. Неговите измервания позволяват да се направи разлика между обструктивни и рестриктивни видове респираторна дисфункция. Обикновено тази цифра надвишава 75%.По-ниските числа показват нарушение на бронхиалната обструкция: колкото по-ниска е тази цифра, толкова по-тежка е бронхиалната обструкция.

Представа за тежестта на бронхиалната хиперреактивност може да се получи от динамиката на дневните колебания в стойността на пиковата обемна скорост на експираторния поток. Екзацербацията на бронхиалната астма се характеризира с флуктуации ПОС вид. през деня с разлика до 20% и повече, спрямо нощните или сутрешните стойности.

Бронходилататорният тест също отразява степента на бронхиална хиперреактивност, която е свързана с повишен базален бронхиален тонус:

Нараства FEV1или POS проблемПовече от 20% 10-20 минути след вдишване бета-2 агонист/, Беротек, салбутамол/ показва повишен тонус и хиперреактивност на бронхите. Трябва да се отбележи, че този тест може да се използва само в случаите, когато първоначалните стойности FEV1или POS проблем Са 80% или по-малко от това, което трябва да бъдат.

По този начин, 3-ти стадий - умерена тежест на астма (при този пациент)трябва да потвърди следните клинични и инструментални данни: / симптоми на астма 3 пъти седмично, тоест повече от 2 пъти седмично; нощни симптоми 3 пъти месечно, тоест повече от 2 пъти месечно, POS eq./FEV1 - 60-80% от необходимите стойности, дневен диапазон на показателите 20 -30% ).

5. След приключване на лечението редникът се представя на Военно-военна комисия за определяне на категория годност за военна служба. В списъка на заболяванията (приложение към Правилника за военномедицински преглед, одобрен с постановление на правителството на Руската федерация от 20 април 1995 г. № 390) има остаряла, но валидна за експертна класификация на бронхиалната астма, в тази случай, съответстващ на член 52, параграф б) форма на умерена тежест (астма с пристъпи на задушаване поне веднъж месечно, които се облекчават чрез въвеждане на различни бронходилататори; между пристъпите продължава дихателна недостатъчност от 1-2 градуса, която трябва да бъде потвърдена чрез подходящи изследвания на функциите на външното дишане, извършени в болницата /виж параграф 4 по-горе/). Освен това , Преглед, обикновено, настъпва след определяне на резултата, в тази ситуация след облекчаване на екзацербацията.В списъка на заболяванията е включено и придружаващо заболяване: алергичен ринит - съгласно чл.49 в). Съставя се удостоверение за болест, в което се посочва следното решение на нещатния IHC на болницата (одобрено със заключението на по-високопоставения редовен IHC):

Диагноза и заключение за причинно-следствената връзка на заболяването, нараняването, нараняването:

Предимно алергична астма: сенна хрема с астма, етап 3 (средна тежест), нестабилна фаза на ремисия. Заболяването е придобито по време на военна служба.

Въз основа на статията 52 b, 49 vКолони II от списъка на болестите и TDT (Приложение към Правилника за военномедицински преглед, одобрен с Указ на правителството на Руската федерация от 20 април 1995 г. № 390, Заповед на министъра на отбраната на Руската федерация от септември 22, 1995 г. № 315

“ IN“- ограничено годни за военна служба(което в предишната редакция на недействащата вече заповед на МО № 260 щеше да има формулировката „ негоден за военна служба в мирно време, годен за нестроева служба във военно време” , поради което се съставя болничен лист, тъй като това предполага установяване на негодност за военна служба.).

6.1.3 Облекчаване на тежки пристъпи на бронхиална астма (4-ти етап/ чести екзацербации и нощни симптоми, постоянно силно притъпяване с ограничение на физическата активност, POS eq./FEV 1 под 60% от необходимите стойности, дневна вариация на показателите над 30%/ ) :

Първа медицинска помощ:

1.Увеличаване на дневната доза инхалаторни стероиди до 800-1000 mcg (над 1000 mcg под наблюдението на специалист).

2. Могат да се използват дългодействащи бронходилататори, особено за контролиране на нощните симптоми, инхалаторни антихолинергици.

3. Краткодействащи бета-2 агонисти при необходимост, но не повече от 3-4 пъти дневно.

4. Интравенозна инфузия на 15-20 ml 2,4% разтвор на аминофилин в бавна струя с 10 ml 5-40% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид или 0,25% разтвор на новокаин. Ако аминофилинът се понася лошо, както и при възрастни хора, за предпочитане е интравенозното му капково приложение с предварително разреждане в 100-200 ml физиологичен разтвор. Впоследствие е възможно повторно приложение на 5-10 ml от лекарството на всеки 4-6 часа.

5. При липса на ефект от прилагането на аминофилин се предписва интравенозно преднизолон (60 mg) или 100 mg хидрокортизон. Няма противопоказания за предписване на големи дози стероиди за кратко време (3-5 дни), тъй като при тежка астма и астматичен статус рискът от прогресираща бронхиална обструкция е по-висок от възможността за усложнения от глюкокортикоидната терапия (GCS) . По-често се използват средни дози кортикостероиди ( 250-500 mg хидрокортизонна ден/ неговата концентрация в кръвта е необходима, когато се прилага 4-8 mg/ кг на интервали от 4-6 часа/; Съответно, еквивалентната доза на преднизолон е 4 пъти по-малка, а продължителността на действие става средна (12-36 часа), за разлика от бързодействащия хидрокортизон - 8-12 часа. Намаляването на дозата след елиминиране на феномена на обструкция обикновено е постепенно (5-7 дни), като пациентът преминава към поддържащи дози GCS, прилагани перорално или инхалаторно в комбинация с други антиастматични лекарства.

6..Перорални кортикостероиди, приемани ежедневно или по алтернативен режим (интермитентен метод), когато предписването на други видове терапия, включително парентерално приложение на GCS, не е достатъчно ефективно и е необходимо дългосрочно системно приложение на лекарства. Възможно е провеждането на краткосрочни (10-14 дни) курсове на перорални кортикостероиди. Първоначалните дози обикновено са средни - дневна доза от 20-30 mg (по отношение на преднизолон). Странични ефекти при кратки курсове (по-малко от 10 дни), като правило, не се наблюдават, GCS може да се преустанови веднага след краткосрочно лечение. През последните два дни можете да започнете да приемате инхалаторни кортикостероиди, например бекотид в доза от 2 впръсквания 4 пъти на ден, като продължите да го приемате дълго време (поне 6 месеца).

Ако лечението с перорални кортикостероиди се провежда в продължение на няколко седмици или месеци, препоръчително е постепенно спиране на лекарството (степента на намаляване на дозата е индивидуална). Дългосрочната употреба на GCS в поддържащи дози над 10 mg може да причини известни странични ефекти.

7. В някои случаи може да бъде ефективна подкожна диамантена новокаинова блокада в областта на гърба от 6-ти шиен до 5-ти гръден прешлен или вагосимпатикова блокада, ако е необходимо, повторена след 48-72 часа (обикновено вече извършена на етап на оказване на квалифицирана и специализирана помощ - в болница).

Квалифицирана и специализирана медицинска помощ:

1. Назначава се пълен набор от лечение. В допълнение към горните мерки е от съществено значение изравняването на променения киселинно-базов баланс: инфузионната терапия се провежда с въвеждането на натриев бикарбонат, изотонични разтвори на натриев хлорид, особено когато атаката се проточи и храчките се отделят много слабо.

След като получи необходимата информация за пациента, лекарят го подлага на критична оценка, като подчертава основните признаци на заболяването и второстепенните. Идентифицираните характеристики са групирани според степента на тяхната важност и взаимна логическа връзка. Признаците на заболяването се комбинират в синдроми. Сред идентифицираните синдроми се разграничават патогномонични за това заболяване.

В почти всички случаи на разпознаване на заболяването се използва диференциална диагноза. Тя е в основата на диагностицирането на конкретно заболяване.

При извършване на диференциална диагноза лекарят трябва да се стреми да вземе предвид всички идентифицирани симптоми, синдроми и комплекси от симптоми при пациента и да ги съпостави с други заболявания, при които те могат да се появят.

В диференциалната диагноза има 5 фази.

• Първата фаза е определяне на водещия симптом или синдром, наблюдаван при пациента и сравняването му с други заболявания.
• Втората фаза е изследването на всички симптоми, идентифицирани при пациента.
• Третата фаза е сравнение на това заболяване с редица подобни симптоматични заболявания.
• Четвъртата фаза е изключване на първоначално подозираното заболяване чрез по-задълбочено изследване на пациента.
• Петата фаза е обосновката на диагнозата.

Трудности при диференциалната диагноза

Трудности при диференциалната диагноза възникват при наличието както на малък брой (1-2) синдрома, например треска, ускорена СУЕ, които отразяват предимно общ патологичен процес, така и голям брой (дифузни заболявания на съединителната тъкан, кръвни заболявания, метастатични рак и др.). При такива условия е необходим критичен анализ на получените данни и допълнително изследване на пациента с помощта на съвременни клинични лабораторни, биохимични, имунологични, инструментални и други методи на изследване.

Лекарят трябва да се стреми да постави ранна и надеждна диагноза. От това до голяма степен зависи успехът на лечението.

Успехът на диагностиката се крие в правилното съчетаване на субективни данни и обективни методи на изследване. В диагностичния процес, освен знанията и уменията, определена роля играят опитът и личностните характеристики на лекаря - бързина на реакция, аналитични способности, умение за установяване на психологически контакт с пациента. Подценяването на един или друг фактор в диагностичния процес може да доведе до диагностична грешка.

1. 2. Формулиране и обосновка на водещия клиничен синдром.

Синдром на уплътняване на белодробната тъкан в долния лоб на левия бял дроб.

Намаляването на пневматизацията (втвърдяване) на долния лоб на левия бял дроб се показва от физически симптоми: повишено треперене на гласа, тъпота на перкуторния звук, появата на патологично бронхиално дишане, повишена бронхофония.

Оценка на общите показатели на кръвния тест, връзка с клиничната картина.

Неутрофилната левкоцитоза, повишаването на ESR потвърждават инфекциозно-възпалителния характер на процеса, а лявото ядрено изместване потвърждава неговата тежест.

Оценка на общите показатели за анализ на урината, връзка с клиничната картина.

Индикаторите са в рамките на физиологичната норма, което показва липсата на отрицателно въздействие на основния патологичен процес върху състоянието на отделителната система.

Оценка на показателите за общ анализ на храчки, връзка с клиничната картина.

Муко-хеморагичният характер показва възпалителния характер на патологичния процес и потвърждава симптома на хемоптиза; наличие на алвеоларни макрофаги - o участие на алвеолите в процеса; отсъствие на VC - за неспецифичния характер на процеса (отричане на TBS); флората е типична за лобарна пневмония.

Оценка на показателите на биохимичния кръвен тест, връзка с клиничната картина.

Диспротеинемията (повишаване на α2 и γ-глобилините) е характерна за възпалителния процес.

Оценка на резултата от изследване на кръвната захар, връзка с клиничната картина.

Индикаторът е в рамките на физиологичната норма, което показва липсата на нарушения на въглехидратния метаболизъм.

ЕКГ анализ, връзка с клиничната картина.

Ритъмът е синусов (P II положителен).

Ритъмът е правилен (RR интервалите са еднакви).

Пулс = 60/0,54 = 111 в минута.

Вертикално положение на електрическата ос на сърцето (R III ≥ R II >R I,R III, и VF – max,R I =S I).

Проводимостта не е нарушена (продължителност на P вълната = 0,1 сек., PQ инт. = 0,14 сек., QRS = 0,08 сек.).

Не се установява предсърдна хипертрофия (P II вълна без патологични промени).

Вентрикуларна хипертрофия не е открита (амплитудата на вълните R V 1-V 2 и R V 5-V 6 не е увеличена).

Не са открити хранителни нарушения (исхемия, увреждане и некроза) на миокарда (отсъства патологичен Q, ST сегментът и Т вълната са непроменени във всички отвеждания).

Заключение: синусова тахикардия с пулс 111 в минута, вертикално положение на електрическата ос на сърцето.

ЕКГ данните потвърждават клинично откритата тахикардия, свързана с повишаване на метаболитната активност на миокарда на фона на треска.

Обоснован план за допълнителни методи за изследване на пациента, позволяващ изясняване на синдромната диагноза.

А) Рентгеновото изследване на белите дробове в две проекции ще позволи да се изясни наличието, локализацията, формата и размера на фокуса на уплътняване (възпалителен хомогенен инфилтрат на белодробна тъкан в долния лоб на левия бял дроб) и участие на плеврата.

Б) Изследването на функцията на външното дишане ще потвърди наличието на дихателна недостатъчност, нейното естество и тежест (DN етап II, рестриктивен тип).

Оценка на ситуацията от гледна точка на наличието на спешно състояние, посочване на нивото и обема на спешната помощ.

Има клинично значими признаци на спешно състояние (ниво 2 NS) - температура 39,0 °C на фона на обща интоксикация и дихателна недостатъчност (DNIIst). Необходимо е да се проведе детоксикационна терапия с антипиретични, антибактериални (като се вземат предвид чувствителността на флората) средства, симптоматична и кислородна терапия.

ИЗПИТНА ЗАДАЧА №47

Пациент Н., 85-годишен, ветеран от Втората световна война, е повикан от местния лекар за профилактичен преглед. Оплаква се от смесен задух, влошаващ се при физическо натоварване, сутрешна кашлица с оскъдно отделяне на лигавица.

От анамнезата: страда от хроничен бронхит от 15 години, стаж на тютюнопушенето - 45 години, предпочита цигари без прима филтър, интензивността на пушене е 15 цигари на ден.

Обективно: общото състояние е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Телосложението е правилно. Определя се цианоза на кожата. Кожата е чиста, умерено овлажнена. Видимите лигавици са влажни. Подкожната мастна тъкан е добре развита и равномерно разпределена.

Смесен тип дишане, дихателна честота - 24 в минута. Разкриват се бъчвовиден гръден кош, тъп епигастрален ъгъл и хоризонтално разположение на ребрата. Супраклавикуларната и подключичната ямка са изгладени. Палпация: гласовият тремор се извършва еднакво от двете страни, донякъде отслабен. При сравнителна перкусия се определя звук в кутия.

С топографска перкусия: височината на върховете на белите дробове от двете страни отпред е 5 cm над ключицата, отзад - 1 cm над спинозния процес на VII шиен прешлен. Ширината на полетата на Крениг е 10 см. Долната граница на белите дробове по средната аксиларна линия от двете страни е по протежение на 9-то ребро.

Екскурзията на белодробния ръб по средната аксиларна линия отдясно и отляво е 4 cm.

Аускултация: чуват се еднакво отслабено везикуларно дишане и отслабена бронхофония и на двата бели дроба. Няма неприятни звуци при дишане.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, 90 удара в минута, със задоволително пълнене и напрежение. Зоната на абсолютна сърдечна тъпота не се определя. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, сърдечната честота е 90 на минута, акцентът на 2-ри тон се определя над белодробната артерия. Кръвно налягане 120/80 mm Hg. Изкуство.

1. Идентифицирайте водещите симптоми.

Анализирайте идентифицираните симптоми и ги групирайте в клинични синдроми.

Извършен е допълнителен преглед

Общ кръвен анализ: еритроцити - 4,5 T/l, Hb - 160 g/l, cp - 1,0, левкоцити - 7,0 G/l, e-2%, p-2%, s - 60%, l - 28%, m - 8% , СУЕ – 20 mm/час.

Общ анализ на урината:цвят – жълт, прозрачен, бит. тегло – 1018, плоски епителни клетки – 2-4 в зрителното поле, левкоцити – 1-2 в зрителното поле, слуз + +.

Общ анализ на храчки:цвят - сив, характер - лигавичен, консистенция - течна, плосък епител - 2 - 4 в зрителното поле, колонен епител 4 - 6 в зрителното поле, левкоцити - 1 - 2 в зрителното поле.

Извършено е изследване на FVD:

FEV 1/VC 89%

Определете вида и степента на дихателната дисфункция.

8. Извършете ЕКГ анализ. Как неговите данни характеризират патологичния процес?

посочете обхвата на спешната помощ.

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, ИвСМА

ИЗПИТНА ЗАДАЧА № 25 педиатр.

Пациент М., 45 години, е приет в спешното отделение с оплаквания от задух в покой, чувство на тежест в дясната половина на гърдите, температура до 40 ° C, слабост и изпотяване.

От анамнезата:се разболя остро преди седмица, когато забеляза появата на втрисане, температура до 400 С, след това болка в дясната половина на гръдния кош, свързана с кашлица и дълбоко дишане. задух в покой. Пих парацетамол без ефект. Болестта е свързана с хипотермия. Болките в гърдите престанали, задухът се засилил, което било причина да бъде извикан екип на Спешна помощ, който бил откаран в отделението.

Обективно:Общото състояние е тежко. Съзнанието е ясно. Легнал на дясната си страна. Телосложението е правилно, нормостенично. Кожата е хиперемирана, гореща, влажна, чиста. Трескав блясък на очите. Видимите лигавици са влажни и лъскави. Няма трофични промени в ноктите.

Палпират се субмандибуларните лимфни възли (вляво - 0,5 cm в D, вдясно 0,7 cm в D), еластични, подвижни, неболезнени. Други групи лимфни възли не се палпират. Мускулният тонус се запазва. Няма деформация на ставите. Активни и пасивни движения в ставите в пълен обем.

Дишането през носа не е трудно. Гърдите са асиметрични. Дясната му половина е изпъкнала и изостава в акта на дишане. Симптомът на Litten е положителен. Дишането е коремно, дихателната честота - 24 в минута. При палпация в долната част на гръдния кош вдясно гласовият тремор е рязко отслабен, при сравнителна палпация на същото място се определя зона на тъп звук. В други части на белите дробове гласовият тремор не се променя, има ясен белодробен перкуторен звук.

С топографска перкусия: височината на върховете на белите дробове отпред е 3,5 cm над ключицата, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Ширината на полетата на Крениг е 6 см. Долната граница на белите дробове е по средната аксиларна линия вдясно - по протежение на 5-то ребро, вляво - по протежение на 8-мо ребро. Екскурзия на долния белодробен ръб по средната аксиларна линия вдясно - 2 cm, вляво - 6 cm.

По време на аускултация дишането и бронхофонията не се наблюдават в дясната субскапуларна област, в други части на белите дробове има везикуларно дишане, бронхофонията не се променя. Не се откриват неприятни звуци при дишане.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, 100 удара в минута, със задоволително пълнене и напрежение. Сърдечните звуци са звучни, ритмични, тахикардия. Кръвно налягане 110/70 mm Hg. Изкуство.

Щитовидната жлеза не се определя визуално и палпаторно.

Въпроси: 1. Идентифицирайте водещите симптоми.

2. Обяснете тяхната патогенеза и посочете специфичните им характеристики.

Проведени допълнителни изследвания

Общ кръвен анализ: еритроцити - 4,5 T/l, Hb - 140 g/l, cp - 0,9, левкоцити - 14,0 G/l, p - 10%, s - 73%, l - 21%, m - 6%, ESR - 48 mm /час, токсична грануларност на неутрофилите – ++.

Общ анализ на урината: цвят – наситено жълт, прозрачен, реакция – алкална, биене. тегло – 1020, белтък – няма, левкоцити – 1 - 2 в зрителното поле, er-0.

Химия на кръвта: общ протеин – 70 g/l, сиал. киселини – 4.0 mmol/l, C – реактив. протеин - ++++.

ЕКГприложен.

Изследването приключи FVD:

Факт на жизнения капацитет – 2,52 трябва – 3,96 л 64%

FEV 1 факт – 2,24 трябва – 2,66 l 85%

FEV 1/VC 89%

9. Направете обоснован план за допълнителни методи за изследване на пациента.

Глава отдел ___________________

декан__________________________

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, ИвСМА

ИЗПИТНА ЗАДАЧА №24

В спешното отделение пациент Т., 60 г., се оплаква от пристъп на задушаване, кашлица с оскъдна трудно отделима слузеста храчка.

От анамнезата: страда от алергия към домашен прах в продължение на 3 години под формата на епизоди на сълзене на очите и болки в гърлото. През последните 2 години забелязва появата на пароксизмален задух със затруднено издишване, което е придружено от пароксизмална непродуктивна кашлица. Лекуван е амбулаторно. Взе отхрачващи бронходилататори. Влошаване на здравето на втория ден под формата на по-чести атаки на задушаване. Опитах се да облекча задушаването с инхалации със салбутамол, но не забелязах никакъв ефект. Той извика екип на линейка, аминофилин беше приложен интравенозно, но пристъпът на задушаване не беше спрян. Екипът на Бърза помощ го транспортира до болницата.

Обективно:Общото състояние е тежко. Съзнанието е ясно. Седнало положение с акцент върху ръцете, кратко, кратко вдишване и болезнено, шумно издишване, удължено във времето, което понякога се прекъсва от кашлица и отделяне на малко количество трудно отделяща се вискозна прозрачна храчка. Телосложението е правилно, хиперстенично. Кожата е чиста, влажна, дифузна цианоза. Подуване на вените на врата. Няма трофични промени в ноктите.

Дишането през носа е затруднено, но няма секрет. Смесен тип дишане, дихателна честота - 36 в минута. Гърдите са равномерно издути, „замръзнали“ във фазата на дълбоко вдишване. Горният раменен пояс е повдигнат. Чуват се далечни хрипове. Със сравнителна перкусия, боксов звук.

При топографска перкусия: височината на белите дробове отпред от двете страни е 5 cm над ключицата, отзад - 1 cm над нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Ширината на полетата на Крениг е 9 см. Долната граница на белите дробове по средната аксиларна линия от двете страни е по протежение на 9-то ребро. Екскурзията на долния ръб е трудно да се определи поради силен задух. По цялата повърхност на белите дробове се откриват отслабено везикуларно дишане, сухо свирене и бръмчащи хрипове.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, 100 удара в минута, със задоволително пълнене и напрежение. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, тахикардия, акцент на 2-ри тон над белодробната артерия. Кръвно налягане 150/90 mm Hg. Изкуство.

Езикът е влажен и чист. Папилите са задоволително развити. Зев е чист. Сливиците не са уголемени. Коремът е мек и безболезнен при палпация във всички части. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга. Слезката не се палпира.Няма оток. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Щитовидната жлеза не се определя визуално и палпаторно.

ВЪПРОСИ: 1. Идентифицирайте водещите симптоми.

2. Обяснете тяхната патогенеза и посочете специфичните им характеристики.

Общ кръвен анализ: er – 3,7 T/l, Nb – 145 g/l, c.p. – 0,9, левкоцити – 7,0 G/l, e – 15%, p – 2%, s – 58%, l – 20%, m – 5%, СУЕ – 12 mm/час.

Общ анализ на урината:цвят – сламеножълт, слабо кисела реакция, пълна прозрачност, спец. тегло – 1024, протеин не се открива, плосък епител – 1-4 в зрителното поле, левкоцити – 1-2 в зрителното поле.

Общ анализ на храчки:цвят - сив, характер - лигавица, консистенция - вискозна, плосък епител - 2 - 4 в зрителното поле, колонен епител 4 - 6 в зрителното поле, левкоцити - 6 - 8 в зрителното поле, еозинофили - 10 - 20 в зрителното поле, алвеоларни макрофаги – 6 - 8- в зрителното поле, спирали на Куршман +++, кристали на Шарко-Лейден ++.

ЕКГприложен.

Пиков експираторен дебит (PEF): 220 l/min, което е 50% от нормалното (445 l/min).

8. Дайте ЕКГ заключение, като използвате алгоритъма за интерпретация на ЕКГ.

9. Направете обоснован план за допълнителни методи за изследване на пациента.

Глава отдел ___________________

Одобрявам "_____"_____________2005 г

декан__________________________

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, ИвСМА

ИЗПИТНА ЗАДАЧА №23

Пациент М., 36 г., постъпи в отделението с оплаквания от кашлица със слузно-гнойни храчки, задух и температура до 38,3°С.

От анамнезата: болен от една седмица. Заболяването започва постепенно с поява на суха кашлица, субфебрилна температура, слабост и неразположение. До края на третия ден, на фона на повишаване на температурата, кашлицата придоби продуктивен характер, започна да се отделя мукопурулентна храчка и се появи задух. Отидох в клиниката и след преглед от лекар ме изпратиха в болницата.

Обективно:Общото състояние е средно тежко. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Телосложението е правилно, нормостенично. Кожата е чиста, влажна и има трескав вид. Видимите лигавици са влажни и лъскави. Няма трофични промени в ноктите.

Подкожната мастна тъкан е добре развита и равномерно разпределена.

Палпират се субмандибуларните лимфни възли (вляво - 0,5 cm в D, вдясно 0,7 cm в D), еластични, подвижни, неболезнени. Други групи лимфни възли не се палпират. Мускулният тонус се запазва. Няма деформация на ставите. Обхватът на активните движения е пълен.

Дишането през носа е свободно. Смесен тип дишане, дихателна честота - 24 в минута. Гърдите са с правилна форма, симетрични, двете половини са еднакво включени в акта на дишане. Гласовият тремор се извършва еднакво върху симетрични области на гръдния кош. При сравнителна перкусия в лявата субскапуларна област в ограничена област се определя зона на съкращаване на перкуторния звук, чуват се и бронховезикуларно дишане, повишена бронхофония, звучни влажни мехурчести хрипове, намаляващи след кашлица. С топографска перкусия: височината на върховете на белите дробове отпред от двете страни е 3 cm над ключицата, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Ширината на полетата на Крениг е 6 см, долната граница на белите дробове по средната аксиларна линия от двете страни е по протежение на 8-то ребро. Екскурзията на белодробния ръб по средната аксиларна линия вдясно е 8 cm, вляво - 6 cm.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, 95 удара в минута, задоволително пълнене и напрежение. Сърдечните тонове са звучни, ритмични, чисти. Кръвно налягане 120/80 mm Hg. Изкуство.

Езикът е влажен и чист. Папилите са задоволително развити. Зев е чист. Сливиците не са уголемени. Коремът е мек и безболезнен при палпация във всички части. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга. Слезката не се палпира.

Няма оток. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Щитовидната жлеза не се определя визуално и палпаторно.

ВЪПРОСИ:

1. Идентифицирайте водещите симптоми.

2. Обяснете тяхната патогенеза и посочете специфичните им характеристики.

3. Формулирайте водещите клинични синдроми.

Общ кръвен анализ: еритроцити - 4.3 T/l, Hb -138 g/l, cp -0.9, левкоцити - 10.4 G/l, p - 6%, s - 70%, l - 18%, m - 6%, ESR - 30 mm /час.

Общ анализ на урината: цвят жълт, прозрачен, бит. тегло – 1017, плоски епителни клетки 2-3 в зрително поле, левкоцити – 1-2 в зрително поле.

Общ анализ на храчки: цвят - сив, характер - мукопурулентен, консистенция - вискозна, плосък епител - 2 - 4 в зрителното поле, колонен ресничест епител 14 - 18 в зрителното поле, левкоцити - 20 - 40 в зрителното поле, алвеоларни макрофаги - 18 - 24 в очите.

ЕКГприложен.

FVD :

Фактически жизнен обем – 3,50 л трябва – 4,94 л 71%

FEV 1 факт – 3,20 l трябва – 3,62 l 88%

8. Извършете ЕКГ анализ, като използвате алгоритъма за интерпретация на ЕКГ.

9. Направете обоснован план за допълнителни методи за изследване на пациента.

Глава отдел ___________________

Одобрявам "_____"_____________2005 г

декан__________________________

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, ИвСМА

ИЗПИТНА ЗАДАЧА № 22 педиатр.

Пациент К., 36 г., постъпи в болницата с оплаквания от продуктивна кашлица с пълна уста с храчки с неприятна гнилостна миризма (около 300-400 мл на ден), в която при преглед могат да се видят 3 слоя. разграничени: горната е серозна, средната е водниста, долната е гнойна. Кашлицата се влошава, когато пациентът лежи на дясната страна. Тревога за температура до 39°C, слабост, изпотяване.

От анамнезата: Заболя остро след хипотермия преди 2 седмици. Той отбеляза тежки студени тръпки, треска до 40 0, обилно изпотяване и слабост. Вкъщи пих аспирин и ампицилин - без ефект. Наблюдавано е от местен лекар. След пореден преглед от лекар той е изпратен в болница по спешност.

Обективно:общо състояние с умерена тежест. Съзнанието е ясно. Позицията е принудителна: пациентът лежи от дясната страна. Телосложението е правилно, нормостенично. Кожата е хиперемирана, гореща и влажна. Цианоза на назолабиалния триъгълник. Няма трофични промени в ноктите.

Подкожната мастна тъкан е добре развита и равномерно разпределена.

Палпират се субмандибуларните лимфни възли (вляво - 0,5 cm в D, вдясно 0,7 cm в D), еластични, подвижни, неболезнени. Други групи лимфни възли не се палпират. Мускулният тонус се запазва. Няма деформация на ставите. Активни и пасивни движения в ставите в пълен обем.

Дишането през носа не е трудно. Гръдният кош е асиметричен, дясната му половина изостава в акта на дишане. Тип коремно дишане. BH - 26 на минута. Усилва се гласовият тремор вдясно на ниво 3-4 междуребрие по средноключичната линия. При сравнителна перкусия в тази област се определя тимпаничен звук. Над останалите бели дробове има ясен белодробен звук.

С топографска перкусия: височината на върховете на белите дробове от двете страни отпред е 3 cm над ключицата, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Ширината на полетата на Крениг е 6 см. Долният ръб на белите дробове по дясната средноключична линия е по протежение на 3-то ребро, по протежение на лявата средноключична линия е по протежение на 6-то ребро, по протежение на средната аксиларна линия от двете страни е по протежение на 8-мо ребро. Екскурзията на белодробния ръб по средната аксиларна линия вдясно е 4 см, вляво - 6 см. По време на аускултация в областта на тимпаничния звук се чува амфорично дишане, едромехурчести влажни хрипове, повишена бронхофония Везикуларно дишане се чува над останалите части на белите дробове.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, 96 удара в минута, задоволително пълнене и напрежение. Сърдечните тонове са звучни и ритмични. Кръвно налягане 110/80 mm Hg. Изкуство.

Езикът е влажен и чист. Зев е чист. Сливиците не са уголемени. Коремът е мек и безболезнен при палпация във всички части. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга. Слезката не се палпира.

Няма оток. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Щитовидната жлеза не се определя визуално и палпаторно.

ВЪПРОСИ: 1. Идентифицирайте водещите симптоми.

2. Обяснете тяхната патогенеза и посочете специфичните им характеристики.

3. Формулирайте водещите клинични синдроми.

Общ кръвен анализ:еритроцити - 4.3 T/l, Hb -118 g/l, cp -0.8, левкоцити - 19.4 G/l, s - 7%, p - 13%, s - 55%, l - 20%, m - 5%, ESR - 55 mm / час, токсична грануларност на неутрофилите.

Общ анализ на урината: наситено жълт цвят, прозрачен, победен. тегло – 1024, белтък – няма, плоски епителни клетки 2-4 в зрителното поле, левкоцити – 1-2 в зрителното поле.

Общ анализ на храчки: цвят – жълт, с гноен характер, консистенция – течна, колонен ресничест епител 24 – 28 в зрително поле, левкоцити – 30 – 40 в зрително поле, алвеоларни макрофаги – 20 – 25 в зрително поле, еритроцити – 10 – 15 на зрително поле, еластични влакна +++, холестеролни кристали ++.

ЕКГприложен.

FVD :

Фактически жизнен обем – 3,40 л трябва – 4,94 л 69%

FEV 1 факт – 2,60 l трябва – 3,62 l 72%

8. Дайте ЕКГ заключение, като използвате алгоритъма за интерпретация на ЕКГ.

9. Направете обоснован план за допълнителни методи за изследване на пациента.

Глава отдел ___________________

Одобрявам "_____"_____________2006 г

декан__________________________

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, ИвСМА

ИЗПИТНА ЗАДАЧА № 21 педиатр.

Пациент С., 23 години, е приет в клиниката на СП с оплаквания от повишаване на температурата до 39-40 ° С, хемоптиза от типа на „ръждивите” храчки, задух в покой, болка в дясната половина гърдите при дишане.

От анамнезата:се разболя остро преди 3 дни, след хипотермия, когато телесната температура се повиши до 40 C, се появиха втрисане. Той самостоятелно приема нестероидни противовъзпалителни средства, на фона на които телесната температура спада до ниски нива, но се появява задух и болка в гърдите вдясно при дишане, което е причината за повикване на спешна помощ медицински екип. Хоспитализиран за спешна помощ.

Обективно:Общото състояние е средно тежко. Съзнанието е ясно. Легнало положение на дясната страна. Телосложението е правилно, нормостенично. Трескав блясък на очите, зачервяване на лицето. Кожата е чиста и влажна. Цианоза на назолабиалния триъгълник. Херпесни изригвания по крилата на носа и устните. Лигавиците са влажни и лъскави. Няма трофични промени в ноктите.

Подкожната мастна тъкан е добре развита и равномерно разпределена.

Палпират се субмандибуларните лимфни възли (вляво - 0,5 cm в D, вдясно 2,0 cm в D), еластични, подвижни, неболезнени. Други групи лимфни възли не се палпират. Мускулният тонус се запазва. Няма деформация на ставите. Активни и пасивни движения в ставите в пълен обем.

Дишането през носа не е трудно. Гръдният кош е с правилна форма, дясната му половина изостава в акта на дишане. Смесен тип дишане, дихателна честота - 26 в минута. Гласовият тремор се засилва отдясно в постеролатералната област и тук, със сравнителна перкусия, се определя зона на тъпота на перкусионния звук. В други части на белите дробове гласовият тремор не се променя, при перкусия има ясен белодробен звук.

Топографска перкусия на белите дробове: височината на върховете на белите дробове отпред от двете страни е 3 cm над ключицата, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Ширината на полетата на Крениг е 6 см. Долната граница на белите дробове по средната аксиларна линия вдясно е по VI ребро, вляво - по VIII ребро. Екскурзия на белодробния ръб по средната аксиларна линия вдясно - 4 cm и вляво - 8 cm.

При аускултация вдясно в задната част на дишането е бронхиално с повишена бронхофония. Тук също се чува шумът от плевралното триене (по-ясно по задната аксиларна линия). В останалите части на белите дробове дишането е везикуларно, бронхофонията не е променена.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, 90 удара в минута, със задоволително пълнене и напрежение. Сърдечните звуци са звучни, ритмични, тахикардия. Кръвно налягане 120/80 mm Hg. Изкуство.

Езикът е влажен и чист. Папилите са задоволително развити. Зев е чист. Сливиците не са уголемени. Коремът е мек и безболезнен при палпация във всички части. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга. Слезката не се палпира. Няма оток. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Щитовидната жлеза не се определя визуално и палпаторно.

ВЪПРОСИ: 1. Идентифицирайте водещите симптоми.

2. Обяснете тяхната патогенеза и посочете специфичните им характеристики.

3. Формулирайте водещите клинични синдроми.

Общ кръвен анализ: еритроцити - 4,3 T/l, Hb -138 g/l, cp -0,9, левкоцити - 10,4 G/l, p - 8%, s - 58%, l - 28%, m - 6%, ESR - 36 mm /час.

Общ анализ на урината: наситено жълт цвят, прозрачен, победен. тегло – 1024, плоски епителни клетки 4-6 в зрително поле, левкоцити – 1-2 в зрително поле.

Общ анализ на храчки: цвят - кафяв, характер - муко-хеморагичен, консистенция - вискозна, плосък епител - 2 - 4 в зрителното поле, колонен ресничест епител 14 - 18 в зрителното поле, еритроцити - 15 - 20 в зрителното поле, левкоцити - 4-6 в p/z, алвеоларни макрофаги - 10 - 12 на зрително поле.

ЕКГприложен. FVD :

Фактически жизнен обем – 4,40 л трябва – 5,18 л 85%

FEV 1 факт – 3,50 l трябва – 3,92 l 89%

8. Анализирайте ЕКГ, като използвате алгоритъма за декодиране.

9. Направете обоснован план за допълнителни методи за изследване на пациента.

10. Какви спешни състояния може да има пациентът? Ако е необходимо, посочете размера на спешната помощ.

Глава отдел ___________________

Одобрявам "_____"_____________2006 г

декан__________________________

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, ИвСМА

ИЗПИТНА ЗАДАЧА №20

Пациент Н., 36 години, е приет в болницата по "СП" с оплаквания от задушаване със затруднено и продължително издишване, непродуктивна, пароксизмална кашлица и сърцебиене.

От анамнезата: от 5 години получава пристъпи на задушаване при прием на антипиретици и болкоуспокояващи. Днес здравето ми се влоши 30 минути след приемането на таблетка Ортофен за болки в коленните стави. Вдишването на салбутамол не подобри здравето ми. Обадила се на екипа на Спешна медицинска помощ, приложен е аминофилин венозно, но пристъпът на задушаване не е спрян. Доставен в болницата.

Обективно: общото състояние е тежко. Съзнанието е ясно. Пациентът е в седнало положение с акцент върху ръцете си; чува се кратко, кратко вдишване и болезнено, шумно издишване, удължено във времето, което понякога се прекъсва от кашлица и отделяне на малко количество лека, вискозна храчка. Чуват се далечни хрипове. Телосложението е правилно, хиперстенично. Кожата е влажна. Дифузна цианоза. Няма трофични промени в ноктите.

Подкожната мазнина е прекомерно развита и равномерно разпределена.

Палпират се субмандибуларните лимфни възли (вляво - 0,5 cm в D, вдясно 0,7 cm в D), еластични, подвижни, неболезнени. Други групи лимфни възли не се палпират. Мускулният тонус се запазва. Няма деформация на ставите. Обхватът на активните движения е пълен.

Гръдният кош е цилиндричен, симетричен, твърд. Горният раменен пояс е повдигнат. Смесен тип дишане, дихателна честота 36 в минута. Гласовите тремори са симетрично отслабени. Със сравнителна перкусия, звук в кутия .

Височината на върховете на белите дробове отпред е 5 cm над ключицата, отзад - 1 cm над VII шиен прешлен. Ширината на полетата на Крениг е 9 см, долната граница на двата бели дроба по средната аксиларна линия е 9-то ребро. Екскурзията на долния ръб е трудно да се определи поради силен задух. Аускултацията разкрива отслабено везикуларно дишане и дифузни сухи хрипове.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, 100 удара в минута, със задоволително пълнене и напрежение. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, с акцент на втория тон над белодробната артерия. BP 138/88. mmHg Изкуство.

Езикът е влажен и чист. Папилите са задоволително развити. Зев е чист. Сливиците не са уголемени. Коремът е мек и безболезнен при палпация във всички части. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга. Слезката не се палпира.

Няма оток. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Щитовидната жлеза не се определя визуално и палпаторно.

1. Идентифицирайте водещите симптоми.

2. Обяснете тяхната патогенеза и посочете специфичните им характеристики.

3. Формулирайте водещите клинични синдроми.

Общ кръвен анализ: er – 4.0 T/l, Hb – 145 g/l, CP – 0.9, левкоцити – 7.0 G/l, e – 15%, p – 2%, s – 58%, l – 20%, m – 5%, СУЕ – 12 mm/час.

Общ анализ на урината:цвят – сламеножълт, слабо кисела реакция, пълна прозрачност, спец. тегло – 1024, плосък епител – 1-4 в зрителното поле, левкоцити – 2-4 в зрителното поле, еритроцити – 0–1 в зрителното поле.

Общ анализ на храчки:прозрачен, мукозен, вискозен, плосък епител - 2 - 4 в зрителното поле, колонен ресничест епител 4 - 6 в зрителното поле, левкоцити - 6 - 8 в зрителното поле, еозинофили - 10 - 20 в полето на изглед, спирали на Куршман +++, кристали на Шарко-Лейден ++.

ЕКГприложен.

Пиков експираторен поток(PSV): 250 л/мин, което е 67% от нормата (377 л/мин).

8. Анализирайте ЕКГ, като използвате алгоритъма за декодиране.

9. Направете обоснован план за допълнителни методи за изследване на пациента.

Глава отдел ___________________

Одобрявам "_____"_____________2005 г

декан__________________________

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, ИвСМА

ИЗПИТНА ЗАДАЧА № 28 (Педиатричен факултет)

В спешното отделение е откаран 46-годишен мъж. По време на проверката не прави оплаквания. Днес преди около 2 часа на работа (работи като заварчик) се появи силна притискаща болка в гърдите, излъчваща се към лявото рамо.Пих 3 таблетки нитроглицерин на интервали от 5 минути. Не забелязах ясно подобрение, въпреки че интензивността на болката намаля донякъде. Болката се облекчава чрез интравенозно приложение на лекарства. Продължителността на болезнената атака е около 40 минути. По време на атаката се наблюдава повишаване на кръвното налягане до 160/100 mm Hg. Изкуство. След оказана помощ и запис на ЕКГ (ЕКГ 1) той е откаран в болница. Пристъп от подобен характер е имало преди около 3 месеца и той е бил настанен в болница. Изписан от болницата с диагноза исхемична болест на сърцето: новопоявила се стенокардия. При изписване е направена ВЕМ и е определен функционален клас 1 на стенокардия. Други хронични заболявания няма.

Обективно: общото състояние е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Телосложението е правилно, нормостенично. Кожата е бледорозова, чиста и с умерена влажност. Видимите лигавици са влажни и лъскави. Няма трофични промени в ноктите.

Подкожната мастна тъкан е добре развита и равномерно разпределена.

Палпират се субмандибуларните лимфни възли (вляво - 0,5 cm в D, вдясно 0,7 cm в D), еластични, подвижни, неболезнени. Други групи лимфни възли не се палпират. Мускулният тонус се запазва. Няма деформация на ставите. Обхватът на активните движения е пълен.

Смесен тип дишане, дихателна честота - 18 в минута. При сравнителна перкусия на белите дробове: ясен белодробен звук в симетрични области. При аускултация: везикуларно дишане по цялата повърхност на белите дробове.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, 79 удара в минута, задоволително пълнене и напрежение. Сърдечните тонове са звучни и ритмични. Кръвно налягане 140/90 mm Hg. Изкуство.

Езикът е влажен и чист. Зев е чист. Сливиците не са уголемени. Коремът е мек и безболезнен при палпация във всички части. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга. Слезката не се палпира.

Няма оток. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Щитовидната жлеза не се определя визуално и палпаторно.

Въпроси:

Какви патологични симптоми има пациентът?

Обяснете патогенезата на тези симптоми и подчертайте техните специфични характеристики.

Дайте електрокардиографско заключение на ЕКГ № 1, като използвате алгоритъма за декодиране.

Формулирайте клинични синдроми.

Прегледът приключи след 1 ден:

1. Общ кръвен тест: Hb 134 g/l, Er 4.9 T/l, L - 9.7 G/l, E-5%, s/i -64%, L -29%, M -2%, ESR 10 mm /ч.

2. Биохимичен кръвен тест: тропонин Т положителен, ALT 0,9 mmol/l, AST 1,2 mmol/l, захар 6,5 mmol/l.

Дайте ЕКГ заключението на предложената ЕКГ № 2, като използвате алгоритъма за декодиране.

За какви клинични синдроми можем да мислим, като вземем предвид динамиката на тези лабораторни и инструментални методи на изследване?

Планирайте допълнителни методи за изследване. Обяснете предназначението им.

Глава отдел__________________________

Одобрявам "____"______________________200гр.

Декан________________________________________________

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, ИвСМА

ИЗПИТНА ЗАДАЧА № 32 (Педиатричен факултет)

Пациент К., на 62 години, се консултира с лекар с оплаквания от пароксизмална компресионна болка зад гръдната кост, излъчваща под лявата лопатка, която се появява при ходене. Болката се появи за първи път преди 3 дни по време на разходка в гората, придружена от чувство на страх от смъртта и сърцебиене. Болката спря от само себе си по време на почивка. Но при физическа активност (ходене) те се повтарят до 15 минути. Пуши по една кутия цигари на ден. Пие алкохол в умерени количества. Физически активен. Смята се за здрав.

Обективно.

Общото състояние е средно тежко. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Телосложението е правилно, повишено хранене. Кожата е бледорозова, чиста, умерено влажна, цианоза на устните и върховете на пръстите. Видимите лигавици са влажни и лъскави. Няма трофични промени в ноктите.

Подкожната мазнина е прекомерно развита и равномерно разпределена.

Палпират се субмандибуларните лимфни възли (вляво - 0,5 cm в D, вдясно 0,7 cm в D), еластични, подвижни, неболезнени. Други групи лимфни възли не се палпират. Мускулният тонус се запазва. Няма деформация на ставите. Обхватът на активните движения е пълен.

Смесен тип дишане, дихателна честота - 20 в минута. При сравнителна перкусия на белите дробове: ясен белодробен звук в симетрични области. При аускултация: везикуларно дишане по цялата повърхност на белите дробове.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, 76 удара в минута, задоволително пълнене. Сърдечните тонове са ритмични, първият тон на върха е отслабен. Граници на сърцето: вдясно - по десния ръб на гръдната кост в 4-то междуребрие, вляво - по средноключичната линия в 5-то междуребрие, горното 3-то ребро на 1 см навън от левия ръб на гръдната кост. Кръвно налягане 160/80 mm Hg. Изкуство.

Езикът е влажен и чист. Зев е чист. Сливиците не са уголемени. Коремът е мек и безболезнен при палпация във всички части. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга. Слезката не се палпира.

Няма оток. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Щитовидната жлеза не се определя визуално и палпаторно.