Цезаровото сечение е коремна операция. Цезарово сечение: модерен подход

Днес много деца се раждат с цезарово сечение. Това се случва, защото нещо не е наред със здравето на майката. Или възникна друга извънредна ситуация.

Подготовка за цезарово сечение

Първо, жената трябва да бъде психически подготвена. В крайна сметка, когато е спокойна, ще е по-добре не само за нея, но и за нейното дете. Също така е необходимо предварително да съберете всички необходими неща за родилния дом, тъй като все пак ще трябва да имате време да проведете повече от един преглед преди операцията. Дори ако бременната жена е била изследвана преди това, те пак ще вземат кръв, урина и в повечето случаи вагинално цитонамазка. Освен това много често лекарите изпращат на ултразвук, за да установят точното състояние на плода. Ако се установят несъответствия с нормата, най-вероятно ще бъде предписано лечение с лекарства. В същото време ще бъде избрана датата на операцията, за която се вземат предвид чувствата на жената и детето. Ако няма отклонения. Можете да се явите за операция или малко преди самата операция, или в деня, в който ще бъде извършена.

Ден на операцията

В повечето случаи такива операции се предпочитат да се правят сутрин. Ето защо една жена определено трябва да вземе душ и да обръсне пубисната си коса. Вечерята й трябва да е възможно най-лека, а закуската ще трябва да пропусне напълно. Непосредствено преди самата операция медицинската сестра ще ви помогне да направите клизма за пълно прочистване на червата.

Следва, според плана, разговор с анестезиолог, който ще ви разкаже всички подробности за справяне с болката по време на цезарово сечение. Днес спиналната анестезия е обичайният избор. В този случай жената ще може да види бебето си веднага след изваждането му от матката. Но тази опция е възможна само ако жената няма противопоказания. Избраният метод на анестезия трябва да бъде записан писмено.

Цезарово сечение, как протича операцията

Преди да влезе в операционната, една жена слага шапка, банели и еластични бинтовекоето ще помогне за избягване на тромбоза. На масата, където ще се извършва операцията, родилката трябва да лежи напълно гола. Първо се дава анестезия, след това се свързва IV и се свързва лекарство, което ще покаже кръвното налягане. Последният етап от подготовката ще бъде инсталирането на катетър за изтичане на урина. Когато всичко е готово, лекарят третира мястото на бъдещия разрез с антисептик.

Между мястото на операцията и лицето на жената обикновено се поставя параван. В някои родилни домове има практика роднината на жената да е зад паравана по време на такава операция. Цялата операция отнема не повече от десет минути. Първо се изважда бебето и се отрязва пъпната връв. След това лекарят внимателно почиства и оглежда матката, след което тя и коремната стена се зашиват. Шевът се третира отново с антисептик и се поставя превръзка, а отгоре се поставя лед, увит в кърпа. По този начин може да се намали кървенето и матката ще се свие по-активно. След това жената се прехвърля в отделението интензивни грижи.

След операция

За да може жената да се възстанови по-бързо, лекарите използват най-много различни лекарства, дори антибиотици. Когато анестезията изчезне, те започват да инжектират болкоуспокояващи и лекарства, които насърчават интензивното свиване на матката и червата. За да се нормализира количеството течности в тялото, те използват физиологичен разтвор. Първите 8 часа след операцията жената трябва само да лежи и едва след това може да се опита да седне. Диетата на мама също е доста оскъдна.

Първият ден може да се пие само вода, а през втория може да се пие нискомаслен пилешки бульон или течна каша, предимно овесена. Тази диета трябва да се поддържа около три седмици. След няколко дни, ако няма усложнения, майката се изпраща в следродилното отделение, където може да се грижи за бебето.

Седмица по-късно на жената се предписва тест за кръв и урина, а също така се изпраща за ултразвук на белега на матката и гениталните органи. Ако при тази проверкаАко не се установят усложнения, след няколко дни майката и детето могат да се приберат у дома.

У дома след CS

Ако по-голямо дете чака майка си у дома, тогава трябва да се опитате да му обърнете внимание, но не и да го вземете. Освен това в никакъв случай не трябва да сте нервни. И разбира се, не трябва да забравяте за вашата диета, която може да стане по-позната, но все пак употребата на някои храни трябва да бъде отменена. Само след 10-14 дни ще можете да вземете душ, но трябва да забравите за ваната поне за месец и половина. И в продължение на два месеца трябва да избягвате тежки физически натоварвания. И важен въпрос ще бъде контрацепцията. В крайна сметка планирането на следващата бременност е възможно само след две години.

Смята се, че името на операцията се свързва с името на римския император Гай Юлий Цезар, чиято майка умира по време на раждане, а той е изваден от утробата й от хирургична интервенция. Има сведения, че при Цезар е приет закон, според който в случай на смърт на жена при раждане трябва да се направи опит за спасяване на детето чрез рязане коремна стенаи матка с екстракция на плода. Дълго време цезаровото сечение се извършва само когато майката умре по време на раждане. И едва през 16 век се появяват съобщения за първите случаи, когато операцията позволява не само на детето, но и на майката да оцелее.

Кога се извършва операцията?

В много случаи се пристъпва към цезарово сечение по абсолютни показания. Това са състояния или заболявания, които представляват смъртна опасностза живота на майката и детето например плацента превия- ситуация, при която плацентата затваря изхода от матката. Най-често това състояние се среща при многобременни жени, особено след предишни аборти или следродилни заболявания. В тези случаи по време на раждане или при последни датибременност, ярки цветове се появяват от гениталния тракт кървави въпроси, които не са придружени с болка и се наблюдават най-често през нощта. Местоположението на плацентата в матката се изяснява чрез ултразвук. Бременни жени с предлежание на плацентата се наблюдават и лекуват само в акушерска болница.

Абсолютните показания също включват:

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.Обикновено плацентата се отделя от стената на матката едва след раждането на бебето. Ако плацентата или значителна част от нея се отдели преди раждането на бебето, остри болкив корема, което може да бъде придружено от тежко кървене и дори развитие на състояние на шок. В този случай доставката на кислород към плода е рязко нарушена, трябва да се вземат спешни мерки за спасяване на живота на майката и бебето.

Напречно положение на плода. Бебето може да се роди по естествен път родовия канал, ако е в надлъжно (успоредно на оста на матката) положение с главата или тазовия край надолу към входа на таза. Напречното положение на плода е по-често при многораждали жени поради намален тонус на матката и предната коремна стена, с полихидрамнион и предлежание на плацентата. Обикновено с началото трудова дейноствъзниква спонтанно завъртане на плода в правилната надлъжна позиция. Ако това не се случи и външните техники не успеят да обърнат плода в надлъжно положение, а също и ако изтекат водите, тогава раждането през естествения родов канал е невъзможно.

Пролапс на пъпната връв. Тази ситуация възниква по време на изливане амниотична течностс полихидрамнион в случаите, когато главата не е поставена в тазовия вход за дълго време ( тесен таз, голям плод). С течение на водата, бримката на пъпната връв се изплъзва във влагалището и може дори да се окаже извън гениталния прорез, особено ако пъпната връв е дълга. Пъпната връв се притиска между стените на таза и главата на плода, което води до нарушено кръвообращение между майката и плода. За своевременно диагностициране на такова усложнение се извършва вагинален преглед след разкъсване на амниотичната течност.

Прееклампсия.Това сериозно усложнениевтората половина на бременността, проявяваща се с високо кръвно налягане, поява на белтък в урината, оток, може би главоболие, зрително увреждане под формата на мигащи „мухи“ пред очите, болка в горната част на корема и дори спазми, което изисква незабавно раждане, тъй като с това усложнение страда както състоянието на майката, така и състоянието на плода.

Повечето операции обаче се извършват по относителни показания- като този клинични ситуации, при които раждането на плода през естествения родов канал е свързано със значително голям рискза майката и плода, отколкото по време на цезарово сечение, както и чрез комбинация от показания- комбинация от няколко усложнения на бременността или раждането, които поотделно може да не са значими, но като цяло представляват заплаха за състоянието на плода по време на вагинално раждане. Пример е седалищно предлежаниеплода Раждане в седалищна частсе класифицират като патологични, т.к Съществува висок риск от нараняване и недостиг на кислород на плода по време на вагинално раждане. Вероятността от тези усложнения се увеличава особено при комбинация от седалищно предлежание на плода с големия му размер (повече от 3600 g), следзрялост, прекомерно разширение на главата на плода и анатомично стесняване на таза.

Възраст на първенството повече от 30 години.Самата възраст не е индикация за цезарово сечение, но в това възрастова групаЧесто срещана е гинекологичната патология - хронични заболявания на гениталните органи, водещи до дълготрайно безплодие и спонтанен аборт. Натрупват се негинекологични заболявания - хипертонична болест, диабет, затлъстяване, сърдечни заболявания. Бременността и раждането при такива пациенти протичат с Голям бройусложнения, с голям риск за детето и майката. Показания за цезарово сечение при жени в късно репродуктивна възрастсъс седалищно предлежание на плода, хронична хипоксияплода

Белег на матката.Остава след отстраняване на миоматозни възли или зашиване на стената на матката след перфорация по време предизвикан аборт, след предишно цезарово сечение. По-рано тази индикация беше абсолютна, но сега се взема предвид само в случаите на дефектен белег на матката, при наличие на два или повече белега на матката след цезарово сечение, реконструктивни операциипо отношение на дефекти на матката и в някои други случаи. Тя ви позволява да изясните състоянието на белега на матката ултразвукова диагностика, изследването трябва да се проведе от 36-37 седмица на бременността. На модерен етаптехника на извършване на операцията с помощта на високо качество материал за зашиваненасърчава образуването на здрав белег на матката и дава шанс за следващи раждания през естествения родов канал.

Също така се отличава индикации за цезарово сечение, възникващи по време на бременност и раждане.

В зависимост от спешността на процедурата цезаровото сечение може да бъде планово или по спешност. Цезаровото сечение по време на бременност обикновено се извършва по план, по-рядко - в в случай на спешност(кървене поради предлежание на плацентата или преждевременно отлепваненормално разположена плацента и други ситуации).

Планираната операция ви позволява да се подготвите, да вземете решение за техниката на нейното извършване, анестезия, както и внимателно да оцените здравословното състояние на жената и, ако е необходимо, да проведете коригираща терапия. По време на раждане по спешни причини се извършва цезарово сечение.

Клинично тесен таз. Това усложнение възниква по време на раждане, когато размерът на главата на плода надвишава вътрешен размертаза на майката. Усложнението се проявява в липсата на прогресивно напредване на главата на плода по родовия канал по време на пълно разкриванешийката на матката, въпреки енергично раждане. В този случай може да има заплаха от руптура на матката, остра хипоксия на плода ( кислородно гладуване) и дори смъртта му. Това усложнение може да възникне както при анатомично тесен таз, така и при нормални размеритаза, ако плодът е голям, особено ако бременността е просрочена, или ако главата на плода е поставена неправилно. Възможно е предварително да се оцени правилно размерът на таза на майката и размерът на главата на плода. допълнителни методиизследвания: ултразвукова диагностика и рентгенова пелвиметрия (изследване на рентгенови лъчи на тазовите кости), които позволяват прогнозиране на изхода от раждането. При в значителни степенистесняване на таза, той се счита за абсолютно тесен и е абсолютна индикация за цезарово сечение, както и при наличие костни тумори, груби деформации в таза, представляващи пречка за преминаването на плода. Диагностициран по време на раждане вагинален прегледНеправилното поставяне на главата (фронтално, лицево) също е абсолютна индикация за цезарово сечение. В тези случаи главата на плода се вкарва в таза в най-големия си размер, значително надвишаващ размера на таза, и раждането не може да се случи.

Остра хипоксия на плода(кислородно гладуване). Това състояние възниква поради недостатъчно снабдяване на плода с кислород през плацентата и съдовете на пъпната връв. Причините могат да бъдат много различни: отлепване на плацентата, пролапс на пъпната връв, продължителен труд, прекомерен труд и др. Диагностицирайте опасно състояниеплода, заедно с аускултация (слушане) с помощта на акушерски стетоскоп, помага съвременни методидиагностика: кардиотокография (регистриране на сърдечни удари на плода с помощта на специално устройство), ехографияс доплер (изследване на движението на кръвта през съдовете на плацентата, плода, матката), амниоскопия (изследване на амниотична течност, извършено с помощта на специално оптично устройство, поставено в цервикалния канал с непокътнат околоплоден сак). Ако се открият признаци на предстояща хипоксия на плода и няма ефект от лечението, се извършва спешна хирургична интервенция.

Слабост на труда. Усложнението се характеризира с факта, че честотата, интензивността и продължителността на контракциите са недостатъчни за завършване на раждането. естествено, въпреки използването на коригиращи лекарствена терапия. В резултат на това няма напредък в разширяването на шийката на матката и придвижването на предлежащата част на плода по родовия канал. Раждането може да бъде продължително и има риск от инфекция, тъй като безводната празнина се увеличава и феталната хипоксия се увеличава.

Ход на операцията

Обикновено се прави разрез на предната коремна стена в напречна посока над пубиса. На това място слоят подкожна мастна тъкан е по-слабо изразен, заздравяването на рани е по-добро с минимален рискобразуване постоперативни хернии, пациентите след операция са по-активни и стават по-рано. Естетичната страна също се взема предвид, когато в пубисната област остава малък, почти невидим белег. Надлъжен разрез между пубиса и пъпа се извършва, ако вече е имало надлъжен белег на предната коремна стена след предишна операция или в случай на масивна кръвозагуба, когато е необходимо изследване горна часткорем, с неясен обхват на операцията с възможно разширение на разреза нагоре.

Матката се отваря в долния си сегмент в напречна посока, по късноПо време на бременност провлакът (частта от матката между шийката на матката и тялото) значително се увеличава по размер, образувайки долния сегмент на матката. Тук са разположени мускулни слоеве и кръвоносни съдове хоризонтална посока, дебелината на стената на долния сегмент е значително по-малка в сравнение с тялото на матката. Следователно отварянето на матката в напречна посока на това място по протежение на съдовете и мускулните снопове става почти безкръвно. Изключително рядко се прибягва до надлъжния метод за отваряне на матката в тялото й в случаите, когато достъпът до долния сегмент на матката е труден, например поради белези от предишни операции или има нужда от отстраняване след това цезарово сечение. Този подход е практикуван и преди, той е придружен от повишено кървене поради пресичането голямо число кръвоносни съдовеи образуването на по-малко пълен белег, както и голям брой следоперативни усложнения.

Плодът се изважда за главата или за тазовия край (по ингвиналната гънка или по крака) в тазовата позиция на плода, пъпната връв се пресича между скобите и детето се прехвърля на акушерката и неонатолог. След като бебето бъде извадено, плацентата се отстранява.

Разрезът на матката се зашива, като се гарантира правилно подравняване на краищата на раната с минимално използване на шевния материал. За зашиване се използват съвременни синтетични резорбируеми конци, които са стерилни, издръжливи и не причиняват алергични реакции. Всичко това допринася оптимален процесзаздравяване и образуване на здрав белег на матката, което е изключително важно за последваща бременност и раждане.

При зашиване на предната коремна стена върху кожата обикновено се поставят отделни конци или хирургически скоби. Понякога се използва интрадермален „козметичен“ конец с абсорбиращи се конци; в този случай няма външни подвижни конци.

Усложнения след цезарово сечение и тяхната профилактика

Цезаровото сечение е сериозна коремна операция и, както всяка хирургична интервенция, трябва да се извършва само при показания, но не и по желание на жената. Преди операцията обхватът на планираната операция се обсъжда с бременната (родилката), възможни усложнения. Необходимо е задължително писмено съгласие на пациента за операция. При жизненоважни състояния - например, ако жената е в безсъзнание - операцията се извършва по жизненоважни показания или със съгласието на близките, ако я придружават.

И въпреки че цезаровото сечение понастоящем се счита за надеждна и безопасна операция, възможни са хирургични усложнения: увреждане на кръвоносните съдове поради продължителен разрез на матката и свързаното с това кървене; нараняване на пикочния мехур и червата (по-често при многократни влизания поради адхезивен процес), нараняване на плода. Има усложнения, свързани с анестезията. Възможен е риск в следоперативния период кървене от маткатапоради нарушение контрактилностматка, причинена от хирургична травма и действие наркотични вещества. Поради промяната физични и химични свойствакръв, повишаването на нейния вискозитет може да доведе до образуване на кръвни съсиреци и запушване на различни съдове от тях.

Гнойно-септични усложнения с цезарово сечениесе появяват по-често, отколкото след вагинално раждане. Предотвратяването на тези усложнения започва по време на операцията с въвеждането на високоефективни антибиотици. широк обхватведнага след прерязване на пъпната връв, за да ги намали отрицателно въздействиена дете. В бъдеще, ако е необходимо, антибиотичната терапия продължава в следоперативния период с кратък курс. Най-честите са инфекция на раната (нагнояване и дехисценция на предната коремна стена), ендометрит (възпаление на вътрешната обвивка на матката), аднексит (възпаление на придатъците) и параметрит (възпаление на периутеринната тъкан).

Преди и след операция

Самата процедура за подготовка за операция, както и постоперативен периодТе обещават известен дискомфорт, някои ограничения и ще изискват усилия и работа върху себе си.

При планова операция предната вечер и 2 часа преди операцията се прави очистителна клизма, която се повтаря на 2-ия ден след операцията, за да се активира перисталтиката ( двигателна активност) червата. Приемът на успокоителни през нощта, предписан от лекар, помага да се справите с безпокойството и страха. Непосредствено преди операцията се установява уринарен катетър, който ще остане в пикочния мехур за 24 часа.

След абдоминално раждане жената е едновременно родилка и постоперативен пациент. През първите 24 часа тя ще бъде в интензивно отделение под стриктно наблюдение на анестезиолог и акушер-гинеколог. Възможен дискомфортпо време на възстановяване от обща анестезия: болки в гърлото, гадене, повръщане; след епидурална анестезия може да има замайване, главоболие, болки в гърба. В рамките на 2-3 дни след операцията се провежда инфузионна терапия с венозно вливане на разтвори, за да се компенсира загубата на кръв, която по време на операцията е 600-800 ml, т.е. 2-3 пъти повече от с вагинално раждане. Хирургическата рана ще бъде източник болкав областта на конците и в долната част на корема, което ще изисква прилагане на болкоуспокояващи.

За да се предотвратят следоперативни усложнения, се практикува ранно ставане след 10-12 часа, дихателни упражненияи самомасаж 6 часа след операцията. Спазването на диетата е задължително през първите 3 дни. Препоръчително е да гладувате първия ден, можете да пиете минерална водабез газове, чай без захар с лимон на малки порции. На втория ден се спазва нискокалорична диета: месен бульон, течни каши, желе. Можете да се върнете към нормална диета, след като чревната подвижност се активира и движенията на червата са спонтанни. Ще трябва да се примирите с някои хигиенни ограничения: измиването на тялото на части се извършва от 2-ия ден, можете да вземете пълен душ след премахване на шевовете на 5-7-ия ден и изписване от родилния дом (обикновено на 7-8-ия ден след операцията). Постепенно възстановяване мускулна тъканв областта на маточния белег се появява в рамките на 1-2 години след операцията.

Една жена може да се сблъска с някои трудности по време на кърмене, които са по-чести след планирано цезарово сечение. Оперативен стрес, загуба на кръв, късно поставяне на бебето на гърдата поради нарушения в адаптацията или сънливост на новороденото са причините за късното развитие на лактацията; Освен това за млада майка е трудно да намери позиция за хранене.

Ако седи, бебето оказва натиск върху шева, но този проблем може да се реши, като се използва легнало положение за хранене.

По време на раждане чрез цезарово сечение се нарушава процесът на стартиране на адаптационни механизми, които осигуряват прехода на новороденото към извънматочно съществуване. Нарушенията на дишането при новородено се появяват много по-често по време на планирано цезарово сечение, извършено преди началото на раждането, отколкото по време на вагинално раждане и по време на цезарово сечение по време на раждане. Следователно планираното цезарово сечение трябва да се извърши възможно най-близо до очакваната дата на раждане.

След цезарово сечение сърцето на бебето функционира по различен начин, нивото на глюкозата и нивото на хормоните, които регулират дейността, са по-ниски. щитовидната жлеза, през първите 1,5 часа телесната температура обикновено е по-ниска. Летаргията се увеличава, намалява мускулен тонуси физиологични рефлекси, оздрав пъпна ранамуден, имунната системаработи по-зле, но в момента медицината разполага с всички необходими ресурси, за да сведе до минимум трудностите, които изпитва бебето. Обикновено индикаторите за освобождаване от отговорност физическо развитиеновороденото се връща към нормалното и след един месец бебето не се различава от децата, родени през родовия канал.

Цезарово сечение: избор на анестезия

В съвременното акушерство използват следните видовеанестезия за цезарово сечение: регионална (епидурална, церебрална церебрална) и обща (интравенозна, маскова и ендотрахеална анестезия). Регионалната анестезия е най-популярна, защото... при него жената остава в съзнание по време на операцията, което осигурява ранен контакт с детето в първите минути от живота. Новороденото е в добро състояние, т.к той е по-малко податлив на влиянието на лекарства, които потискат жизнените му функции. По време на спинална анестезия, анестетичното лекарство се инжектира през тънка катетърна тръба директно в канала. гръбначен мозък, а при епидурална анестезия се инжектира по-повърхностно под твърдата мозъчна обвивка, като по този начин блокира чувствителност към болкаи двигателни нерви, които контролират мускулите на долната част на тялото (по време на анестезията жената не може да движи краката си). При обща анестезияКато правило се използва ендотрахеална анестезия. Интравенозно се прилага анестетично лекарство и веднага щом мускулите се отпуснат, в трахеята се вкарва тръба и изкуствена вентилациябели дробове. Този вид анестезия се използва по-често при спешни операции.

Раждането е процес, за който тялото на жената е напълно адаптирано. Но понякога по една или друга причина естественото раждане може да представлява опасност за здравето или дори живота както на детето, така и на майката. В такива случаи се извършва хирургично раждане - цезарово сечение.

Цезаровото сечение може да бъде планираноИ спешно. По време на бременност се предписва планирано цезарово сечение: според показанията или по желание очаквана майка. Решението за спешно цезарово сечение се взема, ако възникнат усложнения още по време на раждането или опасни ситуацииизискващи спешна намеса (остра фетална хипоксия, отлепване на плацентата и др.).

Индикациите за цезарово сечение са разделени на абсолютенИ роднина. Абсолютните раждания са тези, въз основа на които лекарят безусловно назначава операция, а за естествено раждане не може да става и дума. Такива индикации включват следното.

Тесен таз на родилка. Заради това анатомична особеностедна жена просто няма да може да роди сама, тъй като ще има проблеми с преминаването на детето през родовия канал. Тази особеност се разкрива веднага при записването и жената е подготвена и подготвена за оперативно раждане от самото начало;

Механична обструкция, предотвратявайки естественото преминаване на плода. Може да е:

• дефрагментация на тазовите кости;
• тумори на яйчниците;
• плацента превия (плацентата не е разположена там, където трябва да бъде, блокирайки пътя на плода към шийката на матката);
• изолирани случаи на миома на матката.

Вероятност от руптура на матката. Тази индикация за цезарово сечение възниква, ако има конци или белези по матката, например след предишни цезарови сечения и коремни операции.

Към показанията застрашаващи здраветобебевключват различни инфекции, предавани по полов път при майката, тъй като детето може да се зарази, докато преминава през родовия канал.

Що се отнася до спешното цезарово сечение, то се предписва, ако раждането е много слабо или е спряло напълно.

Как се извършва цезаровото сечение и какво се случва преди и след него?

1. На коя дата правя планирано цезарово сечение?Датата на операцията се определя индивидуално и зависи от състоянието на жената и детето. Ако няма такива специални показания, тогава цезаровото сечение е планирано за деня, най-близък до очакваната дата на раждане. Също така се случва операцията да се извърши с началото на контракциите.

2. Подготовка.Обикновено бъдещата майка, очакваща планирано цезарово сечение, се настанява предварително в родилния дом, за да се направи преглед, за да се установи, че бебето е доносено и готово за раждане, и да се следи състоянието на жената. По правило цезаровото сечение е насрочено за сутринта, а последното хранене и напитки е възможно не по-късно от 18 часа предната вечер. Стомахът на пациента трябва да е празен, за да се предотврати навлизането на съдържанието му в дихателните пътища. Сутринта, в деня на операцията, хигиенни процедури: направете клизма, обръснете пубиса. След това жената се преоблича в риза и се отвежда или откарва на количка в операционната зала.

Непосредствено преди операцията се прилага анестезия, вкарва се катетър в пикочен мехур(ще бъде премахнат няколко часа след операцията), стомахът се лекува дезинфектант. След това се монтира малък екран в областта на гърдите на жената, така че тя да не може да види напредъка на операцията.

3. Анестезия.Днес има два вида анестезия: епидурална и обща анестезия. Анестезията включва вкарване на тънка тръбичка през игла в мястото на изхода на нервните коренчета на гръбначния мозък. Това звучи доста страшно, но всъщност жената изпитва дискомфорт само за няколко секунди, когато се направи пункцията. Тогава тя престава да чувства болка и тактилни усещания в долната част на тялото.

Обща анестезия. Този вид анестезия се използва в спешни случаи, когато няма време за изчакване на ефекта от епидуралната анестезия. Първо се инжектира интравенозно така нареченото лекарство преди анестезия, след това смес от анестетичен газ и кислород се подава през тръба в трахеята и накрая се инжектира лекарство, което отпуска мускулите.

4. Операция.След като упойката подейства, започва операцията. Как се извършва цезаровото сечение? Първо се прави разрез на коремната стена. По време на операцията са възможни 2 вида разрези: надлъжен (вертикален от пубиса до пъпа; прави се при спешни случаи, защото през него се достига по-бързо до бебето) и напречен (над пубиса). След това хирургът разгъва мускулите, прави разрез в матката и отваря амниотичен сак. След като бебето се роди, плацентата се отстранява. След това лекарят първо зашива матката с конци, които се разтварят след няколко месеца - след срастването на тъканите, а след това и коремната стена. насложени стерилна превръзка, върху корема се поставя лед, за да се свие интензивно матката, както и за да се намали загубата на кръв.

Обикновено операцията отнема от 20 до 40 минути, като бебето се ражда в рамките на 10 минути или дори по-рано.

5. Следоперативен период.Още един ден след цезарово сечение жената остава в интензивното отделение или интензивното отделение, за да могат лекарите да следят състоянието й. След това родилката се прехвърля в обикновено отделение. За намаляване на болката тя е предписана болкоуспокояващи,лекарства за свиване на матката и нормализиране на състоянието стомашно-чревния тракт. Понякога се предписват антибиотици, но това се решава индивидуално. Постепенно дозите на лекарствата се намаляват и те се изоставят напълно.

Ако операцията е преминала без усложнения, изправи се за първи пътжена се допуска след най-малко 6 часа. Първо трябва да седнете на дивана и след това да стоите известно време. При никакви обстоятелства не трябва да се натоварвате или да изпитвате дори минимални физически упражнения, тъй като това заплашва разминаване на шева.

Силно препоръчително е да закупите предварително следоперативна превръзка , носенето му значително ще облекчи движението и дискомфорта в първите дни след цезарово сечение, особено когато трябва да легнете или да станете от леглото.

През първия ден след операцията се препоръчва да се пие само негазирана вода и ще трябва да пиете много, за да попълните загубата на течности. Освен това ще трябва да изпразните пикочния си мехур навреме. Вярва се, че пълен балонпредотвратява свиването на матката.

На втория ден се допуска течна храна (каша, бульон и др.). Ако всичко е наред, тогава от третия ден след операцията можете да се върнете към нормалната диета, препоръчана за кърмещи жени, но след раждането много майки се оплакват от запек и за да се смекчи ситуацията, е препоръчително да не консумират твърда хрананяколко дни.

Този проблем може да се реши и с клизми, супозитории (обикновено се използват супозитории с глицерин; когато поставите такава супозитория, опитайте се да легнете за известно време) и ядене на храни, които имат слабително действие (кефир, сушени плодове и др.) .

7. След изписване от родилния дом.През първите месец и половина след цезарово сечение няма да можете да се къпете, да плувате в басейн или резервоари, а само да се миете под душа.

Активен физически упражнениятрябва да се отложи поне с два месеца. По това време ще се нуждаете от помощта на роднини и съпруга. Макар и напълно изоставен физическа дейностзабранено е. В идеалния случай след операцията лекарят трябва да ви разкаже за упражнения, които ще ускорят възстановяването на тялото, поне можете да попитате за това сами.

Продължи полов живот Препоръчва се не по-рано от месец и половина след операцията. Не забравяйте да се погрижите за контрацепцията. Експертите съветват да планирате следваща бременностСамо след 2 години, през това време тялото ще се възстанови напълно и ще може да осигури пълното развитие на нероденото бебе.

Възможно ли е естествено раждане след цезарово сечение?

Противно на общоприетото схващане, жената може сама да роди дете, ако предишна бременностзавърши с цезарово сечение. Ако шевовете са зараснали, не са възникнали усложнения, репродуктивна системасе е възстановила успешно и няма индикации за ново секцио.

Плюсове и минуси на цезаровото сечение

Хирургично раждане е възможно или чрез медицински показания, и от по желаниеЖени. Въпреки това, лекарите обикновено се противопоставят на такова решение, разубеждавайки бъдещата майка от операция. Ако обмисляте и операция, при условие че и двете нормално ражданене са противопоказни за вас, внимателно претеглете всички положителни и отрицателни странивъпрос.

Плюсове на цезарово сечение

• По време на операцията са невъзможни наранявания на гениталните органи, като разкъсвания и разрези;
• Раждането чрез цезарово сечение отнема максимум 40 минути, докато при естествено раждане жената често е принудена да изтърпи контракции в продължение на няколко часа.

Минуси на цезаровото сечение

• психологически аспект: майките се оплакват, че в началото не усещат връзка с детето, нямат усещането, че сами са го родили;
• ограничаване на физическата активност и болка на мястото на зашиване;
• белег. Прочетете повече за това в статията

Последици от цезарово сечение

Последствията могат да бъдат разделени на 2 вида: за майка,във връзка с операция и за дете, поради неестествено раждане.

Последици за майката:

• болка в шевовете, което води до белег на корема;
• ограничения на физическата активност, невъзможност за вземане на вана и възобновяване интимни отношенияв рамките на няколко месеца;
• психологическо състояние.

Последици за детето:

• психологически; Има мнение, че децата, родени чрез операция, се адаптират по-слабо към света около тях. Заслужава да се отбележи, че мненията на учените по този въпрос се различават и опитът на майките показва, че в повечето случаи страховете за изоставане на децата в умствено развитиеса пресилени и няма нужда да се притеснявате за това. Но не може да се отрече фактът, че детето не следва пътя, подготвен за него от природата, който му помага да се подготви за нова среда на съществуване;
• възможността за остатъчна амниотична течност в белите дробове на новороденото;
• проникване на анестетични лекарства в кръвта на детето. Прочетете повече за последствията от цезаровото сечение и гледайте видеоклипа в

Усложнения след цезарово сечение

Усложнения след анестезия.Ако ви предстои цезарово сечение с епидурална упойка, ето какво трябва да запомните. След операцията катетърът с упойка се оставя известно време в гърба и през него се инжектират лекарства за обезболяване на конците. Следователно, след приключване на операцията, жената може да не усеща двата или единия крак и да не може да се движи.

Има случаи, когато при преместване на жената на кушетката краката й се прибират и тъй като оперираната не усеща нищо, този факт може да остане незабелязан дълго време.

Какво означава това? Поради неестественото положение на крайника се развива синдром на дълготрайна позиционна компресия. С други думи, меки тъканиса без кръвоснабдяване за дълго време. След неутрализиране на компресията се развива шок, силен оток, нарушена двигателна активност на крайника и не винаги, но доста често, бъбречна недостатъчност, всичко това е придружено от силна болка, която продължава няколко месеца.

Не забравяйте да помолите персонала на родилния дом да провери дали сте поставени на дивана правилно. Не забравяйте, че компартмент синдромът понякога може да бъде фатален.

В допълнение, анестезията често е придружена от главоболие и болки в гърба.

Усложнения след цезарово сечение

Едно от най-честите усложнения е сраствания. Чревни бримки или други органи коремна кухинарастат заедно. Лечението зависи от индивидуални характеристикижени: въпросът може да се ограничи до обикновени физически процедури или да доведе до необходимост от хирургическа намеса.

Ендометрит- възпалителен процес в матката. За да се предотврати това, веднага след операцията се предписва курс на антибиотици.

кървенесъщо се отнасят за усложнения след цезарово сечение и в редки случаи водят до необходимост от отстраняване на матката.

По време на процеса могат да възникнат и усложнения. заздравяване на конци, до разминаването им.

Така че цезаровото сечение е гаранция за живота на майката и детето в случаите, когато естественото раждане е невъзможно или опасно. Всяка година тази операция се усъвършенства и броят на усложненията намалява. Човешкият фактор обаче не може да бъде изключен, следователно, ако знаете за основните характеристики на операцията и следоперативните грижи, това ще ви помогне да избегнете усложнения и да се насладите на радостта на майчинството без ненужна скръб.

Видео на цезарово сечение

Отговори

Бърза навигация в страницата

В някои случаи естественото раждане не е възможно и лекарите трябва да извадят бебето от утробата на майката чрез операция.

е хирургична интервенция през коремната стена, която води до раждането на новородено. Тази операция е извършена през г Древен РимИ Древна Гърция, но в онези дни това се правеше само за мъртвите.

Средновековните лекари се опитаха да оперират живи жени, но това начинание не беше увенчано с успех: само детето можеше да бъде спасено.

Едва през 19 век лекарите се научават да поддържат майката жива, а в средата на 20 век, с началото на ерата на антибиотиците, цезаровото сечение става стандартна процедура, която носи минимални рискове за жената.

Показания за цезарово сечение (списък)

Въпреки факта, че цезаровото сечение е доста често срещано, то се предписва само ако има определени показания, вижте списъка.

Абсолютни показания:

• Пълната плацента превия предполага това детско мястоТой беше имплантиран толкова близо до входа на шийката на матката, че с увеличаването си започна да блокира изхода на детето през естествения родов канал.
• Анатомично тесен таз – абсолютно противопоказаниеДа се нормално раждане. Тази диагноза се поставя, ако тазовите кости на жената са слети по такъв начин, че не позволяват на детето да излезе.
• Напречно предлежание на плода - ако преди началото на раждането детето не е успяло да заеме челно или поне седалищно положение, то няма да може да се роди самостоятелно.
• Анамнеза за повече от две цезарови сечения. Смята се, че естественото раждане в този случай представлява заплаха от разкъсване на матката и интраабдоминално кървене, което може да бъде фатално за бъдещата майка.

Относителни показания:

• Непълна плацента превия - в някои случаи, въз основа на ултразвукови резултати, лекарите решават, че детето ще може да се роди самостоятелно, тъй като входът на матката не е напълно блокиран.
• Седалищно предлежание на плода - ако има се прави цезарово сечение допълнителни факторириск (например многократно оплитане на пъпната връв).
• Наличие на миома - операцията е показана само когато размерът на тумора е голям или ако миомата се намира в шийката на матката и блокира естествения родов канал.
• Многоплодна бременност - лекарят взема решение за цезарово сечение, ако състоянието на майката и децата е тревожно.
• - извършва се оперативна интервенция в задължителенпри прееклампсия и еклампсия. Етапите на късна токсикоза, които предхождат тези две състояния, не винаги са индикация за цезарово сечение.
• Заболявания на майката, съществували преди бременността - лекарят трябва да прецени дали естественото раждане ще доведе до влошаване на протичането хронични болестибъдещата майка и ако заплахата за нейното здраве е очевидна, тогава ще й бъде предписана акушерска операция.

Решението за хирургическа интервенция се взема не от пациента по желание, а от лекаря въз основа на медицински показания.

Условно операцията може да бъде разделена на четири фази: анестезия, дисекция на стената на коремната кухина, стената на матката и плацентата, екстракция на плода, зашиване на стените на матката и коремната кухина.

Избор на анестезия

В момента повечето цезарови сечения се извършват под епидурална анестезия. Долната част на тялото е упоена, а родилката е в съзнание. Ако се извърши спешно цезарово сечение (ECS), жената се поставя под обща анестезия.

През целия период на операцията присъства анестезиолог, който наблюдава ефекта от общата или епидуралната анестезия върху благосъстоянието на жената. Трудно е да се отговори категорично на въпроса колко дълго продължава цезаровото сечение. Обикновено отнема не повече от 40 минути, но може да бъде завършено и по-рано. Действието на анестезията приключва, след като хирургът зашие разрезите.

Тъканна дисекция

Хирургичните процедури се извършват на няколко етапа:

• 1. В пикочния мехур се поставя катетър за своевременно оттичане на урината, пубисната област се обръсва - това е допълнителна гаранция за хигиената на предстоящата интервенция.
• 2. Между върха и отдолувърху торса се поставя екран, като по този начин се ограничава оперируемата зона.
• 3. Мястото на разреза се маркира предварително и след това краищата на маркираната зона се издърпват ръчно, за да се гарантира, че кожата ще се разтегне достатъчно, така че краищата на раната да могат по-късно да бъдат зашити.
• 4. Ако има стар белег от предишно цезарово сечение, то първо той се изрязва със скалпел.
• 5. Хирургът прави напречен или надлъжен разрез на коремната стена с плавни транслационни движения. Той трябва да прокара скалпел по маркираните линии няколко пъти, леко задълбочавайки инструмента в дебелината на кожата и мастния слой.
• 6. При разрязване на мускулите лекарят се опитва ръчно да ги раздалечи и да стигне до матката.
• 7. Ръбовете на раната се фиксират от асистент и се раздалечават, за да се осигури по-пълен достъп на хирурга до тялото на матката.
• 8. На матката се прави същия напречен разрез на няколко стъпки, както на коремната кухина.

До момента на дисекцията репродуктивен органоперацията е почти безкръвна и помощта на асистента за спиране на кървенето е минимална.

Екстракция на плода

От момента на разрязване на матката до зашиването й трябва да мине възможно най-малко време. Поради това детето се отстранява бързо, ако на врата му има бримки от пъпна връв, те се отстраняват и самата пъпна връв се отрязва.

Лекарите изчакват няколко минути, докато плацентата сама се отдели от стените на матката. След това се отстранява и натрупаната кръв и съсиреци се отстраняват.

Зашиване на тъкани

Краищата на раната на тялото на матката са фиксирани и зашити. В същото време асистентът осигурява елиминирането на освободената кръв с помощта на памучни тампони.

Самата матка се намира извън коремната кухина, намалява се след налагане на конеца. След това кожата заедно с мастния слой се отделя и фиксира, докато хирургът зашива коремните мускули. За разлика от матката и кожата, те са разчленени вертикално.

Последният слой кожа се зашива, след което оперираната повърхност се третира с антимикробен разтвор.

След процедурата цезарово сечение

Ако раждането е извършено чрез операция, това не означава, че жената няма да има кървене от матката.

Репродуктивният орган, както в ситуацията с естественото раждане, ще се свие, което ще провокира появата на секрет след цезарово сечение, но колко дни ще продължи зависи от това колко успешна е била операцията. Обикновено има лохии обилно първо 5-6 дни и след това, в рамките на един месец, постепенно спрете. Ако имаше такива следоперативни усложнения, продължителността на кървенето може да се увеличи.

• 6 часа след операцията жената може да стане.

Много хора са загрижени за въпроса: колко дни след цезарово сечение можете да бъдете изписани от болницата? Обикновено такива пациенти остават под наблюдение малко по-дълго от тези, които са имали естествено раждане. Но до 7-10 дни, като правило, повечето жени са готови за изписване.

Първоначално трябва да обърнете специално внимание на състоянието на шева. Ако се установи, че е подуто, възпалено, нагнояло или болката не намалява, а се засилва, трябва незабавно да се консултирате с лекар, за да избегнете развитието на инфекция.

За да предотвратите разтягане на мускулите след цезарово сечение, трябва да носите превръзка. Факт е, че през първите няколко седмици е необходимо да се избягва натоварването на корема, така че увисналият корем трябва да се поддържа.

Бременност и раждане след цезарово сечение

Трябва да се даде време на шева на матката да заздравее. Това означава, че матката не трябва да се разтяга през първите няколко месеца. Прекомерно натоварванешевът, който все още не е зараснал, може да доведе до разкъсване на репродуктивния орган, перитонит и смърт на жената.

Повечето ранна дата, което ще бъде относително безопасно за родилката, е цезарово сечение, извършено една година след първото секцио. И дори в този случай жената излага тялото си на сериозен риск - за дълъг период от време шевът на матката може да започне да се отделя, така че лекарят трябва редовно да следи състоянието и дебелината му въз основа на ултразвукови резултати.

В такава ситуация няма шанс да се роди второ дете по естествен път. Лекарите няма да поемат рискове и няма да допуснат естествено раждане на родилка - рискът от разкъсване на репродуктивния орган е твърде голям. Разбира се, матката може да бъде ампутирана спешно, но жената няма да оцелее поради обширен вътрешен кръвоизлив.

Обикновено следващата бременност може да се планира не по-рано от една година след цезарово сечение. Най-идеалното нещо е след година и половина до две. През това време шевът най-накрая ще заздравее, но преди да планирате зачеването, е необходимо да оцените състоянието му с помощта на ултразвук.

Има случаи, когато шевът след операцията се е слял изключително неуспешно и е много опасно за жената да носи друга бременност.

IN съветско временямаше смисъл да мисля за естествено раждане, като се има предвид анамнеза за цезарово сечение. Такива опити не са практикувани. Сега ситуацията се промени и последните годиниМного майки, планирайки второ дете, мислят да го направят не в операционната, а на масата за раждане.

В големите клиники в Русия се заемат с такава трудна задача, дори имаше случай на спонтанно раждане след две акушерски операции в анамнезата (което е безразсъден риск от гледна точка на лекарите).

Следователно естественото раждане след цезарово сечение вече е възможно, но лекарят ще даде разрешение за това само ако шевът от предишната операция е бил в добро състояние, а след него минаха поне 3 години.

Кога можете да правите секс след цезарово сечение?

Както и при естественото раждане, трябва да имате полов живот само 2 месеца след раждането на детето. Въпреки че самата вагина не е била увредена от разкъсвания в резултат на преминаването на бебето през родовия канал, съществува възможност за инфекция, която ще доведе до възпаление на шева на матката.

Освен това през първия месец след раждането ще има зацапване, което само ще пречи на сексуалната активност. През първите седмици шевът след цезарово сечение заздравява: той е много болезнен и чувствителен, така че си струва да се отложи интимностдо по-подходящ момент.

Цезаровото сечение е метод на раждане, при който плодът се изважда през разрез на предната коремна стена и матката. Хирургическа интервенциявинаги води до тежко възстановителен период, а в някои случаи и усложнения. Следователно цезаровото сечение се извършва само когато естественото раждане стане опасно за майката и детето.

Първото цезарово сечение е извършено от немския хирург I. Trautmann през 1610 г. В онези дни беше извънредна мяркаако естественото раждане не е възможно. В медицината не се използват антисептици и разрезът на матката не е зашит. В 100% от случаите жената е починала след операцията. С началото на употребата на широкоспектърни антибиотици рискът от усложнения е намален до минимум.

„Според Росстат през 2010 г. 22% от бременностите в Русия са завършили с цезарово сечение. На Запад тази цифра е 25-28%.

Показанията за цезарово сечение се делят на абсолютни и относителни. Един от тях е достатъчен абсолютни показанияза извършване на операцията. Ако има относителни показания, лекарят взема решение за операция въз основа на тяхната комбинация.

Абсолютни показания

• Пълна плацента превия.
• Преждевременно отлепване на плацентата.
• Анатомично тесен таз III и IV степен.
• Анамнеза за 2 цезарови сечения или 1 корпорално сечение.
• Несъстоятелен белег на матката (ако е повреден по време на аборт).
• Начало на руптура на матката.
• Белег на перинеума III степенслед прекъсване на раждането.
• Остра хипоксия на плода.
• Напречно положение на плода след руптура на водите.

Относителни показания

• Тежка форма на гестоза.
• Анамнеза за тазови и лумбални фрактури.
• Тазова позиция на плода с тегло над 3500 g.
• Многоплодна бременност с един плод в тазова позиция.
• Болести на мозъка, бъбреците, на сърдечно-съдовата система, отлепване на ретината.
• Пролапс на пъпната връв.

Индикациите за цезарово сечение се идентифицират по време на бременност. След това жената се подготвя за планирана операция. Тя трябва да отиде в болницата предварително, за да се подготви за раждането. Но понякога се случва, че една жена се подготвя за естествено раждане, но по време на раждането се откриват усложнения. В този случай лекарите извършват спешно цезарово сечение. Снимката по-долу ясно демонстрира процеса на работа.

Подготовка за операция

При планирано цезарово сечение на родилката се дава направление за болница 1-2 седмици преди раждането. През това време тя прави тестове и се подлага на прегледи. Ако е необходимо, лекарите коригират здравето на жената. Те също така наблюдават състоянието на детето: проверяват кръвния поток в системата майка-плацента-плод с помощта на доплер ултразвук, правят CTG и ултразвук.

При желание жената може да дари плазма на кръвна банка. При необходимост по време на операцията на родилката ще бъдат вливани собствени кръвни съставки, а не донорски. Обикновено се даряват около 300 ml плазма. Кръвта се възстановява за 2-3 дни.

Планираната операция обикновено се извършва на 38-39 седмица от бременността, въз основа на показателите за състоянието на детето. Макар че най-добър моментЗа оперативно раждане се взема предвид началото на раждането. Тогава шийката на матката е отворена и следродилното течение изтича по-добре. Инволюцията на матката преминава по-бързо, лактацията настъпва навреме.

Цезаровото сечение обикновено се извършва сутрин. Вечерта правят почистваща клизма, бръснат пубиса и дават хапчета за сън през нощта. На сутринта клизмата се повтаря.

Схематична снимка на раждане чрез цезарово сечение

Как протича поетапно цезаровото сечение?

В началото на операцията тялото се подготвя за анестезия и в пикочния канал се поставя катетър за оттичане на урината. По време на операцията пикочният мехур трябва да е празен, за да улесни достъпа на лекаря до матката.

анестезия

Лекарят избира метода за обезболяване въз основа на обстоятелствата и здравословното състояние на родилката. В спешни случаи се използва обща анестезия. Този вид анестезия има отрицателен ефект върху тялото на майката и детето: причинява потискане на дишането при детето и стомашното съдържание може да навлезе в дихателните пътища на майката и да причини пневмония. При планирано цезарово сечение се избира регионална анестезия: спинална, епидурална или комбинация от двете. За облекчаване на болката при долна частобратно, направете инжекция. По време на спиналната анестезия лекарството се инжектира в течността, измиваща гръбначния мозък, и иглата се отстранява. При епидуралната упойка под кожата се вкарва тръба заедно с игла, през която се доставя лекарството, и иглата се отстранява. Процедурата по анестезия е безболезнена, тъй като мястото на инжектиране първо се обезболява.

Спинална анестезияпо време на операция

След упойката родилката се огражда с параван и веднага започва изваждането на бебето. По време на операцията с регионална упойка родилката е в съзнание. Веднага след раждането бебето се слага на гърдата.

Ход на операцията

Цезаровото сечение продължава 30-40 минути. След 15-20 минути бебето се изважда от матката.

• Кожата в долната част на корема се нарязва на напречен разрез с дължина 15 cm.
• Нарежете подкожно на слоеве мастна тъкан, мускули, перитонеум.
• Прави се разрез в долния сегмент на матката.
• Околоплодният мехур се отваря.
• Детето се извежда.
• Пъпната връв се пресича.
• Изтрийте последния.
• Разрезът на стената на матката се зашива.
• Възстановете слоевете на коремната кухина.
• Шевът се зашива върху кожата с резорбируеми или копринени конци.

Шевът

Понастоящем цезаровото сечение се извършва чрез разрез в долния сегмент на матката. Това е най-тънкото място на матката, което има малко количество мускулни влакна. Поради това, след инволюцията на матката, тази област става най-малката, а белегът също намалява по размер. При тази опция за местоположение на белега разрезът на матката и на предната коремна стена не съвпада и рискът от сраствания на матката и перитонеума е минимален.

Корпоралното цезарово сечение се извършва с вертикален разрез на предната коремна стена, който съвпада с белега на матката. Това разположение на разрезите провокира възпалителни процесив коремната кухина, сраствания. Извършва се само в спешни случаи, когато има въпрос за спасяване на живота на майката и детето.

Видове разрези за цезарово сечение

Възможни усложнения

В ранните следродилен периодв първите дни след операцията могат да възникнат усложнения като перитонит, ендометрит, възпаление на дълбоките вени. В късния следродилен период: дехисценция на шева на матката,.

Спиналната анестезия често оставя неприятни последици. Грешка при поставяне на инжекция води до пробиване на хард менинги. Цереброспиналната течност изтича в епидуралната област. Това причинява главоболие и болки в гърба, които могат да продължат няколко месеца или дори години.

Често възникват трудности поради простото невнимание на акушер-гинеколозите. Когато майката след раждането се премести на дивана след операция, медицински екиппонякога не изправя краката си и те остават свити. Но жената не усеща долната част на тялото след анестезия и може да прекара няколко часа в това положение. Това води до лоша циркулация. Появява се компресия на тъканите, развива се тежък оток и мускулна атрофия. След операцията е по-добре да привлечете вниманието на медицинската сестра към този момент.