Амитриптилинът се повишава. Амитриптилин - спешна или крайна мярка
Лекарствена форма: Таблетки Състав:1 таблетка съдържа:
активно вещество: Амитриптилин хидрохлорид 0,0283 g (по отношение на амитриптилин 0,0250 g);
Помощни вещества: царевично нишесте 0.078 g, лактоза монохидрат 0.185815 g, колоиден силициев диоксид 0.001 g, медицински желатин 0.000885 g, магнезиев стеарат 0.003 g, талк 0.003 g.
Описание: Таблетките са бели до почти бели с кремав оттенък, кръгли, двойноизпъкнали по форма. Фармакотерапевтична група:Антидепресант ATX:N.06.A.A.09 Амитриптилин
Фармакодинамика:Амитриптилин е трицикличен антидепресант от групата на неселективните инхибитори на невроналния моноаминов захват. Има изразен тимоаналитичен и седативен ефект.
ФармакодинамикаМеханизмът на антидепресантното действие на амитриптилин е свързан с инхибиране на обратното невронално поемане на катехоламини (норепинефрин, допамин) и серотонин в централната нервна система.
Амитриптилин е антагонист на мускариновите холинергични рецептори в централната нервна система и в периферията, а също така има периферни антихистаминови (III) и антиадренергични свойства.
Антидепресантният ефект се развива в рамките на 2-4 седмици след началото на употребата.
Фармакокинетика:Абсорбцията е висока. Амитриптилин се абсорбира бързо и добре от стомашно-чревния тракт след перорално приложение. Време за достигане на максимална концентрация (T
м ah) след перорално приложение 2-7,7 часа. Бионаличността на амитриптилин е от 33 до 62%, неговият активен метаболит нортриптилин е 46-70%. Обем на разпределение 5-10 l/kg. Ефективните терапевтични концентрации в кръвта на амитриптилин са 50-250 ng/ml, за нортриптилин (неговият активен метаболит) 50-150 ng/ml. Максималната концентрация в кръвната плазма (Cм ah) - 0,04-0,16 μg/ml. Преминава през хистохематичните бариери, включително кръвно-мозъчната бариера (включително нортриптилин). Концентрациите на амитриптилин в тъканите са по-високи, отколкото в плазмата. Комуникация с плазмените протеини 92 - 96%.Метаболизъм
Метаболизира се в черния дроб чрез деметилиране (изоензими CYP2D19, CYP3A) и хидроксилиране (изоензим CYP2D6) с образуването на активни метаболити - нортриптилин, 10-хидроксиамитриптилин, 10-хидроксинортриптилин и неактивни метаболити. Основният активен метаболит е вторичният амин - нортриптилин. Метаболитите 10-хидроксиамитриптилип и 10-хидроксинортриптилин също са активни, но техният ефект е много по-слабо изразен.
Амитриптилин и нортриптилин се конюгират с глюкуронова киселина, но тези конюгати са неактивни.
Демитилнортриптилин и амитриптилин-N-оксид присъстват в кръвната плазма в ниски концентрации и практически нямат фармакологична активност. В сравнение с амитриптилин, всички метаболити имат значително по-слабо изразен ефект на блокиране на m-холитиаза.
Премахване
Плазменият полуживот варира от 9 до 46 часа за амитриптилин и от 18 до 95 часа за нортриптилин. Средният общ креатининов клирънс е 39,2 ± 10,18 l/h. Екскретира се предимно през нощта - 80%, частично с жлъчка. Пълното елиминиране в рамките на 7-14 дни Амитриптилин прониква през плацентарната бариера и се екскретира в кърмата. Съотношението концентрация на кърма/плазма е 0,4-1,5. При кърмене по време на прием на амитриптилин в тялото на детето навлизат средно 2% от дозата, приета от майката, изчислена според телесното тегло (в mg/kg).Равновесните плазмени концентрации на амитриптилин и нортриптилин се постигат при повечето пациенти в рамките на една седмица .
Пациенти в старческа възраст
При пациенти в напреднала възраст се наблюдава удължаване на полуживота и намаляване на клирънса на амитриптилин поради намаляване на скоростта на метаболизма.
Пациенти с чернодробна дисфункция
Нарушената чернодробна функция може да доведе до по-бавен метаболизъм на амитриптилин и повишаване на плазмените му концентрации.
Пациенти с увредена бъбречна функция
Бъбречната недостатъчност не повлиява кинетиката на лекарството.Показания:Ендогенна депресия и други депресивни разстройства.
Противопоказания:Свръхчувствителност към амитриптилин или помощните вещества на лекарството, непоносимост към лактоза, лактазен дефицит, глюкозо-галактозна малабсорбция.
Едновременно лечение с моноаминооксидазни инхибитори (МАО-инхибитори) и две седмици преди започване на лечението (вижте точка "Взаимодействие с други лекарства"),
Сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация.
Недостатъчност на коронарната циркулация.
Остри и възстановителни периоди на инфаркт на миокарда.
Нарушена проводимост на сърдечния мускул.
Тежки чернодробни и бъбречни заболявания с тежка дисфункция.
Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в острия стадий.
Хиперплазия на простатата.
Задържане на урина, включително при хиперплазия на простатата.
Атония на пикочния мехур.
Стеноза на пилора, паралитичен илеус.
Бременност, период на кърмене.
Детска възраст до 18 години.
Остро отравяне с алкохол, барбитурати или опиоиди.
Закритоъгълна глаукома.
Внимателно:Амитриптилин трябва да се използва с повишено внимание при хора, страдащи от алкохолизъм, с бронхиална астма, маниакално-депресивна психоза (MDP) и епилепсия (вижте Специални инструкции), при пациенти в напреднала възраст, с потискане на хематопоезата на костния мозък, хипертиреоидизъм, заболявания на сърдечно-съдовата система ( ангина пекторис, артериална хипертония), биполярно афективно разстройство (след излизане от депресивната фаза), вътреочна хипертония, намалена моторна функция на стомашно-чревния тракт (риск от паралитичен илеус), едновременна употреба със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), шизофрения (възможна) активиране на психоза).
Бременност и кърмене:Употребата на лекарството по време на бременност и кърмене е противопоказана.По време на бременност амитриптилин трябва да се използва само в случаите, когато очакваната полза за майката надвишава потенциалния риск за плода. Лекарството не трябва да се използва при III триместър на бременността, освен ако не е абсолютно необходимо. Ако лекарството се използва по време на бременност, пациентът трябва да бъде предупреден за високия риск от такава употреба за плода, особено през третия триместър на бременността.По време на кърмене е необходимо или да спрете приема на лекарството, или да спрете кърменето. Ако това не се направи, трябва да се следи състоянието на бебето, особено през първите четири седмици след раждането.За да се избегне развитието на синдром на „оттегляне“ при новородени (проявява се със задух, подсмърчане, чревни колики, повишена нервна възбудимост, повишена или понижено кръвно налягане, тремор или спастичност), амитриптилин трябва да се преустанови постепенно, като се започне намаляване на дозата поне 7 седмици преди очакваното раждане. Начин на употреба и дозировка:Предписва се перорално (по време или след хранене).
Началната дневна доза при перорален прием е 50-75 mg (25 mg в 2-3 приема), след което дозата постепенно се увеличава с 25-50 mg до постигане на желания антидепресивен ефект. Оптималната дневна терапевтична доза е 150-200 mg (максималната доза се приема през нощта). При тежка депресия, която е резистентна на терапия, дозата се повишава до 300 mg или повече до максималната поносима доза (максималната доза за амбулаторни пациенти е 150 mg/ден). В тези случаи е препоръчително лечението да започне с интрамускулно или интравенозно приложение на лекарството, като се използват по-високи начални дози, като се ускори увеличаването на дозата под контрола на соматичното състояние.
След постигане на стабилен антидепресивен ефект след 2-4 седмици, дозата постепенно и бавно се намалява. Ако се появят признаци на депресия при намаляване на дозите, трябва да се върнете към предишната доза.
Ако състоянието на пациента не се подобри в рамките на 3-4 седмици от лечението, не се препоръчва по-нататъшна терапия.
При пациенти в напреднала възраст с леки нарушения в амбулаторната практика дозите са 25-50-100 mg максимум, разделени на няколко приема или 1 път на ден през нощта.
Синдром на отнемане
При продължително лечение, особено във високи дози, ако лекарството бъде спряно внезапно, нежелани реакции като главоболие,
гадене, повръщане, диария, раздразнителност, неразположение, безсъние, нарушение на съня с ярки необичайни сънища, повишена възбудимост. Странични ефекти:Основно свързани с антихолинергичния ефект на лекарството: пареза на настаняването, замъглено зрение, повишено вътреочно налягане, сухота в устата, запек, чревна обструкция, задържане на урина, повишена телесна температура. Всички тези явления обикновено изчезват след адаптиране към лекарството или намаляване на дозата. Някои от изброените по-долу нежелани реакции, като главоболие, затруднена концентрация. Нарушенията на съня, тревожността, треперенето и намаленото либидо могат да бъдат симптоми на депресия и обикновено намаляват с подобряването на депресивното състояние.
Честотата на нежеланите реакции е посочена като: много често (>1/10): често (>1/100 до<1/10); нечасто (от >1/1000 до<1/100); редко (от >1/10000 до<1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (частоту встречаемости побочного эффекта невозможно оценить на основании имеющихся данных).
От страна на системата: много често главоболие, сънливост, тремор, замаяност; често - нарушена концентрация, повишена умора, слабост, раздразнителност, шум в ушите, дизартрия, полиневропатия, дисгеузия (нарушен вкус), парестезия, атаксия, възбуда, екстрапирамидни нарушения, повишена честота на епилептични припадъци, периферна невропатия, рядко - безсъние, конвулсии, тревожност; рядко акатизия.
От страна на умствената дейност: много често - объркване, дезориентация, намалено либидо; рядко - намалена когнитивна функция, хипомания, мания, тревожност, нощни "кошмари"; рядко - агресивност, делириум (в напреднала възраст), халюцинации, при жени - забавен оргазъм, загуба на способност за постигане на оргазъм; честота неизвестна суицидни мисли, суицидно поведение.
От сърдечно-съдовата система: много често - сърцебиене, тахикардия, ортостатична хипотония, сърдечна аритмия, екстрасистолия; често атриовентрикуларен блок, бедрен блок, симптоми на сърдечна недостатъчност, припадък; рядко - повишено кръвно налягане, неспецифични промени в ЕКГ при пациенти, които не страдат от сърдечни заболявания; рядко - инфаркт на миокарда; много рядко - предсърдно мъждене, камерно мъждене, кардиомиопатия.
От храносмилателната система: много често - сухота в устата, запек, гадене, киселини, анорексия, потъмняване на езика, дискомфорт в епигастриума, гастралгия; често - възпаление на устната лигавица, заболяване на венците, необратим зъбен кариес, усещане за парене в устата, чревна непроходимост; нечести - холестатична жълтеница, диария, повръщане, подуване на езика, стоматит; рядко - увеличени слюнчени жлези, паралитична чревна обструкция, чернодробна дисфункция, хепатит.
От отделителната система: често - задържане на урина.
От репродуктивната система: често - промяна в потентността.
От страна на ендокринната система: рядко - галакторея; рядко - подуване на тестисите; неизвестна честота - гинекомастия.
От страна на хемопоетичните органи: рядко - потискане на хемопоезата на костния мозък, пурпура.
От страна на имунната система: рядко кожен обрив, сърбеж, уртикария; рядко - фоточувствителност, ангиоедем; много рядко - алергично възпаление на алвеолите и белодробната тъкан (пневмония, синдром на Loeffler);
От кожата и подкожната тъкан: много често хиперхидроза; рядко - подуване на лицето.
От тялото като цяло: много често повишен апетит; често - умора, промяна в телесното тегло при продължителна употреба, назална конгестия; рядко - косопад, увеличени лимфни възли, хиперпирексия, нарушени чернодробни функционални тестове, повишена алкална фосфатаза в кръвта, полакиурия, намален апетит; много рядко - алергичен васкулит.
От органите на зрението: често - замъглено зрение, нарушено настаняване, разширени зеници, повишено вътреочно налягане; рядко - пареза на настаняване От органите на слуха: рядко - шум в ушите, слухови халюцинации.
От лабораторни и инструментални данни: много често - повишено вътреочно налягане; чести промени в ЕЕГ, интравентрикуларни нарушения на проводимостта (удължаване на QT интервала, разширяване на QRS комплекса на ЕКГ), "скок" на кръвното налягане, намалено производство на антидиуретичен хормон, хипонатремия; рядко - хипогликемия или хипергликемия, глюкозурия. нарушен глюкозен толеранс, агранулоцитоза, левкопения, еозинофилия. тромбоцитопения, повишена активност на чернодробните трансаминази.
Предозиране:Симптоми
Реакциите при предозиране могат да варират значително между пациентите.
Симптомите могат да се развият бавно и незабележимо или рязко и внезапно. През първите часове се наблюдават сънливост или възбуда, дезориентация и объркване. разширени зеници, повишена телесна температура, задух, дизартрия, възбуда и халюцинации.
Антихолинергични симптоми (мидриаза, тахикардия, задържане на урина, сухи лигавици, забавена чревна подвижност), конвулсии, гърчове, мускулна ригидност, треска, внезапна депресия на централната нервна система, депресия на съзнанието до кома, респираторна депресия. Симптоми от сърдечно-съдовата система: аритмии (вентрикуларна тахиаритмия, сърдечни аритмии като torsade des pointes, камерно мъждене). ЕКГ се характеризира с удължаване на PR интервала, разширяване на QRS комплекса, удължаване на QT интервала, сплескване или инверсия на Т вълната, депресия на ST сегмента и различна степен на интракардиален проводен блок, който може да прогресира до сърдечен арест. Разширяването на QRS обикновено корелира с тежестта на токсичните ефекти, дължащи се на остро предозиране. Сърдечна недостатъчност, ниско кръвно налягане, кардиогенен шок. Метаболитни нарушения: метаболитна ацидоза, хипокалиемия. След събуждане отново са възможни объркване, възбуда, халюцинации и атаксия.
Лечение
Прекратяване на лечението с амитриптилин, хоспитализация (интензивно отделение).
Лечението е симптоматично и поддържащо. Сондиране и стомашна промивка, дори ако е минало много време след приема на лекарството през устата, с предварително приложение на активен въглен. Внимателно наблюдение, дори ако случаят изглежда неусложнен. Проследяване на нивото на съзнание, пулс, кръвно налягане и дишане. Често проследяване на серумните електролити и кръвните газове. Контролът на дихателните пътища, ако е необходимо, трябва да се извърши чрез интубация. За да се предотврати възможно спиране на дишането, се препоръчва използването на вентилатор. Показани са непрекъснато ЕКГ наблюдение и контрол на сърдечната функция в продължение на 3-5 дни. защото рецидив може да настъпи в рамките на 48 часа или по-късно. При разширени QRS интервали, сърдечна недостатъчност и камерни аритмии положителен ефект може да се постигне чрез изместване на рН към алкална страна (чрез прилагане на бикарбонат или умерена хипервентилация) и чрез бърза инфузия на хипертоничен разтвор на натриев хлорид (100-200 mmol Na+). Възможно е да се използват подходящи антиаритмични средства, например лидокаин за камерни аритмии в доза от 50-100 mg IV (1-1,5 mg / kg), след това 1-3 mg / min чрез IV инфузия. При необходимост се извършва кардиоверсия и дефибрилация. За лечение на циркулаторна недостатъчност трябва да се използват плазмени експандери и в тежки случаи инфузии на добутамин с начална скорост от 2-3 mcg/kt на минута с увеличаване на дозата в зависимост от отговора. При възбуда и конвулсии може да се използва диазепам.Хемодиализата и форсираната диуреза не са много ефективни.Взаимодействие:Амитриптилин засилва инхибиторния ефект върху централната нервна система на следните лекарства: антипсихотици, седативни и хипнотици, антиконвулсанти, аналгетици, анестетици, алкохол; проявява синергизъм при взаимодействие с други антидепресанти. Трицикличните антидепресанти, включително амитриптилин, се метаболизират от чернодробния цитохром P450 изоензим CYP2D6. Изоензимът CYP2D6 при хората има няколко изоформи. Изоензимите CYP2D6 могат да инхибират различни психотропни лекарства, например антипсихотици, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) с изключение на циталопрам (много слаб инхибитор на изоензима CYP2D6),
