Везиковагинална фистула след раждане. Подготовка за операция

Фистулата е патологичен канал, комуникация, която се образува по различни причини между два съседни кухи органа или кухини. Сравнително често срещана патология. Фистулата във влагалището може да бъде вродено заболяване, в който случай се лекува в детска възраст. При възрастни жени такива образувания най-често са от травматичен характер: следствие от сложно раждане, хирургични интервенции, възпалителни процеси на ректума и др. Как да се справим правилно с болестта?

Прочетете в тази статия

Причини за фистули във влагалището

Когато се образуват вродени фистули при момичета, патологията започва да се проявява след раждането, така че се забелязва почти веднага, по-рядко - на 3-4 месеца от живота. По правило такива фистули се лекуват доста успешно и впоследствие не се повтарят. Причините за образуването на такива съобщения са смущения в развитието на стомашно-чревния тракт и влагалището. На определен етап се получава непълно сливане на клетки и канали, което води до образуването на фистули.

Що се отнася до образуването на патологични фистули при жени в репродуктивния период, те са придобити. Това се улеснява от много близкото разположение на тазовите органи, често те са разделени един от друг само с малка преграда на съединителната тъкан. Влагалището граничи с ректума отзад. Отпред - с уретрата, пикочния мехур и уретерите. Също така бримките на тънките и дебелите черва могат да се приближат до влагалището. Между всички тези части могат да се образуват фистули.

Следродилни травми

Това е една от честите причини за образуването на фистули при млади момичета. По правило раждането им е трудно, продължително, с множество разкъсвания или с използване на допълнителни техники (прилагане на акушерски форцепс, вакуум екстрактор и др.). В повечето случаи фистулите се образуват след зашиване на задната стена на влагалището и с разкъсвания на 3-та и 4-та степен на перинеума.

Патологична анастомоза след раждане може да се образува без предишни наранявания. Понякога за тяхното формиране е достатъчен дълъг престой на плода в една равнина. В този случай се получава прекомерно компресиране на тъканите, тяхната исхемия и след това некроза и в резултат на това фистули.

Рисковите фактори за образуване на наранявания на родовия канал и последващи патологични фистули са следните:

несъответствие между размера на таза на жената и параметрите на детето;
големи и гигантски плодове;
първична или вторична слабост на труда;
бързо раждане;
неправилно предлежание на плода;
дълъг безводен интервал (амниотичната торбичка е вид „възглавница“ между бебето и тазовите органи на жената, в резултат на което няма толкова голям натиск върху тях).

Следродилните фистули могат да бъдат лекувани доста ефективно. Всичко е свързано с характеристиките на структурата. По правило входът и изходът са разположени на едно и също ниво във влагалището и ректума, така че някои усложнения се развиват много рядко (като течове, абсцеси на ректовагиналната област и др.). Същото важи и за повечето фистули, които се образуват след хирургични интервенции.

Напълно противоположна е картината при нараняванията от типа „падане на кол”. Тук фистулният тракт има много разклонения и отклонения, често се образуват течове, абсцеси и др. Те са склонни да рецидивират дори след радикално лечение.

Фистули след операция

Други операции на тазовите органи също могат да доведат до образуване на фистулни трактове. Те включват:

Интервенции при генитален пролапс, уринарна инконтиненция. По време на такива операции вагиналната тъкан се отделя от близките структури. А много близката позиция често води до случайно нараняване или зашиване.
Суправагинални маточни ампутации и екстирпации. По-често след такива операции се развиват фистули между чревните бримки и вагината при жени, които страдат от болест на Крон, улцерозен колит и др.
След отстраняване на вагинални кисти.

Фистули след възпалителни процеси в малкия таз

Различни възпалителни процеси в малкия таз, при неадекватно лечение или без лечение, могат да доведат до образуване на фистули. Най-често това са следните заболявания:

парапроктит и проктит,
усложнения на анални фисури,
дивертикулит и някои други.

Други причини за фистули

Фистулите могат да се образуват след други патологични състояния. Следователно, когато се открият такива фалшиви движения, е необходимо също да се изключат следните точки:

злокачествени тумори на аноректалната област (включително ректума);
наскоро завършени курсове на лъчева терапия в тази област;
наранявания, получени по време на полов акт (включително изнасилване);
химически или термични изгаряния и др.

Класификация на вътрешните фистули по форма и местоположение

Фистулите се класифицират според местоположението на изходните им отвори, както и според това кои органи или кухини участват в тяхното образуване.

Въз основа на височината, на която са разположени отворите на задната стена на влагалището, те се разграничават:

ниско (не повече от 3 см от вестибюла);
среден (на височина от 3 до 6 см);
високо (на разстояние повече от 6 см).

Въз основа на комуникацията между тазовите органи се разграничават:

ректовагинален - най-често срещаният, разположен между ректума и вагината;
цистовагинален - засяга се пикочния мехур;
уретровагинален - свързва се с уретрата;
ureterovaginal - комуникира с уретерите;
тънкочревно-вагинален и дебело-вагинален - съответно с бримки на тънките и дебелите черва.

Гледайте видеоклипа за вагинално-ректалната фистула:

Симптоми на фистула при жена

Фистулите не се образуват веднага след раждане или някакво нараняване. Образуването им отнема време - от 2 - 3 седмици до няколко месеца. Но някои симптоми могат да се появят веднага, например, при едновременен дефект на ректалния сфинктер, жената ще забележи пълна или частична инконтиненция на изпражнения и газове веднага след нараняването.

Всички фистули, независимо от техния произход, имат приблизително еднаква клинична картина. Основните симптоми са както следва:

Освобождаването на газове от влагалището при нормални условия или при напрежение. Процесът може или не може да бъде придружен от някои звуци.
Изпускане на течни изпражнения от влагалището. Твърдите маси, като правило, не преминават, тъй като дефектите в повечето случаи са малки по размер. Но и това не е изключено.
Изпускане на урина. Това може да бъде или периодично изтичане (ако фистулата е разположена високо), или постоянно (ако е ниско).
Поради постоянното изпускане, една жена може да развие мацерация на кожата на перинеума и вътрешната част на бедрата. На тези места може да възникне и инфекция, която ще влоши клиничната картина.
Притесняват ме постоянните възпалителни процеси във влагалището - колпит и др. Възможно е дори разпространение в маточната кухина, фалопиевите тръби и яйчниците с образуване на хидросалпингс, пиосалпингс и абсцеси. Последните състояния могат да бъдат придружени от повишаване на телесната температура, поява на слабост, летаргия и други симптоми на интоксикация. Те изискват оперативно лечение, понякога с отстраняване на матката.
Хронични, постоянно повтарящи се инфекциозни процеси в отделителната система. Това може да бъде пиелонефрит, уретрит и др. Всичко зависи от местоположението на фистулата, нейната възраст и размер.
Общата клинична картина може да бъде придружена от нарушение на ректалния сфинктер с инконтиненция на изпражнения и газове. Това е особено често при обширни разкъсвания и наранявания след раждане, при разпадане на конци и др.
Една жена е принудена да ограничи сексуалния си живот поради всички подобни секрети и възпалителни процеси. В резултат на това могат да възникнат проблеми в семейния живот.
Заедно с всичко възниква психологически дисонанс, който може да се превърне във всякакви психични травми.

Клиничната картина на заболяването може да бъде доминирана от един или друг симптом. Всичко зависи от това как и къде се намира фистулата, какво съдържание преминава през нея.

Диагностика на проблема

Такива състояния могат да се подозират въз основа на оплакванията на жената. Можете също така да наблюдавате процеса на зарастване на рани след операция и раждане, като проверявате за фистули.

Изборът на метод за изследване до голяма степен ще зависи от това кои органи са включени в патологичния процес. Основните диагностични процедури са както следва:

Гинекологичен преглед. Изследването на задната стена на влагалището е проста процедура и местоположението на фистулата може да бъде ясно установено.
Сигмоидоскопия - изследване на ректума и сигмоидното дебело черво с помощта на специални инструменти.
Ако е необходимо, колоноскопия (пълно изследване на червата с помощта на специална техника) или иригоскопия (контраст с помощта на погълната бариева суспензия и последващо рентгеново облъчване). Провеждат се за изключване на болест на Crohn, улцерозен колит и др. Чревните перфорации на техните фокусни места могат директно да доведат до образуване на фистули.
Фистулографията е "оцветяване" на фистулните пътища със специални контрастни разтвори. Процедурата помага да се идентифицират всички пасажи и посоки на патологични съобщения.
Цистоскопията е изследване на пикочния мехур и уретрата. При необходимост се извършва урография и други подобни процедури.
Ако се подозира ректална сфинктерна недостатъчност, се извършва аноректална манометрия, електромиография, сфинктерометрия и др.

Списъкът с изследвания може да се променя и допълва в зависимост от клиничната картина на заболяването и съпътстващите симптоми.

Хирургията е единственият начин за излекуване на фистула

Консервативните мерки няма да доведат до затваряне на фистулните пътища в 95% от случаите. Единственото радикално лечение е операцията. Освен това обемът, методологията и етапите могат да се различават значително в зависимост от местоположението на фистулата и нейния вид. По същия начин се използват различни подходи за интервенция:

вагинален,
ректално,
перинеален,
коремна и други.

Могат да се използват следните възможности за хирургично лечение:

Едноетапна операция.С този избран път незабавно се отстранява фистулният тракт и всички възможни условия за рецидивирането му. В същото време може да се извърши леваторопластика и сфинктеропластика (в случай на повреда на мускулите, затварящи ануса). Тези операции в повечето случаи имат некласическо изпълнение, понякога е необходимо да се извърши автотрансплантация - заемане на тъканни клапи за затваряне на дефектите.
Двуетапни операции.Те се извършват, ако водният или изходният отвор на фистулния тракт има явни признаци на възпаление, има характерни за това гранулации - тъканна пролиферация. В такива ситуации първоначално се извършва колостомия. Същността на метода е, че чревната бримка се отрязва на определено ниво и нейният изход е прикрепен към предната коремна стена. Така чревните маси няма да излязат през ректума, а ще се придвижат по колостомията в специален резервоар, който е прикрепен към предната коремна стена.
След 2-3 месеца възпалението на мястото на фистулата преминава с лечение и могат да се извършат необходимите оперативни интервенции. След това се дава определено време за излекуване. Веднага щом възникне възможност, колостомията се отстранява и нормалното преминаване на чревното съдържание се възстановява.

Кога можете да се върнете към нормален живот след лечението?

Кога жената може да води нормален живот до голяма степен зависи от лечението, което е получила. Минимален период - 2 - 3 седмици, максимален - до година. В последния случай говорим за инсталиране на колостомия. Такова лечение включва най-малко три големи операции, между които жената може да води доста активен начин на живот.

Предотвратяване на повторна поява на фистули

Всички възпалителни заболявания на вагината, отделителната система и ректума трябва да бъдат лекувани своевременно.
Необходимо е да се спазва диета, богата на диетични фибри за редовно изхождане. Хроничният запек ще влоши разликата в налягането в ректума и вагината, причинявайки повторна поява на фистули.
След хирургично лечение е възможно дори да се планира бременност, но методът на раждане е само цезарово сечение, тъй като при естествените има висок риск от разкъсване на белег и рецидив на заболяването.
Слабостта на мускулите на тазовото дъно трябва да се предотврати, например, с упражнения на Кегел.
Необходимо е да се лекуват съпътстващи заболявания (болест на Крон и др.), които могат да доведат до образуване на фистули, понякога и на друго място.

Вагинално-ректалните и други видове фистули са неприятни заболявания, които до голяма степен променят начина на живот на жената и нейното психологическо състояние. Правилното отношение към раждането, стриктното спазване на всички препоръки по време на него и правилното зашиване на раните са основата за предотвратяване на заболяването. Също така трябва незабавно да потърсите медицинска помощ, ако възникнат проблеми с ректума или пикочните органи. В много отношения това помага да се предотврати образуването на патологична анастомоза.

Везиковагиналната фистула е анормална връзка между две кухини: пикочния мехур и вагината. Основните причини за образуването на везиковагинални фистули са последиците от непреднамерени наранявания на пикочния мехур по време на гинекологични операции или в резултат на патологично раждане.
Везиковагиналните фистули са сред най-болезнените състояния, които причиняват на жената не само физическо и морално страдание, но и оказват отрицателно въздействие върху анатомичното и функционално състояние на целия пикочен тракт.
Редица гинекологични операции, извършвани при най-често срещаните ракови заболявания на шийката на матката, вагината, както и ендометриоза, могат да бъдат придружени от образуване на везиковагинална фистула.
Едно от най-проблемните за лечение, тежко и инвалидизиращо по своето протичане е пострадиационното увреждане с произтичащи от него пикочно-полови фистули.
Напоследък се увеличават случаите на наранявания на пикочния мехур с образуване на вторична фистула, тъй като лапароскопските операции в областта на таза стават все по-чести.
Понякога в клиничната практика се срещат тежки видове фистули, причинени от наличието на чуждо тяло във влагалището по време на самомастурбация. Комбинирано увреждане на тазовите органи може да възникне в резултат на телесна повреда на жена. Последните две причини обаче са редки, а гинекологичните операции играят основна роля в увреждането на пикочния мехур. Освен това хистеректомията за доброкачествени маточни фиброиди представлява до 70% от етиологията на всички гинекологични фистули.
В икономически развитите страни честотата на акушерските везиковагинални фистули е не повече от 10%. Те обаче се различават по механизма на увреждане, причинено главно от аномалии в положението на плода, необходимост от използване на акушерски форцепс или възникнала атония (масивно кървене), налагаща прибързано отстраняване на матката. В патогенезата на образуването на акушерски фистули основната роля играе исхемията на тъканите на родовия канал поради продължителен натиск върху тях от главата на плода.

Симптоми

Основният симптом, характеризиращ наличието на образувана фистула, е постоянното (ден и нощ) изпускане на урина от влагалището след операция на таза. Често в ранния следоперативен период това се предхожда от увеличаване на вагиналното течение, което може да бъде или серозно-кърваво (като лимфорея), или да съдържа секрети от фалопиевите тръби.
Необяснимо увеличаване на количеството на секрета от раната или появата на кръв в урината може да означава образуване на фистула. Предвид малките му размери често единственият обективен признак е воднисто влагалищно течение със запазено нормално уриниране.
Предоперативна диагностика на везиковагинални фистули
1. Анатомични характеристики. Определяне на следните параметри (вагинален преглед):

локализация и размер на фистулата, връзката й с шийката на матката, уретрата и уретро-везикалния сегмент;
степента на пролапс на стената на пикочния мехур във влагалището;
брой фистули;
посока на фистулата;
състояние на уретрата;
подвижност на вагиналната стена;
наличие на белези;
степен на възпалителни промени.

2. Ендоскопски данни (цистоскопия):

размера на фистулата и нейното местоположение;
степен на възпаление на лигавицата на пикочния мехур;
отношението на уретерните отвори към ръба на отвора на фистулата;
наличие на камъни и лигатури.

Обективното изследване с помощта на вагинален спекулум помага да се определи местоположението на изтичането, което често се намира във вагиналния свод. Ако отворът на фистулата не е ясно дефиниран, се използва методът на интравезикално приложение на индигокармин или стерилен син разтвор. Възможно е да се разпознае местоположението на везикалната фистула чрез извършване на цистоскопия, която позволява да се идентифицира връзката на фистулата с отворите на уретерите. Ако размерът на дупката не позволява напълването на пикочния мехур със стерилна течност, може да се направи изследване чрез поставяне на презерватив, прикрепен към оптичната система на цистоскопа.
За разлика от уретеровагиналните фистули, клиничните симптоми на които се развиват по-късно, везиковагиналните фистули се появяват в 2/3 от случаите през първите 10 дни след нараняване. Трябва да се има предвид възможната възможност за множество фистули, особено в случаите, причинени от акушерска травма или лъчева терапия. Около 10% от везиковагиналните фистули се комбинират с едновременно увреждане на уретерите или тяхната обструкция. Затова е задължително извършването на екскреторна урография за уточняване на уродинамичните нарушения. Фистули, причинени от лъчева терапия или акушерска травма, могат да се появят месеци или дори години след нараняването.
По време на вагинален преглед състоянието на тъканите около фистулата и нейните размери се оценяват в спекулуми. Допълнителен метод за изследване е извършването на цистоуретрограма, която ви позволява да определите не само размера на фистулата, но и да идентифицирате съпътстващ пролапс на пикочния мехур, везикоуретерален рефлукс или да потвърдите стресова инконтиненция на урина.

Лечение

Един от най-трудните въпроси при лечението на везиковагинални фистули е изборът на време за фистулопластика. Има два подхода: ранна интервенция и забавена операция. Повечето гинеколози - „виновниците за неблагоприятния резултат“ от операцията - се застъпват за най-бързото елиминиране на получената фистула. Аргументите им могат да бъдат разбрани - те са водени от желанието да се отърват от грешката, която са направили възможно най-скоро. Ранната хирургия предпазва пациентите от евентуално прогресиране на възпалителни процеси, неизбежни спътници на операции в таза, а също така предотвратява евентуално свиване на пикочния мехур поради принудителна нефункционалност. Основният аргумент обаче остава желанието бързо да се отърве от този недостатък, който неволно се оказа тежко бреме за жената. Повечето пациенти сами се стремят бързо да се освободят от това много трагично състояние. Методът на „краткото изчакване“ обаче е изпълнен с опасност от рецидив с всички произтичащи от това неблагоприятни последици. Трудно е да си представим огромния психологически стрес на пациент, изправен пред необходимостта да претърпи още една, понякога по-сложна операция. Един от основателите на урогинекологията, професор Дифенбах, пише: „Трудно е да си представим трагичното състояние на жена, която след отстраняване на матката се оказва, че има изпускане на урина от влагалището с всички болезнени последици. Всички семейни отношения са разкъсани заради тази отвратителна болест. Съпругът е отвратен от жена си, а предишната нежна майка се опитва да избягва общуването с децата си.
Повечето експерти подкрепят оправданата тактика на забавената фистулопластика. Оптималното време за прилагането му е 4-6 месеца от момента на образуване на фистула. Този период съответства на класическата стратегия за успешна фистулопластика, тъй като дългосрочното лечение осигурява максимално отшумяване на възпалителната реакция, причинена от операцията. През това време се извършва цялостна подготовка на обекта на интервенция - премахват се лигатурните камъни, извършва се механично почистване на вагиналната кухина от некротични маси, елиминират се източници на некроза и подуване на увредените тъкани.
Предоперативната подготовка включва естрогенна терапия при жени в менопауза или след хистеректомия. В съвременните условия се променят и принципите на антибактериалното лечение - предпочитание се дава на периоперативната антибиотична профилактика.
Комплексът от необходими препарати за асептичност на хирургичното поле включва средства за измиване на влагалището с антисептични разтвори или въвеждане на тампони с противовъзпалителни средства. В същото време в пикочния мехур се вливат антисептични течности. Отличен саниращ ефект се демонстрира от протеолитични ензими (трипсин, химотрипсин), които ускоряват процесите на почистване на тъканите. За да се елиминира дерматитът, кожата на перинеума и бедрата се третира с дезинфекциращи индиферентни мехлеми и кремове. Необходима е дългосрочна подготовка за следрадиационни везико-вагинални фистули, тъй като в допълнение към типичните усложнения в засегнатата област има изразено нарушение на кръвоснабдяването с наличие на нежизнеспособна тъкан.
Комплексът от мерки за подготвително лечение води до възстановяване на пластичните свойства на стената на пикочния мехур и вагиналната тъкан. Всичко това създава необходимите условия за успешна фистулопластика и предотвратяване на рецидивите на фистулата. Недостатъкът на дългия период на изчакване е продължаващият дистрес и упоритият плач, изпитван от пациента.
Трансвезикален или вагинален подход за затваряне на фистула?
Дискусиите продължават сред учените относно рационалния избор на достъп до зашиване на везиковагинални фистули. Докато някои експерти се застъпват за удобството на вагиналния достъп, считайки го за анатомично оправдан и оптимален поради близостта си до оператора, други считат трансвезикалния достъп за подходящ.
Може да се предположи, че и двамата излагат аргументи, основани на собствения си опит. Смятаме, че основният и решаващ избор може да бъде само степента на тежест на съществуващите патологични и анатомични състояния: местоположението на фистулата, нейният размер, наличието на цикатрициални промени и връзката с отворите на уретерите. Не малко значение има разтегливостта на вагиналните стени, дълбочината на фистулата и участието на уретера в патологичния процес. Необходимо е да се вземе предвид вида и степента на предишни опити за елиминиране на фистулата.
За да се премахне фистулата, трябва да се прибегне до сложни хирургични интервенции. Неуспехите на последните се дължат както на подценяване на съществуващите патологични изменения, така и на недостатъчен опит на оператора.
Трябва да се подчертае, че най-голям шанс за успех има не само адекватно извършената първа операция, но и методът, с който хирургът владее по-добре. Изборът между вагинален и трансвезикален достъп зависи от уменията и опита на оператора.
Вагиналният достъп има следните предимства:

ниска заболеваемост;
липса на разрез на пикочния мехур;
опростена версия на зашиване на фистула;
относително бързо възстановяване и липса на тежки усложнения.

Вагинален метод за зашиване на везиковагинални фистули
Вагиналният метод е за предпочитане при пациенти с малки, неусложнени фистули, както и при жени с подвижни влагалищни стени, които лесно се разтягат. Този метод се използва за елиминиране на фистули, където не е необходима интерпозиция на спомагателна тъкан.
Популярен е и методът на W. Latzko (1942), при който се прави кръгъл разрез на вагиналната лигавица около катетъра на Foley, поставен в отвора на фистулата, с вдлъбнатина 1 cm от ръба на фистулата. След това се отстранява кръстосано разчленената вагинална лигавица и стените на мобилизираните тъкани се зашиват слой по слой - първо на пикочния мехур, след това на влагалището.
Трансвагиналният достъп се отличава с добра видимост, пространственост, достъпност за манипулация от оператора и не по-малко важно физиология. Основните причини, ограничаващи употребата му, се дължат на дълбочината на уретера или липсата на контрол върху отворите на уретерите, тъй като тяхното улавяне в шева, зашиване или дори издърпване в областта на фистулния ръб може да причини тежка уродинамика смущения с неблагоприятни последици от следоперативния пасаж на урината.
Класическият принцип на затваряне на везиковагинална фистула включва изрязване на фистулния тракт за отстраняване на пръстена на белега, отделяне на мехурната и вагиналната стена и отделното им зашиване с многопосочни конци. Такива тактики се използват широко както от оперативни гинеколози, така и от уролози. В повечето лечебни заведения уролозите имат приоритет при елиминирането на гениталните фистули от всякаква етиология.
Най-популярната, достъпна и ефективна е класическата версия на изрязване на фиброзния пръстен, мобилизиране на везикалните и вагиналните стени с 1,0-1,5 cm с отделно зашиване слой по слой. Рискът от увреждане на единия или двата уретерални отвора може да бъде избегнат чрез предварителна катетеризация (фиг. 1).
Техниката на зашиване на разделени стени с катетър Foley, предварително поставен във фистулата, се отличава с висока ефективност. С помощта на надут катетър балон везико-вагиналният комплекс (с умерено напрежение) се подава в раната, краищата се опресняват и зашиват поотделно с кисетичен и полу-гимиен конец (фиг. 2).
Продължителността на уретралния дренаж на пикочния мехур е важен фактор за успеха на операцията. За да се намалят спастичните контракции на пикочния мехур, на пациентите се предписват антихолинергични лекарства (Vesicar, оксибутинин). Антибиотиците продължават до отстраняване на катетъра (за 7-10 дни).
Трансвезикален метод за зашиване на везиковагинални фистули
Трансвезикален достъп, често придружен от необходимост от отваряне на коремната кухина, се използва при пациенти с обширни или сложни фистули (едновременно засягане на уретера), когато устието на уретера/ите е близо до ръба на отвора на фистулата. Трансвезикален достъп е показан в случаи на съпътстващи чревни увреждания, когато е необходима едновременна цистопластика или елиминиране на интраабдоминална патология.
Достъпът през пикочния мехур включва разкриване на предната му стена, широко разделяне на ръбовете и визуална проверка на кухината. Изследва се отворът на фистулата, определя се местоположението, размерът, връзката с отворите на уретерите и вътрешния отвор на уретрата. Трудностите при зашиване на фистула се дължат на дълбочината на нейното местоположение, съществуващите слоеве на белег и близостта на уретерните отвори до отвора на фистулата. За да подобрите достъпа до фистулата, можете да използвате надуваема гумена топка, поставена във влагалището. Разделянето на стените на пикочния мехур и влагалището се улеснява чрез затягане на ръба на фистулата със скоба Alice. Съществуващите мостове, разделящи фистулата на отделни отвори, се дисектират и изрязват. Трансвезикалните подходи не винаги осигуряват добра експозиция на областта на образуваната фистула, особено при пациенти със затлъстяване.
Изрязването на пръстена на белега и отделянето на стените обикновено е придружено от разширяване на отвора на фистулата, което не трябва да обърква оператора. За прилагане на отделни прекъснати шевове е необходимо да се използват апирогенни синтетични конци (викрил). Конците се налагат в различни посоки и се извършват в безкръвни условия. Раната на пикочния мехур се зашива плътно, последвано от катетеризация и поставяне във влагалището на тампон, щедро обработен с асептичен мехлем.
Продължителният дренаж на пикочния мехур е от съществено значение за успеха на операцията. За намаляване на спазма на пикочния мехур се предписват антихолинергични лекарства и пероралните антибиотици продължават до отстраняване на катетрите на 7-10-ия ден след операцията. Преди отстраняването на дренажите се прави цистограма, за да се документира целостта на пикочния мехур.
Фиброзният пръстен не може да се изреже наведнъж, а на етапи, като се започне от най-дълбокия един от ръбовете. Следва прилагането на първия определящ шев, който захваща ръбовете на влагалищната стена, на разстояние от ръба 0,5-1 см. Подробности за трансвезикалното зашиване на уринарната фистула са показани на фигура 3. Най-добрият материал за зашиване е Dexon-II - атравматичен, издръжлив, с дълъг период на резорбция и не причинява тъканен оток и възпалителна инфилтрация.
Дефектът на вагиналната стена се зашива доста здраво и херметично. При зашиване на кистозната стена трябва да се обърне специално внимание на разстоянието между уретерния отвор и отвора на фистулата. Считаме за оправдано извършването на уретероцистонеоанастомоза, когато отворът се отваря на по-малко от 0,5 cm от линията на шева.
Обикновено разстоянието става ясно определено веднага щом ръбовете на пикочния мехур се приближат. Между зашитите стени на вагината и пикочния мехур не трябва да има „мъртво пространство“, т.е. кухина, в която може да се натрупа съдържанието на раната. Изобщо не смятаме за задължително напречно-надлъжното кръстосване на наложените двуслойни конци. Основното е, че шевовете се нанасят без напрежение и осигуряват плътност.
По-добре е пикочният мехур да се дренира чрез прилагане на цистостомия, която като правило гарантира адекватен дренаж на урината и съдържанието на раната. Във влагалището се поставя тампон с асептичен мехлем, напоен с антибиотичен разтвор. Тампонът трябва да се сменя ежедневно в продължение на 5-6 дни, а супрапубисният дренаж трябва да се отстрани на 12-14-ия ден след операцията. Плавният следоперативен курс ви позволява да възстановите адекватното уриниране в непосредствения следоперативен период.
Трансабдоминален достъп за зашиване на везико-вагинални фистули
Абдоминален достъп за затваряне на фистулата е показан в следните случаи:

когато е необходимо да се отвори коремната кухина за извършване на свързани операции;
с обширни фистули;
със засягане на уретерите;
с комбинирани фистули.

Техниката на операцията е следната. Тазът се отваря от долно-среден лапаротомен достъп и се извършва екстраперитонеализация. Стената на пикочния мехур се дисектира в сагитална посока, като се движи към горната и задната част, при мобилизиране е възможно да се достигне до фистулата. На всяка стена на пикочния мехур се поставя чифт конци, за да се улесни последващото зашиване. Пикочният мехур се отделя от вагината, след което фистулата се изрязва заедно с фиброзния пръстен. Всичко това трябва да се направи много внимателно, за да не се повредят жизнеспособните тъкани. За да се улесни дисекцията на вагиналната стена, в нея се вкарва дълга скоба, в която се затяга топка, палпирана в ретровагиналната област. Вагиналната стена се зашива с двуредови конци. След това дефектът на пикочния мехур се зашива, като се препоръчва това да се прави на слоеве с хромиран кетгут. Между влагалището и пикочния мехур се вкарва оментален капак (фиг. 4).

Лечение на пострадиационни везиковагинални фистули

Най-тежко увреждане на тъканите и вагината причинява лъчетерапията. Грешките, свързани с предписването на прекалено високи дози радиация, непропорционалната посока на лъча и липсата на защитна терапия, водят до развитие на обширни пострадиационни увреждания на пикочния мехур и крайните уретери. Облитерацията на последното води до пострадиационни стриктури поради белези. Когато тези опасни усложнения се комбинират с образуването на фистули на пикочния мехур, перспективата за адекватно лечение на пациентите става напълно проблематична. Дори изолирани везиковагинални фистули в резултат на лъчева терапия са трудни за лечение. Това се дължи на много фактори: големият размер на фистулата, нейната локализация в триъгълника на пикочния мехур, голяма площ на радиационно увреждане на съседните тъкани, засягане на уретерните отвори и рязко инхибиране на процесите на възстановяване на облъчените носни кърпи. Добре аргументираните показания и благородните желания за излекуване на пациента се превръщат в невероятно страдание и създават ситуация, в която методът на лечение се превръща в по-сериозни последици от съществуващото заболяване.
В тази връзка възниква мисълта за необходимостта от внимателно предписване на лъчева терапия при онкологични заболявания на половите органи при жените. Струва си да се замислим върху факта, че тежките последици и функционалните увреждания на пикочните пътища водят до неизмеримо по-големи страдания, отколкото съмнителният успех в лечението на рака.
Реконструктивните операции при пациенти с пострадиационни везиковагинални фистули са сред най-трудните в урогинекологията. Причините се крият във факта, че лъчевата терапия има цялостен увреждащ ефект върху стените на пикочния мехур и вагината. Тъканта около фистулата претърпява изразена фибротизация, става нееластична и неспособна да зараства. Съдовата мрежа се изпразва и следователно васкуларизацията е рязко нарушена. Тези обстоятелства трябва да се вземат предвид в подготвителния период, който се удължава повече от половината в сравнение с интервала, необходим при извършване на пластична хирургия при жени с варианти на чисто посттравматична везиковагинална фистула. Крайната цел на предоперативната терапия, която се провежда най-малко една година, е пълното елиминиране на некротичната тъкан, визуализиране на демаркационната линия и възстановяване на кръвоснабдяването. Планът за лечение, заедно с вагиналното промиване с антисептици, периодично включва широкоспектърни антибиотици, интравезикален димексид и ензимна терапия за подобряване на репаративната способност на лигавиците. Въвеждането на суспензия от рибено масло в пикочния мехур има добър саниращ ефект.
Ако няма едновременно засягане на уретерите или ректума, клиниката използва техниката на тъканна интерпозиция интраоперативно за лечение и елиминиране на изолирани пострадиационни везиковагинални фистули. Негов основател е немският гинеколог Х. Мартиус (1928). Той предложи да се постави ламбо, изрязано от малкия мускул на бедрото, между зашитите стени на пикочния мехур и вагината. През последното десетилетие започна рехабилитация и реставрация на оборудването на Мартиус. За интерпониране се използва фибромастно ламбо от големите срамни устни, перитонеума, малкия бедрен мускул (m. gracilis), серомускулно чревно ламбо, сегменти от стомашната стена или оментум, както и запазена твърда мозъчна обвивка. В клиничната практика за интерпозиция най-често се използва булбокавернозното ламбо. Оригиналната версия на техниката на операция Марциус е показана на фигура 5.
От вагиналния достъп кръгово се изрязва фистулният пръстен и тъканите, чийто конгломерат образува единна рамка. Стените на пикочния мехур и вагината са широко мобилизирани, което е необходимо за предотвратяване на последващо напрежение. Доброто разкриване позволява стената на пикочния мехур да бъде плътно зашита, като се избягва заклещването на уретералните отвори. За зашиване на атравматична игла се използва резорбируем конец като Dexon. След като стената на пикочния мехур е зашита, се прави вертикален разрез на големите срамни устни; и, започвайки от върха, изрежете ламбо с ширина около 4 cm и дължина около 8-10 cm от булбокавернозния мускул заедно с мастната тъкан. Често по страничната повърхност на тази клапа има съдови стволове, които трябва да бъдат запазени. Дължината на клапата трябва да е достатъчна, за да се избегне напрежението. За да направите това, изборът му трябва да започне от горния ъгъл, проективно ориентиран към средата на вагината. В подкожната тъкан се прави тунел с изход под предварително ексфолираната влагалищна стена. Широчината му трябва да бъде такава, че мускулно-мастното ламбо да не се притиска в създадения канал. Последният напълно покрива зашитата рана на пикочния мехур с фиксация с помощта на същите нишки, използвани за първична фистулопластика. Вагиналната стена се зашива, а в края на операцията се тампонира с тампон. Разрезът на големите срамни устни се зашива на слоеве, а като дренаж се използва гумена лента. За предпочитане е пикочният мехур да се дренира чрез прилагане на цистостома за 3-4 седмици.
Някои специалисти използват фрагмент като материал за затваряне на големи пострадиационни фистули м. gracilis(грацилен мускул на бедрото), за което се прави разрез на бедрото, като се изрязва мускулно ламбо и се запазва кръвоснабдяването. Дисталният край на мускула преминава през тунел, образуван между вътрешната повърхност на бедрото под вагиналната стена. Мускулното ламбо се фиксира към пубоцервикалната фасция, така че да покрива напълно дефекта на пикочния мехур.
В литературата са описани отделни предложения за използване на сегменти от оментум или сегмент от стомашната стена, който се изрязва с основа при голямата кривина на стомаха. Мотивацията за такива интервенции се обяснява, от една страна, с необходимостта от затваряне на големи дефекти на пикочния мехур, а от друга, с възможността за поддържане на максимално кръвоснабдяване. Според нас отличните пластични свойства на семеринга също са важни.

Заключение

Ако обобщим многобройните състояния, които определят резултатите от лечението на везиковагиналните фистули, те могат да бъдат обобщени в следните групи.

Етиология. Фистулите, възникнали след акушерски или гинекологични интервенции за доброкачествени заболявания, имат по-благоприятна прогноза за лечение, отколкото фистулите след онкологични операции и лъчетерапия.
Размери и локализация. Фистулите, локализирани в цервикалната област, както и големите фистули, включващи устието(ата) на уретера, съседни органи (дебело черво), носят особено висок риск от неуспех в сравнение с вероятното излекуване на малките фистули.
Броят на предишните неуспешни интервенции увеличава риска от лоша прогноза.
Умението и опитът на оператора: когато са по-големи, толкова по-голям е успехът на заздравяването на фистулата.

Везиковагиналните фистули се появяват като следствие от акушерска травма, хирургични интервенции на тазовите органи, прогресиращ рак и лъчева терапия при рак на таза.

Основните принципи на лечение на това заболяване са се променили малко от работата на Марион Симс в средата на 19 век. Тези принципи са следните: 1) преди извършване на операция за затваряне на фистула, уверете се, че няма признаци на възпаление, подуване и инфекция в областта; 2) изрязване на слабо снабдена тъкан от белег и широко, без напрежение, свързване на различни слоеве тъкан. През 20 век е добавен още един принцип, а именно използването на трансплантирано ламбо за хранене или от мастната тъкан на преддверието, или от m. bulbocavernosus, или от T. gracilus, или от оментума.

Ако се спазват горните принципи, видът на материала за зашиване не играе голяма роля. Ние използваме предимно материали с гликолова киселина (Dexon или Vicryl) поради тяхната абсорбируемост и слабо дразнене на тъканите. Много хирурзи предпочитат да зашият вагиналната лигавица с нерезорбируем монофиламентен конец, изработен от найлон или пролин. Такива конци не могат да се прилагат върху лигавицата на пикочния мехур. Ако останат в пикочния мехур за дълъг период от време, е възможно образуването на пикочни камъни.

Целта на операцията е да се затвори трайно фистулата, но без да се засяга уретрата или нейният отвор.

Физиологични последствия. Фистулата се затваря и нормалният поток на урината през уретрата се възстановява.

Внимание. Необходимо е да се осигури добро кръвоснабдяване на тъканите около фистулата. За затваряне на фистулата е изключително важно да се изреже белязаната тъкан. Напоследък се използва тъканна присадка за осигуряване на допълнително кръвоснабдяване на областта на фистулата. Това е изключително важен момент в случаите, когато фистулата възниква в резултат на лъчева терапия. В тези случаи допълнително извършваме временно отклоняване на урината в илеума. Всичко това значително увеличи способността ни да затваряме завинаги пострадиационните фистули. При последваща операция, когато фистулата е напълно затворена и функцията на пикочния мехур е достатъчна, илеалната бримка може да бъде реимплантирана в купола на пикочния мехур.

За всички фистули най-важното условие за заздравяване е двойният дренаж. Трансуретралният, както и супрапубисният катетър на Foley могат да останат на място, докато фистулата не бъде напълно излекувана. Обикновено трансуретралният катетър се отстранява след две седмици, въпреки че супрапубисният катетър се оставя в пикочния мехур до три седмици. За предотвратяване на инфекции на пикочните пътища е полезно подкисляването на урината с аскорбинова киселина или сок от червени боровинки. Въпреки това трябва редовно да се извършват уринокултури и подходяща антибиотична терапия.

Ако при наличие на фистула урината е алкална, тогава тя е в състояние да утаи трисулфатни кристали, които се отлагат в областта на вагиналния отвор. Те причиняват болка и трябва да бъдат напълно отстранени, преди да започне пластичната хирургия.

МЕТОД:

Пациентът лежи по гръб в позиция за рязане на камъни. Вулвата и вагината се третират и покриват.

Трябва да се направи широка селекция от целия тракт на фистулата. Повечето неуспешни опити за хирургично лечение на фистула са резултат от невъзможността да се изолира напълно, лоши условия за зашиване и напрежение на тъканите при затваряне на фистулата. Често, за да се отвори фистулният тракт, трябва да се извърши широка средностранична епизиотомия.

След широко отваряне на фистулния канал той се изрязва със скалпел. Разрезът се прави около обиколката на фистулата.

Ръбът на фистулния тракт се повдига с пинта и се изрязва напълно с ножица. Често след изрязване на плътен белег размерът на фистулата се оказва 2-3 пъти по-голям от очаквания преди операцията.

Всеки слой от стената на пикочния мехур и влагалището трябва да бъде внимателно инспектиран и изолиран за последващо нанасяне слой по слой на тънки конци без напрежение на тъканите.

Върху лигавицата на пикочния мехур се поставят прекъснати синтетични резорбируеми конци с резба 4/0. Необходимо е да се опитаме да уловим само субмукозния слой в конеца, без да включваме лигавицата. Ние не използваме непрекъснат шев, защото смятаме, че той намалява кръвоснабдяването и влошава условията за заздравяване.

Върху втория мускулен слой се поставят синтетични резорбируеми конци с конец 2/0.

Мускулният слой на пикочния мехур е напълно зашит върху областта на фистулата с прекъснати синтетични резорбируеми конци.

На този етап е необходимо да се осигури допълнително кръвоснабдяване на областта на изрязаната фистула. Това може да стане с помощта на булбокавернозния мускул, взет от основата на големите срамни устни. В случаите, когато е отстранено голямо количество тъкан или фистулата е разположена високо във влагалището, кръвоснабдяването се подобрява с помощта на m. gracilus от бедрото или правия коремен мускул, които се преместват в областта на отстранената фистула.

Ако се реши да се използва мускулът bulbocavernosus, тогава достъпът до него може да бъде осигурен чрез две опции за разрез. Първият може да премине по вътрешната повърхност на малките срамни устни, както е показано на фигура 9. Вторият - по протежение на големите срамни устни. При избора на втория вариант мускулът трябва да се въведе в епизиотомичната рана в тунела под малките срамни устни.

Ръбовете на раната се раздалечават с помощта на скоби и се използва скалпел, за да се среже дълбоко в мускула. Важно е размерът на раната да ви позволява да видите целия мускул.

За да затворите раната без напрежение, влагалищната лигавица трябва да бъде добре мобилизирана. Обикновено за тази цел се прилагат прекъснати синтетични конци с резорбируем конец 0.

Булбокавернозният мускул се открива и мобилизира. Често е необходимо да се клампират и лигират съдовите клонове на пудендалните артерии и вени, които се приближават до мускула на определеното ниво. С тъпи и остри средства мускулът трябва да се мобилизира нагоре до нивото на клитора. Мускулът се пресича на мястото, където е вплетен в перинеалната тъкан.

Ако първият разрез е направен по вътрешната повърхност на малките срамни устни, тогава мобилизираният булбокавернозен мускул просто се премества на ново място, затваряйки областта на фистулата. Зашива се към перивезикалните тъкани с прекъснати синтетични резорбируеми конци, като се използва конец 3/0. Ако първият разрез е бил по дължината на големите срамни устни, трябва да използвате извита скоба под малките срамни устни, за да направите тунел, водещ в раната от епизиотомията. Мускулът се прекарва през този тунел до желаното място и се фиксира с прекъснати синтетични конци с помощта на конец 3/0.

Вагиналните, перинеалните разрези и разрезът за мускулната присадка се зашиват.

През уретрата беше поставен катетър на Фоли. Пикочният мехур се напълва с 200 ml разтвор на метиленово синьо или стерилен разтвор на барий. Това ви позволява да проверите колко надеждно е извършена операцията. Често извършваме тази манипулация след етап 7 и 8 от операцията, за да гарантираме качественото затваряне на фистулата.

В допълнение към уретралния катетър се поставя супрапубисен катетър (както е показано в раздел 3, страница 136). След такива операции двойният дренаж е много важен.

3
1 Федерална държавна бюджетна институция „Клинична болница“ на администрацията на президента на Руската федерация, Москва
2 Федерална държавна бюджетна институция Национален медицински изследователски център на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва
3 Изследователски институт по урология и интервенционална радиология на името на. НА. Лопаткина – клон на Федералната държавна бюджетна институция Национален медицински изследователски център на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва; Медицински институт за повишаване на квалификацията на лекарите Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование MGUPP, Москва

Везиковагиналната фистула е едно от най-значимите и тъжни усложнения в гинекологията и гинекологичната онкология. Везиковагиналната фистула е анормална комуникация между пикочния мехур и вагината. От 7 век. Хирургичните методи за лечение на везиковагинални фистули продължават да се развиват. Съществуват 3 хирургични подхода за лечение на везиковагинални фистули: трансвезикален, трансабдоминален и трансвагинален. Статията предоставя преглед на хирургичните техники за лечение на везиковагинални фистули и тяхната еволюция от метода на освежаване до метода на разделяне. Особено внимание се обръща на лечението на сложни везиковагинални фистули - образувани след облъчване или като усложнение на злокачествено новообразувание, както и на рецидивиращи фистули и големи фистули. В тези случаи трябва да се модифицират стандартните трансвагинални или трансабдоминални методи. Описани са много техники за интерпониране на тъкани, за да се осигури допълнителен слой по време на зашиване и да се подобри качеството на реконструкцията. Идеалният метод за оперативно лечение на везиковагинални фистули се счита за този, който постига най-бързи и добри резултати, с минимално инвазивен подход. Нови техники като лапароскопия и роботизирана хирургия помагат за намаляване на заболеваемостта в сравнение с отворения абдоминален достъп.

Ключови думи:везиковагинална фистула, вагинален достъп, абдоминален достъп, фистулопластика, интерпозиция на ламбо.

За оферта:Елисеев Д.Е., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургично лечение на везиковагинални фистули: еволюция на концепцията // Рак на гърдата. 2017. № 8. стр. 510-514

Хирургично лечение на везиковагинални фистули: Еволюция на концепцията

Елисеев Д.Е. 1, Алексеев Б.Я. 1,2, Качмазов А.А. 1
1 Изследователски институт по урология и интервенционална радиология на името на N.A. Лопаткин - клон на Федералния медицински университет "Национален медицински изследователски радиологичен център"
2 лекари" Институт за продължаващо обучение на Московския държавен университет за производство на храни
Везиковагиналната фистула е едно от най-значимите и тревожни усложнения в гинекологията и онкогинекологията. Везиковагиналната фистула е анормална връзка между пикочния мехур и вагината. От седемнадесети век хирургичните методи за лечение на везиковагинални фистули продължават да се развиват. Има три хирургични подхода за лечение на везиковагинални фистули: трансвезикален, трансабдоминален и трансвагинален. Статията представя преглед на хирургичните методи на лечение и тяхната еволюция от метода на освежаване до метода на разделяне. Специално внимание се обръща на лечението на усложнени везиковагинални фистули. Комплексните везиковагинални фистули включват тези, свързани с предходно облъчване или злокачествено заболяване, рецидивиращи фистули, фистули с големи размери. В тези случаи трябва да се модифицират стандартните трансвагинални или трансабдоминални техники. Описани са много техники за тъканна интерпозиция. Те осигуряват допълнителен слой при зашиване и подобряват качеството на реконструкцията. Идеалната техника за хирургично лечение на везиковагинални фистули е тази, която осигурява най-добри резултати с минимална инвазия. Нови техники, като лапароскопия или роботизирана хирургия, могат да намалят хирургичните наранявания на корема.

Ключови думи:везиковагинална фистула, вагинален достъп, абдоминален достъп, фистулопластика, интерпозиция на ламба.
За цитиране:Елисеев Д.Е., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургично лечение на везиковагинални фистули: Еволюция на концепцията // RMJ. 2017. № 8. С. 510–514.

Представени са възможностите за хирургично лечение на везиковагинални фистули.

Везиковагиналните фистули остават сериозен проблем в урогинекологията, който има огромно медицинско и социално значение. През последните 30-40 години броят на "акушерските" фистули е намалял значително, но делът на травматичните "гинекологични" и пострадиационни фистули се е увеличил. Това се дължи на факта, че хистеректомията, извършвана при доброкачествени и онкологични патологии на матката и придатъците, остава една от най-честите „големи“ гинекологични операции в света, а лъчевата терапия е включена в схемите за комбинирано лечение на рак на матката. тяло и шийката на матката, в последния случай, Освен това се използва и като независим метод на лечение. Следователно въпросите за хирургичното лечение на везиковагиналните фистули не са загубили своята актуалност в продължение на много десетилетия.
Както писа А.М Mazhbits, "преди да преминете към описанието на различни методи за лечение на пикочно-полови фистули, е необходимо да запомните онези пациенти, чиито фистули зарастват спонтанно." Нека направим същото.
Резултатите от консервативното лечение на везиковагинални фистули, според D.V. Кана, много скромно. Според М.П. Rutman et al., около 10% от малките везиковагинални фистули заздравяват спонтанно по време на дълготраен дренаж на пикочния мехур с катетър на Foly. O. Singh и др. наблюдава спонтанно затваряне на везиковагиналната фистула при 8% от пациентите (3 от 37). Според Р. Хилтън, който анализира опита от лечението на пикочно-половите фистули при 348 жени в британски клиники от 1986 до 2010 г., везиковагиналните фистули представляват 73,6%, уретровагиналните фистули - 10,9%, уретеровагиналните фистули - 6,0%, други - 9,5%. При 24 от 348 пациенти (6,9%) е отбелязано спонтанно затваряне на фистулата поради дренаж на пикочния мехур или стентиране на уретера (7 пациенти). Всички тези пациенти са имали фистули от гинекологична (19 пациенти), акушерска (4 пациенти) или смесена (1 пациент) етиология. От 36 пациенти с радиални фистули нито един не е имал спонтанно затваряне на фистулата. Р. Хилтън свързва ниската вероятност от спонтанно затваряне на радиационни фистули с нарушено кръвоснабдяване на тъканите поради радиационен ендартериит.
Като се има предвид ниската ефективност на консервативното лечение, трябва да признаем хирургичния метод за основен при лечението на везиковагинални фистули. Основната цел на операцията при пациенти с везиковагинални фистули е естественото възстановяване на уринирането. Отново по думите на А.М. Mazbica, „хирургията на пикочно-половите фистули при жените е, строго погледнато, историята на проблема с фистулите.“ Първият лекар, който предлага хирургично лечение на везиковагинални фистули чрез опресняване на ръбовете на фистулата и прилагане на шев през 1663 г., е Hendrik Von Roonhuyse. Първото успешно излекуване на фистула с помощта на този метод е постигнато от Йохан Фатио през 1675 г. Дж.М. Симс през 1852 г. публикува своята класическа работа за лечението на везиковагинални фистули, използвайки трансвагинален подход. Техниката се състоеше в просто опресняване на краищата на фистулата и зашиването им. Използването на вагинални огледала и сребърни нишки, извършване на операции в коленно-лакътна позиция и отстрани, както и дренирането на пикочния мехур след операцията подобряват резултатите от хирургичното лечение на везиковагиналните фистули. През 1858 г. Боузман, ученик на Симс, донесе метода на широкото освежаване в Париж, където той беше наречен американски метод и веднага беше приложен на практика. G. Simon подобри вагиналните спекулуми, което направи възможно изоставянето на коляно-лакътната и страничната позиция на пациента, които бяха свързани с определени неудобства за анестезия. J. Krenar пише: „Саймън обаче вече разбира, че везиковагиналната фистула не е просто отвор, а по-скоро канал с два отвора - мехурен и вагинален - и подчертава, че зоната на раната трябва да бъде с достатъчен размер в близък контакт по цялата повърхностно освежен канал". По-късно, през 1905 г., A. Doderlein и B. Krönig говорят за метода на освежаване: „Въпреки това, целият този метод на кървене вече не е популярен; особено при големи дефекти трябва да се изостави, тъй като поради разширяването на дупката възможността за свързване на фистулните ръбове с конец все повече намалява... Но тук понякога неприятна пречка се оказва друго обстоятелство, а именно , усложнения от уретерите... Ако не се забележат при освежаване и не се вземат специални мерки, неизбежната последица е дупките им да се зашият или да се отворят в самата рана и да пречат на зарастването.” Методът на освежаване (кръвяване), който дава значителен процент неуспехи, е заменен от метода на разделяне (стратификация), предложен от М. Колис през 1857 г. При тази техника, след изрязване на ръбовете на фистулата, стената на пикочния мехур и предната стена на влагалището се разделят и двете се зашиват поотделно. През 1864 г. Dubué пише за тази техника. В Русия през втората половина на 19 век. методът е използван от Оберман, Шимановски, Хептнер, Феноменов. През 1983 г. K. Schuchardt предлага параректален разрез за подобряване на експозицията на фистулата чрез вагинален достъп.
Въпреки добрите резултати от вагиналните операции, извършени по метода на разделяне, останаха редица фистули, които „са недостъпни за този оперативен метод, тъй като дефектът е твърде голям, ръбовете му от влагалищната страна не са достатъчно достъпни и има твърде малко тъкан за директна връзка." За лечение на такива фистули през 1881–1890 г. F. Trendelenburg разработи трансвезикалния супрапубисен подход. Той предложи дрениране на пикочния мехур с цистостомичен дренаж. Както пишат A. Doderlein и B. Krönig: "Trendelenburg похвали предимството на неговия метод, че елиминира усложненията от уретерите много по-добре, отколкото при вагиналните методи." Въпреки че F. Trendelenburg извършва фистулопластика по освежителния метод, Zh.L. Форе пише за трансвезикалния подход през 1933 г.: „Тук е най-добре, както и по време на операция от вагината, да се извърши стратификация на преградата.“
Трябва да се отбележи, че редица автори предлагат използването на нефизиологични операции за спиране на изтичането на урина от влагалището при везиковагинални фистули. Такива операции - епизиорафия, колпоклеиза - се състоят от заличаване на вагината. Нефизиологичните операции лишават жената от възможността да има сексуална активност и се използват само в крайни случаи. В случаите, когато уретрата и шийката на пикочния мехур са напълно унищожени, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze предлагат извършване на епизиорафия (освежаване и плътно зашиване на срамните устни) с предварително създаване на ректовагинална фистула, образуваща трансанално уриниране при пациенти. Високият риск от инфекция на пикочните пътища от чревната флора възпрепятства широкото използване на подобни операции. Понастоящем епизиорафията може да се извършва при пациенти с нелечими комбинирани везико-вагинално-ректални фистули при наличие на колостомия.
По този начин принципите на хирургичното лечение на везиковагиналните фистули са разработени преди повече от 100 години от Sims, Collis и Trendelenburg. Независимо от избрания подход, хирургичните принципи на лечение на фистула остават по същество непроменени днес: изрязване на тъканта на белега на фистулата, разцепване на везиковагиналната преграда с обширна мобилизация на тъканите, отделно зашиване на пикочния мехур и влагалището без тъканно напрежение, дългосрочно дренаж на пикочния мехур след операция.
По-нататъшното развитие на хирургията на везиковагиналните фистули следва пътя на подобряване на метода на разделяне. Д.Н. Атабеков предложи да се използва разрез във формата на котва за най-голяма мобилизация на пикочния мехур и кръстообразен разрез, ако сфинктерът на пикочния мехур е повреден. N. Füth през 1930 г. описва метод на фистулопластика за малки и средни везиковагинални фистули, при който след разрез на вагиналната лигавица, граничеща с фистулата, полученият маншет от белег не се изрязва, а се завинтва в пикочния мехур. Предимството на тази техника е намаляването на риска от нараняване на уретерите, когато последните са разположени близо до ръба на фистулата. През 1942 г. W. Latzko описва техниката на висока частична колпоклеиза при лечението на високи фистули след хистеректомия. След отстраняване на вагиналната лигавица около фистулата, предната и задната стена на влагалището се зашиват, а дефектът на пикочния мехур се затваря със задната стена на влагалището. Самата фистула не е зашита. Според Н.А. Хирш, С.Р. Kaser, F.A. Техниката на Ikle, W. Latzko има следните предимства: дефектът може да бъде зашит без напрежение, няма риск от увреждане на уретера, временно преразтягане на пикочния мехур в следоперативния период не влияе върху резултатите от операцията, ефективността на операцията е висока, дори ако предишните хирургични интервенции са били неуспешни. Отрицателната страна на тази техника е възможното скъсяване на вагината. Въпреки това, ефективността на процедурата на Latzko от 93% и 95% е регистрирана в две серии от съответно 43 и 20 пациенти, без никакви оплаквания от тяхна страна за значително скъсяване на вагината или други сексуални дисфункции. ОТНОСНО. Лоран модифицира техниката на Лацко. Същността на предложената техника, наречена „коса колпоклеиза“, е, че след изрязване на белези в областта на фистулата и обширна мобилизация на тъканите на вагината и пикочния мехур става възможно да се наложат конци върху дефекта на стената на пикочния мехур и след това свържете предната и задната стена на влагалището в наклонена посока. Според О.Б. Laurent et al., ефективността на наклонената колпоклеиза е 81%.
През 50-те години на ХХ век. V. O"Conor и J. Sokol разработиха и популяризираха абдоминалния подход за фистулопластика. В същото време те подчертаха значението на подбора на пациенти за всяка операция. Техниката на O"Conor фистулопластика се основава на пълна дисекция на пикочния мехур до фистула и широко отделяне на пикочния мехур от вагината. В оригиналното описание операцията се извършва екстраперитонеално, но понякога е необходим трансперитонеален достъп. Трансперитонеалният абдоминален достъп е показан при локализиране на фистулата близо до устието на уретера, вагинална стеноза, големи размери на фистулата, комбинирани везикоуретерално-вагинални фистули, намален капацитет на пикочния мехур и необходимост от аугментационна цистопластика.
Отворен в края на 19 век. Рентгеновите лъчи и явлението радиоактивност се превърнаха в привлекателна алтернатива на хирургичните методи за лечение на пациенти с често срещани форми на рак на маточната шийка (РМШ). Ерата на лъчевата терапия за рак на маточната шийка започва през 1903 г., когато М. Клийвс съобщава за първия опит с използване на радий за приложение върху тумор при двама пациенти с рак на маточната шийка. И още през 1913 г., както пишат П. Вернер и Й. Зедерл, „на конгреса в Хале за първи път бяха направени подробни доклади за успешното лечение на рак с мезоториум и радий и всички оратори свидетелстваха за отличните резултати на лъчева терапия.” Още през 20-те години на 20 век са публикувани първите трудове за радиационното увреждане на пикочната система. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). В етиологичната структура на везико-вагиналните фистули се появи още една категория, която стана най-трудна за лечение - радиалните фистули.
Основната пречка за извършване на реконструктивни операции в тези случаи са тъканните трофични нарушения, които се развиват под въздействието на лъчева терапия. Следователно стандартните хирургични техники за радиални фистули са неефективни. Повечето методи за лечение на радиационни фистули се основават на използването на ламбо на крака, изрязано от необлъчена тъкан, за да се подобри васкуларизацията и трофизма в областта на фистулата и да се създаде „уплътнение“ между отделните органи. Тези задачи могат да бъдат реализирани най-пълно с помощта на парчета от различни тъкани. Основата на клапата може да бъде мускулна или мастна тъкан, фасция. Понякога, ако е необходимо, кожата се включва в клапата. Изборът на донорната област и планирането на размера на клапата трябва да се извършват, като се вземат предвид характеристиките на кръвообращението на донорната област. Дължината, диаметърът и местоположението на аксиалния съд формират основата за планиране на геометрията на ламбото, тъй като адекватното кръвоснабдяване на ламбото е превенция на следоперативни усложнения, предимно некроза на ламбо. Понастоящем са описани повече от 300 различни тъканни комплекса с аксиално кръвоснабдяване. На практика няма останала част от тялото, където да не е изрязан някакъв вид сложно клапо.
През 1928 г. професорът по гинекология Н. Мартиус от Гьотинген за първи път описва ламбо на базата на мастна тъкан на срамните устни и повърхностните мускули на урогениталната диафрагма (бубоспонгиозни и ишиокавернозни мускули) за пластична хирургия на уретровагинални фистули. През 1984 г. R.E. Symmonds модифицира Martius клапата в сложна аксиална островна мускулно-кожна мастна клапа, като по същество добавя само кожен компонент. Аксиалните съдове на клапата са клонове на вътрешните и външните генитални артерии, които анастомозират една с друга в средата на клапата. Според К.С. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, които анализираха десет години опит в лечението на везиковагинални фистули, ефективността на фистулопластиката с помощта на клапата на Martius е 97%, но сред оперираните пациенти само 4% са имали фистули след радиация. Според A. Benchekroun и др. Ефективността на първичната фистулопластика с помощта на клапата на Марциус за акушерски фистули е 75%, а след многократни операции достига 90%. С.В. Пунекар и др. съобщават за 93% успеваемост за първична хирургия с използване на клапата на Martius при пациенти с гинекологични и акушерски фистули.
През 1928 г. J.H. Garlock първи съобщава за опит в лечението на везиковагинални фистули с помощта на m. gracilis. M. gracilis е дълъг, тънък мускул на медиалното бедро, започващ от предната повърхност на пубиса и прикрепен към тибиалната грудка. Основните функции на мускула са аддукция на тазобедрената става, флексия на коляното и ротация навътре на долния крайник. Основното кръвоснабдяване на мускула е дълбоката феморална артерия и медиалната циркумфлексна феморална артерия. За да премине мускула в областта на фистулата, авторът използва непрекъснат разрез от горната трета на бедрото до фистулата през вулвата. A. Ingelman-Sundberg модифицира тази операция, като извърши m. gracilis от бедрото до областта на везиковагиналната фистула през обтураторния отвор чрез перфориране на обтураторната мембрана. Той посочи необходимостта от избягване на нараняване на обтураторния нерв и кръвоносните съдове и също така препоръча създаването на тунел в обтураторната мембрана с достатъчна ширина, за да се избегне компресия и исхемия на m. gracilis. По-късно R.H.J. Хамлин и Е.С. Nicholson опрости хирургическата техника, като предложи подкожно m. gracilis, който се превърна в стандарт. Голяма дължина и добро кръвоснабдяване m. gracilis гарантират ефективността на използването му за интерпозиция. В допълнение, m. gracilis може да се използва за покриване на голяма повърхност на раната чрез разделяне на мускула на преден и заден сегмент и зашиването им заедно. Според д-р. Deepak Bolbandi et al., които оперираха с положителен ефект при 13 от 14 пациенти с везиковагинални фистули, използвайки ламбо от m. gracilis, ефективността на операцията е 93%.
През 1967 г. R.L. Байрон младши и Д.Р. Ostergard също съобщава за успешно използване на m. sartorius за реконструкция на радиални фистули. По-късно се появиха редица съобщения за използването на m. rectus abdominis (ректоабдоминално ламбо) за интерпозиция по време на фистулопластика. Аксиалните съдове на клапата са долните епигастрални съдове. Голямата дължина, подвижността, лекотата на ротация, доброто кръвоснабдяване на ректоабдоминалното ламбо, както и възможността за включване на кожата в ламбото го правят удобен за фистулопластика и реконструкция на тазовото дъно. Кожният компонент на ламбото може да има надлъжно (вертикално ректоабдоминално ламбо) или напречно (напречно ректоабдоминално ламбо) посока в зависимост от размера и ориентацията на дефекта на тазовото дъно. Друго предимство на напречното ректоабдоминално ламбо е възможността за използването му за вагинална реконструкция като част от интегративните мерки за профилактика на празен тазов синдром и пластична хирургия на тазовото дъно. За затваряне на донорната зона и предотвратяване на образуването на постоперативни вентрални хернии се използват синтетични полипропиленови протези.
През 1900 г. Enderlen в експерименти с котки и кучета обосновава възможността за затваряне на дефекти на пикочния мехур с изместен голям оментум, чиято повърхност бързо се покрива с уротелиум. За първи път в клиниката, за лечение на рецидивираща везико-вагинална фистула, големият оментум е използван от W. Walters през 1937 г. Въпреки това, техниката не намира широко приложение до класическите работи на I. Kiricuta, предприети през 1955 г. , публикуван през 1961 г., в който всички потенциални възможности за използване на големия оментум при лечението на фистули, включително радиални. Подвижността, доброто кръвоснабдяване и високите възстановителни способности са станали предопределящи свойства за използването на големия оментум при реконструкцията на тазовата хирургия. Техниката на оментопластиката включва мобилизиране на оментума от напречното дебело черво и по-голяма кривина на стомаха, образуване на оментален капак върху десния или левия гастроепиплоичен съд, последвано от спускане на големия оментум в тазовата кухина и фиксирането му към стената на пикочния мехур и влагалището. По-нататъшното удължаване на оменталното ламбо може да се постигне чрез изрязването му и създаването на J-образно ламбо. Тези методи са описани в литературата. В зависимост от местоположението на съдовете методът на удължаване се уточнява във всеки конкретен случай. При големи везико-вагинални и комбинирани везико-ректо-вагинални фистули, оменталното ламбо се прекарва през влагалищното пънче към вулвата, където се фиксира с конци. В този случай може да не е необходимо допълнително зашиване на фистулата, тъй като оментумът осигурява достатъчно уплътнение. Нарастващата гранулационна тъкан се отстранява чрез диатермоелектрокоагулация. Анатомичните особености на структурата на големия оментум, участието му в адхезивния процес след операции или извършена оментектомия ограничават използването на този метод. Използвайки комбиниран абдоминално-вагинален подход, H.J.L. Орфорд и J.L.L. Theron успешно затвори съответно 52 и 59 фистули, използвайки оментопластика.
Редица автори използват перитонеално ламбо за фистулопластика. W.G. Hurt, както с вагинален, така и с трансперитонеален достъп, отделя перитонеума от стената на пикочния мехур и го зашива към зоната на интервенция, така че да разделя линията на шева на вагиналната стена и пикочния мехур. Според S. Raz et al., ефективността от използването на перитонеално ламбо е 82%, според M. Eisen et al. – 96%
През 40-50-те години на ХХ век. По време на фистулопластиката активно се използват различни аломатериали (перикард, плацента) за подобряване на трофизма в областта на хирургията и уплътнителните конци. следобед Buyko предложи използването на плацентарна тъкан като алографт за везиковагинални фистули. За затваряне на фистули той разработи няколко техники с фиксиране на плацентарна тъкан върху вагиналната лигавица или между пикочния мехур и вагината. Плацентарна тъкан също е използвана за затваряне на везиковагинални фистули от N.E. Сидоров, Н.Л. Капелюшник, К.И. Полуйко и др. Положителният ефект се обяснява с влиянието върху клетъчната пролиферация на разпадните продукти на плацентарната тъкан, богата на хормони, витамини, ензими, както и биохимични промени в тъканите под влияние на стимулиращия ефект на лекарството върху нервната система. В.А. Орлов и А.М. Поляков през 1971 г. съобщава за използването на запазен перикард при фистулопластика. Окуражаващи резултати са получени при използване на лиофилизирана твърда мозъчна обвивка при затваряне на везиковагинални фистули. Понастоящем използването на колагенови биоматериали е обещаващо за създаване на интерфистулна бариера. ОТНОСНО. Laurent и др. през 2007 г. съобщават за успешно използване на биологичен материал при 3 от 4 оперирани пациенти със сложни уринарни фистули. Основата на този биоматериал е колаген тип I, който действа като извънклетъчна матрица и осигурява направляван контакт между епителните клетки и фибробластите, създавайки тяхната оптимална миграция и ориентация, както и свързвайки клетките за образуване на нова тъкан.
Последните десетилетия се характеризират с бързо развитие на лапароскопските технологии. Ендовидеохирургичните операции, които все повече се въвеждат в урологичната практика, нямат такива недостатъци на отворените операции като широк и травматичен достъп, продължителна хоспитализация и временна нетрудоспособност на пациентите. През 1994 г. C.H. Нежат и др. съобщават за първото лапароскопско трансвезикално възстановяване на везиковагинална фистула, а още през 1998 г. P. von Theobald et al. съобщава за първото лапароскопско екстравезикално възстановяване на везиковагинална фистула. При две серии от пациенти, включително 6 (плюс 2 пациенти с везико-маточни фистули) и 15 случая на везиковагинални фистули, е извършена лапароскопска фистулопластика и е постигнат успех съответно в 100% и 93% от случаите. B. Ghosh и др. анализират резултатите от хирургичното лечение на 26 пациенти с везиковагинални фистули от 2011 до 2014 г., разделяйки пациентите на 2 групи - в първата група (13 души) е извършена фистулопластика с отворен абдоминален достъп, във втората - лапароскопски. Авторите заключават, че лапароскопският подход е свързан с по-малко травми и по-кратък болничен престой, без да се компрометират резултатите от лечението.
През 2005 г. O. Melamud и сътр. извърши за първи път робот-асистирана корекция на везиковагинална фистула. Предимствата на робот-асистираните операции са по-добра визуализация и по-голяма свобода на манипулаторите в сравнение с лапароскопските инструменти и ръцете на хирурга. V. Agrawal и др. през 2015 г. те съобщават за 100% ефективност на робот-асистирано възстановяване на везиковагинални фистули при серия от 10 пациенти. C.S. Pietersma и др. смятат, че техниката с помощта на роботи за извършване на фистулопластика е възможна и обещаваща добри резултати.
Хирургичното лечение на везиковагиналните фистули остава предизвикателство. Според О.Б. Laurent et al., Въпреки спазването на всички правила и принципи на хирургическата интервенция, подобряването на хирургичните техники и появата на шевни материали с подобрени свойства, ефективността на операциите за сложни уринарни фистули остава ниска. Изобилието от техники за фистулопластика и хирургични подходи показва липса на удовлетворение сред лекарите и учените от резултатите от хирургичното лечение на везиковагиналните фистули. Изучаването на историята на проблема, еволюцията на принципите и техниките на фистулопластиката ще ни позволи да анализираме опита на лекарите от предишни поколения, да вземем предвид грешките, да приемем всички постижения и да определим вектора на по-нататъшното развитие на тази област на урогинекологията. Едно от тези направления трябва да бъде създаването на клинични препоръки за лечение на пациенти с везиковагинални фистули. Това е от особено значение за пациентите с радиационни фистули, тъй като всички работи по тази тема отбелязват, че всеки случай на фистула е уникален и изисква индивидуален подход. Основният аргумент в полза на разработването на клинични насоки е необходимостта от подобряване на качеството на медицинската помощ за тази група пациенти и намаляване на броя на тежките и нелечими клинични ситуации.

Литература

1. Mazhbits A.M. Оперативна урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 416 с. .
2. Кан Д.В. Ръководство по акушерска и гинекологична урология. М.: Медицина, 1986. 488 с. .
3. Матю П. Рутман, Лариса В. Родригес, Шломо Раз. Везиковагинална фистула: вагинален достъп. В: Раз С., Родригес Л.В. Женска урология, 3-то изд. W. B. Saunders, Филаделфия, Пенсилвания, стр. 794–801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Урогенитални фистули при жени: 5-годишен опит в един център // Urol J. 2010. Vol. 7(1). С. 35‒39.
5. Hilton P. Урогенитална фистула в Обединеното кралство: серия от лични случаи, управлявани в продължение на 25 години // BJU Int. 2012. том. 110(1). С. 102‒110.
6. Laurent O.B., Lipsky V.S. Медицинска и социална рехабилитация на жени, страдащи от везиковагинални фистули. Саратов: Приволжск. Книга издателство, 2001. 110 с. .
7. Mazhbits A.M. Акушерство и гинекология урология с атлас. Л., 1936. 646 с. .
8. Von Roonhuyse H. Медико-хирургични наблюдения. Лондон, Моузес Пит при ангела, 1676 г.
9. Falk H., Tancer M. Везиковагинална фистула: историческо изследване // Obstet Gynecol. 1954. Том. 3(3). С. 337‒341.
10. Марианджела Манчини, Валтер Артибани. Коремен подход за лечение на везиковагинална фистула. В: Раз С., Родригес Л.В. (ed) Женска урология, 3-то изд. W. B. Saunders, Филаделфия, Пенсилвания С. 802‒815.
11. Sims J.M. Относно лечението на везико-вагинална фистула // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Том. 9(4). С. 236‒248.
12. Фор Ж.Л. Оперативна гинекология. М., 1933. 414 с. .
13. Krenar J. Пластична хирургия в гинекологията. Прага. Avicenum, 1980. 256 с. .
14. Додерлайн А., Крьониг Б. Оперативна гинекология. СПб., 1907. 536 с. .
15. Collis M. Допълнителни бележки относно нов успешен начин на лечение на везиковагинална фистула. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hert G. Оперативна урогинекология. М.: ГЕОТАР-Мед, 2003. 276 с. .
19. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Хирургично лечение на пациенти със сложни уринарни фистули // Урология. 2010. № 5. С. 76–79.
20. Атабеков Д. Н. Уринарни дефекти и фистули при жени и тяхното хирургично лечение. М., 1925. 71 с. .
21. Атабеков Д.Н. Есета по урогинекология. 3-то изд. М.: Медгиз, 1963. 144 с. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. С. 2882.
23. Latzko W. Следоперативни везиковагинални фистули: генезис и терапия // Am J Surg. 1942. Том. 58. С. 211‒218.
24. Hirsch H., Keser O. Ikle F. Оперативна гинекология: Атлас. пер. от английски / изд. Кулакова В.И., Федорова И.В. М., GEOTAR-Медицина, 1999. 656 с. .
25. Танцьор M.L. Пост-тоталната хистеректомия (свод) везиковагинална фистула // J Urol. 1980. Vol. 123. С. 839‒840.
26. D "Amico A.M., Latzko L.K. Възстановяване на везиковагинална фистула // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202‒227.
27. Laurent O.B., Gumin L.M., Zaitsev A.V., Lipsky V.S. Висока (коса) колпоклеиза при лечението на следрадиационни везиковагинални фистули // Урология. 2000. № 4. С. 41‒42.
28. O"Conor V., Sokol J. Везиковагинална фистула от гледна точка на уролога // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Супрапубично затваряне на везиковагинална фистула // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51‒54.
30. Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю. Лъчева терапия за рак на маточната шийка - история, актуално състояние // Лъчева диагностика и терапия. 2011. № 3‒2. с. 34‒42.
31. Cleaves M. Радиева терапия. Med Rec. 1903. С. 601‒604.
32. Бохман Я.В. Клиника и лечение на рак на маточната шийка. Кишинев: Щинца, 1976. 236 с. .
33. Вернер П., Зедерл У. Радикална операция на Вертхайм за рак на маточната шийка. пер. с него. редактиран от Персианинова Л.С. М.: Медгиз, 1960. 76 с. .
34. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Съвременни подходи към лечението на пострадиационни урогенитални фистули при жени: преглед на литературата // Експериментална и клинична урология. 2015. № 4. с. 42‒45.
35. Елисеев Д. Е., Елисеев Е. Н., Аймамедова О. Н. и др.. Хирургично лечение на ректовагинални фистули. Опит в пластичната хирургия на радиална ректовагинална фистула с клапата на Martius-Symmonds // Онкогинекология. 2015. № 2. с. 59‒69.
36. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Присаждане на кожа с ламба с аксиално кръвоснабдяване при четвърта степен изгаряния и измръзвания. Санкт Петербург, Хипократ, 2012. 288 с. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Том. 92. Р. 480–486.
38. Symmonds R.E. Инконтиненция: Везикални и уретрални фистули // Clin Obstet Gynecol. 1984. Том. 27(2). С. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. и др. Десетгодишен опит с трансвагинално възстановяване на везиковагинална фистула с помощта на тъканна интерпозиция // J Urol. 2003. том. 169 (3). С. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., Alami M. et al. Марциевото ламбо при лечението на везиковагинални фистули. Доклад за 20 случая // Ann Urol (Париж). 1999. Vol. 33(2). С. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. и др. Мартиус" интерпозиция на лабиална мастна подложка и нейната модификация при сложни фистули на долната урина // J Postgrad Med. 1999. Том 45(3). С. 69‒73.
42. Гарлок Дж. Х. Лечението на неразрешима везиковагинална фистула чрез използване на мускулна присадка на крачка // Surg Gynecol Obstet. 1928. Том. 47. С. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Пластични хирургични техники при възстановяване на везиковагинални фистули: Преглед // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). С. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Патогенезия и оперативно лечение на уринарни фистули в облъчена тъкан. В: Youssef AF (ed) Гинекологична урология. Springfield, III: Charles C Thomas, 1960, 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Реконструкция на уретрата, напълно разрушена по време на раждане // Br Med J. 1969. Vol. 2 (5650). С. 147‒150.
46. Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Възстановяване на гигантски везиковагинални фистули // J Urol. 2009. том. 181 (3). С. 1184‒1188.
47. Дийпак Болбанди, Рагувир, Маянк Агарвал. Ролята на трансфера на грацилисния мускул в сложната везико вагинална фистула // Indian J Applied Research. 2016. том. 6 (8). Р. 10‒11.
48. Байрон Р.Л. младши, Ostergard D.R. Интерпозиция на сарториус мускул за лечение на индуцирана от радиация вагинална фистула // Am J Obstet Gynecol. 1969. Том. 104 (1). С. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. Клапата на ректус абдоминис мускул при комбинирано коремно-вагинално възстановяване за трудни везиковагинални фистули: доклад от 3 случая // J Reprod Med. 1990. Vol. 35 (5). С. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. и др. Затваряне на голяма пострадиационна везиковагинална фистула с ректус абдоминис миофасциално ламбо // Урология. 1994. Vol. 44(1). С. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Възстановяване на индуцирана от радиация везиковагинална фистула с ректус абдоминис миокутанно ламбо // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96 (6). С. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Двустранни миокутанни вертикални ректус абдоминус мускулни клапи с двустранна дръжка за затваряне на везиковагинални и пауч-вагинални фистули с едновременна вагинална и перинеална реконструкция при облъчени тазови рани // Урология. 2002. том. 60(3). С. 502‒507.
53. Перата Е., Северони С., Шиетрома М. и др. Следродилна везиковагинална фистула: лечение на коремна мускулна лента // Minerva Ginecol. 2001. том. 53 (3). С. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Техники за реконструкция след екстралеваторна абдоминоперинеална ректална ексцизия или екзентерация на таза: мрежи, пластики и клапи // Cir Esp. 2014. том. 92 (Допълнение 1). С. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Екзентерация на таза за напреднали злокачествени заболявания на таза // Ann Surg Oncol. 2006. том. 13(5). С. 612‒23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain JA, Del Carmen M.G. Пълна екзентерация на таза за гинекологични злокачествени заболявания // Int J Surg Oncol. 2012. том. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Показания и дългосрочни клинични резултати при 282 пациенти с екзентерация на таза за напреднал или рецидивиращ рак на маточната шийка // GynecolOncol. 2012. том. 125 (3). С. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. Том. 55.P. 183‒197.
59. Голям семеринг. пер. от английски редактиран от Д. Либерман-Меферт, Х. Уайт. М., 1989. 336 с. .
60. Walters W. Оментален капак при трансперитонеално възстановяване на повтарящи се везиковагинални фистули // Surg Gynecol Obstet. 1937. Том. 64. С. 74‒75.
61. Кирикута И., Голдщайн М.Б. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Том. 16. С. 202‒207.
62. Kiricuta I. Използване на големия оментум при лечението на везиковагинални и ректовезиковагинални фистули след лъчетерапия и цистопластики // J Chir (Париж). 1965. Том. 89 (4). С. 477‒484.
63. Кирикута И., Голдщайн А.М. Възстановяването на екстензивни везиковагинални фистули с оментум с крачка: преглед на 27 случая // J Urol. 1972. Том. 108 (5). С. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Опростената техника на лечение чрез оментопластика на облъчени и увредени големи везико-вагинални фистули. Относно 130 хирургически случая // J Urol (Париж). 1988. Том. 94 (4). С. 205‒209.
65. Kiricuta I. Лечение чрез оментопластика на везикоректовагинални и ректовагинални фистули // J Urol (Париж). 1988. Том. 94 (5‒6). С. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Хирургична техника за оментално удължаване въз основа на артериалната анатомия // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135 (1). С. 103‒107.
67. Das S.K. Размерът на човешкия оментум и методите за удължаването му за трансплантация // Br J Plast Surg. 1976. Том. 29(2). С. 170‒244.
68. Palfalvi L. Реконструкция на тазовото дъно и управление на празния таз; корекция на тазова херния // Nogyogyaszati Onkologia. 1998. № 2. С. 175–176.
69. Орфорд Х.Дж., Терон Дж.Л. Възстановяването на везиковагинални фистули с оментум: преглед на 59 случая // S Afr Med J. 1985. Vol. 67 (4). С. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Трансвагинално възстановяване на везиковагинална фистула с помощта на перитонеално ламбо // J Urol. 1993. Vol. 150 (1). С. 56‒59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. и др. Лечение на везиковагинални фистули с интерпозиция на перитонеално ламбо // J Urol. 1974. Том. 112 (2). С. 195‒198.
72. Буйко П.М. Хирургично лечение на везиковагинални фистули при жени с използване на плацентарна тъкан. Клинично експериментално изследване. Киев: Med. изд., 1948, 76 с. .
73. Чухриенко Д.П., Люлко А.В., Романенко Н.Т. Атлас на урогинекологичните операции. Киев: Вища школа, 1981, 343 с. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. ал. Затваряне на фистула на пикочните пътища в експерименти и в клиниката с помощта на лиофилизирана човешка дура // Urol Int. 1970. Том. 25 (5). С. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. ал. Везиковагинални фистули: корекция с помощта на лиофилизирана твърда мозъчна обвивка // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). С. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. Използването на човешка твърда мозъчна обвивка като интерпозиционен графт при лечението на везиковагинална фистула // Int Urol Nephrol. 2004. том. 36(1). С. 35‒40.
77. Твердохлебов Н.Е. Хирургично лечение на пациенти със сложни пикочни фистули: дис. ...канд. пчелен мед. Sci. М., 2010. 120 с. .
78. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементиева А.Б., Твердохлебов Н.Е. Използването на синтетични и биологични материали при лечението на сложни уринарни фистули и стресова уринарна инконтиненция при жени // Consilium medicum. 2007. № 4. С. 46‒49.
79. Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Измайлов А.А. и др.. Приложение на лапароскопските технологии в урологията // Медицински бюлетин на Башкортостан. 2006. Т. 1(1). с. 107‒110. .
80. Коган M.I., Медведев V.L., Абоян I.A. и др.. Лапароскопия в урологията: материал. X Руски конгрес на уролозите. М., 2002. С. 742. .
81. Петров С.А., Ракул С.А. Опит в лапароскопските операции: материал. X Руски конгрес на уролозите. М., 2002. С. 684‒686. .
82. Харисън Р.М. Развитието на съвременната ендоскопия // J Med. Primatol. 1976. Том. 5(2). С. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула: доклад за случай // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83 (5 Pt 2). С. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Лапароскопска корекция на везиковагинална фистула с използване на оментално J клапо // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Том. 105 (11). С. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Лапароскопска корекция на O’Conor за везико-вагинални и везико-маточни фистули // BJU Int. 2005. том. 96 (1). С. 183–186.
86. Сотело Р., Мариано М.Б., Сегуи А.Г. и др. Лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула // J Urol. 2005. том. 173 (5). С. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Сравнителен анализ на резултата между лапароскопско и отворено хирургично възстановяване на везико-вагинална фистула // Obstet Gynecol Sci. 2016. том. 59 (6). С. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула с роботизирана реконструкция // Урология. 2005. том. 65 (1). С. 163‒166.
89. Агравал В., Кучеров В., Бендана Е. и др. Робот-асистирано лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула: опит в един център. // Урология. 2015. том. 86 (2). С. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Роботизирано лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула: отнемаща време новост или ефективен инструмент? // Представител на делото BMJ 2014. Рii: bcr2014204119.
91. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравеопазването. Преодоляване на противоречия в законодателството, практиката, идеите. М.: GEOTAR-Media, 2015. 208 с. .

Везиковагиналните фистули са тежко и сравнително често усложнение, срещано в акушерската и гинекологичната практика.

причини

Те възникват предимно в резултат на наранявания на пикочните органи или трофични нарушения по време на патологично раждане, акушерство и гинекология. По-рядко причините са химически и електрически изгаряния, битови наранявания или огнестрелни рани.

Травматични везиковагинални фистули

Травмите на пикочните пътища по време на гинекологични операции са най-честият тип наранявания, водещи до появата на везиковагинални фистули. Травматичните везикогенитални фистули, които се образуват след гинекологични операции, се дължат главно на тежестта на самата гинекологична патология и сложността на хирургическата процедура и недостатъчната квалификация. С широкото навлизане на лапароскопския достъп в оперативната гинекология през последното десетилетие се появиха везикогенитални фистули с произход от изгаряне.

Везикогениталните фистули поради акушерска травма често се появяват след хирургични интервенции, извършени за тежка акушерска патология, и са резултат от екстремна ситуация, необходимост от спешно отстраняване на плода (акушерски форцепс, цезарово сечение) или отстраняване на матката (хистеректомия).

Симптоми

Основният симптом на везиковагиналната фистула е неволното изтичане на урина от влагалището. Ако възникне фистула в резултат на неоткрито нараняване на пикочния мехур, изтичането на урина започва в първите дни след операцията и с трофични промени в стената на пикочния мехур (зашиване на стената) се забавя (обикновено на 7-11 ден) и зависи от характера и степента на патологичния процес. Клинично е много важно да се установи дали изтичането на урина възниква на фона на запазено уриниране или последното напълно липсва. Този симптом може да се използва за преценка на диаметъра на кистозната фистула: при точковидни фистули и фистули, разположени над интеруретералната гънка (високо), спонтанното уриниране може да продължи. С напредването на заболяването се появява болка в пикочния мехур и влагалището. Постоянният симптом е психо-емоционалните разстройства, причинени от изтичане на урина.

Диагностика

Диагнозата се основава на внимателно събрана анамнеза, анализ на клиничния ход на заболяването и преглед на пациента. Трудности възникват при високо разположени фистули, които се отварят в цикатрициалния свод на влагалището. Схема на преглед на пациенти с везиковагинални фистули:

анамнеза и гинекологичен преглед;
провеждане на тритампонен тест;
цистоскопия и вагинография;
бъбрек;
ако е необходимо, екскреторна урография, радиоизотопна ренография, цистография в три проекции.

Тестът с три тампона е лесен и достъпен начин за диагностициране както на везиковагинални и уретеровагинални фистули, така и на уринарна инконтиненция. Тестът се провежда, когато изтичането на урина е съчетано с упорито доброволно уриниране. Три марлени тампона се поставят във влагалището, запълвайки цялата кухина. Разтвор на метиленово синьо се инжектира в пикочния мехур през катетър. При везиковагинални фистули горните и средните тампони стават сини; при уретеро-вагинални фистули всички тампони се попиват със светла урина и не посиняват; При уринарна инконтиненция долният тампон става син.

Везиковагинални фистули с възпалителен произход

Те се образуват в резултат на гнойно-възпалителни заболявания на вътрешните полови органи. За разлика от везиковагиналните фистули с травматичен произход, при които общото състояние на пациентите често е задоволително, с везико-аднексални, парапара-аднексални и сложни фистули с гнойно-възпалителна етиология, то е нарушено поради интоксикация и деструктивен процес в таза.

Симптоми

Клиничната картина на заболяването се определя от стадия на гнойния възпалителен процес и разпространението му в малкия таз. Основните оплаквания са болка над матката с различна интензивност, излъчваща се към бедрото и кръста, дизурия, повишена телесна температура, втрисане, гноен секрет от гениталния тракт, пиурия и рядко менурия (хематурия по време на менструация).

Диагностикавключва:

гинекологичен преглед;
лабораторни изследвания на кръв и урина;
Ултразвук на таза и бъбреците;
цистоскопия, хромоскопия, хистероскопия;
ренография;
екскреторна урография;
КТ на таза;
ЯМР на таза.

Лечение

Когато се открие везиковагинална фистула, като правило се прави опит за консервативно лечение: поставяне на постоянен катетър в пикочния мехур за 8-10 дни, изплакване на пикочния мехур с антисептици, тампони с мехлеми във влагалището, антибактериална терапия,

уросептици. Според литературата при 2-3% от пациентите малките фистули се белези. По-голямата част от пациентите с везиковагинални фистули се подлагат на хирургична интервенция.

Има вагинален и трансперитонеален подход към операцията. Изборът на хирургична процедура зависи от местоположението на фистулата и съпътстващата патология на гениталните органи. При избора на вагинален достъп се взема предвид възможността за пълна мобилизация на фистулния тракт, изрязване на белег и адекватно и пълно възстановяване на функционалната цялост на органа.

Трансперитонеалният достъп до операцията е показан при наличие на гнойна и негнойна патология в тазовата кухина, изискваща хирургично лечение: стесняване на уретера, което води до нарушаване на пасажа на урината, сложна локализация на фистули, изискваща пластична хирургия на редица тазовите органи и предната коремна стена, високото местоположение на фистулата, близо до устието на уретера, наличието на изтичане на урина.

При лечение на везиковагинални фистули е важно да се определи времето на хирургическата интервенция. Класическата стратегия е да се изчакат 3 до 6 месеца след нараняване, за да се позволи на възпалителния отговор, причинен от операцията, да отшуми колкото е възможно повече.

Предотвратяване

Профилактиката на везиковагиналните фистули се състои в предотвратяване на основните заболявания на пикочните и гениталните пътища, подобряване на методите за контрацепция, прогнозиране на хода на раждането и навременно извършване на цезарово сечение, широкото използване на модерен арсенал от методи за ранна диагностика на следродилна гнойно-септична заболявания и адекватно лечение на развилите се усложнения.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи