Лихоманка та її лікування. При системних васкулітах

Лихоманка- підвищена температура тіла, що виникає як захисно-пристосувальна реакція при інфекційних та багатьох інших захворюваннях, або як прояв порушень терморегуляції при патології нервової або ендокринної системи. Супроводжується порушенням деяких функцій організму, є додатковим навантаженнямна системи дихання та кровообігу.

При лихоманціпідвищений основний обмін, посилюється розпад білків (у зв'язку з чим збільшується виділення азоту із сечею), зростає частота дихання та серцевих скорочень; можливе потьмарення свідомості. Однак порушення функцій і обміну речовин, що спостерігаються при лихоманці, часто визначаються не самій лихоманці, а основним захворюванням.

Залежно від причин виникнення розрізняють інфекційну та неінфекційну лихоманку. Остання спостерігається при отруєннях різними отрутами (рослинними, тваринами, промисловими та ін), при ідіосинкразіі, алергічних реакціях(наприклад, при парентеральному веденні білка) та захворюваннях ( бронхіальній астмі), злоякісних пухлинах, асептичному запаленні, некрозі та аутолізі. Як прояв розладів регуляції температури тіла, неінфекційна лихоманка відзначається при захворюваннях головного мозку, тиреотоксикозі, дисфункції яєчників.

Механізм виникнення інфекційної та неінфекційної лихоманки подібний. Він полягає у роздратуванні нервових центрівтерморегуляції речовинами (так званими пірогенами) екзогенної природи (продукти розпаду мікробів, токсини) або утворюються в організмі ( імунні комплекси, пірогени, що виробляються у лейкоцитах). Розрізняють три стадії гарячкової реакції. Перша стадія – підвищення температури – результат підвищення теплопродукції при зменшенні тепловіддачі, що обумовлено рефлекторним спазмом судин шкіри. При цьому часто відзначаються блідість шкіри та озноб. Потім тепловіддача починає зростати за рахунок розширення судин, і в другій стадії лихоманки, коли температура утримується на підвищеному рівні(розпал лихоманки), підвищено як теплопродукцію, так і тепловіддачу. Блідість шкіри змінюється гіперемією (почервонінням), температура шкіри підвищується, у хворого з'являється відчуття жару. Третя стадія лихоманки – зниження температури – настає внаслідок подальшого посилення тепловіддачі, у т.ч. за рахунок рясного потовиділеннята значного додаткового розширення судин, що може призвести до колапсу. Така течія нерідко спостерігається при різкому, так званому критичному, зниженні температури, або кризі. Якщо зниження температури відбувається поступово протягом багатьох годин чи кількох днів (літичне зниження, чи лізис), то загроза виникнення колапсу, як правило, відсутня.

При деяких хворобах(наприклад, малярії) лихоманканосить циклічний характер: три стадії лихоманки повторюються через деякі інтервали часу, коли температура залишається нормальною. За ступенем підвищення температури тіла розрізняють субфебрильну (від 37° до 38°), помірну (від 38° до 39°), високу (від 39° до 41°) і надмірну, або гіперпіретичну, гарячку (понад 41°).

У типових випадках при гострих інфекційних хворобнайбільш сприятливою формою є помірна лихоманка з добовим коливанням температури не більше 1°.

Гіперпірексія є небезпечною глибоким порушенням життєдіяльності, а відсутність лихоманки свідчить про зниження реактивності організму.

Як лікувати лихоманку?

Приймати парацетамол та аспірин можна в помірних дозах, зазначених в анотації до цих препаратів, не довше 3 днів поспіль, запиваючи великою кількістюводи.

Обережно із аспірином! Він збільшує небезпеку крововиливів та кровотеч при грипі.

Якщо температура висока, зробіть виняток для лікарських рослин, які допомагають знизити температуру. Додатково можуть проводитись немедикаментозні процедури:

1. Збити температуру можна, розтираючи тіло горілкою або оцтом, наполовину розведеним водою. На час процедури роздягніться, а після неї не одягайтеся відразу. Обтирання слід робити часто, тому що на гарячому тілі вода швидко висихає.

2. Не одягайтеся надто легко і водночас не кутайтесь. У першому випадку виникає озноб, а у другому – перегрівання. Укутати хворого, що палить жаром, — все одно що обернути ковдрою розпечений будинок.

3. Відкрийте вікно в кімнаті або використовуйте кондиціонер, вентилятор. Прохолодне повітрядопомагає усунути жар, що струмує від вашого тіла.

4. Висока температура викликає спрагу. Те, що ви потієте і часто дихайте, сприяє втраті рідини, яку потрібно заповнити. Для зниження температури пийте чай з малиною, липовим кольоромі медом, журавлинний чи брусничний морс. Рецепти потогінного чаю наводяться нижче.

5. Можна покласти на голову компрес із оцтової води. У цьому випадку жар переноситиметься набагато легше.

6. Гарний жарознижувальний засіб. Змішайте сік 1 цибулини із соком 1 яблука та 1 столовою ложкою меду. Приймайте 3 десь у день.

Підвищена температура тіла, яка не викликана змінами гіпоталамусу, зазвичай називається гіпертермією. Багато пацієнтів використовують вираз "лихоманка" дуже неточно, часто маючи на увазі відчуття підвищеного тепла, холоду або пітливості, але фактично вони не вимірювали свою температуру.

Симптоми головним чином зумовлені станом, що викликає лихоманку, хоча сама по собі гарячка може спричинити дискомфорт.

Патогенез лихоманки

Ціль системи терморегуляції організму в нормі - забезпечувати фактичну внутрішню температуру тіла на заданому рівні близько 37 ° С (з добовими коливаннями). На відміну від пасивної гіпертермії при лихоманці зберігаються механізми терморегуляції та при впливі пірогенного фактора настановна точка температурного гомеостазу підвищується. У зв'язку із цим механізми терморегуляції починають підтримувати підвищену температуру (зелена лінія). Клінічно це стає помітним під час підвищення температури тіла. Оскільки дійсна температура тіла не відповідає установочній точці, що підвищилася, організм зменшує теплові втрати внаслідок зниження шкірного кровотоку, що призводить до охолодження шкіри (відчуття холоду). Крім того, теплопродукція також підвищується за рахунок тремтіння (тремору). Це продовжується доти, доки дійсний рівень температури (червона лінія) не наблизиться до нової точки встановлення (плато). Коли точка температурного гомеостазу знижується, температура тіла падає, оскільки тепер дійсний рівень занадто високий. Відповідно шкірний кровоток посилюється, людина відчуває жар і рясно потіє.

Гарячка особливо характерна для інфекцій як прояв реакції гострої фази, При якій причиною зміни настановної точки служать пірогени. Екзогенні пірогени є структурні елементизбудника, а найактивніші з них - ліпополісахаридні комплекси (ендотоксини) грамнегативних бактерій. Ці патогени, або пірогени, опсонізуються та фагоцитуються макрофагами, наприклад, купферівськими клітинами в печінці. Макрофаги виділяють безліч цитокінів, серед них ендогенний пірогенний інтерлейкін, інтерферон, фактори некрозу пухлин TNF-α (кахектин) та TNF-β (лімфотоксин), запальний білок макрофагів MIP-1 та багато інших. Вважається, що ці цитокіни (з молекулярною масою приблизно 15-30 кДа) досягають циркумвентрикулярних відділів головного мозку, які не мають гематоенцефалічним бар'єром. Цитокіни, отже, можуть викликати температурну реакціюу цих органах або в прилеглій преоптичній зоні та в судинному органі термінальної платівки через простагландин PGE2. У цьому випадку ефективні жарознижувальні препарати (антипіретики).

Наприклад, ацетилсаліцилова кислотаінгібує ферменти, які перетворюють арахідонову кислотуу PGE2.

Враховуючи, що після внутрішньовенної ін'єкціїЛіпополісахаридів згадані вище цитокіни вивільняються тільки через 30 хв після початку лихоманки, причому при субдіафрагмальній ваготомії їх виділення затримується, слід думати, що екзогенні пірогени активують преоптичну область і судинний орган термінальної пластинки також через аферент черевної порожнини. Можливо, сигнальні речовини, що виділяються купферівськими клітинами печінки, активують найближчі до них аферентні волокна блукаючого нерва, які передають пирогенний сигнал через солітарне ядро ​​групам норадренергічних нейронів типів А1 та А2. Вони, у свою чергу, передають сигнал з вентрикулярного норадренергічного шляху терморегулюючі нейрони преоптичної області і судинного органу термінальної пластинки. Норадреналін, що там виділяється, обумовлює утворення PGE2, а через нього - лихоманку. Це зазвичай викликає викид АДГ (V 1 -рецепторний ефект), α-меланоцитстимулюючого гормону (α-МСГ) і кортико-тропін-рилізинг гормону (КРГ; кортиколіберину), що перешкоджають розвитку лихоманки за допомогою негативної зворотнього зв'язкуза рахунок виділення ендогенних антипіретиків.

Внаслідок підвищення температури тіла збільшується ЧСС (на 8-12 уд./хв на кожен градус) та посилюється енергетичний обмін, в результаті розвивається втома, ломота в суглобах та головний біль, подовжується фаза повільно хвильового сну(який виконує відновлювальну функцію для головного мозку), а також, за певних обставин, виникають розлади свідомості, сенсорні порушення (гарячковий делірій) та судоми. Роль лихоманки полягає й у протидії інфекції. Підвищена температура інгібує реплікацію одних патогенів та вбиває інших. Крім того, у плазмі знижується концентрація необхідних для репродукції бактерій металів, таких як залізо, цинк та мідь. Крім цього, уражені вірусами клітини руйнуються, що уповільнює реплікацію вірусів. У зв'язку з цим екзогенні жарознижувальні засоби слід застосовувати, тільки якщо лихоманка супроводжується судомами (зазвичай у немовлят та маленьких дітей) або піднімається настільки високо (> 39 °С), що слід побоюватися початку судом.

Під час 24-годинного періоду температура тіла змінюється від самих низьких рівніврано вранці до найвищих пізно вдень. Максимальна зміна – приблизно 0,6 °С.

Температура тіла визначається балансом між продукуванням тканинами тепла, особливо печінкою та м'язами, та втратою тепла по периферії. Зазвичай терморегуляторний центр гіпоталамуса підтримує внутрішню температуру між 37°С та 38°С. Гарячка є наслідком того, що підвищується контрольна точка гіпоталамуса, викликаючи звуження судин та скидання крові від периферії, щоб зменшити втрату тепла; іноді з'являється тремтіння, яке збільшує продукування тепла. Ці процеси продовжуються, поки температура крові, що омиває гіпоталамус, не досягає нової точки. Перезавантаження точки гіпоталамуса на зниження (наприклад, при жарознижувальних препаратах) провокує втрату тепла за допомогою потіння та розширення судин. Здатність генерувати лихоманку знижена у певних пацієнтів (наприклад, алкоголіки, дуже люди похилого віку, дуже молоді люди).

Пирогени - це речовини, які викликають лихоманку. Зовнішні пирогены - це звичайні мікроби чи його продукти. Найкраще вивчені ліпополісахариди грамнегативних бактерій (зазвичай звані ендотоксинами) та токсин Staphylococcus aureus, який викликає токсичний шок. Зовнішні пірогени зазвичай викликають пропасницю, продукуючи виділення ендогенних пірогенів, які підвищують точку гіпоталамуса. Синтез простагландину Е2 грає критичну роль.

Наслідки лихоманки. Хоча багато пацієнтів переживають, що лихоманка сама по собі може зашкодити, незначні підвищеннятемператури, спричинені більшістю гострих захворювань, добре переносяться здоровими дорослими. Однак надмірне підвищення температури (зазвичай >41°С) може бути небезпечним. Таке підвищення більш типове для тяжкої гіпертермії, обумовленої довкіллямале іноді є наслідком впливу нелегальних препаратів (наприклад, кокаїн, фенциклідин), анестезуючих речовин або нейролептиків. За такої температури відбувається денатурація білка та виділяються запальні цитокіни, які активізують каскад запалення. В результаті виникає клітинна дисфункція, що веде до збоїв у функціонуванні та, зрештою, недостатності більшості органів; каскад коагуляції також активізований, що призводить до дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Оскільки лихоманка може збільшуватися, швидкість основного обміну речовин при температурі вище 37 °С підвищується приблизно на 10-12% на кожний 1 °С, гарячка може продукувати фізіологічний стрес у дорослих з існуючою серцевою або легеневою недостатністю. Гарячка може також погіршити психічний стан у пацієнтів зі слабоумством.

Гарячка у здорових дітей може спричинити фебрильні судоми.

Причини лихоманки

Багато порушень можуть викликати лихоманку. У широкому розумінні вони класифікуються як:

• інфекційні (найпоширеніші);
• неопластичні;
• запальні (включаючи ревматичні, неревматичні та пов'язані з препаратами).

Причина гостра (тобто, з тривалістю<4 дней) лихорадки у взрослых чаще всего инфекционная. Когда у пациентов появляется лихорадка из-за неинфекционной причины, лихорадка является почти всегда хронической или рецидивирующей. Кроме того, изолированная острая лихорадка у пациентов с установленными воспалительным или неопластическим процессами с большой вероятностью является инфекционной. У здоровых людей острая лихорадка вряд ли будет первоначальным проявлением хронического заболевания.

Інфекційні причини. Фактично всі інфекційні хвороби можуть спричинити лихоманку. Але загалом найімовірніші такі причины:

• інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів;
• інфекції ШКТ;
• інфекції сечових шляхів;
• інфекції шкіри.

Більшість гострих інфекцій дихальних шляхів та ШКТ є вірусними.

Певні фактори з боку пацієнта та зовнішні фактори також визначають, які причини найімовірніші.

Фактори з боку пацієнта включають стан здоров'я, вік, рід занять та фактори ризику (наприклад, госпіталізація, нещодавні інвазивні процедури, присутність внутрішньовенних або сечових катетерів, використання механічної вентиляції).

Зовнішні фактори - ті, які визначають для пацієнтів високий ризик зараження певними захворюваннями - наприклад, через інфекційні контакти, місцеві спалахи, переносників хвороби (наприклад, москіти, кліщі), предмети загального користування, їжа, вода або географічне розташування (наприклад, місце проживання в ендемічній області або недавня подорож туди).

Деякі причини на підставі цих факторів переважають.

Два основні питання важливі при початковій оцінці гострої лихоманки:

• Виявлення будь-яких локальних симптомів (наприклад, біль голови, кашель). Ці ознаки допомагають звузити діапазон можливих причин. Локалізуюча ознака може бути частиною основної скарги пацієнта або ідентифікуватися лише з певних питань.
• Визначення, чи є пацієнт тяжко або хронічно хворим (особливо якщо така хвороба не виявлена). Багато причин лихоманки у здорових людей купіруються самостійно, а багато (при вірусних інфекціях) важко діагностувати точно. Обмеження аналізів з тяжко чи хронічно хворому може допомогти уникнути багатьох дорогих, непотрібних і часто безплідних пошуків.

Історія. Історія цього захворювання повинна включати дані про рівень та тривалість лихоманки, а також про метод, використаний для вимірювання температури. Тяжкий, з тремтінням, стуканням зубів озноб (а не просто почуття холоду) передбачає лихоманку внаслідок інфекції. Біль – важливий ключ до розгадки можливої ​​причини хвороби; пацієнта потрібно запитати про біль у вухах, голові, шиї, зубах, горлі, грудях, животі, боці, прямій кишці, м'язах і суглобах.

Інші локальні симптоми включають закладеність носа та/або виділення, кашель, діарею та симптоми з боку сечової системи (частота сечовипускань, нетримання, дизурія). Присутність висипу (включаючи її характер, локалізацію та час початку висипання по відношенню до інших ознак) та збільшення лімфатичних вузлів можуть допомогти у діагностиці. Мають бути ідентифіковані контакти хворого.

Огляд систем повинен виключити симптоми хронічного захворювання, включаючи рецидивні лихоманки, нічне потовиділення і втрату ваги.

Попередня історія хвороби повинна включати таке:

• останні операції;
• відомі захворювання, які схильні до інфекції (наприклад, ВІЛ-інфекція, діабет, рак, трансплантація органу, серповидно-клітинна анемія, хвороби клапана серця – особливо якщо є штучний клапан);
• інші відомі порушення, які привертають до лихоманки (наприклад, ревматологічні порушення, системний червоний вовчак, подагра, саркоїдоз, гіпертиреоз, рак).

Питання, які необхідно поставити про нещодавню подорож, включають наведення довідок про місце поїздки, час з моменту повернення, місце конкретного перебування (наприклад, у глушині, тільки в містах), щеплення, проведені перед подорожжю та використання профілактичних ліків проти малярії (якщо потрібно) .

Усіх пацієнтів потрібно запитати про можливість зараження (наприклад, через підозрілу їжу чи воду, укуси комахи, контакт із тваринами чи незахищений статевий контакт).

Історія щеплень, особливо проти гепатиту А і В і проти мікроорганізмів, які викликають менінгіт, грип або пневмококову інфекцію, також має бути вивчена.

Історія використання препаратів повинна включати конкретні питання про таке:

• препарати, які, як відомо, спричиняють лихоманку;
• препарати, які спричиняють підвищений ризик інфекції (наприклад, кортикостероїди, препарати проти TNF, хіміотерапевтичні препарати та препарати проти відторгнення (наприклад, трансплантату), інші імунодепресанти);
• незаконне використання ін'єкційних препаратів (що привертають до ендокардиту, гепатиту, септичної легеневої емболії та інфекцій шкіри та м'якої тканини).

Фізикальний огляд.Фізикальний огляд починається з підтвердження лихоманки. Гарячка найточніше діагностується при вимірі ректальної температури.

Температура в ротової порожнинизазвичай приблизно на 0,6 °С нижче і може бути навіть ще нижче з багатьох причин, таких як недавній прийом з їжею холодного напою, дихання через рот, гіпервентиляція та невідповідний час вимірювання (для ртутних термометрів потрібно кілька хвилин). Вимірювання температури барабанної мембрани інфрачервоним датчиком менш точно, ніж ректальна температура. Контроль температури шкіри з використанням чутливих до температури кристалів, вплавлених у пластмасові смужки, що поміщаються на лоб, є непродуктивним для виявлення підвищень основної температури.

Інші основні показники життєдіяльності оцінюються за наявності тахіпное, тахікардії або гіпотонії.

Для пацієнтів з локальними симптомами огляд триває згідно з описом у цьому Посібнику. Для пацієнтів із лихоманкою без локальних симптомів необхідний повний огляд, тому що ключі до діагнозу можуть бути у будь-якій системі органу.

Слід брати до уваги загальний вигляд пацієнта, включаючи будь-яку слабкість, летаргію, помутніння свідомості, кахексію та пригніченість.

Усю шкіру потрібно оглянути на предмет висипу, особливо петехіальної чи геморагічної та будь-яких поразок чи областей з еритемою чи бульбашками, що передбачає інфекцію шкіри чи м'яких тканин. Пахвові западини та області внутрішнього надпрудка плечової кістки та паху повинні бути оглянуті на предмет аденопатії. У госпіталізованих пацієнтів має бути відмічено присутність будь-якого внутрішньовенного, внутрішнього (NGT), сечового катетерів, та будь-яких інших трубочок, вставлених у тіло. Якщо у пацієнта нещодавно була операція, місця проведення хірургічного втручання повинні бути ретельно оглянуті.

При огляді голови та шиї слід звернути увагу на таке:

• барабанні перетинки: огляд щодо інфекції;
• синуси (лобний та верхньощелепний): перкусія;
• скроневі артерії: пальпація щодо хворобливості;
• ніс: огляд на предмет закладеності та виділень (чистих або з гноєм);
• очі: огляд щодо кон'юнктивіту чи жовтяниці;
• очне дно: огляд на предмет плям Рота (що передбачають інфекційний ендокардит);
• ротоглотка та ясна: огляд на предмет запалення або виразки (включаючи будь-які ураження кандидозом, що передбачає зниження імунітету);
• шия: нахилити, щоб виявити дискомфорт, непохитність або обидва явища, що вказує на менінгізм, та пальпувати на предмет аденопатії.

Легкі досліджують щодо сторонніх звуків чи ознак ущільнення, а серце прослуховують щодо шумів (що передбачає можливий эндокардит).

Живіт пальпується на предмет гепатоспленомегалії та хворобливості (що передбачає інфекцію).

По бічних поверхнях проводять перкусію щодо виявлення хворобливості у сфері нирок (що передбачає пієлонефрит). Огляд тазової області проводять у жінок, щоб перевірити щодо цервікальної патології чи болючості у сфері придатків; Огляд статевих органів проводять у чоловіків, щоб перевірити на сечовипускання та локальну болючість.

Пряму кишку оглядають на предмет болю і пухлини, що передбачає пара-ректальний абсцес (який може бути прихованим у пацієнтів з імунодефіцитом).

Усі основні суглоби оглядають на предмет пухлини, еритеми та хворобливості (що передбачає інфекцію суглобів чи ревматологічне порушення). Руки та ноги оглядають на предмет ознак ендокардиту, включаючи крововиливи від скал під нігтями, болючі еритематозні підшкірні вузлики на кінчиках пальців (вузли Ослера) та неболючі геморагічні плями на підошвах ніг (ураження Джейнвей).

Сигнали небезпеки. Наступним явищам слід приділити особливу увагу:

• зміна психічного стану,
• головний біль, ригідність шиї або обидва явища,
• петехіальний висип,
• гіпотензія,
• задишка,
• суттєва тахікардія або тахіпное,
• температура >40 °С або<35 °С,
• нещодавня подорож до ендемічної для малярії область,
• недавнє використання імуносупресорів.

Інтерпретація результатів. Ступінь підвищення температури зазвичай не пов'язаний із причиною інфекції. Паттерн лихоманки, який колись вважали суттєвим, таким не є.

Розглядається ймовірність тяжкого захворювання. Якщо підозрюється тяжке захворювання, необхідні безпосереднє та швидке проведення аналізів, а часто й госпіталізація.

Сигнали небезпеки значною мірою передбачають тяжке порушення. Головний біль, ригідність шиї та петехіальний, або пурпуровий, висип припускають менінгіт. Тахікардія (нижче за звичайне підвищення, що зазвичай проявляється при лихоманці) і тахіпное, з або без гіпотонії або зміни психічного стану припускають сепсис. Малярію слід підозрювати у тих пацієнтів, які нещодавно були в ендемічній ділянці.

Зниження імунітету, викликане або відомою причиною, або використанням імуносупресорів, або передбачуване результатами огляду (наприклад, втрата ваги, оральний кандидоз), також викликають занепокоєння, як і інші відомі хронічні хвороби, внутрішньовенне введення препаратів та шум у серці.

Літні люди, які особливо проживають у будинках для людей похилого віку, належать до групи особливого ризику.

Локальні явища, виявлені в історії захворювання або при фізикальному огляді, оцінюються та інтерпретуються. Іншими симптомами, що наводять на роздуми, є генералізована аденопатія і висип.

Генералізована аденопатія може виникати у дітей старшого віку та молоді з гострим мононуклеозом; зазвичай супроводжується суттєвим фарингітом, нездужанням та гепатоспленомегалією. Первинна ВІЛ-інфекція або вторинний сифіліс повинні бути запідозрені у пацієнтів з генералізованою аденопатією, що іноді супроводжується артралгіями, висипом або тим, і іншим. ВІЛ-інфекція розвивається через 2-6 тижнів після зараження (хоча пацієнти, можливо, не завжди повідомляють про незахищений статевий контакт або інші фактори ризику). Вторинному сифілісу зазвичай передує твердий шанкер із системними ознаками, що розвиваються на 4-10 тижнів пізніше.

Пропасниця та висипання мають багато причин бути пов'язаними з інфекцією або застосуванням препаратів. На петехіальну, або пурпурову, висипку слід звернути особливу увагу; вона передбачає можливу менінгококкемію, плямисту лихоманку Скелястих гір (особливо якщо уражені долоні або підошви ніг) і рідше деякі вірусні інфекції(Наприклад, лихоманка денге, геморагічні лихоманки). Інші поразки шкіри, що наводять на роздуми, включають класичну мігруючу еритему при хворобі Лайма, ураження при синдромі Стівенса - Джонсона, а також хворобливу еритему при целюліті та інших бактеріальних інфекціях м'яких тканин. Можливість відстроченої підвищеної чутливостідо препарату (навіть після тривалих періодів використання) має бути враховано.

Якщо немає ніяких локальних явищ, у здорових людей з гострою лихоманкою і одними тільки неспецифічними явищами (наприклад, нездужання, генералізовані болі) з великою ймовірністю є вірусне захворювання, що самолімітується, якщо немає історії контакту з джерелом зараження (включаючи новий, незахищений статевий контакт), переносник захворювання або перебування в ендемічній ділянці (включаючи нещодавню подорож).

Гарячка, обумовлена ​​прийомом препарату (з висипом або без неї), є діагнозом виключення, часто вимагає ухвалення рішення щодо припинення прийому препарату. Складність полягає в тому, що якщо антибіотики є причиною, то хвороба, яку лікують, також може спричинити лихоманку. Іноді підказка у тому, що лихоманка та висипання починаються після клінічного поліпшення інфекції та без погіршення або повторної появи базових симптомів (наприклад, у пацієнта, якого лікують від пневмонії, лихоманка знову з'являється без кашлю, задишки чи гіпоксії).

Проведення аналізів. Проведення аналізів залежить від цього, чи є локальні явища.

Якщо є локальні явища, проведення аналізів здійснюється відповідно до клінічних гіпотез та симптомів. Це стосується таких ситуацій:

• мононуклеоз або ВІЛ-інфекція – серологічний аналіз;
• плямиста лихоманка Скелястих гір -біопсія уражень шкіри для підтвердження діагнозу (серологічний аналіз у гострому періоді некорисний);
• бактеріальна або грибкова інфекція – гемокультури для діагностики можливих інфекцій кровотоку;
• менінгіт - негайна поперекова пункція та дексаметазон внутрішньовенно та антибіотики (комп'ютерну томографію голови потрібно зробити до проведення поперекової пункції, якщо у пацієнтів спостерігається ризик синдрому вклинення головного мозку; дексаметазон внутрішньовенно та антибіотики слід призначати негайно після проведення гемокультури. томографії голови);
• специфічні дослідження засновані на даних про можливе зараження (наприклад, контакти, переносники або перебування в ендемічних областях): аналіз цих захворювань, особливо мазок периферичної крові на малярію.

Якщо немає ніяких локальних явищ в іншому здорових пацієнтів і важке захворювання не підозрюється, пацієнтів можна зазвичай спостерігати вдома без проведення аналізів. Більшість їх симптоми швидко зникають; а ті небагато, у кого з'являються симптоми, що турбують або локалізовані, повинні пройти повторний огляд і бути перевірені на основі нових даних.

Якщо у пацієнта підозрюється тяжке захворювання, але немає жодних локальних явищ, необхідно провести аналізи. Пацієнтам з небезпечними ознаками, що передбачають сепсис, потрібне проведення посівів (сеча та кров), рентгенографії грудної клітки та оцінка метаболічних відхилень з вимірюванням електролітів сироватки, глюкози, аот сечовини, креатиніну, лактату та ферментів печінки. Як правило, робиться загальний аналіз крові, але чутливість та специфіка діагностики тяжкої бактеріальної інфекції низькі. Однак число лейкоцитів крові прогностично важливе для пацієнтів з ослабленим імунітетом (їхня низька кількість може бути пов'язана з несприятливим прогнозом).

Пацієнтам з вираженими порушеннями, можливо, знадобиться проведення аналізів, навіть якщо в них немає жодних локальних явищ, і вони не здаються тяжкохворими. Через ризик та руйнівні наслідки ендокардиту, наркомани, які вводять наркотики внутрішньовенно, у разі лихоманки зазвичай госпіталізуються для проведення послідовних гемокультур та часто ехокардіографії. Пацієнтам, які приймають імуносупресанти, потрібен загальний аналіз крові; якщо нейтропенія присутня, починають проведення аналізів і роблять рентгенографію грудної клітки, а також посів крові, мокротиння, сечі, випорожнення та будь-яких підозрілих виділень з уражень шкіри.

Літнім пацієнтам з лихоманкою часто потрібне проведення аналізів.

Лікування лихоманки

У деяких випадках призначається протиінфекційна терапія; Емпірична антиінфекційна терапія потрібна при підозрі на тяжку інфекцію.

Чи потрібно лихоманку, зумовлену інфекцією, лікувати жарознижувальною, спірною. Експериментальні дані, але не клінічні дослідження, припускають, що пропасниця підвищує захисні сили господаря.

Лихоманку потрібно, ймовірно, лікувати у певних пацієнтів з особливим ризиком, включаючи дорослих із серцевою або легеневою недостатністю або зі слабоумством. Препарати, які пригнічують оксигеназу головного мозку, ефективно знижують пропасницю:

• ацетамінофен по 650-1000 мг перорально кожні 6 годин;
• ібупрофен по 400-600 мг перорально кожні 6 год.

Щоденна доза ацетамінофену не повинна перевищувати 4 г, щоб уникнути токсичності; пацієнтів слід попросити не приймати одночасно непризначені за рецептом засоби від застуди та грипу, які містять ацетамінофен. Інші нестероїдні протизапальні засоби (наприклад, аспірин, напроксен) також є ефективними жарознижувальними. Саліцилати не повинні використовуватися для лікування лихоманки у дітей із вірусними хворобами, тому що таке використання пов'язують із синдромом Рейє.

Якщо температура >41 °С, інші заходи для охолодження тіла (наприклад, випаровувальне охолодження з прохолодним водним середовищем, охолоджуючі ковдри) також повинні бути використані.

Основи геріатрії

У слабких літніх інфекція з меншою ймовірністю викликає лихоманку, і навіть при підвищенні температури через інфекцію вона може бути нижчою, ніж звичайна лихоманка. Так само інші ознаки запалення, такі як осередковий біль, можуть бути менш очевидними. Часто зміна психічного стану чи зниження виконання щоденних функцій може бути єдиними початковими проявамипневмонії чи інфекції сечових шляхів.

Незважаючи на менш тяжкі прояви захворювання, у літніх людей з лихоманкою значно ймовірніший розвиток тяжкого бактеріального захворюванняв порівнянні з молодшими людьми. Що стосується молодших дорослих, причиною зазвичай є респіраторна інфекціяабо інфекція сечових шляхів, а у літніх – інфекції шкіри та м'яких тканин стоять серед головних причин.

Вогнищеві явища оцінюються як і в молодших пацієнтів. Але на відміну від молодших, літнім пацієнтам, ймовірно, потрібен аналіз сечі, посів сечі та рентгенографія. Гемокультури повинні бути зроблені, щоб унеможливити сепсис; якщо підозрюється септицемія чи основні показники життєдіяльності не в нормі, пацієнти мають бути госпіталізовані.

Гарячка - захисно-пристосувальний механізм організму, що виникає у відповідь на дію патогенних подразників. У цьому процесі спостерігається підвищення температури тіла.

Гарячка може виникати на тлі інфекційних чи не інфекційних захворювань.

Причини виникнення

Гарячка може з'явитися внаслідок теплового удару, зневоднення організму, травми, а також як алергічна реакція на прийом ліків

Симптоми

Симптоми пропасниці викликані дією речовин пірогенів, які потрапляють в організм ззовні або утворюються всередині нього. До екзогенних пірогенів належать мікроорганізми, їх токсини та продукти життєдіяльності. Основним джерелом ендогенних пірогенів є клітини імунної системи та гранулоцити (підгрупа білих клітин крові).

Крім підвищення температури тіла при лихоманці можуть спостерігатися:

• Почервоніння шкіри обличчя;
• Головний біль;
• Тремтіння, ;
• Ломота у кістках;
• Інтенсивне потовиділення;
• Жага, поганий апетит;
• Прискорене дихання;
• Прояви необґрунтованої ейфорії чи сплутаність свідомості;
• У дітей лихоманка може супроводжуватися дратівливістю, плачем, проблемами з годуванням.

Інші небезпечні симптомилихоманки: висипання, судоми, біль у животі, біль і набряки в суглобах.

Особливості симптомів лихоманки залежать від типу і причини, що її викликала.

Діагностика

Для діагностики лихоманки використовуються методи вимірювання температури тіла людини ( пахвової западини, у ротовій порожнині, у прямій кишці). Діагностично значуща температурна крива - графік підйомів і спадів температури протягом дня. Коливання температур можуть відрізнятися залежно від причини.

Для діагностики захворювання, що викликало лихоманку, збирається докладний анамнез і проводиться докладне обстеження (загальний та біохімічний аналізкрові, аналіз сечі, аналіз калу, рентгенографія, УЗД, ЕКГ та інші необхідні дослідження). Проводиться динамічний наглядза появою нових симптомів, які супроводжують пропасницю.

Види захворювання

Залежно від рівня підвищення температури виділяють наступні видилихоманки:

• Субфібралітет (37-37,9 ° С)
• Помірна (38-39,9 ° С)
• Висока (40-40,9 ° С)
• Гіперпіретична (від 41 ° С)

За характером коливання температури лихоманку поділяють такі типи:
Постійна лихоманка. Висока температура протягом тривалого часу. Різниця температур вранці та ввечері – не більше 1°С.

Послаблююча лихоманка (ремітуюча). Висока температура, ранковий мімінум вище за 37°С. Добові коливання температури понад 1-2°С.

• Виснажлива лихоманка (гектична). Великі добові коливання температур (3-4 °С), які чергуються зниженням її до показників норми та нижче. Супроводжується сильною пітливістю.
• Лихоманка, що перемежується (інтермітує). Короткочасні підвищення температури до високих показниківчергуються з періодами нормальної температури
• Зворотний типлихоманки - ранкова температура вища за вечірню.
• Неправильна лихоманка(атипова) - різноманітні та неправильні добові коливання.

За формами лихоманку розрізняють:

• Хвиляста лихоманка (ундулююча). Періодичні наростання температури, а потім зниження до нормальних показниківпротягом тривалого часу.
• Зворотна лихоманка - суворе швидке чергування періодів високої температуриз безлихоманковими періодами.

Дії пацієнта

Підвищення температури тіла потребує звернення до лікаря для з'ясування причини.

Якщо в дітей віком лихоманка супроводжується судомами, приберіть всі предмети поруч із ним, про які може поранитися, переконайтеся, що він вільно дихає, і викличте лікаря.

Невідкладного звернення до лікаря вимагають підвищення температури у вагітної, а також симптоми, що супроводжують лихоманку: набряки та болі в суглобах, висипання, сильний головний біль, біль у вухах, кашель з жовтуватим або зеленим мокротинням, сплутаність свідомості, сухість у роті, біль у животі блювання, сильна спрага, сильний більу горлі, хворобливе сечовипускання.

Лікування

Лікування в домашніх умовах спрямоване на поповнення водно-сольового балансу, підтримання життєвих силорганізму, контроль за температурою тіла.

При температурі вище 38 ° С призначають жарознижувальні препарати. Заборонено використовувати аспірин для зниження температури тіла у дітей, рекомендується застосовувати в вікових дозах, або .

Лікування призначають залежно від результатів лікарського огляду та причини підвищення температури.

Ускладнення

Висока температура тіла або тривалі ознаки лихоманки можуть спричинити судоми, зневоднення, галюцинації.
Лихоманка, спричинена важкими інфекціями, може призвести до смерті. Також небезпечна для життя лихоманка у людей зі слабким імунною системою, онкохворих, людей похилого віку, новонароджених, у людей з аутоімунними захворюваннями.

Профілактика

Профілактика лихоманки полягає у профілактиці захворювань та станів, які вона супроводжує.

Під лихоманкою неясного генезу (ЛНГ) розуміються клінічні випадки, Що характеризуються стійким (більше 3 тижнів) підвищення температури тіла вище 38 ° С, яке є головним або навіть єдиним симптомом, при цьому причини захворювання залишаються неясними, незважаючи на інтенсивне обстеження (звичайними та додатковими лабораторними методиками). Гарячки неясного генезу можуть бути обумовлені інфекційно-запальними процесами, онкологічними захворюваннями, хворобами обміну речовин, спадковою патологією, системними хворобами сполучної тканини. Діагностична задача полягає у виявленні причини підвищення температури тіла та встановленні точного діагнозу. З цією метою проводять розширене та всебічне обстеження пацієнта.

МКБ-10

R50Гарячка неясного походження

Загальні відомості

Під лихоманкою неясного генезу(ЛНГ) розуміються клінічні випадки, що характеризуються стійким (більше 3 тижнів) підвищення температури тіла вище 38°С, яке є головним або навіть єдиним симптомом, при цьому причини захворювання залишаються неясними, незважаючи на інтенсивне обстеження (звичайними та додатковими лабораторними методиками).

Терморегуляція організму здійснюється рефлекторно та є показником загального стануздоров'я. Виникнення лихоманки (> 37,2 ° С при пахвовому вимірі і > 37,8 ° С при оральному і ректальному) пов'язане з захисно-адаптаційною реакцією організму на хворобу. Лихоманка - один із самих ранніх симптомівбагатьох (не тільки інфекційних) захворювань, коли ще не спостерігається інших клінічних проявівхвороби. Це спричиняє труднощі в діагностиці даного стану. Для встановлення причин лихоманки неясного генезу потрібно ширше діагностичне обстеження. Початок лікування, у тому числі пробного, до встановлення справжніх причинЛНГ призначається суворо індивідуально та визначається конкретним клінічним випадком.

Причини та механізм розвитку лихоманки

Гарячка тривалістю менше 1 тижня, як правило, супроводжує різні інфекції. Лихоманка, що триває більше 1 тижня, обумовлена, швидше за все, яким-небудь серйозним захворюванням. У 90% випадків лихоманка викликана різними інфекціями, злоякісними новоутвореннями та системними ураженнямисполучної тканини. Причиною лихоманки неясного генезу може бути атипова форма звичайного захворюванняУ ряді випадків причина підвищення температури так і залишається нез'ясованою.

Механізм підвищення температури тіла при захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою, наступний: екзогенні пірогени (бактеріальної та небактеріальної природи) впливають на центр терморегуляції в гіпоталамусі за допомогою ендогенного (лейкоцитарного, вторинного) пірогену – низькомолекулярного білка, що виробляється в організмі. Ендогенний піроген впливає на термочутливі нейрони гіпоталамуса, призводячи до різкого підвищеннятеплопродукції у м'язах, що проявляється ознобом та зниженням тепловіддачі за рахунок звуження судин шкіри. Також експериментально доведено, що різні пухлини(лімфопроліферативні пухлини, пухлини печінки, нирок) можуть самі виробляти ендогенний піроген. Порушення терморегуляції іноді можуть спостерігатися при ушкодженнях ЦНС: крововиливах, гіпоталамічному синдромі, органічних ураженняхголовного мозку.

Класифікація лихоманки неясного генезу

Виділяють кілька варіантів перебігу лихоманки неясного генезу:

• класичний (відомі раніше та нові захворювання (хвороба Лайма, синдром хронічної втоми);
• нозокоміальний (лихоманка з'являється у хворих, які надійшли до стаціонару та одержують інтенсивну терапію, через 2 та більше діб після госпіталізації);
• нейтропенічний (кількість нейтрофілів кандидозі, герпесі).
• ВІЛ-асоційований (ВІЛ-інфекція у поєднанні з токсоплазмозом, цитомегаловірусом, гістоплазмозом, мікобактеріозом, криптококозом).

За рівнем підвищення розрізняють температуру тіла:

• субфебрильну (від 37 до 37,9 ° С),
• фебрильну (від 38 до 38,9 ° С),
• піретичну (високу, від 39 до 40,9 ° С),
• гіперпіретичну (надмірну, від 41°С і вище).

За тривалістю лихоманка може бути:

• гострою – до 15 днів,
• підгострий - 16-45 днів,
• хронічній – понад 45 днів.

За характером змін температурної кривої у часі розрізняють лихоманки:

• постійну - протягом кількох діб спостерігається висока (~39 ° С) температура тіла з добовими коливаннями в межах 1 ° С (висипний тиф, крупозна пневмонія, та ін.);
• послаблюючу - протягом доби температура коливається від 1 до 2 ° С, але не досягає нормальних показників (при гнійних захворюваннях);
• переміжну – з чергуванням періодів (1-3 дні) нормальної та дуже високої температури тіла (малярія);
• гектичну - спостерігаються значні (більше 3 ° С) добові або з проміжками в кілька годин зміни температури з різкими перепадами (септичні стани);
• зворотну - період підвищення температури (до 39-40 ° С) змінюється періодом субфебрильної або нормальної температури (поворотний тиф);
• хвилеподібну - проявляється в поступовому (день на день) підвищенні та аналогічному поступовому зниженні температури (лімфогранулематоз, бруцельоз);
• неправильну - не відзначається закономірності добових коливань температури (ревматизм, пневмонія, грип, онкологічні захворювання);
• перекручену – ранкові показання температури вище за вечірні (туберкульоз, вірусні інфекції, сепсис).

Симптоми лихоманки неясного генезу

Основний (іноді єдиний) клінічний симптом лихоманки неясного генезу - підвищення температури тіла. Протягом тривалого часу лихоманка може протікати малосимптомно або супроводжуватися ознобами, підвищеною пітливістю, серцевими болями, задухою.

Діагностика лихоманки неясного генезу

Необхідно точно дотримуватись наступних критеріїв у постановці діагнозу лихоманки неясного генезу:

• температура тіла у пацієнта 38°С та вище;
• лихоманка (або періодичні підйоми температури) спостерігаються 3 тижні і більше;
• не визначено діагноз після проведених обстежень загальноприйнятими методами.

Пацієнти з лихоманкою є складними для встановлення діагнозу. Діагностика причин лихоманки включає:

• загальний аналіз крові та сечі, коагулограму;
• біохімічний аналіз крові (цукор, АЛТ, АСТ, СРБ, сіалові кислоти, загальний білокта білкові фракції);
• аспіриновий тест;
• тригодинну термометрію;
• реакцію Манту;
• рентгенографію легень (виявлення туберкульозу, саркоїдозу, лімфоми, лімфогрануломатозу);
• Ехокардіографію (виключення міксоми, ендокардиту);
• УЗД черевної порожнини та нирок;
• консультація гінеколога, невролога, ЛОР-лікаря.

Для виявлення справжніх причин лихоманки одночасно із загальноприйнятими лабораторними аналізамизастосовуються додаткові дослідження. З цією метою призначаються:

• мікробіологічне дослідження сечі, крові, мазка з носоглотки (дозволяє виявити збудника інфекції); аналіз крові на внутрішньоутробні інфекції;
• виділення вірусної культури із секретів організму, її ДНК, титрів вірусних антитіл (дозволяє діагностувати цитомегаловірус, токсоплазмоз, герпес, вірус Епштейн-Барра);
• виявлення антитіл до ВІЛ (метод ензим – зчепленого імуносорбентного комплексу, тест Вестерн – блот);
• дослідження під мікроскопом товстого мазка крові (для виключення малярії);
• дослідження крові на антинуклеарний фактор, LE-клітини (для виключення системного червоного вовчаку);
• проведення пункції кісткового мозку(для виключення лейкозу, лімфоми);
• комп'ютерна томографія органів черевної порожнини (виняток пухлинних процесіву нирках та малому тазі);
• сцинтиграфія скелета (виявлення метастазів) та денситометрія (визначення щільності кісткової тканини) при остеомієліті, злоякісних утвореннях;
• дослідження шлунково-кишкового тракту методом променевої діагностики, ендоскопії та біопсії (при запальних процесах, пухлинах у кишечнику);
• проведення серологічних реакцій, у тому числі реакції непрямої гемаглютинації з кишковою групою(при сальмонельозі, бруцельозі, хворобі Лайма, тифі);
• збір даних про алергічні реакції на лікарські засоби(При підозрі на лікарську хворобу);
• вивчення сімейного анамнезу щодо наявності спадкових захворювань(Наприклад, сімейної середземноморської лихоманки).

Для встановлення правильного діагнозу лихоманки можуть бути повторно проведені збір анамнезу, лабораторні дослідження, які на першому етапі могли бути помилковими чи неправильно оціненими.

Лікування лихоманки неясного генезу

Якщо стан пацієнта з лихоманкою стабільний, у більшості випадків слід утриматися від лікування. Іноді обговорюється питання проведення пробного лікування пацієнтові з лихоманкою (туберкулостатичними препаратами при підозрі на туберкульоз, гепарином при підозрі на тромбофлебіт глибоких вен, легеневу емболію; антибіотиками, що закріплюються в кістковій тканині, при підозрі). Призначення глюкокортикоїдних гормонів як пробне лікування виправдане в тому випадку, коли ефект від їх застосування може допомогти в діагностиці (при підозрі на підгострий тиреодит, хворобу Стілла, ревматичну поліміалгію).

Вкрай важливо при лікуванні пацієнтів з лихоманкою мати інформацію про можливий раніше прийом лікарських препаратів. Реакція прийом медикаментів у 3-5% випадків може виявлятися підвищенням температури тіла, причому бути єдиним чи головним клінічним симптомомпідвищену чутливість до ліків. Лікарська лихоманка може з'явитися не відразу, а через деякий проміжок часу після прийому препарату, і нічим не відрізнятиметься від лихоманок іншого генезу. Якщо є підозра на лікарську лихоманку, потрібно скасувати даного препаратута спостереження за пацієнтом. При зникненні лихоманки протягом кількох днів причина вважається з'ясованою, а за збереження підвищеної температуритіла (протягом 1 тижня після відміни медикаменту) лікарська природалихоманки не підтверджується.

Існують різні групипрепаратів, здатних викликати лікарську лихоманку:

• протимікробні препарати (більшість антибіотиків: пеніциліни, тетрацикліни, цефалоспорини, нітрофурани та ін, сульфаніламіди);
• протизапальні засоби (ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота);
• лікарські засоби, що застосовуються при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (циметидин, метоклопрамід, проносні, до складу яких входить фенолфталеїн);
• серцево-судинні лікарські препарати (гепарин, альфа-метилдопа, гідралазин, хінідин, каптоприл, прокаїнамід, гідрохлортіазид);
• препарати, що діють на ЦНС (фенобарбітал, карбамазепін, галоперидол, хлорпромазин-тіорідазин);
• цитостатичні препарати (блеоміцин, прокарбазин, аспарагіназ);
• інші лікарські препарати (антигістамінні, йодисті, алопуринол, левамізол, амфотерицин В).