Srdce a krvný obeh Krv je zložitá tekutina, ktorá prenáša kyslík a živiny do svalov a iných orgánov a odstraňuje odpadové produkty, ktoré tam vznikajú. Telom prúdi krv uzavretý systém z krvných ciev. Srdce pumpuje

- gradient krvného tlaku nad a pod zúženou časťou cievy;

- akumulácia biologicky aktívnych látok s vazodilatačným účinkom v ischemickej zóne (adenozín, acetylcholín, Pg, kiníny atď.);

- aktivácia lokálnych parasympatických vplyvov (prispievajúcich k rozšíreniu kolaterálnych arteriol);

- vysoký stupeň rozvoja vaskulatúry(kolaterály) v postihnutom orgáne alebo tkanive.

Orgány a tkanivá, v závislosti od stupňa vývoja arteriálne cievy a anastomózy medzi nimi sú rozdelené do troch skupín:

- s absolútne dostatočnými kolaterálami: kostrové svalstvo, črevné mezentérium, pľúca. V nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev rovnaký alebo väčší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade zastavenie prietoku krvi cez ňu nespôsobuje závažnú ischémiu tkaniva v oblasti prívodu krvi do tejto tepny;

- s absolútne nedostatočnými kolaterálami: myokard, obličky, mozog, slezina. V týchto orgánoch je celkový lúmen kolaterálnych ciev oveľa menší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade jeho oklúzia vedie k ťažkej ischémii alebo infarktu tkaniva.

- s relatívne dostatočnými (alebo, čo je to isté: s relatívne nedostatočnými) kolaterálmi: steny čriev, žalúdka, močového mechúra, kože, nadobličiek. U nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev len o niečo menší ako priemer hlavnej tepny.Oklúzia veľkého arteriálneho kmeňa v týchto orgánoch je sprevádzaná väčším alebo menším stupňom ich ischémie.

Stáza: typická forma regionálnych porúch krvného obehu, charakterizovaná výrazným spomalením alebo zastavením prietoku krvi a/alebo lymfy v cievach orgánu alebo tkaniva.

Čo je kolaterálny obeh

Čo je kolaterálny obeh? Prečo sa mnohí lekári a profesori zameriavajú na dôležitý praktický význam tohto typu prietoku krvi? Upchatie žíl môže viesť k úplnému zablokovaniu pohybu krvi cez cievy, takže telo začne aktívne hľadať možnosť dodania tekutého tkaniva laterálnymi cestami. Tento proces sa nazýva kolaterálny obeh.

Fyziologické vlastnosti tela umožňujú dodávať krv cez cievy, ktoré sú umiestnené paralelne s hlavnými. Takéto systémy majú v medicíne názov - kolaterály, ktoré sa z gréčtiny prekladajú ako "kruhový objazd". Táto funkcia umožňuje akékoľvek patologické zmeny, poranenia, chirurgické zákroky, aby sa zabezpečilo neprerušené prekrvenie všetkých orgánov a tkanív.

Typy kolaterálneho obehu

V ľudskom tele môže mať kolaterálny obeh 3 typy:

1. Absolútne, alebo dostatočné. V tomto prípade sa množstvo kolaterál, ktoré sa pomaly otvorí, rovná alebo je blízko hlavných tepien hlavnej cievy. Takéto bočné cievy dokonale nahrádzajú patologicky zmenené. Absolútna kolaterálna cirkulácia je dobre vyvinutá v črevách, pľúcach a všetkých svalových skupinách.
2. Relatívna alebo nedostatočná. Tieto kolaterály sa nachádzajú v koža, žalúdok a črevá, močového mechúra. Otvárajú sa pomalšie ako lúmen patologicky zmenenej cievy.
3. Nedostatočné. Takéto kolaterály nie sú schopné úplne nahradiť hlavnú cievu a umožňujú krvi plne fungovať v tele. Nedostatočné kolaterály sa nachádzajú v mozgu a srdci, slezine a obličkách.

Ako ukazuje lekárska prax, vývoj kolaterálneho obehu závisí od niekoľkých faktorov:

• jednotlivé znaky štruktúry cievneho systému;
• čas, počas ktorého došlo k zablokovaniu hlavných žíl;
• vek pacienta.

Malo by byť zrejmé, že kolaterálny obeh je lepšie rozvinutý a nahrádza hlavné žily v mladom veku.

Ako sa posudzuje výmena hlavného plavidla za kolaterál?

Ak boli pacientovi diagnostikované závažné zmeny v hlavných tepnách a žilách končatiny, potom lekár posúdi primeranosť rozvoja kolaterálneho obehu.

Na správne a presné posúdenie odborník zvažuje:

• metabolické procesy a ich intenzita v končatine;
• možnosti liečby (operácia, lieky a cvičenie);
• možnosť plného rozvoja novotvoriacich sa ciest pre plné fungovanie všetkých orgánov a systémov.

Dôležité je aj umiestnenie postihnutej cievy. Bude lepšie produkovať prietok krvi v ostrom uhle vetvenia obehový systém. Ak zvolíte tupý uhol, potom bude hemodynamika ciev ťažká.

Početné lekárske pozorovania ukázali, že na úplné odhalenie kolaterál je potrebné blokovať reflexný spazmus v nervových zakončení. Takýto proces sa môže objaviť, pretože keď sa na tepnu aplikuje ligatúra, dochádza k podráždeniu nervových sémantických vlákien. Kŕče môžu blokovať úplné odhalenie kolaterálu, takže takíto pacienti sú blokáda novokaínu sympatické uzliny.

SHEIA.RU

Kolaterálny obeh

Úloha a typy kolaterálneho obehu

Pojem kolaterálna cirkulácia znamená prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu. Kolaterálny prietok krvi je dôležitým funkčným mechanizmom tela vďaka pružnosti krvných ciev a je zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, čím pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Kolaterálna cirkulácia je v skutočnosti kruhový laterálny prietok krvi, ktorý sa uskutočňuje cez bočné cievy. Za fyziologických podmienok k nemu dochádza pri obštrukcii normálneho prietoku krvi, alebo v patologických stavov- poranenia, upchatie, podviazanie ciev pri operácii.

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí zastávajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od umiestnenia intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

1. Vnútrosystémové - skratky kruhový obeh, teda kolaterály, ktoré spájajú cievy povodia veľkých tepien.
2. Intersystem - kruhový objazd alebo dlhé cesty, ktoré navzájom spájajú bazény rôznych plavidiel.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

1. Vnútroorganické spojenia - intervaskulárne spojenia vo vnútri samostatné telo, medzi cievami svalov a stenami dutých orgánov.
2. Extraorgánové spojenia - spojenia medzi vetvami tepien, ktoré kŕmia jeden alebo iný orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Nasledujúce faktory ovplyvňujú silu vedľajšieho krvného zásobenia: uhol pôvodu od hlavného kmeňa; priemer arteriálnych vetiev; funkčný stav plavidlá; anatomické znaky bočnej predchádzajúcej vetvy; počet bočných vetiev a typ ich vetvenia. Dôležitý bod pre objemový prietok krvi je stav, v ktorom sú kolaterály: uvoľnené alebo kŕčovité. Funkčný potenciál kolaterál určuje regionálnu periférnu rezistenciu a všeobecnú regionálnu hemodynamiku.

Anatomický vývoj kolaterál

Kolaterály môžu existovať za normálnych podmienok a môžu sa znovu rozvíjať počas tvorby anastomóz. Teda porucha normálneho krvného zásobenia spôsobená nejakou prekážkou v ceste prietok krvi v cieve, zahŕňa už existujúce obehové bypassy a potom sa začnú vyvíjať nové kolaterály. To vedie k tomu, že krv úspešne obchádza oblasti, v ktorých je narušená priechodnosť ciev a obnovuje sa narušený krvný obeh.

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• dostatočne vyvinuté, ktoré sa vyznačujú širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné zablokovanie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
• nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde vnútroorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prsteň. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
• relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Ak chcete diagnostikovať kolaterálny obeh, musíte predovšetkým vziať do úvahy rýchlosť metabolických procesov v končatinách. Poznať tento ukazovateľ a kompetentne ho ovplyvňovať pomocou fyzikálnych, farmakologických a chirurgické metódy, je možné zachovať životaschopnosť orgánu alebo končatiny a stimulovať rozvoj novovytvorených dráh prietoku krvi. K tomu je potrebné znížiť spotrebu kyslíka a živín tkanivami z krvi, prípadne aktivovať kolaterálny obeh.

Krvný tok kolaterálneho typu, čo to je

Klinická a topografická anatómia tiež študuje taký dôležitý problém, akým je kolaterálny obeh. Kolaterálny (kruhový) krvný obeh existuje za fyziologických podmienok s prechodnými ťažkosťami prietoku krvi hlavnou tepnou (napríklad pri stláčaní ciev v miestach pohybu, najčastejšie v kĺboch). Za fyziologických podmienok sa kolaterálna cirkulácia uskutočňuje prostredníctvom existujúcich ciev, ktoré prebiehajú paralelne s hlavnými. Tieto cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris superior atď.), preto sa krvný tok nazýva „kolaterálny obeh“.

Kolaterálny prietok krvi môže nastať aj pri patologických stavoch – pri upchatí (-oklúzii), čiastočnom zúžení (stenóze), poškodení a podviazaní ciev. Keď je prietok krvi hlavnými cievami sťažený alebo sa zastaví, krv prúdi pozdĺž anastomóz k najbližším bočným vetvám, ktoré sa rozširujú, kľukatia a postupne sa spájajú (anastomózujú) s existujúcimi kolaterálami.

Za normálnych podmienok teda existujú aj kolaterály a v prítomnosti anastomóz sa môžu opäť rozvinúť. Preto sa pri poruche normálneho obehu spôsobenej prekážkou v dráhe prietoku krvi v danej cieve najskôr zapnú existujúce bypassy. obehové dráhy, kolaterály a potom sa vyvinú nové. Výsledkom je, že krv obíde oblasť so zhoršenou priechodnosťou cievy a obnoví sa krvný obeh distálne od tejto oblasti.

Pre pochopenie kolaterálnej cirkulácie je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, cez ktoré sa vytvára kolaterálny prietok krvi pri poranení a podviazaní alebo pri rozvoji patologického procesu vedúceho k upchatiu cievy ( trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepien zásobujúcich hlavné časti tela (aorta, krčných tepien, podkľúčové, bedrové tepny atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, tzv. medzisystému. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej diaľnice, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Rovnako dôležité sú anastomózy medzi systémami veľkých žíl, ako je dolná a horná dutá žila, portálna žila. Veľká pozornosť sa venuje štúdiu anastomóz spájajúcich tieto žily (kavo-kaválne, porto-kaválne anastomózy) v klinickej a topografickej anatómii.

Uvítame vaše otázky a pripomienky:

Materiály na umiestnenie a priania pošlite na adresu

Odoslaním materiálu na umiestnenie súhlasíte s tým, že všetky práva k nemu patria vám

Pri citovaní akýchkoľvek informácií sa vyžaduje spätný odkaz na MedUniver.com

Všetky poskytnuté informácie podliehajú povinnej konzultácii ošetrujúceho lekára.

Administrácia si vyhradzuje právo vymazať akékoľvek informácie poskytnuté používateľom

Ultrazvukový skener, dopplerografia: Dopplerovský ultrazvuk dolných končatín

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a energetickým dopplerom

Ultrazvuková dopplerografia dolných končatín

(Vybraná kapitola zo Vzdelávacej a metodickej príručky "KLINICKÁ DOPPLERografia OKLUZÍVNYCH LEZIÍ MOZGU A KONČATINOVÝCH TEPIEN". E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev a ďalší.)

1. Anatómia - fyziologické vlastnostištruktúry systému tepien dolných končatín

Vnútorná iliakálna artéria (IIA) dodáva krv do panvových orgánov, perinea, genitálií a gluteálnych svalov.

Vonkajšia iliaca artéria (IIA) dodáva krv do bedrového kĺbu a hlavice stehennej kosti. Bezprostredným pokračovaním IFA je femorálna artéria (BA), ktorá sa z IFA rozvetvuje na úrovni strednej tretiny inguinálneho väzu.

Väčšina veľký obor BA je hlboká femorálna artéria (GAB). Hrá hlavnú úlohu pri prekrvení stehenných svalov.

Pokračovaním BA je podkolenná tepna (PclA), ktorá začína 3-4 cm nad mediálnym epikondylom femuru a končí na úrovni krčka fibuly. Dĺžka PklA je približne cm.

Obr.82. Schéma štruktúry arteriálneho systému horných a dolných končatín.

Predná tibiálna artéria, ktorá sa oddelila od popliteálnej artérie, prebieha pozdĺž spodného okraja hamstring do ním tvorenej medzery s krčkom fibuly zvonku a zadným tibiálnym svalom zospodu.

Distálne od PTA je v strednej tretine dolnej končatiny medzi dlhým extenzorom palca a predným tibiálnym svalom. Na nohe pokračuje RTA do dorzálnej tepny nohy (koncová vetva RTA).

Zadná tibiálna artéria je priamym pokračovaním PclA. Za mediálnym malleolom, v strede medzi jeho zadným okrajom a stredným okrajom Achillovej šľachy, prechádza na základňu chodidla. Z PTA v strednej tretine nohy odchádza peroneálna tepna, ktorá zásobuje krvou svaly nohy.

Priamym zdrojom prekrvenia dolnej končatiny je teda LCA, ktorá prechádza do femorálneho väzu pod puppartitným väzom a tri cievy zabezpečujú krvné zásobenie dolnej končatiny, z ktorých dve (PTA a PTA) dodávajú krv do lýtka. chodidlo (obr. 82).

Kolaterálna cirkulácia v léziách tepien dolných končatín

Okluzívne lézie rôznych segmentov arteriálneho systému dolných končatín, ako aj akýchkoľvek iných arteriálnych systémov, vedú k rozvoju kompenzačného kolaterálneho obehu. Anatomické predpoklady pre jeho vývoj sú dané už v samotnej štruktúre arteriálnej siete dolnej končatiny. Existujú intrasystémové anastomózy, to znamená anastomózy spájajúce vetvy jednej veľkej tepny, a intersystémové, to znamená anastomózy medzi vetvami rôznych ciev.

S porážkou NPA v akejkoľvek oblasti na úroveň vypúšťania jej dvoch vetiev - dolnej epigastrickej a hlbokej, obklopujúcej ilium, kolaterálne prekrvenie sa uskutočňuje prostredníctvom medzisystémových anastomóz medzi vetvami týchto tepien a VPA (ilio-bedrové, obturátorové, povrchové a hlboké gluteálne tepny) (obr. 83).

Obr.83. Oklúzia pravého LCA s výplňou BA cez kolaterály.

Keď je postihnutá BA, vetvy HBA široko anastomujú s proximálnymi vetvami PclA a predstavujú najdôležitejšiu obchádzku (obr. 84).

Pri postihnutí PCLA sa medzi jej vetvami a RTA (sieť kolenného kĺbu) vytvárajú najdôležitejšie intersystémové anastomózy. Okrem toho vetvy PclA do zadnej svalovej skupiny nohy a jej vetvy do kolenného kĺbu tvoria bohatú sieť kolaterálov s pobočkami GBA. Kolaterálne pretoky v systéme PCLA však plne nekompenzujú krvný obeh ako v systéme BA, keďže kolaterálna kompenzácia v ktoromkoľvek z cievnych systémov s distálnymi léziami je vždy menej účinná ako pri proximálnych (obr. 85).

Obr.84. Oklúzia pravého BA v strednej tretine s kolaterálnym pretečením cez vetvy GAB (a) a náplňou podkolennej tepny (b).

Obr.85. Distálna lézia tepien nohy so zlou kolaterálnou kompenzáciou.

Rovnaké pravidlo spĺňa kolaterálna kompenzácia v prípade poškodenia tibiálnych tepien. Koncové vetvy PTA a PTA sú široko anastomované cez planetárny oblúk na chodidle. Na chodidle je dorzálna plocha zásobovaná krvou koncovými vetvami prednej časti a plantárna plocha vetvami zadných tibiálnych tepien, medzi nimi sú početné perforujúce tepny, ktoré zabezpečujú potrebnú kompenzáciu krvného obehu v prípade poškodenie jednej z tibiálnych tepien. Distálne postihnutie PclA vetiev však často vedie k závažnej ischémii, ktorá sa ťažko lieči.

Závažnosť ischémie dolných končatín je určená na jednej strane úrovňou uzáveru (čím vyššia úroveň uzáveru, tým úplnejší kolaterálny obeh) a na druhej strane stupňom rozvoja kolaterálneho obehu na hl. rovnakú úroveň poškodenia.

2. Spôsob vyšetrenia tepien dolných končatín

Vyšetrenie pacientov ultrazvukom sa uskutočňuje pomocou senzorov s frekvenciami 8 MHz (vetvy PTA a ZTA) a 4 MHz (BA a PclA).

Technika vyšetrenia tepien dolných končatín môže byť podmienene rozdelená do dvoch etáp. Prvou etapou je lokalizácia prietoku krvi v štandardných bodoch so získaním informácií o jej charaktere, druhou etapou je meranie regionálneho arteriálneho tlaku s registráciou tlakových indexov.

Umiestnenie v štandardných bodoch

Takmer po celej dĺžke tepien dolných končatín je ťažké lokalizovať pre veľkú hĺbku výskytu. Existuje niekoľko projekcií cievnych pulzačných bodov, kde je miesto prietoku krvi ľahko dostupné (obr. 86).

Tie obsahujú:

• prvý bod v projekcii Scarpovho trojuholníka, jeden priečny prst mediálne do stredu Pupartitového väzu (bod vonkajšieho iliaca artéria); druhý bod v oblasti podkolennej jamky v projekcii PclA; tretí bod je lokalizovaný vo fossa vytvorenej vpredu stredným malleolom a vzadu Achillovou šľachou (ATA);
• štvrtý bod v zadnej časti chodidla pozdĺž línie medzi prvým a druhým falangom (koncová vetva PTA).

Obr.86. Štandardné lokalizačné body a dopplerogramy tepien dolných končatín.

Umiestnenie prietoku krvi v posledných dvoch bodoch môže niekedy predstavovať určité ťažkosti v dôsledku variability priebehu tepien v chodidle a členku.

Pri lokalizácii tepien dolných končatín majú dopplerogramy zvyčajne trojfázovú krivku charakterizujúcu obvyklý hlavný prietok krvi (obr. 87).

Obr.87. Dopplerogram hlavného prietoku krvi.

Prvý antegrádny špicatý vysoký vrchol charakterizuje systolu (systolický vrchol), druhý retrográdny malý vrchol sa vyskytuje v diastole v dôsledku retrográdneho prietoku krvi smerom k srdcu až do momentu uzavretia aortálnej chlopne, tretí antegrádny malý vrchol nastáva na konci diastoly a vysvetľuje sa výskytom slabého antegrádneho prietoku krvi po odraze krvi od hrbolčekov aortálnej chlopne.

V prítomnosti stenózy nad alebo v mieste sa spravidla určuje zmenený hlavný prietok krvi, ktorý je charakterizovaný dvojfázovou amplitúdou dopplerovského signálu (obr. 88).

Obr.88. Dopplerogram zmeneného hlavného prietoku krvi.

Systolický vrchol je plochejší, jeho báza je rozšírená, retrográdny vrchol nemusí byť výrazný, ale stále najčastejšie prítomný, neexistuje tretí antegrádny vrchol.

Pod úrovňou arteriálnej oklúzie sa zaznamenáva kolaterálny typ dopplerogramu, ktorý je charakterizovaný výraznou zmenou systolického vrcholu a absenciou retrográdneho aj druhého antegrádneho vrcholu. Tento typ krivky môžeme nazvať monofázický (obr. 89).

Obr.89. Dopplerogram kolaterálneho prietoku krvi.

Meranie regionálneho tlaku

Hodnota arteriálneho systolického tlaku ako integrálneho ukazovateľa je určená súčtom potenciálnej a kinetickej energie, ktorú má množstvo krvi pohybujúce sa v určitej oblasti cievneho systému. Meranie arteriálneho systolického tlaku ultrazvukom je v podstate registráciou prvého Korotkoffovho zvuku, keď tlak vytvorený pneumatickou manžetou klesne pod hodnotu arteriálneho tlaku v tomto úseku tepny, takže dochádza k minimálnemu prietoku krvi.

Na meranie regionálneho tlaku v jednotlivých segmentoch tepien dolnej končatiny je potrebné mať pneumatické manžety, v podstate rovnaké ako pri meraní krvného tlaku na paži. Pred začatím merania sa zisťuje krvný tlak v brachiálnej tepne a následne v štyroch bodoch v arteriálnom systéme dolnej končatiny (obr. 90).

Štandardné usporiadanie manžety je nasledovné:

• prvá manžeta sa aplikuje na úrovni horná tretina boky; druhá - v dolnej tretine stehna; tretia - na úrovni hornej tretiny dolnej časti nohy;
• štvrtý - na úrovni dolnej tretiny dolnej časti nohy;

Obr.90. Štandardné usporiadanie pneumatických manžiet.

Podstatou merania regionálneho tlaku je zaregistrovať prvý Korotkovov tón s postupným nafúknutím manžiet:

• prvá manžeta je určená na stanovenie systolického tlaku v proximálnom BA; druhá - v distálnej BA; tretí - v PklA;
• štvrtý - v tepnách dolnej časti nohy.

Pri registrácii krvného tlaku na všetkých úrovniach dolných končatín je vhodné lokalizovať prietok krvi do tretieho alebo štvrtého bodu. Vzhľad prietoku krvi, zaznamenaný snímačom, keď postupný úpadok tlak vzduchu v manžete, je momentom fixácie systolického krvného tlaku na úrovni jeho aplikácie.

V prítomnosti hemodynamicky významnej stenózy alebo uzáveru tepny krvný tlak klesá v závislosti od stupňa stenózy a v prípade uzáveru je stupeň jeho poklesu určený závažnosťou vývoja kolaterálnej cirkulácie. Krvný tlak v nohách je normálne vyšší ako v horných končatinách asi o000000000000.

Aktuálna hodnota merania krvného tlaku v nohách je určená postupným meraním tohto indikátora na každom z arteriálnych segmentov. Porovnanie hodnôt krvného tlaku poskytuje dostatočnú predstavu o stave hemodynamiky v končatine.

Väčšiu objektivizáciu merania uľahčuje výpočet tzv. indexy, teda relatívne ukazovatele. Najbežnejšie používaný je index tlaku v členku (LIP), vypočítaný ako pomer arteriálneho systolického tlaku v RTA a/alebo v PTA k tomuto ukazovateľu v brachiálnej artérii:

Napríklad krvný tlak v členku je 140 mm Hg a v brachiálnej artérii mm Hg, teda LID = 140/110 = 1,27.

Pri prijateľnom gradiente arteriálneho tlaku v brachiálne tepny(do 20 mm Hg) sa odoberá ABP podľa vyššieho ukazovateľa a pri hemodynamicky významnom poškodení oboch podkľúčových tepien klesá hodnota LID. V tomto prípade sú dôležitejšie absolútne hodnoty arteriálneho tlaku a jeho gradienty medzi jednotlivými cievnymi segmentmi.

Normálne LID je medzi 1,0 a 1,5 na akejkoľvek úrovni.

Maximálne kolísanie viečka od hornej k dolnej manžete nie je väčšie ako 0,2-0,25 v jednom alebo druhom smere. LID pod 1,0 označuje arteriálnu léziu proximálne od miesta merania alebo v mieste merania.

Schéma vyšetrenia tepien dolných končatín

Pacient je v polohe na chrbte (s výnimkou vyšetrenia PCL, ktoré sa nachádza v polohe na bruchu).

Prvým krokom je meranie krvného tlaku na oboch horných končatinách.

Druhá etapa spočíva v postupnom umiestnení štandardných bodov s príjmom a registráciou dopplerogramov LVA, BA, PTA a PTA.

Treba si uvedomiť potrebu použitia kontaktného gélu najmä pri lokalizácii chrbtovej tepny chodidla, kde je pomerne tenká vrstva podkožného tuku a lokalizácia bez vytvorenia akéhosi „vankúša“ z gélu môže byť náročná.

Frekvencia ultrazvukového prevodníka závisí od lokalizovanej tepny: pri lokalizácii vonkajších iliakálnych a femorálnych artérií je vhodné použiť prevodník s frekvenciou 4-5 MHz a na lokalizáciu menších PTA a PTA - s frekvenciou 8-10 MHz. Inštalácia snímača by mala byť taká, aby k nemu smeroval prietok arteriálnej krvi.

V tretej fáze štúdie sa na štandardné oblasti dolnej končatiny aplikujú pneumatické manžety (pozri predchádzajúcu časť). Na meranie krvného tlaku (s následným prepočtom na LID) v LPA a BA je možné vykonať registráciu v 3 alebo 4 bodoch na chodidle, pri meraní krvného tlaku v tepnách dolnej končatiny - postupne v 3 a 4 bodoch. Meranie krvného tlaku na každej úrovni sa vykonáva trikrát, po čom nasleduje výber maximálnej hodnoty.

3. Diagnostické kritériá okluzívne lézie tepien dolných končatín

Pri diagnostikovaní okluzívnej lézie tepien dolných končatín ultrazvukom má rovnakú úlohu charakter prietoku krvi s priamou lokalizáciou tepien a regionálny krvný tlak. Iba kumulatívne hodnotenie oboch kritérií umožňuje stanoviť presnú diagnózu. Napriek tomu je povaha prietoku krvi (magistrálny alebo kolaterál) stále informatívnejším kritériom, pretože pri dobre vyvinutej úrovni kolaterálneho obehu môžu byť hodnoty LID pomerne vysoké a zavádzajúce, pokiaľ ide o poškodenie arteriálneho segmentu.

Izolovaná lézia jednotlivých segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Pri stredne ťažkej stenóze, ktorá nedosahuje hemodynamický význam (od 50 do 75 %), má prietok krvi v tomto arteriálnom segmente zmenený magistrálny charakter, proximálny a distálny (napr. pre BA je proximálny segment LCA, distálny segment). je PclA), charakter prietoku krvi je magistrálny, hodnoty LID sa nemenia v celom arteriálnom systéme dolnej končatiny.

Oklúzia terminálnej aorty

V prípade uzáveru terminálnej aorty sa zaznamená kolaterálny prietok krvi vo všetkých štandardných miestach na oboch končatinách. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 91).

Úroveň aortálnej lézie je možné rozlíšiť iba angiografiou a podľa údajov duplexného skenovania.

Obr.91. Oklúzia brušnej aorty na úrovni pôvodu renálnych artérií.

Izolovaná oklúzia vonkajšej iliakálnej artérie

V prípade oklúzie LUA sa na štandardných miestach zaznamenáva kolaterálny prietok krvi. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 92).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie

v kombinácii s porážkou GAB

V prípade oklúzie BA v kombinácii s léziou GAB sa v prvom bode zaznamená hlavný prietok krvi a v zvyšku kolaterálny. Na prvej manžete sa LID výraznejšie znížilo v dôsledku vylúčenia z kolaterálnej kompenzácie GAB (LID môže klesnúť o viac ako 0,4-0,5), na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 93).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie pod vývodom GAB

Keď je BA oklúzia pod úrovňou výtoku GAB (proximálna alebo stredná tretina), hlavný prietok krvi sa zaznamenáva v prvom bode a kolaterálny prietok krvi sa zaznamenáva v zvyšku, ako pri oklúzii BA a GAB, ale pokles LID nemusí byť taký výrazný ako v predchádzajúcom prípade a odlišná diagnóza s izolovanou léziou sa NPA vykonáva na základe charakteru prietoku krvi v prvom bode (obr. 94).

Obr.94. Izolovaná oklúzia BA v strednej alebo distálnej tretine

V prípade oklúzie strednej alebo distálnej tretiny BA v prvom bode - hlavný prietok krvi, v zvyšku - kolaterálny typ, pričom viečko na prvej manžete sa nemení, na druhom je znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšku - kolísanie VEK nie je väčšie ako 0,2 (obr. .95).

Obr.95. PklA izolovaná oklúzia

Pri oklúzii PclA sa v prvom bode zaznamená hlavný prietok krvi, v zvyšku sa zaznamená kolaterálny prietok krvi, pričom LID na prvej a druhej manžete sa nezmení, na treťom sa zníži o viac ako 0,3-0,5, na štvrtej manžete je viečko približne rovnaké ako na tretej (obr. .96).

Izolovaná oklúzia tepien nohy

Pri postihnutí tepien dolnej končatiny sa prietok krvi v prvom a druhom štandardnom bode nemení, v treťom a štvrtom bode je prietok krvi kolaterálny. Členkový tlakový index sa na prvej, druhej a tretej manžete nemení a prudko klesá na štvrtej manžete o 0,5-0,7, až na hodnotu indexu 0,1-0,2 (obr. 97).

Kombinovaná lézia segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Náročnejšia je interpretácia údajov pri kombinovanom poškodení arteriálnej siete dolnej končatiny.

V prvom rade sa zisťuje prudký pokles LID (viac ako 0,2-0,3) pod úroveň každej z lézií.

Po druhé, v tandemových (dvojitých) hemodynamicky významných léziách (napríklad LAA a BA) je možný určitý druh „sumácie“ stenóz, zatiaľ čo kolaterálny prietok krvi môže byť zaznamenaný v distálnejšom segmente, čo naznačuje oklúziu. Preto je potrebné pozorne analyzovať získané údaje s prihliadnutím na obe kritériá.

Oklúzia LCA v kombinácii s BA a periférnym ochorením

V prípade oklúzie LAD v kombinácii s BA a periférnou léziou sa na štandardných miestach zaznamenáva kolaterálny prietok krvi. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na druhej manžete sa LID tiež zníži o viac ako 0,2-0,3 v porovnaní s prvou manžetou. Na tretej manžete rozdiel LID v porovnaní s druhou nie je väčší ako 0,2, na štvrtej manžete je opäť zaznamenaný rozdiel LID viac ako 0,2 - 0,3 (obr. 98).

Oklúzia BA v strednej tretine v kombinácii s léziou periférneho kanála

V prípade uzáveru BA v strednej tretine, v kombinácii s léziou periférneho kanála, sa hlavný určuje v prvom bode, na všetkých ostatných úrovniach - kolaterálny prietok krvi s výrazným gradientom medzi prvou a druhou manžetou, na tretej manžete je pokles LID v porovnaní s druhou nevýznamný a na štvrtej manžete opäť nastáva výrazný pokles LID do 0,1-0,2 (obr. 99).

Oklúzia PclA v kombinácii s periférnou léziou

V prípade oklúzie PclA v kombinácii s poškodením periférneho lôžka sa charakter prietoku krvi v prvom štandardný bod, v druhom, treťom a štvrtom bode - kolaterálny prietok krvi. Index tlaku na členok sa na prvej a druhej manžete nemení a prudko klesá na tretej a štvrtej manžete o 0,5-0,7 až na hodnotu indexu 0,1-0,2.

Zriedkavo, ale súčasne s PklA, nie sú ovplyvnené obe, ale jedna z jej vetiev. V tomto prípade dodatočná porážka tejto vetvy (ZTA alebo PTA) je možné určiť samostatným meraním LID na každej z vetiev v 3 a 4 bodoch (obr. 100).

Pri kombinovaných léziách tepien dolnej končatiny sú teda možné rôzne možnosti, avšak starostlivé dodržiavanie protokolu štúdie pomôže vyhnúť sa možným chybám v diagnostike.

Úloh je tiež viac presné nastavenie Na diagnostiku odpovedá automatizovaný expertno-diagnostický systém na zisťovanie patológie tepien dolných končatín EDISSON, ktorý umožňuje na základe objektívnych ukazovateľov tlakového gradientu určiť úroveň poškodenia týchto tepien.

4. Indikácie pre chirurgickú liečbu

Indikácie na rekonštrukciu aorto-iliakálneho, aorto-femorálneho, iliofemorálneho a femorálno-popliteálneho segmentu tepien dolných končatín

Indikácie pre rekonštrukčné operácie na tepnách dolných končatín s léziami aorto-femorálno-popliteálnych zón sú v domácej i zahraničnej literatúre široko pokryté a ich podrobné predstavenie je nepraktické. Pravdepodobne by sa však mali pripomenúť ich hlavné body.

Na základe klinických, hemodynamických a arteriografických kritérií boli vyvinuté nasledujúce indikácie na rekonštrukciu:

Gradácia I: ťažká intermitentná klaudikácia u aktívneho jedinca, ktorá nepriaznivo ovplyvňuje schopnosť pracovať, nemožnosť zmeny životného štýlu s adekvátnym zhodnotením rizika operácie pacientom (chronická ischémia n/končatín štádium 2B-3, zníženie kvality života pacienta);

Vo všeobecnosti sa indikácie na chirurgickú liečbu stanovujú individuálne v závislosti od veku, sprievodné ochorenia a životný štýl pacienta. Takže klinika prerušovanej klaudikácie aj cez metre bez bolesti v pokoji a bez trofické poruchy nie je zatiaľ indikáciou na operáciu, ak táto situácia neznižuje „kvalitu života“ pacienta (napr. pohyb prevažne autom, mozgovej práce). Existuje aj priamo opačná situácia, keď prerušovaná klaudikácia cez merače, ale s prihliadnutím na špecialitu pacienta (napríklad zamestnanie v oblasti ťažkej fyzickej práce) ho robí invalidným a dáva indikácie na chirurgickú rekonštrukciu. Chirurgickej rekonštrukcii by však v každom prípade mala predchádzať medikamentózna liečba, zahŕňajúca spolu s vazoaktívnymi a protidoštičkovými liekmi odvykanie od fajčenia a anticholesterolovú nízkokalorickú diétu.

Gradácia II: bolesť v pokoji, ktorá nie je vhodná pre nechirurgickú konzervatívnu liečbu (chronická ischémia n / končatín 3. štádia, psychoasténia);

Gradácia III: nehojaci sa vred alebo gangréna, zvyčajne obmedzená na prsty alebo pätu, alebo oboje. Ischemická bolesť v pokoji a/alebo nekróza tkaniva, vrátane ischemických vredov alebo čerstvej gangrény, sú indikáciou na operáciu, ak existujú vhodné anatomické podmienky. Vek málokedy pôsobí ako dôvod na kontraindikácie rekonštrukcie. Dokonca aj starší pacienti môžu byť vykonávaní spolu s medikamentózna liečba TLBAP, ak chirurgická rekonštrukcia nie je možná pre somatický stav pacienta.

Indikácie pre I. stupeň sú funkčné zlepšenie, II. a III. stupeň pre záchranu dolnej končatiny.

Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín je rôzna (obr. 101). Najčastejšou príčinou chronickej ischémie je porážka femorálno-popliteálnej (50%) a aorto-iliakálnej zóny (24%).

Typy operácií používaných na chirurgická liečba chronickej ischémie dolných končatín sú mimoriadne rôznorodé. Prevažnú časť z nich tvoria tzv. shuntové operácie, ktorých hlavným významom je vytvorenie bypassového skratu (bypassu) medzi nezmenenými úsekmi cievneho riečiska nad a pod zónou arteriálnej lézie.

Obr.101. Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín.

1- aorto-iliakálna, 2- femorálno-popliteálna, 3- tibiálna,

4 - ilio-femorálna, 5 - popliteálna zóna.

V súlade s frekvenciou poškodenia tepien dolných končatín sa najčastejšie vykonáva femoropopliteálny bypass (obr. 102) a aortofemorálna bifurkácia (obr. 103a) alebo jednostranný (obr. 103b) bypass. Ostatné operácie priamej a nepriamej revaskularizácie tepien dolných končatín sa vykonávajú oveľa menej často.

Obr.102. Schéma operácie femorálno-popliteálneho bypassu.

B Obr.103. Aorto-femorálna bifurkácia (a) a jednostranná (b)

Transluminálna balóniková angioplastika tepien dolných končatín

Ako všetky metódy liečby vaskulárnych ochorení, indikácie na použitie TLBAP sú založené na klinických a morfologických kritériách. Samozrejme, TLBAP je indikovaný len u „symptomatických“ pacientov, teda u tých, u ktorých je poškodenie arteriálneho riečiska dolných končatín sprevádzané rozvojom príznakov ischémie rôznej závažnosti – od intermitentnej klaudikácie až po rozvoj končatiny. gangréna. Zároveň, ak pri chirurgickej rekonštrukcii (pozri predchádzajúcu časť) sú indikácie striktne definované len pre ťažkú ​​ischémiu a v prípade intermitentnej klaudikácie sa problém rieši individuálne, potom pre TLBAP môžu byť klinické indikácie prezentované oveľa širšie z dôvodu nižšie riziko komplikácií a úmrtnosti.

Závažné komplikácie pri chirurgickej liečbe sú tiež veľmi zriedkavé, no napriek tomu je riziko komplikácií pri TLBAP pri dodržaní všetkých podmienok výkonu a správne stanovených indikácií ešte nižšie. Klinické indikácie TLBAP by preto nemali zahŕňať len pacientov s kritickou ischémiou dolnej končatiny (kľudová bolesť alebo arteriálne ischemické vredy, začínajúca gangréna), ale aj pacientov s intermitentnou klaudikáciou, ktorá znižuje kvalitu života.

Anatomické indikácie pre TLBAP: ideálne:

• krátka stenóza brušnej aorty (obr. 104); krátka stenóza zahŕňajúca bifurkáciu aorty vrátane ústia spoločných iliakálnych artérií; krátka stenóza a. iliaca a krátky uzáver a. iliaca (obr. 105); krátka jednoduchá alebo viacnásobná stenóza povrchovej femorálnej artérie (obr. 106a) alebo jej uzáver menší ako 15 cm (obr. 106b);
• krátka stenóza popliteálnej artérie (obr. 107).

Obr.104. Angiogram arteriálnej stenózy.

Obr.105. Angiogram iliakálnej abdominálnej aortálnej stenózy (šípka).

B Obr.106a. Angiogramy stenózy (a) a oklúzie (b) BA pred a po TLBAP.

Obr.107. Angiogram stenózy popliteálnej artérie.

Niektoré typy lézií môžu byť tiež podrobené TLBAP, ale s nižšou účinnosťou ako v skupine „ideálnych“ pacientov:

• predĺžená stenóza spoločnej iliačnej artérie;
• krátke stenózy vetiev podkolennej tepny pod kolenným kĺbom.

Avšak predĺžené stenózy LAD a nekruhové predĺžené stenózy abdominálnej aorty môžu byť indikované na TLBAP, ak existujú závažné kontraindikácie pre chirurgickú rekonštrukciu, aj keď je potrebné znova zdôrazniť, že účinnosť bezprostredného a dlhodobého obdobia môže byť znížená.

Kontraindikácie sú založené na anatomické vlastnosti vždy by sa však mali posudzovať z hľadiska rizika TLBAP vo vzťahu k alternatívnym postupom (chirurgická alebo medikamentózna liečba).

Nasledujúce situácie môžu byť sprevádzané nízkou účinnosťou a čo je najdôležitejšie, vysoké riziko komplikácie pri TLBAP:

• predĺžená oklúzia iliakálnej artérie s jej tortuozitou; oklúzia iliakálnej artérie, ktorá však môže byť klinicky a/alebo angiograficky podozrená na trombózu;
• prítomnosť aneuryziem, najmä iliakálnych a renálnych artérií.

V niektorých prípadoch (relatívne nedávna oklúzia) môže byť účinná cielená trombolytická liečba, ktorej použitie je vhodné pred TLBAP.

V prítomnosti vápenatých usadenín v mieste stenózy môže byť TLBAP rizikový z dôvodu možnej disekcie alebo prasknutia tepny. Využitie transluminálnej aterotómie však rozšírilo možnosti metódy a urobilo ju realizovateľnou aj v týchto situáciách.

Dôležitým aspektom použitia TLBAP je možnosť kombinácie tejto metódy s chirurgickou liečbou vrátane:

• TLBAP stenózy iliakálnej artérie pred femoropopliteálnym bypassom alebo inými distálnymi výkonmi; restenózy TLBAP;
• TLBAP existujúcich skratov, ale s úzkym filiformným lúmenom druhého.

TLBAP sa teda môže použiť buď ako alternatíva k chirurgickému zákroku, alebo ako pomôcka k tomuto typu liečby, alebo sa môže použiť pred alebo po operácii u selektívnej skupiny pacientov.

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a výkonným Doppler LogicScan. Pripojte sa k akémukoľvek osobnému počítaču cez USB!

Ischémia často vyústi do úplnej resp čiastočná obnova prekrvenie postihnutého tkaniva (aj keď prekážka v arteriálnom riečisku zostáva). Stupeň kompenzácie závisí od anatomických a fyziologických faktorov prekrvenia príslušného orgánu.

Na anatomické faktory zahŕňajú črty arteriálneho vetvenia a anastomóz. Rozlíšiť:

1. Orgánmi a tkanivami s dobre vyvinutými arteriálnymi anastomózami (keď sa súčet ich lúmenu veľkosťou blíži veľkosti upchatej tepny) je koža, mezentérium. V týchto prípadoch nie je upchatie tepien sprevádzané žiadnou poruchou krvného obehu na periférii, pretože množstvo krvi pretekajúcej cez vedľajšie cievy, od samého začiatku stačí na udržanie normálneho prekrvenia tkaniva.

2. Orgány a tkanivá, ktorých tepny majú málo (alebo žiadne) anastomózy, a preto je v nich kolaterálny prietok krvi možný len cez súvislú kapilárnu sieť. Tieto orgány a tkanivá zahŕňajú obličky, srdce, slezinu a mozgové tkanivo. Keď dôjde k prekážke v tepnách týchto orgánov, dochádza v nich k ťažkej ischémii a v dôsledku toho k infarktu.

3. Orgány a tkanivá s nedostatočnými kolaterálmi. Sú veľmi početné - sú to pľúca, pečeň, črevná stena. Odbavenie kolaterálne tepny zvyčajne sú viac-menej nedostatočné na zabezpečenie kolaterálneho prietoku krvi.

Fyziologický faktor prispievanie ku kolaterálnemu prietoku krvi je aktívna dilatácia tepien orgánu. Akonáhle dôjde k nedostatku krvného zásobenia v dôsledku upchatia alebo zúženia priesvitu addukčného arteriálneho kmeňa v tkanive, začne fungovať fyziologický regulačný mechanizmus, ktorý spôsobí zvýšenie prietoku krvi zachovanými arteriálnymi cestami. Tento mechanizmus spôsobuje vazodilatáciu, keďže v tkanive sa hromadia produkty narušeného metabolizmu, ktoré majú priama akcia na stenách tepien, a tiež excitovať citlivé nervové zakončenia, čo vedie k reflexnej expanzii tepien. Súčasne sa rozšíria všetky kolaterálne cesty prietoku krvi do oblasti s obehovým deficitom a rýchlosť prietoku krvi v nich sa zvýši, čo prispieva k prekrveniu tkaniva s ischémiou.

Tento kompenzačný mechanizmus funguje rôzne u rôznych ľudí a dokonca aj v tom istom organizme za rôznych podmienok. U ľudí oslabených dlhou chorobou nemusia dostatočne fungovať kompenzačné mechanizmy ischémie. Pre účinný kolaterálny prietok krvi má veľký význam aj stav stien tepien: sklerotizované a stratené elastické kolaterálne cesty krvného prítoku sú menej schopné expandovať, čo obmedzuje možnosť úplnej obnovy krvného obehu.

Ak zostáva prietok krvi v kolaterálnych arteriálnych cestách privádzajúcich krv do ischemickej oblasti pomerne dlho zvýšený, dochádza k postupnej prestavbe stien týchto ciev tak, že sa premenia na tepny väčšieho kalibru. Takéto tepny môžu úplne nahradiť predtým upchatý arteriálny kmeň, čím sa normalizuje prívod krvi do tkanív.

Existujú tri stupne závažnosti kolaterálov:

Absolútna dostatočnosť kolaterál - súčet priesvitu kolaterál sa buď rovná priesvitu uzavretej tepny, alebo ho prevyšuje.

Relatívna dostatočnosť (nedostatočnosť) kolaterál - súčet lúmenu, kolaterály menšie ako lúmen uzavretej tepny;

Absolútna nedostatočnosť kolaterálov - kolaterály sú slabo vyjadrené a dokonca aj s úplné zverejnenie nie sú schopné vo výraznejšej miere kompenzovať narušený krvný obeh.

Posunovanie. Posun je vytvorenie ďalšej cesty okolo postihnutej oblasti plavidla pomocou posunovacieho systému. Bypass koronárnej artérie je účinnou metódou liečby ischémie myokardu. Postihnutá oblasť tepny sa obíde pomocou skratov - tepny alebo žily odobranej z inej časti tela, ktorá je pripevnená k aorte a pod postihnutú oblasť koronárnej tepny, čím sa obnoví prívod krvi do ischemická oblasť myokardu. Pri hydrocefale sa vykonáva chirurgický likvorový shunt - v dôsledku toho sa obnoví fyziologický prietok likvoru a vymiznú príznaky zvýšeného tlaku likvoru (nadbytočný likvor sa odoberá z komôr mozgu v telovej dutine cez systém ventilov a rúrok).

Nedostatočnosť lymfatického obehu pri blokáde lymfatického kanála je možné kompenzovať určitou funkčnou rezervou, ktorá umožňuje do určitej miery zvýšiť objem a rýchlosť drenáže (lymfatické skraty, lymfovenózne skraty).

Stáza

Stáza- ide o zastavenie prietoku krvi a/alebo lymfy v kapilárach, malých tepnách a žilkách.

Typy stázy:

1. Primárna (skutočná) stáza. Začína sa aktiváciou FEC a ich uvoľňovaním proagregátov a prokoagulantov. FEK agreguje, aglutinuje a prichytáva sa na stenu mikrociev. Krvný tok sa spomalí a zastaví.

2. Ischemická stáza sa vyvíja v dôsledku ťažkej ischémie so znížením prítoku arteriálnej krvi, spomaľuje rýchlosť jeho prúdu, jeho turbulentný charakter. Dochádza k agregácii a adhézii krvných buniek.

3. Kongestívny (venózna kongescia) variantstáza je dôsledkom spomalenia odtoku venóznej krvi, jej zahusťovania, zmien fyzikálno-chemických vlastností, poškodenia krviniek. Následne krvinky aglutinujú, priľnú k sebe a k stene mikrociev, čím sa spomaľuje a zastavuje odtok venóznej krvi.

Príčiny:

Ischémia a venózna hyperémia, Pri spomalení prietoku krvi dochádza k tvorbe alebo aktivácii látok, ktoré spôsobujú adhéziu FEC, tvorbu agregátov a krvných zrazenín.

Proagreganty (tromboxán A 2, Pg F, Pg E, adenozíndifosfát, katecholamíny, protilátky proti FEC) sú faktory, ktoré spôsobujú agregáciu a aglutináciu FEC s ich lýzou a uvoľňovaním biologicky aktívnych látok.

Ryža. 8 - Mechanizmus vývoja stázy pod vplyvom proagregátov.