Addison Biermerova choroba spôsobuje patogenézu. Lekársky informačný portál "vivmed"

Choroba, ktorú opísali Addison v roku 1855 a Biermer v roku 1868, sa medzi lekármi stala známou ako zhubná anémia, teda smrteľná, zhubná choroba. Až v roku 1926 bola v súvislosti s objavom hepatálnej terapie zhubnej anémie vyvrátená storočie prevládajúca myšlienka o absolútnej nevyliečiteľnosti tohto ochorenia.

POLIKLINIKA. Zvyčajne postihuje ľudí starších ako 40 rokov. Klinický obraz ochorenia pozostáva z nasledujúcej triády: 1) poruchy tráviaceho traktu; 2) porušenie hematopoetického systému; 3) poruchy nervového systému.

Príznaky ochorenia sa vyvíjajú nepostrehnuteľne. Už mnoho rokov pred výrazným obrazom malígnej anémie sa zistí žalúdočná achylia a v zriedkavých prípadoch sú zaznamenané zmeny v nervovom systéme.

Na začiatku ochorenia je čoraz väčšia fyzická a psychická slabosť. Pacienti sa rýchlo unavia, sťažujú sa na závraty, bolesti hlavy, hučanie v ušiach, "lietajúce muchy" v očiach, ako aj dýchavičnosť, búšenie srdca pri najmenšej fyzickej námahe, ospalosť počas dňa a nočnú nespavosť. Vtedy sa pridružia dyspeptické príznaky (nechutenstvo, hnačka) a k lekárovi chodia pacienti už v stave výraznej anémie.

Iní pacienti spočiatku pociťujú bolesť a pálenie v jazyku a obracajú sa na odborníkov na choroby ústnej dutiny. V týchto prípadoch stačí na stanovenie správnej diagnózy jedno vyšetrenie jazyka, ktoré odhalí príznaky typickej glositídy; ten druhý podporuje anemický vzhľad pacienta a charakteristický obraz krvi. Symptóm glositídy je vysoko patognomický, aj keď nie je striktne špecifický pre Addison-Birmerovu chorobu.

Relatívne zriedkavo, podľa rôznych autorov v 1-2% prípadov, perniciózna anémia začína angínou pectoris, vyvolaná anoxémiou myokardu. Niekedy choroba začína ako nervová choroba. Pacienti sa obávajú parestézie - pocitu plazenia, necitlivosti v distálnych končatinách alebo bolesti radikulárnej povahy.

Vzhľad pacienta počas obdobia exacerbácie ochorenia je charakterizovaný ostrou bledosťou kože s citrónovo-žltým odtieňom. Skléry sú subikterické. Koža a sliznice sú často viac ikterické ako bledé. Hnedá pigmentácia vo forme "motýľa" sa niekedy pozoruje na tvári - na krídlach nosa a nad zygomatickými kosťami. Tvár je opuchnutá, opuchy v oblasti členkov a chodidiel sú pomerne často zaznamenané. Pacienti zvyčajne nebývajú vychudnutí; naopak, sú dobre živené a majú sklony k obezite. Pečeň je takmer vždy zväčšená, niekedy dosahuje významnú veľkosť, necitlivú, mäkkú konzistenciu. Slezina je hustejšia, zvyčajne ťažko hmatateľná; splenomegália sa pozoruje zriedkavo.

Klasický príznak - Hunterova glositída - sa prejavuje vo výskyte jasne červených oblastí zápalu na jazyku, ktoré sú veľmi citlivé na jedlo a lieky, najmä kyslé, čo spôsobuje, že pacient pociťuje pálenie a bolesť. Oblasti zápalu sú častejšie lokalizované pozdĺž okrajov a na špičke jazyka, ale niekedy zachytia celý jazyk („obarený jazyk“). Často sú na jazyku aftózne vyrážky, niekedy praskliny. Podobné zmeny sa môžu rozšíriť na ďasná, bukálnu sliznicu, mäkké podnebie, a v zriedkavé prípady a na sliznici hltana a pažeráka. V budúcnosti zápalové javy ustupujú a papily jazyka atrofujú. Jazyk sa stáva hladkým a lesklým ("lakovaný jazyk").

Chuť pacientov je rozmarná. Niekedy sa objavuje averzia k jedlu, najmä k mäsu. Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, zvyčajne po jedle.

Röntgenové vyšetrenie často určuje hladkosť záhybov žalúdočnej sliznice a zrýchlenú evakuáciu.

Gastroskopia odhalí vnorenú, menej často celkovú atrofiu sliznice žalúdka. Charakteristickým príznakom je prítomnosť takzvaných perleťových plakov - lesklých zrkadlových oblastí slizničnej atrofie, lokalizovaných najmä na záhyboch žalúdočnej sliznice.

Analýza obsahu žalúdka spravidla odhalí achiliu a zvýšený obsah hlien. V zriedkavých prípadoch je v malom množstve obsiahnutá voľná kyselina chlorovodíková a pepsín. Od zavedenia histamínového testu do klinickej praxe sa čoraz častejšie vyskytujú prípady zhubnej anémie so zachovanou voľnou kyselinou chlorovodíkovou v žalúdočnej šťave.

Singerov test - reakcia potkanov a retikulocytov spravidla dáva negatívny výsledok: žalúdočná šťava pacienta s pernicióznou anémiou pri subkutánnom podaní potkanom nespôsobuje zvýšenie počtu retikulocytov, čo naznačuje absencia vnútorného faktora (gastromukoproteínu). Žľazový mukoproteín sa nezisťuje a špeciálne metódy výskumu.

Histologická štruktúra žalúdočnej sliznice, získaná biopsiou, je charakterizovaná zriedením žľazovej vrstvy a poklesom samotných žliaz. Hlavné a parietálne bunky sú atrofické a nahradené slizničnými bunkami.

Spomínané zmeny najvýraznejšie vo funduse, ale môže zachytiť celý žalúdok. Bežne sa rozlišujú tri stupne atrofie sliznice: v prvom stupni je zaznamenaná jednoduchá achlórhydria, v druhom - vymiznutie pepsínu, v treťom - úplná achýlia vrátane absencie sekrécie gastromukoproteínu. Pri pernicióznej anémii sa zvyčajne pozoruje tretí stupeň atrofie, existujú však výnimky.

Achýlia žalúdka spravidla pretrváva počas remisie, čím v tomto období nadobúda určitú diagnostickú hodnotu. Glossitída môže zmiznúť počas remisie; jeho vzhľad predznamenáva exacerbáciu choroby.

Znižuje sa enzymatická aktivita črevných žliaz, ako aj pankreasu.

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa niekedy pozoruje enteritída s bohatou, intenzívne sfarbenou stolicou, čo je spôsobené zvýšeným obsahom stercobilínu - až 1500 mg denne.

V súvislosti s anémiou vzniká anoxický stav organizmu, ktorý postihuje predovšetkým systém obehových a dýchacích orgánov. Funkčná insuficiencia myokardu pri pernicióznej anémii je spôsobená poruchou výživy srdcového svalu a jeho tukovou degeneráciou.

Na elektrokardiograme možno zaznamenať príznaky ischémie myokardu - negatívna vlna T vo všetkých zvodoch, nízke napätie, rozšírenie komorového komplexu. Počas remisie sa elektrokardiogram stáva normálnym.

Teplota počas obdobia relapsu často stúpa na 38 ° a vyššie, ale častejšie je subfebrilná. Zvýšenie teploty je spôsobené najmä procesom zvýšeného rozpadu červených krviniek.

Zmeny v nervovom systéme sú z diagnostického a prognostického hľadiska veľmi dôležité. Patologickým podkladom nervového syndrómu je degenerácia a skleróza zadného a bočného stĺpca miechy alebo takzvaná funikulárna myelóza. Klinický obraz tohto syndrómu pozostáva z kombinácií spastickej spinálnej paralýzy a tabetických symptómov. Medzi prvé patria: spastická paraparéza so zvýšenými reflexmi, klonusové a patologické reflexy Babinského, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Symptómy, ktoré napodobňujú dorzálne tabes ("pseudotabes") zahŕňajú: parestézie (pocit plazenia, znecitlivenie distálnych končatín), bolesť pletenca, hypotenzia a zníženie reflexov až po areflexiu, zhoršená vibračná a hĺbková citlivosť, senzorická ataxia a porucha vo funkcii panvových orgánov .

Niekedy dominujú príznaky poškodenia pyramídových dráh alebo zadných stĺpcov miechy; v druhom prípade sa vytvorí obrázok pripomínajúci karty. V najťažších, zriedkavých formách ochorenia sa kachexia vyvíja s paralýzou, úplnou stratou hlbokej citlivosti, areflexiou, trofickými poruchami a dysfunkciou panvových orgánov (naše pozorovanie). Častejšie je potrebné vidieť pacientov s počiatočnými príznakmi funikulárnej myelózy, vyjadrenými v parestézii, radikulárnej bolesti, miernym porušením hlbokej citlivosti, nestabilnej chôdzi a miernym zvýšením šľachových reflexov.

Poškodenie hlavových nervov, hlavne zrakových, sluchových a čuchových, je menej časté, a preto sa vyskytujú zodpovedajúce príznaky zo zmyslov (strata čuchu, znížený sluch a zrak). Charakteristickým príznakom je centrálny skotóm, sprevádzaný stratou zraku a rýchlo miznúci pod vplyvom liečby vitamínom B12 (S. M. Ryse). U pacientov s pernicióznou anémiou dochádza aj k poškodeniu periférneho neurónu. Táto forma, označovaná ako polyneuritická, je spôsobená degeneratívnymi zmenami rôznych nervov – sedacieho, mediánu, ulnárneho atď., alebo jednotlivých nervových vetiev.

Pozorujú sa aj duševné poruchy: bludné predstavy, halucinácie, niekedy psychotické javy s depresívnymi alebo manickými náladami; demencia je bežnejšia u starších ľudí.

V období ťažkého relapsu choroby môže nastať kóma (coma perniciosum) - strata vedomia, pokles teploty a krvného tlaku, dýchavičnosť, vracanie, areflexia, mimovoľné pomočovanie. Neexistuje striktný vzťah medzi rozvojom komatóznych symptómov a poklesom kvantitatívnych ukazovateľov červenej krvi. Niekedy pacienti s 10 jednotkami hemoglobínu v krvi neupadnú do kómy, niekedy sa kóma rozvinie s 20 a viac jednotkami hemoglobínu. V patogenéze pernicióznej kómy hrá hlavnú úlohu rýchla anémia, ktorá vedie k ťažkej ischémii a hypoxii mozgových centier, najmä oblasti tretej komory (AF Korovnikov).

Ryža. 42. Hematopoéza a deštrukcia krvi pri pernicióznej anémii s nedostatkom B12 (listová).

Krvný obraz. V centre klinického obrazu ochorenia sú zmeny v hematopoetického systému, čo vedie k rozvoju najostrejšej anémie (obr. 42).

Výsledkom zhoršenej krvotvorby kostnej drene je druh anémie, ktorá v období relapsu ochorenia dosahuje extrémne vysoký stupeň: existujú pozorovania, keď (s priaznivým výsledkom!) hemoglobín klesol na 8 jednotiek (1,3 g%), a počet erytrocytov - až 140 000.

Bez ohľadu na to, ako nízky hemoglobín klesá, počet červených krviniek klesá ešte nižšie, v dôsledku čoho farebný index vždy presahuje jednu, v ťažkých prípadoch dosahuje 1,4-1,8.

Morfologickým substrátom hyperchrómie sú veľké, na hemoglobín bohaté erytrocyty – makrocyty a megalocyty. Druhá z nich dosahuje priemer 12-14 mikrónov a ďalšie, sú konečným produktom megaloblastickej hematopoézy. Vrchol erytrocytometrickej krivky je posunutý doprava od normálu.

Objem megalocytu je 165 mikrónov 3 a viac, t.j. 2-násobok objemu normocytu; v súlade s tým je obsah hemoglobínu v každom jednotlivom megalocyte výrazne vyšší ako normálne. Megalocyty majú trochu oválny alebo eliptický tvar; sú intenzívne sfarbené, nevykazujú centrálnu prejasnenie (tab. 19, 20).

V období relapsu sa pozorujú degeneratívne formy erytrocytov - bazofilne prepichnuté erytrocyty, schizocyty, poikilocyty a mikrocyty, erytrocyty so zachovanými zvyškami jadra vo forme Jollyho teliesok, Cabotových krúžkov a pod., ako aj jadrové formy - erytroblasty. (megaloblasty). Častejšie ide o ortochrómne formy s malým pyknotickým jadrom (nesprávne označené ako "normoblasty"), menej často - polychromatofilné a bazofilné megaloblasty s jadrom typickej štruktúry.

Počet retikulocytov počas obdobia exacerbácie sa prudko znižuje.

Výskyt retikulocytov v krvi vo veľkom počte predznamenáva blízku remisiu.

Zmeny v bielej krvi nie sú menej charakteristické pre pernicióznu anémiu. Počas recidívy pernicióznej anémie sa pozoruje leukopénia (až do 1500 alebo menej), neutropénia, eozinopénia alebo aneozinofília, abasofília a monopénia. Medzi bunkami neutrofilnej série je zaznamenaný "posun doprava" s objavením sa zvláštnych obrovských polysegmentonukleárnych foriem obsahujúcich až 8-10 jadrových segmentov. Spolu s posunom neutrofilov doprava dochádza aj k posunu doľava s výskytom metamyelocytov a myelocytov. Medzi monocytmi sú mladé formy - monoblasty. Lymfocyty pri pernicióznej anémii sa nemenia, ale ich percento sa zvyšuje (relatívna lymfocytóza).

Tab. 19. zhubná anémia. Krvný obraz pri závažnom relapse ochorenia. V zornom poli sú viditeľné megaloblasty rôznych generácií, megalocyty, erytrocyty s jadrovými derivátmi (Caebotove krúžky, Jollyho telieska) a bazofilná punkcia, charakteristický polysegmentonukleárny neutrofil.

Tab. 20. zhubná anémia. Krvný obraz v remisii. Makroanizocytóza erytrocytov, polysegmentonukleárny neutrofil.

Počet krvných doštičiek počas obdobia exacerbácie je trochu znížený. V niektorých prípadoch je zaznamenaná trombocytopénia - až 30 000 alebo menej. Krvné doštičky môžu mať atypickú veľkosť; ich priemer dosahuje 6 mikrónov alebo viac (takzvané megatrombocyty); existujú aj degeneratívne formy. Trombocytopénia pri pernicióznej anémii spravidla nie je sprevádzaná hemoragickým syndrómom. Len v zriedkavých prípadoch sa pozorujú krvácavé javy.

Hematopoéza kostnej drene. Obraz krvotvorby kostnej drene pri pernicióznej anémii je veľmi dynamický (obr. 43, a, b; tab. 21, 22).

V období exacerbácie ochorenia sa bodkovaná kostná dreň makroskopicky javí ako hojná, jasne červená, čo kontrastuje s bledým, vodnatým vzhľadom periférnej krvi. Celkový počet jadrových prvkov kostnej drene (myelokaryocytov) je zvýšený. Pomer medzi leukocytmi a erytroblastmi leuko/erytro namiesto 3:1-4:1 sa normálne rovná 1:2 a dokonca 1:3; preto je tu absolútna prevaha erytroblastov.

Ryža. 43. Hematopoéza pri pernicióznej anémii.

a - bodkosť kostnej drene pacienta s pernicióznou anémiou pred liečbou. Erytropoéza sa uskutočňuje podľa megaloblastického typu; b - punktát kostnej drene toho istého pacienta na 4. deň liečby pečeňovým extraktom (perorálne). Erytropoéza sa vykonáva podľa makronormoblastického typu.

V závažných prípadoch, u neliečených pacientov, s pernicióznou kómou, sa erytropoéza úplne vykonáva podľa megaloblastického typu. Existujú aj takzvané retikulomegaloblasty - bunky retikulárneho typu nepravidelného tvaru so širokou bledomodrou protoplazmou a jadrom jemnej bunkovej štruktúry, umiestnenými trochu excentricky. Zdá sa, že megaloblasty pri pernicióznej anémii môžu pochádzať tak z hemocytoblastov (cez štádium erytroblastov), ako aj z retikulárnych buniek (návrat k embryonálnej angioblastickej erytropoéze).

Kvantitatívne pomery medzi megaloblastmi rôznej miere zrelosť (alebo rôzne "vek") sú veľmi variabilné. Prevaha promegaloblastov a bazofilných megaloblastov v sternálnom punktáte vytvára obraz „modrej“ kostnej drene. Naopak, prevaha plne hemoglobinizovaných, oxyfilných megaloblastov vyvoláva dojem „červenej“ kostnej drene.

Charakteristickým znakom buniek megaloblastickej série je skorá hemoglobinizácia ich cytoplazmy so zachovanou jemnou štruktúrou jadra. Biologickým znakom megaloblastov je anaplázia, t.j. strata vlastnej schopnosti bunky pre normálny, diferenciačný vývoj a konečnú premenu na erytrocyt. Len nevýznamná časť megaloblastov dozrieva do konečného štádia svojho vývoja a mení sa na megalocyty bez jadra.

Tab. 21. Megaloblasty v kostnej dreni pri pernicióznej anémii (farebná mikrofoto).

Tab. 22. Perniciózna anémia v pokročilom štádiu ochorenia (punkcia kostnej drene).

Nižšie o 7. hodine - promyelocyt, o 5. hodine - charakteristický hypersegmentonukleárny neutrofil. Všetky ostatné bunky sú megaloblasty v rôznych fázach vývoja, od bazofilného promegaloblastu s jadierkami (na 6. hodine) po ortochromický megaloblast s pyknotickým jadrom (na 11. hodine). Spomedzi megaloblastov mitózy s tvorbou dvoj- a trojjadrových buniek.

Bunková anaplázia pri malígnej anémii má spoločné črty s bunkovou anapláziou pri malígnych novotvaroch a leukémii. Morfologická podobnosť s bunkami blastómu je evidentná najmä v polymorfonukleárnych, „monštruóznych“ megaloblastoch. Porovnávacia štúdia Morfologické a biologické znaky megaloblastov pri malígnej anémii, hemocytoblastov pri leukémii a rakovinových buniek pri malígnych novotvaroch nás priviedli k myšlienke možnej zhody patogenetických mechanizmov pri týchto ochoreniach. Existujú dôvody domnievať sa, že leukémie aj zhubné novotvary, ako je zhubná anémia, vznikajú v podmienkach nedostatku špecifických faktorov potrebných pre normálny vývoj buniek, ktoré sa tvoria v tele.

Megaloblasty sú morfologickým vyjadrením akejsi „dystrofie“ červenej jadrovej bunky, ktorej „chýba“ špecifický faktor dozrievania – vitamín B 12. Nie všetky bunky červenej série sú rovnako anaplastické, niektoré bunky sa javia akoby v forma prechodných buniek medzi normo- a megaloblastmi; ide o takzvané makronormoblasty. Tieto bunky, ktoré predstavujú zvláštne ťažkosti pri diferenciácii, sa zvyčajne nachádzajú v počiatočnom štádiu remisie. S progresiou remisie sa do popredia dostávajú normoblasty a bunky megaloblastickej série ustupujú do pozadia a úplne zanikajú.

Leukopoéza počas exacerbácie je charakterizovaná oneskorením dozrievania granulocytov a prítomnosťou obrovských metamyelocytov a polymorfonukleárnych neutrofilov, ktorých veľkosť je 2-krát väčšia ako veľkosť normálnych neutrofilov.

Podobné zmeny - porušenie starnutia a výrazný polymorfizmus jadier - sú tiež zaznamenané v obrovských bunkách kostnej drene. Ako v nezrelých megakaryocytoch, tak aj v "prezretých", polymorfných formách sú narušené procesy tvorby a oddeľovania krvných doštičiek. Megaloblastóza, polysegmentonukleárne neutrofily a zmeny v megakaryocytoch sú závislé od rovnakej príčiny. Dôvodom je nedostatočnosť špecifického hematopoetického faktora – vitamínu B12.

Hematopoéza kostnej drene v štádiu hematologickej remisie, pri absencii anemického syndrómu, prebieha podľa normálneho (normoblastického) typu.

K zvýšenému rozpadu erytrocytov alebo erytroréze dochádza v celom retikulohistiocytickom systéme, vrátane samotnej kostnej drene, kde časť erytromegaloblastov obsahujúcich hemoglobín podlieha procesu karyo- a cytorhexie, čo vedie k tvorbe fragmentov erytrocytov - schizocyty. Tie sa čiastočne dostávajú do krvného obehu, čiastočne sú zachytené fagocytmi retikulárne bunky- makrofágy. Spolu s fenoménom erytrofágie sa v orgánoch nachádzajú významné akumulácie pigmentu obsahujúceho železo, hemosiderínu, pochádzajúceho z hemoglobínu zničených erytrocytov.

Zvýšené odbúravanie erytrocytov nedáva dôvod pripisovať tejto kategórii pernicióznu anémiu hemolytická anémia(ako to dovoľovali starí autori), keďže erytrorrhexia, ktorá sa vyskytuje v samotnej kostnej dreni, je spôsobená chybnou krvotvorbou a je sekundárneho charakteru.

Hlavnými príznakmi zvýšeného rozpadu erytrocytov pri pernicióznej anémii sú ikterické sfarbenie kože a slizníc, zväčšenie pečene a sleziny, intenzívne sfarbené zlaté krvné sérum so zvýšeným obsahom „nepriameho“ bilirubínu, stála prítomnosť urobilínu v moči a pleiochrómia žlče a výkalov s výrazným zvýšením obsahu stercobilínu vo výkaloch.

Patologická anatómia. Perniciózna anémia v sekcii je dnes vďaka pokrokom v modernej terapii veľmi zriedkavá. Pri pitve je nápadná anémia všetkých orgánov pri zachovaní tukového tkaniva. poznamenal tuková infiltrácia myokard („tigrie srdce“), obličky, pečeň, v druhom prípade sa nachádza aj centrálna tuková nekróza lalokov.

V pečeni, slezine, kostnej dreni, lymfatických uzlinách, najmä retroperitoneálnych, sa výrazne ukladá jemnozrnný žltohnedý pigment - hemosiderín, ktorý pozitívne reaguje na železo. Hemosideróza je výraznejšia v Kupfferových bunkách pozdĺž periférie pečeňových lalokov, zatiaľ čo v slezine a kostnej dreni je hemosideróza oveľa menej výrazná a niekedy sa nevyskytuje (na rozdiel od toho, čo sa pozoruje pri skutočnej hemolytickej anémii). Veľa železa sa ukladá v stočených tubuloch obličiek.

Veľmi charakteristické sú zmeny v tráviacich orgánoch. Papily jazyka sú atrofické. Podobné zmeny možno pozorovať aj na strane sliznice hltana a pažeráka. V žalúdku sa zistí atrofia sliznice a jej žliaz - anadénia. Podobný atrofický proces existuje v črevách.

V centrálnom nervovom systéme, hlavne v zadnom a bočnom stĺpci miechy, sú zaznamenané degeneratívne zmeny, označované ako kombinovaná skleróza alebo funikulárna myelóza. Menej často v mieche sú ischemické ložiská s nekrotickým zmäkčením nervového tkaniva. Sú opísané nekrózy a ložiská gliového rastu v mozgovej kôre.

Typickým znakom pernicióznej anémie je karmínovočervená šťavnatá kostná dreň, ktorá ostro kontrastuje s celkovou bledosťou kože a anémiou všetkých orgánov. Červená kostná dreň sa nachádza nielen v plochých kostiach a epifýzach tubulárnych kostí, ale aj v diafýze týchto kostí. Spolu s hyperpláziou kostnej drene sú zaznamenané extramedulárne ložiská hematopoézy (akumulácia erytroblastov a megaloblastov) v pulpe sleziny, pečeni a lymfatických uzlinách. Retikulo-histiocytárne prvky v hematopoetických orgánoch a extramedulárne ložiská hematopoézy odhaľujú fenomén erytrofagocytózy.

Možnosť prechodu pernicióznej anémie do aplastického stavu, uznávaná predchádzajúcimi autormi, je v súčasnosti popieraná. Sekčné nálezy červenej kostnej drene naznačujú, že krvotvorba je zachovaná do poslednej chvíle života pacienta. K smrteľnému výsledku nedochádza v dôsledku anatomickej aplázie hematopoetického orgánu, ale v dôsledku skutočnosti, že funkčne defektná megaloblastická hematopoéza nie je schopná zabezpečiť procesy dýchania kyslíka životne dôležité pre telo s nevyhnutným minimom erytrocytov.

Etiológia a patogenéza. Keďže Biermer označil „zhubnú“ anémiu ako nezávislú chorobu, pozornosť lekárov a patológov priťahuje skutočnosť, že žalúdočná achýlia (ktorá sa podľa posledných rokov ukázala ako rezistentná na histamín) sa neustále pozoruje. ochorenie a na úseku ( anadenia ventriculi ) sa zistí atrofia sliznice žalúdka. Prirodzene, existovala túžba nadviazať spojenie medzi stavom tráviaceho traktu a rozvojom anémie.

Podľa moderných koncepcií by sa mal perniciózny anemický syndróm považovať za prejav endogénneho nedostatku vitamínu B12.

Priamy mechanizmus anémie pri Addison-Birmerovej chorobe spočíva v tom, že v dôsledku nedostatku vitamínu B12 je narušený metabolizmus nukleoproteínov, čo vedie k narušeniu mitotických procesov v hematopoetických bunkách, najmä v erytroblastoch kostnej drene. Pomalá rýchlosť megaloblastickej erytropoézy je spôsobená tak spomalením mitotických procesov, ako aj znížením počtu samotných mitóz: namiesto troch mitóz charakteristických pre normoblastickú erytropoézu megaloblastická erytropoéza prebieha jednou mitózou. To znamená, že kým jeden pronormoblast produkuje 8 erytrocytov, jeden promegaloblast produkuje len 2 erytrocyty.

Kolaps mnohých hemoglobinizovaných megaloblastov, ktoré nestihli „denukleovať“ a premeniť sa na erytrocyty, spolu s ich oneskorenou diferenciáciou („erytropoézny potrat“) je hlavným dôvodom, prečo hematopoetické procesy nekompenzujú procesy krvácania a anémie. sa vyvíja, sprevádzaná zvýšenou akumuláciou nepoužitých produktov rozpadu hemoglobínu.

To je potvrdené údajmi o určovaní obehu železa (pomocou rádioaktívne izotopy), ako aj zvýšené vylučovanie krvných farbív – urobilín a pod.

V súvislosti s neodškriepiteľnou „deficitnou“ endogénno-avitaminóznou povahou pernicióznej anémie prešli predtým dominantné názory na význam zvýšeného rozpadu erytrocytov pri tomto ochorení radikálnou revíziou.

Ako je známe, perniciózna anémia bola klasifikovaná ako hemolytická anémia a megaloblastická erytropoéza bola považovaná za odpoveď kostnej drene na zvýšený rozpad erytrocytov. Hemolytická teória však nebola potvrdená ani v experimente, ani na klinike, ani v lekárska prax. Ani jednému experimentátorovi sa nepodarilo získať obrázky zhubnej anémie, keď boli zvieratá otrávené hemolytickým jadrom. Anémia hemolytického typu, ani v experimente, ani na klinike, je sprevádzaná megaloblastickou reakciou kostnej drene. Napokon zlyhali aj pokusy liečiť zhubnú anémiu splenektómiou na zníženie rozpadu červených krviniek.

Zvýšené vylučovanie pigmentov pri pernicióznej anémii sa vysvetľuje ani nie tak deštrukciou novovzniknutých erytrocytov v cirkulujúcej krvi, ale rozpadom megaloblastov a megalocytov obsahujúcich hemoglobín ešte skôr, ako sa dostanú do periférnej krvi, t.j. v kostnej dreni a ložiskách extramedulárnej hematopoézy. Tento predpoklad potvrdzuje aj nami zistená zvýšená erytrofagocytóza v kostnej dreni pacientov s pernicióznou anémiou. Zvýšený obsah železa v krvnom sére zaznamenaný počas obdobia recidívy pernicióznej anémie sa vysvetľuje najmä zhoršenou využiteľnosťou železa, pretože počas obdobia remisie sa obsah železa v krvi vracia na normálne hodnoty.

Okrem zvýšeného ukladania pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderínu v tkanivách a zvýšeného obsahu pigmentov bez obsahu železa (bilirubín, urobilín) v krvi, duodenálnej šťave, moči a stolici, u pacientov s pernicióznou anémiou v krvné sérum, moč a kostná dreň zvýšené množstvo porfyrín a malé množstvá hematínu. Porfyrinémia a hematinémia vznikajú v dôsledku nedostatočného využitia krvných farbív krvotvornými orgánmi, v dôsledku čoho tieto farbivá cirkulujú v krvi a z tela sa vylučujú močom.

Megaloblasty (megalocyty) pri pernicióznej anémii, ako aj embryonálne megaloblasty (megalocyty), sú mimoriadne bohaté na porfyrín a nemôžu byť plnohodnotnými nosičmi kyslíka v takej miere ako normálne erytrocyty. Tento záver je v súlade so zisteným faktom zvýšenej spotreby kyslíka megaloblastickou kostnou dreňou.

B12-avitaminózna teória genézy zhubnej anémie, všeobecne uznávaná modernou hematológiou a klinikami, nevylučuje úlohu ďalších faktorov prispievajúcich k rozvoju anémie, najmä kvalitatívnej menejcennosti makromegalocytov a ich „fragmentov“ - poikilocytov. , schizocyty a „krehkosť“ ich pobytu v periférna krv. Podľa pozorovaní viacerých autorov zostáva 50 % erytrocytov transfúzovaných od pacienta s pernicióznou anémiou zdravému príjemcovi v krvi 10-12 až 18-30 dní. Maximálna životnosť erytrocytov počas exacerbácie pernicióznej anémie je od 27 do 75 dní, teda 2-4 krát menej ako normálne. Nakoniec, mierne výrazné hemolytické vlastnosti plazmy pacientov s pernicióznou anémiou, ktoré dokazujú pozorovania erytrocytov od zdravých darcov, ktorí dostali transfúziu pacientom s pernicióznou anémiou a podstupujú zrýchlený rozklad v krvi príjemcov, sú tiež niektoré (v žiadnom prípade prvoradý) význam (Hamilton a kol., Yu. M. Bala).

Patogenéza funikulárnej myelózy, ako aj perniciózneho anemického syndrómu, je spojená s atrofickými zmenami na sliznici žalúdka, čo vedie k nedostatku komplexu vitamínu B.

Klinické pozorovania, ktoré preukázali priaznivý účinok použitia vitamínu B12 pri liečbe funikulárnej myelózy, nám umožňujú rozpoznať nervový syndróm s Birmerovou chorobou (spolu s anemickým syndrómom) prejav nedostatku vitamínu B12 v tele.

Otázka etiológie Addison-Birmerovej choroby by sa mala stále považovať za nevyriešenú.

Podľa moderných názorov je Addison-Birmerova choroba ochorenie charakterizované vrodenou inferioritou žľazového aparátu fundusu žalúdka, ktorá sa s vekom prejavuje vo forme predčasnej involúcie žliaz, ktoré produkujú gastromukoproteín potrebný na asimiláciu vitamínu B12. .

Tu nejde o atrofickú gastritídu (gastritis atrophicans), ale o atrofiu žalúdka (atrophia gastrica). Morfologický substrát tejto zvláštnosti dystrofický proces je vnorená, zriedkavo difúzna atrofia, postihujúca najmä fundické žľazy fundu žalúdka (anadenia ventriculi). Tieto zmeny, ktoré vytvárajú „perlorodky“ známe patológom z minulého storočia, sa zisťujú in vivo pri gastroskopickom vyšetrení (pozri vyššie) alebo biopsiou žalúdočnej sliznice.

Pozoruhodný je koncept, ktorý predložilo množstvo autorov (Taylor, 1959; Roitt a kol., 1964) o autoimunitnej genéze atrofie žalúdka pri pernicióznej anémii. Tento koncept podporuje detekcia v krvnom sére väčšiny pacientov s pernicióznou anémiou špecifických protilátok, ktoré dočasne vymiznú pod vplyvom kortikosteroidov proti parietálnym a hlavným bunkám žalúdočných žliaz, ako aj imunofluorescenčné údaje preukazujúce prítomnosť protilátok fixovaných v cytoplazma parietálnych buniek.

Predpokladá sa, že autoprotilátky proti žalúdočným bunkám hrajú patogenetickú úlohu pri vzniku atrofie žalúdočnej sliznice a následných porúch jej sekrečnej funkcie.

Mikroskopickým vyšetrením bioptovanej žalúdočnej sliznice bola zistená výrazná lymfoidná infiltrácia u posledne menovanej, čo sa považuje za dôkaz účasti imunokompetentných buniek na rozpútaní orgánovo špecifického autoimunitného zápalového procesu s následnou atrofiou žalúdočnej sliznice.

V tomto smere si zasluhuje pozornosť frekvencia kombinácií histologického obrazu atrofie a lymfoidnej infiltrácie žalúdočnej sliznice s Hashimotovou lymfoidnou tyroiditídou, charakteristickou pre Birmerovu pernicióznu anémiu. Navyše u zosnulých pacientov s Birmerovou anémiou sa často zistia príznaky tyreoiditídy (pri pitve).

V prospech imunologickej zhody Birmerovej anémie a Hashimotovej tyreoiditidy hovorí fakt dôkazu antityreoidálnych protilátok v krvi pacientov s Birmerovou anémiou, na druhej strane protilátok proti parietálnym bunkám sliznice žalúdka u pacientov s léziami štítnej žľazy. v prospech imunologickej podobnosti. Podľa Irvina a kol., (1965) sa protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka nachádzajú u 25 % pacientov s Hashimotovou tyreoiditídou (protilátky proti štítnej žľaze sa nachádzajú u tých istých pacientov v 70 % prípadov).

Zaujímavé sú výsledky štúdií príbuzných pacientov s Birmerovou anémiou: podľa rôznych autorov protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice a proti bunkám štítnej žľazy, ako aj porušenie sekrécie a adsorpcie (vo vzťahu k vitamín B 12) funkcie žalúdka, sú pozorované u najmenej 20 % príbuzných pacientov s Birmerovou pernicióznou anémiou.

Podľa najnovších štúdií vykonaných rádiodifúznou metódou na 19 pacientoch s pernicióznou anémiou skupina amerických výskumníkov zistila existenciu protilátok v krvnom sére všetkých pacientov, ktoré buď „blokujú“ vnútorný faktor, alebo viažu oba vnútorný faktor (IF ) a komplex HF+ AT 12.

Anti-HF protilátky sa našli aj v žalúdočnej šťave a slinách pacientov s Birmerovou anémiou.

Protilátky sa nachádzajú aj v krvi dojčiat (do 3 týždňov veku), ktoré sa narodili matkám s pernicióznou anémiou, ktoré obsahovali protilátky anti-HF v krvi.

Pri detských formách anémie s nedostatkom B12, ktoré sa vyskytujú pri neporušenej žalúdočnej sliznici, ale s poruchou tvorby vnútorného faktora (pozri nižšie), sa protilátky proti druhému (anti-HF protilátky) detegujú približne v 40 % prípadov.

Pri detskej pernicióznej anémii, ku ktorej dochádza v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu B 12 na črevnej úrovni, sa protilátky nezistia.

Vo svetle vyššie uvedených údajov sa hlboká patogenéza Birmerovej anémie s nedostatkom B12 javí ako autoimunitný konflikt.

Schematicky možno výskyt neuroanemického (B12-deficitného) syndrómu pri Addison-Birmerovej chorobe znázorniť nasledovne.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje otázka vzťahu medzi pernicióznou anémiou a rakovinou žalúdka. Táto otázka už dlho priťahuje pozornosť výskumníkov. Už od prvých popisov malígnej anémie je známe, že toto ochorenie sa často kombinuje s zhubné novotvaryžalúdka.

Podľa štatistík USA (cit. Wintrobe) sa rakovina žalúdka vyskytuje u 12,3 % (v 36 prípadoch z 293) tých, ktorí zomreli na malígnu anémiu vo veku nad 45 rokov. Podľa súhrnných údajov, ktoré zozbierali A. V. Melnikov a N. S. Timofeev, je frekvencia rakoviny žalúdka u pacientov s malígnou anémiou stanovená na základe klinických, rádiologických a sekciových materiálov 2,5 %, t.j. približne 8-krát viac ako medzi bežnou populáciou (0,3 %). Frekvencia rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou je podľa tých istých autorov 2-4 krát vyššia ako frekvencia rakoviny žalúdka u ľudí rovnakého veku, ktorí netrpia anémiou.

Upozorňuje sa na zvýšený výskyt rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou v posledné roky, čo by sa malo vysvetliť predlžovaním života pacientov (v dôsledku účinnej Bia-terapie) a progresívnou reštrukturalizáciou žalúdočnej sliznice. Vo väčšine prípadov ide o pacientov s pernicióznou anémiou, u ktorých sa rozvinie rakovina žalúdka. Nemali by sme však strácať zo zreteľa možnosť, že samotná rakovina žalúdka niekedy dáva obraz zhubnej anémie. Zároveň nie je nutné, ako niektorí autori navrhovali, aby rakovina zasiahla fundus žalúdka, aj keď lokalizácia nádoru v tejto časti má určite „priťažujúci“ význam. Podľa S. A. Reinberga z 20 pacientov s kombináciou rakoviny žalúdka a pernicióznej anémie len 4 mali nádor lokalizovaný v srdcovej a subkardiálnej oblasti; 5 malo nádor v antrum, 11 - v tele žalúdka. Perniciózno-anemický krvný obraz sa môže vyvinúť v akejkoľvek lokalizácii rakoviny žalúdka, sprevádzaný difúznou atrofiou sliznice so zapojením žliaz fundu žalúdka do procesu. Sú prípady, keď rozvinutý krvný obraz pernicióznej anémie bol jediným príznakom rakoviny žalúdka (podobný prípad sme opísali aj u nás) 1 .

Znaky podozrivé z hľadiska vývoja rakovinový nádoržalúdka u pacienta s pernicióznou anémiou, treba zvážiť, po prvé, zmenu typu anémie z hyperchrómnej na normohypochrómnu, po druhé, refraktérnosť, ktorá sa u pacienta vyvinie na liečbu vitamínom B12, a po tretie, objavenie sa nových symptómov ktoré nie sú charakteristické pre zhubnú anémiu ako takú: zmiznutie chuti do jedla, strata hmotnosti. Výskyt týchto príznakov núti lekára okamžite vyšetriť pacienta v smere možného blastómu žalúdka.

Treba zdôrazniť, že aj negatívny výsledok röntgenové vyšetreniežalúdok nemôže zaručiť neprítomnosť nádoru.

Preto pri výskyte dokonca niektorých klinických a hematologických symptómov, ktoré vyvolávajú dôvodné podozrenie na rozvoj blastómu, je potrebné podľa indikácie zvážiť chirurgický zákrok - skúšobnú laparotómiu.

Predpoveď. Hepatálna terapia, navrhnutá v roku 1926, a moderná liečba vitamínom B i2 radikálne zmenili priebeh choroby, ktorá stratila svoju „zhubnosť“. Teraz smrť malígna anémia, vyskytujúca sa s javmi hladovanie kyslíkom organizmu (anoxia) v stave kómy je vzácnosťou. Hoci nie všetky symptómy ochorenia počas remisie vymiznú, napriek tomu pretrvávajúca krvná remisia, ku ktorej dochádza v dôsledku systematického užívania antianemických liekov, sa v skutočnosti rovná praktickému uzdraveniu. Sú známe prípady úplného a konečného uzdravenia, najmä tých pacientov, ktorí ešte nemali čas na rozvoj nervového syndrómu.

Liečba. Minot a Murphy (1926) po prvýkrát opísali vyliečenie 45 pacientov s malígnou anémiou pomocou špeciálnej stravy bohatej na surovú teľaciu pečeň. Najaktívnejšia bola nízkotučná teľacia pečeň, dvakrát prešla cez mlynček na mäso a podávala sa pacientovi v dávke 200 g denne 2 hodiny pred jedlom.

Veľkým úspechom v liečbe zhubnej anémie bola príprava účinných pečeňových extraktov. Z parenterálne podávaných pečeňových extraktov bol najznámejší kampolón sovietsky, extrahovaný z pečene. dobytka a vyrába sa v ampulkách s objemom 2 ml. V súvislosti so správami o antianemickej úlohe kobaltu boli vytvorené pečeňové koncentráty obohatené o kobalt. Podobný sovietsky liek - antianemin - sa úspešne používal na domácich klinikách na liečbu pacientov s pernicióznou anémiou. Dávkovanie antianemínu - od 2 do 4 ml na sval denne až do dosiahnutia hematologickej remisie. Prax ukázala, že jednorazové podanie masívnej dávky Campolone v 12-20 ml (tzv. „Campolon impact“) je ekvivalentné. plný kurz injekcie toho istého lieku, 2 ml denne.

Podľa moderných štúdií je špecifickosť účinku hepatálnych liekov pri pernicióznej anémii spôsobená obsahom hematopoetického vitamínu (B12) v nich. Preto je základom štandardizácie antianemických liečiv kvantitatívny obsah vitamínu B12 v mikrogramoch alebo gama na 1 ml. Campolon rôznych sérií obsahuje od 1,3 do 6 µg/ml, antianemin - 0,6 µg/ml vitamínu B12.

V súvislosti s výrobou syntetickej kyseliny listovej sa táto používala na liečbu zhubnej anémie. Kyselina listová, ktorá sa podáva per os alebo parenterálne v dávke 30-60 mg alebo viac (maximálne 120-150 mg na smrť), spôsobuje, že pacient s pernicióznou anémiou rýchlo prejde do remisie. Negatívnou vlastnosťou kyseliny listovej však je, že vedie k zvýšenej spotrebe tkanivového vitamínu B12. Podľa niektorých správ kyselina listová nebráni rozvoju myelózy lanovky a pri dlhodobom používaní k nej dokonca prispieva. Preto sa kyselina listová pri Addison-Birmerovej anémii nepoužila.

V súčasnosti v dôsledku zavedenia vitamínu B12 do rozšírenej praxe stratili vyššie uvedené prostriedky pri liečbe zhubnej anémie, ktoré sa používali 25 rokov (1925-1950), svoj význam.

Najlepšie patogenetický účinok pri liečbe pernicióznej anémie sa dosahuje parenterálnym (intramuskulárnym, subkutánnym) použitím vitamínu B12. Je potrebné rozlišovať medzi saturačnou terapiou alebo „šokovou terapiou“ vykonávanou počas exacerbácie a „udržiavacou terapiou“ vykonávanou počas obdobia remisie.

saturačná terapia. Pôvodne sa na základe dennej ľudskej potreby vitamínu B12, ktorá bola stanovená na 2-3 μg, navrhovalo podávať relatívne malé dávky vitamínu B12 - 15  denne alebo 30  každé 1-2 dni. Zároveň sa verilo, že podávanie veľkých dávok je nevhodné vzhľadom na to, že väčšina vitamínu B12 získaného nad 30  sa z tela vylučuje močom. Následné štúdie však ukázali, že plazmatická väzbová kapacita B12 (v závislosti najmä od obsahu   -globulínu) a stupeň využitia vitamínu B12 sa líšia v závislosti od potreby vitamínu B12 v organizme, inými slovami, od stupňa nedostatok vitamínu B12 v tkanivách. Normálny obsah vitamínu B12 v druhom podľa Ungleyho je 1000-2000  (0,1-0,2 g), z čoho polovica je v pečeni.

Podľa Mollina a Rossa pri ťažkom nedostatku B12 organizmu, ktorý sa klinicky prejavuje ako funikulárna myelóza, po injekcii 1000  vitamínu B12, 200-300  .

Klinické skúsenosti ukázali, že hoci malé dávky vitamínu B12 prakticky vedú ku klinickému zlepšeniu a obnoveniu normálneho (alebo takmer normálneho) krvného obrazu, stále sú nedostatočné na obnovenie tkanivových zásob vitamínu B12. Nedostatočné nasýtenie organizmu vitamínom B12 sa prejavuje ako známa menejcennosť klinickej a hematologickej remisie (konzervácie zvyškové účinky glositída a najmä neurologické javy, makrocytóza erytrocytov) a v tendencii k skorým relapsom ochorenia. Z vyššie uvedených dôvodov sa užívanie malých dávok vitamínu B12 považuje za nevhodné. Na odstránenie nedostatku vitamínu B12 v období exacerbácie pernicióznej anémie sa v súčasnosti navrhuje použiť stredný - 100-200  a veľký - 500-1000  - dávky vitamínu B12.

V praxi možno ako schému exacerbácie zhubnej anémie odporučiť injekcie vitamínu B12 v dávke 100-200  denne počas prvého týždňa (pred vypuknutím retikulocytovej krízy) a potom o deň neskôr až do nástupu hematologickej remisie. Priemerná dávka vitamínu B12 pri kúre 3-4 týždňov je 1500-3000  .

Pri lanovej myelóze sú indikované masívnejšie (šokové) dávky vitamínu B12 – 500 – 1 000  denne alebo každý druhý deň počas 10 dní a potom 1 – 2-krát týždenne, kým sa nedosiahne stabilný terapeutický účinok – vymiznutie všetkých neurologických príznaky.

Pozitívne výsledky - výrazné zlepšenie u 11 z 12 pacientov s lanovou myelózou (navyše u 8 pacientov s rehabilitáciou) - dosiahol L. I. Javorkovskij endolubiálnym podávaním vitamínu B12 v dávke 15-200 mcg. s intervaloch 4-10 dní, celkovo v priebehu liečby až do 840 mcg . Vzhľadom na možnosť komplikácií, až ťažkých meningeálny syndróm(bolesť hlavy, nevoľnosť, stuhnutosť šije, horúčka), indikácia endolubálneho podávania vitamínu B12 by mala byť obmedzená na mimoriadne závažné prípady funikulárnej myelózy. Ďalšie metódy používané v nedávnej minulosti na liečbu lanovej myelózy: diatermia chrbtice, surový bravčový žalúdok vo veľkých dávkach (300-400 g denne), vitamín B1 v dávke 50-100 mg denne - teraz stratili svoju hodnotu, s výnimkou vitamínu B1 odporúčaného pri neurologických poruchách, najmä pri takzvanej polyneuritickej forme.

Dĺžka liečby vitamínom B12 pri myelóze lanovky je zvyčajne 2 mesiace. Hlavičková dávka vitamínu B12 - od 10 000 do 25 000  .

Chevallier odporučil na dosiahnutie stabilnej remisie vykonávať dlhodobú liečbu vitamínom B12 v masívnych dávkach (500-1000  denne) až do najvyšších hodnôt červenej krvi (hemoglobín - 100 jednotiek, erytrocyty - nad 5 000 000 ) sa získajú.

V súvislosti s dlhodobým užívaním masívnych dávok vitamínu B12 vyvstáva otázka možnosti hypervitaminózy B12. Tento problém je vyriešený negatívne v dôsledku rýchleho odstránenia vitamínu B12 z tela. nahromadené bohaté klinické skúsenosti potvrdzuje praktickú absenciu známok presýtenia organizmu vitamínom B12 aj pri dlhšom užívaní.

Perorálne užívanie vitamínu B12 je účinné v kombinácii so súčasným príjmom žalúdočného antianemického faktora – gastromukoproteínu. Priaznivé výsledky sa dosiahli v liečbe pacientov s pernicióznou anémiou perorálnym podávaním tabletových prípravkov s obsahom vitamínu B12 v kombinácii s gastromukoproteínom.

Pozitívne výsledky boli zaznamenané najmä pri používaní domáca droga mucovit (liek bol vyrobený v tabletách s obsahom 0,2 g gastromukoproteínu zo sliznice pylorickej časti žalúdka a 200 alebo 500 mcg vitamínu B12).

V posledných rokoch sa objavili správy o pozitívnych výsledkoch liečby pacientov s pernicióznou anémiou vitamínom B12 podávaným perorálne v dávke minimálne 300  denne bez vnútorného faktora. Zároveň sa dá očakávať vstrebanie aj 10 % podaného vitamínu B12, t.j. približne 30  , dosť na zabezpečenie nástupu hematologickej remisie.

Vitamín B12 sa navrhuje podávať aj inými spôsobmi: sublingválne a intranazálne - vo forme kvapiek alebo sprejom - v dávke 100-200 mcg denne do nástupu hematologickej remisie s následnou udržiavacou terapiou 1-3x za týždeň.

Podľa našich pozorovaní dochádza k transformácii krvotvorby počas prvých 24 hodín po injekcii vitamínu B12 a konečná normalizácia krvotvorby kostnej drene je ukončená 48-72 hodín po podaní vitamínu B12.

O možnosti transformácie megaloblastického typu hematopoézy na normoblastický sa rozhoduje vo svetle unitárnej teórie z pohľadu genézy erytroblastov oboch typov z jednej rodičovskej bunky. V dôsledku nadchádzajúcej saturácie kostnej drene „faktorom dozrievania erytrocytov“ (vitamín B12, kyselina folínová) sa mení smer vývoja bazofilných erytroblastov. Tie sa v procese diferenciačného delenia menia na bunky normoblastickej série.

Už 24 hodín po injekcii vitamínu B12 dochádza k radikálnym zmenám v krvotvorbe, ktoré sa prejavujú masívnym delením bazofilných erytroblastov a megaloblastov s ich diferenciáciou na nové formy erytroblastov - najmä mezo- a mikrogenerácie. Jediným znakom poukazujúcim na „megaloblastickú minulosť“ týchto buniek je nepomer medzi vysokým stupňom hemoglobinizácie cytoplazmy a jadra, ktoré si stále zachováva svoju voľnú štruktúru. Ako bunka dozrieva, disociácia vo vývoji jadra a cytoplazmy sa vyhladzuje. Čím bližšie je bunka ku konečnému dozretiu, tým viac sa približuje normoblastu. Ďalší vývoj týchto buniek - ich denukleácia, konečná hemoglobinizácia a premena na erytrocyty - prebieha podľa normoblastického typu, zrýchleným tempom.

Na strane granulopoézy dochádza k zvýšenej regenerácii granulocytov, najmä eozinofilov, medzi ktorými dochádza k prudkému posunu doľava s výskytom značného počtu eozinofilných promyelocytov a myelocytov. Naopak, medzi neutrofilmi je posun doprava s absolútnou prevahou zrelých foriem. Najdôležitejšie je vymiznutie polysegmentonukleárnych neutrofilov charakteristických pre pernicióznu anémiu. V rovnakom období dochádza k obnove normálnej morfofyziológie obrovských buniek kostnej drene a normálny proces tvorba krvných doštičiek.

Retikulocytová kríza nastáva na 5. – 6. deň.

Hematologická remisia je určená nasledujúcimi ukazovateľmi: 1) nástup retikulocytovej reakcie; 2) normalizácia hematopoézy kostnej drene; 3) normalizácia periférnej krvi; 4) obnovenie normálneho obsahu vitamínu B12 v krvi.

Retikulocytová odpoveď, vyjadrená graficky ako krivka, zasa závisí od stupňa anémie (je nepriamo úmerná počiatočnému počtu červených krviniek) a rýchlosti odpovede kostnej drene. Čím rýchlejšie krivka stúpa, tým je jej pokles pomalší, niekedy prerušovaný druhým vzostupom (najmä pri nepravidelnom ošetrení).

Isaacs a Friedeman navrhli vzorec, pomocou ktorého je možné v každom jednotlivom prípade vypočítať maximálne percento retikulocytov očakávané pod vplyvom liečby:

Kde R - očakávané maximálne percento retikulocytov; En - počiatočný počet červených krviniek v miliónoch.

Príklad. Počet erytrocytov v deň začiatku terapie bol 2 500 000.

Okamžitý efekt terapie vitamínom B12 v zmysle doplnenia periférnej krvi novovzniknutými erytrocytmi sa začína prejavovať až od 5. – 6. dňa po podaní antianemika. Percento hemoglobínu sa zvyšuje pomalšie ako počet erytrocytov, takže farebný indikátor v remisii zvyčajne klesá a stáva sa menším ako jeden (obr. 44). Súbežne so zastavením megaloblastickej erytropoézy a zotavením normálny obrázok krv klesá a príznaky zvýšeného rozpadu červených krviniek: žltosť kože zmizne, pečeň a slezina sú zmenšené na normálnu veľkosť, množstvo pigmentov v krvnom sére, žlči, moči a stolici klesá.

Ryža. 44. Dynamika krvných parametrov pod vplyvom vitamínu B12.

Klinická remisia sa prejavuje vymiznutím všetkých patologické príznaky vrátane anemických, dyspeptických, neurologických a očných. Výnimkou je achilia rezistentná na histamín, ktorá zvyčajne pretrváva počas remisie.

Zlepšenie celkového stavu: nával sily, vymiznutie hnačky, pokles teploty – zvyčajne nastáva pred vymiznutím anemických príznakov. Glossitída sa eliminuje o niečo pomalšie. V zriedkavých prípadoch dochádza aj k obnoveniu sekrécie žalúdka. Do určitej miery sa znižujú nervové javy: parestézia a dokonca aj ataxia zmiznú, obnoví sa hlboká citlivosť a zlepší sa stav psychiky. Pri ťažkých formách sú nervové javy ťažko reverzibilné, čo súvisí s degeneratívnymi zmenami v nervovom tkanive. Účinnosť terapie vitamínom B12 má známu hranicu, po ktorej dosiahnutí sa zastaví rast krvného obrazu. V dôsledku rýchlejšieho nárastu počtu červených krviniek v porovnaní so zvýšením hemoglobínu sa farebný index znižuje na 0,9-0,8 a niekedy aj nižšie, anémia sa stáva hypochrómnou. Zdá sa, že terapia vitamínom B12, podporou maximálne využitieželeza na tvorbu erytrocytového hemoglobínu vedie k vyčerpaniu jeho zásob v organizme. Rozvoju hypochrómnej anémie v tomto období napomáha aj znížená absorpcia železa z potravy v dôsledku achílie. Preto je v tomto období ochorenia vhodné prejsť na liečbu prípravkami železa – Ferrum hydrogenio reductum, 3 g denne (treba piť kyselinu chlorovodíkovú) alebo hemostimulínom. Indikáciou pre vymenovanie železa u pacientov s pernicióznou anémiou môže byť zníženie plazmatického železa zo zvýšených (až 200-300 %) počas obdobia exacerbácie na subnormálne čísla počas remisie. Ukazovateľom priaznivého účinku železa v tomto období je zvýšenie využitia rádioaktívneho železa (Fe 59) z 20-40 % (pred liečbou) na normálnu hodnotu (po liečbe vitamínom B12).

O otázke použitia krvných transfúzií pri pernicióznej anémii sa v každom prípade rozhoduje podľa indikácií. Bezpodmienečnou indikáciou je perniciózna kóma, ktorá v dôsledku narastajúcej hypoxémie predstavuje ohrozenie života pacienta.

Napriek brilantným úspechom v liečbe zhubnej anémie stále zostáva nevyriešený problém jej konečného vyliečenia. Dokonca aj v remisii normálne krvi, možno zistiť charakteristické zmeny v erytrocytoch (anizo-poikilocytóza, jednotlivé makrocyty) a posun neutrofilov doprava. Štúdium žalúdočnej šťavy odhaľuje vo väčšine prípadov trvalú achiliu. Zmeny v nervovom systéme môžu postupovať aj pri absencii anémie.

S prerušením zavádzania vitamínu B12 (v jednej alebo druhej forme) existuje hrozba relapsu choroby. Klinické pozorovania ukazujú, že recidívy ochorenia sa zvyčajne vyskytujú v priebehu 3 až 8 mesiacov po ukončení liečby.

V zriedkavých prípadoch dochádza k relapsom ochorenia po niekoľkých rokoch. Takže u 60-ročného pacienta, ktorého sme pozorovali, došlo k relapsu iba 7 (!) rokov po úplnom ukončení príjmu vitamínu B12.

Udržiavacia terapia spočíva v predpisovaní profylaktického (antirelapsu) príjmu vitamínu B12. V tomto prípade by sa malo vychádzať zo skutočnosti, že denná potreba človeka je podľa pozorovaní rôznych autorov od 3 do 5 . Na základe týchto údajov možno odporučiť podávať pacientovi 2-3x mesačne 100  alebo týždenne 50 vitamínu B12 vo forme injekcií, aby sa predišlo recidíve zhubnej anémie.

Ako udržiavaciu terapiu v stave úplnej klinickej a hematologickej remisie a na prevenciu relapsov možno odporučiť aj perorálne prípravky – mukovit s vnútorným faktorom alebo bez neho (pozri vyššie).

Prevencia. Prevencia exacerbácií pernicióznej anémie sa redukuje na systematické podávanie vitamínu B12. Podmienky a dávkovanie sú stanovené individuálne (pozri vyššie).

Vzhľadom na vekové charakteristiky (zvyčajne vyšší vek pacientov), ako aj existujúci patomorfologický substrát ochorenia - atrofickú gastritídu, považovaná za predrakovinový stav, je potrebné dbať na primeranú (nie nadmernú!) onkologickú bdelosť vo vzťahu každému pacientovi s pernicióznou anémiou. Pacienti s pernicióznou anémiou podliehajú dispenzárnej obhliadke s povinnou kontrolou krvi a röntgenovým vyšetrením tráviaceho traktu najmenej raz ročne (pri podozrení aj častejšie).

POLIKLINIKA. Zvyčajne postihuje ľudí starších ako 40 rokov. Klinický obraz ochorenia pozostáva z nasledujúcej triády: 1) poruchy tráviaceho traktu; 2) porušenie hematopoetického systému; 3) poruchy nervového systému.

Na začiatku ochorenia je čoraz väčšia fyzická a psychická slabosť. Pacienti sa rýchlo unavia, sťažujú sa na závraty, bolesti hlavy, hučanie v ušiach, „lietajúce muchy“ v očiach, ako aj dýchavičnosť, pri najmenšom búšení srdca fyzické stresy, ospalosť počas dňa a nočná nespavosť. Vtedy sa pridružia dyspeptické príznaky (nechutenstvo, hnačka) a k lekárovi chodia pacienti už v stave výraznej anémie.

Iní pacienti spočiatku pociťujú bolesť a pálenie v jazyku a obracajú sa na odborníkov na choroby ústnej dutiny. V týchto prípadoch stačí nastaviť jedno vyšetrenie jazyka, ktoré odhalí príznaky typickej glositídy správna diagnóza; ten druhý podporuje anemický vzhľad pacienta a charakteristický obraz krvi. Symptóm glositídy je vysoko patognomický, aj keď nie je striktne špecifický pre Addison-Birmerovu chorobu.

Klasický príznak - Hunterova glositída - sa prejavuje vo výskyte jasne červených oblastí zápalu na jazyku, ktoré sú veľmi citlivé na jedlo a lieky, najmä kyslé, čo spôsobuje, že pacient pociťuje pálenie a bolesť. Oblasti zápalu sú častejšie lokalizované pozdĺž okrajov a na špičke jazyka, ale niekedy zachytia celý jazyk („obarený jazyk“). Často sú na jazyku aftózne vyrážky, niekedy praskliny. Takéto zmeny sa môžu rozšíriť na ďasná, bukálnu sliznicu, mäkké podnebie a v zriedkavých prípadoch aj na sliznicu hltana a pažeráka. V budúcnosti zápalové javy ustupujú a papily jazyka atrofujú. Jazyk sa stáva hladkým a lesklým ("lakovaný jazyk").

Chuť pacientov je rozmarná. Niekedy sa objavuje averzia k jedlu, najmä k mäsu. Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, zvyčajne po jedle.

Röntgenové vyšetrenie často určuje hladkosť záhybov žalúdočnej sliznice a zrýchlenú evakuáciu.

Gastroskopia odhalí vnorenú, menej často celkovú atrofiu sliznice žalúdka. charakteristický príznak je prítomnosť takzvaných perleťových plakov - lesklých zrkadlových oblastí slizničnej atrofie, lokalizovaných najmä na záhyboch žalúdočnej sliznice.

Analýza obsahu žalúdka spravidla odhalí achiliu a zvýšený obsah hlienu. V zriedkavých prípadoch je v malom množstve obsiahnutá voľná kyselina chlorovodíková a pepsín. Od zavedenia histamínového testu do klinickej praxe sa čoraz častejšie vyskytujú prípady zhubnej anémie so zachovanou voľnou kyselinou chlorovodíkovou v žalúdočnej šťave.

Singer test - reakcia potkana-retikulocytov spravidla dáva negatívny výsledok: žalúdočná šťava pacienta s pernicióznou anémiou pri subkutánnom podaní potkanom nespôsobuje zvýšenie počtu retikulocytov, čo poukazuje na absenciu vnútorného faktora (gastromukoproteínu). Železný mukoproteín sa nenachádza ani pri špeciálnych metódach výskumu.

Tieto zmeny sú najvýraznejšie vo funduse, ale môžu zahŕňať aj celý žalúdok. Bežne sa rozlišujú tri stupne atrofie sliznice: v prvom stupni je zaznamenaná jednoduchá achlórhydria, v druhom - vymiznutie pepsínu, v treťom - úplná achýlia vrátane absencie sekrécie gastromukoproteínu. Pri pernicióznej anémii sa zvyčajne pozoruje tretí stupeň atrofie, existujú však výnimky.

Znižuje sa enzymatická aktivita črevných žliaz, ako aj pankreasu.

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa niekedy pozoruje enteritída s bohatou, intenzívne sfarbenou stolicou, čo je spôsobené zvýšeným obsahom stercobilínu - až 1500 mg denne.

V súvislosti s anémiou vzniká anoxický stav organizmu, ktorý postihuje predovšetkým systém obehových a dýchacích orgánov. Funkčná nedostatočnosť myokardu pri pernicióznej anémii je spôsobená podvýživou srdcového svalu a jeho tukovou degeneráciou.

Teplota počas obdobia relapsu často stúpa na 38 ° a vyššie, ale častejšie je subfebrilná. Zvýšenie teploty je spôsobené najmä procesom zvýšeného rozpadu červených krviniek.

Pozorujú sa aj duševné poruchy: bludné predstavy, halucinácie, niekedy psychotické javy s depresívnymi alebo manickými náladami; demencia je bežnejšia u starších ľudí.

Krvný obraz. V centre klinický obraz ochorenia sú zmeny v krvotvornom systéme, vedúce k rozvoju ťažkej anémie (obr. 42).

Výsledkom zhoršenej krvotvorby kostnej drene je druh anémie, ktorá v období relapsu ochorenia dosahuje mimoriadne vysoký stupeň: sú známe pozorovania, kedy (s priaznivý výsledok!) hemoglobín sa znížil na 8 jednotiek (1,3 g%) a počet červených krviniek - na 140 000.

Bez ohľadu na to, ako nízky hemoglobín klesá, počet červených krviniek klesá ešte nižšie, v dôsledku čoho farebný index vždy presahuje jednu, v ťažkých prípadoch dosahuje 1,4-1,8.

Morfologickým substrátom hyperchrómie sú veľké, na hemoglobín bohaté erytrocyty – makrocyty a megalocyty. Posledne menované, dosahujúce priemer 12-14 mikrónov alebo viac, sú konečným produktom megaloblastickej hematopoézy. Vrchol erytrocytometrickej krivky je posunutý doprava od normálu.

Objem megalocytu je 165 um3 alebo viac, t.j. 2-násobok objemu normocytu; v súlade s tým je obsah hemoglobínu v každom jednotlivom megalocyte výrazne vyšší ako normálne. Megalocyty majú trochu oválny alebo eliptický tvar; sú intenzívne sfarbené, nevykazujú centrálnu prejasnenie (tab. 19, 20).

Počet retikulocytov počas obdobia exacerbácie sa prudko znižuje.

Výskyt retikulocytov v krvi vo veľkom počte predznamenáva blízku remisiu.

Hematopoéza kostnej drene. Obraz hematopoézy kostnej drene pri pernicióznej anémii je veľmi dynamický (obr. 43, a, b; tab. 21, 22).

Kvantitatívne pomery medzi megaloblastmi rôzneho stupňa zrelosti (alebo rôzneho „veku“) sú veľmi variabilné. Prevaha promegaloblastov a bazofilných megaloblastov v sternálnom punktáte vytvára obraz „modrej“ kostnej drene. Naopak, prevaha plne hemoglobinizovaných, oxyfilných megaloblastov vyvoláva dojem „červenej“ kostnej drene.

Bunková anaplázia pri malígnej anémii má spoločné črty s bunkovou anapláziou pri malígnych novotvaroch a leukémii. Morfologická podobnosť s bunkami blastómu je evidentná najmä v polymorfonukleárnych, „monštruóznych“ megaloblastoch. Porovnávacie štúdium morfologických a biologické vlastnosti megaloblasty pri malígnej anémii, hemocytoblasty pri leukémii a rakovinové bunky pri malígnych novotvaroch nás priviedli k myšlienke možnej zhody patogenetické mechanizmy s týmito chorobami. Existujú dôvody domnievať sa, že leukémie aj malígne novotvary, ako napríklad malígna anémia, vznikajú v podmienkach nedostatku špecifických faktorov potrebných na normálny vývoj bunky.

Megaloblasty sú morfologickým vyjadrením akejsi „dystrofie“ červenej jadrovej bunky, ktorej „chýba“ špecifický faktor dozrievania – vitamín B 12. Nie všetky bunky červenej série sú rovnako anaplastické, niektoré bunky sa javia akoby v forma prechodných buniek medzi normo- a megaloblastmi; ide o takzvané makronormoblasty. Tieto bunky, ktoré je obzvlášť ťažké odlíšiť, sa zvyčajne nachádzajú v počiatočná fáza remisie. S progresiou remisie sa do popredia dostávajú normoblasty a bunky megaloblastickej série ustupujú do pozadia a úplne zanikajú.

Hematopoéza kostnej drene v štádiu hematologickej remisie, pri absencii anemického syndrómu, prebieha podľa normálneho (normoblastického) typu.

K zvýšenému rozpadu erytrocytov alebo erytroréze dochádza v celom retikulohistiocytickom systéme, vrátane samotnej kostnej drene, kde časť erytromegaloblastov obsahujúcich hemoglobín podlieha procesu karyo- a cytorhexie, čo vedie k tvorbe fragmentov erytrocytov - schizocyty. Tie sa čiastočne dostávajú do krvného obehu, čiastočne ich zachytávajú fagocytárne retikulárne bunky – makrofágy. Spolu s fenoménom erytrofágie sa v orgánoch nachádzajú významné akumulácie pigmentu obsahujúceho železo, hemosiderínu, pochádzajúceho z hemoglobínu zničených erytrocytov.

Zvýšený rozpad erytrocytov neodôvodňuje priradenie pernicióznej anémie do kategórie hemolytických anémie (ako to pripúšťali starí autori), keďže erytrorrhexia, ktorá sa vyskytuje v samotnej kostnej dreni, je spôsobená poruchou krvotvorby a je sekundárna.

Patologická anatómia. Perniciózna anémia v sekcii je dnes vďaka pokrokom v modernej terapii veľmi zriedkavá. Pri pitve je nápadná anémia všetkých orgánov pri zachovaní tukového tkaniva. Vyskytuje sa tuková infiltrácia myokardu („tigrie srdce“), obličiek, pečene, u nich sa nachádza aj centrálna tuková nekróza lalokov.

Etiológia a patogenéza. Keďže Biermer označil „zhubnú“ anémiu ako nezávislú chorobu, pozornosť lekárov a patológov priťahuje skutočnosť, že žalúdočná achýlia (ktorá sa podľa posledných rokov ukázala ako rezistentná na histamín) sa neustále pozoruje. ochorenie a na úseku ( anadenia ventriculi ) sa zistí atrofia sliznice žalúdka. Prirodzene, existovala túžba nadviazať spojenie medzi stavom tráviaceho traktu a rozvojom anémie.

Podľa moderné nápady, perniciózny anemický syndróm treba považovať za prejav endogénneho nedostatku vitamínu B12.

Potvrdzujú to údaje o stanovení cirkulácie železa (pomocou rádioaktívnych izotopov), ako aj zvýšené vylučovanie krvných farbív - urobilínu atď.

Ako je známe, perniciózna anémia bola klasifikovaná ako hemolytická anémia a megaloblastická erytropoéza bola považovaná za odpoveď kostnej drene na zvýšený rozpad erytrocytov. Hemolytická teória sa však nepotvrdila ani v experimente, ani na klinike, ani v lekárskej praxi. Ani jednému experimentátorovi sa nepodarilo získať obrázky zhubnej anémie, keď boli zvieratá otrávené hemolytickým jadrom. Anémia hemolytického typu, ani v experimente, ani na klinike, je sprevádzaná megaloblastickou reakciou kostnej drene. Napokon zlyhali aj pokusy liečiť zhubnú anémiu splenektómiou na zníženie rozpadu červených krviniek.

Okrem zvýšeného ukladania pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderínu v tkanivách a zvýšeného obsahu pigmentov bez obsahu železa (bilirubín, urobilín) v krvi, duodenálnej šťave, moči a stolici, pacienti s pernicióznou anémiou v krvné sérum, moč a kostná dreň majú zvýšené množstvo porfyrínu a malé množstvo hematínu. Porfyrinémia a hematinémia vznikajú v dôsledku nedostatočného využitia krvných farbív krvotvornými orgánmi, v dôsledku čoho tieto farbivá cirkulujú v krvi a z tela sa vylučujú močom.

Všeobecne uznávaná moderná hematologická a klinická B12-avitaminová teória vzniku zhubnej anémie nevylučuje úlohu prispievania k rozvoju anémie. dodatočné faktory, najmä kvalitatívna menejcennosť makromegalocytov a ich „fragmentov“ – poikilocytov, schizocytov a „krehkosť“ ich pobytu v periférnej krvi. Podľa pozorovaní viacerých autorov zostáva 50 % erytrocytov transfúzovaných od pacienta s pernicióznou anémiou zdravému príjemcovi v krvi 10-12 až 18-30 dní. Maximálna životnosť erytrocytov počas exacerbácie pernicióznej anémie je od 27 do 75 dní, teda 2-4 krát menej ako normálne. Nakoniec, mierne výrazné hemolytické vlastnosti plazmy pacientov s pernicióznou anémiou, ktoré dokazujú pozorovania erytrocytov od zdravých darcov, ktorí dostali transfúziu pacientom s pernicióznou anémiou a podstupujú zrýchlený rozklad v krvi príjemcov, sú tiež niektoré (v žiadnom prípade prvoradý) význam (Hamilton a kol., Yu. M. Bala).

Patogenéza funikulárnej myelózy, ako aj perniciózneho anemického syndrómu, je spojená s atrofickými zmenami na sliznici žalúdka, čo vedie k nedostatku komplexu vitamínu B.

Klinické pozorovania, ktorí preukázali priaznivý účinok použitia vitamínu B12 pri liečbe funikulárnej myelózy, umožňujú rozpoznať nervový syndróm pri Birmerovej chorobe (spolu s anemickým syndrómom) ako prejav nedostatku vitamínu B12 v organizme.

Otázka etiológie Addison-Birmerovej choroby by sa mala stále považovať za nevyriešenú.

Podľa moderné pohľady Addison-Birmerova choroba je ochorenie charakterizované vrodenou menejcennosťou žľazového aparátu fundusu žalúdka, ktorá sa s vekom prejavuje vo forme predčasnej involúcie žliaz, ktoré produkujú gastromukoproteín potrebný na asimiláciu vitamínu B12.

Tu nejde o atrofickú gastritídu (gastritis atrophicans), ale o atrofiu žalúdka (atrophia gastrica). Morfologickým substrátom tohto zvláštneho dystrofického procesu je vnorená, zriedkavo difúzna atrofia, postihujúca najmä fundické žľazy fundusu žalúdka (anadenia ventriculi). Tieto zmeny, ktoré vytvárajú „perlorodky“ známe patológom z minulého storočia, sa zisťujú in vivo pri gastroskopickom vyšetrení (pozri vyššie) alebo biopsiou žalúdočnej sliznice.

Predpokladá sa, že autoprotilátky proti žalúdočným bunkám hrajú patogenetickú úlohu pri vzniku atrofie žalúdočnej sliznice a následných porúch jej sekrečnej funkcie.

Mikroskopickým vyšetrením biopsie žalúdočnej sliznice sa zistila významná lymfoidná infiltrácia u posledne menovanej, čo sa považuje za dôkaz účasti imunokompetentných buniek na rozpútaní orgánovo špecifického autoimunitného ochorenia. zápalový proces nasleduje atrofia žalúdočnej sliznice.

Anti-HF protilátky sa našli aj v žalúdočnej šťave a slinách pacientov s Birmerovou anémiou.

Protilátky sa nachádzajú aj v krvi dojčiat (do 3 týždňov veku), ktoré sa narodili matkám s pernicióznou anémiou, ktoré obsahovali protilátky anti-HF v krvi.

S detskými formami B12- nedostatok anémie vyskytujúce sa s intaktnou sliznicou žalúdka, ale s poruchou tvorby vnútorného faktora (pozri nižšie), protilátky proti druhému (anti-HF protilátky) sa detegujú približne v 40 % prípadov.

Pri detskej pernicióznej anémii, ku ktorej dochádza v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu B 12 na črevnej úrovni, sa protilátky nezistia.

Vo svetle vyššie uvedených údajov sa hlboká patogenéza Birmerovej anémie s nedostatkom B12 javí ako autoimunitný konflikt.

Schematicky možno výskyt neuroanemického (B12-deficitného) syndrómu pri Addison-Birmerovej chorobe znázorniť nasledovne.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje otázka vzťahu medzi pernicióznou anémiou a rakovinou žalúdka. Táto otázka už dlho priťahuje pozornosť výskumníkov. Od prvých opisov malígnej anémie je známe, že táto choroba sa často kombinuje s malígnymi novotvarmi žalúdka.

Pozoruhodný je nárast prípadov rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou v posledných rokoch, čo by sa malo vysvetliť predĺžením života pacientov (v dôsledku účinnej Bia-terapie) a progresívnou reštrukturalizáciou žalúdočnej sliznice. Vo väčšine prípadov ide o pacientov s pernicióznou anémiou, u ktorých sa rozvinie rakovina žalúdka. Nemali by sme však strácať zo zreteľa možnosť, že samotná rakovina žalúdka niekedy dáva obraz zhubnej anémie. Zároveň nie je nutné, ako niektorí autori navrhovali, aby rakovina zasiahla fundus žalúdka, aj keď lokalizácia nádoru v tejto časti má určite „priťažujúci“ význam. Podľa S. A. Reinberga z 20 pacientov s kombináciou rakoviny žalúdka a pernicióznej anémie len 4 mali nádor lokalizovaný v srdcovej a subkardiálnej oblasti; 5 malo nádor v antrum, 11 - v tele žalúdka. Perniciózno-anemický krvný obraz sa môže vyvinúť v akejkoľvek lokalizácii rakoviny žalúdka, sprevádzaný difúznou atrofiou sliznice so zapojením žliaz fundu žalúdka do procesu. Sú prípady, keď rozvinutý zhubný anemický krvný obraz bol jediným príznakom rakoviny žalúdka (podobný prípad sme opísali aj u nás)1.

Znaky, ktoré sú podozrivé z hľadiska vzniku rakovinového nádoru žalúdka u pacienta s pernicióznou anémiou, treba zvážiť po prvé, zmenu typu anémie z hyperchrómnej na normohypochrómnu, po druhé, refraktérnosť pacienta na liečbu vitamínom B12, a po tretie, objavenie sa nových symptómov, ktoré nie sú charakteristické pre zhubnú anémiu ako takú: strata chuti do jedla, strata hmotnosti. Výskyt týchto príznakov núti lekára okamžite vyšetriť pacienta v smere možného blastómu žalúdka.

Treba zdôrazniť, že ani negatívny výsledok röntgenového vyšetrenia žalúdka nemôže zaručiť absenciu nádoru.

Preto, ak existujú aj niektoré klinické a hematologické príznaky, ktoré vyvolávajú dôvodné podozrenie na rozvoj blastómu, musí sa považovať za indikované chirurgická intervencia- skúšobná laparotómia.

Predpoveď. Hepatálna terapia, navrhnutá v roku 1926, a moderná liečba vitamínom B i2 radikálne zmenili priebeh choroby, ktorá stratila svoju „zhubnosť“. Teraz je smrteľný výsledok malígnej anémie, ku ktorej dochádza pri fenoméne hladovania tela kyslíkom (anoxia) v stave kómy, vzácnosťou. Hoci nie všetky symptómy ochorenia počas remisie vymiznú, napriek tomu pretrvávajúca krvná remisia, ku ktorej dochádza v dôsledku systematického užívania antianemických liekov, sa v skutočnosti rovná praktickému uzdraveniu. Sú známe prípady úplného a konečného uzdravenia, najmä tých pacientov, ktorí ešte nemali čas na rozvoj nervového syndrómu.

Liečba. Minot a Murphy (1926) po prvýkrát opísali vyliečenie 45 pacientov s malígnou anémiou pomocou špeciálnej stravy bohatej na surovú teľaciu pečeň. Najaktívnejšia bola nízkotučná teľacia pečeň, dvakrát prešla cez mlynček na mäso a podávala sa pacientovi v dávke 200 g denne 2 hodiny pred jedlom.

Veľkým úspechom v liečbe zhubnej anémie bola príprava účinných pečeňových extraktov. Z parenterálne podávaných pečeňových extraktov bol najznámejší sovietsky kampolón, extrahovaný z pečene hovädzieho dobytka a vyrábaný v 2 ml ampulkách. V súvislosti so správami o antianemickej úlohe kobaltu boli vytvorené pečeňové koncentráty obohatené o kobalt. Podobný sovietsky liek - antianemin - sa úspešne používal na domácich klinikách na liečbu pacientov s pernicióznou anémiou. Dávkovanie antianemínu - od 2 do 4 ml na sval denne až do dosiahnutia hematologickej remisie. Prax ukázala, že jedna injekcia masívnej dávky Campolone v 12-20 ml (takzvaný "Campolon impact") je ekvivalentná v účinnosti celej sérii injekcií toho istého lieku, 2 ml denne.

V súčasnosti v dôsledku zavedenia vitamínu B12 do rozšírenej praxe stratili vyššie uvedené prostriedky pri liečbe zhubnej anémie, ktoré sa používali 25 rokov (1925-1950), svoj význam.

Najlepší patogenetický účinok pri liečbe pernicióznej anémie sa dosahuje parenterálnym (intramuskulárnym, subkutánnym) použitím vitamínu B12. Je potrebné rozlišovať medzi saturačnou terapiou alebo „šokovou terapiou“ vykonávanou počas exacerbácie a „udržiavacou terapiou“ vykonávanou počas obdobia remisie.

saturačná terapia. Pôvodne sa na základe dennej ľudskej potreby vitamínu B12, ktorá bola stanovená na 2-3 μg, navrhovalo podávať relatívne malé dávky vitamínu B12 - 15? denne alebo 30? po 1-2 dňoch. Zároveň sa verilo, že zavedenie veľkých dávok je neúčelné vzhľadom na skutočnosť, že väčšina prijatých nad 30? Vitamín B12 sa vylučuje z tela močom. Následné štúdie však ukázali, že väzbová kapacita plazmy pre B12 (v závislosti najmä od obsahu ?-globulínu) a stupeň využitia vitamínu B12 sa líšia v závislosti od potrieb tela pre vitamín B12, inými slovami, od stupňa nedostatok vitamínu B12 v tkanivách. Normálny obsah vitamínu B12 v druhom podľa Ungleyho je 1000-2000? (0,1-0,2 g), z toho polovica je v pečeni.

Podľa Mollina a Rossa pri ťažkom nedostatku B12 v tele, ktorý sa klinicky prejavuje obrazom funikulárnej myelózy, po injekcii 1000? vitamín B12 sa v tele zachová 200-300 ?.

Klinické skúsenosti ukázali, že hoci malé dávky vitamínu B12 prakticky vedú ku klinickému zlepšeniu a obnoveniu normálneho (alebo takmer normálneho) krvného obrazu, stále sú nedostatočné na obnovenie tkanivových zásob vitamínu B12. Nedostatočná nasýtenosť organizmu vitamínom B12 sa prejavuje jednak známou menejcennosťou klinickej a hematologickej remisie (zachovanie reziduálnych účinkov glositídy a najmä neurologických javov, makrocytózy erytrocytov), jednak tendenciou k skorým relapsom ochorenia. Z vyššie uvedených dôvodov sa užívanie malých dávok vitamínu B12 považuje za nevhodné. Aby sa eliminoval nedostatok vitamínu B12 počas obdobia exacerbácie zhubnej anémie, v súčasnosti sa navrhuje použiť médium-100-200? a veľké - 500-1000? - dávky vitamínu B12.

Prakticky ako schéma exacerbácie zhubnej anémie je možné odporučiť injekcie vitamínu B12 pri 100-200? denne počas prvého týždňa (až do nástupu retikulocytovej krízy) a potom každý druhý deň až do nástupu hematologickej remisie. Priemerná dávka vitamínu B12 pri 3-4 týždňovej liečbe je 1500-3000?.

Pri lanovej myelóze sú indikované masívnejšie (šokové) dávky vitamínu B12 - 500-1000 ? denne alebo každý druhý deň po dobu 10 dní a potom 1-2 krát týždenne až do ustálenia terapeutický účinok- vymiznutie všetkých neurologických symptómov.

Pozitívne výsledky - výrazné zlepšenie u 11 z 12 pacientov s lanovou myelózou (navyše u 8 pacientov s rehabilitáciou) dosiahol L. I. Javorkovskij endolubiálnym podávaním vitamínu B12 v dávke 15-200 mcg v intervaloch 4- 10 dní, celkovo pre kurzovú liečbu až 840 mcg. Vzhľadom na možnosť komplikácií až po ťažký meningeálny syndróm (bolesť hlavy, nevoľnosť, stuhnutosť šije, horúčka) by sa indikácia endolubálneho podávania vitamínu B12 mala obmedziť na extrémne ťažké prípady funikulárnej myelózy. Ďalšie metódy používané v nedávnej minulosti na liečbu lanovej myelózy: diatermia chrbtice, surový bravčový žalúdok vo veľkých dávkach (300-400 g denne), vitamín B1 v dávke 50-100 mg denne - teraz stratili svoju hodnotu, s výnimkou vitamínu B1 odporúčaného pri neurologických poruchách, najmä pri takzvanej polyneuritickej forme.

Dĺžka liečby vitamínom B12 pri myelóze lanovky je zvyčajne 2 mesiace. Okruhová dávka vitamínu B12 - od 10 000 do 25 000?.

Chevallier odporučil na dosiahnutie stabilnej remisie vykonávať dlhodobú liečbu vitamínom B12 v masívnych dávkach (500-1000 ? denne), kým sa nedosiahnu najvyššie hodnoty červenej krvi (hemoglobín - 100 jednotiek, erytrocyty - nad 5 000 000).

V súvislosti s dlhodobým užívaním masívnych dávok vitamínu B12 vyvstáva otázka možnosti hypervitaminózy B12. Tento problém je vyriešený negatívne v dôsledku rýchleho odstránenia vitamínu B12 z tela. Nahromadené bohaté klinické skúsenosti potvrdzujú praktickú absenciu známok presýtenia organizmu vitamínom B12 aj pri jeho dlhodobom užívaní.

Perorálny vitamín B12 je účinný v kombinácii s simultánny príjemžalúdočný antianemický faktor – gastromukoproteín. Priaznivé výsledky sa dosiahli v liečbe pacientov s pernicióznou anémiou perorálnym podávaním tabletových prípravkov s obsahom vitamínu B12 v kombinácii s gastromukoproteínom.

Pozitívne výsledky boli zaznamenané najmä pri použití domáceho lieku mucovit (liek bol vyrobený v tabletách s obsahom 0,2 g gastromukoproteínu zo sliznice pylorickej časti žalúdka a 200 alebo 500 μg vitamínu B12).

V posledných rokoch sa objavili správy o pozitívne výsledky liečba pacientov s pernicióznou anémiou vitamínom B12 podávaným perorálne v dávke minimálne 300? za deň bez vnútorného faktora. Zároveň sa dá rátať s tým, že na zabezpečenie nástupu hematologickej remisie stačí vstrebanie aj 10% podaného vitamínu B12, teda približne 30?.

Retikulocytová kríza nastáva na 5. – 6. deň.

Stanoví sa hematologická remisia nasledujúce ukazovatele: 1) začiatok retikulocytovej reakcie; 2) normalizácia hematopoézy kostnej drene; 3) normalizácia periférnej krvi; 4) obnovenie normálneho obsahu vitamínu B12 v krvi.

Isaacs a Friedeman navrhli vzorec, pomocou ktorého je možné v každom jednotlivom prípade vypočítať maximálne percento retikulocytov očakávané pod vplyvom liečby:

kde R je očakávané maximálne percento retikulocytov; En je počiatočný počet erytrocytov v miliónoch.

Príklad. Počet erytrocytov v deň začiatku terapie bol 2 500 000.

Okamžitý efekt terapie vitamínom B12 v zmysle doplnenia periférnej krvi novovzniknutými erytrocytmi sa začína prejavovať až od 5. – 6. dňa po podaní antianemika. Percento hemoglobínu sa zvyšuje pomalšie ako počet erytrocytov, takže farebný indikátor v remisii zvyčajne klesá a stáva sa menším ako jeden (obr. 44). Paralelne so zastavením megaloblastickej erytropoézy a obnovením normálneho krvného obrazu sa znižujú aj príznaky zvýšeného rozpadu erytrocytov: zmizne žltosť kože, pečeň a slezina sa zmenšia na normálnu veľkosť, množstvo pigmentov v krvi klesá sérum, žlč, moč a výkaly.

Klinická remisia sa prejavuje vymiznutím všetkých patologických symptómov, vrátane anemických, dyspeptických, neurologických a očných. Výnimkou je achilia rezistentná na histamín, ktorá zvyčajne pretrváva počas remisie.

Zlepšenie celkového stavu: nával sily, vymiznutie hnačky, pokles teploty – zvyčajne nastáva pred vymiznutím anemických príznakov. Glossitída sa eliminuje o niečo pomalšie. V zriedkavých prípadoch dochádza aj k obnoveniu sekrécie žalúdka. Do určitej miery sa znižujú nervové javy: parestézia a dokonca aj ataxia zmiznú, obnoví sa hlboká citlivosť a zlepší sa stav psychiky. Pri ťažkých formách sú nervové javy ťažko reverzibilné, čo súvisí s degeneratívnymi zmenami v nervovom tkanive. Účinnosť terapie vitamínom B12 má známu hranicu, po ktorej dosiahnutí sa zastaví rast krvného obrazu. Vďaka viac rýchly rast počet erytrocytov, v porovnaní so zvýšením hemoglobínu, farebný index klesá na 0,9-0,8 a niekedy ešte nižší, anémia nadobúda hypochrómny charakter. Zdá sa, že terapia vitamínom B12 uľahčením maximálneho využitia železa na tvorbu hemoglobínu v erytrocytoch vedie k vyčerpaniu jeho zásob v tele. Rozvoju hypochrómnej anémie v tomto období napomáha aj znížená absorpcia železa z potravy v dôsledku achílie. Preto je v tomto období ochorenia vhodné prejsť na liečbu prípravkami železa – Ferrum hydrogenio reductum, 3 g denne (treba piť kyselinu chlorovodíkovú) alebo hemostimulínom. Indikáciou pre vymenovanie železa u pacientov s pernicióznou anémiou môže byť zníženie plazmatického železa zo zvýšených (až 200-300? %) počas obdobia exacerbácie na subnormálne hodnoty počas remisie. indikátor užitočná akciaželeza v tomto období je zvýšiť využitie rádioaktívneho železa (Fe59) z 20-40% (pred liečbou) na normálnu (po liečbe vitamínom B12).

Napriek brilantným úspechom v liečbe zhubnej anémie stále zostáva nevyriešený problém jej konečného vyliečenia. Aj v remisii, pri normálnom krvnom obraze, možno zistiť charakteristické zmeny v erytrocytoch (anizo-poikilocytóza, jednotlivé makrocyty) a posun neutrofilov doprava. Štúdium tráviace šťavy odhalí vo väčšine prípadov trvalú achiliu. Zmeny v nervovom systéme môžu postupovať aj pri absencii anémie.

Udržiavacia terapia spočíva v predpisovaní profylaktického (antirelapsu) príjmu vitamínu B12. V tomto prípade by sa malo vychádzať zo skutočnosti, že denná potreba u človeka je podľa pozorovaní rôznych autorov od 3 do 5?. Na základe týchto údajov možno odporučiť podávať pacientovi 2-3x mesačne 100 ? alebo týždenne 50 ??vitamín B12 vo forme injekcií.

Prevencia. Prevencia exacerbácií pernicióznej anémie sa redukuje na systematické podávanie vitamínu B12. Podmienky a dávkovanie sú stanovené individuálne (pozri vyššie).

Inak Addison-Birmerova anémia, pomerne zriedkavé ochorenie, sa zvyčajne vyskytuje u dospelých vo veku 45-60 rokov.

Zaujímavosťou je, že sa častejšie vyskytuje u ľudí s 2. krvnou skupinou a Modré oči. Patrí do skupiny megaloblastických anémií.

Príčiny nedostatku vitamínu B12

Príčinou tohto ochorenia sú protilátky namierené proti Castle faktoru (IF - intrisic factor), ktorý väzbou na vitamín B12 v žalúdku zabezpečuje jeho transport cez črevnú stenu do krvi; a protilátky namierené proti bunkám výstelky žalúdka, ktoré produkujú kys. Nedostatok vitamínu B12 je spravidla sprevádzaný diagnózou zápalu žalúdočnej sliznice.

Ďalšie dôvody vedúce k nedostatok vitamínu B12 toto:

nesprávna strava (vegetariánstvo);
alkoholizmus;
vrodený nedostatok faktora Castle;
stav po resekcii žalúdka - stav po resekcii tenké črevo;

Príznaky Addison-Birmerovej choroby

Existujú príznaky, ktoré sú vlastné akejkoľvek inej anémii, tj:

slabosť a únava;
bolesť a závrat;
rýchla srdcová frekvencia (s ťažkou formou ochorenia);
bledosť kože a slizníc.

Môžu existovať aj choroby spojené s gastrointestinálnym traktom:

príznaky zápalu jazyka (tmavočervený alebo veľmi bledý jazyk, pálenie);
zápal ústnej dutiny: začervenanie, bolestivosť, opuch;
strata zmyslu pre chuť;
zápcha alebo hnačka, nevoľnosť.

Rozvíjajú sa aj neurologické príznaky:

pocit necitlivosti rúk a nôh;
pocit "mravčenia v končatinách";
pocit prúdu prechádzajúceho chrbticou, keď je hlava naklonená dopredu;
neistá chôdza;
strata pamäti a duševné zmeny, ako sú depresia, halucinácie.

Čím viac času uplynulo od nástupu neurologických symptómov do začiatku liečby, tým menšia je pravdepodobnosť zotavenia. Zmeny, ktoré trvajú dlhšie ako šesť mesiacov, majú tendenciu trvať celý život.

Diagnóza pernicióznej anémie

Keď si lekár všimne, že pacient má príznaky anémie, mal by si objednať krvný test. Ak sa zistí pokles hladiny hemoglobínu a červených krviniek, hodnotia sa aj ďalšie krvné parametre.

Kedy megaloblastická anémia a pernicióznej anémie, je zvýšená veľkosť červených krviniek (MCV → 110). Potom musíte zistiť dôvod nesprávneho metabolizmu vitamínov. Posúďte najmä hladinu kobalamínu v krvi: menej ako 130 pg/ml naznačuje jeho nedostatok.

Vyšetruje sa aj obsah kyseliny metylmalónovej v krvi a moči. Vo zvýšenom množstve sa tvorí pri nedostatku vitamínu B12, takže jeho zvýšený obsah potvrdzuje malabsorpciu vitamínu. Keď hladina kobalamínu klesá, odporúča sa štúdia v smere protilátok napádajúcich Castle faktor. Keď je výsledok negatívny, musí sa vykonať Schillingov test.

Na nedostatok tohto vitamínu poukazuje aj priaznivá odpoveď organizmu na liečbu. Zvýšenie počtu mladých červených krviniek v krvi po 5-7 dňoch naznačuje ich zotavenie. Perniciózna anémia je účinne reverzibilná pridaním vitamínu B12. Zvyčajne sa predpisuje 1000 mcg denne počas 2 týždňov. Po príznaky anémie zmena, mení sa režim podávania lieku a liek sa predpisuje až do konca života.

Do čias objavu vitamínu B12 bola choroba smrteľná a preto sa nazývala zhubná, dnes už má tento názov len historickú hodnotu.

Existuje niekoľko typov patológií spojených s nedostatkom stopových prvkov v tele. Jedným z nich je Addison Birmerova anémia. Ide o malígny priebeh ochorenia, ktorý sa prejavuje anémiou pri nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej. Ochorenie, ktoré sa vyskytuje v 30-50 prípadoch na 10 000 obyvateľov, je náchylnejšie na tento neduh žien a vo veku nad 50 rokov sa zvyšuje riziko vzniku ochorenia (možno je to spôsobené menopauzou).

Klasifikácia

Prvýkrát sa Addison Birmerova anémia vyvíja s nedostatkom vitamínu B12, opísal ju v roku 1855 Addison, neskôr potvrdil Birmer, ktorý chorobu študoval a podal podrobný klinický popis. Následne bol tento stav pomenovaný podľa mien jeho výskumníkov. Dlho bola považovaná za nevyliečiteľnú chorobu, ktorá prebiehala tvrdo a nekontrolovateľne. V súčasnosti je patogenéza ochorenia celkom jasná, ale etiológia vo väčšej miere zostáva len predpokladom.

Addison-Birmerova anémia je charakterizovaná prítomnosťou špecifickej triády porúch v tele:

Závažný priebeh gastritídy podľa atrofického typu. deje postupný úpadok funkcie žľazového epitelu, sliznica je infiltrovaná, nahradená neobvyklým toto telo produkcia sa prudko zníži alebo sa úplne zastaví.
Neschopnosť stráviť vitamín B12 a kyselinu listovú. Obe zložky sú nevyhnutné pre stavbu buniek, pomocou nich sa syntetizuje DNA a správne sa tvorí bunkové jadro. Pri nedostatku oboch trpí predovšetkým krvotvorba a nervové tkanivo.
Vývoj megaloblastickej hematopoézy. Toto je formácia množstva, ktoré nie je schopné normálne vykonávať svoje funkcie. V tomto kurze je Addison-Birmerova anémia podobná malígnej.

Príčiny

Hlavným faktorom vedúcim k rozvoju ochorenia, príčinou Addison Birmerovej anémie, je atrofia žalúdočnej sliznice, v dôsledku čoho sa zastaví sekrécia (produkcia) pepsinogénu. A úloha pepsinogénu v tele je taká, že zabezpečuje transport a absorpciu kyanokobalamínu. Atrofická gastritída však nie vždy vedie k rozvoju megablastovej anémie. Pravdepodobne sa na rozvoj choroby musí zhodovať niekoľko faktorov.

Absorpcia B12 a kyseliny listovej môže byť narušená v dôsledku rozsiahleho zápalu sliznice žalúdka a ileálneho kameňa alebo poškodenia ich zhubných nádorov.

Perniciózna anémia je do značnej miery autoimunitné ochorenie, takže v krvnom sére pacientov v 70-75% prípadov sú protilátky proti vnútorné bunkyžalúdka. Pri vykonávaní experimentov na potkanoch sa ukázalo, že takéto bunky vedú k atrofii žalúdočného žľazového tkaniva. Podobné protilátky sú prítomné aj v žalúdočných sekrétoch. Autoimunitnú odpoveď s vysokou pravdepodobnosťou možno považovať za dedičný faktor, pretože určité množstvo protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka, ako aj bunkám endokrinný systém nájdené u zdravých príbuzných.

Ďalším, ale nemenej dôležitým faktorom je dedičná predispozícia k ochoreniam pankreasu.

Životný štýl, ktorý vedie k zlyhaniam v imunitný systém, napríklad experimentovanie s tvrdými, ostrý prechod na vegetariánstvo, nekontrolovaný príjem liekov, porušenie dávkovania pri užívaní liekov. Dôležité je, že v rokoch povojnového hladomoru sa výskyt zhubnej anémie nezvýšil, čo znamená, že kvantitatívnu a kvalitatívnu podvýživu možno pripísať len sprievodným príčinám.

Existujú rozptýlené fakty o popise prípadov výskytu megaloblastickej anémie. Napríklad: v severných regiónoch je táto patológia bežnejšia; existujú náznaky zvýšenia chorobnosti u ľudí, ktorých práca je spojená s olovom a možnosť pomalej otravy oxidom uhoľnatým; po operácii na odstránenie žalúdka, keď dôjde k úplnému vylúčeniu sekrečnej funkcie, sa po 5-7 rokoch môže vyvinúť anémia; existujú informácie o vývoji megablastovej anémie v dôsledku toxickej otravy pri chronickom alkoholizme.

Symptómy

Symptómy Addison-Birmerovej anémie sú nasledovné, tvoria sa erytrocytové bunky abnormálnej veľkosti, s prerastenou cytoplazmou a ich jadrá obsahujú malé inklúzie.

V dôsledku kritického nedostatku vitamínu B12 dochádza k poruche metabolizmu kyseliny listovej, ktorá sa podieľa na syntéze DNA. V dôsledku toho je bunkové delenie narušené aj na periférii. Rovnaké kvantitatívne a kvalitatívne deformácie sa vyskytujú pri krvných doštičkách. Kostná dreň mení farbu, získava bohatú šarlátovú farbu, dominujú v nej megablastové nezrelé bunky, ktoré typom vývoja pripomínajú zhubný priebeh krvných chorôb.

Vitamín B12 telo využíva nielen na krvotvorbu, ale aj na zabezpečenie normálna operácia nervový systém. Pri jeho nedostatku sa pozoruje dystrofia v nervových zakončeniach chrbtice.

Na strane tráviaceho systému sa odhalí atrofia sliznice podnebia, hltana, pažeráka, žalúdka a čriev. Možno tvorba polypov, mierne zvýšenie pečene. Klinický priebeh ochorenia Addison-Birmerovej anémie sa prejavuje postupne: pravidelne sa vyskytuje veľká slabosť, záchvaty závratov sa zintenzívňujú, v ušiach je hluk.

Výsledné príznaky Addison Birmerovej anémie možno rozdeliť do prejavov:

z nervového systému: je narušená regulácia pohybov, objavuje sa parestézia; v medzirebrovom priestore sú bolesti; niekedy dochádza k poškodeniu zrakovej a sluchový nerv; .
z tráviaceho traktu: glositída, charakterizovaná syndrómom "lakovaného jazyka" a bolesť v jazyku; nevoľnosť, ťažkosť v epigastrickej oblasti, tvorba averzie k jedlu, zhoršenie chuťových vnemov; zvýšenie pečene, menej často - slezina, výskyt ikteru skléry, slizníc;
vonkajšie prejavy: bledá koža so žltkastým nádychom, vytvára sa charakteristický syndróm Addison-Birmerovej anémie - tvár voskovej bábiky; opuch tváre, výrazný opuch; letargia, ospalosť.
zo strany srdca: vzhľad, bolesť, dystrofické zmeny v myokarde.

Diagnostika

Diagnóza anémie pozostáva z niekoľkých etáp.

Vizuálne vyšetrenie odhalí: bledú pokožku, ikterické skléry, starecké škvrny na tvári, rukách a tele. Charakteristický obraz poskytuje vyšetrenie ústnej dutiny, v počiatočnom štádiu ochorenia je jazyk bolestivý, pokrytý malými prasklinami. Uprostred choroby sa jazyk stáva šarlátovým a nafúknutým, vyzerá ako lakovaný. Keď sa zistí mierne zvýšenie pečene a jej vyčnievanie za okraj rebra. U malého počtu pacientov sa slezina zväčšuje. Vedenie neurologických testov odhaľuje zmenu citlivosti končatín.

Pri diagnostikovaní Addison-Birmerovej anémie zohráva kľúčovú úlohu krvný test. Vykoná sa dôkladná štúdia periférnej krvi, kde sa zistí významné zvýšenie objemu krvi erytrocytov, zatiaľ čo počet retikulocytov sa prudko zníži. Zisťuje sa prítomnosť hyperchromických erytrocytov. Za hlavný znak megablastovej anémie možno považovať prítomnosť hypersegmentálnych neutrofilov (majú päť alebo viac segmentov v jadre). U relatívne zdravého človeka sa takéto bunky vyskytujú do 2 %, u tých, ktorí trpia pernicióznou anémiou, počet hypersegmentálnych neutrofilov stúpa nad 5 %.

Rovnako dôležité je štúdium kostnej drene pri anémii. Odhaľuje megaloblastický rast buniek - to sú bunky, ktoré sa zastavili vo svojom vývoji, predchádzali erytrocytom. Sú abnormálne zväčšené, deformované, s znateľný rozdiel v úrovni vývoja jadra a cytoplazmy. Vo všeobecnosti je charakteristickým znakom megablastovej anémie neproduktívna erytropoéza. Prevažná väčšina nezrelých a deformovaných buniek erytrocytov (megablastov) je zničená aj v kostnej dreni bez toho, aby sa dostali do krvného obehu. S progresiou ochorenia počet retikulocytov naďalej klesá, pričom dochádza k ich deformácii.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa: štúdium žalúdočnej šťavy, kde sa spravidla zistí zníženie kyslosti alebo jej úplná absencia. Ale existuje významné množstvo hlien, zložením podobný črevnému. Vykoná sa endoskopické vyšetrenie, pri ktorom sa zreteľne pozoruje rozsiahla atrofia žalúdočnej sliznice, často nazývaná „perleťové plaky“, strata sekrečných buniek. Bohužiaľ, ani počas remisie nie je syntéza pepsinogénu obnovená.

Často sa vykonáva histologické vyšetrenie tkanív, pretože jednou z príčin, ktoré môžu spôsobiť Addison Birmerovu anémiu, sú malígne novotvary.

Takíto pacienti vyžadujú ďalšiu konzultáciu úzkych špecialistov: neurológ, endokrinológ, kardiológ, imunológ.

Povinnou diagnostickou metódou je Schillingov test. Táto metóda je zameraná na rozlíšenie medzi anémiou z nedostatku folátu a anémiou z nedostatku B12 s cieľom identifikovať základnú príčinu a viesť správnu liečbu. Za týmto účelom zmerajte ich koncentráciu v krvnom sére. Norma kyseliny listovej je 5-20 ng / ml, norma B12 je 150-900 ng / ml. Indikátory pod týmito limitmi naznačujú prítomnosť nedostatku týchto zložiek v tele. Na vykonanie testu sa pacientovi intramuskulárne vstrekne vitamín B12, po dostatočnom čase sa stanoví jeho koncentrácia v moči, malé množstvo pre anémiu s nedostatkom B12, maximum - pre listový nedostatok.

Nedostatok kyseliny listovej v tele sa vyskytuje častejšie v mladom veku a nemá sprievodné faktory atrofie sekrečnej funkcie žalúdka a prítomnosti neurologických symptómov. Priaznivo reaguje na perorálnu kyselinu listovú a lepšie reaguje na liečbu. Pri vyšetrovaní pacientov s anémiou z nedostatku B12 je dôležité zistiť základnú príčinu ochorenia.

Liečba

Liečba anémie Addison Birmer má svoje vlastné charakteristiky. Výber lieku závisí od príčiny ochorenia. Listová anémia sa vyskytuje v dôsledku porušenia jej absorpcie v čreve. Častou príčinou je chronický alkoholizmus, ktorý je obzvlášť nebezpečný počas tehotenstva.

Nedostatok kyseliny listovej je pre telo priaznivejší z hľadiska liečby, pretože neovplyvňuje sekrečnú funkciu žalúdka a zavedenie perorálnych terapeutických dávok lieku poskytuje rýchly účinok.

Kyselina listová je dostupná ako samostatný liek vo forme tabliet alebo injekčného roztoku a ako súčasť komplexných vitamínov. Vedľajšie účinky užívania kyseliny listovej na liečbu anémie sú zriedkavé, ale možné. alergické reakcie na intramuskulárna injekcia liek.

V prípade nedostatku vitamínu B12 v tele nie je užívanie tabletových foriem opodstatnené, keďže jeho prítomnosť atrofická gastritída spája podobné zaobchádzanie na nulu. Pri liečbe tohto typu anémie sa intramuskulárne resp subkutánne injekcie kyanokobalamín. Intravenózne podanie droga je nebezpečná. Kyanokobalamín je ružovkastá tekutina, v 1 ml ampulkách, niekedy môže jeho použitie spôsobiť alergická vyrážka. Liečivo sa podáva denne v dávke do 500 mg, počas 6 týždňov, dodatočne podávané kyselina listová v dávkach do 100 mg.

S miernym resp stredný stupeň závažnosti anémie, liečba sa môže odložiť, kým sa nedokončí úplná diagnóza a nezistí sa príčina nedostatku. Pri ťažkých neurologických poruchách a výrazných zmenách krvného obrazu sa liečba začína okamžite.

často vonkajšie znaky Addison-Birmerova anémia zmizne v prvých dňoch liečby. Bolesť v jazyku a ústach ustúpi, objaví sa chuť do jedla, slabosť zmizne, zrak a sluch sa obnovia. Po niekoľkých dňoch sa retikulocytóza obnoví, počet megablastov v kostnej dreni sa prudko zníži. Obnova hematopoézy sa zvyčajne vyskytuje po 1-2 mesiacoch. Závažné neurologické poruchy môžu zostať symptomatické niekoľko mesiacov alebo nemusia úplne vymiznúť.

Pri ťažkej atrofii žalúdočnej sliznice a pri anémii z nedostatku B12 sa musia prípravky obsahujúce vitamín B12 užívať počas celého života. Pacient by si mal byť vedomý toho, že zlyhanie udržiavacej liečby má za následok recidívu megaloblastickej anémie. Tí, ktorí boli chorí s Addison-Birmerovou anémiou, sú spravidla registrovaní v ambulancii a sú pravidelne pozorovaní. Udržiavacie dávky sa podávajú v krátkych kúrach podľa predpisu lekára a za neustáleho monitorovania krvného obrazu.

Prípravky na prevenciu

Aby sa predišlo anémii, kyselina listová sa predpisuje len určitým skupinám občanov. Napríklad tehotné ženy na prevenciu patológií miechy u plodu, dojčiace matky, napr. správny vývoj dieťa. Starší ľudia s niektorými formami anémie, ako aj pacienti, ktorí sú v kóme. Vo všetkých ostatných prípadoch je množstvo, ktoré prichádza s jedlom v bežnej strave, dostatočné.

Vitamín B12 na účely prevencie sa predpisuje iba v prípade jeho možného nedostatku, napríklad pri prísnom vegetariánstve alebo úplnom odstránení žalúdka. Kyanokobalamín má širokú povesť celkového tonika, čo je úplne neoverené, ale často sa predpisuje pri celkovom vyčerpaní, únave a zvýšenej únave ako tonikum. Vzhľadom na potrebu vitamínov B v regulácii nervového systému je možné použiť kyanokobolamín na liečbu zápalu trojklaného nervu a iných neuropatií.

Liečba Addison Birmerovej anémie s akýmikoľvek vitamínové prípravky musia byť prísne cielené. A iba ak existuje podozrenie na nedostatok niekoľkých vitamínových zložiek, môžete užívať multivitamínové komplexy.

Anémia začína postupne a veľmi nenápadne. Existujú sťažnosti na únavu, slabosť, bolesti hlavy, závraty, búšenie srdca a dýchavičnosť počas pohybu. Niekedy sú hlavnými príznakmi dyspeptické javy (hnačka, grganie, nevoľnosť, pocit pálenia na špičke jazyka). Niekedy sa vyskytujú také poruchy nervového systému, ako je parestézia (spontánne sa vyskytujúce nepríjemné pocity "husej kože", necitlivosť, brnenie), studené končatiny, neistá chôdza.

Farba pokožky je bledá s citrónovým odtieňom, skléra je mierne ikterická, tvár je opuchnutá, niekedy sú opuchnuté holene a nohy. Hrudná kosť je bolestivá pri poklepaní. Teplota je subfebrilná (mierne nad 37), ale počas obdobia relapsu stúpa na 38-39 °.

So zmenami v tráviacom trakte sa objavuje Genterova glositída (vzhľad červenkastých, nesprávne naznačených, svrbivých škvŕn na jazyku). Jazyk niekedy bolí a páli, postupne sa stáva hladkým (lešteným). U polovice pacientov je zväčšená pečeň a v piatej časti slezina.

Pri porážke kardiovaskulárneho systému objavuje sa tachykardia (rýchly pulz), hypotenzia (nízky krvný tlak), zväčšenie srdca, hluchota atď.

Na strane nervového systému a psychiky - adynamia (prudký pokles sily).

Popis

Bolo dokázané, že povaha Addison-Birmerovej choroby je autoimunitná. Stáva sa to u takýchto pacientov autoimunitné ochorenia ako difúzna toxická struma, primárna nedostatočnosť nadobličiek, chronická lymfocytárna tyroiditída (eutyreoidná alebo hypotyreoidálna), vitiligo a hypoparatyreóza.

Dôležitá úloha hrá aj dedičnosť – príbuzní ľudí s birmerskou anémiou častejšie trpia touto chorobou

Birmerova anémia môže byť spojená s atrofiou žalúdočnej sliznice. Príčinou tejto anémie je porušenie tvorby špeciálneho proteínu v žalúdku – gastromukoproteínu (Castleov vnútorný faktor), ktorý zabezpečuje vstrebávanie vitamínu B12 v črevách. Takáto anémia s nedostatkom sa vyskytuje so syfilisom, polypózou, rakovinou, lymfogranulomatózou a inými patologickými procesmi v žalúdku, ako aj pri jej odstránení. Sú možné pri helmintických infekciách širokou pásomnicou, sprue, po odstránení tenkého čreva, pri liečbe niektorých lieky a tiež počas tehotenstva.

Príjem glukokortikoidov spôsobuje remisiu - dočasné oslabenie alebo vymiznutie príznakov ochorenia.

Diagnostika

Ochorenie možno diagnostikovať podľa klinických príznakov nedostatku vitamínu B12. Okrem toho sa vykonávajú morfologické štúdie krvi, kostnej drene a určuje sa kyslosť žalúdočnej šťavy.

Liečba

Liečba dedičných foriem megaloblastickej anémie sa vykonáva po diagnostikovaní a špeciálny prieskum pacient v špecial hematologické ambulancie. Najúčinnejšou liečbou je vitamín B12. Jeho správna aplikácia úplne a trvalo odstraňuje poruchy spôsobené nedostatkom vitamínu B12, ak pred liečbou neboli žiadne príznaky. nezvratné zmeny v nervovom tkanive. Pacienti však zostávajú zraniteľní voči výskytu adenomatóznych polypov žalúdka a majú dvakrát vyššiu pravdepodobnosť, že dostanú rakovinu žalúdka. Ukazuje sa im pozorovanie vrátane pravidelného vykonávania špeciálneho testu, ako aj v prípade potreby ďalších štúdií.

V prípadoch zhubnej anemickej kómy sa okamžite podáva transfúzia krvi (nie viac ako 150-200 ml) alebo (lepšie) hmoty erytrocytov (niekedy opakovaná) spolu s nasycovacími dávkami vitamínu B12.

Ak je príčinou birmerovej anémie široká pásomnica, potom sa lieči odčervením.

Ak je príčinou syfilis, je predpísaná špecifická liečba.

Pacienti s birmerovou anémiou v období remisie sú v dispenzárnej evidencii. Systematicky mesačne podstupujú testy periférnej krvi a periodické vyšetrenia nervového systému, ako aj skiaskopiu žalúdka na vylúčenie rakoviny, čo je možné pri Birmerovej anémii.

Prevencia

Addisonova-Birmerova anémia je na druhom mieste v dôležitosti a frekvencii v skupine anémií z nedostatku. Na jej prevenciu je potrebné včas:

Aby sa predišlo relapsom, pacientom sa systematicky podáva vitamín B12 (1-2x mesačne) alebo kampolón (2x mesačne). V jarných a jesenných mesiacoch, keď sú recidívy častejšie, sa injekcie podávajú raz týždenne. Pacienti s anémiou by mali pochopiť, že remisia nie je zotavenie, a preto sa musia prísne dodržiavať všetky odporúčania lekára.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedieť, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie renesancie
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre záhradu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu vykonali žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba.

2023 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov