Klinické odporúčania: Vrodená pneumónia. Pneumónia u detí

Epidemiológia. Výskyt PN je asi 1 % medzi donosenými a asi 10 % medzi predčasne narodenými novorodencami. U novorodencov, ktorí dostávajú mechanickú ventiláciu, môže výskyt nozokomeálnej pneumónie dosiahnuť 40 %.

^ Rizikové faktory

Infekčné choroby matky;

Hrozba potratu;

Predčasnosť;

Intrauterinná hypoxia plodu, asfyxia;

Porušenie adaptačných procesov novorodencov;

Resuscitačné opatrenia;

Poruchy ošetrovateľstva (hypotermia, prehriatie);

Manipulácie, ktoré uľahčujú infekciu (ventilácia, vaskulárna katetrizácia atď.).

^ Etiológia a patogenéza. Rozvoju PN napomáha veľké množstvo nepriaznivých faktorov pôsobiacich na telo plodu v pred-, intra- a postnatálnom období. PN môže byť buď primárne ochorenie alebo jedno z ložísk sepsy alebo generalizovanej vírusovej infekcie.

Priamymi etiologickými pôvodcami PN sú rôzne baktérie, vírusy, pneumocysty, huby a mykoplazmy. Až do konca 80. rokov. V 20. storočí medzi pôvodcami zápalu pľúc prevládali grampozitívne mikroorganizmy, predovšetkým Staphylococcus aureus. V poslednom desaťročí sa podľa údajov stavropolských pôrodníc zvýšila úloha stafylokokov v štruktúre etiológie vrodenej pneumónie u novorodencov; špecifická hmotnosť gramnegatívne baktérie - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa atď. Sporadicky sa vyskytujú chlamýdiové a mykoplazmové PN. V niektorých prípadoch má PN zmiešanú etiológiu.

Patogén sa môže dostať do tela novorodenca transplacentárne alebo aspiráciou plodová voda, ale najčastejšou cestou infekcie je prenos vzduchom. V patogenéze PN zohráva významnú úlohu nedokonalosť centrálnej regulácie dýchania, nezrelosť pľúcneho tkaniva najvýraznejšie u predčasne narodených detí a nedokonalosť imunitného systému.

S rozvojom PN sa v tele vytvára „začarovaný kruh“: poruchy dýchania spôsobujú poruchy hemostázy, čo následne zhoršuje poruchy vonkajšieho dýchania. Typicky je PN charakterizovaná hypoxiou, hyperkapniou, respiračnou alebo zmiešanou acidózou.

Na základe času výskytu sa rozlišuje vrodená (prejavuje sa prvých 72 hodín po pôrode) a postnatálna PN. Vrodená PN sa vyskytuje približne v 10-20% prípadov infekčných pľúcnych lézií u novorodencov. Zároveň je relatívny podiel vrodených abnormalít u predčasne narodených detí výrazne vyšší. Vrodená PN je zvyčajne spojená s aspiráciou infikovanej plodovej vody. V niektorých prípadoch je vrodená PN súčasťou intrauterinných generalizovaných infekcií, ako je cytomegália alebo chlamýdie. Hlavným faktorom predisponujúcim k rozvoju PN po narodení dieťaťa je v súčasnosti mechanická ventilácia („ventilator-associated“ PN).

Klasifikácia

- podľa času výskytu: vrodené (vnútromaternicové, ktoré sa prejavili v prvých 72 hodinách života) a postnatálne (skoré a neskoré novorodenecké);

- podľa prevalencie procesu: ohniskové, segmentové, lobárne, jednostranné, obojstranné.

- s prietokom: akútna (do 6 týždňov), subakútna (1,5-3 mesiacov), predĺžená (viac ako 3 mesiace).

- vetranie– vyvíja sa u pacientov na mechanickej ventilácii: skoro – v prvých 5 dňoch a neskoro – po 5 dňoch mechanickej ventilácie;

Výskum. Všeobecný rozbor krvi a moču, RTG hrudníka v ranom štádiu s intervalom 24-72 hodín do stabilizácie stavu, ultrazvuk mozgu a vnútorných orgánov; Dopplerovská štúdia centrálnej a regionálnej hemodynamiky v prípade mechanickej ventilácie; stanovenie ukazovateľov CBS, zloženie krvných plynov; etiologická diagnóza: bakteriologické vyšetrenie (tracheálny a bronchiálny aspirát, spútum, hemokultúra), stanovenie titrov protilátok na vírusy, mykoplazmy, chlamýdie, PCR.

Neinvazívne monitorovanie: srdcová frekvencia, frekvencia dýchania, krvný tlak, telesná teplota.

POLIKLINIKA. Pri vrodenej PN sa známky respiračného a kardiovaskulárneho zlyhania pozorujú už od prvých hodín života. Existuje tendencia k hypotermii, bledosť a mramorovanie kože, zhoršená funkcia motora gastrointestinálny trakt(často klinický obraz dynamickej črevnej obštrukcie), hepatolienálny syndróm. Auskultácia nad pľúcami: v prvých hodinách života je dýchanie oslabené, v ďalších hodinách sa ozývajú malokalibrové vlhké chrapoty, ktorých lokalizácia a prevalencia závisí od zrelosti pľúc a charakteru SZ. Pri postnatálnej PN sa na začiatku ochorenia zisťujú celkové poruchy stavu dieťaťa (bledosť, odmietanie prsníkov alebo znížená tolerancia enterálnej výživy, sklon k hypertermii, respiračné zlyhanie). Po 1-3 dňoch sa odhalia fyzické zmeny na pľúcach, podobné tým, ktoré sú charakteristické pre vrodenú PN. U donosených novorodencov sa ochorenie zvyčajne vyvíja akútnejšie ako u predčasne narodených detí.

Včasné príznaky PN sú dýchavičnosť (zmeny frekvencie, hĺbky a rytmu dýchania), opuch krídel nosa. Zníženie hĺbky dýchania vedie k zníženiu alveolárnej ventilácie, čo vedie k respiračnému nedostatku kyslíka, hromadeniu nedostatočne oxidovaných produktov a rozvoju acidózy. Narušenie homeostázy a acidobázického stavu počas PN u predčasne narodených detí výrazne zhoršuje priebeh základného ochorenia. Najčastejšie sa vyskytuje malofokálna PN, oveľa menej častá je intersticiálna PN.

Existuje niekoľko období vývoja PN: počiatočný, skorý (alebo predzápalový) vrchol, stabilizácia symptómov, reverzný vývoj procesu (vyriešenie pneumónie).

^ Mechanická ventilácia – pridružená postnatálna pneumónia

Zvlášť ťažko sa lieči pneumónia spojená s ventilátorom u novorodencov.

Ak sa začne mechanická ventilácia ihneď po hospitalizácii novorodenca, etiológiu rozvíjajúcej sa pneumónie počas prvých 72 hodín bude s najväčšou pravdepodobnosťou reprezentovať autoflóra pacienta. Počnúc 4. dňom mechanickej ventilácie sa pôvodcovia pneumónie menia na gramnegatívne mikroorganizmy (pseudomonas, zúbkovanie, Klebsiella atď.). V prípadoch, keď je mechanická ventilácia zahájená po 3-5 dňoch pobytu dieťaťa v nemocnici, sa riziko vzniku pneumónie zvyšuje pri prítomnosti pseudomanas v aspiráte 12,5-krát, acinetobacter 13,4-krát a nefermentujúcej gramnegatívnej flóry o 12,5-krát. 9,3-krát (I.G. Khamin, 2205). Zvláštne miesto vo vývoji neskorej pneumónie spojenej s mechanickou ventiláciou zaujíma Pseudomonas aeruginosa.

Klinické prejavy pneumónie spojenej s ventilátorom u novorodencov sú určené povahou patogénu, prítomnosťou nedonosených detí a ich stupňom, povahou a charakteristikami sprievodných ochorení.

Diagnóza vrodený zápal pľúc. Používajú sa dve skupiny diagnostických kritérií: hlavné a pomocné.

Základné:

Ohniskové a/alebo infiltratívne tiene na röntgenovom snímku;

Výsev z pôrodným kanálom matka a dýchacie cesty alebo krv dieťaťa identická flóra;

Prítomnosť PN podľa patologického vyšetrenia v prípade úmrtia dieťaťa pred dovŕšením troch dní života.

Pomocný:

Leukocytóza nad 25·10 9 /l, pásmo > 11 % (pri odbere krvi v prvý deň života);

Negatívna dynamika v krvných testoch na druhý deň života;

Pozitívny prokalcitonínový test počas prvých 48 hodín života alebo zvýšenie hladín C-reaktívneho proteínu v sére počas prvých 72 hodín života;

Prítomnosť hnisavého spúta počas prvej intubácie dieťaťa v dňoch 1-3 života (musí byť potvrdená výsledkom mikroskopie náteru);

Zvýšený bronchovaskulárny vzor a / alebo lokálne zníženie transparentnosti na röntgenovom snímku;

Tekutina v pleurálnych dutinách od 1. dňa života (pri absencii HDN);

Hepatomegália > 2,5 cm alebo hmatateľná slezina (pri absencii tenznej bolesti hlavy);

Trombocytopénia
- prítomnosť iných hnisavých zápalové ochorenia v prvých troch dňoch života;

Zápalové zmeny v placente zistené histológiou.

Určitý diagnostický význam majú indikácie infekčného ochorenia v anamnéze matky, komplikovaná gravidita, predčasné prasknutie plodovej vody (>12 hodín).

Počas aspirácie mekónia, výskyt fokálnych alebo infiltračných tieňov na röntgenovom snímku do 72 hodín života naznačuje aspiračnú PN.

Skríning na IUI.

^ Odlišná diagnóza PN by sa mala vykonávať so syndrómom respiračnej tiesne novorodencov, syndrómom aspirácie mekónia, syndrómom úniku vzduchu, anomáliami bronchopulmonálneho systému, vrodenými srdcovými chybami, poruchami CBS .

Tabuľka 2.33. Diferenciálna diagnostika pneumónie u novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne

^ liečba, ciele liečby: eradikácia patogénu. Baňkovanie hlavného patologické prejavy choroby.

Liečebný režim: povinná liečba: terapia respiračných porúch, cielená antibakteriálna a imunosubstitučná liečba, režim, diéta.

^ Pomocná liečba: podporná a syndrómová terapia.

Indikácie pre hospitalizáciu: Všetci novorodenci s PN alebo s podozrením na PN by mali byť hospitalizovaní.

^Režim. Predčasne narodené a novonarodené deti vo vážnom stave potrebujú teplotnú podporu (couvez, ORS).

Diéta. Charakter výživy (enterálna, čiastočne parenterálna, úplná parenterálna, minimálna trofická, sondová) je daná stupňom nedonosenosti, závažnosťou stavu, zrelosťou, schopnosťou udržiavať enterálnu výživu, prítomnosťou patologických stavov vyžadujúcich zmeny vo výžive (črevné paréza, nekrotická ulcerózna kolitída atď.).

Kyslíková terapia– inhalácia zvlhčenej, zohriatej (do 34 0 C) zmesi vzduch-kyslík (40-50%) pod kontrolou saturácie O 2 v krvi. Pri progresii DN je indikovaný presun dieťaťa na mechanickú ventiláciu.

^ Antibakteriálna terapia – základ pre liečbu PN . Kým nebudú k dispozícii výsledky mikrobiologický výskum krvi a endotracheálneho aspirátu sa v prvých 3 dňoch uskutočňuje empirická antibakteriálna terapia kombináciou betalaktámov a aminoglykozidov tretej generácie.

Tabuľka 2.34 Antibiotiká na pneumóniu u novorodencov(Klinické usmernenia pre pneumóniu, 2009)

Pri PN spôsobenej meticilín-rezistentným kmeňom grampozitívnych kokov sa predpisuje vankomycín. Linezolid sa používa ako alternatíva. Všetky antibiotiká sa najlepšie podávajú intravenózne.

Pri chlamýdiách a mykoplazmóze je predpísaný intravenózny erytromycín.

Podľa životne dôležitých indikácií sa používajú kombinácie: imipeném + cilastatín alebo meropeném + vankomycín.

Trvanie antibakteriálnej terapie je určené dynamikou klinických prejavov, elimináciou rádiologické príznaky PN a obnovenie hematologických porúch. Pri nekomplikovanej PN trvá antibakteriálna liečba 2 týždne a pri komplikovaných variantoch až 3-4 týždne alebo viac. Dlhodobú a masívnu antibakteriálnu terapiu treba kombinovať s užívaním probiotík a antimykotík (Diflucan).

^ Imunokorektívna terapia: imunoglobulín, špecifické (antistafylokokové), imunoglobulíny. U gramnegatívnych patogénov PN je indikované podávanie pentaglobínu. Niektorí autori odporúčajú použitie Viferonu-1.

^ Oprava CBS v prípade PN bez laboratórneho stanovenia indikátorov je možné CBS vykonať len pri ťažkej hypoxii, terminálnom stave, dlhotrvajúcom záchvate apnoe alebo zástave srdca. V týchto prípadoch sa intravenózne podáva 2 % roztok hydrogénuhličitanu sodného rýchlosťou 4 % 4 ml/kg. Pred podaním sódy je potrebné zabezpečiť dostatočné dýchanie (vetranie).

^ Infúzna terapia s PN je komplexny problem. Objem podávanej intravenóznej tekutiny sa vypočíta na základe denná požiadavka telesa v kvapaline, ktorá sa určuje podľa špeciálnych tabuliek alebo Aberdeenského nomogramu. Výživa a časť spotrebovanej tekutiny sa odpočítajú od vypočítaného objemu. Pre novorodencov predstavuje osobitné nebezpečenstvo: rýchle intravenózne podanie veľkého objemu tekutín, čo vedie k edému, zlyhaniu krvného obehu a poruchám elektrolytov. Vypočítaný denný objem sa má podávať počas 24 hodín; rýchlosť infúzie, a teda aj denný objem, sa môže zmeniť s prihliadnutím na znášanlivosť infúzie.

Prevencia PN je včasné odhalenie a liečba infekčných chorôb u matky počas tehotenstva.

Úspech v prevencii nozokomeálnej PN závisí od prísneho dodržiavania sanitárneho a epidemiologického režimu, používania jednorazových spotrebný materiál, optimalizácia práce ošetrovateľského personálu a zníženie prípadov neopodstatneného empirického predpisovania antibiotík.

Predpoveď.Úmrtnosť s PN je 5-10%. Prognóza pre donosené deti, ktoré trpeli bakteriálnou PN, je priaznivá. Veľmi predčasne narodené deti sú vystavené riziku vzniku bronchopulmonálnej dysplázie. rozvoj nemocničná infekcia na jednotke intenzívnej starostlivosti zhoršuje výsledok a prognózu základného ochorenia.

^ Otázky na skúšku. Pneumónia novorodencov. Etiológia. Patogenéza. Klasifikácia. Klinický obraz. Vlastnosti vrodenej a postnatálnej pneumónie. Mechanická ventilácia – pridružená postnatálna pneumónia. Diagnostika. Odlišná diagnóza. Liečba. Prevencia.

^ VNÚTROMATEROVÉ INFEKCIE (IUI) - skupina infekčných a zápalových ochorení plodu a novorodenca, spôsobených rôznymi patogénmi, pri ktorých bol plod infikovaný v pred- alebo intranatálnom období.

Pojem „vnútromaternicová infekcia“, ak sa používa v klinickej praxi ako diagnóza, musí byť špecifikovaný nielen etiológiou, ale aj obdobím infekcie a charakteristikou poškodenia určitých vnútorných orgánov.

Termín „TORCH syndróm“ sa môže použiť aj na označenie IUI; tento termín sa vzťahuje na vrodené infekčné ochorenia, ktorých etiológia zostáva nerozlúštená. Tento termín tvorené prvými písmenami latinských názvov najčastejšie overovaných IUI: T- toxoplazmóza (Toxoplazmóza), R- rubeola (Rubeola), S- cytomegália (Cytomegália), H- herpes (Herpes) A O- iné infekcie (Iné). Medzi posledné patria syfilis, listerióza, vírusová hepatitída, chlamýdie, infekcia HIV, mykoplazmóza atď.

Epidemiológia. Skutočná incidencia IUI zatiaľ nebola stanovená, podľa viacerých autorov však jej prevalencia medzi novorodencami a deťmi v prvých mesiacoch života môže dosiahnuť 10 – 15 %.

^ Etiológia a patogenéza. IUI sa vyskytujú v dôsledku intrauterinnej (predporodnej alebo intrapartálnej) infekcie plodu. V drvivej väčšine prípadov je zdrojom infekcie pre plod matka. Použitie invazívne metódy prenatálna diagnostika a liečba (amniocentéza, punkcia ciev pupočníka a pod.) a vnútromaternicové zavedenie krvných produktov cez cievy pupočnej šnúry (transfúzia červených krviniek plodu počas hemolytická choroba) nedodržiavanie pravidiel asepsie, ako aj predĺženie tehotenstva v dôsledku predčasného pretrhnutia blán predisponuje k iatrogénnej vnútromaternicovej infekcii plodu. Prenatálna infekcia je typická skôr pre vírusy (CMV, rubeola, Coxsackie a pod.), toxoplazmy a mykoplazmy, pričom vertikálny prenos infekcie sa môže uskutočniť transovariálnymi, transplacentárnymi a cesty nahor. Intranatálna kontaminácia je typickejšia pre baktérie a huby a vo veľkej miere závisí od charakteristík mikrobiálnej krajiny slizníc pôrodných ciest matky. Najčastejšie sa v tomto období plod nakazí takými mikroorganizmami, ako sú streptokoky skupiny B, enterobaktérie, Escherichia coli, ako aj vírusy herpes simplex, HIV, mykoplazmy, ureaplazmy, chlamýdie atď.

Riziko infekcie sa výrazne zvyšuje pri výskyte zápalových ochorení urogenitálneho traktu u matky, nepriaznivého priebehu tehotenstva (ťažká gestóza, hrozba potratu, patologický stav uteroplacentárnej bariéry, infekčné ochorenia), nedonosenie, IUGR, perinatálne poškodenie centrálny nervový systém, patologický priebeh intranatálne alebo skoré novorodenecké obdobie.

Infekcia sa nazýva primárny, ak je telo matky infikované týmto patogénom prvýkrát počas tehotenstva, t.j. špecifické AT (IgM, IgG) sa detegujú u predtým séronegatívnej ženy. Sekundárne infekcia sa vyvíja v dôsledku aktivácie patogénu, ktorý bol predtým v latentnom stave v tele matky (reaktivácia), alebo v dôsledku opätovná infekcia(reinfekcia). Najčastejšie sa infekcia plodu a rozvoj ťažkých foriem IUI pozorujú v prípadoch, keď žena trpí primárnou infekciou počas tehotenstva.

Prienik patogénu do tela plodu počas embryogenézy často vedie k spontánnym potratom a rozvoju ťažkých malformácií nezlučiteľných so životom.

Infekcia plodu v ranom fetálnom období vedie k rozvoju infekčno-zápalového procesu, ktorý je charakterizovaný prevahou alteratívnej zložky zápalu a tvorbou fibrosklerotických deformácií v poškodených orgánoch, ako aj častým výskytom primárnych nedostatočnosť placenty, sprevádzaná chronickou intrauterinnou hypoxiou plodu a rozvojom symetrického IUGR. Infekčný proces, ktorý sa vyvíja v neskorom fetálnom období, je sprevádzaný zápalovými poškodeniami jednotlivých orgánov a systémov (hepatitída, karditída, meningitída alebo meningoencefalitída, chorioretinitída, poškodenie krvotvorných orgánov s rozvojom trombocytopénie, anémia atď.) generalizované poškodenie orgánov.

Ryža. 2.4.Schéma vzťahu medzi infekciou a následkami infekcie plodu(pomocou príkladu CMVI)

POLIKLINIKA. Pri prenatálnej infekcii plodu tehotenstvo spravidla končí predčasným pôrodom a klinické príznaky infekčného ochorenia sa objavujú pri narodení (vrodená infekcia). Pri intranatálnej infekcii plodu môže dôjsť k prejavu intrauterinnej infekcie nielen v prvých týždňoch života (vo väčšine prípadov), ale dokonca aj v postneonatálnom období. Je mimoriadne dôležité odlíšiť vnútromaternicovú infekciu, ktorá sa vyvinula v dôsledku intrapartálnej infekcie, a nozokomiálnu infekciu.

infekcie TORCH rôznej etiológie v drvivej väčšine prípadov majú podobné klinické prejavy: IUGR, hepatosplenomegália, žltačka, exantém, respiračné poruchy, kardiovaskulárne zlyhanie, závažné neurologické poruchy, trombocytopénia, anémia a hyperbilirubinémia od prvých dní života.

Diagnóza. Dôveryhodnosť etiologická diagnóza Len podľa klinických údajov infekcie TORCH nepresahujú 10 % (Bazalamakh A.G., Serebur F.E., 1988). Ak existujú klinické a anamnestické údaje naznačujúce pravdepodobnosť IUI u novorodenca, overenie ochorenia sa musí vykonať pomocou „priamych“ a „nepriamych“ výskumných metód. Medzi „priame“ diagnostické metódy patria virologické, bakteriologické a molekulárne biologické metódy (PCR, hybridizácia DNA) a imunofluorescencia. Z „nepriamych“ diagnostických metód je najpoužívanejšia ELISA.

IN V poslednej dobe Na identifikáciu patogénov v biologickom materiáli sa stále viac používa metóda PCR. Materiálom na výskum môže byť akékoľvek biologické prostredie tela (pupočníková krv, sliny, moč, tracheálne, orofaryngeálne výtery, spojovkové výtery, výtery z močovej trubice a pod.). Aktívne obdobie IUI je potvrdené detekciou špecifických IgM a špecifických AT IgG s nízkou aviditou s nárastom ich titrov v priebehu času. V tomto prípade je potrebné porovnať získané údaje s výsledkami paralelného sérologického vyšetrenia matky. Malo by sa pamätať na to, že detekcia špecifického IgM alebo zvýšenie titra nízkoavidného AT v pupočníkovej krvi naznačuje vnútromaternicový kontakt plodu s príslušným mikroorganizmom, ale nedokazuje, že tento mikroorganizmus je príčinou infekčného ochorenia. .

Na objasnenie fázy a závažnosti infekčného procesu sa odporúča vykonať sérologická štúdia Metóda ELISA s kvantitatívnym stanovením špecifických AT tried IgM, IgG a hodnotením úrovne ich avidity. Avidita je pojem, ktorý charakterizuje rýchlosť a silu väzby Ag na AT, nepriamy znak funkčná činnosť A.T. V akútnom období infekcie sa najskôr vytvoria špecifické protilátky proti IgM a potom sa vytvoria špecifické protilátky proti IgG s nízkou aviditou. Tieto protilátky teda možno považovať za marker aktívneho obdobia ochorenia. S ústupom závažnosti procesu sa zvyšuje avidita AT k IgG a objavujú sa imunoglobulíny s vysokou aviditou, ktoré takmer úplne nahrádzajú syntézu IgM.

Úlohu sérologických markerov akútnej fázy infekčného procesu teda zohráva IgM a IgG s nízkou aviditou. Ak sú titre špecifických AT až IgG u dieťaťa pri narodení rovnaké ako u matky a pri opätovnom vyšetrení je zaznamenaný pokles, potom je vysoká pravdepodobnosť, že sú materského pôvodu.

Tabuľka 2.35. Interpretácia výsledkov laboratórneho vyšetrenia matky a dieťaťa v prípade podozrenia na IUI(A.A. Kishkun, 2007)

Liečba. Na IUI používajú nasledujúce typy terapie (tabuľka 2.35).

Tabuľka 2.36. Liečba pre vnútromaternicové infekcie

(Baranov A.A., 2007)

Zápal pľúc - infekčný zápal pľúcne tkanivo. Je diagnostikovaná približne u 1 % donosených a až 10 – 15 % predčasne narodených novorodencov. |in

Etiológia. Z hľadiska etiológie sa rozlišujú tieto varianty pneumónie:
1) vrodená transplacentárna (patogén vstúpil z matky cez placentu);
2) intrauterinná prenatálna, spôsobená patogénmi, ktoré prenikli do pľúc plodu z plodovej vody;
3) intranatálne, spôsobené mikroorganizmami matky, ktoré sa dostali k dieťaťu pri vstupe cez infikovaný pôrodný kanál;
4) postnatálna pneumónia, pri ktorej sa infekcia vyskytla po pôrode v pôrodnici alebo na oddelení novorodeneckej patológie (nozokomeálne) alebo doma.
p "Najčastejšími patogénmi pneumónie sú infekcie rubeoly, cytomega-I, herpes simplex, listerióza, toxoplazmóza (s vrodenou transplacentárnou); he-(Tal mykoplazmy, streptokoky skupiny B a O, Haemophilus influenzae a bacily tuberkulózy, |etheria (s ante- a intrapartum); streptokoky B, chlamýdie, cytomegalovírus, herpes vírus typu II, huby rodu Candida atď. (v prípade intrapartum); Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, stafylokok, Proteus atď. v prípade nozokomeálnej získanej pneumónie), ako aj zmiešané bakteriálne-bakteriálne, vírusovo-bakteriálne
Doma získaná pneumónia sa často vyskytuje na pozadí akútnej respiračnej infekcie (ARVI) spôsobenej adenovírusmi a inými.
Sekundárne zápal pľúc ako prejav alebo komplikácia aspiračného syndrómu je sepsa u novorodencov spravidla spôsobená stafylokokmi, streptokokmi a gramnegatívnou flórou.

Predisponujúce faktory pre výskyt pneumónie u novorodencov:

Komplikované somatickým resp pôrodnícka patológia priebeh tehotenstva u matky vedie k chronickej vnútromaternicovej hypoxii plodu a asfyxii, potlačeniu imunologickej reaktivity dieťaťa;
asfyxia s aspiračným syndrómom;
dlhé bezvodé obdobie, najmä u dieťaťa s intrauterinnou hypoxiou;
časté digitálne vyšetrenia ženy počas pôrodu;
Dostupnosť infekčné procesy u matky (v genitourinárnej oblasti - predispozícia k infekcii počas pôrodu, dýchacie cesty - postnatálna infekcia);
- pneumopatia, vývojové chyby a dedičné ochorenia pľúc;

Nozokomeálnym aj domácim zápal pľúc predispozícia: dlhodobá hospitalizácia, dlhodobá vážnych chorôb, preplnenosť a preplnenosť oddelení, nedostatok ošetrovateľského personálu, nedostatky v umývaní rúk personálu, invazívne výkony (napríklad operácia priedušnice) a pod.

Patogenéza. Infekcia preniká do pľúc hematogénnymi, bronchogénnymi a vzdušnými kvapôčkami, vedúcim faktorom v patogenéze rozvinutej pneumónie je respiračné zlyhanie, ktoré vedie k hypoxémii, hypoxii, hyperkapnii, zmiešanej acidóze, závažnosť týchto procesov je tiež spôsobená hemodynamickými zmenami U všetkých pacientov sa rozvinie pľúcna hypertenzia, energeticko-dynamické srdcové zlyhanie s preťažením pravého srdca, často edematózny syndróm a anémia.Na hypoxémiu a hypoxiu je najcitlivejší mozog novorodenca.Difúzna inhibícia vzniká v centrálnom nervovom systéme, čo sa prejavuje sám pri adynamii, apatii, ochabnutej-svalovej hypotenzii a hyporeflexii Porušenie funkcií centrálneho nervového systému vedie k zníženiu hĺbky dýchania, poruchám dýchacieho rytmu (záchvaty apnoe, postupná inhalácia-inhalácia, nerovnomernosť amplitúda, asynchrónnosť v činnosti hrudných a bránicových dýchacích svalov, účasť ďalších svalov na dýchaní, periodicita dýchania - Cheyne-Stokes atď.). Príčinou porúch centrálneho nervového systému je hyperkapnia, toxikóza, reflexné účinky z postihnutých oblastí pľúc, poruchy reológie krvi a hemodynamiky.
Najzávažnejšia endotoxínová toxikóza u novorodencov sa vyskytuje pri pneumónii spôsobenej streptokokmi skupiny B a A, Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella. V takýchto prípadoch je ochorenie sprevádzané šokovým stavom bez jasných prejavov respiračného zlyhania.

Klasifikácia pneumónie u novorodencov (Sotniková K.A., 1985)

Príklad diagnózy:
Postnatálne, bilaterálne, polysegmentálne zápal pľúc, bakteriálnej etiológie, akútny priebeh, bez komplikácií, DN I. klinika
1. Vrodená transplacentárna pneumónia je zvyčajne prejavom generalizovanej infekcie. Preto sú klinické symptómy rôzne a odrážajú dysfunkciu mnohých systémov.
Deti sa často rodia v stave ťažkej asfyxie a počas prvých minút alebo hodín sa objaví dýchavičnosť, letargia, záchvaty cyanózy a apnoe a regurgitácia. Koža je svetlošedá so žltkastým odtieňom. Svalová hypotónia, hyporeflexia, hemoragický syndróm, sklerema, penivý výtok z úst, hepatomegália. SDR je typický prvý deň.
Odhalia sa jasné zmeny v pľúcach - skrátený tympanitída v koreňových zónach alebo skrátený perkusný zvuk v spodné časti pľúca, hojnosť jemného bublania, krepitujúceho sipotu; zo strany srdca - tlmené tóny, rozšírenie hraníc relatívnej tuposti srdca, slabý, niekedy nitkovitý pulz, znížený krvný tlak a pod.
2. Intrapartálna pneumónia sa prejavuje v 2 variantoch. Prvým je, že pneumónia sa vyvinie u dieťaťa narodeného v asfyxii s príznakmi intrakraniálnej pôrodnej traumy. Klinický obraz zodpovedá charakteristike prenatálnej pneumónie. Silverman skóre je 4-6 bodov. Hypoxémia a hyperkapnia sú výrazné.
Druhá možnosť je charakterizovaná prítomnosťou „svetlého“ intervalu po narodení, keď nie sú zaznamenané poruchy dýchania. Po niekoľkých hodinách sa objavia a rýchlo narastú príznaky respiračného zlyhania – dýchavičnosť, záchvaty apnoe, cyanóza, úzkosť, nepokoj, záklon hlavy, regurgitácia, znížená sacia aktivita, zvýšená telesná teplota u donosených detí. Môže sa vyskytnúť hnačka a penivý výtok z úst. fyzikálne údaje o pľúcach sú dosť informatívne - skrátenie tónu perkusií, veľa jemných bublaní a krepitácií; zvonku kardiovaskulárneho systému- tachykardia, rozšírenie hraníc relatívnej srdcovej tuposti doprava, tuposť tónov, jemný systolický šelest, bledosť, opuch v podbrušku.
3. Včasná neonatálna pneumónia sa diagnostikuje v prvých dňoch života, spočiatku na základe vzhľadu bežné príznaky(letargia, odmietanie sania, hyporeflexia, znížená svalový tonus zvýšenie telesnej teploty atď.). Náznaky poškodenia sa objavia neskôr dýchací systém- dýchavičnosť, apnoe, cyanóza a rovnaké charakteristické fyzické zmeny v pľúcach.
4. Neskorá novorodenecká pneumónia často začína príznakmi akútnych respiračných vírusových infekcií – nádcha, horúčka, zápal stredného ucha, intoxikácia, úzkosť, regurgitácia a pod., na pozadí ktorých sa vyskytujú poruchy dýchania resp. typické príznaky zápal pľúc.
Vlastnosti kliniky pneumónie u predčasne narodených detí:
a) dominancia na klinike všeobecných symptómov respiračného zlyhania a toxikózy. Existuje väčšia závažnosť hypoxémie a hyperkapnie, acidózy, viac skorý vzhľad periorbitálna a periorálna cyanóza, príznaky útlmu centrálneho nervového systému (letargia, adynamia atď.). Charakterizované respiračnými arytmiami, záchvatmi apnoe, dýchaním typu Cheyne-Stokes;
b) horúčka nie je vždy prítomná, je možná hypotermia;
c) vysoká frekvencia komplikácií, ako pľúcnych (atelektáza, pneumotorax, pleurisy), tak aj mimopľúcnych (zápal stredného ucha, črevná paréza, syndróm DIC, hemoragický syndróm, sklerema, nedostatočnosť nadobličiek);
d) aspiračná pneumónia sa vyskytuje častejšie ako u donosených detí v dôsledku ich sklonu k regurgitácii;
e) nasledujúca postupnosť vývoja nie je nezvyčajná a dokonca typická: SDR - zápal pľúc- sepsa, na rozdiel od doživotnej;
g) dlhšie ako u donosených pacientov, trvanie nestabilného klinického stavu pacientov a priebeh ochorenia.
Prietok. Akútne obdobie ochorenia u donosených novorodencov bez sprievodná patológia trvá 1-2 týždne, po ktorých sa stav postupne zlepšuje, zmierňujú sa príznaky respiračného zlyhania, zlepšuje sa chuť do jedla, obnovuje sa stav centrálneho nervového systému. Obdobie zotavenia však trvá najmenej 2-4 týždne. U predčasne narodených detí akútne obdobie zápal pľúc môže trvať 3-4 týždne.
Znaky priebehu pneumónie u novorodencov zahŕňajú viac častý vývoj kritické stavy a komplikácie - respiračné zlyhanie P-III stupne zápal stredného ucha, pneumotorax, atelektáza, abscizia, pľúcna hypertenzia, anémia, podvýživa, meningitída, osteomyelitída, sepsa atď.
Diagnostika a diferenciálna diagnostika
Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy, klinického laboratória a rádiografické výsledky vyšetrenia.
Vnútromaternicový zápal pľúc sa vyskytuje len u detí, ktoré majú vysoké rizikové faktory infekcie od matky, neskorý novorodenecký zápal pľúc sa vyskytuje v nepriaznivých epidemiologických podmienkach (ARVI, infekcie u matky po pôrode a pod.).
Dôkazy v prospech pneumónie sú: prítomnosť katarálneho stavu, príznaky respiračného zlyhania, toxikóza, charakteristické perkusie a auskultačné údaje v pľúcach atď. Rozptýlené peribronchiálne fokálna infiltrácia, v miestach splývajúcich alebo fokálnych tieňov na pozadí zosilneného bronchovaskulárneho vzoru a emfyzému.
Ak existuje podozrenie na zápal pľúc, je potrebné: rádiografia hrudníka v 2 projekciách; klinická analýza krv; zloženie plynu krv (napätie kyslíka, oxid uhličitý); ukazovatele CBS; hematokritové číslo; virologické a bakteriologické (na | detekciu vírusov v náteroch a kultúrach hlienu z hrdla, nosa, obsahu priedušiek, krvi atď.); analýza moču, ako aj štúdium enzýmového imunotestu a testov DNA polymerázy 1 na detekciu mikrobiálnych antigénov v krvi a iných biologických materiáloch. [Aktivita zápalu v pľúcach sa nepriamo hodnotí na základe výsledkov štúdia fagocytózy, proteinogramu, C-reaktívneho proteínu, imunoglobulínov v krvnom sére atď. Pneumónia sa rozlišuje od.
- SDR (pozri časť o pneumopatii);
- syndróm aspirácie mekónia, ktorý je charakterizovaný narodením v asfyxii, zafarbením nechtov, kože, pupočnej šnúry atď.
- prechodná tachypnoe novorodencov (prejavuje sa dýchavičnosťou od prvých minút života, šklbaním krídel nosa, stiahnutím medzirebrových priestorov a hrudnej kosti, cyanózou, dýchacími ozvami a pod. Ide o syndróm retencie vnútromaternicovej pľúcnej tekutiny, stránkové pľúca );
- atelektáza (výsledok aspirácie plodovej vody, mekónia, obsahu žalúdka, regurgitácie, vracania a prejavuje sa klinicky syndrómom aspirácie pri pôrode a s rozvojom dýchavičnosti, cyanózy, oslabeného dýchania na postihnutej strane a pod.);
- syndróm úniku vzduchu (vzduch po poškodení dýchacích ciest na spodine alveol preniká do interstícia pľúc a šíri sa smerom k mediastínu a prejavuje sa oslabením dýchacích zvukov, nafukovaním hrudníka, poklesom jeho exkurzia, hypoxémia, hyperkapnia, acidóza, bradykardia, rádiologicky zvýšená pneumatizácia pľúcneho tkaniva, sieťovina atď.).
Pri dlhotrvajúcom priebehu pneumónie, hojnosti spúta a prítomnosti obštrukčných javov sa pneumónia odlišuje od cystickej fibrózy a čierneho kašľa.
Liečba
1. Novorodenec je hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti.
2. Organizácia ošetrovateľstva je zameraná na vytvorenie liečebno-ochranného režimu: matka je s dieťaťom, voľné zavinovanie, optimálne osvetlenie, pravidelné vetranie, prevencia prechladnutia a prehriatia, starostlivosť o pokožku a sliznice, časté zmeny na tele pozíciu atď.
3. Predčasne narodené deti zápal pľúc potreba pobytu v inkubátore s dotáciou kyslíka až 35-40% a vhodnou reguláciou teploty a vlhkosti.
4. Druh kŕmenia a množstvo potravy je určené: vekom a zrelosťou pacienta; prítomnosť alebo neprítomnosť črevných metabolických porúch a srdcového zlyhania; tolerancia gastrointestinálneho traktu na jedlo.
Enterálnej výžive sa treba vyhnúť v prípade ťažkej sprievodnej patológie, stavov s dekompenzáciou funkcií životne dôležitých orgánov a systémov vyžadujúcich resuscitačné opatrenia, pri absencii satia a prehĺtacie reflexy. V týchto prípadoch sa vykonáva infúzna (kompenzačná) terapia
5. Množstvo intravenózne podanej tekutiny sa určuje na základe dennej potreby tekutín (tabuľka)

Denná potreba tekutín u novorodencov (Polyakova G.P.)

K dennému množstvu tekutín pridajte 10 ml/kg pri horúčke pre každý stupeň zvýšenia telesnej teploty nad 37°C, pri hnačke - 10 ml/kg a vracaní - 10 ml/kg, dýchavičnosti - 10 ml/kg/ deň na každých 15 nádychov a výdychov za 1 minútu viac ako 50. Kvapalina sa podáva infúzorom rovnomerne počas dňa alebo rozdelená na 4 časti, z ktorých každá sa infúzi po 6 hodinách (optimálna rýchlosť 2-4 kvapky za 1 minútu).Preťaženie s tekutinou vedie k celkovému edému, pľúcnemu edému, zhoršeniu srdcového zlyhania, poruchám elektrolytov, hyperosmolárnej kóme.
6. Acidóza sa upravuje hydrogénuhličitanom sodným. Podáva sa na základe vzorca: BE x telesná hmotnosť x 0,3 = množstvo (ml) 4 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného. Bezpodmienečné a naliehavé indikácie na podanie hydrogénuhličitanu sodného sú: terminálny stav, hlboká hypoxia, zastavenie srdcového rytmu alebo záchvat apnoe na viac ako 20 s, počas ktorých možno podať infúziou 5-7 ml/kg 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného (bez čakania na labor. potvrdenie acidózy).
7. Indikácie pre enterálnu výživu sú: absencia vracania a regurgitácie. nadúvanie, obehová dekompenzácia, respiračné zlyhanie III a II stupňa. Začína sa 7 - 8 kŕmeniami denne, po 10 ml, s postupným pridávaním
zníženie množstva mlieka (5-10 ml) na kŕmenie každý deň. Bábätko sa prikladá na prsník až vtedy, keď dosiahne stav kompenzácie.
8. Kyslíková terapia.
9. Antibiotická terapia. Ak je príčina nejasná, liečba začína ampicilínom a gentamicínom. V budúcnosti, keď sa objasní etiológia, je predpísané: pre streptokokové a stafylokokové infekcie - oxacilín v kombinácii s amiglykozidmi; pre Klebriella - azlocilín alebo piperacilín s ceftoxímom (claforan) alebo aminoglykozidmi; na pneumóniu pseudomonas - tikarcilín alebo ceftazidím (Fortum) v kombinácii s aminoglykozidmi. Kurz antibiotickej terapie je 2 týždne, pri komplikovanej pneumónii - 3-4 týždne. Na konci antibiotickej liečby sa interne predpisujú eubiotiká - bifidumbakterín, laktobakterín, aby sa zabránilo črevnej dysbióze.

Dávky niektorých antibiotík (mg/kg telesnej hmotnosti) pre novorodencov a frekvencia ich podávania (American Academy of Pediatrics, 1991)

skratky: i / v - intravenózne, i / m - intramuskulárne, k - každý, h - hodiny.

Antibiotický liečebný režim pre deti s telesnou hmotnosťou do 1000 g:
1) vankomycín 15 mg/kg 1-krát denne, intravenózne jednu hodinu, pre deti s hmotnosťou 1000-1500 g - 10 mg/kg intravenózne 2-krát denne;
2) gentamicín a tobramycín sa predpisujú intravenózne v prvom týždni života počas 0,5 hodiny v dávke 2,5 mg/kg jedenkrát denne, v 2. týždni 3 mg/kg; pre deti s hmotnosťou 1 000 - 1 500 g v prvom týždni života, 3 mg / kg 1-krát denne, pre starších ľudí - 2,5 mg / kg 2-krát denne;
3) cefotaxím (klaforan) - 50 mg/kg IV alebo IM 1 krát denne.
10. Pasívna imunoterapia. Pri ťažkej pneumónii, indikované špecifické imunoglobulíny- antistafylokokové, antipseudomonas, antiherpetické, protichrípkové a pod. (dávky a rytmus podávania uvádza výrobca v baleniach.
11. Lokálna terapia:
- instilácia interferónu do nosových priechodov každé 2 hodiny, striedavo s instiláciou 1% roztoku protargolu;
- pre „mokré“ pľúca - inhalácia kyslíka, pre viskózne spútum - aerosóly s 2% roztokom hydrogénuhličitanu sodného, ​​10% roztokom acetylcysteínu, 0,1% roztokom trypsínu spolu s antibiotikami 1-2 krát denne;
- Mikrovlnná rúra na hrudi 5-7 sedení, potom elektroforéza s aminofylínom, novokainom, vápnikovými prípravkami 7-10 sedení;
- distrakční terapia - horčičný zábal hrudník;
- pravidelná sanitácia tracheobronchiálneho stromu alebo bronchoskopia s výplachom priedušiek antiseptickými roztokmi.
Prevencia: eliminácia predisponujúcich faktorov k rozvoju pneumónie, dodržiavanie hygienických a epidemiologických predpisov v pôrodnici, na oddeleniach nemocnice pre novorodencov.