Ako obnoviť prehĺtací reflex. Dysfágia Pri prehĺtaní mäkké podnebie uzatvára vchod do

Žuvanie- fyziologický úkon, ktorý spočíva v rozomletí potravinových látok pomocou zubov a vytvorení hrudky potravy. Žuvanie zabezpečuje kvalitu mechanického spracovania potravy a určuje dobu jej pobytu v ústnej dutine, má reflexne stimulačný účinok na sekrečnú a motorickú činnosť žalúdka a čriev. Žuvanie zahŕňa hornú a dolnú čeľusť, žuvanie a mimické svaly tváre, jazyka, mäkkého podnebia. Mechanické spracovanie potravín medzi horným a dolným radom zubov sa vykonáva v dôsledku pohybu spodnej čeľuste vzhľadom na hornú. Dospelý človek v rade vpravo a vľavo má zuby rôzneho funkčného účelu - 2 rezáky a jeden očný (odhryzávanie potravy), 2 malé a 3 veľké stoličky, ktoré drvia a drvia potravu - spolu 32 zubov. Proces žuvania má 4 fázy- zavádzanie potravy do úst, orientačné, zásadité a tvorba potravinovej koky.

žuvanie je regulované reflexne. Vzruch z receptorov ústnej sliznice (mechano-, chemo- a termoreceptory) sa prenáša cez aferentné vlákna II, III vetvy trojklaného nervu, glosofaryngeálneho nervu, horného laryngeálneho nervu a bubienka v žuvacie centrum ktorý sa nachádza v predĺženej mieche. Vzruch z centra do žuvacích svalov sa prenáša cez eferentné vlákna trojklaného, ​​tvárového a hypoglossálneho nervu. Excitácia zo senzorických jadier mozgového kmeňa pozdĺž aferentnej dráhy cez špecifické jadrá talamu prechádza do kortikálnej časti chuťového senzorického systému, kde sa uskutočňuje analýza a syntéza informácií z receptorov ústnej sliznice.

Na úrovni mozgovej kôry sa senzorické impulzy prepínajú na eferentné neuróny, ktoré posielajú regulačné vplyvy po zostupných dráhach do žuvacieho centra predĺženej miechy.

prehĺtanie- reflexný akt, ktorým sa potrava prenáša z RP do žalúdka. Akt prehĺtania pozostáva z 3 fáz:

ústne (ľubovoľné);

faryngálne (nedobrovoľné, rýchle);

pažerákové (mimovoľné, pomalé).

IN 1. fáza jazyk tlačí bolus jedla do hrdla.

In 2. fáza stimulácia vstupných receptorov do hltana spúšťa komplexný koordinovaný akt, vrátane:

zdvíhanie mäkkého podnebia s blokovaním vstupu do nosohltanu;

kontrakcia svalov hltanu s tlačením bolusu potravy do pažeráka;

otvorenie horného pažerákového zvierača.

IN pažeráková fáza stimulácia pažeráka spúšťa peristaltickú vlnu generovanú somatickými nervami aj intramurálnymi neurónmi. Keď bolus potravy dosiahne distálny koniec pažeráka, dolný pažerákový zvierač sa nakrátko otvorí

Mechanizmus regulácie prehĺtania:

Hrudka potravy dráždi receptory jazyka, hltana. V týchto receptoroch sa generujú AP, ktoré sa vo forme nervových impulzov posielajú pozdĺž aferentných nervov (n. trigeminus, n. glossopharyngeus a horný hrtanový nerv) do centra prehĺtania, ktoré sa nachádza v predĺženej mieche tesne nad centrum dýchania. Prehĺtacie centrum je vzrušené a posiela nervy pozdĺž eferentných nervov (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) do svalov, čo podporuje bolus potravy v ústnej dutine a hltane.

Funkcia prehĺtacieho centra úzko súvisí s funkciou SCC a dýchacieho centra. Akt prehĺtania sa vykonáva svojvoľne, až kým bolus potravy neklesne za palatínové oblúky. Potom sa proces prehĺtania stáva nedobrovoľným. Možnosť dobrovoľného prehĺtania naznačuje účasť na mechanizme prehĺtania CGM.

Pevné jedlo prechádza pažerákom za 8-10 sekúnd, tekuté - za 1-2 sekundy. Bolus jedla sa pohybuje pozdĺž pažeráka pomocou peristaltických kontrakcií svalov stien. Steny hornej tretiny pažeráka obsahujú priečne pruhované svaly, spodné 2/3 - hladké svaly. Pažerák je inervovaný parasympatickými a sympatickými nervami. Parasympatické nervy (n. vagus) stimulujú motorickú funkciu svalov pažeráka, sympatické nervy - oslabujú. Z pažeráka sa bolus potravy dostáva do žalúdka, kde prechádza ďalším mechanickým a chemickým spracovaním.

69. Trávenie v žalúdku. Zloženie a vlastnosti žalúdočnej šťavy. Regulácia sekrécie žalúdka. Fázy oddeľovania žalúdočnej šťavy. Vlastnosti žalúdočnej sekrécie počas trávenia bielkovín, tukov, uhľohydrátov.

V žalúdku sa potrava zmiešaná so slinami a hlienom uchováva 3 až 10 hodín na svoje mechanické a chemické spracovanie. Žalúdok vykonáva nasledujúce funkcie:

ukladanie potravín;

sekrécia žalúdočnej šťavy;

miešanie potravy s tráviacimi šťavami;

jeho evakuácia - presun po častiach do KDP;

absorpcia malého množstva látok prijatých s jedlom do krvi;

vylučovanie (vylučovanie) spolu so žalúdočnou šťavou do dutiny žalúdka metabolitov (močovina, kyselina močová, kreatín, kreatinín), látok, ktoré vstupujú do tela zvonku (soli ťažkých kovov, jód, farmakologické prípravky);

tvorba účinných látok (inkrécia) podieľajúcich sa na regulácii činnosti žalúdočných a iných tráviacich žliaz (gastrín, histamín, somatostatín, motilín atď.);

baktericídne a bakteriostatické pôsobenie žalúdočnej šťavy);

odstránenie nekvalitných potravín, zabránenie ich vstupu do čriev.

Žalúdočnú šťavu vylučujú žľazy, ktoré pozostávajú z hlavných (glandulocyty, vylučujú enzýmy), parietálnych (peritálne, vylučujú HCl) a pomocných (mukocyty, vylučujú hlien) buniek. Vo funde a tele žalúdka sa žľazy skladajú z hlavných, parietálnych a pomocných buniek. Pylorické žľazy sa skladajú z hlavných a pomocných buniek a neobsahujú parietálne bunky. Šťava pylorickej oblasti je bohatá na enzýmy a mukoidné látky a má zásaditú reakciu. Šťava z fundusu žalúdka je kyslá.

Množstvo a zloženie žalúdočnej šťavy:

Počas dňa človek vylučuje 1 až 2 litre žalúdočnej šťavy. Jeho množstvo a zloženie závisí od povahy potraviny, jej reakčných vlastností. Žalúdočná šťava ľudí a psov je bezfarebná priehľadná kvapalina s kyslou reakciou (pH = 0,8 - 5,5). Kyslú reakciu zabezpečuje HCl. Žalúdočná šťava obsahuje 99,4 % vody a 0,6 % pevných látok. Suchý zvyšok obsahuje organické (produkty hydrolýzy bielkovín, tukov, kyselina mliečna, močovina, kyselina močová a pod.) a anorganické (soli Na, K, Mg, Ca, zlúčeniny rodanidov). Žalúdočná šťava obsahuje enzýmy:

proteolytické (rozkladajú bielkoviny) - pepsín a gastrixín;

pepsín sa uvoľňuje v neaktívnej forme (pepsinogén) a aktivuje sa HCl. Pepsín hydrolyzuje proteíny na polypeptidy, peptóny, albumózu a čiastočne na aminokyseliny. Pepsín je aktívny iba v kyslom prostredí. Maximálna aktivita sa prejavuje pri pH = 1,5 - 3, potom jeho aktivita slabne a pôsobí gastrixín (pH = 3 - 5,5). V žalúdku nie sú žiadne enzýmy, ktoré by rozkladali sacharidy (škrob). Trávenie uhľohydrátov v žalúdku amylázy sliny, kým sa tráva úplne nezoxiduje. V kyslom prostredí amyláza nie je aktívna.

VýznamHCl:

premieňa pepsinogén na pepsín, vytvára optimálne prostredie pre pôsobenie pepsínu;

zmäkčuje bielkoviny, podporuje ich napučiavanie a tým ich robí prístupnejšími pre pôsobenie enzýmov;

podporuje zrážanie mlieka;

pod jeho vplyvom sa v dvanástniku a tenkom čreve tvorí množstvo enzýmov: sekretín, pankreozymín, cholecystokinín;

stimuluje motorickú funkciu gastrointestinálneho traktu;

má baktericídny a bakteriostatický účinok.

Hodnota hlienu (mukoidu) v žalúdku:

chráni žalúdočnú sliznicu pred škodlivými účinkami mechanických a chemických dráždivých látok;

adsorbuje enzýmy, preto ich obsahuje vo veľkých množstvách a tým zvyšuje enzymatický účinok na potraviny;

adsorbuje vitamíny A, B, C, chráni ich pred zničením žalúdočnou šťavou;

obsahuje látky, ktoré stimulujú činnosť žalúdočných žliaz;

obsahuje Castle faktor, ktorý podporuje vstrebávanie vitamínu B12.

Na prázdny žalúdok u človeka sa žalúdočná šťava nevylučuje alebo sa vylučuje v malom množstve. Nalačno prevláda hlien, ktorý má zásaditú reakciu. K sekrécii žalúdočnej šťavy dochádza počas prípravy na jedlo (požiarna šťava podľa Pavlova) a počas pobytu v žalúdku. Zároveň rozlišujú:

latentné obdobie je čas od začiatku vstupu potravy do žalúdka do začiatku sekrécie. Latentné obdobie závisí od excitability žalúdočných žliaz, od vlastností potravy, od činnosti nervového centra, ktoré reguluje sekréciu žalúdka.

obdobie odšťavovania- pokračuje, kým je jedlo v žalúdku.

Obdobie následného účinku.

Regulácia žalúdočnej sekrécie (RGS):

V súčasnosti sa rozlišuje:

komplexno-reflexná fáza RHD;

humorálna fáza RHD, ktorá sa delí na žalúdočnú a črevnú.

Komplexná reflexná fáza zahŕňa nepodmienený reflex a podmienené reflexné mechanizmy RHD. Komplexnú reflexnú fázu starostlivo študoval Pavlov v experimentoch s imaginárnym kŕmením (ukazovanie potravy - podmienený reflexný mechanizmus). Parasympatikus a sympatické nervy majú veľký význam pri RHD. Pavlovove experimenty s pretínaním nervov ukázali, že parasympatikus zvyšuje sekréciu, zatiaľ čo sympatikus ju oslabuje. Rovnaké vzorce sú pozorované u ľudí. Medulla oblongata reguluje sekréciu a zabezpečuje trávenie v žalúdku. Hypotalamus robí hodnotenie potravy a jej potreby pre telo. KGM zabezpečuje formovanie stravovacieho správania.

Fáza sekrécie žalúdka stimulovať:

jedlo, ktoré vstupuje do žalúdka. Dráždi receptory v žalúdočnej sliznici, vytvárajú akčné potenciály, ktoré sa vo forme nervových vzruchov pozdĺž aferentných nervov dostávajú do tráviaceho centra v predĺženej mieche. Je excitovaný a vysiela nervové impulzy pozdĺž eferentných nervov (n. vagus) a zvyšuje sekréciu.

gastrín produkovaný žalúdočnou sliznicou stimuluje uvoľňovanie HCl.

histamín produkovaný žalúdočnou sliznicou.

produkty hydrolýzy bielkovín (aminokyseliny, peptidy).

bombesin – stimuluje produkciu gastrínu G-bunkami.

Fáza sekrécie žalúdka Spomaľ:

sekretín - produkovaný sliznicou tenkého čreva;

cholecystokinín-pankreozymín;

črevné enzýmy (GIP - žalúdočný črevný peptid a VIP-harmónia, somatostatín, enterogastron, serotonín);

Chým, prichádzajúci zo žalúdka do dvanástnika, inhibuje uvoľňovanie HCl v žalúdku.

fáza črevnej sekrécie stimulovať:

kyslý chymus vstupujúci do čreva zo žalúdka dráždi mechanoreceptory a chemoreceptory, vytvárajú AP, ktoré sa vo forme NI cez aferentné nervy dostávajú do centra trávenia v predĺženej mieche. Je vzrušený a vysiela nervové impulzy pozdĺž eferentných nervov (n. vagus) do žliaz žalúdka, čím stimuluje ich funkciu.

enterogastrín – vylučuje sa črevnou sliznicou, dostáva sa do krvného obehu a pôsobí na žľazy žalúdka.

produkty hydrolýzy proteínov. V črevách sa vstrebávajú do krvi a spolu s ňou sa dostávajú do žliaz žalúdka, čím stimulujú ich funkciu.

fáza črevnej sekrécie Spomaľ:

produkty hydrolýzy tukov a škrobu. V črevách sa vstrebávajú do krvi a spolu s ňou sa dostávajú do žliaz žalúdka, čím brzdia ich funkciu.

sekretín.

cholecystokinín-pankreozymín.

enterogastronom.

Žalúdočná sekrécia počas trávenia rôznych živín.

Prispôsobenie sekrečného aparátu žalúdka povahe potravy je spôsobené jej kvalitou, množstvom a stravou. Klasický príklad adaptačných reakcií žalúdočných žliaz študuje I.P. Pavlovovská reakcia tráviacich žliaz v reakcii na jedlo obsahujúce hlavne sacharidy (chlieb), bielkoviny (mäso), tuky (mlieko).

Najúčinnejším stimulantom sekrécie je proteínové jedlo. Proteíny a produkty ich trávenia majú výrazný účinok miazgy. Po zjedení mäsa sa rozvinie pomerne prudké vylučovanie žalúdočnej šťavy s maximom na 2. hodine. Trvá približne 7 hodín. Predĺžená mäsitá strava vedie k zvýšeniu žalúdočnej sekrécie všetkých dráždivých látok, zvýšeniu kyslosti a tráviacej sile žalúdočnej šťavy. To naznačuje, že pod vplyvom silných príčinných činiteľov sekrécie dochádza k stabilnej reštrukturalizácii činnosti žalúdočných žliaz a mechanizmov ich regulácie.

sacharidové jedlo(chlieb) - slabší pôvodca sekrécie žalúdočnej šťavy. Chlieb je chudobný na chemické stimulanty sekrécie, preto sa po jeho užití rozvinie sekrečná reakcia s maximom 1. hodiny (reflexné oddeľovanie šťavy), potom prudko klesá a zostáva dlhodobo na nízkej úrovni (v dôsledku slabá mobilizácia humorálnych mechanizmov excitácie glandulocytov). Pri dlhodobej výžive človeka uhľohydrátmi klesá kyslosť a tráviaca sila šťavy, čo je dôsledkom adaptácie žalúdočných žliaz na potravu obsahujúcu malé množstvo, ktorej produkty neúplnej hydrolýzy stimulujú tvorbu kyselina chlorovodíková a pepsinogén.

Tuky mlieko spôsobuje sekréciu žalúdka v 2 štádiách: inhibičnej a excitačnej. To vysvetľuje skutočnosť, že po príjme tučných jedál sa maximálna sekrécia šťavy pozoruje až do konca 3. hodiny. Prvé porcie mlieka, ktoré sa dostali zo žalúdka do dvanástnika, majú inhibičný účinok na sekréciu žalúdočnej šťavy. V dôsledku dlhodobej výživy tučnými jedlami dochádza v dôsledku druhej polovice sekrečného obdobia k zvýšeniu žalúdočnej sekrécie na všetky dráždivé látky. Tráviaca sila šťavy pri použití tukov v potravinách je nižšia v porovnaní so šťavou uvoľnenou na mäso, ale vyššia ako pri konzumácii sacharidových potravín.

Množstvo výživnej šťavy, jej kyslosť a proteolytická aktivita závisí aj od množstva a konzistencie prijatej potravy. So zvyšujúcim sa objemom potravy sa zvyšuje sekrécia žalúdočnej šťavy.

Jedným zo závažných prejavov akútnej cievnej mozgovej príhody sú poruchy prehĺtania s narušeným príjmom potravy z dutiny ústnej do pažeráka (orofaryngeálna, orofaryngeálna, „vysoká“ dysfágia), ktoré sa tradične považujú v rámci bulbárnych alebo pseudobulbárnych syndrómov.

Mŕtvica ako príčina porúch prehĺtania predstavuje 25 % všetkých neurologických ochorení, predovšetkým mozgových infarktov (80 %). Zároveň je dysfágia v akútnom období mŕtvice zaznamenaná v 64-94% prípadov, najčastejšie v prvých 3-10 dňoch; v období zotavenia - u 23-50% pacientov a asi 11% pacientov v rehabilitačnom štádiu stále potrebuje kŕmenie sondou. Úmrtnosť u pacientov s mŕtvicou s dysfágiou je 27-37%.

Nebezpečenstvo porúch prehĺtania spočíva vo vysokom riziku rozvoja respiračných komplikácií, aspiračnej pneumónie, dehydratácie tkaniva a aktivácie katabolických procesov v dôsledku podvýživy.

Celkovo sa infekcie dolných dýchacích ciest vyvinú u 12 – 30 % pacientov s mŕtvicou. U pacientov s poruchami prehĺtania sa aspiračná pneumónia vyvinie v 30-48% prípadov. Jedným z hlavných spôsobov vstupu mikroorganizmov do dýchacieho systému je aspirácia obsahu ústnej dutiny a nosohltanu, ktorá sa pozoruje u 40-50% pacientov s mŕtvicou a zvyšuje riziko vzniku pneumónie o 5-7 krát.

Prítomnosť dysfágie u pacientov s mŕtvicou a rozvinutou pneumóniou zvyšuje úmrtnosť 2,5-3 krát. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje prejavy dysfágie u pacientov s mŕtvicou v 80% prípadov a príznaky aspirácie potravy - v 45-56%.

Identifikácia skiaskopických príznakov zníženia alebo absencie faryngeálneho reflexu zvyšuje riziko vzniku infekčných ochorení dýchacieho systému (IDDS) 12-krát a riziko rozvoja perzistentnej dysfágie je úzko spojené s detekciou skiaskopických prejavov vstupu. ústneho obsahu do predsiene hrtana alebo oneskorená evakuácia obsahu ústnej dutiny, ako aj s výskytom akýchkoľvek klinických príznakov porúch prehĺtania.

Kombinácia takých klinických výsledkov, ako je pretrvávajúca dysfágia, rozvoj IDDS alebo fluoroskopické príznaky aspirácie, sa častejšie zisťuje u pacientov s obsahom ústnej dutiny vstupujúcim do hrtana s jeho oneskorenou evakuáciou, u pacientov starších ako 70 rokov a u pacientov mužského pohlavia.

Spolu s aspiráciou zvyšuje riziko vzniku pneumónie útlm vedomia a pobyt na umelej pľúcnej ventilácii (ALV), výživa cez nazogastrickú sondu, vysoký vek, viacnásobná lokalizácia ložísk cievnej mozgovej príhody, infarkt myokardu, arteriálna hypertenzia, fibrilácia predsiení, predch. ochorenia pľúcneho systému, diabetes mellitus, inhibítory gastroprotektívnej pumpy.

Manažment pacientov s pneumóniou na jednotke intenzívnej starostlivosti pre pacientov s mozgovou príhodou znižuje 30-dňovú úmrtnosť 1,5-krát.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku pneumónie u pacientov s mŕtvicou:

• Ašpirácia.
• Útlak vedomia.
• Nález na IVL.
• Kŕmenie cez nazogastrickú sondu.
• Starší vek.
• Viacnásobná lokalizácia ohniskov mŕtvice.
• Infarkt myokardu.
• Arteriálna hypertenzia.
• Fibrilácia predsiení.
• Predchádzajúce ochorenia pľúcneho systému.
• Diabetes.
• Užívanie inhibítorov protónovej pumpy.

Súčasne je vývoj včasnej (do 72 hodín) pneumónie určený prítomnosťou predchádzajúcich mozgových príhod, závažnosťou stavu pacienta, lokalizáciou lézií v mozgovom kmeni alebo mozočku a neskoro (po 72 hodinách) - prítomnosťou kardiodilatácie, predchádzajúcej patológie pľúc a kómy.

Všetci pacienti s cievnou mozgovou príhodou bez ohľadu na závažnosť lézie by mali absolvovať štandardizovaný skríning dysfágie, ktorý štatisticky významne znižuje riziko vzniku nozokomiálnej pneumónie a vyžaduje štandardné protokoly na skríning dysfágie v ústavoch.

Patogenéza porúch prehĺtania je spojená s rozvojom bulbárneho syndrómu v 13,5 % prípadov, pseudobulbárneho syndrómu v 31,2 % a syndrómu poruchy tvorby bolusu potravy v 55,3 %. U toho istého pacienta sa môžu kombinovať príznaky viacerých syndrómov.

Pri hemisférických mozgových príhodách sa pozoruje závažnejšia dysfágia a častejšie respiračné komplikácie s obojstrannou lokalizáciou lézií (u 55,5 a 66,6 % pacientov), ​​menej často s pravou hemisférou (37,5 a 25 %) a ľavou hemisférou (23 a 15 , 3%) lokalizácia ohnísk.

Obojstranné poškodenie kortikálno-jadrových dráh je príčinou rozvoja pseudobulbárneho syndrómu, pravostranná lokalizácia procesu s postihnutím kortikálnych a podkôrových štruktúr spôsobuje poruchu gnostickej zložky funkcie prehĺtania a ľavostranná lokalizácia procesu s postihnutím kortikálnych a podkôrových štruktúr. bočná lokalizácia spôsobuje rozvoj bukálno-lingválnej, orálnej apraxie, ktorá spôsobuje aj poruchy prehĺtania. Poškodenie cerebellum môže tiež spôsobiť rozvoj dysfágie v dôsledku dyskoordinácie svalov jazyka a hltana.

Zároveň sa pravá hemisférická lokalizácia ohniska mŕtvice spája s prevažujúcim porušením iniciácie aktu prehĺtania, poruchami faryngálnej fázy procesu prehĺtania, vysokým rizikom aspirácie a pomalým zotavením funkcie prehĺtania (viac ako 2–3 týždne) na pozadí malých porúch pri orálnom prechode bolusu potravy.

Ľavohemisférické mozgové príhody sú sprevádzané porušením orálnej fázy aktu prehĺtania so zlým spracovaním bolusu potravy, zhoršeným prechodom potravy v ústnej dutine, poruchou kontroly slinenia a pocitom ťažkostí pri pohybe svalov pery a jazyk s rýchlejším zotavením, najčastejšie do 1-3 týždňov.

Pri mozgových príhodách s obojstranným poškodením hemisfér dochádza k porušeniu orálnej aj faryngálnej fázy prehĺtania s prevahou orálnej dysfunkcie a dlhšou rekonvalescenciou.

Pri kmeňových cievnych mozgových príhodách dochádza k izolovanému alebo kombinovanému porušeniu orálnej a faryngálnej fázy prehĺtania s výrazným zvýšením rizika aspiračných a respiračných komplikácií a pomalého zotavovania.

Pri hemisférickej (supratentoriálnej) lokalizácii ischemických ložísk sa so vznikom dysfágie najviac spájali postihnuté oblasti lokalizované vo vnútornom puzdre, primárny somatosenzorický, motorický a prídavný motorický kortex, orbitálno-frontálny kortex, subkortikálne jadrá – putamen, nucleus caudatus resp. iných bazálnych ganglií, na rozdiel od ložísk lokalizovaných v insule a v temporo-parietálnom kortexe.

Zároveň po korekcii údajov s prihliadnutím na závažnosť cievnej mozgovej príhody podľa stupnice NIHSS a objem lézie zostala štatistická významnosť tohto vzťahu len pre ložiská s poškodením vnútorného puzdra.

Prítomnosť dysfágie u pacientov s cievnou mozgovou príhodou zvyšuje náklady na liečbu a rehabilitáciu pacientov, ktorí prežili, viac ako 6-násobne, berúc do úvahy trvanie zhoršenej funkcie: videofluoroskopia 6 mesiacov po cievnej mozgovej príhode odhalí subklinické príznaky porúch prehĺtania u viac ako 50 % prežívajúcich pacientov.

Anatómia a fyziológia aktu prehĺtania

Aferentné štruktúry, ktoré zabezpečujú akt prehĺtania, sú receptory umiestnené na sliznici jazyka, podnebia, hltana, dostredivých vláknach a senzorických jadrách V, IX a X párov hlavových nervov a eferentno - motorické jadrá V, VII, IX. , X a XII párov hlavových nervov a ich odstredivých vlákien k priečne pruhovaným svalom jazyka, líc, mäkkého podnebia, hltana a hornej tretiny (krčnej časti) pažeráka.

Centrálnym článkom sú kmeňové centrá regulácie prehĺtania, ktoré sú jadrami retikulárnej formácie mozgového kmeňa a sú umiestnené v dorzolaterálnych úsekoch medulla oblongata na oboch stranách pod jadrami osamelého traktu, kortikálnymi centrami prehĺtania. umiestnené v zadných častiach frontálnych lalokov, kortikálne centrá týchto senzorických a motorických analyzátorov v pre- a postcentrálnom gyrus, centrá praxe a gnózy v parietálnych lalokoch (precuneus), mechanizmy pamäte a vôľovej iniciácie (ostrovček, gyrus cingulate , prefrontálny kortex), ako aj spojenia všetkých týchto útvarov medzi sebou.

Fyziologicky je akt prehĺtania reflex a pozostáva z 3 fáz (poškodenie nervového systému spôsobuje porušenie prvých dvoch fáz):

• ústne (ústne) - ľubovoľné,
• (oro) faryngálne (hltanové, orofaryngeálne) - rýchle, krátke mimovoľné;
• pažerákový (pažerákový) - pomalý, predĺžený nedobrovoľný.

Kmeňové centrá regulácie prehĺtania sú spojené s dýchacími a vazomotorickými centrami retikulárnej formácie, ktorá zabezpečuje zadržanie dychu a zvýšenie srdcovej aktivity pri prehĺtaní. Kortikálne centrá prehĺtania implementujú dobrovoľnú reguláciu aktu prehĺtania.

Klinické prejavy porúch prehĺtania

Klinický obraz syndrómu dysfágie je spôsobený centrálnou alebo periférnou parézou svalov jazyka, mäkkého podnebia a sťahovacích svalov hltana a prejavuje sa nasledovne: príznaky:

• ťažkosti pri žuvaní, ukladanie potravy za terciárne líce;
• strata potravy z úst počas jedenia;
• slintanie alebo neschopnosť prehĺtať sliny;
• poruchy prehĺtania;
• regurgitácia;
• dusenie pri prehĺtaní slín, tekutého alebo tekutého jedla;
• kašeľ alebo kašeľ pred, počas alebo po prehltnutí;
• zmena kvality hlasu počas alebo po prehĺtaní;
• ťažkosti s dýchaním, dýchavičnosť po prehltnutí.

Holistický klinický obraz porúch prehĺtania je určený témou patologického procesu a môže byť rôzny v závislosti od hemisférickej alebo stonkovej lokalizácie lézie a môže byť sprevádzaný aj ďalšími sprievodnými príznakmi „vedľa“.

Pri opakovaných (vrátane lakunárnych a "tichých") kortikálnych a subkortikálnych (hemisférických) mozgových príhod (v prípade obojstranného poškodenia kortikobulbárneho traktu) - klinika pseudobulbárny syndróm:

• porušenie funkcie žuvania a ochabnutia dolnej čeľuste (centrálna paréza žuvacích svalov);
• dysfunkcia prehĺtania v orálnej fáze (porušenie tvorby bolusu jedla a jeho presadzovanie ku koreňu jazyka) v dôsledku zhoršených pohybov jazyka alebo líc ​​(centrálna paréza svalov jazyka alebo líc);

sprievodné príznaky:

• afázia (s kortikálnymi ťahmi v dominantnej hemisfére);
• dysartria (so subkortikálnymi údermi alebo kortikálnymi údermi v nedominantnej hemisfére), spôsobená centrálnou parézou artikulačných svalov - jazyka, mäkkého podnebia, hrtana, líc a pier;
• reflexy orálneho automatizmu;
• násilný smiech a plač;
• bukolingválna (bukálne-lingválna, orálna) apraxia;

S kmeňovými ťahmi - klinika bulbárny syndróm:

• dusenie pri prehĺtaní slín, tekutých alebo tekutých potravín v dôsledku vniknutia ich častíc do hrtana a priedušnice;
• detekcia pevných zvyškov potravy v bukálnych vreckách v dôsledku parézy svalov jazyka alebo líc;
• vniknutie tekutej alebo tekutej potravy do nosa v dôsledku parézy svalov mäkkého podnebia;
• ťažkosti s prehĺtaním tuhej potravy v dôsledku parézy zvieracích svalov hltana;
• nasolalia-nazálny, "nosový" odtieň hlasu, v dôsledku neúplného prekrývania palatinovej opony vstupu do nosohltanovej dutiny;
• pocit hrudky v krku;
• dysfónia - zmena zvučnosti a farby hlasu v dôsledku parézy skutočných hlasiviek; hlas sa stáva chrapľavým, chrapľavým, sila fonácie klesá až do afónie, pričom sa zachováva iba šepkaná reč;
• dysartria spôsobená periférnou parézou svalov jazyka, mäkkého podnebia, hrtana;
• poruchy srdcového rytmu vo forme tachykardie, respiračného rytmu;

Vývojové symptómy ašpirácie:

• dusenie alebo kašeľ po prehltnutí;
• dýchavičnosť alebo ťažkosti s dýchaním, dusenie po prehltnutí;
• zmena kvality hlasu po prehltnutí – „mokrý“, „grgajúci“ hlas, chrapot, dočasná strata hlasu;
• modifikovaný dobrovoľný kašeľ.

Viac ako 2/3 prípadov aspirácie sú klinicky nepostrehnuteľné a sú zistené už v štádiu aspiračnej pneumónie („tichá“, „tichá“ aspirácia).

Existujú 3 typy ašpirácie:

1) prehltnutie - aspirácia nastáva počas žuvania jedla pri príprave na prehltnutie;

2) intraglotická - aspirácia nastáva pri prechode potravy cez hltan;

3) po prehltnutí - k aspirácii dochádza v dôsledku skutočnosti, že časť potravy zostáva na zadnej strane hltana a dostáva sa do dýchacích ciest, keď sa otvoria prvým nádychom po prehltnutí.

Pred začatím kŕmenia pacienta s mŕtvicou je potrebné vyhodnotiť funkciu prehĺtania. V dôsledku posúdenia prediktorov aspirácie pred a po teste prehĺtania vody sa stanoví riziko aspirácie: vysoké - v prípade zistenia dvoch alebo viacerých prediktorov a nízke - v prítomnosti jedného prediktora; Neexistuje žiadne riziko aspirácie, ak tieto prediktory nie sú identifikované:

• pred testom: dysartria; dysfónia;
• modifikovaný, abnormálny kašeľ;
• znížený alebo chýbajúci faryngálny reflex;
• ihneď po prehltnutí vody - kašeľ;
• do 1 minúty po prehltnutí vody - zmena hlasu (žiadajú vyslovovať zvuk „a“ ťahavo).

Metódy štúdia funkcie prehĺtania

• klinické a anamnestické;
• klinické a neurologické;
• klinické a inštrumentálne.

Anamnestická metóda

Informácie o porušení prehĺtania je možné získať rozhovorom so samotným pacientom, jeho príbuznými alebo opatrovateľmi, ako aj zo správ zdravotníckeho personálu.

Je potrebné dávať pozor na nekontrolované slinenie, únik tekutiny z úst, apraxiu alebo zlú koordináciu orofaryngeálneho svalstva, slabosť tvárových svalov, dusenie, kašeľ, dýchavičnosť alebo záchvaty dusenia pri prehĺtaní, ťažkosti so začatím prehĺtania, povaha jedla, ktorá spôsobuje dysfágiu, nazálnu regurgitáciu, zmeny v kvalite hlasu po prehltnutí - výskyt nosového alebo "mokrého" tónu hlasu, stav dýchacej funkcie v pokoji.

Zároveň sa pacient nemusí sťažovať na poruchu prehĺtania v dôsledku zhoršeného uvedomenia si faktu dysfágie alebo zníženej citlivosti v ústnej dutine alebo v hltane, čo si vyžaduje stanovenie rizika aspirácie pomocou objektívnych testov.

Klinická štúdia funkcie prehĺtania

Klinická štúdia spočíva vo vykonaní neurologického vyšetrenia s cieľom stanoviť lokálnu a klinickú diagnózu vo všeobecnosti a najmä určiť stav funkcie prehĺtania.

Základom vyšetrenia funkcie prehĺtania je lôžkové klinické vyšetrenie aktu prehĺtania. Bezpečnosť faryngeálneho reflexu zároveň nie je vždy indikátorom bezpečného prehĺtania. Takmer u polovice pacientov aspiráciu nesprevádzajú klinicky výrazné prejavy – takzvaná „tichá“ aspirácia.

Klinické vyšetrenie stavu funkcie prehĺtania zahŕňa:

• vyšetrenie mäkkého podnebia v pokoji;
• vyšetrenie mäkkého podnebia počas fonácie;
• stanovenie palatinových a faryngálnych reflexov;
• vykonanie testu prehĺtania.

Pri vyšetrovaní mäkkého podnebia v pokoji je potrebné dávať pozor na vychýlenie podnebia od strednej čiary k zdravej strane a prepadnutie podnebia na strane parézy svalov mäkkého podnebia.

Pri fonácii sa zisťuje pohyblivosť palatínovej opony a jazýčka mäkkého podnebia s natiahnutou výslovnosťou hlások „a“ a „e“. Súčasne dochádza k zvýšeniu odchýlky palatinovej uvuly od strednej čiary k zdravej strane a oneskoreniu alebo nedostatku napnutia palatinovej opony na strane parézy svalov mäkkého podnebia.

Metodológie výskumu palatinálny reflex: špachtľou sa postupne dotýkajte sliznice mäkkého podnebia z dvoch strán symetricky. Podráždenie sliznice mäkkého podnebia spôsobuje vytiahnutie palatinového závesu, rovnako výrazné na oboch stranách. Neprítomnosť alebo oneskorenie v utiahnutí palatickej opony na jednej strane v porovnaní s opačným naznačuje parézu alebo paralýzu svalov mäkkého podnebia (fenomén "zákulisia").

Metodika štúdia faryngeálneho reflexu: špachtľou sa dotýkajte sliznice zadnej steny hltanu postupne symetricky na oboch stranách stredovej čiary. Podráždenie sliznice zadnej steny hltana spôsobuje prehĺtanie, niekedy až zvracanie alebo kašeľové pohyby. Zníženie závažnosti alebo absencia tejto odpovede na jednej strane v porovnaní s opakom naznačuje parézu alebo paralýzu zužujúcich svalov hltanu.

Obojstranná absencia alebo symetrické zníženie palatinových a faryngeálnych reflexov nemusí byť spojené s organickou léziou mozgu.

Bolo popísaných a použitých pomerne veľa variácií vzoriek s hodnotením funkcie prehĺtania. Pri podozrení na aspiráciu sa vykoná test prehĺtania (test prehĺtania „naprázdno“) vo forme prehĺtania vlastných slín pacienta. Existujú aj iné podobné testy, kedy sa pacientovi podá malé množstvo vody v čajovej lyžičke, alebo test s 3 čajovými lyžičkami vody, ktoré sa postupne ponúknu na pitie a po každom z nich pozorujú prejavy príznakov aspirácie (kašeľ, zmena zvučnosti hlasu).

Ak sú tieto testy úspešné, vykoná sa samotný test prehĺtania, ktorý existuje v 2 verziách: vodný test prehĺtania a provokatívny test prehĺtania.

Metodika vykonávania testu na prehĺtanie vody(The Water Swallowing Test): pacient je požiadaný, aby prehltol 90 ml (variácie na rôznych klinikách - od 30 do 150 ml) vody z pohára bez zastavenia. Vzhľad tohto kašľa alebo hrubého "mokrého" hlasu do jednej minúty naznačuje prítomnosť dysfágie.

Provokačný test prehĺtania je dvojstupňový, používa sa menej často a pomáha odhaliť latentnú formu dysfágie.

Metodika vykonávania provokatívneho testu prehĺtania(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): bolus cez malý nosový katéter (vnútorný priemer 0,5 mm) nalejte 0,4 ml destilovanej vody do hornej časti hrdla, potom ďalšie 2 ml, čo spôsobí mimovoľné prehltnutie. Latentný čas sa meria stopkami od okamihu vpustenia vody do začiatku prehĺtania, čo sa prejavuje vizuálne pozorovaným charakteristickým pohybom hrtana.

Na objektívne potvrdenie dysfágie sa robí aj test prehĺtania s načasovaním prehĺtania vody. Pri absencii faryngálneho reflexu nie je možné úplne vykonať tento test, ako aj diagnostikovať aspiráciu.

Spôsob vykonania testu prehĺtania „na chvíľu“: Pacient je požiadaný, aby čo najrýchlejšie vypil 150 ml vody z pohára. V tomto prípade sa zaznamená čas vyprázdnenia pohára a počet dúškov a potom sa vypočíta rýchlosť prehĺtania a priemerný objem dúšku. Rýchlosť prehĺtania pod 10 ml/s indikuje prítomnosť dysfágie.

Test prehĺtania je možné doplniť jedlom, kedy sa pacientovi ponúkne prehltnutie malého kúska pudingu umiestneného na zadnej strane jazyka.

Inštrumentálne metódy na hodnotenie dysfágie

Inštrumentálne metódy na hodnotenie dysfágie a aspirácie u pacientov s mŕtvicou sú tiež pomerne početné:

• videofluoroskopia;
• transnazálna fibroendoskopia;
• pulzná oxymetria;
• elektromyografia submentálnej svalovej skupiny.

Videofluoroskopia(videofluoroskopia, videofluoroskopia prehĺtania s báriom) je zlatým štandardom na hodnotenie prehĺtania, zvyčajne sa vykonáva v laterálnej projekcii, umožňuje zobraziť všetky fázy prehĺtania, ukázať mechanizmus dysfágie a identifikovať „tichú“ aspiráciu.

Najčastejšie sa aspirácia rozvinie ako dôsledok dysfunkcie prehĺtania vo fáze hltana, kedy dochádza k poruche uzáveru hrtana alebo paréze hltanových svalov. Cieľom štúdie je určiť konzistenciu potravy, ktorá nespôsobuje dysfágiu, a držanie tela alebo manévre, ktoré zaisťujú pacientovi bezpečné prehĺtanie.

Technika video fluoroskopie prehĺtania: pacient sedí pod uhlom 45-90 ° a absorbuje tekutinu alebo jedlo rôznej konzistencie, nasýtené báryom. Celková doba štúdia je 10-15 minút. Záznam je možné uložiť a prehrať spomalene, aby sa vyhodnotilo prehĺtanie a aspirácia dýchacích ciest.

Hustota bária sa však výrazne líši od hustoty bežnej potravy, a preto priechod bária stále nemôže plne posúdiť riziko aspirácie pri bežných produktoch. Neexistuje však štandardný protokol o množstve a konzistencii aplikovaného bária, postup videofluoroskopie je pomerne zložitý a časovo náročný a je nemožné vyšetriť pacientov, ktorí majú problém udržať vzpriamenú polohu.

Nerádiologický zlatý štandard pre funkčnú diagnostiku porúch prehĺtania a hodnotenie morfologických príčin dysfágie za posledných 25 rokov transnazálna fibroendoskopia(nazoendoskopia, endoskopické hodnotenie prehĺtania pomocou optických vlákien), ktoré umožňuje video monitorovanie aktu prehĺtania v reálnom čase a nahrávanie videoobrazu pre následnú analýzu.

Technika transnazálnej fibroendoskopie: nosom sa prevlečie nasoendoskop, ktorý sa umiestni na úroveň jazýčka alebo mäkkého podnebia tak, aby poskytoval pohľad na hltan a hrtan. Štúdia je bezpečná a môže sa opakovať tak často, ako je potrebné. V dôsledku toho sa hodnotia anatomické znaky hltana a hrtana, fyziológia aktu prehĺtania, prechod potravy z ústnej dutiny do hltana, prítomnosť aspirácie a odozva na kompenzačné manévre.

Procedúra transnazálnej fibroendoskopie tiež poskytuje možnosť určiť konzistenciu potravy, ktorá nespôsobuje dysfágiu, a polohu alebo manéver, ktoré zaisťujú pacientovi bezpečné prehĺtanie.

Sledovanie stupňa saturácie krvi kyslíkom pri prehĺtacích testoch pri lôžku zvyšuje pozitívnu predikčnú hodnotu skríningu na 95 % a umožňuje odhaliť až 86 % prípadov aspirácie pri minimalizovaní príjmu tekutín ústami – stačí 10 ml vody.

Zásady manažmentu pacienta s cievnou mozgovou príhodou a poruchami prehĺtania

Všeobecne akceptovaným štandardom starostlivosti o pacienta s mŕtvicou je rýchle posúdenie funkcie prehĺtania. Skríning dysfágie by sa mal vykonať čo najskôr po hospitalizácii pacienta (akonáhle to stav pacienta dovolí), pred začiatkom perorálnych liekov, tekutín alebo stravy, najneskôr však do 24 hodín po prijatí do nemocnice.

Monitorovanie porúch prehĺtania sa má vykonávať denne počas celej doby hospitalizácie. Najčastejšie pri mozgových príhodách sa bezpečnosť prehĺtania obnoví v priebehu niekoľkých dní až niekoľkých týždňov (vo väčšine prípadov do 3 mesiacov), čo je do značnej miery spôsobené funkčnou reorganizáciou motorickej kôry nepoškodenej hemisféry. V budúcnosti, ak dysfágia pretrváva, poruchy prehĺtania sa hodnotia každé 2-3 mesiace počas prvého roka, potom každých 6 mesiacov.

Stratégia na prevenciu komplikácií a obnovenie normálneho prehĺtania zahŕňa priame a nepriame metódy.

Priame metódy:

• optimalizácia polohy pacienta s mozgovou príhodou počas jedla;
• úprava konzistencie jedál a nápojov;
• pravidlá bezpečného prehĺtania;
• kompenzačné techniky pri prehĺtaní.

Nepriame metódy:

• rehabilitačné orofaryngeálne cvičenia;
• stimulácia štruktúr ústnej dutiny a hltana:
• transkutánna a intrafaryngeálna elektrická stimulácia;
• tepelná hmatová stimulácia;
• transkraniálna magnetická stimulácia motorických projekčných zón ústnej dutiny a hltana;
• akupunktúra;
• behaviorálna terapia.

Skríningové testy

Skríningové testy sú zamerané na včasné posúdenie dysfágie pri lôžku a môžu ich vykonávať záchranári v tíme pre cievnu mozgovú príhodu. Účelom prieskumu je:

• posúdenie úrovne vedomia pacienta a jeho schopnosti zúčastniť sa vyšetrenia, ako aj posúdenie stupňa posturálnej kontroly (schopnosť samostatne alebo s oporou sedieť vo vzpriamenej polohe), čo vo všeobecnosti určuje možnosť orálne kŕmenie;
• sledovanie ústnej hygieny a stupňa kontroly ústnej sekrécie;
• pozorovanie prejavov porušení orofaryngeálnej fázy prehĺtania (dýchavičnosť, kašeľ, "mokrý" hlas);
• posúdenie kvality hlasu pacienta, funkcie svalov a citlivosti ústnej dutiny a počiatočných častí hltana, schopnosť kašľať;
• v prípade potreby testy na prehĺtanie vody (na posúdenie rizika aspirácie).

Príklady skríningových testov používaných vo svetovej praxi:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• Časovaný test prehĺtania a dotazník (1998);
• Skríningový nástroj pre akútnu neurologickú dysfágiu (STAND) (2007);
• Štandardizované hodnotenie prehĺtania (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (2009);
• Obrazovka dysfágie po mozgovej príhode v Bames-Židovskej nemocnici (BJH-SDS) (2014).

Jednotný test, ktorý je všeobecne akceptovaný pre všetky kliniky, nie je definovaný, avšak testy GSS a TOR-BSST vykazovali najvyššiu senzitivitu a špecifickosť. Súčasne použitie 8 alebo 10 čajových lyžičiek vody v teste zvyšuje citlivosť testu TOR-BSST zo 79% pri použití 5 lyžíc na 92% a 96% pri použití 8 alebo 10 lyžíc.

V porovnávacej štúdii s videofluoroskopiou ukázal skríningový test BJH-SDS senzitivitu a špecificitu na detekciu dysfágie 94 a 66 % a na detekciu aspirácie 90 a 50 %.

Ak sa v dôsledku skríningu zistia príznaky dysfágie, vykoná sa úplné posúdenie prehĺtania pomocou testu ASHA, aby sa objasnili príčiny, charakter (ktorá fáza prehĺtania je narušená) a závažnosť porušení. Hodnotenie zároveň zahŕňa detailnú kontrolu fáz prehĺtania, motorického a senzorického stavu ústnej dutiny a analýzu anamnéz. V prípade potreby je predpísaná inštrumentálna štúdia funkcie prehĺtania.

Pravidlá kontroly výživy a výživy pre pacienta s dysfágiou

Je potrebné kontrolovať konzistenciu a objem jedla, aby sa zlepšil prechod bolusu jedla. Bežnou praxou je zmena konzistencie jedla a tekutín (nutná je zmena na mäkké jedlo a hustú tekutinu), ako aj zákaz príjmu potravy ústami pre najťažšie chorých pacientov. Ak je to však možné, uprednostňuje sa perorálne kŕmenie.

Na prevenciu aspirácie u pacientov s poruchami prehĺtania je potrebná správna organizácia procesu kŕmenia a výber konzistencie potravy. Zároveň neexistuje jediná diéta pre dysfágiu. Normy na úpravu tuhej a tekutej stravy u pacientov s mŕtvicou a poruchami prehĺtania sa v jednotlivých krajinách líšia.

Pravidlá kŕmenia pacientov s mozgovými príhodami s poruchami prehĺtania:

• pacienti s existujúcou aspiráciou by mali začať jesť až po obdržaní pokynov na prevenciu aspirácie;
• je potrebná dôkladná revízia ústnej dutiny pred jedlom (na odstránenie nahromadených baktérií z ústnej sliznice) a po ukončení kŕmenia (možné odsať zvyšnú potravu);
• potreba kontrolovať potrebu používať zubné protézy; zuby a zubné protézy by sa mali čistiť najmenej 2 krát denne, aby sa zabezpečila čistota ústnej dutiny;
• kŕmenie by sa malo vykonávať iba v sede (trup pod uhlom 90 °), s podporou pod chrbtom, v prípade potreby môže byť pacient podopretý vankúšmi; nemôžete kŕmiť ležiaceho pacienta;
• jesť by sa malo v uvoľnenej atmosfére. Pacient by mal jesť pomaly a bez rozptyľovania rozhovormi, TV, rádiom;
• je potrebné pozorovať príznaky dysfágie počas jedla a do 30 minút po jedle; zatiaľ čo do 30-60 minút by mala byť poloha tela pacienta udržiavaná vertikálne alebo blízko nej, aby sa zabezpečila klírens pažeráka a sekrécia žalúdka a znížil sa reflux;
• podávač by mal byť na úrovni očí pacienta;
• súčasne sa môže podávať len malé množstvo potravy, frekvencia príjmu sa musí zvýšiť;
• pri kŕmení sa jedlo ukladá na nezasiahnutú stranu v malých porciách;
• počas kŕmenia je potrebné zabezpečiť sklon hlavy dopredu, nie je možné nakloniť hlavu pacienta dozadu;
• kŕmenie sa vykonáva čajovou lyžičkou a nízkou rýchlosťou (pacienti s mŕtvicou pravou hemisférou sú impulzívni a majú tendenciu prehĺtať príliš rýchlo);
• u pacientov so zvýšeným reflexom uhryznutia sa neodporúča používať polievkové lyžice a lyžice vyrobené z plastu;
• je potrebné naučiť pacienta prijímať potravu a prinášať ju k ústam rukou alebo oboma rukami naraz. Ak vie na jedenie použiť lyžicu, je potrebné, aby bola rukoväť lyžice hrubšia - uľahčíte jej držanie (môžete použiť kus gumenej hadice alebo vyrobiť rukoväť z dreva);
• v okamihu prehĺtania potravy je potrebné otočiť hlavu v smere lézie - smerom k paretickým svalom hltana alebo jazyka;
• pred podaním ďalšej porcie je potrebné sa uistiť, že prehĺtanie je ukončené;
• ak pacient nemôže absorbovať tekutinu, musíte ho naučiť piť z lyžice; odporúča sa bezpečné prehĺtanie zo širokého pohára alebo pohára;
• na stimuláciu prehĺtania možno použiť slamku na pitie alebo pohárik na pitie s dlhým výtokom, ktorý zabraňuje nakláňaniu hlavy dozadu a znižuje tak riziko aspirácie;
• je potrebné naučiť pacienta, aby privádzal jedlo alebo tekutinu do stredu úst, a nie nabok, a aby prijímal potravu do úst pomocou pier, nie zubov;
• je potrebné naučiť pacienta, aby pri žuvaní alebo prehĺtaní jedla mal zatvorené ústa a ústa. Ak spodná pera visí nadol, pacienta treba naučiť podopierať ju prstami;
• po jedle sa musíte uistiť, že v ústach nezostali žiadne kúsky jedla - musíte si vypláchnuť ústa alebo vyčistiť ústa obrúskom. Ak sa pacient udusí, je potrebné dať príležitosť vykašľať, pričom pitie by nemalo byť, pretože tekutina ľahko preniká do dýchacieho traktu.

požiadavky na potraviny pri kŕmení pacientov s mŕtvicou s poruchami prehĺtania:

• jedlo by malo vyzerať chutne;
• pridanie kyseliny citrónovej do jedla zlepšuje reflex prehĺtania zlepšením chuti a stimuláciou kyseliny;
• jedlo by malo byť dostatočne teplé, pretože pacienti s dysfágiou potrebujú dlhý čas na jeho konzumáciu. Ak pacient necíti teplé jedlo v ústach, jedlo by sa malo podávať pri izbovej teplote;
• pevné a tekuté jedlo by sa malo ponúkať v rôznych časoch, nápoje by sa mali podávať pred jedlom alebo po jedle;
• polotuhé potraviny sú najlepšie tolerované: kastról, hustý jogurt, kaša zo zeleniny a ovocia, vodnaté cereálie, želé, suflé, mäsové guľky;
• je potrebné zvoliť konzistenciu jedla (mäkké jedlo, husté pyré, tekuté pyré) a tekutiny (konzistencia peny, jogurtu, hustého želé, sirupu, vody). Do všetkých tekutín sa odporúča pridávať zahusťovadlá, ako je škrob alebo jedlá želatína. Treba mať na pamäti, že pri tekutejšom jedle alebo nápoji je ťažšie vypiť bezpečný (bez aspirácie) dúšok. Polievky alebo pevné potraviny je možné priviesť do homogénnej hmoty pomocou mixéra alebo mixéra;
• najmä u ležiacich pacientov so sklonom k ​​zápche sa odporúča sušené ovocie a kyslomliečne výrobky (kefír, jogurt);
• odporúča sa poskytnúť pacientovi dostatočné množstvo draselných solí (sušené marhule, hrozienka, kapusta, zemiaky, figy) a horčíka (pohánka a ovsené vločky);
• je potrebné vylúčiť zo stravy potraviny, ktoré často spôsobujú aspiráciu - tekutinu normálnej konzistencie (voda, džúsy, čaj) alebo ľahko sa rozpadajúce - chlieb, sušienky, orechy;
• neodporúčajú sa kúsky mäsa a citrusové plody, ktorých vlákna sa ťažko žuvajú;
• neodporúča sa miešať jedlo a nápoje naraz - je vhodné piť pred jedlom alebo po jedle.

Vo všeobecnosti špeciálna strava obsahuje 4 rôzne konzistencie: husté tekuté, pyré, drvené a mäkké mleté ​​jedlo. Pri mäkkej strave sú vylúčené všetky tvrdé, drobné a vláknité častice potravy. Zároveň môže mať mäso 3 konzistencie: sekané, sekané a mleté.

nakrájané jedlo je v skutočnosti polotuhá a uprednostňuje sa pred pyré, pretože má viac vláknitých štruktúr na podporu prehĺtania.

pyré Má konzistenciu pudingu a zvyčajne sa ľahšie prehĺta ako konvenčnejšia strava, pretože je dostatočne hustá na vytvorenie potravinového bolusu, stimuluje citlivosť ústnej sliznice a zlepšuje schopnosť prehĺtania. Zároveň pri podávaní pyré existuje aj riziko vdýchnutia.

Pacienti, ktorí dostávajú husté tekutiny, majú nižšie riziko vzniku aspirácie v porovnaní s tými, ktorí dostávali potravu tekutej konzistencie.

Existujú 4 typy tekutej konzistencie:

• konzistencia peny (kvapalina sa drží na vidličku);
• konzistencia jogurtu (tekutina tečie z vidličky vo veľkých kvapkách);
• konzistencia sirupu (kvapalina obklopuje vidličku, ale rýchlo z nej odteká);
• konzistencia vody (tekutina okamžite steká z vidličky).

V akútnom období mŕtvice sa konzistencia tekutín vyberá v závislosti od schopností pacienta. V tomto prípade je najprv vhodnejšie použiť na kŕmenie hustú tekutinu (pena, jogurt, želé, kefír), ktorá sa prehĺta oveľa ľahšie ako voda, pretože prechádza orofaryngom pomalšie a ponecháva tak viac času na prípravu. na začiatok prehĺtania.

Potom postupne, ako sa obnoví funkcia prehĺtania, prechádzajú do tekutejších tekutín. Predtým, ako pacient obnoví funkciu prehĺtania, je potrebné vyhnúť sa tekutinám bežnej konzistencie (voda, džúsy, čaj, mlieko). Ak je pacient veľmi ťažké prehltnúť tekutiny, môžete pridať tekutinu do pevného jedla a priviesť jedlo do konzistencie tekutého pyré. Neodporúča sa používať suché jedlo - chlieb, sušienky, sušienky, orechy.

Vzhľadom na to, že vo všeobecnosti pacienti s cievnou mozgovou príhodou konzumujú nedostatočné množstvo tekutín a sú charakterizovaní dehydratáciou, najmä pacienti s aspiráciou zistenou pri videofluoroskopii, dostávajú husté tekutiny a užívajú diuretiká, je potrebné počas dňa prijímať dostatočné množstvo tekutín.

Kompenzačné techniky

• zmena polohy hlavy (otočenie smerom k lézii - k paretickým svalom hltana alebo jazyka), aby sa znížila pravdepodobnosť aspirácie;
• ohýbanie brady k hrudnej kosti pred okamihom prehĺtania potravy, čo pomáha postaviť epiglottis a aryepiglotický záhyb vedľa seba a vedie k uzavretiu dýchacích ciest pri prehĺtaní;
• okrem tejto techniky je možný súčasný predný sklon trupu;
• dvojité prehĺtanie - vykonávanie opakovaného prehĺtania s cieľom minimalizovať reflux po prehltnutí a zabrániť novej aspirácii;
• kašeľ po prehltnutí - vykonávanie kašľacích pohybov po prehltnutí jedla, aby sa zabránilo vdýchnutiu.

Rehabilitačné cvičenia

• Recepčný šejker- v polohe na chrbte zdvihnite hlavu na niekoľko sekúnd, zopakujte to 20-krát. Pomáha zlepšovať otváranie horného pažerákového zvierača posilnením nadočnicového svalu a tým znižuje zvyšky potravy v hltane po prehltnutí;

• recepcia Mendelssohna- predĺžená kontrakcia nadočnicových svalov, aby sa zabezpečilo zdvihnutie hrtana, otvorenie horného pažerákového zvierača a uzavretie dýchacích ciest;

• dotknite sa špičky jazyka mäkkého podnebia otvorenými ústami a potom zatvorenými (6-8 krát);
• pevne držte špičku jazyka zubami, urobte prehĺtací pohyb (treba cítiť napätie v hrdle a ťažkosti na začiatku prehĺtania);
• prehltnutie kvapky vody z pipety;
• ak je to možné: prehĺtanie slín, kvapiek vody, džúsu alebo jednoducho napodobňovanie prehĺtacích pohybov (cvičenie vykonávajte len po konzultácii s lekárom);

• napodobňovanie známych pohybov (6-8 krát): žuvanie; kašeľ; zvracajúce pohyby; zívanie so široko otvorenými ústami, hlučné nasávanie vzduchu; zívanie so zatvorenými ústami; obraz píšťalky bez zvuku, ktorý namáha ústnu dutinu; grganie; chrápanie pri nádychu a výdychu (imitácia spiaceho človeka); žuvanie a prehĺtanie krupice; prehltnutie veľkého kusu; silne nafúknite líca a držte ich v tomto stave 5-6 sekúnd;

• výslovnosť zvukov (6-8 krát): pevne vyslovujte samohlásky „a“, „e“, „i“, „o“, „u“; striedavo opakujte zvuky "a / y". Faryngálne svaly by sa mali napnúť; pevne vyslovujte zvuky "a" a "e" (akoby tlačil); vystrčiť jazyk, napodobniť zvuk „g“; ticho vyslovte zvuk "y" a tlačte dopredu spodnú čeľusť; ako dlho trvá výdych nakresliť zvuk „m“ a zavrieť pery; poklepaním prstami na hrtan pri jednom výdychu potiahnite zvuk „a“ buď nízko alebo vysoko; vyslovte niekoľkokrát, pričom prstami držte špičku vyčnievajúceho jazyka, zvuky „a / a“ (oddelené pauzou); vystrčte jazyk a bez toho, aby ste ho vybrali, päťkrát vyslovte hlásku „g“.

Novými terapeutickými metódami sú neuromuskulárna elektrická stimulácia hltanových svalov (transkutánna a intrafaryngeálna), transkraniálna magnetická stimulácia a metóda biofeedback.

Použitie elektrickej stimulácie hltanových svalov umožňuje zvýšiť pravdepodobnosť výrazného klinického zlepšenia funkcie prehĺtania viac ako 5-násobne a pravdepodobnosť obnovenia funkcie prehĺtania viac ako 3-násobne s 30% poklesom aspiračných prejavov a 5-násobné zníženie rizika aspiračných komplikácií. K redukcii prejavov dysfágie štatisticky významne prispieva aj akupunktúra a behaviorálna terapia.

Transkraniálna magnetická stimulácia počas 20 minút denne počas 5 dní zlepšila reakčný čas prehĺtania, znížila počet aspirácií tekutín a zvyškov potravy, ale nemala žiadny vplyv na čas orofaryngeálneho prechodu a uzáver hrtana.

Enterálna výživa

Enterálne metódy zahŕňajú výživu nazogastrickou sondou alebo perkutánnu endoskopickú gastrostómiu. Parenterálna výživa sa používa, ak nie je možné použiť enterálnu výživu - ak je kontraindikovaná alebo intolerantná a mala by byť časovo obmedzená.

Včasná výživa cez nazogastrickú sondu zlepšuje prežívanie pacientov, preto sa odporúča zavedenie sondy v prvých 48 hodinách po nástupe cievnej mozgovej príhody. Výživa sondou však len čiastočne znižuje riziko vzniku zápalu pľúc, ktorý je spojený s bohatým obsahom mikroorganizmov v ústnej dutine; akékoľvek porušenia normálnej výživy súčasne prispievajú k rozvoju infekcií dolných dýchacích ciest.

Nazogastrická sonda sa ľahko inštaluje, ale aj ľahko upcháva a pacient si ju môže ľahko úmyselne vybrať sám alebo neúmyselne odstrániť v prípade zlého prisatia, pri umývaní, obliekaní pacienta alebo pri akýchkoľvek iných pohyboch, pri zvracaní. Vo všeobecnosti sa posunutie nazogastrickej sondy vyskytuje u 58 – 100 % pacientov.

Odstránenie nazogastrickej sondy môže byť skôr u pacientov s hemisférickou cievnou mozgovou príhodou v porovnaní s pacientmi s poškodením mozgového kmeňa, ktorí sú mladší, s miernym nástupom ochorenia a s lepšou obnovou funkčného stavu.

Ak nie je možné krátkodobo (do 3-4 týždňov) obnoviť bezpečné prehĺtanie, je potrebné zorganizovať enterálnu výživu perkutánnou endoskopickou gastrostómiou (najlepšie pred chirurgickou), ktorá sa môže oddialiť aj o niekoľko týždňov.

Existujú dôkazy o 5-násobnom znížení úmrtnosti v priebehu 6 týždňov pri kŕmení perkutánnou endoskopickou gastrostómiou v porovnaní s kŕmením cez nazogastrickú sondu, čo je spojené s použitím malých porcií jedla. Pri potrebe dlhodobej nutričnej podpory (viac ako jeden mesiac) sa uprednostňuje aj perkutánna endoskopická gastrostómia pred nazogastrickou sondou, pretože je to pohodlnejšie.

U pacientov so zníženým faryngeálnym reflexom je možné použiť periodické orofaryngeálne kŕmenie, pri ktorom sa pred každým jedlom zavedie sonda do hltana cez ústa, porcie potravy a výživových doplnkov sa podávajú rýchlosťou najviac 50 ml / min, potom sa sonda vyberie a premyje vodou.

Na enterálnu výživu sa používajú špeciálne enterálne hyperkalorické polysubstrátové vyvážené zmesi v množstve 2200-3000 kcal/deň. Aplikujte zmes Nutrison, Nutrison Energy, Nutricomp ADN štandard, u pacientov s cukrovkou - vlákninu Nutricomp ADN a iné - 500-2000 ml / deň (25-150 ml / h).

Enterálne zmesi sa môžu podávať ako jediný spôsob výživy cez sondu, ako aj zmiešaná enterálno-orálna alebo enterálno-parenterálna výživa. V tomto prípade môžete zmes vypiť slamkou alebo naliať do pohára, ako napríklad jogurt.

Celková parenterálna výživa je intravenózna injekcia 500-1000 ml 10-15% roztoku aminokyselín (Infezol 40 a Infezol 100), 1000 ml 20% roztoku glukózy a 500 ml 20% roztoku 2- Tuková emulzia 3. generácie (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid a LipoPlus, SMOF Lipid, v tomto poradí). Súčasne je možné podávať glukózu a roztoky s obsahom glukózy najskôr 7-10 dní po prijatí pacienta za predpokladu, že hladina glukózy v krvi je stabilná (nie viac ako 10 mmol/l).

Systémy all-in-one parenterálnej výživy (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) sú technologicky vyspelejšie. Zároveň jedna nádoba, ktorou je trojdielne vrecko, obsahuje roztoky aminokyselín, glukózy a tukových emulzií v rôznych kombináciách a môže obsahovať elektrolyty. Táto technológia zabezpečuje použitie jednej infúznej súpravy a jednej infúznej pumpy a stabilnú rýchlosť podávania obsahu.

Antibiotická terapia

Profylaktické predpisovanie antibakteriálnych liečiv u pacientov s mŕtvicou je neprijateľné, pretože spôsobuje potlačenie rastu endogénnych mikroorganizmov citlivých na ne a reprodukciu rezistentných, čo si v budúcnosti bude vyžadovať použitie drahších antibiotík.

• zvýšenie telesnej teploty nad 37 ° C;
• oslabené dýchanie počas auskultácie pľúc a výskyt dýchavičnosti;
• porucha kašľa;
• katetrizácia močového mechúra;
• tvorba preležanín.

Berúc do úvahy najväčší podiel gramnegatívnej mikroflóry, stafylokokov a anaeróbnych baktérií v etiológii nozokomiálnej pneumónie u pacientov s ťažkými formami mŕtvice, pri prvých príznakoch pneumónie, pred získaním výsledkov stanovenia citlivosti na antibiotiká, širokospektrálne predpísať antibiotiká - cefalosporíny I-IV generácie (v kombinácii s aminoglykozidmi) alebo fluorochinolóny II-IV generácie (ciprofloxacín, levofloxacín, gatifloxacín, moxifloxacín), často v kombinácii s metronidazolom alebo modernými makrolidmi.

Vzhľadom na vysokú oto- a nefrotoxicitu aminoglykozidov prvej generácie sa používajú lieky druhej generácie. Gentamicín a tobramycín sa predpisujú v dávke 3-5 mg / kg / deň v 1-2 injekciách parenterálne. Rezervným liekom môže byť aminoglykozid amikacín tretej generácie, ktorý sa podáva v dávke 15-20 mg/kg/deň v 1-2 injekciách. Aminoglykozidy zároveň nie sú účinné proti pneumokokom a sú horšie ako iné účinné antistafylokokové antibiotiká ako toxickejšie.

Monoterapia karbapenémami je možná: imipeném - 0,25-1 g každých 6 hodín (do 4 g / deň), meropeném - 0,5-2 g každých 8-12 hodín.

Možno kombinované použitie kombinovaných chránených antipseudomonálnych ureidopenicilínov (tikarcilín / kyselina klavulanová, piperacilín / tazobaktám) s amikacínom.

Vo väčšine prípadov je pri adekvátnom výbere antibiotík dĺžka antibiotickej terapie 7-10 dní. Pri atypickej pneumónii alebo stafylokokovej etiológii sa trvanie liečby zvyšuje. Pri pneumónii spôsobenej gramnegatívnymi enterobaktériami alebo Pseudomonas aeruginosa má liečba pokračovať najmenej 21-42 dní.

Odber vzoriek potravy sa vyskytuje v dôsledku receptorov v ústnej a nosnej dutine.

Žuvanie - kvôli zubom a jazyku.

Sliny vylučujú tri páry veľkých slinných žliaz a veľa malých, ktoré sa nachádzajú v epiteli ústnej dutiny. Počas dňa sa vylúči 0,5-2,0 litra slín. Sliny obsahujú 99 % vody a 1 % ďalších látok:

• mucín je slizký proteín, ktorý zlepuje bolus jedla
• amyláza – rozkladá škrob na maltózu
• hydrogénuhličitan sodný - vytvára alkalické prostredie pre pôsobenie amylázy
• lyzozým - antibiotikum

Pri podráždení receptorov ústnej dutiny dochádza k nepodmienenému reflexnému slineniu. Podmienený reflex - pri pohľade alebo vôni známeho jedla, myšlienky na jedlo, začiatok jedla atď.

Pri prehĺtaní prechádza jedlo cez hltan:

• mäkké podnebie stúpa, čím sa uzatvára priechod do nosnej dutiny
• epiglottis klesá, čím sa uzatvára priechod do hrtana.

Z hltana sa potrava dostáva do pažeráka. Jeho steny vylučujú hlien a vytvárajú peristaltické kontrakcie.

1. Akú funkciu majú slinné enzýmy pri trávení?
A) koordinovať činnosť tráviacich orgánov
B) štiepi tuky na mastné kyseliny a glycerol
B) premeniť škrob na glukózu
D) určiť fyzikálne vlastnosti potravín

2. Reflex prehĺtania sa spúšťa pri jedle
A) na špičke jazyka
B) zasiahne koreň jazyka
B) dotýka sa pier
D) prešiel mechanickým brúsením

3. Aký proces je znázornený na obrázku?

A) prehĺtanie
B) kašeľ
B) kýchanie
D) vracanie

4. Sliny obsahujú enzýmy, ktoré sa podieľajú na rozklade
A) sacharidy
B) hormóny
B) proteíny
D) tuk

5. Aká látka sa pôsobením enzýmov v ústnej dutine človeka začína rozkladať?
A) škrob
B) DNA
B) tuk
D) proteín

Prehĺtací reflex. Zvracací reflex.

Arbatsky Michail, 24.07.2015

Prehĺtací reflex je komplexný nepodmienený reťazový reflex s dobrovoľnou kontrolou prvej fázy.

• V procese presunu bolusu potravy z ústnej dutiny do pažeráka sa postupne stimulujú receptory koreňa jazyka, mäkkého podnebia, hltana a pažeráka.

  Neurologické poruchy hltanu. Príčiny. Symptómy. Diagnostika. Liečba

  Impulz pozdĺž citlivých vlákien hlavových nervov IX a X vstupuje do centra prehĺtania.

• Prehĺtacie centrum, umiestnené v medulla oblongata a moste, zahŕňa senzorické jadro osamelej dráhy a dvojité (motorické) jadro nervov IX, X, priľahlé zóny retikulárnej formácie. Toto centrum funkčne spája neuróny asi dvoch desiatok jadier trupu, krčných a hrudných segmentov miechy.
• Výsledkom je prísne koordinovaná sekvencia kontrakcií svalov zapojených do prehĺtania: maxilofaciálna oblasť, jazyk, mäkké podnebie, hltan, hrtan, epiglottis a pažerák.
• Prehĺtacie centrum je funkčne spojené s centrami žuvania a dýchania: prehĺtací reflex zastavuje akt žuvania a dýchania (zvyčajne vo fáze nádychu).

Dávivý reflex je nedobrovoľné vyvrhnutie obsahu tráviaceho traktu, prevažne cez ústa. Vzniká pri podráždení receptorov koreňa jazyka, hltana, žalúdka, čriev, pobrušnice, vestibulárneho aparátu a bezprostredného centra zvracania.

• Aferentné impulzy vstupujú do centier zvracania hlavne pozdĺž senzorických vlákien nervov IX, X a VIII (vestibulárna časť).
• Centrum zvracania sa nachádza v dorzálnej časti retikulárnej formácie medulla oblongata, jej neuróny majú M- a H-cholinergné receptory. Centrum zvracania je regulované chemoreceptorovou spúšťacou zónou spodnej časti IV komory, ktorá je mimo hematoencefalickej bariéry, jej neuróny majú D2 (dopamínové) -, 5-HT (serotonín) -, H (histamínové) receptory, ktorých stimulácia krvnými látkami (napríklad apomorfínom) spôsobuje zvracanie (blokáda vyššie uvedených receptorov liekmi potláča dávivý reflex).
• Eferentné impulzy z centra zvracania prichádzajú cez vagus a splanchnické nervy do žalúdka (stiahnutie pyloru, relaxácia dna), pažeráka (relaxácia zvierača), tenkého čreva (zvýšený tonus, antiperistaltika) a cez motorické miechové centrá cez somatické nervy do bránice a brušné svaly.steny, ktorých kontrakcia vedie k vypudeniu obsahu žalúdka (v tomto prípade sa mäkké podnebie dvíha, hlasivková štrbina sa uzatvára).
• Zvracanie je sprevádzané znížením a prehĺbením dýchania, zvýšeným slinením, tachykardiou.

Laryngo-faryngeálne príznaky

J.Terracol (1927, 1929), popisujúci tieto poruchy u pacientov s degeneratívnymi léziami krčnej chrbtice, ich neúspešne nazval faryngálnou migrénou. Pacienti pociťujú pocit mravčenia v hrdle, husiu kožu, svrbenie, pocit cudzieho telesa v kombinácii s glosodýniou – bolesťou hrdla. Zaznamenáva sa kašeľ, poruchy prehĺtania - dysfágia, ako aj poruchy chuti. Dávivý reflex sa môže znížiť. Pacienti sa tiež sťažujú na dusenie alebo suchý kašeľ, najmä v období zvýšenej bolesti krku. (Tykochshskaya E.D., 1935). V roku 1938 W. Reid zaznamenal dysfágiu u pacienta s cervikálnym rebrom, prehĺtanie sa stalo normálnym po odstránení rebra. Podľa H. Julseho (1991) je možná cervikálna dysfágia pri blokáde C|.c kĺbu. Možná svalovo-tonická reakcia horných krčných svalov - giomandibulárne, ako aj svaly inervované zo segmentu

Ortopedická neurológia. Syndromológia

Ryža. 5.18. Schéma niektorých spojení cervikálnych sympatických uzlín: 1 - horná krčná uzlina; 2 - horný srdcový nerv; 3 - stredný krčný uzol a vetvy klesajúce nadol, tvoriace podkľúčovú slučku Viesen; 4 - stredný srdcový nerv; 5 - dolný srdcový nerv; 6 - dolný cervikálny (hviezdicový) uzol a vertebrálny nerv stúpajúci nahor; 7 - vertebrálna artéria; 8 - sivá spojovacia vetva; X - blúdivý nerv; XII - hypoglossálny nerv.

policajti С2-С3: sternohyoideus, omohyoideus, sternothyreoideus, cricothyreoideus, thyreopharyngeus, constrictor pharyngis posterior. J.Euziere (1952) objektívne zistil hypestéziu hltana, znížený faryngeálny reflex, atrofiu a suchosť sliznice, bledosť mandlí. Medzi chorými s"Cervico-brachiálna bolesť" R. Weissenbach a P. Pizon (1952, 1956) zaznamenali faryngeálne symptómy v 1,6 %, zatiaľ čo D. Bente et al. (1953) - v 37 %. Morrison (1955) zdôraznil, že tento syndróm často vyvoláva neopodstatnené podozrenie na rakovinu. Patogenéza syndrómu zostáva nejasná. Predpokladá sa, že úlohu zohrávajú anastomózy medzi cervikálnym a IX-X nervom.

„Vetvy miechových nervov CGS2 anastomujú s hypoglossálnym nervom na úrovni jeho oblúka. zostupná vetva

Hypoglossálny nerv, zostupujúci pozdĺž predného vonkajšieho povrchu krčnej tepny, inervuje malé svaly pod hyoidnou kosťou. Na inej úrovni spoločnej krčnej tepny sa táto vetva spája s vetvami cervikálneho plexu (z nervov Q-Cr) - hyoidnou slučkou. Zostupná vetva hypoglossálneho nervu sa niekedy nazýva n.cervicalis descendens superior(a hyoidná slučka - n. cervica / is descendens inferior)-ryža. 5.18.

Pozorovali sme pacienta s hypermobilitou hornej krčnej chrbtice, ktorý mal z času na čas parestézie v zóne C2 na temene hlavy. Objavili sa prirodzene súčasne s pocitom bolesti hrdla, ktorý pacient (lekár) spájal s exacerbáciou chronickej tonzilitídy. V rámci hraníc parestézie bola hyperpatia jasne definovaná na pozadí miernej hypoalgézie. Existujú tiež spojenia krčných nervov s hrtanom a hltanom prostredníctvom sympatického nervového systému. (Morrison L., 1955; Čajkovskij M.N., 1967). A. D. Dinaburg a A. E. Rubasheva (1960) zaznamenali v niektorých prípadoch afóniu, ktorú pripisujú spojeniam hviezdicového ganglia s rekurentným nervom. N. Sprung (1956) spájal dysfóniu s poškodením bránicového nervu, Z. Kunc (1958) zdôrazňuje blízkosť dráh tretej vetvy trojklanného nervu k vláknam bolestivej citlivosti nervov IX a X zostupujúcich do n. miechy a nevylučuje súvislosť bolesti v hrdle s poruchami chrbtice na hornej úrovni krčka maternice. Tu je vhodné pripomenúť možnú kompresiu glosofaryngeálneho nervu, ako pri trombóze vertebrálnej artérie. (Pápež F., 1899), ako aj jej aneuryzma (Brichaye J. eta!., 1956).

Pretože u niektorých pacientov s dysfágiou boli zistené predné výrastky tiel stavcov, pripúšťa sa možnosť tlaku týchto exostóz na pažerák (Grinevich D.A., 1941; Borax J., 1947; Ruderman A.M., 1957; Popelyansky Ya.Yu., 1963).

Aké choroby spôsobujú dysfágiu (ťažkosti s prehĺtaním)?

Podľa výsledkov röntgenových kymografických štúdií sa L. E. Keves (1966) domnieva, že nejde skôr o mechanickú prekážku, ale o pomalú alebo neúplnú relaxáciu krikofaryngeálneho zvierača, ktorý je jediným antagonistom (neustále napätým) v prehĺtacom aparáte. . Neotvorenie prívodu potravy (achalázia) sa chirurgicky odstráni prerezaním tohto svalu (Kaplan C, 1951; Abakumov I.M. a Lavrova SV., 1991). Sval je inervovaný hlavovými nervami IX, X a horným krčným plexom. L.E.Kevesh (1966) veril, že tieto zmeny, ako aj zvlnenie zadného obrysu hltana, sú spojené s reflexnými segmentálnymi kontrakciami pažeráka. U pacientov s hypertonicitou hornej svalovej skupiny štítnej chrupavky bola pozorovaná dysfónia, bolesť a bolestivosť preťažovaných svalov, relaxácia hlasiviek na strane prevládajúcich prejavov cervikálnej osteochondrózy. Pri prevládajúcej hypertonicite dolnej svalovej skupiny je naopak zaznamenané napätie vokálnej štrbiny (Alimetov Kh.A., 1994)1. Niektoré prípady hysterickej hrudky v krku sa pokúšajú spájať s cervikogénnou laryngeálno-faryngeálnou dysfunkciou. (Morrison L., 1955).

Je potrebné uznať, že v mnohých opísaných pozorovaniach neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy o patogenetickom spojení porúch hltanu a hrtana s cervikálnou osteochondrózou. Nezaznamenali sme žiadne zvýšenie ani zníženie

1 Napätie hlasiviek sa mení so stupňom náklonu štítnej chrupavky, ktorý je zdvíhaný štítnou žľazou a tyreofaryngeálnym svalom a znížený sternotyreoidálnym a tyrokrikoidným svalom. Diskoordinácia týchto svalov, inervovaných z horných krčných segmentov (anastomózy do zostupnej vetvy n. hypoglossus), sa prejavuje zmenami a dysestéziami v tejto oblasti.

Kapitola V. Syndrómy cervikálnej osteochondrózy

strečingu podľa Bertschiho neboli žiadne presvedčivé príklady paralelizmu v priebehu týchto porúch vo vzťahu k iným symptómom cervikálnej osteochondrózy. Preto sa domnievame, že vysoké percento (37 %) „funkčných porúch prehĺtania“ uvádzaných D. Bente et al. (1953) a ďalších autorov, patrí do kategórie hobby a vyžaduje si ďalšiu kontrolu. Zaujímavé je, že W. Bartschi-Rochaix (1949), ktorý študoval kraniocerebrálne poruchy pri cervikálnej osteochondróze dôkladnejšie ako iní autori, nenašiel žiadneho z 33 pacientov s poruchami hltana alebo hrtana. Veril, že neporušenosť tejto oblasti je spojená so špecifikami syndrómu vertebrálnej artérie traumatického pôvodu. My (1963), podobne ako K. M. Bernovsky a Ya. M. Sipuhin (1966), zaznamenali tieto poruchy v priemere 3 % a ubezpečili sme sa, že u pacientov s cervikálnou osteochondrózou netraumatickej genézy sú laryngeálne-faryngeálne syndrómy netypickým prejavom, ak pacient nemá tendenciu k senestopatickým zážitkom. Takže u jednej pacientky sa spolu s ďalšími prejavmi autonómnej dysfunkcie vyskytli nepríjemné pocity „ťahania“ koreňa jazyka do hĺbky, bolo pre ňu nepríjemné prehĺtať („niečo prekáža“). Takéto javy boli niekedy kombinované s úzkosťou, hypochondriou, hysterickou náladou.

Predchádzajúci13141516171819202122232425262728Ďalší

VIDIEŤ VIAC:

Ako obnoviť prehĺtací reflex

Príčiny porušenia prehĺtacieho reflexu môžu pochádzať z rôznych systémov: nervových, tráviacich atď. Okrem toho nemôžete spěchať s osobou, ktorá mala mŕtvicu, pretože reflex prehĺtania potrebuje čas na zotavenie. Okrem toho je prehĺtací reflex regulovaný centrálnym nervovým systémom. Okrem toho je charakteristickým príznakom porušenia prehĺtacieho reflexu zvýšené slinenie a pocit dusenia.

Prehĺtací reflex je veľmi zložitý, vždy obojstranne koordinovaný akt, do ktorého sa zapája veľké množstvo svalov, ktoré sa sťahujú striktne v zhode a v určitom poradí.

Dysfágia - ťažkosti s prehĺtaním spojené so spomalením alebo zhoršením prehĺtacích pohybov. Rôzne patológie hlasiviek vrátane paralýzy hrtana; atrofia hlasiviek; paréza hlasiviek; Vrodené patológie vývoja vrátane absencie reflexu prehĺtania.

Ako obnoviť faryngálny reflex

Niekedy však môže byť prehĺtanie narušené. Na prehĺtaní sa zúčastňujú rôzne svaly: ústa, jazyk, hltan a pažerák. Vďaka tomu si človek môže dať dúšok, keď uzná za vhodné, teda môže tento úkon robiť ľubovoľne. Potom sa svaly hltanu stiahnu a hrudka prechádza do pažeráka bez toho, aby vstúpila do priedušnice. Najčastejšie sa však poruchy prehĺtania alebo dysfágia objavujú v dôsledku porúch centrálneho nervového systému.

Okrem toho sa pacienti dusia jedlom, čo vedie k jeho hádzaniu do dýchacieho traktu. To zase môže viesť k rozvoju zápalu pľúc. Funkčné - spojené s porušením peristaltiky a relaxáciou svalov hltana a pažeráka. Niekedy môžu byť poruchy prehĺtania spôsobené nielen chorobami, ale aj psychickými poruchami. Liečba v tomto prípade sa vykonáva nielen s prísnym dodržiavaním stravy a držaním tela pri jedle, ale aj s prechodom psychoterapie.

Všetko o ochoreniach nervového systému, symptómoch, príčinách a spôsoboch liečby. Prehĺtanie je jedným z tých procesov, ktoré si takmer vôbec nevšimnete – kým nie sú narušené. Prehĺtanie veľkých kusov jedla môže tiež viesť k problémom s prehĺtaním. Približne 50 % ľudí s poruchami prehĺtania prekonalo mozgovú príhodu. Ak sa porušenie prehĺtania zhoršuje a príznaky sa zvyšujú niekoľko mesiacov, potom je to typické pre rakovinu pažeráka.

Musíte byť veľmi opatrní na svoje celkové zdravie. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť príznakom chorôb a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť životu nebezpečné. Pauza medzi prehĺtaním a kontrakciou pažeráka je tým dlhšia, čím väčší je počet predchádzajúcich prehltnutí.

Ako a prečo môže byť prehĺtanie narušené?

Po každom dúšku počkajte na mimovoľný kašeľ alebo požiadajte pacienta, aby hovoril; kašeľ alebo zmeny v pacientovom hlase (t.j. "mokrý" hlas) môžu naznačovať aspiráciu.

Metabolické poruchy, ktoré môžu niekedy pripomínať mŕtvicu, sú bežné u pacientov s ťažkými mŕtvicami. Jedna štúdia naznačila, že hyponatriémia je častejšia pri krvácaní ako pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, ale toto zostáva kontroverzné.

Avšak u 50 % pacientov so zvýšenou hladinou cukru v krvi bola hladina HBA1c normálna, čo naznačuje, že hyperglykémia sa vyskytla nedávno a môže priamo súvisieť s mozgovou príhodou. Je kontroverzné, či je hyperglykémia spojená s uvoľňovaním kortikosteroidov a katecholamínov v dôsledku stresovej reakcie.

Ich akcie sú jasne koordinované, takže jedlo alebo tekutina, ktorú človek konzumuje, môže vstúpiť iba do žalúdka. Pri najmenšom náznaku ťažkostí s prehĺtaním by ste mali okamžite vyhľadať pomoc. Prvé prejavy dysfágie pociťuje pacient bolesťou, ktorá sa vyskytuje v čase prehĺtania.

Často sa pacient môže dodatočne sťažovať na pálenie záhy, nepohodlie v oblasti solárneho plexu alebo hrudku v pažeráku. V tomto ohľade by sa liečba mala vykonávať v kombinácii so základným ochorením. Ak problém spočíva v poruchách gastrointestinálneho traktu, potom sa zvyčajne predpisuje liečba liekom. Nemenej často sa dysfágia objavuje u pacientov po mŕtvici.

Oneskorené spustenie prehĺtacieho reflexu je najbežnejším mechanizmom, ale väčšina pacientov môže mať viac ako jednu patológiu. Prehĺtací reflex je ešte stálejší ako sací reflex a môže chýbať len u detí s veľmi hrubými poruchami vývoja centrálneho nervového systému. Porušenie reflexu prehĺtania vedie k rýchlemu vyčerpaniu tela v dôsledku toho, že telo nedostáva dostatok živín.

Žuvanie končí prehĺtaním – prechodom bolusu potravy z ústnej dutiny do žalúdka. K prehĺtaniu dochádza v dôsledku podráždenia citlivých nervových zakončení trigeminálneho, laryngeálneho a glosofaryngeálneho nervu. Cez aferentné vlákna týchto nervov vstupujú impulzy do medulla oblongata, kde prehĺtacie centrum. Z neho sa impulzy pozdĺž eferentných motorických vlákien trigeminálneho, glosofaryngeálneho, hypoglossálneho a vagusového nervu dostanú do svalov, ktoré zabezpečujú prehĺtanie. Dôkazom reflexného charakteru prehĺtania je, že ak ošetríte koreň jazyka a hrdla roztokom kokaínu a takto „vypnete“ ich receptory, k prehĺtaniu nedôjde. Činnosť bulbárneho centra prehĺtania je koordinovaná motorickými centrami stredného mozgu, mozgovej kôry. Centrum bulváru je v tesnom spojení s centrom dýchania, tlmí ho pri prehĺtaní, čo zabraňuje vniknutiu potravy do dýchacích ciest.

Prehĺtací reflex pozostáva z troch po sebe nasledujúcich fáz: I-orálny (dobrovoľný); II-faryngeálny (rýchly, krátky nedobrovoľný); III - pažerákový (pomalý, predĺžený nedobrovoľný).

Počas fázy I sa v ústach vytvorí 5-15 cm bolus potravy zo žuvanej hmoty potravy; pohyby jazyka, presúva sa na chrbát. S ľubovoľnými kontrakciami pred ním a potom v strednej časti jazyka sa hrudka potravy pritlačí na tvrdé podnebie a prednými oblúkmi sa prenesie na koreň jazyka.

Počas fázy II stimulácia koreňových receptorov jazyka reflexne spôsobuje kontrakciu svalov, ktoré zdvíhajú mäkké podnebie, čo zabraňuje vniknutiu potravy do nosnej dutiny. Pohybmi jazyka sa bolus potravy vtláča do hrdla. Súčasne dochádza ku kontrakcii svalov, ktoré vytláčajú hyoidnú kosť a spôsobujú zdvíhanie hrtana, následkom čoho je uzavretý vstup do dýchacieho traktu, čím sa do nich nedostane potrava.

Test tráviaceho systému

Presun bolusu potravy do hltana je uľahčený zvýšením tlaku v ústnej dutine a znížením tlaku v hltane. Zabraňujú spätnému pohybu potravy do ústnej dutiny vyvýšeným koreňom jazyka a oblúkmi tesne k nemu priliehajúcimi. Po vstupe bolusu potravy do hltana sa svaly stiahnu a zúžia svoj lúmen nad bolusom potravy, v dôsledku čoho sa presunie do pažeráka. To je uľahčené rozdielom tlaku v dutinách hltana a pažeráka.

Pred prehĺtaním je uzavretý hltanovo-pažerákový zvierač, pri prehĺtaní stúpne tlak v hltane na 45 mm Hg. Art., zvierač sa otvorí a bolus jedla vstupuje na začiatok vody s jedlom, kde tlak nie je väčší ako 30 mm Hg. čl. Prvé dve fázy prehĺtania trvajú asi 1 s. Fáza II prehĺtania sa nemôže vykonávať dobrovoľne, ak v ústnej dutine nie je žiadna potrava, tekutina alebo sliny. Pri mechanickom dráždení koreňa jazyka dôjde k prehĺtaniu, ktoré nie je možné svojvoľne zastaviť. Vo fáze II je vstup do hrtana uzavretý, čo zabraňuje spätnému pohybu potravy a jej vstupu do dýchacích ciest.

Fáza III prehĺtania pozostáva z prechodu potravy cez pažerák a jej presunu do žalúdka kontrakciami pažeráka. Pohyby pažeráka-vody sú spôsobené reflexne pri každom prehĺtaní. Trvanie fázy III pri prehĺtaní tuhej potravy je 8-9 s, tekutej 1-2 s. V momente prehĺtania sa pažerák vytiahne nahor k hltanu a jeho počiatočná časť sa roztiahne, pričom odoberie bolus potravy. Sťahy pažeráka majú vlnový charakter, vyskytujú sa v jeho hornej časti a šíria sa smerom do žalúdka. Tento typ skratky je tzv peristaltické. Súčasne sa prstencové svaly pažeráka postupne sťahujú a pohybujú bolus potravy so zovretím. Pred ním sa pohybuje vlna zníženého tonusu pažeráka (relaxácia). Rýchlosť jeho pohybu je o niečo väčšia ako kontrakčná vlna a do žalúdka sa dostane za 1-2 s.

Primárna peristaltická vlna spôsobená prehĺtaním sa dostane do žalúdka. Na úrovni priesečníka pažeráka s oblúkom aorty vzniká sekundárna vlna, spôsobená primárnou vlnou. Sekundárna vlna tiež poháňa bolus potravy do kardie žalúdka. Priemerná rýchlosť jeho distribúcie cez pažerák 2 -5 cm / s, vlna pokryje úsek pažeráka dlhý 10-30 cm za 3-7 s. Parametre peristaltickej vlny závisia od vlastností prehĺtanej potravy. Sekundárna peristaltická vlna môže byť spôsobená zvyškom bolusu potravy v dolnej tretine pažeráka, vďaka čomu sa prenáša do žalúdka. Peristaltika pažeráka zabezpečuje prehĺtanie bez pomoci gravitačných síl (napríklad vo vodorovnej polohe tela alebo hlavou dole, ako aj v stave beztiaže u astronautov).

Príjem tekutín spôsobuje prehĺtanie, ktoré následne tvorí relaxačnú vlnu a tekutina sa z pažeráka do žalúdka presúva nie jeho propulzívnym sťahovaním, ale pomocou gravitačných síl a zvýšením tlaku v ústnej dutine. Až posledný dúšok tekutiny končí prechodom hnacej vlny cez pažerák.

Regulácia motility pažeráka sa uskutočňuje hlavne eferentnými vláknami vagusu a sympatických nervov; dôležitú úlohu zohráva jeho intramurálny nervový systém.

Mimo prehĺtania je vstup z pažeráka do žalúdka uzavretý dolným pažerákovým zvieračom. Keď relaxačná vlna dosiahne koniec pažeráka, zvierač sa uvoľní a peristaltická vlna cez ňu unesie bolus potravy do žalúdka. Pri plnom žalúdku sa zvyšuje tonus kardia, čo zabraňuje vyvrhnutiu obsahu žalúdka do pažeráka. parasympatické vlákna blúdivý nerv stimuluje peristaltiku pažeráka a uvoľňuje kardiu, sympatické vlákna inhibujú motilitu pažeráka a zvyšujú tonus kardia. Jednosmerný pohyb potravy prispieva k ostrému uhlu sútoku pažeráka do žalúdka. Ostrosť uhla sa zvyšuje s plnením žalúdka. Chlopňovú úlohu zohráva labiálny záhyb sliznice na prechode pažeráka do žalúdka, kontrakcia šikmých svalových vlákien žalúdka a bránicového väziva pažeráka.

Pri niektorých patologických stavoch sa tonus kardia znižuje, peristaltika pažeráka je narušená a obsah žalúdka sa môže hodiť do pažeráka. To spôsobuje nepríjemný pocit tzv pálenie záhy. Porucha prehĺtania je aerofágia- nadmerné prehĺtanie vzduchu, ktoré nadmerne zvyšuje vnútrožalúdočný tlak a človek pociťuje nepohodlie. Vzduch je vytlačený zo žalúdka a pažeráka, často s charakteristickým zvukom (regurgitácia).

Poruchy prehĺtania: príčiny, syndróm "kómy v krku".

Proces prehĺtania sa periodicky opakuje nielen v stave bdelosti, ale aj vo sne. Rovnako ako dýchanie, tento proces sa často vyskytuje nedobrovoľne. Priemerná frekvencia prehĺtania je 5-6 krát za minútu, avšak so sústredením pozornosti alebo silným emočným vzrušením sa frekvencia prehĺtania znižuje. Proces prehĺtania je jasný sled svalových kontrakcií. Túto sekvenciu poskytuje oblasť predĺženej miechy nazývaná centrum prehĺtania.

Ťažkosti s prehĺtaním sa môžu vyvinúť bez povšimnutia človeka. Podvýživa cez ústa, strata hmotnosti, výrazné predĺženie času prehĺtania jedla - to všetko môže byť prejavom porušenia funkcie prehĺtania. Príznaky ťažkostí s prehĺtaním môžu zahŕňať:

• naklonenie hlavy alebo pohyb hlavy zo strany na stranu, aby ste pomohli presunúť bolus jedla;
• potreba piť vodu s jedlom;

Napriek výrazným ťažkostiam s prehĺtaním môžu jazyk a svaly, ktoré zdvíhajú palatínovú oponu, normálne fungovať.

Porucha aktu prehĺtania sa v medicíne nazýva dysfágia.

Aké choroby spôsobujú ťažkosti s prehĺtaním:

Porušenie prehĺtania môže viesť k vážnym následkom:

• vyčerpanie tela, strata hmotnosti;
• kašeľ počas a po prehĺtaní, pretrvávajúce dusenie;
• pocit nedostatku vzduchu pri prehĺtaní;
• bolesť a dýchavičnosť;
• rozvoj pneumónie;

V závislosti od príčin porúch prehĺtania existujú:

• Mechanické (organické). K takémuto porušeniu môže dôjsť, keď sa veľkosť kúska jedla a lumen pažeráka nezhodujú.
• funkčné. Tento typ ťažkostí pri prehĺtaní sa vyskytuje, keď dôjde k porušeniu peristaltiky, relaxácie.

Z rôznych dôvodov sa môžu vyskytnúť mechanické aj nemechanické poruchy.

18. Prehĺtanie, jeho fázy, mechanizmy a význam

Organické (alebo mechanické) porušenie prehĺtania je spojené s priamym vonkajším alebo vnútorným tlakom na pažerák. V takejto situácii pacient hovorí, že je pre neho ťažké prehltnúť jedlo. Mechanický vplyv môže mať niekoľko príčin:

1. Blokovanie pažeráka akýmkoľvek cudzím telesom alebo jedlom;
2. Zúženie priesvitu pažeráka, ku ktorému môže dôjsť v dôsledku:

• edém v dôsledku zápalového procesu (stomatitída, tonzilitída atď.);
• zranenia alebo jazvy (popáleniny po užívaní tabliet, jazvy po operáciách alebo po zápaloch);
• malígne a benígne formácie;
• stenóza;

3. Vonkajší tlak môže byť spôsobený opuchom štítnej žľazy, stláčaním krvných ciev atď.

Medzi funkčné poruchy prehĺtania patria poruchy spojené s poruchou svalovej funkcie. Porušenia možno tiež rozdeliť do 3 skupín:

1. Poruchy spojené s ochrnutím jazyka, poškodením mozgového kmeňa, zmyslovými poruchami atď.
2. Poruchy spojené s poškodením hladkých svalov pažeráka. Takéto porušenia vedú k oslabeniu kontrakcií a zhoršenej relaxácii.
3. Poruchy spojené s ochoreniami svalov hltana a pažeráka;

Medzi ďalšie príčiny ťažkostí s prehĺtaním patria: Parkinsonova choroba, parkinsonský syndróm, zápal sliznice pažeráka a ochorenia spojivového tkaniva.

Syndróm „hrče v krku“ Pocit hrčky v hrdle (syndróm globus pharyngeus) je jednou z najčastejších sťažností pri stretnutí s otolaryngológom. Počas svojho života zažije tento pocit približne 45 % ľudí. Tento syndróm sa začal skúmať ako jeden z prejavov hystérie, ale v priebehu štúdie sa ukázalo, že len časť prípadov bola spôsobená psychiatrickými príčinami.

Existuje niekoľko dôvodov pre pocit hrudky v krku:

1. V bránke naozaj niečo je a tento predmet prekáža pri prehĺtaní. Pocit hrudky v krku v tomto prípade môže spôsobiť opuch jazýčka mäkkého podnebia, nádory alebo cysty, zväčšenú podnebnú alebo jazykovú mandľu. Vyššie opísané prípady sú pomerne zriedkavé a sú ľahko vylúčené počas vyšetrenia pri vymenovaní lekára.
2. Existuje pocit „hrudky v krku“, ale priamo v hrdle nie sú žiadne predmety, ktoré by mohli prekážať pri prehĺtaní. Toto sú najčastejšie prípady. Najčastejšie je tento pocit spôsobený refluxnou chorobou. Reflux je spätný tok obsahu žalúdka do pažeráka a do hrdla. Svalový kŕč v hltane, ktorý spôsobuje pocit "kómy", je vyvolaný obsahom žalúdka (kyslý obsah žalúdka popáli sliznicu pažeráka a hrdla). Tiež príznak "kómy v krku" môže byť sprevádzaný chronickou faryngitídou.
3. Psychologické faktory. Často je výskyt syndrómu "kómy v krku" uľahčený stresovými situáciami, stavom silného vzrušenia alebo strachu.

Syndróm globus pharyngeus nebol doteraz úplne študovaný, ale vo väčšine prípadov nepredstavuje hrozbu pre ľudský život a príčiny, ktoré ho spôsobili, sa dajú ľahko odstrániť. Na určenie presných príčin a predpísanie včasnej liečby je však potrebné vyšetrenie lekárom na plný úväzok.

Ak máte ťažkosti s prehĺtaním alebo cítite hrču v hrdle, nechajte si poradiť alebo si dohodnite stretnutie na webovej stránke Clinical Brain Institute.

4. Kyselina chlorovodíková. Mechanizmus sekrécie kyseliny chlorovodíkovej. Tvorba kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku.
5. Úloha kyseliny chlorovodíkovej pri trávení. Funkcie kyseliny chlorovodíkovej. Enzýmy žalúdočnej šťavy a ich úloha pri trávení.
6. Žalúdočný hlien a jeho význam. Hlien žalúdka. Funkcie žalúdočného hlienu.
7. Regulácia sekrécie žalúdočnej šťavy. Princípy sekrécie žalúdočnej šťavy.
8. Fázy sekrécie žalúdka. neurohumorálna fáza. črevnej fáze.
9. Žalúdočná sekrécia pri trávení rôznych živín. sekrécia na bielkoviny. sekrécia pre sacharidy. sekrécia do mlieka.
10. Kontraktilná činnosť svalov žalúdka. Sťahovanie žalúdka. Práca žalúdka.

prehĺtanie- reflexný akt, ktorým sa potrava prenáša z ústnej dutiny do žalúdka. Akt prehĺtania zahŕňa tri fázy: orálny (dobrovoľný), faryngálny (mimovoľný, rýchly) a pažerákový (mimovoľný, pomalý).

potravinový bolus(objem 5-15 cm 3) sa koordinovanými pohybmi svalov líc a jazyka posúva smerom k svojmu koreňu (za prednými oblúkmi hltanového prstenca). Tým končí prvá fáza prehĺtania a začína druhá. Od tohto momentu sa akt prehĺtania stáva nedobrovoľným. Podráždenie slizničných receptorov mäkkého podnebia a hltana bolusom potravy sa prenáša pozdĺž glosofaryngeálnych nervov do centra prehĺtania v predĺženej mieche.

Eferentné impulzy z neho idú do svalov ústnej dutiny, hltana, hrtana a pažeráka pozdĺž vlákien hypoglossálneho, trigeminálneho, glosofaryngeálneho a vagusového nervu. Toto centrum poskytuje koordinované kontrakcie svalov jazyka a svalov, ktoré zdvíhajú mäkké podnebie. Vďaka tomu je vstup do nosnej dutiny zo strany hltana uzavretý mäkkým podnebím a jazyk posúva potravinový bolus do hltana. Súčasne dochádza ku kontrakcii svalov, ktoré zdvíhajú spodnú čeľusť.

To vedie k uzavretiu zubov a zastaveniu žuvania a kontrakcii maxilofaciálneho svalu - k zdvihnutiu hrtana. V dôsledku toho je vstup do hrtana uzavretý epiglottis. To zabraňuje vniknutiu potravy do dýchacieho traktu. Súčasne sa otvára horný pažerákový zvierač tvorený kruhovými vláknami v hornej polovici krčného pažeráka a bolus potravy vstupuje do pažeráka. Takto začína tretia fáza.

Horný pažerákový zvierač sa po prechode bolusu potravy do pažeráka stiahne, čím bráni pažerákovo-faryngeálnemu refluxu (t.j. spätnému toku potravy do hltana). Potrava potom prechádza cez pažerák a do žalúdka. Pažerák je silná reflexná zóna. Receptorový aparát je tu zastúpený najmä mechanoreceptormi. V dôsledku podráždenia bolusom potravy dochádza k reflexnej kontrakcii svalov pažeráka. Súčasne sú kruhové svaly dôsledne kontrahované (pri súčasnom uvoľnení podložných).

Varianty porúch prehĺtania (dysfágia):
slinenie. b Pocit hrčky v hrdle.
aspirácia do hrtana. d Regurgitácia.
d Odynofágia. e Aspirácia po prehltnutí.

Vlny peristaltických kontrakcií sa šíria smerom k žalúdku a posúvajú bolus potravy. Rýchlosť ich šírenia je 2-5 cm/s. Kontrakcia svalov pažeráka je spojená s príchodom eferentných impulzov z medulla oblongata pozdĺž vlákien rekurentných a vagusových nervov.

Pohyb potravy cez pažerák v dôsledku mnohých faktorov, po prvé, pokles tlaku medzi hltanovou dutinou a začiatkom pažeráka - od 45 mm Hg. čl. v hltanovej dutine (na začiatku prehĺtania) do 30 mm Hg. čl. (v pažeráku); po druhé, prítomnosť peristaltických kontrakcií svalov pažeráka, po tretie, tonus svalov pažeráka, ktorý je v hrudnej oblasti takmer trikrát nižší ako v krčnej oblasti, a po štvrté, závažnosť jedla bolus. Rýchlosť prechodu potravy cez pažerák závisí od konzistencie jedla: husté prechádza za 3-9 s, tekuté - za 1-2 s.

prehĺtacie centrum cez retikulárnu formáciu je spojená s ostatnými centrami medulla oblongata a miechy. Jeho vzrušenie v čase prehĺtania spôsobuje inhibíciu aktivity dýchacieho centra a zníženie tonusu blúdivého nervu. Ten spôsobuje zadržiavanie dychu a zrýchlenie srdcového tepu. Zadržanie dychu bráni vniknutiu potravy do dýchacích ciest.

Pri absencii kontrakcií pri prehĺtaní je uzavretý vchod z pažeráka do žalúdka, keďže svaly srdcovej časti žalúdka sú v stave tonickej kontrakcie. Keď peristaltická vlna a hrudka jedlo dosiahne konečnú časť pažeráka, tón svaly kardia žalúdka reflexne klesá a hrudka potravy vstupuje do žalúdka. Keď je žalúdok naplnený jedlom, svalový tonus kardia žalúdka zvyšuje a zabraňuje návratu obsahu žalúdka zo žalúdka do pažeráka ( gastroezofageálny reflux).

Mechanizmus prehĺtania je komplexný reflexný akt, ktorým potrava prechádza z ústnej dutiny do pažeráka a žalúdka. Prehĺtanie je reťazec po sebe nasledujúcich etáp, ktoré možno rozdeliť do 3 fáz:

• ústne (ľubovoľné);
• faryngálne (nedobrovoľné, rýchle);
• pažerákové (mimovoľné, pomalé).

Ústna fáza prehĺtania začína od okamihu, keď sa bolus potravy (objem 5-15 cm3) pohybuje ku koreňu jazyka, za predné oblúky hltanového prstenca, koordinovanými pohybmi líc a jazyka a od tohto okamihu začína druhá fáza - faryngálna fáza prehĺtania, ktorá sa teraz stáva mimovoľnou.

Hltan je kužeľovitá dutina umiestnená za nosovou, ústnou dutinou a hrtanom. Delí sa na 3 časti: nosovú, ústnu a hrtanovú. Nosová časť plní dýchaciu funkciu, jej steny sú nehybné a nekolabuje, jeho sliznica je pokrytá riasinkovým epitelom dýchacieho typu. Ústna časť hltana je vo svojej funkcii zmiešaná, keďže sa v nej križujú tráviace a dýchacie cesty.

Podráždenie receptorov sliznice mäkkého podnebia a hltana hrudkou potravy stimuluje 2. fázu prehĺtania. Aferentné impulzy sa prenášajú pozdĺž glossofaryngeálneho nervu do centra prehĺtania v medulla oblongata. Z neho eferentné impulzy idú do svalov ústnej dutiny, hltana, hrtana a pažeráka, pozdĺž vlákien hypoglossálneho, trojklanného, ​​glosofaryngeálneho, vagusového nervu a zabezpečujú výskyt koordinovaných kontrakcií svalov jazyka a svalov, ktoré zdvíhajú palatínová opona (mäkké podnebie).

V dôsledku kontrakcie týchto svalov je vstup do nosovej dutiny uzavretý mäkkým podnebím, otvára sa vchod do hltana, kde jazyk tlačí bolus potravy. Zároveň dochádza k posunu hyoidnej kosti, hrtanu sa zdvihne a epiglottis neuzavrie vstup do hrtana, čo bráni vstupu potravy do dýchacieho traktu. Zároveň sa otvára horný zvierač pažeráka, kde vstupuje bolus potravy a začína sa pažeráková fáza pohybu bolusu potravy - ide o prechod potravy pažerákom a jej prechod do žalúdka.

Pažerák (ezofág) je trubica relatívne malého priemeru s dobre vyvinutou svalovou vrstvou, ktorá spája hltan a žalúdok a zabezpečuje pohyb potravy do žalúdka. Dĺžka pažeráka od predných zubov cez hltan je 40-42 cm.Ak sa k tejto hodnote pripočíta 3,5 cm, potom táto vzdialenosť bude zodpovedať dĺžke sondy na získanie žalúdočnej šťavy na výskum.

Pohyb bolusu potravy cez pažerák je spôsobený:

• pokles tlaku medzi hltanovou dutinou a začiatkom pažeráka (na začiatku prehĺtania v hltanovej dutine 45 mm Hg, v pažeráku - do 30 mm Hg);
• peristaltické kontrakcie svalov pažeráka;
• svalový tonus pažeráka, ktorý je v hrudnej oblasti takmer 3-krát nižší ako v krčnej;
• závažnosť bolusu jedla.