Bazin îngust la femeile însărcinate. Complicații pentru făt în timpul nașterii

În ciuda faptului că recent deformările severe ale pelvisului și gradele mari de îngustare sunt rare, problema bazinului îngust nu și-a pierdut actuala actualitate - din cauza accelerării și creșterii greutății corporale a nou-născuților.

Cauze

Cauzele îngustării sau deformării pelvisului pot fi:

anomalii congenitale pelvis,
malnutriție în copilărie,
boli suferite în copilărie: rahitism, poliomielita etc.
boli sau leziuni ale oaselor și articulațiilor pelvisului: fracturi, tumori, tuberculoză.
deformari ale coloanei vertebrale (cifoza, scolioza, deformarea coccisului).
Unul dintre factorii în formarea unui pelvis îngustat transversal este accelerația, care în timpul pubertății duce la creșterea rapidă a corpului în lungime, în timp ce creșterea dimensiunilor transversale este în întârziere.

feluri

Îngustă anatomic Un pelvis este considerat a fi unul în care cel puțin una dintre dimensiunile principale (vezi mai jos) este cu 1,5-2 cm sau mai mică decât în mod normal.

Cu toate acestea, nu dimensiunea pelvisului este cea mai importantă, ci raportul dintre aceste dimensiuni și dimensiunea capului fetal. Dacă capul fetal este mic, atunci chiar și cu o anumită îngustare a pelvisului este posibil să nu existe o discrepanță între acesta și capul copilului născut, iar nașterea are loc în mod natural, fără complicații. În astfel de cazuri, un bazin îngustat anatomic se dovedește a fi suficient din punct de vedere funcțional.

Complicațiile în timpul nașterii pot apărea și cu dimensiunile pelvine normale - în cazurile în care capul fetal este mai mare decât inel pelvin. În astfel de cazuri, înaintarea capului de-a lungul canalului de naștere este suspendată: pelvisul se dovedește practic a fi îngust și insuficient funcțional. Prin urmare, există așa ceva ca clinic (sau funcțional) bazin îngust. Un bazin îngust clinic este o indicație pentru operația cezariană în timpul nașterii.

Un adevărat pelvis anatomic îngust apare la 5-7% dintre femei. Diagnosticul unui bazin îngust clinic se stabilește numai în timpul nașterii pe baza unei combinații de semne care fac posibilă identificarea disproporției dintre pelvis și cap. Acest tip de patologie apare la 1-2% din toate nașterile.

Cum se măsoară pelvisul?

În obstetrică, examinarea pelvisului este foarte importantă, deoarece structura și dimensiunile acestuia au crucial pentru cursul și rezultatul nașterii. Prezența unui pelvis normal este una dintre principalele condiții curgere corectă naştere

Abaterile în structura pelvisului, în special o scădere a dimensiunii acestuia, complică cursul naștere naturală, iar uneori prezintă obstacole de netrecut pentru ei. Prin urmare, la înregistrarea unei gravide la o clinică prenatală și la internarea în maternitate, pe lângă alte examinări, trebuie măsurate dimensiunile exterioare ale pelvisului. Cunoscând forma și dimensiunea pelvisului, este posibil să se prezică cursul travaliului, posibile complicații, luați o decizie cu privire la admisibilitatea nașterii spontane.

O examinare pelviană include examinarea, palparea oaselor și determinarea dimensiunii pelvisului.

În poziție în picioare, se examinează așa-numitul romb lombo-sacral sau Michaelis rhombus (Fig. 1). Amenda dimensiune verticală Rombul are în medie 11 cm, cel transversal este de 10 cm.Dacă structura pelvisului mic este perturbată, rombul lombo-sacral nu este clar exprimat, forma și dimensiunea acestuia sunt modificate.

După palparea oaselor pelvine, se măsoară cu ajutorul unui metru pelvis (vezi Fig. 2a și b).

Dimensiunile principale ale pelvisului:

Dimensiunea interspinoasă. Distanța dintre spinii iliaci anterioare superioare (în Fig. 2a) este în mod normal de 25-26 cm.
Distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace (în Fig. 2a) este de 28-29 cm, între trohanterele mari ale femururilor (în Fig. 2a) - 30-31 cm.
Conjugat extern - distanța dintre fosa suprasacrală (colțul superior al rombului Michaelis) și marginea superioară a simfizei pubiene (Fig. 2b) - 20-21 cm.

Primele două mărimi se măsoară cu femeia întinsă pe spate cu picioarele întinse și reunite; a treia dimensiune se măsoară cu picioarele deplasate și ușor îndoite. Conjugatul extern se măsoară cu femeia întinsă pe o parte, cu șoldul și șoldul flectate. articulațiile genunchiului piciorul de dedesubt și cel de deasupra extins.

Unele dimensiuni pelvine sunt determinate în timpul examen vaginal.

Atunci când se determină dimensiunea pelvisului, este necesar să se țină cont de grosimea oaselor sale; este judecat după valoarea așa-numitului indice Solovyov - circumferință articulația încheieturii mâinii. valoarea medie indicele 14 cm.Dacă indicele Solovyov este mai mare de 14 cm, se poate presupune că oasele pelvine sunt masive și dimensiunea pelvisului mic este mai mică decât era de așteptat.

Dacă este necesar să se obțină date suplimentare despre dimensiunea pelvisului, corespondența acestuia cu dimensiunea capului fetal, deformarea oaselor și a articulațiilor acestora, se efectuează o examinare cu raze X a pelvisului. Dar se efectuează numai după indicații stricte. Mărimea pelvisului și corespondența acestuia cu dimensiunea capului pot fi, de asemenea, judecate din rezultatele unei examinări cu ultrasunete.

Influența unui pelvis îngust asupra cursului sarcinii și nașterii

Influență adversă un pelvis îngustat afectează cursul sarcinii numai în ultimele sale luni. Capul fetal nu coboară în pelvis, uterul în creștere se ridică și face respirația mult mai dificilă. Prin urmare, la sfârșitul sarcinii, respirația scurtă apare devreme, este mai pronunțată decât în timpul sarcinii cu un pelvis normal.

În plus, un pelvis îngust duce adesea la o poziție anormală a fătului - transversală sau oblică. 25% dintre femeile aflate în travaliu cu o poziție transversală sau oblică a fătului au de obicei o îngustare pronunțată a pelvisului într-un grad sau altul. Prezentarea podală a fătului la femeile în travaliu cu pelvis îngustat apare de trei ori mai des decât la femeile în travaliu cu pelvis normal.

Managementul sarcinii și nașterii cu bazin îngust

Femeile însărcinate cu pelvis îngust prezintă un risc ridicat de apariție a complicațiilor și ar trebui să fie înregistrate special la clinica prenatală. Este necesară detectarea în timp util a anomaliilor de poziție fetală și a altor complicații. Este important să se determine cu exactitate data scadenței pentru a preveni o sarcină post-termen, care este deosebit de nefavorabilă cu un pelvis îngust. Cu 1-2 săptămâni înainte de naștere, femeilor însărcinate cu pelvis îngust li se recomandă internarea în secția de patologie pentru a clarifica diagnosticul și a alege o metodă rațională de naștere.

Cursul travaliului cu un bazin îngust depinde de gradul de îngustare a pelvisului. Cu o ușoară îngustare, sunt posibile dimensiuni fetale medii și mici nastere vaginala. În timpul nașterii, medicul monitorizează cu atenție funcția cele mai importante organe, natura forțelor de muncă, starea fătului și gradul de corespondență dintre capul fătului și pelvisul femeii în travaliu și, dacă este necesar, rezolvă cu promptitudine problema operației cezariane.

Absolut indicatiile pentru operatia cezariana sunt:

pelvis anatomic îngust gradele III-IVîngustare;
prezența tumorilor osoase în pelvis care împiedică trecerea fătului;
deformări severe ale pelvisului ca urmare a unei răni sau boli;
rupturi ale simfizei pubisului sau alte leziuni pelvine survenite în timpul nașterilor anterioare.

În plus, indicația pentru operația cezariană este o combinație a unui bazin îngust cu:

fructe de marime mare,
sarcina postterminata,
hipoxie fetală cronică,
culcare,
dezvoltarea anormală a organelor genitale,
cicatrice pe uter după cezariană și alte operații,
indicii ale unui istoric de infertilitate,
vârsta primigrăvidei este de peste 30 de ani etc.

Operația cezariană se efectuează la sfârșitul sarcinii înainte sau odată cu debutul travaliului.

Principalul indicator al îngustarii pelvisului este considerat a fi dimensiunea adevăratului conjugat: dacă este mai mic de 11 cm, atunci pelvisul este considerat îngust.

Complicațiile în timpul nașterii apar atunci când capul fetal este disproporționat mai mare decât inelul pelvin, care se observă uneori cu o dimensiune pelvină normală. În astfel de cazuri, chiar și cu o activitate de muncă bună, avansarea capului de-a lungul canalului de naștere se poate opri: pelvisul se dovedește practic a fi îngust și insuficient funcțional. Dacă capul fetal este mic, atunci chiar și cu o îngustare semnificativă a pelvisului, este posibil să nu existe o discrepanță între cap și pelvis, iar nașterea are loc în mod natural, fără complicații. În astfel de cazuri, un bazin îngustat anatomic se dovedește a fi suficient din punct de vedere funcțional.

Astfel, este necesar să se facă distincția între două concepte: un bazin îngust anatomic și un bazin îngust funcțional.

Din punct de vedere funcțional, sau clinic, un bazin îngust înseamnă o discrepanță (disproporție) între capul fetal și pelvisul mamei. În literatură se găsesc termenii „disproporție pelvină”, „distocie pelvină”, „pelvis inadecvat (îngust clinic)”, disproporție cefalopelvină etc.

Bazinul îngust anatomic apare în 1,04-7,7% din cazuri. Această dispersie de indicatori se explică prin lipsa unei clasificări unificate a bazinului îngust și a capacităților diferite de diagnosticare.

Cauze. Există multe motive pentru dezvoltarea unui pelvis îngust: malnutriție în copilărie, rahitism, copilărie paralizie cerebrală(paralizie cerebrală), poliomielita etc. Deformările pelvine sunt cauzate de boli sau leziuni ale oaselor și articulațiilor pelvisului (rahitism, osteomalacie, fracturi, tumori, tuberculoză, anomalii congenitale ale pelvisului).

Anomaliile pelvine apar si ca urmare a deformarii coloanei vertebrale (cifoza, scolioza, spondilolisteza, deformarea coccisului). Îngustarea pelvisului poate fi cauzată de boli sau deformări membrele inferioare(boli și luxații ale articulațiilor șoldului, atrofie și absență a picioarelor etc.).

Deformațiile pelvine sunt posibile și ca urmare a avariilor cauzate de accidente de mașină și alte accidente, cutremure etc.

În timpul pubertății, formarea pelvisului are loc sub influența estrogenilor și androgenilor. Estrogenii stimulează creșterea pelvisului în dimensiuni transversale și maturizarea (osificarea) acestuia, iar androgenii stimulează creșterea scheletului și a pelvisului în lungime. Unul dintre factorii în formarea unui pelvis îngustat transversal este accelerația, care duce la creșterea rapidă a corpului în lungime în timpul pubertății, când creșterea dimensiunilor transversale este încetinită.

Stres psiho-emoțional semnificativ, situații stresante, luarea de hormoni pentru blocarea menstruației în timpul sporturilor intense (gimnastică, patinaj artistic etc.) provoacă „hiperfuncție compensatorie a corpului” la multe fete, ceea ce contribuie în cele din urmă la formarea unui pelvis îngustat transversal (asemănător cu unul masculin).

În condițiile moderne, s-a înregistrat o scădere a numărului de femei cu bazin îngust anatomic și a diferitelor forme ale acestuia. Deci, dacă în trecut cele mai frecvente erau în general îngustate și diverse tipuri de bazin plat, acum aceste forme patologice sunt mai puțin frecvente, iar pelvisul cu dimensiuni transversale reduse sunt mai des depistate. Pe locul doi în ceea ce privește prevalența se află un bazin cu o dimensiune redusă a părții late a cavității pelvine.

În prezent, există o creștere a procentului de așa-numitele forme șterse ale unui pelvis îngust, diagnosticul căruia prezintă dificultăți semnificative.

Clasificare. Clasificare unificată Nu există forme de pelvis anatomic îngust. Clasificarea se bazează fie pe un principiu etiologic, fie pe baza unei evaluări a unui bazin îngust anatomic din punct de vedere al formei și gradului de îngustare.

La noi, de obicei, se folosește o clasificare în funcție de forma și gradul de îngustare. În plus, există adesea și rar forme de pelvis îngust.

A. Forme relativ comune ale unui pelvis îngust:

2. Bazin plat:

A) bazin plat simplu;

B) bazin plat-rahitic;

B) pelvis cu scăderea dimensiunii directe a părții late a cavității.

3. În general bazin uniform îngustat.

B. Forme rare de pelvis îngust:

1. Bazin oblic și oblic.

2. Pelvis îngustat de exostoze, tumori osoase din cauza fracturilor pelvine deplasate.

3. Alte forme pelvine.

Clasificarea Caldwell-Moloy (1933) este utilizată pe scară largă în străinătate, ținând cont de caracteristicile structurale ale pelvisului (Fig. 17.1):

1) ginecoid ( tip feminin pelvis);

2) Android ( tip masculin);

3) antropoid (caracteristic primatelor);

4) platipeloid (plat).

Pe lângă cele patru forme „pure” indicate ale pelvisului, există 14 opțiuni „ forme mixte". Această clasificare implică caracteristicile segmentelor anterioare și posterioare ale pelvisului, care joacă un rol important în mecanismul travaliului. Planul care trece prin cel mai mare diametru transversal al orificiului pelvin și marginea posterioară a coloanelor ischiatice împarte pelvis în segmentele anterioare şi posterioare.Pentru diferite forme pelvis, mărimea și forma acestor segmente sunt diferite (vezi Fig. 17.1). Astfel, la forma ginecoidă, segmentul posterior este mai mare decât cel anterior, iar contururile sale sunt rotunjite, forma intrării în pelvis este transversal-ovală. Cu un bazin antropoid, segmentul anterior este îngust, lung, rotunjit, iar segmentul posterior este lung, dar mai puțin îngust, forma intrării este longitudinal-ovală. Cu un pelvis android, segmentul anterior este de asemenea îngust, iar segmentul posterior este larg și plat. Forma intrării seamănă cu o inimă. Cu bazinul plateloid, segmentele anterior și posterior sunt late și plate. Forma de intrare este alungită, ovală transversal.

1 - ginecoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipeloid. O linie care trece prin partea cea mai largă a intrării în pelvis îl împarte în segmente anterioare - anterioare (A) și posterioare - posterioare (P).

În clasificarea pelvisurilor înguste anatomic, nu numai caracteristicile structurale sunt importante, ci și gradul de îngustare a pelvisului, în funcție de dimensiunea adevăratului conjugat. În acest caz, se obișnuiește să se facă distincția între patru grade de îngustare a pelvisului:

I - conjugat adevărat mai mic de 11 cm și mai mult de 9 cm;

II - conjugat adevărat mai mic de 9 cm și mai mult de 7,5 cm;

III - conjugat adevărat mai mic de 7,5 cm și mai mult de 6,5 cm;

IV - conjugat adevărat mai mic de 6,5 cm.

Îngustarea pelvină de gradele III și IV de obicei nu apare în practică.

Manualul străin modern „Williams Obstetrics” (1997) oferă următoarea clasificare a bazinului îngust:

1. Îngustarea intrării în pelvis.

2. Îngustarea cavității pelvine.

3. Îngustarea orificiului de evacuare pelvin.

4. Îngustarea generală a pelvisului (combinarea tuturor îngustarilor).

Autorii străini consideră că intrarea în pelvis este îngustată dacă dimensiunea directă este mai mică de 10 cm, dimensiunea transversală este mai mică de 12 cm și diagonala conjugată este mai mică de 11,5 cm. Afecțiune în care cavitatea pelviană (partea îngustă) cu o dimensiune interspinoasă mai mică de 10 cm ar trebui considerată ca o suspiciune de bazin îngust și mai mică de 8 cm - ca un bazin îngust. Îngustarea cavității pelvine poate fi determinată doar prin pelvimetrie. Îngustarea orificiului pelvin trebuie luată în considerare dacă dimensiunea dintre tuberozitățile ischiatice este mai mică de 8 cm Îngustarea orificiului pelvin fără îngustarea cavității este rară.

Pelvis îngustat transversal (Fig. 17.2). Se caracterizează printr-o scădere a dimensiunilor transversale ale pelvisului mic cu 0,6-1,0 cm sau mai mult, o scurtare sau o creștere relativă a dimensiunii directe a orificiului de intrare și a părții înguste a cavității pelvine și nicio modificare a dimensiunii între tuberozități ischiatice. Intrarea în pelvisul mic are un rotund sau longitudinal forma ovala. Bazinul îngustat transversal se caracterizează și prin alte trăsături anatomice: extinderea mică a aripilor oasele iliaceși un arc pubian îngust. Acest pelvis seamănă cu un pelvis masculin și este adesea observat la femeile cu hiperandrogenism.

Pe baza mărimii diametrului transversal al orificiului de admisie, se disting trei grade de îngustare a pelvisului îngustat transversal.

I - 12,4-11,5 cm;

II - 11,4-10,5 cm;

III - mai puțin de 10,5 cm.

În diagnosticul unui bazin îngustat transversal, cea mai mare importanță este determinarea diametrului transversal al rombului sacral (mai puțin de 10 cm) și a diametrului transversal al orificiului pelvin (sub 10,5 cm). În timpul examinării vaginale, se observă convergența coloanelor ischiatice și un unghi pubian acut. Diagnostic precis a acestei forme a pelvisului și mai ales gradul de îngustare a acestuia este posibilă numai cu utilizarea pelvimetriei cu raze X, pelvimetriei cu raze X computerizate și imagistică prin rezonanță magnetică.

Bazin plat. Într-un bazin plat, diametrele drepte sunt scurtate cu valorile obișnuite ale diametrelor transversale și oblice. În acest caz, există trei tipuri de pelvis plat:

Bazin simplu plat;

Bazin plat-rahitic;

Pelvis cu o scădere a diametrului direct al părții late a cavității.

Bazin plat simplu (Fig. 17.3). Se caracterizează printr-o retragere mai profundă a sacrului în pelvis fără a modifica forma și curbura sacrului; Ca urmare, sacrul este mutat mai aproape decât de obicei de peretele anterior al pelvisului și toate dimensiunile directe atât ale orificiului de intrare, cât și ale cavității și ieșirii sunt moderat scurtate. Curbura sacrului este medie, arcul pubian este larg, dimensiune cruce intrarea în pelvis este de obicei mărită. Femeile cu un bazin plat simplu au un fizic normal. Cu măsurarea pelvină externă, dimensiunile transversale ale pelvisului sunt normale, iar conjugatul extern este redus. Examenul vaginal relevă o scădere a conjugatului diagonal.

Bazin plat-rahitic. Se deosebește puternic în structura sa de normal (Fig. 17.4, a, b). Este o consecință a copiilor care suferă de rahitism. Cu această boală, osificarea straturilor cartilaginoase largi care separă zonele osoase individuale încetinește; straturile cartilaginoase se îngroașă semnificativ. Cantitatea de var din oase scade. În acest sens, presiunea coloanei vertebrale asupra pelvisului și tensiunea aparatului muscular-ligamentar duc la deformarea pelvisului.

A - vedere frontală, b - secțiune sagitală de-a lungul liniei dimensiunii directe a intrării în pelvis.

Bazinul plat-rahitic se distinge prin următoarele caracteristici:

Dimensiunea directă a intrării în pelvis este scurtată semnificativ ca urmare a retragerii profunde a sacrului în pelvis - promontoriul iese în cavitatea pelviană mult mai ascuțit decât într-un pelvis normal;

Uneori se observă o a doua pelerină „falsă”;

Sacrul este aplatizat și rotit posterior în jurul unui ax care trece prin articulația lombosacrală;

Vârful sacrului este mai departe de marginea inferioară a articulației decât într-un bazin normal;

Coccisul este adesea atras de ligamentele ischiosacrale împreună cu ultima vertebră sacră anterior (agățat înainte) (vezi Fig. 17.4, b).

Forma oaselor iliace se modifică: aripi slab dezvoltate, plate; crestele desfășurate datorită înclinării semnificative a sacrului în pelvis. Diferența dintre distantia spinarum și distantia cristarum fie este mai mică în comparație cu pelvisul normal, fie sunt egale între ele; cu modificări pronunțate, distanța dintre țepii exterior-superiori este mai mare decât între scoici. Arcul pubian este mai plat decât într-un bazin normal. Axa de sârmă a pelvisului nu este un arc regulat, așa cum este normal, ci o linie întreruptă. Bazinul mare și mic sunt deformați; Dimensiunea directă a intrării este mai ales scurtată cu dimensiunea transversală normală; promontoriul care iese puternic în cavitatea pelviană conferă planului de intrare o formă de rinichi; dimensiunile anteroposterioare rămase ale cavității pelvine sunt normale sau mărite; dimensiunile de ieșire sunt mai mari decât de obicei; în unele cazuri, dimensiunea directă a ieșirii este scurtată din cauza proeminenței ascuțite a coccisului în unghi drept împreună cu ultima vertebră sacră.

A - vedere frontală; b - secțiune sagitală de-a lungul liniei mărimii directe a intrării în pelvis.

Când diagnosticați această formă a pelvisului, trebuie să acordați atenție semnelor de rahitism suferite în copilărie („cap pătrat”, curbura picioarelor, coloanei vertebrale, sternului etc.), scăderea dimensiunii verticale a rombului sacral și un modificarea formei sale (Fig. 17.5). În timpul examenului vaginal, promontoriul este accesibil, sacrul este turtit și deviat posterior, uneori se identifică un promontoriu fals, iar dimensiunea directă a orificiului este mărită.

Un pelvis cu o scădere a dimensiunii directe a părții largi a cavității pelvine se caracterizează prin aplatizarea sacrului, până la absența curburii, o creștere a lungimii sale, o scădere a dimensiunii directe a părții largi a cavitate (mai puțin de 12 cm) și absența unei diferențe între dimensiunile directe ale orificiului de admisie, partea largă și îngustă a cavității. Alte dimensiuni sunt de obicei normale sau mărite. Trebuie să se distingă două grade de îngustare: gradul I - dimensiunea directă a părții late a cavității pelvine este de 12,4-11,5 cm și II - dimensiunea cavității este mai mică de 11,5 cm

Orez. 17.5.

; 4 - oblic.

Orez. 17.6. În general, îngustă uniform Fig. 17.7..

Pentru a diagnostica un bazin îngust cu o scădere a dimensiunii directe a părții largi a cavității, este informativ să se măsoare dimensiunea pubosacră - distanța de la mijlocul simfizei până la locul de articulație dintre vertebrele sacrale II și III. Pentru un pelvis anatomic normal, dimensiunea pubosacral este de 21,8 cm, o dimensiune mai mică de 20,5 cm indică prezența unui pelvis îngust, iar mai puțin de 19,3 cm este baza pentru presupunerea că există o scădere pronunțată a diametrului direct al partea lată a cavității pelvine (mai puțin de 11,5 cm). S-a evidențiat o corelație ridicată a mărimii pubosacrale indicate cu dimensiunea conjugatului extern.

În general bazin uniform îngustat (Fig. 17.6). Se caracterizează printr-o scădere cu aceeași cantitate a tuturor dimensiunilor pelvisului (drept, transversal, oblic) cu 1,5-2,0 cm sau mai mult.

La acest tip de pelvis cavitatea sacră este pronunțată, intrarea în pelvis este ovală, se ajunge la promontoriu, iar arcul pubian este redus.

Acest tip de pelvis este observat la femeile de statură mică și fizic obișnuit. La majoritatea acestor femei, un pelvis uniform îngustat este una dintre manifestările infantilismului general care a apărut în copilărie și în timpul pubertății. Oasele pelvisului, ca și oasele întregului schelet, sunt de obicei subțiri, astfel încât cavitatea pelviană este destul de spațioasă, în ciuda dimensiunilor externe scurtate.

Diagnosticul se bazează pe date din pelvimetria externă și examenul vaginal. În tabel Figura 17.1 prezintă date aproximative privind dimensiunile exterioare ale principalelor forme ale unui bazin îngust. Bazin oblic (asimetric) (Fig. 17.7) Apare după rahitism și gonite suferite în copilărie, luxație a articulației șoldului sau fractură necorespunzătoare a femurului sau a oaselor picioarelor. Odată cu aceste boli și cu consecințele rănilor, pacientul calcă pe piciorul sănătos, iar trunchiul își găsește sprijin în articulația sănătoasă a șoldului. Treptat, zona pelviană corespunzătoare articulației șoldului (genunchiului) sănătos este presată spre interior; jumătate din pelvis de pe partea laterală a piciorului sănătos devine mai îngustă.

Tabelul 17.1.

Forme rare de pelvis îngust

Cauza unui bazin constrâns poate fi și scolioza, în care greutatea corpului pe membre este distribuită neuniform, în urma căreia acetabulul din partea sănătoasă este deprimat și pelvisul este deformat.

Un pelvis constrâns nu împiedică întotdeauna cursul travaliului, deoarece îngustarea este de obicei mică. Îngustarea unei laturi este compensată de faptul că cealaltă este relativ spațioasă.

Este de remarcat faptul că femeile în travaliu care au un astfel de pelvis în timpul nașterii au dorința de a lua una sau alta poziție, care de obicei se dovedește a fi cea mai avantajoasă în fiecare situație specifică.

Pelvis de asimilare („lung”). Se caracterizează printr-o creștere a înălțimii sacrului datorită fuziunii sale cu vertebra lombară V („sacralizare”, „asimilare”). În acest caz, dimensiunile directe ale cavității pelvine scad, ceea ce poate servi ca un obstacol în calea trecerii capului prin canalul de naștere.

Bazinul în formă de pâlnie. Rareori întâlnit; apariția sa este asociată cu dezvoltarea afectată a pelvisului din cauza tulburărilor endocrine. Bazinul tip pâlnie se caracterizează printr-o îngustare a ieșirii pelvine. Gradul de îngustare crește de sus în jos, drept urmare cavitatea pelviană capătă aspectul unei pâlnii, înclinându-se spre ieșire.

Sacrul este alungit, arcul pubian este îngust, dimensiunea transversală a orificiului de evacuare poate fi îngustată semnificativ Nașterea se poate termina de la sine dacă fătul este mic și îngustarea orificiului pelvin nu este pronunțată.

Bazinul cifotic Aparține pelvisului în formă de pâlnie Cifoza coloanei vertebrale apare cel mai adesea ca urmare a spondilitei tuberculoase suferite în copilărie, mai rar rahitism Când apare o cocoașă în secțiunea inferioară coloana vertebrală, centrul de greutate al corpului se deplasează anterior, top parte sacrul este deplasat posterior, conjugatul adevărat crește, dimensiunea transversală poate rămâne normală, intrarea în pelvis capătă o formă ovală longitudinală Dimensiunea transversală a ieșirii pelvine scade datorită convergenței tuberozităților ischiatice, unghiul pubian. este acută, cavitatea pelviană se îngustează în formă de pâlnie spre ieșire.Nașterea cu cifoză se desfășoară adesea normal, dacă cocoașa este situată în partea superioară a coloanei vertebrale.Cu cât cocoașa este situată mai jos și cu cât deformarea pelviană este mai pronunțată, cu atât mai gravă. prognosticul pentru naștere.

Bazin spondilolistez Această formă rară a pelvisului se formează ca urmare a alunecării corpului Ly de la baza sacrului.În cazul alunecării ușoare, Ly iese doar puțin deasupra marginii sacrului.În alunecare completă suprafata de jos corp vertebra lombară acoperă suprafața anterioară a Sj și previne coborârea părții de prezentare în pelvisul mic. Dimensiunea cea mai îngustă a intrării nu este adevărata conjugată, ci distanța de la simfiză până la partea proeminentă în pelvis Ly Prognosticul travaliului depinde de gradul de alunecare a vertebrei și îngustarea dimensiunii directe a intrării în pelvis

Bazinul osteomalactic (Fig. 178) Această patologie practic nu apare în țara noastră.Osteomalacia se caracterizează prin înmuierea oaselor datorită decalcificării țesutului osos.Bazinul este brusc deformat;cu deformare severă se formează un bazin prăbușit.Literatura descrie o deformare a pelvisului, caracterizată printr-o îngustare transversală accentuată din cauza subdezvoltării aripilor sacrului („pelvisul lui Robert”)

Pelvis îngustat de exostoze și tumori osoase Exostoze și tumori osoase în zona pelviană se observă foarte rar Exostozele pot fi localizate în simfiză, promontoriu sacral și în alte locuri Tumorile care provin din oase și cartilaj (osteosarcoame) pot ocupa o parte semnificativă a cavității pelvine Cu exostoze semnificative care obstrucționează avansarea părții prezente a fătului, este indicată operația cezariană.În prezența tumorilor, sunt indicate și livrarea chirurgicală și tratamentul special ulterior.

Diagnosticul bazinului îngust se face pe baza anamnezei, examinării externe, cercetare obiectivă(pelvimetrie externă, examen vaginal) Dacă este posibil și conform indicațiilor (imposibilitatea de a aprecia dimensiunea cavității pelvine) se folosesc metode suplimentare Studii cu ultrasunete, pelvimetrie cu raze X, pelvimetrie tomografica computerizata, imagistica prin rezonanta magnetica

La colectarea anamnezei, trebuie acordată atenție prezenței rahitismului suferit în copilărie, leziuni traumatice oase pelvine, evoluție complicată și rezultat nefavorabil al nașterilor anterioare, naștere chirurgicală (pensă obstetricală, extracție vacuum a fătului, operație cezariană), naștere morta, leziune cerebrală traumatică la nou-născuți, tulburare a stării neurologice în perioada neonatală timpurie, mortalitate infantilă precoce

Inspecția externă se efectuează prima în pozitie verticala femei În primul rând, determinați greutatea corporală și înălțimea Înălțimea de 150 cm și mai jos indică cu siguranță o îngustare anatomică a pelvisului

În timpul examinării, se acordă o atenție deosebită structurii scheletului - urme ale bolilor anterioare în care se observă modificări ale oaselor și articulațiilor (rahitism, tuberculoză etc.) Se studiază starea craniului (dacă are formă pătrată), coloană vertebrală (scolioză, cifoză, lordoză), membre (curbura în formă de sabie a picioarelor, scurtarea unui picior), articulații (anchiloză la șold, genunchi și alte articulații), mers (un mers de „răță” înclinat indică excesiv mobilitatea articulațiilor oasele pelvine) etc. Aflați dacă abdomenul are o formă ascuțită, ca îndreptată în sus la femeile primipare, sau căzută la femeile multipare (Fig. 179), ceea ce este tipic la sfârșitul sarcinii pentru femeile cu pelvis îngustat.

Orez. 17.9.

a - într-o primigravida (burta ascuțită), b -

În poziție verticală, persoana examinată are o idee despre unghiul de înclinare a pelvisului, a cărui determinare exactă este posibilă cu ajutorul unui indicator de unghi pelvin (goniometru).În scopuri practice, sunt suficiente datele indicative obținute printr-o simplă examinare. Când unghiul de înclinare al pelvisului depășește 55°, sacrul, fesele și organele genitale externe sunt deviate posterior, există lordoză pronunțată a coloanei lombare, suprafețe interioare coapsele nu se ating complet. Cu un unghi de înclinare pelvină inferior (mai puțin de 55°), sacrul este vertical, simfiza pubiană este ridicată, organele genitale externe ies în față, nu există lordoză a coloanei lombare, iar suprafețele interioare ale coapselor sunt apropiate. contactul unul cu celălalt. După gradul de modificare a unghiului de înclinare a pelvisului în diferite poziții ale femeii însărcinate, se poate judeca mobilitatea articulațiilor pelvisului.

Forma diamantului sacral este de mare importanță pentru evaluarea bazinului. Este clar vizibil dacă spatele gol al femeii este privit din lateral.

La femeile infantile cu un pelvis în general uniform îngustat, dimensiunile longitudinale și transversale ale rombului sunt reduse proporțional.

Cu cât sacrul este mai lat și, prin urmare, cu cât dimensiunile transversale ale cavității pelvine sunt mai mari, cu atât fosele laterale ale rombului sacral sunt distanțate una de cealaltă. Pe măsură ce dimensiunile transversale scad, distanța dintre fosele laterale devine mai apropiată.

Pe măsură ce dimensiunea anteroposterioră scade (aplatizare pelvină), distanța dintre colțurile superioare și inferioare ale diamantului scade.

Cu aplatizarea semnificativă a pelvisului, baza sacrului se deplasează înainte și la nivelul foselor laterale apare procesul spinos al ultimei vertebre lombare, drept urmare rombul ia forma unui triunghi, a cărui bază. este linia care leagă fosele laterale, iar laturile sunt liniile convergente ale feselor. Cu deformări severe ale pelvisului, rombul are contururi neregulate, care depind de caracteristicile structurale ale pelvisului și de dimensiunea acestuia.

Cu un examen obstetrical extern, se poate presupune o îngustare a pelvisului în situația în care se determină o poziție înaltă (deasupra intrării) a capului unei primemigrevii („cap în mișcare”) sau atunci când acesta este deviat de la intrarea către pelvis într-o direcție sau alta, care se observă cu poziția fetală oblică și transversală.

Informații importante despre dimensiunea pelvisului pot fi obținute din pelvimetria externă, deși nu este întotdeauna relevată o corelație între dimensiunile pelvisului mare și cel mic. Pe lângă măsurătorile d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, trebuie determinate conjugatele laterale - distanța dintre spinii iliaci anterioare și posterosuperioare pe fiecare parte (în mod normal sunt de 14-15 cm). Reducerea lor la 13 cm indică o îngustare a pelvisului. În același timp, se măsoară dimensiunile oblice:

1) distanța de la coloana anterosuperioară a unei părți la coloana posterosuperioară a celeilalte părți (în mod normal egală cu 22,5 cm);

2) distanța de la mijlocul simfizei până la spinii posterosuperiori ai oaselor iliace drepte și stângi;

3) distanta de la fosa suprasacrala la spinii anterosuperiori din dreapta si stanga. Diferența dintre dimensiunile din dreapta și din stânga indică asimetria pelvisului.

Determinarea dimensiunii ieșirii pelvine: directă și transversală este, de asemenea, importantă în evaluarea pelvisului și prognosticul nașterii.

Pentru a aprecia corect dimensiunea conjugatului adevărat pe baza datelor conjugate diagonale, este necesar să se țină cont de înălțimea simfizei pubisului (în mod normal 4-5 cm). Capacitatea pelviană în într-o mare măsură depinde de grosimea oaselor pelviene.Cand circumferinta articulatiei incheieturii mainii creste peste 16 cm, se presupune o grosime mai mare a oaselor pelviene si, in consecinta, o scadere a capacitatii bazinului mic.

Este importantă examinarea vaginală, timp în care relieful suprafeței interioare a pelvisului trebuie examinat în detaliu. Acordați atenție capacității pelvisului (bazin larg, îngustat), stării sacrului (concav, caracteristic unui bazin normal; plat și îndoit posterior de-a lungul axei care trece prin articulația dintre vertebrele V lombare și I sacrale într-un pelvis rahitic), prezența unui promontoriu coracoid sau dublu, starea coccisului (gradul de mobilitate, dacă este agățat anterior), starea arcului pubian (prezența proeminențelor, a coloanelor vertebrale și a excrescentelor pe interior suprafața oaselor pubiene, înălțimea și curbura arcului pubian, cât de îngustă este crestătura formată de ramurile descendente ale oaselor pubiene), starea simfizei pubiene (densitatea joncțiunii oaselor pubiene între ele, mobilitatea și lățimea simfizei pubiene, prezența unei creșteri dense pe ea) etc.

Principalul indicator al gradului de îngustare a pelvisului este valoarea conjugatului adevărat. În toate cazurile în care acest lucru nu este împiedicat de porțiunea prezentă a fătului care coboară în cavitatea pelviană, este necesar să se măsoare conjugatul diagonal și, scăzând 1,5-2 cm, să se determine lungimea conjugatului adevărat.

Pelvimetria cu raze X vă permite să determinați dimensiunile directe și transversale ale pelvisului mic în toate planurile, forma și înclinarea pereților pelvini, gradul de curbură și înclinarea sacrului, forma arcului pubian, lățimea simfiza, exostozele, deformațiile, dimensiunea capului fetal, caracteristicile structurii acestuia (hidrocefalie), configurația, poziționarea capetelor în raport cu planurile pelvisului etc. Echipamente moderne de radiografie domestică (instalație de scanare digitală cu raze X). ) permite o reducere de 20-40 de ori a expunerii la radiații în comparație cu pelvimetria pe film cu raze X.

O examinare cu ultrasunete este mai puțin informativă decât o examinare radiografică, deoarece scanarea transabdominală poate determina doar adevărat conjugat, precum și locația capului fetal, dimensiunea acestuia, caracteristicile de inserție și în timpul nașterii - gradul de dilatare a colului uterin.

Ecografia transvaginală vă permite să măsurați dimensiunile directe și transversale ale pelvisului mic.

O combinație de pelvimetrie cu ultrasunete și cu raze X este foarte informativă atunci când diagnosticați un pelvis îngust.

Când se utilizează imagistica prin rezonanță magnetică, precizia măsurării pelvisului, a părții prezente a fătului și a țesuturilor moi ale pelvisului este asigurată și nu există radiații ionizante. Metoda este limitată din cauza costului ridicat și a dificultății de învățare a tehnicii.

Cursul și gestionarea sarcinii cu pelvis îngust. Efectul advers al unui pelvis îngustat asupra cursului sarcinii se resimte doar în ultimele sale luni.

La femeile primipare, din cauza discrepanțelor spațiale dintre pelvis și capul fetal, acesta din urmă nu intră în pelvis și poate rămâne mobil deasupra intrării acestuia pe toată durata sarcinii, până la debutul travaliului. Poziția înaltă a capului la femeile primipare ultimele luni sarcina afectează cursul sarcinii. Capul fetal nu coboară în pelvis, iar peretele abdominal al gravidei nu este foarte flexibil. În acest sens, uterul în creștere se poate ridica doar în sus și, apropiindu-se de diafragmă, îl ridică mult mai sus decât la gravidele cu pelvis normal. Ca o consecință a acestui fapt, excursia plămânilor este semnificativ limitată și inima este deplasată. Prin urmare, atunci când pelvisul este îngustat, respirația scurtă la sfârșitul sarcinii apare mai devreme, durează mai mult și este mai pronunțată decât în timpul sarcinii la femeile cu pelvis normal.

Orez. 17.10.

(a) și îngust anatomic (b) bazin Capul se află deasupra intrării în pelvisul mic, apele anterioare și posterioare nu sunt delimitate

Orez. 17.11..

Uterul la femeile însărcinate cu pelvis îngustat se caracterizează prin mobilitate. Fundul său, datorită greutății sale, se pretează cu ușurință oricărei mișcări a gravidei, care, împreună cu poziția înaltă a capului, predispune la formarea unor poziții incorecte ale fătului - transversale și oblice. 25% dintre femeile în travaliu cu poziție transversală și oblică stabilită a fătului au de obicei o îngustare pronunțată a pelvisului într-un grad sau altul. Prezentarea podală a fătului la femeile în travaliu cu pelvis îngustat apare de trei ori mai des decât la femeile în travaliu cu pelvis normal.

Un pelvis îngustat afectează și inserția capului fetal. În cazurile severe de abdomen ascuțit și lasat, asinclitismul moderat, care favorizează cursul fiziologic al travaliului, se intensifică și se transformă într-o inserție asinclitică patologică, care este o complicație gravă a nașterii (Fig. 17.10). Mobilitatea capului fetal deasupra intrării înguste a pelvisului contribuie la apariția extensoarelor capului (anterocefalice, frontale și faciale), care complică relativ adesea cursul travaliului cu un pelvis îngustat. Una dintre cele mai comune și complicatii grave sarcina cu această patologie este ruptura prematură a lichidului amniotic din cauza lipsei unei curele de etanșare. La ruptura prematură a lichidului amniotic (înainte de debutul travaliului), sunt frecvente cazurile de prolaps de anse de cordon ombilical (Fig. 17.11).

Femeile însărcinate cu bazin îngust prezintă un risc mare de a dezvolta complicații și trebuie înregistrate special la clinica prenatală. Este necesară detectarea în timp util a anomaliilor de poziție fetală și a altor complicații. Este important să se determine data nașterii pentru a preveni sarcina post-term, care este deosebit de nefavorabilă într-un bazin îngust.Cu 1-2 săptămâni înainte de naștere, gravidele trebuie internate în secția de patologie pentru a clarifica diagnosticul și a alege o metodă rațională de naștere.În prezența gestozei și a altor complicații, gravida este trimisă la maternitate, indiferent de vârsta gestațională.

Cursul travaliului cu bazin îngust. Cursul travaliului cu un bazin îngust depinde în primul rând de gradul de îngustare a pelvisului. Astfel, cu gradele I și, mai rar, II de îngustare, dimensiuni fetale medii și mici, este posibilă nașterea prin canalul natural de naștere. Cu gradul II de îngustare pelvină, complicațiile în timpul nașterii sunt mult mai frecvente decât la gradul I. În ceea ce privește gradele III și IV de îngustare pelvină, nașterea în aceste cazuri cu un făt viu, la termen, este imposibilă.

Cu un bazin îngust, ruptura precoce a lichidului amniotic este adesea observată din cauza poziției înalte a capului și a lipsei de diferențiere a apelor în anterior și posterior. În momentul ruperii apei, o buclă a cordonului ombilical sau o mână fetală poate cădea în vagin. Dacă asistența nu este oferită în timp util, cordonul ombilical este apăsat de cap de peretele pelvin și fătul moare din cauza hipoxiei. Mânerul prolapat reduce volumul pelvisului îngust, creând un obstacol suplimentar în calea expulzării fătului

Odată cu ruperea prematură și precoce a apei, procesul de dilatare a colului uterin încetinește, se formează o tumoare la naștere pe cap și fluxul sanguin uteroplacentar este întrerupt, ceea ce contribuie la dezvoltarea hipoxiei la făt. În cazul unui interval lung anhidru, microbii din vagin pătrund în cavitatea uterină și pot provoca endometrită în timpul nașterii (corioamnionită), placentă și infecție a fătului.

Cu un bazin îngust, se observă adesea anomalii de travaliu, care se manifestă sub formă de slăbiciune primară și secundară, dezordonare.Travaliul devine lent, femeia în travaliu devine obosită, iar fătul suferă adesea de hipoxie.

Cu un bazin îngust, este caracteristică o dilatare lentă a colului uterin, iar la sfârșitul perioadei de dilatare poate exista dorința de a împinge - „încercări false”, care este cauzată de iritarea colului uterin datorită presării acestuia împotriva intrarea in pelvis.

Cu un bazin îngust în timpul perioadei de expulzare, capul rămâne în toate planurile pelvisului pentru o lungă perioadă de timp. Sub influența travaliului, capul, fixat la intrarea în pelvis, suferă o configurație semnificativă și în același timp se adaptează la forma bazinului, ceea ce facilitează trecerea acestuia prin canalul de naștere.Capul, fixat la intrare. la pelvis, suferă o configurație semnificativă și în același timp se adaptează la forma bazinului îngust, care și favorizează trecerea acestuia prin canalul de naștere.

Perioada exilului. Cu un bazin îngust, această perioadă este de obicei prelungită: este nevoie de un travaliu bun pentru a expulza fătul prin inelul pelvin îngust. Dacă există un obstacol semnificativ în calea expulzării, poate apărea travaliu violent și supradistensia segmentului inferior al uterului, ceea ce poate duce în cele din urmă la ruptura uterului. La unele femei aflate în travaliu, după travaliu viguros, apare o slăbiciune secundară a forței de muncă, împingerea se oprește și fătul poate muri din cauza hipoxiei.

Când capul stă mult timp la intrare sau în cavitatea pelviană, poate apărea compresia țesuturilor moi ale canalului de naștere între oasele pelvine și capul fetal. Pe lângă colul uterin și vagin, vezica urinară și uretra sunt comprimate în față, iar rectul în spate. Apăsarea țesuturilor moi duce la perturbarea circulației sângelui în ele; apar cianoza si umflarea colului uterin si a peretilor Vezica urinara, iar ulterior - vaginul și organele genitale externe.

Din cauza comprimării uretrei și vezicii urinare, urinarea se oprește, apar tulburări circulatorii și ulterior necroză tisulară. În a 5-7-a zi după naștere, țesutul necrotic poate fi respins și se formează fistule genito-urinale sau rectovaginale. Cu un pelvis în general îngustat, este posibilă o leziune circulară a colului uterin, ceea ce duce la amputarea acestuia. Umflarea colului uterin și dificultatea de a urina sunt simptome ale compresiei tisulare semnificative. Sânge în urină - semn de amenințare, indicând o discrepanță și posibilitatea formării fistulelor. Apariția secrețiilor sângeroase (chiar moderate) din tractul genital, contracții frecvente și dureroase, subțierea și durerea în segmentul inferior al uterului indică amenințarea ruperii acestuia. Cu o perioadă prelungită și dificilă de expulzare este posibilă compresia nervilor, urmată de pareza mușchilor picioarelor. Dacă trecerea capului prin pelvis este asociată cu dificultăți semnificative, atunci apare uneori afectarea simfizei pubiene, mai ales dacă se folosește manevra Kristeller în perioada de expulzare.

Perioada de succesiune. ÎN perioada de succesiune cu un pelvis îngust, sângerarea apare adesea din cauza unei încălcări a desprinderii placentare. Motivul pentru aceasta este că atunci când pereții uterului și ai presei abdominale sunt supraîntinși în timpul unei perioade lungi și dificile de expulzare, o femeie obosită în travaliu nu poate dezvolta contracții postnaștere bune și încercări necesare pentru detașarea fiziologică și nașterea placentei. Ca urmare, desprinderea parțială a placentei are loc cu sângerare periculoasă din uter.

Perioada postpartum. În perioada postpartum timpurie, se observă adesea sângerare hipotonă din uter, deoarece uterul are o capacitate temporară de contractare redusă sau pierdută. De asemenea, pot apărea sângerări din rupturi ale colului uterin și ale altor țesuturi ale canalului de naștere.

În perioada postpartum târziu sunt posibile boli infecțioase postpartum, iar dacă travaliul nu este gestionat corect, fistule genito-urinale și intestinale, afectarea articulațiilor pelvine etc.

Complicații care amenință fătul. Astfel de complicații apar adesea cu un pelvis îngust. Travaliu prelungit iar anomaliile frecvent observate ale forțelor de muncă provoacă tulburări ale fluxului sanguin uteroplacentar și hipoxie fetală. În acest caz, sunt posibile hemoragii în creier și în alte organe ale fătului. Hemoragiile la nivelul creierului se intensifică cu compresia puternică a capului și deplasarea excesivă a oaselor craniului în zona suturilor. Ruptura vaselor poate duce la hemoragie sub periostul unuia sau ambelor oase parietale - cefalohematom. Cu un bazin îngust, se formează adesea o tumoare mare la naștere, uneori o depresiune (Fig. 17.12) și crăpături în oasele craniului.

Orez. 17.12..

Nașterile moarte, mortalitatea infantilă timpurie și morbiditatea cu un pelvis îngust sunt semnificativ mai mari decât cu un pelvis normal.

Complicațiile care apar adesea în perioada de dilatare a colului uterin, caracteristice nașterii cu bazin îngust, sunt eliminate după ceva timp de forțele naturii, iar în viitor nașterea se desfășoară fiziologic. În alte cazuri, aceste complicații încep să apară doar

În perioada exilului. În ciuda faptului că nașterea are loc cu mare dificultate, adesea se termină spontan. La astfel de femei aflate în travaliu, după deschiderea faringelui uterin și eliberarea lichidului amniotic, cu contracții și încercări bune, capul fetal este mai întâi apăsat de intrarea în pelvis și apoi fixat în acesta. În ciuda absenței unei avansări vizibile a capului, acesta face o mișcare lentă, adesea revenind la poziția inițială imediat ce împingerea se oprește. Capul fetal efectuează mișcări de rotație, iar poziția relativă a fontanelelor se modifică: fontanela mică și apoi cea mare coboară alternativ în pelvis. Ca urmare a împingerii prelungite, capul fetal se îndreaptă din ce în ce mai adânc în pelvis. Adaptându-se, își schimbă forma, corespunzând din ce în ce mai mult formei canalului de naștere.

Oasele parietale datorită inserției asinclitice în grade diferite ies în cavitatea pelviană, astfel încât unul dintre ele trece sub celălalt în locul suturii sagitale. De regulă, osul parietal suprajac (posterior), întârziat de promontoriu, se extinde sub cel subiacent (anterior). Dacă osul de deasupra este anterior (cu asinclitism posterior), atunci se mișcă sub contrapresiunea de bază a simfizei pubisului. O suprapunere mai puțin pronunțată a unui os sub altul este observată în zona suturilor frontale, coronale și lambdoide.

Această configurație a capului apare foarte lent ca urmare a contracțiilor prelungite și a împingerii. O scădere ușoară a volumului total al capului fetal apare din cauza fluxului de ieșire fluid cerebrospinalîn canalul rahidian.

Dacă există un obstacol în calea capului în curs de dezvoltare numai la intrarea în pelvis, atunci capul, după ce l-a trecut, se va naște în viitor fără dificultăți speciale. Dacă și alte părți ale pelvisului sunt îngustate, atunci capul bine configurat al fătului, sub influența contracțiilor și a împingerii, se deplasează de-a lungul acestuia din urmă, realizând, împreună cu corpul, mecanismul nașterii, care este diferit pentru fiecare. formă de îngustare a pelvisului.

Mecanismul de naștere cu bazin îngust diferă de mecanismul de naștere tipic unui pelvis normal și are trăsături caracteristice formei de îngustare.

Mecanismul nașterii cu un bazin îngustat transversal. Cu un bazin îngustat transversal și absența unei reduceri semnificative a dimensiunilor sale transversale și a dimensiunii medii a capului fetal, mecanismul travaliului nu diferă de cel cu un pelvis normal.

Caracteristic unui bazin îngustat transversal fără creșterea dimensiunii directe a orificiului de intrare este inserția asinclitică a capului, când este introdus într-una din dimensiunile oblice ale planului de intrare de către osul parietal anterior, sutura sagitală este deplasată posterior.

Capul îndoit coboară treptat în cavitatea pelviană și ulterior face aceleași mișcări ca în timpul mecanismului normal de naștere: rotație internă (occiput în față), extensie, rotație externă. Durata travaliului cu un bazin îngustat transversal este mai lungă decât la unul normal. Cu toate acestea, atunci când o îngustare transversală a pelvisului este combinată cu o creștere a conjugatului adevărat și a altor dimensiuni directe ale pelvisului, mai ales când conjugatul adevărat este mai mare decât dimensiunea transversală a orificiului de intrare, capul este adesea instalat cu o sutură sagitală. în dimensiune dreaptă, cu occiputul în faţă, ceea ce este favorabil acestei forme de îngustare pelvină. În acest caz, capul se îndoaie și se coboară până la ieșirea din pelvis, fără a face o rotație internă, apoi se desfășoară (se naște).

Dacă capul este instalat cu o sutură dreaptă în formă de săgeată și partea din spate a capului fetal este întoarsă posterior, atunci poate apărea o rotație a capului îndoit cu 180° în cavitatea pelviană (cu un cap mic și travaliu viguros) și va erupe vedere din față.

Dacă occiputul fătului nu se rotește anterior, poate apărea o poziție ridicată, erectă a capului și pot apărea semne de discrepanță clinică, ceea ce este o indicație pentru operație cezariană.

Mecanismul nașterii într-un bazin plat-rahitic. Dimensiunea directă a intrării pelvine este redusă. Dificultățile rezultate sunt depășite ca urmare a următoarelor caracteristici ale mecanismului de naștere, care sunt de natură adaptativă:

1. Starea prelungită a capului cu sutură sagitală în dimensiunea transversală a intrării în pelvis. Datorită îngustării intrării, capul poate rămâne în această poziție câteva ore chiar și cu travaliu bun.

2. Ușoară extensie a capului, în urma căreia fontanela mare este situată la același nivel cu cea mică sau sub aceasta (Fig. 17.13). Cu o asemenea extindere prin cea mai mică dimensiune- conjugat adevărat - capul are o dimensiune transversală mică (8,5 cm). Dimensiunea transversală mare (9,5 cm) deviază spre partea în care există mai mult spațiu. Capul în această stare se adaptează la intrarea în pelvis și pentru că dimensiunea capului ușor extins (12 cm) este mai mică decât dimensiunea transversală a intrării (13-13,5 cm).

3. Inserția asinclitică a capului. Anterior - non-Gel - se observă de obicei asinclitismul (inserția anteroparietală a capului) (Fig. 17.14, a); în acest caz, osul parietal posterior se sprijină pe promontoriu proeminent anterior și persistă în acest loc, iar osul parietal anterior coboară treptat în cavitatea pelviană. Sutura sagitală este situată mai aproape de promontoriu. În această poziție (sutura sagitală în dimensiunea transversală a pelvisului este mai aproape de promontoriu, fontanela mare este mai jos decât cea mică), capul fetal stă la intrarea în pelvis până când configurația sa este suficient de puternică. După aceasta, osul parietal posterior alunecă de pe promontoriu, asinclitismul dispare, iar capul se îndoaie. Ulterior, mecanismul travaliului este același ca și în vederea anterioară a prezentării occipitale (rotație internă, extensie, rotație externă a capului). Mai rar se observă unul posterior mai defavorabil - asinclitismul Litzmann (Fig. 17.14, b) (inserția parietală posterioară a capului), caracterizată printr-o inserție mai profundă a osului parietal posterior. Uneori, un nou-născut experimentează o adâncitură pe oasele capului din cauza presării prelungite pe promontoriu.

Orez. 17.13.

Extensia capului la intrarea în pelvis.

Orez. 17.14..

A - inserția asinclitică a capului (anteroparietală); b - inserţia asinclitică a capului (posterior-neparietal).

Mecanismul nașterii cu un bazin plat simplu. Capul intră în intrare în același mod ca și în cazul bazinului plat-rahitic. Ulterior, coboară în cavitatea pelviană și se naște ca o prezentare occipitală.Totuși, de multe ori rotația internă a capului nu are loc deoarece, alături de dimensiunea directă a intrării în pelvis, dimensiunile directe ale cavității și de evacuare. ale pelvisului sunt reduse. Capul fetal ajunge în planul părții înguste a cavității pelvine, uneori chiar în fundul acesteia, iar sutura sagitală este situată în dimensiunea transversală a pelvisului. Această caracteristică a mecanismului travaliului se numește poziție transversală joasă a capului. În unele cazuri, capul fetal din partea inferioară a pelvisului se întoarce cu spatele capului anterior și se naște independent. Dacă întoarcerea nu are loc, apar complicații (slăbiciune secundară a forței de muncă, asfixie fetală etc.), care sunt o indicație pentru nașterea chirurgicală.

Rotația internă a capului cu occiputul anterior are loc în timpul trecerii de la partea largă a cavității la cea îngustă, iar extinderea capului are loc la ieșirea pelvisului. Uneori se observă inserția asinclitică oblică a capului. Nașterea cu o vedere posterioară a prezentării occipitale a fătului contribuie la dezvoltarea discrepanței clinice între pelvis și cap.

Mecanismul nașterii cu un pelvis în general uniform îngustat. Până la începutul travaliului, capul fetal este într-o poziție ușor îndoită deasupra intrării în pelvis - cu o sutură sagitală deasupra dimensiunilor transversale sau oblice. Capul, fixat la intrare, din cauza presiunii pe care o experimenteaza din uter, incepe sa se aplece cat este necesar pentru a intra si apoi sa treaca prin intrarea in pelvis. Prima caracteristică a mecanismului de naștere cu un bazin uniform îngustat este începutul flexiei pronunțate a capului la intrarea în pelvis (Fig. 17.15, a).

După ce a coborât în partea largă a cavității pelvine și întâmpinând aici rezistență din partea pereților pelvisului, capul își continuă încet mișcarea de translație și flexie, adăugându-le încă una - rotația.

Când capul se apropie de planul părții înguste a pelvisului, este deja într-o poziție pronunțată îndoită; sutura sa sagitală este situată într-o porțiune îngustă oblică și uneori chiar aproape dreaptă a cavității pelvine. Aici capul fetal întâlnește un obstacol din partea cea mai îngustă a pelvisului. Acest obstacol este depășit datorită îndoirii în continuare a capului, care are loc în timpul tranziției sale de la partea largă la cea îngustă a cavității pelvine. Flexia devine maximă. În acest caz, fontanela mică ocupă o poziție centrală în cavitatea pelviană - este situată pe linia centrală pelvis Acest semn, determinat în timpul examenului vaginal, este foarte caracteristic flexiei maxime a capului. Datorită acestei îndoiri, capul trece prin cel mai îngust loc al pelvisului cu circumferința sa cea mai mică, trecând prin dimensiunea oblică mică.

Flexia maximă a capului, care are loc în timpul tranziției capului de la partea largă a cavității pelvine la cea îngustă, este a doua caracteristică a mecanismului de naștere cu un bazin în general uniform îngustat.

Cu o îngustare semnificativă a pelvisului, chiar și o flexie atât de pronunțată a capului nu este suficientă pentru a depăși canalul de naștere îngustat. Discrepanța dintre capul fetal și pelvis este compensată de o configurație ascuțită a capului, uneori atât de puternică încât se extinde în lungime spre fontanela mică - se formează o formă dolicocefală a capului (Fig. 17.15, b). Adesea capul fetal, stând cu segmentul său mare în partea largă a cavităţii pelvine sau ceva mai sus, cu polul său inferior se află la ieşire şi chiar apare din fanta genitală, ceea ce poate duce la o concluzie eronată cu privire la înălţimea capul în pelvis.

Orez. 17.15..

A - flexia capului la intrarea in pelvis; b - configurația ascuțită a capului (capul dolicocefalic).

Configurația dolicocefalică ascuțită a capului este a treia trăsătură a mecanismului de naștere cu un pelvis în general uniform îngustat.

Apropiindu-se de ieșirea pelvisului cu o sutură sagitală în dimensiunea sa directă, capul începe să se îndoaie, iar ulterior mecanismul de naștere decurge în același mod ca și în cazul unui pelvis normal.

Desigur, îngustarea bazinului și nevoia de mișcare suplimentară a capului - flexie maximă și configurația sa ascuțită - necesită mai mult timp pentru trecerea capului decât în cazul unui bazin normal. Prin urmare, nașterea în general și perioada de exil în special sunt lungi. Aceasta explică apariția marilor tumora la nastereîn zona fontanelei mici, care prelungește capul dolicocefalic deja puternic alungit al fătului.

Nașterea este deosebit de nefavorabilă atunci când este combinată cu un bazin în general uniform îngustat cu un făt mare, cu inserții extensoare ale capului (antecefalice, facială, anticipare frontală) și o vedere posterioară a prezentării occipitale. În astfel de cazuri, capul este ferm înfipt în pelvis, iar avansarea sa ulterioară este complet oprită, ceea ce necesită întreruperea chirurgicală a travaliului.

În obstetrică, există două concepte de pelvis îngust: pelvis îngust anatomic și pelvis îngust clinic.

Un bazin îngust este considerat a fi un pelvis al cărui schelet osos este atât de modificat încât creează obstacole mecanice pentru trecerea fătului la termen, în special a capului acestuia. Îngust anatomic este considerat a fi un pelvis, dintre care una sau mai multe dimensiuni sunt reduse cu 2 cm sau mai mult față de norma acceptată în obstetrică; se formează în timpul dezvoltării corpului feminin. În unele cazuri, îngustarea poate fi însoțită de deformarea oaselor pelvine, în altele nu. Îngust clinic sau funcțional este un bazin care face dificilă nașterea fătului (capului) la o anumită naștere.

Îngustarea anatomică a pelvisului nu împiedică întotdeauna nașterea fătului, în timp ce o discrepanță între dimensiunea pelvisului și capul fetal poate fi observată la dimensiunile pelvine normale.

Motivele dezvoltării unui pelvis anatomic îngust sunt variate. Una dintre ele este ereditatea. În perioada antenatală, factorii dăunători sunt importanți, în copilărie - alimentație deficitară, tuberculoză, rahitism. În timpul pubertății, rolul principal în dezvoltarea pelvisului osos aparține hormonilor sexuali ai ovarelor și glandelor suprarenale. Sub influența estrogenilor, are loc o creștere a dimensiunilor transversale ale pelvisului și a maturării osoase, iar androgenii determină creșterea oaselor în lungime și accelerează fuziunea epifizelor oaselor. La pacienții cu producție excesivă de androgeni, se poate distinge următoarele forme intrarea in bazin: longitudinal-oval, rotund, transversal-oval cu dimensiuni directe normale sau marite ale bazinului. O trăsătură caracteristică a acestor forme de pelvis este un arc pubian îngust.

În prezent, este imposibil să nu ținem cont de importanța accelerării în formarea unui pelvis îngustat transversal: datorită creșterii rapide a corpului în lungime, creșterea dimensiunilor transversale nu are loc suficient de repede. Majoritatea autorilor notează: forma pelvisului este un indicator sensibil al dinamicii dezvoltării sexuale. Există o relație între debutul pubertății și forma corespunzătoare a pelvisului unei femei.

Sporturile profesionale pot avea un impact semnificativ asupra formării pelvisului osos. Activitatea fizică excesiv de intensă, de lungă durată asupra anumitor grupe musculare în timpul dezvoltării corpului unei fete, atunci când se practică în mod sistematic același sport, duce la o schimbare a proporțiilor normale ale corpului. Incidența bazinului îngust anatomic în rândul sportivelor este de 64,1%, este cea mai mare în rândul gimnastelor (78,3%), schiorilor (71,4%) și înotătorilor (44,4%).

Deformarea pelviană la adulți poate apărea ca urmare a tumorilor osoase, osteomalaciei și traumatismelor.

Au fost propuse multe clasificări ale pelvisului îngust. Majoritatea autorilor consideră că este recomandabil să se folosească clasificarea A.Ya. Krassovsky, pe baza unei evaluări a formei intrării în pelvis și a gradului de îngustare a pelvisului, în funcție de dimensiunea conjugatului adevărat.

Clasificarea pelvisului îngust anatomic (în funcție de forma îngustării)

A. Forme comune ale pelvisului.

1. În general bazin uniform îngustat.

2. Bazin îngustat transversal.

3. Plat: bazin plat simplu, bazin plat-rahitic, bazin cu scăderea părții late a cavității.

B. Forme rar ale pelvisului.

1. Deplasat oblic (asimetric).

2. Pelvis îngustat de exostoze și tumori.

3. Bazin plat în general îngustat.

4. Alte forme de bazin îngust.

Incidența pelvisului îngust anatomic variază foarte mult (de la 2,6 la 15-20%), iar în ultimul deceniu a rămas destul de stabilă: 3,6-4,7%.

Rata de prevalență s-a schimbat semnificativ diferite forme bazin îngust. Cea mai comună formă este uniform îngustată (40-50%). Un bazin plat este mai puțin frecvent -

0 grad de îngustare pelvină este de obicei judecat după mărimea conjugatului adevărat.

Clasificarea pelvisului îngust anatomic (după gradul de îngustare)

gradul I - c.vera nu mai puțin de 9 cm gradul II - c.vera de la 9 la 7 cm.

gradul III - c.vera de la 7 la 5 cm.

gradul IV - c.vera 5 cm sau mai puțin. Cu un bazin îngustat transversal:

Gradul I - dimensiune transversală a intrării 12,4-11,5 cm;

gradul II - dimensiune transversală a intrării 11,5-10,5 cm;

Gradul III - dimensiunea transversală a intrării este mai mică de 10,5 cm. Îngustarea gradului I se observă în 90-91%, gradul II - în 8-9%,

gradul III - 0,2-0,3%.

În condițiile moderne, nu există grade ascuțite de îngustare a pelvisului, dar se descoperă din ce în ce mai des forme șterse, o combinație de grade mici de îngustare a pelvisului și fetuși mari, precum și prezentări și inserții nefavorabile ale fătului. cap. ÎN anul trecut obstetricienii acordă atenție modificărilor semnificative ale structurii diferitelor forme de pelvis anatomic îngust.

În funcție de forma intrării, clasificarea radiologică include patru tipuri de pelvis (Fig. 71).

Orez. 71. Clasificarea Caldwell și Moloy

Tip ginecoid(55% din toate pelvisurile) corespunde unui bazin feminin normal. Acesta este un bazin scurt, larg și încăpător. Arcul pubian este larg, panta este medie, curbura sacrului este pronunțată. Fizicul este feminin, gâtul și talia sunt subțiri, șoldurile sunt late, greutatea și înălțimea sunt medii.

tip Android(20% din toate pelvisurile) - pelvis masculin. Există o intrare în formă de pană, un unghi pubian îngust, sacrul este insuficient curbat și deviat anterior. Bazinul se îngustează în formă de pâlnie în jos. Se remarcă tipul de corp masculin al femeii: umerii largi, gâtul gros, iar talia nu este definită. Cu această formă a pelvisului, se observă cea mai mare cantitate de patologie.

Tip antropoid(20-22% din toate pelvisele) seamănă cu pelvisul marilor maimuțe. Forma cavității este alungită-ovală, sacrul este îngust și lung, arcul pubian este îngust. Trăsăturile fizice ale unor astfel de femei sunt: umeri înalți, slabi, largi, talie și șolduri înguste, picioare lungi și subțiri.

Tipul plateloid seamănă cu un simplu bazin plat (3% din toate bazinele). Forma intrării în pelvis este transversal ovală, panta sacrului este medie, arcul pubian este larg. Acest tip se găsește la femeile înalte, subțiri, cu mușchi subdezvoltați și turgescență redusă a pielii.

Manualele străine oferă două clasificări ale pelvisurilor înguste anatomic. Unul dintre ele se bazează pe o evaluare a formei și gradului de îngustare, celălalt - pe caracteristicile structurale ale pelvisului - ginecoid, android, antropoid, platypeloid.

diagnosticarea pelvisului îngust anatomic

Recunoașterea în timp util a unui pelvis îngust vă permite să preveniți o serie de complicații care apar în timpul sarcinii și al nașterii.

Pentru diagnosticul unui pelvis îngust, datele anamnezei sunt de mare importanță, în primul rând - despre boli infecțioase, contribuind la dezvoltarea întârziată a corpului fetei, apariția infantilismului și formarea unui pelvis îngust. Este necesar să se afle dacă femeia însărcinată a suferit rahitism în copilărie, tuberculoză a oaselor și articulațiilor pelvine, traumatisme la nivelul oaselor pelvine și ale extremităților inferioare cu șchiopătură ulterioară.

Informațiile despre travaliul anterior (durata travaliului, slăbiciunea travaliului, intervenții chirurgicale) sunt de mare importanță.

leziuni, leziuni ale fătului și mamei, greutatea corporală a nou-născuților, starea de sănătate a copiilor în viitor).

În diagnosticul unui pelvis îngust, un loc important este acordat metodelor obiective de cercetare. În timpul examinării, se evaluează dezvoltarea fizică generală a gravidei, se determină înălțimea și greutatea corporală a acesteia, precum și modificările scheletului. Atenție la forma abdomenului: cu bazinul îngust, are o formă ascuțită la femeile primipare și devine lasă la femeile multipare.

Principala metodă de diagnosticare a unui pelvis îngust în obstetrică practică este un examen obstetric extern, care include măsurarea pelvisului pentru a determina forma pelvisului. Odată cu măsurarea tradițională a mărimii pelvisului, se determină uneori și dimensiunile conjugatelor laterale (în mod normal 14-15 cm) și conjugatelor oblice (în mod normal 22,5 cm). Măsurați dimensiunea orificiului de evacuare pelvin. Un rol important în aprecierea bazinului îl joacă măsurarea rombului sacral (în mod normal 10-11 cm).

Conjugatul adevărat se calculează:

De-a lungul diagonalei conjugate;

Pe conjugatul exterior;

După dimensiunea verticală a rombului Michaelis;

După mărimea lui Frank;

Utilizarea pelviometriei cu raze X;

Conform datelor ecografice.

Capacitatea pelvisului mic depinde de grosimea oaselor sale, care este determinată indirect prin măsurarea circumferinței articulației încheieturii mâinii și calculul indicelui Solovyov.

În general, pelvisul este îngustat uniform. Se deosebește de normal într-o îngustare uniformă de toate dimensiunile, de exemplu: 23-26-29-18 cm, un romb sacral de formă regulată cu laturile de 9 cm.Indexul Solovyov - 13 cm. Bazinul are trăsături tipice femelei pelvis cu dimensiuni reduse. DACĂ. Jordania distinge mai multe tipuri de astfel de pelvis: hipoplazic, pentru copii, masculin și pitic.

Pelvis hipoplazic diferă de normal doar prin dimensiunea miniaturală, menținând în același timp contururile și relațiile oaselor inerente unui pelvis normal. Această formă pelviană este tipică pentru persoanele scunde.

Pelvisul copiilor (infantil). seamănă ca formă și structură cu pelvisul fetelor tinere. Aripile ilionului sunt mai verticale, pubiene

Arcul este îngust, sacrul este curbat și situat vertical mult posterior între ilia. Promontoriul este situat înalt și iese ușor sub cavitatea sacră. Din acest motiv, intrarea în pelvis nu este ovală transversal, ci rotundă sau chiar ovală longitudinal. Femeile prezintă de obicei alte semne de infantilism: statură mică, dezvoltarea insuficientă a organelor genitale externe, glandelor mamare, păr pubian, axile etc.

Pelvis masculin. Se găsește la femeile înalte și puternice, cu oase masive. Aripile ilionului sunt abrupte, arcul pubian este îngust, iar promontoriul este foarte înalt. Cavitatea pelviană este în formă de pâlnie.

Pelvisul piticilor. Caracterizat printr-un întârziere în dezvoltarea osoasă. Bazinul este de obicei proporțional cu trunchiul.

Pelvis îngustat transversal caracterizată printr-o scădere a dimensiunilor transversale ale pelvisului mic cu dimensiuni directe normale sau crescute. Sacrul este adesea turtit. Identificarea unui astfel de pelvis metode convenționale dificil. Cu toate acestea, are o serie de caracteristici anatomice: poziție abruptă a aripilor oaselor iliace, arc pubian îngust, convergența spinilor ischiatici, poziție înaltă a promontoriului, reducerea dimensiunii transversale a orificiului pelvin și dimensiunea transversală a rombul sacral. S-a propus o clasificare a bazinului îngustat transversal, pe baza dimensiunii transversale a orificiului pelvin (conform pelviometriei cu raze X): gradul I de îngustare - 12,4-11,5 cm;P - 11,4-10,5 cm; III - mai puțin de 10,5 cm.

Bazin plat simplu caracterizat printr-un arc pubian larg; retracția mai profundă a sacrului; în pelvis fără a schimba forma și curbura sacrului; toate dimensiunile directe atât ale admisiei, cavității, cât și ale ieșirii sunt scurtate moderat; dimensiuni bazin: 25-28-31-18(17) cm.

Au fost identificate următoarele variante pelvine.

1. Cu o creștere a tuturor dimensiunilor directe (55%).

2. Cu o scădere a diametrului direct al părții late a cavității pelvine

3. Cu o creștere doar a dimensiunii directe a intrării (16,5%). Această formă provoacă cel mai adesea un bazin îngust clinic.

Bazin plat-rahitic este o consecință a rahitismului. În același timp, cantitatea de var din oase scade, iar straturile cartilaginoase se îngroașă. Presiunea coloanei vertebrale asupra pelvisului și tensiunea aparatului muscular-ligamentar duc la deformarea bazinului: drept

intrarea în pelvis este scurtată brusc ca urmare a retragerii profunde a sacrului în pelvis, promontoriul iese în cavitatea pelviană mult mai ascuțit decât în mod normal. Sacrul este turtit și rotit cu baza în față și vârful în spate. Coccisul este în formă de cioc și îndoit anterior. Forma oaselor iliace s-a schimbat și ea: aripile lor sunt slab dezvoltate, crestele sunt desfășurate, drept urmare distanțele SpinarumȘi Cristarum aproape egal. Arcul pubian este larg și scăzut. Dimensiunea directă a intrării este mărită, dimensiunea transversală este normală. Bazinul este lărgit, scurtat, aplatizat și subțire. Dimensiunile sale: 26-27-31-17 cm.Rombul sacru - cu o dimensiune verticală redusă, poate să semene cu un triunghi.

În general bazin plat îngustat este o combinație de bazin în general uniform îngustat și plat și este rară. Dimensiuni 23-26-29-16 cm.

Determinarea poziției și a prezentării fătului este, de asemenea, importantă. Cu un pelvis îngust, poziția oblică, transversală a fătului și prezentarea podală sunt mai frecvente. Înainte de naștere, capul de prezentare al fătului rămâne adesea mobil deasupra intrării în pelvis.

Una dintre principalele metode de evaluare a formei și dimensiunii pelvisului este o examinare vaginală, în care se determină capacitatea pelvisului, se încearcă măsurarea conjugatului diagonal și calcularea celui adevărat, adică. determina gradul de îngustare.

Cele mai fiabile informații despre forma și dimensiunea pelvisului pot fi obținute folosind pelviometria cu raze X. Se recomanda a fi efectuat la saptamana 38-40 de sarcina sau inainte de debutul travaliului. Această metodă vă permite să determinați toate diametrele pelvisului mic, forma, înclinarea pereților pelvini, forma arcului pubian, gradul de curbură și înclinarea sacrului.

Ultimele două decenii utilizare largă am facut o ecografie. Utilizarea scanării cu ultrasunete pentru a diagnostica un pelvis anatomic îngust se reduce la obținerea mărimii adevăratului conjugat și a mărimii biparietale a capului fetal.

cursul sarcinii

Efectul advers al unui pelvis îngustat asupra cursului sarcinii se resimte doar în ultimele sale luni. La femeile primipare din cauza

discrepanțe spațiale dintre pelvis și cap, acesta din urmă nu intră în pelvis și rămâne mobil deasupra intrării pe tot parcursul sarcinii și chiar la începutul travaliului. O poziție înaltă a capului implică o serie de alte complicații. O poziție înaltă a diafragmei și excursia limitată a plămânilor contribuie la apariția dificultății de respirație mai devreme decât în mod normal. Una dintre complicațiile frecvente și grave ale sarcinii cu un pelvis îngust este ruptura prematură (prenatală) a apei, care contribuie la posibila dezvoltare a infecției în uter și hipoxie fetală.

Complicații în timpul sarcinii:

Ruperea prematură a apei;

Poziție incorectă;

hipoxie fetală;

Pierderea unor părți mici ale fătului.

MANAGEMENTUL FEMEILOR ÎN CĂRCUTĂ CU PELVIS ÎNgust

Femeile însărcinate cu bazin îngust ar trebui să fie înregistrate special în clinica antenatală; cu 1-2 săptămâni înainte de data estimată a nașterii, trebuie să fie internate în secția de patologie a femeilor însărcinate pentru a clarifica greutatea fătului și dimensiunea pelvis. Se elaborează un plan de management al muncii și se clarifică posibilele rute de livrare. Sarcina după termen este extrem de nedorită. Dacă o femeie însărcinată are un pelvis îngust și alte complicații (vârstă, sarcină post-term, prezentarea podală a fătului etc.), nașterea poate fi efectuată printr-o cezariană planificată.

Caracteristicile cursului travaliului:

Ruperea timpurie a apei;

Pierderea unor părți mici ale fătului;

Pelvis îngust clinic;

Traume ale mamei (fistulă urogenitală, ruptură uterină) și făt, sângerare în perioada a treia și postpartum timpurie.

CURS SI COMPLICATIILE ETAPEI I A MUNCII

În prima etapă a travaliului, principala complicație este slăbiciunea travaliului (în 10-37,7% din cazuri). A doua complicație destul de comună

Nenia - ruptura precoce a apei, care poate duce la prolapsul cordonului ombilical și a unor părți mici ale fătului. Cu un curs prelungit al travaliului cu un interval lung anhidru, riscul de a dezvolta endometrită, corioamnionită și infecție ascendentă a fătului crește semnificativ.

MANAGEMENTUL ETAPEI I A MUNCII

În prezent, managementul activ expectativ al travaliului este în general acceptat. În timpul nașterii, monitorizarea cardiacă este de dorit. Tactica managementului travaliului cu bazin îngust se determină individual, luând în considerare toate datele dintr-un studiu obiectiv, gradul de îngustare a pelvisului și prognosticul pentru femeia în travaliu și făt. Nașterea prin canalul natural de naștere poate avea loc: în mod normal; cu dificultăți, dar se termină fericit dacă este oferit ajutorul potrivit; cu complicații periculoase pentru viața mamei și a fătului. Cu gradele I și II de îngustare pelvină, rezultatul travaliului depinde de mărimea capului, capacitatea acestuia de a se forma, prezentarea și natura inserției și intensitatea travaliului. Trebuie remarcat faptul că, la primul grad de îngustare pelvină, este posibilă nașterea unui făt la termen, cu condiția ca fătul să fie de mărime medie, să aibă o configurație bună a capului, un travaliu bun și mecanismul travaliului să corespundă formei pelvinului. îngustarea.

Cu contractia pelviana in stadiul II, nasterea unui fat la termen este posibila in unele cazuri, dar cu un risc mare pentru viata fatului si sanatatea mamei. În principal, fezabilitatea nașterii prin canalul de naștere depinde de dimensiunea capului fetal, adică. complianta clinica.

Odată cu gradul al treilea de îngustare pelvină, livrarea unui făt la termen prin canalul natural de naștere este posibilă numai după o operație de distrugere a fătului. Daca fatul este in viata, este indicata doar operatia cezariana.

gradul IV de îngustare - un bazin absolut îngust. Nașterea prin canalul natural de naștere este imposibilă chiar și după operația de distrugere a fătului. Singura metodă de naștere este operația cezariană. În prezent, gradele III și IV de îngustare sunt extrem de rare.

Un făt în timpul nașterii cu un pelvis îngust suferă adesea de hipoxie intrauterină, care apare de aproximativ trei ori mai des decât cu un pelvis normal.

Principala cauză a decesului la copii este hipoxia intrauterină și traumatismele intracraniene. Când capul fetal stă într-un singur plan pentru o perioadă lungă de timp, activitatea cardiacă este întreruptă la aproape toți fetușii.

În prezent mortalitatea perinatală cu un bazin îngust scade, ceea ce este asociat cu o creștere a frecvenței operațiilor cezariane și cu o terapie intensivă îmbunătățită pentru nou-născuți.

Ce opțiune va lua nașterea poate fi adesea decisă numai în timpul nașterii în sine, adică. la efectuarea unei evaluări funcționale a pelvisului. Prin urmare, nașterea este efectuată în așteptare până când sunt dezvăluite semnele unui pelvis clinic îngust. Gradul de discrepanță dintre capul și pelvisul mamei se apreciază după următorul criteriu: absența mișcării înainte a fătului de-a lungul canalului de naștere (inserția capului în pelvis) cu o bună activitate de muncă. Discrepanța dintre capul fetal și pelvisul mamei poate fi detectată folosind metoda Vasten (V.A. Vasten - om de știință rus).

Semnul lui Vasten este pozitiv: atunci când palma obstetricianului se mișcă din planul pubisului către cap, se observă că există o „proporție” a capului, adică. planul capului este deasupra pubisului. Capul nu corespunde cu pelvisul mamei.

Semnul lui Vasten este slab pozitiv (nivel): planul pubisului și al capului sunt la același nivel - există o ușoară discrepanță.

Semnul lui Vasten este negativ: planul capului este mai jos decât uterul - capul corespunde pelvisului mamei.

MOTIVE DE NECONFORMITATE

CAPUL FETULUI SI PELVUSUL MAMEI

1. Un ușor grad de îngustare a pelvisului și un făt mare (60%).

2. Inserarea incorectă a capului - poziție înaltă dreaptă a suturii sagitale, inserție anterioară cefalică sau frontală (23%).

3. Dimensiunea mare a fătului cu dimensiuni pelvine normale (10%).

4. Rar modificări anatomice pelvis - modificări post-traumatice, tumori (7%).

5. Configurare insuficientă a capului în timpul sarcinii post-terminate.

Diferite forme ale pelvisului îngust și modificările sale anatomice determină caracteristicile corespunzătoare ale biomecanismului nașterii.

Biomecanismul nașterii cu un pelvis în general uniform îngustat are următoarele caracteristici.

1. Primul moment al biomecanismului de naștere - flexia capului are loc în planul intrării în pelvis, deoarece este deja primul obstacol pentru cap. Fontanela mică devine mai joasă decât cea mare.

2. Al 2-lea moment - flexia maxima are loc in timpul trecerii de la partea larga a cavitatii pelvine la cea ingusta (unde apare in mod normal flexia). Un examen vaginal relevă faptul că fontanela mică este situată de-a lungul axei pelvisului, fiind punctul principal în naștere.

3. Ca măsură de adaptare a capului la pelvisul îngustat în timpul nașterii, apare o configurație ascuțită a capului - se formează un cap dolicocefalic (în formă de castraveți).

4. Al 3-lea moment al biomecanismului nașterii - rotația internă a capului începe în planul părții înguste și se termină la ieșirea pelvisului cu tăierea capului; în acest caz, sutura sagitală devine dreaptă și se formează un punct de fixare - fosa suboccipitală. Cu un arc pubian îngust, capul este fixat sub arcadele pubiene prin două puncte.

5. Al 4-lea moment – extinderea capului are loc la ieșirea pelvisului prin erupția și nașterea capului.

6. Al 5-lea moment - rotația internă a umerilor are loc ca de obicei.

Caracteristici ale biomecanismului cu un bazin îngustat transversal

Introducerea asinclitică a capului într-una din dimensiunile oblice ale planului de intrare pelvin, iar cu dimensiunile directe crescute ale pelvisului, capul este introdus cu o sutură sagitală în dimensiunea dreaptă a orificiului pelvin, care se numește poziție dreaptă înaltă. a suturii sagitale.

La îngustat transversal pelvis, mecanismul nașterii poate să nu difere de cel normal. Cu grade ușoare de discrepanță, cel mai caracteristic mecanism al travaliului este inserția asinclitică oblică a capului (vezi mai sus). Când o îngustare transversală a pelvisului este combinată cu o creștere a conjugatului adevărat, adesea se formează o poziție înaltă, dreaptă a capului, care este o măsură a adaptării capului la pelvis. Dacă există o corespondență între cap și pelvis, biomecanismul nașterii constă din următoarele puncte: 1) flexia capului la intrarea în pelvis; 2) extensia capului la ieșirea pelvisului, adică. nici intern

porti; 3) rotația internă a umerilor, nașterea fătului. Dacă capul nu se potrivește, se determină un bazin îngust clinic și se efectuează o operație cezariană.

BIOMECANISMUL NAȘTERII CU PELVIS PLAT

Caracteristici ale biomecanismului de naștere cu un bazin plat simplu

Starea prelungită a capului cu sutură sagitală în dimensiunea transversală a orificiului pelvin în stare de extensie moderată; sutura sagitală poate fi localizată asinclitic. Cel mai des se observă asinclitismul parietal anterior.

În cavitatea pelviană, datorită dimensiunilor directe reduse ale planurilor sale, nu are loc rotația capului și poate apărea așa-numita poziție transversală joasă a suturii sagitale.

Până la începutul travaliului, capul, de regulă, este mobil deasupra intrării în pelvis. Introducerea capului cu o sutură sagitală în dimensiunea transversală (cea mai favorabilă) a pelvisului este prima caracteristică a nașterii. a 2-a - stand prelungit a capului la intrarea in pelvis (mai ales cu un bazin rahitic). Primul moment al biomecanismului este extinderea capului, punctul de conducere este fontanela mare. Formarea inserției asinclitice a capului este a 3-a caracteristică. De obicei se observă asinclitismul anterior, în care osul parietal anterior coboară sub cel posterior, situat pe un promontoriu proeminent. Sutura sagitală este situată mai aproape de pelerină, rămânând astfel până când apare o configurație pronunțată a capului. După aceasta, osul parietal posterior alunecă de pe promontoriu și capul se îndoaie. În viitor, biomecanismul decurge normal. Aici se observă asinclitismul, în care osul parietal posterior coboară sub cel anterior, iar cel anterior, sprijinit pe simfiza pubiană, contribuie la o configurație mai pronunțată și mai durabilă a capului, ceea ce duce adesea la traumatisme la naștere pt. femeia în travaliu și fătul. Dacă capul trece în planul intrării în pelvis, atunci cu un bazin plat simplu rămâne adesea în stare de extensie, iar travaliul se desfășoară în funcție de tipul de naștere în prezentația cefalică anterioară: rotație internă spre vederea posterioară. , formarea punctului 1 de fixare (glabella), flexia capului și formarea punctului 2 (fosa suboccipitală), extensia capului și nașterea acestuia, rotația internă a umărului și nașterea fătului.

Caracteristicile biomecanismului de naștere cu bazin plat-rahitic sunt reflectate în tabel. 18.

Tabelul 18

Caracteristici ale biomecanismului de naștere cu un bazin plat-rahitic

Opțiuni pentru introducerea capului într-un bazin plat-rahitic.

1. Inserția sinclitică a capului.

2. Inserția asinclitică a capului.

A. Asinclitism parietal anterior (non-Gel) - sutura sagitala este situata mai aproape de promontoriu, se introduce osul parietal anterior (Fig. 72).

B. Asinclitism parietal posterior (Litzman) - sutura sagitală este situată mai aproape de simfiză (Fig. 73).

Cu un bazin plat-rahitic, după intrarea în pelvis, „asalt”, se poate observa travaliul rapid. Iar biomecanismul poate urmări tipul de naștere în prezentația anterioară sau occipitală, adică. capul în planul părții înguste va efectua flexie, rotație, la ieșire - extensie etc. Datorită stării prelungite a capului și prezenței obstacolelor, are loc o configurație ascuțită a capului cu formarea unei tumori la naștere în zona fontanelei mari (brahicefalice, sau turn, cap) și în caz de asinclitism – pe unul dintre oasele parietale.

Orez. 72. Asinclitism anteroparietal

Orez. 73. Asinclitism parietal posterior

Biomecanismul nașterii cu bazin plat în general îngustat depinde de ceea ce predomină: aplatizarea sau îngustarea. Biomecanismul travaliului este adesea mixt, iar cursul său este de obicei sever.

CURSUL ȘI DESFĂȘURAREA PERIOADEI DE EXIL

Cele mai mari pericole în nașterea cu pelvis îngust amenință mama și fătul în a doua etapă a travaliului, când se dezvăluie în sfârșit discrepanța clinică dintre pelvis și capul fetal.

Principalele complicații ale perioadei de exil ar trebui luate în considerare:

Slăbiciunea muncii (secundar);

Ruptura uterului în segmentul inferior atunci când este supraîntins pe fondul unei discrepanțe între cap și pelvis și travaliu puternic;

Posibilă ciupire a țesuturilor moi cu formarea ulterioară a fistulelor genito-urinale și enterogenitale atunci când capul stă într-un plan al pelvisului pentru o lungă perioadă de timp;

Leziuni ale articulațiilor și nervilor pelvisului.

În a doua etapă a travaliului, trebuie efectuată o evaluare funcțională a pelvisului. În timpul travaliului prelungit, pe capul copilului apare o tumoare mare la naștere și poate apărea și un cefalohematom.

bazin îngust clinic

Pelvisul îngust clinic este un concept asociat cu procesul de naștere. Toate cazurile de discrepanță între capul fătului și pelvisul femeii, indiferent de mărimea acestuia, trebuie clasificate ca bazin îngust clinic. Dacă în ultimii ani s-a înregistrat o scădere a incidenței unui bazin îngust anatomic, grade deosebit de pronunțate de îngustare, atunci incidența unui bazin îngust clinic este destul de stabilă și se ridică la 1,3-1,7% din cazuri. Acest lucru se datorează creșterii numărului de nașteri cu un făt mare.

Motivele discrepanței dintre pelvisul mamei și capul fetal pot fi diferite: un ușor grad de îngustare a pelvisului și un făt mare (60%); prezentare nefavorabilă și inserție a capului fetal cu grade mici de îngustare și dimensiuni ale pelvine normale (23,7%);dimensiuni fetale mari cu dimensiuni pelvine normale (10%); modificări anatomice bruște în pelvis (6,1%) și alte motive (0,9%); iar in sarcina post-term – configuratie insuficienta a capului.

Semne diagnostice ale unui pelvis clinic îngust:

Starea prelungită a capului fetal într-un singur plan și lipsa de avansare în a doua etapă a travaliului;

Configurație pronunțată a capului și a tumorii la naștere;

Umflarea colului uterin, a organelor genitale externe, a mucoasei vaginale;

Întinderea excesivă a segmentului inferior și poziționarea ridicată a inelului de contracție;

Semne pozitive ale lui Vasten, Zangemeister (doar în vedere anterioară!);

Încordarea involuntară și apariția simptomelor de ruptură uterină iminentă.

Semnele unui pelvis clinic îngust pot fi diagnosticate atunci când:

Deschiderea colului uterin mai mult de 8 cm;

Absența sacului amniotic;

vezica urinara goala;

Activitatea contractilă normală a uterului.

manevra lui Zangemeister. După măsurarea conjugatului extern al pelvisului, ramura anterioară a metrului pelvisului este deplasată în sus spre cea mai proeminentă.

parte a capului fetal. Dacă această dimensiune este mai mică decât conjugatul extern, atunci prognoza pentru naștere este bună; dacă mai mult, prognosticul este prost; cu dimensiuni egale, prognosticul este incert (dubios) și depinde de natura travaliului și de capacitatea capului de a se schimba.

Tactici obstetricale pentru dezvoltarea unui pelvis clinic îngust - naștere de urgență prin cezariană!

Astfel, nașterea cu bazin îngust are loc prin canalul natural de naștere dacă există o corespondență între capul fetal și pelvisul mamei.

Indicații pentru operația cezariană planificată.

1. Îngustarea pelvisului gradul III-IV.

2. Îngustarea pelvisului gradele I și II în combinație cu un făt mare, prezentare podalică, sarcină post-term.

3. Istoric obstetrical complicat: istoric de naștere mortină, infertilitate.

4. Cicatrice pe uter.

5. Prezența fistulelor genito-urinale și enterogenitale.

6. Poziția incorectă a fătului.

Pentru a calma durerea în timpul travaliului cu un pelvis îngust, se folosesc anestezice inhalatorii, iar antispasticele sunt utilizate pe scară largă. În timpul nașterii, hipoxia fetală este prevenită în mod repetat (glucoză, sigetina, cocarboxilază, oxigen). Pentru a preveni rupturile perineale și pentru a accelera travaliul, este adesea necesară o epiziotomie.

La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, sângerarea este prevenită (metilergometrină intravenos).

Dacă în timpul nașterii apare un pelvis îngust clinic, nașterea se efectuează prin cezariană (cu un făt viu).

Nașterea chirurgicală se efectuează și atunci când un bazin îngust este combinat cu o altă patologie obstetricală sau extragenitală sau cu un istoric obstetric împovărat.

Impunerea în timpul nașterii cu un bazin îngust forcepsul obstetric sau extracția în vid a fătului sunt foarte nedorite.

În perioadele post-partum și postpartum timpuriu, cu un pelvis îngust, sângerarea apare adesea din cauza tulburării dezlipirii placentare, hipotensiunii uterine, care pot fi cauzate nu numai de complicații în prima și a doua etapă a travaliului, ci și (în unele cazuri) de generală. cauze etiologice ale sângerării obstetricale și bazinului îngust

Prin urmare, la începutul celei de-a treia etape a travaliului, urina trebuie îndepărtată cu un cateter, iar după ce placenta este eliberată, trebuie efectuat un masaj extern al uterului și plasat rece (gheață) pe stomac (uter).

În cazul antecedentelor obstetricale împovărate și amenințării de sângerare, se recomandă administrarea intravenoasă de picături de oxitocină cu glucoză sau soluție salinăîn 2 ore de la naștere.

În perioada postpartum târziu, dacă travaliul este gestionat incorect cu un bazin îngust, pot apărea boli infecțioase postpartum, fistule genito-urinare și enterogenitale și afectarea articulațiilor pelvine.

Măsurile de sănătate și protecția maternității și copilăriei sunt cheia pentru reducerea numărului de femei cu pelvis îngust.

Până în secolul al XVI-lea, se credea că oasele pelviene diverge în timpul nașterii, iar fătul se naște cu picioarele sprijinite pe fundul uterului. În 1543, anatomistul Vesalius a stabilit că oasele pelvisului sunt conectate nemișcat. Anomaliile osului pelvin sunt printre cele mai frecvente cauze de perturbare a cursului normal al travaliului. În ciuda scăderii semnificative recente a frecvenței cazurilor de deformare grosieră a pelvisului și a gradelor ridicate de îngustare a acestuia, problema bazinului îngust nu și-a pierdut actuala actualitate - în legătură cu procesul de accelerare și creștere a greutății corporale a nou-născuților. .

Bazin îngust anatomic Un pelvis este considerat a fi unul în care cel puțin una dintre dimensiunile principale (vezi mai jos) este cu 1,5-2 cm sau mai mică decât în mod normal.

Complicațiile în timpul nașterii apar atunci când capul fetal este mai mare decât inelul pelvin, ceea ce se observă uneori la dimensiunile pelvine normale. În astfel de cazuri, înaintarea capului de-a lungul canalului de naștere este suspendată: pelvisul se dovedește practic a fi îngust și insuficient funcțional. Dacă capul fetal este mic, atunci chiar și cu o anumită îngustare a pelvisului este posibil să nu existe o discrepanță între acesta și capul copilului născut, iar nașterea are loc în mod natural, fără complicații. În astfel de cazuri, un bazin îngustat anatomic se dovedește a fi suficient din punct de vedere funcțional. Prin urmare, există un concept funcţional, sau clinic, pelvis îngust. Un bazin îngust clinic este o indicație pentru operația cezariană în timpul nașterii.

Bazinul îngust anatomic apare la 5-7% dintre femei. Diagnosticul unui bazin îngust clinic se stabilește numai în timpul nașterii pe baza unei combinații de semne care fac posibilă identificarea disproporției dintre pelvis și cap. Acest tip de patologie apare la 1-2% din toate nașterile.

Cum se măsoară pelvisul mic

În obstetrică, examinarea pelvisului este foarte importantă, deoarece structura și dimensiunea acestuia sunt cruciale pentru evoluția și rezultatul nașterii. Prezența unui pelvis normal este una dintre condițiile principale pentru cursul corect al travaliului. Abaterile în structura pelvisului, în special o scădere a dimensiunii acestuia, complică cursul nașterii naturale și uneori prezintă obstacole de netrecut în calea acestuia. Prin urmare, la înregistrarea unei gravide la o clinică prenatală și la internarea în maternitate, pe lângă alte examinări, trebuie măsurate dimensiunile exterioare ale pelvisului. Cunoscând forma și dimensiunea pelvisului, este posibil să se prezică cursul travaliului, posibilele complicații și să se decidă dacă nașterea spontană este permisă.

O examinare pelviană include examinarea, palparea oaselor și determinarea dimensiunii pelvisului.

În poziție în picioare, așa-zisa romb lombo-sacral, sau romb Michaelis ( orez. 1). În mod normal, dimensiunea verticală a rombului este în medie de 11 cm, dimensiunea transversală este de 10 cm. Dacă structura pelvisului mic este perturbată, rombul lombo-sacral nu este exprimat clar, forma și dimensiunea acestuia sunt modificate.

După palparea oaselor pelvine, se efectuează măsurarea cu ajutorul unui metru pelvis(cm. orez. 2aȘi b).
Dimensiunile principale ale pelvisului:

1. Dimensiunea interspinoasă. Distanța dintre spinele iliace anterioare superioare (în Fig. 2a) este în mod normal 25-26 cm.

2. Distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace(în fig. 2a) - 28-29 cm, între trohanterele mari ale femurului (în Fig. 2a) - 30-31 cm.

3. Conjugat extern- distanta dintre fosa suprasacrala (coltul superior al diamantului Michaelis) si marginea superioara a simfizei pubiene (Fig. 2b) - 20-21 cm.

Primele două mărimi se măsoară cu femeia întinsă pe spate cu picioarele întinse și reunite; a treia dimensiune se măsoară cu picioarele deplasate și ușor îndoite. Conjugatul extern este măsurat cu femeia întinsă pe o parte, cu piciorul subiacent îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului și piciorul de deasupra întins.

Unele dimensiuni pelvine sunt determinate în timpul unei examinări vaginale.

Atunci când se determină dimensiunea pelvisului, este necesar să se țină cont de grosimea oaselor sale; aceasta este judecată după valoarea așa-numitului indice Solovyov - circumferința articulației încheieturii mâinii. Valoarea medie a indicelui este de 14 cm. Dacă indicele Solovyov este mai mare de 14 cm, se poate presupune că oasele pelvine sunt masive, iar dimensiunea pelvisului mic este mai mică decât era de așteptat.

Forme ale unui pelvis îngust

În obstetrică, se obișnuiește să se distingă următoarele forme de pelvis îngust (vezi Fig. 3):

îngustat transversal (1);
plat simplu (2);
plat-rahitic (3);
în general uniform îngustat (1);
forme rare:
- oblic (5);
- osteomalatic (6), etc.

În plus, se evaluează gradul de îngustare (de la I la IV). În trecut, cele mai comune tipuri de pelvis plat erau în general îngustate și de diferite tipuri. Recent, un pelvis cu dimensiuni transversale reduse a devenit mai frecvent.

Motive pentru dezvoltarea unui pelvis îngust

Există anomalii congenitale ale pelvisului. În plus, motivele dezvoltării unui pelvis îngust pot fi malnutriția în copilărie și bolile suferite în copilărie: rahitism, poliomielita etc. Deformările pelvine sunt cauzate de boli sau leziuni ale oaselor și articulațiilor pelvisului: fracturi, tumori, tuberculoză. Anomaliile pelvine apar si ca urmare a deformarii coloanei vertebrale (cifoza, scolioza, deformarea coccisului). Unul dintre factorii în formarea unui pelvis îngustat transversal este accelerația, care în timpul pubertății duce la creșterea rapidă a corpului în lungime, în timp ce creșterea dimensiunilor transversale este în întârziere.

Trebuie remarcat faptul că în prezent există o scădere a numărului de femei cu bazin îngust anatomic.

Influența unui pelvis îngust asupra cursului sarcinii și nașterii

Efectul advers al unui pelvis îngustat asupra cursului sarcinii se resimte doar în ultimele sale luni. Capul fetal nu coboară în pelvis, uterul în creștere se ridică și face respirația mult mai dificilă. Prin urmare, la sfârșitul sarcinii, respirația scurtă apare devreme, este mai pronunțată decât în timpul sarcinii cu un pelvis normal. Uterul la astfel de femei gravide este mai mobil. Fundul său, datorită gravitației, răspunde cu ușurință la mișcările femeii însărcinate, care, împreună cu locație înaltă capul duce la formarea de poziții incorecte ale fătului - transversale și oblice. 25% dintre femeile aflate în travaliu cu o poziție transversală sau oblică a fătului au de obicei o îngustare pronunțată a pelvisului într-un grad sau altul. Prezentarea podală a fătului la femeile în travaliu cu pelvis îngustat apare de trei ori mai des decât la femeile în travaliu cu pelvis normal.

Managementul sarcinii și nașterii cu bazin îngust

Femeile însărcinate cu pelvis îngust prezintă un risc ridicat de apariție a complicațiilor și trebuie înregistrate special la clinica prenatală. Este necesară detectarea în timp util a anomaliilor de poziție fetală și a altor complicații. Este important să se determine cu exactitate data scadenței pentru a preveni o sarcină post-termen, care este deosebit de nefavorabilă cu un pelvis îngust. Cu 1-2 săptămâni înainte de naștere, femeilor însărcinate cu pelvis îngust li se recomandă internarea în secția de patologie pentru a clarifica diagnosticul și a alege o metodă rațională de naștere.

Cursul travaliului cu un bazin îngust depinde de gradul de îngustare a pelvisului. Cu o ușoară îngustare, dimensiune medie și mică a fătului, este posibilă nașterea prin canalul de naștere. În timpul nașterii, medicul monitorizează cu atenție funcția celor mai importante organe, natura forțelor de muncă, starea fătului și gradul de corespondență dintre capul fătului și pelvisul femeii în travaliu și, dacă este necesar, decide cu promptitudine. pe o operație cezariană.

Indicația absolută pentru operație cezariană este un bazin îngust anatomic de gradul III-IV de îngustare; prezența tumorilor osoase în pelvis care împiedică trecerea fătului; deformări severe ale pelvisului ca urmare a unui traumatism; prezența unor rupturi ale simfizei pubisului sau a altor leziuni pelvine în timpul nașterilor anterioare. În plus, indicația pentru operație cezariană este o combinație a unui pelvis îngust cu un făt mare, sarcină post-term, hipoxie fetală cronică, prezentare podală, anomalii în dezvoltarea organelor genitale, o cicatrice pe uter după operație cezariană și alte operații, un indiciu al prezenței infertilității în trecut, vârsta primemigrevii de peste 30 de ani etc. Operația cezariană se efectuează la sfârșitul sarcinii înainte sau odată cu debutul travaliului.

Referinte:

Obstetrică/Ed. G. M. Savelyeva. - M., 2000.
Bodyazhina V.I. Îngrijire obstetrică în clinica prenatală. - M., 1987.

Când vizitează prima dată un ginecolog pentru a se înregistra pentru sarcină, femeii trebuie să i se măsoare dimensiunea pelvină. Aceste date sunt înregistrate în card medical insarcinata, dar masuratori repetate trebuie facute in maternitate inainte de inceperea nasterii. Măsurarea este necesară pentru a identifica în timp util un pelvis anatomic îngust și pentru a selecta tactici adecvate de gestionare a travaliului.

Dimensiuni normale

Bazinul feminin este un canal scurt cilindric format din țesut osos, spre deosebire de pelvisul masculin, a cărui formă seamănă cu un trunchi de con. Structura acestei zone este de așa natură încât un copil se poate naște prin canalul existent fără piedici. Prin urmare, femeile au un unghi pubian larg, promontoriul sacrului iese ușor înainte, iar coccisul nu este atât de puternic curbat.

Oasele sunt acoperite cu straturi de mușchi și acumulare de țesut adipos, a cărui cantitate variază foarte mult de la persoană la persoană. femei diferite. Prin urmare, în ciuda diferențelor externe în dimensiunile șoldurilor, dimensiunile pelvine normale se încadrează într-un interval relativ îngust.

Volumul este măsurat cu un dispozitiv special care seamănă cu o busolă curbată cu margele la capete - un tazomer. La măsurare, se iau în considerare următoarele dimensiuni și distanțe:

Distantia spinarum este spațiul dintre spinii iliaci anterioare superioare. În mod normal este de 25-26 cm.
Distantia cristarum - un număr care arată distanța dintre cele mai îndepărtate puncte ale crestelor iliace este de 28-29 cm.
Distantia trochanterica – distanța care reflectă distanța dintre trohanterii mari femur. Acesta este punctul cel mai înalt de pe corpul ei. In mod normal, distanta dintre trohantere este de 30-31 cm.
Conugata externa – conjugat extern, înseamnă mărime dreaptă. Măsurat stând întins pe o parte, cu piciorul inferior îndoit și cu piciorul superior drept. Un capăt al gabaritului pelvisului este apăsat pe marginea superioară a simfizei, iar celălalt capăt este apăsat pe fosa suprasacrală. În mod normal, această distanță este de 20-21 cm.
Conugata vera este un adevărat conjugat. Mărimea sa se determină prin calcul - se scad 9 cm din lungimea conjugatului exterior.O altă modalitate de determinare este să se scadă 1,5-2 cm din conjugatul diagonal. Norma este de 11-12 cm.
Conugata diagonalis este lungimea segmentului dintre punctul proeminent al promontoriului sacrului și marginea superioară a simfizei. Se determină în funcție de examen vaginal, în mod normal este de 12,5-13 cm.

Măsurătorile efectuate corect fac posibilă determinarea grupului de risc pentru dezvoltarea complicațiilor în timpul sarcinii și nașterii.

Ce este inclus în conceptul de pelvis îngust?

Dacă dimensiunile pelvisului în oricare dintre indicatori diferă de cele normale cu 2 cm sau mai mult, atunci este considerat îngust anatomic. Dar indicatorul principal este considerat a fi parametrul conjugatelor adevărate. Ar trebui să fie mai mare de 11 cm.

Există, de asemenea, conceptul de pelvis clinic îngust. Acest stare functionala, care se dezvoltă în timpul nașterii din cauza unei discrepanțe între dimensiunea capului fetal și parametrii pelvieni. Adică, inițial, rezultatele măsurătorilor se pot încadra în normă. Motivele dezvoltării afecțiunii sunt:

greutatea fetală mare este cel mai frecvent motiv;
inserarea incorectă a capului bebelușului;
, drept urmare capul nu poate lua configurația necesară nașterii.

Pelvisul îngust din punct de vedere clinic și anatomic necesită o abordare specială. Adesea, astfel de sarcini se termină cu nașterea. Dar dacă îngustarea, care este diagnosticată în timpul nașterii, este indicație absolută la o operație pentru a salva viața copilului și a mamei, apoi caracteristicile anatomice sunt împărțite în grade. Managementul femeilor însărcinate depinde de severitate.

Această afecțiune nu este atât de comună - este detectată în 3% din cazuri și clinic doar la 1,5-1,7% din toate nașterile.

Ce forme de îngustare apar?

O clasificare unificată a îngustării nu a fost aprobată, așa că sunt utilizate abordări diferite. În țările post-sovietice, acestea se bazează pe forma și gradul de schimbare a dimensiunii. Forma îngustarii poate fi frecventă sau rară.

Cele întâlnite frecvent includ:

îngustat transversal;
plat, care include simplu, plat-rahitic și cu o scădere a diametrului direct al părții late;
în general uniform îngustate.

Formele rare reprezintă doar 4,4% din numărul total de modificări. Acestea includ:

deplasat oblic și îngustat oblic;
modificări ale pelvisului datorate exostozelor, tumorilor osoase, după fracturi deplasate;
alte forme.

Unele forme ale structurii pelvisului îngust la femei, acceptate de clasificarea speciilor în spațiul post-sovietic

Se folosește o altă abordare pentru clasificarea patologiei - în funcție de dimensiunea conjugatului adevărat. Frecvența de apariție variază, de asemenea. Dacă până la 96% din cazuri sunt detectate cu gradul 1 de îngustare, atunci al doilea reprezintă mai puțin de 4%, iar gradele 3 și 4 de îngustare practic nu apar. Această clasificare include următorii parametri:

gradul I – 11-9 cm;
gradul II – 9-7,5 cm;
gradul III – 7,5-5 cm;
Gradul 4 – mai puțin de 5 cm.

Dar această abordare a stabilirii gradului de îngustare nu este întotdeauna informativă. Uneori există o scădere a dimensiunii transversale, dar adevăratul conjugat rămâne în limite normale. Apoi se aplică o clasificare în funcție de grade pentru un bazin îngustat transversal:

gradul I cu dimensiunea de intrare transversală de 12,5-11,5 cm;
gradul 2, dacă diametrul este de 11,5-10,5 cm;
Gradul 3 când diametrul de intrare se îngustează la mai puțin de 10,5 cm.

Asemenea abordări ale clasificării nu sunt folosite peste tot. În Occident și în literatura de limbă engleză, ei aderă la o împărțire în forme pelvine, care sunt stabilite în funcție de rezultatele unei examinări cu raze X:

Ginecoid - corespunde ca structura pelvisului feminin normal.
Android - are caracteristici ale locației și formei oaselor, ca la bărbați - îngustarea în jos, promontoriul proeminent al sacrului.
Platypeloid - plat-strâns, pelvisul pare aplatizat în direcția anteroposterior.
antropoid - forma caracteristica pentru primate, îngustându-se lateral.

Caracteristici ale structurii pelvisului feminin, conform clasificării occidentale

În fotografii, un plan este desenat prin dimensiunea transversală, care împarte intrarea în două părți - superioară și inferioară. În funcție de combinația formelor lor, se formează 12 configurații suplimentare. Există și pelvisuri mari, medii și mici, acestea din urmă corespunzând celui îngust.

Cauzele formei neregulate

Osul pelvin formează brâul membrelor inferioare. Se formează ca urmare a fuziunii mai multor oase: ischion, pubis, ilium. În spate sunt conectate regiune sacră coloana vertebrală și servesc la ținerea membrelor inferioare.

Oasele brâului extremităților inferioare se dezvoltă neuniform. Un copil se naște cu oase nefusionate, care sunt conectate între ele prin cartilaj. Cea mai intensă creștere are loc în primii 3 ani. Dar ei nu cresc împreună într-o singură etapă. Primele fuziuni apar la vârsta de 5-6 ani. Până la 7-8 ani, oasele ischiatice și pubiene ar trebui să fie complet fuzionate. La 14-16 toate oasele ar trebui să fie aproape topite, iar la 20-25 nu există urme de țesut cartilaginos între oase.

Etapele de creștere ale brâului extremităților inferioare sunt, de asemenea, extinse în timp. La fete, dimensiunea transversală a intrării crește foarte repede la 8-10 ani, apoi încetinește la 10-12 și din nou crește rapid la 14-16. Mărimea anteroposterioră crește mai treptat.

Aceste date ar trebui să fie luate în considerare de mamele fetelor, profesorii și antrenorii de sport. Dacă în perioadele de creştere intensivă acţionează factori negativi, aceasta va duce la deplasarea oaselor care încă nu s-au fuzionat și la formarea unei forme neregulate. Astfel de efecte includ următoarele:

ridicarea greutăților;
distribuția neuniformă a sarcinii între partea dreaptă și stânga;
poziție necorespunzătoare în șezut sau în picioare;
sărituri de la mari înălțimi;
mergând în tocuri.

Se remarcă și rolul îmbrăcămintei selectate corespunzător. Blugii skinny care strâng coapsele și fesele nu vor face bine unui adolescent.

Perioada de dezvoltare intrauterină afectează și formarea țesutului osos și cartilajului. Dacă fătul a experimentat o lipsă de substanțe esențiale, a existat o încălcare a metabolismului mineral, acest lucru ar putea afecta starea aparatului osos.

Motivele schimbărilor pot consta în natura nutriției, condițiile de viață și nivelul mediului social și infecțiile anterioare. Poliomielita, tuberculoza osoasa si osteomielita iti pot afecta sanatatea. Leziunile directe ale oaselor centurii membrelor inferioare, ale coloanei vertebrale sau ale picioarelor sunt periculoase.

Condițiile sociale și de viață favorabile, nivelul de îngrijire medicală și absența muncii copiilor au dus la dispariția bazinului rahitic, cifotic, oblic și a gradelor severe de curbură.

Prin ce semne se poate bănui o îngustare?

O examinare externă fără a determina dimensiunea unui pelvis anatomic îngust nu vă va permite să determinați cu exactitate gradul de îngustare. Șoldurile femeilor sunt foarte variabile ca volum; gradul de depunere de țesut adipos nu permite evaluarea parametrilor osos. Doar utilizarea unui tazometru oferă o evaluare precisă.

O schimbare a dimensiunii poate fi presupusă analizând istoria vieții. Dacă ați suferit leziuni la picioare sau la coloana vertebrală în copilărie, rahitismul a fost diagnosticat și nu a fost efectuat un tratament în timp util, patologia nu poate fi evitată.

Un istoric obstetric este colectat din următorii indicatori:

timpul, caracterul lor;
cum a procedat sarcini anterioareși nașterea;
greutatea copiilor la naștere;
dacă au existat rupturi și leziuni, divergență a simfizei.

Acest lucru vă permite să evaluați funcția de reproducere, posibilitatea de a naste natural. Starea scheletului, mobilitatea articulațiilor, greutatea și înălțimea sunt, de asemenea, necesare pentru a evalua starea unei femei însărcinate. Examinarea externă la o dată ulterioară permite suspectarea schimbărilor de dimensiune. Un bazin îngust anatomic este determinat de unghiul său de înclinare. În mod normal este de 45-55°, iar cu îngustarea patologică este mult mai mare. În acest caz, sacrul este deviat posterior și lordoza lombară mai pronunțat.

Dar mărimile nu sunt suficiente. Nu întotdeauna parametri bazin mare poate indica starea canalului de naștere. Prin urmare, se folosesc indicatori suplimentari:

Conjugatul lateral este un decalaj egal cu 14,5-15 cm.Se masoara intre spinii iliaci superioare de fiecare parte.
Înălțimea simfizei este lungimea părții osoase dense a pubisului. În mod normal este de 5-6 cm.Dacă această distanță este mai mică, atunci adevăratul conjugat va fi mai scurt. Aceasta înseamnă că pelvisul este îngust.
Circumferința pelviană este un parametru condiționat, dar 85 cm este considerat normal.
indicele Solovyov. Determinată de mărimea circumferinței încheieturii mâinii. 1,4-1,5 cm este considerat normal.O valoare crescuta indica o grosime a osului mai mare, ceea ce duce la scaderea capacitatii canalului de nastere.
Diamantul sacru al lui Michaelis. Este clar vizibil pe sacrum. În mod normal, are o formă regulată, cu laturile aproape egale. Când se modifică forma oaselor centurii extremităților inferioare, mușchii care formează rombul se schimbă și configurația acestuia se schimbă. Dimensiunile diagonalelor unui romb sunt în mod normal de 10 și 11 cm în lățime și înălțime. Dacă îl împărțiți în jumătate cu o linie orizontală în 2 triunghiuri, atunci înălțimea celui de sus este de 4,5 cm.
Măsurați distanța dintre părțile interioare ale tuberozităților ischiatice. În mod normal, această distanță este de 9,5 cm.

Cercetare suplimentară

Diagnosticul și gradul de îngustare a unui pelvis anatomic îngust se face folosind mai mult de o metodă de examinare. Medicul ia în considerare nu numai datele numeroaselor măsurători. De asemenea, este necesar să palpați cu atenție suprafețele interne ale oaselor în timpul unei examinări vaginale. Acestea trebuie să fie netede, fără nereguli, rugozități și curburi (exostoze). Un medic experimentat poate estima aproximativ capacitatea canalului de naștere.

Utilizarea razelor X sau a razelor X completează metodele de cercetare obstetricală. La începutul sarcinii, utilizarea diagnosticului de radiații este contraindicată. Are loc depunerea și formarea tuturor organelor și sistemelor. Prin urmare, expunerea la radiații poate duce la consecințe grave. Dar această metodă este sigură dacă copilul este deja la 38 de săptămâni de gestație: toate organele sunt deja formate, iar iradierea pe termen scurt nu poate provoca perturbarea funcției lor.

O altă opțiune pentru examinarea cu raze X este studiul structurii pelvisului în stadiul de pregătire pregravid. Înainte de a planifica o concepție, trebuie să evaluați capacitatea corpului de a avea un făt sănătos și de a reduce riscurile de complicații nedorite.

Metoda de examinare cu raze X nu este adesea folosită în timpul sarcinii. Femeile care, conform măsurătorilor externe și ținând cont de parametri suplimentari, nu au identificat nicio abatere, precum și cele care nu au antecedente de complicații ale nașterii, se pot descurca fără diagnosticul cu raze X. Este recomandat să faci poze mai tarziu in urmatoarele cazuri:

există abateri în măsurătorile pelvisului mic și mare;
conform metodelor cu ultrasunete și numărare, dimensiunea fătului depășește 4 kg;
travaliul anterior a fost prelungit;
un pelvis clinic îngust dezvoltat în timpul nașterii;
au existat complicații sub formă de leziuni ale simfizei;
antecedente de aplicare a forcepsului obstetric;
traumatisme fetale anterioare;
prezentare podalică în sarcina actuală.

Ecografia este metoda sigura examene. Prin urmare, poate fi folosit pentru a determina dimensiunea pelvisului mic în orice stadiu al gestației.

Posibile complicații

Nașterea cu un pelvis anatomic îngust poate duce la dezvoltarea unor complicații care amenință viața mamei și a fătului. Această condiție a canalului de naștere duce adesea la o poziție anormală a fătului, care persistă până la naștere. Acesta este transversal, oblic sau. Chiar și într-o poziție normală, mobilitatea capului rămâne mult timp, care nu poate apăsa pe intrarea în pelvis.

Nașterea cu un pelvis anatomic îngust de gradul 3 de îngustare se efectuează prin cezariană

Rezultatul sarcinii depinde de gradul de îngustare. Dacă aceasta este etapa 1, atunci, în absența altor contraindicații, este posibilă nașterea naturală. Cu stadiul 2, travaliul poate fi întârziat. Durata lungă creează o amenințare de moarte fetală antenatală. Îngustarea de gradul 3 este o indicație absolută pentru operația cezariană.

Dacă s-a luat decizia de a naște copilul moduri naturale, atunci trebuie să aveți grijă de următoarele complicații:

ruptura prenatală sau precoce a lichidului amniotic;
pierderea unor părți mici ale corpului fetal;
desprinderea prematură a placentei;
hipoxie fetală în timpul travaliului sau leziuni intracraniene;
anomalii ale travaliului;
trecerea de la pelvisul îngust anatomic la cel îngust clinic;
ruptura simfizei pubisului;
hiperextensia segmentului inferior și ruptura corpului uterin;
genito-urinar şi fistule enterovaginale care provin din comprimarea țesuturilor de către partea prezentă a fătului;
risc în etapa a 3-a a travaliului și postpartum precoce.

Un pelvis anatomic îngust în obstetrică duce la complicații care pun viața în pericol. Mecanismul dezvoltării lor este asociat cu un obstacol mecanic în calea nou-născutului. Prin urmare, apa turnată prematur nu va permite ca capul să fie introdus în mod normal și să formeze o zonă de contact. Și un număr mare lichid amniotic poate trage brațele sau picioarele copilului împreună cu el, ceea ce va duce la căderea acestuia din canalul de naștere. În acest caz, biomecanismul travaliului va fi perturbat și poate duce la anomalii ale travaliului.

Divergența simfizei pubisului

În perioada postpartum, alegerea greșită a tacticilor de management al travaliului poate duce la apariția semnelor de divergență a simfizei pubisului. Rupturile acestui ligament sunt extrem de rare. Provocatorul acestui incident este relaxina, care slăbește țesutul cartilajului și relaxează aparatul ligamentar. O ruptură sau o discrepanță poate fi suspectată dacă este imposibil să se schimbe independent poziția corpului în pat și dureri severeîn zona pubiană. Dar diagnostic precis se stabileşte pe baza imaginilor cu raze X.

Tratamentul în acest caz presupune bandajarea strânsă a coapselor și feselor, strict odihna la pat. Unele femei înlocuiesc patul tradițional cu un hamac, astfel încât oasele pubiene să fie reunite sub forța propriei greutăți. Dacă decalajul a fost recunoscut în perioada timpurie, apoi 2-3 săptămâni sunt suficiente pentru tratament. La apariție târzie Recuperarea simptomelor va dura 3-4 săptămâni.

Fistule

Mecanismul de formare este asociat cu o presiune prelungită asupra țesutului capului fetal. În acest caz, apare o zonă de întrerupere a alimentării cu sânge. Țesuturile sunt expuse la hipoxie - înfometare de oxigen și traume mecanice. Prin urmare, ulterior se formează o fistulă la locul presiunii.

Această patologie nu este diagnosticată imediat după naștere, ci mult mai târziu. Este însoțită de descărcarea de fecale, gaze, puroi din vagin atunci când este conectat la rect și de urină când este conectat la vezica urinara. Tratamentul în acest caz este doar chirurgical. Acest lucru se explică prin faptul că în cavitatea canalului fistulei apare o căptușeală epitelială, care nu mai poate crește împreună. Prin urmare, este necesar să-l excize, deconectând canalele vaginului și rectului sau vezicii urinare.

Pericol pentru copil

Cu un pelvis îngust, nou-născutul este, de asemenea, expus Risc ridicat leziuni craniene. Mai ales dacă nașterea este întârziată. Caracteristicile structurale ale craniului uman sunt de așa natură încât până la naștere oamenii au doar plăci osoase legate între ele prin cartilaj. Și în unele zone nu există cartilaj, există doar membrane dense - fontanele. După naștere, se închid treptat - cresc cu țesutul cartilajului și apoi sunt înlocuite cu os.

Cu un pelvis îngust, nou-născutul prezintă un risc ridicat de leziuni craniene

Dar dacă nașterea are loc cu o întârziere de câteva zile sau mai mult, atunci țesutul cartilajului are timp să crească puțin. Prin urmare, capul fetal nu va putea accepta configurația și va experimenta o presiune mare, care poate afecta starea neurologică copil și natura maturizării sistemului nervos.

Prin urmare, după naștere, astfel de copii ar trebui să fie observați de un neurolog. În sala de naștere, dacă există o leziune traumatică suspectată la un nou-născut, este necesară prezența unui resuscitator pediatric. Dacă este necesar, copilul este plasat sub observație în secția de terapie intensivă.

Ce tactici alege medicul?

Cursul sarcinii cu un pelvis anatomic îngust nu este diferit de normal. Dificultățile pot apărea mai aproape de momentul nașterii. Protocolul prevede implementarea obligatorie. În acest caz, se determină partea de prezentare a fătului. Până la 35-36 de săptămâni își ia poziția finală. Acesta este termenul limită în care puteți face acest lucru. Dar dacă există și alți factori de risc, această tehnică nu este utilizată.

Planul de naștere este întocmit individual pentru fiecare femeie. 1 grad de îngustare nu este o indicație pentru intervenție chirurgicală. Dar în prezența unor circumstanțe agravante, alegerea rămâne la medic. Factorii de risc pentru îngustarea de gradul I sunt:

dimensiune mare a fătului, confirmată de ultrasunete;
prezentare culminare;
o cicatrice pe uter după cezariană sau altă intervenție chirurgicală;
hipoxie fetală cronică;
bătrânețea femeii în travaliu;
prima naștere;
istoricul nașterii mortii;
dezvoltarea anormală a organelor genitale.

Dacă apare ruptura prematură a lichidului amniotic, se realizează inducerea travaliului. Dar, în același timp, gradul de îngustare nu trebuie să depășească primul și nu ar trebui să existe alți factori agravanți.

La alegerea nașterii vaginale este necesară o evaluare funcțională a pelvisului (determinarea semnelor Vasten și Zangheimeister). Este necesară o partogramă (o înregistrare temporară a etapelor de dilatare a colului uterin), iar hipoxia fetală este prevenită. Femeia petrece cea mai mare parte a timpului conectată la un monitor CTG pentru a evalua starea fătului și gradul contracțiilor (mai multe despre procedură).

Medicul și moașa trebuie să fie pregătiți pentru necesitatea efectuării, aplicării pensei obstetricale sau extracției cu vid a fătului. Trebuie să existe o legătură cu unitatea de terapie intensivă pediatrică, astfel încât, în caz de urgență, nou-născutul să primească asistență în timp util.

Pentru a preveni sângerarea în perioada postpartum, oxitocina este prescrisă prin picurare. Acest hormon este eliberat natural si duce la contractia miometrului. În timpul nașterii, se folosește cu atenție pentru a nu provoca violență muncăși travaliu rapid, care este periculos cu un bazin îngust.

Nivelul medicinei moderne a dus la o reducere semnificativă a deformărilor oaselor pelvine. Prin urmare, mamele fetelor ar trebui să aibă grijă sănătate reproductivă fiice în copilărie timpurie. Nu degeaba copiii sunt programați pentru examinări de rutină de către un ortoped-traumatolog, care evaluează starea articulației șoldului și a altor oase.

Alimentația adecvată în copilărie și aportul de vitamina D pe tot parcursul toamnei și iernii de către copiii sub un an au redus incidența rahitismului, mai ales sub forma unor manifestări severe care duc la deformări osoase. Pe măsură ce îmbătrânești, trebuie să alegi pantofii potriviți, să monitorizezi stresul fizic și al muncii, iar în timpul pubertății, să monitorizezi manifestările pubertății. Apoi, pentru o fată care planifică o sarcină, starea sistemului ei osos nu va deveni un obstacol în calea sarcinii și a nașterii.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Lectură de tarot despre schimbările vieții
	Ghicitul prin petale de trandafir te va ajuta să-ți găsești viitorul
	Ce parere are despre mine?
	Ghicitor cu zaruri
	Ghicitoare cu cărți de tarot cu 3 cărți

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane