Simptome și semne de ruptură uterină. Amenințarea rupturii uterine, cauze, clinică, diagnostic, tactici obstetricale

Ruptura uterină este una dintre cele mai grave complicații obstetricale și ocupă locul 7-8 printre cauzele mortalității materne. În ciuda progresului semnificativ în medicină, ruptura uterină încă nu și-a pierdut relevanța. Astăzi, frecvența acestei patologii este de 0,1 – 0,5%.

Rupturile uterine și clasificarea lor

Ruptura uterină este o încălcare a integrității pereților săi. Există rupturi spontane (spontane) și violente. Peste tot în lume, se utilizează clasificarea Persianinov a rupturii uterine:

A. După momentul originii:

1. ruptură în timpul sarcinii;
2. ruptură în timpul nașterii.

B. După caracteristicile patogenetice:

1. ruptura uterină spontană:
   1. mecanic - în prezența unui obstacol mecanic în calea nașterii fătului;
   2. histopatic - cu modificări patologice ale peretelui uterin;
   3. mecanohistochimic - o combinație de obstrucție mecanică și modificări ale peretelui.
2. ruptura violenta a uterului:
   1. traumatic (intervenție dură în timpul nașterii în absența hiperextensiei segmentului inferior sau a unei leziuni accidentale);
   2. mixt (influență externă în prezența hiperextensiei segmentului inferior).

B. Conform cursului clinic:

1. ruptura amenintatoare;
2. începutul rupturii;
3. pauză încheiată.

D. După natura prejudiciului:

1. fisura (lacrima);
2. ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală);
3. ruptură completă (pătrunzând în cavitatea abdominală).

D. După localizare:

1. ruptura fundului uterin;
2. ruptura corpului uterin;
3. ruptura segmentului inferior;
4. separarea uterului de fornix.

Cauzele rupturii uterine

Doi factori sunt implicați în apariția rupturilor uterine. Acestea sunt modificări patologice ale peretelui uterin și obstacole mecanice. Cel mai adesea, ruptura uterină are o natură combinată de origine. Cu toate acestea, nu ar trebui să uităm de factorii violenți, dintre care majoritatea sunt iatrogeni. Cauzele rupturii uterine includ:

• obstacole funcționale în timpul trecerii fătului prin canalul de naștere (bazin îngust clinic, necoordonarea travaliului, distocie cervicală și altele);
• obstacole mecanice (discrepanță între capul fetal și dimensiunea pelvisului mic: făt mare, bazin îngust anatomic; fibroame uterine, în special în segmentul inferior, dezvoltare anormală a uterului, infantilism sexual);
• modificări structurale ale miometrului (cicatrice pe uter după miomectomie sau perforație, numeroase și chiuretaj ale cavității uterine, procese inflamatorii ale uterului, naștere complicată, un număr mare de nașteri în anamneză);
• ajutoare obstetricale (rotația pe picior, aplicarea pensei obstetricale, extractor de vacuum, extracția fătului de capătul pelvin etc.);
• leziuni abdominale;
• stimulare inutilă cu oxitocină și prostaglandine.

Tabloul clinic al rupturii uterine

Amenințarea cu ruptură uterină

Ruptura uterină amenințătoare se caracterizează prin travaliu violent sau, dimpotrivă, contracții slabe și ineficiente. Femeia în travaliu este neliniştită, se grăbeşte şi ţipă de durere. Există durere ascuțită la palparea segmentului inferior, tensiune și sensibilitate a ligamentelor rotunde ale uterului. Uterul capătă o formă de „clepsidră” datorită deplasării inelului de contracție la nivelul sau deasupra buricului, în timp ce fătul se află în segmentul inferior. De asemenea, nu există nicio avansare a capului fetal; atunci când este introdus în orificiul pelvin, se palpează o tumoare mare la naștere. Buza anterioară a colului uterin este ciupită și umflată; este caracteristică umflarea vaginului și a organelor genitale externe. Se observă urinare frecventă și semne de hipoxie fetală intrauterină.

Imaginea descrisă a rupturii uterine amenințătoare este tipică în timpul observării pe termen lung a unei femei în travaliu cu gestionarea necorespunzătoare a travaliului. Dar astăzi, manifestările amenințării rupturii uterine sunt mai reduse, ceea ce este asociat cu utilizarea pe scară largă a analgezicelor.

Ruptură uterină completă

Când uterul se rupe, pacienta simte o durere bruscă ascuțită în abdomen la înălțimea contracției. Durerea poate apărea în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui, ceea ce este adesea considerat drept travaliu. Apoi contracțiile se opresc, forma uterului se schimbă și părți ale fătului sunt simțite direct sub pielea abdomenului (fătul iese, uneori împreună cu placenta, în cavitatea abdominală). Starea mamei se deteriorează brusc și devine gravă. Pulsul este frecvent, slab la umplere (sub formă de fir), tensiunea arterială scade progresiv. Poate exista o ușoară sângerare din vagin. Din cauza deteriorării vaselor uterine și placentare, sângele se acumulează în cavitatea abdominală, apar semne de iritație peritoneală și urină amestecată cu sânge. Bătăile inimii fetale nu se aude ca urmare a morții sale în câteva minute după ruptură. La palparea uterului, se observă durere ascuțită, forma uterului nu corespunde normei. Apar semne de șoc hemoragic. Există balonare și pareză a intestinelor, femeia ia o poziție forțată, orice mișcare provoacă durere.

Tratamentul rupturii uterine

Ruptura uterină, indiferent de stadiu, este o urgență. Tratamentul este doar chirurgical. Dacă există o ruptură uterină amenințătoare, este necesară oprirea travaliului cu ajutorul anesteziei intravenoase și a ventilației mecanice pe loc, până când femeia în travaliu este pregătită. Pacienții nu sunt transportabili și sunt operați în instituția medicală în care se află. În timpul unei operații cezariane după nașterea fătului, uterul este îndepărtat din pelvis pentru revizuire.

În caz de rupturi liniare ale uterului, un mic decalaj anhidru și absența infecției, acestea pot fi suturate cu drenaj obligatoriu al cavității abdominale.

În cazul rupturii complete a uterului cu afectarea semnificativă a marginilor plăgii sau prezența unui hematom retroperitoneal, a unui proces infecțios pronunțat și a arterelor uterine deteriorate, domeniul de aplicare al operației este extins la îndepărtarea uterului (amputație supravaginală). , extirparea, ligatura arterelor iliace interne). Cavitatea abdominală trebuie drenată, iar soluțiile antibiotice se administrează prin drenaj în perioada postoperatorie.

În același timp, se efectuează terapia anti-șoc și se compensează pierderile de sânge (transfuzie de plasmă, globule roșii, soluții de dextran).

Rupturile uterine apar în 0,1-0,5% din toate nașterile, dar această afecțiune amenință viața mamei și a fătului și poate provoca moartea. Nivelul medicinei moderne ne permite să anticipăm și să reducem probabilitatea complicațiilor, dar acest lucru nu schimbă statisticile. Explicația constă în motivele care predispun la ruptura uterină în timpul nașterii.

Factori de risc și cauze principale

Există mai multe teorii care încearcă să explice originea leziunii. Fondatorul unuia dintre ele este Bandl, care a asociat patologia cu cauze mecanice. El a descris procesul ca supraîntindere a segmentului inferior al uterului, care apare din cauza dimensiunii mari a fătului și, în același timp, a pelvisului îngust al femeii în travaliu. Dar teoria nu a putut explica de ce apare rănirea atunci când se naște un copil mic.

Această teorie a fost completată de cercetările lui Ya. F. Verbov, care credea că țesuturile modificate patologic sunt necesare pentru apariția unui defect de perete. Afecțiunea apare pe fondul endometritei cronice, după avorturi și chiuretaj repetate, endometrioză sau modificări de cicatrice.

În prezent, cauzele rupturii uterine au fost extinse semnificativ. Se crede că modificările histologice ale peretelui predispun la formarea unui defect, iar acțiunile mecanice sau violente inițiază procesul.

Cauzele histologice includ următoarele:

• după operații (cezariană, chirurgie plastică a anomaliilor congenitale, îndepărtarea nodului miomatos, perforație);
• proces inflamator cronic;
• atașarea strânsă a placentei;
• modificări distrofice după chiuretaj frecvent;
• infantilism și anomalii congenitale de dezvoltare;
• modificări biochimice în timpul travaliului prelungit.

Defectul se poate forma nu numai la locul unei cicatrici sau al peretelui alterat, ci leziunea are loc în zona cornului rudimentar. În acest caz, ruptura are loc la 16-20 de săptămâni de sarcină, cu condiția ca fătul să fie atașat în zona cornului rudimentar. Manifestările clinice ale patologiei seamănă cu avortul tubar.

Cauzele mecanice combină cazuri care duc la o discrepanță între dimensiunea fătului și pelvisul femeii:

• pelvis îngust clinic sau anatomic;
• hidrocefalie;
• prezentare frontală sau vedere posterioară a feței;
• încălcarea inserției capului;
• poziția transversală sau oblică a fătului;
• tumori miometriale;
• canal de naștere cu modificări cicatriciale;
• tumori sau deformări osoase în pelvis.

Apariția complicațiilor este uneori provocată de acțiuni violente, care sunt rezultatul utilizării incorecte a manipulărilor chirurgicale sau obstetrice:

• aplicarea pensei obstetricale;
• manevra lui Kristeller;
• extracția fătului de capătul pelvin;
• rotație internă;
• înlăturarea capului lui Morisseau-Levret;
• eliberarea brațelor aruncate înapoi în timpul prezentării în pod;
• operațiuni de distrugere a fructelor.

Cauzele violente includ leziuni accidentale care pot apărea în afara nașterii.

Caracteristicile mecanismului

Un tip dezordonat de travaliu devine una dintre cauzele comune ale complicațiilor. Afecțiunea se dezvoltă ca urmare a stimulării travaliului, pentru care nu există indicații, sau datorită caracteristicilor individuale ale organismului (citiți despre indicații și contraindicații pentru stimularea travaliului). Acestea includ dezechilibru în sistemul nervos autonom cu o predominanță a influenței departamentului parasimpatic. O astfel de ruptură apare în timpul nașterii pe fondul creșterii tonusului miometrial. Când sunt stimulate, contracțiile devin mai frecvente și nu slăbesc.

Presiunea din uter se schimbă brusc; în loc de o divergență treptată a fibrelor musculare, acestea se întind brusc. În prezența modificărilor patologice, se formează o fisură.

O ruptură care are loc în principal din cauza unei obstacole mecanice are loc printr-un mecanism diferit. Fătul nu se poate mișca de-a lungul canalului de naștere, astfel încât miometrul se deplasează în jos, iar segmentul inferior devine tensionat. Capul bebelușului apasă gâtul pe oasele pelvine, provocând stagnarea sângelui și umflarea. Grosimea minimă a peretelui uterin cu probabilitatea de rupere în această stare este de câțiva milimetri. Când țesuturile nu se mai pot întinde, începe următorul proces:

• ruperea pereților vaselor de sânge;
• formarea hematomului;
• formarea fisurilor;
• in concluzie apare ruptura uterina incompleta sau completa.

Mecanismul de ruptură forțată în timpul nașterii este asociat cu un impact suplimentar asupra uterului, care este deja într-o stare critică. Întinderea excesivă a segmentului inferior într-un pelvis clinic îngust și presiunea asupra fundului uterin vor duce la creșterea tensiunii tisulare și la apariția unui defect.

Este în general acceptat că miometrul sănătos nu este susceptibil la ruptură. Dacă o femeie sănătoasă se confruntă cu o discrepanță între dimensiunea capului fetal și canalul de naștere, atunci travaliul se va opri în mod normal. Țesuturile modificate patologic după avort, chiuretaj, inflamație se caracterizează prin prezența țesutului conjunctiv și aportul de sânge afectat. Modificările histologice apar la nivel celular, așa că uneori sunt imposibil de observat în timpul examinării.

Un astfel de perete modificat este capabil să se întindă în timpul sarcinii, poate rezista contracțiilor în timpul nașterii normale, dar nu este capabil să suporte o sarcină suplimentară.

După orice operație asupra organelor genitale interne, care a fost însoțită de o incizie în perete, unele dintre celulele musculare de-a lungul marginii rănii mor. În momentul vindecării, suprafața plăgii este umplută cu noi miocite și țesut conjunctiv, dar structura nu se reface. Dacă nu a trecut suficient timp după formarea cicatricei și a avut loc sarcina, atunci inferioritatea țesutului său poate provoca ruptura uterului de-a lungul cicatricei.

Opțiuni pentru traumatisme la naștere

Există mai multe opțiuni diferite pentru ruptura uterină, care formează baza diferitelor abordări ale clasificării stării patologice. Pe baza caracteristicilor mecanismului de formare, se disting următoarele:

• spontan - apare fără influență externă din cauza modificărilor patologice ale peretelui și a tulburărilor în travaliu;
• violent - în timpul manipulărilor și operațiilor obstetricale.

Cursul clinic determină stadiul:

• amenințător;
• început;
• realizat.

Natura prejudiciului poate varia:

1. O fisură este o mică ruptură într-o secțiune a peretelui uterin.
2. O ruptură incompletă este apariția unui defect numai la nivelul membranelor mucoase și musculare. Serosa exterioară rămâne intactă. Acest tip de afectare se observă cel mai adesea pe suprafețele laterale ale segmentului inferior sau de-a lungul coastei uterului. Leziunea este însoțită de sângerare internă cu formarea unui hematom imens între ligamentele uterului.
3. Un defect complet este cel mai frecvent. Se caracterizează prin deteriorarea tuturor straturilor peretelui.

Rupturi uterine: Fig. 1 - de-a lungul cicatricei după operație cezariană; orez. 2 - incomplet, în segmentul inferior cu dezvoltarea unui hematom

Cel mai adesea, ruptura apare în segmentul inferior. Această zonă se subțiază cel mai mult în timpul nașterii. Dar este posibilă și o altă localizare:

• în ziua uterului;
• de-a lungul pereților laterali;
• în corp;
• separarea uterului de boltele vaginale.

Ruptura uterină este o afecțiune care este asociată cu perioada de gestație. Prin urmare, cauzele rupturii în afara sarcinii nu pot fi luate în considerare din acest punct de vedere. Încălcările integrității peretelui la femeile care nu sunt însărcinate sunt adesea denumite perforații.

Manifestări clinice ale diferitelor etape ale procesului

Semnele rupturii uterine sunt variate și depind de stadiul procesului. Pentru manifestările clinice, mecanismul și momentul în care apare leziunea sunt importante. Uneori, cu modificări pronunțate ale peretelui, simptomele în stadiul inițial sunt minime; are loc răspândirea treptată a țesutului, care este dificil de diagnosticat.

Amenințător

În prezența unei cicatrici incompetente sau a unor modificări ale țesutului inflamator, aceasta poate apărea după 30 de săptămâni de gestație. Întinderea miometrială atinge maximul în această perioadă. Femeia prezintă următoarele simptome:

• durere radiantă în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui, care nu poate fi localizată clar;
• scăderea tensiunii arteriale;
• sângerare redusă din tractul genital;
• scăderea semnelor vitale fetale.

În timpul nașterii, o ruptură amenințătoare se manifestă cu alte simptome:

• activitate de muncă rapidă;
• hiperextensia segmentului inferior și modificarea formei abdomenului;
• durere ascuțită la atingerea uterului;
• umflarea vaginală severă și umflarea organelor genitale;
• scurgere continuă de lichid amniotic.

Simptomele traumei la naștere pot fi mai reduse din cauza utilizării frecvente a analgezicelor.

A început

Următoarea etapă este caracterizată de toate simptomele enumerate mai sus, dar acestea pot fi observate în diferite combinații și vor fi mai pronunțate.

Contracțiile devin puternic dureroase și uneori sunt însoțite de convulsii. Durerea abdominală ascuțită în zona uterului persistă dincolo de contracții. Starea femeii este emoționată, pupilele ei sunt dilatate și apare un sentiment de teamă. Secreția de sânge din tractul genital este redusă, poate exista retenție urinară sau sânge în urină. Capul fetal nu se mai mișcă de-a lungul canalului de naștere, iar deasupra uterului apare o umflătură vizibilă.

Starea fătului se înrăutățește. Poate deveni excesiv de activ. Conform datelor CTG, ritmul cardiac încetinește sau accelerează, iar sunetele devin înăbușite. Dacă nu se acordă asistență în acest stadiu, moartea fetală are loc în 80% din cazuri.

Realizat

Simptomele incidentului corespund semnelor clinice ale sângerării masive. Dar mai întâi există o durere ascuțită în abdomen. O femeie poate simți ca și cum ceva a izbucnit înăuntru. Contractiile se opresc brusc, iar fatul se diminueaza si moare. Forma abdomenului se schimbă și părți ale corpului fetal sunt simțite sub piele. Starea femeii este gravă, predomină semnele de sângerare:

• scăderea tensiunii arteriale;
• piele palida;
• gură uscată;
• slăbiciune, pierderea conștienței;
• tahicardie;
• pulsul este greu de palpat.

Sângerarea din tractul genital crește. Uterul capătă o formă neregulată și se mișcă în sus. Ruptura de-a lungul cicatricei dă o configurație bombată, iar o proeminență apare de-a lungul peretelui anterior. Când ruptura este incompletă și se formează un hematom, acesta se palpează ca o formațiune ocupatoare de spațiu, care este adiacentă suprafeței laterale.

Dacă ruptura a avut loc în perioada expulzării fătului, copilul poate rămâne în viață și nu are semne de lipsă de oxigen. Dar imediat după naștere, starea mamei se deteriorează brusc, începe sângerarea masivă și apar semne de șoc hemoragic.

Tehnici de diagnosticare

Chiar și în perioada de gestație, gravidele sunt examinate și repartizate într-un grup cu risc de anomalii ale travaliului. Un istoric de avort, endometrită cronică, naștere anterioară prin cezariană sau intervenție chirurgicală crește șansele de rănire.

Trebuie evaluată starea cicatricei. Nașterea vaginală după prima operație cezariană nu este contraindicată, dar cel mai adesea în țările post-sovietice preferă să efectueze o a doua cezariană.

este o afecțiune patologică care se caracterizează printr-o încălcare a integrității pereților uterului în timpul travaliului. Principalele manifestări clinice includ contracții puternic dureroase, intensificate, dificultăți la urinare, semne de pierdere de sânge și faza de șoc erectilă sau torpidă. Diagnosticul rupturilor uterine se bazează pe colectarea preliminară a anamnezei și identificarea simptomelor caracteristice și, dacă este necesar, a datelor cu ultrasunete. Tacticile terapeutice constau în livrarea prin cezariană, laparotomie pe linia mediană sau operații de distrugere a fătului cu oprirea sângerării, suturarea rupturii sau extirparea uterului în viitor.

Tratamentul rupturii uterine

Tacticile terapeutice pentru ruptura uterină sunt reduse la livrarea cât mai rapidă posibilă și oprirea sângerării. În toate cazurile, această afecțiune este o indicație directă pentru o intervenție chirurgicală imediată. Indiferent de stadiu, volumul de sânge este completat prin perfuzie intravenoasă de produse sanguine sau înlocuitori de sânge și prevenirea complicațiilor bacteriene cu ajutorul agenților antibacterieni.

Într-o stare de ruptură uterină amenințătoare, activitatea de muncă a uterului este imediat oprită. Acest lucru este asigurat de relaxarea musculară a medicamentului pe fondul anesteziei generale. În continuare, în funcție de prezența semnelor fetale, se efectuează o cezariană sau craniotomie. Când o ruptură uterină a început și s-a încheiat, este indicată o laparotomie mediană în scopul unei revizuiri complete a cavităților abdominale și uterine. Acest acces permite, de asemenea, excizia marginilor și cusătura micilor rupturi sau extirparea în caz de leziuni masive, infecție sau țesuturi zdrobite multiple. In caz de rupturi uterine incomplete se goleste hematomul si se efectueaza hemostaza.

Prognoza și prevenirea rupturii uterine

Prognosticul pentru o femeie cu ruptură uterină depinde în mod direct de severitatea leziunii, de cantitatea de pierdere de sânge și de stadiul tehnicii de îngrijire. Prognosticul pentru un copil cu ruptură uterină completă, de regulă, rămâne nefavorabil, ceea ce se datorează desprinderii placentare. Măsurile preventive în legătură cu rupturile uterine implică excluderea prealabilă a tuturor circumstanțelor în care există un impact excesiv asupra pereților organului. Pentru a face acest lucru, o femeie însărcinată trebuie să viziteze regulat o clinică prenatală și să fie supusă unei examinări complete. Dacă există factori care ar putea cauza ruptura uterină, metoda de livrare este selectată individual de medicul obstetrician-ginecolog curant.

Amenințarea cu ruptura uterină în timpul nașterii. Etiologie, diagnostic, tratament.

Incidența rupturii uterine este de 0,1-0,05% din numărul total de nașteri. Printre cauzele mortalității materne, rupturile uterine ocupă unul dintre primele locuri. Fiecare caz de ruptură uterină la o gravidă sau o femeie în travaliu este supus investigației pentru a determina circumstanțele care au dus la un traumatism obstetrical sever al mamei ().

Clasificare..

eu. După momentul originii.

Ruptura în timpul sarcinii.

Ruptură în timpul nașterii.

P.După caracteristicile patogenetice.

1. Rupturi uterine spontane:

a) mecanică (cu un obstacol mecanic în calea nașterii și un perete uterin sănătos);

b) histopatică (cu modificări patologice ale peretelui uterin);

c) mecanico-histopatic (cu o combinație de obstrucție mecanică și modificări ale peretelui uterin).

2. Rupturi uterine violente:

a) traumatic (intervenție brutală în timpul nașterii în absența hiperextensiei segmentului inferior sau a unei leziuni accidentale);

b) mixt (influență externă în prezența hiperextensiei segmentului inferior).

III. Conform tegeniei clinice.

Un gol amenințător.

Începutul decalajului.

O pauză completă.

IV. După natura prejudiciului.

Crăpătură (lacrimă).

Ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală).

Ruptură completă (pătrunzând în cavitatea abdominală).

V. Prin localizare.

Ruptura fundului uterin.

Ruptura corpului uterin.

Ruptura segmentului inferior.

Separarea uterului de fornix.

Etiologie și patogeneză. S-a dovedit acum că în patogeneza rupturii uterine combinarea unui factor histopatic cu un factor mecanic este esențială. Modificările patologice ale mușchiului uterin sunt un factor predispozant, iar un obstacol mecanic este un factor de rezolvare. Caracteristicile patogenezei și tabloului clinic al rupturii depind de predominanța uneia sau a celeilalte.

Conform teoriei lui L Bandl (1875), ruptura uterină este o consecință a hiperextensiei segmentului inferior asociată cu un obstacol mecanic în calea nașterii fătului. Sub influența travaliului, fătul pare să fie expulzat în segmentul inferior supraîntins. În acest moment, orice impact extern, chiar și cel mai nesemnificativ, duce la ruperea segmentului inferior supraîntins al uterului.

Obstacolele la naștere care contribuie la ruptura uterului sunt diverse: un bazin îngust, un făt mare, inserarea incorectă a capului, poziția incorectă a fătului, tumori ovariene sau uterine fixate în pelvis, cicatrici semnificative ale colului uterin.

La începutul secolului al XX-lea, J. Verbov, într-o dispută istorică cu L. Bandl, a susținut că cauza rupturilor uterine sunt modificările morfologice ale peretelui uterin, ceea ce a fost confirmat de studiile histologice ale pereților uterin după rupturi. S-a descoperit acum că în timpul travaliului prelungit există o întrerupere semnificativă a metabolismului energetic, însoțită de acumularea de compuși toxici care dăunează țesutului - „traumă biochimică a uterului”. Mușchiul uterin devine flasc și se rupe ușor. Ruptura uterină apare pe fondul contracțiilor slăbite sau al travaliului dezordonat.

Cauzele inferiorității miometriale sunt variate: infantilism și malformații ale uterului (uterul este sărac în țesut muscular, mai puțin elastic), modificări cicatrici prin avorturi, curs complicat al nașterilor anterioare, infecții. Cea mai frecventă cauză de inferioritate a stratului muscular al uterului este o cicatrice după o operație anterioară de cezariană, mai ales când placenta este atașată în zona cicatricei.

Tabloul clinic al rupturii uterine iminente. Dacă există un obstacol în calea trecerii fătului, simptomele apar în a doua etapă a travaliului. Starea femeii în travaliu este neliniștită; ea se plânge de un sentiment de teamă, durere severă necontenită în abdomen și spate, în ciuda administrării de antispastice. Travaliul poate fi puternic, iar contracțiile pot fi frecvente, intense și dureroase; În afara contracțiilor, uterul nu se relaxează bine. La femeile multipare, travaliul poate să nu fie exprimat suficient. Uterul este supraîntins, zona segmentului inferior este deosebit de subțire, iar durerea apare la palpare. Odată cu deschiderea completă a faringelui uterin, granița dintre corpul uterului și segmentul inferior (inelul de contracție) se deplasează la nivelul buricului, ca urmare forma uterului se schimbă oarecum - „clepsidră” (Fig. 92), ligamentele rotunde uterine se tensionează, urinarea este dureroasă, frecventă sau absentă.ca urmare a sindromului de compresie vezicală.

Cu ruptura uterină amenințătoare, palparea unor părți ale fătului este dificilă din cauza tensiunii din uter. Segmentul inferior, dimpotrivă, este supraîntins și subțire. Dacă există o disproporție în dimensiunea pelvisului și a capului fetal, se determină un semn Vasten pozitiv. Nu există nicio avansare a părții prezente a fătului; pe capul fetal apare o tumoare pronunțată la naștere; colul uterin și organele genitale externe se umflă. Pentru prima dată, tabloul clinic al unei rupturi uterine amenințătoare cu un obstacol mecanic în calea nașterii fătului a fost descris de L. Bandl (1875).

Ulterior, Ya. Verbov a descris caracteristicile rupturilor uterine la femeile multipare, când țesutul muscular este înlocuit cu țesut conjunctiv. Tabloul clinic al unor astfel de rupturi nu este la fel de luminos ca în cazul unei obstrucții mecanice, iar activitatea de muncă nu este violentă; simptomele unei rupturi amenințătoare cresc treptat pe fondul unei activități de muncă slabe.

Tabloul clinic al debutului rupturii uterine la fel ca atunci când amenință. Ruptura continuă a peretelui uterin adaugă noi simptome: contracțiile devin convulsive sau contracțiile slabe sunt însoțite de dureri severe, apar pete din vagin și se găsește sânge în urină. Apar simptome de hipoxie fetală, ritmul și frecvența bătăilor inimii sunt perturbate.

Adesea, semnele clinice ale unei rupturi uterine incipiente sunt greu de diferențiat de o ruptură iminentă, iar un diagnostic precis poate fi stabilit doar prin examinarea uterului în timpul intervenției chirurgicale, ceea ce a permis unor obstetricieni să refuze să separe aceste afecțiuni, combinându-le într-una singură. grup - ruptură uterină iminentă. Este deosebit de dificil de diferențiat între ruptura uterină amenințătoare și cea incipientă dacă există o cicatrice pe uter după cezariană. O femeie însărcinată sau o femeie în travaliu se plânge de disconfort (greutate, durere neclară) în abdomenul inferior. Examenul extern dezvăluie uneori un tonus crescut al uterului și întotdeauna durere de-a lungul cicatricei. La unele femei, subțierea unor zone ale cicatricii poate fi palpabilă. La multe femei (nu toate!) starea cicatricei poate fi determinată prin scanare cu ultrasunete.

Ajutor O femeie în travaliu cu semne de ruptură uterină iminentă sau incipientă trebuie tratată imediat ce se pune diagnosticul, deoarece ruptura uterină poate apărea în viitorul apropiat. În primul rând, travaliul trebuie oprit utilizând anestezie prin inhalare cu fluorotan sau administrarea intravenoasă de agonişti β-adrenergici. Când uterul este complet relaxat, pacienta poate fi transferată pe o targă și transportată în sala de operație.

Dacă ruptura uterină amenință sau a început, nașterea se finalizează prin cezariană. La deschiderea cavității abdominale, pot fi detectate revărsare seroasă, umflarea peretelui abdominal anterior, a vezicii urinare și hemoragii punctuale pe membrana seroasă a uterului. Segmentul inferior este de obicei subțire. Disecția uterului în segmentul inferior trebuie făcută cu atenție, fără a forța dilatarea fibrelor circulare, deoarece incizia se poate extinde în zona fasciculului vascular. Copilul trebuie îndepărtat cu mare grijă, în special cu o poziție transversală a fătului, un făt mare, asinclitism sever, inserții de extensoare și un bazin îngust clinic.

După îndepărtarea fătului și a placentei, uterul trebuie îndepărtat din cavitatea abdominală și examinat cu atenție.

Concomitent cu acordarea de asistență mamei, sunt necesare măsuri pentru a resuscita nou-născutul, deoarece în cazul unei rupturi uterine amenințătoare sau incipiente din cauza unor tulburări hemodinamice severe în vasele uterului și a complexului fetoplacentar, precum și ca urmare a „șanturii”. ” efectul supraîntinderii segmentului inferior al uterului asupra vaselor capului, gâtului și părții superioare a corpului fetal, copilul intrauterin dezvoltă hipoxie, care se transformă în asfixie a nou-născutului.

Dacă fătul prematur este mort, nașterea poate fi finalizată cu o operație de distrugere a fătului sub anestezie completă.

Tabloul clinic al unei rupturi uterine finalizate. Simptomele sunt destul de pronunțate, iar diagnosticul, spre deosebire de o ruptură amenințătoare, nu este dificil. Momentul rupturii uterine este însoțit de o senzație de durere puternică bruscă de „pumnal”, uneori o senzație că ceva a izbucnit sau s-a rupt în stomac. Femeia în travaliu țipă și își strânge stomacul. Activitatea de muncă, care până în acest moment era viguroasă sau moderată ca intensitate, încetează brusc. Uterul își pierde conturul, palparea devine dureroasă și apar simptome de iritație peritoneală.

Fătul iese din cavitatea uterină și se simte sub piele lângă uter; nu se aude bătăile inimii fetale. Pot apărea scurgeri de sânge din tractul genital. Cu toate acestea, sângerările apar mai des în abdomen

cavitate. Gradul de pierdere de sânge și natura rupturii uterine determină tabloul șocului hemoragic (și traumatic). Dacă nu îi oferi femeii aflate în travaliu îngrijiri medicale calificate urgente, pacienta va muri. Mortalitatea maternă în cazurile de ruptură uterină ajunge la 80%. Cauza morții este șocul hemoragic și traumatic.

Ruptura uterină poate apărea la sfârșitul travaliului; simptomele acesteia pot să nu fie atât de izbitoare. Prin urmare, dacă în a doua etapă a travaliului apare sângerare de cauză necunoscută, fătul se naște mort (sau într-o stare de asfixie severă) și starea femeii în travaliu se înrăutățește brusc, este urgent să se efectueze o examinare manuală amănunțită. a pereților uterului.

Tabloul clinic al rupturii uterine de-a lungul cicatricei din segmentul inferior după o operație cezariană are propriile sale caracteristici. Simptomele pot să nu fie foarte luminoase, există mai puține sângerări și o dezvoltare mai puțin frecventă a șocului. Acest lucru se întâmplă dacă ruptura este limitată la zona vechii cicatrici și nu se răspândește la mușchiul neschimbat sau când rupturile sunt acoperite de un epiploon, intestine sau o vezică foarte deplasată, lipită de zona cicatricei.

Rupturile uterine incomplete în segmentul inferior sunt greu de diagnosticat atunci când integritatea peritoneului pliului vezicouterin nu este încălcată, iar ruptura în sine este o continuare a rupturii cervicale. Unul dintre principalele semne ale unei astfel de rupturi este apariția și creșterea hematoamelor retroperitoneale, care se găsesc în apropierea uterului. Pacienții dezvoltă simptome de sângerare internă până la dezvoltarea șocului hemoragic. Este necesar să se examineze de urgență colul uterin în speculum și, după ce s-a descoperit o ruptură profundă care se extinde până la bolta vaginală, se efectuează o examinare manuală a pereților uterului, acordând o atenție deosebită segmentului inferior de pe partea rupturii cervicale.

Principala cauză a rupturii uterine în timpul sarcinii o reprezintă modificările histopatologice la nivelul miometrului ca urmare a intervențiilor chirurgicale anterioare asupra uterului (operație cezariană, miomectomie, sutura unei perforații după avort), mai rar după procese inflamatorii severe în uter. Tabloul clinic al rupturilor uterine în timpul sarcinii nu are simptome pronunțate și se desfășoară atipic. O anamneză colectată cu atenție facilitează diagnosticul, pe baza căruia se poate suspecta inferioritatea cicatricei. Această patologie poate fi presupusă dacă pacienta a avut semne de infecție în timpul unei nașteri anterioare sau în perioada postpartum. Acestea includ: un curs prelungit al travaliului, un interval lung anhidru, o creștere a temperaturii în perioada postoperatorie, vindecarea plăgii peretelui abdominal prin intenție secundară.

Pacientul se plânge de disconfort în abdomenul inferior, durere și senzație de greutate. Apar slăbiciune și amețeli. O examinare obiectivă evidențiază paloarea pielii, tahicardie și uneori o scădere a tensiunii arteriale. Palparea detaliată a tuturor părților abdomenului dezvăluie durere locală în zona vechii cicatrici. Auscultarea zgomotelor cardiace fetale dezvăluie semne de hipoxie. În unele cazuri, examinarea cu ultrasunete, care relevă grosimea neuniformă a cicatricei, ajută la stabilirea unui diagnostic corect. Pentru detalii despre evoluția clinică și diagnosticul rupturii uterine pe baza unei cicatrici vechi, vezi capitolul 38.

Tratament. Dacă apare o ruptură uterină, secțiunea se efectuează imediat pe fondul tratamentului șocului hemoragic și al anesteziei complete. La deschiderea cavității abdominale, aceasta este inspectată și fătul mort liber este îndepărtat. Apoi se examinează uterul, în special fasciculele vasculare, pe ambele părți, deoarece uterul se rupe adesea de-a lungul peretelui lateral la intersecția fibrelor musculare. Se determină numărul de leziuni, localizarea acestora, adâncimea de penetrare a lacrimilor, starea segmentului inferior al uterului, acordând atenție structurii peretelui. Examinați cu atenție organele adiacente (vezica urinară), care pot fi deteriorate prin ruptura violentă a uterului. Amploarea operației (suturarea rupturii, amputarea, histerectomie) depinde de timpul de la ruptura uterului, de natura modificărilor peretelui uterin, de vârsta femeii în travaliu și de prezența infecției. În cazuri rare, este posibil să coaseți uterul. Operația tipică pentru o ruptură uterină este extirparea acesteia.În unele cazuri, uterul este amputat. În cazul unei stări terminale a pacientului, operația se realizează în două sau trei etape, cu o pauză operațională după oprirea sângerării, timp în care continuă măsurile de resuscitare pentru combaterea șocului.

Prevenirea. Pentru a preveni rupturile uterine, gravidele cu risc sunt identificate și internate prompt în secția prenatală. În spital, acestea sunt examinate cu atenție și se elaborează un plan rațional de naștere: o cezariană planificată sau naștere prin canalul natural de naștere. Grupul de risc include femeile însărcinate: 1) cu o cicatrice pe uter; 2) femei multipare cu travaliu complicat; 3) cu un număr mare de avorturi sau un avort care s-a produs cu complicații; 4) cu bazin îngust, făt mare, poziție incorectă a fătului.