Evacuarea placentei. Managementul celei de-a treia etape (consecutive) a travaliului

Informații generale: Pentru a gestiona placenta, este important să cunoașteți semnele care indică faptul că placenta s-a separat de pereții uterului și apoi să aplicați metode externe pentru eliberarea placentei.

Indicatii: Etapa a 3-a a travaliului. Prezența semnelor de separare a placentei.

Echipamente: cateter pentru cateterism vezical, tava, clema pentru cordon ombilical.

Efectuarea unei manipulări

Etapa pregătitoare:

1. Goliți vezica urinară cu un cateter

2. Invitați femeia să împingă. Dacă placenta nu se naște, se folosesc următoarele metode externe de îndepărtare a placentei separate.

Etapa principala:

1. metoda lui Abuladze. Peretele abdominal anterior este prins cu ambele mâini într-un pliu astfel încât ambii mușchi drepti abdominali să fie strâns strâns cu degetele. După aceasta, femeia este rugată să împingă. placenta separată se naște ușor, datorită eliminării divergenței mușchilor drepti abdominali și reducerii semnificative a volumului cavității abdominale.

2. Metoda Crede-Lazarevich. Realizat într-o anumită secvență:

a/ se golește vezica urinară cu un cateter

b/ aduce fundul uterului în poziţia liniei mediane

c/ efectuați mângâieri ușoare /nu masaj!/ a uterului pentru a-l contracta

d/ strângeți fundul uterului cu mâna mâinii pe care obstetricianul o cunoaște cel mai bine, astfel încât suprafețele palmare ale celor patru degete ale sale să fie situate pe peretele posterior al uterului, palma se află chiar în partea inferioară a uterului, iar degetul mare se află pe peretele său anterior d/ apăsând simultan pe uter cu toată mâna în două direcții care se intersectează (degete - din față în spate, palma de jos în sus spre pubis până când placenta se naște din vagin

3. metoda lui Genter.

a/ se goleste vezica urinara cu cateter

b/ fundul uterului duce la linia mediană

c/ moașa stă de partea femeii în travaliu, cu fața la picioare, mâinile, strânse într-un pumn, sunt așezate cu suprafața din spate a falangelor principale pe fundul uterului (în zona de unghiurile tubare) și apăsați treptat în jos și spre interior

d/ femeia în travaliu nu trebuie să împingă

Metoda Genter este folosită relativ rar.

Etapa finală:

1. Uneori, după nașterea placentei, se descoperă că membranele sunt reținute în uter. În astfel de cazuri, placenta născută este luată în palmele ambelor mâini și rotită încet într-o direcție. În acest caz, membranele devin răsucite, facilitând desprinderea lor treptată de pereții uterului și îndepărtarea în exterior fără a se rupe.

2. Metoda de izolare a cochiliilor conform Genter. După nașterea placentei, femeia în travaliu este rugată să se odihnească pe picioare și să-și ridice pelvisul; în acest caz, placenta atârnă în jos și greutatea ei contribuie la desprinderea membranelor

3. După ce placenta este eliberată, se efectuează un masaj extern al uterului.

4. Pune frig pe abdomenul inferior

5. Inspectați postnașterea.

Completarea părții pașaport a cardului individual de gravidă și postpartum nr.

Informații generale: Documentația primară se completează pentru fiecare gravidă la înregistrarea la clinica prenatală.

Indicatii:Când o femeie însărcinată este înregistrată la clinica prenatală

Echipamente: card individual al unei femei insarcinate si postpartum, formular 111/U.

Secvența de umplere:

1. Data înregistrării

2. Datele pașaportului în istoricul nașterii se înscriu din pașaport indicând numărul prenume, nume, patronim

3. Vârsta - data, luna, anul nașterii. Vârsta contează pentru femeile însărcinate (prima sarcină înainte de vârsta de 18 ani este primigravida „tânără”, vârsta peste 30 de ani este „vârsta” - însoțită de o serie de complicații în timpul sarcinii și nașterii). Cea mai favorabilă vârstă pentru prima sarcină este 18-25 de ani

4. Starea civilă: căsătorie înregistrată, neînregistrată, singur (subliniat)

5. Adresă, număr de telefon, înmatriculat, locuințe. Locul de reședință, în special locuința în zone contaminate cu radionuclizi, poate avea un efect negativ atât asupra corpului femeii, cât și asupra fătului.

6. Locul de muncă, telefon, profesie, funcție. Profesia sau funcția, condițiile de muncă sunt de mare importanță pentru sănătatea unei gravide și dezvoltarea fătului. Studii: primar, secundar, superior (subliniat)

7. Numele soțului și locul de muncă, numărul de telefon.

Interviu cu o femeie însărcinată:

General.

Special.

Examinare la prima apariție: înălțime, greutate, tensiune arterială la ambele brațe, examen obstetric special extern (examen pelvian), intern (examinare a organelor genitale externe, colul uterin în speculum, examen bimanual), frotiuri pentru gonoree, oncocitologie, examen de laborator (test de sânge general, biochimic, glucoză, indice de protombină, RW, Rh și grup, urină an., fecale an. pentru ouă de viermi), trimiteri către un terapeut, stomatolog, medic ORL, oftalmolog, endocrinolog, pentru ecografie.

GESTIUNEA PERIOADAII A III-A (POSTA) DE MUNCĂ

SCOP: Prevenirea pierderilor patologice de sânge.

După ce se naște copilul, îndepărtați urina cu un cateter și separați copilul de mamă. Puneți capătul matern al cordonului ombilical într-o tavă curată pentru postnaștere.

A treia etapă a travaliului este activă și durează până la 20 de minute (în medie 5-10 minute). Moașa monitorizează starea femeii în travaliu, semne de separare a placentei și scurgeri din tractul genital.

SEMNELE SEPARĂRII PLACENTEI:

semnul lui Schroeder– modificarea formei și înălțimii fundului uterin. După nașterea fătului, uterul are o formă rotunjită, fundul se află la nivelul buricului după separarea placentei, uterul se alungește în lungime, fundul se ridică deasupra buricului și se abate spre dreapta de la linia mediană. .

semn Alfeld– prelungirea segmentului exterior al cordonului ombilical. După ce placenta se separă de pereții uterului, placenta coboară în segmentul inferior al uterului, ceea ce duce la alungirea segmentului exterior al cordonului ombilical. Clema amplasată pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale se coboară cu 10-12 cm.

Apariția unei proeminențe deasupra simfizei– când placenta separată coboară în segmentul inferior cu pereți subțiri al uterului, peretele anterior, împreună cu peretele abdominal, se ridică și se formează o proeminență deasupra simfizei.

semn Dovzhenko– retragerea și coborârea cordonului ombilical în timpul respirației profunde indică faptul că placenta nu s-a separat, iar invers, absența retractiei cordonului ombilical la intrare indică separarea placentei.

Testul Küstner-Chukalov– la apăsarea cu marginea palmei pe uter deasupra simfizei pubiene, cordonul ombilical nu se retrage în vagin.

Pentru a stabili separarea placentei sunt suficiente 2-3 semne.

Dacă placenta s-a separat, femeia în travaliu este rugată să împingă și se naște placenta, iar dacă împingerea este ineficientă, se folosesc metode de eliberare a placentei separate. După expulzarea placentei, uterul este dens, de formă rotundă, fundul său este la 2 degete transversale sub buric.

Expulzarea placentei este etapa finală a nașterii fiziologice. Sănătatea femeii și nevoia de curatenie dupa nastere.

De obicei, postnașterea se separă și se naște singură în 30 de minute după nașterea copilului. Uneori, acest proces durează până la 1-2 ore. În acest caz, medicul obstetrician determină semnele de separare a placentei.

Cele mai importante semne ale separării placentei sunt:

semnul lui Schroeder. După nașterea unui copil, uterul devine rotunjit și este situat în centrul abdomenului, iar fundul său se află la nivelul buricului. După separarea placentei, uterul se întinde și se îngustează, fundul său este situat deasupra buricului și adesea deviază spre dreapta.

semnul lui Dovjenko. Dacă placenta separate, apoi atunci când respirați adânc, cordonul ombilical nu se retrage în vagin.

semnul lui Alfeld. Odată separată, placenta coboară în partea inferioară a uterului sau a vaginului. În acest caz, clema plasată pe cordonul ombilical este coborâtă cu 10-12 cm.

semnul lui Klein. Femeia se încordează. Placenta s-a separat de peretele uterului dacă, după terminarea efortului, capătul proeminent al cordonului ombilical nu este retras în vagin.

semnul Küstner-Chukalov. Folosind marginea palmei, apăsați pe uter deasupra pubisului; dacă capătul proeminent al cordonului ombilical nu se retrage în canalul de naștere, atunci placenta s-a separat.

Semnul Mikulicz-Radetzky. După ce s-a separat de peretele uterului, placenta coboară în canalul de naștere, moment în care poate apărea nevoia de a împinge.

semnul lui Hohenbichler. Dacă placenta nu s-a separat, în timpul contracțiilor uterului, cordonul ombilical care iese din vagin se poate roti în jurul axei sale, deoarece vena ombilicală este plină de sânge.

Separarea placentară este diagnosticată pe baza a 2-3 semne. Cele mai de încredere sunt semnele lui Alfeld, Schroeder și Kustner-Chukalov. Dacă placenta s-a separat, femeia în travaliu este rugată să împingă. De regulă, acest lucru este suficient pentru nașterea placentei și a membranelor.

Dacă placenta este reținută, nu există semne de separare a acesteia, sau cu sângerare externă și internă, se efectuează separarea manuală a placentei.

Managementul perioadei de succesiune în timpul sângerării

• Ar trebui să aderați la tactici de așteptare-activ pentru gestionarea perioadei de după naștere.
• Durata fiziologică a perioadei de după naștere nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea de separare spontană a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea de sângerare crește brusc.
• În momentul erupției capului, femeii aflate în travaliu i se administrează intravenos 1 ml metilergometrină la 20 ml soluție de glucoză 40%.
• Administrarea intravenoasă de metilergometrină determină contracții normotonice pe termen lung (timp de 2-3 ore) ale uterului. În obstetrica modernă, metilergometrina este medicamentul de elecție pentru profilaxia medicamentoasă în timpul nașterii. Momentul administrării sale trebuie să coincidă cu momentul golirii uterului. Administrarea intramusculară de metilergometrină pentru prevenirea și oprirea sângerării nu are sens din cauza pierderii factorului timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit abia după 10-20 de minute.
• Se efectuează cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, există adesea o contracție crescută a uterului, însoțită de separarea placentei și descărcarea placentei.
• Se începe administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml metilergometrină împreună cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml soluție de glucoză 5%.
• În același timp, se începe terapia cu perfuzie pentru a reumple în mod adecvat pierderile patologice de sânge.
• Determinați semnele separării placentare.
• Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Utilizarea repetată și repetată a metodelor externe pentru eliberarea placentei este inacceptabilă, deoarece aceasta duce la o întrerupere pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, cu slăbiciunea aparatului ligamentar al uterului și alte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea brutală a unor astfel de tehnici poate duce la inversarea uterului, însoțită de șoc sever.

• Dacă nu există semne de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau dacă nu există niciun efect din utilizarea metodelor externe de eliberare a placentei, este necesar să se separe manual placenta și să elibereze placenta. . Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului.
• După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interni ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheaguri de sânge parietal sunt îndepărtați. Separarea manuală a placentei și evacuarea placentei, chiar dacă nu sunt însoțite de pierderi mari de sânge (pierdere medie de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a volumului sanguin cu o medie de 15-20%.
• Dacă sunt detectate semne de placenta accreta, încercările de separare manuală a acesteia trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este histerectomia.
• Dacă tonusul uterului nu este restabilit după manipulare, se administrează agenți uterotonici suplimentari. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
• In perioada postoperatorie se monitorizeaza starea tonusului uterin si se continua administrarea de medicamente uterotonice.

Tratamentul hemoragiei hipotonice în perioada postpartum timpurie Semnul principal care determină rezultatul travaliului cu hemoragie hipotonă postpartum este volumul de sânge pierdut. Dintre toți pacienții cu sângerare hipotonă, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - înainte de observațiile uzbece, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% pierderea de sânge variază de la 1500 la 5000 ml sau mai mult. Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul terapiei adecvate de perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie determinată cauza sângerării hipotonice. Principalele sarcini în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt:

• opriți sângerarea cât mai repede posibil;
• prevenirea dezvoltării pierderilor masive de sânge;
• restabilirea deficitului CCA;
• împiedicând scăderea tensiunii arteriale sub un nivel critic.

Dacă sângerarea hipotonică apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și o etapă a măsurilor luate pentru oprirea sângerării. Schema de combatere a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerare continuă, iar dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci efectul schemei este limitat la această etapă. Prima etapă: Dacă pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală (în medie 400-600 ml), atunci treceți la prima etapă a luptei împotriva sângerării. Principalele sarcini ale primei etape:

• opriți sângerarea fără a permite mai multă pierdere de sânge;
• asigura o terapie prin perfuzie adecvată în timp și volum;
• efectuați o contabilitate exactă a pierderilor de sânge;
• nu permiteți un deficit de compensare a pierderilor de sânge mai mare de 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerării hipotonice

• Golirea vezicii urinare cu un cateter.
• Masajul extern blând al uterului, dozat, timp de 20-30 de secunde la fiecare 1 minut (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările dure care conduc la o intrare masivă a substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează astfel: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii drepte și se efectuează mișcări circulare de masaj fără a folosi forța. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și împiedică contracția acestuia sunt îndepărtate prin apăsarea ușoară pe fundul uterului și se continuă masajul până când uterul se contractă complet și sângerarea se oprește. Dacă după masaj uterul nu se contractă sau se contractă și apoi se relaxează din nou, atunci treceți la măsuri ulterioare.
• Hipotermie locală (aplicarea unei pungi de gheață timp de 30-40 de minute la intervale de 20 de minute).
• Puncția/cateterizarea vaselor mari pentru terapia perfuzie-transfuzie.
• Administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml de metil ergometrină cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5-10% la un debit de 35-40 picături/min.
• Refacerea pierderilor de sânge în funcție de volumul acestuia și de răspunsul organismului.
• În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După tratarea organelor genitale externe ale mamei și a mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, cu o mână introdusă în cavitatea uterină, pereții uterului sunt examinați pentru a exclude leziunile și resturile persistente ale placentei; eliminarea cheagurilor de sânge, în special a cheagurilor de perete, care previn contracțiile uterine; efectuează un audit al integrității pereților uterului; trebuie exclusă o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile brutale asupra uterului (masajul pumnului) perturbă semnificativ funcția contractilă a acestuia, duc la hemoragii extinse în grosimea miometrului și contribuie la intrarea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin, ceea ce afectează negativ sistemul hemostatic. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului. În timpul unei examinări manuale, se efectuează un test biologic de contractilitate, în care se injectează intravenos 1 ml dintr-o soluție de metilergometrină 0,02%. Dacă există o contracție eficientă pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv. Eficacitatea examinării manuale a uterului postpartum scade semnificativ în funcție de creșterea duratei perioadei de hipotensiune uterină și de cantitatea de pierdere de sânge. Prin urmare, este recomandabil să se efectueze această operație într-un stadiu incipient al sângerării hipotonice, imediat după ce s-a constatat lipsa efectului de la utilizarea medicamentelor uterotonice. Examinarea manuală a uterului postpartum are un alt avantaj important, deoarece permite detectarea în timp util a rupturii uterine, care în unele cazuri poate fi ascunsă de imaginea sângerării hipotonice.

• Inspectarea canalului de naștere și suturarea tuturor rupturilor de col uterin, pereți vaginali și perineu, dacă există. O sutură transversală catgut este aplicată pe peretele posterior al colului uterin aproape de orificiul intern.
• Administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml soluție de glucoză 10%, acid ascorbic 5% - 15,0 ml, gluconat de calciu 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilază 200 mg.

Nu trebuie să contați pe eficacitatea examinării manuale repetate și a masajului uterului dacă efectul dorit nu a fost obținut la prima utilizare. Pentru a combate sângerarea hipotonică, metode de tratament precum aplicarea clemelor la parametru pentru comprimarea vaselor uterine, fixarea părților laterale ale uterului, tamponarea uterului etc. sunt nepotrivite și insuficient fundamentate. În plus, nu aparțin metodelor fundamentate patogenetic. de tratament și nu asigură hemostază fiabilă, utilizarea lor duce la pierderea timpului și la utilizarea întârziată a metodelor cu adevărat necesare pentru a opri sângerarea, ceea ce contribuie la creșterea pierderii de sânge și la severitatea șocului hemoragic. A doua etapă Dacă sângerarea nu s-a oprit sau a reluat din nou și se ridică la 1-1,8% din greutatea corporală (601-1000 ml), atunci trebuie să treceți la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice. Principalele sarcini ale celei de-a doua etape:

• oprirea sângerării;
• prevenirea pierderii mai mari de sânge;
• evitați deficitul de compensare a pierderii de sânge;
• menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
• previne trecerea pierderii de sânge compensate la decompensate;
• normalizează proprietățile reologice ale sângelui.

Măsuri ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerării hipotonice.

• 5 mg de prostină E2 sau prostenon se injectează în grosimea uterului prin peretele abdominal anterior la 5-6 cm deasupra orificiului uterin, ceea ce favorizează contracția eficientă pe termen lung a uterului.
• Se administrează intravenos 5 mg de prostină F2a diluată în 400 ml soluție de cristaloid. Trebuie amintit că utilizarea pe termen lung și masivă a agenților uterotonici poate fi ineficientă dacă sângerarea masivă continuă, deoarece uterul hipoxic („uterul de șoc”) nu răspunde la substanțele uterotonice administrate din cauza epuizării receptorilor săi. În acest sens, măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt refacerea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.
• Terapia prin perfuzie-transfuzie se efectuează în ritmul sângerării și în conformitate cu starea reacțiilor compensatorii. Se administrează componente ale sângelui, medicamente oncotic substitutive de plasmă (plasmă, albumină, proteine), soluții coloide și cristaloide izotonice pe plasma sanguină.

În această etapă a luptei împotriva sângerării, cu pierderi de sânge care se apropie de 1000 ml, ar trebui să deschideți sala de operație, să pregătiți donatorii și să fiți pregătiți pentru transsecția de urgență. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată. La restabilirea bcc, este indicată administrarea intravenoasă a unei soluții 40% de glucoză, corglicon, panangin, vitamine C, B1, B6, clorhidrat de cocarboxilază, ATP, precum și antihistaminice (difenhidramină, suprastin). Etapa a treia.Dacă sângerarea nu s-a oprit, pierderea de sânge a ajuns la 1000-1500 ml și continuă, starea generală a femeii postpartum s-a înrăutățit, care se manifestă sub formă de tahicardie persistentă, hipotensiune arterială, atunci este necesar să se procedeze. la a treia etapă, oprirea sângerării hipotonice postpartum. O caracteristică a acestei etape este intervenția chirurgicală pentru a opri sângerarea hipotonică. Principalele sarcini ale etapei a treia:

• oprirea sângerării prin îndepărtarea uterului înainte de a se dezvolta hipocoagularea;
• prevenirea deficitului de compensare pentru pierderea de sânge de peste 500 ml, menținând în același timp raportul de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge;
• compensarea în timp util a funcției respiratorii (ventilație) și a rinichilor, ceea ce permite stabilizarea hemodinamicii.

Măsuri ale celei de-a treia etape în lupta împotriva sângerării hipotonice: În caz de sângerare necontrolată, se intubează traheea, se începe ventilația mecanică și se începe transecția sub anestezie endotraheală.

• Îndepărtarea uterului (extirparea uterului cu trompele uterine) se efectuează pe fondul unui tratament complex intensiv folosind terapie adecvată de perfuzie și transfuzie. Acest volum de intervenție chirurgicală se datorează faptului că suprafața plăgii colului uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală.
• Pentru asigurarea hemostazei chirurgicale în zona chirurgicală, în special pe fondul sindromului de coagulare intravasculară diseminată, se realizează ligatura arterelor iliace interne. Apoi presiunea pulsului în vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, histerectomia se efectuează în condiții „uscate”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierdere de sânge și reduce intrarea substanțelor tromboplastinice în circulația sistemică.
• În timpul intervenției chirurgicale, cavitatea abdominală trebuie drenată.

La pacientii exsanguinati cu pierderi de sange decompensate, operatia se realizeaza in 3 etape. Primul stagiu. Laparotomie cu hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (partea ascendentă a arterei uterine, artera ovariană, artera ligamentară rotundă). Faza a doua. O pauză operațională, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili parametrii hemodinamici (creșterea tensiunii arteriale la un nivel sigur). A treia etapă. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului cu trompele uterine. În această etapă a luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară terapia activă cu perfuzie-transfuzie multicomponentă. Astfel, principiile de bază ale combaterii sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt următoarele:

• începeți toate activitățile cât mai devreme posibil;
• ia în considerare starea inițială de sănătate a pacientului;
• urmați cu strictețe succesiunea de măsuri pentru a opri sângerarea;
• toate măsurile de tratament luate trebuie să fie cuprinzătoare;
• excludeți utilizarea repetată a acelorași metode de combatere a sângerării (intrări manuale repetate în uter, repoziționarea clemelor etc.);
• aplica terapie modernă adecvată perfuzie-transfuzie;
• utilizați numai metoda intravenoasă de administrare a medicamentelor, deoarece în circumstanțele actuale, absorbția în organism este redusă drastic;
• rezolvați problema intervenției chirurgicale în timp util: operația trebuie efectuată înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, altfel adesea nu mai salvează femeia postpartum de la moarte;
• nu lăsați tensiunea arterială să scadă sub un nivel critic pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce poate duce la modificări ireversibile ale organelor vitale (cortexul cerebral, rinichii, ficatul, mușchiul inimii).

Ligarea arterei iliace interne În unele cazuri, nu este posibilă oprirea sângerării la locul inciziei sau a procesului patologic și apoi devine necesară ligatura vaselor mari care alimentează această zonă la o anumită distanță de rană. Pentru a înțelege cum se efectuează această manipulare, este necesar să se reamintească caracteristicile anatomice ale structurii acelor zone în care se va efectua ligatura vaselor. În primul rând, ar trebui să vă concentrați pe ligatura vasului principal care furnizează sânge organelor genitale ale femeii, artera iliacă internă. Aorta abdominală la nivelul vertebrei LIV este împărțită în două artere iliace comune (dreapta și stânga). Ambele artere iliace comune merg de la mijloc spre exterior și în jos de-a lungul marginii interioare a mușchiului major psoas. Anterior articulației sacroiliace, artera iliacă comună se împarte în două vase: artera iliacă externă mai groasă și artera iliacă internă mai subțire. Apoi artera iliacă internă merge vertical în jos, spre mijloc de-a lungul peretelui posterolateral al cavității pelvine și, ajungând în foramenul sciatic mare, se împarte în ramuri anterioare și posterioare. Din ramura anterioară a arterei iliace interne pleacă: artera pudendă internă, artera uterină, artera ombilicală, artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie, artera gluteală inferioară, care furnizează sânge organelor pelvine. Următoarele artere pleacă din ramura posterioară a arterei iliace interne: iliopsoas, sacral lateral, obturator, fesier superior, care furnizează sânge pereții și mușchii pelvisului. Ligarea arterei iliace interne se realizează cel mai adesea atunci când artera uterină este deteriorată în timpul sângerării hipotonice, rupturii uterine sau histerectomie extinsă cu apendice. Pentru a determina localizarea arterei iliace interne, se folosește un promontoriu. La aproximativ 30 mm distanță de acesta, linia de delimitare este străbătută de artera iliacă internă, care coboară în cavitatea pelviană cu ureterul de-a lungul articulației sacroiliace. Pentru ligatura arterei iliace interne, peritoneul parietal posterior este disecat de la promontoriu in jos si in exterior, apoi folosind o penseta si o sonda canelata, artera iliaca comuna este separata net si, coborand, locul divizarii acesteia in exterior si se găsesc artere iliace interne. Deasupra acestui loc se întinde de sus în jos și din exterior spre interior un cordon ușor al ureterului, care este ușor de recunoscut prin culoarea roz, capacitatea de a se contracta (peristalt) atunci când este atins și de a scoate un sunet caracteristic de pocnire când alunecă de pe degete. Ureterul este retras medial, iar artera iliacă internă este imobilizată de membrana țesutului conjunctiv, legată cu o ligatură catgut sau lavsan, care este adusă sub vas cu ajutorul unui ac Deschamps cu vârful tocit. Acul Deschamps trebuie introdus cu mare atenție pentru a nu deteriora vena iliacă internă însoțitoare cu vârful ei, care trece în acest loc din lateral și pe sub artera cu același nume. Se recomanda aplicarea ligaturii la o distanta de 15-20 mm de locul de impartire a arterei iliace comune in doua ramuri. Este mai sigur dacă nu este ligată toată artera iliacă internă, ci doar ramura anterioară a acesteia, dar izolarea ei și plasarea unui fir sub ea este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic decât ligatura trunchiului principal. După plasarea ligaturii sub artera iliacă internă, acul Deschamps este tras înapoi și firul este legat. După aceasta, medicul prezent la operație verifică pulsația arterelor din extremitățile inferioare. Dacă există pulsație, atunci artera iliacă internă este comprimată și un al doilea nod poate fi legat; dacă nu există pulsație, atunci artera iliacă externă este ligată, deci primul nod trebuie dezlegat și iar artera iliacă internă se caută. Continuarea sângerării după ligatura arterei iliace se datorează funcționării a trei perechi de anastomoze:

• între arterele iliopsoas, care decurg din trunchiul posterior al arterei iliace interne, și arterele lombare, ramificate din aorta abdominală;
• între arterele sacrale laterale și mediane (prima ia naștere din trunchiul posterior al arterei iliace interne, iar a doua este o ramură nepereche a aortei abdominale);
• între artera rectală mijlocie, care este o ramură a arterei iliace interne, și artera rectală superioară, care ia naștere din artera mezenterică inferioară.

Cu o ligatură adecvată a arterei iliace interne, primele două perechi de anastomoze funcționează, oferind suficientă alimentare cu sânge a uterului. A treia pereche este conectată numai în cazul ligaturii inadecvate joase a arterei iliace interne. Bilateralitatea strictă a anastomozelor permite ligatura unilaterală a arterei iliace interne în caz de ruptură uterină și deteriorarea vaselor sale pe o parte. A. T. Bunin și A. L. Gorbunov (1990) consideră că atunci când artera iliacă internă este ligată, sângele intră în lumenul său prin anastomozele iliopsoasului și arterelor sacrale laterale, în care fluxul sanguin ia direcția opusă. După ligatura arterei iliace interne, anastomozele încep imediat să funcționeze, dar sângele care trece prin vase mici își pierde proprietățile reologice arteriale, iar caracteristicile sale se apropie venoase. În perioada postoperatorie, sistemul anastomotic asigură alimentarea cu sânge adecvată a uterului, suficientă pentru dezvoltarea normală a sarcinii ulterioare.

Managementul celei de-a treia etape a travaliului este expectativ.

Amintiți-vă că există un slogan în obstetrică practică: „Mâinile de pe uterul postnaștere”. Acest lucru, desigur, nu înseamnă că uterul nu poate fi atins în timpul perioadei de după naștere. Este posibil și necesar să se clarifice semnele de separare a placentei. Dar acest lucru trebuie făcut cu atenție, fără a provoca o presiune nediscriminată asupra uterului, pentru a nu provoca contracții premature în acesta, care pot duce la sângerări periculoase.

Regula de bază în gestionarea acestei perioade de muncă este observarea atentă:

• pentru femeia aflată în travaliu (stare generală, culoarea pielii, mucoase vizibile, puls, tensiune arterială, întrebați despre starea de bine),
• pentru pierderi de sânge (o tavă în formă de rinichi sau un vas fiert este plasată sub pelvisul femeii în travaliu),
• pentru separarea placentei (observați forma uterului, înălțimea fundului de ochi)
• monitorizați starea vezicii urinare (preveniți revărsarea acesteia - vezica umplută este un reflex, prevenind contracțiile uterine și nașterea placentei)

Dacă femeia în travaliu este în stare bună, dacă nu există sângerare, trebuie să aștepte desprinderea spontană și nașterea placentei în 30 de minute. Măsuri active de îndepărtare a acesteia sunt necesare în cazul pierderii patologice de sânge și al deteriorării stării femeii, precum și în cazul reținerii prelungite a placentei în uter pentru mai mult de 30 de minute.

Acțiunile personalului medical în astfel de cazuri sunt determinate de prezența sau absența semnelor de separare a placentei:

• dacă există semne pozitive de separare a placentei, femeia este rugată să împingă. Dacă femeia în travaliu împinge, dar placenta nu se naște, se procedează la metode de izolare a placentei separate;
• în absența semnelor de separare a placentei, sau a prezenței semnelor de sângerare externă sau internă, se efectuează o operație pentru separarea manuală a placentei și eliberarea placentei. Dacă placenta separată persistă în vagin, aceasta este îndepărtată extern, fără a aștepta perioada de mai sus.

Semne de separare a placentei

1. semnul lui Schroeder. Modificări ale formei și înălțimii fundului uterului. Imediat după nașterea fătului, uterul capătă o formă rotunjită și este situat pe linia mediană. Fundusul uterului este la nivelul buricului. După ce placenta se separă, uterul se întinde (devine mai îngust), fundul său se ridică deasupra buricului și adesea deviază spre dreapta
2. semnul lui Dovjenko. Femeii în travaliu i se cere să respire adânc. Dacă, atunci când inhalați, cordonul ombilical nu se retrage în vagin, atunci placenta s-a separat de peretele uterului; dacă cordonul ombilical se retrage în vagin, placenta nu s-a separat
3. semnul lui Alfeld. Placenta separată coboară în segmentul inferior al uterului sau al vaginului. În acest sens, clema Kocher, aplicată pe cordonul ombilical la ligatură, coboară cu 8-10 cm sau mai mult.
4. semnul lui Klein. Femeii în travaliu i se cere să împingă. Dacă placenta s-a separat de peretele uterului, cordonul ombilical rămâne pe loc după ce efortul se oprește. Dacă placenta nu s-a separat, cordonul ombilical este retras în vagin.
5. semnul Küstner-Chukalov. Dacă la apăsarea cu marginea palmei pe uter deasupra simfizei pubisului, cordonul ombilical nu este retras în canalul de naștere, înseamnă că placenta s-a separat; dacă se retrage, înseamnă că nu s-a separat
6. Semnul Mikulicz-Radetzky. Placenta separată coboară în vagin și apare nevoia de a împinge (nu întotdeauna).
7. semnul lui Strassmann. Când placenta nu s-a separat, balansarea de-a lungul fundului uterului este transmisă în vena ombilicală plină de sânge. Această undă poate fi simțită cu degetele situate pe cordonul ombilical deasupra punctului de prindere. Dacă placenta s-a separat de peretele uterului, acest simptom este absent.
8. semnul lui Hohenbichler. Dacă placenta nu s-a separat, în timpul contracției uterului, cordonul ombilical atârnat de fanta genitală se poate roti în jurul axei sale din cauza revărsării de sânge a venei ombilicale.

   Notă: separarea placentei este judecată nu după un singur semn, ci printr-o combinație de 2-3 semne. Cele mai de încredere sunt semnele lui Schroeder, Alfeld și Kustner-Chukalov.

Metode de izolare a placentei separate

Dacă există semne pozitive de separare a placentei și absența nașterii spontane a placentei, se recurge la separarea manuală. Pentru a elibera placenta, trebuie creată o presiune intraabdominală suficientă. Pentru a face acest lucru, femeia în travaliu este rugată să împingă. Dacă împingerea artificială nu duce la nașterea placentei, care are loc atunci când mușchii abdominali sunt supraîntindeți, peretele abdominal anterior trebuie pliat (reduceți volumul cavității abdominale) folosind metoda Abuladze. După aceasta, într-una sau două încercări se naște placenta.

metoda lui Abuladze

1. Golirea vezicii urinare.
2. Masaj delicat al uterului prin peretele abdominal anterior.
3. Stai în dreapta, lângă femeia în travaliu.
4. Prindeți peretele abdominal anterior într-un pliu longitudinal cu ambele mâini.
5. Invită femeia să împingă.

metoda lui Genter

1. Golirea vezicii urinare.
2. Aducerea uterului într-o poziție mediană.
3. Stați lângă femeia în travaliu, cu fața la picioarele ei.
4. Strângeți ambele mâini în pumni.
5. Așezați suprafața din spate a pumnilor pe fundul uterului în zona unghiurilor tubare.
6. Interziceți femeii în travaliu să împingă.
7. Apăsați uterul cu pumnii în jos spre sacrum.

Metoda Crede-Lazarevich

1. Golirea vezicii urinare.
2. Masaj delicat al uterului prin peretele abdominal anterior.
3. Aducerea uterului într-o poziție mediană.
4. Stați în stânga femeii în travaliu, cu fața la picioarele ei.
5. Acoperiți fundul uterului cu mâna dreaptă, astfel încât degetul mare să fie pe peretele frontal al uterului, palma pe fund și 4 degete pe suprafața din spate a uterului.
6. Apăsând simultan asupra uterului cu întreaga mână în două direcții care se intersectează reciproc (degetele din față în spate și palma de sus în jos în direcția pubisului) pentru a obține nașterea placentei.
7. Nu mai puneți presiune asupra uterului și asigurați-vă că membranele ies complet.

La nasterea placentei, moasa o apuca cu mainile si bratele si rasuceste membranele sub forma unui cordon cu miscari de rotatie (metoda Jacobs). Această tehnică simplă împiedică desprinderea cojilor.

metoda Jacobs- luați placenta în mâini, rotiți-o în sensul acelor de ceasornic, astfel încât membranele să se îndoaie într-un cordon și să iasă neîntrerupt

metoda lui Genter- dupa nasterea placentei, femeia in travaliu, sprijinita in picioare, isi ridica bazinul; în acest caz, placenta atârnă în jos și, cu greutatea sa, contribuie la detașarea și eliberarea membranelor.

Separarea membranelor de peretele uterului are loc sub influența gravitației placentei și a greutății sângelui acumulat în sacul rezultat în timpul separării sale centrale. Odată cu separarea marginală și separarea placentei, membranele se pot rupe și rămân în uter; cu separarea centrală, separarea membranelor este o întâmplare rară.

Postnașterea născută este supusă unei examinări amănunțite. Postnașterea (în special partea placentară) trebuie examinată cu mare atenție. Retenția țesutului placentar în uter poate duce la complicații severe în perioada postpartum. Prin urmare, la cea mai mică suspiciune de reținere a țesutului placentar în uter, este necesar să se verifice cu atenție și cu atenție cu o chiuretă mare (sau mână) sub anestezie generală. Dacă imediat după naștere un astfel de chiuretaj este sigur, atunci după 2-3 zile nu poate fi efectuat, deoarece până în acest moment uterul va fi infectat și foarte moale, ceea ce creează o mare amenințare de perforare în timpul unei astfel de intervenții.

Inspecția placentei.

1. Așezați placenta pe o tavă netedă, cu suprafața maternă în sus.
2. Cheagurile de sânge sunt îndepărtate cu două tampoane de tifon.
3. Examinați un lobul după altul. Marginile placentei sunt netede și nu au vase sparte care se extind din ele.
4. Se examinează membranele - placenta este răsturnată cu partea maternă în jos și partea fructului în sus.
5. Marginile rupturii scoicilor se iau cu degetele și se îndreaptă. Acordați atenție integrității apei și a membranelor pufoase; află dacă între membranele care se extind de la marginea placentei există vase rupte.
6. Se determină locația rupturii membranelor - cu cât este mai aproape de marginea placentei locul de ruptură a membranelor, cu atât era mai jos atașat de peretele uterului.
7. Ei examinează cordonul ombilical: determină lungimea acestuia, prezența nodurilor adevărate și false și atașarea cordonului ombilical la placentă.
8. După inspecție, placenta este cântărită și măsurată. Toate datele sunt introduse în istoricul nașterii.

Nașterea placentei pune capăt nașterii iar femeia care a născut - puerpera - intră în perioada postpartum.

După examinarea placentei, organele genitale externe sunt tratate conform schemei general acceptate cu o soluție dezinfectantă caldă și uscate cu o cârpă sterilă. Ei o ajută pe femeia aflată în travaliu să se deplaseze pe o targă, să pună o tavă în formă de rinichi cu inscripția „sânge” sub pelvis și să o direcționeze către o mică sală de operație. Într-o mică sală de operație, medicul obstetrician-ginecolog pregătește tot ce este necesar pentru examinarea și refacerea canalului de naștere. O astfel de examinare detaliată a țesuturilor canalului de naștere, inclusiv a colului uterin, este de obicei efectuată numai la mamele pentru prima dată. La femeile multipare, vă puteți limita la examinarea perineului, monitorizarea colului uterin și a pereților vaginali - conform indicațiilor (sângerare).

Experiența arată că ruptura perineală poate apărea atât la femeile primipare, cât și la cele multipare. În aceasta din urmă, este și mai posibil datorită prezenței modificărilor cicatricilor în țesuturile perineului, ca urmare a rupurilor în timpul nașterii anterioare. Ruptura colului uterin poate fi întâlnită mai des la primigravidas.

Restabilirea integrității colului uterin și a perineului este obligatorie. Fisurile din membrana mucoasă a deschiderii vaginale sunt, de asemenea, supuse suturii. Dacă rupturi cervicale semnificative sunt lăsate nesuturate, vindecarea spontană a plăgii poate fi lentă și rana se va infecta cu ușurință, ceea ce poate duce la complicații în perioada postpartum. În plus, ceea ce este deosebit de important, vindecarea spontană a rupturilor cervicale duce întotdeauna la deformarea colului uterin, eversia mucoasei canalului cervical și formarea ectropionului. Această afecțiune a colului uterin ar trebui considerată o afecțiune precanceroasă. Prin urmare, necesită prevenție - suturarea rupturilor cervicale imediat după încheierea nașterii.

În prezența unor rupturi cervicale vechi, cicatricile sunt supuse exciziei și suturii. Aceste activități sunt una dintre măsurile de prevenire a afecțiunilor precanceroase ale colului uterin.

După examinarea canalului de naștere, „rece” este plasat pe abdomenul inferior prin scutec (un pachet de gheață sau o pungă de răcire - timp de 20 de minute, la fiecare 10 minute timp de 2 ore), pe fundul uterului, o „greutate” (un sac de nisip), sub bazin puneți o tavă în formă de rinichi cu inscripția „sânge”.

Adesea, la scurt timp după nașterea unui copil (și uneori după încheierea travaliului), o femeie în travaliu suferă de frisoane. Cel mai probabil, acest sentiment este răspunsul corpului la munca depusă și, aparent, este asociat cu o risipă mare de energie și căldură în timpul nașterii și tulburări emoționale. Este posibil ca o cauză suplimentară a frisoanelor la o femeie în travaliu și postpartum să fie reacția corpului la absorbția de pe o suprafață mare a rănii a uterului. Dacă acest frison nu este asociat cu prezența unei pierderi grele de sânge sau a unei infecții, atunci trece în curând și, în afară de a acoperi femeia în travaliu cu o pătură caldă, nu necesită nicio măsură.

În maternitate, femeia postpartum se află sub supravegherea atentă a unei moașe timp de 2 ore, ceea ce este asociat cu posibila apariție a sângerării hipotonice.

Dacă în 2 ore uterul rămâne bine contractat, atunci o relaxare ulterioară are loc foarte rar și, dacă apare, atunci fără sângerare periculoasă.

Nou-născutul rămâne și 2 ore în maternitate, din cauza posibilei relaxări a ligaturii de pe cordonul ombilical, ceea ce poate duce la pierderi de sânge care pun viața în pericol. Dacă este nevoie de îngrijiri urgente, acestea din urmă pot fi furnizate mai rapid în sala de nașteri decât în ​​secția postpartum și în creșă.

După 2 ore, femeia postpartum este transferată în secția de postpartum, iar nou-născutul este transferat în secția de copii, împreună cu istoriile atent documentate ale nașterii și ale nou-născutului.

Înainte de traducere:

• evaluează starea generală a femeii postpartum;
• prin peretele abdominal anterior se determină starea uterului (VDM, configurație, consistență, sensibilitate la palpare);
• determinați natura lohiilor (secreția postpartum);
• se pune sub bazinul mamei aflate in travaliu o patula si i se cere sa-si goleasca vezica; în absența micțiunii independente, se efectuează cateterizarea vezicii urinare;
• după golirea vezicii urinare, organele genitale externe ale femeii postpartum sunt toalete;
• faceți înregistrări adecvate în istoricul nașterii; femeia aflată în travaliu (pe targă), nou-născutul este transferat în secția postpartum.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că gestionarea nașterii necesită personalului medical să creeze condițiile necesare pentru a proteja canalul de naștere de posibila intrare a agenților patogeni ai procesului infecțios, deoarece actul nașterii este întotdeauna însoțit de formarea unei suprafețe mari de rană pe suprafața interioară a uterului și adesea în partea inferioară a canalului de naștere.

1. Femeia aflată în travaliu intră în maternitate după tratamentul sanitar inițial. Îndepărtarea părului pubian este obligatorie.
2. Dacă travaliul nu se încheie în următoarele ore după ce femeia în travaliu intră în maternitate, atunci organele genitale externe sunt toalete de două ori pe zi.
3. În timpul unei examinări vaginale, pielea organelor genitale externe și suprafața interioară a treimii superioare a coapselor este complet dezinfectată.
4. Mâinile medicului obstetrician care efectuează un examen vaginal sunt tratate în același mod ca și pentru operația abdominală.
5. În timpul travaliului și în perioada postpartum, este necesar să se creeze condiții pentru a preveni pătrunderea agenților patogeni ai procesului infecțios din exterior în canalul de naștere. După un examen vaginal, unii obstetricieni recomandă lăsarea a 3-4 comprimate de tetraciclină sau alt antibiotic în vaginul superior.

   Când antibioticul se dizolvă încet în vagin, se creează un mediu care are un efect antibacterian asupra microflorei dacă a fost adus de mâna examinatorului din partea inferioară a vaginului în zona cervicală. Materialul acumulat din utilizarea vaginală a antibioticelor în scop profilactic, după studii interne, indică faptul că această metodă elimină aproape complet posibilitatea infectării canalului de naștere, chiar și cu studii repetate. Acest eveniment este și mai important în cazul deversarii premature și timpurii a apei.

6. Când canalul de naștere este infectat, antibioticele trebuie utilizate în conformitate cu sensibilitatea identificată a agentului infecțios la acestea. Metodele moderne fac posibilă obținerea acestor date în 18-24 de ore.

Deoarece durata normală a placentei este de 15-20 de minute, după acest timp, dacă placenta nu s-a născut încă, este necesar, asigurându-vă că placenta a fost separată, să grăbiți nașterea acesteia. În primul rând, femeii în travaliu i se cere să împingă. Dacă forța încercării nu produce placenta, se recurge la una dintre metodele de izolare a placentei separate. metoda lui Abuladze: peretele abdominal este apucat de-a lungul liniei mediane într-un pliu cu ambele mâini și ridicat, după care femeia în travaliu trebuie să împingă (Fig. 29). În acest caz, postnașterea se naște ușor. Această tehnică simplu de implementat este aproape întotdeauna eficientă.

29. Izolarea placentei conform Abuladze. 30. Izolarea placentei conform Genter. 31. Izolarea placentei după Lazarevich - Crede. 32. O tehnică care facilitează separarea membranelor.

Metoda Heter de asemenea, simplu și eficient din punct de vedere tehnic. Când vezica urinară este goală, uterul este poziționat pe linia mediană. Masajul ușor al uterului prin peretele abdominal ar trebui să provoace contracția acestuia. Apoi, stând de partea femeii în travaliu, cu fața la picioarele ei, trebuie să vă puneți mâinile strânse în pumni pe fundul uterului în zona unghiurilor tubare și să creșteți treptat presiunea asupra uterului în jos, spre ieșirea din pelvisul mic. În timpul acestei proceduri, femeia în travaliu trebuie să se relaxeze complet (Fig. 30).

Metoda Lazarevich-Crede, ca ambele anterioare, este aplicabilă numai pentru placenta separată. La început este similară cu metoda lui Genter. După golirea vezicii urinare, uterul este adus pe linia mediană și contracția acestuia este cauzată de un masaj ușor. Acest punct, ca și în cazul utilizării metodei Genter, este foarte important, deoarece presiunea asupra peretelui relaxat al uterului îl poate răni cu ușurință, iar mușchiul rănit nu se poate contracta. Ca urmare a unei metode aplicate incorect de eliberare a placentei separate, poate apărea o hemoragie gravă postpartum. În plus, presiunea puternică asupra fundului de ochi al uterului relaxat, hipoton, duce cu ușurință la inversare. După obținerea contracției uterului, stând de partea femeii în travaliu, fundul uterului este apucat cu cea mai puternică mână, în majoritatea cazurilor dreapta. În acest caz, degetul mare se află pe suprafața frontală a uterului, palma se află pe partea inferioară a acestuia, iar celelalte patru degete sunt situate pe suprafața din spate a uterului. După ce a capturat astfel uterul dens bine contractat, acesta este comprimat și în același timp apăsat în jos pe fund (Fig. 31). Femeia în travaliu nu trebuie să împingă. Postnașterea separată se naște ușor.

Uneori, după nașterea placentei, se dovedește că membranele nu s-au separat încă de peretele uterului. În astfel de cazuri, este necesar să se ceară femeii în travaliu să-și ridice pelvisul, sprijinindu-se pe membrele inferioare îndoite la genunchi (Fig. 32). Placenta, cu greutatea sa, întinde membranele și favorizează separarea și nașterea acestora.

O altă tehnică care facilitează nașterea membranelor reținute este luarea placentei născute cu ambele mâini și răsucirea membranelor, rotind placenta într-o direcție (Fig. 33).

33. Răsucirea scoicilor. 34. Examenul placentei. 35. Inspecția obuzelor. a - inspecția locului de ruptură a carcasei; b - examinarea membranelor de la marginea placentei.

Se întâmplă adesea ca imediat după nașterea placentei, corpul contractat al uterului să se încline brusc înainte, formând o inflexiune în zona segmentului inferior care interferează cu separarea și nașterea membranelor. În aceste cazuri, este necesar să mutați corpul uterului în sus și oarecum în spate, apăsând pe el cu mâna. Placenta născută trebuie examinată cu atenție, măsurată și cântărită. Placenta trebuie supusă unei examinări deosebit de amănunțite, pentru care este așezată cu suprafața maternă în sus pe un plan plat, cel mai adesea pe o tavă emailată, pe un cearșaf sau pe mâini (Fig. 34). Placenta are o structură lobulară, lobulii sunt separați unul de celălalt prin șanțuri. Când placenta este situată pe un plan orizontal, lobulii sunt aproape adiacenți unul de celălalt. Suprafața maternă a placentei are o culoare cenușie, deoarece este acoperită cu un strat superficial subțire al deciduei, care se desprinde odată cu placenta.

Scopul examinării placentei este de a se asigura că nici cea mai mică bucată de placentă nu rămâne în cavitatea uterină, deoarece partea reținută a placentei poate provoca hemoragie postpartum imediat după naștere sau pe termen lung. În plus, țesutul placentar este un excelent teren de reproducere pentru microbii patogeni și, prin urmare, lobulul placentar care rămâne în cavitatea uterină poate fi o sursă de endomiometrită postpartum și chiar de sepsis. La examinarea placentei, este necesar să se acorde atenție oricăror modificări ale țesutului acesteia (degenerare, atacuri de cord, depresii etc.) și să le descrie în istoricul nașterii. După ce vă asigurați că placenta este intactă, trebuie să examinați cu atenție marginea placentei și membranele care se extind din aceasta (Fig. 35). Pe lângă placenta principală, există adesea unul sau mai mulți lobuli suplimentari conectați la placentă prin vase care trec între membranele apoase și viloase. Dacă la examinare se dovedește că un vas s-a separat de placentă pe membrane, este necesar să se urmărească cursul acestuia. Ruperea unui vas de pe membrane indică faptul că lobulul placentei la care a mers vasul a rămas în uter.

Măsurarea placentei face posibil să ne imaginăm care au fost condițiile pentru dezvoltarea intrauterină a fătului și ce dimensiune a fost zona placentară din uter. Dimensiunile medii obișnuite ale placentei sunt următoarele: diametrul -18-20 cm, grosimea 2-3 cm, greutatea întregii placente - 500-600 g. Cu suprafețe placentare mai mari, se poate aștepta o pierdere mai mare de sânge din uter. La inspectarea cochiliilor, este necesar să se acorde atenție locului ruperii lor. După lungimea membranelor de la marginea placentei până la locul rupturii lor, se poate judeca într-o anumită măsură localizarea placentei în uter. Dacă ruptura membranelor a avut loc de-a lungul marginii placentei sau la o distanță mai mică de 8 cm de marginea acesteia, atunci a existat o atașare scăzută a placentei, ceea ce necesită o atenție sporită la starea uterului după naștere și la pierderi de sange. Având în vedere faptul că perioada de după naștere pentru fiecare femeie este însoțită de pierderi de sânge, sarcina moașei care conduce nașterea este de a preveni pierderea patologică de sânge. Între timp, sângerarea este cea mai frecventă complicație a perioadei de după naștere. Pentru a putea anticipa și preveni pierderea patologică de sânge, este necesar să se cunoască cauzele care o provoacă. Cantitatea de pierdere de sânge depinde în primul rând de intensitatea contracției uterine în perioada de după naștere. Cu cât contracțiile sunt mai puternice și mai lungi, cu atât placenta se separă mai repede. Pierderea de sânge este mică dacă placenta este separată într-o singură contracție și poate atinge dimensiuni patologice la acele nașteri când procesul de separare a placentei are loc în timpul a trei, patru sau mai multe contracții de putere slabă.Insuficiența activității contractile a uterului în postnaștere. perioada poate fi observată în următoarele situații: 1 ) în travaliu care a durat mult timp din cauza slăbiciunii primare a travaliului; 2) din cauza hiperextensiei uterului în timpul nașterii unui făt mare (mai mult de 4 kg), cu sarcină multiplă și polihidramnios; 3) cu un perete uterin alterat patologic, mai ales în prezența ganglionilor fibromi; 4) după travaliu violent, observat în primele două etape ale travaliului, și travaliu rapid; 5) cu dezvoltarea endometritei în timpul nașterii; 6) cu vezica plină. Viteza de separare a placentei și cantitatea de pierdere de sânge sunt afectate de dimensiunea locului copilului. Cu cât placenta este mai mare, cu atât este nevoie de mai mult timp pentru a se separa și cu atât este mai mare zona placentară cu vase sângerânde. Locul de atașare a placentei în uter este esențial. Dacă este situat în segmentul inferior, unde miometrul este slab definit, separarea placentei are loc lent și este însoțită de pierderi mari de sânge. De asemenea, nefavorabilă pentru cursul perioadei de succesiune este atașarea placentei în fundul uterului cu captarea unuia dintre unghiurile tubare. Cauza pierderii patologice de sânge poate fi gestionarea necorespunzătoare a perioadei de după naștere. Încercările de a accelera separarea placentei prin tragerea cordonului ombilical sau utilizarea prematură (înainte de separarea placentei) a metodelor Genter și Lazarevich-Crede duc la întreruperea procesului de separare a placentei și la creșterea pierderii de sânge. Cursul perioadei de după naștere depinde cu siguranță de natura atașării placentei. În mod normal, vilozitățile coriale nu pătrund mai adânc decât stratul compact al mucoasei uterine, prin urmare, în a treia etapă a travaliului, placenta este ușor separată la nivelul stratului spongios liber al mucoasei. În cazurile în care mucoasa uterină este alterată și nu există o reacție deciduală, poate apărea o atașare mai intimă a placentei de peretele uterin, numită placenta accreta. În acest caz, separarea independentă a placentei nu poate avea loc. Placenta accreta este observată mai des la femeile care au avut avorturi în trecut, mai ales dacă operația de întrerupere artificială a sarcinii a fost însoțită de chiuretaj repetat al uterului, precum și la femeile care au avut boli inflamatorii ale uterului și operații pe ea in trecut. Există placenta accreta adevărată și falsă. Cu o acreție falsă (placenta adhaerens), care apare mult mai des decât una adevărată, vilozitățile coriale pot crește pe toată grosimea mucoasei, dar nu ajung în stratul muscular. În astfel de cazuri, placenta poate fi separată manual de peretele uterin. Adevărata placenta accreta (placenta accreta) se caracterizează prin pătrunderea vilozităților în stratul muscular al uterului, uneori chiar și prin germinarea întregului perete uterin (placenta percreta). Cu placenta accreta adevărată, este imposibil să o separăm de peretele uterin. În aceste cazuri, se efectuează amputația supravaginală a uterului. Placenta accreta, atât falsă, cât și adevărată, poate fi observată pe toată lungimea sa, dar acreția parțială este mai frecventă. Apoi o parte a placentei se separă de uter, după care începe sângerarea din vasele zonei placentare. Pentru a opri sângerarea în cazul placentei false accreta, este necesar să se separe manual partea atașată și să se îndepărteze placenta. Dacă în timpul operației se dovedește că vilozitățile sunt adânc încorporate în peretele uterului, adică există o adevărată placentă accreta, trebuie să încetați imediat să încercați să separați placenta, deoarece acest lucru va duce la creșterea sângerării, apelați imediat un medic. și pregătiți-vă pentru intervenția chirurgicală pentru amputație supravaginală sau histerectomie. În cazuri foarte rare, adevărata acretă se dezvoltă în toată placenta. În acest caz, nu există sângerare în perioada de după naștere - placenta nu se separă. Contracțiile uterului, clar vizibile pentru ochi, se succed una după alta pentru o lungă perioadă de timp, iar separarea placentei nu are loc. În aceste condiții, în primul rând, este necesar să chemați un medic și, la aproximativ o oră după nașterea copilului, după ce a pregătit totul pentru operația de amputare supravaginală a uterului, încercați să separați manual placenta. Odată ce sunteți convins de placenta adevărată completă, ar trebui să începeți imediat operația de transecție. Chiar și atunci când întâlniți o femeie în travaliu pentru prima dată, colectând anamneza și efectuând o examinare detaliată a femeii, este necesar, pe baza datelor obținute, să faceți o prognoză a posibilelor complicații ale perioadei ulterioare și să o reflectați în plan de management al muncii. Următoarele femei ar trebui incluse în grupul cu risc crescut de sângerare în perioada postnașterii: 1) femeile multipare, în special cu intervale scurte între nașteri; 2) femei multipare cu evoluție agravată a placentei și perioada postpartum în timpul nașterilor anterioare; 3) cei care au făcut avorturi înainte de debutul acestei sarcini cu evoluție post-avort agravată (chiuretaj uterin repetat, edomiometrită); 4) au suferit în trecut o intervenție chirurgicală uterină; 5) cu uterul supraîntins (făt mare, nașteri multiple, polihidramnios); 6) cu fibrom uterin; 7) cu anomalii ale travaliului în primele două etape ale travaliului (slăbiciune a contracțiilor, contracții excesiv de puternice, travaliu dezordonat); 8) cu dezvoltarea endometritei în timpul nașterii. Pentru femeile la care se așteaptă să aibă un curs complicat al celei de-a treia etape a travaliului, în scop profilactic, pe lângă eliberarea de urină, pot fi folosite contracții uterine. În ultimii ani, utilizarea metilergometrinei sau ergotaminei s-a dovedit foarte bine. Administrarea intravenoasă a acestor medicamente a redus incidența pierderilor patologice de sânge de 3-4 ori. Medicamentul trebuie administrat lent, timp de 3-4 minute. Pentru a face acest lucru, 1 ml de metilergometrină este tras într-o seringă împreună cu 20 ml de glucoză 40%. În momentul în care capul începe să se extindă și femeia în travaliu nu împinge, a doua moașă sau asistentă începe să injecteze încet soluția în vena cubitală. Administrarea se incheie la scurt timp dupa nasterea bebelusului. Scopul metilergometrinei intravenoase este acela de a intensifica si prelungi contractia care expulza fatul, iar placenta este separata in timpul acestei contractii de prelungire. La 3-5 minute de la nasterea bebelusului, placenta este deja separata si este necesara doar accelerarea nasterii placentei. O calitate negativă a preparatelor de ergot, inclusiv metilergometrina, este efectul lor reducător nu numai asupra corpului uterului, ci și asupra colului uterin. Prin urmare, dacă placenta separată nu este îndepărtată din uter în 5-7 minute după administrarea de metilergometrină în vena femeii aflate în travaliu, aceasta poate fi sugrumată într-un faringe contractat spastic. În acest caz, trebuie fie să așteptați până când spasmul faringelui trece, fie să aplicați 0,5 ml de atropină intravenos sau subcutanat. O placenta strangulata este deja un corp strain pentru uter, impiedicand contractia acestuia si poate provoca sangerari, de aceea trebuie indepartata. După nașterea placentei, uterul, sub influența metilergometrinei, rămâne bine contractat încă 2-3 ore.Această proprietate a metilergometrinei ajută și la reducerea pierderilor de sânge în timpul nașterii. Printre alte mijloace care contractă uterul, sunt utilizate pe scară largă oxitocina sau pituitrina M. Cu toate acestea, aceasta din urmă, atunci când este administrată intern, perturbă fiziologia placentei, deoarece, spre deosebire de metilergometrină, nu sporește retractia musculară, dar provoacă contracții de mică amplitudine. la un ton ridicat al uterului. Oxitocina este distrusă în organism în 5-7 minute și, prin urmare, mușchiul uterin poate începe să se relaxeze din nou. Prin urmare, în locul oxitocinei și pituitrinei „M” în perioada de după naștere, este mai bine să utilizați metilergometrină în scopuri profilactice. În cazurile în care pierderea de sânge în perioada de după naștere a depășit fiziologic (0,5% în raport cu greutatea corporală a mamei) și nu există semne de separare a placentei, este necesar să se procedeze cu operația de separare manuală a placentei. Fiecare moașă independentă ar trebui să poată efectua această operație.

53. Separarea manuală și eliberarea placentei