1.2.3. Leziuni: vânătăi, entorse, luxații. Pentru orice leziuni, următorul algoritm de acțiuni este optim: 1. Aplicarea unui bandaj (oprirea sângerării, dacă este cazul).2. Crearea odihnei (imobilizare).3. Ameliorarea durerii (răcire locală dacă este posibil).4. Dăruind

1.2.4. Fracturi osoase: închise și deschise. Membre, coloana vertebrală, pelvis, coaste, claviculă. Fracturile sunt unul dintre cele mai severe tipuri de traume contondente. Există: complet (osul este complet rupt) și incomplet - există o ruptură sau o leziune, deschisă și închisă. Simptome

Leziunile de luptă ale craniului și creierului reprezintă răni prin împușcătură(glonț, răni de schije, MVR, răni prin explozie), răni fără împușcătură(răni mecanice deschise și închise, răni neîmpușcate) și diferitele lor combinații.

Operația de craniotomie era cunoscută încă din urmă Egiptul antic. Tratamentul chirurgical al leziunilor cerebrale traumatice a fost efectuat de mulți chirurgi celebri din trecut: J.L. Petit, D.J. Larrey, H.W. Cushing etc.Totuși, neurochirurgia militară ca ramură a chirurgiei militare de teren s-a format abia în timpul Marelui Război Patriotic, când a luat naștere un sistem de îngrijiri medicale specializate (inclusiv neurochirurgicale) și au fost create spitale de chirurgie de câmp pentru cei răniți la cap și gât. și coloana vertebrală ( N.N. Burdenko, A.L. Polenov, I.S. Babchin, V.N. Shamov). Experiența tratării traumei de luptă a craniului și creierului în războaiele locale și conflictele armate din ultimele decenii a făcut posibilă completarea neurochirurgiei militare moderne cu o serie de prevederi noi și formularea conceptului de îngrijire neurochirurgicală specializată timpurie ( B.A. Samotokin, V.A. Khilko, B.V. Gaidar, V.E. Parfenov).

14.1 răniri prin împușcătură ale craniului și creierului

14.1.1. Terminologie, clasificare

Conform datelor din perioada Marelui Război Patriotic, leziunile prin împușcături la nivelul craniului și creierului au reprezentat 6-7% din toate rănile prin împușcături; în conflictele armate din ultimele decenii din Caucazul de Nord, frecvența lor a crescut la 20%.

Există leziuni (răni) izolate, multiple și combinate ale craniului și creierului. Izolat numită traumă (rană) în care există o leziune. Leziuni simultane la unul sau mai multe MS ale craniului și creierului

numit în mai multe locuri traumatisme multiple (plagă) ale craniului și creierului . Deteriorarea simultană a craniului și a creierului, precum și a organului vederii, a organelor ORL sau a zonei maxilo-faciale se numește traumatisme craniene multiple (plagă) . Lezarea simultană a craniului și creierului cu alte zone anatomice ale corpului (gât, piept, abdomen, pelvis, coloana vertebrală, membre) se numește leziuni cerebrale traumatice combinate (rană) .

Baza clasificării rănilor prin împușcare ale craniului și creierului este împărțirea acestora în 3 grupe mari, propuse de N.N. Petrov în 1917: leziuni ale țesuturilor moi, constituind 50%; plăgi ale craniului nepenetrante, reprezentând 20%; leziuni penetrante ale craniului si creierului, reprezentând 30% din toate rănile prin împușcătură ale craniului și creierului.

Leziuni ale țesuturilor moi ale craniului caracterizată prin afectarea pielii, aponevroză, mușchi sau periost. În cazul rănilor împușcate ale țesuturilor moi, nu există fracturi ale oaselor craniului, dar creierul poate fi deteriorat sub formă de comoție, vânătaie și chiar compresie (hematom) din cauza energiei impactului lateral al SM.

Răni nepenetrante ale craniului caracterizată prin afectarea țesuturilor moi și a oaselor, menținând în același timp integritatea durei mater. Acest tip de leziune este întotdeauna însoțit de o contuzie cerebrală, hemoragie subarahnoidiană și rareori de compresie a creierului (fragmente osoase, hematom epi- sau subdural). În ciuda fracturilor craniului și a contaminării microbiene a rănii, dura mater în majoritatea cazurilor previne răspândirea infecției la țesutul cerebral(Fig. 14.1).

Leziuni penetrante la nivelul craniului și creierului caracterizată prin afectarea tegumentului, oaselor, membranelor și substanței creierului, caracterizată prin severitate și mortalitate ridicată (până la 53%, conform perioadei Marelui Război Patriotic, 30% în războaiele locale). Severitatea rănilor penetrante este determinată de formațiunile prin care trece SM (cortex, subcortex, ventricule ai creierului, ganglionii bazali sau trunchiul cerebral) și gradul de afectare (Fig. 14.2).

Leziunile tulpinii și părților profunde ale creierului sunt deosebit de grave. Cu răni penetrante, se dezvoltă cel mai adesea IO severe - meningita, meningoencefalita si abcesul cerebral, a cărui frecvență de dezvoltare a atins 70% în timpul Marelui Război Patriotic și 30% în războaiele moderne.

Cu toate acestea, aceste informații nu sunt suficiente pentru a face un diagnostic complet al unei leziuni cerebrale traumatice. În acest scop este folosit clasificarea nosologică a rănilor împușcate ale craniului și creierului(Tabelul 14.1).

Orez. 14.1. Leziune nepenetrantă a craniului cu fractură osoasă

Orez. 14.2. Leziune tangentă penetrantă a craniului și a creierului

Tabelul 14.1. Clasificarea rănilor împușcate ale craniului și creierului

Rănile împușcate ale craniului și creierului sunt împărțite în funcție de o serie de caracteristici. După etiologie există răni de glonț, schije și MVR - se deosebesc prin volumul si natura prejudiciului, deoarece gloanțele au o energie cinetică mai mare decât fragmentele, iar MVR-urile se disting prin natura combinată a daunelor.

Leziunile penetrante ale craniului pot fi prin şi orb , iar în funcție de locația canalului plăgii sunt împărțite în tangentă, segmentară și diametrală (O.M. Kholbek, 1911).

Rana se numește tangentă(tangențial), când un glonț sau un fragment trece superficial și lezează osul, dura mater și părțile superficiale ale creierului (Fig. 14.2). Trebuie remarcat faptul că în cazul rănilor tangențiale, în ciuda locației superficiale a canalului plăgii și a dimensiunii nesemnificative de distrugere medular tulburările morfologice și funcționale se răspândesc adesea în zonele vecine ale creierului. Acest lucru se explică prin faptul că substanța creierului este un mediu care conține o cantitate mare de lichid și se află într-un spațiu închis limitat de membranele dense și oasele craniului.

Rănile se numesc segmentare, când MS trece prin cavitatea craniană de-a lungul uneia dintre acorduriîn unul sau doi lobi ai creierului, iar canalul plăgii este situat la o anumită adâncime de suprafața creierului; în acelaşi timp, are o întindere destul de semnificativă (Fig. 14.3).

Orez. 14.3. Leziune penetrantă segmentară a craniului și a creierului

Cu toate rănile segmentare, mici fragmente de os, păr și, uneori, bucăți de acoperire pentru cap sunt transportate în adâncimea canalului plăgii. Distrugerea materiei cerebrale, ca în cazul oricăruia Rana provocata de glont, nu se limitează la zona de trecere a proiectilului, ci se răspândesc în lateral și se exprimă în formarea de hemoragii și focare de contuzie a țesutului cerebral la o distanță considerabilă de canalul plăgii.

La diametralÎn răni, canalul plăgii se află mai adânc decât în ​​rănile segmentare, trecând de-a lungul coardei mari (diametrul) circumferinței craniului (Fig. 14.4).

Rănile diametrale sunt cele mai grave, deoarece canalul plăgii în aceste cazuri rulează la mare adâncime, afectând sistemul ventricular, trunchiul cerebralși alte formațiuni vitale adânci. Prin urmare, răni diametrale sunt însoțite de o mortalitate ridicată, iar decesele apar în stadiile incipiente ca urmare a leziunilor directe ale centrilor vitali ai creierului.

Un tip de răni diametrale sunt diagonală, în care canalul plăgii parcurge și el de-a lungul diametrului craniului, dar într-un plan diferit, situat mai aproape de sagital. Cu aceste răni, deschiderea de intrare a canalului plăgii este de obicei situată în zona feței, maxilarelor, gâtului, iar deschiderea de ieșire este pe suprafața convexită (convexă) a craniului. Această locație a canalului plăgii este însoțită de afectarea primară a trunchiului cerebral și definește aceste leziuni ca fatal.

Orez. 14.4. Rană penetrantă diametrală a craniului și a creierului

ORB Rănile craniului au o gaură de intrare și un canal de rană de lungime variabilă, la capătul căruia se află un glonț sau un fragment. Prin analogie cu răni pătrunzătoare, plăgile oarbe se împart în simple, radiale, segmentare și diametrale (Fig. 14.5).

Se determină severitatea rănii oarbe adâncimea canalului plăgiiși dimensiunea acestuia. Cele mai grave sunt rănile oarbe care curg de-a lungul bazei creierului.

Printre rănile penetrante prin împușcătură ale craniului, uneori există așa-numitele ricosând răni (conform R. Payr, 1916), caracterizate prin faptul că, în prezența unei găuri (intrarea) a plăgii în adâncimea canalului plăgii, se găsesc doar fragmente osoase ale craniului, iar RS este absent - este a lovit convexul

Orez. 14.5. Schema rănilor penetrante oarbe ale craniului și creierului: 1 - simplă; 2 - radial; 3 - segmentar; 4 - diametral

suprafața craniului, provoacă leziuni și schimbă brusc calea de zbor (ricoșeturi), îndepărtându-se de craniu ( rebound extern). La rebound intern RS își schimbă traiectoria la contactul cu suprafața concavă a craniului pe partea opusă deschiderii de intrare a canalului plăgii.

Deoarece determinarea severității leziunilor cerebrale și diagnosticarea consecințelor care pun viața în pericol ale leziunilor prin împușcătură ale craniului și creierului se bazează pe identificarea unui număr de simptome și sindroame clinice, acestea sunt prezentate separat în secțiunea 14.1.3.

14.1.2. Clinica și diagnosticul plăgilor prin împușcare ale craniului și creierului

În câmpul de vârf evacuare medicala(MPP, MedB, Omedb) oportunități și timp pentru plin examen neurologic rănit cu traumatisme de armă la craniu și creier. Sortarea răniților și stabilirea diagnosticului sunt efectuate de medici militari și chirurgi generali. Prin urmare ei obiectivele sunt: 1) identificarea consecințelor leziunii care pun viața în pericol pentru acordarea în timp util a asistenței medicale de urgență și 2) formularea unui diagnostic de leziune conform algoritmului propus în manual pentru luarea deciziei corecte de triaj.

În stadiile avansate ale evacuării medicale, diagnosticarea traumatismelor prin împușcare la nivelul craniului și creierului se bazează pe identificarea comune și simptome locale leziuni prin împușcătură, simptome de afectare acută a funcțiilor vitale, simptome generale cerebrale și focale ale leziunilor cerebrale.

Examinarea oricărei victime în zona de triaj începe cu o evaluare a severității stării sale și cu identificarea activă a deteriorării acute a funcțiilor vitale. Simptomele care nu sunt asociate cu afectarea creierului sunt denumite în acest capitol ca simptome generale. Identificarea și evaluarea acestora este importantă deoarece 60% dintre leziunile craniului și creierului sunt combinate cu leziuni ale altor zone ale corpului: gât, piept, abdomen, pelvis, coloană vertebrală sau extremități. Leziunile craniului și creierului nu sunt întotdeauna cele mai importante și, în unele cazuri, o leziune cranio-cerebrală severă este combinată cu leziuni severe ale unei alte zone: adesea la nivelul membrelor, mai rar la piept, abdomen și pelvis. Prin urmare, la triajul răniților, este important să nu se determine aleatoriu simptomele generale, dar identificarea țintită a patru sindroame principale .

Se manifestă albăstrui ale pielii și buzelor, comportament neliniștit al răniților, respirație frecventă și zgomotoasă. Principalele motive pentru dezvoltarea acestui sindrom sunt asfixia sau leziunile toracice severe cu IRA.

Se manifestă paloarea pielii și a buzelor, letargie a răniților, puls rapid și slab, TAS scăzută - mai puțin de 100 mm Hg. Principalul motiv pentru dezvoltarea acestui sindrom este pierderea acută de sânge. Cel mai adesea este cauzată de leziuni grave concomitente ale abdomenului, pieptului sau pelvisului și mai rar la nivelul extremităților.

Sindromul de comă traumatică. Se manifestă lipsa de conștiență, contactul vorbirii, mișcările membrelor, răspunsul motor la durere. În comă profundă sunt posibile tulburări respiratorii și circulatorii de origine centrală (cu excepția leziunilor toracice și a surselor de sângerare). Acest sindrom este cauzat de leziuni grave ale creierului.

Sindrom terminal. Se manifestă culoare cenușie a pielii și buzelor, letargie pronunțată a persoanei rănite până la stupoare, frecventă (frecvență cardiacă mai mare de 140 pe minut) și puls slab numai în arterele carotide, tensiunea arterială nu este determinată, respirația este rară și decolorare. Cauzele stării terminale pot fi: traumatisme extrem de severe ale oricărei locații, dar cel mai adesea - MVR severă, leziuni severe în mai multe zone ale corpului, leziuni grave ale abdomenului sau pelvisului cu pierdere masivă acută de sânge, răni prin împușcătură ale craniului cu leziuni cerebrale extrem de severe.

După evaluarea simptomelor generale se examinează rănile și alte leziuni- pot fi mai multe dintre ele pe cap si in alte zone ale corpului. La examinarea unei plăgi craniene, se determină locația acesteia, adâncimea, zona și natura țesutului deteriorat, adică simptome locale. În acest caz, rănile superficiale împușcate sunt ușor de identificat, iar în caz de sângerare, sursele acesteia sunt clarificate. Informații importante poate fi obținut atunci când, la examinarea plăgii, sunt vizibile fragmente osoase ale craniului, scurgeri de lichid cefalorahidian sau materie cerebrală distrusă (detritus cerebral) - indică caracterul penetrant al plăgii (Fig. 14.6).

Răni adânci ale craniului în stare gravă persoana rănită nu trebuie examinată în mod specific, deoarece prejudiciul cauzat de aceasta poate fi mai mare decât beneficiul atunci când, de exemplu, sângerarea sau licoarea se reia atunci când un cheag de sânge este îndepărtat accidental.

Orez. 14.6. Fluxul detritusului cerebral din rană într-o rană oarbă pătrunzătoare a craniului în stânga regiune temporală

În general, dintre simptomele locale pentru luarea unei decizii de triaj, următoarele sunt cele mai importante: sângerare externă și scurgere de lichid cefalorahidian sau detritus cerebral din rană; restul, dacă este posibil, clarifică diagnosticul. De aceea regula importanta tratament în etape ranita la cap este urmatoarea: in stadiile avansate ale evacuarii medicale, bandajul aplicat anterior pe rana capului, care sta bine pe ea, nu este indepartat pentru a diagnostica rana. Se indeparteaza numai in caz de contaminare puternica cu pamant, substante radioactive sau HTV. Dacă pansamentul este îmbibat intens cu sânge: în unitatea medicală (med) este bandajat, în spitalul medical se scoate în sala de operație, unde este dus rănitul pentru oprirea sângerării externe.

Baza pentru diagnosticul și prognoza TBI prin împușcare este determinarea severității leziunilor cerebrale și a consecințelor sale care pun viața în pericol.

Diagnosticul severității leziunilor cerebrale se bazează pe identificarea activă a persoanei rănite simptome cerebrale și focale, și simptome de încălcare a funcțiilor vitale.

Simptome cerebrale generale majoritatea caracterizează severitatea leziunilor cerebrale și sunt accesibile pentru determinare

în stadiile avansate de evacuare medicală. Indică leziuni minime ale creierului pierderea conștiențeiîn momentul accidentării şi amnezie la evenimentele premergătoare sau după accidentare. Simptomele mai puțin informative ale leziunilor cerebrale sunt durere de cap, amețeli, tinitus, greață, vărsături, letargie sau agitație motorie.

Cel mai informativ simptom al leziunilor cerebrale este afectarea conștienței . Mai mult, cu cât gradul de afectare a conștienței este mai pronunțat, cu atât leziunile cerebrale sunt mai severe. Prin urmare, este necesar să aveți o bună cunoaștere a gradului de afectare a conștienței pentru a pune un diagnostic de TBI împușcat și pentru a lua o decizie de triaj. Există multe metode și scale subiective și obiective pentru afectarea conștiinței (scala de comă Glasgow, scara Shakhnovich etc.), dar pentru stadiile avansate ale evacuării medicale, astăzi cea mai convenabilă este metodologia descriptivă internă, distingând șase grade de afectare a constiinta.

1. Uimire moderată- rănitul este conștient, răspunde la întrebări, dar este inhibat sau agitat, dezorientat în spațiu și timp.

2. Uimirea este profundă- rănitul este în stare de somn, dar atunci când are un impact puternic asupra lui (un strigăt, palme pe obraji), răspunde la întrebări monosilabe și lent.

3. Sopor- conștiința este absentă, contactul vorbirii este imposibil, reflexele tendinoase și reflexele motorii sunt păstrate reacții defensive pentru durere, deschiderea ochilor.

4. Comă moderată- conștiința este absentă, contactul vorbirii este absent, reflexele tendinoase și reacțiile motorii de protecție la durere sunt absente; Respirația spontană, deglutiția, reflexele pupilare și corneene au fost păstrate.

5. Comă adâncă- conștiința este absentă, contactul vorbirii este absent, reflexele tendinoase și reacțiile motorii de protecție la durere sunt absente; reflexele pupilare și corneene sunt absente, înghițirea este afectată; hemodinamica este relativ stabilă, respirația spontană este ineficientă, dar ritmică.

6. Comă peste măsură- la simptome comă profundă se adaugă: instabilitatea hemodinamicii de origine centrală [scăderea sBP sub 90 mmHg, tahicardie (frecvența cardiacă mai mare de 140 pe 1 min), mai rar - bradicardie (frecvența cardiacă mai mică de 60 pe 1 min)] și ritmuri respiratorii patologice, bilaterale midriază.

Simptome focaleîntr-o măsură mai mică caracterizează severitatea leziunilor cerebrale. Cu toate acestea, ele sunt de mare importanță în diagnosticarea compresiei cerebrale - o consecință care pune viața în pericol a unei leziuni cerebrale traumatice - și în determinarea locației leziunii. În etapele furnizării primei îngrijiri medicale și medicale calificate, este posibil să se identifice doar simptome focale strălucitoare.

Anizocoria- este adesea o manifestare a unui proces de ocupare a spațiului în cavitatea craniană (hematom intracranian, hidrom, edem cerebral local în zona plăgii cerebrale) pe partea pupilei dilatate.

Fixare globii oculariși se îndreaptă în lateral(dreapta sau stânga) indică adesea un proces volumetric în cavitatea craniană pe partea de fixare („privirea fixă ​​a pacientului arată chirurgului pe ce parte să efectueze trepanarea”).

Gură strâmbă; obraz, care ia forma unei „vele” atunci când respiră; netezime a pliului nazolabial, neînchiderea pleoapei sunt semne de afectare a nervului facial de aceeași parte.

Crampe locale ale membrelor este adesea o manifestare a unui proces de ocupare a spațiului în cavitatea craniană pe partea opusă.

Paralizia membrelor indică leziuni ale zonelor motorii ale creierului sau un proces de ocupare a spațiului în cavitatea craniană pe partea opusă.

Simptome precum: tulburări de vorbire, auz și vedere- mai ales pe o ureche, ochi.

Simptome de afectare acută a funcțiilor vitale indică fie leziuni cerebrale extrem de severe, fie dezvoltarea edemului cerebral și lezarea acestuia în foramenul tentoriului cerebelos sau în foramenul magnum al bazei craniului (luxație). Încălcarea funcțiilor vitale are loc ca urmare a leziunii primare sau secundare (datorită încălcării) a trunchiului cerebral, în care se află nucleii centrilor vasomotori și respiratori. Se manifestă ca tulburări hemodinamice pronunțate: persistent hipertensiune arteriala (TAS mai mare de 150 mmHg) , sau hipotensiune arterială(TAS sub 90 mmHg), tahicardie(ritmul cardiac mai mare de 140 pe minut) sau bradicardie(ritmul cardiac mai mic de 60 pe minut). Cel mai manifestare caracteristicăîncălcări ale funcțiilor vitale este tulburare de ritm respirator necesitând utilizarea ventilaţiei mecanice.

14.1.3. Determinarea severității leziunilor cerebrale, diagnosticarea consecințelor care pun viața în pericol ale leziunilor prin împușcătură la craniu și creier

În etapele furnizării primei îngrijiri medicale medicale și calificate, diagnosticul severității leziunilor cerebrale este efectuat de medici militari și chirurgi generali, deci ar trebui să se bazeze pe simptome simple și accesibile.

Din această perspectivă, există trei grade de severitate a leziunilor cerebrale: usoare, grele si extrem de grele. Trebuie înțeles clar că această împărțire a rănilor prin împușcături ale craniului și creierului este utilizată numai în stadiile avansate ale evacuării medicale (evacuare medicală, prim ajutor, spital medical), unde sortarea răniților se efectuează fără a îndepărta bandajele. , fara sa se dezbrace si, firesc, fara un examen neurologic complet. Principala sarcină de triaj a răniților în aceste etape de evacuare nu este de a face un diagnostic precis, ci de a identifica 4 grupuri de triaj:

cei care trebuie să elimine consecințele care pun viața în pericol ale rănirii, adică în măsuri îngrijire de urgență ;

supus evacuării cu prioritate 1;

supuse evacuării în a 2-a etapă;

agonizant.

Formulare diagnostic final iar evaluarea severității leziunii cerebrale traumatice se efectuează numai într-un spital specializat în neurochirurgie. Prin urmare, criteriile de evaluare a severității leziunilor cerebrale în stadiile avansate ale evacuării medicale sunt: stabilitatea stării persoanei rănite și absența tulburărilor în funcțiile vitale pentru perioada de triaj, și nu deficitul neurologic care va rămâne la persoana rănită după recuperarea definitivă.

Leziuni minore ale creierului. În termeni patogenetici și morfologici, leziunile ușoare se caracterizează prin afectarea doar a structurilor corticale superficiale de pe suprafața convexită (convexă) a creierului. Formațiunile subcorticale și trunchiul sunt intacte. Leziunile cerebrale ușoare apar adesea cu leziuni ale țesuturilor moi ale craniului și cu răni nepenetrante ale craniului, rareori cu răni oarbe (superficiale) și tangenţiale penetrante.

Principalul criteriu clinic pentru leziuni cerebrale non-severe este păstrarea conștienței: stupoare clară, moderată sau stupoare profundă. Simptomele focale în leziunile cerebrale ușoare pot fi absente sau pot fi foarte vii, de exemplu, cu o rană oarbă penetrantă la stânga lobul temporal(tulburări de vorbire etc.), girus central anterior ( tulburări de mișcare). Nu există disfuncții ale organelor vitale. Din punct de vedere prognostic, acesta este cel mai favorabil grup de răniți, prin urmare, în cazul rănilor nepenetrante și mai ales penetrante ale craniului, aceștia trebuie duși rapid la un spital specializat înainte de a se dezvolta complicații care nu pun viața în pericol.

Incheierea triajului in stadiile avansate de evacuare medicala - evacuare in etapa a 2-a la VPNhG.

Leziuni grave ale creierului. În termeni patogenetici și morfologici, leziunile severe se caracterizează prin deteriorarea structurilor corticale ale creierului de pe suprafața sa bazală și a formațiunilor subcorticale. Trunchiul cerebral poate fi implicat în procesul patologic în timpul umflăturilor și luxației, adică poate fi ciupit în deschiderile craniului. Leziunile grave ale creierului sunt mai frecvente cu răni penetrante oarbe (profunde) și prin răni segmentare.

Principalul criteriu pentru afectarea severă a creierului este absența conștienței - tulburările sale sub formă de stupoare și comă moderată. Simptomele focale în leziunile cerebrale severe sunt slab exprimate, deoarece sunt mascate de absență activitate reflexăși simptome cerebrale generale pronunțate (sindrom extrapiramidal, sindrom diencefalico-catabolic). De obicei, se manifestă doar ca tulburări pupilare și oculomotorii. Încălcări ale funcțiilor vitale se manifestă numai în sistemul circulator: hipertensiune arterială persistentă (tensiune arterială mai mare de 150 mm Hg), tahicardie (frecvență cardiacă mai mare de 120 pe minut). Din punct de vedere prognostic, acest grup se caracterizează printr-o mortalitate ridicată (aproximativ 50%), o incidență mare a complicațiilor și consecințe pe termen lung. Majoritatea răniților cu leziuni grave ale creierului din cauza rănilor penetrante ale craniului nu revin la serviciu.

Incheierea triajului la stadiile avansate de evacuare medicala - evacuare la etapa 1 in VPNhG.

Leziuni ale creierului extrem de severe. În termeni patogenetici și morfologici, leziunile extrem de grave se caracterizează prin afectarea primară a trunchiului cerebral. De regulă, ele apar cu răni penetrante diametrale și diagonale.

Principalele criterii pentru leziuni cerebrale extrem de severe sunt: ​​afectarea severă a conștienței sub formă de comă profundă sau extremă și afectarea funcțiilor vitale. Nu există simptome focale din cauza comei profunde, adică absență completă activitate reflexă. Încălcări ale funcțiilor vitale se manifestă prin hipotensiune arterială persistentă (TAS sub 90 mm Hg), tahicardie (frecvență cardiacă mai mare de 140 pe minut) sau bradicardie (ritm cardiac mai mic de 60 pe minut) și tulburări ale ritmului respirator care necesită ventilație mecanică. Din punct de vedere al prognosticului, răniții cu leziuni cerebrale extrem de severe nu au perspective de supraviețuire, mortalitatea apropiindu-se de 100%. Prin urmare, pornind de la etapa acordării de îngrijiri medicale calificate, acestea aparțin categoriei de triaj „agonizante”.

Consecințele care pun viața în pericol ale traumatismelor împușcate la nivelul craniului și creierului- procese patologice care se dezvoltă imediat după vătămare din cauza leziunilor organelor și țesuturilor vitale. O trăsătură distinctivă a consecințelor care pun viața în pericol este incapacitatea mecanismelor de apărare ale organismului de a le elimina în mod independent. În consecință, în absența îngrijirilor medicale de urgență, consecințele leziunilor care pun viața în pericol duc la deces. Prin urmare, în toate etapele avansate ale evacuării medicale, asistența medicală de urgență este efectuată nu pentru răni sau răni, ci pentru consecințele lor care pun viața în pericol. Leziunile prin împușcătură la nivelul craniului și creierului pot duce la trei tipuri de consecințe care pun viața în pericol: sângerare externă, compresie a creierului și asfixie.

Sângerare externă este o consecință care pune viața în pericol a unei leziuni prin împușcătură la craniu și creier în cazurile în care nu se oprește singură sau sub un pansament aseptic convențional. Frecvența apariției sale, conform recentelor conflicte armate, este scăzută și se ridică la 4%. Sursele de sângerare externă severă sunt:

Vasele arteriale ale țesuturilor tegumentare ale craniului și cea principală - A. temporalis superficialis cu ramurile sale;

Arterele durei mater, în primul rând ramuri A. menin-gea media; sinusurile durei mater;

Vasele cerebrale situate într-o rană cerebrală. Compresia creierului- un proces patologic care durează de la câteva ore până la câteva zile și duce adesea la moarte dacă nu este eliminat. Cel mai adesea, compresia creierului în plăgile împușcate este cauzată de hematoame intracraniene (Fig. 14.7., 14.8.), mai rar de edem cerebral local în zona plăgii sau de o fractură deprimată a oaselor craniului (Fig. 14.9.).

În cazul rănilor craniocerebrale împușcate, compresia creierului este relativ rară - în 3% din cazuri.

Multă vreme, au existat opinii incorecte despre mecanismul de dezvoltare a hematoamelor intracraniene, care a afectat tactica de tratament. Se credea că un hematom intracranian este format printr-un mecanism de pompare, crescând cu fiecare porțiune de sânge și comprimând creierul după ce volumul hematomului depășește dimensiunea spațiilor intratecale de rezervă: 80 ml pentru epidurală.

Orez. 14.7. Compresia creierului de către un hematom epidural în regiunea fronto-parietal-temporală dreaptă (computer tomogramă)

Orez. 14.8. Hematom subdural în regiunea temporală stângă (fotografie intraoperatorie)

Orez. 14.9. Deprimat de o fractură a regiunii parietale stângi (fotografie intraoperatorie)

și 180 ml - pentru spațiul subdural. În conformitate cu aceasta, s-au practicat apeluri neîntemeiate pentru trepanarea imediată în orice stadiu al tratamentului și idei simplificate despre tehnica eliminării compresiei: craniotomie - îndepărtarea hematomului - ligatura vasului hemoragic - recuperare. În practică, astfel de situații s-au dovedit a fi rare cu TBI fără împușcare; cu răni prin împușcătură nu apar niciodată.

Studii speciale ale angajaților Institutului de Cercetare în Neurochirurgie din Leningrad, numite după. A.L. Polenov sub conducerea lui Yu.V. Zotov a arătat că volumul principal al hematomului intracranian se formează în primele 3-6 ore, în același timp se formează un cheag de sânge, care interacționează ulterior cu zona deteriorată a creierului, provocând edem local, o scădere a spațiul intratecal de rezervă și - sindrom de compresie cerebrală. Cu cât este mai mic volumul leziunii cerebrale și cu atât volumul de rezervă al spațiului subtecal este mai mare (de exemplu, cu hematoame formate ca urmare a lezării vaselor meningeale de către fragmente ale oaselor craniului), cu atât se formează mai lentă compresia creierului. : de la 1 zi la 2 sau mai multe săptămâni. În cazul rănilor împușcate, când leziunile cerebrale sunt extinse, rolul principal în formarea compresiei cerebrale revine nu atât hematomului, cât reacțiilor creierului afectat.

Tabloul neurologic clasic al compresiei capului

Orez. 14.10. Sindromul hemilateral tipic datorat compresiei creierului (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

creierul sub formă de dilatare a pupilei pe partea de compresie și hemiplegie centrală pe partea opusă este descrisă în multe manuale - și trebuie reținut întotdeauna atunci când se examinează o persoană rănită cu o leziune cranio-cerebrală (Fig. 14.10).

În condițiile tratamentului în etape, la triajul rănilor capului, este necesar să se identifice în mod activ pe toate cele mai informative simptome ale compresiei cerebrale.

"Interval lucid"- intervalul de timp dintre pierderea conștienței în momentul TBI (rănire) și pierderea repetată a conștienței în momentul examinării; În această perioadă de timp, persoana rănită este conștientă (de obicei acest lucru este clarificat cu cei care îl însoțesc). Acest simptom este caracteristic unei leziuni ușoare ale creierului, pe fondul căreia se dezvoltă compresia. Cu leziuni grave ale creierului, tulburările de conștiență progresează, adesea de la stupoare la comă. Fiabilitatea diagnosticului acestui simptom este foarte mare.

Fixarea capului și a privirii în direcția de compresie a creierului. Un simptom foarte fiabil, dar nu des întâlnit al compresiei creierului. Se determină la examinarea unui rănit în zona de triaj, atunci când medicul plasează capul rănitului în poziția de mijloc, iar rănitul îl întoarce reflex cu efort în poziția anterioară. Similar cu poziția capului, și globii oculari sunt fixați.

Crampe locale ale membrelor pe partea opusă compresiei creierului, sunt de asemenea ușor identificate la locul de triaj. Este imposibil să nu le observi, deoarece sunt incontrolabile - trebuie să administrezi anticonvulsivante (care, apropo, este ineficientă). Valoarea diagnostică a simptomului crește semnificativ dacă brațul sau piciorul cu același nume este afectat de convulsii (sindrom convulsiv hemilateral).

Anizocoria - un simptom care se determina usor printr-o examinare atenta a ranitului, dar valoare de diagnostic aceasta în raport cu compresia creierului și, mai mult, lateral proces patologic, este relativ mic și se ridică la 60%.

Bradicardie - Ritmul cardiac sub 60 pe minut. Un simptom important care indică probabilitatea comprimării creierului, dar specificitatea acestuia este scăzută - este, de asemenea, o manifestare a leziunii trunchiului cerebral și a unui număr de leziuni extracraniene (contuzie cardiacă, contuzie suprarenală). Valoarea sa de diagnostic crește semnificativ atunci când este combinată cu unul dintre simptomele de mai sus. Important

Amintiți-vă că în cazul leziunilor craniocerebrale combinate (traumatisme) însoțite de pierdere acută de sânge, de exemplu, cu leziuni simultane ale abdomenului sau pelvisului, o frecvență cardiacă sub 100 pe minut ar trebui considerată ca fiind bradicardie relativă.

Hemiplegie, monoplegie, mai rar - pareza membrelor pe partea opusă comprimării creierului, - acestea sunt importante, dar simptome nespecifice compresie a creierului, deoarece acestea sunt adesea o manifestare neurologică a unei plăgi prin împușcătură. La locul de sortare, unde nu se folosesc tehnici neurologice speciale, sunt detectate doar tulburări motorii grosiere sub formă de lipsă a mișcărilor membrelor. Acest lucru crește valoarea lor diagnostică, mai ales în combinație cu alte simptome.

Semnificația diagnostică a simptomelor enumerate pentru identificarea compresiei creierului crește semnificativ atunci când sunt combinate: cu cât sunt mai multe simptome, cu atât este mai mare probabilitatea de comprimare a creierului.

Asfixie- detresă respiratorie în curs de dezvoltare (sufocare) ca urmare a obstrucției căilor respiratorii superioare - cu leziuni prin împușcare ale craniului și creierului este rară - până la 1% din cazuri. Mai des, asfixia apare cu leziuni multiple ale capului, atunci când leziunile craniului sunt combinate cu leziuni ale feței și maxilarelor. În aceste cazuri, cauza asfixiei este fluxul de sânge din rănile zonei maxilo-faciale în orofaringe și laringe pe fondul inervației afectate a epiglotei sau o scădere a reflexului tuse stâng. În leziunile craniocerebrale izolate severe, mecanismul de aspirație al asfixiei se realizează datorită pătrunderii vărsăturilor în tractul respirator. Cu leziuni extrem de severe ale craniului și creierului, asfixia prin dislocare se dezvoltă ca urmare a retragerii limbii: ca urmare a leziunii trunchiului, activitatea glosofaringiană și nervii hipoglosi, limba își pierde tonusul muscular și se scufundă în orofaringe, blocând căile respiratorii.

Toate consecințele leziunilor care pun viața în pericol trebuie identificate în mod activ. Răniții cu sângerare externă și asfixie trebuie să primească îngrijiri de urgență în toate etapele evacuării medicale, iar răniții cu compresie a creierului trebuie evacuați de urgență (cu elicopter) într-un spital specializat în neurochirurgie - doar acolo pot fi asigurați complet. îngrijire de urgență.

Exemple de diagnostice ale rănilor prin împușcare ale craniului:

1. Rană oarbă cu fragmentare multiplă a țesuturilor moi din jumătatea dreaptă a capului.

2. Tangenta glonț rană nepenetrantă craniu în regiunea parietal-temporală stângă cu leziuni cerebrale ușoare, cu o fractură incompletă a osului parietal drept.

3. Shrapnel plagă oarbă penetrantă a craniului în regiunea parietală dreaptă cu afectare severă a creierului, cu o fractură perforată a osului parietal. Comă traumatică(Fig. 14.11 ilustrație color)).

4. Glonț prin rană penetrantă segmentară a craniului în regiunea frontotemporală stângă cu afectare severă a creierului, cu fracturi mărunțite ale oaselor frontale și temporale. Compresia creierului. Comă traumatică.

5. Plagă penetrantă biemisferică prin glonț a craniului în regiunile temporale cu leziuni cerebrale extrem de severe, cu fracturi așchiate ale oaselor temporale. Sângerare externă continuă. Stare terminală.

6. Rană gravă de explozie de mină. Traumatisme combinate mecanotermice combinate ale capului, toracelui, extremităților.

Rănire la cap cu mai multe împușcături. Shrapnel orb care pătrunde în rana fronto-orbitală stângă a craniului cu leziuni grave ale creierului, fracturi multiple pereții orbitali și distrugerea globului ocular stâng.

Leziune toracică închisă cu multiple fracturi de coastă pe dreapta și afectarea plămânilor. Pneumotorax tensionat pe partea dreaptă.

Separarea tibiei stângi la nivel treimea mijlocie cu distrugerea extinsă a țesuturilor moi și dezlipirea pielii până în treimea inferioară a coapsei. Sângerare externă continuă.

Arsura prin flacără a extremităților inferioare

Pierdere acută masivă de sânge. Stare terminală.

14.2. RĂNIRI ALE CRANIULUI FĂRĂ PUNCĂ

ȘI CREIER

14.2.1. Terminologie și clasificare

Pe baza etiologiei, leziunile neîmpușcate ale craniului și creierului sunt împărțite în TBI mecanice (închise și deschise) și răni fără împușcătură. În condiții de luptă, apar TBI-uri mecanice

destul de des, reprezentând 10-15% din totalul patologiei de luptă a acestei localizări.

LA TBI închis Acestea includ leziuni ale craniului și creierului în care se păstrează integritatea pielii ca barieră biologică naturală. TBI cu leziuni ale pielii sunt deschise ; Ei pot fi nepenetrantă Și pătrunzând în funcţie de integritatea durei mater . Fracturile bazei craniului cu oto externă sau nazoloree sunt considerate ca un TBI penetrant deschis, deoarece la baza craniului dura mater este strâns fuzionat cu osul și în timpul fracturilor este neapărat deteriorat împreună cu acesta.

Rănile neîmpușcate ale craniului și creierului (răni înjunghiate, răni înjunghiate, răni cu dibluri de la un pistol de construcție etc.) sunt rare în condiții de luptă, nu constituie o problemă mare și sunt descrise în manualele de neurotraumatologie.

Ca și în cazul traumatismelor prin împușcare la craniu și creier, în cazul TBI fără împușcare există combinații de leziuni diverse departamente capul și zonele anatomice ale corpului. Combinația de leziuni cerebrale cu leziuni ale ochilor, organelor ORL, feței și maxilarelor se referă la leziuni multiple la cap, și combinația de TBI cu afectarea altor zone ale corpului - să TBI combinat.

În 1773, un chirurg francez J.L. Petit a propus să distingă 3 tipuri de TBI: comoție, vânătăi și compresie a creierului. În majoritatea manualelor, această diviziune a TBI cu diferite grade de detaliu pentru fiecare tip a fost păstrată până în prezent. O circumstanță a fost neclară: de ce se poate dezvolta compresia cu orice tip și severitate de leziuni cerebrale? Răspunsul la această întrebare a fost găsit de chirurgii militari de teren în anii 1990. s-au format noi principii pentru clasificarea daunelor de luptă, Evaluare obiectivă severitatea leziunilor și o nouă tehnică de formulare a unui diagnostic în sistemul de tratament în etape a răniților.

Din acest punct de vedere, compresia creierului nu caracterizează tipul sau severitatea TBI (leziunea), ci este o consecință care pune viața în pericol. Compresia creierului se dezvoltă atunci când vasele mari, căile de lichid și fragmentele mari de os ale craniului intră în substratul morfologic al leziunii.

Astfel, baza clasificarea TBI fără împușcare Ele sunt împărțite în următoarele tipuri:

Comoție cerebrală;

Contuzie cerebrală grad ușor;

Contuzie cerebrală moderată;

Contuzie cerebrală severă.

Această clasificare reflectă nu numai tipul, ci și severitatea TCE, atât în ​​manifestările clinice, cât și morfologice. În acest caz, severitatea TBI crește de la suprafața creierului în profunzime: de la o comoție cerebrală (deteriorare funcțională la nivel cortical, conștiență clară) la o leziune gravă (lezare a trunchiului cerebral, comă profundă sau extremă).

Pentru a formula corect diagnosticul de traumatism neîmpușcat la craniu și creier, se utilizează clasificare nosologică(Tabelul 14.2.)

După cum se poate observa din clasificare, una dintre secțiunile în formularea unui diagnostic este starea spațiilor intratecale. Trebuie avut în vedere faptul că importanța lor crește în perioade ulterioare boală traumatică, în curs de tratament de specialitate. Nu sunt depistați în stadiile avansate de evacuare medicală. Este important de știut că epidurale și subdurale hemoragii sunt diagnosticate numai în timp de pace cu CT sau RMN sau în timpul unei autopsii medico-legale. Ele sunt fundamental diferite de hematoamele epidurale și subdurale prin volumul lor mic, natura plată ca o pelerină și, cel mai important, prin faptul că nu provoacă compresie a creierului.

De asemenea, fracturile calvariale pot să nu fie detectate în stadiile avansate ale evacuării medicale - și acest lucru nu este strict necesar. Fracturile oaselor bazei craniului sunt identificate prin semne indirecte. „Simptomul ochelarilor” (hematoame periorbitale) sau licoare nazală (scurgerea lichidului cefalorahidian din nas) indică fracturi ale oaselor bazei craniului în partea anterioară. fosa craniană. Simptomele afectării nervilor faciali (distorsiuni ale gurii, paruzită a obrazului, pleoapa nu se închide, lacrimare sau ochi uscat) sau auditive (acufene neplăcute) sunt semne ale unei fracturi piramidale. osul temporal.

Consecințele care pun viața în pericol ale rănilor fără împușcătură ale craniului și creierului se manifestă prin aceleași simptome ca și în cazul unei leziuni prin împușcătură.

Tabelul 14.2. Clasificarea leziunilor neîmpușcate ale craniului și creierului

Exemple de diagnostice de TBI fără împușcare:

1. Leziuni cerebrale traumatice deschise. Comoție cerebrală. Rană lacerată și învinețită a regiunii parietotemporale drepte.

2. Leziune cranio-cerebrală închisă. Contuzie cerebrală ușoară. Hemoragia subarahnoidiană.

3. Leziuni cerebrale traumatice penetrante deschise. Contuzie cerebrală moderată. Hemoragia subarahnoidiană. Fractură a osului temporal stâng cu trecere la baza craniului. Rană lacerată și vânătă a regiunii temporale stângi. Otohematolicoree pe partea stângă.

4. Leziuni cerebrale traumatice deschise. Contuzie cerebrală severă. Hemoragia subarahnoidiană. Fractură OS frontal pe dreapta. Rană lacerată și învinețită a regiunii frontale din dreapta. Comă traumatică.

5. Leziune cranio-cerebrală închisă. Contuzie cerebrală severă. Hemoragia subarahnoidiană. Fractura oaselor bolții craniene. Comprimarea creierului prin hematom intracranian în regiunea fronto-parietal-temporală stângă. Comă traumatică.

6. Traumă combinată severă a capului, abdomenului și membrelor. Leziuni cerebrale traumatice penetrante deschise. Contuzie cerebrală severă. Hemoragie intraventriculară. Fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului.

Leziuni abdominale închise cu afectare a organelor interne. Continuarea sângerării intra-abdominale.

Leziuni multiple ale membrelor închise. Fractură închisă femurul drept în treimea mijlocie. Fractură închisă a ambelor oase ale piciorului stâng în treimea inferioară.

Pierdere acută masivă de sânge. Comă traumatică.

14.2.2. Clinică și diagnostic de leziuni cerebrale traumatice fără împușcare

În condiții de teren, oportunitățile și timpul pentru o examinare completă a răniților cu leziuni fără împușcare la craniu și creier sunt extrem de limitate. De aceea ar trebui să vă amintiți principalele simptome ale TBI și să vă concentrați asupra lor în procesul de triaj medical al răniților. De obicei rănit cu TBI non-sever se deplasează independent în unitățile departamentului de triaj și evacuare, se plâng de dureri de cap, tinitus, dezorientare - trebuie să fie așezați, calmați, examinați, efectuate măsuri de îngrijire medicală și trimise pe targă în camera de evacuare

cort. Rănit din TBI sever sunt livrate pe targă, adesea inconștientă, ceea ce creează dificultăți semnificative în diagnostic.

Examinarea unei persoane rănite cu TBI fără împușcare începe cu identificarea activă (a se vedea secțiunea 14.1.2.) 4 sindroame principale de afectare acută a funcțiilor vitale. Pe baza prezenței și gravității acestora, se face o evaluare a stării generale a răniților. La fel ca și rănile prin împușcare, TBI fără împușcare în 60% din cazuri este combinat cu leziuni ale altor zone ale corpului.

Sindromul de insuficiență respiratorie acută indică asfixie (adesea ca urmare a aspirației de vărsături, lichid cefalorahidian, mai rar - luxarea limbii) sau afectarea concomitentă severă a toracelui.

Sindromul tulburărilor circulatorii acute(sub formă de șoc traumatic) se dezvoltă cu pierdere acută masivă de sânge ca urmare a leziunilor concomitente ale abdomenului, pelvisului și membrelor.

Sindromul de comă traumatică indică clar leziuni grave ale creierului și sindromul bolii terminale- despre leziuni cerebrale extrem de severe sau leziuni grave combinate.

Pentru TBI închis fără împușcare simptome locale prost exprimat. Mai des decât altele, hematoamele subcutanate ale scalpului, hematoamele periorbitale sunt detectate și mai rar - licoare din nas și urechi. Deoarece lichidul cefalorahidian care curge din urechi și nas este adesea amestecat cu sânge, se folosesc simptom de „punct dublu”.. Lichiorul cu sânge vărsat pe o foaie albă sau un prosop formează o pată rotundă cu două contururi: partea interioară este roz, partea exterioară este albă, galbenă. În cazul TBI deschis fără împușcare, simptomele locale sunt, de asemenea, localizarea, natura și adâncimea plăgii în țesuturile tegumentare ale craniului.

Simptome generale cerebrale și focale afectarea creierului în TBI fără împușcare este de o importanță primordială în determinarea severității leziunilor cerebrale și în identificarea sindrom tulburări acute funcții vitale origine centrală – importantă valoare de prognostic. Ele permit medicului de triaj să ia decizia corectă de triaj. Caracteristicile acestor simptome și metode de identificare sunt similare cu cele utilizate la examinarea persoanelor rănite cu traumatisme prin împușcare la nivelul craniului și creierului (vezi secțiunea 14.1.2).

Din clasificarea nosologică a TBI fără împușcare este clar că pentru diagnosticul anumitor forme de TCE (cum ar fi contuzia cerebrală

gravitate uşoară şi moderată) starea spaţiilor lichior intratecale, prezenţa şi natura fracturilor oaselor craniului sunt de mare importanţă. Pentru a identifica primul, este necesar să se efectueze o puncție lombară, care este o procedură medicală generală și poate fi efectuată cu ușurință de către un chirurg sau un anestezist în stadiul furnizării CCP. În acest caz, se determină presiunea lichidului cefalorahidian (în mod normal este de 80-180 mm coloană de apă pentru o poziție culcat) și prezența sângelui în lichidul cefalorahidian - hemoragie subarahnoidiană. Diagnosticul fracturilor craniului este posibil și în spitalul medical prin efectuarea radiografiei craniului în proiecții frontale și laterale.

În același timp, determinarea stării spațiilor de lichid cefalorahidian și detectarea cu raze X a fracturilor craniului nu au o importanță fundamentală pentru luarea unei decizii de triaj. În plus, puncția lombară în sine poate fi însoțită de dezvoltarea unei luxații a creierului (înfundarea trunchiului cerebral în foramen magnum al craniului): datorită eliberării lichidului cefalorahidian din ac, o scădere bruscă a presiunii lichidului cefalorahidian. în cisterna bazală, acest lucru se întâmplă oprire bruscă respiraţia pe măsuţa de toaletă şi moartea. Regula de reținut este: Puncția lombară este contraindicată la cea mai mică suspiciune de compresie cerebrală!

TBI non-sever. În termeni patogenetici și morfologici, ele se caracterizează fie numai prin tulburări funcționale ale sistemului nervos central, fie prin afectarea vaselor membranei arahnoide, fie prin focare de hemoragie și distrugerea structurilor corticale ale creierului. Formațiunile subcorticale și trunchiul sunt intacte.

Principalul criteriu clinic pentru TCE non-sever este păstrarea conștienței: limpede, stupoare moderată, asomare profundă. Din acest punct de vedere, grupul TCE non-sever include: comoție, vânătăi de severitate uşoară și moderată.

Comoție cerebrală- cea mai ușoară formă de TCE, în care nu există modificări morfologice în creier și membranele acestuia, iar manifestările patogenetice și clinice sunt cauzate de modificări funcționale ale sistemului nervos central. Principal simptome clinice sunt: ​​pierderea de scurtă durată (câteva minute) a conștienței în momentul accidentării și amnezia retrogradă. Astfel de răniți se mișcă de obicei independent (conștiința este clară), dar se plâng de dureri de cap, greață, amețeli și uneori vărsături. Aceștia aparțin categoriei de răniți ușor și sunt evacuați în tura a 2-a cu orice transport la VPGLR, unde există

o secţie neurologică specializată pentru tratamentul acestei categorii de răniţi.

Contuzie cerebrală ușoară- aceasta este, de asemenea, o formă ușoară de TBI, în care, spre deosebire de o comoție, nu există numai modificari functionale SNC, dar și morfologic sub formă de afectare a vaselor membranei arahnoide. Acestea din urmă sunt detectate în timpul puncției lombare sub formă de sânge în lichidul cefalorahidian - hemoragie subarahnoidiană. Practic, manifestările clinice sunt aceleași ca la o comoție, dar se constată următoarele: stupoare moderată din punct de vedere al nivelului de conștiență, cefaleea și greața sunt mai accentuate, iar vărsăturile apar mai des. În condiţiile tratamentului în etape puncție lombară pt diagnostic diferentiat nerealizate, prin urmare, în practică, acești răniți sunt, de asemenea, clasificați drept răniți ușor și sunt trimiși la VPGLR.

Contuzie cerebrală moderată mânca. Această formă de leziuni cerebrale își ridică numele - ocupă o poziție intermediară între formele ușoare și severe de TBI. Cu toate acestea, din moment ce nu există un grup de triaj „moderat sever” în chirurgia militară de teren, răniții cu contuzii cerebrale moderate aparțin grupului de triaj „TBI non-sever”. Acest lucru este atât prognostic, cât și justificat teoretic: nu există decese, complicațiile sunt rare, perioada de tratament nu depășește 60 de zile, iar tratamentul este de obicei conservator. În același timp, cu această formă de TBI, Fracturi atât ale bolții, cât și ale bazei craniului, iar substratul morfologic al leziunii sunt mici focare de contuzie (hemoragie, distrugere subpială), localizate doar în structurile corticale ale creierului. Prin urmare, al doilea simptom patognomonic (după fracturile craniului) al contuziilor cerebrale moderate este simptome focale leziuni ale creierului. Cel mai adesea, în condițiile tratamentului în etape, sunt detectate tulburări oculomotorii (pareza oculomotorii, nervii cranieni abducens), tulburările de inervație (pareza, paralizia) nervilor faciali sau auditivi; vorbirea, vederea și pareza membrelor sunt mai puține. uzual. Acești răniți sunt livrați, de regulă, pe targă, starea de conștiință este uluită (moderată sau profundă), funcțiile vitale sunt în limite normale, stabile. Răniții cu contuzii cerebrale moderate sunt, de asemenea, evacuați pe locul doi prin orice transport, dar nu către VPGLR, ci către VPNH sau către VPNhG, deoarece simptomele focale pot fi totuși un semn de dezvoltare lentă a compresiei creierului.

TBI sever. În termeni patogenetici și morfologici, ele sunt caracterizate nu numai prin deteriorarea structurilor corticale ale creierului, ci și a formațiunilor subcorticale și a părților superioare ale trunchiului cerebral.

Principalul criteriu clinic pentru TBI sever este absența conștienței - există tulburări de conștiență sub formă de stupoare și comă moderată.

Deoarece afectarea acestor structuri are un tablou clinic caracteristic, formele extrapiramidale și diencefalice de contuzie cerebrală severă se disting în funcție de nivelul leziunii.

Forma extrapiramidală de contuzie cerebrală severă. Ca urmare a leziunii formațiunilor subcorticale în această formă de contuzie severă, tabloul clinic este dominat în mod clar de sindrom hipocinetic rigid sau hiperkinetic. Primul sindrom se manifestă prin rigiditatea ceară a tuturor grupelor musculare ale persoanei rănite, o față asemănătoare unei mască cu absența expresiilor faciale, al doilea, dimpotrivă, prin mișcări constante atetoide (asemănătoare viermilor) ale membrelor (în special cele superioare). Conștiință - stupoare, simptome focale - neexprimate (rar - anizocorie, tulburări oculomotorii), funcțiile vitale sunt stabile. Prognosticul pe viață este favorabil (rata de mortalitate mai mică de 20%), prognosticul social este adesea favorabil.

Forma diencefalica de contuzie cerebrala severa. Cu această formă de contuzie severă ca urmare a leziunii creierului interstițial, unde sunt localizați principalii centri autonomi, tabloul clinic pare luminos. sindrom diencefalico-catabolic. Se caracterizează prin : hipertensiune arterială, tahicardie, hipertensiune musculară, hipertermie, tahipnee. Conștiință - comă moderată. Pupilele sunt de obicei strânse uniform, globii oculari sunt fixați în centru. Simptomele focale sunt practic absente. Funcțiile vitale sunt la nivel de subcompensare (vezi Anexa 1, scalele „VPH-SP”, „VPH-SG”), adică stabilitatea lor este relativă, uneori este necesară corectarea în timpul evacuării sub formă de ventilație mecanică. Prognosticul pentru viață este relativ favorabil, deoarece mortalitatea ajunge la 50%; prognosticul social este adesea nefavorabil, deoarece majoritatea persoanelor rănite devin invalide după ce au primit un TBI sever.

Răniții cu TBI sever, în ciuda stabilității relative a funcțiilor vitale, nu întârziați în etapele acordării asistenței calificate pentru terapie corectivă intensivă. După normalizare respiratie externa fie prin instalarea unei conducte de aer, fie prin intubație traheală cu ventilație mecanică - se evacuează de urgență la VPNhG la prima tură.

TBI extrem de sever.În termeni patogenetici și morfologici, ele se caracterizează prin afectarea trunchiului cerebral. Principalul criteriu clinic pentru TBI extrem de sever este absența conștienței - tulburarea acesteia sub formă de comă profundă sau extremă. Afectarea trunchiului cerebral are un tablou clinic caracteristic sub forma sindromului mezencefalobulbar. Prin urmare, astfel de forme de TBI sunt numite formă mezencefalobulbară de contuzie cerebrală severă. În primul rând, această formă se manifestă prin tulburări pronunțate ale funcțiilor vitale: hipotensiune arterială persistentă refractară la terapia perfuzabilă, tahicardie (bradicardie) și aritmie necontrolată, tahicardie sau bradipnee severă sau ritmuri respiratorii patologice necesitand ventilatie mecanica. Globii oculari sunt fixați în centru, pupilele sunt largi, nu există nicio reacție la lumină. Trebuie amintit că cu TBI extrem de sever

semne de prognostic absolut nefavorabile sunt midriaza bilaterală paralitică și simptomul Magendie (poziție inegală a globilor oculari față de axa orizontală: unul este mai sus, celălalt este mai jos). Fără corectarea intensivă a funcțiilor vitale, moartea are loc în câteva ore. Chiar și în centrele specializate, rata mortalității pentru acest tip de TCE este aproape de 100%. Prin urmare, răniții cu TBI extrem de sever în stadiile avansate de evacuare medicală sunt clasificați ca fiind pe moarte.

Consecințele care pun viața în pericol cu TBI fără împușcare se dezvoltă în 5-8% din cazuri. Sângerarea externă din sinusurile durei mater cu multiple fracturi deschise ale oaselor calvariului este relativ rară - până la 0,5% și asfixia (aspirația lichidului cefalorahidian, sânge, vărsături, luxarea limbii) - până la 1,5%. În alte cazuri, consecințele care pun viața în pericol ale TCE sunt reprezentate de compresia creierului prin hematoame intracraniene (meningeale, intracerebrale), hidroame și fracturi deprimate ale oaselor calvariale. Tabloul clinic și simptomele consecințelor care pun viața în pericol în TBI fără împușcare sunt similare cu cele din leziunile prin împușcătură.

14.3. ASISTENŢĂ ÎN ETAPELE EVACUĂRII MEDICALE

Principiul principal al tratamentului în etape al persoanelor rănite la cap este livrarea cât mai rapidă posibilă către VPNhG, ocolind chiar și etapa furnizării de persoane calificate. îngrijire chirurgicală.

Prim ajutor. Se aplică un bandaj aseptic pe rana capului. Pentru a preveni aspirarea sângelui și a vărsăturilor în timpul vărsăturilor și sângerărilor nazale, tractul respirator superior este curățat. Dacă limba este retrasă, ordonatorul deschide gura rănitului cu un dilatator bucal, limba este îndepărtată folosind un suport pentru limbă, cavitatea bucală și faringele sunt curățate de vărsături din gură și faringe cu un șervețel și un canal de aer ( tubul de respirație TD-10) este introdus. Răniții, care sunt inconștienți, sunt desfășurați într-o poziție pe o parte sau pe burtă (sub piept se pune un pardesiu pliat, o geantă etc.).

În cazul rănilor severe la nivelul capului, promedolul dintr-un tub de seringă nu este administrat din cauza amenințării depresiei respiratorii.

Prim ajutor efectuat de un paramedic care monitorizează corectitudinea măsurilor efectuate anterior și le corectează deficiențele. Eliminarea asfixiei se realizează folosind aceleași metode ca atunci când se acordă primul ajutor. Dacă respirația este afectată, ventilația mecanică se efectuează folosind un aparat respirator manual și inhalare de oxigen. Dacă bandajul se udă cu sânge, este bandajat strâns.

Primul ajutor medical. Pe parcursul conflict armat primul ajutor medical este acordat ca pregătire pre-evacuare pentru evacuarea aeromedicală a răniților cu leziuni grave și extrem de grave - direct la MVG eșalonul 1 pentru a oferi îngrijiri chirurgicale specializate precoce.

ÎN război pe scară largă rănit la cap după primul ajutor îngrijire medicală evacuat la Omedb (omedo).

În timpul triajului medical Există 4 grupuri de răniți cu leziuni împușcate sau neîmpușcate la nivelul craniului și creierului.

1. Cei care au nevoie de măsuri de prim ajutor de urgență în dressing - răniți cu sângerare externă continuă de la rănile capului și răniți cu asfixie.

2. Răniții, cărora li se poate acorda primul ajutor medical în zona de triaj cu evacuare ulterioară în stadiul I, - răniți cu semne de compresie cerebrală și răniți cu leziuni grave ale creierului.

3. Răniții, cărora li se poate acorda primul ajutor medical la locul de sortare cu evacuare ulterioară în treapta a 2-a, - rănit cu leziuni cerebrale ușoare.

4. Agonizant- răniți cu leziuni cerebrale extrem de severe - sunt trimiși la un cort de triaj într-un loc special amenajat (îngrădit cu cearșafuri de restul răniților). Trebuie amintit că grupul celor aflați în agonie în stadiul acordării primului ajutor medical este identificat doar atunci când există un aflux masiv de răniți. În condiții normale, orice accident cu tensiune arterială detectabilă trebuie evacuat .

În dressing, căile respiratorii superioare sunt epurate pentru persoanele rănite inconștiente. Se introduce un canal de aer pentru a preveni retragerea limbii. În caz de respirație spontană ineficientă, medicul anestezist-resuscitator efectuează intubație traheală și ventilație mecanică. Dacă este imposibilă intubarea traheei, se efectuează o conicotomie sau traheostomie.

Când bandajul devine puternic saturat cu sânge, acesta devine strâns bandajat. Continuarea sângerării din arterele țesuturilor moi vizibile în rană este oprită prin ligaturarea acestora sau aplicarea unui bandaj de presiune cu introducerea de șervețele umezite cu o soluție 3% de peroxid de hidrogen în rană.

Restul celor răniți la cap primesc asistență în secția de triaj și evacuare. Li se administrează antibiotice şi toxoid tetanic, medicamentele cardiovasculare se folosesc conform indicațiilor. Analgezicele narcotice nu se administrează pentru leziunile cranio-cerebrale penetrante, deoarece ei opresc centru respirator. O vezică plină la pacienții răniți cu tulburări de conștiență este golită cu un cateter.

După acordarea primului ajutor medical, răniții sunt trimiși în camera de evacuare, de unde sunt evacuați în conformitate cu încheierea de triaj. Ar trebui să ne străduim să-i evacuăm pe cei răniți la cap cu elicopterul imediat la VPNhG.

Asistență medicală calificată. Principiul de bază al furnizării CCP răniților cu răni severe și leziuni la cap este nu le întârzia în această etapă de evacuare .

În curs triajul medical Există 5 grupuri de răniți cu leziuni împușcate și neîmpușcate la craniu și creier.

1. Cei care au nevoie de îngrijiri chirurgicale calificate urgente: rănit de asfixie sunt trimiși la toaleta pentru răniți grav, unde este desfășurată o masă specială pentru stomatolog; rănit cu sângerare externă intensă sunt trimise în sala de operație. După ce se acordă asistență, evacuarea către VPNhG este prima prioritate.

2. Întindeți răniți cu lipsă de conștiență, dar funcții vitale stabile ( cu afectare severă a creierului, compresie cerebrală) - nevoie de pregătire pentru evacuare într-o secție de terapie intensivă, mai rar - evacuare ( numai refacerea si mentinerea respiratiei, pana la intubare si ventilatie mecanica ), după care se efectuează evacuarea către VPNhG pe locul 1.

3. Întindeți răniți cu conștiință păstrată ( cu leziuni ușoare ale creierului) - sunt trimiși la corturile de evacuare pentru evacuare la VPNhG în al 2-lea rând.

4. rănit la cap- sunt trimiși la cortul de triaj pentru răniți ușor, unde se pregătesc pentru evacuarea la VPGLR în linia a 2-a.

5. Agonizant- răniți cu leziuni cerebrale extrem de severe cu funcții vitale estompate și semne de leziune fatală (diagonală, diametrală cu scurgerea detritusului cerebral) - sunt trimiși în secția de terapie simptomatică, alocată special în secția spitalului.

Răniții sunt trimiși în sala de operație cu sângerare externă continuă, care nu poate fi oprit prin bandajarea strânsă a bandajului. Intervențiile chirurgicale efectuate pentru sângerare externă în curs de desfășurare ar trebui să includă numai măsuri de oprire a sângerării. Când se realizează hemostaza, intervenția chirurgicală trebuie oprită, rana acoperită cu un bandaj și persoana rănită trimisă la VPNhG, unde un specialist va efectua un tratament chirurgical exhaustiv al plăgii craniene.

Chirurgie pentru sângerare externă continuă efectuat sub anestezie generalași poate consta din 3 elemente: oprirea sângerării dintr-o rană de țesut moale; trefinare

oase în zona fracturii (dacă sângerarea continuă de sub os); oprirea sângerării de la dura mater, sinusuri și (sau) răni ale creierului.

Prima etapă a operației este disecția plăgii de țesut moale. În acest caz, sângerarea din țesuturile moi este oprită prin diatermocoagulare sau ligatură și sutura vasului de sângerare. Apoi, rana osoasă este examinată, iar dacă sângerarea continuă de sub os, rana osoasă este extinsă cu pensete osoase (Fig. 14.12.).

Dimensiunile găurii de bavură pot varia, dar cel mai adesea - până la granița durei mater intacte. Sângerarea din vasele durei mater este oprită prin diatermocoagulare sau sutură.

Următoarele metode sunt utilizate pentru a opri sângerarea de la sinusul dural. În timpul pauzelor complete sau aproape complete, ligatura sinusurilor. Poate fi realizat

Orez. 14.12. Expansiunea plăgii osoase

fie numai dacă defectul osos este de mărime suficientă făcând incizii în dura mater pe lateralele sinusului, după care se trece un fir de mătase în jurul sinusului cu un ac rotund și se leagă (Fig. 14.13, 14.14).

Este imposibil să ligați sinusul în spatele șanțului Rolandic și mai ales la confluența sinusurilor, deoarece aceasta poate cauza moartea.

Orez. 14.13. Bandajarea partea superioară sinusul sagital. Acul este plasat sub sinus

Orez. 14.14. Acul este trecut prin falxul creierului ( falx cerebri)

Cea mai simplă și mai des folosită metodă - tamponare sinusală, care se poate face cu o bucată de muşchi sau turunde de tifon (Fig. 14.15).

Suturarea peretelui sinusal reușește doar cu mici răni liniare. Aplicarea unei ligaturi laterale posibil, dar numai cu pagube minore. Dacă starea persoanei rănite este foarte gravă, puteți aplica cleme pe rana sinusală și le puteți lăsa pentru perioada de evacuare. În acest caz, ar trebui să se străduiască să păstreze lumenul sinusului.

Dacă sângerarea continuă de sub dura mater, aceasta este tăiată prin rană cu foarfece subțiri. Fragmentele osoase vizibile sunt îndepărtate din canalul plăgii cu ajutorul unei pensete subțiri. Pentru a opri sângerarea din vasele creierului, se utilizează diatermocoagularea și tamponarea cu turunde cu peroxid de hidrogen. Noua metodă propusă Yu. A. Shulevym, este de a opri sângerarea unei plăgi cerebrale profunde cu un amestec de fibrină-trombină, care se prepară imediat înainte de injectarea în rană și umple canalul plăgii sub formă de ghips, oprind sângerarea. Uman fibrinogenîn cantitate de 1 g, diluat în 20,0 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% și 200 unități de activitate (EA) trombinaîn 5 ml din aceeași soluție printr-un tub elastic din plastic conectat la un te, se injectează simultan două seringi în rană, a cărei cavitate este umplută cu amestecul rezultat (Fig. 14.16).

După oprirea sângerării, rana este împachetată lejer cu șervețele, nesuturată, iar persoana rănită este evacuată la VPNhG pentru tratamentul chirurgical final.

Pentru asfixie la dressing se igienizează căile respiratorii superioare, eliminând vărsăturile, mucusul și cheagurile de sânge, se introduce un canal de aer sau se intubează traheea. Dacă există o leziune simultană a zonei maxilo-faciale sau a gâtului, poate fi indicată o traheostomie atipică sau tipică.

Tehnica de efectuare a traheostomiei urmatoarele: pozitia ranitului pe spate cu capul aruncat pe spate, o perna asezata sub omoplatii. Sub anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,5%, se face o incizie longitudinală în piele, țesutul subcutanat și fascia gâtului de-a lungul liniei mediane a gâtului de la cartilajul tiroidian până la un punct chiar deasupra crestăturii de deasupra sternului. Pielea, țesutul subcutanat și mușchii sunt despărțiți în mod direct cu o clemă în direcția laterală. Istmul expus al glandei tiroide este retras în sus, dacă este imposibil, este încrucișat și bandajat. Fascia pretraheală este apoi deschisă și peretele anterior al traheei este expus. Trahee

Orez. 14.15. Oprirea sângerării în rănile sinusului sagital superior cu tamponare strânsă

Orez. 14.16. Schema de umplere a canalului plăgii cu amestec de fibrină-trombină

Orez. 14.17. Etapele efectuării traheostomiei longitudinale: a - linia de incizie; b - diluția musculară; c - captarea traheei cu un cârlig cu un singur vârf; d - secțiunea traheei; d - vedere după introducerea unui tub de traheostomie în trahee

Este apucat cu un cârlig ascuțit, ridicat și apoi tăiat. Traheea este deschisă cu o incizie în formă de T: între inelele 2 și 3 transversal (lungime tăiată până la 1,0 cm), apoi longitudinal - prin inelele 3 și 4 până la 1,5-2,0 cm lungime cm. După incizia traheei este realizat, se introduce în el un dilatator traheal, se lărgește orificiul și apoi se introduce în el un tub de traheostomie pregătit anterior (Fig. 14.17).

Rana trebuie suturată fără tensiune pentru a preveni apariția emfizemului subcutanat. Se folosesc numai suturi cutanate. Canula de traheostomie este ținută în poziție legând-o în jurul gâtului cu tifon.

Dacă există semne de insuficiență respiratorie acută severă, se efectuează ventilație mecanică.

Toți ceilalți au fost răniți la capîngrijire medicală (bandare, injectare de analgezice nenarcotice pentru durere, reintroducere antibiotice conform indicaţiilor etc.) se efectuează în secţia de triaj şi evacuare în sfera primului ajutor medical.

Rănit la cap după pregătirea pentru evacuare trebuie evacuat imediat în GB în prezența transportului, deoarece operațiile neurochirurgicale nu sunt efectuate în etapele acordării de îngrijiri medicale calificate. Toți răniții de targă sunt evacuați la VPNhG, cei care merg pe jos - la VPGLR.

Ingrijiri chirurgicale specializate pentru leziunile prin împușcare și fără împușcare ale craniului și creierului se bazează pe două principii de bază: 1) asistență cât mai curând posibil după accidentare; 2) natura completă, cuprinzătoare și completă a intervențiilor chirurgicale(Fig. 14.18.) .

Toți răniți în targă cu leziuni cerebrale împușcate și neîmpușcate beneficiază de îngrijiri neurochirurgicale specializate la VPNhG.

Orez. 14.18. Drenajul tidal după operația PSO a unei plăgi cranio-cerebrale

Răniții plimbați cu leziuni la cap prin împușcare și fără împușcătură, la care spitalul medical nu a identificat simptome focale de leziuni cerebrale și a fost exclus caracterul penetrant al leziunii, sunt trimiși pentru tratament la VPGLR, unde există o secție neurologică specializată. pentru ei.

Întrebări de control:

1. Numiți semnele de leziune penetrantă a craniului și a creierului.

2. Ce criterii stau la baza distincției dintre leziunile cranio-cerebrale deschise și leziunile penetrante ale craniului? Numiți posibilele complicații ale rănilor penetrante la cap.

3. Cum diferă tabloul clinic al unei contuzii cerebrale de o contuzie?

4. Care este diferența dintre tabloul clinic al unei contuzii cerebrale moderate și vânătăi pulmonare grade?

5. Numiți principalul lucru diferenta clinica leziuni cerebrale traumatice severe de la cele negrave.

6. Ce grade de afectare a conștienței sunt caracteristice contuziilor cerebrale severe și cum diferă ele?

7. Numiți principalele motive pentru dezvoltarea compresiei cerebrale.

8. Ce tablou clinic este caracteristic dezvoltării compresiei cerebrale?

/ // Probleme alese ale examinării medico-legale. - Khabarovsk, 2000 - nr. 3. — P. 66-68.

descriere bibliografica:
O rană prin împușcătură la cap cu un glonț care iese prin jumătatea dreaptă a cavității nazale / Pechkurenko A.L., Lyapin I.A. // Probleme alese ale examinării medico-legale. - Khabarovsk, 2000. - Nr. 3. — P. 66-68.

cod html:
/ Pechkurenko A.L., Lyapin I.A. // Probleme alese ale examinării medico-legale. - Khabarovsk, 2000. - Nr. 3. — P. 66-68.

cod de încorporare pentru forum:
O rană prin împușcătură la cap cu un glonț care iese prin jumătatea dreaptă a cavității nazale / Pechkurenko A.L., Lyapin I.A. // Probleme alese ale examinării medico-legale. - Khabarovsk, 2000. - Nr. 3. — P. 66-68.

wiki:
/ Pechkurenko A.L., Lyapin I.A. // Probleme alese ale examinării medico-legale. - Khabarovsk, 2000. - Nr. 3. — P. 66-68.

La sfârşitul lui august 1999 în râu. Amur, la 15 km în aval de orașul Amursk, pescarii au observat picioarele umane ieșind din apă în apropierea tufișurilor de coastă scufundate. La sosirea grupului de lucru, au devenit clare următoarele: cadavrul unui bărbat necunoscut, de 50-55 de ani, a fost scufundat în apa râului și a fost înecat folosind o greutate de 24 kg legată de gâtul cadavrului. Cadavrul a fost dus la morga Amurskaya spital raional, unde la 31 august 1999, nr.168, i s-a efectuat expertiza medico-legală.

S-a stabilit următorul lucru: cadavrul era în stadiu târzie modificări cadaverice sub formă de putrefacție universală pronunțată cu emfizem cadaveric, cu semne de ședere îndelungată a cadavrului în apă. Hainele cadavrului erau în ordine, buzunarele erau goale, iar hainele nu erau deteriorate. La examinarea cadavrului a s-a descoperit o leziune rotunjită în regiunea fronto-parietală în centru în proiecția scalpului cu un diametru de până la 0,7 cm. Când marginile acestei leziuni au fost apropiate, acestea nu au fost. strâns închis; de-a lungul marginii leziunii a existat o centură de subsidență intermitentă, slab vizibilă, piele în circumferința acestei răni era culoare verzuie, cu o cuticula usor detasabila. Nu au existat depozite străine, cu excepția particulelor de nămol și nisip. ÎN tesuturi moi a capului, în circumferința plăgii descrise, a existat o hemoragie violet închis cu diametrul de până la 1,5 cm.Pe placa exterioară a solzilor osului frontal, imediat anterior suturii frontoparietale, strict în proiecție. de continuarea suturii longitudinale a craniului a existat un defect osos rotunjit cu diametrul de 0,8 cm, cu marginea neteda. Pe placa interioară, cu 1 cm anterior de proiecția suturii frontoparietale, pe solzii osului frontal, s-a observat un defect rotunjit cu diametrul de 1,6 cm, cu teșitură posterioară abruptă și teșire anterioară mai blândă, cu o teșitură neuniformă. marginea fin dintata a substantei compacte la marginea defectului, expunerea substantelor osoase spongioase. Deteriorarea plăcilor exterioare și interioare ale scuamei osului frontal a fost conectată între ele printr-un canal al plăgii în formă de trunchi de con, cu o bază îndreptată în cavitatea craniană. Pe dura mater în această zonă a existat o leziune neregulată rotunjită, cu o margine neuniformă, dezintegrată și o hemoragie violet închis intermitentă slab exprimată. Substanța creierului, sub formă de suspensie verzuie fetidă, a curs din cavitatea craniană; în grosimea acestei mase s-au găsit mici fragmente de oase de până la 0,2x0,3 cm, de formă neregulată; cursul de canalul plăgii din țesutul cerebral nu a putut fi urmărit. La baza craniului, în fosa craniană anterioară din dreapta „crestei cocosului”, în proiecția osului etmoid pe dura mater care căptușește baza craniului, a existat un defect oval de 1,2x0,8. cm, cu marginile fibrelor neuniforme, pe osul etmoid din dreapta „făguței de cocoș” s-a observat o afectare ovală similară sub forma unui defect de 1,2x0,8 cm. Afectarea bolții craniene a fost ușor comparată printr-un proiect proiectat. linie cu afectarea de la baza craniului, formând un unghi ascuțit cu axa verticală a corpului de aproximativ 30 de grade; căutarea și gloanțe nu au dat niciun rezultat. Capul a fost separat, introdus într-o pungă de plastic și a fost efectuată o radiografie a craniului necunoscutului în secția de radiologie ARB. Nu au fost găsite obiecte străine. La o examinare suplimentară a capului, s-a dezvăluit că canalul plăgii de la baza craniului a intrat în pasajul nazal drept, unde au fost găsite mici fragmente de oase, septul nazal nu a fost deteriorat, mucoasa nazală era în stadiul de modificări putrefactive. Când o sondă subțire din lemn a fost introdusă printr-o leziune de pe bolta craniană, printr-o leziune la baza acesteia, sonda a căzut liber și a intrat în jumătatea dreaptă a nasului.

S-a ajuns la concluzia că moartea persoanei necunoscute a fost cauzată de o împușcătură transversală la cap, glonțul ieșind prin cavitatea nazală. Au fost întocmite diagrame pentru a explica anchetatorului această situație.