Tumoarea principală a stomacului moare. Clasificarea tumorilor stromale gastrointestinale

- grup de rare neoplasme maligne tract gastrointestinal origine mezenchimală. Manifestările clinice depind de localizarea neoplaziei. Poate exista o senzație de sațietate rapidă, durere, balonare, sângerare și fenomene obstructie intestinala. Pe stadii târzii sunt detectate scădere în greutate, febră, anemie, hipertermie și disfuncții ale organelor afectate de metastaze la distanță. Diagnosticul se face pe baza plângerilor, a datelor de examinare obiectivă, CT, ecografie, examen endoscopicși rezultatele biopsiei. Tratament - chirurgie, chimioterapie.

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt un grup de neoplasme de origine non-epitelială localizate în stratul submucos. organe goale tract gastrointestinal. În 60-70% din cazuri, stomacul este afectat, în 20-30% - intestinul subtire, în 5% - rectul, mai puțin de 5% - esofagul. În unele cazuri, acestea sunt detectate în regiunea epiploonului, mezenterului și spațiului retroperitoneal, deși mecanismul de dezvoltare a unei astfel de neoplazii în afara organelor goale nu a fost încă studiat. Tumorile stromale gastrointestinale reprezintă mai puțin de 1% din total leziuni oncologice GIT. Se dezvoltă de obicei după 40 de ani, incidența maximă apare la 55-60 de ani.

La momentul detectării, unele neoplasme din acest grup pot părea benigne, dar experții consideră întotdeauna astfel de tumori ca potențial maligne. Deseori se observă o evoluție agresivă, la momentul diagnosticului, 15-50% dintre pacienți prezintă leziuni metastatice ale ficatului sau peritoneului. Mai rar, tumorile stromale gastro-intestinale metastazează la oase, pleura și plămâni. Este luat în considerare motivul principal al dezvoltării predispoziție ereditară. Unii cercetători indică o relație între tipul de mutație și nivelul de localizare a neoplaziei. Tratamentul este efectuat de specialiști în domeniul oncologiei, gastroenterologiei și chirurgiei abdominale.

Clasificarea tumorilor stromale gastrointestinale

Până în anii 80 ai secolului trecut, experții credeau că neoplasmele din acest grup provin din țesutul muscular neted și considerau tumori precum leomiosarcoamele, leiomioamele și leiomioblastoamele. După implementarea în practica clinica metode imunohistochimice și microscopie electronică, s-a constatat că celulele tumorilor stromale gastrointestinale provin din celulele interstițiale Cajal, care sunt o legătură între nodurile intramurale ale periferiei. sistem nervosși celulele musculare netede ale organelor goale ale tractului gastrointestinal. Una dintre funcțiile principale ale acestor celule este de a coordona peristaltismul peretelui esofagului, stomacului și intestinelor.

În general, tumorile stromale gastro-intestinale sunt noduli moi liberi de culoare roz, gri sau maro deschis, cu zone de mucus. Diametrul nodurilor poate varia de la 1 la 35 cm.În procesul de creștere, astfel de neoplasme se pot îmbina, formând conglomerate sau structuri chistice. În centrul neoplaziei mari se găsesc de obicei zone de necroză; cavitățile chistice cu hemoragii.

Examinarea microscopică a unei probe de tumoră stromală gastrointestinală dezvăluie celule fusiforme și epitelioide situate la distanță unele de altele sau grupate în grupuri separate prin straturi subțiri țesut conjunctiv. Se remarcă polimorfismul celular. Celulele fusiforme formează mănunchiuri și spirale. Celulele epitelioide au limite mai distincte, forma unor astfel de celule este rotundă sau poligonală. Citoplasma celulelor fusiforme și epitelioide este ușoară, nucleii celulari sunt rotunjiți sau ovali.

Luând în considerare caracteristicile structura histologică Se disting următoarele tipuri de tumori stromale gastrointestinale:

• Celulele fusiforme. Ele reprezintă aproximativ 70% din numărul total de neoplasme stromale. Predomină celulele fusiforme cu nuclee monomorfe rotunjite sau alungite.
• Epitelioid. Apar în 20% din cazurile de neoplazie stromală. Predomină celulele poligonale sau rotunjite cu nuclee ușoare ovale sau rotunjite.
• Ileoform. Ele reprezintă 10% din toate tumorile stromale gastrointestinale. Se remarcă un polimorfism celular marcat.

În plus, există rare GIST oncocitare, asemănătoare mezoteliomului și cricoide.

Simptomele tumorilor stromale gastrointestinale

Fără simptome patognomonice tablou clinic determinat de localizarea neoplasmului. Pot apărea dificultăți la înghițire, sațietate precoce, balonare sau dureri abdominale. La 20% dintre pacienții cu tumoră stromală gastrointestinală pe etapele inițiale este asimptomatic. Datorită nespecificității și severității ușoare a manifestărilor, pacienții merg la medic în medie la 4-6 luni de la apariția primelor semne ale bolii. Adesea, astfel de neoplazii devin o descoperire accidentală în timpul CT, esofagogastroduodenoscopia și alte studii. Uneori se găsesc tumori stromale gastrointestinale în timpul intervenție chirurgicală despre o altă boală.

Odată cu progresia procesului oncologic, mai mult de jumătate dintre pacienți suferă de sângerare gastrointestinală, însoțită de vărsături calcaroase sau sângeroase. Mulți pacienți dezvoltă anemie posthemoragică. Probabilitatea mare de sângerare în GIST se datorează ulcerației frecvente a neoplasmului. La 10-30% dintre pacienții cu tumori stromale gastrointestinale, există semne de obstrucție intestinală. În etapele ulterioare, sunt detectate pierderea în greutate, pierderea poftei de mâncare, slăbiciune și mărirea abdominală din cauza ascitei și/sau a neoplasmului în creștere. La palparea abdomenului se determină o formațiune asemănătoare tumorii. Când metastazează la ficat, este posibilă o creștere a organului și icter de severitate diferită.

Diagnosticul tumorilor stromale gastrointestinale

Diagnosticul se face ținând cont de simptomele clinice, datele de examinare externă și studiile obiective. Pacienților li se prescriu radiografii ale organelor abdominale, ultrasunete și CT cu contrast al organelor abdominale. Cu tumori joase, pacienții sunt îndrumați pentru RMN. Cu afectarea stomacului, se efectuează gastroscopia, cu afectarea intestinului gros - colonoscopie. Dacă se suspectează metastaza unei tumori stromale gastrointestinale, se efectuează o radiografie toracică, tomografie toracică, radiografia coloanei vertebrale, scintigrafie osoasă scheletică și alte studii.

Atunci când este posibil, PET-CT este utilizat pentru a determina cu exactitate extinderea tumorii stromale gastrointestinale și pentru a detecta metastaze mici nedepistate prin alte metode. Diagnosticul final se stabilește pe baza unui studiu histologic și imunochimic al unei probe de țesut prelevată în timpul unui examen endoscopic. Diagnostic diferentiat efectuat cu alte neoplasme ale tractului gastrointestinal.

Tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale

Principalul tratament pentru GIST este intervenția chirurgicală. Sfera operației este determinată în funcție de localizarea și amploarea neoplaziei. Standardul este rezecția radicală a focarelor patologice împreună cu 1-2 cm de țesut sănătos din jur. Tumora stromală gastrointestinală îndepărtată este trimisă de urgență examinare microscopica, atunci când celulele maligne sunt detectate de-a lungul liniei de incizie, zona afectată este excizată.

Din cauza metastazelor limfogene rare, nu se efectuează limfadenectomia (cu excepția tumorilor stromale gastrointestinale ale rectului, care în 25-30% din cazuri metastazează la ganglionii limfatici). Cu metastaze hepatice unice se efectuează ablația termică cu radiofrecvență sau îndepărtare promptă tumora secundara. În cazul unor neoplasme inoperabile, se prescrie chimioterapia preoperatorie, apoi se efectuează o a doua examinare. Dacă apar semne de rezecabilitate, neoplasmul este excizat, în alte cazuri se continuă tratamentul cu medicamente chimioterapice.

Prognosticul depinde de localizarea, extinderea și dimensiunea tumorii stromale gastrointestinale. Rata medie de supraviețuire pe cinci ani este de 48%. Până la 5 ani de la intervenția chirurgicală radicală, 50% dintre pacienți pot supraviețui, cu tumori mai mari de 10 cm în diametru, această cifră scade la 20%. remarcat probabilitate mare recidive, în decurs de 2 ani de la rezecția radicală, recăderile sunt detectate la 80% dintre pacienți. Durata medie speranța de viață pentru tumorile stromale gastrointestinale inoperabile variază de la 10 la 21 de luni, conform diferitelor surse.

INTERVENTIE CHIRURGICALA

Tratamentul formelor localizate de tumori stromale
Chirurgia este considerată metoda de elecție în tratamentul tumorilor localizate. Scopul operațiunii - îndepărtarea completă tumori în țesuturile sănătoase fără deteriorarea pseudocapsulei. Tumora stromală trebuie îndepărtată cu grijă, fără afectare tisulară, care se poate complica prin sângerare sau diseminare intraoperatorie. celule tumorale. O astfel de diseminare determină riscul extrem de mare de recidivă intraperitoneală a bolii. Condiție de execuție de bază intervenție radicală- îndepărtarea tumorii din țesuturile sănătoase.

Recent, tehnologiile laparoscopice au fost din ce în ce mai utilizate în tratamentul tumorilor stromale. Cu toate acestea, astfel de intervenții pot fi efectuate atunci când dimensiunea neoplasmului este mai mică de 2 cm și riscul de afectare intraoperatorie a pseudocapsulei este scăzut. Spre deosebire de adenocarcinomul gastric, metastazele tumorale stromale la ganglionii regionali sunt rare, astfel încât disecția ganglionilor limfatici nu este efectuată.

Cu o tumoare stromală a stomacului, țesuturile din jur sunt extrem de rar implicate în proces. În caz de deteriorare a structurilor înconjurătoare, este indicată rezecția combinată monobloc pentru a preveni deschiderea pseudocapsulei. Terapia neoadjuvantă este utilizată pentru a reduce frecvența rezecțiilor combinate.

Tratamentul formelor comune de tumori stromale
Metastazele acestui tip de tumori gastrice se limitează de obicei la cavitatea abdominală (diseminarea peritoneală) sau la afectarea ficatului. Metastazele la ganglionii limfatici sau organele îndepărtate sunt extrem de rare - mai puțin de 10%, de obicei la pacienții cu un stadiu avansat al procesului. Riscul de diseminare intraperitoneală crește semnificativ odată cu afectarea pseudocapsulei tumorale. Chiar și cu o intervenție radicală, o recidivă locală poate apărea în zona tumorii îndepărtate sau în secțiunile adiacente ale epiploonului mare. Aceasta, pe de o parte, determină necesitatea rezecției epiploonului mare și, pe de altă parte, confirmarea morfologică urgentă obligatorie a faptului de îndepărtare a tumorii în țesuturile sănătoase.

Metoda chirurgicala rămâne „standardul de aur” în tratamentul formelor avansate local de tumori stromale gastrice. Rezultatele pe termen lung sunt determinate în mare măsură de prezența unei tumori reziduale subclinice microscopice la momentul tratamentului chirurgical. În aceste condiții, chiar și îndepărtarea radicală a tumorii primare fără deteriorarea pseudocapsulei joacă doar un rol paliativ în prevenirea sau tratamentul complicațiilor cu un efect redus asupra rezultatelor pe termen lung. Utilizarea terapiei adjuvante este destul de logică.

Un alt factor în eficacitatea acestei combinații este utilizarea terapiei adjuvante cu o cantitate mică de tumoră reziduală, când nivelul rezistenței primare este destul de scăzut.

Unul dintre obiectivele principale ale terapiei adjuvante este reducerea dimensiunii tumorii primare pentru a reduce cantitatea de intervenție chirurgicală, în special în cazul unei tumori masive care implică structurile înconjurătoare. Factor important terapie neoadjuvantă - perioada de implementare a acesteia într-un număr fix de cursuri sau până la obținerea efectului maxim. Trebuie remarcat faptul că în serie mici studii cu utilizarea neoadjuvantă a imatinibului, rata regresiilor complete a fost de numai 12%, în timp ce regresiile parțiale au fost cele mai frecvente - 65% din cazuri. Un studiu prospectiv amplu al imatinibului neoadjuvant este în prezent în curs de desfășurare pentru a determina rezultatele imediate și pe termen lung.

PROGNOZA

Tumorile stromale gastrointestinale, pe baza rezultatelor pe termen lung ale tratamentului, pot fi împărțite în benigne și maligne.

Un risc scăzut de recidivă a bolii cu activitate mitotică scăzută este observat la pacienții cu tumori mici. buna prognoza boala chiar si in tumorile mai mari de 10 cm cu indice mitotic scazut: progresia bolii a fost stabilita doar la 12% dintre pacienti peste 5 ani dupa tratamentul radical. Se crede că tumorile stromale gastrice evoluează mai favorabil decât alte localizări.

Indicele mitotic este principalul marker de prognostic al tumorii stromale gastrice. Cu toate acestea, materialul de biopsie preoperatorie este insuficient pentru determinarea prognosticului preoperator. Din acest motiv, îndepărtarea chirurgicală a tumorii primare este indicată la toți pacienții care pot fi supuși unei intervenții chirurgicale. Speranța medie de viață după diagnosticarea metastazelor la distanță este de 18-24 de luni, dar datorită utilizării terapiei neoadjuvante cu imatinib, prognosticul s-a îmbunătățit semnificativ.

M.I. Davydov, M.D. Ter-Ovanesov

Tumorile gastrointestinale (GIST) reprezintă 1% din toate neoplasmele tractului gastrointestinal, dar printre sarcoame numărul lor ajunge la 80%. Cel mai frecvent loc pentru GIST este stomacul. Specialistii care lucreaza in clinica Assuta au o experienta considerabila in tratamentul tuturor tipurilor de cancer de stomac si intestinal. Diagnosticul în Izaril se realizează într-un timp scurt și tratamentul ulterior se efectuează folosind tehnologii avansate, cele mai noi echipamente si noi medicamente eficiente.

Tumorile stromale ale tractului gastrointestinal

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) încep de obicei în celulele mucoasei din peretele stomacului sau intestinelor, în cazuri rare poate fi benign (nu cancer) sau malign (cancer). Ele apar nu numai la adulți, ci și la adolescenți, mai des la fete.

Tumorile stromale GIST sunt similare cu tumorile musculare netede (leiomioame, leiomiosarcoame) și cu tumorile neurogenice (schwanoame). Cu toate acestea, trăsăturile fundamentale relevate de studiile imunohistochimice fac posibilă distingerea acestor tumori într-un grup nosologic separat.

Toate tipurile de GIST sunt potențial maligne și de preferință metastazează. pe cale hematogenă. Potențialul malign al unei tumori depinde de localizarea, dimensiunea și activitatea mitotică a celulei. Deci, tumorile cu dimensiunea de 2-5 cm au un potențial malign scăzut, în timp ce formațiunile cu un diametru mai mare de 10 cm au unul înalt.

Plângeri și simptome

Manifestări specifice ale stromalei Tumorile GIST nu exista. Pe primele etape majoritatea tumorilor rămân nerecunoscute. Mai mult, chiar și tumorile mari pot să nu se manifeste în niciun fel și să fie asimptomatice.
Principalele simptome ale tumorilor stromale gastrointestinale sunt disconfortul și durerea abdominală, greața, pierderea în greutate, starea generală de rău și oboseala.

Un ulcer se poate forma deasupra nodului tumoral pe mucoasa gastrică și poate servi ca sursă de sângerare gastrointestinală (de la ascuns la masiv). După aceea, secundarul se dezvoltă în mod natural. Anemia prin deficit de fier. GIST cu germinarea învelișului seros poate, de asemenea, să se ulcereze și să devină o sursă sângerare intra-abdominală. O tumoră în antrul stomacului poate provoca stenoză a orificiului gastric.

Clasificarea tumorilor stromale TNM

T - tumora primara:
T1 Tumora ≤ 2 cm în cea mai mare dimensiune;
T2 Tumoră > 2 cm dar ≤ 5 cm în dimensiunea cea mai mare;
T3 Tumora > 5 cm dar ≤ 10 cm în dimensiunea cea mai mare;
Tumora T4 > 10 cm în cea mai mare dimensiune.
N - ganglioni limfatici regionali:
NX - date insuficiente pentru a evalua statutul regional noduli limfatici;
N0 - fără metastaze în ganglionii limfatici regionali;
N1 - metastaze în ganglionii limfatici regionali. Notă:
Regional noduli limfatici sunt rar afectate de GIST, astfel încât în ​​cazurile în care starea ganglionilor limfatici nu a fost evaluată (clinic sau morfologic), categoria N0 trebuie stabilită în locul NX sau pNX. M- metastaze la distanță:
M0 - fără metastaze la distanță;
M1 - există metastaze la distanță.

Diagnosticare

Aproximativ 20% dintre tumori sunt o descoperire incidentală la radiografia cu contrast gastric standard și la esofagogastroduodenoscopia (în combinație cu endosonografia). LA fara esec efectuați o biopsie cu ac fin a tumorii pentru analize histologice, imunohistochimice și genetice moleculare.

Dacă este detectată o tumoare suspectă pentru GIST, a scanare CT cavitatea abdominală cu contrast intravenos. Verificarea finală a diagnosticului de GIST se realizează numai cu analiza imunohistochimică (marker specific - CD 117) și analiză genetică moleculară a materialului de biopsie.

Tratament

Diagnosticul, tratamentul și prognosticul pentru pacienții cu tumori stromale gastrice din Izaril au suferit modificări semnificative în ultimii 10 ani, datorită descoperirii mecanismelor moleculare care conduc la dezvoltarea tumorii: mutații activate ale KIT- și PDGFRα-tirozin kinazei. Aceste descoperiri au condus la dezvoltarea unui inhibitor al tirozin kinazei, imatinib, care a demonstrat beneficii semnificative în ceea ce privește supraviețuirea pacientului. Noul medicament țintit sunitinib, înregistrat în a doua linie de tratament a tumorilor stromale după dezvoltarea rezistenței la imatinib, a crescut rata de supraviețuire a acestei categorii de pacienți.

Dezvoltarea și tratamentul experimental de noi medicamente vor deschide orizonturi și mai mari pentru a îmbunătăți prognosticul vieții în GIST. Experiența tratamentului GIST în clinicile israeliene este foarte eficientă, iar calitatea tratamentului datorită utilizării metodelor de înaltă tehnologie de chirurgie și terapie este considerată cea mai modernă din Europa.

Astăzi, principala metodă de tratament a GIST în întreaga lume este chirurgicală, în care se urmărește îndepărtarea nodurilor tumorale cât mai radical posibil. Cu toate acestea, operația în sine în Israel este efectuată printr-o metodă minim invazivă - prin 3 puncții sau prin laringe. În consecință, pacientul beneficiază atât de calitatea și curățenia operației, cât și de o reducere semnificativă a riscurilor postoperatorii și a durerii.

După o operație radicală, pacienții de câțiva ani (aproximativ 5) se află sub supravegherea specialiștilor noștri cu examinare amănunţită de 2 ori pe an. Formele obișnuite ale bolii (tumori nedemontabile și/sau metastaze la distanță) sunt tratate suficient de conservator cu un medicament chimioterapeutic sistemic modern - imatinib (Glivec) sau tratament combinat(operațiune + Gleevec).

În practică, tratamentul GIST în Israel este întotdeauna ales individual în fiecare caz.

Dacă există semne optice-luminoase de diferențiere a mușchilor netezi în tumoră, pentru a stabili diagnosticul final, este imperativ să se efectueze un studiu imunohistochimic pentru a determina expresia markerului C-KIT (CD 117).

La efectuarea unei urgente examen histologic neoplasme mezenchimatoase, este necesar să se determine gradul de malignitate conform sistemului FNCLCC. În lipsa posibilității de a efectua un examen histologic urgent, oferim următoarele tactici de tratament chirurgical:

Operațiune

Pentru tratamentul tumorilor stromale sau ale mușchilor netezi ale tractului gastrointestinal cu o dimensiune mai mică de 5 cm, precum și pentru neoplasmele de peste 5 cm, care cresc exoorganic „pe tulpină”, operația de alegere este o formă de pană. rezecție (a stomacului sau a unei porțiuni a intestinului cu o tumoare).
Pentru tratamentul tumorilor stromale sau ale musculaturii netede ale tractului gastrointestinal mai mari de 5 cm, endo-exoorgan în creștere ( formă mixtă creșterea), precum și în prezența ulcerației membranei mucoase, trebuie efectuată cantitatea maximă de intervenție chirurgicală (gastrectomie, rezecție a intestinului subțire, hemicolectomie).
Glivec® (Imatinib, Novartis) este un medicament țintit eficient în tratamentul GIST. Utilizarea Glivec în forma metastatică a bolii și a recăderilor a crescut supraviețuirea globală mediană de la 15 luni la 5 ani. În America de Nord, din decembrie 2008, și în Europa din 2009, Gleevec a fost aprobat ca terapie adjuvantă după intervenția chirurgicală GIST. Durata recomandată a tratamentului este de cel puțin 12 luni.

Asigurarea calității tratamentului în Israel

Tratamentul în Israel pentru pacienții noștri, de exemplu, în clinica privata Assuta este efectuată de medici seniori cu cea mai avansată experiență, toate diagnosticele au loc pe baza clinicii și într-un laborator privat, pacientul primește un administrator personal - curator - toate acestea sunt incluse în costul tratamentului, pe care fiecare. pacientul primește în avans, chiar înainte de o vizită la noi.

Preturi pentru tratamentul cancerului

Preț servicii medicaleîn Israel este mult mai scăzută decât în ​​Europa - Germania sau Austria. Tratamentul în Israel merită banii cheltuiți - programele noastre de diagnosticare sunt concepute pentru câteva zile, fără spitalizare, tratamentul în sine nu este amânat - vrem să reveniți la viață obișnuităÎn cele mai multe termene limită rapide. Economiile sunt realizate prin reducerea timpului de rezidență și absența examinărilor inutile și a zilelor de spitalizare. Israelul are un regim fără vize cu multe țări, așa că puteți zbura pentru tratament foarte repede - programul dvs. este programat din prima zi - nu pierdem timpul!

Cele mai recente metode de diagnostic și terapie, medici cu experiență, abordare individuală pentru fiecare pacient - acestea sunt componentele tratament de succes boli oncologiceîn Israel. Completați o cerere pentru consultatie gratuita doctor din Israel.

Fă primul pas spre recuperare alături de noi!

Sunați-ne gratuit
prin viber sau whatsapp!

Pentru a cumpăra medicamentul de care aveți nevoie, vă rugăm să completați formularul de contact. Vă vom contacta în termen de o oră, vă rugăm să aveți rețeta pregătită medicamentul necesar, vă vom spune costul exact, inclusiv transportul din Israel.

Tumora stromală gastrointestinală (GISO, Engleză GIST ) este cea mai frecventă tumoră mezenchimală a tractului gastrointestinal, reprezentând 1-3% din toate tumorile gastrointestinale. De regulă, GIST este cauzat de o mutație a genei KIT sau PDGFRA, colorând pentru trusa variabil.

Poveste

GIST a fost propus ca termen de diagnostic în 1983. Până la sfârșitul anilor 1990, multe tumori non-epiteliale ale tractului gastrointestinal erau numite tumori stromale gastrointestinale. Din punct de vedere patohistologic, a fost imposibil să se diferențieze tipurile de tumori, despre care se știe în prezent că diferă în caracteristicile moleculare. În absența unei terapii specifice (țintite). clasificarea diagnosticului a avut un efect redus asupra prognosticului și tratamentului.

Înțelegerea biologiei GIST s-a schimbat semnificativ de la identificarea sa. baza moleculara, mai ales c kit. Conform literaturii de specialitate, înainte de identificarea caracteristicilor moleculare ale GIST și pentru o perioadă scurtă după aceea, 70-80% dintre GIST au fost considerate a fi benigne. După identificarea bazei moleculare a GIST, multe tumori clasificate anterior ca GIST au fost excluse din acest grup; cu toate acestea, acest grup a inclus tumori considerate anterior ca alte sarcoame și carcinoame nediferențiate. De exemplu, unele leiomiosarcoame ale stomacului și intestinului subțire diagnosticate anterior, pe baza datelor imunohistochimice, ar putea fi atribuite GIST. Acum, toate GIST-urile erau considerate potențial maligne și niciun GIST nu putea fi etichetat fără echivoc drept „benign”. Astfel, toate GIS-urile pot fi montate conform sistemelor AJCC (a 7-a revizuire) / UICC. Cu toate acestea, diferitele GIST au scoruri de risc diferite pentru recurență și metastază, în funcție de locația, dimensiunea și numărul figurilor mitotice.

Datele sunt în prezent cercetare clinica GIS-urile anterioare anului 2000 sunt considerate neinformative.

fiziologie patologică

GIST-urile sunt tumori ale țesutului conjunctiv, adică sarcoame, spre deosebire de majoritatea tumorilor gastrointestinale, care sunt de origine epitelială. În 70% din cazuri, stomacul este afectat, în 20% - intestinul subtire, esofagul este afectat în mai puțin de 10% din cazuri. Tumorile de dimensiuni mici au de obicei un curs benign, mai ales cu un indice mitotic scăzut; tumorile mari se pot disemina în ficat, epiploon și peritoneu. Alte organe abdominale sunt rareori afectate. Se crede că GIST-urile provin din celulele interstițiale Cajal, care sunt în mod normal implicate în controlul motilității gastrointestinale spontane.

85-90% dintre GIST adulți poartă mutații oncogene în c-kit sau PDGFRA, care sunt receptori ai factorului de creștere membranar foarte omologi. Activarea mutațiilor acestor receptori stimulează proliferarea celulelor tumorale, ele sunt considerate ca forta motrice patogeneza bolii. Cu toate acestea, pentru degenerarea malignă a tumorii, aparent, sunt necesare mutații suplimentare.

mutații c-kit

Aproximativ 85% dintre GIST sunt asociate cu disfuncția căii de semnalizare c-kit. KIT este o genă care codifică proteina c-kit, un receptor transmembranar al factorului de celule stem (ing. SCF). Funcționarea anormală a căii de semnalizare c-kit este cel mai adesea (în 85% din cazuri) din cauza unei mutații a genei în sine. KIT; mai rar asociat cu c-kit. GIST-urile sunt asociate cu activarea constitutivă a acestei căi de semnalizare, așa cum este detectată prin imunoblot. c-kit este prezent pe suprafața celulelor interstițiale ale lui Cajal și a altor celule, în principal celule măduvă osoasă, mastocite, melanocite și altele. Masele de celule pozitive c-kit din tractul gastrointestinal sunt cel mai probabil GIST derivate din celulele interstițiale Cajal.

Molecula c-kit conține un domeniu extracelular lung, un segment transmembranar și o porțiune intracelulară. 90% din toate mutațiile KIT apare în ADN care codifică un domeniu intracelular (exonul 11) care funcționează ca o tirozin kinază pentru a activa alte enzime. Formele mutante de c-kit pot funcționa independent de activarea de către un factor de celule stem, ceea ce duce la o frecvență ridicată a diviziunii celulare și, eventual, la instabilitatea lor genomică. Aparent, sunt necesare mutații suplimentare pentru dezvoltarea GIST, dar mutația c-kit este probabil prima verigă în acest proces.

Se știe că în GIST există mutații în exonii genei KIT 11, 9 și, rareori, 13 și 17. Determinarea localizării mutațiilor face posibilă prezicerea evoluției bolii și alegerea unui regim de tratament. Activitatea tirozin kinazei c-kit are mare importanță pentru terapia GIST țintită:

• Mutația punctuală KIT-D816V în exonul 17 este responsabilă pentru rezistența la terapia țintită cu inhibitori de tirozin kinaza (de exemplu, imatinib);
• KIT-p.D419del (exonul 8), o parte a GIST-urilor considerate anterior tumori de tip sălbatic, conține mutații de activare somatică în exonul 8 KIT și sunt sensibile la imatinib.

Mutații PDGFRA

Aproximativ 30% dintre GIST cu KIT de tip sălbatic (adică nemutată) au în schimb o mutație în altă genă care codifică tirozin kinaza, PDGFRA. Mutații combinate în KITși PDGFRA extrem de rar (link indisponibil). Mutații PDGFRA caracteristice în principal pentru GIST al stomacului, astfel de tumori se caracterizează printr-un curs lent. Majoritatea mutațiilor PDGFRA sunt reprezentate de substituția D842V în al doilea domeniu tirozin kinazei (exonul 18), care conferă rezistență primară la imatinib în celulele tumorale.

Tumori de tip „sălbatic”.

Aproximativ 85% dintre GIST la copii și 10-15% dintre GIST la adulți nu poartă mutații în exonii 9, 11, 13 și 17 ai genei KITși exonii 12, 14 și 18 ai genei PDGFRA. Ele sunt numite tumori de tip sălbatic. Se acumulează treptat dovezi că GIST-urile de tip sălbatic reprezintă un grup eterogen de tumori care diferă în ceea ce privește mutațiile care conduc. Aproximativ jumătate dintre aceste tumori sintetizează cantitate crescută receptorul 1 al factorului de creștere asemănător insulinei (IGFR1). Au fost descrise mai multe mutații asociate cu GIST de tip sălbatic, dar semnificația lor este neclară. În special, 13% dintre GIST-urile de tip sălbatic conțin mutația V600E în exonul 15 al genei BRAF.

Epidemiologie

GIST apare în 10-20 de cazuri la un milion de oameni. Rata estimată de detecție pentru GIST în Statele Unite este de aproximativ 5.000 de cazuri anual. Acest lucru face ca GIST să fie cel mai frecvent sarcom dintre peste 70 tumori maligne derivat din tesutul conjunctiv.

Majoritatea GIST se dezvoltă între 50 și 70 de ani. La toate vârstele, incidența GIST este aceeași la bărbați și la femei.

GIST la adulții sub 40 de ani sunt rare. Se presupune că GIST pentru copii au caracteristici biologice. Spre deosebire de GIST la adulți, GIST din copilărie sunt mai răspândite la fete și femei tinere. Mutațiile oncogene în KIT și PDGFRA nu sunt detectate. Tratamentul GIST din copilărie este diferit de tratamentul GIST la adulți. Deși majoritatea definițiilor GIST pediatrice indică faptul că această tumoare este diagnosticată la vârsta de 18 ani sau mai tânăr, GIST de „tip pediatric” poate apărea la adulți, ceea ce afectează evaluarea riscului și alegerea terapiei.

Ereditate

Majoritatea GIST-urilor sunt sporadice. Mai puțin de 5% se dezvoltă ca parte a sindroamelor multitumorale ereditare familiale sau idiopatice. Printre acestea, în scăderea frecvenței de apariție, neurofibromatoza tip I, triada Carney (GIST, condrom și paragangliom extrasuprarenal), mutații embrionare în c-Kit/PDGFRA și diada Carney-Stratakis.

Tabloul clinic

GIST-urile manifeste pot prezenta dificultăți la înghițire, sângerare gastrointestinală, metastaze (în principal la ficat). Obstrucția intestinală este rară din cauza creștere tipică tumorile scoase. Adesea există o istorie de dureri abdominale vagi sau disconfort. Până la momentul diagnosticului, tumora poate ajunge la o dimensiune destul de mare.

Verificarea diagnosticului se realizează cu o biopsie, care poate fi efectuată endoscopic, percutan sub controlul CT sau ultrasunete, precum și în timpul intervenției chirurgicale.

Diagnosticare

Biopsia este examinată la microscop pentru a identifica caracteristicile GIST (varianta celulelor fusiforme - 70-80%, epitelioid - 20-30%). Tumorile mici pot fi de obicei limitate stratul muscular pereții organelor. Tumorile mari cresc de obicei, predominant spre exterior, din peretele organului până când volumul lor depășește aportul de sânge, după care se dezvoltă o cavitate necrotică în grosimea tumorii, care poate forma în cele din urmă o anastomoză cu cavitatea organului.

Dacă se suspectează GIST, spre deosebire de tumori similare, patologul poate utiliza o metodă imunohistochimică folosind anticorpi etichetați specifici care colorează molecula CD117 ( c kit). 95% din toate GIST-urile sunt CD117 pozitive (alți markeri posibili includ CD34, DOG-1, desmină și vimentin). mastocitele sunt, de asemenea, CD117 pozitive.

Când rezultat negativ Colorarea CD117 și suspiciunile persistente de GIST, poate fi utilizat noul anticorp DOG-1. Secvențierea KIT și PDGFRA pot fi, de asemenea, utilizate pentru a confirma diagnosticul.

Cercetări radiologice

Studiile radiologice sunt utilizate pentru a clarifica localizarea neoplasmului, pentru a identifica semnele de invazie și metastaze. Manifestările GIST variază în funcție de mărimea tumorii și de organul afectat. Diametrul tumorii poate varia de la câțiva milimetri până la peste 30 cm.Tumorile mari provoacă de obicei manifestari clinice, tumorile asimptomatice sunt de obicei mici și au un prognostic mai bun. Tumorile mai mari au mai multe șanse să se comporte mai malign, dar GIST-urile mici pot avea un curs agresiv.

GIST mici

Deoarece GIST-urile provin din stratul muscular (care se află mai adânc decât straturile mucoase și submucoase), GIST-urile mici sunt mai des vizualizate ca submucoase sau intraparietale. educație volumetrică. Când se examinează tractul gastrointestinal cu bariu, se dezvăluie de obicei chiar și contururile formațiunii, formând un unghi drept sau obtuz cu peretele, care se observă și în orice alte procese intramurale. Suprafața mucoasei este intactă, cu excepția cazurilor de ulcerație, care sunt prezente în 50% GIST. Pe CT cu contrast, GIST-urile mici apar de obicei ca mase intramurale cu contururi uniforme, bine definite și îmbunătățire omogenă.

GIST mari

Pe măsură ce tumora crește, se poate proiecta în afara organului (creștere exofitică) și/sau în lumenul organului (creștere intraluminală); cel mai adesea, GIST-urile cresc exofit, astfel încât cea mai mare parte a tumorii este localizată în proiecția cavității abdominale. Dacă creșterea volumului tumorii depășește creșterea aportului de sânge, tumora poate deveni necrotică în grosime, cu formarea unei zone centrale de densitate lichidă și cavitație, care poate duce la ulcerație și formarea unei anastomoze. cu cavitatea organului. În acest caz, un studiu cu bariu poate arăta niveluri de gaz, gaz/lichid sau depunerea de agent de contrast în aceste zone. Pe CT cu contrast, GIST-urile mari par neomogene din cauza eterogenității structurii tumorii din cauza zonelor de necroză, hemoragii și cavități, care se manifestă radiologic prin contrastarea tumorii în principal de-a lungul periferiei.

Severitatea necrozei și a hemoragiei afectează intensitatea semnalului în RMN. Zonele de hemoragie din grosimea tumorii vor avea un semnal diferit in functie de durata hemoragiei. Componentă solidă tumorile sunt de obicei de intensitate scăzută pe imaginile ponderate în T1 și de intensitate mare pe imaginile ponderate în T2, crescând după administrarea de gadoliniu. În cazul prezenței gazului în grosimea tumorii, se notează zone de absență a unui semnal.

Semne de malignitate

Malignitatea se poate prezenta cu invazie locală și metastaze, de obicei la ficat, epiploon și peritoneu. Cu toate acestea, există cazuri de metastază la nivelul oaselor, pleurei, plămânilor și spațiului retroperitoneal. Comparativ cu adenocarcinomul gastric sau cu limfomul gastric/intestinului subțire, limfadenopatia malignă în GIST nu este tipică (<10 %). При отсутствии метастазов радиологическими признаками злокачественности являются большие размеры опухоли (>5 cm), creșterea contrastului heterogen după injectarea unui agent de contrast și prezența ulcerației. De asemenea, comportament clar malign (cu excepția tumorilor cu malign potenţial) se observă mai rar în GIST al stomacului, cu raportul tumori benigne la evident malign 3-5:1. Chiar și în prezența semnelor radiologice de malignitate, trebuie avut în vedere că acestea pot fi datorate unei alte tumori; diagnostic final trebuie determinat prin imunohistochimie.

Vizualizarea

Radiografia nu este suficient de informativă pentru a diagnostica GIST. Formarea patologică este de obicei detectată indirect, datorită efectului de masă în peretele afectat. La radiografia tractului gastrointestinal, GIST poate fi vizualizat ca o umbră suplimentară care modifică relieful organului. GIST-urile intestinale pot deplasa ansele intestinale, tumorile mari pot obstructiona intestinul, formând imagine cu raze X obstructie intestinala. În timpul cavitației, se pot vizualiza acumulări de gaz în grosimea tumorii. Calcificarea nu este tipică pentru GIST, cu toate acestea, dacă este prezentă, poate fi detectată prin raze X.

Raze X cu bariu și tomografia computerizată sunt utilizate în mod obișnuit pentru a evalua pacienții cu plângeri abdominale. Studiile cu bariu relevă modificări patologice în 80% din cazurile de GIST. Cu toate acestea, unele GIST-uri pot fi localizate complet în afara lumenului organului, ceea ce face imposibilă detectarea lor atunci când se examinează cu bariu. Chiar și în caz de detectare modificări patologice cu radiografie cu bariu este necesar un examen de urmărire prin RMN sau CT. Examenul CT se efectuează cu creșterea contrastului oral și intravenos și permite vizualizarea GIST în 87% din cazuri tesuturi moi cel mai mult contrast pe RMN, care ajută la identificarea formațiunilor intramurale. Pentru a evalua vascularizația tumorii, este necesar să administrare intravenoasă agent de contrast.

Metodele de elecție în diagnosticul GIST sunt CT și RMN și, în unele cazuri, ecografie endoscopică. Metodele tomografice fac posibilă clarificarea afilierii de organ a tumorii (care poate fi dificilă atunci când este dimensiuni mari), vizualizați invazia în organele învecinate, ascită și metastaze.

Terapie

Pentru GIST local, rezecabil la adulți și fără contraindicații interventie chirurgicala este metoda de alegere. În unele cazuri atent selectate, pentru tumorile mici, poate fi utilizat managementul expectativ. Se poate recomanda terapia adjuvantă postoperatorie. Metastazele ganglionare sunt rare în GIST, iar rezecția ganglionilor limfatici nu este de obicei necesară. S-a demonstrat că chirurgia laparoscopică este eficientă în îndepărtarea GIST, ceea ce poate reduce cantitatea de intervenții chirurgicale. Datele clinice privind tactica alegerii unei variante de intervenție chirurgicală în funcție de dimensiunea tumorii sunt contradictorii; astfel, decizia de a alege o tehnică laparoscopică trebuie luată individual, ținând cont de dimensiunea tumorii, localizarea și tipul creșterii acesteia.

Radioterapia nu s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul GIST și nu a existat un răspuns semnificativ al GIST la majoritatea medicamentelor pentru chimioterapie (răspuns atins în mai puțin de 5% din cazuri). Cu toate acestea, a fost dovedit eficacitatea clinică trei medicamenteîn terapia GIST: imatinib, sunitinib și regorafenib.

Imatinib (Gleevec), un medicament oral utilizat inițial pentru a trata leucemie mieloidă cronică datorită capacității sale de a inhiba bcr-abl, inhibă și mutantul c kitși PDGFRA, care în unele cazuri permite utilizarea sa în terapia GIST. În unele cazuri, îndepărtarea chirurgicală a GIST este considerată suficientă, dar o proporție semnificativă de GIST au un risc ridicat de recidivă și, în aceste cazuri, se ia în considerare posibilitatea terapiei adjuvante. Dimensiunea tumorii, indicele mitotic și localizarea sunt luate în considerare ca criterii pentru evaluarea riscului de recidivă și pentru a decide dacă se utilizează imatinib. Dimensiunea tumorii<2 cm с митотическим индексом менее <5/50 HPF продемонстрировали меньший риск рецидива, чем более крупные или агрессивные опухоли. При повышенном риске рецидива рекомендуется приём иматиниба в течение 3 лет.

Imatinib a demonstrat, de asemenea, eficacitatea în tratamentul GIST-urilor metastatice și inoperabile. Rata de supraviețuire la doi ani a pacienților cu boală avansată în timpul tratamentului cu imatinib a crescut la 75-80%.

Dacă tumora dezvoltă rezistență la imatinib, inhibitorul tirozin kinazei sunitinib (Sutent) poate fi luat în considerare pentru terapie ulterioară.

Eficacitatea imatinibului și sunitinibului depinde de genotip. GIST-urile negative pentru cKIT și PDGFRA, precum și GIST-urile asociate cu neurofibromazom-1 de tip sălbatic, sunt în general rezistente la terapia cu imatinib.Un subtip specific al mutației PDGFRA, D842V, este, de asemenea, insensibil la imatinib.

Regorafenib (Stivarga) a fost aprobat de FDA în 2013 pentru tratamentul GIST avansate, inoperabile, care nu au răspuns la imatinib și sunitinib.

Surse

• de Silva CM, Reid R (2003). „Tumori stromale gastrointestinale (GIST): mutații C-kit, expresie CD117, diagnostic diferențial și terapie țintită a cancerului cu Imatinib”. Pathol Oncol Res. 9 (1): 13–9. DOI:10.1007/BF03033708. PMID 12704441.
• Kitamura Y, Hirota S, Nishida T (apr 2003). „Tumorile stromale gastrointestinale (GIST): un model pentru diagnosticul și tratamentul pe bază de molecule al tumorilor solide”. cancer sci. 94 (4): 315–20. DOI:10.1111/j.1349-7006.2003.tb01439.x. PMID 12824897.

Tumorile stromale gastrointestinale, abreviate ca GIST, sunt un tip special de neoplasm al tractului gastrointestinal. Apar din celulele peretelui mucos al stomacului. Au o structură de celule fusiforme, precum și o dezvoltare clinică proprie, specială. Ei au adesea un curs malign.

Acest tip de neoplasm este rar, în aproximativ 1% din toate cazurile de boli tumorale ale tractului gastrointestinal. Dar sunt extrem de periculoase pentru pacient. În ciuda unui procent mic de boli, problemele diagnosticului și eficacității tratamentului neoplasmelor stromale gastrointestinale ocupă un loc foarte relevant în oncologia modernă.

Cum este detectată o tumoră stromală gastrointestinală a stomacului, care sunt cauzele, tratamentul bolii? Să analizăm împreună această problemă:

Motive pentru dezvoltarea neoplasmelor

Unul dintre principalele motive pentru dezvoltarea unei tumori - medicii numesc modificări genetice ereditare în unele celule ale stomacului. La un moment dat, această tulburare genetică provoacă creșterea lor necontrolată, în urma căreia se dezvoltă o tumoare.

Alte motive pentru dezvoltarea tumorilor de stomac includ: expunerea regulată la substanțe nocive-carcinogeni din alimente, precum și afecțiunile precanceroase care nu au fost tratate la timp, stările de imunodeficiență.

Simptomele bolii

Nu există simptome caracteristice stadiilor incipiente ale GIST. De foarte multe ori, tumorile rămân nerecunoscute, ajungând chiar la o dimensiune impresionantă. Adesea, acestea sunt găsite în timpul unei examinări gastroscopice dintr-un motiv diferit.

Cu toate acestea, în unele cazuri, GIST se manifestă prin disconfort (uneori durere) la nivelul stomacului, greață. Pacienții se plâng de stare generală de rău, scădere bruscă în greutate, oboseală.

Adesea, un ulcer se formează pe mucoasa gastrică, în zona nodului tumoral. Poate provoca hemoragii interne, ascunse sau masive. Ca urmare, se dezvoltă anemie prin deficit de fier. În caz de sângerare, pacientul necesită spitalizare urgentă.

După cum putem vedea, manifestările clinice ale acestei boli tumorale nu sunt prea pronunțate. În plus, descrierile disponibile ale simptomelor se pot aplica unei game largi de boli gastrointestinale.

Prin urmare, tumorile stromale gastrointestinale sunt adesea descoperite întâmplător. Acest lucru este destul de trist, deoarece cel mai adesea, în momentul detectării, forma malignă a neoplasmului metastazează deja în alte organe ale regiunii abdominale. Oasele și plămânii sunt, de asemenea, afectați.

De aceea, medicii nu se obosesc să reamintească că este imposibil să ignorăm orice, chiar și fapte minore de deteriorare a stării de bine, modificări aparent nesemnificative în activitatea tractului gastrointestinal. Cu siguranță ar trebui să consultați un gastroenterolog.

Cum se corectează tumora stromală gastrointestinală a stomacului? Tratamentul afecțiunii

Tratamentul principal pentru GIST localizat sau local avansat este chirurgia. Eficacitatea acestei metode de tratament depinde de gradul de răspândire a metastazelor și de radicalitatea operației efectuate. Succesul terapiei depinde și de eficacitatea tratamentului complex, combinând diferite tehnici.

În orice caz, tehnica, tehnica de tratament este selectată individual pentru fiecare pacient. De exemplu, cu neoplasme mici (până la 2,0 cm), se efectuează numai tratamentul simptomatic cu studii endoscopice de control. Operația nu este efectuată din cauza amenințării existente de răspândire a celulelor maligne în tot peritoneul.

Cu o dimensiune a tumorii mai mare de 2,0 cm, este indicată o intervenție chirurgicală obligatorie pentru îndepărtarea acesteia. Cu un neoplasm mare, tratamentul chirurgical este contraindicat numai dacă pacientul este inoperabil.

În timpul operației, tumora în sine este îndepărtată, precum și din cel puțin 2 cm de țesut sănătos care o înconjoară. Cel mai adesea, epiploonul mare este îndepărtat. Rezecția se efectuează cu mare atenție pentru a nu deteriora capsulele tumorale. Acest lucru va ajuta la prevenirea răspândirii celulelor maligne în tot corpul. După operație, se efectuează o examinare amănunțită a cavității abdominale.

În prezența unor tumori care nu sunt complet îndepărtate, cu metastaze la distanță, se efectuează ședințe de chimioterapie. Utilizarea medicamentului Imatinib (Glivec) dă un rezultat bun. În prezent, se discută problema posibilității utilizării acestui medicament împreună cu tratamentul chirurgical al GIST.

După tratament, sunt posibile recidive. Cel mai mic procent de redezvoltare a neoplasmului se observă după tratamentul tumorilor mici (până la 10 cm). Progresia bolii este observată la aproximativ 12% dintre pacienți după intervenție chirurgicală, când au trecut mai mult de 5 ani.

Trebuie remarcat faptul că experții consideră că tratamentul și prognosticul tumorilor stromale gastrice sunt de obicei mai favorabile decât în ​​cazul altor localizări.