Purpură trombotică trombocitopenică. Purpura trombotică trombocitopenică și sindromul hemolitic-uremic: ce este, tratament, simptome, diagnostic, semne, cauze

Sistem circulator Corpul uman are o structură destul de complexă. Ea poate fi atacată diverse boli, inclusiv cele care reprezintă o amenințare pentru viața și sănătatea umană. Mai mult decât atât, cauzele multor dintre aceste afecțiuni sunt încă necunoscute oamenilor de știință, iar specialiștii le corectează, concentrându-se doar pe simptome și presupusele mecanisme de dezvoltare. Doar astfel de boli includ boala lui Moshkovich, în care apar daune vase miciîn combinație cu alte probleme de sănătate. Această boală este, de asemenea, clasificată de medici ca purpură trombotică trombocitopenică, ale cărei simptome și tratament vor fi discutate în continuare puțin mai detaliat.

Cu purpura trombocitopenică trombotică, pacientul este afectat de vase mici (clasificate ca microangiopatie) și, de asemenea, dezvoltă anemie hemolitică, coagulare intravasculară, trombocitopenie, purpură, afectarea rinichilor (de obicei apare și insuficiență renală acută), precum și sistem nervos. Boală asemănătoare este destul de rar, cel mai adesea se înregistrează la femei tinere. Cu toate acestea, medicii nu pot afla motive exacte dezvoltarea acestuia.

Simptomele purpurei trombocitopenice trombotice

Purpura trombotică trombocitopenică în majoritatea cazurilor se caracterizează printr-un debut acut. În unele cazuri, apariția primelor simptome este precedată de boli respiratorii sau alte boli infecțioase, precum și de intoleranță. medicamente.

Primele manifestări ale bolii sunt durerile de cap, senzația de slăbiciune și amețeli. Pacientul este îngrijorat de greață, care se transformă în vărsături, precum și senzații dureroaseîn zona abdominală.

În timp, se dezvoltă trombocitopenia, care este însoțită de sindrom hemoragic. Pe pielea pacientului apar peticii (hemoragii violete sau roșii) și echimoze (hemoragii mari sub piele, al căror diametru ajunge la trei până la cinci centimetri, au o formă neregulată cu model). În plus, se observă hemoragie la nivelul retinei ochilor, sângerare gastrointestinală, uterine și sângerări nazale.

Procese patologice duce la dezvoltarea anemiei hemolitice, care la rândul ei provoacă paloare și icter ușor.

De-a lungul timpului, purpura trombotică trombocitopenică provoacă o serie de tulburări neurologice, reprezentate de convulsii, paralizii nervi cranieni, hemiplegie (paralizie unilaterală completă a brațelor și picioarelor) și tulburări de vorbire. În unele cazuri, se poate dezvolta comă. Comportamentul psihotic este adesea observat și sunt posibile delirul, stupoarea și confuzia.

În plus, purpura trombotică trombocitopenică duce la afectarea rinichilor, provocând hematurie micro și macroscopică, proteinurie, azotemie, hipertensiune arterială și adesea acută. insuficiență hepatică.

Manifestările frecvente ale bolii Moshkovich includ, de asemenea, tahicardie, ritm de galop, hepato- și splenomegalie, limfadenopatie.

Purpura trombotică trombocitopenică are un curs ondulat. În cele mai multe cazuri, boala se încheie cu decesul pacientului după câteva săptămâni sau luni. Uneori boala apare într-o formă fulminantă și poate deveni și cronică.

Cum se corectează purpura trombotică trombocitopenică, care este tratamentul eficient al acesteia?

Baza terapiei pentru purpura trombocitopenică trombotică se află în schimbul de plasmă, efectuat prin plasmafereză. Mai mult decât atât, frecvența unei astfel de proceduri depinde direct de efect clinic. În cele mai multe cazuri, pacienții au nevoie conduita zilnică una sau două plasmafereze. Volume de plasmă eliminată (de la un litru și jumătate la trei litri) în obligatoriu completați cu proaspăt congelat material donator, care conține un inhibitor al factorului de agregare a trombocitelor.

Dacă pacientul are o reacție pozitivă la o astfel de terapie, așa cum este indicată de o creștere a numărului de trombocite, o scădere a activității lactat dehidrogenazei, precum și numărul de schizocite, medicii pot reduce frecvența plasmaferezei. Dar o astfel de procedură trebuie efectuată neapărat timp de câteva săptămâni sau chiar luni.

Pacienților cu purpură trombocitopenică trombotică li se prescriu glucocorticoizi. Practica este de a folosi tehnica terapiei cu puls - pacientului i se administrează doze ultra-mari de astfel de medicamente într-o perioadă scurtă de timp. Metilprednisolonul (1 g pe zi intravenos timp de trei zile) devine medicamentul de alegere. Prednisolonul oral poate fi, de asemenea, utilizat - 1 mg pe kilogram de greutate corporală pe zi.

Terapia purpurei trombotice trombocitopenice implică cel mai adesea utilizarea de agenți antiplachetari care previn agregarea trombocitară (tromboza). Cu toate acestea, eficacitatea unor astfel de medicamente nu a fost dovedită. Dipiridamolul este adesea folosit ca antiagregant - 300-400 mg pe zi.

Este de remarcat faptul că transfuzia de trombocite cu acest diagnostic este strict contraindicată, deoarece procedură similară poate crește formarea de trombi.

Metode moderne Tratamentul purpurei trombotice trombocitopenice poate realiza recuperarea în cantitate semnificativă pacienți (până la 80%), dar numai cu terapie precoce.

Remedii populare

Din păcate, nicio metodă Medicină tradițională nu ajută la oprirea cursului purpurei trombocitopenice trombotice, la vindecarea sau la prevenirea dezvoltării acesteia a acestei boli. Cu toate acestea, multe plante medicinale și remedii disponibile vor ajuta pacienții care au suferit o astfel de boală să se recupereze.

Deci, pentru anemie cauzată de o astfel de boală, puteți pregăti o colecție de părți egale de flori și frunze de șoricelă, viță de vie uscată de castraveți și traista de cioban iarbă. Preparați o lingură din amestecul rezultat cu jumătate de litru de apă clocotită. Se lasă acoperit timp de cinci până la șase ore, apoi se strecoară. Luați medicamentul finit de o sută cincizeci de mililitri de trei ori pe zi, cu aproximativ douăzeci de minute înainte de mese.

Recomandabilitatea utilizării medicinei tradiționale trebuie discutată cu medicul dumneavoastră.

Purpură trombotică trombocitopenică

ICD-10: D69.4

Informații generale

Purpură trombotică trombocitopenică(boala Moshkovich) - o boală caracterizată prin sindrom hemoragic sub formă de hemoragii cutanate și creșterea formării de trombi care duce la ischemie organe interne.

Epidemiologie
Rar văzut. Vârsta predominantă este de 40-60 de ani. Genul predominant este feminin (10:1).

Etiologie
Nu stabilit definitiv. Boala poate apărea după infectarea cu Mycoplasma pneumoniae, administrarea unui vaccin (gripal, combinat etc.), luând anumite medicamente(de exemplu, penicilină, difenină). Pot apărea stări asemănătoare purpurei trombotice trombocitopenice infecție meningococică, neoplasme maligne, precum și cu lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul Sjögren. Una dintre cele mai cauze probabile apariția purpurei trombocitopenice trombotice - o deficiență acută (de exemplu, pe fundalul unei infecții) a unui inhibitor al factorului de agregare a trombocitelor, care are ca rezultat formarea spontană de tromb.

Patogeneza
În patogenia purpurei trombocitopenice trombotice se disting mai mulți factori: fenomenul Schwartzman generalizat cauzat de un microorganism sau endotoxină, predispoziția genetică și deficitul de substanțe cu proprietăți antiplachetare (de exemplu, prostaciclina). Veriga principală în patogeneză este tromboza intensivă a arterelor mici și arteriolelor cu trombi hialini, constând din granule trombocite și componente ale citoplasmei lor cu un conținut scăzut de fibrină. Anemia hemolitică și trombocitopenia în purpura trombocitopenică trombotică sunt cauzate de distrugere mecanică consumul de globule roșii și trombocite. Microanevrismele arteriolelor afectate sunt adesea întâlnite.

Clasificare

Există acute și curs cronic.

Diagnosticare

Stadiul avansat al bolii este de obicei precedat de slăbiciune, durere de cap, greață, vărsături, dureri abdominale (până la o imagine asemănătoare stomac acut), tulburări de vedere, apariția vânătăilor și peteșiilor pe piele, în în cazuri rare Este posibilă sângerări uterine, gastrice și alte sângerări.
Stadiul avansat al purpurei trombotice trombocitopenice se caracterizează prin: febră, erupții petehiale hemoragice, cerebrale și focale. simptome neurologice(ataxie, hemipareză și hemiplegie, tulburări de vedere, sindrom convulsiv), uneori apar probleme mentale, icter hemolitic. Leziune ischemică rinichi este însoțit de proteinurie, hematurie, cilindrurie. Dureri abdominale datorate trombozei vaselor mezenterice (mai puțin frecvente). Leziuni miocardice (aritmii, tonuri înfundate). Artralgie.

Teste de laborator obligatorii
- Analize generale de sânge: trombocitopenie, anemie, leucocitoză, fragmentare a globulelor roșii (în formă de cască, formă triunghiulară a globulelor roșii) din cauza trecerii lor prin cheaguri de sânge, reticulocitoză;
- analiza biochimică sânge: niveluri crescute de uree și creatinine; concentrații crescute ale fracțiilor bilirubinei indirecte și directe; concentrație crescută de lactat dehidrogenază; concentrația crescută a produselor de degradare a fibrinogenului în sânge, criofibrinogenemie (rar);
- analiza generala urină: proteinurie, hematurie;
-mielograma: scăderea numărului de megacariocite, creșterea proliferării celulelor eritroide.

Diagnostic diferentiat
Se efectuează cu purpură trombocitopenică idiopatică, sindrom hepatorenal, trombocitopenie asociată cu scăderea producției de trombocite, în special cu metastaze. tumori maligneîn măduva osoasă, anemie aplastică, leziune măduvă osoasă cauzate, de exemplu, de expunerea la radiații ionizante; cu boala Henoch-Schönlein, mielom multiplu, sindrom hemolitic-uremic.

Tratament

Principala metodă de tratament este schimbul de plasmă, care se realizează prin plasmafereză. Frecvența schimbului de plasmă depinde de efectul clinic. Majoritatea pacienților necesită plasmafereză zilnic sau chiar de două ori pe zi. În acest caz, volumul de plasmă eliminată (de la 1,5 la 3 l) trebuie completat cu proaspăt congelat. plasma donatorului conţinând un inhibitor al factorului de agregare plachetar. Dacă există un răspuns la tratament (indicat de o creștere a numărului de trombocite, o scădere a activității lactat dehidrogenazei și a numărului de schizocite), frecvența procedurilor poate fi redusă, dar acestea trebuie continuate timp de câteva săptămâni sau chiar luni.
Se prescriu glucocorticosteroizi: terapie cu puls (metilprednisolon 1 g/zi intravenos timp de 3 zile la rând) sau prednisolon oral 1 mg/kg/zi. Agenți antiplachetari (eficacitatea nu a fost dovedită) - dipiridamol 300-400 mg/zi.
Transfuzia de trombocite este contraindicată deoarece poate crește formarea de trombi.

Prognoza
Depinde de diagnosticarea în timp util și de implementarea promptă masuri terapeutice. Prognosticul pe viață este nefavorabil cu ischemie severă a sistemului nervos central și a miocardului.

Purpura trombocitopenică, cunoscută și sub numele de boala Werlhof, este o boală a sângelui care duce la formarea de cheaguri de sânge multiple în arterele mici.

Purpura trombocitopenică, ce este?

Cu boala Werlhof, numărul de trombocite din sânge scade brusc, deoarece toate acestea celule de sânge sunt implicate în tromboza vaselor mici. Leziunile ischemice apar la toate sistemele majore ale corpului: circulator, nervos, urinar etc.

Purpura este un însoțitor al coagulopatiei și poate apărea la copii (inclusiv sugari) și la adulți.

Etiologia acestei boli nu a fost studiată pe deplin. Există diverse ipoteze despre cauzele virale și autoimune, dar niciuna dintre ele nu a fost încă dovedită.

Purpura trombocitopenică (TTP) are două forme principale:

• Heteroimun – apare ca urmare a expunerii la viruși și antigeni. Este acută și afectează cel mai adesea copiii. După eliminarea cauzei, boala trece rapid și fără consecințe.
• Autoimun – apare ca urmare a expunerii celulelor trombocitelor la propriii autoanticorpi și antigeni. Etiologia este necunoscută. Apare cronic, cu recidive constante.

Cursul bolii Werlhof este:

• Acut (perioada de până la șase luni);
• Cronic (mai mult de șase luni, cu recidive rare sau constante).

Stadiile bolii:

• Crize (perioade de exacerbare);
• Remisii (absența manifestărilor).

Severitate:

• Ușoară (în prezența manifestărilor cutanate);
• In medie ( sindrom de pieleși sângerări, număr de trombocite în analize de sânge de la 50 la 100 x 109/l);
• Severă (sindrom cutanat și pierderi abundente de sânge, anemie, număr de trombocite în analizele de sânge 30–50 x 109/l).

Factori de risc care provoacă evoluția cronică a bolii Werlhof:

• Dezvoltarea crizelor fără motiv aparent;
• Prezența infecțiilor recurente;
• Manifestarea bolii la adolescente.

Purpura trombocitopenică idiopatică

Purpura trombocitopenică idiopatică (ITP) afectează cel mai adesea copiii. S-a remarcat că, cu 3-21 de zile înainte de apariția simptomelor, copilul avea o infecție virală.

Oamenii de știință sunt înclinați să creadă că ITP are cauze imune. A fost efectuat un experiment cu transfuzia de sânge a unui pacient cu ITP. persoana sanatoasa, iar numărul de celule trombocite ale subiectului a scăzut. Ulterior, s-a dovedit că acesta este un factor de imunoglobulină care dezvoltă activitate împotriva trombocitelor celulelor umane.

Uneori, ITP apare la utilizarea medicamentelor, ceea ce poate fi explicat și prin legătura antigenului cu medicamentul, la care se formează o reacție negativă a organismului.

Purpură trombotică trombocitopenică

Purpura trombotică trombocitopenică (TTP) se caracterizează prin afectarea sistemului nervos și a rinichilor, edem și fibroză.

Factorii provocatori pot fi prezența compușilor toxici în sânge, o predispoziție ereditară la boală sau prezența unor microorganisme neidentificate.

În TTP se dezvoltă insuficiența renală. Printre semnele bolii Werlhof se numără anemia de origine hemolitică, trombocitopenia și stare febrilă. Ar putea aparea semne neurologice. Acestea includ deprimarea conștienței, epilepsia și deficiența vizuală. Afectarea sistemului nervos central poate duce la comă.

TTP este adesea asociat cu sarcina, sindromul imunodeficienței dobândite și sclerodermia. În plus, printre cauzele TTP se numără metastazele din boli oncologice si chimioterapie.

Purpura trombocitopenică: simptome

Principalul simptom pentru detectarea purpurei trombocitopenice este hemoragia și sângerarea.

Simptome cutanate

Apar din cauza unor leziuni accidentale sau minore sau la locurile de injectare. Poate avea cel mai mult dimensiune diferită– de la loc la extins. Vânătaia are culori diferite în funcție de momentul apariției sale. În acest caz, locul hemoragiei este absolut nedureros, nu există umflare.

Simptome la nivelul mucoasei

Hemoragiile apar în gură, la nivelul gurii și amigdalelor. La curs sever Boala poate afecta albul ochilor și timpanului.

Sângerare

Cel mai adesea, gingiile și mucoasa nazală sângerează, mai ales cu traumatisme minore. Pierderea de sânge poate apărea și în zona rinichilor și a stomacului, dar este destul de dificil de recunoscut, deoarece examinarea arată rareori patologii ale organelor interne. Este extrem de rar să observați o ușoară mărire a splinei.

Temperatura cu purpura trombocitopenică nu crește și rămâne normală.

Cauzele purpurei trombocitopenice

În cele mai multe cazuri, purpura trombocitopenică nu are o cauză explicabilă. Patruzeci la sută raportează că TTP a fost precedat de o infecție virală sau virală. natura bacteriana. Acestea sunt în mare parte înfrângeri. tractului respirator, precum și boli precum varicela, tusea convulsivă, rubeola, rujeola și mononucleoza.

Ca o complicație, TTP poate apărea cu malarie și tifoidă. Au existat cazuri de purpură trombocitopenică după vaccinare.

TTP poate fi declanșat prin administrarea de medicamente pe bază de barbiturice, arsenic, estrogeni și expunerea la izotopi radioactivi.

Purpura poate apărea după extinde intervenție chirurgicală sau traume, solarizare prelungită.

Sunt cazuri forma ereditara această boală.

Purpura trombocitopenică: tratament

Nu orice manifestare a bolii Werlhof necesită tratament. Dacă simptomele sunt cauzate de o infecție virală, cel mai adesea ele se vor rezolva în timpul procesului de vindecare. Toate urmele dispar în cele din urmă după câteva luni. În cazuri rare, boala durează până la 6 luni, dar chiar și după această perioadă poate dispărea fără urmă.

Este extrem de rar ca TTP să devină cronică. Astfel de pacienți trebuie monitorizați în mod constant de către un medic; procesul de tratament poate dura până la 5 ani. În timpul tratamentului, orice vaccinare este contraindicată și nu este recomandat să vă schimbați locul de reședință ( zona climatica). Ar trebui să încercați să evitați expunerea la soare și să nu luați medicamente care conțin acid acetilsalicilic.

Este mai bine să nu duceți un copil bolnav la activități sportive pentru a evita cea mai mică rănire. Chiar și un simplu joc cu mingea poate deveni periculos. Hemoleucograma trebuie monitorizată cu atenție. Cu absenta simptome hemoragiceÎți poți lăsa copilul să conducă imagine activă viaţă.

Tratamentul TTP se efectuează într-un cadru spitalicesc. Principalele tipuri de tratament:

• Luarea de medicamente care cresc coagularea sângelui;
• Întărirea vase de sânge(ascorutină etc.);
• Terapia hormonală;
• Transfuzie de sânge și plasmă;
• Medicina pe baza de plante ( Ceaiuri din plante, îngroșarea sângelui).

Reduce dramatic numărul deceselor, transfuzie de schimb sânge și plasmafereză cu plasmă congelată.

Purpura trombocitopenică la copii

La copii, TTP poate apărea după un istoric de infecții virale, hipotermie severă sau supraîncălzire la soare.

Urme de hemoragii apar pe abdomen, piept și membre. Sângerarea poate veni de la nas și gingii

Simptom hemoragie internă poate fi vărsături de sânge sau culoare neobișnuită urină și fecale. Copilul se poate plânge de dureri în abdomen și piept.

Purpura trombocitopenică la adulți

Forma idiopatică a purpurei este rar observată la adulți. Manifestările purpurei trombotice trombocitopenice se dezvoltă în principal.

Hemoragiile multiple sub piele îi pot da „colorarea leopardului”. Pulmonare, gastrice și sângerare uterină.

Purpura trombocitopenică: diagnostic

Principal simptom diagnostic Boala Werlhof este considerată a fi trombocitopenie. Dimensiunea trombocitelor crește, cheagurile de sânge rămân libere mult timp.

În plus, sângele se găsește în urină și fecale și dureri abdominale.

TTP ar trebui să fie diferențiat de boli hemoragice, care nu sunt asociate cu trombocitopenia: hemofilie, boala Glanzmann, vasculite etc. În aceste cazuri, locurile de hemoragie sunt dureroase; în plus, cu hemofilie, sângele curge în articulații.

Curs și prognostic

Boala lui Werlhof se termină cel mai adesea restaurare integrală pacient în câteva săptămâni.

Complicarea cursului bolii este hemoragia la nivelul creierului și a organelor interne.

Dacă TTP are natura cronica, apoi se derulează în valuri, alternând etape de exacerbare și recuperare.

Rata mortalității pentru TTP nu este mai mare de 1% și este cauzată de hemoragii la nivelul sistemului nervos central și anemie severă.

Impactul asupra capacității de muncă

După recuperarea clinică, capacitatea de lucru este complet restaurată. Excepțiile sunt severe formele cronice boli cu pierderi frecvente de sânge și anemie.

Specialisti de frunte in domeniul nefrologiei.

Profesor Mihail Mikhailovici Batyushin - Președinte al Societății Regionale a Nefrologilor Rostov, Director adjunct al Institutului de Cercetare de Urologie și Nefrologie, Șeful Serviciului Nefrologic al Instituției de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior al Universității Medicale de Stat Rostov, Șeful Departamentului de Nefrologie din Clinica Universității Medicale de Stat din Rostov

Bova Sergey Ivanovich - Doctor onorat al Federației Ruse, șef al Departamentului de Urologie - Unda de șoc cu raze X zdrobirea de la distanță a pietrelor la rinichi și metode endoscopice tratament, Instituția de Sănătate de Stat " Spitalul Regional Nr. 2", Rostov-pe-Don.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - Șef al Departamentului de Pediatrie cu un curs de neonatologie al Facultății de Pediatrie și Corpul Didactic al Universității Medicale de Stat din Rostov, Doctor în Științe Medicale, profesor, membru al Prezidiului Societății de Creație Rusă a Nefrologilor Copiilor, membru al consiliului de administrație al Societății Regionale a Nefrologilor Rostov, membru al redacției „Buletinului de Farmacologie și Nutriție Pediatrică”, medic de cea mai înaltă categorie.

Editor de pagină: Semenisty Maxim Nikolaevich.

PURPURA TROMBOTICĂ TROMBOCITOPENICĂ (BOALA MOȘKOVICI)

purpură trombotică trombocitopenică - boala rara. Apar cu febră, anemie hemolitică, purpură trombocitopenică, afectarea sistemului nervos central și a rinichilor.

Boala a fost descrisă pentru prima dată sub denumirea de „anemie acută febrilă pleiocromă cu tromboză hialină a arterelor terminale | capilare" în 1925 de Aloschcowitz la o fată de 16 ani care suferea de febră, hemoliză intravasculară acută și purpură hemoragică; pacientul a murit la 2 săptămâni de la debutul bolii. În acest sens, termenul „boala sau sindromul Moshkovich” este adesea găsit în literatură. Alte sinonime sunt: ​​microangiopatie trombotică”, „microangiotromboză trombotică”, „anemie hemolitică cu microangiotromboză”, „purpură trombohemolitică trombocitolenică” etc.

După Moschcowitz, 11 ani mai târziu, Baehr et al (1936) au descris 4 observații similare. În 1947, Singer și colab. au propus termenul de „purpură trombocitopenică trombotică”. În următorii ani, numărul observărilor a crescut semnificativ. Potrivit lui Hill și Cooper, până în 1968 erau cunoscute peste 300 de cazuri. În literatura internă sunt descriși pacienți cu purpură trombocitopenică trombotică.M. I. 'Geodori, Yu P. Likhachev (I960), E. V. Uranova, M. Ya. Shtyren (1966), B. G. Savkiv, N. I. Golotenko (I960), T. N. Drozd (1970).

PATOMORFOLOGIE

Boala de bază este boala larg răspândită a vaselor mici cu depunere subendotelială de fibrină și ocluzie vasculară parțială sau completă de către material eozinofil amorf, descrisă ca microangiopatie trombotică. Microanevrismele multiple în formă de fus în zona joncțiunii arteriolocapilare sunt, de asemenea, caracteristice. Alături de depozitele de hemosiderin, aceste modificări se găsesc în aproape toate organele, în special în inimă, glandele suprarenale, rinichi și pancreas. Leziunile vasculare sunt cele mai pronunțate la rinichi.

Macroscopic, rinichii sunt mariti si palizi. Suprafața lor este netedă, cu hemoragii multiple. La examinare microscopica găsi leziune caracteristică arteriole (de obicei aferente) cu necroză fibrinoidă a pereților vaselor și trombi eozinofili nenucleari în lumeni. Unele cheaguri de sânge se pot afla în diferite stadii de organizare; recanalizarea cheagurilor de sânge este detectată în multe vase (ceea ce, evident, explică ondularea adesea observată a fluxului). În glomeruli (de obicei în locuri direct adiacente leziunilor capilare) se găsesc modificări similare - necroza fibrinoidă a pereților capilarelor glomerulare. În lumenul multor capilare există mase eozinofile fără nucleu, PAS pozitive, pironinofile care dau o reacție pozitivă la fibrină atunci când sunt colorate conform Weigert (T. N. Drozd, 1970).

În studiile imunohistochimice, fibrina se găsește în pereții vaselor de sânge și în mase intravasculare (Craig, Gitlin, 1957; Feldman și colab., 1966). Imunoglobulina G se găsește în cantități semnificativ mai mici decât fibrina, complementul nu este detectat (Feldman și colab.).

Modificările proliferative și membranoase pot fi exprimate în glomeruli, până la formarea de „bucle de sârmă”, iar apoi fibroplastice.

În observațiile lui T.N. Drozd, cu o durată a bolii de 2 până la 4 luni, cei mai mulți glomeruli aveau dimensiuni reduse, aveau o formă palmată, iar sinechiile erau vizibile între ansele capilare și capsula Shumlyansky-Bowman.

Printre modificările extrarenale, tromboza vaselor mari și endocardită verrucoasă.

În patogeneza purpurei trombocitopenice trombotice, tulburările imunologice joacă, fără îndoială, un rol dominant. În prezent, conceptul cel mai comun este afectarea primară a endoteliului vascular cu depunerea ulterioară a materialului acelular constând din derivați de fibrinogen și formarea de cheaguri de sânge. Studiile imunohistochimice și microscopice electronice au confirmat că purpura trombocitopenică este o boală cu afectare vasculară pe scară largă, în care fibrina precipită atât în ​​pereți, cât și în lumenul vaselor de sânge.

Fibrina este depusă mai întâi în regiunea subendotelială, care este însoțită de umflarea endoteliului și îngustarea lumenului vaselor de sânge. Trecerea globulelor roșii prin lumenul îngustat al capilarelor și contactul repetat al globulelor roșii cu vase alterate patologic duc la fragmentarea globulelor roșii și la hemoliză intravasculară.

Hematologul englez Dacie (1962, 1967) reunește mecanismul anemiei hemolitice în purpura trombocitopenică trombotică cu mecanismul hemolizei la unii pacienți cu valve protetice cardiace, care se bazează pe deteriorarea mecanică a eritrocitelor. Oportunitate deteriorare mecanică de eritrocite a fost dovedit de Bull și colab. (1968) în experimente in vitro cu trecerea forțată a eritrocitelor prin trombi de fibrină liberă sau chiar printr-o rețea de fibre non-fibrină. Dacie propune să combine anemiile hemolitice cu un mecanism similar în grupul anemiilor hemolitice microangioiatice, având în vedere tabloul sânge periferic destul de caracteristic. Deteriorarea endoteliului vascular și distrugerea globulelor roșii duc la eliberarea de tromboplastine tisulare și celulare cu o creștere ulterioară a conținutului de trombină, agregarea trombocitelor și coagularea intravasculară. Acumularea de trombocite în interiorul vaselor afectate și lipirea lor, care este un fenomen secundar, duc la trombocitopenie.

Din punct de vedere al primatului modificări vasculare Una dintre observațiile lui Distenfeld și Oppenheim (1966) este de interes. Pacientul a suferit o colecistectomie cu mult înainte de dezvoltarea purpurei trombocitopenice trombotice. Un studiu retrospectiv al unui specimen de vezică biliară a evidențiat modificări vasculare tipice purpurei trombocitopenice trombotice.

Unii autori atribuie purpura trombotică trombocitopenică hemopatiei de origine autoimună și explică dezvoltarea hemolizei acute și trombocitopeniei prin acțiunea anticorpilor anti-eritrocitari și antiplachetari, precum și leziuni. peretele vascular considerat secundar, asociat cu tromboză și vasospasm. Cu toate acestea, aceasta este doar o presupunere, deoarece anticorpii specifici sunt detectați numai în cazuri izolate. Ritz et al (1956), pe baza unei analize a datelor literare, au descoperit că dintre 55 de pacienți descriși înainte de 1956, doar 2 au avut un test Coombs pozitiv.

Absența complementului în pereții vaselor afectate, în membrana bazală glomerulară și în trombi intravasculari, precum și detectarea frecventă în zonele afectate doar a fibrinei fără imunoglobulină G (Feldman și colab.) exclud în mod evident rolul reacției antigen-anticorp. ca declanșator al bolii.

Literatura de specialitate atrage atenția asupra unor caracteristici morfologice similare ale purpurei trombocitopenice trombotice și ale lupusului eritematos sistemic: necroza fibrinoidă a pereților vaselor de sânge și a capilarelor glomerulare, îngroșarea membrana bazala capilare glomerulare sub formă de „bucle de sârmă”, endocardită cu veruci etc. Există, de asemenea, observații izolate ale unei combinații de purpură trombotică trombocitopenică și lupus eritematos sistemic. Astfel, Levine și Shearn (1964) au rezumat datele din literatură privind 117 cazuri de purpură și 34 de cazuri de combinație a acesteia și lupus eritematos sistemic. Ei presupun că leziuni vasculare cu lupus eritematos sistemic poate duce la dezvoltarea purpurei. Acest punct de vedere pare mai corect decât o încercare de a explica combinația prin generalitate.” mecanisme patogenetice boli numite. Cu toate acestea, când am observat 268 de pacienți cu lupus eritematos sistemic, nu am putut observa niciodată dezvoltarea purpurei trombocitopenice trombotice.

Boala se dezvoltă mai des la vârsta tânără și mijlocie și afectează la fel de des bărbații și femeile.

Debutul este de obicei acut. Uneori boala este precedată de respirator sau de altă natură boli infecțioase, intoleranță la medicamente (penicilină, sulfonamide, preparate cu iod). Au fost descrise cazuri de dezvoltare a purpurei trombocitopenice trombotice în timpul sarcinii. Primele semne sunt de obicei slăbiciune, dureri de cap, amețeli, greață, vărsături și dureri abdominale. În curând, trombocitopenia se dezvoltă cu sindrom hemoragic (petehie, echimoze, hemoragii retiniene, hemoragii gastrointestinale, nazale*, uterine) și anemie hemolitică (paloare, icter ușor). piele), apoi se adaugă tulburări neurologice - convulsii, paralizii ale nervilor cranieni, hemiplegie, tulburări de vorbire, uneori comă, comportament psihotic, delir, stupoare, conștiență confuză. Sunt frecvente tahicardia, ritmul galopului, hepatomegalia, splenomegalia și limfadenopatia.

În sângele periferic, se observă leucocitoză (adesea cu o deplasare la stânga), trombocite unice și anemie hemolitică cu reticulocitoză crescută. Deosebit de caracteristică este o schimbare bruscă a formei eritrocitelor - anizocitoză, poikilocitoză, fragmente de eritrocite și așa-numitele eritrocite în formă de cască, care, conform lui Dacie, caracterizează anemia hemolitică microangiopatică. Conținutul de bilirubină este ușor crescut, timpul de sângerare este prelungit, retracția cheag de sângeîncetinit, reacția Coombs este de obicei negativă.

Leziunile renale se observă la marea majoritate a pacienților, manifestată prin proteinurie, micro- sau macrohematurie, cilindurie, azotemie și uneori hipertensiune arterială. În unele cazuri, se dezvoltă insuficiență renală acută cu anurie. Cursul bolii este ondulat, ducând de obicei la moarte din insuficiență renală peste câteva săptămâni sau luni. Au fost descrise forme fulminante și cronice.

Prognosticul este extrem de nefavorabil. Astfel, potrivit lui Hill și Cooper, din cei peste 300 de pacienți descriși în literatură din 1925 până în 1968, doar 20 de persoane au rămas în viață.

DIAGNOSTICĂ

La efectuarea unui diagnostic, pe lângă caracteristică tablou clinic o biopsie poate ajuta noduli limfatici, piele, mușchi, rinichi, biopsie trepană cu detectarea modificărilor vasculare tipice.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu eritematos sistemic, lupus, periarterita nodoza, reumatism, endocardită septică prelungită, vasculită hemoragică boala Henoch-Schönlein Werlhof, anemii hemolitice, nefropatie de beremen etc.

33 tratamentul este dominat de corticosteroizi, splenectomie, dializă (hemo- sau peritoneală) și anticoagulante. Pe baza recunoașterii rolului principal al tulburărilor imunologice, este necesar să se aplice doze mari hormoni corticosteroizi. Cu toate acestea, terapia cu corticosteroizi în sine produce rareori rezultate benefice. Ceva mai des este posibil să se obțină remisiuni cu o combinație de terapie masivă cu corticosteroizi și splenectomie.

Hill și Cooper au observat recuperarea la 3 pacienți după terapie masivă cu corticosteroizi și splenectomie. La analizarea literaturii de specialitate, ei au observat că mai mult de jumătate dintre pacienții care au supraviețuit au primit un tratament similar. Autorii subliniază că, din cauza cursului adesea fulminant al bolii, este necesară începerea terapiei cu steroizi și efectuarea splenectomiei imediat după diagnostic.

Odată cu dezvoltarea insuficienței renale acute, este indicată hemodializa sau dializa peritoneală.

În unele cazuri, anticoagulantele sunt eficiente (în ciuda paradoxului aparent al unei astfel de terapii în sindromul hemoragic), în principal heparină. Mecanismul de acțiune al heparinei nu este complet clar: heparina previne agregarea trombocitelor și are efect fibrinolitic.

Observațiile lui Brain și colab. (1968), care au tratat cu heparină 7 pacienți cu purpură trombocitopenică trombotică, sunt destul de convingătoare; 4 pacienți la care s-a început terapia cu heparină în primele 10 zile de boală s-au recuperat (doar 2 dintre ei au fost supuși dializă peritoneală); dintre cei 3 pacienți pentru care tratamentul a fost început mai târziu (zilele 18-31 de boală), doar unul a supraviețuit, iar funcția ei renală nu și-a revenit complet.

Allanby et al (1966), pe baza ipotezei antagonismului magneziului și calciului în procesele de coagulare, au obținut recuperarea pacientului atunci când a fost tratat cu heparină și săruri de magneziu (sulfat de magneziu, carbonat de magneziu).

Monnens și Schretlen (1968), pe baza datelor experimentale privind dezvoltare inversă afectarea rinichilor cu fenomenul Sanarelli-Shvartsman (cu tablou histologic, aproape de purpura trombocitopenică trombotică) sub influența streptokinazei, streptokinaza a fost utilizată cu succes la un pacient.

În fine, este de interes observația lui Giromini și Laperronza<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

TTP este un TMA cauzat de prezența autoanticorpilor la metaloproteinaza plasmatică ADAMTS 13, care scindează multimerii factorului von Willebrand (ULvWF) „neobișnuit de mari”. Activitatea redusă semnificativ a ADAMTS 13 duce la apariția ULvWF în plasmă, care se leagă de glicoproteinele de pe suprafața trombocitelor, ducând la agregarea acestora. Ca urmare, se formează cheaguri de sânge intravasculare și trombocitopenie de consum. Din cauza tulburărilor de microcirculație, se dezvoltă anemie hemolitică și simptome de ischemie a diferitelor organe, cel mai adesea sistemul nervos central. Simptomele clinice apar de obicei după un factor suplimentar, cum ar fi infecția sau sarcina.

TABLA CLINICA SI CURS NATURAL Debutul bolii este brusc, cel mai adesea la un pacient adult tânăr, anterior bolnav. Simptome de diateză și hemoliză hemoragică trombocitopenică (anemie și icter), simptome de ischemie a sistemului nervos central (la ≈65% dintre pacienți; adesea benigne, cum ar fi amenta și cefalee, simptome focale tranzitorii [tulburări vizuale și parestezii, afazie], mai rar convulsii, accident vascular cerebral, comă), febră, dureri abdominale (deseori), mai rar dureri în piept, insuficiență renală.

Mortalitatea la pacientii netratati este de 90%. TTP poate recidiva, ceea ce este mai frecvent la pacienții tineri cu activitate scăzută a ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Metode suplimentare de cercetare

1. Analiza generală a sângelui periferic: anemie normocitară, eritroblaste și schistocite în frotiu, număr crescut de reticulocite, trombocitopenie semnificativă.

2. Test de sânge biochimic: niveluri crescute de bilirubină liberă și activitate LDH, scăderea concentrației de haptoglobină; Unii pacienți prezintă semne de disfuncție renală.

3. Examinarea urinei: proteinurie, hematurie si gips in sediment (la unii pacienti).

4. Studiul sistemului de coagulare a sângelui: semne de CID → (în 15%, mai ales în perioada de creștere a hemolizei sau în cazul sepsisului).

5. Altele: Nivelurile și activitatea ADAMTS-13 sunt de obicei reduse semnificativ (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Criterii de diagnostic Diagnosticul se face de obicei pe baza constatărilor clinice. Este suficientă confirmarea MAGA (cu prezența schizocitelor) și a trombocitopeniei fără nicio altă cauză aparentă. Detectarea activității ADAMTS-13 reduse și prezența anticorpilor la ADAMTS-13 este utilă.

Diagnostic diferentiat

Alte microangiopatii trombotice →mai sus, sindromul Evans.

Începeți imediat după diagnosticul preliminar de TTP și recoltarea unei probe de sânge a pacientului pentru testarea activității ADAMTS-13.

1.  Tratament de prima linie:

1) schimbă plasmafereza în cantitate de 1–1,5 volume de plasmă pe zi, compensează deficiența ADAMTS-13 și elimină autoanticorpii anti-ADAMTS-13. Când vă pregătiți pentru plasmafereză, transfuzați FFP în doză de 30 ml/kg/zi. Continuați tratamentul până când manifestările neurologice se rezolvă, numărul de trombocite și activitatea LDH se normalizează. Utilizați plasmafereza pentru încă 2 zile după numărul de trombocite >150.000/µL.

2) GCS (în combinație cu plasmafereză) - prednison 1 mg/kg/zi po timp ≥5 zile, iar în absența remisiunii complete - chiar și timp de 3-4 săptămâni, sau metilprednisolon 1 g/zi i.v. în 3 zile;

3) rituximab - 375 mg/m2 IV 1 ×/săptămână. în decurs de 4 săptămâni, luați în considerare tratamentul cu plasmafereză și corticosteroizi, în special la pacienții cu o evoluție clinică severă și/sau fără un răspuns rapid la tratament.

2. Tratamentul bolilor rezistente și recurente:

1) căutarea altor cauze de MAHA și trombocitopenie (infectii, medicamente);

2) continuarea sau repornirea plasmaferezei schimbătoare (în caz de rezistență, luați în considerare creșterea volumului de plasmă schimbată la 1,5 L/zi sau efectuarea a 2 proceduri pe parcursul zilei);

3) GCS - metilprednisolon 1 g/zi IV timp de 3 zile;

4) rituximab - 375 mg/m2 IV 1 ×/săptămână. în termen de 4 săptămâni;

5) la pacienții cu rezistență la metodele de mai sus, luați în considerare splenectomia, medicamentele imunosupresoare (ciclosporină, ciclofosfamidă, vincristină, micofenolat mofetil), tratamente experimentale (bortezomib, acetilcisteină, caplacizumab, ADAMTS-13 recombinat și varianta sa non-reactivă la anticorpi);

3. Prevenirea recăderii:

1) rituximab - luați în considerare la pacienții cu antecedente de TTP cu activitate ADAMTS-13 scăzută persistentă;

2) splenectomie - luați în considerare în perioada de remisiune după prima recădere.

4. Terapia de întreținere:

1) anemie → transfuzii EV;

2) transfuzia de TM numai în caz de sângerare care pune viața în pericol;

3) heparina în doze terapeutice este contraindicată; poate lua în considerare HBPM în doze profilactice dacă numărul de trombocite > 50.000/µL.