Anemia hemolitică: forme ale bolii. Simptomele și semnele bolii la adulți și copii

Anemie hemolitică

Anemia, în care procesul de distrugere a globulelor roșii prevalează asupra procesului de regenerare, se numește hemolitică.

Moartea naturală a unui eritrocite (eritrodierez) are loc la 90-120 de zile de la naștere în spațiile vasculare ale sistemului reticulohistiocitar, în principal în sinusoidele splinei și mult mai rar direct în fluxul sanguin. În cazul anemiei hemolitice, se observă distrugerea prematură (hemoliza) a globulelor roșii. Rezistența eritrocitelor la diferite influențe ale mediului intern se datorează atât proteinelor structurale ale membranei celulare (spectrina, anchirina, proteina 4.1 etc.), cât și compoziției sale enzimatice, în plus, hemoglobinei normale și proprietăților fiziologice ale sângelui. si alte medii in care circula eritrocitul . Când proprietățile unui eritrocite sunt perturbate sau mediul său se modifică, acesta este distrus prematur în fluxul sanguin sau în sistemul reticulohistiocitar al diferitelor organe, în primul rând splina.

Anemiile hemolitice sunt eterogene în patogeneza lor, astfel încât stabilirea mecanismului de hemoliză este o sarcină clinică importantă, care nu este întotdeauna ușor de rezolvat.

Clasificare.

De obicei, se disting anemiile hemolitice ereditare și dobândite, deoarece au mecanisme diferite de dezvoltare și diferă în abordarea tratamentului. Mai rar, anemiile hemolitice sunt clasificate în funcție de prezența sau absența imunopatologiei, făcând distincție între anemiile hemolitice autoimune și neimune, care includ anemiile hemolitice congenitale, anemiile hemolitice dobândite la pacienții cu ciroză hepatică, precum și în prezența valvelor cardiace protetice și așa-numita hemoglobinurie de marș.

Anemiile hemolitice au o serie de caracteristici care le deosebesc de anemiile de alte origini. În primul rând, acestea sunt anemii hiperregenerative, care apar cu icter hemolitic și splenomegalie. Reticulocitoza ridicată în anemia hemolitică se datorează faptului că, în timpul defalcării eritrocitelor, se formează toate elementele necesare pentru construirea unui nou eritrocite și, de regulă, nu există o deficiență de eritropoietină, vitamina B12, acid folicși fierul de călcat. Distrugerea globulelor roșii este însoțită de o creștere a conținutului de bilirubină liberă din sânge; când nivelul său depășește 25 µmol/l, apare isteria sclerică și a pielii. Mărirea splinei (splenomegalie) este rezultatul hiperplaziei țesutului său reticulohistiocitar, cauzată de creșterea hemolizei globulelor roșii. Nu există o clasificare general acceptată a anemiei hemolitice.

Anemia hemolitică ereditară.

A. Membranopatie datorată perturbării structurii proteinei membranei eritrocitare:

Microsferocitoză; eliptocitoză; stomatocitoză; piropoikilocitoză

Tulburări ale lipidelor membranei eritrocitare: acantocitoză, deficiență a activității lecitin-colesterol aciltransferazei, conținut crescut de lecitină în membrana eritrocitară, picnocitoză infantilă

B. Enzimepatii:

Deficiența enzimei din ciclul pentozei fosfat

Deficit activitate enzimatică glicoliza

Deficiența activității enzimei metabolice a glutationului

Deficiență în activitatea enzimelor implicate în utilizarea ATP

Deficiența activității ribofosfat pirofosfat kinazei

Activitate afectată a enzimelor implicate în sinteza porfirinelor

B. Hemoglobinopatii:

Cauzat de o anomalie în structura primară a hemoglobinei

Cauzată de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice care alcătuiesc hemoglobina normală

Cauzat de o stare dublu heterozigotă

Anomalii ale hemoglobinei care nu sunt însoțite de dezvoltarea bolii

Anemia hemolitică dobândită

A. Anemia hemolitică imună:

Anemii hemolitice asociate cu expunerea la anticorpi: izoimune, heteroimune, transimune

Anemia hemolitică autoimună: cu aglutinine calde incomplete, cu hemolisine calde, cu aglutinine reci complete, asociate cu hemolizine reci bifazice

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi împotriva antigenului normocitar măduvă osoasă

B. Anemia hemolitică asociată cu modificări ale membranei cauzate de mutația somatică: HNP

B. Anemia hemolitică asociată cu afectarea mecanică a membranei eritrocitare

D. Anemia hemolitică asociată cu leziuni chimice ale globulelor roșii (plumb, acizi, otrăvuri, alcool)

D. Anemia hemolitică datorată deficitului de vitamine E și A

În stadiul unui test clinic de sânge, un medic de laborator examinează morfologia globulelor roșii. Totodată, pot fi detectate diverse modificări: micro-sfero-, oval-, elipto-, stomato-, acantho-, piropicnocitoză, eritrocite în formă de țintă, ceea ce dă motiv să presupunem una dintre variantele membranopatiei și țintă- eritrocitele în formă sunt caracteristice talasemiei. Dacă există corpi Heinz-Ehrlich în eritrocite pe fondul anizopoikilocitozei, se poate presupune una dintre variantele fermentopatiei ereditare. Pentru anemia hemolitică falciforme, se efectuează un test cu metabisulfit sau un test cu o picătură de sânge sigilată, care crește numărul de globule roșii falciforme și, prin urmare, facilitează diagnosticul. Hemoliza intravasculară se manifestă prin prezența globulelor roșii fragmentate, al căror număr ajunge uneori la 100%, ceea ce se observă în sindromul de coagulare intravasculară diseminată, care însoțește multe boli grave, precum și în caz de otrăvire cu otrăvuri hemolitice, hemoliza de marș. și cu o valvă cardiacă artificială. Astfel, morfologia alterată a eritrocitelor, caracteristică anumitor variante de anemie hemolitică, ne permite să justificăm căutarea diagnostică ulterioară.

Deja la prima cunoaștere cu un pacient cu anemie, este indicat să aflați dacă acesta aparține unuia sau altuia grup etnic, din moment ce se știe că azeri, locuitorii Daghestanului, georgienii și evreii de munte sunt mai predispuși să sufere de anemie hemolitică ereditară. Ar trebui să întrebați pacientul dacă există rude de sânge pacienții cu anemie, când au apărut primele simptome ale anemiei, când a fost diagnosticată pentru prima dată anemie. Natura ereditară a anemiei hemolitice este uneori indicată de prezența colelitiazelor diagnosticate la pacient sau rudele acestuia la o vârstă fragedă (hiperbilirubinemia poate contribui la formarea calculilor în vezica biliarași conducte).

La examinare fizică La pacienții cu anemie hemolitică ereditară, în unele cazuri sunt detectate modificări ale scheletului osos și ale structurii craniului. Totalitatea istoricului medical, fizic și cercetare de laborator vă permite să determinați natura hemolitică a anemiei. Cercetările ulterioare vizează clarificarea principalei legături patogenetice a anemiei hemolitice.

Există diferențe clinice și de laborator între hemoliza intravasculară și cea intracelulară. Astfel, atunci când celulele roșii din sânge sunt distruse în splină, ficat și măduva osoasă, catabolismul hemului are loc în macrofage: sub influența enzimei hemoxigenazei, se formează verdohemoglobina, se scindează fierul, apoi se formează biliverdina, care, sub influența biliverdin reductazei, este transformată în bilirubină. Odată ajunsă în fluxul sanguin general, bilirubina se leagă de albumină; în ficat, albumina este scindată, iar bilirubina se combină cu acidul glucuronic, formând bilirubina mono- și diglucuronide, care intră în bilă și sunt eliberate în intestine. Acolo, sub influența microflorei, se transformă în urobilinogen și apoi în stercobilină. Acest proces este similar cu cel fiziologic: aproximativ 1% din globulele roșii mor zilnic, în principal în sistemul reticulohistiocitar al splinei, ficatului și măduvei osoase. Dar, cu anemie hemolitică, hemoliza crește brusc, prin urmare, conținutul de bilirubină liberă din sânge crește, excreția acesteia în bilă crește, încălcându-i stabilitatea coloidală și sunt create condiții preliminare pentru dezvoltarea colelitiaza.

Unele celule roșii din sânge sunt distruse în sânge și sunt normale. În acest caz, hemoglobina liberă se leagă de proteinele plasmatice: haptoglobină, hemopexină, albumină. Complexele rezultate sunt captate de hepatocite și apoi îndepărtate de celulele sistemului reticulohistiocitar. Dacă distrugerea globulelor roșii are loc direct în fluxul sanguin, iar cantitatea de bilirubină liberă depășește capacitatea de legare a hemoglobinei a haptoglobinei, atunci hemoglobina liberă pătrunde din sânge în urină prin bariera glomerulară a rinichilor: apare hemoglobinuria și urina devine închisă la culoare.

Un indicator valoros al hemolizei este nivelul haptoglobinei: cu cât hemoliza este mai intensă, cu atât se consumă mai multă haptoglobină; în același timp, consumul său depășește capacitatea de sinteză a ficatului (haptoglobina este sintetizată în ficat și aparține clasei a 2-globulinelor) și, prin urmare, nivelul haptoglobinei scade brusc, ceea ce se observă în primul rând cu hemoliza intravasculară.

Astfel, semnele clinice și de laborator caracteristice hemoliză intracelulară, sunt: îngălbenirea pielii și a sclerei, splenomegalie, creșterea bilirubinei libere, scăderea nivelului de haptoglobină. Pentru hemoliză intravasculară o splina marita este necaracteristica; tromboza este observată în diferite organe, durerea apare în diferite localizări (în rinichi, inimă, cavitate abdominală) din cauza dezvoltării atacurilor de cord; icterul sclerei și al pielii este slab exprimat; nivelul hemoglobinei libere din serul sanguin este puternic crescut, iar haptoglobina, dimpotrivă, este brusc scăzută; hemoglobina liberă este determinată în urină, iar după câteva zile - hemosiderina; sunt exprimate simptome de intoxicație (frisoane, febră).

Astfel, analiza datelor clinice și de laborator ajută la distingerea dintre hemoliza intracelulară și cea intravasculară și se apropie de determinarea variantei anemiei hemolitice. Astfel, hemoliza intracelulară este mai caracteristică membranopatiilor, iar hemolizele intravasculare apar hemoglobinopatii de înaltă calitate și anemiile hemolitice autoimune dobândite.

Anemiile hemolitice ocupă 11,5% din structura anemiei, adică. sunt mult mai puțin frecvente decât anemia feriprivă. Unele forme de anemie hemolitică sunt frecvente la persoanele din anumite grupuri etnice. Cu toate acestea, având în vedere migrația semnificativă a populației, medicul poate întâlni o formă de anemie hemolitică care nu este tipică pentru populația din Ucraina.

Anemia hemolitică microsferocitară.

Boala este răspândită; frecvența sa în populație este de 1:5000. Microsferocitoza ereditară se transmite de tip autosomal dominant, mai rar - de tip autosomal recesiv; 25% din cazuri sunt sporadice din cauza unei noi mutații. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1871. Minkowski (1900) și Shoffar (1907) au identificat-o ca formă nosologică independentă și au stabilit natura sa ereditară.

Patogeneza asociat cu un defect al spectrinei, anchirinei, proteinelor 4.1 și 4.2, cu deficiența sau absența acestora. Aceasta duce la faptul că membrana eritrocitară capătă aspectul unei plase, prin deschiderile căreia intră și ies liber multe substanțe active necesare pentru a asigura stabilitatea membranei. În acest caz, metabolismul electroliților este perturbat, deoarece sodiul și apa pătrund în eritrocit în cantități crescute, drept urmare eritrocitul se umflă, devine mai mare și dobândește. formă sferică. Ulterior, dimensiunea eritrocitelor scade pe măsură ce trece (trecerea) prin sinusoidele splinei, membrana acestuia este „tunsă” de la suprafață, iar eritrocitul scade în dimensiune (microcitoză), menținând o formă sferică.

Clinica. O examinare obiectivă relevă deformarea craniului, polidactilie și un palat înalt, „gotic”. Aceste modificări se datorează expansiunii capului de pod al hematopoiezei, care se deplasează în timpul perioadei de creștere de la oasele plate la cele tubulare. Pielea și mucoasele vizibile prezintă icter în grade diferite, care depinde de faza bolii: criză hemolitică sau remisiune. Splina și uneori ficatul sunt mărite; colelitiaza si atacurile de colici biliare sunt frecvente.

Poză cu sânge. Anemia este normocromă. Concentrația hemoglobinei în afara unei crize hemolitice rămâne la nivelul de 90-100 g/l, iar în timpul unei crize scade la 40-50 g/l. Globulele roșii au dimensiuni mici, au formă sferică, iar limpezirea centrală nu este detectată (microsferocitoză). Numărul de reticulocite este crescut atât în perioada de remisie, cât și (mai ales) după o criză hemolitică - 10-15, respectiv 50-60%. Numărul de trombocite rămâne normal; numărul de leucocite crește în timpul unei crize, uneori se observă o schimbare nucleară către forme juvenile; VSH este crescută din cauza scăderii cantității de globule roșii. Rezistența (persistența) osmotică a globulelor roșii este redusă: hemoliza acestora începe deja într-o soluție de clorură de sodiu 0,78%. În cazuri îndoielnice, se recomandă preincubarea hematiilor timp de 24 de ore, după care fragilitatea acestora crește. Este posibil să se studieze liza spontană a eritrocitelor după incubare de două zile în condiții sterile: dacă în mod normal 0,4 până la 5% din eritrocite sunt distruse, atunci cu anemie microsferocitară - 30-40%. Dacă se adaugă glucoză în celulele roșii din sânge, atunci autoliza lor la o persoană sănătoasă este redusă la 0,03-0,4%, iar la pacienții cu anemie hemolitică microsferocitară - la 10%. În același timp, microsferocitele sunt mai stabile într-un mediu acid decât eritrocitele normale.

ÎN test biochimic de sânge cel mai adesea, conținutul de bilirubină liberă este crescut, dar nu întotdeauna. Deci, dacă capacitatea funcțională a ficatului este păstrată, iar hemoliza este mică, atunci datorită legării bilirubinei cu acidul glucuronic, se asigură un nivel normal al bilirubinei libere și legate. Concentrația de bilirubină liberă crește în mod natural după criza hemolitica, care se poate dezvolta după o infecție accidentală; în aceste condiții, se observă o descompunere masivă a globulelor roșii și ficatul „nu are timp” să lege bilirubina liberă cu acidul glucuronic pentru a forma bilirubina conjugată. Hemoliza poate fi însoțită de icter obstructiv cauzat de formarea de calculi biliari pigmentați în căile biliare; în aceste cazuri, conținutul ambelor fracții de bilirubină crește; conținutul de urobilinogen crește în urină, iar stercobilină în fecale. Criza hemolitică este însoțită de activarea eritropoiezei: în aspiratul de măduvă osoasă are loc o reacție normoblastică pronunțată. Sunt descrise cazuri individuale de criză hemolitică aplastică, când nu există o activare de răspuns a eritropoiezei, iar numărul de celule germinale eritroide din măduva osoasă este redus. Mai des, această afecțiune este observată pe fondul unei infecții dezvoltate.

Evoluția microsferocitozei la homozigoți este de obicei severă și se manifestă încă din copilărie, în timp ce la heterozigoți este subclinic și apare târziu, uneori după 20-30 de ani. Au fost descrise și forme mai rare de membranopatii.

Eliptocitoză ereditară moștenit în mod autosomal dominant; frecvența sa variază de la 0,02 la 0,05% în populație dintre diferitele grupuri etnice ale lumii. În timpul electroforezei, unii pacienți nu au proteina din banda 4.1. Globulele roșii au forma unei elipse, deformabilitatea lor este redusă și, prin urmare, sunt distruse rapid în splină.

Cursul în marea majoritate a cazurilor (95%) este asimptomatic. Cu toate acestea, trebuie amintit că prezența eliptocitozei nu indică întotdeauna natura sa ereditară, deoarece la o persoană sănătoasă aproximativ 15% din celulele roșii din sânge au și o formă elipsoidală. Clinic, în cazuri manifeste, se observă icterul pielii și sclerei, splenomegalie, iar colelitiaza și modificări ale scheletului osos sunt adesea diagnosticate.

Diagnosticul de laborator se bazează pe identificarea eliptocitelor, care sunt uneori în formă de baston. Dacă în mod normal raportul dintre diametrele reciproc perpendiculare ale eritrocitelor se apropie de 1, atunci cu eliptocitoză scade la 0,78. Eritrocitele asemănătoare țintei pot fi prezente, iar eliptocitele pot varia în dimensiune și colorație normocromă. Indicele de culoare nu se abate de la normă, nivelul hemoglobinei chiar și la homozigoți nu este scăzut, variind de la 90 la 120 g/l. Numărul de reticulocite crește moderat - până la 4%; rezistența osmotică a eritrocitelor (ORE) este adesea redusă, dar poate fi și normală; în acest din urmă caz, se efectuează teste cu incubare a eritrocitelor și un test de autoliză, care relevă o scădere a RER.

Stomatocitoză ereditară Apare printre oameni din toate grupurile etnice cu o frecvență necunoscută și este moștenită într-o manieră autosomal dominantă. Patogenia hemolizei în stomatocitoză se datorează unui dezechilibru al raportului potasiu/sodiu în eritrocit: se acumulează mai puțin potasiu decât sodiul; hiperhidratarea rezultată a eritrocitei reduce conținutul de hemoglobină din acesta, iar atunci când este colorat, se formează o limpezire în centrul eritrocitei, care amintește de conturul unei guri. În unele cazuri, dezechilibrul dintre potasiu și sodiu din eritrocite se modifică și, în loc de suprahidratare, are loc deshidratarea, hemoglobina din celulă „se îngroașă”, iar atunci când este colorată, eritrocitul capătă o formă asemănătoare țintei. Dacă aceste celule sunt plasate într-o soluție hipotonă, ele iau forma unui stomatocit. ORE este de obicei redus; celulele roșii din sânge sunt distruse în splină, în special la pacienții cu sânge Rh negativ. Tabloul clinic în cazurile manifeste este similar cu alte anemii hemolitice ereditare. Severitatea anemiei și icterului este moderată, splenomegalia se dezvoltă numai cu hemoliză prelungită. Concentrația de bilirubină liberă este moderat crescută, nivelul hemoglobinei nu scade de obicei sub 90 g/l.

Formele mai rare de membranopatii includ acantocitoză și piropicnocitoză ereditară . Tabloul lor clinic în cazurile severe este similar cu cel al altor anemii hemolitice ereditare. Principalul test de diagnostic pentru piropicnocitoză este un studiu morfologic al globulelor roșii, care arată curbat și încrețit, iar într-un test cu pirotest (încălzire la 49-50 ° C), hemoliza lor are loc deja la o temperatură care este cu 3-4 ° C mai mică (globule roșii). ale unei persoane sănătoase sunt distruse numai la o temperatură de 49-50 °C) 50 °C).

Acantociteși-au primit numele datorită prezenței numeroaselor excrescențe pe întreaga lor suprafață, ceea ce se datorează disproporției în conținutul diferitelor lipide: în membrana lor celulară predomină lecitina rigidă față de sfingomielina mai fluidă. Apariția acantocitelor este un semn tipic al acantocitozei, dar nu poate fi considerat patognomonic pentru această formă de anemie, deoarece acestea pot apărea și în patologia hepatică severă, alcoolism, mixedem și unele boli neurologice. Rolul eredității în aceste cazuri va fi evidențiat de prezența anemiei hemolitice cu niveluri moderat crescute de reticulocite și bilirubină liberă.

Enzimopatii - anemii hemolitice nesferocitare sunt cauzate de o scădere ereditară a activității enzimelor eritrocitare sau de instabilitatea acestora. Aceste forme de anemie hemolitică sunt moștenite în mod autosomal recesiv sau în mod recesiv legat de X. Cu ele, nu există nici modificări morfologice ale eritrocitelor, nici tulburări în REM.

Enzimopatii asociate cu deficiența activității G-6-PD, comună printre locuitorii coastei mediteraneene, printre evreii sefarzi, precum și în Africa și America Latină și în fostele zone cu malarie Asia Centralași Transcaucazia. Se crede că în aceste regiuni geografice a avut loc selecția naturală: persoanele cu o compoziție normală de enzime în membranele celulelor roșii din sânge au murit mai des din cauza malariei decât persoanele cu conținut defect de enzime, deoarece erau mai rezistenți la plasmodiul malaric. Deficiența activității G-6-PD în rândul rușilor din țara noastră apare în 2% din cazuri.

Patogeneza.În condițiile deficienței G-6-PD, metabolismul glutationului este perturbat, conținutul său în membrana eritrocitară scade și se acumulează peroxid de hidrogen, sub influența căruia hemoglobina și proteinele membranei sunt denaturate; Corpii Heinz-Ehrlich care conțin hemoglobină denaturată apar în celulele roșii din sânge. Globulele roșii sunt distruse atât în fluxul sanguin, cât și în celulele sistemului reticuloendotelial.

Din punct de vedere clinic boala are o evoluție cronică sub formă de anemie hemolitică nesferocitară, în principal la locuitorii Europei de Nord, mai rar sub formă de hemoliză intravasculară acută, cel mai adesea după administrarea unui medicament provocator

paratha cu proprietăți oxidante (antimalarice, sulfonamide), precum și pe fondul infecției. Simptomele unei crize: febră, ficatul mărit, urină neagră, fecale puternic colorate. Splina rămâne normală. Opțiune favism caracterizată printr-o criză care se dezvoltă după consumul de fasole sau inhalarea polenului acestora. În acest caz, pacienții se plâng de slăbiciune, frisoane, dureri de spate; vărsăturile apar la câteva ore sau zile după acțiunea factorilor provocatori.

Laborator diagnostic: anemie normocromă, regenerativă; anizopoikilocitoză, normocite, fragmente eritrocitare (schizocite); în eritrocite – corpi Heinz-Ehrlich. Într-un test de sânge biochimic, conținutul de bilirubină liberă este crescut și se observă hipohaptoglobulinemie. Punctatul măduvei osoase se caracterizează printr-o reacție normoblastică pronunțată: până la 50 - 70% din celulele punctate sunt elemente ale germenului roșu. Diagnosticul este confirmat după stabilirea unei deficiențe a enzimei G-6-PD în eritrocit în perioada de compensare a procesului la pacient, precum și la rudele acestuia.

Deficiența activității piruvat kinazei ca cauza a anemiei hemolitice apare cu o frecventa de 1:20.000 in populatia din toate grupurile etnice; moștenit în mod autosomal recesiv, se manifestă ca anemie hemolitică nesferocitară. În patogeneza sa, este importantă blocarea glicolizei cu deteriorarea sintezei ATP, ceea ce duce la un defect al membranei celulelor eritrocitare. Hemoliza are loc intracelular.

Clinica: paloare și îngălbenire a pielii, splenomegalie. Există atât forme complet compensate, cât și forme severe ale bolii. În hemogramă: anemie normocromă, anizo- și poikilocitoză, pot exista macrocite, ovalocite, acantocite, piropicnocite. Nu există sferocitoză a eritrocitelor și a corpurilor Heinz-Ehrlich. Diagnosticul se stabilește pe baza activității reduse a piruvat kinazei în eritrocitele pacientului și rudelor acestuia.

Hemoglobinopatii.

Această formă de anemie hemolitică include anomalii ereditare ale sintezei hemoglobinei, cauzate de o modificare a structurii primare a moleculei sale (hemoglobinopatii calitative) sau de o încălcare a raportului (sau sintezei) unuia dintre lanțurile globinei cu structura sa primară neschimbată (cantitativ). hemoglobinopatii). Acesta este un grup mare de boli: au fost deja identificate peste 500 de hemoglobine anormale (adică hemoglobinopatii calitative) și peste 100 de tipuri diferite de ß-talasemii, precum și mai multe tipuri de a-talasemii (adică hemoglobinopatii cantitative). Potrivit OMS (1983), aproximativ 200 de mii de copii se nasc și mor anual din cauza hemoglobinopatiei de diferite tipuri, iar 240 de milioane de purtători heterozigoți de hemoglobinopatie, fără a fi bolnavi, pot avea copii grav bolnavi la urmași. Distribuția hemoglobinopatiilor, ca și alte anemii hemolitice ereditare, corespunde zonei de distribuție a malariei. Printre numeroasele hemoglobinopatii se numără unele comune: talasemie, anemia hemolitică falciformă, hemoglobinopatii C, E, D și rare - methemoglobinemie, hemoglobine instabile etc.

Talasemia - este o anemie celulară țintă cu un raport alterat HbA și HbF în funcție de parametrii biochimici; în acest caz, deficiența parțială a unui anumit lanț sau absența sa completă este posibilă cu predominanța unui alt lanț. Astfel, dacă sinteza este întreruptă, lanțurile ß vor predomina lanțurile a și invers. Beta talasemie cauzată de scăderea producției de lanțuri ß de hemoglobină. Lanțurile A intacte se acumulează excesiv în celulele eritropoiezei, ceea ce duce la deteriorarea membranei și distrugerea atât a celulelor eritroide din măduva osoasă, cât și a eritrocitelor din sângele periferic; Eritropoieza și hemoliza ineficiente se dezvoltă cu hipocromia eritrocitelor, deoarece conținutul de hemoglobină în eritrocite este insuficient. Pediatrii americani Cooley și Lee au fost primii care au descris ß-talasemia în 1925. Forma homozigotă severă a ß-talasemiei a fost numită boala lui Cooley sau talasemie majoră.În plus, în funcție de severitatea anemiei și a altor simptome clinice, există intermediar, micȘi talasemie minimă. Pe lângă țările mediteraneene, talasemia se găsește în Franța, Iugoslavia, Elveția, Anglia, Polonia, precum și în locuitorii din Transcaucazia și Asia Centrală, unde în unele regiuni frecvența purtătorului ajunge la 10-27%.

Patogenia ß-talasemiei asociat cu o mutație în locusul ß-globinei de pe a 11-a pereche de cromozomi, perturbând sinteza lanțului ß-globinei. Din cauza sintezei inadecvate a hemoglobinei, se dezvoltă anemie hipocromă. Precipitatele de lanțuri a în exces sunt îndepărtate din celulele roșii din sânge și eritrocariocite de către celulele sistemului reticulohistiocitar; În acest caz, celulele sunt deteriorate și distruse mai repede. Acesta este mecanismul eritropoiezei și hemolizei ineficiente a eritrocitelor și reticulocitelor; moartea acestuia din urmă are loc la nivelul splinei. În ß-talasemie se acumulează și HbF, care are o mare afinitate pentru oxigen; cu toate acestea, eliberarea lui în țesuturi este dificilă, ceea ce duce la hipoxia acestora. Eritropoieza ineficientă contribuie la extinderea capului de pod al hematopoiezei, care se reflectă în structura scheletului; în același timp, distrugerea eritrocariocitelor din măduva osoasă duce la o absorbție crescută a fierului și la supraîncărcarea patologică a organismului cu fier. Semne hematologice de ß-talasemie sunt uneori detectate la rușii anemici.

Clinica majoră de talasemie apare deja în copilărie. Copiii bolnavi au un craniu-turn ciudat, o față mongoloidă cu maxilarul superior mărit. Un semn precoce al bolii Cooley este spleno- și hepatomegalia, care se dezvoltă din cauza hematopoiezei extramedulare și a hemosiderozei. În timp, dezvoltă ciroză hepatică, Diabet ca urmare a fibrozei pancreatice, iar hemosideroza miocardică duce la insuficiență cardiacă congestivă.

La test de sange Se determină anemia hiperregenerativă hipocromă de severitate variabilă. Frotiul de sânge dezvăluie globule roșii mici, în formă de țintă, hipocrome, de diferite forme; multe normocite. Un test de sânge biochimic dezvăluie hiperbilirubinemie datorită fracției libere, hipersideremiei, scăderii volumului sanguin și creșterii activității LDH. Nivelul hemoglobinei fetale în celulele roșii din sânge este crescut.

Definiția din titlu include un grup mare de boli care diferă unele de altele prin cauze, mecanisme de dezvoltare a bolii în organism, manifestări externe și regimuri de tratament. Caracteristica principală și comună pentru ei este degradarea accelerată și reducerea speranței de viață a globulelor roșii.

Dacă în condiții normale de existență durata de viață a celulelor roșii din sânge este, de regulă, de 100-120 de zile, atunci în prezența anemiei hemolitice acestea sunt distruse intens și durata lor de viață este redusă la 12-14 zile.

Distrugerea literală a globulelor roșii (definită ca hemoliză patologică) are loc în principal în interiorul vaselor. În interiorul celulelor, descompunerea celulelor roșii din sânge este posibilă numai în splină. Procesul de distrugere intracelulară se manifestă imediat printr-o creștere a bilirubinei libere în serul sanguin și o creștere a eliberării de urobilină în excremente. În viitor, acest lucru poate duce la pietre în căile biliare și în vezica biliară.

Conform clasificării curente, anemiile hemolitice sunt împărțite în două grupe:

Ereditar;

Cumparat.

Cele două grupuri diferă în aceeași măsură anemii ereditare oamenii le primesc ca urmare a acțiunii factorilor genetici defecte asupra vieții globulelor roșii, iar cele dobândite se dezvoltă sub influența unor cauze externe care pot distruge celulele roșii inițial sănătoase.

Anemii hemolitice ereditare

Boala Minkowski-Chofard sau microsferocitoză ereditară

Numit după cercetătorii care au descris-o pentru prima dată în 1900. Cauza bolii este un defect genetic al proteinei membranei eritrocitare. O membrană defectuoasă permite o cantitate excesivă de ioni de sodiu în celulele roșii din sânge și contribuie la acumularea de apă în aceasta. Ca rezultat, se formează sferocite. Sferocitele, sau globulele roșii sferice, nu sunt capabile să treacă prin lumenele înguste ale fluxului sanguin, de exemplu, atunci când trec în sinusurile splinei, ceea ce duce la stagnarea mișcării globulelor roșii, din care particulele lor. suprafața este despărțită și din ele, la rândul lor, se formează microsferocite. Apropo, de aici provine numele bolii - microsferocitoză. Globulele roșii distruse sunt utilizate de macrofagele splinei.

Procesul de hemoliză constantă a globulelor roșii din splină o obligă să crească și să formeze pulpă pentru a face față situației. Prin urmare, organul crește considerabil în dimensiune în timp, de obicei iese din sub hipocondrul cu 2-3 cm.Defalcarea globulelor roșii din ser favorizează creșterea bilirubinei libere în sânge, de unde intră în intestine și este excretat din organism moduri naturale sub formă de stercobilină, a cărei cantitate zilnică pentru această boală este de douăzeci de ori mai mare decât norma.

Tabloul clinic

Manifestările externe ale bolii depind de severitatea procesului de distrugere a globulelor roșii. Cel mai adesea, primele simptome ale bolii sunt detectate în adolescență, iar la copii este de obicei descoperit în timpul examinării rudelor lor despre boală.

În afara exacerbării procesului, plângerile pot fi absente; pe măsură ce situația se înrăutățește, pacientul începe să se plângă de slăbiciune, amețeli și febră. Pentru un medic principal simptom clinic servește ca icter, care perioadă lungă de timp poate rămâne singurul manifestare externă boli. Intensitatea icterului depinde de doi factori: rata hemolizei și capacitatea ficatului de a procesa bilirubina liberă furnizată în mod continuu. Prin urmare, cu cât ficatul este inițial mai sănătos, cu atât icterul este mai puțin pronunțat.

Un test de laborator de urină nu găsește bilirubină liberă în ea. Scaunul are o culoare maro închis intens. Tendința de formare a pietrelor caracteristică bolii poate provoca un atac de colică hepatică. Odată cu blocarea mecanică a căii biliare comune, se dezvoltă o imagine a icterului obstructiv: mâncărimi ale pielii, pigmenți biliari în urină etc.

Ficatul, în timpul unui curs liniştit al bolii, fără complicaţii, este de obicei de dimensiuni normale, doar ocazional la pacienţi pentru o lungă perioadă de timp suferind de anemie hemolitică se remarcă creșterea acesteia. Copiii prezintă simptome de dezvoltare întârziată. Se remarcă, de asemenea, modificări ale scheletului facial precum un craniu de turn, formarea unui nas de șa, orbite înguste, palat înalt și malocluzie dentară.

Fiecare pacient are o severitate diferită a bolii. Dacă unii pacienți prezintă adesea o scădere ușoară a cantității de hemoglobină, atunci la alți pacienți nu există deloc anemie. La bătrânețe, se întâlnesc uneori ulcere trofice ale piciorului greu de tratat, care sunt asociate cu hemoliza globulelor roșii din capilarele mici ale extremităților inferioare.

Boala apare cu crize hemolitice caracteristice, care se exprimă într-o creștere bruscă a simptomelor normale. Pe măsură ce plângerile cresc, temperatura corpului pacientului crește, cauzată de degradarea crescută a globulelor roșii, intensitatea icterului crește și dureri severeîn stomac și vărsături. Crizele hemolitice sunt de obicei declanșate de infecție terță parte, hipotermie, iar la femei se dezvoltă în legătură cu sarcina. Frecvența crizelor este strict individuală; pentru unii, acestea sunt absente cu totul.

Diagnostic

Pentru un medic, diagnosticul de microsferocitoză ereditară este clar dacă pacientul examinat prezintă crize și remisiuni alternative, icter, splina mărită (splenomegalie), durere în hipocondrul drept, semne de anemie, confirmate prin analize de sânge de laborator (anemie normocromă, reticulocitoză). , microsferocitoză). Confirmarea suplimentară a corectitudinii diagnosticului poate fi o serie de analize de laborator. De exemplu, testul Coombs ajută la stabilirea diagnosticului corect, care detectează autoanticorpi fixați pe globulele roșii din anemia hemolitică autoimună.

O examinare țintită de către un specialist al rudelor apropiate ale bolnavilor are o semnificație socială importantă. Mai mult, unele dintre ele pot prezenta semne subtile de distrugere a globulelor roșii, definite de un medic ca microsferocitoză fără manifestări clinice pronunțate. Probabilitatea de a dezvolta boala la copii dacă unul dintre părinți are microsferocitoză este puțin mai mică de 50%.

Tratament

Din păcate, singura modalitate eficientă de a trata pacienții cu microsferocitoză ereditară este îndepărtarea chirurgicală splină – splenectomie. Îndepărtarea dă aproape vindecare completă, în ciuda faptului că celulele roșii din sânge își păstrează proprietățile patogene - microsferocitoză și scăderea rezistenței osmotice.

Dar operația nu este posibilă pentru toți pacienții. Se efectuează numai în prezența unor crize hemolitice frecvente, infarcte splenice, dezvoltare progresivă a anemiei, atacuri frecvente colici hepatice. Dacă este posibil, chirurgii încearcă să îndepărteze vezica biliară împreună cu splina. Prognosticul de viață cu microsferocitoză ereditară este favorabil: majoritatea pacienților trăiesc până la bătrânețe.

Talasemia

Conceptul de talasemie combină un întreg grup de anemii hemolitice care sunt moștenite. O caracteristică comună pentru ei este o hipocromie distinctă a globulelor roșii (eritrocite), diagnosticată pe fondul nivelurilor normale sau chiar crescute de ioni de fier în serul sanguin. Cu toate acestea, destul de des, pacienții prezintă bilirubină crescută în sânge și reticulocitoză moderată. Splina este de obicei mărită și ușor de palpabil. Manifestările clinice la un anumit pacient depind direct de modul în care boala a fost moștenită: de la unul dintre părinți sau de la ambii. Imaginea generală a bolii este influențată și de tipul de întrerupere a unuia dintre cele patru lanțuri de hemoglobină.

Motivele pentru hemoliza accelerată a globulelor roșii sunt cauzate de o structură celulară alterată, care apare ca urmare modificare patologică raportul dintre lanțurile de globine din interiorul celulei însăși. Cu talasemie, pe lângă scurtarea duratei de viață a globulelor roșii, celulele măduvei osoase mor - eritrocariocite, care sunt responsabile pentru formarea eficientă a sângelui. Eritropoieza devine ineficientă.

Externe şi manifestări interne talasemia, transmisă de la ambii părinți, se dezvoltă într-un tablou clinic de anemie hipocromă severă cu anizocitoză pronunțată a eritrocitelor și prezența așa-numitelor forme de eritrocite asemănătoare țintei în sânge. „Țintele” se formează atunci când, la locul de curățare normală din centrul eritrocitei, se formează o pată de hemoglobină asemănătoare cu o țintă. Modificările dureroase care apar în organism sunt responsabile pentru formarea unui craniu turn și a nasului de șa la pacient, modificări în aranjarea dinților și malocluzie. Anemia precoce afectează dezvoltarea psihică și fizică a copilului, pielea lui este de obicei icteră, iar splina este mărită. Din păcate, când curs sever Copiii anemici mor înainte de a împlini vârsta de un an. Dar există și forme mai puțin severe de talasemie homozigotă, care oferă copiilor bolnavi posibilitatea, cu tratament în timp util traiesc pana la maturitate.

Talasemia, transmisă de la un părinte, sau heterozigotă, poate apărea cu o deteriorare mai puțin pronunțată a numărului de sânge. Anemia hipocromă poate fi moderată, reticulocitoza poate fi nesemnificativă, iar semnele de hemoliză accelerată a globulelor roșii pot fi absente; icterul este doar puțin pronunțat, iar splina este ușor mărită în dimensiune.

Diagnostic

Semnul de diagnostic al talasemiei este nivelurile normale sau crescute de fier în serul sanguin. Un alt test important pentru diagnostic este că, în cazul anemiei feriprive, administrarea de medicamente care conțin fier duce inevitabil la o creștere a numărului de reticulocite din sânge până la mijlocul celei de-a doua săptămâni de terapie, iar în talasemie, indiferent cât de mult. fierul consumat de pacient, nivelul reticulocitelor rămâne neschimbat.

Forma specifică de talasemie este determinată numai atunci când cercetare specială toate cele patru lanțuri ale hemoglobinei.

Tratament

Tratamentul anemiei homozigote severe implică încercări de corectare a imaginii sanguine prin transfuzii de globule roșii. Cantitatea de sânge necesară pentru transfuzie este calculată astfel încât să se mențină nivelul hemoglobinei la 85 g/l. Excesul de fier este eliminat din organism.

Un transplant de măduvă osoasă poate avea un efect terapeutic. Splenectomia este extirparea chirurgicala a splinei, indicata exclusiv pentru forme severe ah hemoliza si marirea catastrofala a organelor. Dar medicii recurg rareori la ea, încercând să folosească pe deplin metode de terapie fără sânge.

Prevenire: tabu incest.

Anemia hemolitică ereditară cu deficit de activitate enzimatică

ÎN bază comună Apariția patologiei se datorează unei deficiențe în activitatea anumitor enzime eritrocitare, în urma căreia acestea (eritrocitele) devin dureros de sensibile la efectele diferitelor substanțe. origine vegetală, inclusiv medicamente. Cea mai frecventă dintre anemiile hemolitice nesferocitare este anemia hemolitică acută, cauzată de deficiența unei enzime specifice cu denumirea complexă G-6-FDG. Copiii cu deficiența acesteia pot dezvolta favism.

Favism- Aceasta este o anemie hemolitică acută, caracterizată printr-o evoluție rapidă. Se dezvoltă la copiii cu deficiență a acestei enzime atunci când mănâncă fasole sau inhalează polen din planta Vicia Fava. Boala a fost descrisă pentru prima dată în urmă cu mai bine de jumătate de secol, iar apoi a fost indicată natura sa familială.

Favismul apare mai ales la copii vârsta preșcolară, mai des la băieți. De obicei se dezvoltă rapid. După inhalarea polenului din planta Vicia Fava, simptomele bolii apar în câteva minute, iar după consumul de fasole, simptomele apar în decurs de 5-24 de ore. Apar frisoane, febră mare, greață, vărsături, durere de cap, confuzia și o stare aproape de colaps sunt posibile. Icterul crește treptat, ficatul și splina se măresc. Mulți pacienți dezvoltă hemoglobinurie. Numărul de celule roșii din sânge scade la 1 x 1012 celule/l în câteva zile. Uneori se determină leucocitoză neutrofilă mare. Nivelul bilirubinei indirecte este crescut. Rezistența osmotică a eritrocitelor este normală sau redusă. Reacția Coombs, atât directă cât și indirectă, este pozitivă la majoritatea pacienților în prima săptămână de boală. Perioada acută de obicei durează de la două până la șase zile, icterul durează ceva mai mult. După refacerea compoziţiei sânge periferic Imunitatea se dezvoltă și durează 6 săptămâni. Medicii dau, în general, un prognostic favorabil pentru viață.

Anemie acută hemolitică sau indusă de medicamente

Criza hemolitică poate fi cauzată de o varietate de motive. De exemplu, luând chiar și analgezice convenționale, sulfonamide și medicamente antimalarice, vitamina K și unele medicamente pentru chimioterapie, cum ar fi PAS sau furadonina. Consumul de leguminoase și leguminoase poate duce, de asemenea, la o criză hemolitică. Severitatea procesului hemolitic care a avut loc depinde direct de cantitatea de enzimă G-6-FDG și de doza de medicament sau de cantitatea de produs care a provocat criza. O particularitate a reacției este că hemoliza globulelor roșii nu are loc imediat, ci se prelungește în timp, de obicei timp de două până la trei zile din momentul administrării medicamentelor provocatoare.

În cazurile severe, temperatura corpului pacienților crește până la limitele superioare, apare slăbiciune severă, dificultăți severe de respirație, palpitații, dureri în abdomen și spate, însoțite de vărsături abundente. Starea pacientului se deteriorează rapid până la prăbușire. Un semn tipic al colapsului iminent este apariția urinei întunecate, chiar negre. Această colorare a urinei este dictată de îndepărtarea din organism a hemosiderinei, care se formează ca urmare a defalcării intravasculare a celulelor roșii din sânge, care, progresând constant, poate duce la un atac acut. insuficiență renală. În același timp, apare îngălbenirea pielii și a membranelor mucoase vizibile, o splină mărită este palpabilă și mai rar marginea inferioară a ficatului poate fi palpată în hipocondrul drept. De regulă, după o săptămână, descompunerea celulelor roșii din sânge se oprește. Hemoliza se oprește indiferent dacă medicamentul care a provocat atacul continuă să fie luat sau nu.

Diagnosticul anemiei hemolitice acute asociate cu deficiența G-6-FDG este destul de simplu pentru un medic calificat: o imagine clinică tipică clară în combinație cu indicatori de laborator de hemoliză acută și deficiență în sânge a respectivei enzime, cu o legătură clară între atacul și utilizarea medicamentelor indică clar această formă de anemie hemolitică. O altă confirmare este lipsa identificată de enzimă în celulele roșii din sânge ale rudelor apropiate.

Principala metodă de tratare a acestui tip de anemie este manipulările destul de evidente: repetate, o dată sau de două ori pe săptămână, transfuzii în cantități de până la jumătate de litru de sânge proaspăt din același grup și perfuzii intravenoase. cantitati mari Soluție de glucoză 5% sau soluție salină. Pentru ameliorarea și prevenirea dezvoltării șocului, se utilizează prednisolon, promedol sau morfină. Uneori este necesară utilizarea cordiaminei și a camforului. Dacă evoluția bolii este agravată de insuficiența renală acută, se efectuează setul obișnuit de proceduri terapeutice. Dacă nu există efect, hemodializa artificială este inevitabilă.

Pentru a preveni crizele hemolitice, trebuie să colectați cu atenție informații de la pacient. Acest lucru trebuie făcut înainte de a introduce medicamente care pot provoca agravarea. Din exterior, efectuarea unei anamnezi seamănă cu o mărturisire - întreabă medicul, iar pacientul răspunde sincer, ajutându-se astfel pe sine și pe medicul curant. Aceasta este o întreprindere foarte importantă.

Prognosticul pentru viața și sănătatea unui pacient cu această formă de anemie este dezamăgitor dacă se dezvoltă insuficiență renală și anurie. Moartea poate apărea în cursul fulminant al bolii din anoxie acută sau șoc.

Anemia hemolitică dobândită

Anemia hemolitică autoimună

Dintre grupul de anemii hemolitice dobândite, anemia hemolitică autoimună este cea mai frecventă. ÎN literatura medicala Debutul dezvoltării acestei boli este de obicei asociat cu apariția în organism a anticorpilor la propriile celule roșii din sânge. Corpul ia arme împotriva propriilor celule roșii din sânge și le „bate” ca și cum ar fi străini din cauza unei defecțiuni a sistemului de recunoaștere „prieten sau dușman”: sistemul imunitar percepe antigenul hematiilor ca fiind străin și începe să producă anticorpi la acesta. După fixarea autoanticorpilor pe eritrocite, acestea din urmă sunt captate de celulele sistemului reticulohistiocitar, unde suferă aglutinarea și degradarea. Hemoliza celulelor roșii din sânge are loc în principal în splină, ficat și măduva osoasă.

Există anemii hemolitice autoimune simptomatice și idiopatice. Anemiile autoimune simptomatice însoțesc diverse boli asociate cu tulburări ale sistemului imunitar uman. Ele apar cel mai adesea când leucemie limfocitară cronică, limfogranulomatoza, leucemie acută, cu ciroză, hepatită cronică, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic.

În cazurile în care medicii nu pot lega formarea de autoanticorpi cu unul sau altul proces patologic, se obișnuiește să se vorbească despre anemie hemolitică autoimună idiopatică. Un astfel de diagnostic este pus de medici în aproximativ jumătate din cazuri.

Autoanticorpii la globulele roșii vin în diferite tipuri. Conform principiului serologic, anemiile hemolitice autoimune sunt împărțite în mai multe forme:

Anemia cu aglutinine termice incomplete;

Anemia cu hemolisine calde;

Anemie cu aglutinine reci complete;

Anemia cu hemolizine bifazice;

Anemia cu aglutinine împotriva normoblastelor măduvei osoase.

Fiecare dintre aceste forme are propriile caracteristici în tabloul clinic și diagnostic. Cea mai frecventă anemie este cu aglutinine termice incomplete, reprezentând până la 4/5 din toate cazurile de anemie hemolitică autoimună. Conform evoluţiei clinice, acută şi forma cronica a acestei boli.

Forma acută se caracterizează printr-un debut brusc: se instalează slăbiciune severă, pielea devine rapid galbenă, pacientul face febră, este afectat de dificultăți de respirație și atacuri de palpitații.

La curs cronic Atacul bolii se dezvoltă lent și se târăște treptat. În acest caz, starea generală a pacienților se schimbă puțin, în ciuda anemiei pronunțate a pacientului. Simptomele cum ar fi dificultăți de respirație și palpitații pot lipsi cu totul. Secretul aici este că, odată cu dezvoltarea lentă a bolii, corpul pacientului se adaptează treptat la afecțiune hipoxie cronică. Dacă doriți, puteți palpa marginea splinei mărite a pacientului și puțin mai rar, ficatul.

În anemia autoimună asociată cu alergii la frig, care se caracterizează prin toleranță slabă la temperaturi sub zero cu dezvoltarea simptomelor de urticarie, sindrom Raynaud și hemoglobinurie, evoluția bolii se caracterizează printr-o tendință la exacerbări sau crize hemolitice. Deteriorarea este provocată infecții virale cuplat cu hipotermie. Analizele de sânge de laborator relevă anemie normocromă sau moderat hipercromă grade diferite, reticulocitoză, normocitoză. Anemia hemolitică autoimună rece este caracterizată printr-o reacție de aglutinare (lipirea împreună) a globulelor roșii imediat după prelevarea sângelui și direct într-un frotiu, care dispare la încălzire. VSH este mult crescut. Numărul de trombocite este neschimbat. Se înregistrează și o creștere a cantității de bilirubină indirectă. Nivelul de stercobilină din fecale este crescut.

Diagnosticul anemiei hemolitice autoimune este posibil printr-o combinație a două semne: prezența simptomelor de hemoliză crescută și detectarea anticorpilor fixați pe suprafața globulelor roșii. Autoanticorpii de pe globulele roșii sunt detectați folosind testul Coombs deja menționat. Există teste Coombs directe și indirecte. Un test direct este pozitiv în majoritatea cazurilor de anemie hemolitică autoimună. Un rezultat negativ al testului direct înseamnă absența anticorpilor pe suprafața globulelor roșii și nu exclude prezența anticorpilor care circulă liber în plasmă. Pentru a detecta anticorpii liberi, se folosește un test Coombs indirect.

Anemia hemolitică autoimună răspunde bine la tratamentul cu hormoni glucocorticoizi, care pot opri descompunerea globulelor roșii în majoritatea cazurilor de boală. După ce apare remisiunea, doza de hormoni este redusă treptat. Doza de întreținere este de 5-10 mg/zi. Tratamentul se efectuează timp de două până la trei luni, până când toate semnele clinice de hemoliză dispar și rezultate negative Testele Coombs. La unii pacienți au efect imunosupresoarele (6-mercaptopurină, azatioprină, clorambucil), precum și medicamentele antimalarice (delagil, rezoquin). În cazul formelor recurente ale bolii și al absenței efectului din utilizarea glucocorticoizilor și imunosupresoarelor, este din nou indicată splenectomia - îndepărtarea splinei. Transfuziile de sânge la pacienții cu anemie hemolitică autoimună trebuie efectuate numai din motive de sănătate ( scădere bruscă hemoglobină, pierderea conștienței).

1. Hematologie / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [etc.] /ed. O.A. Rukavitsina. – Sankt Petersburg: SRL „DP”, 2007. – 912 p.

2. Cardiologie. Hematologie / ed. PE. Buna, N.R. College și altele - M.: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 p.

3. Hematologie vizuală / Traducere din engleză. Editat de prof. IN SI. Ershova. – Ed. a II-a. – M.: GEOTAR-Media, 2008. – 116 p.: ill.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemia la copii: un ghid pentru medici. – SPb.: PETER. – 2001 – 384 p.

5. Fiziopatologie: manual: în 2 volume/ed. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazova. – Ed. a IV-a. – GEOTAR-Media, 2010. – T.2. – 848 p.: ill.

6. Fiziopatologie: manual, 3 volume: [A.I. Volozhin și alții]; editat de A.I. Volozhina, G.V. Poryadina. – M.: Centrul de Editură „Academia”, 2006.- T.2 – 256 p.: ill.

8. Ghid de hematologie / Ed. A.I.Vorobyova.- M.: Newdiamed, 2007. - 1275 p.

9. Shiffman F.J. Fiziopatologia sângelui. – M.: Editura BINOM, 2009. – 448 p.

Anemia hemolitică este un grup de boli caracterizate prin distrugerea intensă patologic a globulelor roșii, educație avansată produse ale defalcării lor, precum și o creștere reactivă a eritropoiezei. În prezent, toate anemiile hemolitice sunt de obicei împărțite în două grupe principale: ereditare și dobândite.

Anemiile hemolitice ereditare, în funcție de etiologie și patogeneză, se împart în:

I. Membranopatia eritrocitelor:

a) „protein-dependent”: microsferocitoză; ovalocitoză; stomatocitoză; piropoikilocitoză; boala „Rh-zero”;

b) „lipidodependent”: acantocitoză.

II. Enzimopatii ale eritrocitelor cauzate de deficiență:

a) enzime ale ciclului pentozo-fosfatului;

b) enzime de glicoliză;

c) glutation;

d) enzime implicate în utilizarea ATP;

e) enzime implicate în sinteza porfirinelor.

III. Hemoglobinopatii:

a) asociat cu o încălcare a structurii primare a lanțurilor de globine;

b) talasemie.

Anemia hemolitică dobândită:

I. Anemia imunohemolitică:

a) autoimună;

b) heteroimună;

c) izoimună;

d) transimună.

II. Membranopatii dobândite:

a) hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Micheli);

b) anemie cu celule pinten.

III. Anemia asociată cu deteriorarea mecanică a globulelor roșii:

a) hemoglobinurie de marş;

b) provenite din protezarea vaselor de sânge sau a valvelor cardiace;

c) boala Moshkovich (anemie hemolitică microangiopatică).

IV. Anemia hemolitică toxică de diverse etiologii.

Mecanisme de dezvoltare și caracteristici hematologice ale anemiilor hemolitice congenitale

Clasificarea de mai sus a anemiei hemolitice indică în mod convingător faptul că cei mai importanți factori etiopatogenetici în dezvoltarea hemolizei eritrocitelor sunt tulburările în structura și funcția membranelor eritrocitare, metabolismul acestora, intensitatea reacțiilor glicolitice, oxidarea glucozei cu pentozofosfat, precum și calitative. şi modificări cantitative în structura hemoglobinei.

I. Caracteristici forme separate membranopatii eritrocitare

După cum sa indicat deja, patologia poate fi asociată fie cu o modificare a structurii proteinei, fie cu o modificare a structurii lipidelor membranei eritrocitare.

Cele mai frecvente membranopatii dependente de proteine includ următoarele anemii hemolitice: microsferocitoză (boala Minkowski-Chofard), ovalocitoză, stomatocitoză, forme mai rare - piropoikilocitoză, boala Rh-null. Membranopatiile dependente de lipide apar într-un procent mic printre alte membranopatii. Un exemplu de astfel de anemie hemolitică este acantocitoza.

Anemia hemolitică microsferocitară (boala Minkowski-Chofard). Boala este moștenită în mod autosomal dominant. Baza tulburărilor în microsferocitoză este un conținut redus al spectrinei de proteine asemănătoare actomiozinei în membrana eritrocitară, o modificare a structurii acesteia și o întrerupere a conexiunii cu microfilamentele de actină și lipidele suprafeței interioare a membranei eritrocitare.

În același timp, există o scădere a cantității de colesterol și fosfolipide, precum și o modificare a raportului acestora în membrana eritrocitară.

Aceste încălcări fac membrana citoplasmatica foarte permeabil la ionii de sodiu. O creștere compensatorie a activității Na, K-ATPaza nu asigură o îndepărtare suficientă a ionilor de sodiu din celulă. Acesta din urmă duce la suprahidratarea globulelor roșii și contribuie la modificarea formei acestora. Globulele roșii devin sferocite, își pierd proprietățile plastice și, trecând prin sinusurile și spațiile intersinusale ale splinei, sunt rănite, își pierd o parte din membrana și se transformă în microsferocite.

Durata de viață a microsferocitelor este de aproximativ 10 ori mai scurtă decât cea a eritrocitelor normale, rezistența mecanică este de 4-8 ori mai mică, iar rezistența osmotică a microsferocitelor este, de asemenea, afectată.

În ciuda naturii congenitale a anemiei hemolitice microsferocitare, primele sale manifestări sunt de obicei observate în copilărie mai în vârstă, adolescență și maturitate, rar în sugariși persoanele în vârstă.

La pacienții cu anemie microsferocitară, apare îngălbenirea pielii și a membranelor mucoase, o mărire a splinei, la 50% dintre pacienți ficatul devine mărit și există tendința de a forma pietre în vezica biliară. Unii pacienți pot prezenta anomalii congenitale ale scheletului și organelor interne: craniul turn, palatul gotic, bradi- sau polidactilie, strabism, malformații ale inimii și ale vaselor de sânge (așa-numita constituție hemolitică).

Poză cu sânge. Anemie de severitate diferită. Număr redus de globule roșii din sângele periferic. Conţinutul de hemoglobină în crizele hemolitice scade la 40-50 g/l, în perioada intercriză este de aproximativ 90-110 g/l. Indicele de culoare poate fi normal sau ușor redus.

Numărul de microsferocite din sângele periferic variază - de la un procent mic până la o creștere semnificativă a numărului total de globule roșii. Conținutul de reticulocite este crescut în mod persistent și variază de la 2-5% în perioada intercriză până la 20% sau mai mult (50-60%) după o criză hemolitică. În timpul unei crize, eritrocariocite singulare pot fi detectate în sângele periferic.

Numărul de leucocite în perioada inter-criză este în limitele normale și pe fondul unei crize hemolitice - leucocitoză cu o deplasare neutrofilă spre stânga. Numărul de trombocite este de obicei normal.

Puncția măduvei osoase relevă hiperplazie pronunțată a liniei eritroblastice cu un număr crescut de mitoze și semne de maturare accelerată.

În cazul anemiei microsferocitare, ca și în cazul altor anemii hemolitice, există o creștere a nivelului de bilirubină în serul sanguin, în principal din cauza fracției neconjugate.

Anemia hemolitică ovalocitară (eliptocitoză ereditară). Ovalocitele sunt o formă mai veche din punct de vedere filogenetic de globule roșii. În sânge oameni sanatosi sunt determinate într-un procent mic - de la 8 la 10. La pacienții cu eliptocitoză ereditară, numărul acestora poate ajunge la 25-75%.

Boala este moștenită în mod autosomal dominant. Patogenia este cauzată de un defect în membrana eritrocitară, căreia îi lipsesc mai multe fracțiuni de proteine membranare, inclusiv spectrina. Acest lucru este însoțit de o scădere a rezistenței osmotice a ovalocitelor, o creștere a autohemolizei și o scurtare a duratei de viață a ovalocitelor.

Distrugerea ovalocitelor are loc în splină, astfel încât majoritatea pacienților experimentează mărirea acesteia.

Poză cu sânge. Anemie de severitate variată, cel mai adesea normocromă. Prezența ovalocitelor în sângele periferic este mai mare de 10-15%, reticulocitoză moderată. Creșterea bilirubinei indirecte în serul sanguin. Ovalocitoza este adesea combinată cu alte forme de anemie hemolitică, de exemplu, anemia falciforme, talasemia.

Stomatocitoză ereditară. Tipul de moștenire este autosomal dominant. Aceasta este o patologie rară. Diagnosticul se bazează pe detectarea unui aspect deosebit al globulelor roșii într-un frotiu de sânge: o zonă nepătată din centrul globulelor roșii este înconjurată de zone colorate conectate pe laterale, care seamănă cu o gură deschisă (stomată grecească) . Modificările formei eritrocitelor sunt asociate cu defecte genetice în structura proteinelor membranei, ceea ce determină o permeabilitate crescută a membranei pentru ionii Na + și K + (penetrarea pasivă a sodiului în celulă crește de aproximativ 50 de ori și eliberarea de potasiu din eritrocite). crește de 5 ori). La majoritatea purtătorilor anomaliei, boala nu se manifestă clinic.

Poză cu sânge. Pacienții dezvoltă anemie, adesea normocromă. În timpul crizei hemolitice există o scădere bruscă hemoglobină, reticulocitoză mare. Nivelul bilirubinei indirecte crește în serul sanguin.

Rezistența osmotică și durata de viață a globulelor roșii defecte sunt reduse.

Determinarea unei cantități crescute de ioni de sodiu în celulele roșii modificate și o scădere a ionilor de potasiu este de importanță diagnostică.

Anemia hemolitică acantocitară. Boala aparține membranopatiilor dependente de lipide, se moștenește în mod autosomal recesiv și se manifestă în copilăria timpurie. Cu această patologie, în sângele pacienților se găsesc celule roșii deosebite - acantocite (greacă akanta - spin, spin). pe suprafața unor astfel de celule roșii din sânge există de la 5 până la 10 proiecții lungi în formă de vârfuri.

Se crede că în membranele acantocitelor există tulburări ale fracției fosfolipide - o creștere a nivelului de sfingomielină și o scădere a fosfatidilcolinei. Aceste modificări duc la formarea de globule roșii defecte.

În același timp, cantitatea de colesterol, fosfolipide, trigliceride din serul sanguin al unor astfel de pacienți este redusă, iar proteina β este absentă. Boala se mai numește și abetalipoproteinemie ereditară.

Poză cu sânge. Anemia, adesea normocromă, reticulocitoză, prezența globulelor roșii cu proiecții caracteristice în formă de vârf.

Conținutul de bilirubină indirectă din serul sanguin este crescut.

II. Anemia hemolitică ereditară asociată cu activitatea afectată a enzimelor eritrocitare

Anemia hemolitică asociată cu deficiența enzimelor din ciclul pentozo-fosfatului. Insuficiența glucozo-6-fosfat dehidrogenazei eritrocitelor este moștenită într-un tip legat de sex (tip cromozomial X). În conformitate cu aceasta, manifestările clinice ale bolii sunt observate în principal la bărbații care au moștenit această patologie de la mama lor cu cromozomul ei X și la femeile care sunt homozigote pentru cromozomul anormal. La femeile heterozigote, manifestările clinice vor depinde de raportul dintre globulele roșii normale și globulele roșii cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază.

În prezent, au fost descrise peste 250 de variante ale deficitului de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, dintre care 23 de variante au fost descoperite în URSS.

Rolul cheie al G-6-FDG este participarea sa la reducerea NADP și NADPH2, care asigură regenerarea glutationului în eritrocite. Glutationul redus protejează celulele roșii din sânge de degradare la contactul cu oxidanții. La persoanele cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, oxidanții de origine exogenă și endogenă activează peroxidarea lipidică a membranelor eritrocitelor, cresc permeabilitatea membranei eritrocitelor, perturbă echilibrul ionic în celule și reduc rezistența osmotică a eritrocitelor. Are loc hemoliză intravasculară acută.

Sunt cunoscute peste 40 de tipuri diferite de substanțe medicinale care sunt agenți oxidanți și provoacă hemoliza globulelor roșii. Acestea includ antimalarice, multe medicamente sulfatice și antibiotice, medicamente antituberculoase, nitroglicerină, analgezice, antipiretice, vitaminele C și K etc.

Hemoliza poate fi indusă de intoxicații endogene, de exemplu, acidoză diabetică, acidoză în insuficiență renală. Hemoliza apare în timpul toxicozei femeilor însărcinate.

Poză cu sânge. O criză hemolitică provocată de administrarea unui medicament este însoțită de dezvoltarea anemiei normocrome, reticulocitoză, leucocitoză neutrofilă și, uneori, dezvoltarea unei reacții leucemoide. Eritroblastoza reactivă este observată în măduva osoasă.

La nou-născuții cu deficiență severă a activității glucozo-6-fosfat dehidrogenazei, crizele hemolitice apar imediat după naștere. Aceasta este o boală hemolitică a nou-născuților, care nu este asociată cu un conflict imunologic. Boala apare cu simptome neurologice severe. Patogenia acestor crize nu a fost suficient studiată; se presupune că hemoliza este provocată de consumul de către o mamă însărcinată sau care alăptează. medicamente cu efect hemolitic.

Anemia hemolitică ereditară cauzată de deficiența activității eritrocitelor piruvat kinazei. Anemia hemolitică congenitală apare la indivizi homozigoți pentru o genă autosomal recesivă. Purtătorii heterozigoți sunt practic sănătoși. Enzima piruvat kinaza este una dintre enzimele concludente ale glicolizei care asigură formarea ATP. La pacienții cu deficit de piruvat kinază, cantitatea de ATP din eritrocite scade și produsele glicolizei din etapele anterioare - fosfofenolpiruvat, 3-fosfoglicerat, 2,3-difosfoglicerat - se acumulează, iar conținutul de piruvat și lactat scade.

Ca urmare a scăderii nivelului de ATP, toate procesele dependente de energie sunt perturbate și, în primul rând, activitatea Na+, K+-ATPazei membranei eritrocitelor. O scădere a activității Na+, K+-ATPazei duce la pierderea ionilor de potasiu de către celulă, la scăderea conținutului de ioni monovalenți și la deshidratarea globulelor roșii.

Deshidratarea globulelor roșii face dificilă oxigenarea hemoglobinei și eliberarea oxigenului din hemoglobină în țesuturi. O creștere a 2,3-difosfogliceratului în eritrocite compensează parțial acest defect, deoarece afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci când interacționează cu 2,3-difosfogliceratul și, în consecință, eliberarea oxigenului în țesuturi este facilitată.

Manifestările clinice ale bolii sunt eterogene și se pot manifesta sub formă de crize hemolitice și aplastice, iar la unii pacienți - sub formă de anemie ușoară sau chiar asimptomatică.

Poză cu sânge. Anemie moderată, adesea normocromă. Uneori este detectată macrocitoza; rezistența osmotică a eritrocitelor este redusă sau neschimbată; în timpul crizelor, conținutul de bilirubină indirectă din plasmă crește. Numărul de reticulocite din sângele periferic crește brusc în timpul unei crize, iar la unii pacienți apar eritrocariocite în sânge.

III. Hemoglobinopatii

Acesta este un grup de anemii hemolitice asociate cu o încălcare a structurii sau sintezei hemoglobinei.

Există hemoglobinopatii cauzate de o anomalie în structura primară a hemoglobinei, calitative (anemie cu celule secera), și cauzate de o încălcare a sintezei lanțurilor hemoglobinei sau cantitative (talasemie).

Anemia celulelor secera. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1910 de Herrick. În 1956, Itano și Ingram au stabilit că boala este o consecință mutație genetică, în urma căreia se produce o substituție de aminoacizi în poziția VI a lanțului β-polipeptidic al hemoglobinei acidului glutamic cu valină neutră și începe să se sintetizeze hemoglobina S anormală, care este însoțită de dezvoltarea poikilocitozei pronunțate și apariția secerului. formele celulare ale eritrocitelor.

Motivul apariției globulelor roșii în formă de seceră este că hemoglobina S în stare dezoxigenată are o solubilitate de 100 de ori mai mică decât hemoglobina A și capacitate mare la polimerizare. Ca rezultat, în interiorul globulelor roșii se formează cristale alungite, care dau globulelor roșii o formă de seceră. Astfel de celule roșii din sânge devin rigide, își pierd proprietățile plastice și sunt ușor hemolizate.

În cazul transportului homozigot vorbim de anemia celulelor secera, iar în cazul transportului heterozigot - despre anomalia celulelor secera. Boala este comună în țările din „centrul malariei” a globului (țări din Marea Mediterană, Orientul Apropiat și Mijlociu, Africa de Nord și de Vest, India, Georgia, Azerbaidjan etc.). Prezența hemoglobinei S în purtătorii heterozigoți le oferă protecție împotriva malarie tropicală. În locuitorii acestor țări, hemoglobina S apare la până la 40% din populație.

Forma homozigotă a bolii se caracterizează prin anemie normocromă moderată, conținutul total de hemoglobină este de 60-80 g/l. Numărul de reticulocite este crescut - 10% sau mai mult. Durata medie de viață a celulelor roșii din sânge este de aproximativ 17 zile. O trăsătură caracteristică este prezența în frotiul colorat a eritrocitelor în formă de seceră, eritrocitelor cu puncție bazofilă.

Hemoliza globulelor roșii contribuie la dezvoltarea complicațiilor trombotice. Pot să apară tromboze multiple ale vaselor splinei, plămânilor, articulațiilor, ficatului și meningelor, urmate de dezvoltarea infarctului în aceste țesuturi. În funcție de localizarea trombozei în anemia falciformă, se disting mai multe sindroame - toracice, musculo-scheletice, abdominale, cerebrale etc. Agravarea anemiei poate fi asociată cu o criză hipoplazică, care se găsește cel mai adesea la copii pe fundal. infecție trecută. În acest caz, se observă inhibarea hematopoiezei măduvei osoase și reticulocitele dispar în sângele periferic, numărul de globule roșii, neutrofile și trombocite scade.

O criză hemolitică poate fi provocată la pacienții cu anemie falciformă prin boli infecțioase, stres și hipoxie. În aceste perioade, numărul de globule roșii scade brusc, nivelul hemoglobinei scade, apare urina neagră, apare o decolorare icterică a pielii și a mucoaselor, iar bilirubina indirectă în sânge crește.

Pe lângă crizele aplastice și hemolitice în anemia secerată, se observă crize de sechestrare, în care o parte semnificativă a globulelor roșii este depusă în organe interne, în special la nivelul splinei. Când celulele roșii din sânge sunt depuse în organele interne, acestea pot fi distruse la locurile de depozit, deși în unele cazuri celulele roșii din sânge nu sunt distruse în timpul depunerii.

Forma heterozigotă a hemoglobinopatiei S (anomalia celulelor falciforme) este asimptomatică la majoritatea pacienților, deoarece conținutul hemoglobina patologicăîn eritrocite este mic. Un mic procent de purtători heterozigoți de hemoglobină anormală în condiții de hipoxie (pneumonie, ridicare la altitudine) poate avea urină închisă la culoareși diverse complicații trombotice.

Talasemia. Acesta este un grup de boli cu o tulburare ereditară a sintezei unuia dintre lanțurile globinei, hemoliză, hipocromie și eritrocitopoieza ineficientă.

Talasemia este frecventă în țările din Marea Mediterană, Asia Centrală, Transcaucazia etc. Factorii de mediu și etnici, căsătoriile consanguine și incidența malariei într-o anumită zonă joacă un rol semnificativ în răspândirea acesteia.

Boala a fost descrisă pentru prima dată de pediatrii americani Cooley și Lee în 1925 (probabil o formă homozigotă de α-talasemie).

Factorul etiologic în talasemie este mutațiile genelor reglatoare, sinteza de ARN mesager anormal de instabil sau nefuncțional, care duce la întreruperea formării lanțului α-, β-, γ- și δ-hemoglobinei. Este posibil ca dezvoltarea talasemiei să se bazeze pe mutații dure ale genelor structurale, cum ar fi delețiile, care pot fi, de asemenea, însoțite de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice globinei corespunzătoare. În funcție de perturbarea sintezei anumitor lanțuri polipeptidice ale hemoglobinei, se distinge α-, β-, δ- și βδ-talasemia, cu toate acestea, fiecare formă se bazează pe o deficiență a fracției principale a hemoglobinei - HbA.

În mod normal, sinteza diferitelor lanțuri polipeptidice ale hemoglobinei este echilibrată. În patologie, în cazul unei deficiențe în sinteza unuia dintre lanțurile globinei, are loc producția în exces a altor lanțuri polipeptidice, ceea ce duce la formarea concentrații excesive hemoglobine anormale instabile de diferite tipuri. Acestea din urmă au capacitatea de a precipita și de a cădea în eritrocit sub formă de „corpi de incluziune”, dându-le forma unor ținte.

Clasificarea talasemiilor:

1. Talasemia cauzată de deteriorarea sintezei lanțului α-globinei (α-talasemie și boli cauzate de sinteza hemoglobinelor H și Brats).

2. Talasemia cauzată de deteriorarea sintezei lanțurilor β- și δ-globinei (β-talasemie și β-, δ-talasemie).

3. Persistența ereditară a hemoglobinei fetale, adică o creștere determinată genetic a hemoglobinei F la adulți.

4. Grup mixt - stări dublu heterozigote pentru gena talasemiei și gena pentru una dintre hemoglobinapatiile „calitative”.

α-talasemie. Gena responsabilă de sinteza lanțului α este codificată de două perechi de gene situate pe cromozomul al 11-lea. Una dintre perechi este manifestă, cealaltă este secundară. În cazul dezvoltării α-talasemiei, are loc ștergerea genei. Cu disfuncția homozigotă a tuturor celor 4 gene, lanțul α al globinei este complet absent. Hemoglobina Brats este sintetizată, care constă din patru lanțuri γ care nu sunt capabile să transporte oxigen.

Purtătorii de α-talasemie homozigotă nu sunt viabili - fătul moare în uter din cauza hidropiziei.

Una dintre formele de α-talasemie este hemoglobinopatia H. Cu această patologie, există o ștergere a trei gene care codifică sinteza lanțurilor α de hemoglobină. Din cauza deficienței lanțurilor α, se sintetizează hemoglobina H anormală, constând din 4 lanțuri β. Boala se caracterizează prin scăderea numărului de eritrocite, hemoglobină (70-80 g/l), hipocromie severă a eritrocitelor, aspectul țintă a acestora și punctația bazofilă. Numărul de reticulocite este moderat crescut.

Deleția în una sau două gene care codifică lanțul α determină o deficiență ușoară a hemoglobinei A și se manifestă prin anemie hipocromă ușoară, prezența globulelor roșii cu punctuație bazofilă și celulele roșii țintă și crestere usoara nivelul reticulocitelor. Ca și în cazul altor forme de anemie hemolitică, cu α-talasemie heterozigotă, se observă decolorarea icterică a pielii și a membranelor mucoase și o creștere a bilirubinei indirecte în sânge.

β-talasemie. Este mai frecventă decât α-talasemia și poate fi găsită în forme homozigote și heterozigote. Gena care codifică sinteza lanțului β este localizată pe cromozomul 16. În apropiere se află genele responsabile pentru sinteza lanțurilor γ și δ globinei. În patogeneza β-talasemiei, pe lângă ștergerea genei, există o încălcare a splicing-ului, ceea ce duce la o scădere a stabilității ARNm.

β-talasemie homozigotă (boala Cooley). Boala este cel mai adesea detectată la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 8 ani. Apar icterul decolorarea pielii și a membranelor mucoase, splina mărită, deformări ale craniului și scheletului și încetinirea creșterii. În formele severe de β-talasemie homozigotă, aceste simptome apar deja în primul an de viață al unui copil. Prognosticul este nefavorabil.

Din partea sângelui, sunt detectate semne de anemie hipocromă severă (CP aproximativ 0,5), o scădere a hemoglobinei la 20-50 g/l, numărul de globule roșii din sângele periferic este de 1-2 milioane pe zi.

β-talasemie heterozigotă. Caracterizat printr-o evoluție mai benignă, semnele bolii apar mai avansate vârsta târzieși sunt mai puțin pronunțate. Anemia este moderată.Conținutul de globule roșii este de aproximativ 3 milioane la 1 micron, hemoglobina este de 70-100 g/l. Conținutul de reticulocine este de 2-5% în sângele periferic. Anizo- și poikilocitoză, eritrocitele asemănătoare țintei sunt adesea detectate; eritrocitele punctionate bazofile sunt tipice. Conținutul de fier din ser este de obicei normal, mai rar - ușor crescut. La unii pacienti, bilirubina serica indirecta poate fi usor crescuta.

Spre deosebire de forma homozigotă, cu β-talasemia heterozigotă nu există deformări ale scheletului și nici o întârziere a creșterii.

Diagnosticul de β-talasemie (forme homo- și heterozigote) este confirmat de o creștere a conținutului de hemoglobină fetală (HbF) și HbA2 în eritrocite.

Link bibliografic

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. CURTEA 5. ANEMIE HEMOLITICĂ, CLASIFICARE. MECANISME DE DEZVOLTARE ȘI CARACTERISTICI HEMATOLOGICE ALE ANEMIEI HEMOLITICE CONGENITALE ȘI MOTRIMONIALE // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2015. – Nr. 6-1. – p. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (data accesului: 20/03/2019). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

Anemia, în care procesul de distrugere a globulelor roșii prevalează asupra procesului de regenerare, se numește hemolitic.

Clasificarea anemiilor hemolitice

Anemie hemolitică Au o serie de caracteristici care le deosebesc de anemiile de alte origini. În primul rând, acestea sunt anemii hiperregenerative, care apar cu icter hemolitic și splenomegalie. Reticulocitoza ridicată în anemia hemolitică se datorează faptului că, în timpul defalcării globulelor roșii, se formează toate elementele necesare pentru construirea unei noi celule roșii din sânge și, de regulă, nu există o deficiență de eritropoietină, vitamina B 12. , acid folic și fier. Distrugerea globulelor roșii este însoțită de o creștere a conținutului de bilirubină liberă din sânge; când nivelul său depășește 25 µmol/l, apare isteria sclerică și a pielii. Mărirea splinei (splenomegalie) este rezultatul hiperplaziei țesutului său reticulohistiocitar, cauzată de creșterea hemolizei globulelor roșii. Nu există o clasificare general acceptată a anemiei hemolitice.

Anemia hemolitică ereditară.

A. Membranopatii din cauza perturbării structurii proteinei membranei eritrocitare:

Microsferocitoză; eliptocitoză; stomatocitoză; piropoikilocitoză
Tulburări ale lipidelor membranei eritrocitare: acantocitoză, deficiență a activității lecitin-colesterol aciltransferazei, conținut crescut de lecitină în membrana eritrocitară, picnocitoză infantilă

B. Enzimepatii:

Deficiența enzimei din ciclul pentozei fosfat
Deficiența activității enzimelor glicolitice
Deficiența activității enzimei metabolice a glutationului
Deficiență în activitatea enzimelor implicate în utilizarea ATP
Deficiența activității ribofosfat pirofosfat kinazei
Activitate afectată a enzimelor implicate în sinteza porfirinelor

B. Hemoglobinopatii:

Cauzat de o anomalie în structura primară a hemoglobinei
Cauzată de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice care alcătuiesc hemoglobina normală
Cauzat de o stare dublu heterozigotă
Anomalii ale hemoglobinei care nu sunt însoțite de dezvoltarea bolii

Anemia hemolitică dobândită

A. Anemii hemolitice imune:

Anemii hemolitice asociate cu expunerea la anticorpi: izoimune, heteroimune, transimune
Anemia hemolitică autoimună: cu aglutinine calde incomplete, cu hemolisine calde, cu aglutinine reci complete, asociate cu hemolizine reci bifazice
Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi împotriva antigenului normocitar al măduvei osoase

B. Anemia hemolitică asociată cu modificări ale membranei cauzate de mutația somatică: HNP

B. Anemia hemolitică asociată cu afectarea mecanică a membranei eritrocitare

D. Anemia hemolitică asociată cu leziuni chimice ale globulelor roșii (plumb, acizi, otrăvuri, alcool)

D. Anemia hemolitică datorată deficitului de vitamine E și A

În stadiul unui test clinic de sânge, un medic de laborator examinează morfologia globulelor roșii. În acest caz, pot fi depistate diverse modificări: micro-, sfero-, oval-, elipto-, stomato-, acantho-, piropicnocitoză, eritrocite asemănătoare țintei, ceea ce dă motiv să se asume una dintre variantele membranopatiei și ținta. -eritrocitele în formă sunt caracteristice talasemiei. Dacă există corpi Heinz-Ehrlich în eritrocite pe fondul anizopoikilocitozei, se poate presupune una dintre variantele fermentopatiei ereditare. Pentru anemia hemolitică falciforme, se efectuează un test cu metabisulfit sau un test cu o picătură de sânge sigilată, care crește numărul de globule roșii falciforme și, prin urmare, facilitează diagnosticul. Hemoliza intravasculară se manifestă prin prezența globulelor roșii fragmentate, al căror număr ajunge uneori la 100%, ceea ce se observă în sindromul de coagulare intravasculară diseminată, care însoțește multe boli grave, precum și în caz de otrăvire cu otrăvuri hemolitice, hemoliza de marș. și cu o valvă cardiacă artificială. Astfel, morfologia alterată a eritrocitelor, caracteristică anumitor variante de anemie hemolitică, ne permite să justificăm căutarea diagnostică ulterioară.

Deja la prima cunoaștere cu un pacient cu anemie, este recomandabil să aflați apartenența acestuia la unul sau altul grup etnic, deoarece se știe că azeri, locuitorii din Daghestan, georgienii și evreii de munte sunt mai susceptibili de a suferi de anemie hemolitică ereditară. . Ar trebui să întrebați pacientul dacă printre rudele lui de sânge există pacienți cu anemie, când au apărut primele simptome de anemie, când a fost diagnosticată pentru prima dată anemie. Natura ereditară a anemiei hemolitice este uneori indicată de prezența colelitiazelor diagnosticate la pacient sau rudele acestuia în La o vârstă frageda(hiperbilirubinemia poate favoriza formarea de pietre la nivelul vezicii biliare și canalelor).

La examinare fizică La pacienții cu anemie hemolitică ereditară, în unele cazuri sunt detectate modificări ale scheletului osos și ale structurii craniului. Combinația dintre datele anamnezei, rezultatele testelor fizice și de laborator ne permite să determinăm natura hemolitică a anemiei. Cercetările ulterioare vizează clarificarea principalei legături patogenetice a anemiei hemolitice.

- patologia eritrocitelor, semn distinctiv care este distrugerea accelerată a globulelor roșii odată cu eliberarea cantitate crescută bilirubina indirectă. Pentru acest grup de boli, este tipică o combinație tipică de sindrom anemic, icter și creșterea dimensiunii splinei. În timpul procesului de diagnosticare, se examinează un test general de sânge, nivelul bilirubinei, analiza scaunului și a urinei și ecografia organelor abdominale; Se efectuează o biopsie de măduvă osoasă și studii imunologice. Metodele de tratament includ medicamente și terapie cu transfuzii de sânge; In caz de hipersplenism este indicata splenectomia.

ICD-10

D59 D58

Informații generale

Anemia hemolitică (HA) este anemia cauzată de o tulburare ciclu de viață eritrocite, și anume predominarea proceselor de distrugere a acestora (eritrocitoliză) asupra formării și maturizării (eritropoiezei). Acest grup Anemia este foarte răspândită. Prevalența lor variază în funcție de diferite latitudini și cohorte de vârstă; În medie, patologia apare la 1% din populație. Printre alte tipuri de anemie, cele hemolitice reprezintă 11%. Patologia se caracterizează printr-o scurtare a ciclului de viață al globulelor roșii și defalcarea lor (hemoliză) înainte de timp (după 14-21 de zile în loc de 100-120 de zile în mod normal). În acest caz, distrugerea globulelor roșii poate avea loc direct în patul vascular (hemoliza intravasculară) sau în splină, ficat, măduvă osoasă (hemoliza extravasculară).

Cauze

Baza etiopatogenetică a sindroamelor hemolitice ereditare este defecte genetice membranele eritrocitelor, sistemele lor enzimatice sau structura hemoglobinei. Aceste premise determină inferioritatea morfofuncțională a eritrocitelor și distrugerea crescută a acestora. Hemoliza celulelor roșii din sânge în anemia dobândită are loc sub influența factorilor interni sau de mediu, inclusiv:

Procese autoimune. Formarea de anticorpi care aglutinează globulele roșii este posibilă în hemoblastoze (leucemie acută, leucemie limfocitară cronică, limfogranulomatoză), patologia autoimună (LES, nespecific). colită ulcerativă), boli infecțioase (mononucleoză infecțioasă, toxoplasmoză, sifilis, pneumonie virală). Dezvoltarea anemiei hemolitice imune poate fi facilitată de reacțiile post-transfuzie, vaccinarea preventivă și boala hemolitică a fătului.
Efect toxic asupra globulelor roșii. În unele cazuri, hemoliza acută intravasculară este precedată de otrăvirea cu compuși de arsenic, metale grele, acid acetic, otrăvuri cu ciuperci, alcool etc. Luarea anumitor medicamente (antimalarice, sulfonamide, derivați de nitrofuran, analgezice) poate provoca distrugerea celulelor sanguine.
Deteriorarea mecanică a globulelor roșii. Hemoliza celulelor roșii din sânge poate apărea în cazuri severe activitate fizica(mers lung, alergare, schi), cu sindrom de coagulare intravasculară diseminată, malarie, hipertensiune arterială malignă, protezare a valvelor cardiace și a vaselor de sânge, oxigenoterapie hiperbară, sepsis, arsuri extinse. În aceste cazuri, sub influența anumitor factori, apare traumatizarea și ruptura membranelor celulelor roșii din sânge inițial cu drepturi depline.

Patogeneza

Veriga centrală în patogeneza HA este distrugerea crescută a globulelor roșii în organele sistemului reticuloendotelial (splină, ficat, măduvă osoasă, ganglioni limfatici) sau direct în patul vascular. Cu mecanismul autoimun al anemiei, are loc formarea de anticorpi anti-eritrocitari (caldura, frig), care provoaca liza enzimatica a membranei eritrocitare. Substantele toxice, fiind agenti oxidanti puternici, distrug globulele rosii datorita dezvoltarii modificarilor metabolice, functionale si morfologice in membrana si stroma globulelor rosii. Factori mecanici au un impact direct asupra membrana celulara. Sub influența acestor mecanisme, ionii de potasiu și fosfor părăsesc eritrocitele, iar ionii de sodiu intră în interior. Celula se umflă când creştere critică volumul său, are loc hemoliză. Defalcarea globulelor roșii este însoțită de dezvoltarea sindroamelor anemice și icterice (așa-numitul „icter palid”). Posibilă colorare intensă a fecalelor și urinei, mărirea splinei și a ficatului.

Clasificare

În hematologie, anemiile hemolitice sunt împărțite în două grupuri mari: congenitale (ereditare) și dobândite. AG ereditare includ următoarele forme:

membranopatii eritrocitare(microsferocitoză - boala Minkowski-Chofard, ovalocitoză, acantocitoză) - anemie cauzată de anomalii structurale ale membranelor eritrocitare
fermentopenie(enzimopenie) – anemie cauzată de o deficiență a anumitor enzime (glucozo-6-fosfat dehidrogenază, piruvat kinază etc.)
hemoglobinopatii- anemie asociată cu tulburări calitative ale structurii hemoglobinei sau modificări ale raportului dintre formele sale normale (talasemie, anemia falciformă).

AG achiziționate sunt împărțite în:

membranopatie dobândită(hemoglobinurie paroxistica nocturna - boala Marchiafava-Micheli, anemie cu celule pinten)
imun (auto și izoimun)– cauzate de influența anticorpilor
toxic– anemie cauzată de expunere substanțe chimice, otrăvuri biologice, toxine bacteriene
mecanic- anemie cauzată de deteriorarea mecanică a structurii eritrocitelor (purpură trombocitopenică, hemoglobinurie de marș)

Simptome

Membranopatii ereditare, enzimopenii și hemoglobinopatii

Cea mai comună formă a acestui grup de anemii este microsferocitoza sau boala Minkowski-Chofard. Moștenit în mod autosomal dominant; de obicei urmărite la mai mulți membri ai familiei. Deficiența eritrocitelor este cauzată de o deficiență a proteinei și lipidelor asemănătoare actomiozinei din membrană, ceea ce duce la o modificare a formei și diametrului eritrocitelor, la hemoliza lor masivă și prematură în splină. Manifestarea HA microsferocitară este posibilă la orice vârstă (în copilărie, adolescență, bătrânețe), dar de obicei manifestările apar la copiii mai mari și adolescenții. Severitatea bolii variază de la sub curs clinic la forme severe, caracterizate prin crize hemolitice frecvent recurente. În momentul crizei, temperatura corpului, amețelile și slăbiciunea cresc; Apar dureri abdominale și vărsături.

Principalul simptom al anemiei hemolitice microsferocitare este icterul de diferite grade de intensitate. Din cauza continut ridicat scaunul cu stercobilină devine intens colorat culoare maro închis. Pacienții cu boala Minkowski-Chofard au tendința de a forma pietre în vezica biliară, prin urmare, se dezvoltă adesea semne de exacerbare a colecistitei calculoase, apar atacuri de colică biliară, iar când canalul biliar comun este blocat de o piatră, apare icterul obstructiv. Cu microsferocitoză, în toate cazurile splina este mărită, iar la jumătate dintre pacienți ficatul este și el mărit. Pe lângă anemia microsferocitară ereditară, copiii se confruntă adesea cu altele displazie congenitală: craniu turn, strabism, deformare a nasului șei, malocluzie, palat gotic, polidactilie sau bradidactilie etc. Pacienții de vârstă mijlocie și vârstnici suferă de ulcere trofice ale piciorului, care apar ca urmare a hemolizei globulelor roșii din capilarele extremitatile si sunt greu de tratat.

Anemia enzimopenică este asociată cu o deficiență a anumitor enzime de celule roșii din sânge (de obicei G-6-PD, enzime dependente de glutation, piruvat kinaza etc.). Anemia hemolitică se poate manifesta mai întâi după ce a suferit o boală intercurrentă sau a luat medicamente (salicilați, sulfonamide, nitrofurani). De obicei, boala are un curs lin; „icter palid”, hepatosplenomegalie moderată și suflu cardiac sunt tipice. În cazurile severe, se dezvoltă o imagine pronunțată a unei crize hemolitice (slăbiciune, vărsături, dificultăți de respirație, palpitații, stare de colaps). Datorită hemolizei intravasculare a eritrocitelor și eliberării hemosiderinei în urină, aceasta din urmă capătă o culoare închisă (uneori neagră). Recenziile independente sunt dedicate caracteristicilor cursului clinic al hemoglobinopatiilor - talasemie și anemia secerată.

Anemia hemolitică dobândită

Dintre diferitele variante dobândite, anemia autoimună este cea mai frecventă. Pentru ei, un declanșator comun este formarea de anticorpi la antigenele propriilor lor globule roșii. Hemoliza eritrocitelor poate fi atât intravasculară, cât și intracelulară. Criza hemolitică în anemia autoimună se dezvoltă acut și brusc. Apare cu febră, slăbiciune severă, amețeli, palpitații, dificultăți de respirație, dureri în epigastru și spate. Uneori, manifestările acute sunt precedate de precursori sub formă de febră de grad scăzut și artralgii. În timpul unei crize, icterul crește rapid, neînsoțit de mâncărime, iar ficatul și splina se măresc. În unele forme de anemie autoimună, pacienții nu tolerează bine frigul; la temperaturi scăzute pot dezvolta sindrom Raynaud, urticarie și hemoglobinurie. Datorită insuficienței circulatorii în vasele mici, sunt posibile complicații precum gangrena degetelor de la picioare și mâinilor.

Anemia toxică apare cu slăbiciune progresivă, durere în hipocondrul drept și regiunea lombară, vărsături, hemoglobinurie, temperatură corporală ridicată. De la 2-3 zile se dezvoltă icter și bilirubinemie; în zilele 3-5, apare insuficiența hepatică și renală, semnele care sunt hepatomegalie, fermentemie, azotemie și anurie. Anumite tipuri de anemie hemolitică dobândită sunt discutate în articolele relevante: „Hemoglobinurie” și „Purpură trombocitopenică”, „Boala hemolitică a fătului”.

Complicații

Fiecare tip de GA are propriile sale complicatii specifice: de exemplu, colelitiaza - cu microsferocitoză, insuficienta hepatica– pentru forme toxice etc. La număr complicatii generale includ crize hemolitice, care pot fi provocate de infecții, stres și naștere la femei. În hemoliza acută masivă, este posibilă dezvoltarea comei hemolitice, caracterizată prin colaps, confuzie, oligurie și icter crescut. Viața pacientului este amenințată de sindromul de coagulare intravasculară diseminată, infarctul splenic sau ruptura spontană de organ. Insuficiența cardiovasculară și renală acută necesită îngrijiri medicale de urgență.

Diagnosticare

Determinarea formei HA pe baza unei analize a cauzelor, simptomelor și a datelor obiective intră în competența unui hematolog. În timpul conversației inițiale se clarifică istoricul familial, frecvența și severitatea crizelor hemolitice. În timpul examinării, se evaluează culoarea pielii, a sclerei și a mucoaselor vizibile, iar abdomenul este palpat pentru a evalua dimensiunea ficatului și a splinei. Spleno- și hepatomegalia sunt confirmate prin ultrasunete ale ficatului și splinei. Complexul de diagnostic de laborator include:

Test de sange. Modificările hemogramei sunt caracterizate prin anemie normo- sau hipocromă, leucopenie, trombocitopenie, reticulocitoză și VSH accelerată. Probele biochimice de sânge evidențiază hiperbilirubinemie (creșterea fracției de bilirubină indirectă) și creșterea activității lactat dehidrogenazei. În anemia autoimună, o mare valoare de diagnostic are un test Coombs pozitiv.
Teste de urină și scaun. Examenul urinei relevă proteinurie, urobilinurie, hemosiderinurie, hemoglobinurie. Coprogramul are un conținut crescut de stercobilină.
Mielograma. Pentru confirmarea citologică se efectuează o puncție sternală. Examenul puncției măduvei osoase relevă hiperplazia liniei eritroide.

În procesul de diagnostic diferențial, sunt excluse hepatita, ciroza hepatică, hipertensiunea portală, sindromul hepatolienal, porfiria și hemoblastoza. Pacientul este consultat de un gastroenterolog, farmacolog clinician, specialist in boli infectioase si alti specialisti.

Tratament

Diferite forme de GA au propriile lor caracteristici și abordări ale tratamentului. Pentru toate tipurile de anemie hemolitică dobândită, trebuie avută grijă pentru eliminarea influenței factorilor hemolizi. În timpul crizelor hemolitice, pacienții au nevoie de perfuzii de soluții și plasmă sanguină; terapie cu vitamine și, dacă este necesar, terapie cu hormoni și antibiotice. Pentru microsferocitoză, singura metodă eficientă care duce la oprirea 100% a hemolizei este splenectomia.

Pentru anemia autoimună este indicată terapia cu hormoni glucocorticoizi (prednisolon), care reduce sau oprește hemoliza. În unele cazuri, efectul necesar se obține prin prescrierea de imunosupresoare (azatioprină, 6-mercaptopurină, clorambucil), medicamente antimalarice (clorochina). Pentru formele de anemie autoimună rezistente la terapia medicamentoasă se efectuează splenectomia. Tratamentul hemoglobinuriei implică transfuzia de globule roșii spălate, înlocuitori de plasmă și prescrierea de anticoagulante și agenți antiplachetari. Dezvoltarea anemiei hemolitice toxice impune necesitatea terapie intensivă: detoxifiere, diureza fortata, hemodializa, dupa indicatii - administrare de antidoturi.

Prognostic și prevenire

Cursul și rezultatul depind de tipul de anemie, de severitatea crizelor, de completitudine terapie patogenetică. Cu multe variante dobândite, eliminarea cauzelor și tratamentul complet duce la recuperarea completă. Un remediu pentru anemie congenitală nu poate fi obținută, dar se poate obține o remisiune pe termen lung. Odată cu dezvoltarea insuficienței renale și a altor complicații fatale, prognosticul este nefavorabil. Dezvoltarea HA poate fi prevenită prin prevenirea acute boli infecțioase, intoxicație, otrăvire. Necontrolat utilizare independentă medicamentele. Este necesar să se pregătească cu atenție pacienții pentru transfuzii de sânge și vaccinări cu întreaga gamă de examinări necesare.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Ce înseamnă să te tuns într-un vis?
	Interpretarea visului de rupere în cărțile de vis
	Ce înseamnă numărul 22 în numerologie?
	Ce să faci dacă soțul tău și-a pierdut cumpătul?
	Ce înseamnă 6 06. Șase în numerologie

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane