Niewydolność somatotropowa. Hormon GH: funkcje, prawidłowy poziom we krwi, przyczyny zaburzeń

Istnieją dwie grupy przyczyn niedoboru wydzielania GH u dorosłych:

• niedobór wydzielania GH od dzieciństwa;
• pourazowy niedobór wydzielania, który rozwinął się w wieku dorosłym.

Pseudoniedobór hormonu wzrostu opisuje się także wtedy, gdy jego stężenie we krwi zmniejsza się w następujących stanach.

Warunki odwracalne i oczywiste:

• aktywność fizyczna w chłodni;
• stan po porodzie;
• otyłość;
• tyreotoksykoza;
• hiperkortyzolemia;
• choroba Addisona;
• niewydolność serca;
• krytyczne stany kliniczne.

Stwierdzony w badaniach stymulujących obniżony poziom IRF-1 na tle zwiększonego wydzielania GH, wynika z obwodowej oporności na GH.

Objawy i oznaki niedoboru hormonu wzrostu przysadki mózgowej u dorosłych

Zmniejszone wydzielanie GH u dorosłych nie objawia się żadnymi specyficznymi objawami, chociaż niektóre wytyczne identyfikują u dorosłych tzw. zespół niedoboru hormonu wzrostu.

System	Uskarżanie się	Obiektywne znaki (analiza reklamacji/badania/testy)
Ogólne oznaki/objawy	Szybka męczliwość	-
	Obniżona jakość życia	-
	Nadmierne pocenie	-
	Zaburzenie termogenezy	Niska temperatura ciała
	Skłonność do otyłości	Zwiększona masa ciała
	Zmniejszona tolerancja wysiłku	-
Skóra	Zwiększone powstawanie zmarszczek	Oznaki przyspieszonego starzenia
Podskórny tkanka tłuszczowa	Tendencja do otyłość brzuszna	Otyłość centralna
Mięśnie	Zmniejszona tolerancja wysiłku	Zanik mięśni, zmniejszony masa mięśniowa
	Ból w mięśniach	-
Kości	Historia złamań (zwiększone ryzyko)	Oznaki złamania
Układ sercowo-naczyniowy	Skargi odzwierciedlające chorobę układu sercowo-naczyniowego(zwiększone ryzyko)	Nadciśnienie tętnicze
		Objawy choroby niedokrwiennej serca
		Oznaki naruszenia krążenie mózgowe
		Objawy miażdżycy
System nerwowy	Objawy depresji	Obiektywne objawy depresji
	Poczucie bezradności
Dysfunkcja gonad	Spadek pożądanie seksualne	Zmniejszone libido

Biochemia krwi

Charakterystyczne są następujące zmiany.

• Zwiększona jest zawartość markerów stanu zapalnego, zwłaszcza białka C-reaktywnego.
• Dyslipidemia.
• Hiperinsulinemia.

Badanie instrumentalne

Poniżej wyniki badania instrumentalnego.

• Wzrost tkanki tłuszczowej i spadek masy mięśniowej organizmu.
• Zmniejszenie wielkości lewej komory serca, Tylna ściana, grubość przegrody międzykomorowej i średnicy lewej komory. Spadek kurczliwość serce (frakcja wyrzutowa).
• Podczas badania gęstości mineralnej szkieletu osiowego można wykryć osteopenię i/lub osteoporozę.
• MRI - w zależności od przyczyn hiposomatotropinemii można wykryć zmiany w przysadce mózgowej.

Badania hormonalne i badania diagnostyczne

Badanie mające na celu rozpoznanie hiposekrecji GH wskazane jest u pacjentów z ustalonymi zmianami w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, zwłaszcza na tle stwierdzonych patologii organicznych, w szczególności dużych guzów przysadki, urazu przysadki, ciężkiego urazu głowy, wcześniejszego napromieniania mózgu lub okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, z rozpoznaniem niedoboru GH ustalonego w dzieciństwie.

U pacjentów z ciężkim organicznym uszkodzeniem przysadki mózgowej prawdopodobieństwo wystąpienia niedoboru wydzielania GH wzrasta w przypadku jednoczesnego zmniejszenia wydzielania innych hormonów przysadki mózgowej:

• w -40% przypadków przy braku współistniejącego nadmiernego wydzielania,
• -60% - z hiposekrecją innego hormonu,
• w -80% przypadków z niedoborem dwóch hormonów
• w -100% przypadków z hiposekrecją trzech lub więcej hormonów przysadki mózgowej.

Charakterystyka testów podstawowych

• Badanie podstawowego stężenia GH w surowicy w związku z pulsacyjnym wydzielaniem GH i w konsekwencji dużą zmiennością stężenia GH w surowicy jest mało pouczające i nie służy do diagnostyki hiposomatotropinemii u dorosłych.
• Badanie IRF-1 jest bardziej wiarygodne w diagnozowaniu hiposekrecji GH, ponieważ poziom IRF-1 we krwi jest znacznie bardziej stabilny niż GH i dobrze koreluje z wydzielaniem GH. Jednocześnie poziom IGF-1 pośrednio odzwierciedla poziom hormonu wzrostu, więc normalne wartości IGF-1 niekoniecznie wskazują na prawidłowy poziom hormonu wzrostu i odwrotnie. Z tego powodu w niektórych przypadkach (patrz poniżej) zaleca się wykonanie bezpośrednich specjalnych testów na supresję lub stymulację wydzielania GH, które jednoznacznie wskazują na naruszenie wydzielania GH.

U pacjentów z organicznym uszkodzeniem przysadki mózgowej poziom IGF-1 w surowicy krwi jest zwykle niższy norma wiekowa co potwierdza rozpoznanie niedoboru GH. Gdy zmniejszenie wydzielania dwóch lub więcej hormonów przysadki mózgowej połączy się z IGF-1, rozpoznanie patologicznego niedoczynności wydzielania GH można uznać za praktycznie potwierdzone. Jeżeli jednak badanie ma na celu uzasadnienie konieczności zastosowania terapii zastępczej GH, to nawet w przypadku łącznego zmniejszenia wydzielania hormonów przysadki mózgowej wskazane jest wykonanie badania stymulującego wydzielanie GH, szczególnie przy izolowanym zmniejszeniu na poziomie IRF-1.

W przypadku wykrycia izolowanego spadku stężenia IGF-1 należy zwrócić uwagę na możliwość niespecyficznego zmniejszenia w stanach takich jak wyczerpanie, choroba wątroby, niewyrównana cukrzyca lub niedoczynność tarczycy.

Prawidłowy poziom IGF-1 nie wyklucza jednak rozpoznania hiposomatotropinemii. W związku z tym w takich przypadkach i przy niższym stężeniu IGF-1 zaleca się wykonanie badań stymulujących wydzielanie GH. Jeśli jednak u pacjenta występuje zmniejszenie wydzielania dwóch lub trzech innych hormonów tropowych przysadki mózgowej, wówczas bez badania stymulacji można wyciągnąć a priori wniosek diagnostyczny o niedoborze GH, ponieważ przy upośledzeniu funkcji przysadki mózgowej , wydzielanie GH zwykle zanika jako pierwsze. W przypadku znaków szkody organiczne W przypadku przysadki mózgowej wystarczy jeden test stymulujący, natomiast gdy poziom hormonu wzrostu jest niski, bez oznak uszkodzenia przysadki mózgowej lub na tle uszkodzenia przysadki mózgowej, zawartość hormonu wzrostu jest w normie, dwa testy stymulujące są zalecane.

Testy bodźców

Test tolerancji insuliny

Służy jako złoty standard.Jest bardzo ryzykowny u dorosłych, szczególnie na tle zaburzenia sercowo-naczyniowe oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Na tle hipoglikemii objawy powikłań naczyniowych mogą się pogorszyć, a nawet prowadzić do śmierci. Otyłość lub szybkie spożycie duża ilość pokarmy mogą znacznie zmniejszyć wydzielanie hormonu wzrostu w teście.

Interpretacja. Powinien Specjalna uwaga zwróć uwagę na metodę badania hormonu wzrostu. Najnowsze metody immunoradiometryczne i immunofluorometryczne są bardziej czułe i swoiste oraz dają wynik o 30-40% niższy niż tradycyjna metoda radioimmunologiczna. Aby pobudzić wydzielanie GH, poziom glukozy we krwi musi obniżyć się o ponad 50% w stosunku do poziomu wyjściowego. Umiarkowane objawy hipoglikemii (pocenie się, nerwowość lub tachykardia) są oczekiwanymi objawami, które nie wymagają eliminacji ani zakończenia testu.

U dorosłych szczyt wydzielania GH nieprzekraczający 3 ng/ml jest uważany za wiarygodną oznakę niedostatecznego wydzielania GH. Ostatnio zaproponowano, aby szczytowe wartości GH w przedziale 3-7 ng/ml uznać za częściowy niedobór GH.

Test łączony z hormonem uwalniającym somatotropinę i argininą

Test łączony z hormonem uwalniającym somatotropinę (GH-RH) i argininą jest bezpieczny w porównaniu z testem tolerancji insuliny i powoduje wyraźną stymulację wydzielania GH.

Interpretacja. Podobnie jak w przypadku innych testów stymulacji GH, maksymalne stymulowane wydzielanie w dużej mierze zależy od masy ciała, ale ma to szczególne znaczenie dla ten test. W związku z tym zaproponowano następujące wartości graniczne piku hormonu wzrostu w zależności od masy ciała:

• jeśli wskaźnik masy ciała<25, то нижняя граница нормы составляет 11,5 нг/мл;
• jeśli 25< индекс массы тела <30, то нижняя граница нормы составляет 8,0 нг/мл;
• dla otyłości (wskaźnik masy ciała >30) dolna granica normy wynosi 4,2 ng/ml.

Jednak w każdym przypadku przy organicznym uszkodzeniu przysadki mózgowej poziom hormonu wzrostu<4,1 нг/мл однозначно указывает на гипосекрецию СТГ.

Inne proponowane testy stymulacyjne z argininą (bez GH-RH), klonidyną, lewodopą lub kombinacją arginina + lewodopa nie są wystarczająco wiarygodne zarówno pod względem swoistości, jak i czułości.

Test argininowy

Ponieważ GH-RH bezpośrednio stymuluje wydzielanie GH przez przysadkę mózgową, w teście złożonym można uzyskać fałszywie prawidłowe wyniki, gdy przyczyną niedoboru GH u pacjenta jest nadmierne wydzielanie GH-RH. W przypadku podejrzenia tego zespołu zaleca się wykonanie testu z argininą bez GH-RH przy niższych wartościach prawidłowych niż w teście łączonym. Test argininowy opisano w rozdziale „Niedoczynność przysadki”.

Oznaczenie argininy należy wykonywać ostrożnie u pacjentów z chorobami wątroby i nerek.

Interpretacja testu argininowego. U dorosłych, gdy szczyt GH wynosi mniej niż 3 ng/ml, rozpoznaje się ciężki niedobór GH, a przy piku GH od 3 do 5 ng/ml wynik testu uważa się za wątpliwy. Tylko 65–75% zdrowych osób otrzymuje w teście normalną stymulację, chociaż kobiety przed menopauzą uzyskują bardziej jednoznaczne wyniki niż mężczyźni. Podobnie jak w przypadku innych testów, wydzielanie GH jest zmniejszone w przypadku otyłości i niedoczynności tarczycy.

Test na glukagon

Test glukagonu opisano w części „Niedoczynność przysadki” i służy do badania wydzielania GH.

Interpretacja. Szczytowa wartość GH wynosząca 3 ng/ml lub wyższa charakteryzuje się wysokim stopniem czułości i swoistości w wykluczaniu niedoboru GH u dorosłych.

Patogeneza objawów i oznak

GH powoduje lipolizę tkanki tłuszczowej, a przy jej niedoborze gromadzi się tłuszcz, zwłaszcza brzuszny.

Wykazano eksperymentalnie, że IGF-1 zwiększa przeżycie miocytów po niedokrwieniu, częściowo w wyniku stymulacji transportu glukozy. IRF-1 ma również działanie neuroprotekcyjne. Na tle niskiego poziomu IGF-1 wzrasta ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, ściana tętnicy szyjnej pogrubia się i rozwija się dysfunkcja śródbłonka. Niski poziom IGF-1 zwiększa również ryzyko rozwoju insulinooporności.

W szeregu badań profilu sercowo-naczyniowego u pacjentów z niedoborem GH zidentyfikowano następujące zmiany:

• przyspieszone tworzenie się blaszek miażdżycowych;
• pogrubienie środkowej błony naczyń krwionośnych;
• zmniejszone tworzenie się tlenku azotu;
• patologiczny profil lipidowy;
• podwyższony poziom markerów stanu zapalnego;
• insulinooporność.

U pacjentów z niedoborem GH częściej niż w populacji rozwijały się kaszaki aorty brzusznej, tętnicy udowej i tętnicy szyjnej. Wykazano, że GH wpływa na powstawanie tlenku azotu w komórkach śródbłonka. Co więcej, tlenek azotu jest nie tylko silnym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, ale także inhibitorem utleniania lipoprotein o małej gęstości.

Jednocześnie w szeregu prac naukowych podkreśla się, że ochronne działanie GH w odniesieniu do chorób układu krążenia ma raczej charakter domniemany niż ściśle udowodniony. I nie jest to zaskakujące w świetle ostatnich badań nad oczekiwaną długością życia – u myszy karłowatych z genetycznie niepełnosprawnym wydzielaniem GH oczekiwana długość życia była znacznie dłuższa niż u myszy z normalnym wydzielaniem GH. W związku z tym postawiono hipotezę, że zapotrzebowanie na GH wyczerpuje się, gdy zwierzę osiąga maksymalny wzrost, a wydzielanie GH, które trwa po tym czasie, jest szkodliwe dla organizmu i skraca oczekiwaną długość życia.

U wielu pacjentów z fibromialgią stwierdzono obniżony poziom IGF-1 i zmniejszenie szczytu wydzielania stymulowanego GH. Przepisywanie GH takim pacjentom zmniejszało nasilenie objawów, choć ta metoda leczenia nie jest jeszcze stosowana w praktyce klinicznej i potrzebne są dodatkowe badania.

Dzięki terapii zastępczej niedoboru GH przywracana jest siła fizyczna.

U pacjentów z niedoborem GH wykryto obniżoną gęstość mineralną kości. Ponadto nasilenie osteopenii zależy proporcjonalnie zarówno od wieku pacjenta, jak i stopnia niedoboru GH. Osteopenia rozwija się na skutek zmniejszonej mineralizacji tkanki kostnej. Częstość złamań wzrasta 2-5 razy w porównaniu do populacji. Przepisanie terapii zastępczej przywraca gęstość mineralną kości, chociaż wiadomo, że GH stymuluje zarówno syntezę kości, jak i resorpcję kości. W związku z tym zaleca się kontynuację terapii zastępczej GH u młodzieży, aby zapobiec utracie tkanki kostnej, która zwykle narasta do 20.-25. roku życia.

Leczenie niedoboru hormonu wzrostu przysadki mózgowej u dorosłych

Nie wszystkie badania wykazały korzyści ze stosowania terapii zastępczej GH u dorosłych. Rozważmy argumenty „za” i „przeciw” kompensacji niedoboru GH u dorosłych.

Argumenty przeciwko leczeniu niedoborów somatotropowych u dorosłych

Bezpieczeństwo. Obecnie nie uzyskano żadnych przekonujących danych na temat zagrożeń związanych z leczeniem GH. Jednakże przy długotrwałym, ciągłym leczeniu GH istnieje potencjalne ryzyko wywołania rozwoju cukrzycy, nawrotu guza okolicy podwzgórzowo-przysadkowej i raka. Choć uznaje się, że terapia zastępcza GH ogranicza rozwój czynników ryzyka chorób układu krążenia, dotychczas nie ma danych potwierdzających zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych dzięki takiemu leczeniu.

Najczęstsze skutki uboczne:

• zatrzymanie płynów;
• parestezje;
• sztywność stawów;
• obrzęk obwodowy;
• ból stawów;
• bóle mięśni;
• zespół cieśni nadgarstka (rozwija się w 2% przypadków);
• łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (rozwija się bardzo rzadko u dorosłych);
• ginekomastia podczas leczenia dużymi dawkami GH.

Jednakże działania niepożądane zmniejszają się po zmniejszeniu dawki GH.

Hormon wzrostu i powstawanie nowotworów. Potencjalnie leczenie GH może powodować nawrót nowotworu lub powstanie nowego, chociaż nie zostało to jeszcze potwierdzone.

Przejście subklinicznych wariantów niedoczynności tarczycy lub niedoczynności kory nadnerczy do postaci jawnych. Terapia zastępcza GH może zmniejszać stężenie wolnego T4 (FT4), prawdopodobnie dlatego, że zwiększa konwersję T4 do T3 w tkankach obwodowych. Spadek stężenia T4 podczas terapii zastępczej GH odzwierciedla przejście utajonej ośrodkowej niedoczynności tarczycy w jawną. Ustalono również, że terapia zastępcza GH powoduje obniżenie poziomu kortyzolu w surowicy krwi, co odzwierciedla przejście utajonej ośrodkowej hipokortyzolizmu do postaci jawnej. Hipokortyzolizm nie objawia się w stanach niedoboru GH, gdyż w tym przypadku następuje zwiększona konwersja kortyzonu do kortyzolu. Wynika z tego, że w trakcie terapii zastępczej GH konieczne jest regularne badanie poziomu GH4 i kortyzolu.

Starzenie się i hormon wzrostu. W ostatnich latach szereg badań wykazało, że niski poziom GH znacząco przyczynia się do wzrostu średniej długości życia zwierząt doświadczalnych (szczurów), mimo że zwierzęta te były otyłe. Chociaż tego rodzaju danych nie uzyskano u ludzi, możliwe jest, że niski poziom GH może przyczynić się do długowieczności człowieka, ponieważ badania nad długowiecznością eksperymentalną sugerują, że biologiczne działanie GH jest w pełni realizowane wraz z osiągnięciem maksymalnego wzrostu zwierząt, a co więcej, nawet niskie wydzielanie ma jedynie negatywny wpływ na organizm zwierzęcia.

Argumenty za leczeniem niewydolności somatotropowej u dorosłych

Na poparcie powołania CPK można przedstawić następujące argumenty.

• Terapii zastępczej GH towarzyszy wyraźna poprawa składu ciała (wzrost masy beztłuszczowej i spadek masy tłuszczowej, szczególnie tkanki tłuszczowej trzewnej) oraz wzrost tolerancji aktywność fizyczna poprawia się jakość szkieletu, a także jakość życia.
• Parametry czynnościowe serca poprawiają się na skutek wzrostu masy mięśnia sercowego.
• Poziomy maleją cholesterol całkowity, cholesterol lipoprotein o małej gęstości, apolipoproteinę B100 i białko C-reaktywne, zmniejsza się aktywność cytokin prozapalnych.
• Zwiększa się elastyczność naczyń krwionośnych, zmniejsza się grubość środkowej wyściółki naczyń krwionośnych, a blaszki cholesterolowe cofają się.
• Naczynia obwodowe rozszerzają się i wzrasta synteza silnego czynnika rozszerzającego naczynia, tlenku azotu (II).
• Skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi zmniejsza się umiarkowanie, ale jest bardziej wyraźne u pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi.

Schemat hormonalnej terapii zastępczej somatotropowej

• Dawka początkowa u pacjentów w wieku 30–60 lat wynosi 300 mcg/dobę. Dawkę dzienną należy zwiększać co miesiąc o 100-200 mcg, aż do osiągnięcia wartości docelowych, jednak bez skutków ubocznych, a poziom IGF-1 będzie mieścił się w granicach normy wiekowej.
• Podczas dostosowywania dawki stan pacjenta należy monitorować co miesiąc lub co najmniej raz na 2 miesiące.
• Po osiągnięciu optymalnej dawki podtrzymującej stan zdrowia pacjenta monitorowany jest co 3-6 miesięcy:
• poziom IRF-1;
• stężenie T4 i TSH;
• zawartość kortyzolu;
• gęstość mineralna kości (wg wskazań);

Optymalny czas trwania leczenia jest nadal niejasny. Przynajmniej, jeśli w ciągu roku nie będzie wyraźnych oznak poprawy, można przerwać leczenie GH.

Niedobory wzrostu (zahamowanie wzrostu) - wzrost poniżej 3 percentyla lub poniżej 2 odchyleń standardowych (
Zaburzenia wzrostu mogą pojawić się na długo przed spadkiem wzrostu poniżej tego poziomu i można je wykryć znacznie wcześniej, oceniając tempo wzrostu dziecka i analizując jego indywidualną krzywą wzrostu.

Przykład wczesnej diagnozy spowolnienia wzrostu. Pacjent A. W chwili rozpoznania (wiek chronologiczny 2 lata 6 miesięcy) wzrost SDS wynosił ~ - 1,8. Podejrzewano chorobę ze względu na spowolnienie tempa wzrostu i wysoki wzrost rodziców (matka – 178 cm, ojciec – 194 cm). Krzywa wzrostu zdrowego dziecka w większości przypadków nie odbiega zbytnio od percentyla średniego wzrostu rodziców.

Odchylenie od konstytucyjnie wyznaczonej krzywej wzrostu wskazuje na obecność czynnika patologicznego wpływającego na wzrost.

Przyczyny niskiego wzrostu
Niskorosłość rodzinna.
Konstytucyjne opóźnienie wzrostu i dojrzewanie (dwie pierwsze przyczyny stanowią około 40% przypadków niskiego wzrostu).
Niedobór hormonu wzrostu (8%):
- „idiopatyczny”;
- wrodzone (wrodzone anomalie regionu podwzgórzowo-przysadkowego, patologia rozwoju centralnego system nerwowy);
- nabytych (guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, guzy mózgu niezwiązane z okolicą podwzgórzowo-przysadkową, leczenie nowotworów (leczenie chirurgiczne, radioterapia).

Odporność na hormon wzrostu (rzadkie mutacje genetyczne).
Ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego (10%).
Osteochondrodysplazja (achondroplazja, hipochondroplazja).
Zaburzenia chromosomalne (zespół Shereshevsky'ego-Turnera, Noonana, Downa, Pradera-Williego).
Choroby endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, niedoczynność przytarczyc, hiperkortyzolemia, niedoczynność kory nadnerczy, przedwczesne rozwój seksualny).
Przewlekłe choroby somatyczne (wrodzone wady serca, przewlekła niewydolność nerek, celiakia).
Niedożywienie.

Niskorosłość rodzinna
Istnieje dziedziczna predyspozycja do opóźnienia wzrostu. Jedno lub oboje rodzice, a często jeden z krewnych, są niscy. Opóźnienie wzrostu występuje z młodym wieku jednakże deficyt wzrostu odpowiada deficytowi wzrostu rodziców. Krzywa wzrostu przebiega poniżej, ale prawie równolegle do dolnej granicy normy. Wiek kostny z reguły odpowiada wiekowi chronologicznemu. Poziom IGF-1 i pobudzone wydzielanie hormonu wzrostu są w normie. Rozpoznanie „niskorosłości rodzinnej” jest uzasadnione tylko wtedy, gdy wykluczono inne możliwe przyczyny niskorosłości. U pacjentów z hipochondroplazją często diagnozuje się niskorosłość „rodzinną”.

Konstytucyjne opóźnienie wzrostu i dojrzewanie
Najczęściej występuje w okresie dojrzewania, ale może wystąpić także we wcześniejszym wieku. Częściej u chłopców. Indywidualny wykres wzrostu z reguły odpowiada 3. percentylowi lub nieco poniżej dolnej granicy normy. Tempo wzrostu mieści się w normalnych granicach. Różnica między wiekiem kostnym a wiekiem chronologicznym wynosi 2–4 lata i różnica ta nie zmienia się wraz z wiekiem. Dzięki temu przewidywany ostateczny wzrost mieści się w dopuszczalnych dla danej rodziny granicach. Początek rozwoju płciowego, a wraz z nim przyspieszenie wzrostu w okresie dojrzewania, jest opóźniony (czas zależy od stopnia opóźnienia wieku kostnego). Z reguły ta opcja rozwoju ma historię rodzinną.

Wydzielanie hormonów somatotropowych jest prawidłowe. Jeśli wiek kostny> 10 lat należy wykonać próbę stymulacyjną na tle stosowania egzogennych hormonów płciowych (testosteron 100 mg IM – u chłopców lub etynyloesgradiol 0,2-0,5 mg doustnie 2 razy dziennie – u dziewcząt, przez 3 dni u obojga) płci).

Leczenie
Terapia testosteronem (50-100 mg IM, 1 raz w miesiącu przez 3 miesiące). zwykle przepisywany chłopcom w wieku 14 lat i starszym, którzy poważnie martwią się opóźnionym rozwojem seksualnym.

Niedobór hormonu wzrostu
Niedobór hormonu wzrostu może być spowodowany: całkowitym lub częściowym zaburzeniem wydzielania hormonu wzrostu na poziomie przysadki mózgowej, patologicznym wydzielaniem hormonu wzrostu lub pośrednio zmniejszeniem poziomu czynników wzrostu zależnych od hormonu wzrostu. Wyróżnia się całkowity (ciężki) i częściowy (umiarkowany) niedobór GH, wrodzony i nabyty niedobór GH (objawiający się w dowolnym momencie po urodzeniu). Niedobór hormonu wzrostu może być izolowany (izolowany niedobór GH, izolowany niedobór hormonu wzrostu) lub łączony z niedoborem innych hormonów tropowych gruczolakowatej przysadki (wielokrotny niedobór hormonów gruczolakowatych, niedoczynność przysadki). Niedoczynność przysadki definiuje się jako brak lub zmniejszoną funkcję dwóch lub więcej hormony przysadkowe. Obecnie zespół niedoboru GH u dzieci uważany jest za zespół różnych patogenetycznie chorób, które łączy wspólne objawy kliniczne. Częstość występowania niedoboru hormonu wzrostu u dzieci waha się od 1:4000 do 1:10 000 noworodków. Niedobór hormonu wzrostu może mieć charakter idiopatyczny i organiczny, rodzinny i sporadyczny, zidentyfikowany wada genetyczna lub nie zidentyfikowano.

Wrodzony niedobór GH. Formy dziedziczne. Genetyczne podłoże niedoboru hormonu wzrostu w obecności krewnych pierwszego stopnia z tą samą patologią (ze wzrostem
Podłoże genetyczne niedoboru hormonu wzrostu można podejrzewać w następujących przypadkach:
Wczesny początek karłowatości
Historia rodzinna niskiego wzrostu lub małżeństwa pokrewnego,
Wysokość jest niższa od (-)3 SD od średniej,
wyjątkowo niska odpowiedź hormonu wzrostu podczas testów stymulacyjnych,
Bardzo niski poziom IGF-I i IGFBP-3 (> 2 SD poniżej średniej dopasowanej do wieku i płci). Dziedziczny izolowany niedobór hormonu wzrostu Wrodzony izolowany niedobór hormonu wzrostu jest powiązany z 5 różnymi chorobami dziedzicznymi.

Pacjenci z mutacjami POU1F1 charakteryzują się ciężkim niedoborem hormonu wzrostu/prolaktyny, chociaż stopień niedoboru hormonu wzrostu może być różny.

Najczęstszą ze wszystkich obecnie znanych wad genetycznych leżących u podstaw wrodzonej niedoczynności przysadki jest patologia PROP1. W przeciwieństwie do osób z defektem POUIF1 (PIT1), u pacjentów z mutacją PROPI współistnieje hipogonadyzm i hipokortyzolizm. Hipokortyzolizm rozwija się stopniowo i objawia się z reguły nie wcześniej niż w okresie dojrzewania, częściej w trzeciej dekadzie życia, choć zdarzają się przypadki debiutu w wczesne dzieciństwo.

U około 20% pacjentów z mutacjami PROP1 w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego stwierdza się przerost gruczolaka przysadkowego, po którym następuje jego inwolucja w ciągu życia, aż do powstania „pustego siodła tureckiego”. Wcześniej ten obraz MRI przerostu przysadki mózgowej był uważany za proces nowotworowy(craniopharyngioma, gruczolak przysadki mózgowej), co czasami prowadziło do interwencje chirurgiczne na przysadce mózgowej. Obecnie podobny obraz MRI u dziecka w każdym wieku z niedoborem hormonu wzrostu/prolaktyny/hormonu teriotropowego jest wskazaniem do diagnostyki molekularnej, przede wszystkim do analizy genu PROP1.

Patologię genu HESX-1 („gen homeobox ulegający ekspresji w embrionalnych komórkach macierzystych”) opisano u dzieci z niedoczynnością przysadki połączoną z dysplazją przegrodowo-wzrokową (zespół de Morsiera). Zespół De Morsiera obejmuje triadę wady wrodzoneśródmózgowie, analizator wizualny i przysadka mózgowa:
hipoplazja nerwy wzrokowe i chiazmata;
agenezja/hipoplazja przegrody przezroczystej i ciała modzelowatego;
niedorozwój przysadki i niedoczynność przysadki.

Nabyty niedobór hormonu wzrostu
Najczęstszą przyczyną nabytego niedoboru hormonu wzrostu są nowotwory ośrodkowego układu nerwowego. o różnej etiologii, wpływając głównie na obszar podwzgórzowo-przysadkowy. Po leczeniu takich nowotworów (chirurgia, radioterapia, chemioterapia) z reguły nasilają się objawy niedoczynności przysadki.

Craniopharyngioma, rozwijający się z pozostałości nabłonka worka Rathkego, jest nowotworem okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, najczęściej wykrywanym w dzieciństwie. Stanowi około 56% wszystkich nowotworów okolicy chiazmowo-siodłowej). U dzieci z czaszkogardlakiem do leczenie chirurgiczne Niedobór GH rozwija się w 97% przypadków i w 100% po operacji.

W zależności od lokalizacji początkowego wzrostu guza wyróżnia się trzy główne lokalizacje:
Endosuprasellar (znajdujące się w jamie siodła tureckiego, w miarę wzrostu unoszą przeponę, znajdującą się przed skrzyżowaniem wzrokowym),
Łodyga (wyrasta z szypułki przysadki mózgowej, na niej tworzą się liczne cysty). podstawa mózgu),
Wewnątrzkomorowe (histogenetycznie związane z lejkiem komory trzeciej i często go niszczy) oraz dwa rzadsze:
Subseller (wzrost od zatoki głównej),
Dokomorowy (znajdujący się w trzeciej komorze, dno trzeciej komory pozostaje nienaruszone). Rzadsze nowotwory to gruczolak przysadki, germinoma i hamartoma.

Postępujący wzrost lub ciągłe leczenie formacje wolumetryczne(na przykład glejak nerwu wzrokowego, gwiaździak), anatomicznie niezwiązany z przysadką mózgową, ale zlokalizowany w pobliżu obszaru podwzgórzowo-przysadkowego, może być również powikłany niedoborem hormonu wzrostu.

Somatotrofy są niezwykle wrażliwe na promieniowanie, które stosuje się w leczeniu pacjentów z rdzeniakiem wielopostaciowym, siatkówczakiem, limfogranulomatozą i ostrą białaczką limfoblastyczną. Naświetlanie mózgu dawką 40 Gy i wyższą niemal w 100% powoduje rozwój niewydolności somatotropowej. W niektórych przypadkach rozwój niewydolności somatotropowej u dzieci obserwuje się później ogólna ekspozycja podczas przeszczepiania szpiku kostnego u pacjentów otrzymujących chemioterapię z powodu nowotworu.

Nabyty niedobór somatotropowy w większości przypadków łączy się z niedoborem innych hormonów tropowych, niezależnie od przyczyn jego wystąpienia. W tym przypadku „utrata” hormonów przysadki nie następuje jednocześnie, ale ma pewien etap. Przede wszystkim cierpi wydzielanie hormonu somatotropowego, a dopiero potem może wystąpić niedobór tyreotrofów, gonadotropów i kortykotrofów. Dużo mniej prawdopodobne, że się rozwinie moczówka prosta cukrzycowa.

Obraz kliniczny
Główne cechy kliniczne niewydolności somatotropowej to:
opóźnienie wzrostu poporodowego;
postępujące spowolnienie wzrostu.

Proporcjonalna budowa ciała (rozpiętość ramion równa wzrostowi, obwód głowy odpowiadający wzrostowi, stosunek segmentu górnego do segmentu dolnego nie przekracza wartości prawidłowych). Jeżeli występuje znaczne opóźnienie dojrzewania kości, oceniając proporcjonalność budowy ciała, należy wziąć pod uwagę wiek kostny dziecka:
Małe rysy twarzy („twarz lalki”, twarz „cheruba”) w połączeniu z dużym zwisającym czołem, ze względu na niedorozwój kości szkieletu twarzy z zadowalającym wzrostem kości czaszka mózgu. Może wystąpić zapadnięty grzbiet nosa, płytkie oczodoły, mikrognacja
Charakterystyczne wczesne objawy poporodowe wrodzonego niedoboru GH: hipoglikemia na czczo, często ciężka długotrwała żółtaczka, cholestaza noworodkowa.

Opóźnione dojrzewanie kości
Późne zamknięcie dużego ciemiączka
Późne ząbkowanie, opóźniona zmiana zębów.
Czasami - niedorozwój szkliwa, nieprawidłowy wzrost zębów. Często - liczne próchnicy.

Przerzedzenie skóry ___
Zwiększona sieć żylna na skórze głowy u małych dzieci (częściowo z powodu ścieńczenia skóry).

Objawy niedoboru hormonu mnogiego gruczołu przysadkowego:
Typowo prawidłowy rozwój intelektualny – objawy charakterystyczne dla wrodzonego niedoboru hormonu wzrostu

Hipoglikemia
Ponieważ hormon wzrostu odgrywa ważną rolę w regulacji metabolizm węglowodanów aktywując produkcję glukozy przez wątrobę i spowalniając jej obwodowy klirens, w stanach niedoboru hormonu wzrostu może rozwinąć się hipoglikemia. Hipoglikemia występuje częściej u pacjentów młodszy wiek, są wykrywane w około 10% przypadków. W pierwszym roku życia ryzyko wystąpienia hipoglikemii jest znacznie wyższe. Objawy kliniczne hipoglikemii: wzmożony apetyt, bladość, pocenie się, niepokój, zespół konwulsyjny z reguły obserwuje się we wczesnych godzinach porannych, ale może również wystąpić podczas snu. Ryzyko hipoglikemii u noworodków jest większe w przypadku współistniejącego niedoboru hormonu adrynokortykotronu.

Hiposomatotropizm (niewydolność somatotropowa) to bezwzględny lub względny niedobór hormonu somatotropowego, któremu w dzieciństwie towarzyszy opóźnienie wzrostu (karłowatość przysadkowa) i ciężkie zaburzenia metaboliczne u dorosłych.

Etiologia i patogeneza

Niedobór hormonu wzrostu może być wrodzony lub nabyty; absolutne i względne; organiczne i idiomatyczne; izolowany i łączony z niedoborem innych hormonów tropowych gruczolakowatości.

Wrodzony niedobór hormonu somatotropowego ( STG) Może:

1. dziedziczne, tj. spowodowane różnymi zaburzeniami genetycznymi;
2. idiopatyczne zaburzenie wydzielania somatoliberyny;
3. wady anatomiczne w tworzeniu strefy podwzgórzowo-przysadkowej (aplazja lub hipoplazja przysadki mózgowej, torbielowate zwyrodnienie przysadki mózgowej).

Rozwój nabytego niedoboru GH jest możliwy dzięki:

1. nowotwory strefy podwzgórzowo-przysadkowej (czaszkowo-gardłowy, hamartroma, gruczolak przysadki, germinoma itp.) i innych części mózgu lub torbieli nadsiodłowych;
2. urazowe uszkodzenie mózgu, w tym uraz chirurgiczny podczas zabiegów neurochirurgicznych;
3. neuroinfekcje (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu itp.);
4. choroby naciekowe (histiocytoza, sarkoidoza, kiła);
5. patologia naczyniowa (tętniak naczyń przysadki mózgowej, udar przysadki mózgowej);
6. narażenie na promieniowanie (napromienianie głowy, rzadziej szyi);
7. skutki toksyczne (chemioterapia).

Wrodzony i nabyty niedobór hormonu wzrostu, który rozwija się z przyczyn wymienionych powyżej, jest bezwzględny. Względny niedobór hormonu wzrostu jest konsekwencją obwodowej oporności na hormon wzrostu. Rozwija się z jakiegoś powodu zaburzenia genetyczne(patologia genu receptora hormonu wzrostu - zespół Larona); rozwój biologicznie nieaktywnego hormonu wzrostu lub oporność na somatomedynę (IGF-1).

Patogeneza niedoboru GH jest związana z niedoborem działania tego hormonu na poziomie tkanek obwodowych oraz działaniem somatomedyn (IGF-1 i IGF-2), które warunkują wzrost liniowy, wzrost narządów i tkanek oraz inne procesy metaboliczne. efekty. Do ostatniej dekady niedobór hormonu wzrostu był uważany za przypadłość dzieciństwo ze względu na główny i najbardziej oczywisty objaw choroby – opóźnienie wzrostu liniowego i rozwoju fizycznego dzieci, obecnie jednak udowodniono, że u dorosłych niedobór GH ma objawy kliniczne, które mają zauważalny wpływ na jakość życia.

Objawy

Niedobór GH u dorosłych charakteryzuje się spadkiem masy mięśniowej na skutek zaniku i atrofii mięśni, wzrostem masy ciała na skutek tworzenia się tkanki trzewnej. Spadek masy mięśniowej prowadzi do spadku siły i wytrzymałości mięśni, pacjenci skarżą się na osłabienie i ciągłe zmęczenie. Jednocześnie zmniejsza się mineralizacja tkanki kostnej na skutek zwiększonej aktywności osteoklastów i spowolnienia procesów przebudowy kości wraz z rozwojem osteopenii i osteoporozy oraz zwiększonym ryzykiem złamań.

U pacjentów z niedoborem GH pojemność minutowa serca zmniejsza się z powodu dystrofii mięśnia sercowego, co pogłębia się słaba tolerancja aktywność fizyczna, obserwuje się depresję reakcji emocjonalnych, pojawia się stan lękowy lub depresyjny i zaburzenia pamięci. U mężczyzn jest to zauważane słabość seksualna u kobiet może wystąpić upośledzenie płodności. Powyższe czynniki prowadzą do znaczące zmniejszenie jakości życia i może towarzyszyć izolacja społeczna pacjenta.

Zaburzenia metaboliczne charakterystyczne dla niedoboru GH u dorosłych charakteryzują się insulinoopornością, hiperlipidemią i rozwojem miażdżycy, zahamowaniem fibrynolizy.

Diagnostyka

Rozpoznanie niedoboru GH ustala się na podstawie objawów klinicznych na podstawie wywiadu i wyników leczenia badania laboratoryjne. Wykonuje się dodatkowe badania diagnostyczne w celu sprawdzenia przyczyny choroby.

Laboratoryjnym potwierdzeniem diagnozy jest:

• spadek podstawowego poziomu hormonu wzrostu, wahania poziomu hormonu wzrostu w ciągu dnia. Aby uzyskać podstawę dowodową, testy funkcjonalne z różnymi stymulantami (insulina, arginina, klonidyna, glukagon, L-dopa, pirydostygmina).
• obniżenie poziomu IGF-1 i jego białka przypominającego IGF-SB-3 jest najdokładniejszą metodą diagnozowania niedoboru GH, przy jednoczesnym optymalnym oznaczeniu IGF-SB-3.

Leczenie

Leczenie odbywa się za pomocą syntetycznego hormonu wzrostu (somatotropiny) w dawce 0,3 mg/dobę u mężczyzn i 0,4 mg/dobę u kobiet domięśniowo. Skutki uboczne zabiegi – bóle stawów, obrzęki obwodowe, bóle mięśni, parestezje – w większości przypadków nie prowadzą do zniesienia terapii zastępczej, czemu towarzyszy znaczna poprawa jakości życia.

Etiologia. Niedobór somatotropowy (niedobór hormonu wzrostu) występuje, gdy duża liczba choroby i syndromy. Ze względu na etiologię wyróżnia się wrodzone i nabyte, organiczne i idiopowe niedobory hormonu wzrostu (GH).
W najbardziej widocznej postaci niedobór somatotropowy objawia się zespołem karłowatości (karłowatość, nanosomia, mikrosomia).
Nanizm - zespół kliniczny charakteryzuje się poważnym upośledzeniem i rozwój fizyczny związane z bezwzględnym lub względnym niedoborem hormonu wzrostu. Karłowatość jest powiązana z niedoborem GH (karłowatość przysadkowa nie jest stanem jednolitym pod względem etiologii i patogenezy). Większość pacjentów doświadcza patologii w regulacji i wydzielaniu FSH, LH, TSH, czemu towarzyszy różne kombinacje endokrynologiczne i Zaburzenia metaboliczne(karłowatość panhypopituitarna).
Do osób o wzroście karłowatym zaliczają się mężczyźni o wzroście poniżej 130 cm i kobiety o wzroście poniżej 120 cm.
Najmniejsza opisana wysokość karła wynosiła 38 cm, karłowatość przysadkowa występuje z częstotliwością 1:15 000 mieszkańców. Nie ma różnic w częstości występowania u mężczyzn i kobiet. Bardzo częsta forma Niedobór GH ma charakter idiopatyczny (65-75%).
Większość postaci niewydolności somatotropowej ma charakter genetyczny, częściej występuje pierwotna patologia o charakterze podwzgórzowym, niewydolność hormonów przedniego płata przysadki mózgowej jest zjawiskiem wtórnym.

Przyczynami karłowatości przysadkowej mogą być niedorozwój lub aplazja przysadki mózgowej, jej dystopia, zwyrodnienie torbielowate, zanik lub ucisk przez guz (czaszkogardlak, gruczolak chromofobowy, oponiak, glejak), uraz centralnego układu nerwowego w macicy, poród Lub okres poporodowy. Niedobór GH powodowany jest przez nowotwory gruczolaka przysadkowego, podwzgórza, torbiele śródsiodłowe i czaszkowo-gardłowe.
W tym przypadku dochodzi do ucisku tkanki przysadki mózgowej wraz ze zmarszczkami, zwyrodnieniem i inwolucją komórek gruczołowych, w tym somatotrofów, ze zmniejszeniem poziomu wydzielania GH.
Zakaźny i uszkodzenie toksyczne Ośrodkowy układ nerwowy (wewnątrzmaciczne infekcje wirusowe, gruźlica, kiła, malaria, toksoplazmoza, posocznica noworodkowa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i pajęczynówki) we wczesnym dzieciństwie. Zmiany wewnątrzmaciczne płodu mogą od urodzenia prowadzić do karłowatości, tzw. pierwotnego karłowatości mózgowej.
Termin ten łączy w sobie grupę chorób obejmujących karłowatość srebrzystą z hemiasymetrią ciała wysoki poziom gonadotropiny, wrodzony karłowatość Russella. Ciężkim przewlekłym chorobom somatycznym często towarzyszy ciężki niski wzrost, na przykład kłębuszkowe zapalenie nerek, w którym azotemia bezpośrednio wpływa na komórki wątroby, zmniejszając syntezę somatomedyn; marskość wątroby itp.
Zmiany w narządach wewnętrznych podczas karłowatości ograniczają się do ścieńczenia kości, opóźnionego różnicowania i kostnienia szkieletu.
Narządy wewnętrzne hipoplastyczne, mięśnie i tłuszcz podskórny są słabo rozwinięte. W izolowanym niedoborze GH rzadko stwierdza się zmiany morfologiczne w przysadce mózgowej.
Podczas długi okres W tamtym czasie bezwzględny lub względny niedobór hormonu wzrostu uznawano za problem wyłącznie w endokrynologii dziecięcej, a głównym celem stosowania terapii zastępczej było osiągnięcie społecznie akceptowalnego wzrostu. Stosunkowo niedawno ustalono, że obecność niewydolności somatotropowej u dorosłych jest przyczyną całego zespołu poważnych schorzeń Zaburzenia metaboliczne, co wymaga zarówno terminowej diagnozy, ustalenia genezy choroby, jak i późniejszej stałe monitorowanie specjalistów na tle bieżących działań terapeutycznych.
Niedobór hormonu wzrostu, występujący po raz pierwszy w wieku dorosłym, występuje z częstością 1:10 000. Najczęściej wspólne powody to gruczolaki przysadki mózgowej lub inne nowotwory okolicy siodła, konsekwencje środków terapeutycznych dla tych nowotworów (operacje, radioterapia).

Klinika. Głównymi oznakami karłowatości są gwałtowne opóźnienie wzrostu i rozwoju fizycznego. Prenatalne opóźnienie wzrostu jest typowe dla dzieci z zatrzymanie wewnątrzmaciczne wysokość, s zespoły genetyczne, patologia chromosomalna, dziedziczny niedobór GH spowodowany delecją genu GH. Dzieci z klasyką niewydolność somatotropowa rodzą się z normalna waga i długości ciała, a w wieku od 2 do 4 lat zaczynają być opóźnione w rozwoju. Aby wyjaśnić to zjawisko, przyjmuje się, że do 2-4 roku życia prolaktyna może dawać dzieciom działanie podobne do GH. Szereg badań obala te twierdzenia, wskazując, że po urodzeniu obserwuje się pewne opóźnienie wzrostu. Dzieci z organiczną genezą niedoboru GH (po czaszkowogardlakach, urazach mózgu itp.) częściej późne daty objawy niedoboru wzrostu po 5-6 roku życia. W idiopatycznym niedoborze GH występuje duża częstość występowania patologia okołoporodowa: uduszenie, zespol zaburzen oddychania, stany hipoglikemiczne.
W przypadku idiopatycznego karłowatości przysadkowej normalne proporcje ciała dziecka obserwuje się na tle opóźnienia wzrostu. Nieleczeni dorośli mają proporcje ciała przypominające dziecko. Rysy twarzy są małe („twarz lalki”), grzbiet nosa zapadnięty. Skóra jest blada, z żółtawym odcieniem, sucha, czasami obserwuje się sinicę i marmurkowatość skóry. U nieleczonych pacjentów wcześnie pojawia się starość, ścieńczenie i marszczenie skóry (heroderma), co wiąże się z niedostatecznym działaniem anabolicznym GH i powolną zmianą pokoleń komórek. Rozmieszczenie tłuszczu podskórnego jest zróżnicowane, od wychudzenia po otyłość, z przewagą złogów górnych lub typu Cushingoidalnego. Włosy mogą być normalne lub suche, cienkie i łamliwe. Często nie występuje wtórny wzrost włosów. System mięśniowy słabo rozwinięty. Chłopcy zazwyczaj mają mikropenis. Rozwój płciowy jest opóźniony i następuje, gdy wiek kostny dziecka osiąga okres dojrzewania. U znacznej części dzieci z niedoborem GH występuje związany z tym niedobór gonadotropiny.

Objawy kliniczne zespołu Larona, którego patogeneza opiera się na niewrażliwości na GH w wyniku defektu genu receptora GH, są zbliżone do karłowatości przysadkowej. Cechy to wysoki stopień opóźnienia wzrostu od urodzenia, dojrzewanie kości, opóźnienie w stosunku do paszportu, przewyższanie wzrostu; początek dojrzewania jest stosunkowo stosunkowo normalny czas u połowy pacjentów; możliwe gwałtowne wzrosty w okresie dojrzewania; częste ataki stany hipoglikemiczne we wczesnym dzieciństwie; wysoki odsetek wad wrodzonych (skrócone paliczki, zaćma, oczopląs, zwężenie aorty, rozszczep Górna warga, zwichnięcie stawu biodrowego, niebieska twardówka).

Diagnostyka. Główne metody diagnostyka kliniczna opóźnienia wzrostu to antropometria i porównanie jej wyników z tabelami percentylowymi. Na podstawie obserwacji dynamicznych konstruowane są krzywe wzrostu. U dzieci z niedoborem GH tempo wzrostu nie przekracza 4 cm rocznie. Aby wykluczyć różne dysplazje szkieletowe (achondroplazja, hipochondroplazja), zaleca się ocenę proporcji ciała. Podczas oceny zdjęć rentgenowskich rąk i stawy nadgarstka określa się tzw. wiek kostny (radiologiczny), natomiast karłowatość przysadkową charakteryzuje się znacznym opóźnieniem kostnienia. Ponadto u niektórych pacjentów dochodzi do zniszczenia najbardziej urazowych obszarów szkieletu podczas obciążenia statycznego - głów kości udowych wraz z rozwojem aseptycznej osteochondrozy. Kiedy radiografia czaszki z karłowatością przysadkową zwykle ujawnia niezmienione wymiary siodła tureckiego, ale często zachowuje dziecięcy kształt „stojącego owalu” i ma szerokie („młodzieńcze”) plecy. Badanie MRI mózgu w celu wykrycia podejrzeń patologii wewnątrzczaszkowej. W diagnostyce karłowatości przysadkowej wiodącym jest badanie funkcji somatotropowej. Jednorazowe oznaczenie poziomu GH we krwi w diagnostyce niewydolności somatotropowej nie ma znaczenia ze względu na epizodyczny charakter wydzielania GH i możliwość uzyskania niskich, a w niektórych przypadkach zerowych wartości podstawowe GH nawet u zdrowych dzieci. Do badań przesiewowych dopuszczalne jest oznaczenie wydalania GH z moczem.
Niedoborowi GH u dorosłych towarzyszą zaburzenia wszystkich typów metabolizmu i rozległe objawy kliniczne. Występuje wzrost zawartości trójglicerydów, cholesterolu całkowitego i lipoprotein o małej gęstości oraz spadek glikolizy. Otyłość rozwija się głównie typu trzewnego. Upośledzona synteza białek prowadzi do zmniejszenia masy i siły mięśni szkieletowych, obserwuje się dystrofię mięśnia sercowego ze zmniejszeniem frakcji wyrzutowej serca. Obserwuje się upośledzoną tolerancję glukozy i insulinooporność. Stany hipoglikemiczne objawiające się silnym poceniem podczas snu nocnego i bólami głowy o poranku nie są rzadkością.
Jednym z najbardziej uderzających przejawów są zmiany w psychice. Istnieje tendencja do depresji, stany lękowe, zwiększone zmęczenie, skłonność do izolacja społeczna.

Zmniejszona aktywność fibrynolityczna krwi, zaburzenia widmo lipidowe prowadzące do rozwoju miażdżycy, a także zmiany w budowie i funkcji mięśnia sercowego, powodują dwukrotny wzrost umieralności z powodu choroby układu krążenia wśród pacjentów z niedoczynnością przysadki mózgowej otrzymujących terapię zastępczą niezawierającą hormonu wzrostu. Na tle niedoboru somatotropiny rozwija się spadek masy kostnej w wyniku przyspieszenia resekcji kości, co prowadzi do wzrostu częstości złamań.
Całkowity niedobór somatotropowy rozpoznaje się w przypadku maksymalnego wzrostu stężenia GH na tle testów stymulacyjnych (insulina, klonidyna) poniżej 7 mg/ml, niedobór częściowy – przy maksymalnym uwalnianiu GH od 7 do 10 mg/ml . Warunkiem koniecznym wykonania badania jest eutyreoza.
Jednym z najcenniejszych badań w diagnostyce niewydolności somatotropowej jest oznaczenie poziomu IGF-1 i IGF-2 oraz białka wiążącego somatomodynę-3. Badania te stanowią podstawę do rozpoznania karłowatości Drona i innych schorzeń zaliczanych do grupy oporności obwodowej na działanie GH. Rozpoznanie niedoboru GH u dorosłych jest dość trudne, zarówno ze względu na brak specyficznych objawów klinicznych, jak i epizodyczny charakter wydzielania GH, co zmniejsza znaczenie diagnostyczne oznaczania podstawowego poziomu tego hormonu we krwi. Najbardziej pouczającym i prostym testem jest oznaczenie poziomu IGF-1 (somatomedyny C) w osoczu. Gdy spada, przeprowadza się testy stymulacyjne z użyciem insuliny, klonidyny, argininy i somatoliberyny.

Diagnostyka różnicowa. Idiomatyczny karłowatość przysadkowa różni się od innych form niskiego wzrostu: kiedy wrodzona niedoczynność tarczycy, wczesne dojrzewanie, wrodzona dysfunkcja kora nadnerczy, cukrzyca(zespół Mauriaca), na tle ciężkiego choroby somatyczne, z genetyczną osteoartropatią z tzw. niskorosłością rodzinną. Karłowatość przysadkową należy odróżnić od szeregu zespołów genetycznych.
Zespół Hutchinsona-Gilforda (progeria, karłowatość starcza) to rzadka, uwarunkowana genetycznie choroba dzieci z objawy kliniczne przedwczesne starzenie. Pierwszymi objawami, które pojawiają się pod koniec 1. roku życia, jest opóźnienie wzrostu i postępujące łysienie.
Charakterystyka wygląd pacjent: duża głowa z wydatnymi guzkami czołowymi i słabo rozwiniętymi żuchwa. Twarz przypomina maskę, z cienkim nosem w kształcie dzioba, ensophtalmos jest wyraźny. Klatka piersiowa wąski. Kończyny są cienkie, mięśnie zanikowe. Ruchomość w stawach jest poważnie ograniczona. Skóra jest cienka i sucha. Pot i gruczoły łojowe brakuje. Paznokcie są cienkie i łamliwe. Zęby wyrzynają się późno i są nieprawidłowo ustawione. Rozwój neuropsychiczny gwałtownie zwolnił.
Niski poziom IGF-1 stwierdza się w osoczu krwi przy prawidłowym dobowym wydzielaniu GH. Wskaźnikiem starzenia się jest ilość wydalanego w ciągu dnia Kwas hialuronowy.
Zwykle u dzieci i młodzieży jego zawartość wynosi poniżej 1% wszystkich glikozaminoglikanów w moczu i wzrasta wraz z wiekiem do 5-6%. U dzieci chorych na progerię wydalanie kwasu hialuronowego wzrasta do 10-20%, czego nie obserwuje się w żadnej innej chorobie genetycznej.
Charakteryzuje się opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego, asymetrią ciała (skrócenie kończyn po jednej stronie), skróceniem i skrzywieniem piątego palca, trójkątną twarzą oraz upośledzeniem umysłowym. U jednej trzeciej pacjentów obserwuje się przedwczesny, przejściowy rozwój serca. Charakterystyczne są anomalie nerek i spodziectwo.
Zespół Seckela (karły ptasiej głowy) charakteryzuje się wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu, małogłowiem, hipoplazją czaszka twarzy, duży nos, niska pozycja uszy, upośledzenie umysłowe, klinodytymia piątego palca. Dziedziczony autosomalnie recesywnie.
W przypadku zespołu Pradera-Williego (utrata regionu paracentromerowego chromosomu 15) wraz z opóźnieniem wzrostu od urodzenia występuje ciężka otyłość, kryptorkizm, spodziectwo, upośledzona tolerancja węglowodanów i upośledzenie umysłowe.
Zespół Lawrence'a-Moona-Bardeta-Billa (dziedziczony w sposób autosomalny recesywny) to połączenie niskiego wzrostu, zwyrodnienia barwnikowego siatkówki, trofizmu tarczy wzrokowej, gynogonadyzmu i upośledzenia umysłowego.
W przypadku chondroplazji (dziedziczonej w sposób autosomalny dominujący) występuje wyraźne opóźnienie wzrostu z powodu nieproporcjonalnego skracania kończyn, zwłaszcza części bliższych (ramiona, biodra). Występuje pogrubienie i skrócenie palców, wyraźna kufa lędźwiowa, okrągła głowa, nos w kształcie siodła z szeroki grzbiet nosa. Rozwój mentalny zapisane. W badaniu rentgenowskim widoczne jest zwyrodnienie przynasad z kielichowymi obszarami rozrzedzenia tkanki kostnej.

Leczenie. U źródła terapii patogenetycznej Karłowatość fizjologiczną leczy się za pomocą terapii zastępczej hormonem wzrostu. Lekiem z wyboru jest genetycznie modyfikowany ludzki GH. Zalecana standardowa dawka GH w leczeniu klasycznego niedoboru GH wynosi 0,07-0,1 jednostki/kg masy ciała na wstrzyknięcie codziennie podskórnie w godzinach 20:00-22:00.Przepisywanie GH w leczeniu zespołu Larona jest nieskuteczne. Obiecujący kierunek Terapia obwodowej oporności na GH polega na leczeniu rekombinowanym IGF-1.
Jeśli niedobór GH rozwinął się w ramach niedoczynności przysadki mózgowej, dodatkowo przepisuje się terapię zastępczą w przypadku niedoczynności tarczycy, hipokortyzolizmu, hipogonadyzmu i moczówki prostej.
W leczeniu niedoborów somatotropowych u dorosłych zalecane dawki genetycznie zmodyfikowanego ludzkiego GH wahają się od 0,125 jednostek/kg (dawka początkowa) do 0,25 jednostek/kg (dawka początkowa). maksymalna dawka). Optymalna dawka podtrzymująca dobierana jest indywidualnie na podstawie badania dynamiki IGF-1. Kwestia całkowitego czasu trwania terapii GH pozostaje obecnie otwarta.

Niedobór somatotropowy (niedobór hormonu wzrostu) występuje w wielu chorobach i zespołach. W większości przypadków choroba ta objawia się zespołem karłowatości (od greckiego nanos - „karzeł”). Karłowatość to stan charakteryzujący się ostrym opóźnieniem wzrostu i rozwoju fizycznego dziecka w stosunku do rówieśników, co wiąże się z bezwzględnym lub względnym niedoborem hormonu wzrostu w organizmie. Ponieważ hormon wzrostu jest wytwarzany przez gruczoł dokrewny mózgu, zwany przysadką mózgową, karłowatość jest przysadką mózgową.

Do osób o wzroście karłowatym zaliczają się mężczyźni o wzroście poniżej 130 cm i kobiety o wzroście poniżej 120 cm. Najmniejszy opisany w literaturze wzrost karła wynosił 38 cm. Karłowatość przysadkowa występuje z częstością 1 przypadku na 5000 noworodków. Nie ma różnic w częstości występowania u mężczyzn i kobiet. Najczęstszą postacią niedoboru hormonu wzrostu jest idiopatyczny (65–75%). Należy zauważyć, że wraz z wprowadzeniem do praktyki badań MRI i udoskonaleniem metod badań genetycznych, odsetek pacjentów z idiopatycznym niedoborem hormonu wzrostu stopniowo maleje, gdyż coraz łatwiej jest zidentyfikować konkretne przyczyny niedoboru somatotropowego. Oprócz zakłócenia tworzenia hormonu wzrostu w przysadce mózgowej, inne przyczyny mogą prowadzić do karłowatości przysadkowej. Należą do nich: powstawanie hormonu o nieprawidłowej budowie chemicznej oraz wrodzona defekt receptorów wrażliwych na ten hormon, w wyniku czego nie reagują one w żaden sposób na wytwarzanie somatotropiny przez przysadkę mózgową.

W przeważającej części niedobór somatotropowy jest spowodowany defektem genetycznym. Jednak innymi przyczynami rozwoju tej choroby mogą być: niedorozwój przysadki mózgowej, jej nieprawidłowe umiejscowienie w mózgu, powstawanie cyst, ucisk przez guz, uraz ośrodkowego układu nerwowego. Ponadto szczególne znaczenie mają zakaźne i toksyczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego we wczesnym dzieciństwie: wewnątrzmaciczne infekcje wirusowe, gruźlica, kiła, malaria, toksoplazmoza, posocznica noworodków, zapalenie mózgu i jego błon. Zmiany w narządach wewnętrznych towarzyszące karłowatości obejmują ścieńczenie kości, opóźniony wzrost i kostnienie szkieletu. Narządy wewnętrzne, mięśnie i tłuszcz podskórny są słabo rozwinięte.

Przez długi czas niedobór hormonu wzrostu był uważany jedynie za problem endokrynologii dziecięcej. Za główny cel leczenia uznawano osiągnięcie dziecka normalny wzrost. Dopiero stosunkowo niedawno odkryto, że obecność niewydolności somatotropowej u dorosłych jest przyczyną całego kompleksu poważne naruszenia metabolizm. Stan ten wymaga stałego monitorowania przez specjalistów i jest to konieczne farmakoterapia. Niedobór hormonu wzrostu, występujący po raz pierwszy w wieku dorosłym, występuje w 1 przypadku na 10 000 mieszkańców.

Głównymi objawami karłowatości są gwałtowne opóźnienie wzrostu i rozwoju fizycznego dziecka. Dzieci z klasyczną niewydolnością somatotropową rodzą się z prawidłową masą i długością ciała. Zaczynają być opóźnione w rozwoju, począwszy od 2-4 roku życia. Ten rozwój choroby tłumaczy się faktem, że hormon prolaktyna, który przedostaje się do organizmu dziecka wraz z mlekiem matki, w pierwszych latach wczesnego dzieciństwa może dawać dzieciom efekt podobny do hormonu wzrostu. W przypadku dziedzicznej patologii hormonu wzrostu u dzieci z opóźnionym wzrostem i rozwojem seksualnym, w większości przypadków po przesłuchaniu można zidentyfikować podobne przypadki niskiego wzrostu w rodzinie jednego z rodziców. U dorosłych, którzy nie otrzymali niezbędne leczenie w dzieciństwie odnotowuje się dziecięce proporcje ciała.

Rysy twarzy są małe („twarz lalki”), grzbiet nosa zapadnięty. Skóra jest blada z żółtawym odcieniem, sucha, czasami pojawia się niebieskawe zabarwienie i marmurkowatość skóry. U nieleczonych pacjentów pojawia się wcześnie starczy wygląd skóra staje się cieńsza i pomarszczona. Rozmieszczenie podskórnej tkanki tłuszczowej waha się od wyniszczenia do otyłości, w której nadmiar tkanki tłuszczowej odkłada się głównie w Górna połowa tułów. Włosy mogą być normalne lub suche, cienkie, łamliwe. W większości przypadków nie występuje wtórny wzrost włosów, który powinien pojawić się w okresie dojrzewania. Układ mięśniowy jest słabo rozwinięty. U chłopców z reguły penis jest bardzo mały, a rozwój seksualny jest opóźniony. U większości dzieci z niedoborem hormonu wzrostu współistnieje niedobór hormonów wspomagających rozwój narządów rozrodczych (gonadotropin).

Zespół Larona - choroba endokrynologiczna, która polega na utracie wrażliwości komórek organizmu na hormon wzrostu w wyniku mutacji genetycznej. Objawy tego odchylenia są w przybliżeniu takie same jak w przypadku karłowatości przysadkowej. Cechy w tym przypadku to: wysoki stopień opóźnienia wzrostu od urodzenia, wiek kostny opóźniony w stosunku do wieku paszportowego, ale wyprzedza rozwój dziecka, rozwój płciowy rozpoczyna się w stosunkowo normalnym czasie u 50% dzieci, mogą wystąpić gwałtowne wzrosty. Ponadto występuje zespół Larona wysokie ryzyko pojawienie się różnych wad wrodzonych, z których najczęstsze to: skrócenie paliczków palców, zaćma, mimowolne ruchy gałki oczne(oczopląs), zwężenie światła aorty, rozszczep wargi, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, twardówka niebieska.

Głównymi metodami identyfikacji i potwierdzenia karłowatości przysadkowej są: antropometria (pomiar wzrostu) i porównanie jej wyników z wartościami właściwymi dla wieku badanego dziecka; obserwacja dynamiczna dla wzrostu dziecka. U dzieci z niedoborem hormonu wzrostu tempo wzrostu nie przekracza 4 cm rocznie. Aby wykluczyć różne choroby wrodzone dysplazja szkieletowa konieczna jest ocena proporcji ciała. Podczas badania rentgenowskiego kości dłoni i stawów nadgarstka określa się tzw. wiek kostny (prześwietlenie). W przypadku karłowatości przysadkowej wykrywa się znaczne opóźnienie kostnienia. Zdjęcia rentgenowskie czaszki ujawniają wielkość i kształt siodła tureckiego (kościstego gniazda przysadki mózgowej), charakterystycznego dla dzieciństwa. Niezależnie od tego, że wszystkie powyższe metody badawcze mają charakter wysoce informacyjny, jak najbardziej precyzyjna metoda Aby prawidłowo zdiagnozować karłowatość przysadkową, konieczne jest oznaczenie poziomu hormonu somatotropowego w surowicy krwi. Jednorazowe oznaczenie poziomu hormonu wzrostu we krwi w diagnostyce niewydolności somatotropowej nie ma znaczenia ze względu na fakt, że hormon ten uwalniany jest epizodycznie w ciągu dnia, co może prowadzić do określenia niski poziom nawet u zdrowych dzieci.

Niedoborowi hormonu wzrostu u dorosłych towarzyszą zaburzenia wszystkich typów metabolizmu i bardzo różnorodne objawy. W wyniku zaburzonego metabolizmu tłuszczów rozwija się otyłość. Upośledzona synteza białek prowadzi do zmniejszenia masy i siły mięśni szkieletowych oraz obserwuje się wyczerpanie mięśnia sercowego. Dość często można zauważyć pojawienie się stanów hipoglikemicznych (występują przy niedoborze glukozy we krwi), którym towarzyszą nadmierne pocenie podczas nocnego snu i pojawienie się bólów głowy rano.

W przypadku niedoboru hormonu wzrostu najbardziej uderzającym objawem są zmiany w ludzkiej psychice. Istnieje tendencja do częstej depresji, lęku, osoba szybko się męczy, cierpi ogólne zdrowie, reakcje emocjonalne są zakłócone. Z czasem tendencja do izolacji społecznej osób chorych na tę chorobę zaczyna być wyraźnie widoczna.

Wśród osób z niedoborem hormonu wzrostu, leczonych bez hormonu wzrostu, zaobserwowano dwukrotny wzrost śmiertelności z powodu chorób układu krążenia. Powodem tego jest zmiana składu ich krwi, zwiększenie w niej ilości tłuszczu, który zaczyna osadzać się na wewnętrznej powierzchni ścian naczynia krwionośne, co prowadzi do rozwoju miażdżycy.

Przy braku somatotropiny spadek masy kostnej następuje w wyniku zakłócenia wszystkich rodzajów metabolizmu, w tym metabolizmu minerałów. Zwiększa to łamliwość kości, co prowadzi do wzrostu częstości złamań.

Leczenie. Podstawą leczenia karłowatości przysadkowej jest terapia zastępcza preparatami hormonu wzrostu. Lekiem z wyboru w tym przypadku jest ludzki hormon wzrostu, otrzymywany przez Inżynieria genetyczna. Somatotropinę w leczeniu klasycznego niedoboru hormonu wzrostu podaje się codziennie w postaci zastrzyki podskórne wieczorem (20.00-22.00). Stosowanie hormonu wzrostu przy zespole Larona nie przynosi żadnego efektu.