Dodatkowe metody terapii patogenetycznej SLE. Nowe metody leczenia tocznia rumieniowatego układowego

Co to jest toczeń rumieniowaty układowy?
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest jedną z najcięższych i najczęstszych chorób z grupy rozsianych chorób tkanki łącznej, charakteryzującą się powstawaniem szeroki zasięg przeciwciał do własnych tkanek i uszkodzenia niemal wszystkich narządów i układów.

Jak powszechny jest SLE?
Częstość występowania SLE znacznie wzrosła w drugiej połowie XX wieku. A obecnie waha się od 4 do 250 przypadków na 100 000 mieszkańców w różnych regionach. Częstość występowania SLE u dzieci poniżej 15. roku życia wynosi 1:100 000. Choroba występuje rzadko u dzieci w wieku przedszkolnym, dotyka głównie nastoletnie dziewczęta w wieku 12-14 lat. Chłopcy rzadko chorują na SLE; stosunek chłopców do dziewcząt w wieku poniżej 15 lat wynosi 4,5:1.

Dlaczego występuje SLE?
Przyczyny SLE są nadal nieznane. Odgrywa dużą rolę czynnik dziedziczny. Zatem częstość występowania reumatyzmu i reumatoidalnego zapalenia stawów w rodzinach dzieci chorych na SLE jest 2-5 razy większa niż częstość występowania tych chorób w populacji ogólnej. Ryzyko wystąpienia SLE wśród bliźniąt jednojajowych jest 50 razy większe niż wśród bliźniąt dwujajowych, co również potwierdza rolę dziedziczności w występowaniu tej choroby.
Wśród czynników środowiskowych ogromne znaczenie ma nasłonecznienie, którego wpływ często powoduje wystąpienie i późniejsze zaostrzenia SLE. Przewaga dziewcząt i młodych kobiet w okresie dojrzewania wśród chorych oraz częste zaostrzenia choroby po ciąży i porodzie wskazują na znaczenie czynnika hormonalnego w rozwoju SLE. Istnieją dowody na to, że pacjenci ze SLE, zarówno mężczyźni, jak i kobiety, charakteryzują się podwyższonym poziomem estrogenów i obniżonym poziomem androgenów we krwi.
Pod wpływem niekorzystne czynniki(nasłonecznienie, infekcja wirusowa, hipotermia, szczepienie, uraz psychiczny) u dziecka predysponowanego do rozwoju SLE rozpoczyna się niekontrolowana produkcja przeciwciał przeciwko własnym tkankom organizmu, w wyniku czego dotknięte są niemal wszystkie narządy i układy.

Czy toczeń rumieniowaty układowy jest niebezpieczny?
SLE jest poważną chorobą, która nieleczona często prowadzi do śmierci pacjenta. Jednak przy właściwym leczeniu można osiągnąć stan długotrwałej remisji (czyli względnego dobrego samopoczucia), utrzymujący się miesiącami, a czasem nawet latami. Pacjenci z SLE muszą bezwzględnie przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza, gdyż narażenie na niekorzystne czynniki lub nagłe przerwanie leczenia może skutkować ponownym zaostrzeniem choroby, nawet przy wieloletniej remisji.

Jak objawia się toczeń rumieniowaty układowy?
SLE charakteryzuje się uszkodzeniem wielu narządów i układów. Najczęściej zaangażowana jest w ten proces skóra, stawy, serce, nerki, układ nerwowy i płuca.

U zdecydowanej większości pacjentów (97%) obserwuje się uszkodzenie skóry i jej przydatków. Najbardziej typowymi wysypkami w SLE są wysypki „motylkowe” na twarzy w okolicy łuków jarzmowych i grzbietu nosa. Wysypki te mają dużą wartość diagnostyczną. Chorobie towarzyszy zwiększone wypadanie włosów, aż do rozwoju łysienia (łysienia). W ostrym okresie choroby u dzieci bardzo często wpływa na czerwoną obwódkę warg - zapalenie warg tocznia; wraz z rozwojem może to również wpływać na błony śluzowe jamy ustnej aftowe zapalenie jamy ustnej. Bardzo często odnotowuje się również pojawienie się wysypki w obszarze otwartych obszarów skóry - podobnie jak „dekolt”, wysypki te mogą być szczególnie jasne po przebywaniu pacjenta na słońcu. U pacjentów ze SLE często występują różne zmiany naczyniowe – zapalenie naczyń włosowatych, teleangiektazje, wzmożenie układu naczyniowego (livedo) na udach, nogach i przedramionach. U pacjentów mogą wystąpić wysypki krwotoczne i wybroczynowe na tułowiu i kończynach, są one związane z objawami zapalenia naczyń.

Uszkodzenie stawów - zapalenie stawów (zapalenie błony maziowej) - obserwuje się u 80-90% pacjentów, zwykle w postaci wędrujących bólów stawów lub zapalenia stawów, rzadziej - uporczywego bólu z bolesnymi przykurczami. Dotyczy to głównie małych stawów rąk, nadgarstków i kostek. U niektórych pacjentów może rozwinąć się deformacja małe stawy towarzyszy zanik mięśni. Zespołowi stawowemu zwykle towarzyszą uporczywe bóle mięśni i zapalenie mięśni.

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego jest bardzo typowe dla SLE (około 50% pacjentów). W przypadku toczniowego zapalenia serca zajęte są wszystkie błony serca (rzadko w tym samym czasie); Zwykle rejestruje się zapalenie poszczególnych błon lub ich sekwencyjne zaangażowanie w proces. Zapalenie osierdzia jest najczęstszym objawem SLE. Rzadko obserwuje się masywny wysięk. Nietypowy brodawkowate zapalenie wsierdzia Libman-Sachs, wcześniej uważany jedynie za objaw patologiczny, obecnie dzięki metodzie echokardiograficznej rozpoznawany jest znacznie częściej, jest najbardziej charakterystycznym objawem patomorfologicznym SLE i należy do kategorii objawów o wysokiej aktywności choroby. W przypadku dzieci i młodzieży charakterystyczne jest przede wszystkim uszkodzenie mięśnia sercowego (prawie 100%), zapalenie mięśnia osierdzia obserwuje się w 41% przypadków, a zapalenie pancarditis (tj. jednoczesne uszkodzenie wszystkich trzech błon serca) - w 46% przypadków.

Zajęcie płuc jest dość powszechne i objawia się toczniowym zapaleniem płuc i/lub śródmiąższowym zapaleniem płuc. Niezwykle rzadko rozwija się ciężkie, zagrażające życiu krwotoczne zapalenie pęcherzyków płucnych. U dzieci najczęściej występują łagodne i bezobjawowe postacie toczniowego zapalenia płuc; fizyczne objawy uszkodzenia płuc mogą być nieobecne lub bardzo skąpe.

Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego oraz alternatywnego zapalenia korzeni, zapalenia nerwu, zapalenia splotów są spowodowane głównie zapaleniem naczyń mózgowych. SLE charakteryzuje się rozproszonymi ogniskami mikromartwicy zlokalizowanymi w jądrach podkorowych. Klinicznie objawia się zespołem astenowo-wegetatywnym, zapaleniem wielonerwowym, labilnością emocjonalną, czasami stanami urojeniowymi, halucynacjami słuchowymi lub wzrokowymi, napadami padaczkowymi itp.

Uszkodzenie nerek (toczniowe zapalenie nerek, toczniowe zapalenie nerek) obserwuje się w 70% przypadków. Klinicznie wyróżnia się różne rodzaje uszkodzeń nerek – izolowany zespół moczowy, nerczycowy i nerczycowy; u pacjentów leczonych kortykosteroidami i cytostatykami – odmiedniczkowe zapalenie nerek. Uszkodzenie nerek w SLE może wystąpić zarówno na początku choroby, jak i później, w miarę postępu choroby. Najczęściej toczniowe zapalenie nerek u dzieci jest reprezentowane przez postać nerczycową, najcięższą w jej przebiegu. Objawia się obrzękiem, aż do rozwoju anasarca, pojawieniem się dużej ilości białka, czerwonych krwinek i wałeczków w moczu. U dzieci rozwija się nadciśnienie tętnicze, w biochemicznym badaniu krwi wzrasta poziom mocznika i kreatyniny, poziom totalna proteina.

Uszkodzenie śledziony i węzłów chłonnych - obserwuje się uogólnioną limfadenopatię, powiększenie śledziony i wątroby.

Komplikacje. Najniebezpieczniejsze z nich są związane z uszkodzeniem nerek - rozwojem niewydolności nerek z powodu toczniowego zapalenia nerek. Powikłaniami sterydów i cytostatyków są zakażenia ropne, gruźlica „steroidowa” i zaburzenia hormonalne. Niektórzy pacjenci ze SLE doświadczają tzw zespół antyfosfolipidowy(APS) – zwiększona podatność na zakrzepicę. W przypadku tego zespołu bardzo często dochodzi do uszkodzenia skóry i tłuszczu podskórnego wraz z rozwojem martwicy i gangreny, a także narządów wewnętrznych - mózgu, płuc, nerek itp.

Jak diagnozuje się SLE?
Nie ma specyficznego testu, który pozwalałby na postawienie diagnozy SLE. Dokonując diagnozy, lekarze opierają się na całości objawów klinicznych choroby oraz danych z badania laboratoryjnego i instrumentalnego pacjenta. Szczególnie ważne w postawieniu diagnozy jest badanie immunologiczne, które pozwala zidentyfikować szereg objawów charakterystycznych dla tocznia.
Ogólne badanie krwi u chorych na SLE najczęściej wykazuje spadek poziomu leukocytów (leukopenia), płytek krwi (trombocytopenia) i niedokrwistość. Bardzo ważne w diagnostyce SLE jest oznaczenie czynnika przeciwnowotworowego (ANF), przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA, przeciwciał przeciwko kardiolipinie i antykoagulantowi toczniowemu. Wykrycie czynnika przeciwjądrowego u pacjenta z charakterystycznym obrazem klinicznym SLE pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania w niemal 100% przypadków. Konieczne jest również monitorowanie ogólnego badania moczu, biochemicznego badania krwi, koagulogramu, badania ultrasonograficznego serca, narządów jamy brzusznej i nerek, elektrokardiografii oraz, jeśli wskazane, radiografii narządów klatka piersiowa, rezonans magnetyczny mózgu i rdzenia kręgowego, elektromiografia.

Jakie są metody leczenia i zapobiegania SLE?
SLE jest bardzo poważną chorobą, która nieleczona prowadzi do poważnych konsekwencji, łącznie ze śmiercią. Leczenie pacjentów powinno odbywać się na specjalistycznym oddziale pod nadzorem doświadczonego reumatologa leczenie SLE. W ciężkich przypadkach choroby leczenie należy prowadzić na oddziale intensywnej terapii.
W leczeniu SLE stosuje się różne leki, ale głównymi są glukokortykoidy. Najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu SLE są prednizolon i metyloprednizolon. Prednizolon jest lekiem podobnym budową do hormonów wytwarzanych w Ludzkie ciało. Jest przepisywany pacjentom przez długi czas i pomaga radzić sobie z agresją. układ odpornościowy z toczniem. Metyloprednizolon jest lekiem podobnym do prednizolonu, jednak jego działanie jest nieco łagodniejsze i powoduje mniej skutków ubocznych typowych dla tej grupy leków. Jedna tabletka prednizolonu (5 mg) odpowiada jednej tabletce metyloprednizolonu (4 mg), leki te można stosować zamiennie. O zmianie leku powinien jednak decydować lekarz prowadzący. Nie możesz też sam go zmniejszyć dzienna dawka lub anuluj glukokortykoidy, ponieważ w tym przypadku istnieje niebezpieczeństwo zaostrzenia choroby lub rozwoju niewydolności nadnerczy, co może prowadzić do śmierci pacjenta.
Oprócz prednizonu w leczeniu tocznia stosuje się inne leki.

Cyklofosfamid. Lek ten, podobnie jak prednizolon, tłumi patologię reakcje immunologiczne u pacjentów ze SLE. Najczęściej jest przepisywany w przypadku uszkodzenia nerek i układu nerwowego. Aby uniknąć rozwoju różnych niepożądanych skutków ubocznych, stosuje się go w formie tak zwanej terapii pulsacyjnej, gdy lek jest wstrzykiwany
dożylnie w dużej dawce, w określonych odstępach czasu. Początkowo terapię pulsacyjną przeprowadza się co miesiąc. Następnie odstępy między podaniami stopniowo zwiększa się do 2-3 miesięcy, a następnie całkowicie odstawia się lek.
Zazwyczaj podaniu cyklofosfamidu nie towarzyszą działania niepożądane. Czasami po podaniu leku dzieci skarżą się na nudności, rozstrój stolca i zawroty głowy, które zwykle ustępują samoistnie. Aby w porę zidentyfikować i zapobiec niepożądanemu działaniu cyklofosfamidu na układ krwiotwórczy, 7-10 dni po terapii pulsacyjnej należy wykonać badanie krwi (przede wszystkim lekarze zwracają uwagę na liczbę płytek krwi i leukocytów we krwi ).
Mykofenolan mofetylu. W ostatnie lata Lek Cellcept (mykofenolan mofetylu) jest stosowany w leczeniu pacjentów ze SLE. Lek ten jest również lekiem immunosupresyjnym i jest stosowany w leczeniu toczniowego zapalenia nerek i cytopenii. W niektórych przypadkach w leczeniu SLE stosuje się azatioprynę, cyklosporynę A, metotreksat i delagil. O wyborze leku immunosupresyjnego decyduje postać choroby, ciężkość stanu pacjenta, a o tym decyduje lekarz prowadzący oddział reumatologii.
Gdy choroba jest bardzo aktywna i rozwija się stan zagrażający życiu, u pacjentów ze SLE poddaje się plazmaferezie. Jest to poważna procedura przeprowadzana na oddziale intensywnej terapii. Zwykle wykonuje się go w przypadkach ciężkiego SLE z uszkodzeniem nerek, małej skuteczności standardowych schematów leczenia tej choroby oraz w niektórych innych przypadkach. Podczas zabiegu plazmaferezy część krwi pacjenta pobierana jest przez cewnik dożylny, która następnie jest dzielona na osocze i elementy komórkowe. Osocze pacjenta jest usuwane i zastępowane taką samą ilością osocza dawcy. Na drugim etapie w układ krążenia zwracane są elementy komórkowe pacjenta i osocze dawcy. Zwykle wykonuje się kilka zabiegów plazmaferezy z rzędu (3-5). Po sesjach plazmaferezy wykonywana jest terapia pulsacyjna cyklofosfamidem lub metyloprednizolonem. Plazmafereza pozwala na szybkie usunięcie z krwioobiegu aktywnych składników immunoagresywnych uszkadzających tkanki i narządy, a pulsacyjne podawanie cyklofosfamidu i metyloprednizolonu zapobiega ich powstawaniu na odpowiednio długi czas.
W przypadku uszkodzenia nerek i zespołu antyfosfolipidowego przepisuje się heparynę. Heparyna poprawia ukrwienie nerek, łagodzi stany zapalne i zapobiega powstawaniu zakrzepów krwi. Heparynę wstrzykuje się podskórnie w brzuch 3-4 razy dziennie, zwykle przez 3-5 tygodni. W ostatnich latach obok heparyny zaczęto stosować syntetyczne heparyny drobnocząsteczkowe (fraxiparin, fragmin itp.), podawane podskórnie raz dziennie. Następnie lek jest stopniowo odstawiany, zastępując go innymi lekami podobna akcja, który pacjent może przyjmować w domu w postaci tabletek (warfaryna, trombo-ASA).
Leczenie dużymi dawkami glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych zmniejsza ogólną odporność organizmu i może powodować rozwój różnych powikłań infekcyjnych (krostkowe zmiany skórne, zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych). W takim przypadku dziecko potrzebuje antybiotykoterapii w połączeniu z dożylną immunoglobuliną.
Oprócz wywierania wpływu proces zakaźny, dożylna immunoglobulina ma pozytywny wpływ na przebieg tocznia i aktywność zespołu antyfosfolipidowego.
Oprócz glukokortykoidów, leków immunosupresyjnych, dożylnej immunoglobuliny pacjentom ze SLE należy przepisać leki poprawiające krążenie krwi i mikrokrążenie (dipirydamol, pentoksyfilina), leki przeciwnadciśnieniowe (nifedypina, kaptopril, amlodypina). Wszystkim pacjentom otrzymującym glikokortykosteroidy należy przepisać suplementy wapnia w połączeniu z lekami wpływającymi na tworzenie kości i zapobiegającymi rozwojowi osteoporozy (kalcytonina łososiowa, kwas alendronowy). Należy im również przepisać leki chroniące błonę śluzową żołądka i dwunastnica z negatywnego działania glukokortykoidów (omeprazol, ezomeprazol, rabeprazol, cytrynian tripotasu bizmutu, sukralfat).
Dlatego leczenie SLE powinno być kompleksowe i prowadzone pod nadzorem doświadczonego reumatologa oraz w ścisłym kontakcie z pediatrą w miejscu zamieszkania. Osoby chore na SLE powinny unikać ekspozycji na słońce, a większość dzieci musi uczyć się w domu z dodatkowymi dniami wolnymi. Są również przeciwwskazane w przypadku szczepień profilaktycznych i przepisywania leków wpływających na odporność (leki interferonowe, inne immunomodulatory). W rodzinie, w której żyje dziecko chore na SLE, konieczne jest stworzenie spokojnego, harmonijnego środowiska oraz ochrona dziecka przed stresem i traumą psychiczną.
Nie ma specyficznej profilaktyki SLE.

W leczeniu SLE stosuje się:

1. Metody podstawowe terapii patogenetycznej,

2. Metody intensywnej terapii,

3.Dodatkowe metody terapii patogenetycznej,

4. Środki pomocnicze.

U większości pacjentów ze SLE nowoczesna terapia może zmniejszyć ogólne objawy ogólnoustrojowego zapalenia, stłumić większość objawów i zespołów oraz przywrócić funkcję poszczególnych narządów i układów.

Celem leczenia powinno być osiągnięcie remisji indukowanej, co zakłada brak jakichkolwiek objawów klinicznych SLE (w tym przypadku mogą występować objawy, które powstały w wyniku uszkodzenia określonego narządu lub układu podczas poprzednich zaostrzeń), brak zespołu cytopenicznego, a w badaniach immunologicznych miana przeciwciał przeciwjądrowych są minimalne lub nie są oznaczone.

A. Ocena aktywności SLE:

1. Ocena ogólnej aktywności choroby: skale SLAM, SLEDAL (ocena na podstawie nasilenia objawów klinicznych i danych laboratoryjnych)

2. Aktywność zapalenia nerek ocenia się biorąc pod uwagę: poziom dobowego białkomoczu, osad w moczu, filtrację kłębuszkową.

B. Ocena uszkodzeń narządów i układów wewnętrznych:

1. Wskaźnik uszkodzeń SLICC/ACR (ocena nasilenia objawów choroby)

2. Uszkodzenie nerek: progresja zapalenia nerek do stadium przewlekłej niewydolności nerek wymagającej dializy; podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy, wskaźnik przewlekłości w badaniu histologicznym tkanki nerkowej.

B. Ocena działań niepożądanych leku.

Główne leki stosowane w leczeniu SLE

Glukokortykosteroidy do podawania doustnego i dożylnego

Leki immunosupresyjne

Pochodne aminochinoliny

GlukokortykoCteroidy całkowicie pokazane, gdy:

Wysoka aktywność zapalna,

Uszkodzenia narządów wewnętrznych, przede wszystkim zapalenie nerek,

Uszkodzenie centralnego układu nerwowego

Zaburzenia hematologiczne.

Do najczęściej stosowanych leków w praktyce reumatologicznej należą: prednizolon, metyloprednizolon, deksametazon, półkortolon.

Przepisanie odpowiedniej dawki GC pozwala na zahamowanie większości objawów choroby w ciągu 2-3 tygodni od rozpoczęcia terapii. Ponadto dawka początkowa GC powinna wynosić co najmniej 40-60-80 mg prednizolonu dziennie – od 0,75 do 2 mg/(kg dziennie). Przepisanie mniejszej dawki leku, nawet przy łagodnych objawach SLE, nie pozwala na osiągnięcie pozytywnego wyniku. W przypadku aktywnego tocznia można zastosować większe dawki prednizolonu (80-120 mg). Najskuteczniejsze jest stosowanie GC doustnie, a dawkę rozkłada się w ciągu dnia następująco: w pierwszej połowie dnia 2/3 wybranej dawki, a wieczorem 1/3. Gdy tylko zaobserwuje się ustąpienie głównych objawów choroby, dawkę GC zaczyna się zmniejszać, ale stopniowo, z reguły, 1/2 tabletki na tydzień odstawia się. Długotrwałe stosowanie podtrzymujących dawek GC (zwykle 5-15 mg prednizolonu na dobę) zapewnia remisję kliniczną i laboratoryjną choroby przez wiele miesięcy, a nawet lat. Jednakże GKS nie mogą być stosowane w leczeniu łagodnych postaci SLE.

Wiele skutków ubocznych GC jest dobrze znanych. Reklamacje z zewnątrz mogą pojawiać się najczęściej i najwcześniej przewód pokarmowy- ból w górnej części brzucha spowodowany rozwojem zapalenia żołądka, zapalenia dwunastnicy. GKS mogą powodować powstawanie wrzodów błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy. W związku z tym zaleca się pacjentom przyjmowanie GC po posiłkach i popijanie tabletek mlekiem lub galaretką. Przestrzegając tych prostych zasad, ryzyko wystąpienia wrzodów znacznie się zmniejsza. Wrzody przewodu pokarmowego mogą stać się źródłem krwawień wewnętrznych. W takich sytuacjach obserwuje się luźne, smoliste stolce, które wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej.

Długotrwałe stosowanie GC może skutkować rozwojem zespołu Itenko-Cushinga, gdy dochodzi do selektywnego wzmożonego odkładania się tłuszczu w obręczy miedniczej i na twarzy w okolicy policzków, a twarz przybiera kształt księżyca. W wyniku nadmiernego rozciągnięcia skóry na bocznych powierzchniach brzucha pojawiają się różowe lub niebieskawe blizny, tzw. rozstępy.

U osób starszych i w średnim wieku przyjmowanie GKS może prowadzić do rozwoju cukrzycy sterydowej. W zależności od stopnia hiperglikemii zaleca się stosowanie diety z ograniczeniem pokarmów zawierających rafinowane węglowodany lub dodatkowe podawanie doustnych leków hipoglikemizujących. Z reguły przejście na dawki podtrzymujące GC pomaga normalizować poziom cukru we krwi.

Wiadomo, że glikokortykosteroidy mogą powodować osteoporozę, gdy następuje utrata masy kostnej i wzrasta ryzyko złamań. Tego powikłania można uniknąć, jeśli w celu zapobiegania osteopenii jednocześnie z przepisywaniem GKS zacznie się przyjmować preparaty skojarzone wapnia i witaminy D.

Leki aminochinolinowe

Hydroksychlorochina (Plaquenil) jest lekiem z wyboru w leczeniu SLE przebiegającego bez uszkodzenia ważnych narządów. Dawka początkowa 400 mg na dzień ma dobry wpływ rozwój odwrotny objawy, takie jak zmęczenie, bóle stawów i zmiany skórne. Jednocześnie hydroksychlorochina pomaga obniżyć poziom trójglicerydów i VLDL. Konieczne jest kwartalne monitorowanie pacjentów za pomocą lampy szczelinowej.

Cytotoksyczne leki immunosupresyjne

W przypadku braku oczekiwanych efektów stosowania GKS na tle postępu choroby, z uszkodzeniem ważnych narządów (serce, nerki, płuca, centralny układ nerwowy), kwestia przepisywania leków drugiej linii w leczeniu SLE - cytostatyczne leki immunosupresyjne – jest podwyższony. Do najczęściej stosowanych cytostatyków należą: azatiopryna Lub imuran, cyklofosfamid(1-2,5 mg na kg masy ciała dziennie). Podczas terapii tymi lekami poprawa następuje u ponad połowy pacjentów z SLE. Leczenie lekami immunosupresyjnymi daje lepsze wyniki w połączeniu z GC.

Trwają dyskusje dotyczące skuteczności prednizolonu w monoterapii, prednizolonu w skojarzeniu z cyklofosfamidem lub azatiopryną w leczeniu toczniowego zapalenia nerek. Obecnie w III i IV klasie morfologicznej toczniowego kłębuszkowego zapalenia nerek za wskazane uważa się stosowanie metyloprednizolon w połączeniu z cyklofosfamid. Ponadto cyklofosfamid należy podawać co miesiąc w formie terapii pulsacyjnej w dawce 1,0 g dożylnie przez pierwsze 6 miesięcy. W przyszłości, po uzyskaniu remisji, cyklofosfamid będzie podawany rzadziej (raz na 2-3 miesiące).

Należy pamiętać, że przy leczeniu cytostatykami jest to możliwe różnego rodzaju powikłania - rozwój leukopenii, agranulocytozy, niedokrwistości, trombocytopenii. Wszystkie te przejawy są powiązane toksyczny wpływ ta grupa leków na narządy krwiotwórcze. Konieczne jest dokładne monitorowanie hematologiczne - w szczególności badanie krwi raz na 3-4 tygodnie. Głównym sposobem złagodzenia tych działań niepożądanych jest czasowe odstawienie leku lub zmniejszenie dawki.

W ostatnich latach przeprowadzono szereg badań klinicznych dotyczących stosowania mykofenolan mofetylu w leczeniu toczniowego zapalenia nerek. Wykazano także skuteczność mykofenolanu mofetylu w grupie chorych na SLE z innymi pozanerkowymi objawami choroby. Główne działanie leku wiąże się z blokadą syntezy guanozyny, co prowadzi do hamowania proliferacji limfocytów T i B. Lek jest przepisywany 1000 mg 2 razy dziennie. W przeciwieństwie do innych cytostatyków, mykofenolan mofetylu jest lepiej tolerowany.

W przypadku braku oznak uszkodzenia nerek można zastosować metotreksat w małych dawkach (7,5-15 mg na tydzień). Metotreksat można również zastosować, jeśli leki przeciwmalaryczne nie działają dobrze.

Zachęcające wyniki w leczeniu SLE uzyskano stosując niecytotoksyczny lek immunosupresyjny – cyklosporyna A, który jest przepisywany w dawce 2,5-3 mg/(kg-dzień) doustnie przez 6 miesięcy. Jednakże jego zastosowanie może być ograniczone w przypadku rozwoju nadciśnienia tętniczego spowodowanego nefropatią.

Leczenie aktywnych postaci SLE

Programy leczenia aktywnych postaci SLE mają swoją własną charakterystykę ze względu na bardziej agresywny przebieg choroby, któremu towarzyszy:

1) przebieg postępujący z pojawieniem się nowych objawów i zespołów, pomimo stosowania dużych dawek GC przez 1-1,5 miesiąca; 2) toczniowe zapalenie nerek z powstawaniem zespołu nerczycowego;

3) ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (ostra psychoza, pojawienie się objawów ogniskowych, poprzeczne zapalenie rdzenia, stan padaczkowy);

4) rozwój powikłań zagrażających życiu (wysiękowe zapalenie osierdzia, zapalenie płuc z narastającą niewydolnością oddechową, nawracająca zakrzepica itp.).

Aby uzyskać efekt terapeutyczny w leczeniu pacjentów z SLE o wysokiej aktywności, stosuje się go prednizolon w dawce 2-3 mg/kg masy ciała dziennie doustnie, a następnie jej redukcja.

Stosowanie dużych dawek metyloprednizolon dożylnie (1,0 g) przez trzy do pięciu kolejnych dni stało się standardowym schematem leczenia pacjentów z ostrym aktywnym toczniem. W przypadku uzyskania poprawy po terapii pulsacyjnej możliwe jest powtarzanie kursów (pojedyncza dawka metyloprednizolonu dożylnie do 1 g) co 3-4 tygodnie przez 18 miesięcy. Jeśli zapalenie nerek lub zapalenie naczyń postępuje, wymagane jest dodatkowe podanie cyklofosfamid w dawce 1000 mg dożylnie w pierwszym lub ostatnim dniu terapii pulsacyjnej GC.

Wlew leków przeprowadza się powoli w roztworze soli fizjologicznej – od 30 minut do godziny. Ponadto w niektórych przypadkach taką terapię można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, pod warunkiem obserwacji pacjenta przez 2-3 godziny.

Niektórzy badacze wykazali, że dożylne podanie mniejszych dawek metyloprednizolonu (500 mg) jest w niektórych przypadkach równie skuteczne jak wysokie dawki. Jednakże przepis ten nie ma zastosowania do leczenia toczniowego zapalenia nerek. Skuteczność doustnego prednizolonu w dużych dawkach jest porównywalna z dożylną terapią pulsacyjną, jest jednak znacznie tańsza i w niektórych przypadkach nie wymaga hospitalizacji.

Wysokie dawki immunoglobulin.

Zazwyczaj dożylną immunoglobulinę w dużych dawkach stosuje się w przypadku ciężkiej trombocytopenii lub neutropenii immunologicznej, a także katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego. Skuteczność stosowania immunoglobulin w leczeniu „niehematologicznych” objawów SLE pozostaje wątpliwa.

Dodatkowe metody terapii patogenetycznej SLE

Pozaustrojowe metody leczenia SLE.

W ostatnich latach w kompleksowym leczeniu SLE szeroko stosowane są metody terapii eferentnej: plazmafereza, limfocytofereza, hemosorpcja itp. Metody sorpcji i aferezy pozwalają na usuwanie z organizmu komórkowych produktów przemiany materii, przeciwciał i kompleksów immunologicznych, które mogą być odkładają się na ścianach naczyń krwionośnych i powodują stan zapalny. Ważnym czynnikiem w pozaustrojowych metodach oczyszczania krwi jest zwiększenie wrażliwości organizmu na leki, a przede wszystkim GC. Plazmafereza lub wymiana osocza sprawdziła się w leczeniu SLE występującego z krioglobulinemią, autoimmunologiczną plamicą małopłytkową i zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Planując terapię indywidualną, należy wziąć pod uwagę charakter procesu toczniowego, zajęcie ważnych narządów, ryzyko powikłań oraz stopień aktywności procesu immunozapalnego. Lekarz musi pamiętać, że leczenie SLE nie ogranicza się do stosowania GKS i cytostatyków. W tabeli wskazane są grupy leki, które można zastosować w leczeniu poszczególnych objawów choroby, a także celowość stosowania fizjoterapii i dodatkowej terapii w przypadku niektórych objawów SLE.

Planowanie leczenia głównych objawów klinicznych SLE

Manifestacje SLE	Leki przeciwbólowe		Sterydy miejscowo	Leki naczyniowe	Leki aminochinolinowe	Glukokortykoidy	Cytostatyki	Fizjoterapia	Terapia uzupełniająca
Ból stawów
Zapalenie błony maziowej
Zapalenie ścięgien
Skurcz naczyń
Będzie jęczeć
Zakrzepica
Zapalenie błon surowiczych
Zapalenie płuc
Neuropatia
Zapalenie naczyń mózgowych
Konwulsje
Cytopenia
Zespół suchy
Światłoczułość

Terapia objawowa

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są dobrym dodatkiem do GKS w przypadku wystąpienia umiarkowanych bólów stawów lub zmniejszania ich dawki.

Napady izolowane leczy się lekami przeciwdrgawkowymi. Ponadto w niektórych przypadkach nie ma potrzeby zwiększania dawki GCS.

Wskazane jest rozpoznanie przewlekłego zespołu DIC, a także tendencji do nawracającej zakrzepicy długoterminowa terapia bezpośrednie antykoagulanty (heparyna, fraxiparyna).

DO terapia uzupełniająca obejmują leki przeciwdepresyjne, leki stosowane w leczeniu migreny, fenotiazyny.

W leczeniu małopłytkowości autoimmunologicznej stosuje się dożylną gammaglobulinę.

Dyskutuje się nad skutecznością splenektomii w przypadku ciężkiej trombocytopenii u pacjentów ze SLE.

Blokery kanały wapniowe(nifedypina) są stosowane w leczeniu zespołu Raynauda.

Wraz z rozwojem ciężkiego niedokrwienia tkanek wskazane są leki rozszerzające naczynia o potencjale przeciwzakrzepowym (dożylna prostacyklina).

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze mające na celu zapobieganie zaostrzeniom:

W przypadku pacjentów z nadwrażliwością na światło należy unikać bezpośredniego światła słonecznego;

Regularne ćwiczenia mogą zmniejszyć osłabienie mięśni;

Unikaj palenia, nadużywania alkoholu.

Toczeń rumieniowaty układowy- przewlekła, wielozespołowa choroba tkanki łącznej i naczyń krwionośnych, rozwijająca się w związku z genetycznie uwarunkowaną niedoskonałością procesów immunoregulacyjnych.

Etiologia. Zakłada się znaczenie infekcji wirusowej na tle uwarunkowanych genetycznie zaburzeń odporności.

Patogeneza: powstawanie krążących autoprzeciwciał, z których najważniejsze znaczenie diagnostyczne i patogenetyczne mają przeciwciała przeciwjądrowe; powstawanie krążących kompleksy immunologiczne, które odkładając się na błonach podstawnych różnych narządów, powodują ich uszkodzenia i stany zapalne. Taka jest patogeneza zapalenia nerek, zapalenia skóry, zapalenia naczyń itp. Ta nadreaktywność odporności humoralnej jest związana z zaburzeniami immunoregulacji komórkowej. Ostatnio coraz większą wagę przywiązuje się do hiperestrogenemii, której towarzyszy zmniejszenie klirensu krążących kompleksów immunologicznych itp. Udowodniono rodzinną predyspozycję genetyczną. Chorują głównie młode kobiety i nastolatki. Czynnikami prowokującymi są: nasłonecznienie, ciąża, aborcja, poród, początek funkcja menstruacyjna, zakażenia (szczególnie u młodzieży), reakcje polekowe lub poszczepienne.

Objawy, oczywiście. Choroba zaczyna się stopniowo od nawracającego zapalenia wielostawowego i osłabienia. Rzadziej występuje ostry początek ( wysoka gorączka, zapalenie skóry, ostre zapalenie wielostawowe). Następnie obserwuje się nawracający przebieg i charakterystyczny charakter polisyndromiczny.

Zapalenie wielostawowe, ból wielostawowy- najczęstszy i wczesny objaw choroby. Dotyczy to głównie małych stawów rąk, nadgarstków, kostek, rzadziej. stawy kolanowe. Charakterystyczny jest nieerozyjny typ zapalenia wielostawowego, nawet w przypadku deformacji stawów międzypaliczkowych, która rozwija się u 10-15% pacjentów z przewlekłym przebiegiem. Rumieniowe wysypki na skórze twarzy w postaci „motyla”, w górnej połowie klatki piersiowej w postaci „dekoltu”, na kończynach są również częstym objawem tocznia rumieniowatego układowego. Zapalenie błon surowiczych jest uważane za składnik triady diagnostycznej, obok zapalenia skóry i zapalenia wielostawowego. Obserwuje się go u prawie wszystkich pacjentów w postaci obustronnego zapalenia opłucnej i (lub) zapalenia osierdzia, rzadziej zapalenia okołowątrobowego i (lub) zapalenia okołooponowego.

Typowe jest uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego. Zwykle rozwija się zapalenie osierdzia, a następnie zapalenie mięśnia sercowego. Stosunkowo często obserwuje się brodawkowate zapalenie wsierdzia Libmana-Sachsa z uszkodzeniem zastawek mitralnej, aortalnej i trójdzielnej. Objawy uszkodzenia naczyń ujęte są w obrazie uszkodzeń poszczególnych narządów. Należy jednak zwrócić uwagę na możliwość rozwoju zespołu Raynauda (na długo przed typowym obrazem choroby), uszkodzenia zarówno małych, jak i małych duże statki z odpowiednimi objawami klinicznymi.

Uszkodzenia płuc może być związany z chorobą podstawową w postaci toczniowego zapalenia płuc, charakteryzującą się kaszlem, dusznością, niesłyszalnymi, wilgotnymi rzężeniami w dolne sekcje płuca. Badanie rentgenowskie u takich pacjentów ujawnia wzmocnienie i deformację układu płucnego w podstawnych częściach płuc; Czasami można wykryć tony ogniskowe. Ponieważ zapalenie płuc rozwija się zwykle na tle trwającego zapalenia błon surowiczych, opisanym objawom RTG towarzyszy wysokie położenie przepony z cechami zrostów opłucnowo-przeponowych i opłucnowo-sercowych oraz niedodma w kształcie krążka (cienie liniowe równoległe do przepony).

Podczas badania przewodu żołądkowo-jelitowego obserwuje się aftowe zapalenie jamy ustnej, zespół dyspeptyczny i anoreksję. Bolesny zespół brzuszny może być związany zarówno z zaangażowaniem otrzewnej w proces patologiczny, jak i z samym zapaleniem naczyń - krezki, śledziony itp. Odcinkowe zapalenie jelita krętego rozwija się rzadziej. Uszkodzenie układu siateczkowo-śródbłonkowego objawia się powiększeniem wszystkich grup węzłów chłonnych – bardzo częstym i wczesnym objawem choroby ogólnoustrojowej, a także powiększeniem wątroby i śledziony. Samo zapalenie wątroby tocznia rozwija się niezwykle rzadko. Jednakże powiększenie wątroby może być spowodowane niewydolnością serca z zapaleniem trzustki lub ciężkim wysiękowym zapaleniem osierdzia, a także rozwojem stłuszczenia wątroby.

Toczeń rozsiane kłębuszkowe zapalenie nerek(toczniowe zapalenie nerek) rozwija się u połowy pacjentów, zwykle w okresie uogólnienia procesu. Wyróżnia się różne rodzaje uszkodzeń nerek – zespół moczowy, nerczycowy i nerczycowy. W rozpoznaniu toczniowego zapalenia nerek duże znaczenie ma śródżyciowa biopsja punkcyjna z badaniem immunomorfologicznym i badaniem pod mikroskopem elektronowym biopsji nerki. Rozwój patologii nerek u pacjentów z nawracającymi zespołami stawowymi, gorączką i utrzymującym się podwyższonym ESR wymaga wykluczenia toczniowego zapalenia nerek. Należy pamiętać, że prawie co piąty pacjent z zespołem nerczycowym choruje na toczeń rumieniowaty układowy.

Uszkodzenie sfery neuropsychicznej występuje u wielu pacjentów we wszystkich fazach choroby. Na początku choroby - zespół astenowegetatywny, następnie rozwijają się oznaki uszkodzenia wszystkich części ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w postaci zapalenia mózgu, zapalenia rdzenia kręgowego, zapalenia wielonerwowego. Charakterystyczne uszkodzenie układu nerwowego ma postać zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego. Napady padaczkowe występują rzadziej. Możliwe są halucynacje (słuchowe lub wzrokowe), stany urojeniowe itp.

Dane laboratoryjne mają wartość diagnostyczną: definicja duża liczba Komórki LE, wysokie miano przeciwciał przeciwko DNA, szczególnie DNA natywnemu, dezoksyrybonukleoproteinie, antygenowi Sm.

W ostrych przypadkach toczniowe zapalenie nerek wykrywa się po 3-6 miesiącach, często jako rodzaj zespołu nerczycowego. W przebiegu podostrym występuje wyraźny wzór falowy z udziałem różnych narządów i układów w procesie patologicznym oraz charakterystyczny wzór wielozespółkowy. Przewlekły przebieg choroby przez długi czas charakteryzuje się nawrotami zapalenia wielostawowego i (lub) zapalenia wielowarstwowego, tocznia krążkowego i zespołów Raynauda; Dopiero w 5-10 roku stopniowo rozwija się charakterystyczna polisyndromia. Zgodnie z charakterystyką kliniczną i laboratoryjną wyróżnia się trzy stopnie aktywności procesu; wysoki (III stopień), umiarkowany (II stopień) i minimalny (I stopień).

Leczenie. Pacjenci wymagają ciągłego, wieloletniego, kompleksowego leczenia. Najlepsze wyniki w postaci stabilnej remisji klinicznej można uzyskać w przypadku wczesnego leczenia. W przypadkach przewlekłych i podostrych oraz I stopniu działania wskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne i pochodne aminochinoliny. Te pierwsze zalecane są przy zespole stawowym. Ważne jest, aby wybrać lek biorąc pod uwagę jego indywidualną skuteczność i tolerancję: voltaren (ortofen) 50 mg 2-3 razy dziennie, indometacyna 25-50 mg 2-3 razy dziennie, brufen 400 mg 3 razy dziennie, hingamina (chlorochina, delagil) 0,25-0,5 g/dzień przez 10-14 dni, a następnie 0,25 g/dzień przez kilka miesięcy. W miarę rozwoju rozlanego toczniowego zapalenia nerek Plaquenil 0,2 g z powodzeniem stosuje się 4-5 razy dziennie przez długi czas, pod kontrolą dynamiki zespołu moczowego.

W przypadkach ostrych od samego początku, a w podostrych i przebieg przewlekły przy III, II stopniu aktywności procesu patologicznego wskazane są glikokortykosteroidy.Początkowa dawka tych leków powinna być wystarczająca, aby niezawodnie stłumić aktywność procesu patologicznego. Prednizolon w dawce 40-60 mg/dobę przepisywany jest w ostrym i podostrym przebiegu z III stopniem aktywności i obecnością zespołu nerczycowego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W tych samych wariantach przebiegu z II stopniem aktywności, a także w przebiegu przewlekłym z III i II stopniem aktywności dawka supresyjna powinna wynosić 30-40 mg, a w I stopniu aktywności - 15- 20 mg/dzień. Leczenie prednizolonem w przeważającej dawce prowadzi się do wystąpienia wyraźnego wystąpienia efekt kliniczny(w zależności od spadku wskaźników aktywności klinicznej i laboratoryjnej). Po uzyskaniu efektu powoli zmniejsza się dawkę prednizolonu, skupiając się na proponowanym schemacie (tab. 7).

Tabela 7. Przybliżony schemat zmniejszanie dawek prednizolonu w przypadku osiągnięcia efektu terapeutycznego

Dawka							Tydzień
prednizolon, mg	1	3	4	5	6	7	8
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
*Następnie bardzo powoli – pół tabletki (2,5 mg) co 1-3 miesiące (w zależności od stanu ogólnego i danych z badań laboratoryjnych).

Jeden z najważniejsze zadania a kluczem do skuteczności terapii jest dobór najmniejszej dawki, która pozwala na utrzymanie remisji klinicznej i laboratoryjnej. Prednizolon w dawce podtrzymującej 5-10 mg/dobę przepisywany jest przez kilka lat.

Aby zmniejszyć skutki uboczne glikokortykosteroidów, zaleca się łączenie tej terapii z suplementami potasu, sterydami anabolicznymi, lekami moczopędnymi i leki przeciwnadciśnieniowe, środki uspokajające, środki przeciwwrzodowe. Najpoważniejsze powikłania: wrzód sterydowy, zakażenia septyczne, gruźlica, kandydoza, psychoza.

W przypadku agresywnego przebiegu choroby, wysokiego poziomu autoprzeciwciał i kompleksów immunologicznych z powodzeniem stosuje się plazmaferezę.

Jeśli glukokortykoidy są nieskuteczne, przepisywane są leki immunosupresyjne (seria alkilująca lub azatiopryna). Wskazania do stosowania leków cytotoksycznych (zwykle w połączeniu z umiarkowanymi dawkami kortykosteroidów) są następujące:

1) 1 stopień aktywności u młodzieży i menopauzy;

2) zespoły nerczycowe i nerczycowe;

3) konieczność szybkiego zmniejszenia przeważającej dawki prednizolonu ze względu na nasilenie działań niepożądanych (szybki i znaczny przyrost masy ciała, nadmierne nadciśnienie tętnicze, cukrzyca steroidowa, ciężka osteoporoza z objawami spondylopatii);

4) konieczność zmniejszenia dawki podtrzymującej prednizolonu, jeśli przekracza ona 15-20 mg/dobę.

Najczęściej stosowane są azatiopryna (imuran) i cyklofosfamid (cyklofosfamid) w dawce 1-3 mg/kg (100-200 mg/dzień) w połączeniu z 30 mg prednizolonu. W tej dawce lek przepisuje się na 2-2,5 miesiąca, zwykle w szpitalu, następnie zaleca się dawkę podtrzymującą (50-100 mg dziennie), którą podaje się przez kilka miesięcy, a nawet 1-2 lata lub dłużej.

Aby zapewnić bezpieczeństwo leczenia, konieczne jest ścisłe monitorowanie morfologii krwi, aby zapobiec pancytopenii; konieczne jest unikanie dodawania powikłań zakaźnych i powikłań dyspeptycznych; Podczas przyjmowania cyklofosfamidu ryzyko wystąpienia krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego można zmniejszyć przepisując lek pij dużo płynów(2 litry płynu lub więcej dziennie).

Ponieważ pacjenci po wypisaniu ze szpitala wymagają wieloletniego leczenia, powinni znajdować się pod opieką terapeuty lub reumatologa w poradni. W celu poprawy tolerancji długotrwałej terapii kortykosteroidami w warunkach ambulatoryjnych zaleca się stosowanie delagilu w dawce 0,25 g/dobę oraz witamin z grupy B, kwas askorbinowy w formie kursu wiosenno-jesiennego. Pacjenci są wskazani do leczenia w lokalnych sanatoriach (kardiologicznych, reumatologicznych). Leczenie klimatobalne i fizjoterapeutyczne jest przeciwwskazane, ponieważ promieniowanie ultrafioletowe, nasłonecznienie i hydroterapia mogą spowodować zaostrzenie choroby.

SKLERODERMA UKŁADOWA- przewlekła układowa choroba tkanki łącznej i małe statki z rozległymi zmianami włóknistymi w skórze i zrębie narządów wewnętrznych oraz objawami zarostowego zapalenia wsierdzia w postaci zespół systemowy Raynauda.

Etiologia nieznany. Jest to spowodowane wychłodzeniem, urazem, infekcją, szczepieniem itp.

W patogenezie wiodącą rolę odgrywa naruszenie metabolizmu kolagenu związane z nadpobudliwością funkcjonalną fibroblastów i komórek mięśni gładkich ściana naczyń. Nie mniej ważny czynnik patogeneza to naruszenie mikrokrążenia spowodowane uszkodzeniem ściany naczynia i zmianami wewnątrznaczyniowych właściwości agregatowych krwi. W pewnym sensie twardzina układowa jest typową chorobą kolagenową związaną z nadmiernym tworzeniem kolagenu (i zwłóknieniem) przez funkcjonalnie gorsze fibroblasty i inne komórki tworzące kolagen. Rodzinne predyspozycje genetyczne mają znaczenie. Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni.

Objawy, oczywiście. Zwykle choroba zaczyna się od zespołu Raynauda (zaburzenia naczynioruchowe), zaburzeń troficznych lub uporczywych bólów stawów, utraty masy ciała, podwyższonej temperatury ciała i osłabienia. Rozpoczynając od jednego objawu, twardzina układowa stopniowo lub dość szybko nabiera cech choroby wielozespołowej.

Zmiany skórne- patognomoniczny objaw choroby. Jest to powszechny, gęsty obrzęk, który później prowadzi do zgrubienia i zaniku skóry. Największe zmiany skóra twarzy i kończyn ulega; Często skóra całego ciała okazuje się gęsta. Jednocześnie rozwija się ogniskowa lub rozległa pigmentacja z obszarami depigmentacji i teleangiektazji. Charakterystyczne są owrzodzenia i krosty na opuszkach palców, które długo się nie goją i są niezwykle bolesne, deformacje paznokci, wypadanie włosów aż do łysienia i inne zaburzenia troficzne.

Często się rozwija włókniające śródmiąższowe zapalenie mięśni. Zespołowi mięśniowemu towarzyszą bóle mięśni, postępujące stwardnienie, następnie zanik mięśni i zmniejszenie siły mięśni. Tylko w w rzadkich przypadkach ostre zapalenie wielomięśniowe objawia się bólem, obrzękiem mięśni itp. Zwłóknieniom mięśni towarzyszy zwłóknienie ścięgien, co prowadzi do przykurczów mięśniowo-ścięgnistych - jednej z przyczyn stosunkowo wczesnej niepełnosprawności pacjentów. Uszkodzenia stawów związane są głównie z procesami patologicznymi zachodzącymi w tkankach okołostawowych (skóra, ścięgna, torebki stawowe, mięśnie). Bóle stawów obserwuje się u 80-90% pacjentów, często towarzyszą im ciężkie deformacje stawów na skutek zmian proliferacyjnych w tkankach okołostawowych; Badanie rentgenowskie nie wykazało znacznych zniszczeń. Ważnym objawem diagnostycznym jest osteoliza końcówki, a w ciężkich przypadkach środkowych paliczków palców, rzadziej palców rąk. Osadzanie soli wapnia w Tkanka podskórna zlokalizowane głównie w obszarze palców i tkanek okołostawowych, wyrażające się w postaci bolesnych nierównych formacji, czasami samoistnie otwierających się z odrzuceniem kruchych mas wapiennych.

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego obserwowane u prawie wszystkich pacjentów: zajęcie mięśnia sercowego i wsierdzia, rzadko osierdzia. Kardioskleroza sklerodermiczna klinicznie charakteryzuje się bólem w okolicy serca, dusznością, skurczami dodatkowymi, stłumionymi tonami i szmerem skurczowym w koniuszku oraz powiększeniem serca w lewo. Badanie rentgenowskie ujawnia osłabienie pulsacji i gładkość konturów serca, kymografia rentgenowska ujawnia ciche strefy w obszarach wielkoogniskowej kardiosklerozy; aw najcięższych przypadkach w wyniku wymiany powstaje tętniak serca tkanka mięśniowa włóknisty. W EKG zwykle stwierdza się spadek napięcia, zaburzenia przewodzenia aż do bloku przedsionkowo-komorowego; EKG przypominające zawał występuje wraz z rozwojem masywnych ognisk zwłóknienia w mięśniu sercowym. Jeśli proces jest zlokalizowany w wsierdziu, możliwy jest rozwój twardzinowej choroby serca i uszkodzenie wsierdzia ciemieniowego. Zwykle dotyczy to zastawki mitralnej. Twardzina choroby serca charakteryzuje się łagodnym przebiegiem. Niewydolność serca rozwija się rzadko, głównie z rozległym uszkodzeniem mięśnia sercowego lub wszystkich trzech jego błon.

Uszkodzenie małych tętnic tętniczek powoduje takie obwodowe objawy twardziny, jak zespół Raynauda i zgorzel palców. Uszkodzenie naczyń narządów wewnętrznych prowadzi do ciężkiej patologii trzewnej - krwotoków, zmian niedokrwiennych, a nawet martwiczych z obrazem klinicznym ciężkiego zapalenia trzewnego (rozkład tkanka płuc, „prawdziwa twardzina nerkowa” itp.). Patologia naczyniowa określa szybkość procesu, jego nasilenie i często wynik choroby. Jednocześnie możliwe jest uszkodzenie dużych naczyń z obrazem klinicznym zarostowego zapalenia zakrzepowo-naczyniowego; rozwijają się zjawiska niedokrwienne, a często zgorzel palców u nóg, wędrujące zakrzepowe zapalenie żył, owrzodzenia stroficzne w okolicy stóp i nóg itp.

Uszkodzenie płuc w postaci rozlanego lub ogniskowego zwłóknienia płuc, głównie podstawnych partii płuc, towarzyszy zwykle rozedmie i rozstrzeniom oskrzeli, a często także zlepiającemu się zapaleniu opłucnej. Duszność, trudności Weź głęboki oddech, ciężki oddech, świszczący oddech podczas osłuchiwania płuc, pudełkowaty odcień odgłosu uderzeń, zmniejszenie pojemności życiowej do 40-60% wartości prawidłowej, obustronne wzmocnienie i deformacja układu płucnego, czasami o strukturze drobnosiatkowej ( "plaster miodu"); W badaniu rentgenowskim widoczne są objawy typowe dla zwłóknienia płuc twardziny skóry. Uszkodzenie nerek objawia się najczęściej ogniskowym zapaleniem nerek, ale rozsiane kłębuszkowe zapalenie nerek z zespołem nadciśnieniowym i niewydolność nerek. Wraz z szybko postępującym przebiegiem twardziny układowej często rozwija się „prawdziwa twardzina nerkowa”, spowodowana uszkodzeniem naczyń nerkowych, prowadząca do ogniskowej martwicy kory i niewydolności nerek. Uszkodzenie przełyku objawiające się dysfagią, rozwarciem, osłabieniem perystaltyki i sztywnością ścian przy powolnym przejściu baru w badaniu RTG jest obserwowane bardzo często i ma ważną wartość diagnostyczną. Wrzody trawienne często tworzą się w dolnej części sztywnego przełyku. Z powodu uszkodzenia naczyń możliwy jest rozwój owrzodzeń, krwotoków, martwicy niedokrwiennej i krwawień w przewodzie pokarmowym.

Uszkodzenie układu nerwowego objawiające się zapaleniem wielonerwowym, niestabilnością wegetatywną (zaburzenia pocenia, termoregulacji, reakcji naczynioruchowych skóry), labilność emocjonalna, drażliwość, płaczliwość i podejrzliwość, bezsenność. Tylko w rzadkich przypadkach pojawia się obraz zapalenia mózgu lub psychozy. Objawy stwardnienia naczyń mózgowych są możliwe w związku z ich zmianami sklerodermicznymi, nawet u młodych ludzi. Obserwuje się uszkodzenie układu siateczkowo-śródbłonkowego (popiadenia, a u niektórych pacjentów hepatosplenomegalia) i hormonalnego (niewydolność wielogruczołowa lub patologia jednego lub drugiego gruczołu dokrewnego).

Częściej ma przebieg przewlekły, choroba trwa przez dziesięciolecia przy minimalnej aktywności procesu i stopniowym rozprzestrzenianiu się zmian na różne narządy wewnętrzne, których funkcja nie jest zaburzona przez długi czas. Tacy pacjenci cierpią głównie na uszkodzenia skóry, stawów i zaburzenia troficzne. W ramach przewlekłej twardziny układowej wyróżnia się zespół CRST (wapnica, zespół Raynauda, ​​sklerodaktylia i teleangiektazje), charakteryzujący się długotrwałym łagodnym przebiegiem z wyjątkowo powolnym rozwojem patologii trzewnej. W podostrym przebiegu choroba zaczyna się od sartrapgii, utraty masy ciała, patologii trzewnej szybko wzrasta, a choroba ma stale postępujący przebieg wraz z rozprzestrzenianiem się procesu patologicznego na wiele narządów i układów. Śmierć następuje zwykle po 1-2 latach od wystąpienia choroby.

Wyniki badań laboratoryjnych nie są typowe. Zwykle obserwuje się umiarkowaną niedokrwistość normo- lub hipochromiczną, umiarkowaną leukocytozę i eozynofilię oraz przejściową trombocytopenię. ESR jest prawidłowa lub umiarkowanie zwiększona w przypadkach przewlekłych i znacznie zwiększona (do 50-60 mm/h) w przypadkach podostrych.

Leczenie: stosowanie środków przeciwzapalnych i środki odtwórcze, przywrócenie utraconych funkcji układu mięśniowo-szkieletowego.

Aktywna terapia przeciwzapalna kortykosteroidami wskazana jest głównie w przypadkach podostrych, a w przypadkach przewlekłych w okresach znacznej aktywności tego procesu. Prednizolon 20-30 mg podaje się przez 1-1,5 miesiąca do uzyskania wyraźnego efektu terapeutycznego, następnie bardzo powoli zmniejsza się, stosuje się dawkę podtrzymującą (5-10 mg prednizolonu) przez długi czas, aż do uzyskania trwałego efektu. W okresie zmniejszania dawek leków hormonalnych można zalecić niesteroidowe leki przeciwzapalne. D-penicylamina jest przepisywana w dawce 150 mg 3-4 razy dziennie, stopniowo zwiększając ją do 6 razy dziennie (900 mg) przez długi czas, co najmniej rok; szczególnie wskazany w przypadku szybkiego postępu choroby; bardzo poważna komplikacja- zespół nerczycowy wymagający natychmiastowego odstawienia leku; Zaburzenia dyspeptyczne zmniejszają się po tymczasowym odstawieniu leku, zmiany w smaku można skorygować, przepisując witaminę B6. Leki aminochinolinowe są wskazane dla wszystkich wariantów kursu. Delagil (0,25 g 1 raz dziennie) lub Plaquenil (0,2 g 2 razy dziennie) można przepisywać przez długi czas, latami, zwłaszcza przy wiodącym zespole stawowym.

W ostatnich latach powszechnie stosowane są blokery kanału wapniowego – Corinfar (nifedypina) 30-80 mg/dzień, przez miesiące z dobrą tolerancją. Dla „prawdziwej twardziny nerek” – plazmafereza, długotrwałe użytkowanie kaptopril 400 mg na dobę (do 1 roku lub dłużej).

W przypadkach przewlekłych zaleca się lidazę (hialuronidazę), pod wpływem której zmniejsza się sztywność i zwiększa się ruchomość w stawach, głównie na skutek zmiękczenia skóry i leżących pod nią tkanek. Lidazę podaje się co drugi dzień w dawce 64 UE w 0,5% roztworze nowokainy podskórnie (12 zastrzyków na kurs). Po 1-2 miesiącach przebieg leczenia lidazą można powtórzyć (w sumie 4-6 kursów rocznie). W przypadku ciężkiego składnika angiospastycznego (zespół Raynauda) powtarzać kursy angiotrofina (1 ml podskórnie w serii 30 wstrzyknięć), kalikreina depot, andekalina (1 ml domięśniowo w serii 30 wstrzyknięć).

We wszystkich wariantach przebiegu choroby zaleca się aktywną terapię witaminową i ATP. W przypadkach przewlekłych wskazana jest balneoterapia (kąpiele iglaste, radonowe i siarkowodorowe), aplikacje parafinowe i borowinowe, elektroforeza hialuronidazowa, aplikacje z 30-50% roztworem sulfotlenku dimetylu (20-30 sesji) na chore kończyny. Są ważne fizjoterapia i masaż. W przypadkach podostrych zaleca się poranne ćwiczenia higieniczne i aktywną pozycję w łóżku, w przypadkach przewlekłych trwałe i długotrwałe stosowanie zabiegów leczniczych w połączeniu z masażem i różnymi procesami porodowymi (rzeźbienie z ciepłej parafiny, tkanie, piłowanie itp.). .

Przewlekła, postępująca choroba wielozespółkowa, występująca 10 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, charakteryzująca się genetycznie uwarunkowanym rozwojem autoimmunizacji – obecnością szerokiego spektrum autoprzeciwciał, w tym także przeciw natywnemu DNA. SLE dotyka głównie kobiety w wieku 15-30 lat. SLE należy do grupy rozsianych chorób tkanki łącznej.

Etiologia i patogeneza SLE nie został wystarczająco zbadany. Zakłada się łączny wpływ czynników środowiskowych, genetycznych, hormonalnych i społecznych. Możliwe jest, że mechanizmem wyzwalającym SLE jest aktywacja wirusów (głównie retrowirusów i wirusów pokrewnych) w organizmie predysponowanym do tej choroby.

Znaczenie czynników genetycznych potwierdza częste rodzinne występowanie SLE i tym podobnych choroby ogólnoustrojowe, jak reumatoidalne zapalenie stawów, duża częstość występowania bliźniąt jednojajowych, związek z obecnością HLA-DR2 lub HLA-DR3, niedobór składnika C4 dopełniacza. U chorych na SLE z reguły występują zaburzenia metabolizmu estrogenów i skłonność do hiperprolaktynemii, co wskazuje, obok przeważającej częstości występowania choroby u kobiet w wieku rozrodczym, na wpływ czynników hormonalnych na rozwój choroby. Jednocześnie nie można wykluczyć wpływu czynników środowiskowych: nadwrażliwości na światło, stresu, zaburzeń odżywiania, palenia. Wśród specyficznych mechanizmów rozwoju choroby, wpływ zaburzenia immunologiczne w repertuarze limfocytów T oraz w wytwarzaniu cytokin (limfokin i monokin), które biorą udział w aktywacji i różnicowaniu limfocytów B do komórek wytwarzających przeciwciała. To ostatnie prowadzi do nadmiernej produkcji różnych przeciwciał (w tym autoprzeciwciał). Najbardziej zbadane znaczenie patogenetyczne przeciwciał przeciwko natywnemu DNA (nDNA), krążących kompleksów nDNA – przeciwciała przeciwko nDNA – dopełniacz, które odkładając się na błonach podstawnych nerek, skóry i różnych narządów, powodują uszkodzenie tkanek z reakcją zapalną. W procesie zapalenia i zniszczenia tkanki łącznej uwalniane są nowe antygeny, w odpowiedzi na które tworzą się przeciwciała, tworzą się kompleksy immunologiczne i tym samym tworzy się błędne koło. Patogenetyczne znaczenie krążących kompleksów immunologicznych potwierdza hipokomplementemia, czyli zmniejszenie zawartości zarówno całego dopełniacza (CH50%), jak i jego składników – C3, C4, C9, C10.

Obraz kliniczny. SLE obserwuje się głównie u kobiet w wieku 20-30 lat, ale coraz częściej początek choroby stwierdza się u nastolatków. Charakteryzuje się stopniowym rozwojem zespołu stawowego przypominającego reumatoidalne zapalenie stawów, złym samopoczuciem i osłabieniem (zespół astenowegetatywny), podwyższoną temperaturą, pojawieniem się wysypek skórnych, zaburzeń troficznych i szybką utratą masy ciała. Rzadziej na początku choroby obserwuje się wysoką gorączkę, ostry ból stawów i obrzęk oraz ciężki zespół skórny. Następnie SLE nabiera charakteru nawracającego, stopniowo obejmującego różne narządy i systemy.

Obraz kliniczny Charakteryzuje się polimorfizmem objawów i progresją; Często się zdarza fatalny wynik z powodu niewydolności tego lub innego narządu lub dodania wtórnej infekcji.

Uszkodzenia stawów - Najczęstszy objaw, obserwowany u 80-90% pacjentów, zwykle w postaci wędrujących bólów stawów lub zapalenia stawów, rzadziej w postaci uporczywego bólu z bolesnymi przykurczami. Dotyczy to głównie małych stawów rąk, nadgarstków i kostek, ale może również wystąpić uszkodzenie. duże stawy. Obrzęk stawu jest często spowodowany obrzękiem okołostawowym, rzadziej zapaleniem błony maziowej. U niektórych pacjentów mogą wystąpić deformacje małych stawów (palców wrzecionowych), którym towarzyszy zanik mięśni, szczególnie wyraźny na grzbiecie dłoni. Zespołowi stawowemu zwykle towarzyszą uporczywe bóle mięśni i zapalenie mięśni. W badaniu RTG stwierdza się osteoporozę nasadową, głównie w stawach dłoni i nadgarstków; Tylko przy przewlekłym zapaleniu wielostawowym i deformacjach obserwuje się zwężenie szpar stawowych, głównie w stawach międzypaliczkowych ręki, rzadziej w stawach nadgarstkowo-śródręcznych i promieniowo-nadgarstkowych, ścieńczenie płytek podchrzęstnych, niewielkie nieprawidłowości końców stawowych kości z podwichnięciami . Biopsja błony maziowej ujawnia ostre lub podostre zapalenie błony maziowej ze „słabą” odpowiedzią komórkową, znaczną patologią jądrową i wykryciem ciał hematoksylinowych.

Skóra Dotykają one niemal tak często, jak stawy. Najbardziej typowe są rumieniowe wysypki na twarzy w okolicy łuków jarzmowych i tylnej części nosa („motyl”). Wysypki zapalne na nosie i policzkach, powtarzające się w kształcie „motyla”, mają ogromne znaczenie diagnostyczne i występują w różnych wariantach, różniących się stopniem nasilenia i czasem trwania zjawiska zapalne: 1) „motyl” naczyniowy (zapalenie naczyń) – niestabilne, pulsujące, rozsiane zaczerwienienie z sinicowym odcieniem w środkowej strefie twarzy, nasilające się pod wpływem czynników zewnętrznych (nasłonecznienie, wiatr, zimno itp.) lub podniecenia; 2) Rumień odśrodkowy typu „motylkowego”.

Uszkodzenie błon surowiczych - Przejaw klasycznej triady diagnostycznej (zapalenie skóry, zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych) – obserwowany u niemal 90-latków % Chory. Szczególnie częste są zmiany w opłucnej, osierdziu i rzadziej otrzewnej, zwykle w postaci suchego lub wysiękowego zapalenia błon surowiczych. W tym przypadku wysięki są niewielkie i swoim składem cytologicznym przypominają te występujące w procesie reumatycznym. Objawy kliniczne zapalenia błon surowiczych są częste (ból, tarcie osierdzia, opłucnej itp.), jednak ze względu na rzadkość występowania masywnych wysięków i tendencję do ich szybkiego zanikania, są one łatwo widoczne dla klinicystów i mogą być retrospektywnie diagnozowane na podstawie zrostów opłucnowo-sercowych lub pogrubienie opłucnej żebrowej, międzypłatowej i śródpiersia w badaniu rentgenowskim. Występuje wyraźna tendencja procesu zapalnego w błonach surowiczych do procesów plastycznych z zatarciem jam opłucnowych i osierdzia. Ograniczone włóknikowe zapalenie otrzewnej w postaci zapalenia okołoogniskowego, zapalenia okołowątrobowego, zwykle wykrywane podczas sekcji zwłok, nie jest rzadkością.

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego Jest to bardzo charakterystyczne dla SLE i obserwuje się je na różnych etapach choroby. Zwykle zaatakowane są kolejno dwie lub trzy warstwy serca. Najczęstszym objawem jest zapalenie osierdzia, które ma wyraźną tendencję do nawrotów i zarostu osierdzia. Znacznie częściej niż wcześniej sądzono, atypowe brodawkowate zapalenie wsierdzia (choroba Liebmana-Sachsa) obserwuje się z uszkodzeniem zastawek mitralnej, trójdzielnej i aorty. W mięśniu sercowym obserwuje się ogniskowe lub (rzadziej) rozsiane procesy zapalne lub dystroficzne. Objawy uszkodzenia naczyń w SLE ujęte są w charakterystyce uszkodzeń poszczególnych narządów. Możliwe jest rozwinięcie się zespołu Raynauda (na długo przed wykryciem pełnego obrazu choroby), uszkodzenie zarówno małych, jak i dużych pni tętniczych i żylnych (zapalenie wsierdzia, zapalenie żył).

Uszkodzenia płuc Mogą być związane z chorobą podstawową lub wtórną banalną infekcją, zwykle pneumokokową. Toczeń proces zapalny w płucach (zapalenie płuc) albo rozwija się bardzo szybko, albo trwa miesiącami. W ostrym przebiegu pacjentom dokucza silna duszność, bolesny kaszel, często suchy lub z trudną do oddzielenia zakrwawioną plwociną; wyraźna sinica twarzy i kończyn. Opukiwanie płuc zwykle nie pozwala wykryć żadnych zmian. Podczas osłuchiwania słychać dużą liczbę niezwykle głośnych, drobnopęcherzykowych rzężeń lub trzeszczenia po obu stronach, w środkowej i dolnej części. W badaniu rentgenowskim stwierdza się z reguły niewielkie zmiany w postaci wzmocnienia i deformacji układu płucnego, głównie na skutek obecności składnika naczyniowego, głównie w sekcje środkowo-dolne płuca; Czasami można wykryć ogniskowe cienie. Przewlekłe zmiany śródmiąższowe, zapalenie tkanki łącznej okołonaczyniowej, okołooskrzelowej i międzyzrazikowej z możliwym udziałem w tym procesie przegród pęcherzykowych charakteryzują się powoli postępującą dusznością przy minimalnych danych fizycznych. Promienie rentgenowskie w tych warunkach ujawniają strukturę siatkową o wzmocnionym układzie płuc, często wysoką przeponę i niedodmę podstawną w kształcie krążka.

Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego. W ostrym okresie SLE wszyscy pacjenci zgłaszają anoreksję i niestrawność, niejasne bóle brzucha, biegunkę, które prawdopodobnie są spowodowane nie tylko zmianami w przewodzie pokarmowym, ale także złożonymi wzorcami neuroodruchów.

Na szczególną uwagę zasługuje zespół bólowy brzucha, który może być spowodowany rozwojem zawału śledziony na skutek zapalenia naczyń śledziony, zaburzeń naczynioruchowych krezki, krwotocznego obrzęku krezki i ściany jelita z rodzajem nawracającej niedrożności jelito cienkie u niektórych pacjentów z segmentowym zapaleniem jelita krętego. W rzadkich przypadkach jest to możliwe martwiczo-wrzodziejące(również na tle naczyniowym) proces, który daje obraz aftowego zapalenia jamy ustnej, zapalenia przełyku i zapalenia żołądka i jelit (czasami prowadzącego do perforacji wrzodu i bakteryjnego zapalenia otrzewnej) lub zapalenia trzustki. Często, zwłaszcza w fazie terminalnej, obserwuje się zespół brzuszny z podrażnieniem otrzewnej (otrzewnej) spowodowany udarem jajników.

Uszkodzenie nerek(toczniowe kłębuszkowe zapalenie nerek, toczniowe zapalenie nerek) - klasyczne zapalenie nerek związane z kompleksami immunologicznymi, obserwowane w połowie przypadków, zwykle podczas uogólniania procesu, na tle ciężkiej autoimmunizacji; Rzadko kiedy choroba zaczyna się od patologii nerek, takiej jak nefropatia ciążowa lub ostry zespół nerczycowy. Wyróżnia się różne rodzaje uszkodzeń nerek – izolowany zespół moczowy, nerczycowy i nerczycowy; W ostatnich latach często obserwuje się zespół odmiedniczkowo-nerkowy, szczególnie u pacjentów leczonych kortykosteroidami i lekami cytotoksycznymi (azatiopryna, cyklofosfamid). Ogólnie obraz kliniczny patologii nerek odpowiada ogólnie znanemu. Zespół moczowy objawia się niewielkim białkomoczem (do 1 g/l), obecnością skąpych osadów w moczu. W zespołach nerczycowych i nerczycowych obserwuje się objawy typu mieszanego: kłębuszkowe zapalenie nerek lub zespół nerczycowy. Renografia radioizotopowa i inne metody diagnostyka funkcjonalna, jak również podczas badania histomorfologicznego (immunomorfologicznego) biopsji nerki, toczniowe zapalenie nerek wykrywa się znacznie częściej niż w przypadku czysto klinicznych metod badawczych. W przypadku patologii nerek u pacjentów z nawracającym zespołem stawowym, gorączką i utrzymującym się zwiększonym ESR, należy wykluczyć toczniowy charakter zapalenia nerek. Należy pamiętać, że niemal co piąty pacjent z zespołem nerczycowym cierpi na SLE, a biopsja nerki ma największe znaczenie w rozpoznaniu toczniowego charakteru kłębuszkowego zapalenia nerek. Pacjenci wykazują charakterystyczną kombinację morfologicznych objawów uszkodzenia samej tkanki kłębuszkowej, tkanki śródmiąższowej i aparatu kanalikowego. Obecność ciał hematoksylinowych i zjawisko „pętli drucianej” w preparatach jest patognomoniczne. Badanie immunomorfologiczne ujawnia wiązanie immunoglobulin i dopełniacza w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych.

Uszkodzenie sfery neuropsychicznej Wyraża się w różnym stopniu u wielu pacjentów we wszystkich fazach choroby. Już na samym początku często można zauważyć zespół astenowegetatywny: osłabienie, zmęczenie, adynamię, drażliwość, obniżony nastrój, ból głowy lub uczucie ciężkości w głowie, zaburzenia snu, zwiększone pocenie się itp. W szczytowym okresie choroby wraz z innymi objawami można zaobserwować zapalenie wielonerwowe z bólem pni nerwowych, osłabienie odruchów ścięgnistych, wrażliwość i parestezje. Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego z zaburzenia miednicy, w ciężkich przypadkach - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i wielokorzeniowych.

Zwykle występują przejściowe zmiany w sferze emocjonalnej psychiki, niestabilny obniżony nastrój lub euforia, bezsenność, zmniejszenie pamięci i inteligencji. Możliwe są stany urojeniowe, halucynacje, słuchowe lub wzrokowe, napady padaczkowe, zaburzenia oceny, krytyka, przecenianie własnych możliwości itp.

Oceniając przyczyny tych zaburzeń, szczególnie w sferze emocjonalnej, należy mieć na uwadze, że mogą one także rozwinąć się w związku ze stosowaniem kortykosteroidów (tzw. psychozy steroidowe).

Uszkodzenie układu retikulohistiocytarnego Charakteryzuje się rozwojem poliadenii (powiększenie wszystkich grup węzłów chłonnych) - bardzo częste i najwyraźniej wczesny znak uogólnienie procesu toczniowego, a także powiększenie wątroby i śledziony.

Uszkodzenia wątroby W SLE są one niezwykle zróżnicowane. Rzadko zdarza się żółtaczkowe zapalenie wątroby typu toczniowego, klinicznie przypominające ostre wirusowe zapalenie wątroby. U niektórych pacjentów powiększenie wątroby może być spowodowane niewydolnością serca z ciężkim rozlanym zapaleniem mięśnia sercowego lub serce płucne. Jednak jest to znacznie częstsze zwyrodnienie tłuszczowe wątroba, w której obserwuje się wyczerpanie, brudnoszary koloryt skóry, czerwony (aryboflawinowy), jakby wypolerowany język, niestabilność pracy jelit i znaczną zmianę wyników prób wątrobowych, w szczególności jednoczesne zwiększenie zawartości α2 i γ-globulin w serum krwi.

Przepływ. Biorąc pod uwagę ciężkość początku choroby i stopień polisyndromii okres początkowy, szybkość progresji, odpowiedź na leczenie glikokortykosteroidami i całkowity czas trwania choroby, w zależności od ciężkości początkowego okresu choroby, wyróżnia się 3 warianty przebiegu SLE: ostry, podostry i przewlekły.

W ostrym przebiegu choroba zwykle rozwija się tak nagle, że pacjenci mogą wskazać dzień jej rozpoczęcia, gorączkę, ostre zapalenie wielostawowe, zapalenie błon surowiczych, obecność „motyla”. Ogólny stan pacjenta jest ostro zaburzony. Już w ciągu następnych 3-6 miesięcy można zauważyć wyraźny wzór wielozespołowy z zajęciem nerek (zwykle w postaci rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek) i ośrodkowego układu nerwowego (jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego). Czas trwania choroby w ostrym przebiegu wynosi 1–2 lata, jednak przy stałym leczeniu podtrzymującym kortykosteroidami okres ten może wydłużyć się do 5 lat lub dłużej, a u niektórych pacjentów rozwija się trwała remisja kliniczna, pozwalająca na przerwanie leczenia.

W przebiegu podostrym choroba rozpoczyna się stopniowo, z objawami ogólnymi, bólami stawów, nawracającymi zapaleniami stawów, niespecyficzne uszkodzenie skóra. Falisty charakter obrazu klinicznego jest szczególnie wyraźny, a przy każdym zaostrzeniu w proces patologiczny zaangażowane są nowe narządy i układy; ostatecznie rozwija się wzór wielozespołowy, podobny do obserwowanego w ostrym przebiegu choroby, ze znaczną częstością występowania rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek i zapalenia mózgu.

W przebiegu przewlekłym choroba objawia się przez długi czas odrębnymi nawrotami niektórych zespołów: nawracającego zapalenia wielostawowego i (lub) zapalenia wielowarstwowego, zespołu tocznia krążkowego, zespołu Raynauda, ​​​​choroby Werlhofa lub zespołu padaczkowego. Przy długim przebiegu choroby inne objawy narządowe (zapalenie płuc, zapalenie nerek itp.) mogą pojawić się w 5-10 roku choroby. Ale nawet przy tym przebiegu charakterystyczny jest charakter polisyndromiczny.

W zależności od charakteru objawów klinicznych, immunologicznych i morfologicznych wyróżnia się 3 stopnie aktywności (tab. 2).

Tabela 2. Charakterystyka kliniczna i laboratoryjna stopni aktywności procesu patologicznego w SLE

	Poziom aktywności
Temperatura ciała	38°C lub więcej	Mniej niż 38 ° Z	Normalna
Utrata wagi	Wyrażone	Umiarkowany
Zaburzenie troficzne
Zmiany skórne	Rumień na twarzy (motyl) I rumień typu toczniowego	Rumień wysiękowy	Uszkodzenia dyskoidalne
Zapalenie wielostawowe	Ostry, podostry	Podostry	Deformujące bóle stawów
Zapalenie osierdzia	Wypotnoj		Spoiwo
Zapalenie mięśnia sercowego	Wieloogniskowy, rozproszony	Ogniskowy	Kardioskleroza, dystrofia mięśnia sercowego
Zapalenie wsierdzia	Uszkodzenie wielu zaworów	Klęska jednego (zwykle Zastawka mitralna
	Wypotnoj		Spoiwo
Zapalenie płuc	Ostre (zapalenie naczyń)	Przewlekły (średnio zaawansowany)	Zwłóknienie płuc
	Zespół nerczycowy	Nefrytyczny lub Zespół moczowy	Chroniczny Kłębuszkowe zapalenie nerek
System nerwowy	Zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego	Zapalenie mózgu	Zapalenie wielonerwowe
Hemoglobina (g/l)			120 lub więcej
ESR (mm/h)	45 lub więcej
Fibrynogen (g/l)
Albumina,%
Globuliny,%
	5:1000 leukocytów lub więcej	1-2:1000 leukocytów	Pojedynczy lub Nic
Antynuklearny Współczynnik (kredyty)	1:128 i więcej
Typ blasku		Jednorodne i krawędziowe	Jednorodny
Przeciwciała przeciwko nDNA (miana)

Diagnoza. Diagnozując SLE, należy wziąć pod uwagę obraz kliniczny, dane z badań laboratoryjnych, badań immunomorfologicznych materiału biopsyjnego nerek i skóry. Może być przydatny w praktyce klinicznej kryteria diagnostyczne, opracowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (wersja 1982): 1) obecność rumienia na twarzy („motyl”): 2) toczeń krążkowy; 3) światłoczułość; 4) owrzodzenia jamy ustnej 5) zapalenie stawów; 6) zapalenie błon surowiczych; 7) uszkodzenie nerek (białkomocz -0,5 g dziennie, obecność wałeczków w moczu); 8) zaburzenia neurologiczne (drgawki lub psychozy); 9) zmiany krwi: a) niedokrwistość hemolityczna, 6) liczba leukocytów – 4,0·109/l przy dwóch i więcej badaniach, c) limfopenia 1500·109/l przy dwóch i więcej badaniach, d) trombocytopenia 100,0·109 /l; 10) zaburzenia immunologiczne (komórki LE, przeciwciała przeciwko DNA, przeciwciała przeciwko antygenowi Sm, fałszywie dodatnia reakcja Wassermana); II) przeciwciała przeciwjądrowe. Jeśli obecne są jakiekolwiek 4 kryteria, diagnoza SLE jest wiarygodna. Postawienie diagnozy nastręcza jednak znaczne trudności w przypadku specyficznych wariantów przebiegu (zespolonego lub granicznego z innymi chorobami tkanki łącznej) na wczesne stadia choroby.

Dane laboratoryjne mają wartość diagnostyczną, zwłaszcza oznaczenie dużej liczby komórek LE i wysokiego miana przeciwciał przeciwjądrowych, które są patognomoniczne dla SLE.

Komórki LE to dojrzałe neutrofile, w których cytoplazmie znajdują się okrągłe lub owalne duże wtręty w postaci jednorodnych amorficznych grudek, składających się z depolimeryzowanego DNA i zabarwionych na fioletowo. Komórki LE stwierdza się zwykle u 70% chorych na SLE i ta okoliczność wyjaśnia duże znaczenie diagnostyczne tego zjawiska. Jednocześnie pojedyncze komórki LE można zaobserwować w innych chorobach.

Dużą wagę przywiązuje się do wykrywania reakcji przeciwjądrowych, szczególnie w wysokich, „diagnostycznych” mianach. Do tych ostatnich należą przeciwciała przeciwko natywnemu DNA, dezoksyrybonukleoproteina (kompleks DNA-histon), całe jądra, oznaczane metodą immunofluorescencji i antygen Sm; antykoagulant toczniowy i przeciwciała przeciwko kardiolipinie (zespół antyfosfolipidowy).

W SLE zawartość białka całkowitego w osoczu krwi (hiperproteinemia) i jego frakcji zmienia się stosunkowo wcześnie. Szczególnie znacząco wzrasta zawartość globulin, zwłaszcza γ-globulin. Frakcja globulinowa zawiera czynnik tocznia, odpowiedzialny za powstawanie komórek LE i inne czynniki przeciwjądrowe.

W przewlekłym zapaleniu wielostawowym i ciężkim uszkodzeniu wątroby można wykryć dodatnie reakcje na czynnik reumatoidalny (reakcja Waalera-Rose'a) lub aglutynację lateksu. Badanie dopełniacza krwi jest również pouczające: spadek jego poziomu zwykle koreluje z aktywnością toczniowego zapalenia nerek. Prawie wszyscy pacjenci mają znacznie podwyższony ESR – do 60-70 mm/h.

U ponad 50% pacjentów występuje leukopenia, osiągająca w niektórych przypadkach wysoki stopień (do 1,2·109/l) z przesunięciem liczby krwinek do promielocytów, mielocytów i młodych w połączeniu z limfopenią (5-10% limfocytów) . Dość często wykrywa się umiarkowaną niedokrwistość hipochromiczną, spowodowaną hipoplazją linii erytrocytów lub krwawieniem z żołądka, nerek, a także niewydolnością nerek. W rzadkich przypadkach niedokrwistość hemolityczna rozwija się z żółtaczką, retikulocytozą i dodatnią reakcją Coombsa. Możliwa jest umiarkowana małopłytkowość i zespół Werlhoffa. W ostatnich latach w przewlekłym SLE dość często opisywany jest zespół antyfosfolipidowy.

Leczenie Najlepszy efekt daje w początkowych stadiach choroby. W okresach zaostrzenia SLE, leczenie szpitalne; pacjentom należy zapewnić odpowiednie odżywianie zawierające odpowiednią ilość witamin (szczególnie z grupy B i C).

W początkowych podostrych i przewlekłych, głównie stawowych, odmianach SLE, stosuje się długotrwałe niesteroidowe leki przeciwzapalne, do czasu ustąpienia zjawisk zapalnych w stawach i normalizacji temperatury ciała.

W przypadku przewlekłego SLE z dominującymi zmianami skórnymi zaleca się długotrwałe stosowanie chlorochiny lub delagilu (Chingamin) w dawce 0,25-0,5 g dziennie przez 10-14 dni, a następnie 0,25 g raz dziennie. W ostatnich latach w leczeniu rozlanego toczniowego zapalenia nerek z powodzeniem stosuje się Plaquenil 0,2 g 4-5 razy dziennie, w niektórych przypadkach zwiększając dawkę do 0,4 g 3-4 razy dziennie ( skutki uboczne są rzadkie).

Głównym leczeniem SLE są leki glukokortykoidowe, przepisywane w celu zaostrzenia choroby, uogólnienia procesu, rozprzestrzenienia się tego ostatniego na błony surowicze, układ nerwowy, serce, płuca, nerki i inne narządy i układy. W leczeniu SLE największe znaczenie ma prednizolon, który ma stosunkowo łagodne skutki uboczne. Pacjentom ze względną opornością na prednizolon należy przepisać triamcynolon i deksametazon lub, jeśli to konieczne, wykorzystać specyfikę ich działania. Na przykład triamcynolon jest wskazany u pacjentów z ciężkimi obrzękami i nadwagą, ponieważ ma zdolność zmniejszania obrzęków i nie powoduje przyrostu masy ciała charakterystycznego dla prednizolonu. Do długotrwałego, wielomiesięcznego i wieloletniego leczenia leki te okazały się nieodpowiednie ze względu na rozwój ciężkiej miopatii wywołanej triamcynolonem, szybki początek zespołu Cushinga i nadciśnienie tętnicze, które występują podczas przyjmowania deksametazonu.

Skuteczność leczenia SLE zależy od indywidualnego doboru początkowych dawek supresyjnych leków kortykosteroidowych. O wyborze leku i jego dawce decyduje: 1) ciężkość przebiegu – najwyższe dawki w przypadku ostrego przebiegu i zaostrzeń przebieg podostry; 2) aktywność procesu patologicznego: 40-60 mg prednizolonu dziennie III stopień, 30-40 mg dziennie dla stopnia II i 15-20 mg dziennie dla stopnia 1; 3) dominująca patologia narządów (terapia hormonalna powinna szczególnie hamować toczniowe zapalenie nerek i uszkodzenia układu nerwowego); 4) reaktywność związana z wiekiem - w okresie dojrzewania i menopauzy szybko pojawia się pobudliwość, bezsenność i inne skutki uboczne. Początkowa dawka glikokortykosteroidów powinna być wystarczająca do niezawodnego zahamowania aktywności procesu patologicznego. Leczenie glikokortykosteroidami w maksymalnej dawce prowadzi się do wyraźnego efektu klinicznego (według klinicznych i laboratoryjnych wskaźników aktywności). Po osiągnięciu efektu powoli zmniejsza się dawkę leków hormonalnych, koncentrując się na proponowanym schemacie, aby zapobiec objawom „odstawienia lub zmniejszenia dawki”, ale jednocześnie przestrzegając tego. zasada indywidualizacji (tabela 3).

Tabela 3. Przybliżony schemat zmniejszania dawek prednizolonu po osiągnięciu efektu terapeutycznego

Prednizolon mg

Glikokortykosteroidy są przepisywane w połączeniu z suplementami potasu, witaminami, transfuzjami osocza i krwi oraz, jeśli to konieczne, z leki anaboliczne i inni środki objawowe(leki moczopędne, leki przeciwnadciśnieniowe, ATP, kokarboksylaza itp.). W ostrym i podostrym przebiegu SLE trzeciego stopnia aktywności, z przewagą patologii nerek (zespoły nerczycowe i nerczycowe) lub ośrodkowego układu nerwowego, a także w obecności objawów ciężkiego przełomu toczniowego, glikokortykosteroidy od samego początku na początek należy podawać w dużych dawkach (40-60 mg prednizonu lub prednizonu, 32-48 mg triamcynolonu, 6-9 mg deksametazonu). Jeśli stan pacjenta nie poprawi się w ciągu 24-48 godzin, dawkę leku zwiększa się o 25-30%. Duże dawki kortykosteroidów podaje się przez co najmniej 1-1,5 miesiąca (w przypadku toczniowego zapalenia nerek - 3 miesiące i dłużej), następnie dawkę powoli zmniejsza się zgodnie z zalecanym schematem. W przypadku zmniejszenia dawki należy dodać chinolinę i inne środki. W ostatnich latach przy stopniu aktywności SLE III, szczególnie przy ciężkim uszkodzeniu nerek i ośrodkowego układu nerwowego, terapię supresyjną rozpoczyna się od podanie dożylne duże dawki metyloprednizolonu – terapia pulsacyjna (1 g dziennie przez 3 dni), a następnie przejście na opisany powyżej schemat terapii supresyjnej. Terapia pulsacyjna jest dobrze tolerowana przez pacjentów; działania niepożądane (zaczerwienienie twarzy, podwyższone ciśnienie krwi, lekkie pobudzenie) szybko ustępują po zakończeniu wlewu dożylnego.

Przy umiarkowanej aktywności SLE (stopień II) na początku przebiegu podostrego lub po leczeniu o działaniu III stopnia dawkę kortykosteroidów należy zmniejszyć (prednizolon 30-40 mg, triamcynolon 24-32 mg, deksametazon 3-4 mg na dobę). dzień).

Na minimalna aktywność SLE (stopień I) zwykle wystarcza 15-20 mg prednizolonu lub innego leku w równoważnej dawce (12-16 mg triamcynolonu, 2-3 mg deksametazonu), aby uzyskać wynik pozytywny; następnie dawkę stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej. Leczenie lekami kortykosteroidowymi zwykle nie może zostać całkowicie przerwane ze względu na szybkie pogorszenie stanu zdrowia, dlatego ważne jest, aby dawka podtrzymująca była minimalna, niezbędna do opanowania stanu chorobowego. Dawka podtrzymująca kortykosteroidów wynosi zwykle 5–10 mg, ale może być większa.

U wielu pacjentów rozwijają się objawy uboczne, takie jak cushingoidalny, hirsutyzm, wybroczyny, rozstępy, trądzik, ale nie wymagają one znacznego dodatkowego leczenia. Bardziej niebezpieczne są następujące powikłania: wrzód sterydowy, zaostrzenie infekcji ogniskowej, zaburzenia metabolizm minerałów, psychozy itp. Aby zapobiec powikłaniom lub opanować już powstałe powikłania, biorąc pod uwagę istotne znaczenie długotrwałej terapii, należy przestrzegać pewnych warunków. Dlatego, aby zapobiec rozwojowi wrzodów trawiennych, pacjentom zaleca się regularne jedzenie; konieczne jest wykluczenie pikantnych, drażniących potraw; jedzenie powinno być delikatne mechanicznie; Wskazane jest stosowanie środków alkalizujących, szczególnie w przypadku rozwiniętych objawów dyspeptycznych, oraz leków przeciwskurczowych (papaweryna, noshpa itp.). W przypadku ogniskowego zakażenia paciorkowcami, gronkowcami lub gruźlicą, do kompleksowego leczenia należy włączyć leczenie przeciwinfekcyjne. Przepisując antybiotyki, należy monitorować wrażliwość flory bakteryjnej i tolerancję leków przez pacjentów. Jeśli pacjent się znajdzie ogniskowa gruźlica hormony kortykosteroidowe należy przepisywać w połączeniu z lekami przeciwgruźliczymi (izotiazyd, streptomycyna itp.). Rozwinięta kandydoza miejscowa (pleśniawka, zapalenie mieszków włosowych) lub uogólniona (posocznica) nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia glikokortykosteroidami pod warunkiem stosowania nystatyny 500 000 j. 3-6 razy na dobę lub leworyny 500 000 j. 4-6 razy na dobę przez 7 dni i dłużej. kontrola stanu ogólnego pacjentów, izolacja ze zeskrobin, posiewów Candida, reakcji aglutynacji i wytrącania antygenem. W przypadku powikłań infekcyjnych nie tylko nie należy zmniejszać dawki leków kortykosteroidowych, ale ze względu na przejściowe zahamowanie czynności kory nadnerczy u niektórych pacjentów, objętych skuteczną ochroną przeciwinfekcyjną, nawet ją zwiększyć.

Aby zapobiec zaburzeniom gospodarki mineralnej i wodnej (uwolnienie potasu, wapnia, fosforu oraz zatrzymanie sodu i wody), którym często towarzyszą obrzęki, należy kontrolować zawartość potasu we krwi. W przypadku hipokaliemii podaje się doustnie chlorek potasu 1-2 g 3-4 razy dziennie po rozpuszczeniu w wodzie, zwykle do 5 g dziennie, lub octan potasu (15% roztwór, 3-4 łyżki dziennie).

Utrata wapnia i fosforu z organizmu objawia się zwykle w SLE rozlaną osteoporozą, dlatego zaleca się przyjmowanie sterydy anaboliczne(na przykład Nerobol 5 mg 3-4 razy dziennie przez 3-4 tygodnie itp.).

Niewątpliwym przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia kortykosteroidami jest psychoza steroidowa lub nasilenie napadów drgawkowych (padaczka). Pobudzenie (bezsenność, euforia) nie jest wskazaniem do przerwania leczenia. Dolegliwość tę można złagodzić środkami uspokajającymi (waleriana, bromki konwalii w standardowych dawkach), rezerpiną (0,25 mg 2-3 razy dziennie), aminazyną (0,025 g na noc lub w postaci 2,5% roztworu, 1 ml domięśniowo).

Pomimo wysokiej skuteczności glikokortykosteroidów nadal zdarzają się przypadki ciężkiego SLE, w których powyższa terapia jest niewystarczająca. Takim pacjentom przepisuje się leki immunosupresyjne (patrz) z serii alkilującej (cyklofosfamid) lub antymetabolity (azatiopryna).

Wskazania do stosowania leków immunosupresyjnych w SLE: 1) wysoki stopień aktywności choroby obejmującej w procesie wiele narządów i układów oraz c. cechy nerek (zarówno w zespole nerczycowym, jak i nerczycowym); zespół nerkowy zajmuje szczególne miejsce we wskazaniach do leczenia immunosupresyjnego; więc nawet pod nieobecność innych objawy kliniczne aktywność SLE, uszkodzenie nerek wymaga wczesnego, masowego i długotrwałego podawania leków immunosupresyjnych ze względu na autoimmunologiczną genezę toczniowego zapalenia nerek, ciężkie współistniejące zaburzenia odporności humoralnej i komórkowej; 2) konieczność zmniejszenia „przytłaczającej” dawki kortykosteroidów ze względu na wyraźne skutki uboczne (szybki i znaczny przyrost masy ciała, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca steroidowa, ciężka osteoporoza, spondylopatia itp.) lub ze względu na indywidualną charakterystykę pacjenta (otyłość konstytucyjna, okres młodzieńczy i menopauzalny).

Obecnie częściej stosuje się cyklofosfamid i azatioprynę (Imuran) w dawkach 1-3 mg/kg (zwykle 100 do 200 mg na dzień). W ostatnich latach podczas terapii pulsacyjnej metipredem do systemu jednorazowo dodaje się 1 g cyklofosfamidu, a następnie pacjent przechodzi na doustną azatioprynę. W tym przypadku pacjenci otrzymują jednocześnie od 10 do 40 mg prednizolonu na dobę (w przypadku rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek z zespołem nerczycowym). Przebieg leczenia lekami immunosupresyjnymi w szpitalu wynosi 2-2,5 miesiąca, następnie dawkę zmniejsza się do dawki podtrzymującej (50-100 mg na dobę) i kontynuuje leczenie w warunkach ambulatoryjnych pod regularną kontrolą przez wiele miesięcy (do 3 lat). .

Obserwacje wykazały, że zauważalny efekt przy stosowaniu leków immunosupresyjnych obserwuje się już od 3-4 tygodnia leczenia, co wiąże się z koniecznością łączenia cytotoksycznych leków immunosupresyjnych z małymi dawkami kortykosteroidów, szczególnie w ostrym zapaleniu wielostawowym, wysiękowe zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia, gdy wymagane jest szybkie działanie przeciwzapalne. Terapia skojarzona może osiągnąć pozytywny efekt przy małych i średnich dawkach kortykosteroidów.

Leki immunosupresyjne są skuteczne w leczeniu SLE w 40–80% przypadków, w zależności od przebiegu choroby i czasu leczenia. Nie ulega wątpliwości, że w ostrym przebiegu SLE leki immunosupresyjne należy przepisywać jak najwcześniej, nie spodziewając się efektu wcześniejszej masowej terapii kortykosteroidami, zwłaszcza w przypadku leczenia młodzieży i kobiet w okresie menopauzy, u których „supresyjne” masywne kortykosteroidy terapia powoduje najpoważniejsze powikłania: spondylopatie ze złamaniami kręgów, martwica aseptyczna głowy kości udowych. W 3-4 tygodniu leczenia lekami immunosupresyjnymi ogólny stan pacjenta poprawia się, ustępują objawy zapalenia stawów, zapalenia opłucnej, zapalenia osierdzia, serca i płuc; nieco później (po 5-6 tygodniach) zmniejsza się ESR i inne wskaźniki aktywności zapalnej i białkomoczu; poprawia się osad moczu, normalizuje się poziom dopełniacza surowicy i jego trzeciego składnika (C3). Powoli i tylko u 50% pacjentów miano przeciwciał przeciwko DNA spada, a komórki LE zanikają. Laboratoryjne kryteria skuteczności terapii nie zostały jeszcze dostatecznie jasno opracowane.

Trwałą poprawę (co najmniej jednostopniowe zmniejszenie aktywności choroby, stabilizacja toczniowego zapalenia nerek, normalizacja wskaźników aktywności zapalnej, wyraźny spadek miana przeciwciał przeciwko DNA i zanik komórek LE) obserwuje się dopiero po 4-6 miesiącach terapii, a zaostrzeniu choroby można zapobiec jedynie po wielomiesięcznym leczeniu dawkami podtrzymującymi. Dlatego leczenie ambulatoryjne pacjentów i monitorowanie ich w przypadku SLE jest obowiązkowe.

Wyraźnym kryterium skuteczności terapii immunosupresyjnej jest zanik oporności na kortykosteroidy: możliwość zmniejszenia dawki kortykosteroidów do minimum umożliwiającego utrzymanie działania przeciwzapalnego lub możliwość całkowitego odstawienia tych leków.

Działania niepożądane leków immunosupresyjnych oraz powikłania podczas ich stosowania wiążą się z działaniem cytotoksycznym na aktywnie proliferujące komórki, takie jak szpik kostny, żołądek i jelita, mieszki włosowe, gonady itp. Spadkowi aktywności układu immunokompetentnego towarzyszy zahamowanie czynności układu odpornościowego. układu odpornościowego i spadek odporności na infekcje. Działanie niepożądane objawia się hamowaniem hematopoezy (leuko-, neutropenia, tromboerytrocytopenia), skłonnością do wtórnych infekcji, zaburzenia dyspeptyczne itp. Lek zostaje odstawiony tylko wtedy, gdy się rozwinie infekcja bakteryjna i ciężką cytopenię (zawartość leukocytów poniżej 2,0–109/l, liczba płytek krwi poniżej 100,0–109/l). W przypadku powikłań hematologicznych, jednocześnie z odstawieniem leków cytostatycznych, dawkę kortykosteroidów należy zwiększyć do 50-60 mg na dobę, a czasem i więcej, aż do przywrócenia początkowej morfologii krwi. W przypadku powikłań infekcyjnych prowadzi się aktywną antybiotykoterapię. Inne powikłania ustępują po zmniejszeniu dawki leku immunosupresyjnego i zastosowaniu leczenia objawowego (nawet po całkowitym łysieniu włosy odrastają).

Kompleksowa terapia chorych na SLE musi uwzględniać witaminy C i grupę B w cyklach trwających 2-3 miesiące, zwłaszcza w okresach ciężkiego niedoboru witamin (zima, wiosna), a także w okresie zaostrzenia choroby, jeśli konieczne jest zwiększenie dawek hormony. Przepisać 6% roztwór witaminy B1, 1 ml dziennie (30-40 zastrzyków), 2,5% (20 zastrzyków) lub 5% (10 zastrzyków), roztwór witaminy B6, 1 ml co drugi dzień na zmianę z witaminą B12, 200 mcg (20 zastrzyków). Witaminę B2 (ryboflawinę) podaje się doustnie w dawce 0,02 g 3 razy dziennie przez 1 miesiąc, zwłaszcza przy rozwoju aryboflawinozy (kątowe zapalenie jamy ustnej, język malinowy itd.).

Ze względu na to, że u wielu pacjentów przez długi czas występują bóle stawów i ograniczenia ruchomości (głównie na skutek podwichnięć), po ustąpieniu czynnego zapalenia trzewnego można zastosować terapię ruchową i masaż pod kontrolą stanu ogólnego i kondycji narządów wewnętrznych.

Nie zaleca się leczenia fizjoterapeutycznego i uzdrowiskowego SLE. Często początek choroby lub jej zaostrzenie jest spowodowane naświetlaniem stawów promieniami UV, stosowaniem kąpieli radonowych i nasłonecznieniem.

Zapobieganie Ma na celu zapobieganie:

1) zaostrzenia i postęp choroby oraz

2) wystąpienie choroby.

Aby zapobiec postępowi SLE, w odpowiednim czasie przeprowadza się odpowiednią, racjonalną kompleksową terapię, ponieważ tylko przy wczesnym leczeniu kortykosteroidami w dawkach odpowiadających aktywności choroby można zapobiec uszkodzeniu nerek i ośrodkowego układu nerwowego , co niewątpliwie poprawia rokowanie. Przede wszystkim pacjent musi być przekonany o celowości długotrwałego, ciągłego leczenia i przestrzegania poniższych zaleceń:

1) w przypadku zmiany stanu zdrowia zgłosić się niezwłocznie do lekarza i poddawać się regularnym badaniom lekarskim;

2) zaakceptować leki hormonalne w ściśle określonej dawce;

3) przestrzegać planu dnia obejmującego 1-2 godziny snu w ciągu dnia oraz dietę o ograniczonej zawartości soli i węglowodanów, bogatą w białka i witaminy;

4) nie opalać się, nie przechładzać się;

5) unikaj różnych interwencje chirurgiczne, szczepienia, podawanie szczepionek, surowic (tylko ze wskazań dożywotnich);

6) przestrzegając reżimu ochronnego, nie zapominaj o starannym, niezwykle ważnym hartowaniu: porannych ćwiczeniach, ocieraniu ciepłą wodą, długich spacerach na świeżym powietrzu, niemęczących ćwiczeniach;

7) w przypadku zaostrzenia zakażenia ogniskowego lub współistniejącego wymagane jest leżenie w łóżku, antybiotykoterapia i leczenie odczulające. Leczenie zakażenia ogniskowego powinno być trwałe, głównie zachowawcze. Tylko w przypadku bezwzględnej konieczności możliwa jest interwencja chirurgiczna z zastosowaniem zwiększonych dawek glikokortykosteroidów i antybiotyków;

8) u pacjentów z uszkodzeniami skóry, w celu ochrony przed promieniami słonecznymi, przed wyjściem na zewnątrz zaleca się smarowanie twarzy kremem „Luch” lub maściami fotoprotekcyjnymi, stosowanie folii fotoochronnej, pudru z salolem. Jeśli twarz jest zaczerwieniona, należy nasmarować skórę maściami glikokortykosteroidowymi (prednizolon, deksametazon).

Wskazane jest, aby pacjenci prowadzili dziennik, w którym zapisują swoje samopoczucie i dawki przyjmowanych leków. W każdym konkretnym przypadku lekarz musi co roku pisać etapową epikryzę ze szczegółowym opisem stanu pacjenta w ciągu roku: obecność zaostrzeń, wcześniejsze współistniejące infekcje i stresujące sytuacje, zdolność do pracy, zmiany w leczeniu, dane z badań klinicznych i laboratoryjnych. W okresie leczenia hormonalnego wszyscy pacjenci powinni być pod stałą kontrolą lekarza. Po uzyskaniu całkowitej remisji należy odstawić glikokortykosteroidy, lecz stan pacjenta należy monitorować przez kolejne 2-3 lata. Pacjentom podaje się leczenie przeciwnawrotowe (chinoliny i leki przeciwhistaminowe, witaminy domięśniowo i doustnie) - raz w roku, w okresie jesienno-wiosennym.

Dla profilaktyka pierwotna choroby, podobnie jak w przypadku reumatyzmu, należy wyróżnić grupę „zagrożonych”. Należy przede wszystkim zbadać krewnych chorych na SLE. Jeżeli występuje u nich chociaż jeden z poniższych objawów – uporczywa leukopenia, podwyższona OB, hipergammaglobulinemia, obecność przeciwciał przeciwko DNA itp. – należy zalecić taki sam schemat ochronny, jak u chorych na SLE. Osoby te powinny także unikać nadmiernego nasłonecznienia i hipotermii; Szczepienia, terapia borowinowa itp. są dla nich przeciwwskazane.

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z izolowanymi zmianami skórnymi (toczeń krążkowy). W takich przypadkach, aby zapobiec uogólnieniu procesu, nie można przeprowadzać napromieniania UV, leczenia preparatami złota, zabiegów uzdrowiskowych itp.

Prognoza W ostatnich latach liczba SLE znacznie się poprawiła. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i odpowiedniemu systematycznemu leczeniu możliwe jest osiągnięcie remisji u 90% chorych i wydłużenie życia o wiele lat. Jednakże u 10% pacjentów, zwłaszcza z wczesnym toczniowym zapaleniem nerek, rokowanie pozostaje złe.

Rebrov A.P.
Doktor nauk medycznych Prof., kierownik Katedry Terapii Szpitalnej, Wydział Lekarski, Państwo Saratów Uniwersytet medyczny(SSMU).

Toczeń rumieniowaty układowy to choroba, która rozwija się na podłożu uwarunkowanej genetycznie niedoskonałości procesów immunoregulacyjnych, prowadząc do powstania stanu zapalnego kompleksów immunologicznych, co skutkuje uszkodzeniem wielu narządów i układów.

Częstość występowania SLE wynosi 4-250 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. W Stanach Zjednoczonych roczna zapadalność na SLE wynosi 50-70 nowych przypadków na 1 milion populacji.

Ponad 70 proc Choroba występuje w wieku 14-40 lat, szczyt zachorowań występuje w wieku 14-25 lat. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi od 8:1 do 10:1, wśród dzieci – 3:1.

Etiologia

Wyzwalająca rola wirusów zawierających RNA i wolnych wirusów (retrowirusów):
1. powstawanie przeciwciał przeciwko wirusom zawierającym DNA i RNA,
2. obecność wtrętów cytoplazmatycznych paramyksowirusa,
3. obecność struktur cewkowo-siatkowych w nabłonku i wewnątrz limfocytów,
4. wtrącenia typu C-onkornowirusa w biopsjach nerek i skóry.

Oznaczający:
1. czynniki genetyczne (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. czynniki endokrynologiczne (wpływ estrogenów),
3. czynniki środowiskowe (promieniowanie ultrafioletowe, narażenie na infekcje bakteryjne i wirusowe, przyjmowane leki).

Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą kompleksów immunologicznych, która charakteryzuje się niekontrolowanym wytwarzaniem przeciwciał tworzących kompleksy immunologiczne powodujące różne znaki choroby.

CEC odkładają się w warstwie podśródbłonkowej błony podstawnej naczyń krwionośnych wielu narządów.

Miejsce utrwalenia złogów (skóra, nerki, splot naczyniówkowy, błony surowicze) zależy od takich parametrów antygenu lub przeciwciała, jak wielkość, ładunek, konfiguracja molekularna, klasa immunoglobulin itp.

Obraz kliniczny
Zmiany skórne są bardzo zróżnicowane, u 20-25% zespół skórny jest początkowym objawem choroby, u 60-70% pojawia się na różne etapy choroby.

Istnieje 28 odmian zmian skórnych w SLE, od plam rumieniowych po ciężkie wysypki pęcherzowe.

Uszkodzenia stawów i tkanek okołostawowych - bóle stawów u 100% pacjentów, zapalenie ścięgien, zapalenie ścięgien i pochwy, aseptyczna martwica kości - u 25% pacjentów.

Bóle mięśni - u 35 - 45% pacjentów.

Uszkodzenie płuc:
1. w 50-80% - suche i wysiękowe zapalenie opłucnej,
2. zapalenie naczyń,
3. zapalenie płuc.

Uszkodzenie serca i naczyń krwionośnych
1. zapalenie osierdzia – często suche, wysiękowe,
2. zapalenie mięśnia sercowego,
3. zapalenie wsierdzia – najczęściej mitralna, także aortalna, zastawka trójdzielna,
4. tętnice średniego i małego kalibru,
5. aorta i jej odgałęzienia,
6. zakrzepica dużych naczyń kończyn,
7. zakrzepowe zapalenie żył

Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego i wątroby - w 50% przypadków:

Uszkodzenie przełyku - 10-15%, niedokrwienie ściany żołądka i jelit, powiększenie wątroby - 25-50%.

Uszkodzenie nerek

Toczniowe zapalenie nerek: formy aktywne
1. szybko postępujące,
2. zapalenie nerek z zespołem nerczycowym,
3. zapalenie nerek z ciężkim zespołem nerczycowym

Zapalenie nerek z minimalnym zespołem moczowym

Uszkodzenie układu nerwowego
1. waskulopatia – 65%,
2. zakrzepica i prawdziwe zapalenie naczyń – 15%,
3. zawały serca i krwotoki,
4. uszkodzenie przeciwciał i kompleksów immunologicznych

Objawy kliniczne:
1. ból głowy,
2. zaburzenia psychiczne
3. uszkodzenia nerwów czaszkowych i obwodowych,
4. drgawki,
5. zaburzenia widzenia,
6. zaburzenia przejściowe krążenie mózgowe.

Badania laboratoryjne
1. Komórki LE - 50-80%,
2. przeciwciała przeciwjądrowe,
3. przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA – 50%,
4. przeciwciała przeciwko jednoniciowemu DNA - 60-70%.
Niedokrwistość normocytowa i normochromiczna, leukopenia, limfocytopenia, trombocytopenia.

Klasyfikacja SLE
Wariant przebiegu: ostry, podostry, przewlekły,

Stopień aktywności: I - minimalny, II - umiarkowany, III - wysoki

Kryteria rozpoznawania tocznia rumieniowatego układowego (Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne, 1982.).

Rumień na policzkach, nad wyniosłościami policzkowymi, Dyskoidalne zmiany toczniowe, Nadwrażliwość na światło, Wrzody w jamie ustnej lub nosie, Nienadżerkowe zapalenie stawów, Zapalenie opłucnej lub zapalenia osierdzia, Utrzymujący się białkomocz większy niż 0,5 g na dzień lub zmiany w osadzie moczu, Napady padaczkowe i psychozy , Niedokrwistość hemolityczna lub leukopenia lub małopłytkowość, obecność komórek LE lub przeciwciał przeciwko DNA lub przeciwciał SM lub fałszywie dodatnia reakcja Wassermana, obecność ANF.

Obecność 4 znaków sprawia, że ​​diagnoza jest wiarygodna.

Dla ustalenia rozpoznania SLE duże znaczenie ma młody wiek, płeć żeńska, utrzymująca się gorączka, znaczna i szybka utrata masy ciała oraz zwiększone wypadanie włosów.

Leczenie tocznia rumieniowatego układowego

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) - choroby autoimmunologiczne, którego patogeneza opiera się na zaburzeniach immunoregulacji, prowadzących do niekontrolowanej nadprodukcji autoprzeciwciał przeciwko składnikom własnych tkanek i rozwoju przewlekłego stanu zapalnego obejmującego wiele narządów i układów.

W leczeniu SLE stosuje się:
1. Podstawowe metody terapii patogenetycznej,
2. Metody intensywnej terapii,
3. Dodatkowe metody terapii patogenetycznej,
4. Pomoce

Bezwzględne wskazania do leczenia glikokortykosteroidami w SLE:
1. Wysoka aktywność zapalna,
2. Uszkodzenia narządów wewnętrznych, przede wszystkim zapalenie nerek,
3. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego,
4. Zaburzenia hematologiczne.

Przeważająca dawka prednizolonu wynosi 1-1,5 mg/kg/dobę, średnio około 60 mg/dobę, przez 4-8 tygodni ze stopniową redukcją do dawki podtrzymującej 5-10 mg/dobę, przyjmowanej przez długi czas. Czas, często na całe życie, przejście z dawki prednizolonu 60 mg/dobę na dawkę 35-40 mg/dobę trwa 3 miesiące, a do dawki 15-20 mg/dobę - 6 miesięcy.

Główne leki stosowane w leczeniu SLE

Glikokortykosteroidy do podawania doustnego . Najczęściej stosowane są prednizolon, metyloprednizolon (metipred, medrol), rzadziej stosuje się je lub alternatywnie triamsinolon.

Glukokortykosteroidy do podawania dożylnego (terapia pulsacyjna). Najczęściej stosowane są metyloprednizolon (metipred, solumedrol, urbazon).

Leki immunosupresyjne. Najczęściej stosowane to cyklofosfamid (cyklofosfamid), azatiopryna (imuran). Rzadko stosowany lub jako alternatywa - chlorambucyl (chlorbutyna), metotreksat, cyklosporyna A (Sandimmune).

Pochodne aminochinoliny . Najczęściej stosowana jest hydroksychlorochina (Plaquenil). Są rzadko stosowane lub alternatywnie - chlorochina (Delagil).

Schematy stosowania podstawowych leków w leczeniu SLE

Prednizolon doustnie.
1. terapia supresyjna – 1-1,5 mg/kg/dobę (średnio 50-60 mg/dobę) 4-8 tygodni,
2. leczenie podtrzymujące – 5-10 mg/dobę (10-15 lat, często przez całe życie).

Metyloprednizolon dożylnie.
1. terapia supresyjna – 500-1000 mg zgodnie ze schematem intensywnej terapii,
2. leczenie podtrzymujące – 500-1000 mg raz w miesiącu (do 24 miesięcy).

Cyklofosfamid dożylnie.
1. terapia supresyjna – 500 mg raz w tygodniu przez 4 tygodnie lub 1000 mg 1-2 razy przy terapii skojarzonej lub 200 mg co drugi dzień 10 razy (do łącznej dawki 2000 mg na miesiąc).
2. leczenie podtrzymujące – 1000 mg raz w miesiącu przez 6 miesięcy, następnie 200 mg raz w tygodniu ze zwiększającymi się przerwami pomiędzy wstrzyknięciami (do 5 lat).

Azatiopryna.
1. terapia supresyjna – 100-150 mg/dzień,
2. leczenie podtrzymujące – 50-100 mg/dobę (do 5 lat).

Hydroksychlorochina.
1. terapia supresyjna – 600 mg/dzień,
2. terapia podtrzymująca – 200-400 mg/dobę (długotrwała, często przez całe życie).

Intensywna terapia tocznia rumieniowatego układowego

Główne wskazania do stosowania terapii pulsacyjnej:

Aktywne toczniowe zapalenie nerek (szczególnie z zespołem nerczycowym, nadciśnieniem tętniczym, szybkim wzrostem poziomu kreatyniny), Ostre, ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego), Kryzys hematologiczny, głęboka małopłytkowość, wrzodziejąca martwica zapalenie naczyń skóry, Zapalenie naczyń płucnych, Wysoka aktywność choroby, oporna na leczenie.

Główną metodą intensywnej terapii tocznia rumieniowatego układowego jest terapia pulsacyjna, w której podaje się metyloprednizolon dożylnie w dawce 500-1000 mg/dobę.

Stosuje się dawki mniejsze niż 1000 mg metyloprednizolonu na dobę ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych - u pacjentów w podeszłym wieku, przy wysokim nadciśnieniu tętniczym, ciężkiej niewydolności serca itp.

Deksametazon stosuje się rzadziej, w średniej dawce 100-150 mg na dobę, według różnych schematów.

Wskazane jest stosowanie następujących schematów:

Miesięczne podawanie 1000 mg metyloprednizolonu przez 1 rok. Terapia skojarzona (z dodatkiem 1000 mg cyklofosfamidu) pulsacyjna, zarówno trzydniowa, jak i programowa na rok.

Najpopularniejsze techniki intensywnej terapii:

Klasyczna terapia pulsacyjna 1000 mg metyloprednizolonu dziennie dożylnie przez 3 kolejne dni (3000 mg na kurs), dożylne podawanie zmniejszonych dawek metyloprednizolonu (250-500 mg/dzień) aż do osiągnięcia dawki całkowitej około 3000 mg na kurs, Co miesiąc dożylne podawanie 1000 mg metyloprednizolonu przez 6-12 miesięcy, Skojarzona terapia pulsacyjna IV 1000 mg metyloprednizolonu przez 3 dni z rzędu + 1000 mg cyklofosfamidu 1. lub 2. dnia (metyloprednizolon i cyklofosfamid podawane są sekwencyjnie), Co miesiąc dożylne podawanie 1000 mg metyloprednizolon + 1000 cyklofosfamidu przez 12 miesięcy, comiesięczne podawanie dożylne 1000 mg cyklofosfamidu przez 12 miesięcy.

Nie zaleca się zmniejszania dawki doustnego prednizolonu bezpośrednio po terapii pulsacyjnej glikokortykosteroidami (możliwy jest zespół przejściowego odstawienia).

Dodatkowe metody terapii patogenetycznej SLE

Plazmafereza jest metodą z wyboru w stanach ostrych, przy wyjątkowo dużej aktywności choroby i oporności na leczenie.

Plazmaferezę przeprowadza się w serii 3-6 zabiegów co drugi dzień lub 2 razy w tygodniu, a także programowo - raz w miesiącu co miesiąc przez rok lub dłużej, a w celu uniknięcia zespołu odbicia zawsze łączy się z późniejszym dożylnym podaniem glukokortykoidów i cyklofosfamidu.

Synchroniczny intensywna terapia: przeprowadzenie cyklu plazmaferezy (3-6 zabiegów), a następnie skojarzona terapia pulsacyjna z glukokortykoidami i cyklofosfamidem.

Bezpośrednio po pierwszym zabiegu plazmaferezy podaje się kolejno 1000 mg metyloprednizolonu i 1000 mg cyklofosfamidu, po wielokrotnych sesjach plazmaferezy w trakcie leczenia podaje się dożylnie wyłącznie metyloprednizolon w dawce 500-1000 mg.

Synchroniczną intensywną terapię można również prowadzić co miesiąc przez 12 miesięcy lub dłużej.

Dożylne podanie immunoglobuliny (sandoglobuliny, normalnej immunoglobuliny ludzkiej): Blokada receptorów FC i zależna od FC synteza autoprzeciwciał, Działanie antyidiotypowe, Modulacja aktywności limfocytów T i syntezy cytokin, Zmiany w strukturze i rozpuszczalności krążących kompleksów immunologicznych.

Dożylne podanie immunoglobulin jest metodą z wyboru w przypadku ciężkiej, uporczywej trombocytopenii i oporności na leczenie toczniowego zapalenia nerek. Zaleca się podawanie leku w dawce 400-500 mg/kg dziennie przez 3-5 kolejnych dni. następnie raz w miesiącu przez 6-12 miesięcy.

Cyklosporyna A – mechanizm działania w SLE związany jest z hamowaniem syntezy interferonu alfa i ma zdolność tłumienia ekspresji ligandu CD40 na błonie limfocytów T.

W przypadku SLE stosuje się niskie dawki cyklosporyny A (poniżej 5 mg/kg/dobę, częściej 2-2,5 mg/kg/dobę). Wykazano skuteczność w leczeniu toczniowego zapalenia nerek (wyraźne działanie przeciwbiałkowe) i trombocytopenii. niedokrwistość i leukopenia, objawy skórne SLE, zapalenie błon surowiczych i zapalenie stawów oporne na leczenie. Podczas leczenia cyklosporyną A zmniejsza się poziom przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwpłytkowych.

Cyklosporyna A- alternatywny lek drugiego rzutu w przypadku nietolerancji i nieskuteczności glikokortykosteroidów i cytostatyków. Cyklosporynę A można przepisywać w czasie ciąży.

Myofetyl Mykofelat(Cellcept) jest selektywnym lekiem immunosupresyjnym. Substancja czynna, kwas mykofenolowy, jest niekonkurencyjnym inhibitorem enzymu ograniczającym szybkość syntezy nukleatydów guazyny i wykazuje raczej działanie cytostatyczne niż cytotoksyczne.

Bardziej wyraźne działanie antyproliferacyjne na limfocyty T i B, ma działanie antyproliferacyjne na komórki mezangialne nerek i hamuje tworzenie przeciwciał.

U chorych na SLE z uszkodzeniem nerek stanowi alternatywę dla azatiopryny i cyklofosfamidu, charakteryzującą się lepszą tolerancją.

„Czynniki biologiczne” – antyidiotypowe przeciwciała monoklonalne, dożylna immunoglobulina, przeciwciała monoklonalne przeciwko IL-10.

Autologiczny przeszczep komórek macierzystych.