Reakcje ogólnoustrojowe podczas zapalenia. „Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej”

SIWO - reakcja systemowa organizm na różne poważne uszkodzenia tkanek.

Czynnik inicjujący, który wyzwala uwalnianie mediatorów zapalenie ogólnoustrojowe, może mieć bardzo różne pochodzenie - infekcja, uraz, niedokrwienie, utrata krwi, oparzenia. Wymienione wpływy wprowadzają komórki polimorfojądrowe (neutrofile, bazofile, granulocyty) i komórki śródbłonka w stan „eksplozji tlenu”, efektem tej transformacji jest silne, chaotyczne uwalnianie tych komórek do krwioobiegu ogromna ilość substancje o działaniu wielokierunkowym i będące mediatorami MODS.

Obecnie znanych jest około 200 takich mediatorów. Do najważniejszych z nich należą: cytokiny, eikozanoidy, tlenek azotu (NO, interferony, czynnik aktywujący płytki krwi, fibronektyna, rodniki tlenowe).

Skumulowane działanie mediatorów uszkodzeń tworzy uogólnioną ogólnoustrojową odpowiedź zapalną lub zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej– PANI ( SIWO).

Etapy rozwoju SIRS (Tabela 9)

ETAP 1. Lokalna produkcja cytokin w odpowiedzi na uraz lub infekcję. Cytokiny są zdolne do wykonywania wielu funkcje ochronne uczestnicząc w procesach gojenia się ran i chroniąc komórki organizmu przed mikroorganizmy chorobotwórcze.

ETAP 2. Uwolnienie niewielkiej ilości cytokin do krążenia ogólnego. Nawet niewielkie ilości mediatorów mogą aktywować makrofagi, płytki krwi i produkcję hormonu wzrostu. Rozwijająca się reakcja ostrej fazy jest kontrolowana przez mediatory prozapalne i ich endogennych antagonistów, takich jak antagoniści interleukiny-1, 10, 13; czynnik martwicy nowotworu. Ze względu na równowagę pomiędzy cytokinami, antagonistami receptorów neuroprzekaźników i przeciwciałami w normalne warunki tworzone są warunki wstępne dla gojenia się ran, niszczenia patogennych mikroorganizmów i utrzymania homeostazy.

ETAP 3. Generalizacja reakcja zapalna . Jeżeli układy regulacyjne nie są w stanie utrzymać homeostazy, zaczyna dominować destrukcyjne działanie cytokin i innych mediatorów, co prowadzi do zaburzenia przepuszczalności i funkcji śródbłonka naczyń włosowatych, powstawania odległych ognisk ogólnoustrojowego zapalenia i rozwoju Dysfunkcja jedno- i wielonarządowa.

Szereg badań potwierdziło, że podstawą patogenezy MODS jest właśnie rozsiana reakcja zapalna, której towarzyszy aktywacja i uwalnianie duża ilość związki biologicznie czynne.

Zespół niewydolności wielonarządowej
(MON) definicja. Etiologia. Patogeneza

MOF jest zwykle rozumiany jako ciężka niespecyficzna reakcja organizmu na stres, niedobór dwóch lub więcej systemy funkcjonalne, powszechne uszkodzenie wszystkich narządów i tkanek organizmu przez agresywne mediatory stanu krytycznego z przejściową przewagą objawów niewydolności jednego lub drugiego narządu - płuc, serca, nerek itp. Główną cechą MODS jest niekontrolowany rozwój uszkodzenia narządu lub układu podtrzymującego życie do takiej głębokości, po którym należy stwierdzić niezdolność narządu do funkcjonowania w interesie utrzymania funkcji życiowych ważne funkcje w ogóle, a w szczególności utrzymanie jego struktury. Bezpośrednimi czynnikami determinującymi ciężkość dysfunkcji wielu narządów są różna zdolność narządów do wytrzymywania niedotlenienia i zmniejszonego przepływu krwi, charakter czynnika wstrząsu i początkowy stan funkcjonalny samego organu. Zgodnie z etiologią MODS dzieli się na dwa główne typy:

1 MODS, które powstały w wyniku zaostrzenia jakiejkolwiek patologii, gdy jedna lub więcej funkcje życiowe uległy takiemu uszkodzeniu, że konieczna jest sztuczna wymiana.

2 Jatrogenne MODY.

W rozwoju zespołu MODS można wyróżnić trzy główne fazy.

fazy rozwoju pon (Tabela 10)

Faza indukcji, w wyniku czego powstaje synteza całego szeregu czynniki humoralne wywołując ogólnoustrojową reakcję zapalną.

Faza kaskady, któremu towarzyszy rozwój ostrego uszkodzenia płuc, aktywacja kaskad układu kalikreina-kinina, kwas arachidonowy, układ krzepnięcia krwi i inne.

Wtórna faza autoagresji, niezwykle wyraźna dysfunkcja narządów i stabilny hipermetabolizm, w którym organizm pacjenta traci zdolność do samodzielnej regulacji homeostazy.

Za najbardziej należy uznać zespół MODS poważny stopień SIRS to uogólniony stan zapalny, który powoduje uszkodzenie funkcji narządów.

W świetle nowoczesne pomysły Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna identyfikuje główne ścieżki rozwoju MODS.

główne sposoby rozwoju pon (Tabela 11)

Podstawowe MODY jest bezpośrednim skutkiem narażenia na pewien szkodliwy czynnik o dowolnej etiologii. Jednocześnie wcześnie pojawiają się oznaki dysfunkcji narządów. Przykładem tego typu MOF może być dysfunkcja wielonarządowa w przebiegu urazu wielonarządowego lub ciężkich oparzeń.

MODY wtórne rozwija się po fazie utajonej i jest wynikiem uogólnionej ogólnoustrojowej reakcji organizmu na czynnik uszkadzający.

Septyczny wariant MOF można uznać za klasyczną wtórną niewydolność narządową, stanowiącą przejaw niezwykle ciężkiej odpowiedzi ogólnoustrojowej na inwazję zakaźną.

Zasadniczo ważnym znakiem prognostycznym jest terminowa ocena liczby dysfunkcji ogólnoustrojowych. Zatem w przypadku awarii jednego układu śmiertelność wynosi 25–40%, w przypadku dwóch – 55–60%, w przypadku trzech – 75–98%, a wraz z rozwojem dysfunkcji czterech lub więcej układów śmiertelność zbliża się do 100 %.

kolejność zaangażowania systemów podczas pon (Tabela 12)

W większości przypadków w samym ogólna perspektywa Kolejność zaangażowania systemów w MOF jest następująca. sposób:

zespół zaburzenia oddechowe → encefalopatia → zespół dysfunkcji nerek → zespół dysfunkcji wątroby → wrzody stresowe przewód pokarmowy

Badania ostatnie lata udowodnili, że jelito odgrywa kluczową rolę w patogenezie rozwoju niewydolności wielonarządowej warunki krytyczne. Jelito to nie tylko organ odpowiedzialny za dostarczanie organizmowi niezbędnych składników odżywczych. Aby zachować integralność błony śluzowej jelit, konieczne jest posiadanie składniki odżywcze. Jelito pełni funkcje bariery hormonalnej, odpornościowej, metabolicznej i mechanicznej. Na utrzymanie integralności i regenerację błony śluzowej przewodu pokarmowego wpływa wiele czynników. Są to peptydy żołądkowo-jelitowe, enteroglukagon, tyroksyna, kwas tłuszczowy, hormon wzrostu, kępki Peyera, limfocyty, makrofagi, immunoglobulina A w wydzielaniu żółci. Ściana jelita jest bogato zbudowana tkanka limfatyczna, który oddziałuje z florą bakteryjną jelit i czynnikami odżywczymi; Zwykle bakterie i toksyny ze światła jelita przenikają w małych ilościach przez układ żył wrotnych do wątroby, gdzie są usuwane przez komórki Kupffera i komórki siateczkowo-śródbłonkowe.

Błona śluzowa jelit ulega ciągłej odnowie, charakteryzuje się dużą aktywnością metaboliczną i przez to jest bardziej podatna na niedokrwienie i atrofię. Jeśli komórki nabłonkowe zostaną pozbawione nominalnego dopływu składników odżywczych, następuje spadek aktywności reprodukcyjnej i migracji komórek, a także syntezy DNA i funkcji bariery jelitowej.

Po raz pierwszy J. Meakins i J. Marshall w 1986 roku postawili hipotezę o rozwoju MODS w wyniku zmian w przepuszczalności błony śluzowej jelit, co doprowadziło do translokacji bakterii i toksyn do układu krążenia. Autorzy ci wprowadzili także dwa bardzo obrazowe i powszechne wyrażenia: „Jelito jest motorem MODS” (1986) i „Jelito jest niezdrenowanym ropniem w przebiegu niewydolności wielonarządowej” (1993).

Udowodniono, że niedotlenienie błony śluzowej przewodu pokarmowego prowadzi do przedostawania się endotoksyn i bakterii do krezki Węzły chłonne, a następnie w naczynia krwionośne. Translokacja endotoksyn może być rażąco szkodliwa procesy fizjologiczne, co objawia się rozwojem stanu septycznego. W najcięższej postaci objawia się to zespołem MOF.

Oprócz bakterii i endotoksyn uszkodzenie jelit może prowadzić do aktywacji neutrofili i uwolnienia silnych mediatorów ogólnoustrojowego stanu zapalnego - cytokin, eikozanoidów itp. Okoliczność ta pogłębia zaburzenia perfuzji narządów i dysfunkcję.

Od 1950 roku, czyli od czasu stworzenia przez D. Barona pierwszej diety dojelitowej, prowadzone są badania nad możliwościami wczesnego żywienia dojelitowego jako czynnika zmniejszającego nasilenie reakcji stresowej i chroniącego błonę śluzową jelit w stanach krytycznych. Rozwój w latach 70-80 nowej generacji mieszanin dojelitowych składających się z di- i trimerycznych cząsteczek lipidów, węglowodanów i białek dał impuls do wieloośrodkowych badań oceniających skuteczność żywienia różnymi dietami.

moment leczenia (Tabela 13)

Przyjmuje się, że wyróżnia się trzy obszary leczenia zdeterminowane patogenetycznie:

Pierwszy według znaczenia i kierunku czasu – eliminacja czynnika wyzwalającego lub choroba, która inicjuje i utrzymuje agresywny wpływ na organizm pacjenta (ropne zniszczenie, ciężka hipowolemia, niedotlenienie płuc, wysoce inwazyjna infekcja itp.). Jeśli nie wyeliminowane czynnik etiologiczny Każde, nawet najbardziej intensywne leczenie MODS jest nieskuteczne.

Drugi kierunek - korekcja zaburzeń przepływu tlenu, w tym przywrócenie funkcji transportu tlenu we krwi, leczenie hipowolemii i hemokoncentracji, łagodzenie zaburzeń hemoreologicznych.

Trzeci kierunek - podstawienie przynajmniej tymczasowe, funkcje uszkodzonego narządu lub systemy wykorzystujące leki i metody pozaustrojowe.

©2015-2019 strona
Wszelkie prawa należą do ich autorów. Ta witryna nie rości sobie praw do autorstwa, ale zapewnia bezpłatne korzystanie.
Data utworzenia strony: 2016-08-20

Zgodnie z ustaleniami międzynarodowej konferencji konsensusowej pulmonologów i specjalistów intensywnej terapii z 1991 roku, kluczowe pojęcia charakteryzujące reakcję organizmu na wszelkie infekcyjne zapalenie ( zakażona rana, oparzenie, perforacja pusty organ Jama brzuszna, zapalenie wyrostek robaczkowy, zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia itp.) charakteryzuje się Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej – SIRS (SIRS) (Bone R.C. i in., 1992). Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna (reakcja) jest spowodowana uwolnieniem i niekontrolowanym rozprzestrzenianiem się cytokin i mediatorów prozapalnych ze zmiany pierwotnej zapalenie zakaźne do otaczających tkanek, a następnie do krwioobiegu. Pod ich wpływem, przy udziale aktywatorów i makrofagów, powstają podobne substancje endogenne, które są uwalniane w tkankach innych narządów. Mediatorami stanu zapalnego mogą być histamina, czynnik martwicy nowotworu, czynnik aktywujący płytki krwi, cząsteczki adhezji komórkowej, składniki dopełniacza, tlenek azotu, toksyczne metabolity tlenu, produkty peroksydacji lipidów itp.

Patogeneza rozwoju SIRS

W przypadku niemożności układ odpornościowy w celu wygaszenia uogólnienia rozprzestrzeniania się czynników prozapalnych i wzrostu ich stężenia we krwi, mikrokrążenie zostaje zakłócone, wzrasta przepuszczalność naczyń włosowatych śródbłonka, migracja substancji toksycznych przez „pęknięcia” międzyśródbłonkowe w tkance narządów, tworzenie się odległe ogniska ogólnoustrojowego zapalenia, rozwój awaria funkcjonalna narządy i układy organizmu. Wynik końcowy Ten wieloczynnikowy i wieloetapowy mechanizm patofizjologiczny polega na rozwoju zespołu DIC, porażenia immunologicznego i niewydolności wielonarządowej.

Jednakże badania wykazały, że zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej występuje nie tylko w przypadku zakażenia, ale także w odpowiedzi na uraz, stres, choroby somatyczne, alergie na leki, niedokrwienie tkanek itp., tj. jest uniwersalną reakcją organizmu na proces patologiczny. Dlatego należy rozmawiać o sepsy tylko wtedy, gdy rozwija się zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, gdy czynniki zakaźne wejdą w ognisko patologiczne i wraz z rozwojem dysfunkcji narządów i układów, tj. Istnieją co najmniej dwa znaki: zaraźliwe skupienie , który określa charakter procesu patologicznego i SSVR(kryterium przenikania mediatorów stanu zapalnego do krążenia ogólnoustrojowego).

Przystąpienie oznaki dysfunkcji narządów i układów(kryterium rozprzestrzeniania się reakcji zakaźno-zapalnej poza ognisko główne) wskazuje ciężkie formy posocznica (Tabela 2). Należy pamiętać, że bakteriemia może być przejściowa i nie musi skutkować uogólnieniem zakażenia. Ale jeśli stał się czynnikiem wyzwalającym SIRS i dysfunkcję narządów i układów, w tym przypadku będziemy mówić o sepsie.

Klasyfikacja SIRS

SIWO	Rozpoznanie SIRS ustala się, gdy występują co najmniej dwa z następujących objawów klinicznych: temperatura > 38°C lub< 36 °С ЧСС>90 uderzeń/min częstość oddechów >20/min lub P CO2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) leukocytoza > 12×10 9 /l lub leukopenia< 4х 10 9 /л >10% młodych form leukocytów
Posocznica	Stan, w którym obserwuje się co najmniej dwa objawy SIRS w obecności ogniska zakaźnego, potwierdzonego izolacją patogenu z krwi
Ciężka sepsa	Sepsa, której towarzyszy pojawienie się niewydolności wielonarządowej, zaburzenia perfuzji (w tym kwasica mleczanowa, skąpomocz, ostre zaburzenie stan psychiczny) i rozwój niedociśnienie tętnicze korygowane metodami intensywnej terapii
Wstrząs septyczny	Ciężka sepsa, której towarzyszy utrzymujące się niedociśnienie i zaburzenia perfuzji, których nie można skorygować odpowiednią infuzją, terapią inotropową i wazopresyjną. Niedociśnienie wywołane sepsą/SIRS odnosi się do SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям wstrząs septyczny
Zespół niewydolności wielonarządowej	Upośledzona funkcja dwóch lub więcej ważnych narządów u pacjentów z ciężkim SIRS, u których nie można utrzymać homeostazy bez specjalnych środków intensywnej terapii

Koncepcja dwufazowego przepływu SIRS. Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna opiera się na uruchomieniu kaskady cytokin, w skład której wchodzą z jednej strony cytokiny prozapalne, a z drugiej mediatory przeciwzapalne. Równowaga pomiędzy tymi dwiema antagonistycznymi grupami w dużej mierze determinuje charakter przebiegu i wynik procesu.

Istnieje pięć etapów rozwoju SIRS:

1) etap początkowy (indukcyjny) - reprezentowany przez lokalną reakcję zapalną na wpływ czynnika uszkadzającego;

2) etap kaskadowy (mediatorowy) – charakteryzujący się nadmierną produkcją mediatorów stanu zapalnego i ich uwalnianiem do krążenia ogólnoustrojowego;

3) etap wtórnej autoagresji, który charakteryzuje się rozwojem obrazu klinicznego SIRS, powstawaniem wczesnych objawów dysfunkcji narządów;

4) etap porażenia immunologicznego – etap głębokiej immunosupresji i późnych zaburzeń narządowych;

5) etap końcowy.

Wielowiekowe nauczanie na temat sepsy osiągnęło kulminację w ostatnich dziesięcioleciach wraz ze zrozumieniem, że ten patologiczny proces opiera się na uniwersalnej reakcji organizmu na uszkodzenie – ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Innymi słowy, posocznica jest przejawem ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej w odpowiedzi na agresję drobnoustrojów. Jednak w przypadku sepsy nie chodzi tylko o nadprodukcję mediatorów pro- i przeciwzapalnych oraz aktywację innych układów regulacyjnych – od apoptozy i krzepnięcia po uwalnianie hormonów. W przypadku sepsy ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna jest rozregulowana, co pozwala w przenośni określić ją jako „złośliwe zapalenie wewnątrznaczyniowe” lub „chaos mediatorów”. Reakcja ta może stać się autonomiczna, niekontrolowana i niezależna od działania czynnika inicjującego. Koordynacja wysiłków w badaniu sepsy umożliwiła ujednolicenie jej diagnozy. Na sepsę wskazują objawy kliniczne ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej w obecności ogniska infekcji. Objawy kliniczne ogólnoustrojowej reakcji zapalnej są proste. Należą do nich: temperatura ciała (rdzeniowy) powyżej 38°C lub poniżej 36°C, tachykardia powyżej 90 uderzeń na minutę, tachypnoe powyżej 20 uderzeń na minutę lub PaCO2 poniżej 32 mmHg. Art., leukocytoza powyżej 12 000/mm3 lub leukopenia poniżej 4000/mm3 lub więcej niż 10% niedojrzałych postaci białych krwinek. Jednak objawy te w sepsie wynikają z głębokich procesów „za kulisami” - uwalniania cytokin i innych mediatorów, hiperdynamicznych zmian w krążeniu krwi, uszkodzenia śródbłonka, upośledzonej przepuszczalności błon naczyń włosowatych i funkcji płuc. Wartość diagnostyczna tych objawów jest bardzo duża, a w przypadku ogniska infekcji objawy te powinny być niepokojące, ponieważ sepsa jest procesem etapowym, który szybko prowadzi do rozwoju niewydolności wielonarządowej i głębokich zaburzeń hemodynamiki i tlenu transport w postaci wstrząsu septycznego. Miejscowy stan zapalny, posocznica, ciężka sepsa i niewydolność wielonarządowa to ogniwa w tym samym łańcuchu odpowiedzi organizmu na stan zapalny wywołany infekcją drobnoustrojową. (Savelyev V.S. (red.) 80 wykładów na temat chirurgii, 2008).

Ogólnoustrojowa reakcja zapalna i koncepcja sepsy

W sierpniu 2006 r. przypadała 15. rocznica Konferencji Konsensusu w sprawie Sepsis, podczas której zaproponowano ujednolicenie terminologii związanej z zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) i sepsą. Piętnastoletnie doświadczenia wykazały, że koncepcja ogólnoustrojowej reakcji zapalnej ma znaczenie nie tylko kliniczne, ale także ogólnobiologiczne.

Objawy SIRS wydają się być czułymi kryteriami identyfikacji populacji zagrożonej powikłaniami infekcyjnymi i służą jako podstawa wiodącej zasady diagnozowania sepsy i innych krytycznych schorzeń. Przy odpowiedniej interpretacji klinicznej objawy SIRS mają istotne znaczenie diagnostyczne różnicowe. Częstotliwość wykrywania objawów SIRS na oddziałach intensywnej terapii jest bardzo wysoka – do 75%. Jedynie u 25–50% chorych z objawami SIRS potwierdza się jej infekcyjną etiologię. Co więcej, prawdopodobieństwo jego zakaźnej przyczyny wyraźnie koreluje z liczbą wykrytych objawów.

Biorąc pod uwagę nowy zasób wiedzy na temat ogólnoustrojowego zapalenia o charakterze zakaźnym, uznano potrzebę opracowania koncepcji PIR0, która charakteryzuje predyspozycję do infekcji (P), opisuje cechy etiologii i lokalizację ogniska pierwotnego (PIR0). I), ogólnoustrojową reakcję organizmu (R) i obecność dysfunkcji narządów (0) .

W ostatnich latach nastąpiły pewne zmiany w strukturze mikrobiologicznej sepsy. O ile 15-20 lat temu w etiologii sepsy chirurgicznej dominowały bakterie Gram-ujemne i Staphylococcus aureus, obecnie rola saprofitycznych gronkowców, enterokoków i grzybów znacznie wzrosła. Do chwili obecnej w większości dużych multidyscyplinarnych ośrodków medycznych częstość występowania sepsy Gram-dodatniej (Gr+) i Gram-ujemnej (Gr-) jest w przybliżeniu równa. Nastąpiło to w wyniku rosnącej roli w patologii bakterii Gram-dodatnich, takich jak Streptococcus spp., Staphylococcus i Enterococcus spp. Wzrosła częstotliwość izolacji drobnoustrojów, których nazwy były wcześniej zupełnie nieznane klinicystom. Powodem tego jest selekcja drobnoustrojów opornych pod wpływem antybiotyków, powszechne stosowanie inwazyjnych metod diagnostyki i leczenia oraz wpływ różnych czynników wywołujących immunosupresję. ( Savelyev V.S. (red.) 80 wykładów na temat chirurgii, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Kryteria rozpoznawania i rokowania w przypadku sepsy chirurgicznej Int. Dziennik medyczny. - 2005)

Wśród chorób chirurgicznych znaczące miejsce zajmują ostre choroby zapalne jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz tkanek miękkich organizmu. Postępy biologii molekularnej dały podstawę do rewizji dotychczasowych poglądów na temat istoty stanu zapalnego i regulacji odpowiedzi immunologicznej na niego. Ustalono, że uniwersalnym mechanizmem determinującym procesy fizjologiczne i patologiczne w organizmie są relacje międzykomórkowe.

Główną rolę w regulacji relacji międzykomórkowych odgrywa grupa cząsteczek białkowych zwana układem cytokin. W związku z tym uznaliśmy za stosowne, przed przedstawieniem szczegółowych zagadnień chorób zapalnych, przedstawić krótką informację o współczesnych poglądach na istotę zapalenia i regulację odpowiedzi immunologicznej na nie.

Reakcja organizmu na stan zapalny, niezależnie od lokalizacji procesu zapalnego, rozwija się zgodnie z ogólnymi wzorcami charakterystycznymi dla każdego ostrego stanu zapalnego. Proces zapalny i reakcja na niego rozwijają się przy udziale wielu mediatory stanu zapalnego, włączając układ cytokin, według tych samych schematów, zarówno podczas wprowadzania infekcji, jak i pod wpływem urazu, ognisk martwicy tkanek, oparzeń i niektórych innych czynników.

Objawy kliniczne ostrych chorób zapalnych, wraz z objawami typowymi dla zapalenia, mają specyficzne objawy spowodowane uszkodzeniem tego lub innego narządu, jego lokalizacją: na przykład w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego i ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego powszechnymi objawami charakterystycznymi dla stanu zapalnego są ból, zwiększone ciało temperatura, leukocytoza i zwiększone tętno. Badanie przedmiotowe ujawnia objawy charakterystyczne dla każdej choroby, co pozwala na odróżnienie jednej choroby od drugiej. Reakcja organizmu na stan zapalny, w którym funkcje życiowe układów organizmu nie są zakłócone, zwany lokalny.

W przypadku flegmy lub gangreny zajętego narządu objawy charakterystyczne dla stanu zapalnego stają się bardziej wyraźne i zwykle zaczynają się pojawiać oznaki dysfunkcji ważnych układów organizmu w postaci znacznej tachykardii, tachypnoe, hipertermii, wysokiej leukocytozy. Odpowiedź na ciężki stan zapalny ma charakter ogólnoustrojowy i przebiega jako ciężka choroba ogólna charakter zapalny, obejmujący w odpowiedzi prawie wszystkie układy organizmu. Ten typ reakcji, zaproponowany przez komisję pojednawczą amerykańskich chirurgów (1992), nazywa się zespół ogólnoustrojowej reakcji organizmu na stan zapalny (sys­ aktualny Zapalny Odpowiedź Zespół - PANI).

Zapalenie to reakcja adaptacyjna organizmu, mająca na celu zniszczenie czynnika wywołującego proces zapalny i przywrócenie uszkodzonej tkanki.

Procesowi zapalnemu, rozwijającemu się przy obowiązkowym udziale mediatorów stanu zapalnego, może towarzyszyć przeważnie reakcja lokalna z typowymi lokalnymi objawami choroby oraz umiarkowana, niezauważalna reakcja ogólna narządów i układów organizmu. Lokalna reakcja chroni organizm, uwalnia go od czynników chorobotwórczych, odróżnia „obce” od „ja”, co przyczynia się do powrotu do zdrowia.

Mediatory stanu zapalnego. W do tej grupy zalicza się wiele aktywnych związków chemicznych: 1) cytokiny (prozapalne i przeciwzapalne); 2) interferony; 3) eikozanoidy; 4) aktywne rodniki tlenowe; 5) uzupełnienie osocza krwi; 6) substancje biologicznie czynne i hormony stresu (histamina, serotonina, katecholamina, kortyzol, wazopresyna, prostaglandyny, hormon wzrostu); 7) czynnik aktywacji płytek krwi; 8) tlenek azotu (N0) itp.

Stan zapalny i odporność działają w ścisłym współdziałaniu, oczyszczają środowisko wewnętrzne organizmu zarówno z elementów obcych, jak i z uszkodzonych, zmienionych tkanek, a następnie ich odrzucenie I eliminacja skutków uszkodzeń. Prawidłowo funkcjonujące mechanizmy kontrolne układu odpornościowego zapobiegają niekontrolowanemu uwalnianiu cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego oraz zapewniają odpowiednią lokalną odpowiedź na ten proces (patrz schemat).

Lokalna reakcja organizmu na stan zapalny. Penetracja infekcji i narażenie na inne szkodliwe czynniki powodują aktywację dopełniacza, co z kolei sprzyja syntezie białek C-reaktywnych (C-3, C-5), stymuluje produkcję czynnika aktywującego płytki krwi, powstawanie opsonin biorących udział w procesie proces fagocytozy i chemotaksji. Głównym zadaniem zapalnej odpowiedzi fagocytarnej jest usuwanie mikroorganizmów i ograniczenie stanu zapalnego. W tym okresie może pojawić się przejściowa bakteriemia. Mikroorganizmy, które dostały się do krwi, są niszczone przez leukocyty neutrofilowe, makrofagi krążące swobodnie we krwi i komórki Kupffera, które działają jak makrofagi. Najważniejszą rolę w usuwaniu mikroorganizmów i innych substancji obcych, a także w wytwarzaniu cytokin i różnych mediatorów stanu zapalnego odgrywają aktywowane makrofagi, zarówno swobodnie krążące we krwi, jak i rezydujące, utrwalone w wątrobie, śledzionie, płucach i płucach. inne narządy. Należy podkreślić, że komórki Kupffera, należące do makrofagów rezydentnych, stanowią ponad 70% wszystkich makrofagów w organizmie. Odgrywają główną rolę w usuwaniu mikroorganizmów w przypadku przejściowej lub trwałej bakteriemii, produktów rozpadu białek, substancji ksenogennych i neutralizujących endotoksyny.

Równolegle z aktywacją dopełniacza następuje aktywacja neutrofili i makrofagów. Neutrofile są pierwszymi komórkami fagocytarnymi, które pojawiają się w miejscu zapalenia, uwalniając reaktywne rodniki tlenowe, które prowadzą do uszkodzenia i jednocześnie aktywacji komórek śródbłonka. Neutrofile zaczynają wydzielać interleukiny prozapalne i przeciwzapalne (IL), związane z układem cytokin. Jednocześnie leki przeciwzapalne mogą osłabiać działanie interleukin prozapalnych. Dzięki temu osiągana jest ich równowaga i zmniejsza się nasilenie stanu zapalnego.

Aktywacja makrofagów. Makrofagi pojawiają się w miejscu urazu w ciągu 24 godzin od wystąpienia reakcji zapalnej. Aktywowane makrofagi dokonują transkrypcji antygenów (bakterie, endotoksyny itp.). Dzięki temu mechanizmowi prezentują antygeny limfocytom i promują ich aktywację i proliferację. Aktywowane limfocyty T uzyskują znacznie większe właściwości cytotoksyczne i cytolityczne oraz gwałtownie zwiększają produkcję cytokin. Limfocyty B zaczynają wytwarzać specyficzne przeciwciała. Z powodu aktywacji limfocytów gwałtownie wzrasta produkcja cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego i pojawia się hipercytokinemia. Udział aktywowanych makrofagów w rozwoju stanu zapalnego stanowi granicę pomiędzy miejscową i ogólnoustrojową odpowiedzią na stan zapalny.

Oddziaływanie makrofagów z limfocytami T i komórkami NK za pośrednictwem cytokin zapewnia warunki niezbędne do niszczenia bakterii i neutralizacji endotoksyn, lokalizacji stanu zapalnego i zapobiegania uogólnieniu infekcji. Komórki NK (NK) odgrywają ważną rolę w ochronie organizmu przed infekcjami. Pochodzą ze szpiku kostnego i reprezentują subpopulację dużych ziarnistych limfocytów, które w przeciwieństwie do komórek T-kill są zdolne do lizy bakterii i komórek docelowych bez uprzedniego ich uwrażliwienia. Komórki te, podobnie jak makrofagi, usuwają z krwi cząsteczki i mikroorganizmy obce organizmowi, zapewniają odpowiednią produkcję mediatorów stanu zapalnego i miejscową ochronę przed infekcjami oraz utrzymują równowagę pomiędzy mediatorami stanu zapalnego prozapalnego i przeciwzapalnego. Tym samym zapobiegają zakłóceniom mikrokrążenia i uszkodzeniom narządów miąższowych przez nadmierną ilość wytwarzanych cytokin, lokalizują stany zapalne, zapobiegają rozwojowi ciężkiej reakcji ogólnej (ustrojowej) narządów życiowych w odpowiedzi na stan zapalny oraz zapobiegają rozwojowi dysfunkcji narządów miąższowych .

Duże znaczenie w regulacji ostrego stanu zapalnego za pośrednictwem czynnika martwicy nowotworu mają cząsteczki białka zwane czynnikiem jądrowym kappa B, które odgrywają ważną rolę w rozwoju odpowiedzi ogólnoustrojowej na zespół zapalny i zespół dysfunkcji wielonarządowej. W celach terapeutycznych możliwe jest ograniczenie aktywacji tego czynnika, co doprowadzi do zmniejszenia produkcji mediatorów stanu zapalnego i może mieć korzystny wpływ na zmniejszenie uszkodzeń tkanek przez mediatory stanu zapalnego i zmniejszenie ryzyka rozwoju dysfunkcji narządów.

Rola komórek śródbłonka w rozwoju stanu zapalnego. Komórki śródbłonka stanowią łącznik pomiędzy komórkami narządów miąższowych a płytkami krwi, makrofagami, neutrofilami, cytokinami i ich rozpuszczalnymi receptorami krążącymi w krwiobiegu, dlatego śródbłonek naczyń mikrokrążenia subtelnie reaguje zarówno na zmiany stężenia mediatorów stanu zapalnego we krwi, jak i na ich zawartość poza łożyskiem naczyniowym.

W odpowiedzi na uszkodzenie komórki śródbłonka wytwarzają tlenek azotu (NO), śródbłonek, czynnik aktywujący płytki krwi, cytokiny i inne mediatory. Komórki śródbłonka znajdują się w centrum wszystkich reakcji zachodzących podczas stanu zapalnego. To właśnie te komórki po stymulacji cytokinami nabywają zdolność „kierowania” leukocytów w miejsce uszkodzenia.

Aktywowane leukocyty znajdujące się w łożysku naczyniowym wykonują ruchy obrotowe wzdłuż powierzchni śródbłonka naczyń mikrokrążenia; występuje marginalny stan leukocytów. Cząsteczki adhezyjne powstają na powierzchni leukocytów, płytek krwi i komórek śródbłonka. Komórki krwi zaczynają przyklejać się do ścian żył, ich ruch ustaje. W naczyniach włosowatych tworzą się mikrozakrzepy, składające się z płytek krwi, neutrofili i fibryny. W rezultacie, najpierw w obszarze zapalenia dochodzi do zaburzenia krążenia krwi w naczyniach mikronaczyniowych, gwałtownie zwiększa się przepuszczalność naczyń włosowatych, pojawia się obrzęk, ułatwia się migracja leukocytów poza naczynia włosowate i pojawiają się typowe objawy miejscowego stanu zapalnego.

W przypadku ciężkiej agresji dochodzi do nadmiernej aktywacji komórek wytwarzających cytokiny i inne mediatory stanu zapalnego. Ilość cytokin i podtlenku azotu wzrasta nie tylko w miejscu zapalenia, ale także poza nim w krążącej krwi. Nadmiar cytokin i innych mediatorów we krwi powoduje, że układ mikrokrążenia narządów i tkanek poza pierwotnym ogniskiem zapalnym zostaje w pewnym stopniu uszkodzony. Funkcja ważnych układów i narządów zostaje zakłócona, a zespół zaczyna się rozwijać ogólnoustrojowa odpowiedź na stan zapalny (PANI).

W tym przypadku na tle wyraźnych miejscowych objawów stanu zapalnego dochodzi do dysfunkcji układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, nerek i wątroby, a stan zapalny przebiega jako ciężka choroba ogólna obejmująca wszystkie układy funkcjonalne organizmu.

Cytokiny to stosunkowo duże cząsteczki białka o masie cząsteczkowej od 10 000 do 45 000 daltonów. Są do siebie zbliżone budową chemiczną, ale mają różne właściwości funkcjonalne. Zapewniają interakcję między komórkami aktywnie zaangażowanymi w rozwój lokalnych i ogólnoustrojowych odpowiedzi na zapalenie, wzmacniając lub hamując zdolność komórek do wytwarzania cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego.

Cytokiny mogą wpływać na komórki docelowe - działanie hormonalne, parakrynne, autokrynne i międzywydzielnicze. Czynnik endokrynologiczny jest wydzielany przez komórkę i oddziałuje na komórkę docelową znajdującą się w znacznej odległości od niej. Jest dostarczany do komórki docelowej poprzez przepływ krwi. Czynnik parakrynny jest wydzielany przez komórkę i wpływa tylko na pobliskie komórki. Czynnik autokrynny jest uwalniany przez komórkę i wpływa na tę samą komórkę. Czynnik międzywydzielniczy działa wewnątrz komórki, nie opuszczając jej granic. Wielu autorów postrzega tę zależność jako „układ mikroendokrynny”.

Cytokiny są wytwarzane przez neutrofile, limfocyty, komórki śródbłonka, fibroblasty i inne komórki.

Układ cytokin obejmuje 5 szerokich klas związków, pogrupowanych według ich dominującego wpływu na inne komórki.

1. Cytokiny wytwarzane przez leukocyty i limfocyty nazywane są interleukinami (IL, IL), ponieważ z jednej strony są produkowane przez leukocyty, z drugiej strony leukocyty są komórkami docelowymi dla IL i innych cytokin.

Interleukiny dzielą się na p Rozapalny(IL-1,6,8,12); przeciwzapalne (IL-4,10,11,13 itp.).

Czynnik martwicy nowotworu [TNF].

Czynniki wzrostu i różnicowania limfocytów.

Czynniki stymulujące wzrost populacji makrofagów i granulocytów.

5. Czynniki powodujące wzrost komórek mezenchymalnych. Większość cytokin należy do IL (patrz tabela).

Tabela

	Miejsce syntezy	Komórki docelowe
GM-CSF (działanie identyczne jak IL-3) Interferony - alfa, beta, gamma	Fibroblasty, monocyty śródbłonek, fibroblasty, Szpik kostny, Limfocyty T Komórki nabłonkowe, fibroblasty, limfocyty, makrofagi, neutrofile Komórki śródbłonka, oocyty keratynowe, limfocyty, makrofagi	Poprzednik CFU-G Prekursory granulocytów, erytrocytów, komórek monocytów CFU-GEMM, MEG, GM Limfocyty, makrofagi, komórki zakażone i nowotworowe Monocyty, makrofagi, komórki T i B	Wspomaga produkcję neutrofili Wspomaga proliferację makrofagów, neutrofili, eozynofili i kolonii zawierających monocyty, wspomaga długotrwałą stymulację szpiku kostnego Hamuje namnażanie się wirusów. Aktywuje wadliwe fagocyty, hamuje proliferację komórek nowotworowych, aktywuje T-killery, hamuje syntezę kolagenazy Stymuluje komórki T, B, NK i LAK. Pobudza aktywność i produkcję cytokin mogących zniszczyć nowotwór, stymuluje produkcję endogennego pirogenu (poprzez uwalnianie prostaglandyny PGE 2). Indukuje uwalnianie steroidów, białek wczesnej fazy zapalenia, niedociśnienia i chemotaksji neutrofilów. Stymuluje wybuch oddechowy
	Monocyty	Blokuje receptory IL-1 na komórkach T fibroblasty, chondrocyty, komórki śródbłonka	Blokuje receptory typu IL-1 na komórkach T, fibroblastach, chondrocytach, komórkach śródbłonka. Udoskonala eksperymentalny model wstrząsu septycznego, zapalenia stawów i zapalenia jelit
	Limfocyty	Monocyty aktywowane T, NK, B	Stymuluje wzrost komórek T, B i NK
	Komórki T, N K	Wszystkie komórki krwiotwórcze i wiele innych wykazują ekspresję receptorów	Stymuluje wzrost komórek T i B, produkcję cząsteczek HLA klasy 11
	Komórki endo telia, fibro- wybuchy, limit- Focyty, niektóre inne nowotwory	T-, B- i plazmatyczny komórki, keratynocyty, hepatocyty, komórki macierzyste	Różnicowanie limfocytów B, stymulacja wzrostu limfocytów T i krwiotwórczych komórek macierzystych. Stymuluje produkcję białek we wczesnej fazie stanu zapalnego, wzrost keratynocytów
	Komórki endo telia, fibro- wybuchy, limit- focyty, mono-	Bazofile, neutrofile,	Indukuje ekspresję receptorów LECAM-1 przez komórki śródbłonka, integryny beta-2 i transmigrację neutrofili. Stymuluje wybuch oddechowy
	Komórki endo telia, fibro- wybuchy, mono-	Prekursor monocytów CFU-M Monocyty	Wspomaga proliferację kolonii tworzących monocyty. Aktywuje makrofagi
	Monocyty. Niektóre nowotwory wydzielają podobne peptydy Makrofagi	Nieaktywowane monocyty	Znane są tylko specyficzne chemoatraktanty monocytów
	NK-, komórki T- ki, komórki B	Komórki śródbłonka, monocyty, neutrofile	Stymuluje wzrost limfocytów T. Kieruje cytokinę do określonych komórek nowotworowych. Wyraźne działanie prozapalne poprzez stymulację IL-1 i prostaglandyny E-2. Podawany doświadczalnie zwierzętom powoduje liczne objawy sepsy. Stymuluje wybuch oddechowy i fagocytozę

Lista skrótów terminów w tabeli

język angielski			język angielski
	Jednostka tworząca kolonię			Chemotaksja monocytów i czynnik aktywujący
	Czynnik stymulujący kolonię granulocytów			Czynnik stymulujący kolonię makrofagów
	Czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów			Monocytowy peptyd chemotaksyjny-1
	Interferon			Naturalny zabójca
	Interleukina
	Antagonista receptora torus IŁ-1			Przekształcać- czynnik wzrostu beta
	Lipopolisacharydy			Przekształcać- czynnik wzrostu alfa
	Limfotoksyna

Zwykle wytwarzanie cytokin jest nieznaczne i ma na celu utrzymanie interakcji między komórkami wytwarzającymi cytokiny a komórkami wydzielającymi inne mediatory stanu zapalnego. Ale wzrasta gwałtownie podczas stanu zapalnego z powodu aktywacji komórek, które je wytwarzają.

W początkowej fazie stanu zapalnego uwalniane są jednocześnie interleukiny prozapalne i przeciwzapalne. Szkodliwe działanie interleukin prozapalnych jest w dużej mierze neutralizowane przez interleukiny przeciwzapalne, a ich produkcja zostaje zachowana w równowadze. Cytokiny przeciwzapalne działają korzystnie, pomagają ograniczyć stany zapalne, zmniejszyć ogólną reakcję na zapalenie i gojenie się ran.

Większość reakcji podczas rozwoju stanu zapalnego zachodzi za pośrednictwem cytokin. Przykładowo IL-1 aktywuje limfocyty T i B, stymuluje tworzenie białek C-reaktywnych we wczesnej fazie stanu zapalnego, produkcję mediatorów prozapalnych (IL-6, IL-8, TNF) i czynnika aktywującego płytki krwi. Zwiększa aktywność prokoagulacyjną śródbłonka oraz aktywność cząsteczek adhezyjnych na powierzchni komórek śródbłonka, leukocytów i płytek krwi, powoduje powstawanie mikrozakrzepów w mikrokrążeniu i powoduje wzrost temperatury ciała.

IL-2 stymuluje limfocyty T i B, wzrost komórek NK, wytwarzanie TNF i interferonu oraz zwiększa proliferację i właściwości cytotoksyczne limfocytów T.

TNF ma najsilniejsze działanie prozapalne: stymuluje wydzielanie interleukin prozapalnych (IL-1, IL-6), uwalnianie prostaglandyn, wzmaga aktywację neutrofili, eozynofilów i monocytów; aktywuje dopełniacz i krzepnięcie, zwiększa adhezję molekularną śródbłonka leukocytów i płytek krwi, co powoduje powstawanie mikrozakrzepów w naczyniach mikrokrążenia. Jednocześnie zwiększa się przepuszczalność ściany naczyń, dopływ krwi do ważnych narządów zostaje zakłócony, w którym powstają ogniska niedokrwienia, co objawia się różnymi oznakami dysfunkcji narządów wewnętrznych.

Nadmierna produkcja cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego powoduje zaburzenie funkcji regulacyjnej układu odpornościowego, prowadzi do ich niekontrolowanego uwalniania i zaburzenia równowagi pomiędzy cytokinami prozapalnymi i przeciwzapalnymi na korzyść prozapalnych. Pod tym względem mediatory stanu zapalnego z czynników chroniących organizm stają się szkodliwe.

Tlenek azotu (N0) - potencjalnie toksyczny gaz. Jest syntetyzowany z α-argininy i działa przede wszystkim jako neuroprzekaźnik hamujący. Tlenek azotu jest syntetyzowany nie tylko przez leukocyty, ale także przez śródbłonek naczyń.

Niewielki rozmiar tej cząstki, brak ładunku elektrycznego oraz jej lipofilowość pozwalają jej łatwo przenikać przez błony komórkowe, brać udział w wielu reakcjach i zmieniać właściwości niektórych cząsteczek białek. NO jest najbardziej aktywnym z mediatorów stanu zapalnego.

Optymalny poziom NO we krwi jest niezbędny do utrzymania prawidłowego napięcia żylnego i przepuszczalności ściany naczyń. W łóżku mikrokrążeniowym. NO chroni śródbłonek naczyń (w tym wątrobę) przed szkodliwym działaniem endotoksyn i czynnika martwicy nowotworu.

Tlenek azotu hamuje nadmierną aktywację makrofagów, pomagając w ten sposób ograniczyć syntezę nadmiaru cytokin. Osłabia to stopień zakłócenia regulacyjnej roli układu odpornościowego w wytwarzaniu cytokin, pomaga w utrzymaniu równowagi pomiędzy cytokinami prozapalnymi i przeciwzapalnymi, ogranicza zdolność mediatorów stanu zapalnego do powodowania dysfunkcji narządów miąższowych i rozwoju zespół reakcji ogólnoustrojowej na stan zapalny.

Tlenek azotu rozluźnia komórki mięśniowe w ścianach naczyń krwionośnych, uczestniczy w regulacji napięcia naczyń, rozluźnieniu zwieraczy i przepuszczalności ściany naczyń.

Nadmierna produkcja NO pod wpływem cytokin przyczynia się do zmniejszenia napięcia żylnego, upośledzenia perfuzji tkanek i pojawienia się ognisk niedokrwiennych w różnych narządach, co sprzyja dalszej aktywacji komórek wytwarzających cytokiny i inne mediatory stanu zapalnego. Zwiększa to nasilenie dysfunkcji układu odpornościowego, zaburza jego zdolność do regulowania wytwarzania mediatorów stanu zapalnego, prowadzi do zwiększenia ich zawartości we krwi, progresji ogólnoustrojowej odpowiedzi na zespół zapalny, zmniejszenia napięcia żylnego, zmniejszenia w obwodowym oporze naczyniowym, rozwoju niedociśnienia, odkładaniu się krwi i rozwoju obrzęków, wystąpieniu dysfunkcji wielonarządowej, często kończącej się nieodwracalną niewydolnością wielonarządową.

Zatem działanie NO może być zarówno szkodliwe, jak i ochronne w stosunku do tkanek i narządów.

Objawy klinicznezespół reakcji ogólnoustrojowej zapalenie obejmuje charakterystyczne objawy: 1) wzrost temperatury ciała powyżej 38°C lub spadek poniżej 36°C z anergią; 2) tachykardia – wzrost liczby uderzeń serca powyżej 90 na minutę; 3) przyspieszony oddech – wzrost częstości oddechów o ponad 20 na 1 min lub spadek PaCO2 poniżej 32 mm Hg; 4) leukocytoza powyżej 12 10 3 na 1 mm 3 lub spadek liczby leukocytów poniżej 4 10 3 na 1 mm 3 lub przesunięcie pasma o więcej niż 10%

O ciężkości zespołu decyduje liczba występujących u danego pacjenta objawów dysfunkcji narządowej. Jeżeli występują dwa z czterech opisanych powyżej objawów, zespół ocenia się jako umiarkowany (łagodny), trzy objawy jako umiarkowane, a cztery jako ciężkie. Kiedy zostaną zidentyfikowane trzy i cztery oznaki odpowiedzi ogólnoustrojowej na zespół zapalny, ryzyko progresji choroby i rozwoju niewydolności wielonarządowej wymagającej specjalnych środków w celu korekcji gwałtownie wzrasta.

Mikroorganizmy, endotoksyny i lokalne mediatory aseptycznego zapalenia pochodzą zwykle z pierwotnego miejsca zakażenia lub ognisk aseptycznego zapalenia.

W przypadku braku pierwotnego ogniska zakażenia mikroorganizmy i endotoksyny mogą przedostać się do krwioobiegu z jelita w wyniku translokacji przez ścianę jelita do krwi lub z pierwotnych jałowych ognisk martwicy w ostrym zapaleniu trzustki. Zwykle obserwuje się to w przypadku ciężkiej dynamicznej lub mechanicznej niedrożności jelit spowodowanej ostrymi chorobami zapalnymi narządów jamy brzusznej.

Zespół łagodnej ogólnoustrojowej reakcji zapalnej jest przede wszystkim sygnałem nadmiernej produkcji cytokin przez nadmiernie aktywowane makrofagi i inne komórki wytwarzające cytokiny

Jeśli na czas nie zostaną podjęte działania mające na celu zapobieganie i leczenie choroby podstawowej, ogólnoustrojowa odpowiedź na zespół zapalny będzie stale postępować, a początkowa dysfunkcja wielonarządowa może przekształcić się w niewydolność wielonarządową, która z reguły jest przejawem uogólnionego infekcja - sepsa.

Tym samym odpowiedź ogólnoustrojowa na zespół zapalny jest początkiem stale rozwijającego się procesu patologicznego, który jest odzwierciedleniem nadmiernego, niedostatecznie kontrolowanego przez układ odpornościowy, wydzielania cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego, na skutek zakłócenia relacji międzykomórkowych w odpowiedzi na ciężkie bodźce antygenowe o charakterze zarówno bakteryjnym, jak i niebakteryjnym.

Zespół reakcji ogólnoustrojowej na stan zapalny, który pojawia się w wyniku ciężkiej infekcji, jest nie do odróżnienia od reakcji, która pojawia się w odpowiedzi na aseptyczny stan zapalny podczas rozległego urazu, ostrego zapalenia trzustki, traumatycznych zabiegów chirurgicznych, przeszczepiania narządów i rozległych oparzeń. Wynika to z faktu, że w rozwoju tego zespołu biorą udział te same mechanizmy patofizjologiczne i mediatory stanu zapalnego.

Diagnoza i leczenie. Określeniem i oceną nasilenia zespołu reakcji ogólnoustrojowej na stan zapalny dysponuje każda placówka medyczna. Termin ten jest akceptowany przez międzynarodową społeczność lekarzy różnych specjalności w większości krajów świata.

Znajomość patogenezy odpowiedzi ogólnoustrojowej na zespół zapalny pozwala na rozwój terapii antycytokinowej, profilaktykę i leczenie powikłań. Do tych celów stosuje się przeciwciała monoklonalne przeciwko cytokinom, przeciwciała przeciwko najbardziej aktywnym cytokinom prozapalnym (IL-1, IL-6, czynnik martwicy nowotworu). Istnieją doniesienia o dobrej skuteczności filtracji osocza przez specjalne kolumny, które pozwalają na usunięcie nadmiaru cytokin z krwi. Aby zahamować funkcję leukocytów produkującą cytokiny i zmniejszyć stężenie cytokin we krwi, stosuje się (choć nie zawsze z sukcesem) duże dawki hormonów steroidowych. Najważniejszą rolę w leczeniu pacjentów odgrywa terminowe i odpowiednie leczenie choroby podstawowej, kompleksowe zapobieganie i leczenie dysfunkcji ważnych narządów.

Częstość występowania zespołu reakcji ogólnoustrojowej na stan zapalny u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii w klinikach chirurgicznych sięga 50%. Ponadto u pacjentów z podwyższoną temperaturą ciała (jest to jeden z objawów zespołu) przebywających na oddziale intensywnej terapii, u 95% pacjentów obserwuje się reakcję ogólnoustrojową na zespół zapalny. Wspólne badanie obejmujące kilka ośrodków medycznych w Stanach Zjednoczonych wykazało, że spośród całkowitej liczby pacjentów z zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej tylko u 26% rozwinęła się sepsa, a u 4% - wstrząs septyczny. Śmiertelność wzrastała w zależności od ciężkości zespołu. W ciężkiej odpowiedzi ogólnoustrojowej na zespół zapalny wynosił 7%, w posocznicy – ​​16%, a we wstrząsie septycznym – 46%.

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej może trwać tylko kilka dni, ale może utrzymywać się przez dłuższy okres, aż do obniżenia poziomu cytokin i tlenku azotu (NO) we krwi, aż do wyrównania równowagi pomiędzy cytokinami prozapalnymi i przeciwzapalnymi przywrócone i funkcja układu odpornościowego zostaje przywrócona w celu kontrolowania produkcji cytokin.

Wraz ze spadkiem hipercytokinemii objawy mogą stopniowo ustępować, w takich przypadkach ryzyko powikłań gwałtownie maleje, a w nadchodzących dniach można liczyć na powrót do zdrowia.

W ciężkich postaciach zespołu istnieje bezpośrednia korelacja między zawartością cytokin we krwi a ciężkością stanu pacjenta. Mediatory pro- i przeciwzapalne mogą ostatecznie wzajemnie wzmacniać swoje działanie patofizjologiczne, tworząc narastający dysonans immunologiczny. To właśnie w takich warunkach mediatory stanu zapalnego zaczynają wywierać szkodliwy wpływ na komórki i tkanki organizmu.

Złożona interakcja cytokin i cząsteczek neutralizujących cytokiny prawdopodobnie determinuje objawy kliniczne i przebieg sepsy. Nawet ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej na zespół zapalny nie można uznać za posocznicę, chyba że u pacjenta występuje pierwotne źródło zakażenia (wrota wejścia), bakteriemia, potwierdzona izolacją bakterii z krwi w wielu posiewach.

Posocznica jako zespół kliniczny jest trudny do zdefiniowania. Consensus Committee of American Physicians definiuje sepsę jako bardzo ciężką postać zespołu odpowiedzi ogólnoustrojowej na stan zapalny u pacjentów z pierwotnym miejscem zakażenia potwierdzonym w posiewie krwi, w obecności objawów depresji czynności ośrodkowego układu nerwowego i niewydolności wielonarządowej.

Nie należy zapominać o możliwości rozwoju sepsy w przypadku braku pierwotnego źródła zakażenia. W takich przypadkach we krwi mogą pojawić się mikroorganizmy i endotoksyny na skutek translokacji bakterii jelitowych i endotoksyn do krwi.

Wówczas jelito staje się źródłem infekcji, czego nie brano pod uwagę przy poszukiwaniu przyczyn bakteriemii. Translokacja bakterii i endotoksyn z jelita do krwioobiegu staje się możliwa, gdy funkcja barierowa błony śluzowej jelit zostaje zakłócona na skutek niedokrwienia jej ścian podczas zapalenia otrzewnej, ostrej niedrożności jelit, wstrząsu i innych czynników. W tych warunkach jelito przypomina „nieodwodnioną ropną jamę”.

Wyślij swoją dobrą pracę do bazy wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Państwu bardzo wdzięczni.

Opublikowano na http://www.allbest.ru/

Praca pisemna

Zogólnoustrojowa reakcja zapalna.Posocznica

Wstęp

Terminu „sepsa” w znaczeniu zbliżonym do dzisiejszego po raz pierwszy użył Hipoktus ponad dwa tysiące lat temu. Termin ten pierwotnie oznaczał proces rozkładu tkanki, któremu nieuchronnie towarzyszy gnicie, choroba i śmierć.

Odkrycia Louisa Pasteura, jednego z twórców mikrobiologii i immunologii, odegrały decydującą rolę w przejściu od doświadczenia empirycznego do podejścia naukowego w badaniu zakażeń chirurgicznych. Od tego czasu zaczęto rozpatrywać problem etiologii i patogenezy zakażeń chirurgicznych i sepsy z punktu widzenia związku makro- i mikroorganizmów.

W pracach wybitnego rosyjskiego patologa I.V. Davydovsky jasno sformułował ideę wiodącej roli reaktywności makroorganizmu w patogenezie sepsy. Był to oczywiście krok postępowy, ukierunkowujący klinicystów na racjonalną terapię, mającą z jednej strony na celu eliminację patogenu, a z drugiej – skorygowanie dysfunkcji narządów i układów makroorganizmu.

1. NowoczesnyDane o stanie zapalnym

Przez stan zapalny należy rozumieć uniwersalną, zdeterminowaną filogenetycznie reakcję organizmu na uszkodzenie.

Zapalenie ma charakter adaptacyjny, wywołany reakcją mechanizmów obronnych organizmu na miejscowe uszkodzenia. Klasyczne objawy miejscowego stanu zapalnego – przekrwienie, miejscowy wzrost temperatury, obrzęk, ból – wiążą się z:

· Morfofunkcjonalna restrukturyzacja komórek śródbłonka żyłek pokapilarnych,

krzepnięcie krwi w żyłkach zakapilarnych,

adhezja i przezśródbłonkowa migracja leukocytów,

aktywacja dopełniacza

· kininogeneza,

rozszerzenie tętniczek,

· degranulacja komórek tucznych.

Szczególne miejsce wśród mediatorów stanu zapalnego zajmuje sieć cytokin,

Kontrolowanie procesów reaktywności immunologicznej i zapalnej

Głównymi producentami cytokin są limfocyty T i aktywowane makrofagi, a także w różnym stopniu inne typy leukocytów, komórki śródbłonka żyłek postkapilarnych, płytki krwi i różnego rodzaju komórki zrębowe. Cytokiny działają przede wszystkim w miejscu zapalenia oraz w odpowiadających na nie narządach limfatycznych, ostatecznie pełniąc szereg funkcji ochronnych.

Mediatory w małych ilościach mogą aktywować makrofagi i płytki krwi, stymulować uwalnianie cząsteczek adhezyjnych ze śródbłonka i produkcję hormonu wzrostu.

Rozwijająca się reakcja ostrej fazy jest kontrolowana przez mediatory prozapalne interleukiny IL-1, IL-6, IL-8, TNF, a także ich endogennych antagonistów, takich jak IL-4, IL-10, IL-13, rozpuszczalne receptory dla TNF, zwanych mediatorami przeciwzapalnymi. W normalnych warunkach, utrzymując równowagę w relacji pomiędzy mediatorami pro- i przeciwzapalnymi, powstają warunki do gojenia się ran, niszczenia mikroorganizmów chorobotwórczych i utrzymania homeostazy. Ogólnoustrojowe zmiany adaptacyjne w ostrym zapaleniu obejmują:

· reaktywność stresowa układu neuroendokrynnego,

· gorączka,

uwalnianie neutrofili do krążenia ze szpiku naczyniowego i kostnego

· zwiększona leukocytopoeza w szpiku kostnym,

nadmierna produkcja białek ostrej fazy w wątrobie,

· rozwój uogólnionych form odpowiedzi immunologicznej.

Kiedy układy regulacyjne nie są w stanie utrzymać homeostazy, zaczyna dominować destrukcyjne działanie cytokin i innych mediatorów, co prowadzi do zakłócenia przepuszczalności i funkcji śródbłonka naczyń włosowatych, zapoczątkowania zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, powstania odległych ognisk zaburzeń ogólnoustrojowych. zapalenie i rozwój dysfunkcji narządów. Całkowity wpływ wywierany przez mediatory tworzy zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIR).

Kryteriami ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, charakteryzującej reakcję organizmu na miejscowe zniszczenie tkanek, są: OB, białko C-reaktywne, temperatura ogólnoustrojowa, wskaźnik zatrucia leukocytami oraz inne wskaźniki o różnej czułości i swoistości.

Na Konferencji Konsensusu American College of Chest Physicians i Society of Critical Care Medicine, która odbyła się w Chicago w 1991 roku pod przewodnictwem Rogera Bone’a, zaproponowano, aby kryteria ogólnoustrojowej reakcji zapalnej organizmu uwzględniać co najmniej trzy z czterech ujednoliconych znaków:

* Tętno powyżej 90 na minutę;

* częstość oddechów większa niż 20 na minutę;

* temperatura ciała wyższa niż 38°C lub niższa niż 36°C;

* liczba leukocytów we krwi obwodowej jest większa niż 12x06 lub mniejsza

4x106 lub liczba form niedojrzałych przekracza 10%.

Podejście do określania ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej zaproponowane przez R. Bohna wywołało mieszane reakcje wśród klinicystów – od całkowitej akceptacji po kategoryczne zaprzeczenie. Lata, jakie upłynęły od publikacji rozstrzygnięć Konferencji Pojednawczej, pokazały, że pomimo licznych uwag krytycznych wobec takiego podejścia do koncepcji zapalenia ogólnoustrojowego, pozostaje ono dziś jedynym powszechnie akceptowanym i powszechnie stosowanym.

2. Futroanizm i struktura zapalenia

Chirurgiczna zapalna sepsa pasteura

Zapalenie można sobie wyobrazić, korzystając z podstawowego modelu, w którym możemy wyróżnić pięć głównych ogniw biorących udział w rozwoju odpowiedzi zapalnej:

· Aktywacja układu krzepnięcia- według niektórych opinii wiodącym ogniwem zapalenia. Dzięki niemu osiąga się lokalną hemostazę, a czynnik Hegemana aktywowany w jego procesie (czynnik 12) staje się centralnym ogniwem w późniejszym rozwoju odpowiedzi zapalnej.

· Płytkowy składnik hemostazy- pełni tę samą funkcję biologiczną co czynniki krzepnięcia - zatrzymuje krwawienie. Jednakże produkty uwalniane podczas aktywacji płytek krwi, takie jak tromboksan A2 i prostaglandyny, ze względu na swoje właściwości wazoaktywne, odgrywają kluczową rolę w późniejszym rozwoju stanu zapalnego.

· Komórki tuczne, aktywowane przez czynnik XII i produkty aktywacji płytek krwi, stymulują uwalnianie histaminy i innych pierwiastków wazoaktywnych. Histamina działając bezpośrednio na mięśnie gładkie, rozluźnia je i zapewnia rozszerzenie łożyska mikronaczyniowego, co prowadzi do zwiększenia przepuszczalności ściany naczyń, zwiększenia całkowitego przepływu krwi przez ten obszar przy jednoczesnym zmniejszeniu prędkości przepływu krwi .

· Aktywacja kininy kalikreiny System staje się możliwy także dzięki czynnikowi XII, który zapewnia przemianę prekalikreiny w kalikreinę, katalizator syntezy bradykininy, której działaniu towarzyszy także rozszerzenie naczyń i wzrost przepuszczalności ściany naczyń.

· Aktywacja układu dopełniacza przebiega zarówno drogą klasyczną, jak i alternatywną. Prowadzi to do stworzenia warunków do lizy struktur komórkowych mikroorganizmów, ponadto aktywowane elementy dopełniacza mają istotne właściwości wazoaktywne i chemoatraktacyjne.

Najważniejszą wspólną właściwością tych pięciu różnych induktorów odpowiedzi zapalnej jest ich interaktywność i wzajemne wzmacnianie się. Oznacza to, że gdy którykolwiek z nich pojawi się w strefie obrażeń, wszystkie pozostałe zostają aktywowane.

Fazy ​​​​zapalenia.

Pierwszą fazą zapalenia jest faza indukcji. Biologiczne znaczenie działania aktywatorów stanu zapalnego na tym etapie polega na przygotowaniu przejścia do drugiej fazy stanu zapalnego – fazy aktywnej fagocytozy. W tym celu w przestrzeni międzykomórkowej zmiany gromadzą się leukocyty, monocyty i makrofagi. Komórki śródbłonka odgrywają kluczową rolę w tym procesie.

W przypadku uszkodzenia śródbłonka dochodzi do aktywacji komórek śródbłonka i maksymalnej syntezy syntetazy NO, co w konsekwencji prowadzi do produkcji tlenku azotu i maksymalnego rozszerzenia nienaruszonych naczyń oraz szybkiego przemieszczania się leukocytów i płytek krwi do uszkodzonego obszaru.

Druga faza stanu zapalnego (fagocytoza) rozpoczyna się od momentu, gdy stężenie chemokin osiągnie poziom krytyczny niezbędny do wytworzenia odpowiedniego stężenia leukocytów. gdy stężenie chemokin (białka sprzyjającego selektywnej akumulacji leukocytów w zmianie chorobowej) osiąga poziom krytyczny niezbędny do wytworzenia odpowiedniego stężenia leukocytów.

Istotą tej fazy jest migracja leukocytów do miejsca uszkodzenia, a także monocytów. Monocyty docierają do miejsca uszkodzenia, gdzie różnicują się w dwie różne subpopulacje: jedną przeznaczoną do niszczenia mikroorganizmów, a drugą do fagocytozy tkanki martwiczej. Makrofagi tkankowe przetwarzają antygeny i dostarczają je limfocytom T i B, które biorą udział w niszczeniu mikroorganizmów.

Jednocześnie wraz z wystąpieniem stanu zapalnego uruchamiają się mechanizmy przeciwzapalne. Należą do nich cytokiny o bezpośrednim działaniu przeciwzapalnym: IL-4, IL-10 i IL-13. Występuje także ekspresja antagonistów receptorów, takich jak antagonista receptora IL-1. Jednakże mechanizmy zakończenia odpowiedzi zapalnej nadal nie są w pełni poznane. Istnieje opinia, że ​​najprawdopodobniej kluczową rolę w zatrzymaniu reakcji zapalnej odgrywa zmniejszenie aktywności procesów, które ją wywołały.

3. Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS)

Po wprowadzeniu do praktyki klinicznej terminów i koncepcji zaproponowanych na Konferencji Consensus przez R. Bona i współautorów w 1991 r. rozpoczął się nowy etap w badaniach nad sepsą, jej patogenezą, zasadami diagnostyki i leczenia. Zdefiniowano ujednolicony zestaw terminów i koncepcji skupiających się na objawach klinicznych. Na ich podstawie wyłoniły się obecnie dość jednoznaczne poglądy na temat patogenezy uogólnionych reakcji zapalnych. Wiodącymi pojęciami były „zapalenie”, „infekcja”, „sepsa”.

Rozwój zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej wiąże się z zaburzeniem (przełomem) funkcji ograniczającej miejscowy stan zapalny i wejściem cytokin prozapalnych i mediatorów stanu zapalnego do krwiobiegu ogólnoustrojowego.

Dotychczas poznano dość liczne grupy mediatorów, które pełnią funkcję stymulatorów procesu zapalnego i obrony przeciwzapalnej. Tabela pokazuje niektóre z nich.

Hipoteza R. Bona i in. (1997) na temat wzorców rozwoju procesu septycznego, obecnie uznanego za wiodący, opiera się na wynikach badań potwierdzających, że aktywacja chemoatraktantów i cytokin prozapalnych jako induktorów stanu zapalnego stymuluje uwalnianie przeciwdziałaczy - cytokin przeciwzapalnych , którego główną funkcją jest zmniejszenie nasilenia odpowiedzi zapalnej.

Proces ten, następujący bezpośrednio po aktywacji induktorów stanu zapalnego, nazywany jest „przeciwzapalną reakcją kompensacyjną”, w oryginalnej transkrypcji – „zespołem kompensacyjnej odpowiedzi przeciwzapalnej (CARS)”. Pod względem nasilenia przeciwzapalna reakcja wyrównawcza może nie tylko osiągnąć poziom reakcji prozapalnej, ale także go przekroczyć.

Wiadomo, że przy oznaczaniu swobodnie krążących cytokin prawdopodobieństwo błędu jest na tyle duże (bez uwzględnienia cytokin na powierzchni komórki), że kryterium to nie może być stosowane jako kryterium diagnostyczne.

°~ w przypadku zespołu przeciwzapalnej odpowiedzi kompensacyjnej.

Oceniając możliwości przebiegu klinicznego procesu septycznego, możemy wyróżnić cztery grupy pacjentów:

1. Pacjenci z ciężkimi urazami, oparzeniami, chorobami ropnymi, którzy nie mają klinicznych objawów zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, a stopień zaawansowania choroby podstawowej decyduje o przebiegu choroby i rokowaniu.

2. U pacjentów z sepsą lub ciężką chorobą (urazem), u których rozwija się zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej o umiarkowanym stopniu, dochodzi do dysfunkcji jednego lub dwóch narządów, która przy odpowiedniej terapii dość szybko ustępuje.

3. Pacjenci, u których szybko rozwija się ciężka postać zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, reprezentująca ciężką sepsę lub wstrząs septyczny. Śmiertelność w tej grupie chorych jest maksymalna.

4. Pacjenci, u których reakcja zapalna na pierwotne uszkodzenie nie jest tak wyraźna, ale w ciągu kilku dni od pojawienia się objawów procesu zakaźnego postępuje niewydolność narządowa (ta dynamika procesu zapalnego, która ma kształt dwóch szczytów , nazywana jest „krzywą dwugarbną”). Śmiertelność w tej grupie chorych jest również dość wysoka.

Czy jednak tak istotne różnice w przebiegu klinicznym sepsy można wytłumaczyć działaniem mediatorów prozapalnych? Odpowiedź na to pytanie daje hipoteza patogenezy procesu septycznego zaproponowana przez R. Bohna i wsp. Zgodnie z nią wyróżnia się pięć faz sepsy:

1. Miejscowa reakcja na uszkodzenie lub infekcję. Pierwotne uszkodzenia mechaniczne prowadzą do aktywacji mediatorów prozapalnych, które wykazują wielorakie nakładające się skutki wzajemnego oddziaływania. Głównym biologicznym znaczeniem takiej odpowiedzi jest obiektywne określenie wielkości zmiany, jej lokalnego ograniczenia i stworzenie warunków dla późniejszego korzystnego wyniku. Do mediatorów przeciwzapalnych zalicza się: IL-4,10,11,13, antagonistę receptora IL-1.

Zmniejszają ekspresję kompleksu zgodności tkankowej monocytów i zmniejszają zdolność komórek do wytwarzania cytokin przeciwzapalnych.

2. Pierwotna reakcja ogólnoustrojowa. W przypadku ciężkiego uszkodzenia pierwotnego do krążenia ogólnoustrojowego dostają się mediatory prozapalne, a później przeciwzapalne. Dolegliwości narządowe, które wystąpiły w tym okresie na skutek przedostania się mediatorów prozapalnych do krążenia ogólnoustrojowego, mają z reguły charakter przemijający i szybko ustępują.

3. Masywne zapalenie ogólnoustrojowe. Spadek efektywności regulacji odpowiedzi prozapalnej prowadzi do wyraźnej reakcji ogólnoustrojowej, klinicznie objawiającej się objawami zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Podstawą tych objawów mogą być następujące zmiany patofizjologiczne:

* postępująca dysfunkcja śródbłonka prowadząca do zwiększonej przepuszczalności mikrokrążenia;

* zastój i agregacja płytek krwi, prowadząca do zablokowania mikrokrążenia, redystrybucji przepływu krwi, a w następstwie niedokrwienia, zaburzeń poperfuzyjnych;

* aktywacja układu krzepnięcia;

* głębokie rozszerzenie naczyń, przesiąkanie płynu do przestrzeni międzykomórkowej, któremu towarzyszy redystrybucja przepływu krwi i rozwój wstrząsu. Początkową konsekwencją tego jest dysfunkcja narządu, która rozwija się w niewydolność narządu.

4. Nadmierna immunosupresja. Nadmierna aktywacja układu przeciwzapalnego nie jest rzadkością. W publikacjach krajowych nazywa się to hipoergią lub anergią. W literaturze zagranicznej stan ten nazywany jest paraliżem immunologicznym lub „oknem na niedobór odporności”. R. Bohn i współautorzy zaproponowali nazwanie tego stanu zespołem przeciwzapalnej reakcji kompensacyjnej, nadając jego znaczeniu szersze znaczenie niż immunoparaliż. Przewaga cytokin przeciwzapalnych nie pozwala na rozwój nadmiernego, patologicznego stanu zapalnego, a także prawidłowego procesu zapalnego, niezbędnego do dokończenia procesu rany. To właśnie ta reakcja organizmu powoduje długotrwałe, nie gojące się rany z dużą liczbą patologicznych granulacji. W tym przypadku wydaje się, że proces regeneracji naprawczej został zatrzymany.

5. Dysonans immunologiczny. Końcowy etap niewydolności wielonarządowej nazywany jest „fazą dysonansu immunologicznego”. W tym okresie może wystąpić zarówno postępujący stan zapalny, jak i jego stan odwrotny – głęboki zespół przeciwzapalnej reakcji kompensacyjnej. Najbardziej charakterystyczną cechą tej fazy jest brak stabilnej równowagi.

Zdaniem akademika RAS i RAMS V.S. Savelyev i członek korespondent. RAMS AI Zgodnie z powyższą hipotezą Kiriyenko, równowaga pomiędzy układami prozapalnymi i przeciwzapalnymi może zostać zakłócona w jednym z trzech przypadków:

* w przypadku infekcji, poważnych obrażeń, krwawienia itp. tak silny, że wystarczy do masowego uogólnienia procesu, zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, niewydolności wielonarządowej;

* gdy na skutek przebytej poważnej choroby lub urazu pacjent jest już „przygotowany” na rozwój zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i niewydolności wielonarządowej;

* gdy wcześniejszy stan pacjenta (tło) jest ściśle powiązany z patologicznym poziomem cytokin.

Zgodnie z koncepcją akademika RAS i RAMS V.S. Savelyev i członek korespondent. RAMS AI Kiriyenko, patogeneza objawy kliniczne zależy od stosunku kaskady czynników prozapalnych (w przypadku ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej) i mediatorów przeciwzapalnych (w przypadku przeciwzapalnej odpowiedzi wyrównawczej). Formą kliniczną tej wieloczynnikowej interakcji jest stopień zaawansowania niewydolności wielonarządowej, określany na podstawie jednej ze skal uznawanych na poziomie międzynarodowym (APACHE, SOFA itp.). Zgodnie z tym wyróżnia się trzy stopnie nasilenia sepsy: sepsa, ciężka sepsa, wstrząs septyczny.

Diagnostyka

Zgodnie z postanowieniami Konferencji Pojednawczej, wagę naruszeń systemowych ustala się w oparciu o poniższe wytyczne.

Rozpoznanie sepsy proponuje się postawić w przypadku wystąpienia dwóch lub więcej objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej z potwierdzonym procesem infekcyjnym (dotyczy to również potwierdzonej bakteriemii).

Proponuje się ustalenie rozpoznania „ciężkiej sepsy” w przypadku wystąpienia niewydolności narządowej u pacjenta z sepsą.

Rozpoznanie niewydolności narządowej stawia się na podstawie ustalonych kryteriów, na których opiera się skala SOFA (ang. Sepsis oriented Failure Assessment).

Leczenie

Zasadnicze zmiany w leczeniu nastąpiły po przyjęciu konsensusowych definicji sepsy, ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego.

Umożliwiło to różnym badaczom mówienie tym samym językiem, używając tych samych pojęć i terminów. Drugim najważniejszym czynnikiem było wprowadzenie do praktyki klinicznej zasad medycyny opartej na faktach. Te dwie okoliczności umożliwiły opracowanie opartych na dowodach zaleceń dotyczących leczenia sepsy, opublikowanych w 2003 roku i nazwanych „Deklaracja Barcelońska”. Ogłosiła utworzenie międzynarodowego programu pod nazwą „Ruch na rzecz skuteczne leczenie sepsa” (Kampania Przetrwać sepsę).

Podstawowe środki intensywnej terapii. Ma na celu osiągnięcie następujących wartości parametrów w ciągu pierwszych 6 godzin intensywnej terapii (działania rozpoczynają się natychmiast po postawieniu diagnozy):

* CVP 8-12 mm Hg. Sztuka.;

* średnie ciśnienie krwi >65 mm Hg. Sztuka.;

* ilość wydalanego moczu >0,5 mlDkghch);

* mieszane nasycenie krew żylna >70%.

Jeżeli po przetoczeniu różnych mediów infuzyjnych nie uda się uzyskać wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego i poziomu nasycenia mieszanej krwi żylnej do wskazanych wartości, wówczas zaleca się:

* transfuzja masy krwinek czerwonych do osiągnięcia poziomu hematokrytu 30%;

* wlew dobutaminy w dawce 20 mcg/kg na minutę.

Wykonanie tego zestawu działań może zmniejszyć śmiertelność z 49,2 do 33,3%.

Terapia antybiotykowa

*Wszystkie próbki do badań mikrobiologicznych pobierane są bezpośrednio po przyjęciu pacjenta, przed rozpoczęciem terapii przeciwbakteryjnej.

*Leczenie antybiotykami szeroki zasięg działania rozpoczynają się w ciągu pierwszej godziny po postawieniu diagnozy.

*W zależności od uzyskanych wyników badania mikrobiologiczne po 48-72 godzinach zastosowano schemat leki przeciwbakteryjne poddane przeglądowi w celu wybrania bardziej ukierunkowanej i ukierunkowanej terapii.

Kontrola źródła procesu zakaźnego. Każdy pacjent z objawami ciężkiej sepsy powinien zostać dokładnie zbadany w celu zidentyfikowania źródła procesu zakaźnego i podjęcia odpowiednich działań w celu kontroli źródła, które obejmują trzy grupy interwencji chirurgicznych:

1. Drenaż jamy ropnia. Ropień powstaje w wyniku zapoczątkowania kaskady zapalnej i utworzenia torebki fibrynowej otaczającej płynne podłoże składające się z tkanki martwiczej, leukocytów wielojądrzastych i mikroorganizmów, dobrze znanej klinicystom jako ropa.

Opróżnianie ropnia jest procedurą obowiązkową.

2. Drugorzędne oczyszczenie(nekrektomia). Usunięcie tkanek martwiczych zaangażowanych w proces zakaźny, jest jednym z głównych wyzwań w osiągnięciu kontroli źródła.

3. Usunięcie ciała obce, wspierając (inicjując) proces infekcyjny.

Do głównych kierunków leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, które otrzymały baza dowodowa i odzwierciedlone w dokumentach „Ruchu na rzecz Skutecznego Leczenia Sepsy” obejmują:

Algorytm terapia infuzyjna;

Stosowanie leków wazopresyjnych;

Algorytm terapii inotropowej;

Stosowanie małych dawek sterydów;

Zastosowanie rekombinowanego aktywowanego białka C;

Algorytm terapii transfuzyjnej;

Algorytm wentylacji mechanicznej dla zespołu ostry uraz zespół zaburzeń płuc/oddechowych u dorosłych (SOPL/ARDS);

Protokół sedacji i analgezji u pacjentów z ciężką sepsą;

Protokół kontroli glikemii;

Protokół leczenia ostrej niewydolności nerek;

Protokół stosowania wodorowęglanów;

Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich;

Zapobieganie wrzodom stresowym.

Wniosek

Zapalenie jest niezbędnym elementem regeneracji naprawczej, bez którego proces gojenia nie jest możliwy. Jednak zgodnie ze wszystkimi kanonami współczesnej interpretacji sepsy należy ją uznać za proces patologiczny, który należy zwalczać. Konflikt ten jest dobrze rozumiany przez wszystkich czołowych ekspertów w dziedzinie sepsy, dlatego w 2001 roku podjęto próbę opracowania nowego podejścia do sepsy, zasadniczo kontynuując i rozwijając teorie R. Bohna. Podejście to nazywane jest „koncepcją PIRO” (PIRO – predyspozycja do reakcji na infekcję). Litera P oznacza predyspozycję ( czynniki genetyczne, poprzedni choroby przewlekłe itp.), I - infekcja (rodzaj mikroorganizmów, lokalizacja procesu itp.), P - wynik (wynik procesu) i O - odpowiedź (charakter reakcji różne systemy organizmu na infekcję). Interpretacja ta wydaje się bardzo obiecująca, jednak złożoność, niejednorodność procesu i ogromny zakres objawów klinicznych nie pozwoliły dotychczas na ujednolicenie i sformalizowanie tych objawów. Rozumiejąc ograniczenia interpretacji zaproponowanej przez R. Bona, jest ona powszechnie stosowana w oparciu o dwie idee.

Po pierwsze, nie ulega wątpliwości, że ciężka sepsa jest wynikiem oddziaływania mikroorganizmu i makroorganizmu, w wyniku którego dochodzi do zakłócenia funkcji jednego lub kilku wiodących systemów podtrzymywania życia, co uznają wszyscy naukowcy zajmujący się tym problemem.

Po drugie, prostota i wygoda podejścia stosowanego w diagnostyce ciężkiej sepsy (kryteria ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, proces infekcyjny, kryteria rozpoznawania schorzeń narządowych) pozwalają na identyfikację mniej lub bardziej jednorodnych grup pacjentów. Zastosowanie tego podejścia pozwoliło obecnie pozbyć się tak niejednoznacznie zdefiniowanych pojęć, jak „sepsa”, „septikopemia”, „przewlekła posocznica”, „oporny na leczenie wstrząs septyczny”.

Opublikowano na Allbest.ru

...

Podobne dokumenty

Najczęstsze czynniki wywołujące sepsę. Struktura etiologiczna szpitalnych zakażeń krwi. Zmiany patofizjologiczne w posocznicy i związane z nimi skutki farmakokinetyczne. Obraz kliniczny, objawy, przebieg i powikłania choroby.

prezentacja, dodano 16.10.2014


Mechanizm rozwoju i mikropatogeny sepsy – ciężka stan patologiczny, który charakteryzuje się tym samym rodzajem reakcji organizmu i obrazem klinicznym. Podstawowe zasady leczenia sepsy. Opieka pielęgniarska z sepsą. Cechy diagnostyki.

streszczenie, dodano 25.03.2017


Ogólnoustrojowa reakcja zapalna i sepsa u ofiar ciężkich urazów mechanicznych. Funkcjonalny komputerowy system monitorowania zapewniający nieskomplikowany wczesny okres powstrząsowy. Intensywna terapia i ocena przedoperacyjna.

streszczenie, dodano 09.03.2009


Zapoznanie z kryteriami rozpoznawania sepsy. Oznaczanie czynników sprawczych sepsy: bakterie, grzyby, pierwotniaki. Charakterystyka kliniki wstrząsu septycznego. Badania i analiza cech terapii infuzyjnej. Badanie patogenezy wstrząsu septycznego.

prezentacja, dodano 11.12.2017


Kryteria diagnostyczne i oznaki sepsy, etapy jej rozwoju i procedura ustalania trafna diagnoza. Kryteria dysfunkcji narządów w ciężkiej sepsie i jej klasyfikacja. Terapeutyczne i chirurgia sepsa, zapobieganie powikłaniom.

streszczenie, dodano 29.10.2009


Śmiertelność w posocznicy położniczej i ginekologicznej. Pojęcia dotyczące sepsy i jej klasyfikacja. Fazy ​​przepływu ropna infekcja. Czynniki wywołujące stany septyczne. Wewnętrzny mechanizm krzepnięcia krwi poprzez aktywację czynnika Hagemana i struktur kolagenowych.

streszczenie, dodano 25.12.2012


Ropne zapalenie śródpiersia jako powikłanie infekcyjne procesy zapalne obszar szczękowo-twarzowy, jego przyczyny, obraz kliniczny, objawy. Otwarcie ropnego ogniska - mediastinotomia. Zakrzepowe zapalenie żył twarzy. Posocznica zębopochodna: diagnostyka i leczenie.

prezentacja, dodano 25.05.2012


Charakterystyka trzech okresów sepsy otogennej: zachowawczego terapeutycznego, chirurgicznego i zapobiegawczego. Etiologia, patogeneza, obraz kliniczny, objawy sepsy. Diagnostyka i leczenie sepsy u pacjenta z przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego.

praca na kursie, dodano 21.10.2014


Klasyfikacja uogólnionych procesów zapalnych. Niezbędne warunki pobranie krwi do sterylności i ustalenie bakteriemii. Nowy marker sepsy. Sanitacja źródła zakażenia. Klinika, diagnoza, schemat leczenia. Przywrócenie perfuzji tkanek.

wykład, dodano 10.09.2014


Czynniki przyczynowe choroby zapalne przyzębia, ich podział na pierwotne i wtórne. Pojęcie patogenezy zapalenia przyzębia. Rozwój zmian przyzębnych na klinicznie zdrowych dziąsłach w ciągu 2-4 dni od nagromadzenia się płytki nazębnej. Główne rodzaje zabezpieczeń.