Mieszana choroba tkanki łącznej. Choroby ogólnoustrojowe: nowoczesne metody leczenia
Układowe choroby tkanki łącznej
1. Ogólne pomysły
Toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe-zapalenie wielomięśniowe należą do układowych chorób tkanki łącznej (SCTD) - grupy chorób niezależnych nozologicznie, które mają pewne podobieństwo w etiologii, patogenezie i objawach klinicznych. Są leczeni podobnymi lekami.
Wspólnym punktem etiologii wszystkich CTD jest utajona infekcja różnymi wirusami. Biorąc pod uwagę tropizm tkankowy wirusów oraz predyspozycje genetyczne pacjenta wyrażające się w nosicielstwie bardzo specyficznych antygenów zgodności tkankowej HLA, może dojść do rozwoju różnych chorób z rozpatrywanej grupy.
Mechanizmy początkowe lub „wyzwalające” uruchamiające procesy patogenetyczne CTD są niespecyficzne. Najczęściej jest to hipotermia, wpływ fizyczny (wibracje), szczepienie, współistniejąca infekcja wirusowa.
Wzrost immunoreaktywności, który pojawia się pod wpływem czynnika wyzwalającego w organizmie predysponowanego pacjenta, nie jest w stanie sam zniknąć. W wyniku mimikry antygenowej komórek zakażonych wirusem tworzy się błędne koło samopodtrzymującego się procesu zapalnego, prowadzącego do degradacji całego układu wyspecjalizowanych struktur tkankowych w organizmie pacjenta do poziomu włóknistej tkanki łącznej bogatej w kolagen . Stąd stara nazwa tej grupy chorób – kolagenoza.
Wszystkie CTD charakteryzują się uszkodzeniem struktur nabłonkowych - skóry, błon śluzowych, nabłonkowych gruczołów zewnątrzwydzielniczych. Dlatego jednym z typowych objawów klinicznych tej grupy chorób jest zespół Sjogrena.
Mięśnie, błony surowicze i maziowe są z konieczności zaangażowane w takim czy innym stopniu, co objawia się bólami mięśni, bólami stawów i zapaleniem błon surowiczych.
Ogólnoustrojowemu uszkodzeniu narządów i tkanek w CTD sprzyja obowiązkowe powstawanie wtórnego zapalenia kompleksów immunologicznych naczyń średnich i małych naczyń we wszystkich chorobach tej grupy, w tym mikroskopijnych związanych z mikrokrążeniem.
Typowym objawem zapalenia naczyń kompleksów immunologicznych jest zespół angiospastyczny Raynauda, obowiązkowy element obrazu klinicznego wszystkich chorób z omawianej grupy.
Na ścisły związek między wszystkimi CTD wskazują przypadki kliniczne z przekonującymi objawami kilku chorób z tej grupy, na przykład tocznia rumieniowatego układowego, twardziny układowej, zapalenia skórno-mięśniowego-zapalenia wielomięśniowego. W takich przypadkach możemy mówić o mieszanej rozlanej chorobie tkanki łącznej – zespole Sharpe’a.
. Toczeń rumieniowaty układowy
choroba łączna, toczeń, zapalenie wielomięśniowe
Definicja
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest rozsianą chorobą tkanki łącznej, polegającą na tworzeniu autoprzeciwciał skierowanych przeciwko elementom strukturalnym tkanek, składnikom jąder komórkowych, krążeniu we krwi kompleksów immunologicznych sprzężonych z aktywnym dopełniaczem, zdolnych do wywoływania bezpośredniego uszkodzenia układu odpornościowego i kompleksów immunologicznych. do struktur komórkowych, naczyń krwionośnych, dysfunkcji narządów wewnętrznych.
Etiologia
Choroba występuje częściej u osób z HLA DR2 i DR3, w rodzinach z wrodzonym niedoborem poszczególnych składników dopełniacza. Rolę etiologiczną może odgrywać infekcja retrowirusami zawierającymi RNA z grupy „wolnych”. Mechanizm patogenetyczny SLE może być wywołany intensywnym nasłonecznieniem, działaniem leczniczym, toksycznym, nieswoistymi infekcjami i ciążą. Na tę chorobę podatne są kobiety w wieku 15–35 lat.
Patogeneza
Defekt genetyczny i/lub modyfikacja bazy genetycznej układu odpornościowego przez „powolne” retrowirusy powoduje rozregulowanie odpowiedzi immunologicznej na określone wpływy zewnętrzne. Immunoreaktywność krzyżowa występuje wraz z przemieszczaniem się normalnych tkanek i struktur wewnątrzkomórkowych do kategorii antygenów.
Tworzy się szeroka gama autoprzeciwciał, które są agresywne w stosunku do własnych tkanek. Zawiera autoprzeciwciała przeciwko natywnemu DNA, krótkie polipeptydy jądrowe RNA (anty-Sm), polipeptydy rybonukleoproteinowe (anty-RNP), polimerazy RNA (anty-Ro), białka w RNA (anty-La), kardiolipinę (przeciwciała antyfosfolipidowe), histony, neurony , komórki krwi - limfocyty, erytrocyty, płytki krwi itp.
We krwi pojawiają się kompleksy immunologiczne, które mogą łączyć się z dopełniaczem i go aktywować. Przede wszystkim są to kompleksy IgM z natywnym DNA. Koniugaty kompleksów immunologicznych z aktywnym dopełniaczem utrwalają się na ścianach naczyń krwionośnych oraz w tkankach narządów wewnętrznych. Układ mikrofagów składa się głównie z neutrofili, które w procesie niszczenia kompleksów immunologicznych uwalniają ze swojej cytoplazmy dużą liczbę proteaz i uwalniają tlen atomowy. Razem z aktywnymi proteazami dopełniacza substancje te uszkadzają tkanki i naczynia krwionośne. Jednocześnie poprzez składnik C3 dopełniacza aktywowane są procesy fibrynogenezy, a następnie synteza kolagenu.
Atak immunologiczny na limfocyty przez autoprzeciwciała reagujące z kompleksem DNA-histon i aktywnym dopełniaczem kończy się zniszczeniem limfocytów, a ich jądra ulegają fagocytozie przez neutrofile. Neutrofile zawierające w cytoplazmie wchłonięty materiał jądrowy limfocytów, ewentualnie innych komórek, nazywane są komórkami LE. Jest to klasyczny marker tocznia rumieniowatego układowego.
Obraz kliniczny
Przebieg kliniczny SLE może być ostry, podostry lub przewlekły.
W ostrych przypadkach, typowych dla najmłodszych pacjentów, temperatura gwałtownie wzrasta do 38 0Od góry pojawia się ból stawów, pojawiają się zmiany w skórze, błonach surowiczych i zapaleniu naczyń charakterystycznym dla SLE. Szybko tworzą się połączone zmiany narządów wewnętrznych - płuc, nerek, układu nerwowego itp. Bez leczenia po 1-2 latach zmiany te stają się nie do pogodzenia z życiem. W wariancie podostrym, najbardziej typowym dla SLE, choroba rozpoczyna się stopniowym pogorszeniem ogólnego samopoczucia i zmniejszoną zdolnością do pracy. Pojawia się ból stawów. Występują zmiany skórne i inne typowe objawy SLE. Choroba występuje falowo, z okresami zaostrzeń i remisji. Zaburzenia wielonarządowe, niezgodne z życiem, pojawiają się nie wcześniej niż 2-4 lata później. W przypadkach przewlekłych moment wystąpienia SLE jest trudny do ustalenia. Choroba przez długi czas pozostaje nierozpoznana, gdyż objawia się objawami jednego z wielu zespołów charakterystycznych dla tej choroby. Maskami klinicznymi przewlekłego SLE może być miejscowy toczeń krążkowy, łagodne zapalenie wielostawowe o nieznanej etiologii, zapalenie wielostawowe o nieznanej etiologii, zespół naczynioruchowy Raynauda, zespół małopłytkowy Werlhofa, suchość Sjögrena itp. W przypadku tego wariantu choroby obraz kliniczny typowy dla SLE nie pojawia się wcześniej niż po 5-10 latach. Zaawansowana faza SLE charakteryzuje się licznymi objawami uszkodzenia różnych struktur tkankowych, naczyń krwionośnych i narządów wewnętrznych. Minimalne typowe odchylenia charakteryzują się triadą: zapalenie skóry, zapalenie błon surowiczych, zapalenie stawów. Istnieje co najmniej 28 wariantów zmian skórnych w SLE. Poniżej przedstawiono szereg najczęstszych zmian patologicznych w skórze i jej przydatkach, błonach śluzowych. · Rumieniowe zapalenie skóry twarzy. Na policzkach i grzbiecie nosa tworzy się utrzymujący się rumień przypominający kształtem motyla. · Uszkodzenie dyskoidalne. Na twarzy, tułowiu i kończynach pojawiają się wypukłe, okrągłe zmiany przypominające monety, z przekrwionymi brzegami, depigmentacją i zmianami zanikowymi w środku. · Guzkowe (guzkowe) zmiany skórne. · Nadwrażliwość na światło to patologiczna nadwrażliwość skóry na promieniowanie słoneczne. · Łysienie to uogólnione lub ogniskowe łysienie. · Zapalenie naczyń skórnych w postaci pokrzywki, zapalenia naczyń włosowatych (punktowa wysypka krwotoczna na opuszkach palców, dłoniach, łożyskach paznokci), owrzodzenia w miejscach mikrozawałów skóry. Na twarzy może pojawić się „motyl” naczyniowy – pulsujące zaczerwienienie grzbietu nosa i policzków z siniczym odcieniem. · Nadżerka na błonach śluzowych, zapalenie warg (uporczywe zgrubienie warg z tworzeniem się małych ziarniniaków w ich grubości). Toczniowe zapalenie błon surowiczych obejmuje uszkodzenie opłucnej, osierdzia i czasami otrzewnej. Uszkodzenie stawów w SLE ogranicza się do bólu stawów, symetrycznego nieerozyjnego zapalenia stawów bez deformacji lub zesztywnienia. Toczniowe zapalenie stawów charakteryzuje się symetrycznymi zmianami w małych stawach dłoni, stawów kolanowych i silną sztywnością poranną. Może rozwinąć się zespół Jaccouda - artropatia z uporczywymi deformacjami stawów wynikającymi z uszkodzenia ścięgien i więzadeł, ale bez nadżerkowego zapalenia stawów. W związku z zapaleniem naczyń często rozwija się aseptyczna martwica głów kości udowej, kości ramiennej i innych kości Towarzyszące zapaleniu mięśni w SLE objawia się bólami mięśni i osłabieniem mięśni. Często zajęte są płuca i opłucna. Zajęcie opłucnej jest zwykle obustronne. Możliwe jest klejące (lepkie), suche, wysiękowe zapalenie opłucnej. Klejowemu zapaleniu opłucnej nie mogą towarzyszyć obiektywne objawy. Suche zapalenie opłucnej objawia się bólem w klatce piersiowej, hałasem tarcia opłucnej. Otępienie dźwięku uderzeń i ograniczona ruchomość przepony wskazują na gromadzenie się płynu w jamach opłucnowych, zwykle w niewielkiej objętości. Aseptyczne zapalenie płuc, charakterystyczne dla SLE, objawia się nieproduktywnym kaszlem i dusznością. Jej obiektywne objawy nie różnią się od zapalenia płuc. Zapalenie naczyń tętnic płucnych może powodować krwioplucie, niewydolność płuc, zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej z przeciążeniem prawej strony serca. Możliwa jest zakrzepica gałęzi tętnicy płucnej z powstawaniem zawałów płuc. Objawy kliniczne patologii serca są spowodowane zapaleniem pancarditis charakterystycznym dla SLE: zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, zapalenie naczyń wieńcowych. Zapalenie osierdzia w SLE ma często charakter klejący (lepki) lub suchy i może objawiać się tarciem osierdzia. Rzadziej występuje wysiękowe zapalenie osierdzia z niewielkim nagromadzeniem płynu w jamie osierdzia. Toczniowe zapalenie mięśnia sercowego jest główną przyczyną zaburzeń rytmu, zaburzeń przewodzenia i niewydolności serca. Brodawkowatemu zapaleniu wsierdzia Libmana-Sachsa mogą towarzyszyć liczne choroby zakrzepowo-zatorowe w naczyniach narządów wewnętrznych z późniejszymi zawałami i powodować powstawanie wad serca. Zwykle występuje niedomykalność zastawki aortalnej i niedomykalność zastawki mitralnej. Zwężenie zastawki występuje rzadko. Toczniowe zapalenie naczyń wieńcowych powoduje niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego, w tym zawał mięśnia sercowego. Zakres możliwych zmian w nerkach jest bardzo szeroki. Ogniskowe zapalenie nerek może przebiegać bezobjawowo lub z minimalnymi zmianami w osadzie moczu (mikrohematuria, białkomocz, cylindruria). Rozlane formy toczniowego zapalenia nerek mogą powodować zespół nerczycowy z obrzękiem, hipoproteinemią, białkomoczem i hipercholesterolemią. Często uszkodzenie nerek występuje w przypadku złośliwego nadciśnienia tętniczego. W większości przypadków rozlanego toczniowego zapalenia nerek występuje niewydolność nerek, która szybko ulega dekompensacji. Toczniowe zapalenie wątroby jest łagodne, objawia się umiarkowanym powiększeniem wątroby i umiarkowaną dysfunkcją wątroby. Nigdy nie prowadzi do niewydolności wątroby ani marskości wątroby. Ból brzucha, czasami bardzo intensywny, napięcie mięśni przedniej ściany jamy brzusznej (przełom brzuszny toczniowy) zwykle wiąże się z zapaleniem naczyń krezkowych. U większości pacjentów występują ogniskowe i rozsiane zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym spowodowane zapaleniem naczyń, zakrzepicą naczyń mózgowych i bezpośrednim uszkodzeniem immunologicznym komórek nerwowych. Typowe są bóle głowy, depresja, możliwe są psychozy, napady padaczkowe, polineuropatia i zaburzenia motoryczne. W SLE dochodzi do powiększenia obwodowych węzłów chłonnych i pojawia się splenomegalia, która nie jest związana z zaburzeniami hemodynamiki wrotnej. Pacjenci z SLE mają anemię. Często występuje niedokrwistość hipochromiczna, należąca do grupy redystrybucji żelaza. W chorobach kompleksów immunologicznych, do których zalicza się SLE, makrofagi intensywnie reagują z ciałkami hemosyderyny, będącymi magazynami żelaza, usuwając je (redystrybuując) ze szpiku kostnego. Niedobór żelaza objawia się w procesie hematopoezy, natomiast całkowita zawartość tego pierwiastka w organizmie utrzymuje się w granicach normy. Niedokrwistość hemolityczna u chorych na SLE występuje w wyniku zniszczenia czerwonych krwinek w procesie eliminacji kompleksów immunologicznych osadzonych na ich błonie, a także w wyniku nadreaktywności makrofagów w powiększonej śledzionie (hipersplenizm). SLE charakteryzuje się klinicznymi zespołami Raynauda, Sjögrena, Werlhoffa i antyfosfolipidowymi. Zespół Raynauda jest spowodowany zapaleniem naczyń kompleksów immunologicznych. U pacjentów po ekspozycji na zimno lub stres emocjonalny dochodzi do ostrego niedokrwienia spastycznego niektórych obszarów ciała. Palce z wyjątkiem kciuka nagle stają się blade i lodowate, rzadziej palce u rąk, broda, nos i uszy. Po krótkim czasie bladość zostaje zastąpiona fioletowo-cyjanotyczną barwą i obrzękiem skóry na skutek pozadokrwiennego niedowładu naczyniowego. Zespół Sjogrena jest autoimmunologiczną zmianą gruczołów ślinowych, łzowych i innych gruczołów zewnątrzwydzielniczych z rozwojem suchego zapalenia jamy ustnej, zapalenia rogówki i spojówek, zapalenia trzustki, niewydolności wydzielniczej błony śluzowej żołądka. U pacjentów kształt twarzy może się zmienić z powodu kompensacyjnego przerostu ślinianek przyusznych. Zespół Sjögrena często występuje razem z zespołem Raynauda. Zespół Werlhofa (objawowa plamica małopłytkowa) w SLE jest spowodowany autoimmunologicznym hamowaniem procesów tworzenia płytek krwi, dużym zużyciem płytek krwi w procesie reakcji autoimmunologicznych. Charakteryzuje się śródskórnymi krwotokami wybroczynowymi - plamicą. U pacjentów z przewlekłym wariantem przebiegu klinicznego SLE zespół Werlhoffa może przez długi czas być jedyną manifestacją tej choroby. W przypadku tocznia nawet głębokiemu spadkowi poziomu płytek krwi często nie towarzyszą krwotoki. W praktyce autora tej książki zdarzały się przypadki, gdy u pacjentów w początkowym okresie SLE liczba płytek krwi we krwi obwodowej nie wzrosła powyżej 8-12 na 1000 leukocytów przy braku krwawienia, natomiast poziom poniżej którego zwykle rozpoczyna się plamica małopłytkowa, wynosi 50 na 1000. Zespół antyfosfolipidowy powstaje w wyniku występowania autoprzeciwciał przeciwko fosfolipidom i kardiolipinie. Przeciwciała antyfosfolipidowe nazywane są antykoagulantami tocznia. Wpływają negatywnie na niektóre etapy krzepnięcia krwi, wydłużając czas tromboplastyny. Paradoksalnie obecność antykoagulantu toczniowego we krwi charakteryzuje się tendencją do zakrzepicy, a nie do krwawień. Zespół ten objawia się zwykle zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych. Żywo siatkowe to przypominający drzewo wzór naczyniowy na skórze kończyn dolnych, który może powstawać również w wyniku zakrzepicy małych żył nóg. U pacjentów ze SLE zespół antyfosfolipidowy jest jedną z głównych przyczyn zakrzepicy naczyń mózgowych, płucnych i żył wątrobowych. Często w połączeniu z zespołem Raynauda. Diagnostyka Ogólne badanie krwi: zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, hemoglobiny, w niektórych przypadkach jednocześnie ze spadkiem wartości wskaźnika barwy (CI). W niektórych przypadkach wykrywa się retikulocytozę - dowód niedokrwistości hemolitycznej. Leukopenia, często wyraźna. Małopłytkowość, często głęboka. Zwiększona ESR. Ogólna analiza moczu: krwiomocz, białkomocz, cylindruria. Biochemiczne badanie krwi: podwyższona zawartość fibrynogenu, alfa-2- i gamma-globulin, bilirubiny całkowitej i pośredniej (w przypadku niedokrwistości hemolitycznej). Z uszkodzeniem nerek, hipoproteinemią, hipercholesterolemią, podwyższonym poziomem mocznika i kreatyniny. Testy immunologiczne pozwalają uzyskać pozytywne wyniki szeregu reakcji, które są dość specyficzne dla SLE. · Komórki LE to neutrofile zawierające w cytoplazmie jądro fagocytowanego limfocytu. Wartość diagnostyczną ma wykrycie więcej niż pięciu komórek LE na tysiąc leukocytów. · Zwiększony poziom krążących kompleksów immunologicznych (CIC). · Przeciwciała przeciwko antygenowi Sm - krótkie polipeptydy jądrowe RNA. · Czynnik przeciwjądrowy to kompleks autoprzeciwciał przeciwjądrowych specyficznych dla różnych składników jądra komórkowego. · Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA. · Zjawisko rozety polega na identyfikacji grup leukocytów otaczających swobodnie leżące jądra komórkowe. · Autoprzeciwciała antyfosfolipidowe. · Dodatni test Coombsa na niedokrwistość hemolityczną. · Czynnik reumatoidalny pojawia się w umiarkowanych mianach diagnostycznych jedynie przy wyraźnych objawach stawowych SLE. EKG - cechy przerostu mięśnia sercowego lewej komory z uformowanymi wadami (niedomykalność zastawki mitralnej i/lub aorty), nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego, różne zaburzenia rytmu i przewodzenia, zaburzenia niedokrwienne. Rentgen płuc - wysięk w jamach opłucnowych, naciek ogniskowy (zapalenie płuc), zmiany śródmiąższowe (zapalenie naczyń płucnych), trójkątne cienie zawałów z zatorowością gałęzi tętnicy płucnej. Rentgen zajętych stawów wykazuje umiarkowaną osteoporozę, bez lichwiarstwa i ankylozy. Badanie USG: wysięk w jamach opłucnowych, czasami niewielka ilość wolnego płynu w jamie brzusznej. Stwierdzono umiarkowane powiększenie wątroby i śledziony bez zaburzeń hemodynamiki wrotnej. W niektórych przypadkach stwierdza się objawy zakrzepicy żył wątrobowych - zespół Bad Chiari. Echokardiografia – wysięk w jamie osierdzia, często znaczny (aż do tamponady serca), poszerzenie komór serca, zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory, obszary hipokinezji ściany lewej komory pochodzenia niedokrwiennego, wady zastawki mitralnej i zastawki aortalne. Badanie USG nerek: rozsiane, symetryczne zwiększenie echogeniczności miąższu obu narządów, czasami objawy stwardnienia nerek. Biopsja punkcyjna nerek wyklucza lub potwierdza jeden z morfologicznych wariantów toczniowego zapalenia nerek. Stopień aktywności SLE określa się na podstawie następujących kryteriów. · Ja Sztuka. - minimalna aktywność. Temperatura ciała jest normalna. Niewielka utrata wagi. Tarczowate zmiany na skórze. Ból stawów. Adhezyjne zapalenie osierdzia. Dystrofia mięśnia sercowego. Adhezyjne zapalenie opłucnej. Zapalenie wielonerwowe. Hemoglobina powyżej 120 g/l. ESR 16-20 mm/godz. Fibrynogen poniżej 5 g/l. Gammaglobuliny 20-23%. Komórki LE są nieobecne lub pojedyncze. Czynnik przeciwjądrowy mniejszy niż 1:32. Miano przeciwciał anty-DNA jest niskie. Poziom CEC jest niski. · II art. - umiarkowana aktywność. Gorączka do 38 0C. Umiarkowana utrata masy ciała. Nieswoisty rumień na skórze. Podostre zapalenie wielostawowe. Suche zapalenie osierdzia. Umiarkowane zapalenie mięśnia sercowego. Suche zapalenie opłucnej. Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek typu mieszanego z nadciśnieniem tętniczym, krwiomoczem i białkomoczem. Zapalenie mózgu. Hemoglobina 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/godz. Fibrynogen 5-6 g/l. Gammaglobuliny 24-25%. Komórki LE 1-4 na 1000 leukocytów. Czynnik przeciwjądrowy 1:64. Miano przeciwciał przeciwko DNA jest średnie. Poziom CEC jest średni. · III art. - maksymalna aktywność. Gorączka powyżej 38 0C. Wyraźna utrata masy ciała. Zmiany skórne w postaci rumienia toczniowego, „motylka” na twarzy, zapalenia naczyń włosowatych. Ostre lub podostre zapalenie wielostawowe. Wysiękowe zapalenie osierdzia. Ciężkie zapalenie mięśnia sercowego. Toczniowe zapalenie wsierdzia. Wysiękowe zapalenie opłucnej. Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z zespołem nerczycowym. Ostre zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Hemoglobina jest mniejsza niż 100 g/l. ESR powyżej 45 mm/godz. Fibrynogen powyżej 6 g/l. Gammaglobuliny 30-35%. Komórki LE więcej niż 5 na 1000 leukocytów. Czynnik przeciwjądrowy jest wyższy niż 1:128. Miano przeciwciał przeciwko DNA jest wysokie. Poziom CEC jest wysoki. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne zrewidowało kryteria diagnostyczne dla SLE:
Rozpoznanie uznaje się za wiarygodne, jeżeli spełnione są 4 lub poniższe kryteria. Jeśli dostępnych jest mniej kryteriów, diagnozę uważa się za przypuszczalną (nie wykluczającą). 1.
Lupoidny motyl„: płaski lub wypukły, utrwalony rumień na kościach policzkowych, z tendencją do rozprzestrzeniania się w okolicy nosowo-wargowej. 2.
Wysypka krążkowata:wypukłe blaszki rumieniowe z przylegającymi łuskami, czopy mieszkowe, blizny zanikowe na starych zmianach. 3.
Fotodermit:wysypki skórne pojawiające się w wyniku ekspozycji skóry na światło słoneczne. 4.
Nadżerki i owrzodzenia jamy ustnej:bolesne owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej lub nosogardzieli. 5.
Artretyzm:nieerozyjne zapalenie stawów dwóch lub więcej stawów obwodowych, objawiające się bólem, obrzękiem, wysiękiem. 6.
Serozyty:zapalenie opłucnej objawiające się bólem opłucnej, tarciem opłucnej lub objawami wysięku opłucnowego; zapalenie osierdzia objawiające się pocieraniem osierdzia, wysiękiem wewnątrzosierdziowym wykrytym za pomocą echokardiografii. 7.
Uszkodzenie nerek:uporczywy białkomocz 0,5 g/dzień lub więcej lub krwiomocz, obecność wałeczków w moczu (erytrocytów, kanalików, ziarnistości, mieszanych). 8.
Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego:drgawki - przy braku zatrucia lekiem lub lekiem, zaburzenia metaboliczne (kwasica ketonowa, mocznica, zaburzenia elektrolitowe); psychoza - w przypadku braku przyjmowania leków psychotropowych, zaburzenia elektrolitowe. 9.
Zmiany hematologiczne:leukopenia 4.10 9/l lub mniej, zarejestrowany dwa lub więcej razy; limfopenia 1,5 10 9/l lub mniej, zarejestrowany co najmniej dwukrotnie; małopłytkowość mniejsza niż 100 10 9/l nie jest spowodowane lekami. 10.
Zaburzenia immunologiczne:przeciwciała przeciwko natywnemu DNA w podwyższonym mianie; Przeciwciała przeciw mięśniom gładkim (anty-Sm); przeciwciała antyfosfolipidowe (podwyższony poziom przeciwciał IgG lub IgM przeciwko kardiolipinie, obecność koagulantu toczniowego we krwi; fałszywie dodatnia reakcja Wassermana przy braku cech zakażenia syfilitycznego (wg wyników RIT – test unieruchomienia krętkowego lub RIF – immunofluorescencyjny test identyfikacyjny antygenów krętkowych). 11.
Przeciwciała przeciwjądrowe:wykrywanie ich w podwyższonych mianach w przypadku braku przyjmowania leków, które mogą powodować zespół toczniopodobny. Diagnostyka różnicowa Przeprowadza się go przede wszystkim w przypadku toczniowego zapalenia wątroby (przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby z objawami pozakarnymi), reumatoidalnego zapalenia stawów, a także mieszanej układowej choroby tkanki łącznej (zespół Sharpe'a), przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, układowego zapalenia naczyń. Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby z objawami pozawątrobowymi nazywane jest również lupoidem, ponieważ towarzyszą mu liczne zmiany narządów wewnętrznych, bóle stawów, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń itp., Przypominające SLE. Jednakże, w przeciwieństwie do toczniowego zapalenia wątroby, w SLE uszkodzenie wątroby jest łagodne. Nie ma masywnej martwicy hepatocytów. Toczniowe zapalenie wątroby nie postępuje do marskości wątroby. Natomiast w przypadku toczniowego zapalenia wątroby, zgodnie z biopsją nakłuciową, dochodzi do wyraźnego i ciężkiego martwiczego uszkodzenia miąższu wątroby, po którym następuje przejście do marskości wątroby. W okresie powstawania remisji toczniowego zapalenia wątroby objawy zmian pozawątrobowych najpierw ustępują, ale pozostają przynajmniej minimalne oznaki procesu zapalnego w wątrobie. W przypadku tocznia rumieniowatego układowego dzieje się odwrotnie. Objawy uszkodzenia wątroby najpierw znikają. W początkowych stadiach choroby SLE i reumatoidalne zapalenie stawów mają prawie identyczne objawy kliniczne: gorączkę, sztywność poranna, bóle stawów, symetryczne zapalenie stawów małych stawów rąk. Jednakże w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów uszkodzenie stawów jest poważniejsze. Typowe są erozja powierzchni stawowych, procesy proliferacyjne, a następnie ankyloza zajętego stawu. Nadżerkowe zesztywniające zapalenie stawów nie jest typowe dla SLE. Diagnostyka różnicowa SLE i reumatoidalnego zapalenia stawów z objawami ogólnoustrojowymi nastręcza znacznych trudności, zwłaszcza w początkowej fazie choroby. Częstym objawem SLE jest ciężkie kłębuszkowe zapalenie nerek prowadzące do niewydolności nerek. W reumatoidalnym zapaleniu stawów kłębuszkowe zapalenie nerek występuje rzadko. W przypadkach, gdy nie można odróżnić SLE od reumatoidalnego zapalenia stawów, należy pomyśleć o zespole Sharpe'a - mieszanej układowej chorobie tkanki łącznej, która łączy w sobie objawy SLE, reumatoidalnego zapalenia stawów, twardziny układowej, zapalenia wielomięśniowego itp. Plan badania · Pełna morfologia krwi z liczbą płytek krwi. · Ogólna analiza moczu. · Próba Zimnickiego. · Biochemiczne badanie krwi: fibrynogen, białko całkowite i frakcje, bilirubina, cholesterol, mocznik, kreatynina. · Analiza immunologiczna: komórki LE, CEC, czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwko antygenowi Sm, czynnik przeciwjądrowy, przeciwciała przeciwko natywnemu DNA, przeciwciała antyfosfolipidowe, reakcja Wassermana, bezpośredni i pośredni test Coombsa. · Rentgen płuc. · Rentgen dotkniętych stawów. · EKG. · USG jamy opłucnej, jamy brzusznej, wątroby, śledziony, nerek. · Echokardiografia. · Biopsja płata mięśniowo-skórnego (wg wskazań - jeśli konieczna jest diagnostyka różnicowa z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, cechy mieszanej choroby tkanki łącznej - zespół Sharpa). · Biopsja nerki (wg wskazań – w razie potrzeby diagnostyka różnicowa z innymi układowymi chorobami nerek, przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek). Leczenie Taktyki leczenia SLE obejmują: · Tłumienie nadreaktywności mechanizmów immunologicznych, stanów zapalnych układu immunologicznego, uszkodzeń kompleksów immunologicznych. · Leczenie wybranych zespołów istotnych klinicznie. W celu ograniczenia nadreaktywności immunologicznej i procesów zapalnych stosuje się glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne (cytostatyki), leki aminochinolinowe oraz metody eferentne (plazmofereza, hemosorpcja). Podstawą przepisania leków glikokortykosteroidowych są przekonujące dowody na rozpoznanie SLE. W początkowych stadiach choroby z minimalnymi oznakami działania koniecznie stosuje się leki glikokortykosteroidowe, ale nie niesteroidowe leki przeciwzapalne. W zależności od przebiegu SLE i aktywności procesów immunologiczno-zapalnych stosuje się różne schematy monoterapii glikokortykosteroidami oraz ich skojarzone stosowanie z innymi lekami. Leczenie rozpoczyna się od „supresyjnej” dawki glikokortykosteroidów i stopniowo przechodzi do dawki wspomagającej w miarę zmniejszania się aktywności procesu immunozapalnego. Najczęściej w leczeniu SLE stosuje się prednizolon do podawania doustnego i metyloprednizolon do podawania pozajelitowego. · W przypadku przewlekłego SLE z minimalną aktywnością zapalenia immunologicznego przepisuje się doustny prednizolon w minimalnych dawkach podtrzymujących - 5-7,5 mg/dobę. · W ostrym i podostrym przebiegu klinicznym od II i III stopnia. aktywności SLE, prednizolon jest przepisywany w dawce 1 mg/kg/dzień. Jeśli po 1-2 dniach stan pacjenta nie ulegnie poprawie, dawkę zwiększa się do 1,2-1,3 mg/kg/dobę. Kurację tę kontynuuje się przez 3-6 tygodni. Kiedy zmniejsza się aktywność procesu immunologiczno-zapalnego, dawkę zaczyna się zmniejszać najpierw o 5 mg na tydzień. Po osiągnięciu poziomu 20–50 mg/dobę tempo zmniejszania zmniejsza się do 2,5 mg/tydzień, aż do osiągnięcia minimalnej dawki podtrzymującej wynoszącej 5–7,5 mg/dobę. · W wysoce aktywnym SLE z ciężkim zapaleniem naczyń, toczniowym zapaleniem nerek, ciężką niedokrwistością, leukopenią, trombocytopenią, toczniowym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego z ostrymi zaburzeniami psychicznymi i ruchowymi, terapię pulsacyjną metyloprednizolonem wykonuje się na tle systematycznego leczenia prednizolonem. Przez trzy kolejne dni podaje się dożylnie 1000 mg metyloprednizolonu przez 30 minut. Procedurę tę można powtarzać co miesiąc przez 3-6 miesięcy. W kolejnych dniach po terapii pulsacyjnej pacjent powinien w dalszym ciągu systematycznie przyjmować doustny prednizolon, aby uniknąć niewydolności nerek spowodowanej zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej. Leki immunosupresyjne (cytostatyki) są przepisywane na SLE tylko razem z lekami glikokortykosteroidowymi lub na tle ich systematycznego stosowania. Leki immunosupresyjne mogą nasilać działanie przeciwzapalne i jednocześnie zmniejszać wymaganą dawkę glikokortykosteroidów, zmniejszając w ten sposób skutki uboczne ich długotrwałego stosowania. Stosuje się cyklofosfamid, azatioprynę, rzadziej inne cytostatyki. · W przypadku dużej aktywności SLE, układowego zapalenia naczyń z rozległymi wrzodziejąco-nekrotycznymi zmianami skórnymi, ciężkich zmian patologicznych w płucach, ośrodkowym układzie nerwowym, aktywnego toczniowego zapalenia nerek, jeśli dalsze zwiększenie dawki glikokortykosteroidów nie jest możliwe, dodatkowo przepisuje się: : o Cyklofosfamid 1-4 mg/kg/dzień doustnie lub: o Azatiopryna 2,5 mg/kg/dzień doustnie. · W przypadku aktywnego toczniowego zapalenia nerek: o Azatiopryna 0,1 raz dziennie doustnie i cyklofosfamid 1000 mg dożylnie raz na 3 miesiące. · Aby zwiększyć skuteczność trzydniowej terapii pulsacyjnej metyloprednizolonem, drugiego dnia dodatkowo podaje się dożylnie 1000 mg cyklofosfamidu. Leki aminochinolinowe mają wartość pomocniczą. Przeznaczone są do długotrwałego stosowania przy małej aktywności procesu zapalnego, przewlekłym SLE z przewagą zmian skórnych. · · Aby wyeliminować z krwi nadmiar autoprzeciwciał, kompleksów immunologicznych i mediatorów stanu zapalnego, stosuje się: · Plazmafereza – 3-5 zabiegów przy jednorazowym pobraniu do 1000 ml osocza. · Hemosorpcja na węglu aktywnym i sorbentach włóknistych - 3-5 zabiegów. W leczeniu zespołu małopłytkowego stosuje się: · preparaty immunoglobulinowe 0,4 g/kg/dzień przez 5 dni; · dinazol 10-15 mg/kg/dzień. Jeśli pojawia się tendencja do zakrzepicy, przepisuje się heparynę drobnocząsteczkową w dawce 5 tysięcy jednostek pod skórę brzucha 4 razy dziennie, leki przeciwpłytkowe - kuranty 150 mg dziennie. W razie potrzeby stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, hormony anaboliczne, leki moczopędne, inhibitory ACE i leki rozszerzające naczynia obwodowe. Prognoza. Niekorzystny. Zwłaszcza w przypadkach bardzo aktywnego toczniowego zapalenia nerek i zapalenia naczyń mózgowych. Stosunkowo korzystne rokowanie u pacjentów z przewlekłym, nieaktywnym SLE. W takich przypadkach odpowiednie leczenie zapewnia pacjentom oczekiwaną długość życia powyżej 10 lat. . Twardzina układowa
Definicja Twardzina układowa (SS) lub twardzina układowa to rozlana choroba tkanki łącznej ze zmianami włóknistymi w skórze i narządach wewnętrznych, zapaleniem naczyń małych naczyń w postaci zarostowego zapalenia wsierdzia. ICD 10:M 34 – Twardzina układowa. M34.0 – Postępująca twardzina układowa. M34.1 – Zespół CR(E)ST. Etiologia. Chorobę poprzedza zakażenie nieznanym wirusem zawierającym RNA, długotrwały kontakt zawodowy z polichlorkiem winylu i praca w warunkach intensywnych wibracji. Osoby z antygenami zgodności tkankowej HLA typu B35 i Cw4 są predysponowane do zachorowania. Zdecydowana większość pacjentów z SS ma aberracje chromosomowe – pęknięcia chromatyd, chromosomy pierścieniowe itp. Patogeneza W wyniku wpływu czynnika etiologicznego na komórki śródbłonka następuje reakcja immunopatologiczna. Limfocyty T, uwrażliwione na antygeny uszkodzonych komórek śródbłonka, wytwarzają limfokiny stymulujące układ makrofagów. Z kolei monokiny ze stymulowanych makrofagów dodatkowo uszkadzają śródbłonek i jednocześnie stymulują funkcję fibroblastów. Powstaje błędne koło immunologiczno-zapalne. Uszkodzone ściany małych naczyń mięśniowych stają się nadwrażliwe na działanie zwężające naczynia. Powstają mechanizmy patogenetyczne naczynioskurczowego niedokrwiennego zespołu Raynauda. Aktywna fibrogeneza w ścianie naczyń prowadzi do zmniejszenia światła i zatarcia dotkniętych naczyń. W wyniku podobnych reakcji immunologiczno-zapalnych dochodzi do zaburzeń krążenia w małych naczyniach, obrzęku tkanki śródmiąższowej, pobudzenia fibroblastów tkankowych z późniejszym nieodwracalnym stwardnieniem skóry i narządów wewnętrznych. W zależności od charakteru zmian immunologicznych powstają różne warianty choroby. Pojawienie się przeciwciał przeciwko Scl-70 (twardzina skóry-70) we krwi jest związane z rozproszoną postacią SS. Przeciwciała przeciwko centromerom są typowe dla zespołu CREST. Przeciwciała jądrowe - w przypadku twardziny nerek i zespołu nakładania się z zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym. Ograniczone i rozproszone formy SS różnią się patogenetycznie znacząco: · Ograniczona forma SS jest znana jako HERB-zespół. Jej objawami są zwapnienia ( Calcynoza), zespół Raynauda ( REynauda), zaburzenia motoryki przełyku ( mizaburzenia motoryki przełyku), sklerodaktylia ( Sclerodactilya), teleangiektazje ( Teleangiektazja). Zmiany patologiczne charakterystyczne są głównie dla skóry twarzy i palców dystalnie od stawu śródręczno-paliczkowego. Jest to stosunkowo łagodna odmiana choroby. Uszkodzenie narządów wewnętrznych jest rzadkie i pojawia się dopiero podczas długiego przebiegu choroby, a jeśli już wystąpi, to łatwiej niż w przypadku postaci rozsianej SS. · Rozlana postać SS (postępująca twardzina układowa) charakteryzuje się zmianami sklerotycznymi w skórze kończyn górnych w okolicy stawów śródręczno-paliczkowych, innych częściach ciała aż do całej jej powierzchni. Uszkodzenie narządów wewnętrznych następuje znacznie wcześniej niż w ograniczonej formie. W procesie patologicznym uczestniczy więcej narządów i struktur tkankowych. Szczególnie często i poważnie dotknięte są nerki i płuca. Obraz kliniczny Choroba może występować w postaci ostrej, podostrej i przewlekłej. Ostra postać rozlanego SS charakteryzuje się szybkim rozwojem wszystkich stadiów zmian skórnych w czasie krótszym niż rok. Jednocześnie pojawiają się i osiągają kulminacyjny rozwój uszkodzenia narządów wewnętrznych, przede wszystkim nerek i płuc. Przez cały okres choroby ujawniają się maksymalne odchylenia parametrów ogólnych i biochemicznych badań krwi, co świadczy o wysokiej aktywności procesu patologicznego. W przebiegu podostrym choroba rozwija się stosunkowo powoli, ale z obecnością wszystkich zmian skórnych, zaburzeń naczynioruchowych i uszkodzeń narządów wewnętrznych typowych dla rozlanego SS. Występują odchylenia w parametrach laboratoryjnych i biochemicznych, odzwierciedlające umiarkowaną aktywność procesu patologicznego. Przewlekły przebieg SS charakteryzuje się stopniowym początkiem i powolnym postępem przez długi okres czasu. Najczęściej występuje ograniczona postać choroby - zespół CREST. Zwykle nie obserwuje się istotnych klinicznie uszkodzeń narządów wewnętrznych oraz odchyleń parametrów laboratoryjnych i biochemicznych. Z biegiem czasu u chorych mogą rozwinąć się objawy nadciśnienia płucnego spowodowane zarostowym zapaleniem wsierdzia tętnicy płucnej i jej odgałęzień oraz objawy zwłóknienia płuc. W typowych przypadkach SS rozpoczyna się od zmian patologicznych w skórze. Pacjenci zauważają pojawienie się bolesnego zgrubienia skóry palców obu rąk (faza obrzękowa). Następnie skóra gęstnieje (faza stwardnienia). Późniejsze stwardnienie powoduje jego przerzedzenie (faza zanikowa). Skóra sklerotyczna staje się gładka, błyszcząca, napięta i bardzo sucha. Nie można go złożyć, ponieważ jest połączony z leżącą pod spodem powięzią, okostną i strukturami okołostawowymi. Włosy Vellus znikają. Paznokcie ulegają deformacji. Na przerzedzonej skórze dłoni łatwo powstają urazy, samoistne owrzodzenia i krosty, które powoli się goją. Pojawiają się teleangiektazje. Zmiany na skórze twarzy, która jest bardzo charakterystyczna dla SS, nie można z niczym pomylić. Twarz staje się przyjazna, przypominająca maskę, nienaturalnie błyszcząca, nierównomiernie zabarwiona, często z fioletowymi ogniskami teleangiektazji. Nos jest spiczasty w kształcie ptasiego dzioba. Pojawia się „zaskoczone” spojrzenie, gdyż sklerotyczne napięcie skóry czoła i policzków otwiera szeroko szpary powiekowe i utrudnia mruganie. Szczelina w ustach zwęża się. Skóra wokół ust kurczy się, tworząc promieniste fałdy, które się nie prostują i przypominają kształtem „woreczek”. W ograniczonej postaci SS zmiany są ograniczone tylko do skóry palców i twarzy. W postaci rozproszonej zmiany obrzękowe, stwardniająco-stwardniające stopniowo rozprzestrzeniają się na klatkę piersiową, plecy, nogi i całe ciało. Uszkodzenie skóry klatki piersiowej i pleców powoduje u pacjenta uczucie gorsetu, który zakłóca ruchy oddechowe klatki piersiowej. Całkowite stwardnienie całej skóry tworzy obraz pseudomumifikacji pacjenta – zjawiska „żywych reliktów”. W tym samym czasie, co skóra, może to mieć wpływ na błony śluzowe. Pacjenci często zgłaszają suchość, brak śliny w ustach, ból oczu i niemożność płaczu. Często te dolegliwości wskazują na powstanie „suchego” zespołu Sjögrena u pacjenta z SS. Wraz ze zmianami obrzękowo-stwardniającymi skóry, a w niektórych przypadkach nawet przed zmianami skórnymi, może powstać zespół angiospastyczny Raynauda. Pacjentom zaczynają dokuczać ataki nagłej bladości, drętwienia palców, rzadziej nóg, czubków nosa, uszu po ekspozycji na zimno, na tle emocji, a nawet bez oczywistych powodów. Bladość szybko zamienia się w jasne przekrwienie, umiarkowany obrzęk z pojawieniem się najpierw bólu, a następnie uczucia pulsującego ciepła. Brak zespołu Raynauda jest zwykle związany z rozwojem u pacjenta ciężkiego uszkodzenia nerek w postaci twardziny skóry Zespół stawowy jest również wczesnym objawem SS. Może ograniczać się do bólu wielostawowego, bez wpływu na stawy i struktury okołostawowe. W niektórych przypadkach jest to symetryczna twardzina twardzinowa, zapalenie wielostawowe małych stawów rąk, objawiające się sztywnością i bólem. Charakteryzuje się zmianami najpierw wysiękowymi, a następnie proliferacyjnymi, podobnie jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Może również powstać twardzinowe zapalenie stawów rzekomych, charakteryzujące się ograniczeniem ruchomości stawów spowodowane nie uszkodzeniem powierzchni stawowych, ale zrostami torebki stawowej i ścięgien mięśniowych przy skórze stwardniałej lub sklerotycznej. Często zespół stawowy łączy się z osteolizą, skróceniem końcowych paliczków palców - sklerodaktylią. Zespół cieśni nadgarstka może rozwinąć się z parestezją palca środkowego i wskazującego, bólem promieniującym od przedramienia do łokcia i przykurczami zgięciowymi ręki. Osłabienie mięśni jest charakterystyczne dla rozproszonej postaci SS. Jej przyczyną jest rozlany zanik mięśni i niezapalne zwłóknienie mięśni. W niektórych przypadkach jest to przejaw miopatii zapalnej, identycznej z występującą u pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym (zespół crossover). Zwapnienia podskórne występują głównie w ograniczonym SS (zespół CREST) i tylko u niewielkiej liczby pacjentów z rozlaną postacią choroby. Zwapnienia częściej lokalizują się w miejscach naturalnych urazów – opuszki palców dłoni, zewnętrzna powierzchnia łokci, kolan – zespół Tibierge-Weissenbacha. Zaburzenia połykania w SS są spowodowane zaburzeniami w budowie ścian i funkcji motorycznej przełyku. U pacjentów z SS mięśnie gładkie dolnej jednej trzeciej przełyku zastępuje się kolagenem. Zwykle nie ma to wpływu na mięśnie prążkowane górnej jednej trzeciej przełyku. Występuje zwężenie dolnych odcinków przełyku i kompensacyjne rozszerzenie górnych odcinków. Zmiany w budowie błony śluzowej przełyku – metaplazja Beretta. W wyniku refluksu żołądkowo-przełykowego często dochodzi do nadżerkowego refluksowego zapalenia przełyku, rozwijają się owrzodzenia przełyku i pozawrzodowe zwężenia połączenia przełykowo-żołądkowego. Możliwa jest atonia i rozszerzenie żołądka i dwunastnicy. W przypadku rozlanego zwłóknienia żołądka wchłanianie żelaza może być zaburzone, co może prowadzić do powstania zespołu syderopenicznego. Często rozwija się atonia i poszerzenie jelita cienkiego. Zwłóknienie ściany jelita cienkiego objawia się zespołem złego wchłaniania. Uszkodzenie jelita grubego prowadzi do uchyłkowatości objawiającej się zaparciami. U pacjentów z ograniczoną postacią choroby w postaci zespołu CREST może czasami rozwinąć się pierwotna marskość żółciowa, której pierwszym objawem może być „bezprzyczynowy” świąd skóry. U chorych na rozsianą SS uszkodzenie płuc w postaci podstawowego, a następnie rozlanego zwłóknienia płuc objawia się postępującą niewydolnością płuc. Pacjenci skarżą się na ciągłą duszność, która nasila się podczas wysiłku fizycznego. Może wystąpić suche zapalenie opłucnej z bólem w klatce piersiowej i hałasem tarcia opłucnej. U pacjentów z ograniczoną CV, z powstawaniem zarostowego zapalenia wsierdzia tętnicy płucnej i jej odgałęzień, pojawia się nadciśnienie płucne z przeciążeniem prawej części serca. Rozproszona postać SS jest czasami powikłana uszkodzeniem serca. Zapalenie mięśnia sercowego, zwłóknienie mięśnia sercowego, niedokrwienie mięśnia sercowego spowodowane zarostowym zapaleniem naczyń wieńcowych, zwłóknienie płatków zastawki mitralnej z powstawaniem jej niewydolności może powodować dekompensację hemodynamiczną. Uszkodzenie nerek jest charakterystyczne dla rozproszonej postaci SS. Patologia nerek jest swego rodzaju alternatywą dla zespołu Raynauda. Twardzina nerkowa charakteryzuje się uszkodzeniem naczyń krwionośnych, kłębuszków, kanalików i tkanek śródmiąższowych. Według objawów klinicznych twardzina nerkowa nie różni się od kłębuszkowego zapalenia nerek, które występuje przy nadciśnieniu tętniczym, zespole moczowym w postaci białkomoczu i krwiomoczu. Postępujący spadek współczynnika filtracji kłębuszkowej prowadzi do przewlekłej niewydolności nerek. W wyniku zatarcia zwłóknienia tętnic międzyzrazikowych w połączeniu z jakimkolwiek działaniem zwężającym naczynia (hipotermia, utrata krwi itp.) Może wystąpić martwica korowa nerek z obrazem klinicznym ostrej niewydolności nerek - przełom twardzinowy nerkowy. Uszkodzenie układu nerwowego jest spowodowane zarostowym zapaleniem naczyń tętnic mózgowych. Ataki spastyczne obejmujące tętnice wewnątrzczaszkowe, jako jeden z objawów zespołu Raynauda, mogą powodować drgawki, psychozę i przemijający niedowład połowiczy. Rozproszona postać SS charakteryzuje się uszkodzeniem tarczycy w postaci autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i zaniku włóknistego narządu. Diagnostyka · Pełna morfologia krwi: może być prawidłowa. Czasami objawy umiarkowanej niedokrwistości hipochromicznej, lekkiej leukocytozy lub leukopenii. Występuje zwiększone ESR. · Ogólna analiza moczu: białkomocz, cylindruria, mikrohematuria, leukocyturia, z przewlekłą niewydolnością nerek - zmniejszenie ciężaru właściwego moczu. Zwiększone wydalanie oskiproliny jest oznaką zaburzonego metabolizmu kolagenu. · Biochemiczne badanie krwi: może być normalne. Aktywnemu procesowi towarzyszy wzrost zawartości fibrynogenu, alfa-2- i gamma-globulin, seromukoidów, haptoglobin i hydroksyproliny. · Analiza immunologiczna: swoiste autoprzeciwciała przeciwko Scl-70 w postaci rozproszonej SS, autoprzeciwciała przeciwko centromerom w ograniczonej postaci choroby, przeciwciała jądrowe w uszkodzeniu nerek, zespół krzyżowy SS-zapalenie skórno-mięśniowe-zapalenie wielomięśniowe. U większości pacjentów wykrywa się czynnik reumatoidalny, w niektórych przypadkach pojedyncze komórki LE. · Biopsja płata mięśniowo-skórnego: zarostowe zapalenie naczyń małych naczyń, zmiany fibrosklerotyczne. · Biopsja punkcyjna tarczycy: identyfikacja cech morfologicznych autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, zapalenia małych naczyń, włóknistej artrozy narządu. · Badanie RTG: zwapnienia w tkankach paliczków końcowych palców, łokci, stawów kolanowych; osteoliza dystalnych paliczków palców; osteoporoza, zwężenie szpary stawowej, czasami ankyloza zajętych stawów. Klatka piersiowa - zrosty międzyopłucnowe, zwłóknienie płuc podstawne, rozlane, często torbielowate (komórkowe płuca). · EKG: objawy dystrofii mięśnia sercowego, niedokrwienia, wielkoogniskowej miażdżycy z zaburzeniami przewodzenia, pobudliwości, przerostu mięśnia sercowego lewej komory i przedsionka z ustaloną niedomykalnością zastawki mitralnej. · Echokardiografia: można wykryć chorobę mitralną, zaburzenia funkcji skurczowej mięśnia sercowego, poszerzenie komór serca, objawy zapalenia osierdzia. · Badanie ultrasonograficzne: identyfikacja cech strukturalnych obustronnego rozlanego uszkodzenia nerek charakterystycznego dla zapalenia nerek, cechy autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, zaniku włóknistego tarczycy, a w niektórych przypadkach oznak marskości żółciowej wątroby. Kryteria kliniczne Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego do rozpoznawania twardziny układowej: · Kryteria „duże”: o Twardzina proksymalna - obustronne, symetryczne pogrubienie, zagęszczenie, stwardnienie, stwardnienie skóry właściwej palców, skóry kończyn proksymalnych do stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych, zajęcie skóry twarzy, szyi, klatki piersiowej i brzucha w procesie patologicznym . · Kryteria „małe”: o Sklerodaktylia - stwardnienie, stwardnienie, osteoliza końcowych paliczków, deformacja palców; o Blizny, ubytki tkanek na opuszkach palców; o Podstawne zwłóknienie płuc po obu stronach. Aby zdiagnozować SS, u pacjenta musi występować kryterium „duże” lub co najmniej dwa „mniejsze”. Kliniczne i laboratoryjne oznaki aktywności stwardniającego procesu sklerotycznego u chorych na SS: · 0 łyżek - brak aktywności. · Ja Sztuka. - minimalna aktywność. Umiarkowane zaburzenia troficzne, bóle stawów, naczynioskurczowy zespół Raynauda, OB do 20 mm/godz. · II art. - umiarkowana aktywność. Bóle stawów i/lub zapalenie stawów, zlepiające się zapalenie opłucnej, objawy kardiosklerozy, OB – 20-35 mm/godz. · III art. - wysoka aktywność. Gorączka, zapalenie wielostawowe ze zmianami erozyjnymi, kardioskleroza wielkoogniskowa lub rozlana, niedomykalność zastawki mitralnej, twardzina nerek. ESR przekracza 35 mm/godzinę. Diagnostyka różnicowa Przeprowadza się go przede wszystkim w przypadku twardziny ogniskowej, innych rozsianych chorób tkanki łącznej - reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego, zapalenia skórno-mięśniowego. Istnieją płytki nazębne, w kształcie kropli, w kształcie pierścienia, liniowe formy ogniskowej (lokalnej) twardziny. W przeciwieństwie do ograniczonych i rozproszonych postaci SS, w twardzinie ogniskowej skóra palców i twarzy nie uczestniczy w procesie patologicznym. Objawy ogólnoustrojowe występują rzadko i tylko przy długim przebiegu choroby. Reumatoidalne zapalenie stawów i SS łatwiej jest różnicować, gdy u pacjentów z SS rozwija się zespół stawowy w postaci zapalenia stawów rzekomych z stwardniałymi zmianami sklerotycznymi skóry okołostawowej. Na zdjęciu rentgenowskim w tych przypadkach nie stwierdza się poważnych uszkodzeń samego stawu. Jednak zarówno w SS, jak i w reumatoidalnym zapaleniu stawów może wystąpić symetryczne zapalenie wielostawowe małych stawów rąk, charakteryzujące się sztywnością i tendencją do zesztywnienia. W takich okolicznościach w różnicowaniu chorób na korzyść SS pomaga rozpoznanie objawów zmian indukcyjnych, a następnie sklerotycznych skóry palców, twarzy, a w postaci rozsianej SS także skóry innych części ciała. SS charakteryzuje się uszkodzeniem płuc (zwłóknieniem płuc), które nie występuje u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Diagnostyka różnicowa z toczniem rumieniowatym układowym opiera się na identyfikacji zmian skórnych charakterystycznych dla SS. W toczniu, w przeciwieństwie do SS, zapalenie wielostawowe jest łagodne i nigdy nie prowadzi do deformacji lub zesztywnienia stawów. Toczeń rzekomostawowy – zespół Jaccouda – artropatia z utrzymującymi się deformacjami stawów na skutek uszkodzenia ścięgien i więzadeł. Występuje bez nadżerkowego zapalenia stawów. Różni się od twardziny rzekomej stawów brakiem zrośnięcia torebki stawowej ze stwardniałą lub sklerotyczną skórą nad dotkniętym stawem. Postać rozproszoną choroby można odróżnić od tocznia rumieniowatego układowego na podstawie obecności we krwi autoprzeciwciał specyficznych dla SS przeciwko antygenowi Scl-70. W przeciwieństwie do zapalenia skórno-mięśniowego, SS charakteryzuje się stwardniałymi i sklerotycznymi zmianami skórnymi oraz wtórną umiarkowaną miopatią. W przypadku zapalenia skórno-mięśniowego-zapalenia wielomięśniowego wykrywa się wysoki poziom aktywności fosfokinazy kreatynowej we krwi, co nie ma miejsca w przypadku klasycznych wariantów SS. Jeżeli objawy SS współistnieją z objawami zapalenia skórno-mięśniowego-zapalenia wielomięśniowego, należy rozważyć prawdopodobieństwo rozpoznania zespołu nakładania się ogólnoustrojowego uszkodzenia tkanki łącznej. Plan badania · Ogólna analiza krwi. · Ogólna analiza moczu. · Zawartość hydroksyproliny w moczu. · Analiza immunologiczna: autoprzeciwciała przeciwko Scl-70, autoprzeciwciała przeciwko centromerom, przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny, komórki LE, CEC. · Biopsja płata mięśniowo-skórnego. · Biopsja cienkoigłowa tarczycy. · Badanie rentgenowskie dłoni, dotkniętych łokci, stawów kolanowych. · Rentgen klatki piersiowej. · EKG. · Echokardiografia. · Badanie USG narządów jamy brzusznej, nerek, tarczycy. Leczenie Taktyka leczenia polega na wykonaniu następujących efektów na ciele pacjenta: · Hamowanie działania zarostowego zapalenia wsierdzia małych naczyń, stwardnienia skóry, zwłóknienia narządów wewnętrznych. · Objawowe leczenie bólu (bóle stawów, bóle mięśni) i innych zespołów, upośledzenie funkcji narządów wewnętrznych. Aby stłumić nadmierne tworzenie kolagenu u pacjentów z aktywnym procesem zapalnym, podostrym SS, przepisuje się: · D-penicylamina (cuprenil) doustnie 0,125-0,25 dziennie co drugi dzień. Jeśli nieskuteczne, dawkę zwiększa się do 0,3-0,6 dziennie. Jeżeli przyjmowaniu D-penicylaminy towarzyszy pojawienie się wysypki skórnej, wówczas zmniejsza się jej dawkę i do leczenia dodaje się prednizolon – 10-15 mg/dobę doustnie. Pojawienie się podczas takiego leczenia narastającego białkomoczu jest podstawą do całkowitego odstawienia D-penicylaminy. W celu ograniczenia aktywności mechanizmów syntezy kolagenu, zwłaszcza gdy D-penicylamina jest nieskuteczna lub ma przeciwwskazania, można zastosować: · kolchicyna – 0,5 mg/dobę (3,5 mg na tydzień) ze stopniowym zwiększaniem dawki do 1-1,5 mg/dobę (około 10 mg na tydzień). Lek można przyjmować przez półtora do czterech lat z rzędu. W rozproszonej postaci SS z wyraźnymi i ciężkimi objawami ogólnoustrojowymi wskazane jest stosowanie immunosupresyjnych dawek glikokortykosteroidów i cytostatyków. · prednizolon doustnie 20-30 mg/dzień do uzyskania efektu klinicznego. Następnie dawkę leku powoli zmniejsza się do dawki podtrzymującej 5-7,5 mg/dobę, którą zaleca się stosować przez 1 rok. W przypadku braku efektu lub wystąpienia działań niepożądanych po przyjęciu dużych dawek glikokortykosteroidów stosuje się cytostatyki: · Azatiopryna 150-200 mg/dzień doustnie w połączeniu z doustnym prednizolonem 15-20 mg/dzień przez 2-3 miesiące. W przewlekłym przebiegu SS, z przewagą objawów skórnych i minimalną aktywnością procesu włóknienia, należy przepisać leki aminochinolinowe: · Hydroksychlorochina (Plaquenil) 0,2 – 1-2 tabletek dziennie przez 6-12 miesięcy. · Chlorochina (delagil) 0,25 – 1-2 tabletek dziennie przez 6-12 miesięcy. Leki objawowe mają na celu przede wszystkim kompensację reaktywności naczyń, leczenie zespołu Raynauda i innych chorób naczyniowych. W tym celu stosuje się blokery kanału wapniowego, inhibitory ACE i leki przeciwpłytkowe: · Nifedypina – do 100 mg/dobę. · Werapapil – do 200-240 mg/dobę. · Kaptopril – do 100-150 mg/dzień. · Lizynopryl – do 10-20 mg/dzień. · Curantil – 200-300 mg/dzień. W przypadku zespołu stawowego wskazane są leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych: · Diklofenak sodowy (ortofen) 0,025-0,05 - 3 razy dziennie doustnie. · Ibuprofen 0,8 – 3-4 razy dziennie doustnie. · Naproksen 0,5-0,75 - 2 razy dziennie doustnie. · Indometacyna 0,025-0,05 - 3 razy dziennie doustnie. · Nimesulid 0,1 - 2 razy dziennie doustnie. Lek ten działa selektywnie na COX-2 i dlatego może być stosowany u pacjentów ze zmianami nadżerkowymi i wrzodziejącymi przełyku, żołądka i dwunastnicy, u których nieselektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne są przeciwwskazane. Do leczenia miejscowego można zastosować 25-50% roztwór dimeksydu w postaci aplikacji na dotknięte obszary skóry przez 20-30 minut dziennie - do 30 aplikacji na cykl leczenia. Wskazane są siarczanowane glikozaminoglikany w maściach. Lidazę można stosować poprzez wstrzyknięcie śródskórne, elektroforezę, fonoforezę w zmienione indukcyjnie obszary skóry. Prognoza Określone przez wariant patomorfologiczny choroby. Przy ograniczonej formie rokowanie jest dość korzystne. W postaci rozproszonej zależy od rozwoju i dekompensacji uszkodzeń nerek, płuc i serca. Terminowe i odpowiednie leczenie znacznie wydłuża życie pacjentów z SS. 4. Zapalenie skórno-mięśniowe-zapalenie wielomięśniowe
Definicja Zapalenie skórno-mięśniowe (DM) lub zapalenie skórno-mięśniowe jest ogólnoustrojową chorobą zapalną polegającą na zastąpieniu dotkniętych tkanek strukturami włóknistymi, z dominującym udziałem w procesie patologicznym mięśni szkieletowych i gładkich, skóry i małych naczyń. W przypadku braku zmian skórnych stosuje się termin „zapalenie wielomięśniowe” (PM). ICD 10:M33 – Zapalenie skórno-mięśniowe. M33.2 – Zapalenie wielomięśniowe. Etiologia Czynnikiem etiologicznym DM-PM może być utajona infekcja pikarnowirusami, niektórymi wirusami z grupy Coxsackie, wraz z wprowadzeniem patogenu do genomu komórek mięśniowych. Związek DM-PM z wieloma procesami nowotworowymi może wskazywać albo na wirusową etiologię tych nowotworów, albo na demonstrację antygenowej mimikry struktur nowotworowych i tkanki mięśniowej. Osoby z antygenami zgodności tkankowej HLA typu B8 lub DR3 są predysponowane do zachorowania. Patogeneza Mechanizmy patogenetyczne choroby u osób zakażonych i predysponowanych genetycznie mogą zostać wywołane przez niespecyficzne wpływy: hipotermię, nadmierne nasłonecznienie, szczepienia, ostre zatrucie itp. Występuje reakcja immunologiczno-zapalna, której celem jest zniszczenie struktur wewnątrzjądrowych zakażonych wirusem komórki tkanki mięśniowej, skóry, reakcje krzyżowe z uszkodzeniem układu odpornościowego w populacjach komórek spokrewnionych antygenowo. Włączenie mechanizmów mikrofagów do usuwania kompleksów immunologicznych z organizmu powoduje aktywację procesów fibrogenezy, współistniejące ogólnoustrojowe zapalenie małych naczyń. Ze względu na nadreaktywność układu odpornościowego, mającą na celu zniszczenie pozycji wewnątrzjądrowych wirionu, we krwi pojawiają się przeciwciała Mi2, Jo1, SRP, autoprzeciwciała przeciwko nukleoproteinom i rozpuszczalnym antygenom jądrowym. Obraz kliniczny Choroba może występować w postaci ostrej, podostrej i przewlekłej. Postać ostra charakteryzuje się nagłym początkiem gorączki z temperaturą ciała do 39-40 0C. Natychmiast pojawiają się ból, osłabienie mięśni, bóle stawów, zapalenie stawów i rumień skóry. Szybko rozwija się uogólnione uszkodzenie wszystkich mięśni szkieletowych. Miopatia postępuje szybko. W krótkim czasie pacjent zostaje niemal całkowicie unieruchomiony. Występują poważne problemy z połykaniem i oddychaniem. Pojawiają się i szybko zanikają uszkodzenia narządów wewnętrznych, przede wszystkim serca. Oczekiwana długość życia w ostrej postaci choroby nie przekracza 2-6 miesięcy.