Addison Biermer-féle vérszegénység. "vivmed" orvosi információs portál

Etiológia és patogenezis. Az Addison-Birmer vérszegénység kialakulása a gasztromukoprotein hiányával és a B 12 vitamin felszívódásának megsértésével jár együtt, étkezés közben beadva. A cianokobalamin hiányával összefüggésben az átalakulás folsav folinsavvá, ami megakadályozza a nukleinsavak szintézisét. Ennek eredményeként megaloblasztos vérképzés alakul ki, valamint a központi és perifériás működése idegrendszer (degeneratív változások gerincvelő - funikuláris myelosis, idegrostok demielinizációja stb.). Ezek a rendellenességek súlyos atrófiás változásokon alapulnak mirigyhám gyomor, melynek oka máig tisztázatlan. A jelentésről van vélemény immunmechanizmusok, amint azt az Addison-féle vérszegénységben szenvedő betegek vérszérumában a gyomor parietális sejtjei elleni Birmer antitestek, a gyomornedvben pedig a gasztromukoprotein elleni antitestek jelenléte bizonyítja.

Megállapítást nyert, hogy a genetikai tényezők szerepet játszanak a megaloblasztos vérszegénység egyes formáinak kialakulásában. Leírva, mint autoszomális recesszív örökletes forma B12-hiányos vérszegénység gyermekeknél, a gyomornedvben lévő gasztromukoprotein hiánya miatt normál szekréció sósavbólés pepszin.

Klinika. Addison-féle vérszegénység – A Birmer gyakrabban érinti az 50-60 éves nőket. A betegség alattomosan kezdődik. A betegek mozgás közben gyengeségről, fáradtságról, szédülésről, fejfájásról, szívdobogásról és légszomjról panaszkodnak. Egyes betegeknél a klinikai képet dyspeptikus tünetek (böfögés, hányinger, égő érzés a nyelv végén, hasmenés) uralják, ritkábban - az idegrendszer funkcióinak megsértése (paresztézia, hideg végtagok, bizonytalan járás).

Objektíven - sápadt bőr (citromsárga árnyalattal), a sclera sárgasága, az arc puffadása, néha a lábak és a lábfej duzzanata, és ami szinte természetes, a szegycsont fájdalma koppintáskor. A betegek táplálkozása a zsíranyagcsere csökkenése miatt megmarad. A testhőmérséklet a visszaesés során 38-39 °C-ra emelkedik.

Az emésztőrendszer változásai jellemzik. A nyelv szélei és hegye általában élénkvörös színű, repedésekkel és aftás elváltozásokkal (glossitis). Később a nyelv papillája sorvad, sima lesz ("lakkozott"). A dyspeptikus jelenségek a gyomornyálkahártya sorvadása következtében kialakuló achilia miatt következnek be. A betegek felében a máj megnagyobbodik, az ötödik részben - a lép.

A keringési szervek működésének megváltozása tachycardia, hypotensio, szív megnagyobbodás, süketség, szisztolés zörej a csúcs és pulmonalis törzs felett, "top zaj" a nyaki vénák felett, súlyos esetben pedig keringési elégtelenségben nyilvánul meg. A szívizom disztrófiás változásai következtében az EKG meghatározza a fogak alacsony feszültségét és a kamrai komplexum meghosszabbodását; fogak ? az összes vezeték csökkenése.

Az esetek mintegy 50%-ában az idegrendszerben bekövetkező változások következnek be. Jellemző a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopának károsodása (funicularis myelosis), amely paresztéziával, hyporeflexiával, mély- és fájdalomérzékenységi károsodással, súlyos esetekben paraplegiával és a kismedencei szervek működési zavarával nyilvánul meg.

A vér vizsgálatakor magas színindexet (1,2-1,5), kifejezett makro- és anizocitózist határoznak meg megalociták és akár egyetlen megaloblaszt jelenlétében, valamint éles poikilocytosist. Gyakran vannak vörösvértestek, amelyekben a magmaradványok Cabot gyűrűk és Jolly testek formájában vannak. A retikulociták száma a legtöbb esetben csökken. Leukopénia, neutropenia a neutrofil granulociták magjainak hiperszegmentációjával (8 helyett 6-8 szegmens), relatív limfocitózis. Állandó jel Addison-féle vérszegénység -- A Birmer-kór is thrombocytopenia. A bilirubin mennyisége a vérben általában a megaloblasztok és megalociták fokozott hemolízise miatti közvetett frakciója miatt növekszik, amelyek ozmotikus rezisztenciája csökken.

A csontvelő pontjában az erythropoiesis elemek éles hiperpláziája, a megaloblasztok megjelenése észlelhető, amelyek száma súlyos esetekben eléri a 60-80%-ot az összes eritroblaszt sejthez viszonyítva (lásd, szín incl. II. ábra, p. . 480). Ezzel együtt a granulociták érésének késése és a vérlemezkék elégtelen összefűzése következik be.

A betegség lefolyását ciklikusság jellemzi. Súlyos vérszegénység esetén kóma lehetséges. Bevezetésével azonban klinikai gyakorlat májkészítmények és különösen cianokobalamin hatására a betegség lefolyása kedvezőbbé vált, kivéve a betegek korai rokkantságát okozó funicularis myelosis tüneteit. A korszerű kezelési módszerek segítségével megelőzhető a betegség visszaesése, és hosszú évekre biztosítható a beteg gyakorlati gyógyulása. Ebben a tekintetben a "rosszindulatú vérszegénység" kifejezés értelmetlen.

Az Addison - Birmer anémia diagnózisa nem okoz különösebb nehézségeket. A vérszegénység hiperkróm jellege, megalocytosis, fokozott hemolízis, emésztőrendszeri és idegrendszeri változások, sternalgia, csontvelőpontos vizsgálati adatok a legfontosabbak diagnosztikai jellemzők Addison-Birmer vérszegénysége.

A differenciáldiagnózist a megaloblasztos vérszegénység tüneti formáival végzik. Ez utóbbiakra jellemző a jelenléte kóros folyamat (helminthikus invázió, elhúzódó bélgyulladás, agastria stb.) és az Addison-féle vérszegénységre jellemző három rendszer elváltozásainak klinikai tünetegyüttese hiánya - Birmer: emésztési, idegi és vérképzőszervi.

Komoly nehézségek merülhetnek fel az Addison-Birmer anémia és a gyomorrák esetén fellépő tünetekkel járó megaloblasztos vérszegénység, valamint az akut leukémia- erythromyelosis, amelyet megaloblasztoid elemek megjelenése kísér a perifériás vérben, amelyek valójában rosszindulatú leukémiás sejtek, morfológiailag nagyon hasonlóak a megaloblasztokhoz. A referencia differenciáldiagnosztikai kritériumok ilyen esetekben a gyomor fluoroszkópiájának, a gasztroszkópiának és a csontvelő-pont vizsgálatának eredményei (akut erythromyelosisban a blastsejteket a mielogramon határozzák meg).

Kezelés. Hatékony gyógymód Addison-féle vérszegénység kezelése - A Birmer egy cianokobalamin, amelynek hatása a promegaloblasztok eritroblasztokká történő átalakítására irányul, azaz a megaloblasztos vérképzést normoblasztosra cseréli. A cianokobalamint naponta 200-400 mcg szubkután vagy intramuszkulárisan naponta 1 alkalommal (súlyos esetekben 2 alkalommal) a retikulocita krízis kialakulásáig, amely általában a kezelés kezdetétől számított 4-6. napon jelentkezik. Ezután az adagot csökkentik (200 mcg minden második napon), amíg a hematológiai remisszió meg nem történik. A kezelés időtartama átlagosan 3-4 hét. A folsav bevezetése izolált cianokobalamin-hiány esetén nem javasolt. Funikuláris mielózissal egyszeri adagok cianokobalamint napi 1000 mcg-ra emelik 10 napon keresztül 5%-os piridoxin-hidroklorid és tiamin-klorid (1 ml), kalcium-pantotenát (0,05 g) és nikotinsav(0,025 g) naponta. Funikuláris myelosis esetén a kobamamid hatásos, amelyet 500-1000 mcg-ban kell beadni minden második napon cianokobalamin adásával együtt.

A kóma kialakulása esetén 150-300 ml vörösvértesttömeg vagy teljes vér (250-500 ml) azonnali transzfúzióját mutatják be ismételten (amíg a beteget el nem távolítják a kómából) telítő cianokobalamin adagokkal (2-szer 500 mcg) kombinálva. egy nap).

Az Addison-féle vérszegénységben szenvedő betegeket - Birmer a remisszió időszakában regisztrálni kell a rendelőben. A visszaesés megelőzése érdekében szisztematikus cianokobalamin (200-400 mcg havonta 1-2 alkalommal) beadása szükséges. Interkurrens fertőzések, mentális traumák, sebészeti beavatkozások, valamint tavasszal és ősszel (amikor a betegség visszaesése gyakoribbá válik) a cianokobalamint hetente egyszer adják be. A betegeket szisztematikus vérvizsgálatokkal ellenőrzik. A gyomor időszakos fluoroszkópiája szükséges: néha a vérszegénység lefolyását gyomorrák bonyolítja.

Az Addison által 1855-ben és Biermer által 1868-ban leírt betegséget az orvosok vészes vérszegénységként, azaz végzetes, rosszindulatú betegségként vált ismertté. Csak 1926-ban, a vészes vérszegénység májterápiájának felfedezése kapcsán cáfolták meg az évszázadok óta uralkodó elképzelést a betegség abszolút gyógyíthatatlanságáról.

Klinika. Általában a 40 év felettieket érinti. A betegség klinikai képe a következő triászból áll: 1) rendellenességek a emésztőrendszer; 2) a hematopoietikus rendszer megsértése; 3) idegrendszeri zavarok.

A betegség tünetei észrevétlenül alakulnak ki. Már sok évvel a rosszindulatú vérszegénység kifejezett képét megelőzően észlelik a gyomor achiliáját, és ritka esetekben az idegrendszerben bekövetkező változásokat észlelik.

A betegség kezdetén fokozódik a testi és lelki gyengeség. A betegek gyorsan elfáradnak, panaszkodnak szédülésre, fejfájásra, fülzúgásra, "repülő legyekre" a szemekben, valamint légszomjra, szívdobogásérzésre a legkisebb fizikai megterhelésnél, nappali álmosságra és éjszakai álmatlanságra. Ezután dyspeptikus tünetek (étvágytalanság, hasmenés) csatlakoznak, és a betegek már jelentős vérszegénységben fordulnak orvoshoz.

Más betegek kezdetben fájdalmat és égést tapasztalnak a nyelvben, és a szájüreg betegségeivel foglalkozó szakemberekhez fordulnak. Ezekben az esetekben elegendő a nyelv egy vizsgálata, amely egy tipikus glossitis jeleit tárja fel a helyes diagnózis felállításához; ez utóbbit alátámasztja a beteg vérszegény megjelenése és a jellegzetes vérkép. A glossitis tünete erősen patognomonikus, bár nem kifejezetten az Addison-Birmer-kórra specifikus.

Viszonylag ritkán, különböző szerzők szerint az esetek 1-2%-ában a vészes vérszegénység angina pectorisszal kezdődik, amit myocardialis anoxémia vált ki. Néha a betegség úgy kezdődik idegbetegség. A betegeket aggasztja a paresztézia - mászás érzése, zsibbadás a disztális végtagokban vagy radikuláris jellegű fájdalom.

A beteg megjelenését a betegség súlyosbodásának időszakában a bőr éles sápadtsága jellemzi citromsárga árnyalattal. A sclera szubiterikus. A bőr és a nyálkahártya gyakran inkább icterikus, mint sápadt. Az arcon - az orr szárnyain és a járomcsontok felett - néha barna pigmentáció figyelhető meg "pillangó" formájában. Az arc puffadt, a boka és a láb duzzanata gyakran megfigyelhető. A betegek általában nem soványak; éppen ellenkezőleg, jól tápláltak és hajlamosak az elhízásra. A máj szinte mindig megnagyobbodott, néha jelentős méretet is elér, érzéketlen, lágy állagú. A lép sűrűbb, általában nehezen tapintható; splenomegalia ritkán figyelhető meg.

A klasszikus tünet - a Hunter-féle glossitis - élénkvörös gyulladásos területek megjelenésében fejeződik ki a nyelven, amelyek nagyon érzékenyek az élelmiszerekre és a gyógyszerekre, különösen a savasakra, ami miatt a beteg égő érzést és fájdalmat érez. A gyulladásos területek gyakrabban lokalizálódnak a nyelv szélei mentén és hegyén, de néha az egész nyelvet elfogják („forrázott nyelv”). Gyakran aftás kiütések vannak a nyelven, néha repedések. Az ilyen elváltozások átterjedhetnek az ínyre, a szájnyálkahártyára, a lágy szájpadlásra, ritka esetekben a garat és a nyelőcső nyálkahártyájára is. További gyulladásos jelenségek alábbhagy és a nyelv papillái sorvadnak. A nyelv sima és fényes lesz ("lakkozott nyelv").

A betegek étvágya szeszélyes. Néha idegenkednek az ételektől, különösen a hústól. A betegek panaszkodnak az epigasztrikus régióban tapasztalható nehézségről, általában étkezés után.

A röntgen gyakran meghatározza a gyomornyálkahártya ráncainak simaságát és a gyorsított evakuálást.

A gasztroszkópia a gyomornyálkahártya beágyazott, ritkábban teljes sorvadását tárja fel. Jellemző tünet az úgynevezett gyöngyház plakkok jelenléte - a nyálkahártya-sorvadás fényes tükörterületei, amelyek főként a gyomornyálkahártya ráncaira lokalizálódnak.

A gyomortartalom elemzése általában az achiliát és a megnövekedett tartalom nyálka. Ritka esetekben benne vannak nagy számban szabad sósav és pepszin. A hisztamin teszt klinikai gyakorlatba történő bevezetése óta gyakoribbá váltak a gyomornedvben tartósított szabad sósavval járó vészes vérszegénység esetei.

Singer teszt - patkány-retikulocita reakció általában ad negatív eredmény: vészes vérszegénységben szenvedő beteg gyomornedve patkánynak szubkután adva nem okozza a retikulociták számának növekedését, ami belső faktor (gasztromukoprotein) hiányára utal. A vastartalmú mukoprotein speciális kutatási módszereknél sem található meg.

A gyomornyálkahártya biopsziával kapott szövettani szerkezetét a mirigyréteg elvékonyodása és maguk a mirigyek csökkenése jellemzi. A fő- és a parietális sejtek atrófiásak, helyükön nyálkahártya-sejtek.

Említett változások a szemfenékben a legkifejezettebb, de az egész gyomrot is befoghatja. Hagyományosan a nyálkahártya atrófiájának három fokozatát különböztetjük meg: az első fokban az egyszerű achlorhydria, a második - a pepszin eltűnése, a harmadik - a teljes achilia, beleértve a gasztromukoprotein szekréciójának hiányát. Veszélyes vérszegénység esetén általában az atrófia harmadik foka figyelhető meg, de vannak kivételek.

A gyomor achylia rendszerint a remisszió alatt is fennmarad, ezáltal egy jól ismert diagnosztikai érték ebben az időszakban. A glossitis a remisszió során eltűnhet; megjelenése a betegség súlyosbodását jelzi.

A bélmirigyek, valamint a hasnyálmirigy enzimaktivitása csökken.

A betegség súlyosbodásának időszakában az enteritist néha bőséges, intenzív színű székletekkel figyelték meg, ami a megnövekedett stercobilin-tartalomnak köszönhető - akár napi 1500 mg-ig.

A vérszegénység kapcsán a szervezet anoxikus állapota alakul ki, amely elsősorban a keringési és légzőszervek rendszerét érinti. A vészes vérszegénységben a funkcionális szívizom elégtelenséget a szívizom károsodott táplálkozása és zsíros degenerációja okozza.

Az elektrokardiogramon a myocardialis ischaemia tünetei figyelhetők meg - negatív T-hullám minden vezetékben, alacsony feszültség, a kamrai komplexum kiszélesedése. A remisszió során az elektrokardiogram normálissá válik.

A relapszus időszakában a hőmérséklet gyakran 38 ° -ra és magasabbra emelkedik, de gyakrabban subfebrilis. A hőmérséklet-emelkedés főként a vörösvértestek fokozott lebomlásának folyamatának köszönhető.

Az idegrendszerben bekövetkező változások nagyon fontosak diagnosztikai és prognosztikai szempontból. Az idegszindróma kóros alapja a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopának degenerációja és szklerózisa, vagy az úgynevezett funikuláris myelosis. Ennek a szindrómának a klinikai képe a spasztikus gerincbénulás és a tabetikus tünetek kombinációjából áll. Az előbbiek közé tartozik: spasztikus paraparesis fokozott reflexekkel, Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim klonusai és patológiás reflexei. A háti füleket ("pszeudotabes") utánzó tünetek a következők: paresztéziák (mászás érzése, a disztális végtagok zsibbadása), övfájdalom, hipotenzió és a reflexek csökkenése az areflexiáig, csökkent vibrációs és mélyérzékenység, szenzoros ataxia és rendellenesség a kismedencei szervek működésében .

Néha a piramispályák vagy a gerincvelő hátsó oszlopainak károsodásának tünetei dominálnak; az utóbbi esetben lapokra emlékeztető kép jön létre. A betegség legsúlyosabb, ritka formáinál a cachexia bénulással, a mélyérzékenység teljes elvesztésével, areflexiával, trofikus zavarokkal, a kismedencei szervek működési zavarával jár (megfigyelésünk). Gyakrabban kell látni olyan betegeket, akiknél a funikuláris myelosis kezdeti tünetei vannak, amelyek paresztéziában, radikuláris fájdalomban, a mély érzékenység enyhe megsértésében, bizonytalan járásban és az ínreflexek enyhe növekedésében jelentkeznek.

A koponyaidegek, főként látási, hallási és szaglási károsodások ritkábban fordulnak elő, ezért érzékszervi tünetek is jelentkeznek (szaglásvesztés, hallás- és látáscsökkenés). Jellegzetes tünet a látásvesztéssel kísért és a B12-vitamin-kezelés hatására gyorsan elmúló központi scotoma (S. M. Ryse). A vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél a perifériás neuron károsodása is előfordul. Ez a polineuritisnek nevezett forma a különféle idegek - az ülőideg, a középső, az ulnaris stb. vagy az egyes idegágak - degeneratív elváltozásainak köszönhető.

Mentális zavarok is megfigyelhetők: téveszmék, hallucinációk, néha pszichotikus jelenségek depressziós vagy mániás hangulattal; a demencia gyakoribb az időseknél.

A betegség súlyos visszaesésének időszakában kóma (coma perniciosum) léphet fel - eszméletvesztés, hőmérséklet- és vérnyomásesés, légszomj, hányás, areflexia, akaratlan vizelés. A kómás tünetek kialakulása és a vörösvértestek mennyiségi mutatóinak csökkenése között nincs szoros kapcsolat. Néha a 10 egység hemoglobinnal rendelkező betegek nem esnek kómába, néha 20 egység vagy több hemoglobin mellett alakul ki kóma. A vészes kóma patogenezisében a fő szerepet a vérszegénység gyors üteme játssza, amely súlyos ischaemiához és az agy központjainak hipoxiájához vezet, különösen a harmadik kamra régiójában (AF Korovnikov).

Vérkép. A betegség klinikai képének középpontjában a hematopoietikus rendszer változásai állnak, amelyek súlyos vérszegénység kialakulásához vezetnek (42. ábra).

A károsodott csontvelői vérképzés eredménye egyfajta vérszegénység, amely a betegség visszaesésének időszakában rendkívül magas fokot ér el: vannak megfigyelések, amikor (kedvező eredménnyel!) a hemoglobin 8 egységre (1,3 g%) csökkent, és az eritrociták száma - 140 000-ig.

Bármennyire is csökken a hemoglobin, a vörösvértestek száma még lejjebb esik, aminek következtében a színindex mindig meghaladja az egyet, súlyos esetekben eléri az 1,4-1,8-at.

A hyperchromia morfológiai szubsztrátja nagy, hemoglobinban gazdag eritrociták - makrociták és megalociták. Utóbbiak, amelyek átmérője eléri a 12-14 mikron vagy annál nagyobb átmérőt, a megaloblasztos vérképzés végterméke. Az eritrocitometriás görbe csúcsa a normáltól jobbra tolódik el.

Egy megalocita térfogata 165 µm3 vagy több, azaz kétszerese egy normocita térfogatának; ennek megfelelően minden egyes megalocitában a hemoglobintartalom lényegesen magasabb a normálisnál. A megalociták kissé oválisak vagy elliptikusak; intenzív színűek, nem mutatnak központi tisztást (19., 20. táblázat).

A visszaesés időszakában az eritrociták degeneratív formái figyelhetők meg - bazofil szúrt eritrociták, skizociták, poikilociták és mikrociták, vörösvértestek a mag maradványaival Jolly testek, Cabot gyűrűk stb. formájában, valamint nukleáris formák - erythroblast (megaloblasztok). Gyakrabban ezek ortokróm formák kis piknotikus maggal (helytelenül „normoblasztoknak”), ritkábban polikromatofil és bazofil megaloblasztok tipikus szerkezetű maggal.

A retikulociták száma az exacerbáció időszakában élesen csökken.

A retikulociták megjelenése a vérben nagy számban szoros remissziót jelez.

A fehérvérsejtek változása nem kevésbé jellemző a vészes vérszegénységre. A vészes anaemia kiújulása során leukopenia (legfeljebb 1500), neutropenia, eosinopenia vagy aneosinophilia, abasophilia és monopenia figyelhető meg. A neutrofil sorozat sejtjei között "jobbra eltolódás" figyelhető meg sajátos óriás poliszegmensek, akár 8-10 nukleáris szegmenst tartalmazó nukleáris formák megjelenésével. A neutrofilek jobbra tolódása mellett balra is eltolódás történik metamielociták és mielociták megjelenésével. A monociták között vannak fiatal formák - monoblasztok. A limfociták vészes vérszegénységben nem változnak, hanem százalék megnövekednek (relatív limfocitózis).

A vérlemezkék száma az exacerbáció időszakában némileg csökken. Egyes esetekben thrombocytopenia figyelhető meg - legfeljebb 30 000-ig. A vérlemezkék atipikus méretűek lehetnek; átmérőjük eléri a 6 mikront vagy többet (az úgynevezett megatrombiták); degeneratív formák is vannak. A vészes vérszegénység esetén a trombocitopéniát általában nem kíséri hemorrhagiás szindróma. Csak ritka esetekben figyelhető meg vérzés.

Csontvelő hematopoiesis. A csontvelő hematopoiesisének képe vészes anémiában nagyon dinamikus (43. ábra, a, b; 21., 22. táblázat).

A betegség súlyosbodásának időszakában a csontvelő pontja makroszkóposan bőségesnek, élénkvörösnek tűnik, ami ellentétben áll a perifériás vér halvány, vizes megjelenésével. A csontvelő sejtmagos elemeinek (mielokariociták) teljes száma megnő. A leukociták és az eritroblasztok leuko/eritro aránya 3:1-4:1 helyett általában 1:2-re, sőt 1:3-ra válik; ezért abszolút túlsúlyban vannak az eritroblasztok.

Súlyos esetekben, kezeletlen, vészes kómában szenvedő betegeknél az erythropoiesist a megaloblasztos típusnak megfelelően teljesen elvégzik. Vannak úgynevezett retikulomegaloblasztok is - szabálytalan alakú retikuláris típusú sejtek, széles halványkék protoplazmával és finom sejtszerkezetű maggal, amely kissé excentrikusan helyezkedik el. Nyilvánvalóan a megaloblasztok vészes anémiában származhatnak mind a hemocitoblasztokból (az eritroblasztok stádiumán keresztül), mind a retikuláris sejtekből (visszatérés az embrionális angioblaszt eritropoézishez).

A különböző érettségi fokú (vagy különböző "korú") megaloblasztok közötti mennyiségi arányok nagyon változóak. A promegaloblasztok és a bazofil megaloblasztok túlsúlya a szegycsont pontjában a „kék” csontvelő képét kelti. Éppen ellenkezőleg, a teljesen hemoglobinizált, oxifil megaloblasztok túlsúlya „vörös” csontvelő benyomását kelti.

A megaloblasztos sorozat sejtjeinek jellegzetes vonása a citoplazma korai hemoglobinizációja, a sejtmag finom szerkezete még megmaradt. A megaloblasztok biológiai jellemzője az anaplasia, azaz. a sejt elveszíti a normális, differenciálódó fejlődéshez és a vörösvértestté való végleges átalakuláshoz szükséges képességét. A megaloblasztoknak csak jelentéktelen része érik meg fejlődésének végső szakaszát, és válik magmentes megalocitákká.

A rosszindulatú vérszegénységben kialakuló celluláris anaplasiának közös jellemzői vannak a rosszindulatú daganatokban és a leukémiában kialakuló celluláris anaplasiával. A blastoma sejtekkel való morfológiai hasonlóság különösen nyilvánvaló a polimorfonukleáris, "szörnyű" megaloblasztokban. Összehasonlító vizsgálata a morfológiai és biológiai jellemzők megaloblasztok malignus vérszegénységben, hemocitoblasztok leukémiában és rákos sejtek rosszindulatú daganatokban, elvezetett bennünket a patogenetikai mechanizmusok lehetséges közösségének gondolatához ezekben a betegségekben. Okunk van azt gondolni, hogy mind a leukémiák, mind a rosszindulatú daganatok, mint például a rosszindulatú vérszegénység, a szervezetben keletkező sejtek normális fejlődéséhez szükséges specifikus tényezők hiánya esetén keletkeznek.

A megaloblasztok a vörös nukleáris sejt egyfajta „dystrophiájának” morfológiai kifejeződése, amelyből „hiányzik” egy specifikus érési faktor – a B 12-vitamin. a normo- és megaloblasztok közötti átmeneti sejtek formája; ezek az úgynevezett makronormoblasztok. Ezek a sejtek, amelyek speciális differenciálódási nehézségeket okoznak, általában a remisszió kezdeti szakaszában találhatók meg. A remisszió előrehaladtával a normoblasztok előtérbe kerülnek, a megaloblasztos sorozat sejtjei pedig háttérbe húzódnak és teljesen eltűnnek.

Az exacerbáció során a leukopoiesist a granulociták érésének késése, valamint az óriási metamielociták és polimorfonukleáris neutrofilek jelenléte jellemzi, amelyek mérete kétszerese a normál neutrofilek méretének.

Hasonló változások - az öregedés megsértése és a magok kifejezett polimorfizmusa - a csontvelő óriás sejtjeiben is megfigyelhetők. Mind az éretlen megakariocitákban, mind a "túlérett" polimorf formákban a vérlemezkék képződési és leválási folyamatai károsodnak. A megaloblasztózis, a poliszegmentum-nukleáris neutrofilek és a megakariociták változásai ugyanattól az októl függenek. Ennek oka egy adott hematopoietikus faktor - a B12-vitamin - elégtelensége.

A csontvelői hematopoiesis a hematológiai remisszió stádiumában, anémiás szindróma hiányában a normál (normoblasztikus) típus szerint történik.

Az eritrociták fokozott lebomlása vagy eritrorézis az egész retikulohisztiocita rendszerben, beleértve magát a csontvelőt is, ahol a hemoglobin tartalmú eritromegaloblasztok egy része kario- és citorhexis folyamaton megy keresztül, ami vörösvértest-töredékek képződését eredményezi. skizociták. Ez utóbbiak részben bejutnak a véráramba, részben fagocita retikuláris sejtek - makrofágok - rögzítik őket. Az erythrophagia jelenségei mellett jelentős vastartalmú pigment, az elpusztult eritrociták hemoglobinjából származó hemosziderin felhalmozódása is megtalálható a szervekben.

Az eritrociták fokozott lebomlása nem ad okot arra, hogy a vészes vérszegénységet a hemolitikus anémiák kategóriájába sorolják (ahogyan azt a régi szerzők megengedték), mivel az erythrorrhexis, amely magában a csontvelőben fordul elő, a vérképzés hibája miatt következik be, és másodlagos.

A vészes vérszegénységben a vörösvértestek fokozott lebomlásának fő jelei a bőrszövet és a nyálkahártyák icterikus elszíneződése, a máj és a lép megnagyobbodása, az intenzív színű arany vérszérum fokozott "indirekt" bilirubintartalommal, az urobilin állandó jelenléte a vizeletben és az epe és a széklet pleiokrómiája a széklet stercobilin tartalmának jelentős növekedésével.

Patológiai anatómia. A sikernek köszönhetően modern terápia vészes vérszegénység a szakaszon ma már nagyon ritka. Boncoláskor minden szerv vérszegénysége feltűnő, miközben a zsírszövet megmarad. neves zsíros beszivárgás szívizom ("tigrisszív"), vesék, máj, utóbbiban központi is található zsírelhalás szegfűszeg.

Máj, lép, csontvelő, nyirokcsomók, különösen a retroperitoneális, egy finom szemcsés sárgásbarna pigment - hemosiderin - jelentős lerakódását határozzák meg, amely pozitív reakciót ad a vasra. A hemosiderosis kifejezettebb a Kupffer-sejtekben a májlebenyek perifériáján, míg a lépben és a csontvelőben a hemosiderosis sokkal kevésbé kifejezett, és néha nem is fordul elő (ellentétben a valódi hemolitikus vérszegénységnél megfigyeltekkel). Sok vas rakódik le a vesék csavarodó tubulusaiban.

Nagyon jellemzőek az emésztőszervek változásai. A nyelv papillája atrófiás. Hasonló elváltozások figyelhetők meg a garat és a nyelőcső nyálkahártyáján. A gyomorban a nyálkahártya és mirigyeinek atrófiája található - anadenia. Hasonló atrófiás folyamat van a belekben.

A központi idegrendszerben, főként a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopaiban, degeneratív elváltozások figyelhetők meg, amelyeket kombinált szklerózisnak vagy funikuláris myelosisnak neveznek. Ritkábban a gerincvelőben ischaemiás gócok találhatók nekrotikus lágyulással. idegszövet. Leírják a nekrózist és a glia növekedési gócokat az agykéregben.

A vészes vérszegénység tipikus jele a bíborvörös lédús csontvelő, amely éles ellentétben áll a bőrszövet általános sápadtságával és az összes szerv vérszegénységével. A vörös csontvelő nemcsak a csőszerű csontok lapos csontjaiban és epifízisében található, hanem az utóbbiak diaphysisében is. A csontvelő-hiperplázia mellett a hematopoiesis extramedulláris gócai (eritroblasztok és megaloblasztok felhalmozódása) figyelhetők meg a léppulpában, a májban és a nyirokcsomókban. A hematopoietikus szervek retikulo-hisztiocita elemei és a vérképzés extramedulláris gócai felfedik az erythrophagocytosis jelenségét.

A vészes anémia aplasztikus állapotba való átmenetének lehetőségét, amelyet a korábbi szerzők felismertek, jelenleg tagadják. A vörös csontvelő metszeti leletei azt mutatják, hogy a vérképzés a beteg életének utolsó pillanatáig megmarad. A halálos kimenetel nem a vérképzőszerv anatómiai apláziája miatt következik be, hanem annak a ténynek köszönhető, hogy a funkcionálisan hibás megaloblasztos vérképzés nem képes létfontosságú folyamatokat biztosítani a szervezet számára. oxigén légzés a szükséges minimum vörösvértestek mennyisége.

Etiológia és patogenezis. Mióta Biermer a "veszedelmes" vérszegénységet önálló betegségként jelölte meg, a klinikusok és a patológusok figyelmét felkeltette az a tény, hogy ebben a betegségben folyamatosan megfigyelhető a gyomor achylia (amelyről az elmúlt évek szerint hisztamin-rezisztens). betegség, és a szakaszon a gyomornyálkahártya sorvadása található (anadenia ventriculi). Természetesen felmerült az a vágy, hogy kapcsolatot teremtsenek az emésztőrendszer állapota és a vérszegénység kialakulása között.

Alapján modern ötletek, a pernicious anaemiás szindrómát az endogén B12-vitamin-hiány megnyilvánulásának kell tekinteni.

A vérszegénység közvetlen mechanizmusa Addison-Birmer-kórban az, hogy a B12-vitamin hiánya miatt a nukleoprotein metabolizmus megzavarodik, ami a vérképző sejtekben, különösen a csontvelői eritroblasztokban a mitotikus folyamatok megzavarásához vezet. A megaloblasztos eritropoiesis lassú üteme a mitózisos folyamatok lelassulásának és maguknak a mitózisoknak a számának csökkenésének is köszönhető: a normoblasztos eritropoézisre jellemző három mitózis helyett a megaloblaszt eritropoézis egy mitózissal megy végbe. Ez azt jelenti, hogy míg egy pronormoblaszt 8 eritrocitát, egy promegaloblaszt csak 2 eritrocitát termel.

Számos hemoglobinizált megaloblaszt összeomlása, amelyeknek nem volt idejük „magvteleníteni” és vörösvértestekké alakulni, valamint késleltetett differenciálódásuk („eritropoézis abortusz”) a fő oka annak, hogy a vérképző folyamatok nem kompenzálják a vérzéses és anémiás folyamatokat. fejlődik, amit a fel nem használt termékek fokozott felhalmozódása kísér, a hemoglobin lebontása.

Ez utóbbit igazolják a vaskeringés meghatározásának adatai (a radioaktív izotópok), valamint a vér pigmentek fokozott kiválasztódása - urobilin stb.

A vészes vérszegénység vitathatatlanul megállapított "hiányos" endogén-avitaminos természetével kapcsolatban a korábban uralkodó nézetek a vörösvértestek fokozott lebomlásának jelentőségéről ebben a betegségben radikális felülvizsgálaton estek át.

Mint ismeretes, a vészes anémiát hemolitikus anémiának, a megaloblasztos eritropoézist pedig a csontvelő válaszának tekintették az eritrociták fokozott lebomlására. A hemolitikus elmélet azonban sem a kísérletben, sem a klinikán, sem pedig nem igazolódott be orvosi gyakorlat. Egyetlen kísérletezőnek sem sikerült képeket készítenie a vészes vérszegénységről, amikor az állatokat hemolitikus sejtmaggal mérgezték meg. A hemolitikus típusú vérszegénység sem a kísérletben, sem a klinikán nem jár együtt a csontvelő megaloblasztos reakciójával. Végül a vészes vérszegénység splenectomiával történő kezelésére a vörösvértestek lebomlásának csökkentésére tett kísérletek szintén kudarcot vallottak.

A pigmentek fokozott kiürülése vészes vérszegénységben nem annyira a keringő vérben újonnan képződött eritrociták pusztulásával magyarázható, hanem a hemoglobintartalmú megaloblasztok és megalociták lebomlásával, még mielőtt a perifériás vérbe kerülnének, i. a csontvelőben és az extramedulláris hematopoiesis gócaiban. Ezt a feltételezést megerősíti az általunk észlelt fokozott erythrophagocytosis ténye a vészes vérszegénységben szenvedő betegek csontvelőjében. A vészes vérszegénység kiújulásának időszakában megfigyelhető megnövekedett vastartalom a vérszérumban főként a vas hasznosulási zavarával magyarázható, mivel a remisszió időszakában a vér vastartalma visszatér a normál értékre.

A vastartalmú pigment - hemosiderin - szövetekben történő fokozott lerakódása mellett a vérben, a nyombélnedvben, a vizeletben és a székletben megnövekedett vasmentes pigmentek (bilirubin, urobilin) ​​tartalma, vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél a vérszérum, a vizelet és a csontvelő megnövekedett mennyiség porfirin és kis mennyiségű hematin. A porfirinémia és a hematinémia a vér pigmentek elégtelen felhasználása miatt alakul ki. hematopoietikus szervek, melynek következtében ezek a pigmentek a vérben keringenek és a vizelettel ürülnek ki a szervezetből.

A vészes vérszegénységben szenvedő megaloblasztok (megalociták), valamint az embrionális megaloblasztok (megalociták) rendkívül gazdagok porfirinben, és nem lehetnek olyan mértékben teljes értékű oxigénhordozók, mint a normál eritrociták. Ez a következtetés összhangban van a megaloblasztos csontvelő fokozott oxigénfogyasztásának megállapított tényével.

A vészes vérszegénység keletkezésének B12-avitaminos elmélete, amelyet a modern hematológia és klinikák általánosan elismernek, nem zárja ki a vérszegénység kialakulásához hozzájáruló további tényezők szerepét, különösen a makromegalociták és "töredékeik" - poikilociták - minőségi alsóbbrendűségét. , skizociták és a perifériás vérben való tartózkodásuk "törékenysége". Számos szerző megfigyelései szerint a vészes vérszegénységben szenvedő betegről az egészséges recipiensnek transzfundált eritrociták 50%-a 10-12-18-30 napig marad az utóbbi vérében. A vörösvértestek maximális élettartama a vészes vérszegénység súlyosbodása során 27-75 nap, tehát 2-4-szer kevesebb a normálisnál. Végül a vészes vérszegénységben szenvedő betegek plazmájának enyhén kifejezett hemolitikus tulajdonságai, amelyeket egészséges donoroktól származó vörösvértestek megfigyelései igazolnak, akiket vészes vérszegénységben szenvedő betegeknek transzfundáltak, és a recipiensek vérében felgyorsult a bomlás, szintén néhány (semmiképpen sem) kiemelkedő) fontossága (Hamilton et al., Yu. M. Bala).

A funikuláris myelosis, valamint a pernicious anaemiás szindróma patogenezise a gyomornyálkahártya atrófiás elváltozásaihoz kapcsolódik, ami a B-vitamin komplex hiányához vezet.

Klinikai megfigyelések, akik megállapították a B12-vitamin alkalmazásának jótékony hatását a funikuláris myelosis kezelésében, lehetővé teszik számunkra, hogy felismerjük a Birmer-kórban az idegszindrómát (anémiás szindrómával együtt), mint a szervezet B12-vitamin-hiányának megnyilvánulását.

Az Addison-Birmer-kór etiológiájának kérdését továbbra is megoldatlannak kell tekinteni.

A modern nézetek szerint az Addison-Birmer-kór olyan betegség, amelyet a gyomorfenék mirigyrendszerének veleszületett inferioritása jellemez, amely az életkor előrehaladtával a B12-vitamin asszimilációjához szükséges gasztromukoproteint termelő mirigyek idő előtti involúciója formájában nyilvánul meg. .

Itt nem az atrófiás gastritisről (gastritis atrophicans), hanem a gyomor atrófiáról (atrophia gastrica) van szó. Ennek a sajátos disztrófiás folyamatnak a morfológiai szubsztrátja fészkes, ritkán diffúz sorvadás, amely elsősorban a gyomorfenék fundus mirigyeit (anadenia ventriculi) érinti. Ezeket a változásokat, amelyek a múlt század patológusai által ismert "gyöngyházfoltokat" hoznak létre, in vivo gasztroszkópos vizsgálat során (lásd fent) vagy a gyomornyálkahártya biopsziájával mutatják ki.

Figyelemre méltó az a koncepció, amelyet számos szerző (Taylor, 1959; Roitt és munkatársai, 1964) terjesztett elő a gyomor-sorvadás autoimmun geneziséről vészes vérszegénységben. Ezt az elképzelést támasztja alá, hogy a legtöbb vészes vérszegénységben szenvedő beteg vérszérumában olyan specifikus antitesteket mutattak ki, amelyek kortikoszteroidok hatására átmenetileg eltűnnek a gyomormirigyek parietális és fő sejtjei ellen, valamint immunfluoreszcencia adatok, amelyek kimutatták a gyomorban fixált antitestek jelenlétét. a parietális sejtek citoplazmája.

Úgy gondolják, hogy a gyomorsejtek elleni autoantitestek patogenetikai szerepet játszanak a gyomornyálkahártya sorvadásának és a szekréciós funkciójának későbbi rendellenességeinek kialakulásában.

A biopsziás gyomornyálkahártya mikroszkópos vizsgálatával az utóbbiban jelentős limfoid infiltrációt találtak, amely bizonyítéknak tekinthető az immunkompetens sejtek részvételére egy szervspecifikus autoimmun gyulladásos folyamat felszabadításában, ami a gyomornyálkahártya ezt követő sorvadását eredményezi.

E tekintetben figyelmet érdemel a Birmer-féle vészes vérszegénységre jellemző kombinációk gyakorisága. szövettani kép A gyomornyálkahártya atrófiája és limfoid infiltrációja Hashimoto limfoid pajzsmirigygyulladással. Ezenkívül a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő elhunyt betegeknél gyakran találnak pajzsmirigy-gyulladás jeleit (a boncoláskor).

A Birmer-féle vérszegénység és a Hashimoto-thyreoiditis immunológiai közössége mellett szól az a tény, hogy a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek vérében pajzsmirigy-ellenes antitestek, másrészt a gyomornyálkahártya parietális sejtjei elleni antitestek kimutathatók pajzsmirigykárosodásban szenvedő betegeknél. az immunológiai közösség mellett. Irvine és munkatársai (1965) szerint a gyomor parietális sejtjeivel szembeni antitestek a Hashimoto-féle pajzsmirigygyulladásban szenvedő betegek 25%-ában találhatók meg (az esetek 70%-ában ugyanezen betegeknél találhatók pajzsmirigy-ellenes antitestek).

Érdekesek a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek rokonaival végzett vizsgálatok eredményei: különböző szerzők szerint a gyomornyálkahártya parietális sejtjei és a pajzsmirigy sejtjei elleni antitestek, valamint a szekréció és az adszorpció megsértése (a B 12-vitamin) a gyomor funkcióit, a Birmer-féle vészes vérszegénységben szenvedő betegek hozzátartozóinak legalább 20%-ánál figyelhető meg.

A radiodiffúziós módszerrel 19 vészes vérszegénységben szenvedő betegen végzett legújabb vizsgálatok szerint amerikai kutatók egy csoportja minden beteg vérszérumában antitesteket talált, amelyek vagy „blokkolják” az intrinsic faktort, vagy megkötik mind a belső faktort (IF). ) és a HF+ komplex AT 12.

Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek gyomornedvében és nyálában is találtak anti-HF antitesteket.

Az antitestek olyan csecsemők vérében is megtalálhatók (3 hetes korig), akik olyan vészes vérszegénységben szenvedő anyáktól születtek, akiknél anti-HF antitestek találhatók a vérben.

A B12-hiányos vérszegénység gyermekkori formáiban, amelyek ép gyomornyálkahártya mellett fordulnak elő, de az intrinsic faktor termelődésének csökkenése (lásd alább) az utóbbiak elleni antitesteket (anti-HF antitestek) az esetek körülbelül 40%-ában mutatják ki.

Gyermekkori vészes vérszegénységben, amely a B 12-vitamin bélszintű felszívódásának károsodása miatt fordul elő, nem mutathatók ki antitestek.

A fenti adatok tükrében a birmeri B12-hiányos vérszegénység mély patogenezise autoimmun konfliktusként jelenik meg.

Sematikusan a neuroanémiás (B12-hiányos) szindróma előfordulása Addison-Birmer-kórban a következőképpen ábrázolható.

A vészes vérszegénység és a gyomorrák kapcsolatának kérdése különös figyelmet igényel. Ez a kérdés már régóta felkeltette a kutatók figyelmét. A rosszindulatú vérszegénység első leírása óta ismert, hogy ezt a betegséget gyakran kombinálják a gyomor rosszindulatú daganataival.

Az Egyesült Államok statisztikái szerint (cit. Wintrobe) a 45 év feletti rosszindulatú vérszegénységben elhunytak 12,3%-ában (293-ból 36 esetben) fordul elő gyomorrák. Az A. V. Melnikov és N. S. Timofejev által gyűjtött összefoglaló adatok szerint a rosszindulatú vérszegénységben szenvedő betegek gyomorrákos megbetegedésének klinikai, radiológiai és metszeti anyagok alapján megállapított gyakorisága 2,5%, i.e. körülbelül 8-szor több, mint a teljes lakosság körében (0,3%). Ugyanezen szerzők szerint a gyomorrák gyakorisága vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél 2-4-szer magasabb, mint a gyomorrák gyakorisága azoknál az egykorúaknál, akik nem szenvednek vérszegénységben.

Figyelemre méltó a gyomorrákos megbetegedések számának növekedése az utóbbi években a vészes vérszegénységben szenvedő betegek körében, ami a betegek élettartamának meghosszabbodásával (a hatékony Bia-terápia miatt) és a gyomornyálkahártya progresszív szerkezeti átalakulásával magyarázható. A legtöbb esetben ezek vészes vérszegénységben szenvedő betegek, akiknél gyomorrák alakul ki. Nem szabad azonban szem elől téveszteni azt a lehetőséget, hogy maga a gyomorrák néha a vészes vérszegénység képét adja. Ugyanakkor nem szükséges, ahogy azt egyes szerzők javasolták, hogy a rák a gyomor fundusát érintette, bár a daganat lokalizációja ebben a szakaszban mindenképpen "súlyosbító" jelentőséggel bír. S. A. Reinberg szerint a gyomorrák és a vészes vérszegénység kombinációjában szenvedő 20 beteg közül csak 4-nél volt a szív és a szív alatti régiókban lokalizált daganat; 5-nél az antrumban, 11-ben a gyomor testében volt daganat. A gyomorrák bármely lokalizációjában vészes-vérszegény vérkép alakulhat ki, amelyet a nyálkahártya diffúz atrófiája kísér, a gyomorfenék mirigyeinek bevonásával a folyamatban. Vannak esetek, amikor a kialakult vészes anémiás vérkép volt a gyomorrák egyetlen tünete (mihez hasonló esetet írtunk le)1.

Fejlődés szempontjából gyanús jelek rákos daganat vészes vérszegénységben szenvedő betegek gyomrának vizsgálatakor először is figyelembe kell venni a vérszegénység típusának hiperkrómról normohipokrómra való változását, másodszor a B12-vitamin-terápia iránti ellenálló képességet, harmadszor pedig az új tünetek megjelenését. amelyek nem jellemzőek a vészes vérszegénységre, mint olyanra: az étvágy eltűnése, fogyás. Ezen tünetek megjelenése arra kötelezi az orvost, hogy azonnal vizsgálja meg a beteget egy esetleges gyomorblasztoma irányában.

Hangsúlyozni kell, hogy még negatív eredmény is röntgen vizsgálat gyomor nem tudja garantálni a daganat hiányát.

Ezért még néhány klinikai és hematológiai tünet esetén is, amelyek megalapozott gyanúra adnak blastoma kialakulását, meg kell fontolni a sebészeti beavatkozást - próbalaparotómiát - a jelzett módon.

Előrejelzés. Az 1926-ban javasolt májterápia és a modern B i2-vitamin-kezelés gyökeresen megváltoztatta a betegség lefolyását, amely elvesztette "rosszindulatú daganatát". Ritka ritkaságnak számít a rosszindulatú vérszegénység végzetes kimenetele, amely a szervezet oxigénéhezésével (anoxia) kómában fordul elő. Bár a betegség minden tünete nem szűnik meg a remisszió során, ennek ellenére a tartós vérremisszió, amely a vérszegénység elleni gyógyszerek szisztematikus alkalmazása következtében jelentkezik, tulajdonképpen a gyakorlati gyógyulást jelenti. Ismertek teljes és végleges gyógyulási esetek, különösen azok a betegek, akiknél még nem volt idejük idegszindróma kialakulására.

Kezelés. Első ízben Minot és Murphy (1926) számolt be 45 rosszindulatú vérszegénységben szenvedő beteg meggyógyításáról speciális, nyers borjúmájban gazdag étrenddel. A legaktívabb az alacsony zsírtartalmú borjúmáj, amelyet kétszer húsdarálón engedtek át, és napi 200 g-ot adtak be a betegnek 2 órával étkezés előtt.

A vészes vérszegénység kezelésében nagy eredmény a hatékony májkivonatok elkészítése. A parenterálisan beadott májkivonatok közül a leghíresebb a májból kivont szovjet campolon volt. marhaés 2 ml-es ampullákban készül. A kobalt vérszegénység elleni szerepéről szóló beszámolók kapcsán kobalttal dúsított májkoncentrátumokat hoztak létre. Egy hasonló szovjet gyógyszert - az antianemint - sikeresen alkalmaztak a hazai klinikákon vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésére. Az antianemin adagolása - 2-4 ml izmonként naponta a hematológiai remisszió eléréséig. A gyakorlat azt mutatja, hogy a Campolone hatalmas adagjának egyszeri beadása 12-20 ml-ben (az úgynevezett "Campolon-hatás") hatásában egyenértékű. teljes tanfolyam ugyanazon gyógyszer injekciói, napi 2 ml.

A modern tanulmányok szerint a májgyógyszerek hatásának sajátossága a vészes vérszegénységben a bennük lévő hematopoietikus vitamin (B12) tartalomnak köszönhető. Ezért az antianémiás gyógyszerek szabványosításának alapja a B12-vitamin mennyiségi mikrogrammban vagy gamma-tartalma 1 ml-ben. A különböző sorozatú Campolon 1,3-6 µg/ml, az antianemin 0,6 µg/ml B12-vitamint tartalmaz.

A szintetikus folsav előállításával kapcsolatban ez utóbbit vészes vérszegénység kezelésére használták. Per os vagy parenterálisan 30-60 mg-os vagy nagyobb dózisban (maximum 120-150 mg pro die) beadva a folsav vészes vérszegénységet okoz a betegben. gyors előrehaladás remissziók. azonban negatív tulajdonság a folsav az, hogy ez a szöveti B12-vitamin fokozott fogyasztásához vezet. Egyes jelentések szerint a folsav nem akadályozza meg a funikuláris myelosis kialakulását, sőt, hosszan tartó használat esetén hozzájárul ahhoz. Ezért az Addison-Birmer vérszegénységben folsavat nem alkalmaztak.

Jelenleg a B12-vitamin széles körben elterjedt gyakorlatba való bevezetése miatt a fenti, 25 évig (1925-1950) alkalmazott szerek a vészes vérszegénység kezelésében elvesztették jelentőségét.

Legjobb patogenetikai hatás a vészes vérszegénység kezelésében a B12-vitamin parenterális (intramuszkuláris, szubkután) alkalmazásával érhető el. Különbséget kell tenni az exacerbáció során végzett szaturációs terápia vagy "sokkterápia" és a remisszió időszakában végzett "fenntartó terápia" között.

telítési terápia. Kezdetben az emberi napi B12-vitamin-szükséglet alapján, amelyet 2-3 μg-ban határoztak meg, viszonylag kis dózisú B12-15-vitamin adagolását javasolták. napi vagy 30? 1-2 nap után. Ugyanakkor úgy vélték, hogy a nagy dózisok bevezetése nem célszerű, mivel a legtöbb beérkezett 30 felett? A B12-vitamin a vizelettel ürül ki a szervezetből. A későbbi vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a plazma B12-kötő képessége (főleg a β-globulin tartalomtól függően) és a B12-vitamin hasznosulási foka a szervezet B12-vitamin-szükségletétől, más szóval annak mértékétől függően változik. a B12-vitamin hiánya a szövetekben. Utóbbi B12-vitamin normál tartalma Ungley szerint 1000-2000? (0,1-0,2 g), melynek fele a májban található.

Mollin és Ross szerint a szervezet súlyos B12-hiányával, amely klinikailag a funikuláris myelosis képében nyilvánul meg, 1000 injekció után? A B12-vitamin a szervezetben 200-300 ?.

A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy bár a B12-vitamin kis dózisai gyakorlatilag klinikai javuláshoz és a normális (vagy ahhoz közeli) vérkép helyreállításához vezetnek, még mindig nem elegendőek a B12-vitamin szöveti tartalékainak helyreállításához. A szervezet B12-vitaminnal való alultelítettsége a klinikai és hematológiai remisszió (megőrzés) ismert alsóbbrendűségeként nyilvánul meg. maradványhatások glossitis és különösen neurológiai jelenségek, az eritrociták makrocitózisa), valamint a betegség korai visszaesésére való hajlam. A fenti okok miatt a kis dózisú B12-vitamin alkalmazása nem tekinthető megfelelőnek. A B12-vitamin-hiány megszüntetésére a vészes vérszegénység súlyosbodása idején jelenleg a közepes-100-200? és nagy - 500-1000? - B12-vitamin adagok.

Gyakorlatilag a vészes vérszegénység súlyosbodásának sémájaként javasolható a B12-vitamin injekciója 100-200? az első héten naponta (a retikulocita krízis kezdetéig), majd minden második napon a hematológiai remisszió kezdetéig. Átlagosan 3-4 hetes kúra mellett a B12-vitamin kúradagja 1500-3000?.

Funikuláris myelosis esetén a B12-vitamin masszívabb (sokk) dózisa javasolt - 500-1000 ? naponta vagy minden második napon 10 napon keresztül, majd hetente 1-2 alkalommal, amíg stabil terápiás hatást nem érnek el - az összes neurológiai tünet eltűnése.

Pozitív eredményeket - 12 funicularis myelosisban szenvedő beteg közül 11-nél (és 8 rehabilitációs betegnél) kifejezett javulás - ért el L. I. Yavorkovsky a B12-vitamin endolubiális adagolásával 15-200 mcg-os dózisban, 4-szeres időközönként. 10 nap, összesen 840 mcg-ig. Tekintettel a szövődmények lehetőségére, egészen a súlyos meningealis szindrómáig (fejfájás, hányinger, nyakmerevség, láz), a B12-vitamin endolubális adagolásának indikációját a funikuláris myelosis rendkívül súlyos eseteire kell korlátozni. A funikuláris myelosis kezelésére a közelmúltban alkalmazott egyéb módszerek: gerinc diatermia, nyers sertésgyomor nagy dózisban (300-400 g/nap), B1-vitamin 50-100 mg/nap - mára értéküket vesztették, a neurológiai rendellenességekre javasolt B1-vitamin kivételével, különösen az úgynevezett polyneuritises formában.

A funikuláris myelosis B12-vitamin-kezelésének időtartama általában 2 hónap. A B12-vitamin irányadó adagja - 10 000-től 25 000-ig?.

Chevallier azt javasolta, hogy a stabil remisszió elérése érdekében hosszú távú kezelés B12-vitamint hatalmas adagokban (500-1000 μ/nap) a legmagasabb vörösvérszint eléréséig (hemoglobin - 100 egység, eritrociták - 5 000 000 felett).

A B12-vitamin masszív dózisainak hosszú távú alkalmazása kapcsán felmerül a B12-hipervitaminózis lehetőségének kérdése. Ez a probléma negatívan oldódik meg a B12-vitamin gyors eltávolítása miatt a szervezetből. felhalmozott gazdag klinikai tapasztalat megerősíti a szervezet B12-vitaminnal való túltelítettségének jeleinek gyakorlati hiányát, még hosszan tartó használat esetén is.

Az orális B12-vitamin hatásos, ha kombinálják egyidejű vétel gyomor antianémiás faktor - gastromucoprotein. Kedvező eredményeket értek el a vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésében a B12-vitamint tartalmazó, gasztromukoproteinnel kombinált tablettakészítmények orális adagolásával.

Különösen pozitív eredményeket észleltek a használat során hazai gyógyszer mucovit (a gyógyszert tablettákban állították elő, amelyek 0,2 g gasztromukoproteint tartalmaztak a gyomor pylorusának nyálkahártyájából és 200 vagy 500 mcg B12-vitamint).

Az elmúlt években pozitív eredményekről számoltak be a vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésében szájon át adott, legalább 300? naponta belső tényező nélkül. Ugyanakkor számolhatunk azzal a ténnyel, hogy a beadott B12-vitamin 10%-ának, azaz körülbelül 30%-ának a felszívódása bőven elegendő a hematológiai remisszió kialakulásához.

Javasoljuk a B12-vitamin egyéb módon történő beadását is: szublingválisan és intranazálisan - cseppek formájában vagy permetezéssel - napi 100-200 mcg adagban a hematológiai remisszió kezdetéig, majd fenntartó terápia 1-3 alkalommal hét.

Megfigyeléseink szerint a vérképzés átalakulása a B12-vitamin injekció beadása utáni első 24 órában következik be, a csontvelői vérképzés végleges normalizálódása pedig a B12-vitamin beadása után 48-72 órával fejeződik be.

A megaloblaszt típusú hematopoiesis normoblasztossá alakításának lehetősége az unitárius elmélet tükrében dől el, mindkét típusú eritroblaszt egyetlen szülősejtből származó genezisének szempontjából. A csontvelő közelgő telítődése az „eritrocita érési faktorral” (B12-vitamin, folinsav) következtében a bazofil eritroblasztok fejlődési iránya megváltozik. Ez utóbbiak a differenciálódó osztódás folyamatában a normoblasztikus sorozat sejtjévé alakulnak.

Már 24 órával a B12-vitamin injekció beadása után radikális változások következnek be a vérképzésben, ami a bazofil eritroblasztok és a megaloblasztok masszív szétválásában nyilvánul meg, az utóbbiak új eritroblasztokká - főként mezo- és mikrogenerációk - differenciálódásával. Az egyetlen jel, amely e sejtek "megaloblasztos múltjára" utal, a citoplazma magas fokú hemoglobinizációja és a laza szerkezetét még megőrző sejtmag közötti aránytalanság. A sejt érésével a sejtmag és a citoplazma fejlődésében a disszociáció kisimul. Minél közelebb van a sejt a végső éréshez, annál jobban megközelíti a normoblasztot. További fejlődés ezek közül a sejtek - denukleációjuk, végső hemoglobinizációjuk és vörösvértestekké alakulásuk - normoblasztos típus szerint, gyorsított ütemben megy végbe.

A granulopoiesis részéről a granulociták, különösen az eozinofilek fokozott regenerációja következik be, amelyek között éles eltolódás figyelhető meg balra. jelentős mennyiségű eozinofil promyelociták és mielociták. Éppen ellenkezőleg, a neutrofilek között jobbra tolódás történik, az érett formák abszolút túlsúlyával. A legfontosabb a vészes vérszegénységre jellemző poliszegmens-nukleáris neutrofilek eltűnése. Ugyanebben az időszakban az óriási csontvelősejtek normális morfofiziológiája és a vérlemezkeképződés normális folyamata helyreáll.

A retikulocita krízis az 5-6. napon jelentkezik.

Meghatározzák a hematológiai remissziót a következő mutatókat 1) retikulocita reakció kezdete; 2) a csontvelő hematopoiesisének normalizálása; 3) a perifériás vér normalizálása; 4) a vér normál B12-vitamin-tartalmának helyreállítása.

A grafikusan görbén kifejezett retikulocita válasz viszont a vérszegénység mértékétől (fordítva arányos a vörösvértestek kezdeti számával) és a csontvelő válaszának sebességétől függ. Minél gyorsabban emelkedik a görbe, annál lassabb a csökkenése, amelyet néha egy második emelkedés szakít meg (különösen szabálytalan kezelés esetén).

Isaacs és Friedeman egy olyan képletet javasolt, amellyel minden egyes esetben ki lehet számítani a kezelés hatására várható retikulociták maximális százalékát:

ahol R a retikulociták várható maximális százaléka; En az eritrociták kezdeti száma milliókban.

Példa. Az eritrociták száma a terápia megkezdésének napján 2 500 000 volt.

A B12-vitamin terápia azonnali hatása a perifériás vér újonnan képződött eritrocitákkal történő feltöltésére csak a beadást követő 5-6. napon kezd kifejteni hatását. vérszegénység elleni gyógyszer. A hemoglobin százalékos aránya lassabban növekszik, mint az eritrociták száma, ezért a remisszióban lévő színindikátor általában csökken, és egynél kisebb lesz (44. ábra). A megaloblasztos eritropoiesis megszűnésével és a normális vérkép helyreállításával párhuzamosan a vörösvértestek fokozott lebomlásának tünetei is csökkennek: megszűnik a bőrszövet sárgasága, a máj és a lép normál méretűre zsugorodik, a vérben lévő pigmentek mennyisége csökken a szérum, az epe, a vizelet és a széklet.

A klinikai remisszió az összes eltűnésében fejeződik ki kóros tünetek, beleértve anémiás, dyspeptikus, neurológiai és szemészeti. Kivételt képez a hisztamin-rezisztens achilia, amely általában a remisszió alatt is fennáll.

Javulás Általános állapot: erőnövekedés, hasmenés megszűnése, hőmérséklet csökkenés – általában a vérszegénység tüneteinek megszűnése előtt következik be. A glossitis valamivel lassabban megszűnik. Ritka esetekben a gyomor szekréciója is helyreáll. Bizonyos mértékig csökkennek az idegi jelenségek: megszűnik a paresztézia, sőt az ataxia, helyreáll a mély érzékenység, javul a psziché állapota. Nál nél súlyos formák Az idegi jelenségek aligha reverzibilisek, ami az idegszövet degeneratív elváltozásaihoz kapcsolódik. A B12-vitamin terápia hatékonyságának ismert határa van, amelynek elérésekor a vérkép növekedése leáll. Többeknek köszönhetően gyors növekedés az eritrociták száma a hemoglobin növekedéséhez képest a színindex 0,9-0,8-ra csökken, és néha még alacsonyabb is, a vérszegénység hipokróm jellegűvé válik. Úgy tűnik, hogy a B12-vitamin terápia azáltal, hogy elősegíti a vas maximális felhasználását az eritrocita hemoglobin felépítéséhez, a szervezet tartalékainak kimerüléséhez vezet. A hipokróm vérszegénység kialakulását ebben az időszakban az achilia miatti vas felszívódásának csökkenése is elősegíti. Ezért a betegség ezen időszakában tanácsos átváltani vaskészítményekkel - Ferrum hydrogenio reductum, napi 3 g (sósav fogyasztása szükséges) vagy hemostimulin. A vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél a vas alkalmazásának indikációja lehet, hogy a plazma vasszintjének csökkenése emelkedett (akár 200-300%-ra) az exacerbáció időszakában a remisszió alatti szubnormális értékre. indikátor hasznos akció A vas ebben az időszakban a radioaktív vas (Fe59) felhasználását 20-40%-ról (kezelés előtt) normálra (B12-vitamin-kezelés után) növeli.

A vészes vérszegénység esetén a vérátömlesztés alkalmazásának kérdése minden esetben az indikációk szerint dől el. Feltétel nélküli indikáció a vészes kóma, amely a fokozott hipoxémia miatt veszélyezteti a beteg életét.

A vészes vérszegénység kezelésében elért ragyogó eredmények ellenére a végleges gyógyulás problémája még mindig megoldatlan. Még remisszióban is Normál vér, az eritrociták jellegzetes elváltozásai (anizo-poikilocytosis, egyes makrociták) és a neutrofilek jobbra tolódása mutatható ki. A gyomornedv vizsgálata a legtöbb esetben tartós achiliát tár fel. Az idegrendszeri változások vérszegénység hiányában is előrehaladhatnak.

A B12-vitamin (egyik vagy másik formában) bevezetésének leállításával a betegség visszaesésének veszélye áll fenn. A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a betegség visszaesése általában a kezelés abbahagyását követő 3-8 hónapon belül jelentkezik.

Ritka esetekben a betegség néhány év múlva visszaesik. Tehát egy általunk megfigyelt 60 éves betegnél csak 7 (!) évvel a B12-vitamin bevitel teljes abbahagyása után következett be a visszaesés.

A fenntartó terápia a B12-vitamin profilaktikus (relapszus elleni) bevitelének felírásából áll. Ebben az esetben abból a tényből kell kiindulni, hogy egy személy napi szükséglete a különböző szerzők megfigyelései szerint 3-5?. Ezen adatok alapján a betegnek havonta 2-3 alkalommal 100 ? vagy heti 50 B12-vitamin injekció formájában.

Fenntartó terápiaként a teljes klinikai és hematológiai remisszió állapotában, valamint a visszaesések megelőzésére gyógyszerek is javasolhatók. szóbeli cselekvés- Mucovit intrinsic faktorral vagy anélkül (lásd fent).

Megelőzés. A vészes vérszegénység súlyosbodásának megelőzése a B12-vitamin szisztematikus adagolására korlátozódik. A feltételeket és az adagokat egyénileg határozzák meg (lásd fent).

ANEMIA-B12-DEFICIENCY (ANEMIA ADDison – BIRMER)- megaloblasztok képződése a csontvelőben, az eritrociták csontvelőn belüli pusztulása. az idegrendszer változásai funikuláris myelosis formájában.

Etiológia és patogenezis

Az egyik kiemeli biológiai hatás a B12-vitamin a folsav aktiválása, a B12-vitamin elősegíti a folsav folsavszármazékainak képződését, amelyek közvetlenül szükségesek a csontvelő vérképzéséhez. A B12-vitamin és a folsav hiánya esetén a DNS-szintézis megszakad, ami viszont a sejtosztódás megsértéséhez, méretük növekedéséhez és minőségi alsóbbrendűséghez vezet. Az eritroblasztcsíra sejtjei a legjelentősebben érintettek: az eritroblasztok helyett az embrionális vérképzés nagy sejtjei, a megaloblasztok találhatók a csontvelőben, ezek nem képesek teljes értékű eritrocitává „érni”, azaz nem tudnak hemoglobint és oxigént szállítanak. A megalociták átlagos élettartama körülbelül háromszor rövidebb, mint a "normál" eritrocitáké. A B12-vitamin második koenzimének hiányában - egy belső tényező - van egy másik mechanizmus a vérszegénység kialakulásához - a zsíranyagcsere megsértése a metil-malonsav felhalmozódásával, amely mérgező az idegrendszerre. Ennek eredményeként funikuláris myelosis lép fel - a vérképzés megsértése a csontvelőben és a vérszegénység kialakulása. B12-hiányos vérszegénység alakul ki az atrófiás gastritis következtében fellépő vitamin felszívódásának csökkenése következtében a gyomor-bél traktusban, vagy a gyomor mirigyrendszerének veleszületett elégtelensége következtében, miközben a gyomornedvben nincs gastromukoprotein, ami közvetlenül részt vesz a B12 és koenzimeinek lebontásában és felszívódásában.

Klinika

A betegség észrevétlenül kezdődik, a gyengeség fokozatosan előrehalad, szívdobogásérzés, szédülés és légszomj jelentkezik, különösen fizikai megterhelés, hirtelen mozgások, csökken a munkaképesség, romlik az étvágy, hányinger lehetséges. Gyakran az első panasz, amellyel a betegek orvoshoz fordulnak, a nyelv égő érzése, ennek oka az ezt a betegséget atrófiás glossitis. Az idegrendszer disztrófiás elváltozásai következtében bőrérzéstelenítés, paresztézia lép fel, súlyos esetekben gyakran járászavar (spasztikus paraparézis), funkcionális zavarok léphetnek fel. Hólyagés végbél, alvászavarok, érzelmi instabilitás, depresszió jelentkezik. A páciens vizsgálatakor figyelmet fordítanak a bőr és a nyálkahártyák sápadtságára (általában sárgás árnyalattal a megalociták fokozott szétesése és a felszabaduló hemoglobinból bilirubin képződése miatt), az arc puffadtságára; nagyon jellemző az élénkvörös, fényes, sima nyelv (a papillák súlyos sorvadása miatt) - „csiszolt” nyelv. Nagyon jellemző az atrófiás gastritis. Gyakran a lapos és néhány csőszerű csont megérintésekor fájdalom figyelhető meg - ez a csontvelő-hiperplázia jele. A B12-hiányos vérszegénység gyakori tünete subfebrilis hőmérséklet.

Diagnosztika

A perifériás vérben az eritrociták számának éles csökkenése (legfeljebb 0,8 x 1012), a színindex magas marad - 1,2-1,5. A vörösvértestek mérete nem azonos (anizocitózis), a nagy vörösvértestek - a makrociták dominálnak, sok eritrocita ovális, ütő, félhold és egyéb alakú (poikilocytosis).

A csontvelő pontjában a vörös csíra sejtjeinek száma élesen megnő, 3-4-szer több, mint a leukocita csíra sejtjei (normál - ellenkező arány). A vérplazmában megnő a szabad bilirubin és a vas tartalma (30-45 mmol / l-ig).

Kezelés

B12-vitamint írnak fel. A kezelés 100-300 mikrogramm vitamin szubkután vagy intramuszkuláris adagolásával kezdődik, naponta egyszer. A terápia 2.-3. napján az eritropoézis teljesen normalizálódik, az 5.-6. napon pedig az újonnan képződött, teljes értékű eritrociták a szükséges mennyiségben kezdenek bejutni a véráramba, és a betegek fokozatosan normálisnak érzik magukat. A vérkép helyreállítása után fenntartó terápiára váltanak - 50-100 μg-os B12-vitamin bevezetésére, amelyet a beteg egész életében végeznek. Idegrendszeri rendellenességek esetén az első szakaszban neurotróp gyógyszereket alkalmaznak.

Előrejelzés

Megfelelő terápiával kedvező. Kezelés nélkül a betegség előrehalad, és a beteg halálához vezethet.

Másodszor, a betegekben keringő autoantitestek találhatók: 90%-ban - a gyomor parietális sejtjeivel szemben, 60%-ban - a Castle intrinsic faktora ellen. A parietális sejtek elleni antitestek minden második, a B12-vitamin felszívódási zavara nélküli atrophiás gastritisben szenvedő betegnél és a véletlenszerűen kiválasztott betegek 10-15%-ánál is kimutathatók, de általában nincs antitestük belső tényező Kastély.

Harmadszor, az Addison-Birmer-kórban szenvedők hozzátartozói nagyobb valószínűséggel szenvednek ebben a betegségben, és közülük is azok, akik nem vérszegények, képesek kimutatni a kastély belső faktora elleni antitesteket.

A klinikai kép főként a B12-vitamin-hiány jeleiből áll (lásd "B12-vitamin-hiány: áttekintés"). A betegség fokozatosan kezdődik és lassan halad. A laboratóriumi vizsgálat kimutatja a hipergasztrinémiát és az abszolút achlorhydriát (sósav még a pentagasztrin bevezetésére sem képződik), valamint a vérkép és egyéb laboratóriumi paraméterek változásait (lásd "Megaloblasztos vérszegénység: diagnózis").

Helyettesítő terápia teljesen és véglegesen megszünteti ezeknél a betegeknél a B12-vitamin hiány okozta rendellenességeket, kivéve azokat az eseteket, amikor a kezelés előtt az idegszövetben visszafordíthatatlan elváltozások következtek be. A betegek azonban rendkívül hajlamosak az adenomatózus gyomorpolipokra, és körülbelül kétszer nagyobb valószínűséggel alakul ki gyomorrák. Megfigyelést mutatnak be, beleértve a rendszeres guajak-mintákat, és szükség esetén további vizsgálatokat is.

ESSZÉ

A TÉMÁN: Addison-Birmer vérszegénység. Vérszegénység gyomorrákban. hipoplasztikus anémia

Addison-Birmer vérszegénység

Etiológia és patogenezis. Az Addison-Birmer vérszegénység kialakulása a gasztromukoprotein hiányával és a B 12 vitamin felszívódásának megsértésével jár együtt, étkezés közben beadva. A cianokobalamin hiányával összefüggésben a folsav folinsavvá történő átalakulása megszakad, ami megakadályozza a nukleinsavak szintézisét. Ennek eredményeként megaloblasztos vérképzés alakul ki, és a központi és perifériás idegrendszer működése károsodik (degeneratív elváltozások a gerincvelőben - funikuláris myelosis, idegrostok demyelinizációja stb.). Ezek a rendellenességek a gyomor mirigyhámjában bekövetkezett súlyos atrófiás elváltozásokon alapulnak, amelyek oka még mindig nem tisztázott. Van egy vélemény az immunmechanizmusok fontosságáról, amit az Addison-Birmer vérszegénységben szenvedő betegek vérszérumában lévő gyomor parietális sejtjei elleni antitestek és a gyomornedvben lévő gasztromukoprotein elleni antitestek bizonyítanak.

Megállapítást nyert, hogy a genetikai tényezők szerepet játszanak a megaloblasztos vérszegénység egyes formáinak kialakulásában. A B12-hiányos vérszegénység autoszomális recesszív örökletes formáját írják le gyermekeknél, mivel a gyomornedvben hiányzik a gasztromukoprotein, a sósav és a pepszin normális szekréciója mellett.

Klinika. Az Addison-Birmer-féle vérszegénység leggyakrabban az 50-60 éves nőket érinti. A betegség alattomosan kezdődik. A betegek mozgás közben gyengeségről, fáradtságról, szédülésről, fejfájásról, szívdobogásról és légszomjról panaszkodnak. Egyes betegeknél a klinikai képet dyspeptikus tünetek (böfögés, hányinger, égő érzés a nyelv végén, hasmenés) uralják, ritkábban - az idegrendszer funkcióinak megsértése (paresztézia, hideg végtagok, bizonytalan járás).

Objektíven - a bőr sápadtsága (citromsárga árnyalattal), a sclera sárgasága, az arc duzzanata, néha a lábak és a lábak duzzanata, és ami szinte természetes, a szegycsont fájdalma koppintáskor. A betegek táplálkozása a zsíranyagcsere csökkenése miatt megmarad. A testhőmérséklet a visszaesés során 38-39 °C-ra emelkedik.

Az emésztőrendszer változásai jellemzik. A nyelv szélei és hegye általában élénkvörös színű, repedésekkel és aftás elváltozásokkal (glossitis). Később a nyelv papillája sorvad, sima lesz ("lakkozott"). A dyspeptikus jelenségek a gyomornyálkahártya sorvadása következtében kialakuló achilia miatt következnek be. A betegek felében a máj megnagyobbodik, az ötödik részben - a lép.

A keringési szervek működésében bekövetkező változásokat tachycardia, hipotenzió, szív megnagyobbodása, hangok süketsége, szisztolés zörej a csúcson és a pulmonalis törzsön, a nyaki vénák feletti "csúcszaj", súlyos esetekben pedig a keringési elégtelenség nyilvánítja meg. A szívizom disztrófiás változásai következtében az EKG meghatározza a fogak alacsony feszültségét és a kamrai komplexum meghosszabbodását; fogak Τ az összes vezeték csökkenése.

Az esetek mintegy 50%-ában az idegrendszerben bekövetkező változások következnek be. Jellemző a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopának károsodása (funicularis myelosis), amely paresztéziával, hyporeflexiával, mély- és fájdalomérzékenységi károsodással, súlyos esetekben paraplegiával és a kismedencei szervek működési zavarával nyilvánul meg.

A vér vizsgálatakor magas színindexet (1,2-1,5), kifejezett makro- és anizocitózist határoznak meg megalociták és akár egyetlen megaloblaszt jelenlétében, valamint éles poikilocytosist. Gyakran vannak vörösvértestek, amelyekben a magmaradványok Cabot gyűrűk és Jolly testek formájában vannak. A retikulociták száma a legtöbb esetben csökken. Leukopénia, neutropenia a neutrofil granulociták magjainak hiperszegmentációjával (8 helyett 6-8 szegmens), relatív limfocitózis. A thrombocytopenia az Addison-Birmer vérszegénység állandó tünete is. A bilirubin mennyisége a vérben általában a megaloblasztok és megalociták fokozott hemolízise miatti közvetett frakciója miatt növekszik, amelyek ozmotikus rezisztenciája csökken.

A csontvelő pontjában az erythropoiesis elemek éles hiperpláziája, a megaloblasztok megjelenése észlelhető, amelyek száma súlyos esetekben eléri a 60-80% -ot az összes eritroblaszt sejthez viszonyítva (lásd a színt, beleértve a II. ábrát, p. 480). Ezzel együtt a granulociták érésének késése és a vérlemezkék elégtelen összefűzése következik be.

A betegség lefolyását ciklikusság jellemzi. Súlyos vérszegénység esetén kóma lehetséges. A májkészítmények és különösen a cianokobalamin klinikai gyakorlatba történő bevezetésével azonban a betegség lefolyása kedvezőbbé vált, kivéve a funicularis myelosis eseteit, amelyek a betegek korai rokkantságát okozzák. A korszerű kezelési módszerek segítségével megelőzhető a betegség visszaesése, és hosszú évekre biztosítható a beteg gyakorlati gyógyulása. Ebben a tekintetben a "rosszindulatú vérszegénység" kifejezés értelmetlen.

Az Addison-féle vérszegénység - Birmer diagnózisa nem okoz különösebb nehézséget. A vérszegénység hiperkróm jellege, megalocytosis, fokozott hemolízis, emésztőrendszeri és idegrendszeri változások, sternalgia, csontvelőpontos vizsgálati adatok az Addison-Birmer anaemia legfontosabb diagnosztikai jelei.

A differenciáldiagnózist a megaloblasztos vérszegénység tüneti formáival végzik. Ez utóbbiakat a fő kóros folyamat jelenléte (helminthic invázió, elhúzódó enteritis, agastria stb.) és az Addison-Birmer vérszegénységre jellemző három rendszer elváltozásainak klinikai tünetegyüttesének hiánya jellemzi: emésztési, idegi és hematopoietikus.

Komoly nehézségek merülhetnek fel az Addison-Birmer vérszegénység és a gyomorrák tüneteit mutató megaloblasztos vérszegénység, valamint az akut leukémia - erythromyelosis megkülönböztetésében, amelyet megaloblasztoid elemek megjelenése kísér a perifériás vérben, amelyek valójában , rosszindulatú leukémiás sejtek, morfológiailag nagyon hasonlítanak a megaloblasztokhoz. A referencia differenciáldiagnosztikai kritériumok ilyen esetekben a gyomor fluoroszkópiájának, a gasztroszkópiának és a csontvelő-pont vizsgálatának eredményei (akut erythromyelosisban a blastsejteket a mielogramon határozzák meg).

Kezelés. Az Addison-Birmer vérszegénység hatékony kezelése a cianokobalamin, amelynek hatása a promegaloblasztok eritroblasztokká történő átalakítására irányul, azaz a megaloblasztos vérképzést normoblasztosra cseréli. A cianokobalamint naponta 200-400 mcg szubkután vagy intramuszkulárisan naponta 1 alkalommal (súlyos esetekben 2 alkalommal) a retikulocita krízis kialakulásáig, amely általában a kezelés kezdetétől számított 4-6. napon jelentkezik. Ezután az adagot csökkentik (200 mcg minden második napon), amíg a hematológiai remisszió meg nem történik. A kezelés időtartama átlagosan 3-4 hét. A folsav bevezetése izolált cianokobalamin-hiány esetén nem javasolt. Funikuláris myelosis esetén a cianokobalamin egyszeri adagját napi 1000 mikrogrammra emelik 10 napon keresztül, 5%-os piridoxin-hidroklorid és tiamin-klorid (egyenként 1 ml), kalcium-pantotenát (0,05 g) és nikotinsav (0,025 g) oldattal kombinálva. . Funikuláris myelosisban a kobamamid hatásos, amelyet 500-1000 mcg-ban kell beadni minden második napon cianokobalamin adásával együtt.

A kóma kialakulása esetén 150-300 ml vörösvértesttömeg vagy teljes vér (250-500 ml) azonnali transzfúzióját mutatják be ismételten (amíg a beteget el nem távolítják a kómából) telítő cianokobalamin adagokkal (2-szer 500 mcg) kombinálva. egy nap).

Addison-vérszegénységben szenvedő betegek - A remisszió időszakában a sörmérést a gyógyszertár nyilvántartásában kell tartani. A visszaesések megelőzése érdekében szisztematikusan kell beadni a cianokobalamint (200-400 mcg havonta 1-2 alkalommal). Interkurrens fertőzések, mentális traumák, sebészeti beavatkozások, valamint tavasszal és ősszel (amikor a betegség visszaesése gyakoribbá válik) a cianokobalamint hetente egyszer adják be. A betegeket szisztematikus vérvizsgálatokkal ellenőrzik. A gyomor időszakos fluoroszkópiája szükséges: néha a vérszegénység lefolyását gyomorrák bonyolítja.

Vérszegénység gyomorrákban

A gyomorrák megaloblasztos vérszegénysége a gasztromukoproteint termelő gyomorfenéki mirigyek daganatos károsodása következtében alakul ki, és gyakran a csontvelőben kialakuló daganatos áttétek kísérik. A gyomorrák megaloblasztos vérszegénysége a következő jellemzőkben különbözik a klasszikus Addison-Birmer vérszegénységtől: progresszív fogyás, cianokobalamin hatástalansága, enyhe hiperkróm-megalocitás vérszín, általában az eritroblasztok (normociták) túlsúlya a megalocitáknál, megaloblasztok, gyakori neutrocitrófiás leukemoid eltolódással, és bizonyos esetekben - hipertrombocitózissal és általában a hiperhemolízis jeleinek hiányával. A döntő diagnosztikai kritérium a gyomor fluoroszkópiájának és a csontvelő-pont vizsgálatának adatai, amelyekben gyakran találhatók rákos sejtek.

Hipoplasztikus (aplasztikus) vérszegénység

A hipo- és aplasztikus anémia folyamatosan progresszív lefolyású anémia, amely a vérképzés mély elnyomása következtében alakul ki.

Etiológia. Hipoplasztikus vérszegénység fordul elő hatása alatt a különböző külső tényezők amelyek közé tartoznak a gyógyszerek: amidopirin, citosztatikus gyógyszerek (mielozán, klórbutin, citozár, dopán, tiofoszfamid, benzotef, merkaptopurin stb.), antibiotikumok (levomicetin, sztreptomicin stb.); vegyi anyagok: benzol, benzin, arzén, nehéz fémek(higany, zizmut); sugárzási energia (röntgen, rádium, radioizotópok); fertőző folyamatok (szepszis, influenza, vírusos hepatitis, a tuberkulózis egyes formái). Valódi hipoplasztikus anémia is megkülönböztethető.

A hipoplasztikus vérszegénység patogenezise a patogén tényezőknek a csontvelő vérképzésére gyakorolt ​​toxikus hatásával függ össze, nevezetesen őssejt, melynek elégtelensége az összes csontvelőcsíra proliferációs és differenciálódási folyamatainak megzavarásához vezet. Nem kizárt az őssejt-mikrokörnyezetet alkotó stromaelemek szintjén bekövetkező változások, valamint a vérképzés immunlimfociták általi elnyomása.

A citokémiai és autoradiográfiás vizsgálatok segítségével a hematopoietikus vérsejtek anyagcseréjének, és mindenekelőtt a nukleoproteinek anyagcseréjének különféle zavarait tárták fel. Úgy tűnik, ezen rendellenességek miatt a vérképző sejtek nem képesek felvenni a különböző vérképző anyagokat (cianokobalamin, vas, hematopoietin), amelyek a differenciálódásukhoz és szaporodásukhoz annyira szükségesek. Ezeknek az anyagoknak a szintje a vérszérumban hipo- és aplasztikus anémia esetén megemelkedik. Különféle szervekben és szövetekben (máj, lép, csontvelő, bőr stb.) is lerakódik a vastartalmú pigment. A hemosiderózis okai a hemoglobin képződésének megsértése, az eritropoézis gátlása és a minőségileg hibás eritrociták fokozott pusztulása. A vas intenzívebb bevitelének lehetőségét a szervek és szövetek sejtelemeibe szintén feltételezik az anyagcsere folyamatok megsértése miatt. A gyakori vérátömlesztés is szerepet játszik.

A betegség kialakulásában láthatóan az immun- és endokrin-anyagcsere-eltolódásoké a döntő szerep. Vannak adatok, amelyek megerősítik az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer és a lép funkcionális állapotának megsértésének patogenetikai szerepét, amely perverz, gátló hatással van a vérképzésre.

Klinika. A hipoplasztikus (aplasztikus) anaemia főként fiatal és középkorban fordul elő. A betegség azzal kezdődik általános gyengeség, szédülés, fejfájás, fülzúgás. Egyes esetekben akut kezdés jelentkezik, általános adinamia, csontfájdalom, vérzéses megnyilvánulások (orr-, íny-, méh-, vese-, gyomor-bélrendszeri és egyéb vérzések). A vérzés patogenezisében a véralvadási rendszer zavarai játszanak szerepet, főként annak első fázisában, a thrombocytopenia miatti hypocoaguláció felé, valamint a permeabilitás növekedése és az érfal ellenállásának csökkenése.

A bőr és a nyálkahártyák éles sápadtsága van vérzésekkel, hemolitikus komponens jelenlétében - sárgaság. A legtöbb esetben a keringési szervekben fordulnak elő változások: tachycardia, a szív határainak kitágulása, süketség hangok, szisztolés zörej a szív csúcsa és alapja felett, vérnyomás csökkenés. A perifériás nyirokcsomók, a máj és a lép nem növekszik meg. A testhőmérséklet a legtöbb esetben normális, emelkedése általában másodlagos fertőzés hozzáadásával jár.

A vérképet pancytopenia jellemzi. Jellemző a súlyos vérszegénység (normokróm, regeneráló), neutropeniás leukopenia és számos pozitív teszt megjelenésével járó súlyos thrombocytopenia (vérzési idő megnyúlása, pozitív érszorító tünet, a vérrög visszahúzódásának gyengülése vagy hiánya). Részleges hipoplasztikus anémia esetén a vérlemezkeszám normális.

A csontvelő hipoplasztikus anémiában történő vizsgálatakor csökken a pontozott nukleáris elemek teljes száma, megsértve azok érését a fejlődés különböző szakaszaiban. Aplasztikus anémia esetén a csontvelő progresszív pusztulása alakul ki - panmyelophthisis. Mikroszkóposan ebben az esetben csak egyetlen csontvelőelem található, amelyek között limfoid, plazma, zsírsejtek és makrofágok érvényesülnek. A trepanobiopsziával nyert készítményekben a mieloid szövetet zsírszövettel helyettesítik.

A differenciáldiagnózist aleukémiás leukémiával végzik. A szegycsont punkció és a trepanobiopszia eredménye döntő diagnosztikai értékű. ilium. Leukémiával a csontvelő leukémiás metapláziája figyelhető meg, hipoplasztikus vérszegénység esetén - pusztulása.

A vérzéses jelenségekkel járó hipoplasztikus vérszegénység gyakran a Werlhof-kórt szimulálja. A köztük lévő differenciáldiagnózist elsősorban a vérszegénység jellege és a csontvelő vérképzésének képe alapján végzik. Ha Werlhof-kórban a vérszegénység mértéke megfelel a vérveszteség intenzitásának, akkor hypoplasiás anémiában nincs ilyen megfelelőség. Ezzel együtt a Werlhof-kórra a csontvelő-pontos megakariociták megnövekedése jellemző, míg hypoplasiás vérszegénységben ezek vagy hiányoznak, vagy tartalmuk erősen lecsökken, és más csontvelő-csírák gátolnak. A csontvelő vizsgálata vezető szerepet játszik a hemolitikus komponenssel fellépő hypoplasiás vérszegénység differenciáldiagnózisában is, a Marchiafava-Micheli betegséggel.

Folyam. A klinikai lefolyás jellemzői szerint a hipo- és aplasztikus anémia következő változatait különböztetjük meg: akut és szubakut aplasztikus anémia, szubakut és krónikus hypoplasiás, krónikus hypoplasiás anémia hemolitikus komponenssel és részleges hipoplasztikus anémia megőrzött thrombocytopoiesissel.

A hipoplasztikus vérszegénységben szenvedő betegek várható élettartama 2-10 év vagy több. Az aplasztikus anémia magas halálozási arányt mutat. A halál okát általában társítják gyulladásos folyamatok vagy súlyos vérszegénység miatti szívelégtelenség. A létfontosságú szervekben (különösen az agyban) is vannak vérzések.

A betegség prognózisának meghatározásának egyik kritériuma lehet a csontvelő-kolóniaképződés vizsgálata. Ha a CFU (a csontvelő kolóniaképző egysége) értéke 20-10 5 nukleáris sejt felett van, a prognózis kedvező, az alacsonyabb értékek kedvezőtlen prognózist (csontvelő-aplázia) jeleznek. Kedvezőtlen jel az is, ha a vérlemezkék száma 10 17 l alá, a neutrofil granulociták száma 0,2 g/l alá csökken.

Kezelés. A hipoplasztikus anaemia komplex terápiájában a vérátömlesztés dominál. Súlyos vérzéses szindróma esetén előnyben részesítik a frissen citrált vér vagy rövid (legfeljebb 5 nap) eltarthatósági idejű vér ismételt transzfúzióját, amely megtartja a hemosztatikus tulajdonságokat, egyszeri 250-500 ml-es adagban. Mérsékelt vérzés esetén a főként vérszegénység elleni hatás elérése érdekében jobb, ha 150-300 ml-es eritrocitatömeget használunk. A hemolitikus komponenssel rendelkező betegeknél mosott eritrociták transzfúzióját mutatják be.

A vérátömlesztést hetente 1-2 alkalommal, és ha szükséges, gyakrabban végezzük. A leukociták és a vérlemezkék tömegét a leukociták és a vérlemezkék számának éles csökkenésével, gennyes-szeptikus folyamatok megjelenésével és súlyos vérzéssel írják fel.

Ugyanakkor tisztában kell lenni azzal, hogy a beadott leukociták és vérlemezkék antigénjei a recipiens esetleges szenzibilizálódását okozhatják, különösen ismételt transzfúziók esetén. Ezért törekedni kell a transzfúziós közeg kiválasztására, figyelembe véve a HLA rendszer szerinti kompatibilitást.

A hemoterápiát kombinálni kell a B-vitaminok komplexének bevezetésével, mint az eritropoézis szabályozói és stimulánsai.

Széles körben használják, különösen súlyos vérzés és hemolitikus szindróma esetén, a kortikoszteroidokat, amelyeket 2-3 hétig nagy dózisban adnak be (prednizolon-1-1,5 mg / kg), majd át kell állni a fenntartó dózisokra (15-20 mg). A kortikoszteroid-kezelés időtartama szigorúan egyéni (3-4 héttől 2-3 hónapig), és a betegség lefolyásától függ. Anabolikus szteroidokat is használnak (methandrostenolone - nerobol, retabolil stb.) 4-6-8 hétig; androgének (5% olajos oldat tesztoszteron-propionát 1 ml naponta 1 alkalommal) több hónapig. Hemostatikus céllal hemosztatikus és vazokonstriktív szereket írnak fel (aszkorbin, aminokapronsav, aszkorutin, dicinon, kalciumkészítmények stb.). A hemosiderózis jelenlétével kapcsolatban a Desferalt 500 mg-ot írnak fel naponta 1-2 alkalommal intramuszkulárisan.

Hatástalanság esetén konzervatív terápia donor (allogén) csontvelő-transzplantáció és splenectomia látható, amelyek egymással kombinálva hatékonyabbak. A lép, mint immunszerv eltávolítása hozzájárul a csontvelő jobb beültetéséhez. A műtét után a lépnek a vérképzésre gyakorolt ​​kóros hatása megszűnik, ami megmagyarázza pozitív hatás splenectomia.

A hipoplasztikus anémia komplex terápiájának köszönhetően jelenleg lehetséges a hosszú távú remisszió elérése és a mortalitás csökkentése. Aplasztikus anémia esetén azonban a fenti terápiás intézkedések alkalmazása hatástalan.

A hipo- és aplasztikus anémia megelőzése a munkahelyi biztonsági óvintézkedések szigorú betartásából áll, amelyek a szervezetnek való kitettséggel kapcsolatosak. káros tényezők (röntgensugarak, benzol stb.). Dolgozók ipari vállalkozásokban, ahol bizonyos foglalkozásköri veszélyek amelyek befolyásolják a vérképzést (festékek, higanygőz, benzin, benzol stb.) évente legalább kétszer szisztematikus hematológiai monitorozást igényelnek. Szükséges az ellenőrizetlen használat korlátozása is gyógyszerek citopéniás aktivitással. A gyógyszeres, röntgen- és sugárterápia során szisztematikusan ellenőrizni kell a vérösszetételt (legalább hetente egyszer). A hypoplasiás vérszegénységben szenvedő betegeket állandó orvosi megfigyelés alatt kell tartani.

Hivatkozások

1. Belső betegségek / Alatt. szerk. prof. G. I. Burchinsky. - 4. kiadás, átdolgozva. és további - K .: Vishcha iskola. Head Publishing House, 2000. - 656 p.