Politrauma. Traumatikus betegségek időszakai

A politrauma kifejezés 2 vagy több jelenlétét jelenti traumás sérülések különböző szövetek és szervek. Ebben az esetben a terápiának mind az egyes sérülések külön-külön történő kezelésére, mind a szervezet ebből eredő diszfunkcióinak holisztikus korrekciójára kell irányulnia.

A polytraumát nem bizonyos számú sérülésnek tekintik, hanem a szervekre és rendszerekre gyakorolt ​​kumulatív hatásának.

A szövődmények jelenlétét és a politrauma prognózisát komplex határozza meg terápiás intézkedések, amelynek célja a általános gyógyulás a testet és minden helyi sérülésre külön.

A politraumák okai és előfordulása

A diagnosztizált esetek körülbelül fele (körülbelül 50 százalék) közúti közlekedési balesetből származik. A második helyen a magasból való esésből eredő katatraumák állnak (35 százalék).

Attól függően, hogy a aktív tényezőés a károsodás előfordulásának mechanizmusa megkülönböztethető:

• Egyszeri sérülés. Külső erőhatásnak kitéve az áldozat egyszerre több területen is sérülést szenved.

Például ütközéskor jármű a sofőr megkaphatja:

• a térdízület károsodása (a térdkalács törése, magának az ízületnek sérülése és zúzódása, szalagszakadás stb.) az elülső panel éles ütése miatt;
• többszörös törés bordák és szegycsont, tüdőzúzódásokés szívek, amelyeket a kormánykerék ütése okoz;
• a fej hirtelen mozgása közvetlenül az ütközés pillanatában a felső (nyaki) gerinc sérülését okozza.
• Sorozatos sérülés. A sérülések idővel „nyúlnak” (nem egyidejűleg fordulnak elő).

Például egy gyalogos, akit elütött egy autó, a következőket kapja:

• ütés a területen alsó végtagok lökhárító;
• ha a motorháztetőre esik, gerincsérülések, traumás agysérülések stb.
• A harmadik szakasz szekvenciális mechanizmussal az úttestre zuhanás, ahol a talajba ütközésből származó sérülések (általában koponyacsontok és agyi struktúrák zúzódásai) mellett egy másik autó elütheti az áldozatot.
• Kombinált sérülés. Felmérik a különféle traumatikus tényezők által okozott sérülések természetét. Például egy baleset következtében a mechanikai sérülések mellett a sofőr is kaphat termikus égések egy felborult autó tankjában keletkezett tűztől.

Sajátosságok

Az áldozat állapotának súlyosságát nemcsak az elszenvedett sérülések száma határozza meg, hanem a „tartományuk” is. A fájdalom szindrómát súlyos vérveszteség (különösen súlyos esetekben - 3 liter vagy több), a bőr és a felületes lágyszövetek integritásának megsértése, valamint az élet sérülése kíséri. fontos szervek(szív, máj, tüdő stb.).

A politrauma lefolyásának, diagnosztizálásának és kezelésének 4 jellemzője van:

1. Kölcsönös teher szindróma.

A lényeg az, hogy a kapott károk összessége (majdnem egyidejűleg) többet okoz súlyos következményekkel jár Mert emberi test. Vagyis az egyes sérülések külön-külön nem is jellemezhetők súlyosnak, de kombinációjuk igen komoly fenyegetéséletet, mivel a szervezet kompenzációs képességei korlátozottak: a „biztonságos” zónák többszöri sérülése is súlyos sokk kialakulását okozhatja.

1. Haladás sokkos állapot.

A sokkos állapotban kórházba szállított betegek több mint fele dekompenzált stádiumban volt, a szervezet ellenálló képességének meredeken csökkenésével, egészen a haláláig. A távolléttel jellegzetes vonásait sokkos állapotban szinte minden politraumában szenvedő áldozatnál találtak olyan rendellenességeket, amelyek a keringő vér mennyiségének éles csökkenésével (hipovolémiás) és az oxigéntartalom csökkenésével (hipoxiás) társultak.

1. A diagnózis nehézségei.

Az esetek több mint 30 százalékában a hibás vagy korai diagnózis miatt későn írnak elő adekvát kezelést. Néha ez az orvos hozzá nem értése miatt történik, de a legtöbb esetben a diagnózis nehézkes súlyos állapotáldozat: a klinikai kép rosszul fejeződik ki, és az eszméletvesztés meggátolja az anamnézis összegyűjtésére irányuló kísérleteket.

A kapott sérülések kombinációja elfedheti vagy szimulálhatja a legsúlyosabb rendellenességeket.

Például a felé sugárzó fájdalom epigasztrikus régió mert a bordák vagy a gerinc törése tévesen jelezheti a károsodást belső szervek hasi üreg, és a diagnosztikai taktika ezen fog alapulni. Ennek eredményeként értékes idő fog elveszni.

Ezért a pontos diagnózis felállításához minden szükséges kiegészítőt fel kell használni hangszeres tanulmányok: laparoszkópia, sugárzási módszerek diagnosztika - CT, MRI, ultrahang és mások.

Nagyon fontos a politraumák jellemzőinek ismerete egy bizonyos forma baleset. Amikor nagy magasságból kiegyenesedett végtagokra esik, általában a következő sérüléseket diagnosztizálják: törések vagy zúzódások meszes csontok, gerincoszlop (ágyéki és alsó mellkasi régiók) traumás agysérüléssel. Ezenkívül az első órákban a páciens gyakorlatilag nem panaszkodik a gerinc fájdalmáról. Telepítés pontos diagnózis csak céltudatosan végrehajtott segítségével lehetséges kiegészítő vizsgálat– röntgen.

1. A terápia összeférhetetlensége.

Gyakran többszörös sérülések esetén nem lehet egyidejűleg minden érintett szervet és rendszert kezelni.

Például, ha az égési terület nagy, akkor lehetetlen alkalmazni gipsz töréssel járó végtag immobilizálására.

Osztályozás (fok)

A politraumák típusai:

1. Több sérülés.

Ez a típus magában foglalja a törzs csontjainak törését és a végtagok törését is. A sérülés természetétől és helyétől függően az utóbbiak a következők:

• egy csont elem; egy, két vagy több végtag;
• egyoldalú, kereszt vagy szimmetrikus;
• intraartikuláris, periartikuláris vagy a csont középső részében (diaphysealis).

Ezenkívül a többszörös mechanikai politrauma 2 vagy több szerv károsodását jelenti, amelyek egy üregre korlátozódnak (például hasi: máj és belek).

1. Kombinált sérülés.

Az ilyen sérülések közé tartoznak a kombinált csonttörések különféle lokalizációkés szövetkárosodás: bőr, izomrostok, véredény, belső szervek stb. A leggyakoribbak a mozgásszervi rendszer különböző súlyosságú sérülései traumás agysérüléssel kombinálva.

1. Kombinált elváltozások.

A szövetek és szervek integritásának megsértését az ilyen típusú polytrauma okozza külső hatás különféle traumatikus erők: például termikus és mechanikai, sugárzási és termikus stb.

Diagnosztika

Fel kell deríteni a kapott sérülések mechanizmusát: az anamnézist közvetlenül az áldozattól vagy az eset szemtanúitól gyűjtik, ha a beteg sokkos vagy eszméletlen állapotban van.

A polytrauma végső diagnózisát kórházi környezetben végzik, és egy sor intézkedést tartalmaz:

• A jogsértések értékelése, életveszélyes beteg: légzési és szívfunkciók állapota, monitorozás vérnyomás, működik keringési rendszer(általános hemodinamika).
• Gyógyászati ​​oldatok beadásához ( infúziós terápia) és a vénás nyomás monitorozása katéteres központi véna, valamint a diurézis szabályozására - a hólyag.
• EKG a szív rendellenességeinek meghatározására.
• Szemrevételezés: meghatározzák a pozíció típusát (aktív, kényszer vagy passzív). Felszínes puha szövetek a rendelkezésre állás miatt látható sérülés: szakadások, duzzanat, hematómák stb.

Vizsgálat és tapintás:

• fej: a koponya deformációjához és a bőr károsodásához, jelenléte szubkután hematómák stb.
• mell: a keret integritásának felmérésére mellkas, a bordák crepitusának kimutatása, a levegő túlzott felhalmozódásának (emphysema) meghatározása.
• has: az elülső izomfeszülés mértékének meghatározása hasfal, folyadék felhalmozódása.
• medence: a csont deformáció mértékének meghatározása ( medencegyűrű), az átmeneti csomópont (symphysis) eltérése. Egy terület felfedezésekor csípőcsontok(szárnyak) terhelés alatti konvergenciájukat és tágulásukat határozzák meg.
• végtagok: tapintása hosszú csőszerű csontok, meghatározással látható jelek törések, valamint az ízületek mozgásának megőrzése és zavara.
• Az általános neurológiai tünetek felmérése.
• A has és a mellkas ütése és hallgatása (auszkultációja).
• A koponya, a medence és a mellkas területének röntgenfelvétele, függetlenül attól klinikai képés nincs látható sérülés nyoma. Adott esetben más területek radiográfiás vizsgálata történik.
• A hasi szervek endoszkópos vizsgálata.

Hangerő diagnosztikai intézkedések az orvos javaslata szerint növelhető.

Kezelés

Az alkalmazott diagnosztikai módszerek fő célja a fő károsodás meghatározása, amely jelenleg a legsúlyosabb, és veszélyt jelenthet a beteg életére.

A megtett kezelési intézkedésektől függően ez az elváltozás „eltolódhat”, de a fő terápiás manipulációknak mindig kifejezetten a domináns károsodásra kell irányulniuk. Egyéb sérülések esetén a szükséges minimális kezelési intézkedések szükségesek.

Kezelés az intenzív terápiás időszakban

A domináns károsodás természetétől függően a következő csoportok sürgősségi sebészeti beavatkozásra és létfontosságú manipulációkra szoruló áldozatok.

1. Első csoport. Végrehajtás nélkül műtéti beavatkozás az áldozat élete fenyeget. Az áldozat sokkos állapotának súlyosságától függetlenül számos manipulációt végeznek az intracavitáris vérzés megállítására, az agy összenyomásának csökkentésére a növekedés miatt. intracranialis hematoma, normalizálás súlyos rendellenességek lélegző. Az antishock terápiát párhuzamosan végezzük. További vizsgálatok sorozata és tüneti kezelés(Például, debridement sebek) későbbre halasztják.
2. A második csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél a sürgősségi műtét nem jár életveszélyességgel. Ebben az esetben lehetséges elvégezni preoperatív előkészítés(legfeljebb 4 óra): az anti-sokk terápia célja a vérnyomás és a homeosztázis stabilizálása. A sebészeti beavatkozást csak az elérése után hajtják végre pozitív eredmény antisokk terápiaés további vizsgálatok elvégzése (ha szükséges).
3. Halmozottan sérült áldozatok vázizom rendszer. Az elsődleges terápiás manipulációk közé tartozik a stabilizálás, a homeosztázis korrekciója, az antiszeptikus és fájdalomcsillapító manipulációk alkalmazása, a sérült terület immobilizálása (immobilizálása). A sebészeti beavatkozást és a sérülések további kezelését szükség szerint csak a sokkos állapotból való eltávolítása után végezzük.

Kivételt képezhet a törések speciális műszerekkel történő rögzítése, életképtelen végtag levágása (amputáció).

1. A negyedik, meglehetősen ritka csoportba azok az áldozatok tartoznak, akiknél nincsenek sokk és életveszélyes tünetek. A betegek átesnek átfogó diagnosztika a súlyos sérülések kizárására és kezelést írnak elő, mint az elszigetelt sérüléseknél.

Az első három csoport akut fázis mozgásszervi rendszer várható kezelését végzik, elsősorban a tehermentesítésre irányul fájdalom szindrómaés a sérült területek immobilizálása. A fő terápiás manipulációk a diszlokációk csökkentése, a csontdarabok áthelyezése (összehasonlítása) stb. – akkor kell elvégezni, amikor az életjelek stabilizálódnak.

Kezelés a teljes klinikai kép időszakában

A katabolikus időszakban (a sérülés utáni első 7 nap) fennáll a zsírembólia kialakulásának kockázata - éles hanyatlás az erek vezetése (elzáródása) zsírembóliák által. Ezért a terápiás manipulációnak a lehető legkíméletesebbnek kell lennie, a szállításnak, az áthelyezésnek és a vizsgálatoknak pedig minimálisnak kell lenniük.

RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Változat: Klinikai protokollok A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma – 2013

Több sérülés nem meghatározott (T07)

Traumatológia és ortopédia, sebészet

Általános információ

Rövid leírás

Az ülés jegyzőkönyvével jóváhagyva
Szakértői bizottság a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának egészségfejlesztési kérdéseiről

23. szám 2013.12.12-től

Politrauma- ez komplikált kóros folyamat több anatómiai terület vagy végtagszegmens károsodása okozta kifejezett megnyilvánulása kölcsönös teher szindróma, amely magában foglalja több egyidejű megjelenését és kialakulását kóros állapotokés az anyagcsere minden típusának mélyreható zavarai, a központi idegrendszer (CNS), a szív- és érrendszeri, a légzőrendszer és az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer változásai jellemzik.

Többszörös trauma- egy üreg két vagy több szervének károsodása, kettő vagy több anatómiai képződmények mozgásszervi rendszer, károsodás nagyszerű hajókés idegek különböző anatómiai szegmensekben.

Kombinált sérülés- különböző üregek belső szerveinek károsodása, a belső szervek és a mozgásszervi rendszer ízületi sérülései, a mozgásszervi rendszer és a főbb erek és idegek ízületi sérülései.

Jelenleg a politraumát a traumatikus betegség lefolyásának klinikai és patofiziológiai jellemzőivel elválaszthatatlan összefüggésben kell vizsgálni.

A traumás betegség fogalma magában foglalja a test súlyos mechanikai károsodásából eredő jelenségek teljes komplexumának tanulmányozását és értékelését, elválaszthatatlan összefüggésben az adaptív reakciókkal a komplex kapcsolataikban a betegség minden szakaszában - a sérülés pillanatától kezdve. annak kimenetelére: felépülés (teljes vagy hiányos) vagy halál.

Olyan helyzetek, amelyekben politrauma mindig várható(3. Muller, 2005 szerint):

Az utasok vagy a jármű vezetője halála esetén;

Ha az áldozatot kidobják az autóból;

Ha a jármű deformációja meghaladja az 50 cm-t;

Összenyomva;

Baleset esetén bekapcsolva Magassebesség;

Gyalogos vagy kerékpáros elütésekor;

Ha 3 m-nél nagyobb magasságból ejtik le;

Robbanás esetén;

Ömlesztett anyagokkal blokkolva.

I. BEVEZETŐ RÉSZ

Protokoll neve- Politrauma

Protokoll kód:

ICD-10 kódok:

T 02 - A test több területét érintő törések

T02.1 - Törések a mellkasban, a hát alsó részén és a medencében

T 02.2 - Egy felső végtag több területét érintő törések

T 02.3 - Egy alsó végtag több területét érintő törések

T 02.4 - Mindkettő több területét érintő törések felső végtagok

T 02.5 - Mindkét alsó végtag több területét érintő törések

T 02.6 - A felső és alsó végtagok több területét érintő törések

T02.7 - mellkasi törések, alsó rész hát, medence és végtag(ok)

T02.8 - A törések egyéb kombinációi, amelyek a test több területét érintik

T02.9 - Többszörös törés, nem meghatározott

T 03 - Az ízületek kapszula-ligamentus apparátusának elmozdulása, rándulása és húzódása, amely a test több területét érinti

T 03.2 - A felső végtag(ok) több területének ízületeinek tok-szalagos apparátusának elmozdulása, rándulása és túlfeszítése

T 03.3 - Az alsó végtag(ok) több területének ízületeinek tok-szalagos apparátusának elmozdulása, rándulása és túlfeszítése

T 03.4 - A felső és alsó végtag(ok) több területének ízületeinek tok-szalagos apparátusának elmozdulása, rándulása és túlfeszítése

T 03.8 - Az ízületek tok-szalagos apparátusának diszlokációi, ficamok és több testterület túlhúzódásának egyéb kombinációi

T 03.9 - Az ízületek kapszula-ligamentus apparátusának többszörös diszlokációi, ficamok és húzódások, nem meghatározott

T06 – A test több területét érintő egyéb, máshová nem sorolt ​​sérülések

T06.4 - A test több területét érintő izom- és ínsérülések

T06.5 - A mellkasi szervek sérülései a hasi és a kismedencei szervek sérüléseivel kombinálva

T06.8 - Egyéb meghatározott sérülések, amelyek a test több területét érintik

T07 - Nem meghatározott többszörös sérülés

T06 - a test több területét érintő egyéb, máshová nem sorolt ​​sérülések.

T06.3 - A test több területét érintő érsérülések

T06.4 - A test több területét érintő izom- és ínsérülések

T06.5 - a mellkasi szervek sérülései a hasüreg és a medence sérüléseivel kombinálva

T06.8 - egyéb meghatározott sérülések, amelyek a test több területét érintik

T07 - Nem meghatározott többszörös sérülés

S31 - Nyílt seb a hasban, a hát alsó részén és a medencében

S36 - Hasi trauma

S37 - Trauma kismedencei szervek

S37.7 - Több kismedencei szerv sérülése

S37.0 – Vesekárosodás

S36.8 - Egyéb intraabdominalis szervek sérülése

S36.3 - Gyomor trauma

S36.2 - A hasnyálmirigy sérülése

S37.6 - Méh sérülés

S36.7 - Több intraabdominalis szerv sérülése

S36.5 - Trauma kettőspont

S36.4 - Trauma vékonybél

S36.1 - A máj vagy az epehólyag sérülése

S36.0 - Lép sérülése

S31.8 - A has egy másik és nem meghatározott részének nyílt sebe

S 39.6 - Az intraabdominalis és a kismedencei szervek együttes sérülése

S 39,9 - A has, a hát alsó és a medence sérülése, nem meghatározott

S26 - Szívsérülés
S26.0 - Szívsérülés a szívzacskóba való bevérzéssel
S26.8 - Egyéb szívsérülések S26.9 - Szívsérülés, nem meghatározott
S27 - Trauma másoknak és nem meghatározott szervek mellkas
S22.2 - A szegycsont törése
S22.3 - Bordák törése
S22.4 - Többszörös bordatörés
S22.5 - Beesett mellkas
S22.8 - A szegycsont egyéb részeinek törése
S30.7 - A has, az alsó hát és a medence többszörös felületes sérülései
S31.7 - Többszörös nyílt sebek a has, a hát alsó része és a medence

A protokollban használt rövidítések:

ANF ​​- külső rögzítő eszköz

AFO - anatómiai és élettani terület

URT - felső légutak

IVL - mesterséges szellőztetés tüdő

IT- intenzív terápia

AOS - sav-bázis állapot

CT - számítógépes tomográfia

LM - gégemaszk

MIA - helyi infiltrációs érzéstelenítés

SMP - kombinált mechanikai sérülés

ESR - eritrociták ülepedési sebessége

MODS - többszörös szervi elégtelenség szindróma

TDP - nehéz légutak

Ultrahang - ultrahangvizsgálat

CVP - központi vénás nyomás

CNAB - központi idegrendszeri blokádok

CNS - központi idegrendszer

RR - légzésszám

HR - pulzusszám

SHI - sokk index

ZBIOS - zárt blokkolás intramedulláris osteosynthesis

CO2 - szén-dioxid

SpO2 - telítettség

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2013-as év

Protokoll felhasználók: traumatológusok, aneszteziológusok-újraélesztők, sürgősségi orvosok, sebészek, idegsebészek, arc-állcsont-sebészek, fül-orr-gégészek, urológusok, érsebészek.

Osztályozás

KLINIKAI OSZTÁLYOZÁS

Patogenetikai osztályozás traumás betegség lefolyása:

1. Időszak akut reakció trauma esetén: a traumás sokk időszakának és a korai sokk utáni időszaknak felel meg; ezt a MODS indukciós szakaszának időszakának kell tekinteni.

2. Időszak korai megnyilvánulásai traumás betegség: a MODS kezdeti fázisa - károsodott vagy instabil funkciók jellemzik egyes szervekés rendszerek.

3. Időszak késői megnyilvánulásai traumás betegség: a MODS előrehaladott fázisa - ha a beteg túlélte a traumás betegség lefolyásának első szakaszát, akkor ennek az időszaknak a lefolyása határozza meg a betegség prognózisát és kimenetelét.

4. Rehabilitációs időszak: mikor kedvező eredmény, amelyet teljes vagy nem teljes gyógyulás jellemez.

A fenti koncepció mérlegelést igényel traumás sokk, vérveszteség, poszttraumás toxikózis, thrombohemorrhagiás rendellenességek, poszttraumás zsírembólia, MODS, szepszis nem a politrauma szövődményeiként, hanem egyetlen folyamat - traumás betegség - patogenetikai összefüggéseiként.

1. séma. A sérülések osztályozása

2. séma. A kombinált osztályozása mechanikai sérülés.

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

Alapkutatás

1. Történelem

2. Fizikális vizsgálat

3. Általános elemzés vér: vörösvértestek, leukociták szintje, hemoglobin, hematokrit, ESR, eritrocita aggregáció

4. Biokémiai elemzés vér: teljes fehérje, frakciói, karbamid, kreatinin, bilirubin és frakciói, vér enzimaktivitása, vérzsír-összetétel, elektrolitok

5. Hemostasiogram

6. Elektrokardiográfia

7. A hasi szervek, retroperitoneum, medence ultrahangja

8. Ultrahang pleurális üregek

9. Echoencephaloscopia

10. A koponya röntgenfelvétele

11. Mellkasröntgen

12. Radiográfia nyaki gerinc gerinc

13. Röntgen mellkasi gerinc

14. A medence röntgenfelvétele

15. A mozgásszervi rendszer különböző szegmenseinek radiográfiája, a károsodás helyétől függően

16. CT vizsgálat a koponya, a mellkas, a gerinc hasi szakaszai, a medence - a jelzések szerint a sérülés helyétől, a sérülés mechanizmusától függően

A beteg CT-vizsgálatra történő radiológiai osztályra szállítása csak kizárás után lehetséges intraabdominális vérzésés a mellkasi szervek sebészeti beavatkozást igénylő patológiái.

További kutatások

1. CBS és vérgázok

2. A szérum ozmolaritása

3. Laktátszint meghatározása

4. Mágneses rezonancia képalkotás

5. A kismedencei erek angiográfiája

6. Ízületek ultrahangja (a sérülés területén)

7. Troponinok, BNP, D-dimer, homocisztein (javallatok szerint)

8. immunogram (javallatok szerint)

9. citokin profil (interleukin-6.8, TNF-α) (javallatok szerint)

10. a csontanyagcsere markerei (oszteokalcin, dezoxipiridinolin) (javallatok szerint)

A beteg állapotát integrált prognosztikai skálák segítségével végzett vizsgálatok eredményei alapján kell értékelni

Az életkorhoz igazított RTS skálán alapuló TRISS skálát használják a sérülések súlyosságának felmérésére.

3. táblázat: Revised Trauma Score (RTS)

A beteg túlélési valószínűségét a következő képlet határozza meg:

ahol b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - a túlélés valószínűsége;

E – konstans egyenlő: 2,718282

A – áldozat életkora:

55 év alatti kor - 0 pont

55 év vagy több - 1 pont

B0 , b1 , b2 , b3 - a módszerrel kapott együtthatók regresszió analízis(különböző zárt és nyitott traumák esetén).

Az APACHE II skála a páciens állapotának felmérésére szolgál.

4. táblázat Akut és krónikus állapot egészség II – Az akut fiziológia és a krónikus egészségi állapot értékelése II (APACHE II)

A. Fiziológiai egészségi állapot

C. Helyesbítés krónikus betegségek

Minden esetre:

Biopsziával igazolt májcirrhosis

Szívelégtelenség: NYHA IV. funkcionális osztály

Súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség (hiperkapnia, otthoni oxigénterápia szükségessége)

Krónikus dialízis

Immunhiány

Elektív sebészet és idegsebészet 2, sürgősségi műtét 5 pont jár

APACHE II számítás

A. Akut értékelési skála fiziológiás állapot Egészség

B. Korrekció

C. Krónikus betegségek korrekciója

5. táblázat: Összes APACHE II pontszám

Diagnosztikai kritériumok

Anamnézis: Hasznosak azok az elsődleges információk, amelyeket az áldozat hozzátartozói, az eset szemtanúi, vagy az áldozatot a sérülés helyszínéről kiszállító csapattagok adhatnak.

Időszerű és rövid tájékoztatás A sérülés mechanizmusáról, a sérülés pillanatától eltelt időről, a sérülés helyén becsült vérveszteség mértékéről szóló információk jelentősen megkönnyíthetik az orvosok munkáját és javíthatják annak eredményeit.

Fizikális vizsgálat:

Párhuzamosan, vagy a sürgősségi ellátás kiemelt problémáinak megoldása után történik.

Az első lépés a tudatkárosodás felmérése. Erre a célra kényelmesebb a Glasgow Come Scale (GCS) használata (lásd az 1. táblázatot).

1. táblázat: Glasgow kóma skála

A tudatzavarok fokozatai

Gondosan meg kell vizsgálni a szemgolyókat, fel kell mérni a pupillák szélességét, és azonosítani kell a szemmozgásos rendellenességek jelenlétét, mint az intrakraniális térelfoglaló folyamat jelét. Meg kell vizsgálni fejbőr fejek, oropharynx és minden bőráthatoló sérülések észlelése érdekében és idegen testek(beleértve a protéziseket is szemgolyókés műpofák).

Speciális figyelem nyaki gerincnek kell adni.

Célszerű feltételezni, hogy minden politraumás betegnél „feltételesen” sérült a nyaki gerinc. Ez a koncepció megköveteli a koaxiális stabilizálás kötelező alkalmazását merev, levehető gallérral, a kórházi kezelés előtti szakasztól kezdve. egészségügyi ellátás. A nyaki gerinc károsodásának gyanúja ennek ellenére is csak röntgenkontroll után szűnik meg magas szint az áldozat tudatánál és a kifejezett gócos tünetek hiányában!

A mellkas vizsgálatakor figyelni kell a mellkas látható deformációjára és aszimmetrikus részvételére a légzésben. Gondosan meg kell vizsgálni a kulcscsontok, a bordák állapotát, és gondosan meg kell vizsgálni az áldozat oldalra fordítását - mellkasi és ágyéki régiók gerinc. A mellkas deformációja a mellkas sérülését jelzi a keret működésének megzavarásával és hemo- vagy pneumothorax kialakulásával. A nyaki vénák duzzadásának jelenléte a háttérben alacsony mutatók a szisztémás vérnyomás a mellkas deformációjával vagy a behatoló seb jelenléte a „veszélyes” zónában lehetővé teszi a szívsérülés gyanúját a tamponád kialakulásával.

A szívsérülés „veszélyes” zónái:

Fent - II borda;

Lent - a bordaív széle;

Jobb oldalon a midclavicularis vonal;

Bal - hónalj középső vonala

Az áldozatnál észlelt gerincdeformitás és a tapintási fájdalom a gerinc károsodására utalhat. Az áldozat távolléte aktív mozgások az alsó végtagokban, kifejezett hasi típus a légzés gyenge mellkasi mozgással a gerincvelő károsodásának jele lehet.

Kezdeti vizsgálat Az elülső hasfal vizsgálata politraumában nem elég informatív. Mindazonáltal meg kell vizsgálni a bőrt, hogy a vetületben vérzéseket észleljünk parenchymalis szervek. Ha az áldozat eszméleténél van, a has tapintása a peritoneális irritáció tüneteit tárhatja fel. BAN BEN kötelező A perineumot szemrevételezéssel, rektális és hüvelyi vizsgálatokkal kell megvizsgálni. Katéterezés Hólyagóvatosan kell elvégezni, figyelembe véve a húgycső lehetséges károsodását. A bruttó hematuria indikációja Röntgenvizsgálatok kontrasztot használva a hólyag és a vese károsodásának kizárására.

Eszméletvesztés vagy jelentős tudatdepresszió esetén klinikai módszerek(folyadékszint ütős meghatározás, auskultáció, haskörfogat növekedésének meghatározása dinamikában) nem zárhatja ki a hasi szervek patológiáját. Ekkor a hasi szervek (elsősorban parenchymás) patológiájának kizárása a következő prioritássá válik. diagnosztikai szakasz- „instrumentális”.

A felső és alsó végtagok vizsgálata a deformitások, a hosszú csontok törésének és az ízületi károsodások azonosítására irányul. Különös figyelmet kell fordítani az azonosításra lehetséges törések medencecsontok. A törések immobilizálását a prehospitális szakasz, ellenkező esetben ezt a kórházi felvétel után azonnal meg kell tenni.

A törési helyek azonosítása segíthet a vérveszteség mértékének előzetes felmérésében (lásd 2. táblázat).

2. táblázat Vérveszteség becslése mozgásszervi sérülések és műtéti traumák esetén

A szakemberrel való konzultáció indikációi:

Minden politraumás beteget traumatológusnak, újraélesztőnek, sebésznek és idegsebésznek együttesen kell megvizsgálnia.

Konzultáció más szakorvossal - a károsodás helyétől függően (fül-orr-gégész, arc- állcsont sebész, urológus) és kombinált trauma jelenléte (combustiologist).

Egészségügyi turizmus

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kezelés külföldön

Hogyan lehet a legjobban kapcsolatba lépni Önnel?

Egészségügyi turizmus

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés külföldön

Hogyan lehet a legjobban kapcsolatba lépni Önnel?

Jelentkezés gyógyturizmusra

Kezelés

A kezelés célja: a beteg állapotának stabilizálása és megelőzése szeptikus szövődmények, akut szindróma tüdőkárosodás, többszörös szervi elégtelenség.

Kezelési taktika

Az állapot súlyosságától függő kezelési rend - 1, 2, 3. Diéta - 15; attól függően más típusú étrendet írnak elő egyidejű patológia

A terápia fő irányai

1. A légutak átjárhatóságának és megfelelő szellőzésének biztosítása.

2. Megfelelő szöveti perfúzió biztosítása, amit korrekcióval érünk el akut vérveszteség, hipovolémiás és anyagcserezavarok.

4. Szervi működési zavarok kezelése.

5. Sebészeti kezelés kár.

A légutak átjárhatóságának fenntartása

Abszolút leolvasások endotracheális intubációhoz (a légcső intubációját és a gépi lélegeztetésre való áthelyezést legalább egy jel jelenléte esetén kell elvégezni):

1. Légzéshiány

2. A szívműködés hiánya

3. Eszméletvesztés a Glasgow-i kóma skálán kevesebb, mint 8 pont; a légzésmechanika megsértése (többszörös bordatörés a mellkas lebegésével).

További jelek endotrachealis intubációhoz(a légcső intubációját és a gépi lélegeztetésre történő áthelyezést legalább két tünet esetén végezzük):

1. A légzésszám több mint 29 vagy kevesebb, mint 10 percenként

2. Irritmiás légzésminta

3.PO2/FiO2 együttható<300

4. PСO2>45 ill<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. A vér és a gyomortartalom leszívása

8. Az arcváz károsodásának jelenléte

9. Égési sérülések a fejen és a nyakon

10. A nyaki gerinc károsodására utaló jelek jelenléte

11. Átlagos artériás nyomás< 80 мм рт.ст.

12. Korábban fennálló krónikus tüdőbetegség

13. Tudatdepresszió a Glasgow-i kóma skála szerint 9-13 pont

14. Görcsös szindróma

15. Narkotikus fájdalomcsillapítók és nyugtatók beadásának szükségessége

16. Jelentős kapcsolódó károk

17. Ha bármilyen kétség merül fel a légutak állapotával kapcsolatban

Az endotracheális intubáció algoritmusa polytraumában szenvedő betegeknél:

1. A légutak állapotának felmérése idegen testek eltávolításával az oropharynxből

2. Előoxigénezés és támogatott maszkos lélegeztetés FiO2-nál 1.0

3. Kézi koaxiális stabilizálás

4. A nyaki stabilizáló gallér elülső részének eltávolítása

5. Nyomás a cricoid porcra (Selick manőver) a támogatott maszkos lélegeztetés és intubálás során

6. Helyi érzéstelenítés (lidokain) vagy általános érzéstelenítés (diazepam, ketamin, tiopentál standard indukcióban vagy csökkentett dózisban). Izomrelaxánsok alkalmazása nem javasolt az első intubációs kísérletnél.

8. Az endotrachealis tubus helyzetének megerősítése auskultációval és kapnogrammal

9. A stabilizáló gallér elülső részének visszahelyezése

Az intenzív terápia alapelvei

A modern koncepciók szerint bármely kritikus állapot intenzív ellátása során fenn kell tartani a megfelelést a szervezet oxigén- és tápanyagszükséglete és azok szállítási képességei között: VO2 = DO2.

E levelezés létrehozásához az intenzív terápia két területe van:

1. Csökkent oxigén (VO2) és tápanyag fogyasztás - fizikai vagy gyógyszeres módszerekkel kiváltott hipotermia.

2. Fokozott oxigén- és tápanyagszállítás (DO).

Az oxigén és a tápanyagok szállítása a következő paraméterektől függ:

DO2 = MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),

Ahol a MOC a perctérfogat,

Hb - hemoglobin szint,

SaOn, SvO2 – az artériás és vénás vér oxigéntelítettsége.

A DO növelése elérhető:

A MOC növelése (infúziós terápia kolloidokkal és krisztalloidokkal, vazopresszor és inotróp támogatás);

A vér reológiai tulajdonságainak javítása (pentoxifillin, reopoliglucin, hemodilúció);

Anémia korrekciója.

Életsegítő elsősegély-program(A Sürgősségi és Katasztrófaorvosi Világszövetség (WAEDM) irányelvei).

1. Az áldozat kiszabadítása további sérülések okozása nélkül.

2. A felső légutak átjárhatóságának felszabadítása és fenntartása (P. Safar hármas manővere)

3. A gépi lélegeztetés kilégzési módszereinek elvégzése.

4. Állítsa le a külső vérzést érszorítóval vagy nyomókötéssel.

5. Biztonságos helyzet megadása az eszméletlen áldozatnak (fiziológiás helyzet az oldalon).

6. Biztonságos helyzet biztosítása az áldozatnak sokk jeleivel (lehajtott fejjel).

Orvosi segítség a sértettnek a helyszínen

1. Azonosítsa a létfontosságú zavarokat, és azonnal szüntesse meg őket.

2. Vizsgálja meg az áldozatot, állapítsa meg az életveszélyes rendellenességek okait, és készítsen kórházi kezelés előtti diagnózist.

3. Döntse el, hogy a beteget kórházba kell-e helyezni vagy sem.

4. Határozza meg a beteg kórházi elhelyezésének helyét a sérülések jellege alapján*.

5. Határozza meg az áldozatok kórházi kezelésének prioritását (tömeges trauma esetén).

6. Biztosítsa a lehető legnagyobb, nem traumás és gyors kórházba szállítást.

Az áldozatok 4 csoportba osztása általános állapotuk, a sérülések jellege és a felmerült szövődmények alapján, figyelembe véve a prognózist:

1 válogatócsoport (fekete jelölés): az élettel összeegyeztethetetlen, rendkívül súlyos sérüléseket szenvedett, valamint a végstádiumú (agonizáló) áldozatok, akiknek csak tüneti terápiára van szükségük. A prognózis az életre nézve kedvezőtlen.

2. rendezési csoport (piros jelölés)- életveszélyt jelentő súlyos sérülések, pl. a szervezet alapvető létfontosságú funkcióinak gyorsan növekvő életveszélyes zavaraiban szenvedő áldozatok (sokk), amelyek megszüntetése sürgős kezelést és megelőző intézkedéseket igényel. Az időben történő orvosi ellátással a prognózis kedvező lehet.

3. rendezési csoport (sárga jelölés)- közepes súlyosságú károsodás, pl. nem jelent közvetlen életveszélyt. Életveszélyes szövődmények alakulhatnak ki. Az életre vonatkozó prognózis viszonylag kedvező.

4 válogató csoport (zöld jelölés)- könnyen befolyásolható, i.e. járóbeteg-kezelést igénylő, könnyebb sérüléseket szenvedett áldozatok.

A prehospitális szakasz elsődleges feladatai:

1. A légzés normalizálásának problémája.

2. A hipovolémia (krisztalloidok) megszüntetése

3. Fájdalomcsillapítás problémája (tramadol, moradol, nabufin, kis dózisú ketamin 1-2 mg/ttkg benzodiazepinekkel kombinálva).

4. Aszeptikus kötszerek és szállító sínek alkalmazása.

Protokoll a polytraumában szenvedő betegek újraélesztésére a prehospitális stádiumban:

1. A vérzés ideiglenes leállítása.

2. A betegek állapotának súlyosságának pontozása: pulzusszám, vérnyomás, Algover index (AI), pulzoximetria (SaO2).

3. Szisztolés vérnyomással<80 мм рт.ст., пульсе >110 percenként, SaO2< 90%, ШИ >1.4 sürgősségi intenzív ellátás komplexumára van szükség.

4. Az újraélesztés előnyeinek a következőket kell tartalmazniuk:

SaO2-nél< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

SaO2-nél< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Perifériás/centrális véna katéterezés.

HES-gyógyszerek infúziója 12-15 ml/kg/óra sebességgel (vagy megfelelő mennyiségű krisztalloid, kivéve az 5%-os glükózoldat bevezetését).

Érzéstelenítés: promedol 10-20 mg, vagy fentanil 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, helyi érzéstelenítés a törés helyén 1%-os lidokain oldattal.

Prednizolon 1-2 mg/kg

Szállítás immobilizálása.

5. Szállítás egészségügyi intézménybe, a folyamatban lévő informatika hátterében.

Kórházi intenzív terápiás program

1. Állítsa le a vérzést

2. Fájdalomcsillapítás

3. A beteg állapotának felmérése a kórházban alkalmazott integrált prognosztikai skálákkal!

4. Az oxigénszállítás helyreállítása:

A vér mennyiségének pótlása

A vér reológiai tulajdonságainak javítása

A makro- és mikrodinamika stabilizálása

Az oxigénhordozók helyreállítása

Légzéstámogatás

5. Táplálkozási támogatás

6. Antibakteriális terápia

7. Többszervi elégtelenség megelőzése

Első szakasz tevékenységei

1. A fő vagy perifériás véna katéterezése

2. Oxigén belélegzés vagy gépi szellőztetés

3. Hólyagkatéterezés

Az infúziós terápia sebessége nem függ a véna kaliberétől, amelybe az infúziót beadják, hanem egyenesen arányos a katéter átmérőjével és fordítottan arányos a katéter hosszával.

A kárelhárítás az életveszélyes és kritikus politraumák kezelésének taktikája, amely szerint az áldozat állapotának objektív mutatókkal értékelt súlyosságától függően a korai időszakban csak azokat a módszereket alkalmazzák, amelyek nem okoznak súlyos egészségromlást. a beteg állapota.

6. táblázat A sokk osztályozása (Marino P., 1999 szerint).


7. táblázat A vérveszteség pótlásának elvei a sokk mértékétől függően.

A terápia megfelelőségének kritériumai:

1. A vérnyomás stabilizálása a tachycardia csökkenésével

2. A centrális vénás nyomás növekedése 15 Hgmm-re.

3. A diurézis sebességének növekedése több mint 1 ml/(kg*h)

4. A vér hemoglobinszintjének növelése 80-100 g/l-re

5. Az összfehérje és a véralbumin növekedése

6. Növelje és stabilizálja a VO2-t

Sebészet:

79,69 - egy másik meghatározott csont nyílt törésének helyének sebészeti kezelése

79,39 - egy másik meghatározott csont csontfragmenseinek nyílt redukciója belső rögzítéssel.

79.19 - egy másik meghatározott csont csonttöredékeinek zárt redukciója belső rögzítéssel.

78.19 - külső rögzítő eszköz használata más csontokon.

77,60 - az érintett terület vagy a nem meghatározott lokalizációjú csontszövet helyi kimetszése

77.69 - az érintett terület vagy más csontok szövetének helyi kimetszése

77,65 - az érintett terület vagy a combcsont szövetének helyi kivágása.

78.15 - külső rögzítő eszköz használata a combcsonton.

78,45 - egyéb helyreállító és plasztikai manipulációk a combcsonton.

78,55 - a combcsont belső rögzítése a törés csökkentése nélkül.

79,15 - a combcsont csonttöredékeinek zárt csökkentése belső rögzítéssel.

79,25 - a combcsont csonttöredékeinek nyílt csökkentése belső rögzítés nélkül.

79,35 - a combcsont-fragmensek nyílt csökkentése belső rögzítéssel.

79,45 - a combcsont epifízisének töredékeinek zárt csökkentése

79,55 - a combcsont epifízisének töredékeinek nyílt redukciója

79,85 - a csípő diszlokációjának nyílt csökkentése.

79,95 - meghatározatlan manipuláció a csípő csontsérülése miatt

79.151 - A combcsont csonttöredékeinek zárt redukciója belső rögzítéssel intramedulláris oszteoszintézissel;

79.152 - A combcsont csonttöredékeinek zárt redukciója belső rögzítéssel, reteszelő extramedulláris implantátummal;

79.351 - A combcsont csonttöredékeinek nyílt redukciója belső rögzítéssel intramedulláris oszteoszintézissel;

79.65 - Nyílt combcsonttörés műtéti kezelése.

81,51 - Teljes csípőprotézis;

81.52 - Részleges csípőprotézis.

81,40 - a csípő rekonstrukciója, máshová nem sorolt

79,34 - a kéz falangjainak csonttöredékeinek nyílt csökkentése belső rögzítéssel.

79,37 - a tarsalis és a lábközépcsontok csonttöredékeinek nyílt csökkentése belső rögzítéssel.

78.19 - külső rögzítő eszköz használata más csontokon.
45.62 - A vékonybél reszekciója
45,91 - Vékonybél anasztomózis
45.71-79 A vastagbél reszekciója
45,94 - Vastagbél anasztomózis
46.71 - Nyombélszakadás varrása
44.61 - Gyomorszakadás varrása
46.10 - Kolosztómia
46.20 - Ileosztómia
46.99 - Egyéb manipulációk a belekben
41.20 - Lépeltávolítás
50.61- A májrepedés lezárása
51.22 - Cholecystectomia
55.02 - Nephrostomia
55.40 - Részleges nephrectomia
54.11 - Diagnosztikai laparotomia
54.21 - Laparoszkópia
55,51 - Nefrektómia
55.81 - Veseszakadás varrása
57.18 - Egyéb suprapubicus cystostomia
57.81 - Szakadt hólyag varrása
52.95 – Egyéb helyreállító manipulációk a hasnyálmirigyen
31.21 - Mediastinalis tracheostomia
33.43 - Thoracotomia Tüdőszakadás varrása
34.02 - diagnosztikai thoracotomia
34.04 - A pleurális üreg vízelvezetése
34,82 - szakadt membrán varrása
33.99 - Egyéb manipulációk a tüdőn
34.99 - Egyéb manipulációk a mellkason

Megelőző intézkedések:

A fő tevékenység a sérülések megelőzése.

Rehabilitáció:

Gyakorlóterápia. Az órákon alapgyakorlatok szerepelnek a végtagok és a törzs minden izomcsoportjára, az egészséges végtagok összes ízületére és a sérült végtagok immobilizációtól mentes ízületeire.

A statikus és dinamikus jellegű légzőgyakorlatokat 1:2 arányban végezzük.

Könnyebb körülmények között a páciens az ágy felületén csúszva, csúszósík vagy görgős kocsi hozzáadásával aktív végtagmozgásokat végez),

A támaszthatóság, különösen a végtagok rugó funkciójának helyreállítása érdekében az órák a lábujjak aktív mozgását, a láb háti és talpi hajlítását, a láb körkörös mozgását, a lábtámaszra nehezedő axiális nyomást, a lábujjakkal kis tárgyak megfogását és megtartását foglalják magukban. ;

A hát és a végtag izomzatának izometrikus feszültsége az izomsorvadás megelőzésére és a regionális hemodinamika javítására, a feszültség intenzitása fokozatosan növekszik, időtartama 5-7 másodperc. Az ismétlések száma óránként 8-10;

A fizikoterápiás gyakorlatok során az ideiglenes kompenzáció kialakulása elsősorban a szokatlan motoros cselekedetekre vonatkozik, mint például a medence felemelése a beteg hátán, az ágyban való megfordulás és felállás.

Az órák számát fokozatosan emelik napi 3-5-ről 10-12-re.

A műtéti kezelés utáni ágynyugalom időtartamának kérdése minden esetben egyedileg dől el, mankók segítségével tanítják a betegeket mozgásra - először az osztályon belül, majd az osztályon. Emlékeztetni kell arra, hogy a test súlyának a mankókra támaszkodva a kézen kell lennie, nem pedig a hónaljnak. Ellenkező esetben a neurovaszkuláris formációk összenyomódása léphet fel, ami úgynevezett mankóparézis kialakulásához vezet.

Masszázs. A lokális véráramlás és az italdinamika állapotának, valamint az izmok funkcionális állapotának befolyásolásának hatékony eszköze a masszázs. Ellenjavallatok hiányában a perifériás vérkeringés javítása érdekében a műtétet követő 3-4. naptól a sértetlen végtagok masszázsát írják elő. A kezelés folyamata 7-10 eljárás.

Fizikai kezelési módszerek. Szükség esetén olyan fizikai tényezőket írnak elő, amelyek csökkentik a fájdalmat és csökkentik a duzzanatot és a gyulladást a műtéti területen, javítva a köpet ürítését:

Ultraibolya besugárzás,

Inhaláció gyógyszerekkel,

Krioterápia,

Alacsony frekvenciájú mágneses tér,

A kezelés folyamata 5-10 eljárás.

A protokollban leírt diagnosztikai és kezelési módszerek kezelési hatékonyságának és biztonságosságának mutatói:

A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.

A MedElement webhely kizárólag információs és referenciaforrás. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.

A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

– ez két vagy több traumatikus sérülés egyidejű vagy csaknem egyidejű előfordulása, amelyek mindegyike speciális kezelést igényel. A polytraumát a kölcsönös teher-szindróma jelenléte és a traumás betegség kialakulása jellemzi, amelyet a homeosztázis, az általános és helyi adaptációs folyamatok zavarai kísérnek. Az ilyen sérülések általában intenzív ellátást, sürgősségi műtéteket és újraélesztést igényelnek. A diagnózist klinikai adatok, radiográfia, CT, MRI, ultrahang és egyéb vizsgálatok eredményei alapján állítják fel. A kezelési eljárások listáját a sérülés típusa határozza meg.

ICD-10

T00-T07

Általános információ

A polytrauma egy általános fogalom, amely azt jelenti, hogy a páciens egyidejűleg több traumás sérülést szenved. Ebben az esetben lehetséges egy rendszer (például vázcsontok) vagy több rendszer (például csontok és belső szervek) károsodása. A többrendszerű és többszervi elváltozások jelenléte negatívan befolyásolja a beteg állapotát, intenzív terápiás intézkedéseket igényel, és növeli a traumás sokk és a halál kialakulásának valószínűségét.

Osztályozás

A politrauma megkülönböztető jellemzői a következők:

• Kölcsönös teher szindróma és traumás betegség.
• Atípusos tünetek, amelyek megnehezítik a diagnózist.
• Nagy a valószínűsége a traumás sokk és a hatalmas vérveszteség kialakulásának.
• A kompenzációs mechanizmusok instabilitása, nagyszámú szövődmény és haláleset.

A politraumának 4 súlyossági foka van:

• Polytrauma 1. súlyossági fok– vannak kisebb sérülések, nincs sokk, a végeredmény a szervek és rendszerek működésének teljes helyreállítása.
• Polytrauma 2. súlyossági fok– közepes súlyosságú sérülések vannak, I-II fokú sokk észlelhető. Hosszú távú rehabilitáció szükséges a szervek és rendszerek működésének normalizálásához.
• Polytrauma 3. súlyossági fok– súlyos sérülések vannak, II-III fokú sokkot észlelnek. Ennek eredményeként egyes szervek és rendszerek funkcióinak részleges vagy teljes elvesztése lehetséges.
• Polytrauma 4 súlyossági fok– rendkívül súlyos sérülések vannak, III-IV fokú sokkot észlelnek. A szervek és rendszerek működése súlyosan károsodott, nagy a halálozás valószínűsége mind az akut időszakban, mind a további kezelés során.

Figyelembe véve az anatómiai jellemzőket, a következő típusú polytrauma különböztethető meg:

• Többszörös trauma– két vagy több traumás sérülés ugyanazon anatómiai területen: sípcsonttörés és combcsonttörés; többszörös bordatörés stb.
• Kombinált sérülés– különböző anatómiai területek két vagy több traumás sérülése: TBI és mellkasi sérülés; válltörés és vesekárosodás; kulcscsonttörés és tompa hasi trauma stb.
• Kombinált sérülés- traumás sérülések különböző traumás tényezők (termikus, mechanikai, sugárzási, kémiai stb.) egyidejű expozíció eredményeként: égési sérülés csípőtöréssel kombinálva; sugárkárosodás gerinctöréssel kombinálva; mérgező anyagokkal való mérgezés medencetöréssel kombinálva stb.

A kombinált és többszörös sérülések egy kombinált sérülés részét képezhetik. A kombinált sérülés előfordulhat károsító tényezők egyidejű közvetlen hatására, vagy másodlagos károsodás következtében alakulhat ki (például amikor egy ipari szerkezet összeomlása után tűz keletkezik, ami végtagtörést okoz).

Figyelembe véve a politrauma következményeinek veszélyét a beteg életére, a következőket különböztetjük meg:

• Nem életveszélyes politrauma– súlyos életkárosodást nem okozó, közvetlen életveszélyt nem okozó kár.
• Életveszélyes politrauma– a létfontosságú szervek sérülése, amely időben műtéttel és/vagy megfelelő intenzív ellátással korrigálható.
• Végzetes politrauma– olyan létfontosságú szervek károsodása, amelyek aktivitása még időben történő szakellátással sem állítható helyre.

A lokalizációt figyelembe véve a politrauma megkülönböztethető a fej, a nyak, a mellkas, a gerinc, a medence, a has, az alsó és felső végtagok károsodásával.

Diagnosztika

A polytrauma diagnózisa és kezelése gyakran egyetlen folyamatot jelent, és egyidejűleg történik, ami az áldozatok állapotának súlyosságából és a traumás sokk kialakulásának nagy valószínűségéből adódik. Mindenekelőtt felmérik a beteg általános állapotát, kizárják vagy azonosítják az életveszélyes sérüléseket. A politrauma diagnosztikai intézkedéseinek hatóköre az áldozat állapotától függ, például traumás sokk észlelésekor létfontosságú vizsgálatokat végeznek, és ha lehetséges, másodsorban a kisebb sérülések diagnosztizálását, és csak akkor, ha ez nem rontja a beteg állapotát.

Minden polytraumában szenvedő betegen sürgős vér- és vizeletvizsgálatot végeznek, vércsoportjukat meghatározzák. Sokk esetén hólyagkatéterezést végzünk, a kiürült vizelet mennyiségét monitorozzuk, vérnyomást és pulzust rendszeresen mérünk. A vizsgálat során mellkasröntgen, végtagcsont-röntgen, medenceröntgen, koponyaröntgen, echoencephalográfia, diagnosztikus laparoszkópia és egyéb vizsgálatok is előírhatók. A polytraumában szenvedő betegeket traumatológus, idegsebész, sebész és újraélesztő vizsgálja meg.

Politrauma kezelése

A kezelés kezdeti szakaszában az anti-sokk terápia kerül előtérbe. Csonttörések esetén teljes immobilizációt végeznek. Zúzás, avulziók és masszív vérzéssel járó nyílt törések esetén érszorítóval vagy vérzéscsillapító szorítóval ideiglenesen megállítják a vérzést. Hemothorax és pneumothorax esetén a mellkasüreg vízelvezetését végezzük. Ha a hasi szervek sérültek, sürgősségi laparotomiát végeznek. A gerincvelő és az agy összenyomódása, valamint intracranialis hematómák esetén megfelelő műtéteket végeznek.

Ha a belső szervek sérülései és törések vannak, amelyek súlyos vérzést okoznak, a sebészeti beavatkozásokat egyszerre két csapat (sebészek és traumatológusok, traumatológusok és idegsebészek stb.) végzi. Ha a törésekből nem következik be masszív vérzés, a sokkból való kilábalás után szükség esetén a törések nyílt redukcióját és oszteoszintézisét végezzük. Minden tevékenységet az infúziós terápia hátterében végeznek.

Ezután a polytraumában szenvedő betegeket kórházba helyezik az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon, folytatják a vér és vérpótló infúziók beadását, a szervek és rendszerek működésének helyreállítására szolgáló gyógyszereket írnak fel, és különféle terápiás intézkedéseket hajtanak végre (kötözés, lefolyók cseréje, stb.). A polytraumában szenvedő betegek állapotának javulása után traumatológiai osztályra (ritkábban idegsebészeti vagy sebészeti osztályra) kerülnek, a kezelési eljárásokat folytatják, és rehabilitációs intézkedéseket hajtanak végre.

Prognózis és megelőzés

A WHO szerint a politrauma a harmadik helyen áll a 18-40 éves férfiak halálozási okainak listáján, a rák és a szív- és érrendszeri betegségek után. A halálozások száma eléri a 40%-ot. A korai időszakban a halál általában sokk és masszív akut vérveszteség miatt következik be, a késői időszakban - súlyos agyi rendellenességek és a kapcsolódó szövődmények, elsősorban tromboembólia, tüdőgyulladás és fertőző folyamatok következtében. Az esetek 25-45%-ában a politrauma következménye rokkantság. A megelőzés a közúti, ipari és háztartási sérülések megelőzését célzó intézkedések végrehajtásából áll.

Ezt a koncepciót először az Ortopéd Traumatológusok II. Szövetségi Kongresszusán fogalmazta meg A.V. Kaplan et al. (1975). A többszörös sérülések közé tartozott 2 vagy több sérülés ugyanazon anatómiai területen (például a combcsont és a sípcsont törése vagy a máj és a lép sérülése), a kombinált sérülések közé tartoztak bármely belső szerv sérülései, valamint a csont- és izomrendszer törései vagy egyéb sérülései, pl. valamint a végtagtörések kombinációja az erek és az idegek károsodásával. Ennek a meghatározásnak a mai napig vannak támogatói.

Ezen a definíción kívül meg kell jegyezni a következő megfogalmazásokat: „A kombinált sérülések csoportjába bele kell foglalni két vagy több anatómiai terület egyidejű mechanikai károsodását, beleértve a végtagokat is” (Tsibulyak G.N., 1995); „Különös jelentőséggel bír a traumatikus betegség fogalma és az ebből fakadó gyakorlati ajánlások a kombinált traumás áldozatok kezelésében, pl. a test két vagy több anatómiai területének egyidejű károsodása. A test 7 anatómiai területének feltételes, de általánosan elfogadott azonosításáról beszélünk: fej, nyak, mellkas, has, medence, gerinc, végtagok" (Eryukhin I.A., 1994): "A kombinált sérülések a belső szervek károsodását jelentik különböző üregekben , a belső szervek és a mozgásszervi rendszer egyidejű károsodása, valamint a mozgásszervi rendszer, az erek és az idegek egyidejű károsodása” (Shapot Yu.B., 1993).

Az egyéni sérülések súlyosságának és jelentőségének értékelésének hiánya azonban félrevezetheti a szakembert. Például az egyik bordatörés és az ujjtörés kombinációja többszörös sérülésnek minősül, az enyhe agyrázkódás és a sugártörés egy tipikus helyen pedig kombinált sérülésnek? Formálisan ez így van, de nyilvánvaló, hogy ezek a sérülések nem igényelnek speciális kezelési javaslatokat, és hétköznapi izolált sérülésként kezelhetők.

Külföldön a kombinált traumát a „politrauma", amely egy személy több sérülésére utal, amelyek közül egy vagy több életveszélyes. Az AIS skálán a sérülések súlyosságára vonatkozó pontszám is szükséges, az életveszélyes (4) vagy a kritikus (5) pontszám négyzetével, és a fennmaradó pontok hozzáadásával. Ennek megfelelően a politrauma minimumpontszáma 17. Ezt a számot a következőképpen kapjuk: az életveszélyes sérülés pontszáma 4 - négyzet, 16-ot kapunk, és hozzáadjuk a kisebb sérülés pontszámát (1). Ez például egy súlyos agyi zúzódásban (4) és az alkar egyik csontjának zárt törésében szenvedő betegnek felel meg. Véleményünk szerint az ISS skálán a sérülés súlyossági pontszámának alsó határát 10 pontra kellene tolni, mivel az ilyen áldozatok intenzív osztályokra kerülnek, és ott vizsgálaton, kezelésen vesznek részt. A 2 vagy annál több súlyos sérülést szenvedett áldozatok felét teszik ki (AIS szerint 3 pont), ugyanakkor a kezelés és a munkaképesség helyreállítása szempontjából ők a legígéretesebbek. Az AIS és ISS skálák hátránya az is, hogy hiányzik a beteg életkorára és súlyos betegségekre vonatkozó pontszám, amelyek már a sérülés előtt is fennálltak.

A Kombinált és Halmozott Sérülések Problémáival foglalkozó Osztályközi Tudományos Tanács (1998) határozata értelmében a kombinált sérülés következő definícióját fogadták el: „Mechanikai traumás szer által a test hét anatómiai területe közül kettő vagy több egyidejű károsodása. .” Súlyos és enyhe kombinált vagy többszörös sérülések nem lehetnek, hiszen ezek értelemszerűen már súlyosak, és ez a kiegészítés felesleges.

Az egyidejű sérülés ezen meghatározása teljesebb lenne, ha az elsődleges és más sérülések súlyossági pontszámát egyidejűleg határoznák meg. Bár hazánkban nincs általánosan elfogadott sérülés súlyossági skála, és az amerikai AIS és 1SS skála sem kötelező, ezt nehéz megtenni. Ugyanakkor ezek a skálák gyakoriak, meglehetősen egyszerűek, és sok szakértő szerint viszonylag helyesen tükrözik a sérülések anatómiai súlyosságát. Ezért a kombinált és többszörös trauma meghatározásakor ezeket nem lehet figyelmen kívül hagyni.

Így a kombinált sérülés legteljesebb fogalma a következő lesz. A kombinált sérülés az emberi test 6 anatómiai régiójából kettőben vagy többben egy vagy több mechanikai traumás ágens által okozott sérülés, amelyek közül az egyik szükségszerűen életveszélyes, és az AIS skálán 4 pontra értékelik. A többszörös traumát 2 vagy több anatómiai területen belüli sérülésnek kell tekinteni, amelyek közül az egyik súlyos, és az AIS skálán 3 pontra értékelik. Az anatómiai régiók számát 6-ra kell korlátozni, kombinálva a fej és a nyak sérüléseit, mivel a nyak egyedi sérülései ritkák: fej, arc és nyak, mellkas, has, medence, gerinc, végtagok.

Nem célszerű különbséget tenni nyílt és zárt kombinált sérülések között, mivel általában az áldozat mindkét sérülést szenved, bár a zárt sérülések dominálnak. A nyíltak közül a leggyakrabban a végtagok nyílt törése, ezt követi a boltozat és a koponyaalap nyílt törése.Kombinált és többszörös sérüléseklőfegyverek is okozhatják, de számos sajátos tulajdonsággal rendelkeznek, és főleg a hadiorvoslás gyakorlatában találhatók meg. A szerző tapasztalata e sérülések kezelésében korlátozott, ezért ebben a könyvben nem foglalkozunk velük.

Többszúrt sebEgyszerre is érinthetik a mellkast és a hasüreget, de nem okoznak kárt a végtag- és medencecsontokban, illetve a koponyaboltozatban, így traumatológus ritkán vesz részt a segítségnyújtásban, csak sebek műtéti kezelésénél. a végtagok. Ezeket a sérüléseket általános sebészek kezelik.

V.A. Szokolov
Többszörös és kombinált sérülések

A polytrauma két vagy több, speciális kezelést igénylő sérülés kombinációja, amelyek természete az egyes sérülések jellemzőitől és a szervezetre gyakorolt ​​kölcsönös hatásától függ. Ez nem csak a károk összege, hanem az összes kár összege, azaz az összes kár összege.

Ennek az „eredménynek” a természete és súlyossága határozza meg a kezelés és a megelőző intézkedések jellegét, sorrendjét és intenzitását, mind az általános, mind pedig az egyes helyi károsodásokra kifejezetten.

A polytrauma következő típusait különböztetjük meg.

1. Többszörös sérülés.

1.1. Többszörös csonttörés.

1.1.1. A törzs csontjainak többszörös törése.

1.1.2. A végtagcsontok többszörös törése:

Egy szegmens;

Egy végtag:

Intra- és periartikuláris;

Diaphyseális;

Két végtag:

Egyoldalú;

Szimmetrikus;

Kereszt;

Három és négy végtag.

2. Más típusú halmozott sérülések.

3. Kombinált sérülések. ZL. Végtagcsontok kombinált törései.

3.1.1. Kombinált traumás agysérülés.

3.1.2. Kombinált gerincsérülések.

3.1.3. Kombinált mellkasi sérülések.

3.1.4. Kombinált kismedencei sérülések.

3.1.5. A hasi szervek kombinált sérülései.

3.1.6. Kombinált erek, idegek károsodása, az izmok, a rostok és a bőr kiterjedt pusztulása.

3.2. Egyéb típusú kombinált sérülések.

4. Kombinált elváltozások.

4.1. Sugárzás-mechanikai.

4.2. Sugárzás-termikus.

4.3. Sugárzás-termomechanikus.

4.4. Termomechanikus.

4.5. Egyéb típusú kombinált elváltozások.

TÖBBSZÖRÖS TÖRÉS KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI

A politraumás áldozatok kezelése a modern orvostudomány egyik sürgető problémája. Ennek az összetett problémának a megoldása sok szakember erőfeszítését igényli. A traumatológusok és ortopédusok fő erőfeszítéseinek a többszörös törések kezelési eredményeinek javítására kell irányulniuk a has, a mellkas belső szerveinek sérüléseivel, a traumás agysérüléssel, a gerincvelő sérülésével, valamint a nagy erek károsodásával kombinálva, nagy idegtörzsek, a lágyrészek kiterjedt pusztulása, jelentősen rontva a prognózist mind az életre, mind a sérült végtagok működésére nézve.

A súlyos politraumában szenvedő áldozatok kezelésének alapelvei mára gyakorlatilag teljesen kidolgozottak és elméletileg alátámasztottak: mindenekelőtt olyan újraélesztési és intenzív terápiás intézkedéseket kell végrehajtani, amelyek célja az áldozat életének megőrzése és a létfontosságú szervek funkcióinak helyreállítása. Az összes többi sérült szerv és rendszer, beleértve a mozgásszervi rendszert is, kezelésének időzítését és terjedelmét a sokk elleni intézkedések hatékonysága, valamint az áldozat életére és a sérült szerv életképességére vonatkozó prognózis határozza meg.

Bár a csonttörések közvetlenül nem veszélyeztetik az áldozatok életét, nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a törés területe, és különösen több törés, vérveszteség, mérgezés és intenzív fájdalomingerek forrása is. Ezenkívül a csonttörések mindig zsírembólia veszélyét jelentik, a lágy szövetek pusztulása pedig mindig gennyes, rothadó vagy anaerob fertőzés kialakulásának veszélyét. Ezért a törések speciális kezelését a sérülés súlyossága ellenére sem lehet sokáig halogatni, mivel a lokális keringési zavarok, gyulladásos folyamatok, fájdalmak rontják az áldozatok általános állapotát, a sérült végtagszegmensek funkcióvesztése pedig maradandó rokkantsághoz vezet. .

Gyakorlati szempontból célszerű a törések kezelését előzetesre és véglegesre felosztani.

A törések előzetes kezelését az újraélesztési intézkedések és az intenzív terápia komplexumának fontos elemének kell tekinteni, és minden áldozat számára hibátlanul el kell végezni a kórházi kezelés első óráiban.

A törés előzetes kezelésének indikációi a következők:

Súlyos sokk és terminális állapotok;

Betegek tömeges felvétele;

A törések végleges speciális kezelésének elvégzésének képtelensége (például szakorvos hiányában, nem szakosodott egészségügyi intézményben történő ellátás során stb.).

A törések előzetes kezelése magában foglalja a törések előzetes csökkentését és előzetes rögzítését.

Az előzetes csökkentés fő céljai:

A durva szög- és forgási deformációk megszüntetése, amelyek megzavarják a helyi vérkeringést és károsítják a lágyszöveteket, az ereket és az idegeket;

A disztális fragmentum orientációja a proximális tengelye mentén;

A sérült szegmens hosszának helyreállítása, ha lehetséges;

A végtag funkcionálisan előnyös helyzetbe hozása;

A diszlokációk csökkentése.

Az előzetes redukciót általában zárt manuális módszerrel végezzük, nyílt törések esetén vizuális ellenőrzés is lehetséges. Kétségtelen, hogy a csontváz vontatása értékes eszköze az előzetes redukciónak. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy további (néha meglehetősen bonyolult) manipulációk nélkül ritkán lehet pontos áthelyezést elérni egy szabványos csontváz-vontatási rendszerrel.

A töredékek előzetes rögzítésének céljai a következők:

A töredékek durva elmozdulásának lehetőségének kiküszöbölése az áldozatok kényszerített manipulációi során (például gerincszúrás végrehajtása, felfekvések megelőzése, szállítás, ágyneműcsere stb.), valamint motoros izgatottság során;

Ízületi figyelemelvonás biztosítása intraartikuláris törések esetén;

A sebkezelés és az azt követő ellátás, monitorozás lehetőségének biztosítása;

A szegmens hosszának megőrzése aprított törésekben.

A töredékek előzetes rögzítésének ismert eszközei - gipszöntvények és csontváz-húzórendszerek - nem tudják teljesen megoldani ezeket a problémákat. A töredékek extrafokális rögzítésére szolgáló különféle eszközök alkalmazása jelentősen megnövelte a bármilyen helyű törések előzetes és végső kezelésének hatékonyságát.

A nyílt törések előzetes kezelésének céljai a következők:

A vérzés ideiglenes leállítása (bilincsek, nyomókötés, érszorító segítségével);

Novokain oldatának helyi beadása antibiotikumokkal;

A felületes töredékek eltávolítása (célszerű a nagy darabokat lemosni, antiszeptikumokkal kezelni, antibiotikumokkal „telíteni” és hűtőszekrényben tárolni);

Aktív vízelvezetés (súlyos szennyeződés esetén - a seb egyidejű mosása klórhexidin, klorofillipt, dioxidin oldattal).

Miután az áldozatokat kihozták a sokkból, a nyílt törések végső kezelését teljes műtéti sebészi eltávolítással végzik. Ha több seb van, akkor először a súlyosabb, szennyezettebbet célszerű kezelni, azaz először a fő fertőzési forrást kell megszüntetni, majd az esetleges fertőzés kevésbé veszélyes gócait kell kezelni, amelyek kezelése elhalasztandó a sértett állapotának az első beavatkozás utáni romlása miatt .

Nyílt és zárt törések esetén a definitív kezelést először a nyílt sérülés területén kell elvégezni, mivel ez a gennyes fertőzés valódi gócpontja, és amíg ezt a gócot meg nem szüntetik, addig aligha tanácsos tisztítást végezni. művelet. A gennyes fertőzés kialakulásának kockázata jelentősen megnő, ha a nyílt törés műtéti kezelését el kell halasztani, például a zárt combcsonttörés belső oszteoszintézise utáni sokk kialakulása miatt. A „zárt törést zárva kell kezelni” tézis különös jelentőséget kap a politraumában. Ennek megvalósításához intramedulláris osteosynthesis blokkolással a csontvelő-csatorna fúrása nélkül, minimálisan invazív osteosynthesis lemezekkel, valamint extrafokális külső rögzítéssel.

A törések végleges kezelését, melynek feladata a töredékek precíz repozíciója és erős rögzítése, az életveszélyes állapotok és a fertőzéses szövődmények megszüntetése után végezzük. Ha a sérülés akut periódusában az áldozat állapotát nem bonyolítja a sokk kialakulása, akkor tanácsos a törések végleges kezelését az első 2 napban elvégezni. A többirányú törések kezelésére előnyösebbek azok a kombinált módszerek, amelyek kifejezetten több módszer pozitív tulajdonságait használják fel a sérülések meghatározott kombinációjával összhangban. A töredékek végleges rögzítésének módszerének kiválasztásakor előnyben kell részesíteni azokat, amelyek lehetővé teszik az áldozat gyors aktiválását, lábra emelését és a járási funkció helyreállítását.

A kombinált sérülések leírása a vonatkozó szakaszokban található.