Kilégzéskor nyomás a pleurális üregben. Nyomás a pleurális üregben
21 Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény „Omszki Állami Orvostudományi Egyetem”, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma
2 Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény „Omszki Állami Agráregyetem, P.A. Stolypin"
A mellüreg megfelelő vízelvezetése kétségtelenül kötelező és gyakran a fő összetevője a legtöbb mellkasi szervek sebészeti betegségének kezelésében, és hatékonysága a tüdő és a mellhártya számos fizikai paraméterétől függ. A pleurális biomechanika patofiziológiájában fontos két különböző, de egymást nem kizáró fogalom megfogalmazása: a tágíthatatlan tüdő és a „leak” vagy a „leak-leak”. A nem tágítható tüdő nem tudja elfoglalni a pleurális üreg teljes térfogatát még a folyadék és a levegő elvezetése után sem. A kóros tartalom eltávolításának helytelenül kiválasztott módszere nemcsak hogy nem hoz semmilyen hasznot, de még súlyosbíthatja is a szervezet kóros állapotát. Ebben az esetben a pleurális üreg elvezetése után és alatt lehetséges a pneumothorax ex vacuo állapot kialakulása, ami egy sipoly nélküli tartós pneumothorax. A pleurális üregben leírt folyamatokat jellemző fontos paraméterek az intrapleurális nyomás (Ppl) és a pleurális üreg rugalmassága is. Általában az inspiráció csúcsán a Ppl legfeljebb -80 cm víz. Art., és a kilégzés végén: -50 cm víz. Művészet. A pleurális üregben a nyomásesés -40 H2O cm alatt van. Művészet. ha kóros tartalmat távolítanak el a pleurális üregből (a pleurális üreg punkciója) további vákuum alkalmazása nélkül, ez a tüdő nem tágíthatóságának jele. Jelenleg határozottan szükségesnek tartható az intrapleurális nyomás változásának monitorozása a terápiás és diagnosztikus thoracentesis, a mellhártyaüreg drenázsának a posztoperatív időszakban, valamint a zárt pleurális üregben végzett invazív zárt beavatkozások során a drenázs vagy tű teljes időtartama alatt. a pleurális üregben lévén.
vízelvezetés
manometria
páncélozott tüdő
1. A pleurális folyadékgyülemekhez társuló légszomj fiziológiája / T. Rajesh // Pulmonary Medicine. - 2015. - Kt. 21., 4. sz. - P. 338-345.
2. Huggins J.T. Pleurális manometria / J.T. Huggins, P. Doelken // Clinics in Chest Medicine. - 2006. - Vol. 27, 2. szám - P. 229-240.
3. A beszorult tüdő jellemzői. Pleurális folyadékanalízis, manometria és légkontrasztos mellkasi CT / J.T. Huggins // Mellkas. – 2007. – Kt. 131., 1. szám – P. 206-213.
4. Pereyra M.F. Kitágíthatatlan tüdő / M.F. Pereyra, L. Ferreiro, L. Valdes // Arch. Bronconeumol. - 2013. - Kt. 49., 2. sz. – P. 63-69.
5. Pleurális manometria: technika és klinikai vonatkozások / J.T. Huggins // Mellkas. - 2004. - 20. évf. 126., 6. sz. - P. 1764–1769.
6. A bronchopleurális fisztula diagnosztizálása és kezelése / P. Sarkar // The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences. – 2010. – évf. 52, 2. sz. – P. 97-104.
7. Staes W. „Ex Vacuo” pneumothorax / W. Staes, B. Funaki // Seminars in intervenciós radiológia. – 2009. – évf. 26., 1. sz. – P. 82-85.
8. Pleurális nyomásmérő műszerek összehasonlítása / H.J. Lee // Mellkas. - 2014. - Kt. 146., 4. sz. - P. 1007-1012.
9. A pleurális tér rugalmassága: a pleurodesis kimenetelének előrejelzője rosszindulatú pleurális folyadékgyülemben / R.S. Lan // Ann. Gyakornok. Med. – 1997. – 1. évf. 126., 10. sz. – P. 768-774.
10. Intenzív terápia: útmutató orvosoknak / V.D. Malysev, S.V. Szviridov, I.V. Vedenina és mások; szerkesztette V.D. Malysheva, S.V. Sviridova. - 2. kiadás, átdolgozva. és további - M.: Orvosi Információs Ügynökség LLC, 2009. - 712 p.
11. Pleurális manometriás katéter: pat. US 2016/0263296A1 USA: PCT/GB2014/052871 / Roe E.R. ; bejelentő és szabadalmaztatott Rocket Medical Plc. – US 15/028, 691; kijelentve: 2014.09.22.; közzétéve 2016.09.15.
12. Mellkasi vízelvezető rendszerek és módszerek US: pat. 8992493 B2 USA: US 13/634,116 / James Croteau; bejelentő és szabadalmaztatott Atrium Medical Corporation. – PCT/US2011/022985; kijelentve: 2011.01.28.; közzétéve 2015.03.31.
13. Fessler H.E. Fontosak-e a nyelőcsőnyomás mérések a klinikai döntéshozatalban? /Ő. Fessler, D.S. Talmor // Légzésgondozás. – 2010. – évf. 55, 2. sz. – P. 162–174.
14. Noninvazív módszer az intrapleurális nyomás mérésére és monitorozására újszülötteknél: pat. US 4860766 A USA: A 61 B, 5/00 / Sackner M.A.; bejelentő és szabadalom jogosultja a Respitrace Corp. – US 07/008, 062; kijelentve: 1987.04.27.; megjelent 1989.08.29.
15. Maldonado F. Ellenpont: kell-e rutinszerűen elvégezni a pleurális manometriát a thoracentesis során? Nem. / F. Maldonado, J. Mullon // Láda. - 2012. - Kt. 141., 4. sz. - P. 846–848.
A pleurális üreg megfelelő vízelvezetése kétségtelenül kötelező, és gyakran a fő összetevője a legtöbb műtéti mellkasi betegség kezelésének. A modern mellkassebészetben számos módszer létezik a pleurális üreg kiürítésére, amelyek különböznek a drenázs helyétől, a drenázscső helyzetétől a pleurális üregben, az eltávolítás módjától és a pleurális patológiás tartalmának szabályozásától. üreg, a nyomás a pleurális üregben és sok más paraméter. A pleurális üreg vízelvezetésének célja a tartalom eltávolítása abból, hogy a tüdő a pleurális üreg teljes térfogatára kiterjedjen, helyreálljon a tüdő létfontosságú kapacitása, csökkentse a fájdalmat és megakadályozza a fertőző folyamat általánossá válását. A cél elérésének hatékonysága közvetlenül függ magában a pleurális üregben előforduló jelenségektől, az üreg biomechanikájától és tartalmától.
A kóros tartalom eltávolításának helytelenül kiválasztott módszere nemcsak hogy nem hoz semmilyen hasznot, de még súlyosbíthatja is a szervezet kóros állapotát. A mellkasi műtét és a pleura üreg elvezetése utáni szövődmények közé tartozhat a rekeszizom, a hasi szervek, a szív, a mediastinalis szervek és a tüdőgyökér struktúráinak károsodása. Ebben a hazai és többnyire külföldi szakirodalom áttekintésében megpróbáljuk kibővíteni azt a problémát, hogy a mellhártyaüregben a drenázs során bekövetkező nyomásváltozások függnek-e a mellkasfal és a pleurális üreg egyes fizikai paramétereitől.
A pleurális üreg légzésmechanikája nagyon összetett, és számos tényezőtől függ, beleértve a beteg testének helyzetét, a légzőrendszeren vagy a mellkasfalon keresztül a környezettel való kommunikáció jelenlétét, a kóros tartalom jellegét, a légzés által létrehozott vonóerőt. a légzőizmok munkája, a mellkasfal csontvázának integritása, maga a mellhártya rugalmassága.
A pleurális üreg kóros tartalma különböző okok miatt jelenhet meg. Azonban a folyadék vagy a levegő mechanikus eltávolítása a pleurális üregből a tüdő és a mellhártya állapota fontosabb, mint a kóros tartalom összetétele, amely később meghatározza, hogy a pleurális üreg hogyan reagál az orvosi beavatkozásra.
A pleurális biomechanika patofiziológiájában fontos két különböző, de egymást nem kizáró fogalom megfogalmazása: a tágíthatatlan tüdő és a „leak” vagy a „leak-leak”. Ezek a szövődmények nem hirtelen jelentkeznek, de jelentősen megnehezítik a kezelést, és hibás diagnózisuk gyakran orvosi taktikai hibákhoz vezet.
Nem tágítható az a tüdő, amely a kóros tartalom eltávolításakor nem képes a pleurális üreg teljes térfogatát elfoglalni. Ebben az esetben negatív nyomás jön létre a pleurális üregben. A következő kóros mechanizmusok vezethetnek ehhez: endobronchiális obstrukció, súlyos fibrotikus elváltozások a tüdőszövetben és a visceralis pleura restrikciója. Ezenkívül az ilyen korlátozások két kategóriába sorolhatók: beszorult tüdő és tüdőbeszorulás. Az első kategória hasonló ahhoz, amit az orosz irodalom a „páncélozott tüdő” kifejezéssel jelöl.
A „tüdőzáródás” kifejezés magában foglalja a nem táguló tüdőt, amelyet a mellhártya aktív gyulladásos vagy daganatos folyamata okoz, és a mellhártya fibrinózus gyulladása, és gyakran megelőzi magát a „páncélos tüdőt” (a Trapped Lung kifejezést az idegen nyelven használják irodalom). A tüdő nem táguló képessége ebben az állapotban a gyulladásos folyamat miatt másodlagos, és gyakran csak akkor észlelhető, ha levegőt vagy folyadékot eltávolítanak a pleurális üregből. Az idő múlásával és a tüdő tágulásához szükséges feltételek megteremtésének hiányával megváltozott alakját megtartja, azaz merevvé válik. Ennek oka nemcsak a tüdő stromában a kötőszöveti komponens aktiválódása krónikus hipoxia és gyulladás következtében, hanem maga a fibrózis kialakulása is a visceralis pleurában. Ezt a pleurális üregben hosszú ideig megmaradó levegő és folyadék, valamint egy fertőző folyamat okozza. Ha tüdősipoly hiányában szívással távolítják el őket, a negatív nyomás a mellüregben marad a tüdő kitágulása nélkül, és a nyomás szintje alacsonyabb a normálisnál. Ez hozzájárul a nyomásgradiens növekedéséhez a tracheobronchiális fa és a pleurális üreg között, ami ezt követően barotraumához - nyomáskárosodáshoz vezet.
A „páncéltüdő” olyan módosult szerv, amely a pleura üreg tartalmának eltávolítása után sem tud kitágulni, azaz a mellhártya zsigeri rostos elváltozásai, a mellhártya közötti durva összenövések kialakulása miatt teljesen elfoglalja a teljes félmellüreget. parietális és zsigeri mellhártya a tüdőben és a mellhártyában fellépő krónikus gyulladásos folyamat és tünetmentes pleurális folyadékgyülem miatt. A váladék és a levegő eltávolítása a pleurális üregből szúrással vagy dréncső felszerelésével nem javítja a tüdő légzési funkcióját.
(bronchopleurális vagy alveolaris-pleurális) sipoly jelenlétében a tüdő szintén nem tágul ki, hanem annak a ténynek köszönhető, hogy a légköri levegő folyamatosan megmarad a pleurális üregben, és a légköri nyomás megmarad, bizonyos típusú mesterséges lélegeztetés esetén pedig még magasabb. . Ez a szövődmény jelentősen rontja a prognózist, a mortalitás ebben a betegcsoportban akár 9,5% is lehet. A pleurális üreg elvezetése nélkül ez az állapot nem diagnosztizálható megbízhatóan. A vízelvezető rendszer valójában negatív nyomás hatására levegőt szív magából a sipolyból, vagyis valójában a légköri levegőből, ami szintén a további fertőzés tényezője a mikroorganizmusok légköri levegőből a légutakba való bejutása miatt. . Klinikailag ez a kilégzés vagy a vákuumszívás során a leeresztő csövön keresztül történő aktív levegő felszabadulásával nyilvánul meg. Másodlagosan kialakulhat a zsigeri mellhártya fibrózisa, amely a sipoly eltávolítása esetén sem engedi, hogy a tüdő a teljes pleurális üregbe kiterjedjen.
Fontos kiemelni egy speciális kifejezést is, amely a nem táguló tüdőt, az ex vacuo pneumothoraxot jellemzi - tartós légmell sipoly és a mellkasüreg üreges szerveinek sérülése nélkül. A pneumothorax nemcsak atelektázist okozhat, hanem a váladék eltávolításakor maga a légmell is a pneumothorax kialakulásának feltételévé válhat. Az ilyen pneumothorax a mellhártya üregében a negatív nyomás éles növekedése hátterében fordul elő, 1-2 rendű vagy annál kisebb hörgőelzáródással kombinálva, és nem jár a tüdő vagy a zsigeri mellhártya károsodásával. Ugyanakkor előfordulhat, hogy a pleurális üregben nincs légköri levegő, vagy kis mennyiségben megmarad. Ez az állapot mind spontán légzés során, mind gépi lélegeztetésben szenvedő betegeknél előfordulhat, ami a tüdő egyik lebenyének légutak elzáródásával jár. Az ilyen „pneumothorax” az alapbetegség hátterében nem feltétlenül rendelkezik saját klinikai tünetekkel, és nem járhat az állapot romlásával, hanem radiológiailag a mellhártya elválasztása egy korlátozott térben a felső, ill. alsó lebenyek (1. ábra). Ennek a szövődménynek a kezelésében a betegeknél nem a pleurális drenázs beépítése a legfontosabb, hanem az elzáródás valószínű okának megszüntetése, amely után a pneumothorax általában magától megszűnik. Ha nincs bizonyíték a hörgőfa elzáródására, és nincs tüdősipoly, akkor ennek az állapotnak az oka a „páncélos tüdő”.
Rizs. 1. Pneumothorax ex vacuo nem tágítható tüdővel rendelkező betegnél sima mellkasröntgenen
Elmondhatjuk tehát, hogy nem tágítható tüdővel a mellkasi műtét és a pleurális drenázs beépítése során jelentősen megnő a szövődmények valószínűsége, ezért is olyan fontos, hogy ne csak a radiológiai és ultrahangos diagnosztikai indikátorokra koncentráljunk, hanem a nyomás megfigyelésére is. olyan folyamatok a pleurális üregben, amelyek nem láthatóak röntgenfilmen és a beteg vizsgálatakor. Ugyanakkor egyes szerzők megjegyzik, hogy a nem táguló tüdővel végzett thoracentesis sokkal fájdalmasabb a mellhártya negatív nyomás általi irritációja miatt (kevesebb, mint -20 mm vízoszlop). A mellhártya üregének nem tágítható tüdővel történő elvezetése mellett a kémiai pleurodézis is lehetetlenné válik a parietális és zsigeri mellhártya rétegeinek tartós szétválása miatt.
A pleurális üregben leírt folyamatokat jellemző fontos paraméterek még az intrapleurális nyomás (Ppl), a pleurális üreg rugalmassága (Epl). Általában az inspiráció csúcsán a Ppl legfeljebb -80 cm víz. Art., és a kilégzés végén: -20 cm víz. Művészet. A pleurális üreg átlagos nyomásának csökkenése -40 cm víz alatt. Művészet. ha kóros tartalmat távolítanak el a pleurális üregből (a pleurális üreg punkciója) további vákuum alkalmazása nélkül, ez a tüdő nem tágíthatóságának jele. A mellhártya rugalmassága magában foglalja a nyomásváltozás különbségének arányát egy bizonyos térfogatú patológiás tartalom eltávolítása előtt és után (Pliq1 - Pliq2) ehhez a térfogathoz viszonyítva, amelyet a következő képlettel ábrázolhatunk: 
cm víz evőkanál/l. A tüdő normális tágulásával és bármilyen sűrűségű váladék jelenlétével a pleurális üregben a pleurális üreg rugalmassága körülbelül 5,0 cm víz lesz. st./l, a mutató értéke több mint 14,5 cm víz. st./l a tüdő nem tágíthatóságát és a „páncélozott tüdő” kialakulását jelzi. A fentiekből következik, hogy a pleurális üreg nyomásának kvantitatív mérése fontos diagnosztikai és prognosztikai vizsgálat.
Hogyan mérhető az intrapleurális nyomás?
Léteznek közvetlen és közvetett módszerek a légzésmechanika ezen fontos paraméterének mérésére. A direkt a nyomás mérése közvetlenül a mellkasi üreg vagy a pleurális üreg hosszú távú elvezetése során egy katéteren vagy a benne található drenázson keresztül. Előfeltétel a katéter vagy a drenázs felszerelése a pleurális üreg meglévő tartalmának legalacsonyabb helyzetébe. A legegyszerűbb lehetőség ebben az esetben a vízoszlop alkalmazása, amelyhez intravénás rendszerből származó cső, vagy üvegcsőből steril oszlop használható, a levegőt a beavatkozás előtt el kell távolítani a rendszerből. Folyékony tartalom jelenlétében a nyomást ebben az esetben a csőben lévő oszlop magassága határozza meg ahhoz a helyhez képest, ahol a tűt beszúrták vagy a vízelvezetőt beépítették, ami megközelítőleg megfelel a centrális vénás nyomás jól ismert mérési módszerének. Waldmann készülékkel. Ennek a módszernek a hátránya az ilyen mérések elvégzéséhez szükséges stabil szerkezet kialakításának terjedelme és nehézsége, valamint a nyomás „száraz” üregben való mérésének lehetetlensége.
Digitális eszközöket is használnak az intrapleurális nyomás meghatározására és rögzítésére.
A Compass hordozható digitális manométer (Mirador Biomedical, USA) a testüregekben lévő nyomás mérésére szolgál. Ennek a hordozható nyomásmérőnek a pozitív oldala a pontossága (bizonyítottan erősen korrelál az U-katéteres nyomásmérésekkel) és a könnyű használhatóság. Hátránya az egyszeri használat és az adatok digitális adathordozóra való rögzítésének képtelensége, valamint érdemes megjegyezni egy ilyen nyomásmérő magas költségét (kb. 40 dollár egy készülékért).
Az elektronikus pleurális manométer általában egy pleurális katéterből, egy elosztóból vagy egy szakaszolóból áll, amelyek egyik vonala a váladékeltávolító rendszerhez, a másik egy nyomásérzékelőhöz és egy analóg-digitális átalakítóhoz vezet, ami lehetővé teszi a képet jelenítsen meg a képernyőn vagy rögzítse digitális adathordozóra (.2. ábra) . J. T. Huggins et al. invazív vérnyomásméréshez készleteket használnak (Argon, USA), analóg-digitális átalakítót CD19A (Validyne Engineering, USA), és a Biobench 1.0 szoftvercsomagot (National Instruments, USA) használják az adatok személyi számítógépen történő rögzítésére. . A szakaszoló lehet például egy Roe által leírt eszköz. Ennek a rendszernek az előnye a korábban említett hordozható szenzorral szemben kétségtelenül az adatok digitális adathordozóra való rögzítésének lehetősége, valamint a kapott adatok pontossága és újrafelhasználhatósága. Ennek a módszernek a hátránya a manometria elvégzéséhez szükséges munkahely megszervezésének bonyolultsága. A manipulációt végző kezelőn kívül további személyzetre van szükség az adatok engedélyezéséhez és rögzítéséhez. Ezenkívül a komplex vezetékszakaszolónak meg kell felelnie az aszeptikus és antiszeptikus követelményeknek, és ideális esetben eldobhatónak kell lennie.
Rizs. 2. Az intrapleurális nyomás mérésére szolgáló elektronikus manométer diagramja
Ennek a módszernek a hátránya a kapott adatok kifejezett függése a szenzor érzékenységétől, az adaptercső állapotától (a szilárd tartalma miatti esetleges elzáródás, levegő behatolása), valamint az érzékelő membrán jellemzőitől.
A nyomás ilyen módszerekkel történő meghatározása közvetve egy vízelvezető csövön keresztül történik, mivel maga az érzékelő nem a pleurális üregben található. A nyomásjelzők meghatározása mind a vízelvezető proximális végén, mind a vezetékben magas diagnosztikai értékkel bír. A J. Croteau szabadalom két előre beállítható vákuumszinttel rendelkező szívókészüléket ír le a pleurális üreg leürítésére. Az első mód terápiás, a klinikai helyzettől függően. A második, magasabb vákuumszintű üzemmód akkor aktiválódik, amikor a nyomás megváltozik a vízelvezető cső távolabbi és proximális része között, amelyben két nyomásérzékelő van beszerelve, például több mint 20 mm vízzel. Művészet. (ez a paraméter konfigurálható). Ez segít megszüntetni a vízelvezető akadályokat és fenntartani a funkcionalitást. Ezenkívül a leírt aspirátor számolja a légzési mozgások gyakoriságát, és jelet ad (beleértve a hangot is), amikor ez megváltozik. Így a vákuum kiválasztásának elve a vízelvezetőben lévő nyomás mérésén alapul. Hátránya, hogy nincs összefüggés a vákuumszintek váltakozása és a pleurális üregben a nyomás fiziológiás ingadozása között. A nyomásváltozás ezzel a módszerrel a vízelvezető cső eltömődésének enyhítésére szolgál. Az ilyen monitorozás előre jelezheti a drenázs elzáródását és elmozdulását, ami fontos a szövődmények megelőzése és a további kezelési taktika gyors döntése szempontjából.
Indirekt módszer a transzoesophagealis manometria a mellkasi nyelőcsőben a metszőfogaktól vagy az orrlyukaktól 40 cm-re lévő ponton felnőtteknél. Az intraoesophagealis nyomás (Pes) meghatározása korlátozottan használható az optimális pozitív kilégzési végnyomás (PEEP) meghatározására mechanikusan lélegeztetett betegeknél, valamint légzési térfogatú lélegeztetésnél, ha nem lehetséges közvetlenül az intrapleurális nyomás mérése. Az intraoesophagealis nyomás a mellhártya üregeiben uralkodó nyomás átlagos értéke anélkül, hogy a mellhártyát bevonnánk a kóros folyamatba, és lehetővé teszi a transzpulmonális nyomásgradiens kiszámítását (Pl = Palv - Ppl, ahol Palv az alveolusokban lévő nyomás), de nem tájékoztatást adnak a Ppl meghatározásáról egy bizonyos üregben, különösen nem tágítható tüdő esetén. Ennek a módszernek a hátránya a mérés nem specifikussága az érintett oldalhoz képest, valamint az adatok megbízhatatlansága a mediastinumban bármilyen kóros folyamat jelenlétében és a beteg testhelyzetétől való függés (vízszintes helyzetben). pozícióban nagyobb a nyomás). Jelentős hibák léphetnek fel magas intraabdominális nyomás és elhízás esetén.
Újszülötteknél az intrapleurális nyomás indirekt módszerrel történő mérésének lehetőségét írták le a koponyaboltozat csontjainak egymáshoz viszonyított mozgásának és a légutak nyomásának meghatározásával. A szerző ezt a módszert centrális eredetű és obstruktív jellegű újszülöttek apnoéjának differenciáldiagnosztikájára javasolja. Ennek a módszernek a fő hátránya a megfigyelési képességek hiánya, mivel a nyomás méréséhez Valsalva manővert kell végrehajtani, nevezetesen az orrlyukakat kanüllel kell elzárni (az újszülöttek, mint ismeretes, csak az orrlyukon keresztül lélegeznek) miközben a nyomásérzékelővel ellátott kanüllel zárt orrlyukakon keresztül kilélegzik. Ezenkívül ez a módszer nem teszi lehetővé az intrapleurális nyomás kvantitatív meghatározását, hanem csak a belégzés és a kilégzés során bekövetkező nyomásváltozások meghatározására használják a légúti elzáródás diagnosztizálására.
A gyakorlatban gyakrabban használt pleurális manometria módszerei a pleurális üreg és a környezet közötti kapcsolat létrehozásával járnak szúró tűvel, katéterrel vagy a pleurális üreg meglévő elvezetésével. A nyomásmérés során megbízható adatok megszerzésében a döntő tényező a manometria feltételeinek megteremtése. Így a pleurális üreg terápiás és diagnosztikai punkciója során aktív aspiráció használata nélkül a nyomásjelző megváltozik, ahogy a folyadékot a gravitáció hatására eltávolítják. Ebben az esetben lehetséges a pleura üreg rugalmasságának kiszámítása és a „nem táguló tüdő” diagnosztizálása (3. ábra). Drenázson vagy katéteren keresztül történő aktív aspiráció esetén az intrapleurális nyomás monitorozásának nincs diagnosztikus értéke, mivel a vezetékben lévő nyomást a gravitáción kívüli külső erők is befolyásolják. A mellüreg állapotának felmérése érdekében a tartalom eltávolítása nélküli, rövid ideig tartó nyomásmérés is elfogadható, de kevésbé informatív, mivel a mellhártya rugalmasságát nem lehet kiszámítani.
Rizs. 3. Az intrapleurális nyomás mérésének ütemterve a terápiás thoracentesis (váladék eltávolítása) során
Mégis érdemes megjegyezni, hogy jelenleg még a világ vezető egészségügyi központjaiban sem terjedt el a pleurális manometria rutinszerű alkalmazása. Ennek oka, hogy a pleurális punkció elvégzésekor (a nyomásmérő csatlakoztatása, működőképességének ellenőrzése, a pleurális üregbe szúrt tűhöz vagy katéterhez való csatlakoztatás) kiegészítő felszerelések bevetésének szükségessége, valamint az erre fordított idő, az igény. az egészségügyi személyzet további képzéséhez a nyomásmérővel való munkához. F. Maldonado az intrapleurális nyomás nem tágítható tüdővel történő mérésére vonatkozó tanulmányok elemzése alapján azt állítja, hogy jelenleg lehetetlen a tüdőt nem tágíthatónak tekinteni csak az intrapleurális nyomásra vonatkozó adatok és a leállítási indikációk alapján. vagy a kóros váladék eltávolításának folytatása a pleurális üregből. Véleménye szerint nem csak a mellhártya rugalmasságára érdemes odafigyelni, hanem arra is, hogy az intrapleurális nyomásgörbén (grafikonon) hol jelenik meg a „befolyási pont”, amely után a tüdő tágíthatatlanná válik, és a thoracentesis eljárást kell elvégezni. megállt. Jelenleg azonban nincsenek olyan tanulmányok, ahol egy ilyen „hatáspontot” előrejelzőnek tekintettek volna.
Mivel a mellhártya üreg légzésmechanikájának leolvasásában bekövetkezett változások számos szövődmény és kimenetel előrejelzője, monitorozásuk nemcsak számos szövődmény elkerülésében, hanem egy valóban megfelelő kezelési módszer kiválasztásában is segít az ilyen kóros állapotú betegek számára. Így az olyan kóros állapotokban szenvedő betegek kezelésében, mint a nem táguló tüdő és az elhúzódó légürülés, a legfontosabb az intrapleurális nyomás és annak rugalmasságának meghatározása a megfelelő aspirációs mód és a pleurális üreg elvezetésének egyéb jellemzőinek kiválasztása érdekében. , mind radikális sebészeti kezelés előtt, mind olyan esetekben, amikor az ilyenek elvégzése lehetetlen. A nyomást és egyéb paramétereket folyamatosan ellenőrizni kell, amikor a drenázscső a pleurális üregben van, valamint a terápiás és diagnosztikai mellkasi vizsgálat során. Azok a szerzők, akik egynél több nagy klinikai vizsgálatot szenteltek az intrapleurális nyomás vizsgálatának, mint például J. T., egyetértenek ezzel. Huggins, M.F. Pereyra és mtsai. Sajnos azonban kevés egyszerű és hozzáférhető módszer létezik az ilyen vizsgálatok elvégzésére, ami megerősíti az intrapleurális nyomás kérdéseinek tanulmányozásának szükségességét a diagnosztikai érték növelése érdekében, mint például a nyomásingadozások a légzés különböző fázisaiban fiziológiás és kóros állapotokban, a légúti betegségek diagnosztikájában végzett funkcionális vizsgálatok összekapcsolása a pleurális üreg légzésmechanikájával.
Bibliográfiai link
Khasanov A.R., Korzhuk M.S., Eltsova A.A. A PLEURÁLIS ÜREG ELVEZETÉSÉNEK ÉS AZ INTRAPLLEURÁLIS NYOMÁS MÉRÉSÉHEZ. PROBLÉMÁK ÉS MEGOLDÁSOK // A tudomány és az oktatás modern problémái. – 2017. – 5. sz.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26840 (Hozzáférés dátuma: 2019.12.12.). Figyelmébe ajánljuk a Természettudományi Akadémia kiadója által kiadott folyóiratokat
A kilégzés mechanizmusa (kilégzés) keresztül biztosított:
· Nehézség a mellkasban.
· A bordaporcok rugalmassága.
· A tüdő rugalmassága.
· A hasi szervek nyomása a rekeszizomra.
Nyugalomban a kilégzés megtörténik passzívan.
Az erőltetett légzésnél a kilégzési izmokat alkalmazzuk: belső bordaközi izmokat (irányuk felülről, hátulról, elölről, lefelé) és a kilégzési segédizmokat: a gerincet hajlító izmokat, hasizmokat (ferde, egyenes, haránt). Amikor ez utóbbi összehúzódik, a hasi szervek nyomást gyakorolnak az ellazult rekeszizomra, és az kinyúlik a mellüregbe.
A légzés típusai. Elsősorban attól függően, hogy melyik komponens (a bordák vagy a membrán megemelése) következik be a mellkas térfogatának növekedése, a légzés 3 típusát különböztetjük meg:
· - mellkasi (parti);
· - hasi;
· - vegyes.
A légzés típusa nagyobb mértékben függ az életkortól (növekszik a mellkas mozgékonysága), a ruházattól (szoros melltartó, pólyázás), a szakmától (fizikai munkát végzőknél a hasi légzés fokozódik). A terhesség utolsó hónapjaiban a hasi légzés megnehezül, majd a mellkasi légzés is aktiválódik.
A leghatékonyabb légzéstípus a hasi légzés:
· - a tüdő mélyebb szellőzése;
· - megkönnyíti a vénás vér visszajutását a szívbe.
A hasi légzés dominál a kétkezi munkások, sziklamászók, énekesek stb. körében. A gyermek születése után először a hasi légzés alakul ki, majd 7 éves korára a mellkasi légzés.
Nyomás a pleurális üregben és változása légzés közben.
A tüdőt zsigeri mellhártya borítja, a mellkasi üreg filmjét pedig parietális mellhártya borítja. Közöttük savós folyadék van. Szorosan illeszkednek egymáshoz (rés 5-10 mikron) és egymáshoz képest csúsznak. Ez a csúszás azért szükséges, hogy a tüdő deformáció nélkül kövesse a mellkas összetett változásait. Gyulladás esetén (mellhártyagyulladás, összenövések) a tüdő megfelelő területeinek szellőzése csökken.
Ha beszúr egy tűt a mellhártya üregébe, és csatlakoztatja egy víznyomásmérőhöz, azt fogja tapasztalni, hogy a benne lévő nyomás:
· belégzéskor - 6-8 cm H 2 O-val
· kilégzéskor - 3-5 cm H 2 O a légköri érték alatt.
Az intrapleurális és a légköri nyomás közötti különbséget általában pleurális nyomásnak nevezik.
A mellhártya üregében kialakuló negatív nyomást a tüdő rugalmas vontatása okozza, azaz. a tüdő összeomlási hajlama.
Belégzéskor a mellüreg növekedése a negatív nyomás növekedéséhez vezet a pleurális üregben, i.e. a transzpulmonális nyomás növekszik, ami a tüdő tágulásához vezet (Donders készülékkel végzett demonstráció).
Amikor a belégzési izmok ellazulnak, a transzpulmonális nyomás csökken, és a tüdő a rugalmasság miatt összeesik.
Ha kis mennyiségű levegőt vezetünk be a pleurális üregbe, az feloldódik, mivel a tüdőkeringés kis vénáinak vérében az oldott gázok feszültsége kisebb, mint a légkörben.
A folyadék felhalmozódását a pleurális üregben megakadályozza a pleurális folyadék alacsonyabb onkotikus nyomása (kevesebb fehérje), mint a plazmában. Szintén fontos a hidrosztatikus nyomás csökkenése a pulmonalis keringésben.
A mellhártya üregében bekövetkező nyomásváltozás közvetlenül mérhető (de károsodhat a tüdőszövet). Ezért célszerű úgy mérni, hogy egy 10 cm hosszú ballont helyezünk a nyelőcsőbe (mellkasi részbe) A nyelőcső falai nagyon hajlékonyak.
A tüdő rugalmas vontatását 3 tényező okozza:
1. Az alveolusok belső felületét borító folyadékfilm felületi feszültsége.
2. Az alveolusok falának szövetének rugalmassága (elasztikus rostokat tartalmaz).
3. A hörgőizmok tónusa.
A levegő és a folyadék bármely határfelületén intermolekuláris kohéziós erők hatnak, amelyek csökkentik a felület méretét (felületi feszültségek). Ezen erők hatására az alveolusok hajlamosak összehúzódni. A felületi feszültségek a tüdő rugalmas vonóerejének 2/3-át hozzák létre. Az alveolusok felületi feszültsége 10-szer kisebb, mint a megfelelő vízfelületre elméletileg számított.
Ha az alveolusok belső felületét vizes oldat borította, akkor a felületi feszültségnek 5-8-szor nagyobbnak kellett volna lennie. Ilyen körülmények között az alveolusok összeomlanak (atelektázia). De ez nem történik meg.
Ez azt jelenti, hogy az alveolusok belső felületén lévő alveoláris folyadékban felületi feszültséget csökkentő anyagok, azaz felületaktív anyagok találhatók. Molekuláik erősen vonzódnak egymáshoz, de gyenge kölcsönhatásba lépnek a folyadékkal, aminek következtében összegyűlnek a felületen és ezáltal csökkentik a felületi feszültséget.
Az ilyen anyagokat felületaktív anyagoknak (felületaktív anyagoknak) nevezik, amelyek szerepét ebben az esetben az úgynevezett felületaktív anyagok töltik be. Ezek lipidek és fehérjék. Ezeket az alveolusok speciális sejtjei alkotják - II. típusú pneumociták. A bélés vastagsága 20-100 nm. Ennek a keveréknek a komponensei közül azonban a lecitinszármazékok rendelkeznek a legnagyobb felületi aktivitással.
Amikor az alveolusok mérete csökken. A felületaktív anyagok molekulái közelebb kerülnek egymáshoz, nagyobb az egységnyi felületre jutó sűrűségük és csökken a felületi feszültség - az alveolus nem esik össze.
Ahogy az alveolusok megnagyobbodnak (tágulnak), nő a felületi feszültségük, ahogy az egységnyi felületre jutó felületaktív anyag sűrűsége csökken. Ez növeli a tüdő rugalmas vontatását.
A légzési folyamat során a légzőizmok erősödését nemcsak a tüdő és a mellkasi szövetek rugalmas ellenállásának leküzdésére fordítják, hanem a légutak gázáramlásával szembeni rugalmatlan ellenállásának leküzdésére is, amely a lumenüktől függ.
A felületaktív anyagok károsodott képződése nagyszámú alveolus összeomlásához vezet - atelektázia - a tüdő nagy területeinek szellőzésének hiánya.
Újszülötteknél a felületaktív anyagok szükségesek a tüdő tágulásához az első légzési mozgások során.
2538 0
Alapinformációk
A pleurális folyadékgyülem gyakran kihívást jelentő diagnosztikai kihívást jelent a klinikus számára.A klinikai kép és a pleurális folyadék vizsgálati eredményei alapján indokolt differenciáldiagnózis állítható fel.
A pleurális folyadékvizsgálatból nyert adatok maximális kihasználása érdekében a klinikusnak jól kell ismernie a pleurális folyadékgyülem kialakulásának fiziológiai alapjait.
Az effúzió sejtes és kémiai összetételére vonatkozó tanulmány eredményeinek elemzése az anamnézisből, fizikális vizsgálatból és további laboratóriumi kutatási módszerekből származó adatokkal együtt lehetővé teszi, hogy a pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegek 90% -ában előzetes vagy végső diagnózist készítsünk.
Meg kell azonban jegyezni, hogy mint minden laboratóriumi módszer, a pleurális folyadék vizsgálata gyakran megerősíti az előzetes diagnózist, nem pedig a fő diagnosztikai módszer.
Ennek a kutatási módszernek az eredményei alapján végleges diagnózist csak akkor lehet felállítani, ha daganatsejteket, mikroorganizmusokat vagy LE-sejteket mutatnak ki a pleurális folyadékban.
A pleurális üreg anatómiája
A mellhártya lefedi a tüdőt és a mellkas belső felületét béleli. Laza kötőszövetből áll, egyetlen réteg mezoteliális sejtekkel borítva, és a pulmonalis (zsigeri) mellhártyára és a parietális (parietális) pleurára oszlik.A pulmonalis mellhártya mindkét tüdő felszínét fedi, a parietális mellhártya pedig a mellkasfal belső felületét, a rekeszizom felső felületét és a mediastinumot. A pulmonalis és a parietalis mellhártya a tüdőgyökér régiójában kapcsolódik egymáshoz (136. ábra).
Rizs. 136. A tüdő és a pleura üreg anatómiai felépítésének diagramja.
A zsigeri mellhártya borítja a tüdőt; A mellhártya parietális vonala a mellkas falát, a rekeszizom és a mediastinumot. A tüdő gyökerénél kapcsolódnak össze.
A hasonló szövettani szerkezet ellenére a pulmonalis és a parietális pleurának két fontos megkülönböztető jegye van. Először is, a parietális mellhártya érzékeny idegreceptorokkal van felszerelve, amelyek nincsenek jelen a pulmonalis pleurában, másodszor pedig a parietális pleura könnyen elválasztható a mellkasfaltól, és a tüdő pleura szorosan összenőtt a tüdővel.
A tüdő és a parietális mellhártya között zárt tér van - a pleurális üreg. Normális esetben a belégzés során a tüdő rugalmas vontatásának és a mellkas rugalmas húzásának többirányú hatása következtében a légköri nyomás alatti nyomás jön létre a pleurális üregben.
A pleurális üreg jellemzően 3-5 ml folyadékot tartalmaz, amely kenőanyagként működik belégzéskor és kilégzéskor. Különféle betegségek esetén több liter folyadék vagy levegő halmozódhat fel a pleurális üregben.
A pleurális folyadék képződésének élettani alapja
A pleurális folyadék kóros felhalmozódása a pleurális folyadék károsodott mozgásának eredménye. A pleurális folyadék mozgását a pleurális üregbe és onnan kifelé a Starling elv szabályozza.Ezt az elvet a következő egyenlet írja le:
RV = K[(GDcap – GDpl) – (KODcap – KODpl)],
ahol RV a folyadék mozgása, K a pleurális folyadék filtrációs együtthatója, GDcap a hidrosztatikus kapilláris nyomás, GDPL a pleurális folyadék hidrosztatikus nyomása, KODcap a kapilláris onkotikus nyomás, KODpl a pleurális folyadék onkotikus nyomása.
Mivel a parietális mellhártyát az interkostális artériákból kinyúló ágak látják el, és a vér vénás kiáramlása a jobb pitvarba az azygos vénarendszeren keresztül történik, a parietális pleura ereiben a hidrosztatikus nyomás megegyezik a szisztémás nyomással.
A pulmonalis pleura ereiben a hidrosztatikus nyomás megegyezik a tüdő ereiben lévő nyomással, mivel a tüdőartéria ágaiból vérrel látják el; A vér vénás kiáramlása a bal pitvarba a pulmonalis vénás rendszeren keresztül történik. A kolloid ozmotikus nyomás mindkét pleurális réteg ereiben összefügg a szérum fehérje koncentrációjával.
Ezenkívül általában a mellhártya hajszálereiből kilépő fehérje egy kis mennyiségét felfogja a benne található nyirokrendszer. A pleurális kapillárisok permeabilitását a szűrési együttható (K) szabályozza. A permeabilitás növekedésével a pleurális folyadék fehérjetartalma nő.
A Starling-egyenletből az következik, hogy a folyadék mozgását a pleurális üregbe és onnan kifelé közvetlenül a hidrosztatikus és onkotikus nyomások szabályozzák. A pleurális folyadék nyomásgradiens mentén mozog a mellhártya parietalis szisztémás ereiből, majd a pulmonalis pleurában elhelyezkedő pulmonalis keringés erei újra felszívják (137. ábra).
Rizs. 137. A pleurális folyadék mozgása a parietális kapillárisokból a zsigeri kapillárisokba normális.
A pleurális folyadék felszívódását elősegítik a zsigeri (10 cm H2O) és a parietális pleurában (9 H2O cm) fellépő nyomások által keltett erők. A mozgó folyadék nyomása = K[(GDcap-GDpleur) - (CODcap-CODpleur)], ahol K a szűrési együttható.
Becslések szerint 24 óra alatt 5-10 liter pleurális folyadék halad át a pleurális üregen.
A pleurális folyadék mozgásának normál fiziológiájának ismerete lehetővé teszi a pleurális folyadékgyülem kialakulásával kapcsolatos egyes rendelkezések magyarázatát. Mivel általában nagy mennyiségű pleurális folyadék termelődik és szívódik fel naponta, a rendszer bármely egyensúlyhiánya növeli a kóros effúzió valószínűségét.
A pleurális folyadék kóros felhalmozódásához két mechanizmus ismert: nyomászavar, i.e. a hidrosztatikus és (vagy) onkotikus nyomás változásai (pangásos szívelégtelenség, súlyos hipoproteinémia) és olyan betegségek, amelyek a mellhártya felszínét érintik, és a kapillárisok permeabilitásának károsodásához vezetnek (tüdőgyulladás, daganatok), vagy megzavarják a fehérjék nyirokerek általi reabszorpcióját (mediastinalis carcinomatosis) .
Ezen patofiziológiai mechanizmusok alapján a pleurális folyadékgyülem transzudátumra (a nyomásváltozásból eredő) és váladékra (a kapilláris permeabilitás megsértéséből eredően) osztható.
Taylor R.B.
A pleurális üregben és a mediastinumban a nyomás általában mindig negatív. Ezt a mellhártya üregében lévő nyomás mérésével ellenőrizheti. Ehhez egy nyomásmérőhöz csatlakoztatott üreges tűt szúrnak be a mellhártya két rétege közé. Csendes belégzéskor a pleurális üregben a nyomás 1,197 kPa (9 Hgmm) a légköri érték alatt, csendes kilégzéskor 0,798 kPa (6 Hgmm).
A negatív intrathoracalis nyomás és annak emelkedése belégzéskor nagy élettani jelentőséggel bír. A negatív nyomás miatt az alveolusok mindig feszített állapotban vannak, ami különösen belégzéskor jelentősen megnöveli a tüdő légzőfelületét. A negatív intrathoracalis nyomás jelentős szerepet játszik a hemodinamikában, biztosítja a vér vénás visszajutását a szívbe, és javítja a vérkeringést a tüdőkörben, különösen az inhalációs fázisban. A mellkas szívó hatása a nyirokkeringést is elősegíti. Végül a negatív intrathoracalis nyomás egy olyan tényező, amely hozzájárul a táplálékbolus nyelőcsövön keresztüli mozgásához, amelynek alsó részén a nyomás 0,46 kPa-val (3,5 Hgmm) a légköri nyomás alatt van.
Pneumothorax. A pneumothorax a levegő jelenléte a pleurális üregben. Ebben az esetben az intrapleurális nyomás egyenlővé válik a légköri nyomással, ami a tüdő összeomlását okozza. Ilyen körülmények között a tüdő nem képes ellátni a légzési funkciót.
A pneumothorax lehet nyitott vagy zárt. Nyitott pneumothorax esetén a pleurális üreg kommunikál a légköri levegővel, de zárt pneumothorax esetén ez nem történik meg. A kétoldali nyitott pneumothorax halálhoz vezet, ha nem végeznek mesterséges lélegeztetést levegő pumpálásával a légcsövön keresztül.
A klinikai gyakorlatban zárt mesterséges pneumothoraxot használnak (levegőt egy tűn keresztül pumpálnak a pleurális üregbe), hogy funkcionális pihenést hozzon létre az érintett tüdő számára, például tüdőtuberkulózis esetén. Egy idő után a levegő felszívódik a pleurális üregből, ami a negatív nyomás helyreállításához vezet, és a tüdő kitágul. Ezért a pneumothorax fenntartásához ismételten levegőt kell bevezetni a pleurális üregbe.
Légzési ciklus
A légzési ciklus belégzésből, kilégzésből és légzési szünetből áll. Általában a belégzés rövidebb, mint a kilégzés. A belégzés időtartama felnőtteknél 0,9-4,7 másodperc, a kilégzés időtartama 1,2-6 másodperc. A be- és kilégzés időtartama elsősorban a tüdőszövet receptoraiból érkező reflexhatásoktól függ. A légzési szünet a légzési ciklus változó összetevője. Változó méretű, és akár hiányzik is.
A légzési mozgások bizonyos ritmussal és gyakorisággal történnek, amelyet a percenkénti mellkasi mozgások száma határoz meg. Felnőtteknél a légzésszám 12-18 percenként. Gyermekeknél a légzés felületes, ezért gyakoribb, mint a felnőtteknél. Tehát egy újszülött körülbelül 60-szor lélegzik percenként, egy 5 éves gyermek pedig 25-ször percenként. Bármely életkorban a légzőmozgások gyakorisága 4-5-ször kisebb, mint a szívverések száma.
A légzési mozgások mélységét a mellkasi mozgások amplitúdója és olyan speciális módszerek határozzák meg, amelyek lehetővé teszik a tüdő térfogatának tanulmányozását.
A légzés gyakoriságát és mélységét számos tényező befolyásolja, különösen az érzelmi állapot, a mentális stressz, a vér kémiai összetételének változása, a szervezet edzettségi foka, az anyagcsere szintje és intenzitása. Minél gyakoribbak és mélyebbek a légzési mozgások, annál több oxigén jut a tüdőbe, és ennek megfelelően annál nagyobb mennyiségű szén-dioxid távozik.
A ritka és felületes légzés a szervezet sejtjeinek és szöveteinek elégtelen oxigénellátásához vezethet. Ez viszont funkcionális aktivitásuk csökkenésével jár. A légzési mozgások gyakorisága és mélysége kóros állapotokban, különösen légzőrendszeri betegségekben jelentősen megváltozik.
Belégzési mechanizmus. A belégzés (inspiráció) a mellkas térfogatának három irányban történő növekedése miatt következik be - függőleges, sagittális (antero-posterior) és frontális (costalis). A mellkasi üreg méretének változása a légzőizmok összehúzódása miatt következik be.
Amikor a külső bordaközi izmok összehúzódnak (belégzéskor), a bordák vízszintesebb helyzetbe kerülnek, felfelé emelkednek, míg a szegycsont alsó vége előremozdul. A belélegzés során a bordák mozgása miatt a mellkas méretei kereszt- és hosszanti irányban nőnek. A rekeszizom összehúzódása következtében kupolája ellaposodik és lesüllyed: a hasi szervek lefelé, oldalra és előre nyomulnak, ennek következtében a mellkas térfogata függőleges irányban növekszik.
Attól függően, hogy a mellkas és a rekeszizom izmai milyen dominánsan vesznek részt a belégzésben, a mellkasi vagy a borda, valamint a hasi vagy a rekeszizom légzés típusait különböztetjük meg. A férfiaknál a hasi légzés dominál, a nőknél a mellkas.
Egyes esetekben, például fizikai munka során, légszomj esetén az úgynevezett segédizmok - a vállöv és a nyak izmai - részt vehetnek a belégzési aktusban.
Belégzéskor a tüdő passzívan követi a táguló mellkast. A tüdő légzőfelülete megnő, de a nyomás bennük csökken, és 0,26 kPa-val (2 Hgmm) lesz a légköri alá. Ez elősegíti a levegő áramlását a légutakon keresztül a tüdőbe. A glottis megakadályozza a nyomás gyors kiegyenlítését a tüdőben, mivel ezen a helyen a légutak szűkültek. A kitágult alveolusok csak a belégzés magasságában töltődnek meg teljesen levegővel.
Kilégzési mechanizmus. A kilégzés (kilégzés) a külső bordaközi izmok ellazulása és a rekeszizom kupolájának megemelése következtében következik be. Ilyenkor a mellkas visszaáll eredeti helyzetébe, és csökken a tüdő légzőfelülete. A légutak szűkülete a glottis területén a levegő lassú felszabadulását okozza a tüdőből. A kilégzési fázis kezdetén a tüdőben a nyomás 0,40-0,53 kPa-val (3-4 Hgmm) magasabb lesz a légköri nyomásnál, ami megkönnyíti a levegő kijutását belőlük a környezetbe.
Nyomás a pleurális üregben (hasadékok)
A tüdőt és a mellkasi üreg falait savós membrán borítja - a mellhártya. A zsigeri és a parietális mellhártya rétegei között keskeny (5-10 mikron) rés van, amely savós folyadékot tartalmaz, amely a nyirok összetételéhez hasonló. A tüdő folyamatosan feszített állapotban van.
Ha egy nyomásmérőhöz csatlakoztatott tűt szúrunk a pleurális repedésbe, akkor megállapítható, hogy a nyomás a légköri alatt van. A pleurális repedés negatív nyomását a tüdő rugalmas vontatása okozza, vagyis a tüdő állandó vágya, hogy csökkentse térfogatát. A csendes kilégzés végén, amikor szinte minden légzőizom ellazul, a pleurális repedésben (PPl) a nyomás körülbelül 3 Hgmm. Művészet. Az alveolusokban uralkodó nyomás (Pa) ekkor megegyezik a légköri nyomással. Különbség Pa-- -- РРl = 3 Hgmm. Művészet. transzpulmonális nyomásnak (P1) nevezzük. Így a pleurális repedésben a nyomás a tüdő rugalmas vontatása által létrehozott mennyiséggel alacsonyabb, mint az alveolusokban.
Belégzéskor a belégzési izmok összehúzódása miatt a mellüreg térfogata megnő. A pleurális repedésben a nyomás negatívabbá válik. A csendes belégzés végére -6 Hgmm-re csökken. Művészet. A tüdőnyomás növekedése miatt a tüdő kitágul, térfogata pedig a légköri levegő hatására megnő. Amikor a belégzési izmok ellazulnak, a megnyúlt tüdő és a hasfal rugalmas erői csökkentik a transzpulmonális nyomást, csökken a tüdő térfogata - kilégzés történik.
A tüdőtérfogat légzés közbeni változásának mechanizmusa a Donders-modell segítségével demonstrálható.
Mély lélegzettel a pleurális repedés nyomása -20 Hgmm-re csökkenhet. Művészet.
Az aktív kilégzés során ez a nyomás pozitív lehet, de a tüdő rugalmas vontatása révén az alveolusokban uralkodó nyomás alatt marad.
Normál körülmények között a pleurális repedésben nincsenek gázok. Ha bizonyos mennyiségű levegőt vezet be a pleurális repedésbe, az fokozatosan megoldódik. A gázok abszorpciója a pleurális repedésből annak köszönhető, hogy a tüdőkeringés kis vénáinak vérében az oldott gázok feszültsége alacsonyabb, mint a légkörben. A folyadék felhalmozódását a pleurális résben az onkotikus nyomás megakadályozza: a pleurális folyadék fehérjetartalma lényegesen alacsonyabb, mint a vérplazmában. Szintén fontos a viszonylag alacsony hidrosztatikus nyomás a pulmonalis keringés ereiben.
A tüdő rugalmas tulajdonságai. A tüdő rugalmas vontatását három tényező okozza:
1) az alveolusok belső felületét borító folyadékfilm felületi feszültsége; 2) az alveolusok falának szövetének rugalmassága a bennük lévő rugalmas rostok miatt; 3) a hörgőizmok tónusa. A felületi feszültségek kiküszöbölése (a tüdő sóoldattal való feltöltése) 2/3-al csökkenti a tüdő rugalmas vonóerejét.Ha az alveolusok belső felületét vizes oldat borította, a felület
a feszítőfeszültségnek 5-8-szor nagyobbnak kell lennie. Ilyen körülmények között egyes alveolusok teljes összeomlása (atelektázia) következik be, mások túlnyúlása mellett. Ez nem történik meg, mert az alveolusok belső felületét alacsony felületi feszültségű anyag, az úgynevezett felületaktív anyag béleli. A bélés vastagsága 20-100 nm. Lipidekből és fehérjékből áll. A felületaktív anyagot az alveolusok speciális sejtjei - II. típusú pneumociták - állítják elő. A felületaktív filmnek van egy figyelemre méltó tulajdonsága: az alveolusok méretének csökkenése a felületi feszültség csökkenésével jár; ez fontos az alveolusok állapotának stabilizálásához. A felületaktív anyag képződését a paraszimpatikus hatások fokozzák; a vagus idegek átmetszése után lelassul.
A tüdő rugalmas tulajdonságait általában az úgynevezett nyújthatósággal fejezik ki mennyiségileg: ahol D V1 a tüdőtérfogat változása; DR1 - a transzpulmonális nyomás változása.
Felnőtteknél körülbelül 200 ml/cm víz. Művészet. Csecsemőknél a tüdő megfelelősége jóval alacsonyabb - 5-10 ml/cm víz. Művészet. Ez a mutató változik a tüdőbetegségekben, és diagnosztikai célokra használják.
