A vastagbéldaganatok radikális műtéti köre. A keresztirányú vastagbél reszekciója A keresztirányú vastagbél reszekciója
Javallatok: patológiás folyamat jelenléte a keresztirányú vastagbél középső szakaszaiban: rák, rosszindulatú polipok stb. (18. ábra - reszekciós határok, diagram).
Rizs. 18. A keresztirányú vastagbél reszekciója (diagram).
a - a reszekció és a end-to-end ascendodescendoanastomosis alkalmazásának határai a regionális nyirokcsomók metasztázisaira:
b - reszekciós határok és a transzversotranszversoanastomol vég alkalmazása a lóra metasztázisok hiányában:
1 - középső vastagbél artéria; 2 - jobb vastagbél artéria; 3 - ileocolic
Rizs. 19. Reszekció keresztirányú vastagbél. A műtét szakaszai: a - a nagyobb omentum metszéspontja ollóval az avascularis zónában (kiterjedt reszekció esetén az omentumot a béllel együtt eltávolítják); 6 - a gastrocolic ínszalag metszéspontja az erek lekötésével; c - a keresztirányú vastagbél mesenteriájának disszekciója a középső vastagbél artéria lekötésével. A szaggatott vonal a bél metszéspontjának határait jelöli.
Művelet: median laparotomia a hasüreg felülvizsgálatával.
A keresztirányú vastagbél reszekciójának eldöntésekor célszerű a műtétet a nagyobb omentum eltávolításával kezdeni a további manipulációk megkönnyítése érdekében. Ehhez a nagyobb omentumot felemeljük, és a bél közelében található vaszkuláris zóna mentén ollóval levágjuk a keresztirányú vastagbélből a teljes hosszon, jobbról balra hajlítva (19. ábra, a). Ezután a gasztrokólikus ínszalagot a bilincsek között részekre vágják, és selyemmel kötik össze (19.6. ábra).
A jobb mobilitás és a reszekció után a keresztirányú vastagbél végeinek szabadabb anasztomózisa érdekében a jobb oldalon a hepatocolicus szalagot a kapcsok között, a bal oldalon a diafragma-kólikás szalagot is elvágják, és így a vastagbél mindkét hajlata mobilizálódik. .
A keresztirányú vastagbél bélfodorát a bilincsek között részenként, a bélfaltól a lehető legtávolabb keresztezzük és selyemmel bekötjük. Rák esetén törekedni kell a nyirokcsomók eltávolítására az erek mentén.
A középső vastagbél artériát külön-külön két selyem ligatúrával kötjük le a mesenterialis arteria superior kiindulási pontja közelében, és keresztezzük (19. ábra, c). Rákos megbetegedések esetén a műtét kezdetén célszerű az artériát és a vénát lekötni, valamint a belet gézcsíkkal bekötni a daganat felett és alatt a bélen végzett manipulációk során a hematogén és implantációs áttétek megelőzése érdekében.
A keresztirányú vastagbélben kialakuló jóindulatú folyamatok esetén célszerű a középső vastagbélartériát konzerválni, és csak az eltávolítandó bélszakaszba közvetlenül vezető ágait keresztezni, lekötni.
A keresztirányú vastagbél középső harmadának rákos megbetegedése esetén a regionális nyirokcsomókban lévő metasztázisok hiányában (I-IIA stádium) a bél reszekciója a daganat jobb és bal oldali kanyarulatával, azok elhagyásával elfogadható. A középső vastagbélartéria nincs lekötve, csak az ágait kötik le [Bronshtein B. L., 1956]. A bél metszésvonalának legalább 5 cm-re kell lennie a daganat széleitől [Demin V. N„ 19641. A keresztirányú vastagbél reszekciója előtt a hasüreget géztamponokkal elkerítjük. A keresztirányú vastagbél eltávolított részére a daganat mindkét oldalán (jobb és bal ívből) kemény bélbilincseket, a bél többi végére pedig lágy bilincseket helyeznek, amelyek között a belet elektromos kereszteződéssel keresztezik. kést vagy szikét és eltávolítjuk. A bél végeit 3% -os alkoholos jódoldattal kezeljük.
A vastagbél átjárhatóságát kétsoros megszakított selyemvarrással végzett end-to-end anasztomózissal állítják helyre a szokásos technikával (20. ábra). A keresztirányú vastagbél anasztomizált végeinek megfeszítésekor az anasztomózis szabad alkalmazása érdekében javasolt mindkét hajlítást mobilizálni úgy, hogy a kapcsok között jobb oldalon a máj vastagbélszalagját, bal oldalon pedig a rekeszizom vastagbélszalagot kell átvágni. Ha a bél anasztomizált végei továbbra is feszültek, akkor célszerű a bal flexure és a leszálló vastagbél eltávolítása, majd keresztirányú szigmabél anasztomózis alkalmazása.
Az anasztomózis elvégzése után a kialakuló bélfodor ablakot megszakított selyemvarratokkal varrják, hogy a vékonybél hurkai ne kerüljenek be és ne csípjenek be.
Rizs. 20. End-to-end anasztomózis. A művelet szakaszai.
a - seromuscularis megszakított selyemvarratok alkalmazása az anasztomózis hátsó falára (külső varratsor); b-megszakított varratok alkalmazása az anasztomózis hátsó falának minden rétegén keresztül (belső varratsor); c-becsavarható megszakított varratok alkalmazása az anasztomózis elülső falán (belső varratsor); d-seromuscularis megszakított selyemvarratok alkalmazása az anastomosis elülső falán (külső varratsor). A keresztirányú vastagbél bélfodor széleinek összevarrása.
A keresztirányú vastagbél fennmaradó részét megszakított selyemvarratokkal varrják a gastrocolic ínszalag széleihez.
Az anasztomózis tehermentesítéséhez, különösen nem megfelelő bélelőkészítés esetén, javasolt a fent leírt módszerrel cecostomia alkalmazása. A laparotomiás sebet rétegesen varrják.
A vastagbéldaganatok radikális műtéti köre eltérő lehet: hemicolectomia, szegmentális reszekció.
Vakbél- és felszálló vastagbélrák esetén jobb oldali hemicolectomia javasolt, a limfogén metasztázis jellemzőinek megfelelően az ileum 20-25 cm-ének, a vakbélnek, a felszálló és a keresztirányú vastagbél jobb felének eltávolításával (szintig). a középső bélartéria) a peritoneum hátsó rétegének egyetlen blokkjában történő kimetszéssel erekkel és nyirokerekkel és csomópontokkal, valamint az összes retrointestinalis szövettel.
A májhajlat és a keresztirányú vastagbél jobb harmadának daganata esetén jobb oldali hemicolectomia is javallt, mivel ezek a daganatok áttétet adnak a mindhárom vastagbélartéria mentén elhelyezkedő nyirokcsomókba. A keresztirányú vastagbelet a középső és a bal harmad határán reszekálják. A keresztirányú vastagbél középső harmadának kis daganata esetén regionális metasztázis jelei nélkül szegmentális reszekció lehetséges, mindkét irányban 6-7 cm-re elmozdulva a daganat szélétől; A középső vastagbél artériát és a kísérő vénát keresztezzük, és a nyirokereket és csomópontokat tartalmazó mesenteriumot kimetsszük. Ha regionális metasztázisokat észlelnek a vastagbél jobb felének ereiben, ami nem ritka, akkor ebben az esetben kiterjesztett jobb hemicolectomiát jeleznek, a keresztirányú vastagbél metszéspontjával a bal harmadban.
Ha a daganat a keresztirányú vastagbél bal harmadában, a léphajlatban vagy a leszálló vastagbélben lokalizálódik, bal hemicolectomiát kell végezni, a bal harmadban a vastagbél reszekciójával; az egyik blokkban a szigma felső harmadának mozgó részéhez mobilizált vastagbélt kimetsszük a bal vastagbél artéria átmetszésével, a peritoneum hátsó rétege erekkel, nyirokcsomókkal és retroperitoneális szövettel. A proximális szigmabél áttét nélküli kis daganata szegmentálisan eltávolítható (egyéb esetekben bal oldali hemicolectomia javasolt). Elsődleges többszörös rákos megbetegedések esetén a választandó művelet a subtotal colectomia vagy a teljes proctocolectomia.
A mobilizáció a jobb oldalsó bemélyedéstől kezdődik. A belet mediálisan visszahúzzuk, a parietális peritoneumot a cecum csúcsától a májhajlatig bontjuk, a bél szélétől 1,5-2 cm-re visszavonulva. A bél tompán lehámlik mediálisan és teljes hosszában, a parietális peritoneummal és a retroperitoneális szövettel együtt. A disszekciót a megfelelő rétegben kell elvégezni, hogy a duodenum leszálló és vízszintes része, a jobb ureter és a vena cava inferior ne sérüljön (a kis erek lekötése és keresztezése történik). A májhajlítás a jobb oldali rekeszizom-kólikás ínszalag bilincsek közötti keresztezésével (lehet gyengén kifejeződött vagy hiányzik is) és az erek lekötésével szabadul fel.
A keresztirányú vastagbél mozgósítása érdekében a gastrocolic szalagot előzetes lekötéssel keresztezzük a tervezett reszekció során, valamint a nagyobb omentumot. Az eltávolított omentum és a belek felfelé-oldalsó irányban kerülnek ki a sebbe, megnyitva a hozzáférést a mesenteriumhoz. A mesenterialis ereket a kívánt szinten lekötik, és a bilincsek között keresztezik. Rák esetén az ereket a lehető legcentrálisabban kell felosztani a nagyszámú nyirokcsomó eltávolítása érdekében. A hasüreget szalvétával kerítik el az eltávolított bélből.
Az ileumot és a keresztirányú vastagbelet két bilincs között feldaraboljuk, és a mintát a daganattal együtt eltávolítjuk: először az ileumot keresztezzük, a disztális csonkot gézzel tekerjük, és a proximális csonkot két rétegben selyemmel varrjuk (ha vége van -oldalra anasztomózis biztosított, a csonkot nem varrják, hanem gézszalvétával fedik le); majd a bilincsek között keresztezzük a keresztirányú vastagbelet, és a disztális (maradt) csonkot két rétegben selyemmegszakított varratokkal varrjuk (a varrás és vágás UKL-60 készülékkel végezhető, ami lehetővé teszi az oldalsó- oldalsó anasztomózis).
A keresztirányú anasztomózist úgy végezzük, hogy a vastagbél bemetszése a szabad izomszalagra esik. End-to-side ileotransverzális anasztomózis kialakításakor az ileum proximális végét tartóvarratokkal rögzítjük a keresztirányú vastagbélhez, és az első sor megszakított szürke-sóros (sóros-izmos) varratokat (vékony selyem, atraumás tű) alkalmazzuk. , figyelembe véve az izomszalag menti bemetszést . Az anasztomózisos területet gézpárnákkal izoláljuk, és a varratvonaltól 0,5 cm-re visszavonulva kinyitjuk a vastagbél lumenét. A bélbilincset eltávolítják az ileumból, a nyálkahártyát és a bél lumenét 2% -os alkoholos jódoldattal kezelik, az anasztomózis hátsó ajkait az elülső ajkakhoz való átmenettel varrják (folyamatos vagy megszakított varrat krómozott bevonattal catgut vagy selyem). A géztörlőkendőket eltávolítják, a kesztyűt kicserélik (a kezet antiszeptikumokkal kezelik), és az anastomosis kialakulását egy második sor szürke-savas varratsor elülső felületén történő elhelyezésével fejezik be.
A side-to-side anasztomózist megbízhatóbbnak és optimálisabbnak tartjuk a hardveres feldolgozáshoz. Csak azt kell figyelembe venni, hogy elfogadhatatlan nagy vak tuskókat hagyni, amelyekben széklet halmozódik fel és gyulladás alakul ki. Az anasztomózisok elvégzése kényelmes a NICA készülékkel. Manuális módszerrel a varrott csonkokat összeillesztik, és az ileum antimesenterialis oldalát tartóvarratokkal rögzítik a szabad szalag területén, azzal a várakozással, hogy egy 5-6 cm hosszú anasztomózis sík halad át rajta. Az első sor külön megszakított varratokat a tartóvarratok közé helyezzük el egymástól 0,7-0,8 cm távolságra a fent leírt módszer szerint. Az ileum lumenét kinyitjuk, a széleit Alisa bilincsekkel megfogjuk, a bél tartalmát tufferrel szárítjuk, a nyálkahártyát jóddal kezeljük. A vastagbél lumenét ugyanúgy kinyitják és feldolgozzák, és befejeződik az anasztomózis kialakulása (catgut megszakította a varratokat az anasztomózis kerületén minden rétegen, és selyem seromuscularis varratokat az elülső falig).
A műtétet az anasztomózis után visszamaradt mesenterium rés (a vékonybélhurkok fojtásának megelőzése), valamint a peritoneum hátsó rétegében a béleltávolítás után keletkezett hiba (megszakított vagy folyamatos varrat) összevarrásával fejezzük be.
A hasüreget rétegesen szorosan varrják; mikroöblítők antibiotikumok adagolásához.
A keresztirányú vastagbél reszekcióját általában a középső szakaszokon, pontosabban a vastagbél második és harmadik negyedében lokalizált rák esetén végzik. Azokban az esetekben, amikor a daganat a keresztirányú vastagbél marginális részein található, azaz a máj- vagy léphajlatok szomszédságában, kiterjedtebb reszekciót kell végezni - jobb oldali hemicolectomiát vagy a leszálló vastagbél egyidejű eltávolítását. Reszekció végezhető gasztrotranszverzális vastagbélsipolyok vagy egyéb nem rosszindulatú elváltozások esetén is.
A beteg felkészítése - mint minden radikális vastagbélműtétnél.
Beteg helyzete- hátul lapos párnával a hát alsó része alatt.
Fájdalomcsillapítás - intratracheális érzéstelenítés, éter-oxigén vagy azeotróp keverék.
A hasfal keresztirányú bemetszése, 1-2 cm a tapintható daganat felett vagy 5 cm köldök felett az egyenes hasizmok keresztirányú osztódásával (177. 1. ábra). A hasüreg megnyitása után tapintással határozzuk meg a daganat kiterjedését, valamint a májban és a nyirokcsomókban lévő áttétek jelenlétét vagy hiányát. Gasztrokolikus ínszalag (fogócskajáték. gastrocoiicum) vágott óvatosan közelebb a gyomorhoz két Bilvroth csipesz között. A sebész mutatóujját behelyezik a kis omentum üregébe, majd ennek az ujjnak az irányítása alatt a gyomortáji szalagot keresztezik a bilincsek között és lekötik. (177.2. ábra) oly módon, hogy mindkét irányban többlet szabaduljon fel a keresztirányú vastagbél teljes eltávolítandó területe (ne sértse meg a keresztirányú vastagbél mesenteriáját).
A nagyobb omentum felemelkedik és teljesen kiszabadul a keresztirányú vastagbélből olló segítségével az érrendszeri zónában. (177. 3. ábra). Ezután a seb jobb és bal sarkában lévő bilincsek közé vágják, és teljesen eltávolítják.
A keresztirányú vastagbelet a daganattal együtt az asszisztens felfelé húzza. A sebész 2 bilincset helyez a bélre az eltávolítandó terület mindkét oldalára - egyet (a daganathoz közelebb) kemény keskeny (Ochsner), másodszor, 2-án cm az elsőtől kezdve puha - jobb gumival borítva.
Ezután a mesenterium átvilágításával colonis keresztirányú A transzilluminátor meghatározza a középső vastagbél artéria lefutását és a marginális artéria vagy „a bél marginális árkádjainak” jellegét. A mesenterium szomszédos részének levágásánál lehetőség szerint ajánlatos megőrizni az integritást Művészet. gyűjt média és csak a központba tartó ágakat, valamint a keresztirányú vastagbél marginális artériáját kösse le (177. ábra.4).
A keresztirányú vastagbél érintett szakaszának eltávolítása után a lágy terminálokat közelebb hozzák egymáshoz, és a sebész mindkét csonk nyálkahártyáját jódtinktúrával kenve elkezdi a végponttól végpontig terjedő anasztomózist. (lásd még: 171. 5. 6. ábra. 7. 8).
Kezdetben csomós hátsó seromuscularis varratokat alkalmazunk, 1-1,5 behúzással cm a bél vágott szélétől (rizs.
177.5). Ezután a sebész egy megszakított varrat segítségével először a hátsó, majd az elülső anasztomózis varratsort helyezi át a bél összes rétegén. (rizs.177.6). Ezt követően a lágy terminálokat eltávolítjuk, és külön szálakkal egy második elülső seromuscularis varratsort alkalmazunk. Végül a mesenterium ablakát gondosan összevarrják colonis keresztirányú(177. ábra.7). A hason lógó maradék perem Lig. gastrocolicum 4-5 vékony varrattal felvarrjuk a keresztirányú vastagbél felső szélére. Antibiotikum oldatot öntünk a hasüregbe.
A hasüreg zárásakor óvatosan össze kell varrni erős selyemmel a rectus abdominis izom hüvelyének elülső és hátsó falát (az izomszövettel együtt). Cecostamia (lásd 198. oldal, 153. ábra) E művelet után kötelezőnek tartjuk.
1. Az elülső hasfal keresztmetszete 5-re cm, köldök felett vagy 1-2 cm a tapintható daganat felett.
2. A gyomortáji ínszalagot az ujjánál ollóval a bilincsek között elvágjuk Bilvrota.
3. A nagyobb omentumot ollóval választjuk el a keresztirányú vastagbéltől az avascularis zóna mentén.
Rizs. 177. A keresztirányú vastagbél reszekciója:
4. A bélfodor felosztása után a keresztirányú vastagbélre 2 pár bilincs kerül, a vastagbélt ellátó erek láthatóak.
5. Egy hátsó sor megszakított, end-to-end anasztomózis varratokat alkalmaztunk.
6. Selyemvarratokat helyezünk az anasztomózis elülső és hátsó falára.
7. Az anasztomózis varratok elülső seromuscularis sora elkészült; varratokat helyeztek az ablakra a mesenteriumban.
A keresztirányú vastagbél reszekcióját falának kiterjedt károsodása, a középső vastagbélartéria sebei, valamint rosszindulatú daganatok esetén végezzük. A műtét indikációja a gyomorrák bélfalba vagy annak bélfodorjába történő növekedése is. A keresztirányú vastagbél reszekcióját ilyen esetekben a rákos gyomor reszekciójával kombinálva végezzük.
Működési technika. A hasüreget felső középvonali bemetszéssel nyitjuk meg. A keresztirányú vastagbelet eltávolítják a műtéti sebbe. A tervezett reszekció helyén levágják a gastrocolic ínszalagot, a keresztirányú vastagbél mesenteriáját lekötik és átmetszik. A mesenterium lekötését óvatosan kell végezni, hogy ne sértse meg a. colicae mediae és ágai, amelyek a bél többi szakaszát táplálják.
Az eltávolított bélrészt az egyik, a másik oldalon zúzó bélsínekkel rögzítjük, a bél többi szakaszára a szabad és a mesenterialis szélek mentén selyemtartó varratokat helyezünk. A beleket a zúzópép széle mentén keresztezzük, és a gyógyszert eltávolítjuk. A pép felvitelét és a bélmetszéspontot kissé ferdén kell elvégezni, a bél nagy részeit a szabad széle mentén eltávolítva úgy, hogy mindkét végén a lumen átmérője azonos legyen. Annak elkerülése érdekében, hogy anasztomózis során a bél többi szakaszán ne feszüljenek, a körkörös reszekciót nem szabad 20 cm-nél tovább végezni (A.V. Melnikov). A bél mindkét végét tartóvarratok segítségével hozzák egymáshoz.
Ezután kezdődik az anasztomózis. Folyamatos marginális catgut varratot alkalmaznak az anasztomózis hátsó ajkaira. Ugyanezt a cérnát alkalmazzák az anasztomózis elülső ajkaira egy szőrmés varrat felhordására. A folytonos varrat felhordása után a kezdő és a záró szálakat megkötik, és a végüket levágják. Cserélje ki a szalvétát, a szerszámokat és mosson kezet. Ezt követően a seromuscularis megszakított varratokat először az anasztomózis hátsó, majd elülső falára alkalmazzák. A keresztirányú vastagbél és a gasztrokólikus ínszalag bélfodorában lévő lyukat külön megszakított varratokkal varrják. A hasfali sebet szorosan összevarrjuk.
„A hasfalon és a hasi szerveken végzett műtétek atlasza” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcsenko
A bal ágyéki területen négyszögletű, 10x15 cm-es bőrlebenyet vágunk ki úgy, hogy az alap a lágyékszalag felső kétharmada felé irányul. A szárny le van választva és lefelé fordítva. A lebeny tövénél, a lágyékszalaggal párhuzamosan és felette a külső ferde hasizom aponeurozisát kimetszik. A belső ferde és haránt hasizmokat tompán feldaraboljuk, és a parietális peritoneumot kinyitjuk. Egy hurkot helyeznek a sebbe...
A bél széleit bilincsekkel megfogjuk, és a nyálkahártyát 3%-os jódotinktúrával áttöröljük. Ezután a bélmetszés széleit 5-6 varrattal összevarrjuk a perineum bőrmetszetére. A perineális területre pamut-géz kötést helyeznek. A műtétet követő 3-4. napon a katétert, a 7. napon a géztamponot eltávolítják. Műtét sémája kész formában „A hasfalon és a hasi szerveken végzett műtétek atlasza...
Bőrhüvely kialakulása a szigmabél eltávolított területe körül. A bőrseb varrása A gázok és a széklet visszatartására a kialakult törzs alakú művégbélnyílást gézszalaggal átkötjük. „A hasfalon és a hasi szerveken végzett műtétek atlasza” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcsenko
Ileotransversostomia. Transzversosigmostómia Az ileotransversostomiát a jobb vastagbél inoperábilis rosszindulatú daganatai, többszörös szűkületei és fekélyei esetén végezzük. Az anasztomózist a terminális ileum és a keresztirányú vastagbél között végezzük. A vastagbél jobb felének hiányos kizárására oldalirányú anasztomózist végzünk. Ha szükséges az érintett bélszakasz teljes kikapcsolása, akkor end-to-end anasztomózist végzünk...
Bél reszekció.
A vastagbéldaganat radikális kimetszése a bélfodor megfelelő részével együtt az erekkel és a kísérő nyirokerekkel és csomópontokkal a legalkalmasabb a daganat helyi eltávolítására. Esetenként rendkívül korlátozott reszekció indokolt lehet olyan betegeknél, akik nem alkalmasak műtétre, vagy olyan esetekben, amikor a daganat széles körben elterjedt.
Klasszikus reszekcióval a bélterületet tápláló artériák mentén fekvő nyirokerek eltávolításra kerülnek, ami vastagbél ischaemiával jár, ezért jobb oldali hemicolectomiával az ileocolikus és jobb oldali kólikás artériák eltávolításra kerülnek a keresztirányú vastagbél eltávolításakor. , a középső kólikás artériát eltávolítjuk, bal oldali hemicolectomiával pedig a bal oldali vastagbélartériát. A keresztirányú vastagbél reszekciója azonban nem javasolt, mivel az anasztomózis elégtelensége elfogadhatatlanul magas, és a bal hemicolectomia és a szigmabél reszekciója közötti választás nem megfelelő, tekintettel a tumor radikális eltávolítására a tápláló érrendszerrel együtt. kocsány. Így ma már sokan azon a véleményen vannak, hogy a műtét típusának eldöntése a jobb és bal oldali colectomia között van, a daganat helyétől függően növekvő mértékű reszekció mellett.
A standard jobb oldali hemicolectomia magában foglalja az ileocolikus és a jobb oldali kólikás artériák felosztását a felső mesenterialis artériában. A szélső artériát vagy a középső kólikás artéria jobb oldali ágát szintén fel kell osztani a teljes érizolációhoz. A leszálló vastagbél és a szigmabél daganatai esetében a hagyományos bal hemicolectomia osztódást foglal magában.
az inferior mesenterialis artéria az aortából eredően.
A vastagbél lép (bal) flexure carcinomája
A fő vita a bal lép (bal) flexure területén lévő daganatokkal kapcsolatos, két lehetőség közül választhat. Az első esetben a daganatot baloldalinak tekintjük, bal oldali hemicolectomiát végzünk, az arteria mesenterialis inferiort eredeténél felosztjuk, és a középső kólikás artéria bal ágát is. Ennek a műtétnek a konzervatívabb megközelítése az inferior mesenterialis artéria törzsének megőrzése, de ez lényegében szegmentális reszekció. Egy másik megközelítés egy kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia, amely kettéválasztja a középső kólika artériát és a bal oldali kólika artéria leszálló ágát.
A szakértők megosztottak abban, hogy melyik megközelítést alkalmazzák, de a bal hemicolectomia elkerülhetetlenül anasztomózist tesz szükségessé a jobb vastagbél és a végbél között, ami egyes betegeknél feszültség nélkül nehézkes lehet.
Ezenkívül a vastagbél vérellátása változó. Az esetek 6%-ában a bal oldali kólika artéria hiányzik, a léphajlat vérellátása a középső kólika artériából származik. Az esetek 22%-ában hiányzik a középső kólika artéria, a léphajlat vérellátása a bal és jobb oldali kólika artériából történik. A daganatos műtét során a daganatot a kiürítő nyirokerekkel együtt eltávolítják, és mivel a nyirokerek a tápláló artériákat kísérik, célszerű a jobb, középső és bal oldali kólika artériát lekötni, ami szükségessé teszi a jobb oldali hemicolectomiát.
Ezen okok miatt előnyben részesítem a kiterjesztett jobb hemicolectomiát a szigmabél és a mobilizált, jól vaszkularizált csípőbél közötti anasztomózissal. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy az ideális műtétet az egyéni anatómia határozza meg, a legfontosabb kritérium a feszültség hiánya és a jó vérellátás, amit az élénk vérzés és a bél vágott végeinek jó színe bizonyít.
A "" program a helyi ismétlődések magas arányát és a rossz túlélést tárta fel
lépszög karcinómában szenvedő betegek, függetlenül a stádiumtól és a klinikai megnyilvánulásoktól, ami az elsődleges sebészeti kezelés elégtelenségét tükrözheti.
Előrehaladott stádiumban lévő daganatok
Lokális tumorinvázió esetén még mindig lehetséges a radikális reszekció, ha a sebész a szomszédos érintett szerveket, így az uretert, a nyombélt, a gyomrot, a lépet, a vékonybelet, a hólyagot és a méhet felkészíti a reszekcióra. Ezenkívül a nők körülbelül 5%-ának lesz makroszkópos petefészek-áttétje, további 2%-ának pedig mikroszkopikus áttétje lesz. Emiatt egyes sebészek rutinszerű peteeltávolítást végeznek minden vastag- és végbélrákos nőnél.
Valóban nem reszekálható vastagbéldaganatban szenvedő betegeknél az ileocolicus anasztomózis megfelelő lehet jobb oldali daganatok esetén, míg a vastagbél disztális daganatainál a colostomia előnyösebb lehet. Több vastagbéldaganat esetén részösszeg vagy teljes colectomia megfontolandó.
A vastagbélrák sebészeti technikája
Jobb hemicolectomia
A középvonali bemetszést minden vastagbélreszekciónál előnyben részesítik, mert elkerüli az izomkárosodást, és hozzáférést biztosít a has és a medence minden részéhez. Jobb oldali hemicolectomia esetén jobb, ha a metszés kétharmada a köldök felett van, hogy jobban mobilizálja a májhajlítást.
Amikor a sebész a beteg bal oldalán áll, a vastagbél jobb oldalát a középvonal felé húzzuk, és a peritoneumot bemetsszük a jobb oldalsó csatornába. A bemetszés a vakbél kupolájától a májhajlatig folytatódik, e pontig disztálisan a kisebbik omentum üregébe lépünk be, és a nagyobb omentumot a gastroepiploicus árkád alatt feldaraboljuk egészen addig a pontig, ahol a keresztirányú vastagbél áthalad. Ezután a vastagbél jobb oldalát visszahúzzuk a középvonalba, és a keresztirányú vastagbél mesenteriája és a hasüreg hátsó fala közötti síkban lévő szövetet diathermokoagulátorral vagy ollóval óvatosan feldaraboljuk, ügyelve arra, hogy ne sértse meg a duodenumot. . Ha ez megtörténik, az uretert és a genitális ereket oldalra kell visszahúzni anélkül, hogy károsítaná őket.
Ezután a fent leírtak szerint át kell keresztezni a vastagbél megfelelő ereit; izolálásukat a mesenterium átvilágításával lehet megkönnyíteni. Ha ez megtörtént, a bélfalat izoláljuk, és egy zúzófogót alkalmazunk a bél kereszteződéseinél. A vékonybélen lévő zúzófogókhoz proximálisan és a vastagbélre distalisan alkalmazható lágy bélbilincs, a belet keresztezzük a zúzóbilincseken, a reszekált bélen hagyva azokat.
Bal hemicolectomia
Valamennyi bal oldali vastagbélreszekciónál javasolt a beteg Lloyd-Davis pozícióba helyezése, mivel az asszisztens elhelyezése a beteg lábai között előnyös, és a műtétet végző sebész számára is kiváló hozzáférést biztosít a léphajlathoz. (A Szent Márk Kórházban még a vastagbél jobb oldalán végzett műtéteknél is a betegeket Trendelenburg lithotómiás pozícióba helyezik, nemcsak azért, hogy a sebészt, az asszisztenseket és a műtősnővért a műtőasztal körül helyezzék el, hanem azért is, mert oldalsó daganatok vagy a Crohn-betegség a végbél érintettségét mutathatja.) Hosszú középvonali bemetszést alkalmaznak, amely a köldök felett kezdődik és a szimfízis pubisig tart. A műtétet végző sebész a beteg bal oldalán áll, és az egyik asszisztens a szigmabélt mediálisan, míg a másik az elülső hasfal bal oldalát lefelé húzza vissza.
A szigmabéltől és a leszálló vastagbéltől oldalsó peritoneumot az összefolyás „fehér vonala” közelében diathermokoagulátorral vagy szikével feldaraboljuk. Ekkor láthatóvá válik a mesenterium és a retroperitoneum struktúrái közötti terület; a jobb láthatóság érdekében a bél mediális irányú húzása az asszisztens által, és a retroperitoneumra egy csipesszel vagy bilinccsel gyakorolt nyomás. a műtő sebész, kombinálni kell.
Ez a technika biztosítja, hogy az ureter és a belső nemi szervek erei oldalra húzódjanak. A hypogastricus ideget gondosan azonosítani kell és el kell választani a mesenteriumtól, ellenkező esetben a végbél anasztomózisra való előkészítése során károsodhat. Ezután a léphajlatot mobilizálni kell, és ezt a legjobban úgy lehet elérni, hogy a keresztirányú vastagbélből levágjuk a nagyobb omentumot, és oldalirányban a hajlítás felé haladunk. Ha azonban a daganat a léphajlat területén helyezkedik el, ajánlatos a gyomorkóliás ínszalagot feldarabolni, és biopsziát venni az omentumról. Bármely módszernél fennáll a lép felszakadásának veszélye, ha a peritoneális összenövéseket húzzák, és a rendkívüli elővigyázatosság ellenére néha szükséges lehet. Kis könnyek esetén azonban hatásos vérzéscsillapító szer, például oxicellulóz alkalmazása.
A bal vastagbél mobilizálása után az inferior mesenterialis artéria eredetét úgy azonosítják, hogy a peritoneumot a leszálló duodenum közelében lévő aorta felett bemetszik, lekötik és kettéválasztják. A teljes mobilitás eléréséhez az inferior mesenterialis artériát közvetlenül a hasnyálmirigy alsó határa alatt kell felosztani. A vastagbelet ezután a jobb hemicolectomiánál leírtak szerint átvágjuk a keresztirányú vastagbél és a rectosigmoid junkció megfelelő helyein.
Érintésmentes technológia a rák kezelésére
Azt állítják, hogy az erek korai lekötése a tumor mobilizálása előtt (néha még a bél körüli proximális és disztális elzáró sávok használatával is) megakadályozza a tumorsejtek általi embolizációt, és javítja a túlélést.
A technikát a clevelandi Rupert Tumbull népszerűsítette, de egy nemrégiben Hollandiában végzett randomizált, kontrollos klinikai vizsgálat nem talált túlélési előnyt.
Anasztomózis
A vastagbélrák reszekcióját követő anasztomózisok esetén előnyben részesítik a kézi varratokat, bár elismert tény, hogy a gépi varrással kiváló eredményeket lehet elérni.
Anasztomózis a savós és submucosális rétegek összehasonlításával
Ezt a módszert eredetileg Mathewson és munkatársai írták le. (Matheson et al.), egysoros megszakított varrat használatát foglalja magában 3/0 fonott poliamid szállal. Mobil anasztomózisok (általában ileocolikus) esetén az első lépés az anasztomizált bélhurkok végeinek egyenlő átmérőjének biztosítása. Ezt úgy érik el, hogy a vékonybél antimesenterialis széle mentén bemetszenek, bár egyes sebészek szívesebben alkalmazzák a végponttól oldalig terjedő anasztomózis technikát. Az anasztomózis egyik oldala a bél savós oldalán jön létre a mesenterialis és antimesenterialis szélek között, varratokat helyezve 4 mm-es távolságra és 4 mm-es mélységre, biztosítva az izom- és nyálkahártya alatti rétegek varrását, de nem a nyálkahártyát. Az összes varrat felhelyezéséig minden varrat megkötözve marad, majd minden csomót kézzel meg kell szorítani, biztosítva a kellő feszességet, de elkerülve a túlfeszítést. A félig kész anasztomózist ezután visszahelyezzük a hasüregbe, és a folyamatot megismételjük. A mesenteriális defektus nincs varrva. Kolorektális vagy ileocolicus anasztomózis esetén először a hátsó varratsort helyezzük el, mindegyiket speciális varratbilincssel tartva, vagy minden egyes varratra külön érbilincset helyezünk. Ha artériás bilincseket használ, azokat a bilincstartóra kell felcsavarni, hogy elkerülje az összegabalyodást. A varratokat ismét kézzel kell meghúzni, miután az összes varrat összevarrta, a csomókat az anasztomózis luminális oldalán kell meghúzni, miután a bél proximális végét a varratok mentén lehúzták a végbél felső részébe. Ezután a csomópontok indáit levágjuk úgy, hogy a varratlan nyálkahártya vágott éle lefedje őket. A hátsó oldalon az anasztomózis kialakulásának befejezése után az elülső részét hasonló módon hajtják végre, de az extraluminális oldalon meghúzzák a csomópontokat. Az ilyen típusú anasztomózis kialakulását nagyban megkönnyíti az ívelt Heaney tűtartó használata, amely a tűt homorú oldalával távolabb helyezi el a tűtartó pofák domború oldalától.
A tűzőgép segítségével kialakított anasztomózis
A jobb oldali hemicolectomia után a legszélesebb körben használt hardveres anasztomózis a „funkcionális end-to-end anasztomózis”. Ebben az esetben a vastagbél és a csípőbél végeit a daganat eltávolításakor tűzővel (tűzőkészülékkel) összevarrják, és két kis enterotómiás lyukat készítenek, amelyek lehetővé teszik egy lineáris vágó-varró eszköz behelyezését a daganatok végeibe. belek. Az anasztomózist ezután úgy végezzük, hogy a tűzőgép munkafelületeit lezárjuk, ügyelve arra, hogy a mesenterium ne kerüljön az állkapcsokba, majd a varratvonal vérzésének ellenőrzése után a maradék hibát lineáris tűzőgép segítségével varrjuk. A bal oldali hemicolectomia után valódi végponttól végpontig terjedő anasztomózis hozható létre, ha körkörös tűzőgépet használnak az anasztomózis kialakítására a végbélnyíláson keresztül, bár egyes férfiaknál az ép végbél nehezen halad át.
Az anasztomózisképzés különböző módszereinek eredményei
A junkcionális seromuscularis anasztomózis a kényelmessége miatt javasolt minden vastagbélt érintő anasztomózis esetén, ráadásul az ilyen anasztomózis alkalmazásakor a nagy vizsgálatok szerint a legjobb eredmények érhetők el (a sikertelenség aránya 0,5-3%).
A hardveres varratot több randomizált kísérletben hasonlították össze a kézi varrással. Bár az eredmények eltérőek voltak, úgy tűnik, hogy nincs különbség (a hibaarányban) ezek között a módszerek között.
Egy tanulmány erős bizonyítékot talált arra, hogy a varratcsoportban kevésbé gyakori a tumor kiújulása, de nem tettek különbséget a végbél és a vastagbél reszekciója között.
Has
Miután az anasztomózis befejeződött, sok sebész hagyja azt a hasüregben, hogy minimalizálja az anasztomózis hatását, és megakadályozza a fertőző folyadék felhalmozódását.
Nincs bizonyíték ezen gyakorlat alátámasztására, és három randomizált vizsgálat nem mutatott ki semmilyen előnyt a vastagbél- vagy kolorektális anasztomózis esetén a drenázsnak.
A cikket készítette és szerkesztette: sebész
