A sebészeti kezelés indikációi. A sebészeti kezelés ellenjavallatai

A sebészeti beavatkozások fel vannak osztva

▪ Életmentő műtét (pl. belső vagy külső vérzéssel szövődött sérülések; tracheostomia felső légúti elzáródás miatt; perikardiális punkció szívtamponád esetén).

▪ Sürgős (sürgősségi) műtétek a sérülés pillanatától számított legrövidebb időn belül a súlyos szövődmények megelőzésére. A műtéti kockázat csökkentése érdekében a műtét előtt intenzív felkészülést írnak elő. A patológia természetétől függően a klinikára való felvétel pillanatától a műtétig megengedhető időkeret például: - a végtagok ereinek embóliájánál legfeljebb 2 óra; - nyílt töréseknél 2 óráig. ▪ tervezett

Abszolút leolvasások műtétre ▪ Nyílt sérülések. ▪ Komplikált törések (nagy erek és idegek károsodása). ▪ Szövődmények kockázata törések miatti zárt repozíció során. ▪ A konzervatív kezelési módszerek hatástalansága. ▪ Lágyszövet interpozíció. ▪ Avulziós törések.

Relatív jelzések. Sérülések és korábbi műtéti beavatkozások után tervezett beavatkozások (a beteg előzetes ambuláns kivizsgálása szükséges).

Például: ▪ csípőízületi műtét subcapitalis csípőtörés után; ▪ fémszerkezetek eltávolítása.

A sebészeti beavatkozások indikációinak meghatározásakor a következő tényezőket kell figyelembe venni: - sérülés diagnosztizálása; - károsodás veszélye; - prognózis kezelés nélkül, konzervatív és műtéti kezeléssel; - sebészeti beavatkozás veszélye; - kockázat a beteg részéről (általános állapot, kórtörténet, kísérő betegségek).

A műtéti beavatkozást igénylő szövődményes törések és egyéb életveszélyes sérülések mellett a műtét abszolút és relatív indikációit igazolni kell, és a beavatkozást, c. Minden konkrét esetben elhalasztható vagy törölhető.

Abszolút ellenjavallatok:

• A beteg súlyos általános állapota.
• Szív- és érrendszeri elégtelenség.
• A bőr fertőző szövődményei.
• Legutóbbi súlyos fertőző betegségek.

Relatív ellenjavallatok elsősorban a következő kockázati tényezők miatt fordulhat elő:

• idős kor;
• koraszülött;
• légúti betegségek (pl. bronchopneumonia);
• szív- és érrendszeri betegségek (pl. kezelhetetlen magas vérnyomás, vérmennyiség-hiány);
• veseműködési zavar;
• anyagcserezavarok (pl. nem kompenzált diabetes mellitus);
• véralvadási zavarok;
• allergiák, bőrbetegségek;
• terhesség.

Ezen kockázati tényezők figyelembe vétele nélkül a tervezett műtéti beavatkozások súlyos szövődményekhez vezethetnek!

Miután a sebész meghatározta a sebészeti kezelés indikációit, a pácienst aneszteziológus vizsgálja meg. Az aneszteziológus további vizsgálatokat ír elő az egyidejű betegségek diagnosztizálására, és intézkedéseket határoz meg a károsodott funkciók stabilizálására. Az érzéstelenítés módjának megválasztásáért és az érzéstelenítés beadásáért (a sebésszel történt egyeztetés után) teljes mértékben az aneszteziológus a felelős.

A műtét a beteg kezelésének legfontosabb szakasza. Ahhoz azonban, hogy a műtétek hatása maximális legyen, megfelelő preoperatív felkészítés és szakképzett kezelés szükséges a posztoperatív időszakban. Így a sebészeti beteg kezelésének fő szakaszai a következők:

Preoperatív előkészítés;

Sebészet;

Kezelés a posztoperatív időszakban.

Preoperatív felkészítés Cél és célkitűzések

A preoperatív felkészítés célja az intra- és posztoperatív szövődmények kialakulásának kockázatának csökkentése.

A preoperatív időszak kezdete általában egybeesik azzal a pillanattal, amikor a beteg belép a sebészeti kórházba. Bár ritka esetekben a preoperatív felkészülés sokkal korábban kezdődik (veleszületett patológia, elsősegélynyújtás a baleset helyszínén stb.). Néha, amikor a beteget kórházba helyezik, konzervatív kezelést terveznek, de a műtét szükségessége hirtelen felmerül, amikor szövődmény lép fel.

Helyesebb tehát úgy tekinteni, hogy a műtét előtti felkészülés a műtétet igénylő diagnózis felállításától és a műtéti beavatkozásra vonatkozó döntés meghozatalától kezdődik. Azzal végződik, hogy a beteget a műtőbe viszik.

A teljes preoperatív időszak hagyományosan két szakaszra oszlik: diagnosztikai és előkészítő, melynek során megoldják a preoperatív előkészítés főbb feladatait (9-1. ábra).

A preoperatív előkészítés céljainak elérése érdekében a sebésznek a következő feladatokat kell megoldania:

Pontos diagnózis felállítása az alapbetegségre, meghatározza a műtét indikációit és a végrehajtás sürgősségét.

Rizs. 9-1.A preoperatív felkészítés szakaszai, feladatai

Felméri a beteg fő szerveinek és rendszereinek állapotát (azonosítsa az egyidejű betegségeket).

Pszichológiailag készítse fel a pácienst.

Végezzen általános szomatikus tréninget.

Végezzen speciális képzést a jelzett módon.

Közvetlenül készítse fel a pácienst a műtétre.

Az első két feladatot a diagnosztikai szakaszban oldják meg. A harmadik, negyedik és ötödik feladat az előkészítő szakasz részei. Ez a felosztás önkényes, mivel az előkészítő intézkedéseket gyakran a diagnosztikai technikák végrehajtásának hátterében végzik.

A közvetlen előkészítést a művelet előtt végezzük.

Diagnosztikai szakasz

A diagnosztikai szakasz célja az alapbetegség pontos diagnózisának felállítása, valamint a páciens testének főbb szerveinek és rendszereinek állapotának felmérése.

Pontos diagnózis felállítása

A pontos műtéti diagnózis felállítása a sebészeti kezelés sikeres kimenetelének kulcsa. Ez egy pontos diagnózis, amely jelzi a folyamat stádiumát, mértékét és jellemzőit, amely lehetővé teszi a sebészeti beavatkozás optimális típusának és mértékének kiválasztását. Itt nem lehetnek apróságok, a betegség lefolyásának minden jellemzőjét figyelembe kell venni. A 21. század sebészetében szinte minden diagnosztikai kérdést meg kell oldani a műtét előtt, és a beavatkozás során csak a korábban ismert tények igazolódnak. Így a sebész már a műtét megkezdése előtt tudja, milyen nehézségekbe ütközhet a beavatkozás során, és világosan elképzeli a közelgő műtét típusát, jellemzőit.

Számos példa bizonyítja az alapos preoperatív vizsgálat fontosságát. Íme, csak egy közülük.

Példa.A betegnél peptikus fekélyt, nyombélfekélyt diagnosztizáltak. A hosszú ideig tartó konzervatív terápia nem hoz pozitív hatást, sebészeti kezelés javasolt. De egy ilyen diagnózis nem elegendő a műtéthez. A peptikus fekélyek kezelésében a sebészeti beavatkozásoknak két fő típusa van: gyomorreszekció és vagotómia. Mindemellett többféle gyomorreszekció (Billroth-I, Billroth-II, Hofmeister-Finsterer, Roux stb. módosította) és vagotomia (törzs, szelektív, proximális szelektív, különböző típusú gyomorelvezetési műveletekkel és anélkül) egyaránt létezik. őket). Milyen beavatkozást kell választani ennél a betegnél? Ez számos további tényezőtől függ, ezeket a vizsgálat során kell azonosítani. Ismernie kell a gyomorszekréció jellegét (alap- és stimulált, éjszakai szekréció), a fekély pontos lokalizációját (elülső vagy hátsó fal), a gyomorkivezető nyílás deformációjának és szűkületének meglétét vagy hiányát, a gyomor funkcionális állapotát, ill. duodenum (vannak-e duodenostasis jelei), stb. Ha nem veszi figyelembe ezeket a tényezőket, és indokolatlanul hajt végre egy bizonyos beavatkozást, a kezelés hatékonysága jelentősen csökken. Így a betegnél kialakulhat a fekély visszaesése, a dumping szindróma, az afferens hurok szindróma, a gyomor atónia és más szövődmények, amelyek néha rokkantsághoz vezetnek, és ezt követően összetett helyreállító sebészeti beavatkozásokat igényelnek. Csak a betegség összes azonosított jellemzőjének mérlegelése után választhatja ki a megfelelő sebészeti kezelési módszert.

Mindenekelőtt pontos diagnózisra van szükség a műtét sürgősségének és a műtéti kezelés szükségességének mértékének (a műtéti indikációk) kérdésének megoldásához.

A műtét sürgőssége kérdésének megoldása

A diagnózis felállítása után a sebésznek el kell döntenie, hogy indokolt-e a beteg sürgősségi műtétje. Ha ilyen jeleket azonosítanak, azonnal el kell kezdeni az előkészítő szakaszt, amely vészhelyzeti műveletek esetén néhány perctől 1-2 óráig tart.

A sürgősségi műtét fő indikációi: fulladás, bármilyen etiológiájú vérzés és akut gyulladásos betegségek.

Az orvosnak emlékeznie kell arra, hogy a műtét késleltetése percenként rontja annak eredményét. Ha például a vérzés folytatódik, minél hamarabb kezdik meg a beavatkozást és állítják le a vérveszteséget, annál nagyobb az esély a beteg életének megmentésére.

Ugyanakkor bizonyos esetekben rövid távú preoperatív felkészítés szükséges. Jellegének célja a szervezet fő rendszereinek, elsősorban a szív- és érrendszeri funkcióinak stabilizálása, az ilyen edzést egyénileg végzik. Például súlyos mérgezéssel és artériás hipotenzióval járó szepszissel szövődött gennyes folyamat esetén célszerű 1-2 órán át infúziót és speciális terápiát végezni, és csak ezután végezni a műtétet.

Azokban az esetekben, amikor a betegség jellegének megfelelően sürgősségi műtétre nincs szükség, erről megfelelő bejegyzés készül a kórelőzményben. Ezután meg kell határozni a tervezett sebészeti kezelés indikációit.

A műtét indikációi

A műtéti indikációkat abszolút és relatívra osztják.

Abszolút jelzések Azon betegségek és állapotok, amelyek a beteg életét veszélyeztetik, és csak sebészi úton szüntethetők meg, megfontolandónak minősülnek.

A vészhelyzeti műveletek abszolút jelzéseit egyébként „létfontosságúnak” nevezik. Ebbe a csoportba tartozik a fulladás, bármilyen etiológiájú vérzés, a hasi szervek akut betegségei (akut vakbélgyulladás, akut epehólyag-gyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, perforált gyomor- és nyombélfekély, akut bélelzáródás, fojtott sérv), akut

gennyes sebészeti betegségek (tályog, phlegmon, osteomyelitis, mastitis stb.).

A tervezett műtéteknél a műtéti indikációk abszolútak is lehetnek. Ebben az esetben a sürgős műtéteket általában 1-2 hétnél hosszabb késleltetés nélkül hajtják végre.

A következő betegségek abszolút indikációnak számítanak az elektív műtétre:

Rosszindulatú daganatok (tüdő-, gyomor-, emlő-, pajzsmirigy-, vastagbélrák stb.);

A nyelőcső szűkülete, a gyomor kivezető nyílása;

Obstruktív sárgaság stb.

Relatív olvasmányok A műtét két betegségcsoportot foglal magában:

Csak sebészi úton gyógyítható, de a beteg életét közvetlenül nem veszélyeztető betegségek (alsó végtagi saphena visszér, nem fojtott hasi sérv, jóindulatú daganatok, epehólyag stb.).

Meglehetősen súlyos betegségek, amelyek kezelése elvileg sebészileg és konzervatív módon is elvégezhető (szívkoszorúér-betegség, az alsó végtagok ereinek obliteráló betegségei, gyomor- és nyombélfekély stb.). Ebben az esetben a választás további adatok alapján történik, figyelembe véve a műtéti vagy konzervatív módszer lehetséges hatékonyságát egy adott betegnél. A relatív jelzések szerint a műveleteket a tervek szerint, optimális feltételek mellett hajtják végre.

A szervezet főbb szerveinek és rendszereinek állapotának felmérése

A beteg kezelése, nem a betegség, az orvostudomány egyik legfontosabb alapelve. A legpontosabban M.Ya fogalmazta meg. Mudrov: "Nem szabad egy betegséget csak a neve alapján kezelnünk, hanem magát a beteget kell kezelnünk: az összetételét, a testét, az erejét." Ezért a műtét előtt nem korlátozódhat csak a sérült rendszer vagy a beteg szerv vizsgálatára. Fontos ismerni a fő létfontosságú rendszerek állapotát. Ebben az esetben az orvos intézkedései négy szakaszra oszthatók:

Előzetes becslés;

Szabványos minimális vizsgálat;

Kiegészítő vizsgálat;

A műtét ellenjavallatainak meghatározása.

Előzetes becslés

A panaszok, a szervek és rendszerek felmérése, valamint a beteg fizikális vizsgálatának adatai alapján a kezelőorvos és az aneszteziológus előzetes felmérést végez. Ebben az esetben a klasszikus vizsgálati módszerek (ellenőrzés, tapintás, ütőhangszerek, auszkultáció, szervhatárok meghatározása) mellett a test kompenzációs képességeinek meghatározására a legegyszerűbb teszteket, például a Stange- és Genche-teszteket (az időtartamot) használhatja. maximális légzésvisszatartás belégzéskor és kilégzéskor). A szív- és érrendszer és a légzőrendszer funkcióinak kompenzálásakor ennek az időtartamnak legalább 35, illetve 20 másodpercnek kell lennie.

Szabványos minimális vizsgálat

Bármely műtét előtti előzetes felmérést követően, az egyidejű betegségektől függetlenül (még akkor is, ha azok hiányoznak), minimális preoperatív vizsgálatot kell végezni:

klinikai vérvizsgálat;

Biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, bilirubin, transzamináz aktivitás, kreatinin, cukorkoncentráció);

Véralvadási idő;

Vércsoport és Rh-faktor;

általános vizelet elemzés;

A mellkasi szervek fluorográfiája (legfeljebb 1 éves);

Fogorvosi vélemény a szájüreg higiéniájáról;

EKG;

terapeuta által végzett vizsgálat;

Nők számára - nőgyógyász vizsgálata.

Ha az eredmények a normál tartományon belül vannak, akkor műtét lehetséges. Eltérés észlelése esetén ki kell deríteni annak okát, majd dönteni kell a beavatkozás elvégzésének lehetőségéről és a betegre nézve veszélyességének mértékéről.

Kiegészítő vizsgálat

További vizsgálatot végeznek, ha a betegben kísérő betegségeket észlelnek, vagy ha az eredmények eltérnek a normától

laboratóriumi kutatás. További vizsgálatokat végeznek az egyidejű betegségek teljes diagnózisának felállítására, valamint a preoperatív előkészítés hatásának nyomon követésére. Ebben az esetben különböző bonyolultságú módszerek alkalmazhatók.

A műtét ellenjavallatainak meghatározása

A vizsgálatok eredményeként olyan kísérő betegségek azonosíthatók, amelyek valamilyen szinten a műtét ellenjavallatává válhatnak.

Az ellenjavallatok klasszikus felosztása abszolút és relatívra.

Abszolút ellenjavallatokra ide tartozik a sokkos állapot (kivéve a vérzéses sokkot folyamatos vérzéssel), valamint a szívinfarktus vagy az agyi érkatasztrófa akut stádiuma (stroke). Meg kell jegyezni, hogy jelenleg, ha létfontosságú indikációk vannak, lehetséges a műtétek elvégzése szívinfarktus vagy stroke hátterében, valamint sokkban a hemodinamika stabilizálása után. Ezért az abszolút ellenjavallatok azonosítása jelenleg nem alapvetően fontos.

Relatív ellenjavallatok ide tartozik minden kísérő betegség. A műtét tolerálhatóságára gyakorolt ​​hatásuk azonban eltérő. A legnagyobb veszélyt a következő betegségek és állapotok jelenléte jelenti:

Szív- és érrendszer: magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség, szívelégtelenség, szívritmuszavarok, visszér, trombózis.

Légzőrendszer: dohányzás, bronchiális asztma, krónikus bronchitis, tüdőtágulás, légzési elégtelenség.

Vese: krónikus pyelonephritis és glomerulonephritis, krónikus veseelégtelenség, különösen a glomeruláris filtráció kifejezett csökkenésével.

Máj: akut és krónikus hepatitis, májcirrhosis, májelégtelenség.

Vérrendszer: vérszegénység, leukémia, változások a véralvadási rendszerben.

Elhízottság.

Cukorbetegség.

A műtéti ellenjavallatok jelenléte nem jelenti azt, hogy a műtéti módszer nem alkalmazható. Minden a javallatok és az ellenjavallatok arányától függ. A vitális és az abszolút azonosításakor

jelzések esetén a műtétet szinte mindig el kell végezni, bizonyos óvintézkedések betartásával. Azokban a helyzetekben, ahol relatív indikációk és relatív ellenjavallatok vannak, a kérdést egyéni alapon döntik el. A közelmúltban a sebészet, az aneszteziológia és az újraélesztés fejlődése oda vezetett, hogy a sebészeti módszert egyre gyakrabban alkalmazzák, beleértve az egyidejű betegségek egész „csokor” jelenlétét.

Előkészületi szakasz

A preoperatív előkészítésnek három fő típusa van:

Pszichológiai;

Általános szomatikus;

Különleges.

Pszichológiai felkészítés

A műtét a legfontosabb esemény a beteg életében. Egy ilyen lépés mellett dönteni nem könnyű. Bárki fél a műtéttől, mert bizonyos fokig tisztában van a kedvezőtlen kimenetelek lehetőségével. Ebben a tekintetben fontos szerepet játszik a páciens műtét előtti pszichológiai hangulata. A kezelőorvosnak egyértelműen el kell magyaráznia a betegnek a sebészeti beavatkozás szükségességét. Anélkül, hogy a technikai részletekbe mennénk, beszélni kell arról, hogy mit tervezünk, hogyan fog élni és érezni magát a beteg a műtét után, és felvázolni a lehetséges következményeket. Ebben az esetben természetesen mindenben a hangsúlyt a kezelés kedvező kimenetelébe vetett bizalomra kell helyezni. Az orvosnak bizonyos optimizmussal kell „megfertőznie” a beteget, szövetségesévé téve a beteget a betegség és a posztoperatív időszak nehézségei elleni küzdelemben. A pszichológiai felkészítésben óriási szerepet játszik a tanszék erkölcsi és pszichológiai légköre.

A farmakológiai szerek a pszichológiai felkészítéshez használhatók. Ez különösen igaz az érzelmileg labilis betegekre. Gyakran alkalmaznak nyugtatókat, nyugtatókat és antidepresszánsokat.

Meg kell szerezni a beteg beleegyezése a műtétbe. Az orvosok minden műveletet csak a beteg beleegyezésével végezhetnek. Ebben az esetben a beleegyezés tényét a kezelőorvos rögzíti a kórelőzményben - a műtét előtti epikrízisben. Ezen kívül most szükséges, hogy a beteg írásban hozzájáruljon a műtéthez.

A megfelelő, minden jogi normának megfelelően elkészített nyomtatványt általában beillesztik a kórtörténetbe.

Eszméletlen vagy cselekvőképtelen beteg beleegyezése nélkül is lehet műtétet végezni, amit pszichiáterrel kell megerősíteni. Ilyen esetekben abszolút indikációk esetén műtétet jelentenek. Ha a beteg olyan esetben utasítja el a műtétet, amikor az életbevágóan szükséges (például folyamatos vérzés esetén), és ennek következtében meghal, akkor jogilag az orvos nem hibás ebben (ha az elutasítás a kórtörténet). A sebészetben azonban van egy nem hivatalos szabály: ha a beteg megtagadta az egészségügyi okokból szükséges műtétet, akkor a kezelőorvos a hibás. Miért? Igen, mert minden ember élni akar, és a műtét megtagadása annak a ténynek köszönhető, hogy az orvos nem találta meg a megfelelő megközelítést a pácienshez, nem találta meg a megfelelő szavakat, hogy meggyőzze a beteget a műtéti beavatkozás szükségességéről.

A műtétre való pszichológiai felkészülés során fontos szempont a műtő sebész beszélgetése a pácienssel a műtét előtt. A betegnek tudnia kell, hogy ki operálja, kire bízza életét, hogy megbizonyosodjon a sebész jó fizikai és érzelmi állapotáról.

Nagyon fontos a sebész és a beteg hozzátartozói közötti kapcsolat. Bizalmasnak kell lenniük, mert a közeli emberek befolyásolhatják a beteg hangulatát, és emellett tisztán gyakorlati segítséget is nyújthatnak neki.

Ugyanakkor nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy a jogszabályok értelmében a hozzátartozókat a beteg betegségével kapcsolatos információkról csak a beteg beleegyezésével lehet tájékoztatni.

Általános szomatikus tréning

Az általános szomatikus felkészítés a vizsgálati adatokon alapul, és a beteg szerveinek, rendszereinek állapotától függ. Feladata a fő- és kísérőbetegségek következtében károsodott szervek és rendszerek működésének kompenzálása, működésükben tartalék képzése.

A műtét előkészítése során a releváns betegségeket kezelik. Így vérszegénység esetén műtét előtti vérátömlesztés lehetséges, artériás magas vérnyomás esetén - vérnyomáscsökkentő terápia, magas thromboemboliás szövődmények kockázata esetén a kezelést dezaggregánsokkal és antikoagulánsokkal végezzük, a víz-elektrolit egyensúlyt korrigáljuk stb. .

Az általános szomatikus felkészülés fontos pontja az endogén fertőzések megelőzése. Ehhez teljes körű vizsgálatra van szükség az endogén fertőzések gócainak azonosítására és azok higiéniájára a preoperatív időszakban, valamint antibiotikum profilaxisra (lásd 2. fejezet).

Speciális képzés

Nem minden sebészeti beavatkozásnál végeznek speciális képzést. Szükségessége a műtétet végző szervek speciális tulajdonságaival, vagy a szervek funkcióiban bekövetkező változások sajátosságaival függ össze az alapbetegség lefolyásának hátterében.

A speciális képzésre példa a vastagbélműtét előtti felkészítés. Ebben az esetben speciális előkészület szükséges a bél bakteriális szennyezettségének csökkentése érdekében, amely salakmentes diétából, „tiszta víz” beöntésből és antibakteriális gyógyszerek felírásából áll.

A trofikus fekély kialakulásával komplikált alsó végtag visszér esetén a műtét előtti időszakban speciális felkészülésre van szükség, amelynek célja a nekrotikus szövetek és baktériumok elpusztítása a fekély alján, valamint a szövetek megkeményedésének és gyulladásos elváltozásainak csökkentése. . A betegeket enzimekkel és antiszeptikumokkal, fizioterápiás eljárásokat írnak elő 7-10 napig, majd sebészeti beavatkozást végeznek.

A gennyes tüdőbetegségek (bronchiectasia) műtétei előtt kezelést végeznek a hörgőfa fertőzésének elnyomására, és néha terápiás bronchoszkópiát végeznek.

Számos más példa is létezik a betegek speciális műtéti előkészítésének alkalmazására. Sajátosságainak tanulmányozása különböző sebészeti betegségekben a magánsebészet tárgya.

A beteg közvetlen felkészítése a műtétre

Eljön az idő, amikor a művelet kérdése eldől, egy bizonyos időre van ütemezve. Mit kell tenni közvetlenül a műtét előtt, hogy elkerüljük legalább néhány lehetséges szövődményt? Vannak olyan alapelvek, amelyeket be kell tartani (9-2. ábra). A tervezett és a szükséghelyzeti műveletekre való felkészülésben azonban vannak különbségek.

Rizs. 9-2.A páciens műtétre való közvetlen felkészítésének sémája

A sebészeti terület előzetes előkészítése

A kontaktfertőzés megelőzésének egyik módja a műtéti terület előzetes előkészítése.

A tervezett művelet előtt teljes fertőtlenítést kell végezni. Ehhez a műtét előtti este a betegnek le kell zuhanyoznia vagy meg kell mosnia a fürdőben, tiszta fehérneműt kell felvennie; Ezen kívül az ágyneműt cserélik. A műtét reggelén a nővér szárazon borotválja a hajat a közelgő műtéti területen. Erre azért van szükség, mert a szőr jelenléte sokkal nehezebbé teszi a bőr antiszeptikumokkal történő kezelését, és hozzájárulhat a fertőző posztoperatív szövődmények kialakulásához. Mindenképpen a műtét napján kell borotválkoznia, előtte nem. Ennek oka a borotválkozás okozta kisebb bőrkárosodások (horzsolások, karcolások) területén kialakuló fertőzés lehetősége.

A sürgősségi műtétre való felkészülés során általában a műtéti területen lévő szőr borotválására szorítkoznak. Szükség esetén (erős szennyeződés, vérrögök jelenléte) részleges fertőtlenítés végezhető.

"Üres gyomor"

Amikor a gyomor megtelt, az érzéstelenítést követően a belőle származó tartalom passzívan elkezdhet áramlani a nyelőcsőbe, a garatba és a szájüregbe (regurgitáció), majd onnan légzéssel bejuthat a gégebe, a légcsőbe és a hörgőfába (aspiráció) . Az aspiráció fulladást - a légutak elzáródását - okozhat, ami sürgős intézkedések nélkül a beteg halálához, vagy súlyos szövődményhez - aspirációs tüdőgyulladáshoz - vezethet.

A tervezett műtét előtti aspiráció megelőzése érdekében a pácienst az ok magyarázata után figyelmeztetik, hogy a műtét napján reggel ne egyen és ne igyon egy csepp folyadékot, és 17-18 óra között ne vacsorázz nagyon nehéz. előző nap. Az ilyen egyszerű intézkedések általában elégségesek.

A helyzet bonyolultabb a sürgősségi műtét során. Itt kevés idő jut a felkészülésre. Mit kell tenni? Ha a beteg azt állítja, hogy utoljára 6 órával ezelőtt evett, akkor bizonyos betegségek (akut bélelzáródás, hashártyagyulladás) hiányában nem lesz táplálék a gyomorban, és nem kell különleges intézkedéseket tenni. Ha a beteg később evett, akkor a műtét előtt a gyomrot vastag gyomorszondával kell öblíteni.

Bélmozgás

A tervezett műtét előtt a betegeknek tisztító beöntést kell végezniük, hogy amikor az izmok ellazulnak a műtőasztalon

akaratlan székletürítés nem történt. Ezenkívül a műtét után a bélműködés gyakran megzavarodik, különösen, ha ez a hasi szervek beavatkozása (intesztinális parézis alakul ki), és a tartalom jelenléte a vastagbélben csak súlyosbítja ezt a jelenséget.

A sürgősségi műtétek előtt nincs szükség beöntés elvégzésére - erre nincs idő, és ez az eljárás nehéz a kritikus állapotban lévő betegek számára. A hasi szervek akut megbetegedéseinek sürgősségi műtétei során nem lehet beöntést végezni, mivel a bélben lévő nyomásnövekedés annak falának megrepedéséhez vezethet, amelynek mechanikai szilárdsága a gyulladásos folyamat miatt csökkenhet.

A hólyag ürítése

Minden műtét előtt ki kell ürítenie a hólyagot. Ehhez az esetek túlnyomó többségében szükséges, hogy a beteg a műtét előtt önállóan vizeljen. A hólyagkatéterezés szükségessége ritka, főként sürgősségi műtétek során. Erre akkor van szükség, ha a beteg állapota súlyos, eszméletlen, vagy speciális típusú sebészeti beavatkozások (kismedencei szervek műtéte) során.

Premedikáció

A premedikáció a műtét előtti gyógyszerek beadása. Szükséges bizonyos szövődmények megelőzése és az érzéstelenítés legjobb feltételeinek megteremtése.

A tervezett műtét előtti premedikáció magában foglalja a nyugtatók és altatók beadását a műtét előtti este, valamint a kábító fájdalomcsillapítók beadását 30-40 perccel a műtét megkezdése előtt. Sürgősségi műtét előtt általában csak kábító fájdalomcsillapítót és atropint adnak be.

A premedikációval kapcsolatos kérdéseket részletesebben a 7. fejezet tárgyalja.

Az üzemeltető csapat felkészítése

Nemcsak a páciens készül a műtétre, hanem a másik fél – a sebész és a teljes sebészi csapat is. Mindenekelőtt ki kell választani az üzemeltető csapat tagjait, és a magas szakmai felkészültség és a normál fizikai kondíció mellett emlékezni kell a munka koherenciájára és a pszichológiai kompatibilitásra.

Bizonyos esetekben még egy tapasztalt sebésznek is elméletileg fel kell készülnie a műtétre, emlékeznie kell néhány anatómiai összefüggésre stb. Fontos a megfelelő technikai eszközök előkészítése: eszközök, műszerek, varróanyag. De mindez csak tervezett művelettel lehetséges. A sürgősségi műtétre mindig mindent fel kell készíteni, a sebész egész életében erre készül.

A műtét kockázati szintje

Kötelező meghatározni a közelgő műtét kockázati fokát a páciens életére. Ez szükséges a helyzet valódi értékeléséhez és az előrejelzés meghatározásához. Az érzéstelenítés és a műtét kockázatának mértékét számos tényező befolyásolja: a beteg életkora, fizikai állapota, az alapbetegség jellege, a kísérő betegségek jelenléte és típusa, a műtét traumás jellege és időtartama, a beteg végzettsége. sebész és aneszteziológus szakorvos, a fájdalomcsillapítás módja, a sebészeti és aneszteziológiai szolgáltatások színvonala.

Külföldön általában az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) osztályozását használják, amely szerint a kockázat mértékét az alábbiak szerint határozzák meg.

Tervezett műtét

I. kockázati fokozat - gyakorlatilag egészséges betegek.

II. kockázati fokozat - enyhe betegség, funkciókárosodás nélkül.

III kockázati fokozat - súlyos betegségek károsodott funkcióval.

IV kockázati fokozat - súlyos betegségek, műtéttel kombinálva vagy anélkül, amelyek veszélyeztetik a beteg életét.

V kockázati fokozat - a beteg halála a műtét után 24 órán belül vagy anélkül várható (haldokló).

Sürgősségi műtét

VI. kockázati fokozat - 1-2 kategóriájú, sürgősségi operációjú betegek.

VII. kockázati fokozat - 3-5. kategóriájú, sürgősségi műtéten átesett betegek.

A bemutatott ASA besorolás kényelmes, de csak a beteg kezdeti állapotának súlyosságán alapul.

A műtét és az érzéstelenítés kockázati fokának legteljesebb és legvilágosabb osztályozása, amelyet a Moszkvai Aneszteziológusok és Reanimatológusok Társasága (1989) ajánl (9-1. táblázat). Ennek a besorolásnak két előnye van. Először is értékeli mind a beteg általános állapotát, mind a sebészeti beavatkozás mennyiségét és jellegét.

9-1. táblázat.A műtét és az érzéstelenítés kockázati szintjének osztályozása

beavatkozás, valamint az érzéstelenítés típusa. Másodszor, objektív pontozási rendszert biztosít.

A sebészek és az aneszteziológusok körében elterjedt az a vélemény, hogy a megfelelő preoperatív felkészüléssel egy fokkal csökkenthető a műtét és az altatás kockázata. Tekintettel arra, hogy a valószínűség

a súlyos szövődmények (beleértve a halált is) kialakulása a műtéti kockázat mértékével fokozatosan növekszik, ami ismét hangsúlyozza a szakképzett preoperatív felkészülés fontosságát.

Preoperatív epikrízis

Az orvos minden intézkedésének a műtét előtti időszakban tükröződnie kell a preoperatív epikrízisben - a kórtörténet egyik legfontosabb dokumentumában.

A preoperatív epikrízist úgy kell összeállítani, hogy a műtét indikációi és ellenjavallatai, az elvégzésének szükségessége, a preoperatív felkészülés megfelelősége, valamint a műtét típusának és a fájdalomcsillapítás módjának optimális megválasztása feltétlenül érvényes legyen. egyértelmű. Egy ilyen dokumentumra azért van szükség, hogy a klinikai vizsgálat eredményeinek ismételt szintetikus áttekintése során egyértelműen felvázolják a műtét indikációit és ellenjavallatait bármely orvos számára, aki olvassa a kórtörténetet, sőt magának a kezelőorvosnak is; végrehajtása során felmerülő nehézségek; a posztoperatív időszak jellemzői és más fontos pontok. A preoperatív epikrízis tükrözi a páciens műtétre való felkészültségét és a preoperatív előkészítés minőségét.

A preoperatív epikrízis a következő szakaszokat tartalmazza:

Indokolt diagnózis;

A műtét indikációi;

A műtét ellenjavallatai;

Működési terv;

A fájdalomcsillapítás típusa;

A műtét és az érzéstelenítés kockázati szintje;

Vércsoport és Rh-faktor;

a beteg beleegyezése a műtétbe;

A sebészeti csapat összetétele.

Az érthetőség kedvéért az alábbiakban egy kivonatot közölünk a műtét előtti epikrízis kórtörténetéből.

Az 57 éves P. beteget 2005. február 3-án készítették elő műtétre, bal oldalon szerzett ferde redukálható lágyéksérv diagnózisával. A diagnózis a következők alapján történt:

A beteg panaszkodik a fájdalomról a bal ágyék területén, és itt a legkisebb fizikai megterhelésre egy kiemelkedés megjelenése, nyugalmi állapotban a kiemelkedés eltűnik;

Anamnézis adatok: a kiemelkedés 4 éve jelent meg először nehéz tárgyak felemelése után, az elmúlt időszakban háromszor volt csípős epizód (utolsó egy hónapja);

Objektív kutatási adatok: a bal inguinalis régióban 4x5 cm méretű, lágy-rugalmas konzisztenciájú, szabadon hasüregbe redukálható kitüremkedés található, amely a spermiumzsinórhoz képest laterálisan helyezkedik el, a külső inguinális gyűrű mérsékelten kitágult (2 cm-ig).

A diagnózis a műtét relatív indikációja. Az egyidejű betegségek közül a II. stádiumú magas vérnyomást figyelték meg (a vérnyomás 220/100 Hgmm-re emelkedik).

Tekintettel a sérv ismételt megfojtásának magas kockázatára, tervszerű műtétre van szükség. A klinikán vérnyomáscsökkentő terápiát végeztek (a nyomást 150-160/100 Hgmm között stabilizálták).

Bal oldali lágyéksérv radikális műtétjét tervezik Lichtenstein módszerrel helyi érzéstelenítésben, neuroleptanalgézia elemekkel.

A műtét és az érzéstelenítés kockázatának mértéke a II. Vércsoport 0(I) Rh(+) pozitív. A páciens beleegyezését megszerezték.

Műtét: sebész -...

asszisztens -...

Kezelőorvos (aláírás)

Sebészet

Általános történelem

A régészeti ásatások azt mutatják, hogy korszakunk előtt sebészeti beavatkozásokat végeztek. Ezen túlmenően néhány beteg felépült a koponyavágás, a hólyagból való kövek eltávolítása és az amputációk után.

Mint minden tudomány, a sebészet is újjáéledt a reneszánsz idején, amikor Andreas Vesalius munkáitól kezdve a sebészeti technológia rohamos fejlődésnek indult. A műtő modern megjelenése és a sebészeti beavatkozás elvégzésének attribútumai azonban a 19. század végén alakultak ki az antiszeptikumokkal való aszepszis megjelenése és az aneszteziológia fejlődése után.

A sebészeti kezelési módszer jellemzői

A sebészeti műtét a legfontosabb esemény mind a páciens, mind a sebész számára. Lényegében a sebészeti beavatkozások teljesítménye különbözteti meg a sebészeti szakterületeket a többitől. A műtét során a sebész, miután feltárta a beteg szervet, közvetlenül, látás és tapintás segítségével ellenőrizheti a kóros elváltozások jelenlétét, és meglehetősen gyorsan jelentős korrekciót végezhet az azonosított rendellenességeken. Kiderült, hogy a kezelési folyamat rendkívül koncentrált erre a legfontosabb eseményre - a sebészeti beavatkozásra. A beteg akut vakbélgyulladásban szenved: a sebész laparotomiát (felnyitja a hasüreget) és eltávolítja a vakbélt, radikálisan gyógyítva a betegséget. A beteg vérzése azonnali életveszélyt jelent: a sebész leköti a sérült eret – és a beteg élete már nincs veszélyben. A műtét varázslatnak tűnik, és nagyon is valóságos: a beteg szervet eltávolítják, a vérzést leállítják stb.

Jelenleg meglehetősen nehéz egyértelmű definíciót adni a sebészeti műtétre. A legáltalánosabb a következőnek tűnik.

Sebészet - a szervekre és szövetekre gyakorolt ​​mechanikai hatás, amelyet rendszerint azok szétválása kísér a beteg szerv feltárása és terápiás vagy diagnosztikai manipulációk végrehajtása érdekében.

Ez a meghatározás elsősorban a „rutin”, nyitott tranzakciókra vonatkozik. A speciális beavatkozások, mint az endovaszkuláris, endoszkópos stb., kissé eltérnek egymástól.

A sebészeti beavatkozások fő típusai

A sebészeti beavatkozások széles választéka létezik. Főbb típusaikat és típusaikat az alábbiakban bizonyos szempontok szerinti osztályozásban mutatjuk be.

Osztályozás a végrehajtás sürgőssége szerint

Ennek az osztályozásnak megfelelően megkülönböztetik a sürgősségi, tervezett és sürgős műveleteket.

Sürgősségi műveletek

A sürgősségi műtétek azok, amelyeket a diagnózis után szinte azonnal végeznek, mivel több órás késéssel, ill

akár percek is közvetlenül veszélyeztetik a beteg életét, vagy élesen rontják a prognózist. Általában szükségesnek tartják a sürgősségi műtét elvégzését a beteg kórházba kerülésétől számított 2 órán belül.

A sürgősségi műtéteket ügyeletes sebészeti csoport végzi a nap bármely szakában. A kórházi sebészeti szolgálatnak erre mindig fel kell készülnie.

A sürgősségi műtétek sajátossága, hogy a páciens életét fenyegető veszély nem teszi lehetővé a teljes körű vizsgálatot és a teljes felkészülést. A sürgősségi műtét célja elsősorban a beteg életének megmentése ebben az időben, de nem feltétlenül vezet a beteg teljes felépüléséhez.

A sürgősségi műtétek fő jelzései bármilyen etiológiájú vérzés és fulladás. Itt egy perces késés a beteg halálához vezethet.

A sürgősségi műtét leggyakoribb indikációja a hasüreg akut gyulladásos folyamata (akut vakbélgyulladás, heveny epehólyag-gyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, perforált gyomorfekély, fojtott sérv, akut bélelzáródás). Ilyen betegségek esetén néhány percen belül nincs közvetlen veszély a beteg életére, de minél később végzik el a műtétet, annál lényegesen rosszabbak a kezelési eredmények. Ez összefügg mind az endotoxikózis progressziójával, mind a súlyos szövődmények, elsősorban a hashártyagyulladás bármikori kialakulásának lehetőségével, ami élesen rontja a prognózist. Ilyen esetekben elfogadható a rövid távú preoperatív előkészítés a kedvezőtlen tényezők kiküszöbölésére (hemodinamika korrekciója, víz-elektrolit egyensúly).

A sürgősségi műtét indikációi az akut sebészeti fertőzések (tályog, flegmon, gangréna) minden típusa, amely szintén összefügg a mérgezés előrehaladásával, a szepszis és egyéb szövődmények kialakulásának kockázatával nem fertőtlenített gennyes fókusz jelenlétében.

Tervezett műveletek

A tervezett műtétek olyan műveletek, amelyekben a kezelés eredménye gyakorlatilag nem függ a végrehajtás időpontjától. Az ilyen beavatkozások előtt a beteg teljes körű kivizsgáláson esik át, a műtétet a legkedvezőbb körülmények között végezzük más szervek és rendszerek ellenjavallatának hiányában, valamint kísérő betegségek jelenlétében - a megfelelő kezelés eredményeként a remisszió stádiumának elérése után. preoperatív előkészítés. Ezek

a műtéteket délelőtt végezzük, a műtét napját és időpontját előre meghatározzuk, és azokat a szakterületen legtapasztaltabb sebészek végzik. A tervezett műtétek közé tartoznak a sérv (nem fojtott), visszér, epehólyag-gyulladás, szövődménymentes gyomorfekély és sok más radikális műtétei.

Sürgős műveletek

A sürgős műveletek közbenső helyet foglalnak el a vészhelyzet és a tervezett között. Műtéti adottságait tekintve közelebb állnak a tervezetthez, hiszen napközben, megfelelő kivizsgálás és a szükséges preoperatív előkészítés után, e szakterület szakemberei végzik. Vagyis a sebészeti beavatkozásokat az úgynevezett „tervezett sorrendben” végzik. A tervezett műtétekkel ellentétben azonban az ilyen beavatkozásokat nem lehet jelentős időre elhalasztani, mivel ez fokozatosan a beteg halálához vezethet, vagy jelentősen csökkentheti a gyógyulás valószínűségét.

A sürgős műtéteket általában 1-7 nappal a beteg felvétele vagy a betegség diagnosztizálása után hajtják végre.

Így az elállt gyomorvérzéssel rendelkező beteg a felvételt követő napon a visszatérő vérzés veszélye miatt operálható.

Lehetetlen hosszú ideig elhalasztani az obstruktív sárgaság beavatkozását, mivel ez fokozatosan visszafordíthatatlan változások kialakulásához vezet a beteg testében. Ilyenkor általában a teljes körű kivizsgálás (epekiáramlás okának felderítése, vírusos hepatitis kizárása stb.) után 3-4 napon belül történik a beavatkozás.

A sürgős műtétek közé tartoznak a rosszindulatú daganatok műtétei (általában a felvételtől számított 5-7 napon belül, a szükséges vizsgálatot követően). Hosszú késleltetésük ahhoz vezethet, hogy a folyamat előrehaladása miatt (metasztázisok megjelenése, létfontosságú szervek daganatos inváziója stb.) nem lehet teljes értékű műveletet végrehajtani.

Osztályozás a végrehajtás célja szerint

A végrehajtás célja szerint minden művelet két csoportra osztható: diagnosztikai és terápiás.

Diagnosztikai műveletek

A diagnosztikai műveletek célja a diagnózis tisztázása és a folyamat szakaszának meghatározása. Diagnosztikai műveletekre csak akkor kerül sor, ha a kiegészítő módszerekkel végzett klinikai vizsgálat nem teszi lehetővé a pontos diagnózis felállítását, és az orvos nem zárhatja ki olyan súlyos betegség jelenlétét a betegben, amelynek kezelési taktikája eltér a terápiától. végrehajtani.

A diagnosztikai műveletek közé tartoznak a különböző típusú biopsziák, speciális diagnosztikai beavatkozások és a diagnosztikai célú hagyományos sebészeti beavatkozások.

Biopszia.A biopszia során a sebész eltávolítja a szerv egy részét (neoplazmát) a későbbi szövettani vizsgálat céljából a helyes diagnózis felállítása érdekében. Háromféle biopszia létezik:

1. Excíziós biopszia. A teljes formációt eltávolítják. Ez a leginformatívabb, és bizonyos esetekben terápiás hatása is lehet. A leggyakrabban a nyirokcsomó kimetszését alkalmazzák (a folyamat etiológiáját határozzák meg: specifikus vagy nem specifikus gyulladás, limfogranulomatózis, tumor metasztázis stb.); emlőmirigy-képződmény kimetszése (morfológiai diagnózis felállításához) - ebben az esetben rosszindulatú daganat kimutatása esetén biopszia után azonnal terápiás műtétet végeznek, jóindulatú daganat felfedezése esetén pedig maga a kezdeti műtét terápiás jellegű. Vannak más klinikai példák is.

2. Incisionalis biopszia. Szövettani vizsgálathoz a képződmény (szerv) egy részét kimetsszük. Például egy műtét során megnagyobbodott, tömött hasnyálmirigyet fedeztek fel, amely mind a rosszindulatú elváltozás, mind az induratív krónikus hasnyálmirigy-gyulladás képére hasonlít. A sebész taktikája ezeknél a betegségeknél eltérő. A diagnózis tisztázása érdekében kivághatja a mirigy egy részét egy sürgős morfológiai vizsgálathoz, és ennek eredményei alapján kiválaszthat egy adott kezelési módszert. Az incisionális biopsziás módszer alkalmazható fekélyek és gyomorrák, trofikus fekélyek és specifikus elváltozások differenciáldiagnosztikájában és sok más helyzetben. Egy szerv szakaszának legteljesebb kivágása a kórosan megváltozott és a normál szövetek határán történik. Ez különösen igaz a rosszindulatú daganatok diagnosztizálására.

3. Tű biopszia. Helyesebb ezt a manipulációt nem műtétnek, hanem invazív kutatási módszernek minősíteni. A szerv (képződmény) perkután szúrását végezzük, amely után a tűben lévő maradék szövetet

sejtekből és szövetekből álló mikrooszlopot üvegre helyezünk és szövettani vizsgálatra küldjük, a pont citológiai vizsgálata is lehetséges. A módszert az emlő- és pajzsmirigy, valamint a máj, a vese, a vérrendszer (sternális punkció) stb. betegségeinek diagnosztizálására használják. Ez a biopsziás módszer a legkevésbé pontos, de a legegyszerűbb és a legártalmatlanabb a beteg számára.

Speciális diagnosztikai beavatkozások. A diagnosztikai műveletek ebbe a csoportjába tartoznak az endoszkópos vizsgálatok: a laparoszkópia és a thoracoscopia (a természetes nyílásokon keresztül végzett endoszkópos vizsgálatok - fibroesophagogastroscopia, cystoscopia, bronchoscopia - speciális kutatási módszerek közé tartoznak).

Onkológiai betegen laparoszkópos vagy thoracoscopia végezhető a folyamat stádiumának (a savós membránok carcinomatosisának megléte vagy hiánya, metasztázisok) tisztázására. Ezek a speciális beavatkozások sürgősen elvégezhetők, ha belső vérzés vagy gyulladásos folyamat gyanúja merül fel a megfelelő üregben.

Hagyományos sebészeti beavatkozások diagnosztikai célokra. Az ilyen műveleteket olyan esetekben végzik, amikor a vizsgálat nem teszi lehetővé a pontos diagnózis felállítását. Leggyakrabban diagnosztikai laparotomiát végeznek, ez az utolsó diagnosztikai lépés. Az ilyen műveletek tervezett és vészhelyzetben is végrehajthatók.

Néha a neoplazmák műtétei diagnosztikussá válnak. Ez akkor fordul elő, ha a műtét során a szervek ellenőrzése során megállapítást nyer, hogy a kóros folyamat stádiuma nem teszi lehetővé a szükséges mennyiségű műtét elvégzését. A tervezett orvosi műtét diagnosztikussá válik (a folyamat szakasza meghatározásra kerül).

Példa.A betegnél rák miatt gyomorürítést (eltávolítást) végeztek. A laparotomiát követően több áttétet fedeztek fel a májban. A gyomor kiürítését nem tartották megfelelőnek. A hasüreget varrják. A műtét diagnosztikussá vált (meghatározták a rosszindulatú folyamat IV. stádiumát).

A sebészet fejlődésével és a betegek kiegészítő vizsgálati módszereinek fejlődésével egyre ritkábban végeznek hagyományos, diagnosztikai célú sebészeti beavatkozásokat.

Orvosi műveletek

A beteg állapotának javítása érdekében terápiás műveleteket végeznek. A kóros folyamatra gyakorolt ​​hatásuktól függően

Vannak radikális, palliatív és tüneti kezelési műveletek.

Radikális műveletek. A radikális műtétek azok, amelyeket egy betegség gyógyítására végeznek. Az ilyen műveletek többségét sebészetben végzik.

1. példaA betegnek akut vakbélgyulladása van: a sebész vakbélműtést végez (eltávolítja a vakbelet), és ezzel meggyógyítja a beteget (9-3. ábra).

2. példaA betegnek szerzett csökkenthető köldöksérve van. A sebész megszünteti a sérvet: a sérvzsák tartalmát a hasüregbe helyezik, a sérvzsákot kimetszik és a sérvnyílást helyreállítják. Egy ilyen műtét után a beteg meggyógyul a sérvből (Oroszországban egy hasonló műtétet „radikális köldöksérv-műtétnek” neveztek).

3. példaA beteg gyomorrákos, távoli áttétek nincsenek: minden onkológiai alapelvnek megfelelően a gyomor részösszeg reszekciója történik a kisebb-nagyobb omentum eltávolításával, a beteg teljes gyógyulása érdekében.

Palliatív műtétek. A palliatív műtétek célja a beteg állapotának javítása, de nem a betegségből való kigyógyítása. Leggyakrabban az ilyen műveleteket rákos betegeken végzik, amikor lehetetlen radikálisan eltávolítani a daganatot, de a páciens állapota számos szövődmény kiküszöbölésével javítható.

1. példaA betegnek rosszindulatú daganata van a hasnyálmirigy fejében a hepatoduodenális szalag inváziójával, amelyet obstruktív sárgaság (a közös epevezeték összenyomódása miatt) és nyombélelzáródás kialakulása bonyolít.

Rizs. 9-3.Tipikus appendectomia: a - a vakbél mobilizálása; b - a folyamat eltávolítása; c - a csonk bemerítése

(a béldaganat növekedése miatt). A folyamat elterjedtsége miatt radikális műtét nem végezhető. Mindazonáltal lehetséges a páciens állapotának enyhítése a számára legsúlyosabb szindrómák megszüntetésével: az obstruktív sárgaság és a bélelzáródás. Palliatív műtétet hajtanak végre: choledochojejunostomia és gastrojejunostomia (mesterséges bypassokat hoznak létre az epe és az élelmiszer áthaladásához). Ebben az esetben az alapbetegség - a hasnyálmirigy-daganat - nem szűnik meg.

2. példaA betegnek gyomorrákja van, távoli májáttétekkel. A nagy daganatok mérgezést és gyakori vérzést okoznak. A beteget megoperálják: palliatív gastrectomiát végeznek, eltávolítják a daganatot, ami jelentősen javítja a beteg állapotát, de a műtét nem a rák gyógyítására irányul, mivel több áttét marad, így a műtét palliatívnak minősül.

Szükségesek-e olyan palliatív műtétek, amelyek nem gyógyítják meg a beteget az alapbetegségből? - Természetesen igen. Ennek oka a következő körülmények:

A palliatív műtétek növelik a beteg várható élettartamát;

A palliatív beavatkozások javítják az életminőséget;

A palliatív műtét után a konzervatív kezelés hatékonyabb lehet;

Fennáll annak lehetősége, hogy olyan új módszerek jelennek meg, amelyek meg tudják gyógyítani a ki nem küszöbölt alapbetegséget;

Lehetséges, hogy téved a diagnózis, és a beteg a palliatív műtét után szinte teljesen felépülhet.

Az utolsó rendelkezés némi megjegyzést igényel. Bármely sebész emlékezhet több olyan esetre, amikor a betegek sok évig éltek a palliatív műtétek elvégzése után. Az ilyen helyzetek megmagyarázhatatlanok és felfoghatatlanok, de előfordulnak. Sok évvel a műtét után egy élő és egészséges páciens láttán a sebész megérti, hogy egy időben tévedett a fő diagnózisban, és hála Istennek, hogy palliatív beavatkozás mellett döntött, amelynek köszönhetően sikerült megmenteni egy emberi életet. .

Tüneti műtétek. Általában a tüneti műtétek hasonlítanak a palliatív műtétekre, de ez utóbbiakkal ellentétben nem a beteg állapotának egészének javítására, hanem egy konkrét tünet megszüntetésére irányulnak.

Példa.A betegnek gyomorrákja van, és gyomorvérzése van a daganatból. Radikális vagy palliatív reszekció nem lehetséges (a daganat a hasnyálmirigybe és a mesenterialis gyökérbe nő). A sebész tüneti műtétet végez: leköti a daganatot ellátó gyomorereket, hogy megállítsa a vérzést.

Egylépcsős, többlépcsős és ismételt műveletek

A sebészeti beavatkozások lehetnek egy- vagy többlépcsősek (két-, háromlépcsősek), valamint ismétlődőek.

Egylépéses műveletek

Az egylépcsős műtétek azok, amelyek során egy beavatkozás során egyszerre több egymást követő szakaszt hajtanak végre, a cél a beteg teljes gyógyulása és rehabilitációja. Leggyakrabban ilyen sebészeti beavatkozásokat végeznek, ilyenek például az appendectomia, a cholecystectomia, a gyomor reszekció, a mastectomia és a pajzsmirigy reszekció. Egyes esetekben meglehetősen összetett sebészeti beavatkozásokat hajtanak végre egy szakaszban.

Példa.Egy betegnek nyelőcsőrákja van. A sebész eltávolítja a nyelőcsövet (Torek-műtét), majd elvégzi a nyelőcső vékonybél-plasztikai műtétét (Ru-Herzen-Yudin műtét).

Többlépcsős műveletek

Természetesen az egyidejű műveletek előnyösebbek, de bizonyos esetekben végrehajtásukat külön szakaszokra kell osztani. Ennek három fő oka lehet:

A beteg állapotának súlyossága;

A szükséges objektív feltételek hiánya;

A sebész elégtelen képzettsége.

A beteg állapotának súlyossága. Egyes esetekben a beteg kezdeti állapota nem teszi lehetővé számára, hogy összetett, hosszadalmas és traumás egylépcsős műtéten essen át, vagy a szövődmények kockázata egy ilyen betegnél sokkal magasabb a szokásosnál.

Példa.A beteg nyelőcsőrákban szenved súlyos dysphagiával, ami a szervezet súlyos kimerültségének kialakulásához vezetett. Nem tolerálja a bonyolult egylépcsős műveleteket (lásd a fenti példát). A páciens hasonló beavatkozáson esik át, de három szakaszban, időben elkülönítve.

Gasztrosztóma elhelyezése (táplálkozáshoz és az általános állapot normalizálásához).

1 hónap elteltével a daganatos nyelőcsövet eltávolítják (Torek-műtét), majd gasztrosztómás csövön keresztül folytatják a táplálást.

A második szakasz után 5-6 hónappal a nyelőcső vékonybéltel történő plasztikai műtétje történik (Ru-Herzen-Yudin műtét).

A szükséges objektív feltételek hiánya. Egyes esetekben az összes szakasz egyidejű végrehajtását korlátozza a fő folyamat jellege, annak szövődményei vagy a módszer technikai jellemzői.

1. példaA betegnek a szigmabélrákja van, akut bélelzáródás és hashártyagyulladás kialakulásával. A daganat azonnali eltávolítása és a bél átjárhatóságának helyreállítása lehetetlen, mivel az adduktáló és az efferens belek átmérője jelentősen eltér, és különösen nagy a súlyos szövődmények kialakulásának valószínűsége - az anasztomózis varratok meghibásodása. Ilyen esetekben lehetőség van a klasszikus három pillanatnyi Schloffer művelet végrehajtására.

Cecostomia bevezetése a hasüreg higiéniájával és vízelvezetésével a bélelzáródás és a hashártyagyulladás megszüntetése érdekében.

A szigmabél reszekciója daganattal, amely szigmo-sigmoanastomosis kialakulásával végződik (2-4 héttel az első szakasz után).

A cecostoma lezárása (2-4 héttel a második szakasz után). 2. példa A legszembetűnőbb példa a többpillanat előadására

Ez a művelet V.P. szerint „járó” szárú bőrátültetéssel végezhető. Filatov (lásd a 14. fejezetet) egy szakaszban történő megvalósítása technikailag lehetetlen.

A sebész elégtelen képzettsége. Egyes esetekben az operáló sebész végzettsége lehetővé teszi számára, hogy megbízhatóan csak a kezelés első szakaszát tudja elvégezni, a bonyolultabb szakaszokat pedig később más szakemberek is elvégezhetik.

Példa.A betegnek nagy gyomorfekélye van perforációval. A gyomor reszekciója javasolt, de a sebész nem ismeri ennek a műtétnek a technikáját. Felvarrja a fekélyt, megmenti a beteget egy szövődménytől - súlyos hashártyagyulladástól, de nem gyógyítja meg a peptikus fekélyt. A gyógyulás után a beteg rutinszerűen gyomormetszést végez egy erre szakosodott intézményben.

Ismételt műveletek

Az ismételt műtétek olyan műveletek, amelyeket ugyanazon szerven ugyanazon patológia miatt ismételten végrehajtanak. Közvetlen vagy korai posztoperatív időszakban végzett ismételt műtétek

igen, általában az „re” előtag szerepel a nevükben: relaparotomia, retorakotómia stb. Tervezhetők ismételt műtétek (tervszerű relaparotómia a hasüreg higiéniájára diffúz gennyes hashártyagyulladás esetén) és kényszerű - szövődmények esetén (gastrectomia utáni gastroenteroanastomosis sikertelensége esetén relaparotomia, korai posztoperatív időszak vérzése esetén).

Kombinált és kombinált műveletek

A sebészet modern fejlesztései lehetővé teszik a sebészeti beavatkozások körének jelentős bővítését. A kombinált és kombinált műtétek a sebészeti tevékenység normájává váltak.

Kombinált műveletek

A kombinált (egyidejű) műveletek, amelyeket egyidejűleg két vagy több szerven végeznek két vagy több különböző betegség miatt. Ebben az esetben a műveletek végrehajthatók egy és több hozzáférésről is.

Az ilyen műtétek kétségtelen előnye: egy kórházi kezelés, egy műtét, egy érzéstelenítés során a páciens egyszerre több kóros folyamatból gyógyul meg. Figyelembe kell azonban venni a beavatkozás invazivitásának enyhe növekedését, ami elfogadhatatlan lehet az egyidejű patológiás betegeknél.

1. példaA betegnek epehólyagja és gyomorfekélye van. Kombinált műtétet hajtanak végre: a cholecystectomiát és a gyomor reszekcióját egyszerre hajtják végre egy hozzáférésből.

2. példaA betegnek az alsó végtagok saphena vénáinak varikózisa és noduláris, nem toxikus golyva van. Kombinált műtétet hajtanak végre: Babcock-Narat phlebectomia és a pajzsmirigy reszekciója.

Kombinált műveletek

A kombinált műtétek olyan műtétek, amelyek során egy betegség kezelése érdekében több szerven is beavatkozást végeznek.

Példa.A betegnek emlőrákja van. A hormonszint megváltoztatása érdekében radikális mastectomiát és petefészek eltávolítást végeznek.

A műtétek osztályozása a fertőzés mértéke szerint

A fertőzés mértéke szerinti osztályozás fontos mind a gennyes szövődmények prognózisának meghatározása, mind a műtét befejezésének és az antibiotikum profilaxis módszerének meghatározása szempontjából. Az összes műveletet hagyományosan négy fertőzési fokozatra osztják.

Tiszta (aszeptikus) műveletek

Ezek a műtétek magukban foglalják a tervezett elsődleges műtéteket a belső szervek lumenének megnyitása nélkül (például radikális sérvműtét, visszér eltávolítás, pajzsmirigy reszekció).

A fertőző szövődmények gyakorisága 1-2% (a továbbiakban Yu.M. Lopukhin és V.S. Savelyev, 1997 szerint).

Valószínű fertőzéssel járó műtétek (feltételesen aszeptikus)

Ebbe a kategóriába tartoznak az olyan szervek lumenének felnyitásával járó műtétek, amelyekben mikroorganizmusok jelenléte lehetséges (tervezett kolecisztektómia, méheltávolítás, phlebectomia a korábbi thrombophlebitis területén), ismételt műtétek lehetséges alvó fertőzéssel (korábbi sebek gyógyulása másodlagos szándék).

A fertőző szövődmények gyakorisága 5-10%.

Magas fertőzésveszélyes műveletek (feltételesen fertőzött)

Ilyen műtétek közé tartoznak azok a beavatkozások, amelyek során jelentősebb érintkezés történik a mikroflórával (tervezett hemicolonectomia, vakbélműtét flegmonózus vakbélgyulladás esetén, kolecisztektómia flegmonos vagy gangrénás epehólyag-gyulladás esetén).

A fertőző szövődmények gyakorisága 10-20%.

Nagyon magas fertőzési kockázattal járó műveletek (fertőzött)

Ilyen műtétek közé tartoznak a gennyes hashártyagyulladás, a mellhártya empyema, a vastagbél perforációja vagy károsodása, a vakbél vagy subphreniás tályog megnyitása stb. műtétei (lásd 9-3. ábra).

A fertőző szövődmények gyakorisága több mint 50%.

Tipikus és atipikus műveletek

A sebészetben bizonyos betegségekre jellemző (standard) műtétek vannak. Például egy végtag amputációja a comb alsó harmadában, a gyomor kétharmadának tipikus reszekciója peptikus fekély kezelésében, tipikus hemicolectomia. Bizonyos esetekben azonban a sebésznek bizonyos kreatív képességeket kell alkalmaznia annak érdekében, hogy a műtét során a kóros folyamat azonosított jellemzőivel összefüggésben módosítsa a szokásos technikákat. Például gastrectomia során hajtsa végre a nyombélcsonk zárását nem szabványos módon a fekély alacsony elhelyezkedése miatt, vagy bővítse ki a hemicolonectomia alkalmazási körét a daganatnövekedés terjedése miatt a bélfodor mentén. Az atipikus műtéteket ritkán hajtják végre, és általában a sebész magas kreativitását és készségeit jelzik.

Különleges műveletek

A sebészet fejlődése a minimálisan invazív műtétek megjelenéséhez vezetett. Itt a műtéteknél – a hagyományos beavatkozásoktól eltérően – nincs jellemző szövetboncolás, nagy sebfelület, vagy a sérült szerv expozíciója; emellett speciális technikai módszert alkalmaznak a művelet elvégzésére. Az ilyen sebészeti beavatkozásokat speciálisnak nevezik. Ide tartoznak a mikrosebészeti, endoszkópos és endovaszkuláris műtétek. Jelenleg a felsorolt ​​típusok számítanak a főbb típusoknak, bár létezik kriosebészet, lézersebészet stb. is. A közeljövőben a technológiai fejlődés kétségtelenül új típusú speciális sebészeti beavatkozások kifejlesztéséhez vezet.

Mikrosebészeti műtétek

A műveleteket 3-40-szeres nagyítás mellett végezzük nagyítóval vagy műtőmikroszkóppal. Elvégzésükhöz speciális mikrosebészeti műszereket és a legfinomabb szálakat (10/0-2/0) használnak. A beavatkozások meglehetősen hosszú ideig tartanak (akár 10-12 óráig). A mikrosebészeti módszer alkalmazása lehetővé teszi az ujjak és kezek újraültetését, a legkisebb erek átjárhatóságának helyreállítását, valamint a nyirokerek és idegek műtéteit.

Endoszkópos műtétek

A beavatkozásokat optikai műszerek - endoszkópok - segítségével végezzük. Így a fibroesophagogastroduodenoscopiával elzáródásos sárgaság esetén lehetőség nyílik polip eltávolítására a gyomorból, a Vater mellbimbó feldarabolására és a közös epevezetékből a fogkő eltávolítására; bronchoszkópia során - távolítsa el a légcső és a hörgők kis daganatait mechanikusan vagy lézerrel; cisztoszkópia során - távolítsa el a követ a hólyagból vagy a terminális ureterből, végezze el a prosztata adenoma reszekcióját.

Jelenleg elterjedtek az endovideo technológiával végzett beavatkozások: laparoszkópos és thoracoscopos műtétek. Nem kísérik nagy műtéti sebek, a betegek a kezelés után gyorsan felépülnek, és rendkívül ritkák a műtét utáni, mind a sebből származó, mind az általános jellegű szövődmények. Videokamera és speciális műszerek segítségével laparoszkóposan epehólyag-eltávolítás, bélszakasz reszekció, petefészek ciszta eltávolítása, perforált gyomorfekély összevarrása és sok egyéb műtét is elvégezhető. Az endoszkópos műtétek megkülönböztető jellemzője az alacsony invazivitás.

Endovaszkuláris műtétek

Ezek olyan intravaszkuláris műtétek, amelyeket röntgen irányítás mellett végeznek. A femorális artéria punkciójával speciális katétereket és műszereket helyeznek be az érrendszerbe, ami lehetővé teszi, hogy egy pontos műtéti seb jelenlétében egy adott artériát embolizáljanak, kiterjesszék az ér szűkületi területét, és akár szívbillentyűt is végezzenek. javítás. Az endoszkópos műtétekhez hasonlóan az ilyen műtéteket is kevesebb trauma jellemzi, mint a hagyományos sebészeti beavatkozásokat.

A műtét szakaszai

A sebészeti beavatkozás három szakaszból áll:

Online hozzáférés.

Működési eljárás.

A művelet befejezése.

Kivételt képeznek a speciális, minimálisan invazív műtétek (endoszkópos és endovaszkuláris), amelyekre a hagyományos sebészeti tulajdonságok nem teljesen jellemzőek.

Online hozzáférés Célja

Az operatív hozzáférés célja az érintett szerv feltárása és a tervezett manipulációk elvégzéséhez szükséges feltételek megteremtése.

Emlékeztetni kell arra, hogy egy bizonyos szervhez való hozzáférés jelentősen megkönnyíthető, ha a betegnek speciális pozíciót adunk a műtőasztalon (9-4. ábra). Erre komoly figyelmet kell fordítani.

Az online hozzáférés követelményei

A hozzáférés fontos eleme a műveletnek. Megvalósítása néha sokkal több időt vesz igénybe, mint egy operatív eljárás. Az operatív hozzáférés fő követelményei a következők.

A hozzáférésnek olyan szélesnek kell lennie, hogy biztosítsa a sebészeti beavatkozás kényelmes végrehajtását. A sebésznek kellő mértékben szabaddá kell tennie a szervet ahhoz, hogy vizuális ellenőrzés mellett megbízhatóan elvégezhesse az alapvető manipulációkat. A hozzáférés csökkentését soha nem szabad a beavatkozás megbízhatóságának csökkentése rovására elérni. Ezt jól tudják a tapasztalt sebészek, akik súlyos szövődményekkel találkoztak (a „nagy sebész – nagy metszés” elve).

A hozzáférésnek finomnak kell lennie. A megközelítés végrehajtásakor a sebésznek emlékeznie kell arra, hogy az okozott traumának kell lennie

Rizs. 9-4.A beteg különböző helyzetei a műtőasztalon: a - a perineum műtétei során; b - a nyaki szerveken végzett műveletek során; c - a vesék és a retroperitoneális szervek műtétei során

Rizs. 9-5.A hosszanti, keresztirányú és ferde laparotomiák típusai: 1 - felső középső; 2 - mentős; 3 - transzrektális; 4 - pararektális; 5 - a félholdvonal mentén; 6 - oldalsó transzmuszkuláris; 7 - alsó középső; 8 - paracostal (subcostal); 9 - felső keresztirányú; 10 - változó irányú felső oldalszakasz; 11 - alsó keresztirányú; 12 - középső alsó oldalszakasz változó irányú; 13 - Pfannenstiel szakasz

minimálisan lehetséges. Ezen rendelkezések kombinálásának szükségessége miatt meglehetősen sokféle megközelítés létezik a sebészeti beavatkozások végrehajtására. Különösen lenyűgöző a hasi szerveken végzett műveletek elvégzésére javasolt megközelítések száma. Némelyikük az ábrán látható. 9-5.

A kíméletes hozzáférés az endovideosebészeti műtétek egyik előnye, amikor a laparoszkópot és a műszereket a hasfalon végzett szúrásokon keresztül juttatják a hasüregbe.

Jelenleg a lehetséges hozzáférések száma minimálisra csökkent. Minden művelethez van egy tipikus hozzáférés és egy vagy két lehetőség, ha a tipikus hozzáférést használják

Tilos műtétet végezni (korábbi műtétek durva hegei, deformitások stb.).

A hozzáférésnek anatómiainak kell lennie. A hozzáférés végrehajtásakor figyelembe kell venni az anatómiai összefüggéseket, és igyekezni kell a lehető legkevesebb képződményt, eret és ideget károsítani. Ez felgyorsítja a hozzáférést és csökkenti a posztoperatív szövődmények számát. Így annak ellenére, hogy az epehólyag sokkal közelebb van, amikor a jobb hypochondriumban hozzáférünk, ma már ritkán használják, mivel ehhez az elülső hasfal összes izomrétegét át kell keresztezni, károsítva az ereket és az idegeket. A felső medián laparotomia során csak a bőrt, a bőr alatti szövetet és az idegektől és erektől gyakorlatilag mentes linea alba-t boncolják ki, ami ezt a hozzáférést teszi a választott módszerré a felső hasüreg minden szervén, beleértve az epehólyagot is. Egyes esetekben a hozzáférés helye a Langer-vonalakhoz képest számít.

A hozzáférésnek fiziológiásnak kell lennie. A hozzáférés végrehajtásakor a sebésznek emlékeznie kell arra, hogy a később kialakult heg nem zavarhatja a mozgásokat. Ez különösen igaz a végtagokon és az ízületeken végzett műtétekre.

A hozzáférésnek kozmetikai jellegűnek kell lennie. Ez a követelmény még nem általánosan elfogadott. Ha azonban más dolgok nem változnak, a vágást a legkevésbé észrevehető helyeken, természetes redők mentén kell elvégezni. Példa erre a megközelítésre a Pfannenstiel szerinti keresztirányú laparotomia túlnyomórészt alkalmazása a kismedencei szervek műtétei során.

Műtéti eljárás

A sebészeti kinevezés a műtét fő szakasza, amely során a szükséges diagnosztikai vagy terápiás hatást végrehajtják. A műtét közvetlen megkezdése előtt a sebész megvizsgálja a sebet a diagnózis megerősítése érdekében, illetve váratlan műtéti lelet esetén.

Az elvégzett kezelés típusától függően többféle műtéti technika létezik:

Szerv vagy kóros fókusz eltávolítása;

Egy szerv egy részének eltávolítása;

A megromlott kapcsolatok helyreállítása.

Szerv vagy kóros fókusz eltávolítása

Az ilyen műveleteket általában „ectomiának” nevezik: vakbéleltávolítás, kolecisztektómia, gastrectomia, splenectomia, strumectomia (golyva eltávolítása), echinococcectomia (hidatid ciszta eltávolítása) stb.

Egy szerv egy részének eltávolítása

Az ilyen műveleteket „reszekciónak” nevezik: gyomor reszekció, májreszekció, petefészek reszekció, pajzsmirigy reszekció.

Meg kell jegyezni, hogy minden eltávolított szervet és reszekált területüket szükségszerűen rutin szövettani vizsgálatra küldik. A szervek eltávolítása vagy reszekciója után helyre kell állítani az élelmiszer, a vér és az epe áthaladását. A művelet ezen része általában hosszabb, mint maga az eltávolítás, és gondos végrehajtást igényel.

Megszakadt kapcsolatok helyreállítása

Egyes műtéteknél a sebész nem távolít el semmit. Az ilyen beavatkozásokat néha helyreállítónak, és ha a korábban mesterségesen létrehozott struktúrákat korrigálni kell, akkor rekonstrukciósnak.

Ebbe a műtéti csoportba tartoznak a különböző típusú érprotézisek és bypass műtétek, biliodigestív anasztomózisok alkalmazása obstruktív sárgaság esetén, a nyelőcsőnyílás plasztikája a rekeszizom esetében, a lágyékcsatorna plasztikája sérv esetén, nephropexia nephroptosis esetén, az ureter plasztikája stenosis esetén stb.

A művelet befejezése

A művelet befejezésére nem kell kevesebb figyelmet fordítani, mint az első két szakaszra. A műtét befejeztével lehetőség szerint helyre kell állítani a hozzáférés során sérült szövetek épségét. Ebben az esetben optimális módszereket kell alkalmazni a szövetek és bizonyos típusú varratanyagok összekapcsolására a megbízhatóság, a gyors gyógyulás, a funkcionális és kozmetikai hatás érdekében (9-6. ábra).

A seb varrásának közvetlen megkezdése előtt a sebésznek ellenőriznie kell a vérzéscsillapítást, speciális indikációkhoz kontroll dréneket kell felszerelnie, hasi beavatkozások esetén pedig ellenőriznie kell a használt szalvéták, golyók és műtéti eszközök számát (általában ezt a műtőnővér végzi).

9-6.A seb rétegenkénti varrása vakbélműtét után

A műtét jellegétől és mindenekelőtt a fertőzés mértékétől függően a sebésznek a műtét elvégzésének egyikét kell választania:

A seb szoros varrása rétegenként (néha speciális kozmetikai varrással);

A seb rétegenkénti varrása, vízelvezetést hagyva;

Részleges varrás a helyén hagyott tamponokkal;

A seb varrása ismételt tervezett felülvizsgálat lehetőségével;

A sebet varratlanul és nyitva hagyva.

A posztoperatív időszak lefolyása nagyban függ attól, hogy a sebész mennyire helyesen választja meg a műtét befejezésének módját.

Fő intraoperatív szövődmények

A fő intraoperatív szövődmények közé tartozik a vérzés és a szervkárosodás.

Vérzés

A vérzés megelőzése a műtőasztalon a következő:

A topográfiai anatómia jó ismerete a beavatkozási területen.

Elegendő hozzáférés a műtéthez vizuális ellenőrzés mellett.

Műtét „száraz sebben” (alapos szárítás az eljárás során, minimális vérzés megállítása, ami megnehezíti a sebben lévő képződmények megkülönböztetését).

Megfelelő vérzéscsillapító módszerek alkalmazása (szemmel látható erek esetén előnyben kell részesíteni a vérzés leállításának mechanikus módszereit - lekötés és varrás).

Szervkárosodás

Az intraoperatív szervkárosodás megelőzése érdekében ugyanazokat az elveket kell követni, mint a vérzés megelőzésében. Ezenkívül gondos és gondos szövetkezelésre van szükség.

Fontos a műtőben és az asztalon keletkezett károk észlelése és megfelelő elhárítása. A legveszélyesebb sérülések azok, amelyeket a műtét során nem ismernek fel.

A fertőző szövődmények intraoperatív megelőzése

A fertőző posztoperatív szövődmények megelőzése elsősorban a műtőasztalon történik. Az aszepszis szigorú betartása mellett a következő szabályokra kell figyelni.

Megbízható vérzéscsillapítás

Amikor már kis mennyiségű vér is felhalmozódik a sebüregben, megnő a posztoperatív szövődmények gyakorisága, ami a mikroorganizmusok gyors elszaporodásával jár egy jó tápközegben.

Megfelelő vízelvezetés

Bármilyen folyadék felhalmozódása a műtéti sebben jelentősen növeli a fertőzéses szövődmények kockázatát.

A szövetek gondos kezelése

A szövetek műszerekkel történő összenyomása, túlzott nyújtása, szakadása nagy mennyiségű nekrotikus szövet képződéséhez vezet a sebben, amely szubsztrátként szolgál a fertőzés kialakulásához.

A fertőzött stádiumok után műszercsere és kéztisztítás

Ez az intézkedés az érintkezés és az implantációs fertőzés megelőzését szolgálja. A bőrrel való érintkezés befejezése, az üregek varrása és a belső szervek lumenének megnyitásával kapcsolatos szakaszok befejezése után hajtják végre.

A kóros fókusz korlátozása és a váladék evakuálása

Egyes műveletek fertőzött szervvel vagy kóros fókuszral való érintkezéssel járnak. Korlátozni kell a kapcsolatot

neki más szöveteket. Ehhez például a gyulladt függeléket egy szalvétába csomagolják. A rektális extirpáció során először a végbélnyílást varrják erszényes varrattal. Az interintestinalis anasztomózisok kialakításakor a belső lumen kinyitása előtt óvatosan korlátozza a szabad hasüreget szalvétákkal. A gennyes váladék vagy a belső szervek lumenéből folyó tartalom eltávolítására aktív vákuumszívást alkalmaznak.

A kóros gócok mellett a bőrt korlátozni kell, mivel az ismételt kezelés ellenére mikroflóra forrásává válhat.

A seb kezelése a műtét során antiszeptikus oldatokkal

Egyes esetekben a nyálkahártyát antiszeptikumokkal kezelik, váladék jelenlétében a hasüreget nitrofural oldattal mossák, a sebeket varrás előtt povidon-jóddal kezelik.

Antibiotikus profilaxis

A fertőző posztoperatív szövődmények kockázatának csökkentése érdekében szükséges, hogy a műtét során az antibiotikum baktericid koncentrációja legyen a páciens vérplazmájában. Az antibiotikum kezelés folytatása a jövőben a fertőzés mértékétől függ.

Posztoperatív időszak Jelentése és fő célja

A posztoperatív időszak jelentősége meglehetősen nagy. Ebben az időben a betegnek maximális odafigyelésre és törődésre van szüksége. Ebben az időben a preoperatív előkészítés és maga a műtét minden hibája komplikációként jelentkezik.

A posztoperatív időszak fő célja a páciens szervezetében végbemenő regenerációs és alkalmazkodási folyamatok elősegítése, valamint a kialakuló szövődmények megelőzése, gyors azonosítása és leküzdése.

A posztoperatív időszak a sebészeti beavatkozás végével kezdődik, és a beteg teljes felépülésével vagy végleges rokkantságával ér véget. Sajnos nem minden műtét vezet teljes gyógyuláshoz. Ha

Ha egy végtagot amputálnak, eltávolítják az emlőmirigyet, eltávolítják a gyomrot stb., az ember képességei nagymértékben korlátozottak, akkor még maga a műtét kedvező eredménye mellett sem lehet teljes felépüléséről beszélni. Ilyen esetekben a posztoperatív időszak vége akkor következik be, amikor a sebfolyamat befejeződik, és az összes testrendszer állapota stabilizálódik.

Fiziológiai fázisok

A posztoperatív időszakban fiziológiai változások következnek be a páciens testében, általában három fázisra oszthatók: katabolikus, fordított fejlődési és anabolikus.

Katabolikus fázis

A katabolikus fázis általában 5-7 napig tart. Súlyossága a páciens preoperatív állapotának súlyosságától és az elvégzett beavatkozás traumás jellegétől függ. A szervezetben fokozódik a katabolizmus - a szükséges energia és műanyagok gyors szállítása. Ugyanakkor megfigyelhető a sympathoadrenalis rendszer aktiválása, a katekolaminok, a glükokortikoidok és az aldoszteron áramlása a vérbe. A neurohumorális folyamatok az erek tónusának megváltozásához vezetnek, ami végső soron a mikrokeringés és a redox folyamatok zavarait okozza a szövetekben. Szöveti acidózis alakul ki, hipoxia miatt az anaerob glikolízis dominál.

A katabolikus fázist fokozott fehérjelebontás jellemzi, amely nemcsak az izmok és a kötőszövet fehérjetartalmát csökkenti, hanem az enzimfehérjéket is. A fehérjeveszteség nagyon jelentős, súlyos műtéteknél akár napi 30-40 g is lehet.

A katabolikus fázis lefolyását jelentősen nehezíti a korai posztoperatív szövődmények (vérzés, gyulladás, tüdőgyulladás) hozzáadásával.

Fordított fejlesztési fázis

Ez a fázis átmenetivé válik katabolikusból anabolikusba. Időtartama 3-5 nap. A sympathoadrenalis rendszer aktivitása csökken. A fehérjeanyagcsere normalizálódik, ami a pozitív nitrogénegyensúlyban nyilvánul meg. Ugyanakkor a fehérjék lebontása folytatódik, de szintézisük növekedése is megfigyelhető. A szintézis növekszik

glikogén és zsírok. Fokozatosan az anabolikus folyamatok kezdenek érvényesülni a katabolikusokkal szemben.

Anabolikus fázis

Az anabolikus fázist a katabolikus fázisban megzavart funkciók aktív helyreállítása jellemzi. A paraszimpatikus idegrendszer aktiválódik, a növekedési hormon és az androgének aktivitása megnő, a fehérjék és zsírok szintézise meredeken megnövekszik, a glikogénraktárak helyreállnak. Ezeknek a változásoknak köszönhetően a reparatív folyamatok, a kötőszövet növekedése és fejlődése halad előre. Az anabolikus fázis befejezése megfelel a szervezet műtét utáni teljes felépülésének. Ez általában 3-4 hét után következik be.

Klinikai szakaszok

A klinikán a posztoperatív időszak három részre oszlik:

Korai - 3-5 nap;

Késő - 2-3 hét;

Hosszú távú (rehabilitáció) - általában 3 héttől 2-3 hónapig.

A posztoperatív időszak késői és távoli szakaszának lefolyásának jellemzői teljes mértékben az alapbetegség természetétől függenek, ez a magánsebészet tárgya.

A korai posztoperatív időszak az az időszak, amikor a páciens testét elsősorban a műtéti trauma, az érzéstelenítés hatásai és a beteg kényszerhelyzete éri. Lényegében a korai posztoperatív időszak lefolyása jellemző, és nem különösebben függ a műtét típusától és az alapbetegség természetétől.

Általában a korai posztoperatív időszak a posztoperatív időszak katabolikus szakaszának, a késői pedig az anabolikusnak felel meg.

A korai posztoperatív időszak jellemzői

A korai posztoperatív időszak lehet komplikációmentes vagy bonyolult.

Komplikációmentes posztoperatív időszak

A komplikációmentes posztoperatív időszakban számos változás következik be a szervezetben a fő szervek és rendszerek működésében.

származik. Ennek oka olyan tényezők hatása, mint a pszichés stressz, érzéstelenítés, fájdalom a műtéti seb területén, nekrózis és sérült szövet jelenléte a műtéti területen, a beteg kényszerhelyzete, hipotermia és táplálkozási zavarok. .

A posztoperatív időszak normális, szövődménymentes lefolyása során a szervezetben fellépő reaktív változások általában mérsékeltek és 2-3 napig tartanak. Ebben az esetben akár 37,0-37,5 ° C-os láz is megfigyelhető. A központi idegrendszerben zajló folyamatok gátlása figyelhető meg. A perifériás vér összetétele megváltozik: mérsékelt leukocitózis, vérszegénység és thrombocytopenia, a vér viszkozitása nő.

A szövődménymentes posztoperatív időszak fő feladatai: a szervezetben bekövetkezett változások korrekciója, a fő szervek és rendszerek funkcionális állapotának monitorozása; az esetleges szövődmények megelőzésére irányuló tevékenységek végzése.

A komplikációmentes posztoperatív időszak intenzív terápiája a következő:

Fájdalom elleni küzdelem;

A szív- és érrendszer funkcióinak és a mikrokeringés helyreállítása;

Légzési elégtelenség megelőzése és kezelése;

A víz és elektrolit egyensúly korrekciója;

Méregtelenítő terápia;

Kiegyensúlyozott étrend;

A kiválasztó rendszer funkcióinak ellenőrzése.

Nézzük meg részletesen a fájdalom leküzdésének módjait, mivel más intézkedések az aneszteziológusok és az újraélesztők sokasága.

A fájdalom szindróma csökkentésére nagyon egyszerű és meglehetősen összetett eljárásokat alkalmaznak.

A megfelelő pozíció kialakítása az ágyban

A műtéti seb területén a lehető legnagyobb mértékben el kell lazítani az izmokat. A has- és mellüreg szerveinek műtétei után erre a Fowler-féle félig ülő helyzetet alkalmazzuk: az ágy fejvégét 50 cm-rel megemeljük, az alsó végtagokat a csípő- és térdízületeknél behajlítjuk (a szög kb. 120?).

Fásli viselése

A kötés viselése jelentősen csökkenti a seb fájdalmát, különösen mozgáskor és köhögéskor.

Narkotikus fájdalomcsillapítók használata

A kiterjedt hasi műtétek utáni első 2-3 napban szükséges. Trimeperidin, morfium + narkotin + papaverin + kodein + tebain, morfium használatos.

Nem kábító hatású fájdalomcsillapítók használata

Szükséges a kisebb műtétek utáni első 2-3 napban és a traumás beavatkozások utáni 3 naptól kezdve. Metamizol-nátrium injekciókat használnak. Lehetőség van tabletta gyógyszerek alkalmazására.

Nyugtatók használata

Lehetővé teszi a fájdalomérzékenység küszöbének növelését. Diazepamot és másokat használnak.

Epidurális érzéstelenítés

Fontos fájdalomcsillapítási módszer a korai posztoperatív időszakban a hasi szervek műtétei során, mivel a fájdalomcsillapítási módszer mellett hatékony eszközként szolgál a posztoperatív bélparézis megelőzésében és kezelésében.

Bonyolult posztoperatív időszak

A korai posztoperatív időszakban előforduló szövődményeket aszerint osztják fel, hogy mely szervekben és rendszerekben fordulnak elő. A szövődményeket gyakran az egyidejű patológia jelenléte okozza a betegben. A séma (9-7. ábra) a korai posztoperatív időszak leggyakoribb szövődményeit mutatja.

Három fő tényező járul hozzá a szövődmények kialakulásához:

posztoperatív seb jelenléte;

Kényszerhelyzet;

A műtéti trauma és az érzéstelenítés hatása.

A korai posztoperatív időszak fő szövődményei

A korai posztoperatív időszakban a leggyakoribb és legveszélyesebb szövődmények a seb, a szív- és érrendszeri, a légzőszervi, az emésztőrendszer és a húgyúti szövődmények, valamint a felfekvések kialakulása.

Rizs. 9-7.A korai posztoperatív időszak szövődményei (szervek és rendszerek szerint)

Szövődmények a sebből

A korai posztoperatív időszakban a következő szövődmények lehetségesek a sebből:

Vérzés;

Fertőzés kialakulása;

A varratok szétválnak.

Ezenkívül a seb jelenléte fájdalommal jár, amely a műtét utáni első órákban és napokban nyilvánul meg.

Vérzés

A vérzés a legsúlyosabb szövődmény, amely néha a beteg életét veszélyezteti, és ismételt műtétet igényel. A vérzés megelőzésére elsősorban a műtét során kerül sor. A posztoperatív időszakban a vérzés megelőzése érdekében helyezzen jeges csomagot vagy homokot a sebre. Az időben történő diagnózis érdekében ellenőrizze a pulzust, a vérnyomást és a vörösvértesteket. A műtét utáni vérzés háromféle lehet:

Külső (vérzés lép fel a műtéti sebbe, ami a kötés nedvesedését okozza);

Vérzés a vízelvezetőn keresztül (a vér elkezd folyni a sebben vagy valamilyen üregben maradt vízelvezetőn);

Belső vérzés (a vér a test belső üregeibe ömlik anélkül, hogy a külső környezetbe kerülne), a belső vérzés diagnosztizálása különösen nehéz, és speciális tüneteken, jeleken alapul.

Fertőzés kialakulása

A sebfertőzések megelőzésének alapjait a műtőasztalon rakják le. A műtét után ellenőrizni kell a vízelvezetők normális működését, mivel a kiürítetlen folyadék felhalmozódása jó táptalajt jelenthet a mikroorganizmusok számára, és gennyes folyamatot okozhat. Ezenkívül meg kell akadályozni a másodlagos fertőzést. Ehhez a műtétet követő másnap be kell kötni a betegeket, hogy eltávolítsák a sebváladéktól mindig nedves kötőanyagot, a seb széleit fertőtlenítőszerrel kezeljék és aszeptikus védőkötést alkalmazzanak. Ezt követően a kötést 3-4 naponta, vagy ha indokolt, gyakrabban cseréljük (a kötés nedves, leszakadt stb.).

Varrat eltérés

Hasi műtét után különösen veszélyes a varratkihúzás. Ezt az állapotot eventrációnak nevezik. Összefügghet a seb varrásakor fellépő technikai hibákkal, valamint az intraabdominalis nyomás jelentős emelkedésével (bélparézissel, hashártyagyulladással, súlyos köhögési szindrómával járó tüdőgyulladással) vagy fertőzés kialakulásával a sebben. Az ismételt műtétek során a varratok széthúzódásának és a magas kifejlődési kockázatnak a megelőzésére

Rizs. 9-8. Az elülső hasfal sebének varrása csövekre

Erre a szövődményre az elülső hasfal sebének gombokkal vagy csövekkel történő varrását alkalmazzák (9-8. ábra).

Szövődmények a szív- és érrendszerből

A posztoperatív időszakban szívinfarktus, aritmia és akut kardiovaszkuláris elégtelenség léphet fel. Ezeknek a szövődményeknek a kialakulása általában kísérő betegségekkel jár, így megelőzésük nagymértékben függ az egyidejű patológia kezelésétől.

Fontos a thromboemboliás szövődmények megelőzésének kérdése, amelyek közül a leggyakoribb a tüdőembólia - súlyos szövődmény, a korai posztoperatív időszakban az egyik gyakori halálok.

A műtét utáni trombózis kialakulását a véráramlás lassulása (különösen az alsó végtagok és a medence vénáiban), a megnövekedett vér viszkozitása, a víz- és elektrolit-egyensúly romlása, az instabil hemodinamika és a véralvadási rendszer aktiválódása okozza intraoperatív szövetkárosodás miatt. . A tüdőembólia kockázata különösen magas az idős, elhízott betegeknél, akiknél a szív- és érrendszer egyidejű patológiája, az alsó végtagok varikózus vénái vannak és a kórtörténetben thrombophlebitis szerepel.

A thromboemboliás szövődmények megelőzésének alapelvei:

A betegek korai aktiválása;

Egy lehetséges forrásra gyakorolt ​​hatás (például thrombophlebitis kezelése);

Stabil hemodinamika biztosítása;

A víz- és elektrolit-egyensúly korrekciója hemodilúcióra hajlamos;

Diszaggregánsok és egyéb szerek használata, amelyek javítják a vér reológiai tulajdonságait;

Antikoagulánsok (például heparin-nátrium, nadroparin-kalcium, enoxaparin-nátrium) alkalmazása olyan betegeknél, akiknél fokozott a tromboembóliás szövődmények kockázata.

Szövődmények a légzőrendszerből

A súlyos szövődmény - elsősorban az érzéstelenítés következményeivel összefüggő akut légzési elégtelenség - kialakulása mellett nagy figyelmet kell fordítani a posztoperatív tüdőgyulladás megelőzésére, amely a betegek egyik leggyakoribb haláloka a posztoperatív időszakban.

A megelőzés alapelvei:

A betegek korai aktiválása;

Antibiotikus profilaxis;

Megfelelő pozíció az ágyban;

Légzőgyakorlatok, testtartási vízelvezetés;

A köpet cseppfolyósítása és köptetők használata;

A tracheobronchiális fa fertőtlenítése súlyos betegeknél (endotracheális csövön keresztül hosszan tartó gépi lélegeztetéskor vagy speciálisan alkalmazott mikrotracheostomián keresztül spontán légzés során);

Mustárvakolatok, tégelyek;

Masszázs, gyógytorna.

Az emésztőrendszerből származó szövődmények

A műtét utáni anasztomózisos varratszivárgás és a hashártyagyulladás kialakulása általában a műtét technikai sajátosságaival, valamint az alapbetegségből adódó gyomor vagy belek állapotával függ össze, ez a magánsebészetben megfontolandó téma.

A hasi szerveken végzett műtétek után különböző mértékben bénulásos elzáródás (intestinalis paresis) alakulhat ki. A bél parézis jelentősen megzavarja az emésztési folyamatokat. Az intraabdominális nyomás növekedése a rekeszizom emelkedéséhez, a tüdő szellőzésének és a szívműködés romlásához vezet. Ezenkívül a szervezetben a folyadék újraeloszlása ​​és a mérgező anyagok felszívódása a bél lumenéből történik.

A bélparézis megelőzésének alapjait a műtét során fektetik le (gondos hozzáállás a szövetekhez, minimális fertőzés).

hasüreg, gondos vérzéscsillapítás, a beavatkozás végén a mesenterialis gyökér novokain blokádja).

A műtét utáni bélparesis megelőzésének és ellenőrzésének elvei:

A betegek korai aktiválása;

Racionális étrend;

Gyomor elvezetés;

Epidurális blokád (vagy pararenális novokain blokád);

Gázkivezető cső bevezetése;

Hipertóniás beöntés;

Motoros stimuláló szerek (pl. hipertóniás oldat, neostigmin-metil-szulfát) beadása;

Fizioterápiás eljárások (diadinamikus terápia).

A húgyúti rendszer szövődményei

A posztoperatív időszakban akut veseelégtelenség kialakulása, a nem megfelelő szisztémás hemodinamika miatti károsodott vesefunkció, valamint gyulladásos betegségek (pyelonephritis, cystitis, urethritis stb.) előfordulása lehetséges. A műtét után gondosan ellenőrizni kell a diurézist, nem csak a nap folyamán, hanem az óránkénti diurézist is.

A gyulladásos és néhány egyéb szövődmény kialakulását elősegíti a vizeletvisszatartás, amelyet gyakran műtét után figyelnek meg. A vizeletürítés megsértése, amely esetenként akut vizeletretencióhoz vezet, reflex jellegű, és a seb fájdalmára adott reakció, a hasizmok reflexfeszülése és az érzéstelenítés következménye.

Vizelési zavar esetén először egyszerű intézkedéseket kell tenni: a beteget fel kell állni, ki lehet vinni a vécére, hogy helyreállítsa a vizelet szokásos környezetét, fájdalomcsillapítót és görcsoldót adnak be, meleg melegítő párnát helyeznek a szemérem feletti területre. . Ha ezek az intézkedések hatástalanok, szükséges a hólyag katéterezése.

Ha a beteg nem tud vizelni, legalább 12 óránként katéterrel vizeletet kell engedni A katéterezés során az aszepszis szabályait gondosan be kell tartani. Azokban az esetekben, amikor a beteg állapota súlyos és a diurézis folyamatos ellenőrzése szükséges, a katétert a hólyagban kell hagyni a korai posztoperatív kezelés teljes időtartama alatt.

adagolási időszak. Ebben az esetben a hólyagot naponta kétszer mossuk fertőtlenítőszerrel (nitrofural), hogy megakadályozzuk a felszálló fertőzést.

Felfekvés megelőzése és kezelése

A felfekvés a bőr és a mélyebb szövetek aszeptikus nekrózisa, amely a hosszan tartó kompresszió miatti károsodott mikrokeringés következtében alakul ki.

A műtét után felfekvés általában súlyosan idős betegeknél alakul ki, akik hosszú ideig kényszerhelyzetben (hanyatt fekve) vannak.

Leggyakrabban a felfekvés a keresztcsonton, a lapockák területén, a fej hátsó részén, a könyökízület hátsó részén és a sarkakon fordul elő. Ezeken a területeken a csontszövet meglehetősen közel helyezkedik el, és a bőr és a bőr alatti szövet kifejezett összenyomódása.

Megelőzés

A felfekvések megelőzése a következő tevékenységekből áll:

Korai aktiválás (ha lehetséges, álljon, ültesse le a betegeket, vagy legalább forduljon egyik oldalról a másikra);

Tiszta száraz ágynemű;

Gumi körök (a felfekvések leggyakoribb helyére helyezve, hogy megváltoztassák a szövetre nehezedő nyomás természetét);

Anti-decubitus matrac (folyamatosan változó nyomású matrac külön szekciókban);

Masszázs;

Bőrkezelés antiszeptikumokkal.

A fejlődés szakaszai

A felfekvés kialakulásának három szakasza van:

Ischaemia stádium: a szövetek elsápadnak, az érzékenység romlik.

A felületes nekrózis stádiuma: duzzanat és hiperémia jelenik meg, a közepén fekete vagy barna nekrózis képződik.

A gennyes olvadás szakasza: fertőzés lép fel, gyulladásos elváltozások progrediálnak, gennyes váladék jelentkezik, a folyamat mélyebbre terjed, akár az izmokat, csontokat is károsítja.

Kezelés

A felfekvések kezelésekor be kell tartani a megelőzéssel kapcsolatos összes intézkedést, mivel ezek valamilyen mértékben az etiológiai tényező kiküszöbölésére irányulnak.

A felfekvések helyi kezelése a folyamat szakaszától függ.

Ischaemia stádium - a bőrt kámfor-alkohollal kezelik, ami értágulatot és a bőr véráramlásának javulását okozza.

A felületes nekrózis stádiuma - az érintett területet 5% -os kálium-permanganát-oldattal vagy 1% -os alkoholos briliánzöld oldattal kezeljük. Ezek az anyagok barnító hatásúak, és varasodást hoznak létre, amely megakadályozza a fertőzést.

A gennyes fúzió szakasza - a kezelést a gennyes seb kezelésének elve szerint végezzük. Meg kell jegyezni, hogy sokkal könnyebb megelőzni a felfekvéseket, mint kezelni.

Abszolút – sokk (a test súlyos állapota, közel a végponthoz), kivéve a vérzéses és folyamatos vérzést; szívinfarktus vagy agyi érkatasztrófa (stroke) akut stádiuma, kivéve ezen állapotok sebészi korrekciójának módszereit, valamint az abszolút indikációk meglétét (perforáló nyombélfekély, akut vakbélgyulladás, fojtott sérv)

Relatív - kísérő betegségek jelenléte, elsősorban a szív- és érrendszer, a légzőrendszer, a vese, a máj, a vérrendszer, az elhízás, a cukorbetegség.

A sebészeti terület előzetes előkészítése

A kontaktfertőzés megelőzésének egyik módja.

A tervezett művelet előtt teljes fertőtlenítést kell végezni. Ehhez a műtét előtti este a betegnek le kell zuhanyoznia vagy meg kell mosnia a fürdőben, tiszta fehérneműt kell felvennie; Ezen kívül az ágyneműt cserélik. A műtét reggelén a nővér szárazon borotválja a hajat a közelgő műtéti területen. Erre azért van szükség, mert a szőr jelenléte sokkal nehezebbé teszi a bőr antiszeptikumokkal történő kezelését, és hozzájárulhat a fertőző posztoperatív szövődmények kialakulásához. Mindenképpen a műtét napján kell borotválkoznia, előtte nem. A sürgősségi műtétre való felkészülés során általában a műtéti területen lévő szőr borotválására szorítkoznak.

"Üres gyomor"

Amikor a gyomor megtelt, az érzéstelenítést követően a belőle származó tartalom passzívan elkezdhet áramlani a nyelőcsőbe, a garatba és a szájüregbe (regurgitáció), majd onnan légzéssel bejuthat a gégebe, a légcsőbe és a hörgőfába (aspiráció) . Az aspiráció fulladást - a légutak elzáródását - okozhat, ami sürgős intézkedések nélkül a beteg halálához, vagy súlyos szövődményhez - aspirációs tüdőgyulladáshoz - vezethet.

Bélmozgás

A tervezett műtét előtt a betegeknek tisztító beöntést kell végezniük, hogy amikor az izmok ellazulnak a műtőasztalon, ne forduljon elő akaratlan székletürítés.. Sürgősségi műtétek előtt nem kell beöntést végezni - erre nincs idő, és ez az eljárás nehéz a kritikus állapotú betegek számára. A hasi szervek akut megbetegedéseinek sürgősségi műtétei során nem lehet beöntést végezni, mivel a bélben lévő nyomás növekedése falának megrepedéséhez vezethet, amelynek mechanikai szilárdsága a gyulladásos folyamat miatt csökkenhet.

A hólyag ürítése

Ehhez a beteg a műtét előtt önállóan vizelt. A hólyagkatéterezés szükségessége ritkán fordul elő, főként sürgősségi műtétek során. Erre akkor van szükség, ha a beteg állapota súlyos, eszméletlen, vagy speciális típusú sebészeti beavatkozások (kismedencei szervek műtéte) során.

Premedikáció- gyógyszerek bevezetése a műtét előtt. Szükséges bizonyos szövődmények megelőzése és az érzéstelenítés legjobb feltételeinek megteremtése. A tervezett műtét előtti premedikáció magában foglalja a nyugtatók és altatók beadását a műtét előtti este, valamint a kábító fájdalomcsillapítók beadását 30-40 perccel a műtét megkezdése előtt. Sürgősségi műtét előtt általában csak kábító fájdalomcsillapítót és atropint adnak be.

A műtét kockázati szintje

Külföldön általában az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) osztályozását használják, amely szerint a kockázat mértékét az alábbiak szerint határozzák meg.

Tervezett műtét

I. kockázati fokozat - gyakorlatilag egészséges betegek.

II. kockázati fokozat - enyhe betegség, funkciókárosodás nélkül.

III kockázati fokozat - súlyos betegségek károsodott funkcióval.

IV kockázati fokozat - súlyos betegségek, műtéttel kombinálva vagy anélkül, amelyek veszélyeztetik a beteg életét.

V kockázati fokozat - a beteg halála a műtét után 24 órán belül vagy anélkül várható (haldokló).

Sürgősségi műtét

VI. kockázati fokozat - 1-2 kategóriájú, sürgősségi operációjú betegek.

VII. kockázati fokozat - 3-5. kategóriájú, sürgősségi műtéten átesett betegek.

A bemutatott ASA besorolás kényelmes, de csak a beteg kezdeti állapotának súlyosságán alapul.

A műtét és az érzéstelenítés kockázati fokának legteljesebb és legvilágosabb osztályozása, amelyet a Moszkvai Aneszteziológusok és Reanimatológusok Társasága (1989) ajánl (9-1. táblázat). Ennek a besorolásnak két előnye van. Először is értékeli mind a beteg általános állapotát, mind a sebészeti beavatkozás mennyiségét, jellegét, valamint az érzéstelenítés típusát. Másodszor, objektív pontozási rendszert biztosít.

A sebészek és az aneszteziológusok körében elterjedt az a vélemény, hogy a megfelelő preoperatív felkészüléssel egy fokkal csökkenthető a műtét és az altatás kockázata. Figyelembe véve, hogy a súlyos szövődmények (beleértve a halált is) kialakulásának valószínűsége a műtéti kockázat mértékével fokozatosan növekszik, ez ismét hangsúlyozza a szakképzett preoperatív felkészülés fontosságát.

Javallatok. Vannak létfontosságú (abszolút) és relatív jelzések. A művelet indikációinak feltüntetésekor tükrözni kell a végrehajtás sorrendjét - sürgős, sürgős vagy tervezett. Vészhelyzet: vakbélgyulladás, o. hasi szervek sebészeti megbetegedései, traumás sérülések, trombózis és embólia, újraélesztés után.

Ellenjavallatok. A sebészeti kezelésnek abszolút és relatív ellenjavallatai vannak. Az abszolút ellenjavallatok köre jelenleg élesen korlátozott, ezek csak a beteg agonális állapotát foglalják magukban. Abszolút ellenjavallatok esetén a műtétet még abszolút indikációk esetén sem hajtják végre. Vérzéses sokkban és belső vérzésben szenvedő betegnél tehát a műtétet az anti-sokk elleni intézkedésekkel párhuzamosan kell elkezdeni - ha a vérzés folytatódik, a sokk nem áll le, csak a vérzéscsillapítás teszi lehetővé a beteg kiemelését az állapotból. a sokktól.

196. A műtéti és érzéstelenítési kockázat mértéke. A fájdalomcsillapítás kiválasztása és felkészülés rá. Felkészülés vészhelyzetre ny műveletek. A vizsgálatok és a műtéti beavatkozások végzésének jogi és jogi alapja.

AZ ANESZTÉZIÁS ÉS MŰTÉT KOCKÁZATÉRTÉKELÉSE A műtét kockázatának mértéke a beteg állapota, a műtéti beavatkozás mennyisége és jellege alapján határozható meg, amelyet az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) fogadott el. A szomatikus állapot súlyosságától függően: én (1 pont)- betegek, akiknél a betegség lokalizált és nem okoz szisztémás rendellenességeket (gyakorlatilag egészséges); II (2 pont)- enyhe vagy közepesen súlyos rendellenességekben szenvedő betegek, amelyek enyhén megzavarják a szervezet létfontosságú funkcióit a homeosztázis jelentős változása nélkül; III (3 pont)- súlyos szisztémás rendellenességekben szenvedő betegek, amelyek jelentősen megzavarják a szervezet létfontosságú funkcióit, de nem vezetnek rokkantsághoz; IV (4 pont)- súlyos szisztémás rendellenességben szenvedő betegek, amelyek súlyos életveszélyt jelentenek és rokkantsághoz vezetnek; V (5 pont)- olyan betegek, akiknek állapota olyan súlyos, hogy 24 órán belül haláluk várható. A sebészeti beavatkozás mértékétől és jellegétől függően: én (1 pont)- a testfelszínen és a hasi szerveken végzett kisebb műtétek (felületes és lokalizált daganatok eltávolítása, kis fekélyek felnyitása, kéz- és lábujjak amputációja, aranyér lekötése és eltávolítása, komplikációmentes vakbélműtétek és sérvjavítás); 2 (2 pont)- közepes súlyosságú műtétek (felületesen elhelyezkedő rosszindulatú daganatok kiterjedt beavatkozást igénylő eltávolítása; üregekben elhelyezkedő fekélyek felnyitása; felső és alsó végtag szegmenseinek amputációja; perifériás erek műtétei; kiterjedt beavatkozást igénylő komplikált vakbélműtétek és sérvjavítások; próbalaparotómia ill. thoracotomia, egyéb hasonló a beavatkozás összetettsége és mennyisége miatt; 3 (3 pont)- kiterjedt sebészeti beavatkozások: a hasi szervek radikális műtétei (a fent felsoroltak kivételével); radikális műtét az emlő szerveken; kiterjesztett végtag amputációk - alsó végtag transziliosacralis amputációja stb., agyműtét; 4 (4 pont)- szívműtétek, nagyerek és egyéb speciális körülmények között végzett komplex beavatkozások - mesterséges keringés, hipotermia stb. A vészhelyzeti műveletek fokozatossága ugyanúgy történik, mint a tervezettek. Mindazonáltal „E” (vészhelyzet) indexszel vannak jelölve. A kórelőzményben feltüntetve a számláló a kockázatot az állapot súlyossága szerint, a nevező pedig a műtéti beavatkozás mértéke és jellege szerint jelzi. A műtéti és érzéstelenítési kockázat osztályozása. MNOAR-89. A Moszkvai Aneszteziológusok és Reanimatológusok Tudományos Társasága 1989-ben elfogadott és javasolt egy olyan osztályozást, amely a sebészeti és aneszteziológiai kockázat mennyiségi (pontos) értékelését biztosítja három fő kritérium szerint: - a beteg általános állapota. ; - a műtét volumene és jellege; - az érzéstelenítés természete. A beteg általános állapotának felmérése. Megfelelő (0,5 pont): szomatikusan egészséges, lokalizált műtéti betegségben szenvedő vagy az alapműtéti alapbetegséggel nem összefüggő betegek. Közepes súlyosság (1 pont): Enyhe vagy közepesen súlyos szisztémás rendellenességben szenvedő betegek, amelyek összefüggenek vagy nem kapcsolódnak az alapműtéti betegséghez. Nehéz (2 pont): olyan súlyos szisztémás rendellenességekben szenvedő betegek, amelyek sebészeti betegséghez kapcsolódnak vagy nem társulnak. Rendkívül súlyos (4 pont): rendkívül súlyos szisztémás rendellenességben szenvedő betegek, amelyek műtéti betegséggel járnak vagy nem társulnak, és műtét nélkül vagy műtét közben veszélyt jelentenek a beteg életére. Terminál (6 pont): olyan terminális állapotban lévő betegek, akiknél a létfontosságú szervek és rendszerek funkcióinak kifejezett dekompenzációjának tünetei jelentkeznek, és a műtét során vagy a következő néhány órában halál várható. A művelet volumenének és jellegének felmérése. Kisebb hasi vagy kisebb műtétek testfelületeken (0,5 pont). Bonyolultabb és hosszadalmasabb műveletek a test felszínén, a gerincoszlopon, az idegrendszeren és a belső szervek műtéteinél (1 pont). Nagyobb vagy hosszadalmas műtétek a sebészet, idegsebészet, urológia, traumatológia, onkológia különböző területein (1,5 pont). Összetett és hosszadalmas műveletek szíven és nagyereken (infravörös használata nélkül), valamint kiterjesztett és helyreállító műtétek a sebészetben különböző területeken (2 pont). Összetett műveletek a szíven és a nagyereken IR és belső szervtranszplantációs műtéttel (2,5 pont). Az érzéstelenítés természetének felmérése. Különböző fajták helyi potencírozott érzéstelenítés (0,5 pont). Regionális, epidurális, spinális, intravénás vagy inhalációs érzéstelenítés a spontán légzés megőrzésével vagy rövid távú asszisztált lélegeztetéssel altatógép maszkján keresztül (1 pont). Az általános kombinált érzéstelenítés általános standard lehetőségei légcsőintubációval inhalációs, nem inhalációs vagy nem gyógyszeres érzéstelenítéssel (1,5 pont). Kombinált endotracheális érzéstelenítés inhalációs, nem inhalációs érzéstelenítők használatávalés ezek kombinációi a regionális érzéstelenítés módszereivel, valamint az anesztézia és a korrekciós intenzív terápia speciális módszereivel (mesterséges hipotermia, infúziós-transzfúziós terápia, kontrollált hipotenzió, asszisztált keringés, szívingerlés stb.) (2 pont). Kombinált endotracheális érzéstelenítés inhalációs és nem inhalációs érzéstelenítőkkel IR, HBO stb. alatt, speciális altatási módszerek komplex alkalmazásával, intenzív ellátás és újraélesztés (2,5 pont). Kockázati szint: Én végzett(minor) - 1,5 pont; II fokozat(közepes) -2-3 pont; III fokozat(jelentős) - 3,5-5 pont; IV fokozat(magas) - 5,5-8 pont; V fokozat(rendkívül magas) - 8,5-11 pont. Sürgősségi érzéstelenítés esetén a kockázat 1 ponttal történő növelése elfogadható.

Felkészülés a vészhelyzeti műveletekre

A beteg sürgősségi műtétre való felkészítésének terjedelmét a beavatkozás sürgőssége és a beteg állapotának súlyossága határozza meg. Minimális előkészítés történik vérzés, sokk esetén (részleges egészségügyi kezelés, bőrborotválás a műtéti területen). A hashártyagyulladásban szenvedő betegek víz- és elektrolit-anyagcsere korrekciós előkészítést igényelnek, ha a műtétet érzéstelenítésben kell elvégezni, vastag szondával ürítik ki a gyomrot. Alacsony vérnyomás esetén, ha az ok nem vérzés, intravénás hemodinamikus vérpótló, glükóz, prednizolon (90 mg) adásával emelhető a vérnyomás 90-100 Hgmm-re. Művészet.

Felkészülés a sürgősségi műtétre. A beteg életét veszélyeztető körülmények között (seb, életveszélyes vérveszteség stb.) nem történik előkészítés, a beteget sürgősen a műtőbe szállítják, még a ruházatát sem veszi le. Ilyen esetekben a műtét egyszerre kezdődik érzéstelenítéssel és újraélesztéssel (reanimáció), minden előkészület nélkül.

Az egyéb vészhelyzeti műveletek előtt az előkészületek még megtörténnek, bár jelentősen csökkentett mértékben. A műtét szükségességéről szóló döntést követően a műtét előtti előkészítés a beteg sebész és aneszteziológus általi folyamatos vizsgálatával párhuzamosan történik. Így a szájüreg előkészítése öblítésre vagy törlésre korlátozódik. A gyomor-bélrendszer előkészítése magában foglalhatja a gyomortartalom kiszivattyúzását, sőt a gyomor orrszonda elhagyását is (például bélelzáródás esetén) a műtét során. Beöntés ritkán adható, csak a szifonos beöntés megengedett, ha a bélelzáródás konzervatív kezelését kíséreljük meg. A hasi szervek minden egyéb akut sebészeti betegsége esetén a beöntés ellenjavallt.

A higiénikus vízeljárást rövidített formában hajtják végre - zuhanyozás vagy a beteg mosása. A sebészeti terület előkészítése azonban teljes mértékben megtörténik. Ha termelésből vagy utcáról érkezett, erősen szennyezett bőrű betegeket kell felkészíteni, akkor a beteg bőrének előkészítése a műtéti terület mechanikai tisztításával kezdődik, amely ilyen esetekben legalább 2-szer nagyobb legyen, mint a tervezett metszést. A bőrt a következő folyadékok egyikével megnedvesített steril géz törlőkendővel kell megtisztítani: etil-éter, 0,5%-os ammóniaoldat, tiszta etil-alkohol. A bőr tisztítása után a szőrt leborotválják, és a műtéti területet tovább készítik.

Az ápolónőnek minden esetben egyértelmű utasítást kell kapnia az orvostól, hogy milyen mértékben és meddig kell ellátnia feladatait.

197. A beteg felkészítése a műtétre. Edzési célok. Deontológiai képzés. A beteg gyógyszeres kezelése és fizikai felkészítése. A fizikai edzés szerepe a posztoperatív fertőzéses szövődmények megelőzésében. A szájüreg előkészítése, a gyomor-bél traktus, a bőr előkészítése.

A porckorongsérv okozta klinikai megnyilvánulások sebészi kezelésének kérdése minősített döntést igényel (alapos vizsgálat után) neurológus, idegsebész, terapeuta (és esetenként ortopéd és/vagy) részvételével. reumatológus).

Sajnos a sebészeti beavatkozást gyakran megfelelő javallatok hiányában végzik (amelyről ebben a cikkben lesz szó), ami tele van krónikus diszkektómia utáni fájdalomszindróma vagy sikertelen hátsebészeti szindróma (FBSS) kialakulásával, amelyet sokak okoznak. tényezők, például a mozgás biomechanikájának megsértése a gerinc operált szegmensében, összenövések, krónikus epiduritis stb.

Tekintsük a csigolyaközi porckorongsérv okozta klinikai megnyilvánulások sebészeti kezelésének indikációit, amelyeket a neurológia, az állatorvosi neurológia és a manuális terápia vezető szakértői tettek közzé.

Professzor, az orvostudományok doktora cikkében. O.S. Levina (az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Neurológiai Osztálya, Moszkva) „A vertebrogén lumbosacralis radiculopathia diagnosztikája és kezelése” az általunk vizsgált problémával kapcsolatban a következőket közöljük:

A közelmúltban végzett nagyszabású vizsgálatok kimutatták, hogy bár a korai műtéti kezelés kétségtelenül gyorsabb fájdalomcsillapítást eredményez, hat hónap, egy-két év elteltével a fájdalom szindróma és a fogyatékosság fő mutatói tekintetében nincs előnye a konzervatív kezeléshez képest, és nem csökkenti a krónikus fájdalom kockázatát.

Kiderült, hogy a műtét időzítése általában nem befolyásolja annak hatékonyságát. Ennek kapcsán a vertebrogen radiculopathia szövődménymentes eseteiben 6-8 hétig is elodázható a műtéti kezelésről szóló döntés, amely alatt megfelelő (!) konzervatív terápiát kell végezni. Az intenzív radikuláris fájdalom szindróma fennmaradása, a mobilitás súlyos korlátozása és a konzervatív intézkedésekkel szembeni rezisztencia ezekben az időszakokban jelezheti a sebészeti beavatkozást.

A sebészeti kezelés abszolút indikációja a cauda equina gyökereinek összenyomása a lábfej parézisével, az anogenitális terület érzéstelenítése és a kismedencei szervek diszfunkciója. A neurológiai tünetek fokozódása, mint például az izomgyengeség, szintén műtéti indikáció lehet. Ami a többi esetet illeti, továbbra is vita tárgyát képezik a műtéti kezelés megvalósíthatóságával, optimális idejével és módszerével kapcsolatos kérdések.

Az utóbbi években a hagyományos discectomia mellett kíméletesebb műtéti technikákat alkalmaztak; mikrodiscectomia, csigolyaközi porckorong lézeres dekompressziója (párologtatása), nagyfrekvenciás porckorong abláció stb. Például a lézeres párologtatás potenciálisan hatásos a porckorongsérvhez társuló radikulopathiában, miközben megőrzi a rostos gyűrű integritását, a gerinccsatorna sagittális méretének legfeljebb 1/3-ával való kitüremkedését (körülbelül 6 mm) és a mozgászavarok vagy gyökérkompressziós tünetek hiánya a beteg lófarokban. A beavatkozás minimálisan invazív jellege kibővíti az erre vonatkozó indikációk körét. Az elv azonban változatlan: a műtétet optimális konzervatív kezelésnek kell megelőznie legalább 6 hétig.

A csigolyaközi porckorongsérv kezelésének kíméletes módszereivel kapcsolatban a következő ajánlás is található (amelyet részletesebben a cikkben talál: „Neuropatikus fájdalom szindróma hátfájás esetén” A. N. Barinov, I. M. Sechenov első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyeteme ):

Feltéve, hogy 7 mm-nél kisebb, nem elválasztott laterális (foraminális) porckorongsérv és a foraminalis blokádok rövid távú hatékonysága és/vagy a glükokortikoidokkal szembeni gyenge toleranciája van, minimálisan invazív lézeres elpárologtatási eljárás (vagy annak módosítása - foraminoplasztika), hidegplazma ablációt vagy intradiscalis elektrotermikus annuloplasztikát végeznek, mely a betegek 50-65%-ánál hatásos. Ha ez a minimálisan invazív eljárás nem vezet a fájdalom regressziójához, akkor mikrodiscectomiát kell végezni.

L.S. ajánlása szerint Manvelova, V.M. Tyurnikova, az Orosz Orvostudományi Akadémia Neurológiai Tudományos Központja, Moszkva (amelyeket a „Lumbális fájdalom: etiológia, klinikai kép, diagnózis és kezelés” című cikkben közölnek), a csigolyaközi porckorongsérv okozta klinikai megnyilvánulások sebészeti kezelésének indikációi relatívra és abszolútra oszthatók:

A műtéti kezelés abszolút indikációja a caudalis szindróma kialakulása, a porckorongsérv kialakulása, a súlyos radicularis fájdalom szindróma, amely a kezelés ellenére sem csökken.

A radiculomyeloischaemia kialakulása sürgős műtéti beavatkozást is igényel, azonban az első 12-24 óra elteltével a műtéti indikációk ilyen esetekben viszonylagossá válnak, egyrészt a gyökerekben visszafordíthatatlan elváltozások kialakulása miatt, másrészt azért, mert a legtöbb esetben A kezelési és rehabilitációs intézkedések során a folyamat körülbelül 6 hónapon belül visszafejlődik. Ugyanezek a regressziós periódusok figyelhetők meg a késleltetett műveleteknél.

A relatív indikációk közé tartozik a konzervatív kezelés sikertelensége és a visszatérő isiász. A konzervatív terápia időtartama nem haladhatja meg a 3 hónapot, és legalább 6 hétig tarthat.

Feltételezhető, hogy akut radicularis szindróma és a konzervatív kezelés sikertelensége esetén a sebészi megközelítés indokolt a fájdalom kezdetét követő első 3 hónapban a gyökér krónikus patológiás elváltozásainak megelőzése érdekében. Relatív indikáció a rendkívül súlyos fájdalom szindróma esetei, amikor a fájdalom komponenst a neurológiai deficit növekedése váltja fel.

Összegzésként – mondhatni a fentieket – fel kell sorolnunk a csigolyaközi porckorongsérv sebészi kezelésének indikációit, amelyeket a neurológiával és idegsebészettel nem összefüggő betegek és orvosok helyes észleléséhez igazítottak, és a cikkben közöljük. F.P. Stupina(a legmagasabb kategóriájú orvos, az orvostudomány kandidátusa, az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Fizikai Rehabilitációs és Sportorvostani Tanszékének helyreállító orvostudományi kurzusának docense) „Cigolyaközi sérv. Műtét szükséges? (Olvassa el a teljes cikket ->):

„Sok éves megfigyelés eredményei, valamint a sebészeti és konzervatív kezelési módszerek eredményei alapján megállapítottuk, hogy a műtét indikációi a következők:
. a végbél és a hólyag sphinctereinek parézise és bénulása;
. a radicularis fájdalmak súlyossága és tartóssága, valamint a 2 héten belüli eltűnési tendencia hiánya, különösen akkor, ha a sérvnyúlvány mérete meghaladja a 7 mm-t, különösen szekvesztrálás esetén.

Ezek sürgős jelzések, amikor önkéntelenül kell beleegyezni a műtétbe, különben rosszabb lesz.

De a következő esetekben csak saját akaratából kell műtéten átesnie, gondosan mérlegelve döntését:
. a konzervatív kezelés sikertelensége 3 hónapig vagy tovább;
. a végtagok és szegmensek bénulása;
. izomsorvadás jelei a gyökér funkcionális aktivitásának hiánya hátterében.

Ezek relatív jelzések, pl. az egyén fájdalomnak való ellenálló képességét, a munkába állás szükségességét és az öngondoskodás képességét illeti.”