Prsti za bubanj i satovi. Bataki

Sindrom bubnja nije samostalna bolest, već informativni znak drugih bolesti i patoloških simptoma.

Razlozi

Pravi razlozi zašto se prsti u obliku bataka razvijaju kod dugogodišnjih pušača, kod onih koji pate od plućnih i srčanih patologija, još nisu jasni. Pretpostavlja se da razlozi leže u kršenju humoralna regulacija pod utjecajem provocirajućih čimbenika, uključujući kroničnu hipoksiju. Provokatori razvoja dati simptom mogu biti plućne bolesti: rak pluća, kronična plućna intoksikacija, bronhiektazije, apsces pluća, fibroza.

Često se batak nalazi kod onih koji boluju od ciroze jetre, Crohnove bolesti, s tumorima jednjaka, ezofagitisom. Limfom, mijeloična leukemija, infektivni endokarditis, srčane mane i nasljedni uzroci također može uzrokovati da prsti izgledaju poput bataka.

Simptomi

Simptom prstiju - bataka u početku prolazi nezapaženo od strane pacijenta, jer ne uzrokuje bol, a nije tako lako primijetiti promjene. Prvo, meka tkiva zadebljaju na završnim falangama prstiju (češće nego šake). Kost nije promijenjeno. Kako se povećavate distalne falange prsti sve više nalikuju na batake, a nokti poprimaju izgled satnih stakala.

Ako pritisnete bazu nokta, imat ćete dojam da će se nokat odvojiti. Naime, između nokta i kosti falange stvorio se sloj gipkog spužvastog tkiva koji stvara osjećaj labavosti ploče nokta. U budućnosti, promjene postaju uočljivije i grublje, a kada se prsti spoje, takozvani "Shamroth prozor" nestaje.

Dijagnoza i liječenje

Rendgen i scintigrafija kostiju pomoći će razjasniti radi li se doista o prstima u obliku bataka, a ne o urođenoj nasljednoj osteoartropatiji.

Kada se pojavi ovaj simptom, dovršite i temeljito ispitivanje pacijenta kako bi se utvrdio izvor ovog simptoma. Etiotropno liječenje može biti različito - ovisno o uzroku koji je doveo do razvoja bubnjastih prstiju.

Prognoza

Ovisi isključivo o razlogu koji je doveo do njegovog razvoja. Ako su se prsti bataka razvili zbog bolesti koja se može izliječiti ili prenijeti u fazu stabilne remisije, tada je moguć obrnuti razvoj simptoma, uključujući prste bataka i nokte - satna stakla.

PRSTI ZA BUBANJ(točnije prsti u obliku bataka) - prsti sa zadebljanjem u obliku lukovice falange noktiju po obliku slični batakima. Naziv "Hipokratovi prsti" koji se ponekad koristi za označavanje takvih prstiju nije točan, budući da je Hipokrat opisao promjene samo na noktima koji poprimaju sličnost sa satnim staklima (vidi Hipokratov nokat). Bubnjaste prste nalazimo kod kroničnih gnojnih bolesti pluća, osobito kod bronhiektazija, empijema pleure, kavernozne plućne tuberkuloze, karcinoma pluća, prirođenih srčanih mana, subakutnog septičkog endokarditisa, ciroze jetre i nekih drugih bolesti. Zadebljanje distalnih falangi nastaje uglavnom zbog mekih tkiva (proliferacija elemenata vezivnog tkiva, oticanje mekih tkiva, periosta). U budućnosti se mogu razviti periostalne izrasline distalnih falangi, kao i drugih kostiju. Neki autori vjeruju da su prsti bubnja početna faza plućne hipertrofične osteoartropatije, koju je 1890. opisao P. Marie. Godine 1891. Bamberger (E. Bamberger) opisao je slične promjene kostiju kod pacijenata s bolestima pluća i srca. Te se promjene ponekad nazivaju Marie-Bambergerova bolest (vidi Bamberger-Marie periostoza), ali to je diskutabilno. Razvoj bubnjarski prsti kod gnojenja pluća može nastati već tijekom trećeg mjeseca bolesti, a početne promjene na distalnim falangama javljaju se i ranije. Razvoj prstiju bubnja je pokazatelj prijelaza gnojenja pluća u kronični proces. Nakon uspješnog radikalnog kirurška intervencija timpanijski prsti mogu doživjeti obrnuti razvoj (N. A. Dymovich). Obično su prsti bubnja jednako izraženi s obje strane, na nogama - slabiji nego na rukama. U nekim slučajevima, jednostrani razvoj prstiju bubnjića (aneurizma potključna arterija i tako dalje.). Podrijetlo prstiju bubnja objašnjava se toksičnim učinkom tvari apsorbiranih iz gnojnih i truležnih žarišta, venske kongestije i refleksno-trofičkih poremećaja. Rijetko su bubnjasti prsti uzrokovani nasljednom anomalijom i nisu simptom kroničnih upalnih procesa u tijelu i urođene mane srca.

Bibliografija: Bolesti dišnog sustava, ur. T. Garbinskogo, prev. s poljskog, Varšava, 1967.; Dymovich N. A. Vrijednost prstiju bubnja u prognozi plućnih gnojenja, Klin, medicinski, t. 73, 1950.; Bamberger E. TJber die Knochenveranderungen bei chro-nischen Lungen- und Herzkrankheiten, Z. klin. Med., Bd 18, S. 193, 1891; Flusser J., S y m ο n L. a F a J-t o v a A. PaliCkovite prsty, Cas. L6k. Ces., s. 1059, 1970; Marie P. De l'os-teoarthropathie hypertrofiante pneumique, Rev. m6d., t. 10, str. 1, 1890.; Mullins G.M. a. Lenhard R.E. Digitalni glub-bing kod Hodgkinove bolesti, Johns Hopk. med. J., v. 128, str. 153, 1971.

P. E. Lukomskog.

Simptom satnog stakla (Hipokratov čavao)- karakteristična deformacija ploča nokta u obliku satnih stakala s zadebljanjem završnih falangi prstiju na rukama i nogama u obliku tikvice kod kroničnih bolesti srca, pluća, jetre. U isto vrijeme, kut koji čine stražnji nabor nokta i ploča nokta, gledano sa strane, prelazi 180°. Tkivo između nokta i temeljne kosti poprima spužvasti karakter, zbog čega, kada se pritisne na bazu nokta, postoji osjećaj pokretljivosti ploče nokta. U bolesnika sa simptomom satnih stakala, kada se nokti suprotnih ruku spoje, razmak između njih nestaje (Shamrothov simptom).

Ovaj simptom je, po svemu sudeći, prvi opisao Hipokrat, što objašnjava jedno od imena simptoma satnih stakala - Hipokratov nokat.

Klinički značaj

Kada se pojavi ovaj simptom, potrebno je potpuno i temeljito ispitivanje pacijenta kako bi se utvrdio uzrok njegove pojave.

Napišite recenziju na članak "Simptom satnih stakala"

Književnost

• Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Osnove semiotike bolesti unutarnji organi. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Klinička onko-pulmologija. - M .: GEOTAR MEDICINA, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Dijagnostika unutarnjih bolesti. - Četvrto izdanje, prerađeno i prošireno. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50 000 primjeraka.

vidi također

Odlomak koji karakterizira Simptom satnih stakala

- E, sad deklamacija! - rekao je Speranski izlazeći iz ureda. - Nevjerojatan talent! - okrenuo se princu Andreju. Magnitsky je odmah zauzeo pozu i počeo govoriti francuske duhovite stihove, koje je sam sastavio o nekim poznatim ljudima iz Sankt Peterburga, i nekoliko je puta prekidan pljeskom. Princ Andrej je, na kraju pjesama, prišao Speranskom i pozdravio se s njim.
- Kamo ćeš tako rano? rekao je Speranski.
Obećao sam večeras...
Oni su šutjeli. Knez Andrej je pomno pogledao u te zrcalne oči koje ga nisu puštale unutra, i postalo mu je smiješno kako je mogao išta očekivati ​​od Speranskog i od svih njegovih aktivnosti povezanih s njim, i kako je mogao pripisivati ​​važnost onome što Speranski radi. Ovaj uredan, tužan smijeh nije prestao zvučati u ušima kneza Andreja još dugo nakon što je napustio Speranskog.
Vraćajući se kući, knez Andrej se počeo prisjećati svog peterburškog života tijekom ta četiri mjeseca, kao nečeg novog. Podsjetio je na svoje napore, traženja, na povijest njegovog nacrta vojnog pravilnika, koji je uzet u obzir, a o kojem se nastojalo šutjeti samo zato što je već bio obavljen drugi posao, vrlo loš, i predstavljen vladaru; sjećao se sastanaka odbora, čiji je Berg bio član; Prisjetio sam se kako se na tim sastancima marljivo i opširno raspravljalo o svemu što se odnosilo na formu i proces sjednica povjerenstava, a kako se marljivo i šturo izbjegavalo sve što se odnosilo na bit stvari. Sjetio se svog zakonodavnog rada, kako je zabrinuto prevodio članke rimskog i francuskog zakonika na ruski, i bilo ga je stid. Zatim je živo zamislio Bogucharovo, svoje aktivnosti na selu, svoj put u Ryazan, sjetio se seljaka, Drona glavara, i primijenivši na njih prava osoba, koja je podijelio u paragrafe, pitao se kako se mogao baviti takvim poslom. tako dugo prazan posao.

Sutradan je knez Andrej otišao u posjete nekim kućama u kojima još nije bio, uključujući i Rostove, s kojima je obnovio poznanstvo na prošlom balu. Osim zakona učtivosti, prema kojima je trebao biti s Rostovima, knez Andrej je želio vidjeti kod kuće ovu posebnu, živahnu djevojku, koja mu je ostavila ugodnu uspomenu.

Ljudi koji pate od kroničnih patologija pluća, srca i jetre mogu imati oblik poput tikvice. U medicini se to naziva sindrom bubnja. Bolest, u pravilu, ne donosi opipljivu bol i ne utječe na tkiva. koštani sustav. mekih tkiva svih prstiju ruku i nogu mijenja svoju debljinu, mijenjajući kut prema povećanju razmaka između ploče nokta i nokatnog nabora stražnje stijenke nokta. Nokat postaje iskrivljen, deformiran.

opće informacije

Za postojanje prstiju u obliku bataka svijet je prvi put saznao od Hipokrata, koji ih spominje u opisu gnojnih nakupina u tijelu i genitalijama. Nakon toga, ova patologija udova počela se nazivati ​​Hipokratovi prsti.

Liječnici Eugene Bamberger, rođeni Nijemac, i Francuz Marie Pierre, još u devetnaestom stoljeću, identificirali su osteoartropatiju hipertrofične etiologije, u kojoj se patologija razvila na falangama prstiju zvanim bubnjari. Tada su liječnici otkrili uzrok ovu bolest su kronične patogene infekcije.

Oblici bolesti

Često se na nogama i rukama pojavljuju prsti koji nalikuju na batake. Međutim, postoje slučajevi kada se patologija javlja izolirano, samo na nogama ili rukama. Posebne cijanotične promjene na ekstremitetima javljaju se kod kroničnih srčanih bolesnika, kada je samo jedna polovica opskrbljena krvlju. ljudsko tijelo: donji ili gornji.

"Bubnjaci" na falangama udova su nekoliko vrsta:

• Meka tkiva rastu oko cijele falange. Pravi štapići u obliku čuture.
• Distalna falanga maksimizira veličinu samo s jedne strane. Vizualno podsjećaju na kljun papige.
• Nokat je deformiran zbog rasta mekih tkiva ispod ploče. Ova vrsta je slična satnim staklima.

Glavni razlozi

Glavni uzroci koji izazivaju simptom bubnja:

• Plućne bolesti, uključujući: apscese, onkološke bolesti, pleuritis, plućnu cistu, alveolitis fibrozni tip, procesi suppurationa kronične prirode.
• Bolesti kardiovaskularnog sustava: bolesti srca kongenitalne etiologije, endokarditis zaraznog porijekla. U takvim slučajevima, bolest je popraćena dodatnim oticanjem i cijanozom kože na rukama i nogama.
• bolesti gastrointestinalni trakt: čir na želucu, ciroza jetre, kolitis, enteropatija.

Postoji niz drugih bolesti u kojima se pojavljuje simptom:

Ova patologija udova je glavni tip Marie-Bambergerovog sindroma, koji utječe na cjevaste kosti u tijelu, a pogoršava ga bronhogeni tip raka. Drugi naziv je hipertrofična osteoartropatija.

Uzroci koji izazivaju pojavu jednostrane patologije udova:

• Prisutnost upalnog procesa u limfnim žilama.
• Pancoast formacija je tumor koji se pojavljuje na prvom segmentu pluća.
• Primjena artiriovenske fistule tijekom liječenja zatajenja bubrega, hemodijalizom.

Mehanizam razvoja bolesti

Čak i danas nema nedvosmislenog odgovora na pitanje: zašto se simptom bataka na udovima razvija i kako se razvija. Medicina je utvrdila da se patologija javlja zbog poremećaja mikrocirkulacije krvi, što uzrokuje nedostatak razmjene kisika u tkivima. Kao rezultat toga, razvija se kronična hipoksija, koja izaziva širenje krvne žile u prstima ruku i nogu. U falangama se povećava protok krvi.

Radni neuspjesi hormonalni sustav dovesti do njihova povećanja rastom između noktiju i kostiju. To povećava rizik od hipoksemije, kao i endogene intoksikacije. Prsti se počinju zgušnjavati, poprimajući grube oblike.

U osoba koje pate od kroničnih patologija probavnog trakta, hipoksemija se ne razvija. Prsti su modificirani u prisutnosti Crohnove bolesti u tijelu, pogoršanje crijevni oblici manifestacije bolesti.

Koji su simptomi

Gotovo uvijek, bolest se razvija bez boli i opipljive nelagode, što ne dopušta pacijentu da obrati pozornost na problem na vrijeme. Vidljivi simptomi:

S vremenom se osjete i drugi znakovi bolesti. Osteoartropatija se dodaje glavnim bolestima, što je popraćeno dodatnim brojem simptoma:

• Neurovaskularna patologija u stopalima.
• Potkožno tkivo postaje grubo.
• Dostupnost sindrom boli u koštanom sustavu.
• Jedan ili nekoliko zglobova odjednom su modificirani kao kod artritisa.

Dijagnoza

Kako bi se ispravno utvrdilo prisustvo simptoma bataka, potrebno je obratiti se na kvalificirani stručnjak i malo istraži. Prisutnost ovih kriterija pomoći će u postavljanju dijagnoze:

• Kod sondiranja dolazi do povećane elastičnosti nokta. Pritiskom na kožu okolo, a zatim otpuštanjem, dolazi do elastičnog efekta.
• Lovibond kut nije potpuno vidljiv. To se može provjeriti olovkom. Nanesite duž duljine prsta, ako lumen nije vidljiv, to će biti simptom patologije u falangama.
• Prekomjerni omjer cijele debljine distalne falange kutikule i spoja između falangi. Ako osoba ima sindrom batka, tada će omjer biti veći od uobičajene norme, koja iznosi 0,895.

Prilikom dijagnosticiranja ove patologije potrebno je utvrditi sam uzrok nastanka bolesti pomoću sljedećih postupaka:

• Rutinske pretrage urina i krvi.
• Proučavanje povijesti bolesti.
• Red ultrazvučno istraživanje: srce, jetra, pluća.
• X-zrake prsa.
• Provjerite kako funkcionira vanjsko disanje.
• Odredite sastav plina u krvi.

Kako liječiti?

Za zahvaćene prste, prije svega, morate ukloniti uzrok koji je uzrokovao ovaj problem. Za to liječnici preporučuju pridržavanje dijete, uzimanje lijekova za jačanje imunološkog sustava, a također pripisuju protuupalne lijekove i antibiotike. Uklanjanjem, dakle, uzroka, moguće je udovima vratiti prvobitni normalni izgled.

Sažetak

Promjene na distalnim falangama prstiju u obliku "bubnjača" i noktiju u obliku "satnih stakala" (Hipokratovi prsti) poznati su klinički fenomen koji ukazuje na moguću prisutnost razne bolesti, među kojima vodeću poziciju zauzimaju oni povezani s produljenom endogenom intoksikacijom i hipoksemijom, kao i malignim tumorima. Međutim, treba uzeti u obzir mogućnost toga klinički sindrom i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija i dr.).

Pojava Hipokratovih prstiju često prethodi specifičnijim simptomima, pa stoga ispravno tumačenje ovog kliničkog znaka, dopunjeno rezultatima laboratorijskih istraživačkih metoda, omogućuje pravodobno postavljanje pouzdane dijagnoze.

Ključne riječi

Hipokratovi prsti, diferencijalna dijagnoza, hipoksemija.

Još u antičko doba, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su se javljale kod kroničnih plućnih patologija (apsces, tuberkuloza, rak, pleuralni empijem), i nazvao ih "bubnjacima". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom – Hipokratovi prsti (PG) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: "saće" (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i deformacija klavate terminalne falange prstiju tipa "bubnjaci" (Finger clubbing).

Trenutno se PH smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (HOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruke osificirajuće periostoze.

Mehanizmi za razvoj stakleničkih plinova trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da nastanak PH nastaje kao posljedica poremećaja mikrocirkulacije, praćen lokalnom hipoksijom tkiva, poremećajem trofizma periosta i autonomna inervacija na pozadini dugotrajne endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG najprije se mijenja oblik ploča nokta ("satnih naočala"), zatim se mijenja oblik distalnih falangi prstiju u palicasti ili konusni oblik. Što je endogena intoksikacija i hipoksemija izraženija, to su završni falangi prstiju na rukama i nogama grublje modificirani.

Postoji nekoliko načina za utvrđivanje promjene na distalnim falangama prstiju prema vrsti "bubnjača".

Potrebno je utvrditi izglađivanje normalnog kuta između baze nokta i pregiba nokta. Nestanak "prozora", koji se formira kada se distalne falange prstiju međusobno uspoređuju sa stražnjim površinama, najraniji je znak zadebljanja završnih falangi. Kut između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovice duljine ležišta nokta. Sa zadebljanjem distalnih falangi prstiju, kut između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).

Na nepromijenjenim prstima, udaljenost između točaka A i B trebala bi biti veća od udaljenosti između točaka C i D. Kod "bubnjarskih palica" omjer je obrnut: C - D postaje dulji od A - B (slika 2).

Drugi važan znak PG je vrijednost kuta ACE. Na normalnom prstu ovaj kut je manji od 180°, kod "bubnjača" je veći od 180° (slika 2).

Uz "Hipokratove prste" kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma pojavljuje se periostitis u području terminalnih dijelova duge kosti. cjevaste kosti(obično podlaktice i potkoljenice), kao i kosti šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena može se uočiti izražena osalgija ili artralgija te lokalna palpacijska bolnost, s rendgenski pregled otkriva se dvostruki kortikalni sloj, zbog prisutnosti uske guste trake odvojene od kompaktne koštane supstance svijetlim razmakom (simptom "tramvajskih tračnica") (slika 3). Vjeruje se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za rak pluća, rjeđe se javlja s drugim primarnim intratorakalnim tumorima ( benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Povremeno se ovaj sindrom javlja kod karcinoma probavnog trakta, limfoma s metastazama u limfne čvorove medijastinuma, limfogranulomatoze. Istodobno se Marie-Bambergerov sindrom razvija i kod neonkoloških bolesti - amiloidoze, kronične opstruktivne plućne bolesti, tuberkuloze, bronhiektazija, prirođenih i stečenih srčanih mana itd. Jedna od značajki razlikovanja ovaj sindrom kod netumorskih bolesti postoji dugotrajan (tijekom godina) razvoj karakteristične promjene osteoartikularnog aparata, dok kod zloćudnih novotvorina taj proces traje tjednima i mjesecima. Nakon radikalnog kirurškog liječenja raka, Marie-Bambergerov sindrom može se povući i potpuno nestati unutar nekoliko mjeseci.

Trenutno se značajno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubnjaci“, a nokti kao „satna stakla“ (Tablica 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno se treba prisjetiti "zloslutne" povezanosti ovog sindroma s rakom pluća. Stoga prepoznavanje znakova PH zahtijeva pravilno tumačenje i provedbu instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja za pravovremeno postavljanje pouzdane dijagnoze.

Odnos PH s kroničnim plućnim bolestima, popraćenim dugotrajnom endogenom intoksikacijom i respiratornim zatajenjem (RD), smatra se očitim: njihovo se stvaranje osobito često opaža u plućnim apscesima - 70-90% (u roku od 1-2 mjeseca), bronhiektazijama - 60 -70% (više godina), empijem pleure - 40-60% (3-6 mjeseci ili više) ("hrapavi" Hipokratovi prsti, sl. 4).

S tuberkulozom dišnih organa, PG se formiraju u slučaju raširenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa s dugim ili kronični tok(6-12 mjeseci ili više) i karakterizirani su uglavnom simptomom "satnog stakla", zadebljanjem, hiperemijom i cijanozom nabora nokta ("nježni" Hipokratovi prsti - 60-80%, sl. 5).

U idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu (IFA), PG se javlja u 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da izraženost hiperemije i cijanoze nokatnog nabora, kao i sama prisutnost PG, svjedoče u prilog nepovoljne prognoze u ELISA testu, odražavajući, posebice, prevalenciju aktivnog alveolarnog oštećenja (područja brušenog stakla otkrivene kompjutoriziranom tomografijom) i ozbiljnosti proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih stanica u područjima fibroze. GHG je jedan od faktora koji najpouzdanije ukazuje visokog rizika stvaranje ireverzibilne plućne fibroze u bolesnika s ELISA-om, također povezano sa smanjenjem njihovog preživljavanja.

Na difuzne bolesti vezivnog tkiva koje zahvaća plućni parenhim PH uvijek odražavaju težinu DN i izrazito su nepovoljan prognostički čimbenik.

Za druge intersticijske bolesti pluća, stvaranje PG je manje tipično: njihova prisutnost gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze i sur. opisali su ovaj klinički fenomen u 4-godišnje djevojčice s brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. B. Holcomb i sur. otkrili su promjene na distalnim falangama prstiju u obliku "bubnjača" i noktiju u obliku "satnih stakala" kod 5 od 11 pregledanih bolesnika s plućnom venookluzivnom bolešću.

Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuje u najmanje 50% bolesnika s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba istaknuti da u razvoju GOA u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima treba istaknuti trajno sniženje parcijalnog tlaka kisika u krvi i hipoksiju tkiva. Dakle, u djece s cističnom fibrozom vrijednosti parcijalnog tlaka kisika u arterijska krv i forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi bili su najmanji u skupini s najizraženijim promjenama na distalnim falangama prstiju i noktima.

Postoje izolirani izvještaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey i sur., 1972.). Promatrali smo više od tisuću pacijenata s intratorakalnom sarkoidozom. limfni čvorovi i pluća, uključujući i ona s kožnim manifestacijama, te ni u jednom slučaju nije došlo do stvaranja PH. Stoga smatramo prisutnost / odsutnost PG kao diferencijalni dijagnostički kriterij za sarkoidozu i druge patologije organa prsnog koša (fibrozni alveolitis, tumori, tuberkuloza).

Promjene na distalnim falangama prstiju u obliku "bubnjaka" i noktiju u obliku "satnih stakala" često se bilježe kod profesionalnih bolesti koje zahvaćaju plućni intersticij. Relativno rana pojava GOA tipična je za bolesnike s azbestozom; ovo obilježje ukazuje na visok rizik od smrti. Prema S. Markowitzu i sur. , tijekom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata s azbestozom s razvojem PH, vjerojatnost smrti kod njih se povećala najmanje 2 puta.
Staklenički plinovi otkriveni su kod 42% anketiranih radnika rudnika ugljena koji boluju od silikoze; neki od njih, zajedno sa difuzna pneumoskleroza pronađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju u obliku "bubnjača" i noktiju u obliku "satnih stakala" opisane su kod radnika tvornice šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom korištenim u njihovoj proizvodnji.

Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje i više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. U djece s cističnom fibrozom karakteristične promjene na prstima su se povukle tijekom prva 3 mjeseca. nakon transplantacije pluća.

Pojava PH u bolesnika s intersticijska bolest pluća, osobito s dugom poviješću bolesti i u odsutnosti kliničkih znakova aktivnosti oštećenja pluća, zahtijeva upornu potragu za malignim tumorom u plućno tkivo. Pokazalo se da kod raka pluća koji se razvio u pozadini ELISA-e, učestalost GOA doseže 95%, dok se kod lezija plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije otkriva rjeđe - u 63% bolesnika.

Brz razvoj promjene u distalnim falangama prstiju u obliku "bubnjaka" - jedna od indikacija za razvoj raka pluća iu odsutnosti prekancerozne bolesti. U takvoj situaciji klinički znakovi hipoksije (cijanoza, otežano disanje) mogu izostati i taj se znak razvija prema zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton i sur. pokazalo je da se vjerojatnost da pacijent ima PH povećala za 3,9 puta.

GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija raka pluća, čija prevalencija u ovoj kategoriji bolesnika može premašiti 30%. Ovisnost učestalosti detekcije stakleničkih plinova o morfološki oblik rak pluća: doseže 35% s varijantom nemalih stanica, s malim stanicama ta je brojka samo 5%.

Razvoj HOA kod raka pluća povezan je s hiperprodukcijom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) u tumorskim stanicama. Parcijalni tlak kisika u perifernoj krvi može ostati normalan. Utvrđeno je da u krvi bolesnika rak pluća sa simptomom PH, razina transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onu u bolesnika bez promjena na distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima stvaranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; očito, ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena u drugim kroničnim plućnim bolestima s DN.

Paraneoplastična priroda promjena "bubanjske palice" u distalnim falangama prstiju jasno se pokazuje nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije. tumori pluća. S druge strane, ponovna pojava ovog kliničkog znaka u bolesnika kod kojeg je liječenje raka pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.

PH može biti paraneoplastična manifestacija tumora lokaliziranih izvan područja pluća, a može čak i prethoditi prvom kliničke manifestacije maligni tumori. Njihov nastanak opisan je kod zloćudnog tumora timusa, karcinoma jednjaka, debelog crijeva, gastrinoma, karakteriziranog klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom i sarkoma plućne arterije.

Opetovano je dokazana mogućnost nastanka PG kod malignih tumora mliječne žlijezde, pleuralnog mezotelioma, koji nije praćen razvojem DN.

PG se otkriva u limfoproliferativnim bolestima i leukemijama, uključujući akutnu mijeloblastičnu, u kojoj su zabilježeni na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napadaj leukemije, znakovi GOA su nestali, ali su se ponovno pojavili nakon 21 mjesec. s recidivom tumora. U jednom od promatranja, uz uspješnu kemoterapiju i terapiju zračenjem limfogranulomatoze, navedeno je povlačenje tipičnih promjena na distalnim falangama prstiju.

Dakle, PG, uz razne vrste artritisa, nodozni eritem i migrirajući tromboflebitis su među čestim ekstraorganskim, nespecifičnim manifestacijama malignih tumora. Paraneoplastično podrijetlo promjena na distalnim falangama prstiju u obliku "bubnjaka" može se pretpostaviti njihovim brzim nastankom (osobito u bolesnika bez DN, zatajenja srca i u odsutnosti drugih uzroka hipoksemije), kao i kod kombinacija s drugim mogućim ekstraorganskim, nespecifičnim znakovima malignog tumora - povećan ESR, promjene u slici periferne krvi (osobito trombocitoza), trajna vrućica, zglobni sindrom i rekurentna tromboza različita lokalizacija.

Jedan od naj uobičajeni uzroci pojava PG smatraju se prirođenim srčanim manama, posebno "plavog" tipa. Među 93 bolesnika s plućnim arteriovenskim fistulama, promatranih u klinici Mauo 15 godina, takve su promjene na prstima registrirane u 19%; brojčano su nadmašili hemoptizu (14%), ali su bili inferiorni u odnosu na šumove nad plućnom arterijom (34%) i otežano disanje (57%).

R. Khousam i sur. (2005) opisali moždani udar emboličnog podrijetla, koja se razvila 6 tjedana nakon poroda u 18-godišnje pacijentice. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu potporu, doveli su do potrage za anomalijom u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.

PG mogu "otkriti" postojanje patološkog ranžiranja iz lijevog srca u desno, uključujući i one nastale kao posljedica kardiokirurškog zahvata. M. Essop i sur. (1995.) uočili su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju i rastuću cijanozu tijekom 4 godine nakon balon dilatacije reumatske mitralne stenoze, čija je komplikacija bila mali atrijski septalni defekt. U razdoblju koje je proteklo od operacije njezino hemodinamsko značenje značajno je poraslo s obzirom na to da se kod bolesnika pojavila i reumatska stenoza trikuspidalne valvule, nakon čije korekcije su ovi simptomi potpuno nestali. J. Dominik i sur. primijetili su pojavu PH kod 39-godišnje žene 25 godina nakon uspješnog popravka defekta atrijalnog septuma. Ispostavilo se da je tijekom operacije donja šuplja vena bila pogrešno usmjerena u lijevi atrij.

PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, tzv. nesrčanih kliničkih znakova. infektivni endokarditis(IE) . Učestalost promjena na distalnim falangama prstiju u obliku "bubnjaka" u IE može premašiti 50%. U korist IE u bolesnika s PH svjedoči visoka temperatura s zimicama, povećanim ESR-om, leukocitozom; često se opaža anemija, prolazno povećanje serumske aktivnosti jetrenih aminotransferaza i različite varijante oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indicirana u svim slučajevima.

Prema nekima kliničkim centrima, jedan od najčešćih uzroka PH fenomena je ciroza jetre s portalna hipertenzija i progresivnu dilataciju krvnih žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. plućno-renalni sindrom). U takvih bolesnika GOA se u pravilu kombinira s kožnim telangiektazijama, često tvoreći "polja". paučaste vene» .
Uspostavljena je veza između formiranja GOA kod ciroze jetre i prethodne zlouporabe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez istodobne hipoksemije, PG se u pravilu ne otkriva. Ovaj klinički fenomen također je karakterističan za primarne kolestatske lezije jetre koje zahtijevaju njezinu transplantaciju u djetinjstvo, uključujući kongenitalnu atreziju žučnih vodova.

Učinjeni su ponovljeni pokušaji dešifriranja mehanizama razvoja promjena u distalnim falangama prstiju prema vrsti "bubnjaka" u bolestima, uključujući gore navedene ( kronična bolest pluća, kongenitalne srčane mane, IE, ciroza jetre s portalnom hipertenzijom), praćene dugotrajnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom inducirana aktivacija čimbenika rasta tkiva, uključujući čimbenike rasta trombocita, ima vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima prstiju. Osim toga, u bolesnika s PH otkriven je porast serumske razine faktora rasta hepatocita, kao i vaskularni faktor rast. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočitijom. Također, u bolesnika s PH uočen je značajan porast ekspresije faktora tipa 1a i 2a izazvan hipoksijom.

U razvoju promjena u distalnim falangama prstiju prema tipu "bubnjača" određeno značenje može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da u bolesnika s GOA serumska koncentracija endotelina-1, čija je ekspresija inducirana primarno hipoksijom, značajno premašuje onu u zdravih ljudi.
Teško je objasniti mehanizme nastanka PH kod kroničnih upalne bolesti crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Međutim, često se nalaze u Crohnovoj bolesti (s ulcerozni kolitis nisu karakteristični), kod kojih promjena u prstima tipa "bubnjaci" može prethoditi stvarnom crijevne manifestacije bolesti.

Broj vjerojatni uzroci, uzrokujući promjenu u distalnim falangama prstiju prema vrsti "satnih naočala", nastavlja se povećavati. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard i sur. (2004.) promatrali su nastanak PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je 27 dana uzimao losartan. Ovaj klinički fenomen se zadržao kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućuje da ga smatramo negativna reakcija na cijelu klasu blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril promjene na prstima potpuno su se povukle unutar 17 mjeseci. .

A. Harris i sur. utvrdio karakteristične promjene na distalnim falangama prstiju u bolesnika s primarnim antifosfolipidnim sindromom, sa znakovima trombotičnog oštećenja plućnog vaskularni krevet nije identificiran. Stvaranje PG-ova opisano je i kod Behcetove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava kod ove bolesti slučajna.
PG se smatra jednim od mogućih neizravnih markera uporabe droga. U nekih od ovih bolesnika njihov razvoj može biti povezan s varijantom oštećenja pluća ili IE koja je karakteristična za ovisnike o drogama. Promjene na distalnim falangama prstiju u obliku "bubnjaka" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, primjerice kod pušača hašiša.

Uz sve veću učestalost (najmanje 5%), PG se bilježi kod osoba zaraženih HIV-om. Njihov nastanak može se temeljiti na različitim oblicima plućnih bolesti povezanih s HIV-om, ali ovaj klinički fenomen se opaža kod HIV-inficiranih pacijenata s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisutnost karakterističnih promjena u distalnim falangama prstiju kod HIV infekcije povezana s nižim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi, osim toga, intersticijska limfocitna pneumonija se češće bilježi kod takvih bolesnika. U djece zaražene HIV-om, pojava PH vjerojatan je pokazatelj plućna tuberkuloza, što je moguće čak i u nedostatku Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.

Poznat je takozvani primarni oblik GOA, koji nije povezan s bolestima unutarnjih organa, često ima obiteljski karakter (Touraine-Solanta-Gole sindrom). Dijagnosticira se samo uz isključenje većine uzroka koji mogu izazvati pojavu PG. Bolesnici s primarnim oblikom GOA često se žale na bolove u području promijenjenih falangi, pretjerano znojenje. R. Seggewiss i sur. (2003) promatrali su primarni GOA koji zahvaća samo prste donjih ekstremiteta. Istodobno, pri utvrđivanju prisutnosti PG u članova iste obitelji, potrebno je uzeti u obzir mogućnost da imaju nasljedne prirođene srčane mane (primjerice, nezatvaranje duktusa arteriozusa). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može trajati oko 20 godina.

Prepoznavanje uzroka promjena na distalnim falangama prstiju prema vrsti "bubnjaka" zahtijeva diferencijalna dijagnoza razne bolesti, među kojima vodeću poziciju zauzimaju one povezane s hipoksijom, tj. klinički manifestirana DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijska bolest pluća, prvenstveno ELISA, jedan je od najčešćih uzroka PH; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti plućne lezije. Brzo formiranje ili povećanje ozbiljnosti GOA zahtijeva traženje raka pluća i drugih malignih tumora. Istodobno treba voditi računa o mogućnosti pojave ovog kliničkog fenomena i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.

Bibliografija

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatski fibrozni alveolitis i bronhioloalveolarni karcinom // Arch. Pogladiti. - 1991. - 53 (1). — 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Maske" subakutnog infektivnog endokarditisa // Ter. arh. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Hipokratovi prsti: klinički značaj, diferencijalna dijagnoza.Klin. med. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Moderni pogledi o patogenezi fibrozirajućeg alveolitisa // Ter. arh. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskularni endotel faktor rasta(VEGF)-A i trombocitni faktor rasta (PDGF) igraju središnju ulogu u patogenezi digitalnog klabinga // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Preokret digitalnog batinanja nakon transplantacije pluća u bolesnika s cističnom fibrozom: ključ za patogenezu batinanja // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalencija digitalnog klabinga u bronhogenom karcinomu prema novom digitalnom indeksu // Clin. Exp. Rheumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Hipokratovi prsti u Behcetovoj bolesti // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilni digitalni klabing u akutnoj mijeloičnoj leukemiji // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Klubovi kod infekcije virusom humane imunodeficijencije // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastični sindromi u 68 slučajeva resektabilnog karcinoma pluća nemalih stanica: mogu li pomoći u ranom otkrivanju? // Med. onkol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Lupanje prstima kod ovisnosti o heroinu // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Klubovi u Crohnovoj bolesti // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Sudovi I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Značenje batićastog prsta kod azbestoze // Thorax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologija batinanja i hipertrofične osteoartropatije // Eur. J.Clin. Ulagati. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Jatrogeni batinasti prsti // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hipertrofična osteoartropatija kao pokazatelj bronhijalnog karcinoma // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastični reumatski sindromi // Bailliere's Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonalni sindrom // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Digitalni klabing povezan s polimiozitisom i intersticijskom bolešću pluća // Chest. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonalna hipertenzija i hepatopulmonalni sindrom // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Batićasti prsti i proliferacija glatkih mišića u fibroznim promjenama u plućima u bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom // Chest. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khousam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Centralna cijanoza i batinanje u 18-godišnje žene nakon porođaja s moždanim udarom // Am. J. Med. sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Hepatopulmonalni sindrom s progresivnom hipoksemijom kao indikacija za transplantaciju jetre: prikazi slučajeva i pregled literature // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Obiteljska primarna hipertrofična osteoartropatija povezana s kongenitalnom srčanom bolešću // Cardiol. mlada. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Klubovi kod hipersenzitivnog pneumonitisa. Njegova prevalencija i moguća prognostička uloga // Arch. intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Preokret digitalnog klabinga nakon transplantacije pluća // Šah. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda C. et al. Faktor rasta vaskularnog endotela i hipertrofična osteoartropatija // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., engleski J.C. Clubbing: ažuriranje dijagnoze, diferencijalne dijagnoze, patofiziologije i kliničke važnosti // J. Am. Akad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Digitalni klabing i rak pluća // Prsa. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Radna skupina ESC-a. ESC Smjernice o prevenciji, dijagnozi i liječenju infektivnog endokarditisa // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Primarna hipertrofična osteoartropatija (Touraine-Solente-Gole sindrom) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Prikaz hipertrofične osteoartropatije i digitalnog klabinga // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Batinasti prsti kod sarkoidoze // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Odnos između digitalnog klabinga i razine hormona rasta u serumu kod pacijenata s rakom pluća // Monaldi Arch. prsa dis. - 1996. - 51. - 185-187.