Simptomi i liječenje reumatizma mekih tkiva. Simptomi i liječenje reumatizma mekih tkiva

Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva (sinonim za izvanzglobni)

karakteriziran patološkim promjenama u različitim tkivima u neposrednoj blizini zglobova - tetivama i njihovim ovojnicama, sinovijalnim vrećicama, ligamentima, fascijama, aponeurozama, potkožnom tkivu.

Postoje primarne reumatske bolesti - zapravo bolesti periartikularnih tkiva distrofične i (rjeđe) upalne prirode koje se javljaju s netaknutim zglobovima ili u kombinaciji s osteoartritisom. U njihovom nastanku glavnu ulogu imaju, zbog profesionalnih, kućnih ili sportskih opterećenja, kao i drugih endokrino-metaboličkih poremećaja (šećer, pretilost), neurorefleksni i vegetativno-vaskularni utjecaji koji pogoršavaju trofiku periartikularnih tkiva (npr. na primjer, s osteohondrozom kralježnice), kongenitalna inferiornost tetivno-ligamentnog aparata (hipermobilnost zglobova), . Sekundarne reumatske bolesti - pretežno upalne lezije periartikularnih formacija, zbog prijelaza patološkog procesa sa strane promijenjenih zglobova; često su manifestacija sistemske bolesti (npr. Reiterov sindrom, reumatoidni artritis, gihtični artritis).

Patološki proces je lokaliziran, u pravilu, u tetivama koje nose najveće opterećenje, gdje se kao rezultat mehaničkog naprezanja javljaju defekti pojedinih fibrila, žarišta nekroze, sekundarne s naknadnom sklerozom, hijalinozom i kalcifikacijom. Početne promjene obično nastaju na mjestima gdje se tetive vežu za enteze. Izraz "" odnosi se na promjene različite prirode koje se javljaju na mjestima vezivanja za kosti ne samo tetiva, već i ligamenata, zglobnih kapsula i aponeuroza.

Proces može biti ograničen ili se proširiti na druga područja i njegovu vaginu (Tendovaginitis), (Bursitis). Primarno ili sekundarno mogu biti zahvaćeni (), kroz koje prolaze tetive, a ponekad i sam zglob (), što oštro ograničava njegovu funkciju. Za označavanje ovih promjena, koje je klinički teško razlikovati zbog anatomske blizine navedenih tkivnih tvorevina, koristi se opći pojam "" ("periartroza").

Dupuytrenova kontraktura- zbijanje palmarne aponeuroze, što dovodi do kontrakture prstiju (vidi Dupuytrenovu kontrakturu).

Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva donjih ekstremiteta. Periartritis zgloba kuka uzrokovan je oštećenjem tetiva srednjih i malih glutealnih mišića na mjestima njihovog pričvršćivanja na veliki trohanter femura, kao i sinovijalnih vrećica u ovom području. Razlozi su fizički, statički poremećaji (skraćenje ekstremiteta, razne bolesti zgloba kuka). Bol u gornjoj vanjskoj strani bedra javlja se pri hodu, popušta u mirovanju. Palpacija otkriva lokalnu osjetljivost u području velikog trohantera femura. Kada se rendgenski mogu identificirati u području velikog trohantera, kao i područja kalcificiranih tetiva.

Periartritis zgloba koljena karakterizira bol u području unutarnje površine zgloba koljena, koja se pojavljuje s pokretima i smanjuje se u mirovanju. Palpacijom na medijalnoj strani koljenskog zgloba ispod projekcije zglobnog prostora utvrđuje se ograničena bolnost mekih tkiva, ponekad njihova blaga oteklina i.

Poplitealna cista(poplitealni burzitis, Baker) javlja se, u pravilu, s raznim bolestima zgloba koljena. U poplitealnoj jami utvrđuje se lokalna ograničena oteklina različitih veličina tkiva zaobljenog oblika koja sadrži tekućinu. velike veličine mogu se spustiti duž međumišićnih prostora na stražnju površinu potkoljenice i također se slomiti. U potonjem slučaju postoji oštra bol u mišićima potkoljenice, bol na palpaciju i hipertermija tkiva.

Tendonitis kalkanealne tetive, plantarna aponeuroza i burzitis sinovijalne vrećice u kalkaneusu karakterizira lokalna bol i osjetljivost na palpaciju. Rendgenskim pregledom može se otkriti kalcifikacija kalkanealne tetive, plantarne aponeuroze na pričvrsnim mjestima u kalkaneusu, a u slučaju kroničnog tijeka upalnih promjena u tim strukturama kod Bechterewove bolesti i drugih seronegativnih spondiloartritisa, površinska destrukcija (erozija) kalkaneus.

Druge reumatske bolesti mekih tkiva. Difuzna zozinofilna (Schulmanova) sistemska fascija, upalne (autoimune) prirode, karakterizirana edemom, staničnom infiltracijom, sklonošću prianjanju tkiva zahvaćene fascije s potkožnim tkivom i mišićima ispod, razvojem fibroze. Morfološke značajke su oštro zadebljanje fascije i prisutnost velikog broja eozinofila u sastavu staničnih infiltrata (potonji se ne opaža u svim slučajevima). nije razjašnjeno. U određenog broja bolesnika bolesti prethodi prekomjerna.

Početak je obično akutan. Pacijenti bilježe oticanje i osjećaj ukočenosti uglavnom u proksimalnim dijelovima jednog ili više udova, ograničenje pokreta. Gusti edem također se može proširiti na. Na nekim mjestima (obično u području ramena i bokova) koža poprima narančinu koru zbog spajanja s površinski smještenom promijenjenom fascijom. Slabost mišića se ne opaža. Karakteristični su prolazni, povećani ESR, hipergama globulinemija. U nekim slučajevima, razlika se provodi sa sustavnom sklerodermijom (Scleroderma) i Dermatomiozitisom. Nasuprot tome, eozinofilni fasciitis se potpuno izliječi kortikosteroidima, ali za to je potrebno više mjeseci.

Fibrozitis(fibromialgija). Ovi se izrazi češće koriste za označavanje dugotrajne raširene mišićno-koštane boli koja nema jasnu morfološku osnovu i koja je moguće povezana s oštećenom percepcijom boli (sindrom pretjeranog boli). Uočava se uglavnom kod emocionalno labilnih žena. U pravilu postoje poremećaji spavanja, slabost ujutro i ukočenost, brzo. Bolovi se pogoršavaju u stresnoj situaciji, u hladnom vlažnom vremenu. Palpacijom se otkrivaju bolne točke karakteristične za lokalizaciju, kojih sami bolesnici nisu ni svjesni: u predjelu trapeziusnih mišića, prednjih rebara, vanjskih epikondila bedra itd. ESR i drugi laboratorijski nalazi nisu promijenjeni. Potrebna, lagana gimnastika, kao i slabi, analgetici noću.

Bibliografija: Astapenko M.G. i Erelis P.S. Izvanzglobne bolesti mekih tkiva mišićno-koštanog sustava, M., 1975; Bosnev V. rame - ruka, . s bugarskog, Plovdiv, 1978.; Nasonova V.A. i Astapenko M.G. Klinički, str. 535, M., 1989; Travell J.G. i Simons D.G. Miofascijalni bolovi, t. 1-2, per. s engleskog, M., 1989.

Ektopija leće, pokretne leće, kao i anizokorija uočena kod Marfanovog sindroma, nedostatak reakcije zjenice na svjetlo, nistagmus, hidrocefalus, moždana displazija, dijabetes insipidus, vegetativni poremećaji, mentalni poremećaji klasificiraju se kao ektodermalne malformacije, a intestinalna hipoplazija ili hiperplazija kao endodermalne malformacije . Prognoza bolesti ovisi o težini kardiovaskularnih poremećaja. Treba dodati da se razvoj aortne insuficijencije može pojaviti u bolesnika starijih od 50-80 godina. Ponekad se razvije subakutni bakterijski endokarditis.

Ehlers-Danlosov sindrom (hiperelastičnost kože, “labavost” zglobova, “indijski gutaperka čovjek”) je autosomno dominantna nasljedna bolest uzrokovana primarnim defektom u sintezi kolagena. Karakteristične su četiri kliničke varijante sindroma: 1) ranjiva koža, stvaranje keloidnih ožiljaka zbog nedostatka ili odsutnosti kolagena tipa III; 2) hiperelastičnost kože u kombinaciji s kongenitalnom bolešću srca u odsutnosti labavosti zglobova; 3) hiperelastičnost kože, labavost zglobova u kombinaciji s očnim simptomima, skolioza zbog djelomične autolize kolagena zbog nedostatka lizin hidroksilaze; 4) hiperelastičnost kože, labavost zglobova, bilateralna dislokacija zglobova kuka. kao posljedica poremećenog procesa pretvaranja prokolagena u kolagen zbog smanjenja aktivnosti prokolagenske peptidaze.

Klinička slika bolesti ovisi o stupnju utjecaja gore opisanih genetskih defekata vezivnog tkiva i općenito se može očitovati određenim znakovima. Pacijenti ponekad pronađu izljev u zglobovima koljena kao rezultat stalne traume ili labavosti zglobova. Hod takvih bolesnika nalikuje hodu bolesnika s dorzalnim tabesom. Opisane su habitualne subluksacije i dislokacije klavikularno-sternumnog zgloba, ramenih zglobova, glave radijusa i patele. U bolesnika se kao izraziti klinički simptomi uočavaju abnormalna pokretljivost prstiju u interfalangealnim zglobovima u dorzalnom smjeru, dislokacije prstiju u metakarpofalangealnim zglobovima. Ostali karakteristični klinički znakovi uključuju spinu bifidu, kifoskoliozu, genu recurvatum, arahnodaktiliju, deformaciju zuba, kile, ravno ili šuplje stopalo, plavu bjeloočnicu, ektopičnu leću, kalcificirane hematome. Koža ima baršunasti izgled, podsjeća na mokru antilop, postaje sjajna, razrijeđena. Izražena hiperpigmentacija kože u području zglobova koljena, brade, zglobova lakta.

Treba obratiti pozornost na loše zacjeljivanje kožnih rana, prekomjerno krvarenje, iako ovi koagulogrami ne pokazuju abnormalnosti. Na dijelu unutarnjih organa postoje emfizem, pneumotoraks, urođene srčane mane. S godinama se smanjuje hiperelastičnost kože i labavost zglobova.

BOLESTI MEKIH PERIARTIKULARNIH TKIVA

Reumatski procesi u periartikularnim tkivima su izvanzglobne bolesti mekih tkiva mišićno-koštanog sustava, često objedinjene pod općim nazivom "izvanzglobni reumatizam". Ova velika skupina patoloških procesa različitog podrijetla i klinike uključuje bolesti kako tkiva koja se nalaze u neposrednoj blizini zglobova, tj. periartikularnih tkiva (mišićne tetive, njihove vagine, sluznice, ligamenti, fascije i aponeuroze), tako i tkiva koja se nalaze na nekim mjestima. udaljenost od zglobova (mišića, neurovaskularnih tvorevina, potkožnog masnog tkiva).

Najviše su proučavane bolesti periartikularnih tkiva koje imaju jasno definiranu lokalizaciju i kliničku manifestaciju, dok RB mekih tkiva ne

Periartikularni, razlikuju se manje jasnim kliničkim simptomima i često neodređenom lokalizacijom. Zbog toga ćemo se u ovom dijelu dotaknuti samo bolesti mekih periartikularnih tkiva.

Ovi procesi prvenstveno uključuju tendinitis, tendovaginitis, burzitis, tendobursitis, ligamentitis, a također i fibrozitis.

Bolesti mekih periartikularnih tkiva vrlo su česte. Prilikom ispitivanja 6000 ljudi, identificirani su u 8% pojedinaca [Astapenko M. G., Eryalis P. S., 1975]. Poraz periartikularnog aparata javlja se češće kod žena u dobi od 34-54 godine, osobito kod fizičkih radnika.

Patogeneza i patološka anatomija. Bolesti mekih periartikularnih tkiva mogu biti upalne ili degenerativne prirode.

Upalne bolesti ovih tkiva najčešće su sekundarne i nastaju širenjem upalnog procesa iz zgloba kod artritisa različitog podrijetla. Samostalne, primarne bolesti periartikularnih tkiva temelje se uglavnom na degenerativnom procesu, vrlo sličnom onom koji se opaža kod artroze. Budući da su uzroci degenerativnog procesa u zglobnom i periartikularnom tkivu identični, često se uočava istovremeni razvoj degenerativnih promjena u tim tkivima, tj. artroza je često praćena periartritisom, tendovaginitisom i drugim lezijama periartikularnog aparata. No često se može pojaviti i degenerativni proces (s naknadnom blagom reaktivnom upalom) u mekim periartikularnim tkivima s potpuno intaktnim zglobovima.

Sličnost etiologije i patogeneze degenerativnih bolesti zglobova i periartikularnih tkiva daje povoda nekim autorima da artrozu i primarnu bolest periartikularnih tkiva smatraju kliničkim varijantama jednog patološkog procesa.

Primarni degenerativni proces periartikularnog aparata najčešće je lokaliziran u tetivama (stalno pod velikim opterećenjem). Uslijed stalne napetosti i mikrotraumatizacije u slabo prokrvljenom tetivnom tkivu uočavaju se rupture pojedinih fibrila uz stvaranje žarišta nekroze s hijalinizacijom i ovapnjenjem kolagenih vlakana. U budućnosti dolazi do skleroze i kalcifikacije ovih žarišta, au obližnjim dobro navodnjenim sinovijalnim formacijama (vagina, tetive, serozne vrećice), kao iu samim tetivama, pojavljuju se znakovi reaktivne upale, slični onima koji se otkrivaju. kod artroze.

Gore opisani procesi najčešće se razvijaju na mjestu pripoja tetiva za kost, u tzv. tetivnim insercijama. Istodobno, izolirana lezija tetive (tendinitis) brzo se pretvara u tendobursitis zbog uključivanja obližnje serozne vrećice u proces. Istodobno, zbog reakcije periosteuma, tendoperiostitis se razvija na mjestu kontakta s njim zahvaćene tetive.

Histološki se u žarištu nekroze tetive uočava depolimerizacija glikozaminoglikana (mukopolisaharida) uz stvaranje fibrinoidne supstance, leukocitarnu i histiocitnu reakciju oko te naknadnu sklerozu i kalcifikaciju. Najčešće stradaju insercije kratkih i širokih tetiva koje nose veliko opterećenje, poput tetiva kratkih rotatora ramena.

S reaktivnim posmeđivanjem u seroznoj vrećici opaža se hiperemija, edem s brzim nakupljanjem seroznog ili gnojnog eksudata u šupljini vrećice. Ishod ovog procesa uglavnom je povoljan: žarišta nekroze, eksudat i kalcifikacije se povlače. Međutim, u nekim slučajevima postoje rezidualni učinci u vidu fibroznog sraštavanja stijenki vrećica i tetivne ovojnice, što otežava klizanje tetive tijekom njene kontrakcije i opuštanja i dovodi do funkcionalnih poremećaja.

Iako se poraz sinovijalnih formacija (sinovijalnih ovojnica, seroznih vrećica) najčešće kombinira s oštećenjem tetiva, međutim, može se pojaviti i izolirano, ponekad se šireći na obližnje tetive i uzrokujući sekundarni tendinitis. Degenerativni proces u tetivama vrlo se često kombinira sa sličnom lezijom ligamenata, osobito u slučajevima kada duge i tanke tetive prolaze kroz uske ligamentne kanale (na šakama i stopalima). Ovdje su anatomski odnosi toliko bliski da je ponekad teško riješiti pitanje primata lezije određenog tkiva, tj. Razvija se primarni tendovaginitis ili ligamentitis. U tim se slučajevima oba pojma (tendovaginitis i ligamentitis) često koriste kao sinonimi.

Poraz aponeuroze i široke fascije (fibrozitis) karakterizira prevlast fibrosklerotskih procesa. Mogu biti raširene (npr. zahvaćenost cijele palmarne aponeuroze) ili žarišne (stvaranje fibroznih čvorova). U početnoj fazi uočava se serozno fibrozni izljev, koji se zamjenjuje izraženom fibroblastičnom proliferacijom uz stvaranje čvorova i naknadnih fibroscarring promjena, ponekad dovodeći do stvaranja perzistentnih kontraktura.

Raznolikost patomorfoloških promjena uvjetuje i veliki polimorfizam kliničkih manifestacija bolesti periartikularnih tkiva. Dakle, razlikuju se sljedeći glavni procesi periartikularnih tkiva.

Tendinitis je izolirana degenerativna lezija tetive (s malo sekundarne upale). To je obično prva kratka faza degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima.

Tenosinovitis (tenosinovitis) često je druga faza patološkog procesa koji se razvija kao posljedica kontakta zahvaćene tetive s dobro navodnjenim sinovijalnim tkivima.

Ligamentitis je upalna lezija izvanzglobnih ligamenata; najčešće ligamentarni kanal kroz koji prolazi tetiva u području ručnog i skočnog zgloba.

Kalcifikacija - taloženje kalcijevih soli u žarištima nekroze i seroznim vrećicama.

Burs i t - lokalna upala serozne vrećice, koja se najčešće razvija zbog kontakta sa zahvaćenom tetivom (tendobursitis).

Lezije tetive, osim toga, obično se klasificiraju prema prevladavajućoj lokalizaciji patološkog procesa. Kombinacija oštećenja umetka tetive i susjednih tvorevina - periosta i serozne vrećice - naziva se periartritis. Ovaj se proces najčešće razvija u kratkim i širokim tetivama koje nose veliko funkcionalno opterećenje. Poraz srednjeg dijela tetive i njezine ovojnice (najčešće su to tanke i duge tetive) naziva se tendovaginitis ili tenosipsvit. Lezija, lokalizirana u području ligamenta tetive i mišića, naziva se m i otend i n, itd.

Fasciitis i aponeurozitis - bolesti fascije i aponeuroze - obično se nazivaju generičkim pojmom "fibrozitis".

Etiologija neovisnih bolesti periartikularnih tkiva vrlo je slična etiologiji artroze. Glavni uzrok ovih bolnih sindroma je profesionalna, kućna ili sportska mikrotraumatizacija, što se objašnjava površnim položajem mekih periartikularnih tkiva i njihovim visokim funkcionalnim opterećenjem. Utvrđeno je da dugotrajni ponavljajući stereotipni pokreti dovode do razvoja degenerativnog procesa u tetivama, kolagenim vlaknima i ligamentima, praćenog laganom reaktivnom upalom u obližnjim dobro prokrvljenim tvorbama - vaginama i seroznim vrećicama. O tome svjedoči čest razvoj periartritisa, tendovaginitisa, burzitisa kod sportaša, plesača, slikara, violinista,

daktilografkinje. Teški fizički stres i izravna trauma također mogu uzrokovati periartritis i druge lezije mekog tkiva.

Od velike važnosti su neurorefleksni i neurotrofični utjecaji, koji pogoršavaju trofizam i prehranu mekih periartikularnih tkiva i pridonose razvoju degenerativnog procesa u njima. Neurorefleksna geneza bolesti kao što su humeroskapularni periartritis kod infarkta miokarda, neurotrofični sindrom rame-šaka, tendinitis ramena kod cervikalne spondiloze je utvrđena činjenica.

Međutim, mogućnost razvoja bolnih sindroma u mekim periartikularnim tkivima kod osoba s normalnim opterećenjem tih tkiva (ne većim od fiziološkog), kod kojih nema utjecaja neurorefleksnih čimbenika, ukazuje da postoji niz razloga koji smanjuju otpornost tkiva na uobičajeno fiziološko opterećenje. To prije svega uključuje endokrino-metaboličke poremećaje, na što ukazuje čest razvoj bolesti kod žena u menopauzi, osobito onih koje pate od pretilosti, bolesti jetre i žučnih putova. O tome svjedoči česta kombinacija periartritisa i artroze, koji imaju sličnu genezu. Kao i kod artroze, u ovom procesu ne može se isključiti značaj genetskog čimbenika, kongenitalne slabosti tetivno-ligamentnog aparata ili njegove povećane reaktivnosti na djelovanje različitih čimbenika koji pogoršavaju ishranu i trofiku periartikularnih tkiva. Specifični mehanizmi utjecaja ovih uzroka na razvoj degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima još nisu proučeni, ali njihov značaj potvrđuje praksa.

Postoji niz provocirajućih čimbenika koji pridonose razvoju ove patologije. Poznat je učinak hlađenja i vlage koji je povezan s prekomjernom stimulacijom kožnih receptora i spazmom kapilara, što remeti mikrocirkulaciju u periartikularnim tkivima, lokalni metabolizam i trofiku. Klinička iskustva pokazuju da je provocirajući čimbenik u razvoju bolesti periartikularnog tkiva u nekim slučajevima žarišna infekcija. U većini slučajeva, pojava bolnih sindroma u periartikularnim tkivima rezultat je kombiniranog djelovanja nekoliko patogenetskih čimbenika.

Klinika. S lezijama tetivnog aparata, kliničke manifestacije - bol i ograničenje pokreta - uočavaju se tek nakon uključivanja u patološki proces sinovijalnih formacija - omotača tetive i seroznih vrećica. Primarno izolirana lezija same tetive obično ne pokazuje kliničke simptome. Kliničke manifestacije bolesti mekog periartikularnog tkiva imaju neke značajke koje omogućuju diferencijalnu dijagnozu sa bolestima zglobova, što ponekad predstavlja poteškoće zbog bliske topografije, a ponekad i bliskog kontakta zglobnih i izvanzglobnih tkiva (primjerice, insercije mišićnih tetiva i epifiznog periosta). ). Bolovi koji se javljaju kod oštećenja tetiva, prvo nastaju ili se pojačavaju samo pokretima vezanim uz zahvaćenu tetivu, dok svi ostali pokreti, zbog intaktnosti samog zgloba i ostalih tetiva, ostaju slobodni i bezbolni. Drugo, pojavljuju se samo tijekom aktivnih pokreta, kada postoji napetost u zahvaćenoj tetivi. Pasivni pokreti zbog nedostatka kontrakcije ove tetive su bezbolni.

Pri palpaciji zahvaćenog područja utvrđuje se nedifuzna bolnost ili bolnost duž zglobnog prostora;

kao što se opaža kod bolesti zglobova, već lokalne bolne točke koje odgovaraju mjestima pričvršćivanja na kost umetanja tetive ili anatomskom položaju same tetive. Postoji mala i prilično dobro definirana oteklina u području zahvaćene tetive ili seroze (za razliku od difuzne kod artritisa).

Lokalizacija lezija periartikularnog tkiva određena je intenzitetom njihovog funkcionalnog opterećenja. Uglavnom su zahvaćene tetive ruku, što je povezano s brojnim i raznolikim funkcijama gornjih udova, što dovodi do gotovo stalne napetosti tih tetiva. Degenerativne bolesti zglobova lokalizirane su, naprotiv, najčešće u zglobovima nogu, koji su potporni, dakle podnose veliko funkcionalno opterećenje.

Najčešća lokalizacija periartritisa na gornjem ekstremitetu je područje ramena, gdje su kratki rotatori ramena i tetive dvoglavog mišića konstantno izloženi velikom funkcionalnom opterećenju, i to u teškim uvjetima (prolaz tetiva u uzak prostor). To je uzrok česte pojave tsndoperiostitisa mišića supraspinatusa i infraspinatusa, subakromijalnog tendobursitisa i tenosinovitisa duge glave mišića bicepsa.

U području zgloba lakta periartritis se javlja rjeđe. Tendoperiostitis se obično razvija u području pripoja tetiva ekstenzora i supinatora podlaktice na vanjski kondil ramena (vanjski epikondilitis). Rjeđe, tendobursitis tetiva pričvršćenih za medijalni kondil ramena (unutarnji epikondilitis) i tendinoperiostitis tetiva bicepsa pričvršćenih za akromion (akromialgija).

Česta lokalizacija degenerativnog procesa na gornjim ekstremitetima su duge i tanke tetive zapešća i šake, koje prolaze u uskim fibroznim kanalima. Razvijaju se različiti bolni sindromi - tendovaginitis tetiva mišića koji abduciraju i ispružuju palac (de Quervainova bolest), tendovaginitis ulnarnog ekstenzora šake (ulnarni stiloiditis), tendovaginitis fleksora prstiju (sindrom karpalnog tunela). ) itd. Oštećenje palmarne aponeuroze s razvojem fleksijske kontrakture je znatno rjeđe.prstiju.

Na donjim ekstremitetima oštećenje tetivnih aparata i ligamenata je mnogo rjeđe. U području zgloba kuka može se razviti tendobursitis tetiva glutealnih mišića na mjestu njihovog vezivanja za veliku kvržicu (trohanteritis) i mišića iliopsoasa na mjestu vezivanja za malu kvržicu.

Tetivni burzitis tetiva razvija se u području koljena, pričvršćuje se na unutarnju površinu koljena i na tuberosity tibije.

Područje stopala i gležnja je mjesto najčešće lokalizacije degenerativnog procesa u tetivama koje, kao i na šaci, prolaze kroz uske ligamentarne kanale, kao i na mjestu pripajanja Ahilove tetive na kalkanealni tuber. (ahilodinija) i na mjestu pripajanja na petnu kost plantarnih mišića i plantarne aponeuroze (s razvojem kalkanealnog burzitisa).

Navedene lezije tetiva, ligamenata i aponeuroza, komplicirane reakcijom seroznih vrećica i tetivnih ovojnica, mogu se promatrati i izolirano i

u razne kombinacije.

U 30-40% bolesnika radiografski se vide kalcifikati duž zahvaćene tetive, kao i periostalna reakcija - zbijenost i mali osteofiti na mjestu pripoja tetive za kost (tendoperiostitis).

klinički oblici. Periartritis. To je degenerativna lezija tetiva na mjestu njihovog pričvršćivanja na kost, praćena razvojem reaktivne upale u zahvaćenoj tetivi iu obližnjim seroznim vrećicama.

Po analogiji s degenerativnim bolestima zglobova, lezije tetivnih insercija i okolnih tkiva treba nazvati periartrozama, jer se temelje na degenerativnom procesu praćenom blagom sekundarnom upalom. Međutim, prema ustaljenoj tradiciji, oni se i dalje nazivaju periartritisom.

Rameno-rameni periartritis (PLP) je najčešći oblik i, prema Robecchi A. (1952.), čini 80% svih "reumatskih" bolesti ramena. To je zbog činjenice da su tetive mišića pričvršćene u području ramenog zgloba stalno u stanju visokog funkcionalnog stresa (povezanog s abdukcijom i rotacijom ramena), što dovodi do ranog razvoja degenerativne procesa u njima.

PLP se javlja uglavnom u žena iznad 40 godina i češće je desnostran, što je povezano s većim opterećenjem i mikrotraumatizacijom desnog ramena, ali može biti i obostrano.

Pokret ruke u ramenu provodi složeni fiziološki sustav, u kojem osim "pravog" ramenog zgloba veliku ulogu ima i tzv. drugi rameni zglob. Ovaj zglob ne čine zglobne površine, već kapsularne tetive i mišićno-koštane formacije. Njegov gornji sloj čine deltoidni mišić i akromion koji tvore akromiodeltoidni luk iznad glave ramena, a donji sloj čine tetive kratkih rotatora ramena (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis i mali okrugli mišići), koji, utkani u kapsulu "pravog" ramenog zgloba i prekrivajući glavu ramena, tvore takozvanu rotatornu manžetu ramena. Prostor između gornjeg i donjeg sloja ispunjen je labavim vezivnim tkivom i seroznim vrećicama - subakromijalnim i subdeltoidnim, omogućujući slobodno klizanje obaju mišićno-tetivnih slojeva tijekom kretanja ramena (slika 55).

Patološka anatomija. Postoji oštećenje insercija tetiva kratkih rotatora ramena i duge glave dvoglavog mišića. Prije svega, tetiva mišića supraspinatusa, koja se nalazi iznad ostalih, uključena je u proces, koji prolazi u uskom razmaku između humeralnog procesa lopatice i glave ramena. Na drugom mjestu po učestalosti lezija

nia je duga glava dvoglavog mišića. Prema E. Codmanu (1934.),

Riža. 55. Shematski prikaz "pravog" i "drugog" ramenog zgloba u mirovanju (A) i tijekom kretanja (B).

1 - deltoidni mišić; 2 - velika kvržica glave humerusa; 3 - subakromijalna vrećica; 4 - akromion; 5 - supraspinatus mišića; 6 - pravi rameni zglob (ostala objašnjenja u tekstu).

u početni stadij je ruptura kolagenih fibrila u inserciji tetive

i na njegovoj gornjoj površini pojavljuje se nekoliko žarišta fibrinoidne nekroze. Potom dolazi do destrukcije i perforacije vagine s otvaranjem nekrotičnog sadržaja u subakromijalne i subdeltoidne vrećice. U teškim slučajevima može doći do potpunog pucanja tetive. Sve te promjene prate reaktivne upale (tendinitis, tenosinovitis i tendobursitis). Kada je zahvaćena tetiva bicepsa, ona postaje neravna i zadebljana. Primjećuje se hiperemija i edem sinovijalne membrane vagine s kompresijom tetive (akutni tenosinovitis) i njezinom naknadnom nekrozom i rastom u intertuberkularni žlijeb (kronični tenosinovitis). Ponekad može doći do rupture tetive i njenog iščašenja iz intertuberkularnog žlijeba.

Posljedica ovog procesa je žarišna (ponekad višestruka) kalcifikacija tetive. U nekim slučajevima kalcifikacije se mogu povući, u drugima, kada je tetiva puknuta, mogu ući u subakromijalne i subdeltoidne vrećice, gdje se razvija akutni ili kronični reaktivni burzitis. Kod kroničnog smeđivanja, stijenke torbe mogu se slijepiti, što otežava kretanje u ramenu.

Može se razviti i zadebljanje i nabiranje kapsule pravog ramenog zgloba na mjestu kontakta s tetivama kratkih rotatora ramena (rektraktilni, fibrozni kapsulitis), što značajno ograničava pokretljivost ramena.

Postoje i sekundarne promjene u obližnjem koštanom tkivu: zbijanje površine kosti velikog tuberkula glave ramena, kalcifikacija subakromijalne burze, blaga osteofitoza u ovom području akromiona.

Etiologija. U razvoju nastanka bolesti važni su neki predisponirajući čimbenici: dob iznad 40 godina, hlađenje, dugotrajno izlaganje vlazi, prisutnost niza bolesti kod bolesnika - artroza, spondiloza, išijas, neuropsihijatrijski poremećaji, urođene malformacije. gornjeg ramenog pojasa.

Glavni etiološki čimbenik je makro i mikrotrauma (sportski, profesionalni). PLP se može pojaviti i kod bolesnika s koronarnom bolešću (češće se PLP razvija tijekom ili u fazi smirivanja napada angine) i infarkta miokarda. Prema zapažanjima de Seze (1966), PLP se razvija u 10-5% osoba koje su imale infarkt miokarda, a ponekad i u bolesnika s hemiplegijom. Uzrok PLP često je cervikalna spondiloza s prisutnošću radikularnog sindroma, što uzrokuje kršenje trofizma periartikularnih tkiva ramena i doprinosi razvoju degenerativnog procesa. Prema G. Vignon (1979), kombinacija ovih bolesti opaža se u 80% bolesnika s PLP. U mnogim slučajevima PLP počinje bez vidljivog razloga.

Patogeneza. Najčešće se u početnom stadiju PLP-a uočavaju male žarišne nekroze ili djelomične rupture fibrila tetive supraspinatusa bez ikakvih kliničkih manifestacija. Kod izraženijih promjena dolazi do razvoja reaktivne upale najprije u samoj tetivi (izolirani tendinitis), potom u subdeltoidnoj i subakromijalnoj vrećici (akutni tendobursitis) s otokom tetive i vrećice. Klinički se to očituje jakom boli i ograničenom abdukcijom ramena, što dodatno pojačava refleksni spazam regionalnih mišića. U ovaj patološki proces uključena je i kapsula pravog ramenog zgloba, gdje nastaje retraktilni kapsulitis.

Uz povoljan tijek procesa, svi ovi patološki fenomeni mogu postupno nestati, u drugim slučajevima uočeni su rezidualni učinci u obliku kroničnog adhezivnog burzitisa i kroničnog fibroznog kapsulitisa s ishodom kontrakture aduktora rotatora ramena s netaknutim pravim ramenom. spojnica.

Glavni klinički oblici PLP (mogu biti i stadiji bolesti) su: 1) jednostavni PLP („jednostavno bolno rame” u terminologiji stranih autora; 2) akutni PLP (akutno bolno rame); 3) kronični ankilozantni PLP (blokirano rame).

Jednostavni skapulohumeralni periartritis početni je i najčešći oblik PLP-a. Temelji se na izoliranom tendinitisu tetiva mišića supraspinatusa ili infraspinatusa (uglavnom desnog), rjeđe duge glave mišića bicepsa (slika 56). Kliničke manifestacije su umjerena bol i blago ograničenje pokreta u ramenu. Bol je lokalizirana u prednjem-gornjem dijelu ramena na mjestu pripajanja tetive kratkih rotatora na veliku kvržicu. Najkarakterističniji simptom je pojava ili pojačavanje boli pri određenom pokretu ruke – njezinoj abdukciji i rotaciji. Obično pacijent ne može podići ruku, a kada pokušava položiti ruku iza leđa, ne može približiti prste kralježnici. Ostali pokreti u ramenu su slobodni i bezbolni. Ponekad se bolovi javljaju noću, osobito kada ležite na bolnom ramenu.

Na palpaciji se bolne točke određuju na anterolateralnoj površini ramena (s oštećenjem mišića supraspinatusa i infraspinatusa) ili daleko od bicipitalnog žlijeba (s oštećenjem duge glave mišića bicepsa). Vrlo je karakterističan Daubornov znak: pojava boli kada se ruka abducira do 45-90 °C (u ovom trenutku dolazi do kompresije oštećene tetive mišića supraspinatusa i serozne vrećice između glave ramena i akromiona) a popušta nakon daljnje abdukcije i podizanja ruke uvis. Pri kretanju unazad ponavljaju se isti simptomi. Bol se javlja i kada pacijent pokušava napraviti pokrete rukom kada ga liječnik fiksira (zahvaćena tetiva je napeta). Poraz supraspinatusa mišića prati bol tijekom abdukcije ramena, poraz infraspinatusa - s vanjskom rotacijom i poraz subscapularisa - s unutarnjom rotacijom ramena. Također je tipično da svi pasivni pokreti u ramenu (uključujući abdukciju i rotaciju ramena) ostaju bezbolni. Opće stanje bolesnika i svi laboratorijski parametri su uredni. Na radiografiji nisu pronađene nikakve patološke abnormalnosti. Samo s dugotrajnim kroničnim liječenjem bolesti otkriva se konvergencija koštanih izbočina (akromion velikog tuberkuloze glave ramena), njihova blaga skleroza i osteoporoza kao rezultat trenja jedni o druge. Ishod može biti potpuni oporavak u roku od nekoliko dana ili tjedan dana ili recidiv procesa s prijelazom u kronični, ali bez značajnijeg ograničenja pokreta u ramenu. S nepovoljnim tijekom može se razviti akutni humeroskapularni periatritis ili kronični ankilozantni oblik bolesti.

Akutni humeroskapularni periartritis (akutno bolno rame). Ovaj oblik PLP može biti samostalan ili komplikacija prethodnog. Temelji se na akutnom burzitisu tetiva s ovapnjenjem tetiva. Migracija kalcifikata iz tetiva kratkih rotatora ramena u subdeltoidnu burzu uz razvoj akutne upalne reakcije u samoj tetivi i burzi uzrokuje hiperalgičnu krizu. Iznenada, češće nakon tjelesnog napora, javlja se difuzna pojačana bol u ramenu koja zrači u vrat i stražnju stranu ruke, otporna na analgetike. Bol je jača noću. Pokreti ruku su jako ograničeni. Bolesnik nastoji držati ruku u fiziološkom položaju – savijenu i

doveo do tijela. Palpacijom se nalaze bolne točke različite lokalizacije: na anterovanjskoj regiji ramena (pripoj kratkih rotatora), na vanjskoj površini (subdeltoidna vrećica), na prednjoj površini (tetiva duge glave mišića biceps brachii) . Ponekad se u području ovih točaka primjećuje blaga hiperemija i oteklina s blagom fluktuacijom (izljev u seroznu vrećicu), kao i atrofija subakutnog mišića. Pokreti u ramenu su oštro ograničeni, osobito abdukcija i rotacija ramena, dok je pokret ruke prema naprijed slobodniji. Opće stanje bolesnika pogoršava se zbog jake boli i nesanice uzrokovane njima. Može postojati subfebrilna temperatura i povećan ESR. Radiografija obično pokazuje kalcifikacije u subakromijalnoj regiji, u tetivi supraspinatusa ili, rjeđe, u tetivi subskapularisa (Slika 57).

Akutni napadaj PLP-a traje nekoliko dana ili tjedana, nakon čega slijedi smanjenje boli i ponovna uspostava pokreta. Također se može primijetiti spora resorpcija kalcifikacija. U nekim slučajevima, ishod akutne LLP je stvaranje aduktorne rotatorne kontrakture ramena.

Kronični ankilozantni humeroskapularni periartritis (zaključano rame)

Ovo je najnepovoljniji oblik, koji se temelji na fibroznom burzitisu i kapsulitisu. Obično je to ishod akutnog PLP-a, ali se može razviti i sam. U početku se uočavaju tupi bolovi, pojačani pokretima u ramenu, s karakterističnom lokalizacijom (bolne točke na mjestima vezivanja tetiva) i iradijacijom. Najkarakterističniji simptom je progresivna ukočenost ramena. I lateralna abdukcija ramena (izvodi se samo zbog skapularno-sternalne artikulacije, a kada je lopatica fiksirana postaje nemoguća) i unutarnja rotacija oštro su poremećeni. Odsutnost kontrakcija mišića aduktora (pectoralis major i serratus) pri pokušaju abdukcije ruke, povećanje opsega pokreta u ramenu s lokalnom infiltracijom anestetika ukazuje na mehaničku prirodu blokade ramena.

Na palpaciji se utvrđuje bol ispred akromiona, ispod njega, duž utora biceps mišića glave ramena i na mjestu pričvršćivanja deltoidnog mišića na rame. Opće stanje bolesnika, tjelesna temperatura i laboratorijski parametri su uredni. X-zrake mogu pokazati kalcifikate duž zahvaćenih tetiva.

Mnogo rjeđe se opažaju druge varijante bolesti koje se javljaju zbog prevladavajuće lezije tetiva subskapularnog, korakobrahijalnog, duge glave bicepsa i deltoidnog mišića.

Insercija tetiva m. subscapularis i coracobrachialis protiče s bolovima i bolnim točkama lokaliziranim u predjelu korakoidnog nastavka na prednjoj plohi ramena, dok subakromijalna regija (anterolateralna ploha ramena) i regija sulkusa bicepsa su lokalizirane u području korakoidnog nastavka. su bezbolni.

Vanjska rotacija i posteriorna fleksija su najviše ograničene, a abdukcija ramena, suprotno tipičnom obliku, samo je djelomično ograničena. Na radiografiji nije zabilježena patologija.

Tenosinovitis duge glave mišića biceps brachii javlja se uglavnom kod muškaraca zbog ozljede tetive (oštar pokret u ramenu ili udarac u njegovu prednju površinu). Bolest se manifestira spontanom pojavom boli na prednjoj površini podlaktice i boli pri palpaciji glave ramena. Fleksija i ekstenzija ruke savijene u laktu je bolna, osobito ako te pokrete čine druge osobe, a bolesnik se opire tom pokretu (Ergazonov test). Bol se javlja i tijekom vanjske rotacije spuštene ruke, proizvedene pod istim uvjetima (uz otpor bolesnika). Ovi testovi imaju dijagnostičku vrijednost. Pojava boli povezana je s napetošću i kompresijom oštećene tetive duge glave mišića bicepsa u uskom utoru.

Insercija tetive deltoidnog mišića je rijetka, uglavnom kod sportske ozljede ("golf rame"), a očituje se bolom i palpatornom osjetljivošću na mjestu pripoja deltoidnog mišića za vanjsku površinu gornje trećine mišića. rame.

Kod koronarne bolesti i infarkta miokarda u 10% slučajeva može se razviti PLP (češće lijevostrani, ponekad i bilateralni) zbog refleksnih neurovaskularnih poremećaja uzrokovanih ishemijom miokarda, kao i ograničenja motoričke aktivnosti gornjeg ramenog obruča, što pogoršava cirkulaciju krvi u tetivama i doprinosi razvoju degenerativnog procesa u njima. U tim slučajevima PLP se javlja ili u pozadini čestih napadaja angine ili 1-6 tjedana nakon infarkta miokarda. Kliničke manifestacije su umjerena bol i blago ograničenje pokreta.

u rame (osobito abdukcija), što je popraćeno osjećajem hladnoće ruke, njezinim povećanim znojenjem i cijanotičnim tonom kože. Na rendgenskom snimku uočena je osteoporoza glave humerusa i akromiona. Pojava PLP sindroma u ovih bolesnika često se pogrešno tumači kao egzacerbacija koronarne arterijske bolesti. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze

u dobrobiti PLP-a dokazuju: pojava boli samo pri određenim pokretima u ramenu, izostanak učinka vazodilatatora i korelacija s drugim simptomima ishemije miokarda (npr. s promjenama na EKG-u).

Cervikalna spondilartroza sa sekundarnim radikularnim sindromom često se može kombinirati s PLP, što se objašnjava neurovazomotornim i trofičkim poremećajima periartikularnih tkiva ramena, što je posljedica patološkog procesa u korijenima. Za ovu varijantu karakteristični su popratni vegetativno-vaskularni znakovi: edem i cijanoza kože ruku, osjećaj "puzanja" itd.

Algodistrofični sindrom "rame-ruka" opisao je V. Steinbroker 1967. godine, karakteriziran teškom kauzalgijom, izraženim vazomotorno-trofičnim simptomima u obliku difuznog hladnog gustog edema, cijanoze šake i prstiju, stanjivanja kože, lomljivih noktiju, atrofija mišića i potkožnog masnog tkiva, postupni razvoj trajne fleksione kontrakture prstiju (slika 58). Pokreti u ramenu i šaci oštro su ograničeni. Zglob lakta, u pravilu, ostaje netaknut. Na rendgenskom snimku uočava se izražena mrljasta osteoporoza, restrukturiranje kostiju šake i epifize radijusa. Ovi simptomi pripadaju skupini neurorefleksnih algodistrofija koje nastaju zbog organskog oštećenja simpatičkih vlakana perifernih živaca i protiču s jakom boli i poremećenom trofizmom tkiva.

Prema V. Wrightu (1979.) sindrom “rame-ruka” može biti: idiopatski (23%), postinfarktni (20%), uzrokovan spondilozom vratne kralježnice (20%), posttraumatski (10 %), kombinirani (11%), posthemiplegični (6%) i povezani s drugim uzrocima (10%).

Tijek svih algodistrofija, a posebno sindroma "rame-ruka", vrlo je dug.

trofički poremećaji. Ponekad nekoliko mjeseci nakon početka bolesti zahvati simetrično rame i šaka.

U nekim neurološkim procesima (hemiplegija, parkinsonizam, tumori mozga) može se razviti humeroskapularni periartritis, u čijoj su genezi neurorefleksni poremećaji od primarne važnosti. Hemoplegija se može uočiti: 1)

	izolirani
	58. Gusti difuzni edem tj. šaka sa sindro-
	"rame - kist".
	tendinitis s kliničkim simptomima jednostavne bolesti
	bolno rame; 2) retraktilni kapsulitis s razvojem
	"blokirano rame"; 3) sekundarno rastezanje
	ki s labavošću ramenog zgloba („padajuće rame

Dijagnoza. Dijagnoza humeroskapularnog periartritisa ovisi o obliku njegovog tijeka. Jednostavni oblik karakteriziraju: 1) bol u gornjem dijelu ramena tijekom abdukcije i rotacije ruke; 2) bolne točke

na palpaciji prednjeg vanjskog dijela ramena ili u području intertuberkularne brazde; 3) ograničenje abdukcije i rotacije; 4) znakovi Dauborna (u slučaju oštećenja rotatora), Ergazona (u slučaju oštećenja duge glave dvoglavog mišića ramena); 5) RTG suženje jaza između akromiona i glave ramena, osteoskleroza i osteofitoza velikog tuberkula i akromiona.

Akutni PLP karakteriziraju: 1) akutna difuzna bol u ramenu s iradijacijom u vrat i ruku; 2) oštro ograničenje pokreta u ramenu; 3) oštra bol i lagano oticanje prednje vanjske površine ramena; 4) prisutnost kalcifikacija u području tetiva i radiološka intaktnost prvog ramenog zgloba.

U kroničnom PLP-u bilježe se: 1) umjerena bol iste lokalizacije (uglavnom pri kretanju s otporom);

2) značajno progresivno ograničenje pokreta u ramenu (osobito rotacije

i vodi); 3) simptomi "mehaničke blokade"; 4) osteoporoza glave ramena, kalcifikacije u subakromijalnoj regiji, intaktnost ramenog zgloba na radiografiji; 5) prisutnost retraktilnog kapsulitisa na kontrastnoj radiografiji i artropneumografiji.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s artritisom i artrozom ramena, akromioklavikularnih zglobova i vratne kralježnice. Potrebno je, međutim, zapamtiti mogućnost kombinacije degenerativnih lezija zglobova i periartikularnih tkiva.

Periartritis zgloba lakta. Ova bolest se razvija zbog degenerativnih promjena u tetivama lakta na mjestu njihovog pričvršćivanja na vanjski ili unutarnji

epikondila ramena ili do olekranona (olekration). Obično postoji i reakcija periosta, tj. razvija se tendoperiostitis. Najčešće zahvaćene tetive vežu se za lateralni kondil nadlaktične kosti. U skladu s lokalizacijom razlikuju se sljedeće vrste ulnarnog periartritisa.

Vanjski epikondilitis ramena (teniski lakat) - ozljeda tetive

batel šake i prstiju, dugi supinator podlaktice, karakteriziran bolom u području vanjskog epikondila (vanjska površina lakta) i bolnim ograničenjem pokreta. Bolest je povezana s profesionalnom ili sportskom ozljedom kod osoba koje često ponavljaju stereotipne pokrete u laktu - ekstenzija i supinacija podlaktice (npr. kod zidara, tesara, tenisača, masera, slikara, osoba s teškim fizičkim radom).

U muškaraca, vanjski epikondilitis je češći i obično je desnostran.

U patogenezi bolesti važna je napetost tetivnih insercija s djelomičnim odvajanjem pojedinih fibrila od mjesta njihovog pričvršćivanja za kost, kao i ozljeda tetiva aponeurozom na koštanoj protruziji u trenutku njihova kontrakcija, što dovodi do poremećaja cirkulacije. Razvoj epikondilitisa također olakšava cervikoartroza s radikularnim sindromom, koji se često kombinira s njim.

Glavni simptom epikondilitisa je bol u vanjskom epikondilu, koja se širi uz vanjski rub ramena i dolje do sredine podlaktice. Bol se javlja samo kod ekstenzije i supinacije podlaktice, osobito kod kombinacije ovih pokreta. Pasivna reprodukcija ovih pokreta je bolna samo kada se pacijent odupire. Bol se pojačava kada se šaka stisne u šaku, a istovremeno je savijena (Thompsonov simptom). Palpacija vanjskog epikondila lakta je bolna. Snaga četke je smanjena. Radiološki utvrđeni periostalni fenomeni, blaga kalcifikacija i okoštavanje tetiva u blizini vanjskog epikondila.

Tijek bolesti je kroničan. Kada se zahvaćene tetive odmaraju, oporavak može nastupiti za nekoliko tjedana ili mjeseci. Međutim, u nekim slučajevima bolest može trajati nekoliko godina, ponavljajući se s ponavljanim profesionalnim ili sportskim mikrotraumama.

Unutarnji epikondilitis ramena ili epitrohleitis, zbog degenerativnih

promjene na tetivama fleksora šake, prstiju i jedne od glava okruglog pronatora podlaktice. Rijetka je, razvija se uglavnom kod osoba koje rade lakši fizički rad (švelje, daktilografkinje itd.). Glavni simptom je bol tijekom fleksije i pronacije podlaktice, koja zrači duž njenog unutarnjeg ruba.

Palpacija unutarnjeg epikondila je bolna. Pasivni pokreti se izvode slobodno. Nema radiološke patologije. Tijek je kroničan, ali kod odmora zahvaćenih mišića može doći do oporavka.

Olekranalgiju karakterizira bol u području olekranona koja je posljedica degenerativnih promjena u umecima tetive tricepsa pričvršćene na olekranon. Bolest može započeti bez vidljivog razloga ili nakon ozljede. Bol je trajna i pojačava se ekstenzijom podlaktice i pritiskom na olekranon. Rendgenski je otkrivena mala periostalna reakcija (tendoperiostitis).

Tijek bolesti je kroničan i vrlo uporan. Dijagnoza se postavlja na temelju sljedećih simptoma: 1) bol u vanjskom epikondilu tijekom ekstenzije i supinacije podlaktice (epikondilitis), unutarnji epikondil tijekom fleksije i pronacije podlaktice (epitrohleitis), olekranon tijekom ekstenzije podlaktice ( olekranalgija); 2) bol pri pritisku na epikondile ramena i olekranona; mali periostalni fenomeni u tim područjima na radiografiji.

Periartritis zglobnog zgloba. Najčešća varijanta bolesti je radijacijski stiloiditis. Temelji se na tendoperiostitisu tetive dugog supinatora podlaktice na mjestu njegovog pričvršćivanja na stiloidni nastavak radijusa. Uglavnom obolijevaju žene od 40-60 godina (najčešće krojačice). Stiloiditis je najčešće desnostran, što ukazuje na važnost čestih mikrotraumatizacija.

Patogeneza razvoja stiloiditisa je ista kao kod epikondilitisa - degenerativne promjene i odvajanje nekih fibrila javljaju se uz njihovu stalnu napetost i napetost zbog osobitosti profesije.

Glavni klinički simptom je bol u području stiloidnog nastavka zraka (nešto iznad unutarnjeg ruba zgloba šake), koji se pojačava supinacijom podlaktice. Na ovom području postoji mala lokalizirana oteklina. Na palpaciji, područje procesa je bolno. RTG pokazuje periostalnu reakciju, kortikalno stanjenje i osteoporozu stiloidnog nastavka.

Tijek bolesti je dug i uporan (nekoliko mjeseci). Postoji otpor prema svakom tretmanu.

Periartritis zgloba kuka (trohanteritis). Bolest se temelji na degenerativnim promjenama i sekundarnom upalnom procesu u tetivama srednjeg ili malog glutealnog mišića na mjestima pripoja za veliki trohanter bedrene kosti. Obično se pridruži upala obližnjih seroznih vrećica, odnosno razvija se tendobursitis. U većini slučajeva, lezija je jednostrana. Češće obolijevaju žene u dobi od 30-60 godina. Glavni uzročni čimbenici su trauma i fizičko preopterećenje tetive. Razvoju bolesti pogoduju hipotermija, sjedilački način života i pretilost. Preopterećenje tetiva glutealnih mišića može biti posljedica statičkih promjena (skolioza, lordoza, kifoza), kao i atrofije mišića kvadricepsa, asimetrije donjih ekstremiteta. Biti u većini slučajeva 1.a1uc)Stoyatel'n1|U| bolesti, trohanteritis se ponekad razvija s koksartrozom kao sekundarni sindrom.

Glavni klinički simptom su napadi boli u području jednog od zglobova kuka. Bol je lokalizirana na vanjskoj površini stražnjice u području velikog trohantera ili ingvinalnog nabora i zrači u bedro. Bolovi se pojačavaju hodanjem, noću i povlače se u stanju potpunog mirovanja. Razvoj napadaja ima karakter krize, s brzo rastućom jakom boli, uzrokujući značajno ograničenje svih pokreta u zglobu. Objektivnim pregledom otkrivaju se bolne točke oko velikog trohantera s naglim pojačanjem boli pri pritisku na njegov stražnji gornji kut. Na vrhuncu napadaja ograničeni su svi pokreti u zglobu, nakon njegovog smirivanja samo unutarnja rotacija. Bol se pojačava abdukcijom kuka, osobito kada se pacijent opire tom pokretu.

U području velikog trohantera može doći do blagog otoka i hiperemije kože. Može doći do groznice i povećanja ESR-a.

Rentgenski se u 25% slučajeva nalaze kalcifikacije u blizini velikog trohantera (Slika 59). Ponekad se može uočiti kalcifikacija tetiva glutealnih mišića (guste niti koje idu prema gore od gornjeg ruba velikog trohantera, osteofiti u području velikog trohantera i uz gornju kristu ilijake).

Trohanteritis može imati nekoliko kliničkih varijanti. Najtipičniji oblik je kalcificirani periartritis, koji se javlja u obliku akutne bolne krize, nalik akutnom koksitisu. Napadi traju nekoliko dana, zatim bol postupno jenjava, pokreti se obnavljaju, ali dugotrajno ostaju bolne točke u predjelu velikog trohantera i bol pri unutarnjoj rotaciji bedra.

S razvojem kroničnog tendobursitisa, tijek bolesti je dugotrajan, rekurentan. Rtg otkrio kalcifikate u tetivama glutealnih mišića i seroznim vrećicama.

Nekalcificirajući periartritis lakše se javlja u obliku malih napadaja boli koji se javljaju nakon hlađenja i fizičkog napora. Istodobno se pojavljuju bolne točke s

Riža. 59. Pe-

artritis zgloba kuka. Kalcifikacije u velikom trohanteru.

karakteristična lokalizacija i bol s ekstremnim pokretima u bedru. Radiološka patologija se ne promatra.

U nekim slučajevima postoji sindrom "pružanja" ili "škljocanja" kuka - kratkotrajni osjećaj prepreke u razini velikog trohantera i rezultirajuće isprekidano kretanje kuka tijekom fleksije i ekstenzije. Prilikom prevladavanja ove prepreke osjeća se klik i lagana bol. To je zbog zadebljanja i fibroze široke fascije bedra, što ometa kretanje velikog trohantera. Pojavi ovog sindroma pogoduje prisustvo burzitisa i egzostoza u predjelu trohantera.

Dijagnoza trohanteritisa postavlja se na temelju pritužbi bolesnika na iznenadnu progresivnu bol u zglobu kuka, značajna ograničenja kretanja i brzu povoljnu evoluciju bolesti.

Bolest treba razlikovati od osteohondroze i spondiloze s prisutnošću radikularnog sindroma, akutnog koksitisa i koksartroze.

Periarritis zgloba koljena u osnovi je tendinitis ili tendobursitis tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva od tetiva tetive tetive semimembranosusa i tetiva tetiva njihovog pričvršćivanja na unutarnji lateralni ligament (tzv. tetive guščjeg stopala). Bolest se javlja kao posljedica domaće, profesionalne ili sportske mikrotraumatizacije koljena. Zbog često ponavljane fleksije i vanjske rotacije koljenskog zgloba,

dolazi do jake napetosti tetiva s razvojem degenerativnih procesa i sekundarnih upalnih reakcija u njima.

Glavni klinički simptom je stalna bol.

i bol pri palpaciji unutarnje površine zgloba koljena, koja se javlja pri hodu (u trenutku savijanja noge u koljenu) i tijekom dugotrajnog stajanja. Moguća je lokalna hiperemija i blagi otok.

Fleksija, ekstenzija i vanjska rotacija potkoljenice su bolne. Patologija X-zraka nije otkrivena. U mirovanju i uz odgovarajuće liječenje dolazi do potpunog oporavka.

Bolest je potrebno razlikovati od sljedećih posttraumatskih sindroma: 1) posttraumatski burzitis, koji se također očituje bolom i oteklinom u pateli; 2) posttraumatski lipoartritis (Goffov sindrom). karakteriziran laganom boli u koljenu pri pokretu i bolnom oteklinom s obje strane ligamenta patele; 3) Hookeov periartritis - masna infiltracija periartikularnog i intraartikularnog tkiva s povećanjem veličine zgloba, tjestasta konzistencija periartikularnih tkiva, njihova zbijenost na rendgenskom snimku, poteškoće u kretanju u zglobu; 4) Pellegrinijev sindrom - Stida - posttraumatska osifikacija periartikularnih tkiva u predjelu unutarnjeg kondila natkoljenice, manifestira se bolom i stvaranjem vrlo gustog tumora. Rendgenski su otkrivene velike kalcifikacije mekog tkiva medijalne površine koljena. Osim posttraumatskih sindroma, periartritis koljenskog zgloba treba razlikovati od ranih oblika artritisa i artroze ovog zgloba.

Periartritis stopala (talalgija, ahilodinija, kalkanealni trnovi). Sindrom uobičajene talagije (bol u peti) nastaje zbog oštećenja insercija Ahilove tetive pričvršćene s vanjske strane kalkaneusa, insercija tetiva plantarnih mišića i plantarne aponeuroze pričvršćene na plantarnoj strani kalkaneusa. .

Oštećenje tetivnog aparata stopala može biti degenerativno (primarno) ili upalno (sekundarno). Degenerativno oštećenje Ahilove tetive i tetiva plantarnih mišića nastaje zbog njihove mikrotraumatizacije tijekom hodanja i trčanja, kada uz stalnu jaku napetost ovih tetiva uz izvlačenje pojedinih fibrila u njima nastaju žarišta degeneracije, praćena tendoperiostitisom. Kada se proces proširi na obližnje serozne vrećice, javljaju se fenomeni suprahekalnog i subkalkanealnog tendobursitisa. Svi ovi međusobno povezani procesi označavaju se pojmom ahilodinija.

Patološki proces završava okoštavanjem zahvaćenih tkiva sa stvaranjem egzostoza na mjestu pričvršćivanja tetivnih insercija duž stražnje i donje površine kalkaneusa - kalkanealnih izdanaka, koji su često obostrani. Razvoj reaktivne upale u tkivima koja okružuju egzostoze, kao i prisutnost tendobursitisa i tendoperiostitisa, klinički se očituju talagijom.

Obično ne postoji izravna korelacija između veličine kalkanealnih izdanaka i intenziteta talagije. Osim stalne mikrotraumatizacije (preopterećenje stopala, nošenje uskih cipela), oštećenje tetiva stopala može biti uzrokovano jednom teškom ozljedom, vazomotornim i trofičkim poremećajima u tkivima u području pete.

Klinika. Karakterizira bol u području pete koja se javlja kada se stane na petu i kada se potplat savije. U predjelu pripoja Ahilove tetive nalazi se okrugla, bolna oteklina (Ahilov burzitis), a sama tetiva je zadebljana i bolna na palpaciju (Ahilova). Pritisak na petu od tabana uzrokuje jaku bol zbog prisutnosti subkalkanealnog burzitisa. U mirovanju nema boli.

Na radiografiji se nalaze egzostoze ("izbočine") na stražnjoj i (ili) plantarnoj površini kalkaneusa i periostalnih fenomena. Simptomatska (sekundarna) talagija javlja se najčešće kod sistemskih nezaraznih bolesti zglobova - reumatskog i reumatoidnog artritisa, ankilozantnog spondilitisa itd. Kao jedna od manifestacija općeg patološkog procesa. U metaboličkim bolestima - gihtu, ksantomatozi i amiloidozi, talagija se razvija zbog infiltracije Ahilove tetive uratima, ksantomima ili amiloidnim masama.

Dijagnoza. Prilikom dijagnosticiranja periartritisa stopala, važno je uzeti u obzir prisutnost boli tijekom napada i pritiska na petu, koji se smanjuje u mirovanju, Ahilov i Ahilov burzitis, kalkanealni trnovi, otkriveni na radiografiji. Dijagnoza svih primarnih periartritisa temelji se na prisutnosti zajedničkih znakova:

1) bol koja se javlja samo kod određenih pokreta povezanih sa sudjelovanjem zahvaćene tetive; 2) ograničena, površinska oteklina na mjestu inverzije tetive ili serozne vrećice; 3) strogo lokalna bolnost na palpaciju (bolne točke); 4) ograničenje određenih aktivnih pokreta; 5) normalan volumen pasivnih pokreta, pojava boli samo kada se pacijent opire tim pokretima; 6) intaktnost odgovarajućeg zgloba i prisutnost znakova periartritisa (na radiografiji, mali periostitis, osteoporoza i osteofitoza na mjestu vezanja zahvaćene tetive, zadebljanje i kalcifikacija mekih periartikularnih tkiva); 7) odsutnost upalnih bolesti zglobova.

diferencijalna dijagnoza. Bolest se prvenstveno razlikuje od upalnih i degenerativnih procesa u zglobovima. Predstavljamo glavne diferencijalno dijagnostičke kriterije (Tablica 18).

Liječenje. S obzirom na sklonost svih primarnih periartritisa perzistentnom i dugotrajnom tijeku, čiji je uzrok vrlo spora resorpcija žarišta degeneracije i ovapnjenja,

Tablica 18. Diferencijalna dijagnoza artritisa, artroze i periartritisa

	Periartritis
				Spontano			mehanički
				bilo, ojačati-		vrsta za sve
				jesti sa svime		pokreta
Oteklina	malobolez-			bolno		Nedostaje
	ograničeno			difuzno,
Sus deformacija	Nedostaje					Izraženo za
				nervozan		brojanje kostiju
						odrastanje
bolnost	Lokalni					Nedostaje ili
				difuzno,
palpacija	bolan			oboren		blago izražena
Skin Boost	Nedostaje			Izrazio		Nedostaje
Noah temperatura-	izraženije			Može biti
Hiperemija kože	Nedostaje
				oboren
Pasivni motori				ograničeno		U cijelosti
ud							slabo
Aktivni pokreti	ograničeno			ograničeno		U cijelosti
ud	neki			pokreta		ili blago ogre
Laboratorija	Nedostaje			naznačiti
						Nedostaje
pokazatelji aktivnog

sti upalni			tijelo
postupak	Odsutnost					Znakovi artroze
Radiografija			znakovi
	cov artritis i					za: sužavanje sus
	fikati i pe-		teoporoza			hondralna osa
						teoskleroza, os-

kao i obično tekuća mikrotraumatizacija tetive, nužan uvjet za pravilno liječenje je njezino trajanje i postojanost. Glavne metode liječenja periartritisa su istovar zahvaćene tetive, uporaba lijekova protiv bolova i protuupalnih lijekova, fizikalne i balneološke metode, a ponekad i kirurška intervencija. Imobilizacija bolesnog ekstremiteta koristi se za stvaranje odmora za zahvaćenu tetivu. U lakšim slučajevima to se postiže primjenom potpornih zavoja (nošenje rupčića), jednostavnih drvenih ili žičanih udlaga koje ograničavaju pokretljivost uda. Nakon nekoliko dana takve imobilizacije može doći do oporavka. U težim slučajevima koristi se uklonjiva gipsana udlaga. Nakon što se bol smanji, počinju oprezni lagani pokreti, najprije aktivni, a zatim pasivni. Istovremeno se koriste analgetici (acetilsalicilna kiselina, analgin, brufen, indocid, butadion, reopirin i dr.) u uobičajenim dozama.

Uz upornu bol, zahvaćeno područje infiltrira se novokainom u kombinaciji s hidrokortizonom. Kod PLP-a hidrokortizon se ubrizgava u subakromijalnu ili subdeltoidnu regiju (50-100 mg), kod trohanteritisa u regiju velikog trohantera (30-50 mg), kod epikondilitisa u regiju vanjskog epikondila i kod stiloiditisa. , u područje stiloidnog procesa radijusa (20-39 mg), s talalgijom - u području vezivanja kalkanealne tetive ili u plantarnom dijelu stopala (20-30 mg). Injekcije se ponavljaju nakon 5-10 dana dok se bol ne smanji. Uz vrlo akutnu bol, moguće je koristiti kortikosteroide unutar (prednizolon ili triamcinolon, 2-3 tablete dnevno, nakon čega slijedi polagano smanjenje doze od 1/4 tablete tijekom 5 dana).

GCS brzo smanjuju bol i eksudativne pojave u tkivima, ali ne sprječavaju razvoj ukočenosti i stoga su samo dio složenog liječenja periartritisa.

Fizikalne metode liječenja (ultrazvuk, fonoforeza s hidrokortizonom, sinusne struje itd.) imaju dobar analgetski učinak i poboljšavaju cirkulaciju krvi. S upornim sindromom boli može se koristiti rendgenska terapija, s dugotrajnim kroničnim tijekom, indicirane su opće radonske i sumporovodikove kupke.

Najbolji način prevencije blokade ramena kod kronične PLP jesu sustavne terapijske vježbe, koje se primjenjuju tijekom nekoliko mjeseci. Masaža s periartritisom je kontraindicirana. U blažim slučajevima može se primijeniti lagana masaža uda uz premosnicu oboljelog mjesta i to tek kada bolovi popuste.

Uz neučinkovitost svih metoda konzervativne terapije, koristi se kirurško liječenje.

Prognoza za periartritis je obično povoljna. Postupno dolazi do resorpcije žarišta degeneracije i kalcifikata, nestanka boli i vraćanja pokretljivosti ekstremiteta. U dugotrajnim i perzistentnim slučajevima nastaju fibrozne priraslice zahvaćenih tkiva i trajna funkcionalna insuficijencija.

MIOTENDINITIS

Poraz tetive na mjestu prijelaza na mišić (musculotendinous ligament) naziva se miotendinitis.

Zbog manje traumatizacije ovog dijela tetive, njegovo oštećenje je mnogo rjeđe od periartritisa, a javlja se samo kod značajnog i dugotrajnog preopterećenja tetive - kod vojnika tijekom vojnih vježbi, kod sportaša tijekom intenzivnih treninga, kod radnika na teškim fizički rad. Najčešće je zahvaćen ekstenzor šake i stopala (opći ekstenzor prstiju, ekstenzor palca, Ahilova tetiva i dr.).

Klinika. Tipični znakovi: bol pri pokretima koji zahvaćaju zahvaćenu tetivu i bolne točke lokalizirane na početku tetive. Na primjer, s oštećenjem radijalnog ekstenzora šake, bol, blagi otok i hiperemija kože lokalizirani su na stražnjoj strani ruke, s oštećenjem mišića palca - na podlaktici malo iznad stiloidnog procesa, s oštećenje Ahilove tetive - iznad pete. Za poraz tetiva mišića palca ruke karakteristična je pojava bolne otekline u donjoj trećini podlaktice, pri čijoj se palpaciji, tijekom pokreta palca, osjeća crepitus. Kod aktivnih pokreta zahvaćenih tetiva javlja se jaka bol, dok pasivni pokreti ostaju slobodni i bezbolni. Na radiografiji nije pronađena patologija.

Tijek je dug, uporan (do nekoliko mjeseci). Prelaskom na redoviti rad bolest se može ponoviti.U mirovanju i uz odgovarajuće liječenje dolazi do ozdravljenja.

Liječenje. Prije svega potrebno je stvoriti mirovanje zahvaćenih tetiva, što se postiže imobilizacijom uda u sadrenu udlagu. Kako bi se smanjio sindrom boli, propisuju se različiti analgetici, s jakom trajnom boli, zahvaćeno područje se infiltrira hidrokortizonom ili rendgenskom terapijom.

TENDOVAGINITIS (TENOSINOVITIS) I LIGAMENTITIS

Tenosinovitis je degenerativna ili upalna lezija srednjeg dijela tetiva, uglavnom onih koje su obložene tetivnim ovojnicama i prolaze kroz uske ligamentarne kanale. To se događa u regijama zapešća i gležnja. Obično su zahvaćena sva usko susjedna tkiva - tetiva, njezina sinovijalna ovojnica i ligamentni kanal. Stoga se izrazi "tendovaginitis", "tenosinovitis", "ligamentitis" često koriste kao sinonimi, pogotovo jer je ponekad nemoguće odrediti mjesto primarne lezije. Poteškoće s klizanjem tetive duž ligamentnog kanala mogu biti posljedica nodularnog zadebljanja same tetive, proliferacije i zadebljanja sinovijalne ovojnice ili cikatricijalnog suženja ligamentnog kanala. Poznato je da dorzalni ligament ručnog zgloba ima 6 ligamentnih kanala. Poraz I kanala, kroz koji prolazi tetiva kratkog ekstenzora i aduktora palca, dovodi do pojave stenozirajućeg tendovaginitisa ovih tetiva (de Quervainova bolest); s oštećenjem VI kanala, kroz koji prolazi tetiva ulnarnog ekstenzora šake, razvija se stenozirajući tendovaginitis ili ligamentitis ovog kanala (sinonim za ulnarni stiloiditis).

Na palmarnoj površini ruke nalazi se palmarni ligament zapešća ispod kojeg se nalazi ligamentni kanal. Razvojem patološkog procesa u sinovijalnoj ovojnici fleksora prstiju (koja prolazi kroz ovaj kanal) dolazi do kompresije ovih ovojnica, kao i ogranka živca medijanusa koji se ovdje nalazi, što se klinički očituje simptomima tzv. "sindrom karpalnog tunela". U palmarnom ligamentu zapešća nalazi se takozvani Guyonov kanal kroz koji prolaze ulnarni živac i ulnarna arterija. S porazom ovog kanala i kompresijom formacija koje prolaze ovdje, razvija se takozvani sindrom Guyonovog kanala. Slično se razvijaju tendovaginitis i ligamentitis sedam kanala koji se nalaze na stražnjoj strani stopala u području gležnja, kao i na plantarnoj površini stopala i njegovom petnom dijelu.

Postoje tri oblika patološkog procesa kod tendovaginitisa: 1) blagi, ili početni oblik, u kojem postoji samo hiperemija sinovijalne ovojnice s perivaskularnim infiltratima u vanjskom sloju, slična se slika opaža uglavnom kada tetiva ekstenzora i fleksor šake, stopala i prstiju je oštećen; 2) eksudativno-serozni oblik, karakteriziran nakupljanjem umjerene količine izljeva u sinovijalnoj vagini, a klinički se manifestira malom okruglom oteklinom na tom području;

slična se slika razvija s karpalnim ili Guyonovim sindromom kanala i s tendovaginitisom peronealnih mišića;

3) kronični stenozni oblik sa sklerotičnim promjenama sinovijalnih ovojnica, brisanjem strukture između pojedinih slojeva i stenozom vagine; Manifestacija ovog oblika je npr. de Quervainov stenozirajući tendovaginitis, "prst na triggeru" itd.

Tendovaginitis može biti sekundarni, prateći razne bolesti zglobova, zarazne ili alergijske procese, ili primarni, neovisni. Uzroci primarnog tendovaginitisa regije ručnog zgloba najčešće su profesionalne ili sportske mikrotraume, tendovaginitis regije gležnja - statičke anomalije (ravna stopala, klupska stopala, genu varum et valgum), dugotrajno stajanje, sportske mikro i makrotraume, proširene vene, tromboflebitis, limfostaza.

U kliničkoj slici tendovaginitisa glavni simptomi su bol tijekom kretanja koja zahvaća zahvaćenu tetivu, lokalna osjetljivost i otok tetive. U nekim slučajevima opaža se atrofija odgovarajućeg mišića.

X-zrake ponekad pokazuju zadebljanje mekog tkiva u području zahvaćene tetive. Laboratorijski parametri uredni. Ponekad, u akutnim oblicima, ESR može biti nešto ubrzan.

Glavni klinički oblici tendovaginitisa. De Quervainova bolest. U srcu

Bolest je tendovaginitis kratkog ekstenzora i dugog abduktora palca ili stenozirajući ligamentitis I kanala dorzalnog karpalnog ligamenta. Sužavanje I kanala dovodi do kompresije tetiva i njihovih ovojnica, što se očituje bolom u području stiloidnog nastavka radijusa. Uzroci razvoja bolesti su trauma ili dugotrajna mikrotrauma odgovarajućih tetiva.

De Quervainova bolest najčešći je oblik svih stenozirajućih tendovaginitisa regije zapešća (95% svih tendovaginitisa), što se objašnjava najvećim opterećenjem palca pri pokretima ruke. Obolijevaju osobe s teškim fizičkim radom (rudari, utovarivači, zidari, metalci i dr.), kao i osobe čiji je rad vezan uz stalnu napetost mišića u ovom području (švelje, pijanisti i dr.).

Klinika. Karakteristični su spontani bolovi, pojačani ekstenzijom i abdukcijom prsta u predjelu stiloidnog nastavka radijusa, koji se šire u prvi prst ili prema laktu, kao i smanjenje snage prvog prsta. U području stiloidnog procesa zraka utvrđuje se jaka bol, jasno ograničena, neaktivna oteklina. Bol se naglo pojačava otporom bolesnika naporu liječnika da prinese abducirani palac (pozitivan test na napetu abdukciju palca). Pozitivan je i Elkinov test - oštro bolna redukcija vrhova palca i IV i V prsta šake.

Laboratorijski pokazatelji upalnog procesa (ESR, broj leukocita) ostaju normalni. Rendgenska slika pokazuje zadebljanje sloja mekog tkiva iznad radijalnog stiloidnog nastavka zahvaćene ruke.

diferencijalna dijagnoza. Bolest se razlikuje od sindroma karpalnog tunela, miotendinitisa podlaktice, radijacijskog stiloiditisa, upalnih i degenerativnih bolesti zgloba šake.

Mnogo rjeđi je stiloiditis lakta - tendovaginitis ulnarnog ekstenzora šake, odnosno stenozirajući ligamentitis VI kanala dorzalnog karpalnog ligamenta. Njegova suština leži u suženju VI kanala zbog fibroznih promjena u tetivama ekstenzora ulnarisa ruke, njegovoj ovojnici i ligamentima koji tvore kanal. Uzrok bolesti je ozljeda ovog područja ili njegova dugotrajna profesionalna mikrotrauma (kod krojačica, daktilografa, polirača itd.).

Klinika. Javljaju se spontani bolovi u području stiloidnog nastavka ulne, pojačani radijalnom abdukcijom šake i šireći se u IV i V prst. Na palpaciju postoji bol nad stiloidnim nastavkom ulne, a ponekad i blagi otok na tom području. Na rendgenskoj snimci, u nekim slučajevima, nalazi se zadebljanje mekih tkiva iznad stiloidnog nastavka.

diferencijalna dijagnoza. Bolest treba razlikovati od sindroma Guyonovog kanala i osteoartikularnih bolesti ovog područja.

Tendovaginitis II-V kanala dorzalnog ligamenta u izoliranom obliku vrlo je rijedak. Obično prate de Quervainovu bolest ili ulnarni stiloiditis.

sindrom karpalnog tunela. Bolest se temelji na tendovaginitisu fleksora prstiju šake ili stenozirajućem ligamentitisu transverzalnog palmarnog ligamenta zapešća. Ovaj sindrom je rjeđi od dorzalnog ligamentitisa jer fleksori imaju jače tetive od tetiva ekstenzora.

Bit bolesti leži u razvoju u kanalu patološkog procesa (upalne, traumatske, tumorske prirode), koji povećava intrakanalni tlak, što rezultira pritiskom grane srednjeg živca koji prolazi ovdje.U pravilu, tetive kiselih fleksora svojim zadebljanjem uključene su u patološki proces i nastanak stenozirajućeg tendovaginitisa, kao i samog poprečnog ligamenta gdje se razvijaju fibrozne promjene (stenozni ligamentitis).Svi ovi procesi dovode do pritiskanja grane medijanusa. živac na transverzalni ligament, što rezultira pojavom oštrih bolova u ruci.

Uzroci sindroma karpalnog tunela prvenstveno su traume ovog područja, upalne bolesti zgloba šake i okolnih tkiva, razvoj neurinoma, ganglija i drugih patoloških tvorevina, kao i poremećaji cirkulacije – venski zastoj, vazomotorni i humoralni poremećaji koji uzrokuju ishemiju srednjeg ogranka živca.

Klinika. Oštri, gorući bolovi u I-III prstima šake i radijalnoj strani četvrtog prsta, pojačani noću i uzrokujući nesanicu, smanjena osjetljivost vrhova prstiju, snaga šake, promjene na koži u području tri prsta (akrocijanoza). ili bljedilo) i niz trofičkih poremećaja u području inervacije medijalnog živca (difuzno oticanje prstiju i šaka, pojačano znojenje u ovom području, brisanje kožnog uzorka, atrofija mišića), u teškim slučajevima - stvaranje trofičnih ulkusa na vrhovima prstiju (slika 60).

Prilikom pregleda možete pronaći ograničenu oteklinu i bol na dlanovoj površini zgloba šake (osobito u njegovom radijalnom dijelu). Bol u ovom području pojačava se fleksijom i ekstenzijom ruke, kao i stiskanjem ramena manšetom tonometra tijekom 2 minute (simptom manšete) ili podizanjem ruke. Postoji atrofija mišića tenora i smanjenje snage ruke tijekom dinamometrije. X-zrake ne pokazuju abnormalnosti. Tijek sindroma karpalnog tunela kod traumatske ozljede može biti akutan ili dugotrajan, kroničan. U tim slučajevima, nakon kratkog odmora zahvaćenog uda, svi simptomi brzo nestaju; u težim slučajevima mogu se razviti trajne kontrakture šake i prstiju.

Za dijagnozu ima karakterističnu lokalizaciju trofičkih promjena samo u radijalnoj polovici dlana, a ova se bolest razlikuje od Guyonova kanala, truncitisa tendovaginitisa sindroma dorzalnog ligamenta s cervikalnom sličnom kliničkom slikom.

sindrom, glavno značenje žareće boli, parestezije i u prva tri prsta šake i

		guyone				poprečni
(palmarni) ligament zgloba,						ručni zglob,
		nazvao		Guyon
nalazi se				lakat
	pisiformna kost.			Prolazi kroz ovaj kanal
lakatni		i lakatni		arterija. Kod drobljenja grana
ulnarnog živca u ovom kanalu				(zbog traume, tromboze
ulnarna arterija, obrazovanje				ganglija i drugi razlozi)
bol, vazomotorni				Riža. 60. Područje rasa i trofičkih poremećaja u
	inervirana distribucija boli i neurobranch				lakatni živac

(IV-V prsti i lakatna strana dlana).

Klinika. Karakteriziraju ga bol i parestezija, koji se javljaju uglavnom noću, kao i trofički poremećaji s njihovom lokalizacijom u IV-V prstima i ulnarnoj površini III prsta. Primjećuje se bol na palpaciju i blagi otok u kosti pisiforma, smanjenje mišićne snage malog prsta i atrofija hipotenora. Ovaj sindrom se može kombinirati sa sindromom karpalnog tunela, a rijedak je izoliran.

"Zahvatni" ili "opružni" prst (Knottova bolest). Ovaj sindrom nastaje zbog razvoja tendovaginitisa površinskih fleksora prstiju i stenozirajućeg ligamentitisa anularnih ligamenata prstiju. Njegova bit leži u suženju ligamentnih kanala prstiju, duž kojih prolaze tetive površinskih fleksora prstiju, zbog oštećenja samih tetiva, njihovih ovojnica i prstenastih ligamenata. Ovaj proces nastaje kao posljedica profesionalne traumatizacije praćene fibroznim promjenama tetiva kod osoba čiji je rad povezan s dugotrajnim pritiskom na dlan i prste (krojači, polirači, bravari i dr.).

Glavni klinički simptomi su bolovi u bazi, najčešće I, II i IV prsta (jedan ili više) na njihovoj dlanovoj površini. Pojava boli povezana je s pokretima prstiju i pritiskom na područje njihove baze. Bol se širi u ruku, ponekad u podlakticu. Ujutro je ukočenost prstiju. Palpacija otkriva bol na dlanovoj površini metakarpofalangealnog zgloba, ovdje se također osjeća gusti ovalni čvor (fusiformna deformacija tetive). Prilikom savijanja i savijanja prstiju, pacijent osjeća bolnu prepreku u podnožju prsta, pri prevladavanju koje se ponekad čuje klik.U ovom trenutku deformirana tetiva prolazi ispod ligamenta.U budućnosti, osjećaj prepreke povećava se i može se savladati samo uz pomoć zdrave ruke.U završnoj fazi prst se fiksira u savijenom ili nesavijenom položaju.

diferencijalna dijagnoza. Ovaj sindrom treba razlikovati od rane faze Dupuytrenove kontrakture (bez škljocanja i boli), kontraktura uzrokovanih bolestima zglobova (npr. RA) i traumatskih kontraktura.

Sindrom tarzalnog tunela razvija se s tendovaginitisom stražnjeg tibijalnog mišića i stenozirajućim ligamentitisom stražnjeg ligamentnog kanala na unutarnjoj površini.

sti područje skočnog zgloba. Sindrom nastaje zbog kompresije stražnjeg tibijalnog živca u ovom kanalu, što uzrokuje niz vazomotornih i trofičkih poremećaja stopala i prstiju.

Klinika. Na medijalnoj površini stopala iu prstima postoje bolovi u mišićima i parestezije, kao i fusiformno oticanje i bolna induracija tkiva u ovom području, praćena kršenjem boli i taktilne osjetljivosti na stražnjoj strani stopala. Ponekad je sindrom boli blago izražen.

Dijagnoza tendovaginitisa i ligamentitisa temelji se na karakterističnoj lokalizaciji procesa u tankim i dugim tetivama koje prolaze kroz ligamentarne kanale. Karakterizira bol s napetošću tetiva, lokalnim upalnim reakcijama, ponekad vazomotornim i trofičkim poremećajima, zbog kompresije obližnjih grana perifernih živaca.

Liječenje. Liječenje tendovaginitisa temelji se na istim principima kao i liječenje periartritisa. Mora biti uporan i složen, osobito kod de Quervainove bolesti. Od primarne važnosti je odmor zahvaćene tetive uz korištenje udlaga i skidljivih gipsanih udlaga. Kod profesionalnog tendovaginitisa preporučljivo je prebaciti se na drugi posao koji nije povezan s trajnom traumom zahvaćene tetive.

U akutnoj fazi potrebni su analgetici, zaobilazeći ga - fizioterapeutski postupci - dijatermija, parafin, elektroforeza s analgeticima, hidrokortizonska fonoforeza itd.

Pažljivo započeti s terapeutskim vježbama (pasivni pokreti). Uz jaku bol i jaku upalu, zahvaćeno područje je infiltrirano hidrokortizonom i novokainom. Kada se patološki proces smanji, aktivnije se propisuju fizioterapija i terapeutske vježbe.

Masaža se vrši vrlo pažljivo zaobilazeći zahvaćeno područje. Ako je potrebno, pribjegavaju se kirurškoj intervenciji - disekciji tetive ili ligamentnog kanala, uklanjanju čvorova na tetivi, ganglija ili neurinoma. Simptomatsko liječenje u ne-teškim, ponavljajućim slučajevima može dovesti do oporavka, u tvrdokornijim slučajevima - do kontrakcije pdivi i spavanja/KcHnio solo rad.

BURZITIS I TENDOBURZITIS

Upalni proces u seroznim vrećicama rijetko je izoliran. Obično prati druge lezije zglobnih ili periartikularnih tkiva, najčešće lezije tetiva (tendobursitis). Uzroci burzitisa su trauma, mikrotraumatizacija, kao i širenje patološkog procesa na vrećice s nizom pozadinskih tkiva, zglobnih (s reumatoidnim artritisom) i izvanzglobnih (s tendonitisom).

Burze su dobro navodnjena tkiva i stoga mogu brzo odgovoriti upalnom reakcijom na bilo koji patološki proces koji se pojavio u susjednim tkivima. Istodobno, u burzi postoji izljev serozne, gnojne ili hemoragične prirode i proliferacija stanica. Potom se razvija fibroza stijenki vrećice i taloženje kalcifikata u njenoj šupljini. Burzitis može biti površinski (npr. ulnarni ili prepatelarni burzitis) ili dubok, ispod mišićnih insercija (npr. subdeltoidni burzitis).

Klinika. Kod površnog burzitisa javljaju se slabi bolovi (ponekad ih nema), ispod kože se pojavljuje ograničena, elastična, blago bolna oteklina. Uz gnojno smeđe otekline, oteklina može biti oštro bolna, vruća na dodir i prekrivena hiperemičnom kožom. S kalcificirajućim površinskim burzitisom u šupljini vrećice tijekom palpacije mogu se osjetiti čvrste formacije nepravilnog oblika (kalcifikacije). Ponekad se palpiraju žarišna zgušnjavanja tkiva vrećice, što ukazuje na fibrozne cicatricijalne promjene na zidovima. Sve to omogućuje postavljanje dijagnoze površne

burzitis. Teže je dijagnosticirati duboki bursitis. U ovom slučaju, prisutnost simptoma patološkog procesa u obližnjoj tetivi ili zglobu s ograničenjem odgovarajućih pokreta u njemu, kao i znakovi kalcifikacije na mjestu vrećica, kalcifikacije tetivnih insercija, periostitisa, izbočina važni su kalkanealne kosti i drugi znakovi oštećenja periartikularnih tkiva na rtg snimci.

Postoji nekoliko varijanti burzitisa ovisno o anatomskoj lokalizaciji procesa.

Burzitis ramena nastaje ispod deltoidnog mišića i između mišića – kratkih rotatora ramena. Najčešće se razvija subakromijalni burzitis, koji je jedna od komponenti humeroskapularnog periartritisa.

Ulnarni burzitis nalazi se površinski između kože i olekranona, a karakterizira ga pojava okruglog tumora u području lakta. Razvija se uglavnom kao rezultat profesionalne mikrotraumatizacije kod crtača, gravera, a također i kao jedan od simptoma glavnog upalnog procesa kod sustavnih bolesti zglobova (reumatoidni artritis, giht, itd.).

Trohanterni bursitis javlja se kod trohanteritisa zgloba kuka na mjestu pričvršćivanja glutealnih mišića na trohanter kao rezultat dugotrajne mikrotraumatizacije ovog područja (kod plesača, biciklista, jahača), kao i kod tuberkuloznog koksitisa. Ponekad je velik i onda izvana vidljiv pri pregledu bolesnika.

Ischialni burzitis se razvija između ischialnog tuberoziteta i gluteusa maximusa. Manifestira se umjerenom boli u ishijalnom tuberozitetu, pojačanom fleksijom kuka.

Prepatellar burs and t je upalni proces u sinovijalnoj vrećici, koja se nalazi između patele i kože koja je pokriva. Najčešće je to samostalna bolest koja se razvija kod ljudi čija je profesija povezana s čestim klečanjem (parketi, rudari itd.). S razvojem burzitisa ispred patele pojavljuje se veliki tumor s jasnim granicama.

Poplitealni burzitis (Bakerova cista). Značajka poplitealne serozne vrećice je da se u polovici slučajeva spaja sa šupljinom koljenskog zgloba, pa se u većini slučajeva gonarthritis i poplitealni bursitis razvijaju istodobno. Uzroci primarnog poplitealnog burzitisa su ozljede, mikrotraume, preopterećenje koljenskog zgloba (posebno u slučaju kršenja statike), sekundarni - reumatoidni artritis, gonartroza s reaktivnim sinovitisom i druge bolesti koljenskog zgloba.

Klinika. Bakerova cista očituje se umjerenom boli u poplitealnoj jami, pogoršanoj savijanjem potkoljenice, ponekad slabošću i obamrlošću ekstremiteta (kompresija tibijalnog živca koji prolazi ovdje). Poplitealna jama ispunjena je zaobljenim elastičnim tumorom koji nestaje savijanjem potkoljenice. Ekstenzija koljenskog zgloba je bolna i ograničena. Ponekad se tumor širi na gornji dio mišića potkoljenice. Prilikom punkcije ciste dobiva se prozirna tekućina koja podsjeća na sinovijalnu. Često postoje znakovi artritisa zgloba koljena u isto vrijeme.

Dijagnoza. Prepoznavanje Bakerove ciste je teško. U nejasnim slučajevima potrebna je punkcija ciste s morfološkom studijom eksudata. Bolest se razlikuje od lipoma i hemangioma koljenskog zgloba.

Liječenje. Preporuča se smanjiti opterećenje zahvaćenog područja, lokalno - korištenje fizioterapeutskih postupaka (elektroforeza kalcija, fonoforeza hidrokortizona, parafinske aplikacije itd.), S velikim ili upornim bursitisom (ne-gnojnim) - uvođenje hidrokortizona u periartikularna vrećica, s infektivnim burzitisom - antibiotici. Uz jaku bol i prisutnost ovapnjenja i ovapnjenja u vrećici, indicirana je rendgenska terapija. S torpidnim tijekom potrebno je kirurško uklanjanje vrećice.

FASCIITIS I APONEUROZITIS (FIBROZITIS)

Upalne lezije fascije i aponeuroze, objedinjene pojmom "fibrozitis", razvijaju se uglavnom pod utjecajem traume ili profesionalne mikrotraumatizacije (mehaničke, toplinske, kemijske, itd.), Kao iu nekim uobičajenim bolestima zaraznih, toksičnih, alergijskih endokrinog i metaboličkog podrijetla. Velika većina fasciitisa, aponeuroitisa su neovisne bolesti.

Patološka anatomija. U početnoj fazi bolesti javlja se serozno-fibrozni izljev, kasnije se razvija fibroblastična proliferacija sa stvaranjem čvorića, au završnoj fazi bolesti fibroscarring promjene, ponekad sa stvaranjem perzistentnih kontraktura. Zbog bliskog kontakta mišića i fascija, oštećenje ovih tkiva često nastaje istovremeno. Fibromiozitis se obično razvija. Istodobno se razvija upalni proces u intersticijskom mišićnom tkivu s eksudacijom, proliferacijom stanica i sklerotičnim promjenama. Najčešće su zahvaćene moćne fascije - široka fascija bedra, lumbalna i cervikalna fascija, palmarna i plantarna aponeuroza.

Klinika. Karakterizira lagana bol i ukočenost u području zahvaćene fascije; pojavljuju se gusti bolni čvorovi, koji kasnije nestaju ili, obrnuto, povećavaju se.

Obično se istovremeno uočavaju i simptomi miozitisa - stalna bol i osjetljivost na palpaciju, nejednaka mišićna konzistencija, promjene u tonusu i ograničenje funkcije zahvaćenog mišića, mišićne kontrakture i amiotrofija.

Kod aponeuroze dolazi do progresivne fibroze aponeuroze, koja završava stvaranjem kontrakture, s oštrim ograničenjem pokretljivosti zahvaćenog područja aponeuroze. U ovom slučaju, sindrom boli je blag, ponekad čak i odsutan.

X-zrake mogu pokazati zadebljanje ili kalcifikaciju fascije ili aponeuroze. Nema laboratorijskih znakova upalnog procesa, ali mogu postojati podaci koji upućuju na oštećenje mišića (izlučivanje kreatinina mokraćom, povećana aktivnost mišićnih enzima - aldolaze, aminotransferaze, kreatin fosfokinaze).

Dijagnoza fasciitisa i aponeurozita postavlja se pojavom ukočenosti zahvaćenog područja fascije i višestrukih bolnih nodula, aponeurozitisa - značajnog i progresivnog zbijanja palmarnih i plantarnih aponeuroza uz stvaranje kontraktura.

od velike vrijednosti je biopsija zahvaćenog područja s morfološkom studijom biopsiranog tkiva. Fasciitis se uglavnom razlikuje od mišićnih bolesti, u kojima dolazi do oštrog povećanja boli s napetošću odgovarajućeg mišića i promjenom njegovog tonusa. Međutim, treba imati na umu da se oštećenje mišića i fascije često kombinira. Fibrozni noduli kod fasciitisa moraju se razlikovati od upalnih lezija potkožnog masnog tkiva (celulagija i panikulitis), koje su smještene površnije i imaju elastičnu konzistenciju.

Fasciitis široke fascije bedra razvija se kao posljedica traume ili profesionalne mikrotraumatizacije vanjske površine bedra (kod nosača, stolara itd.). Manifestira se spontanom boli i bolnim nodularnim zbijanjem u području bočne površine bedra. Bol se pogoršava ekstenzijom i abdukcijom kuka. Kad se bedro pomakne, ponekad se čuje škljocanje (klizanje promijenjene fascije po površini trohantera).

Fasciitis lumbalne fascije (lumbalni fibromiozitis) karakterizira prisutnost gustih bolnih čvorova u lumbalnoj regiji i često prati kronični lumbago.

Dupuytrenova kontraktura je kronična upalna bolest palmarne aponeuroze (njezinog ulnarnog dijela) s progresivnim fibroscarring promjenama. Tetive IV-V, a ponekad i III prstiju obično su uključene u proces s postupnim stvaranjem trajne fleksione kontrakture u metakarpofalangealnim i proksimalnim interfalangealnim zglobovima (slika 61).

Etiologija i patogeneza bolest nije u potpunosti razjašnjena. Pridaju važnost profesionalnoj mikrotraumatizaciji palmarne aponeuroze u prisutnosti nasljedne predispozicije.

Klinika bolesti je vrlo karakteristična: u dlanu se otkrivaju bezbolna, izražena zbijanja tkiva u podnožju IV-V prstiju, kao i zbijanje i skraćenje tetive, koje je opipljivo u obliku vrlo čvrsto nategnuti podvezi. IV i V prst (ponekad jedan IV prst) su u stanju

Riža. 61. Dupuytrenova kontraktura.

nepotpuna, au kasnoj fazi i puna fleksija, čvrsto priljubljena uz dlanovnu površinu šake. Bolovi su obično odsutni.

Lederhozova kontraktura. Temelji se na procesu sličnom gore opisanom, ali lokaliziranom u području vanjskog ruba plantarne aponeuroze. Kao posljedica fibroscarring promjena u aponeurozi i tetivama, prsti su pretjerano savijeni, razvija se klupavo i šuplje stopalo. Rjeđe su aponeuroza u području fleksijskih površina zglobova lakta i koljena, gdje prolaze veliki neurovaskularni snopovi. Manifestiraju se perzistentnim fleksijskim kontrakturama ovih zglobova.

Liječenje fasciitisa i aponeurozita treba prije svega biti patogenetsko. Potrebno je osigurati ostatak zahvaćenog područja. Preporuča se protuupalna terapija. Preporučljivo je eliminirati učinke alergija i drugih mogućih etioloških čimbenika.

Za lokalni utjecaj na patološki proces koriste se fizikalne metode liječenja (toplinski i električni postupci), infiltracija zahvaćenog područja hidrokortizonom, masaža, terapeutske vježbe, au nekim slučajevima i kirurške intervencije (disekcija fascije, aponeuroze i dr.). koristi se. Istodobno, kod miofasciitisa, liječenje treba usmjeriti i na patološki proces u mišićima - uklanjanje grčeva mišića uz pomoć mišićnih relaksansa, poboljšanje cirkulacije krvi u mišićima uz pomoć vazodilatatora i uklanjanje bolova uz pomoć analgetika.

• Kojim liječnicima se obratiti ako imate izvanzglobni reumatizam

Što je izvanzglobni reumatizam

Reumatski procesi u periartikularnim tkivima odnosi se na izvanzglobne bolesti mekih tkiva mišićno-koštanog sustava, često objedinjene pod općim nazivom "izvanzglobni reumatizam". Ova velika skupina patoloških procesa različitog podrijetla i klinike uključuje bolesti kako tkiva koja se nalaze u neposrednoj blizini zglobova, tj. periartikularnih tkiva (mišićne tetive, njihove vagine, sluznice, ligamenti, fascije i aponeuroze), tako i tkiva koja se nalaze na nekim mjestima. udaljenost od zglobova (mišića, neurovaskularnih tvorevina, potkožnog masnog tkiva).

Najviše su proučavane bolesti periartikularnih tkiva koje imaju jasno definiranu lokalizaciju i kliničku manifestaciju, dok RP mekih tkiva koja nisu vezana uz periartikularna karakteriziraju manje jasni klinički simptomi i često neodređena lokalizacija. Zbog toga ćemo se u ovom dijelu dotaknuti samo bolesti mekih periartikularnih tkiva.

Ovi procesi prvenstveno uključuju tendinitis, tendovaginitis, burzitis, tendobursitis, ligamentitis, a također i fibrozitis.

Bolesti mekih periartikularnih tkiva vrlo su česte. U istraživanju od 6000 ljudi, identificirani su u 8% pojedinaca. Poraz periartikularnog aparata javlja se češće kod žena u dobi od 34-54 godine, osobito kod fizičkih radnika.

Što uzrokuje izvanzglobni reumatizam

Etiologija neovisne bolesti periartikularnih tkiva vrlo je slična etiologiji artroze. Glavni uzrok ovih bolnih sindroma je profesionalna, kućna ili sportska mikrotraumatizacija, što se objašnjava površnim položajem mekih periartikularnih tkiva i njihovim visokim funkcionalnim opterećenjem. Utvrđeno je da dugotrajni ponavljajući stereotipni pokreti dovode do razvoja degenerativnog procesa u tetivama, kolagenim vlaknima i ligamentima, praćenog laganom reaktivnom upalom u obližnjim dobro prokrvljenim tvorbama - vaginama i seroznim vrećicama. To dokazuje čest razvoj periartritisa, tendovaginitisa, burzitisa kod sportaša, plesača, slikara, violinista, daktilografa. Teški fizički stres i izravna trauma također mogu uzrokovati periartritis i druge lezije mekog tkiva.

Od velike važnosti su neurorefleksni i neurotrofični utjecaji, koji pogoršavaju trofizam i prehranu mekih periartikularnih tkiva i pridonose razvoju degenerativnog procesa u njima. Neurorefleksna geneza bolesti kao što su humeroskapularni periartritis kod infarkta miokarda, neurotrofični sindrom rame-šaka, tendinitis ramena kod cervikalne spondiloze je utvrđena činjenica.

Međutim, mogućnost razvoja bolnih sindroma u mekim periartikularnim tkivima kod osoba s normalnim opterećenjem tih tkiva (ne većim od fiziološkog), kod kojih nema utjecaja neurorefleksnih čimbenika, ukazuje da postoji niz razloga koji smanjuju otpornost tkiva na uobičajeno fiziološko opterećenje. To prije svega uključuje endokrino-metaboličke poremećaje, na što ukazuje čest razvoj bolesti kod žena u menopauzi, osobito onih koje pate od pretilosti, bolesti jetre i žučnih putova. O tome svjedoči česta kombinacija periartritisa i artroze, koji imaju sličnu genezu. Kao i kod artroze, u ovom procesu ne može se isključiti značaj genetskog čimbenika, kongenitalne slabosti tetivno-ligamentnog aparata ili njegove povećane reaktivnosti na djelovanje različitih čimbenika koji pogoršavaju ishranu i trofiku periartikularnih tkiva. Specifični mehanizmi utjecaja ovih uzroka na razvoj degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima još nisu proučeni, ali njihov značaj potvrđuje praksa.

Postoji niz provocirajućih čimbenika koji pridonose razvoju ove patologije. Poznat je učinak hlađenja i vlage koji je povezan s prekomjernom stimulacijom kožnih receptora i spazmom kapilara, što remeti mikrocirkulaciju u periartikularnim tkivima, lokalni metabolizam i trofiku. Klinička iskustva pokazuju da je provocirajući čimbenik u razvoju bolesti periartikularnog tkiva u nekim slučajevima žarišna infekcija. U većini slučajeva, pojava bolnih sindroma u periartikularnim tkivima rezultat je kombiniranog djelovanja nekoliko patogenetskih čimbenika.

Patogeneza (što se događa?) tijekom izvanzglobnog reumatizma

Patogeneza i patološka anatomija. Bolesti mekih periartikularnih tkiva mogu biti upalne ili degenerativne prirode.

Upalne bolesti ovih tkiva najčešće su sekundarne i nastaju širenjem upalnog procesa iz zgloba kod artritisa različitog podrijetla. Samostalne, primarne bolesti periartikularnih tkiva temelje se uglavnom na degenerativnom procesu, vrlo sličnom onom koji se opaža kod artroze. Budući da su uzroci degenerativnog procesa u zglobnom i periartikularnom tkivu identični, često se uočava istovremeni razvoj degenerativnih promjena u tim tkivima, tj. artroza je često praćena periartritisom, tendovaginitisom i drugim lezijama periartikularnog aparata. No često se može pojaviti i degenerativni proces (s naknadnom blagom reaktivnom upalom) u mekim periartikularnim tkivima s potpuno intaktnim zglobovima.

Sličnost patogeneze degenerativnih bolesti zglobova i periartikularnih tkiva daje nekim autorima razloga da artrozu i primarnu bolest periartikularnih tkiva smatraju kliničkim varijantama jednog patološkog procesa.

Primarni degenerativni proces periartikularnog aparata najčešće je lokaliziran u tetivama (stalno pod velikim opterećenjem). Uslijed stalne napetosti i mikrotraumatizacije u slabo prokrvljenom tetivnom tkivu uočavaju se rupture pojedinih fibrila uz stvaranje žarišta nekroze s hijalinizacijom i ovapnjenjem kolagenih vlakana. U budućnosti dolazi do skleroze i kalcifikacije ovih žarišta, au obližnjim dobro navodnjenim sinovijalnim formacijama (vagina, tetive, serozne vrećice), kao iu samim tetivama, pojavljuju se znakovi reaktivne upale, slični onima koji se otkrivaju. kod artroze.

Gore opisani procesi najčešće se razvijaju na mjestu pripoja tetiva za kost, u tzv. tetivnim insercijama. Istodobno, izolirana lezija tetive (tendinitis) brzo se pretvara u tendobursitis zbog uključivanja obližnje serozne vrećice u proces. Istodobno, zbog reakcije periosteuma, tendoperiostitis se razvija na mjestu kontakta s njim zahvaćene tetive.

Histološki se u žarištu nekroze tetive uočava depolimerizacija glikozaminoglikana (mukopolisaharida) uz stvaranje fibrinoidne supstance, leukocitarnu i histiocitnu reakciju oko te naknadnu sklerozu i kalcifikaciju. Najčešće stradaju insercije kratkih i širokih tetiva koje nose veliko opterećenje, poput tetiva kratkih rotatora ramena.

S reaktivnim posmeđivanjem u seroznoj vrećici opaža se hiperemija, edem s brzim nakupljanjem seroznog ili gnojnog eksudata u šupljini vrećice. Ishod ovog procesa uglavnom je povoljan: žarišta nekroze, eksudat i kalcifikacije se povlače. Međutim, u nekim slučajevima postoje rezidualni učinci u vidu fibroznog sraštavanja stijenki vrećica i tetivne ovojnice, što otežava klizanje tetive tijekom njene kontrakcije i opuštanja i dovodi do funkcionalnih poremećaja.

Iako se poraz sinovijalnih formacija (sinovijalnih ovojnica, seroznih vrećica) najčešće kombinira s oštećenjem tetiva, međutim, može se pojaviti i izolirano, ponekad se šireći na obližnje tetive i uzrokujući sekundarni tendinitis. Degenerativni proces u tetivama vrlo se često kombinira sa sličnom lezijom ligamenata, osobito u slučajevima kada duge i tanke tetive prolaze kroz uske ligamentne kanale (na šakama i stopalima). Ovdje su anatomski odnosi toliko bliski da je ponekad teško riješiti pitanje primata lezije određenog tkiva, tj. Razvija se primarni tendovaginitis ili ligamentitis. U tim se slučajevima oba pojma (tendovaginitis i ligamentitis) često koriste kao sinonimi.

Poraz aponeuroze i široke fascije (fibrozitis) karakterizira prevlast fibrosklerotskih procesa. Mogu biti raširene (npr. zahvaćenost cijele palmarne aponeuroze) ili žarišne (stvaranje fibroznih čvorova). U početnoj fazi uočava se serozno fibrozni izljev, koji se zamjenjuje izraženom fibroblastičnom proliferacijom uz stvaranje čvorova i naknadnih fibroscarring promjena, ponekad dovodeći do stvaranja perzistentnih kontraktura.

Raznolikost patomorfoloških promjena uvjetuje i veliki polimorfizam kliničkih manifestacija bolesti periartikularnih tkiva. Dakle, razlikuju se sljedeći glavni procesi periartikularnih tkiva.

• Tendinitis je izolirana degenerativna lezija tetive (s malo sekundarne upale). To je obično prva kratka faza degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima.
• Tenosinovitis (tenosinovitis) često je druga faza patološkog procesa koji se razvija kao posljedica kontakta zahvaćene tetive s dobro navodnjenim sinovijalnim tkivima.
• Ligamentitis je upalna lezija izvanzglobnih ligamenata; najčešće ligamentarni kanal kroz koji prolazi tetiva u području ručnog i skočnog zgloba.
• Kalcifikacija - taloženje kalcijevih soli u žarištima nekroze i seroznim vrećicama.
• Burzitis je lokalna upala serozne vrećice, koja se najčešće razvija zbog kontakta sa zahvaćenom tetivom (tendobursitis).
• Lezije tetive, osim toga, obično se klasificiraju prema prevladavajućoj lokalizaciji patološkog procesa. Kombinacija oštećenja umetka tetive i susjednih tvorevina - periosta i serozne vrećice - naziva se periartritis. Ovaj se proces najčešće razvija u kratkim i širokim tetivama koje nose veliko funkcionalno opterećenje. Poraz srednjeg dijela tetive i njezine ovojnice (najčešće su to tanke i duge tetive) naziva se tendovaginitis ili tenosipsvit. Lezija lokalizirana u tetivno-mišićnom ligamentu naziva se miotendinitis.
• Fasciitis i aponeurozitis - bolesti fascije i aponeuroze - obično se nazivaju generičkim pojmom "fibrozitis".

Simptomi izvanzglobnog reumatizma

S lezijama tetivnog aparata, kliničke manifestacije - bol i ograničenje pokreta - uočavaju se tek nakon uključivanja u patološki proces sinovijalnih formacija - omotača tetive i seroznih vrećica. Primarno izolirana lezija same tetive obično ne pokazuje kliničke simptome. Kliničke manifestacije bolesti mekog periartikularnog tkiva imaju neke značajke koje omogućuju diferencijalnu dijagnozu sa bolestima zglobova, što ponekad predstavlja poteškoće zbog bliske topografije, a ponekad i bliskog kontakta zglobnih i izvanzglobnih tkiva (primjerice, insercije mišićnih tetiva i epifiznog periosta). ). Bolovi koji se javljaju kod oštećenja tetiva, prvo nastaju ili se pojačavaju samo pokretima vezanim uz zahvaćenu tetivu, dok svi ostali pokreti, zbog intaktnosti samog zgloba i ostalih tetiva, ostaju slobodni i bezbolni. Drugo, pojavljuju se samo tijekom aktivnih pokreta, kada postoji napetost u zahvaćenoj tetivi. Pasivni pokreti zbog nedostatka kontrakcije ove tetive su bezbolni.

Pri palpaciji zahvaćenog područja utvrđuje se nedifuzna bolnost ili bolnost duž zglobnog prostora; kao što se opaža kod bolesti zglobova, već lokalne bolne točke koje odgovaraju mjestima pričvršćivanja na kost umetanja tetive ili anatomskom položaju same tetive. Postoji mala i prilično dobro definirana oteklina u području zahvaćene tetive ili seroze (za razliku od difuzne kod artritisa).

Lokalizacija lezija periartikularnog tkiva određena je intenzitetom njihovog funkcionalnog opterećenja. Uglavnom su zahvaćene tetive ruku, što je povezano s brojnim i raznolikim funkcijama gornjih udova, što dovodi do gotovo stalne napetosti tih tetiva. Degenerativne bolesti zglobova lokalizirane su, naprotiv, najčešće u zglobovima nogu, koji su potporni, dakle podnose veliko funkcionalno opterećenje.

Najčešća lokalizacija periartritisa na gornjem ekstremitetu je područje ramena, gdje su kratki rotatori ramena i tetive dvoglavog mišića konstantno izloženi velikom funkcionalnom opterećenju, i to u teškim uvjetima (prolaz tetiva u uzak prostor). To je uzrok česte pojave tsndoperiostitisa mišića supraspinatusa i infraspinatusa, subakromijalnog tendobursitisa i tenosinovitisa duge glave mišića bicepsa.

U području zgloba lakta periartritis se javlja rjeđe. Tendoperiostitis se obično razvija u području pripoja tetiva ekstenzora i supinatora podlaktice na vanjski kondil ramena (vanjski epikondilitis). Rjeđe, tendobursitis tetiva pričvršćenih za medijalni kondil ramena (unutarnji epikondilitis) i tendinoperiostitis tetiva bicepsa pričvršćenih za akromion (akromialgija).

Česta lokalizacija degenerativnog procesa na gornjim ekstremitetima su duge i tanke tetive zapešća i šake, koje prolaze u uskim fibroznim kanalima. Razvijaju se različiti bolni sindromi - tendovaginitis tetiva mišića koji abduciraju i ispružuju palac (de Quervainova bolest), tendovaginitis ulnarnog ekstenzora šake (ulnarni stiloiditis), tendovaginitis fleksora prstiju (sindrom karpalnog tunela). ) itd. Oštećenje palmarne aponeuroze s razvojem fleksijske kontrakture je znatno rjeđe.prstiju.

Na donjim ekstremitetima oštećenje tetivnih aparata i ligamenata je mnogo rjeđe. U području zgloba kuka može se razviti tendobursitis tetiva glutealnih mišića na mjestu njihovog vezivanja za veliku kvržicu (trohanteritis) i mišića iliopsoasa na mjestu vezivanja za malu kvržicu.

Tetivni burzitis tetiva razvija se u području koljena, pričvršćuje se na unutarnju površinu koljena i na tuberosity tibije.

Područje stopala i gležnja je mjesto najčešće lokalizacije degenerativnog procesa u tetivama koje, kao i na šaci, prolaze kroz uske ligamentarne kanale, kao i na mjestu pripajanja Ahilove tetive na kalkanealni tuber. (ahilodinija) i na mjestu pripajanja na petnu kost plantarnih mišića i plantarne aponeuroze (s razvojem kalkanealnog burzitisa).

Navedene lezije tetiva, ligamenata i aponeuroze, komplicirane reakcijom seroznih vrećica i tetivnih ovojnica, mogu se promatrati izolirano iu različitim kombinacijama.

U 30-40% bolesnika radiografski se vide kalcifikati duž zahvaćene tetive, kao i periostalna reakcija - zbijenost i mali osteofiti na mjestu pripoja tetive za kost (tendoperiostitis).

Liječenje izvanzglobnog reumatizma

Ni za jednu drugu bolest ne postoji tako širok izbor terapijskih sredstava – od mazanja antireumaticima, masti na bazi ljekovitog bilja, masti s raznim sastojcima koji nadražuju kožu, primjene topline i hladnoće na razne načine, masaže, elektroterapije do akupunktura i druge terapijske tehnike.

Uzimanje antireumatika je od sekundarne važnosti – ovdje se dosta koriste nesteroidni antireumatici koji suzbijaju bol i upalu. To se ne odnosi na reumatsku polimijalgiju kod koje je, kao što smo već naveli, karakterističan unos protuupalnih hormona kore nadbubrežne žlijezde - kortikosteroida (prednizolona). Slično se liječe i bolovi kod bolesti tetiva - ubrizgavanjem ovih hormona izravno na mjesta gdje se osjeća bol.

Među najpopularnijim lijekovima za izvanzglobni reumatizam su terapeutske masti i otopine (čak je i Sveik u prvom poglavlju Hašekove knjige namazao koljena opedeldocom - otopinom kamfora i mente), odnosno tvari koje izazivaju iritaciju kože i pojačavaju reflekse. u opskrbi krvlju tkiva, što daje dobar ljekoviti učinak. Masti (gušće od otopina) sadrže razne nesteroidne antireumatike i utrljavaju se u kožu dok se ne upiju.

Izvrstan tretman je lokalna ili opća uporaba topline. Izvori topline mogu biti solux lampa, vruća kupka s terapeutskim dodacima (solfatan, treset), električni grijač, topli oblog ili vosak koji se nanosi na kožu, ljekovito blato, uključujući piještansko, koje se primjenjuje u obliku obloga od tkiva. , koju treba “zagrijati” kod kuće. » kako piše u uputama. Ponekad pacijent preferira hladne obloge.

Liječnici često propisuju tretmane elektroterapijom kao što su iontoforeza (ubrizgavanje lijekova u kožu pomoću električne struje), dijatermija (radi s električnim valovima, najčešće kratkim, koji su slični radiovalovima), ultrazvuk (ultrazvuk stvara određeni visok zvuk koji ljudsko uho ne razlikuje, ali tjelesna tkiva osjećaju njegove vibracije i time se povećava njihova opskrba krvlju).

Nešto su složenije metode liječenja bolnog ramena. Prije svega, potrebno je da liječnik utvrdi uzrok bolesti. Ovdje je potrebno strpljenje, a treba biti svjestan da će u završnoj fazi liječenje uvijek biti poboljšanje, iako se ponekad mora pričekati i po nekoliko mjeseci. Tijekom liječenja prvo biste trebali dati prednost odmoru, a ne previše aktivnom razvoju ramena. Rame treba poštedjeti, ponekad koristiti remen za ruku. Nakon što prođe prvi napadaj bolesti, rame se može razvijati zamahnim pokretima ili uz pomoć zdrave ruke. Ove vježbe prikladne su i za druge vrste reumatskih bolesti. Preporučljivo je prvo proći uvodnu nastavu pod vodstvom rehabilitatora.

Izraz reumatizam mekog tkiva koristi se za opisivanje simptoma kao što su jaka bol, oteklina ili upala u tkivima koja okružuju zglobove. To uključuje ligamente, tetive, mišiće, burze ili burze. U slučaju reumatizma takvih tkiva, s gledišta medicine, bilo bi ispravnije govoriti o bursitisu ili tendonitisu i sličnim patologijama.

Problemi s reumatskim poremećajima mekog tkiva mogu biti uzrokovani promjenama na zglobovima, pretjeranim stresom ili komplikacijom nakon preležanog reumatoidnog artritisa. Kod uredskih radnika, upalni procesi ove prirode mogu biti potaknuti dugim boravkom u istom položaju prilikom tipkanja na tipkovnici ili korištenja miša.

Ravna stopala mogu stvarati probleme u donjim ekstremitetima - bol oko pete, gležnja ili u poplitealnoj regiji. Nepravilan položaj stopala pri hodu čest je uzrok burzitisa ili boli na vanjskoj strani bedra.

• bol u ramenu pri podizanju ruke - upala tetiva (tendinitis);
• bol zbog oštećenja rotatorne manšete;
• bol u zglobu kuka i duž bedra - punjenje sinovijalne vrećice tekućinom (burzitis);
• bol u zglobu lakta tijekom naporne aktivnosti - teniski lakat;

• tendinitis ili bursitis koljena;
• upala Ahilove tetive, koja uzrokuje bol u peti i ukočenost pri hodu;
• upala tetiva palca ili ručnog zgloba - tendovaginitis, najčešći kod mladih majki;
• probadajući bolovi u palcu - sindrom tunela;
• upala ramene kapsule - smrznuto rame, praćeno ograničenom pokretljivošću i akutnom boli koja se pogoršava noću.

Bolovi u mišićima i ligamentima nazivaju se fibromialgija. Ovo je uobičajena kronična bolest koju prati jaka bol, napetost ili opuštanje mišića i fibroznog tkiva u cijelom tijelu. Teški oblici fibromijalgije u nekim slučajevima mogu uzrokovati privremenu nesposobnost i značajno smanjenje kvalitete života bolesnika.

Osobe s reumatizmom mišića zabrinjavaju simptomi koji se razlikuju po težini i različitoj lokalizaciji: u vratu, prsima, leđima, laktovima, koljenima, donjem dijelu leđa itd. Među njima su:

• bolovi u mišićima različite prirode - rezanje, lupanje, peckanje;
• utrnulost udova;
• nesanica;
• brzo umor;
• anksioznost, napadi panike;
• glavobolja;
• sindrom iritabilnog crijeva;
• depresija
• jutarnja ukočenost mišića.

Lokalizacija bolova u mišićima reumatske prirode duž bedra ili u području koljena znak je reumatizma mišića nogu. Često su ti bolovi posljedica napora, ozljede, izloženosti vlazi, hladnoći ili sustavne reumatske bolesti.

Za liječenje fibromialgije koristi se integrirani pristup koji uključuje lijekove i fizioterapiju. Odabir lijekova i plana liječenja provodi se individualno, ovisno o težini bolesti, dobi bolesnika, načinu života i drugim čimbenicima.

Za liječenje se uglavnom koriste nesteroidni protuupalni lijekovi koji sadrže acetaminofen - Ibuprofen, Naproksen, Aspirin. Lijekovi se koriste samo prema preporuci liječnika. Također se mogu propisati antidepresivi i mišićni relaksanti. U težim slučajevima koristi se lidokain za ublažavanje boli, a kortikosteroidi za ublažavanje upale. Fizioterapija uključuje sustavne vježbe za održavanje snage i elastičnosti mišića, razne vrste masaža, vruće kupke, aerobik.

Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva- ekstraartikularna lezija periartikularnih tkiva. Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva (izvanzglobni reumatizam) uključuju upalne ili degenerativne promjene na tetivama (tendovaginitis, tendonitis), ligamentima (ligamentitis), području pripoja ligamenata i tetiva na kosti (entezopatije), sinovijalnoj šupljine (bursitis), fascije (fasciitis), aponeuroze (aponeurosis) koje nisu povezane s traumom, infekcijom, tumorom. Glavne manifestacije ove skupine reumatskih bolesti su bolovi i otežano kretanje u zglobovima. Provodi se sustavna protuupalna terapija, lokalno - fizioterapija, uvođenje kortikosteroida.

Primarne reumatske bolesti uključuju distrofične i upalne lezije periartikularnih struktura koje se javljaju na pozadini intaktnih zglobova ili osteoartritisa. Vodeću ulogu u njihovom podrijetlu imaju kućna, profesionalna ili sportska opterećenja, kao i endokrino-metabolički, neuro-refleksni, vegetativno-vaskularni poremećaji, kongenitalna inferiornost ligamentno-tetivnog aparata.

Kod sekundarnih reumatskih bolesti promjene u periartikularnim tkivima obično su uzrokovane ili sustavnim procesom (Reiterov sindrom, gihtni ili reumatoidni artritis), ili širenjem upale iz primarno promijenjenih zglobova.

Za označavanje promjena u periartikularnim tkivima ponekad se koriste izrazi periartroza ili periartritis.

Najčešći oblici izvanzglobnog reumatizma gornjeg ekstremiteta uključuju humeroskapularni, ulnarni, radiokarpalni periartritis. Reumatske lezije periartikularnih tkiva donjih ekstremiteta uključuju periartritis kuka, koljena i stopala. Među ostalim reumatskim bolestima periartikularnih mekih tkiva ubrajaju se zozinofilni fasciitis i fibrozitis.

Patološke promjene najprije zahvaćaju tetive koje su izložene najvećem opterećenju i mehaničkom naprezanju. To dovodi do pojave defekata fibrila, žarišta nekroze, razvoja postupalne skleroze, hijalinoze i kalcifikacije. Primarne promjene su lokalizirane na mjestima fiksacije tetiva za koštano tkivo (entez) i nazivaju se entezopatija. U budućnosti, tetivne ovojnice (tendovaginitis), sinovijalne membrane (bursitis), fibrozne kapsule (kapsulitis), zglobni ligamenti (ligamentitis) itd. mogu biti uključeni u proces.

Uobičajeni simptomi izvanzglobnog reumatizma uključuju bol i ograničenu pokretljivost zgloba. Bol je povezana s određenim aktivnim pokretima u zglobu; lokalna bolna područja određuju se u područjima fiksacije tetiva. S tendovaginitisom i burzitisom, oteklina se jasno otkriva duž tetiva ili u projekciji sinovijalne membrane.

Periartritis ramena-ramena

Uglavnom se razvija kod žena starijih od 40-45 godina. Uzrokovana je distrofičnim promjenama tetiva mišića supraspinatusa, mišića rotatora ramena (subskapularnog, infraspinatusa, malog i velikog okruglog), tetiva glave bicepsa (bicepsa) i subakromijalne vrećice.

Interes za tetive supraspinatusa može se izraziti kao jednostavni tendonitis, kalcificirani tendonitis, kidanje (ili ruptura) tetive.

Jednostavan tendonitis karakterizira bol u supraspinatusnom mišiću s aktivnom abdukcijom ruke (Daubornov simptom), dok je najveća bol zabilježena s amplitudom abdukcije ekstremiteta za 70-90 °. Oštar porast boli povezan je s privremenom kompresijom tetive između epifize nadlaktične kosti i akromiona.

Kalcificirani oblik tendinitisa dijagnosticira se nakon radiografije ramenog zgloba. Bolni simptomi su izraženiji, a motorička funkcija zgloba značajnije narušena.

Pukotina ili potpuna ruptura tetive koja fiksira supraspinatus obično je uzrokovana dizanjem težine ili neuspješnim padom s naglaskom na ruku. Razlikuje se od drugih oblika humeroskapularnog periartritisa tipičnim simptomom "padajuće ruke", tj. nemogućnošću držanja šake u položaju položenom u stranu. Ovo stanje zahtijeva artrografiju ramenog zgloba i, ako se otkrije ruptura tetive, kiruršku intervenciju.

Kod tendinitisa glave bicepsa primjećuju se stalna bol i osjetljivost palpacije pri pokušaju zatezanja mišića bicepsa.

Klinika subakromijalnog burzitisa obično se razvija sekundarno, nakon poraza mišića supraspinatusa ili bicepsa. Karakterizira ga bol, ograničena rotacija i abdukcija uda (simptom blokiranog ramena). Može se javiti u obliku kalcificiranog burzitisa s taloženjem kalcijevih soli u subakromijalnoj vrećici.

Periartritis zgloba lakta

Mogućnosti lezija periartikularnih tkiva zgloba lakta uključuju entezopatiju u području epikondila humerusa i ulnarnog burzitisa.

Entezopatije tetiva fiksiranih na epikondil ramena čine patogenetsku osnovu sindroma nazvanog "teniski lakat". Javljaju se bolovi u području vanjskog i medijalnog epikondila nadlaktične kosti, koji se pojačavaju i pri najmanjoj napetosti ekstenzora i fleksora šake i prstiju.

U slučaju ulnarnog burzitisa, palpacijom se utvrđuje balotasta izbočina u projekciji olekranona.

Periartritis zgloba kuka

Razvija se s oštećenjem tetiva malih i srednjih glutealnih mišića, kao i zglobnih vrećica u području velikog trohantera bedra.

Za kliniku periartroze kuka tipična je pojava boli u gornjim vanjskim bedrima pri hodu i odsutnosti u mirovanju. Palpacija mekih tkiva u području velikog trohantera je bolna, RTG otkriva kalcifikaciju tetiva i osteofita duž konture apofize bedrene kosti.

Periartritis zgloba koljena

To je uzrokovano lezijom tetivnog aparata, koji osigurava fiksaciju semitendinosusa, sartoriusa, vitkih, semimembranosus mišića na medijalni kondil tibije. Bol prati i aktivne i pasivne pokrete (ekstenzija, fleksija, okret potkoljenice), ponekad postoji lokalna hipertermija i otok mekotkivnih struktura.

Terapiju reumatskih lezija periartikularnih mekih tkiva provodi reumatolog i uključuje imenovanje režima odmora za dotični ekstremitet, lijekove iz skupine NSAIL (naproksen, butadion, ortofen, indimetacin), fonoforezu s hidrokortizonom, terapiju vježbanjem. , i masažu.

U nedostatku pozitivne dinamike unutar 2 tjedna, provodi se lokalna periartikularna blokada tkiva s novokainom ili glukokortikosteroidima.

Kod oblika izvanzglobnog reumatizma koji se često ponavljaju ili su otporni na terapiju, indicirane su sesije lokalne radioterapije.