Destruktivna (kavernozna) tuberkuloza. Destruktivna tuberkuloza Destrukcija plućnog tkiva kod tuberkuloze
Do početka devedesetih godina prošlog stoljeća u svijetu se razvila nepovoljna epidemijska situacija za tuberkulozu. To se odnosi i na razvijene zemlje i na zemlje u razvoju. SZO je tuberkulozu prepoznala kao globalni problem koji uzrokuje golemu ekonomsku i biološku štetu. Godine 1993. Svjetska zdravstvena organizacija objavila je da je tuberkuloza izmakla kontroli i da je "u kritičnom stanju diljem svijeta".
U Rusiji je to bilo zbog intervencije triju snažnih destabilizirajućih čimbenika u epidemijskom procesu tuberkuloze: socioekonomske krize, smanjenja aktivnosti antituberkuloznih aktivnosti i širenja HIV infekcije. Sljedećih godina počeli su rasti negativni trendovi - preventivni pregledi smanjili su se na 63-65%, a na toj pozadini povećao se udio destruktivnih oblika tuberkuloze.
Prema R.Sh. Valiev (1987) među pacijentima registriranim za novo dijagnosticiranu tuberkulozu, propadanje plućnog tkiva pronađeno je u 35,8%, izlučivanje bakterija - u 67,1%.
U desetogodišnjem razdoblju učestalost destruktivnih oblika tuberkuloze porasla je gotovo 2-2,5 puta - s 12,3 na 100 tisuća stanovnika 1992. na 35,2 u 2004., a učestalost tuberkuloze s bakterioizlučivanjem s 14,0 u 1992. na 35,2 na 1992. 100.000 stanovnika 2004
Učinkovitost liječenja novooboljelih bolesnika prema kriteriju zatvaranja karijesnih šupljina 1998. godine iznosila je 63,4%, prema kriteriju prestanka izlučivanja bakterija - 73,2%, što je 15% manje nego 1992. godine.
Smanjenje ovih pokazatelja posljedica je cijele skupine faktora, kako objektivnih tako i subjektivnih, od nestašice lijekova do promjene socijalnog sastava pacijenata prema prevlasti neradnih osoba, njihovog negativnog stava prema liječenju, povećanje broja bolesnika s akutno progresivnim oblicima tuberkuloze, kazeozne pneumonije s obilnim izlučivanjem bakterija .
Početna masivnost izlučivanja bakterija stvara ozbiljne poteškoće u liječenju tuberkuloznih promjena, jer u potpunosti odražava prevalenciju plućne tuberkuloze s višestrukim razaranjima i odgođenom involucijom određenog procesa. Nedovoljna učinkovitost u liječenju bolesnika s različitim oblicima destruktivne plućne tuberkuloze izravno je povezana s oslabljenim imunitetom zbog različitih endogenih i egzogenih čimbenika i nedostatkom njihove pozitivne dinamike tijekom kemoterapije, kao i rezistencijom Mycobacterium tuberculosis (MBT) na lijekove. ).
Problemu destruktivne plućne tuberkuloze.
Epidemiološka situacija tuberkuloze u bilo kojoj regiji ovisi o rezervoaru tuberkulozne infekcije koji cirkulira u ljudskom okruženju i čimbenicima okoliša. Rezervoar infekcije vezan je za broj bolesnika koji izlučuju tuberkulozne mikobakterije, tj. bolesna, osobito s destruktivnim oblicima plućne tuberkuloze. O izlječenju takvih bolesnika ovisi mogućnost smanjenja rezervoara infekcije. Stoga je proučavanje epidemiologije destruktivne plućne tuberkuloze, njezinog kliničkog tijeka ovisno o imunološkom i psihološkom stanju organizma, rezistenciji Mycobacterium tuberculosis (MBT) na lijekove, kao i okolišnim i geokemijskim čimbenicima koji na njih utječu u suvremenim socioekonomskim uvjetima. te se čini relevantnim poboljšanje metoda za njegovo liječenje.zadatak ftiziologije.
U svrhu diferenciranog liječenja plućne tuberkuloze, prema kvalitativnoj karakteristici, dugo je bilo uobičajeno podijeliti na male oblike bez raspadanja, rasprostranjene bez raspadanja i destruktivne.
Sva destruktivna plućna tuberkuloza s takvom podjelom procesa prema kvalitativnoj karakteristici svrstava se u jednu kategoriju i, sukladno tome, preporučuje se jedinstvena metoda njezina liječenja. U međuvremenu, destruktivni procesi u plućima su izuzetno heterogeni. Postojeća literatura ne daje kriterije za razlikovanje opisanih kategorija procesa ili se navode kriteriji koji su vrlo heterogeni i bez odgovarajućeg obrazloženja, ponekad se ne uzima u obzir toliko broj i veličina kaviteta koliko zastupljenost infiltrativnih i žarišnih promjena. .
Dakle, pitanje podjele destruktivne plućne tuberkuloze u skupine prema kvalitativnim i kvantitativnim karakteristikama prije početka proučavanja od strane osoblja našeg odjela bilo je tek u fazi postavljanja problema. U međuvremenu, ovo je važno ne samo za diferencirano liječenje, već i za komparativnu procjenu učinkovitosti različitih složenih režima terapije koje su predložili različiti autori za provedbu s gledišta medicine utemeljene na dokazima. Međutim, detaljna analiza literature tog vremena nije nam omogućila da ih usporedno ocijenimo i među njima identificiramo najučinkovitije.
Uništavanje plućnog tkiva nije samo komplikacija bolesti, to je pokazatelj kvalitativno drugačijeg oblika tuberkuloznog procesa, čija je pojava i tijek, očito, određen primarnom imunodeficijencijom. Ostvarenje potonjeg u bolesti tuberkuloze ovisi o različitim uzrocima, poznatim kao faktori rizika. Nedestruktivni oblici bolesti, koji se pojavljuju, rijetko napreduju i otkrivaju se tijekom preventivnih fluorografskih pregleda stanovništva. Destruktivna tuberkuloza se formira u kratkom vremenu između dva fluorografska pregleda, manifestirajući se simptomima. Češće se dijagnosticira u klinikama prilikom kontakta s liječnikom. Među destruktivnim oblicima postoje varijante koje se razlikuju u stopi progresije. Stoga pojmovi male i početne (rane) tuberkuloze nisu identični. Stopa incidencije destruktivne plućne tuberkuloze na 100.000 stanovnika, kao i broj pacijenata koji su umrli unutar godinu dana od početka bolesti, te broj pacijenata novooboljelih od bakteriološki pozitivne tuberkuloze glavni su za procjenu epidemiološka situacija za tuberkulozu. Pokazatelj opće incidencije tuberkuloze u populaciji treba smatrati dodatnim, a ne glavnim.
Analiza je pokazala da je učestalost otkrivanja destruktivne tuberkuloze pri učestalosti fluorografskog pregleda jednom godišnje iznosila npr. 1994. god. - 33,1%, postupno se smanjivao i iznosio je 1998. god. - 32,2 posto. To sugerira da se čak i uz redovite godišnje preglede stanovništva, destruktivna tuberkuloza otkrije u svakom trećem slučaju; ovo nije zanemarivanje slučaja, kao što se prije vjerovalo, već originalnost tijeka tuberkuloze. Pri procjeni prolaska fluorografije među pacijentima identificiranim pregovaranjem, utvrđeno je da je među onima čiji je posljednji fluorografski pregled bio kraći od 1 godine, incidencija destruktivne tuberkuloze bila 41,1% -53,4%, što još jednom potvrđuje mogućnost stvaranja destrukcije u malom razdoblju. Istodobno, među onima koji nisu bili pregledani više od 5 godina ili nisu bili podvrgnuti fluorografskom pregledu, učestalost razaranja bila je 66,7% -73,8%. Rezultati dobivenih podataka bili su temelj regulatornih dokumenata za određivanje učestalosti preventivnih pregleda za tuberkulozu, ovisno o čimbenicima rizika i profesionalnoj pripadnosti, odobrenih Uredbom Vlade Ruske Federacije br. 892 od 25. prosinca, 2001. godine.
Provedene studije omogućuju nam da smatramo da je korištenje stope incidencije destruktivne plućne tuberkuloze na 100 000 ljudi pomoglo objektivizirati podatke o epidemiološkoj situaciji tuberkuloze iu Republici Tatarstan iu Rusiji, jer od 2005 uključen je u službenu statistiku Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije.
Pokušali smo podijeliti destruktivnu plućnu tuberkulozu u skupine na temelju glavnog simptoma - vremena zacjeljivanja karijesnih šupljina s konvencionalnom kemoterapijom i nekim drugim režimima liječenja. Zatim su procijenjeni i drugi znakovi kliničkog tijeka bolesti, koji su potvrdili postojanje kvalitativnih razlika u skupinama identificiranim prema glavnom obilježju (tablica 1).
stol 1
Uvjeti zatvaranja karijesnih šupljina u postocima za različite vrste destruktivne plućne tuberkuloze
Broj opažanja | 12 mjeseci i više |
|||||
| Minimalna destruktivna tuberkuloza | ||||||
| Ograničena destruktivna tuberkuloza: s jednom šupljinom 2-4 cm | ||||||
| sa dvije kaverne 2-4 cm. | ||||||
| Široko rasprostranjena destruktivna tuberkuloza sa sustavom kaverni 2-4 cm | ||||||
| s velikim kavernama (5-11 cm) |
U zagradama - intenzivno kompleksno liječenje
Detaljna analiza rezultata liječenja omogućila je identificiranje sljedećih varijanti destruktivne plućne tuberkuloze, koje su se jasno razlikovale u pogledu vremena zacjeljivanja karijesnih šupljina:
1. Tuberkuloza pluća s minimalnom destrukcijom (MDT). To uključuje slučajeve u kojima je faza raspadanja dijagnosticirana neizravnim znakovima (47 opažanja) i slučajeve gdje su postojale karijesne šupljine manje od 2 cm (obično do 1,5 cm), pojedinačne (135 opažanja) ili višestruke (73 opažanja). Analiza je pokazala da je vrijeme zatvaranja karijesnih šupljina, uključujući i višestruke, u svim ovim slučajevima približno isto i da se oštro razlikuje od vremena cijeljenja većih šupljina. Već nakon 2 mjeseca liječenja, karijesne šupljine prestale su se utvrđivati u trećem dijelu, a nakon 4 mjeseca - u dvije trećine pacijenata. U većini slučajeva, gdje šupljine više nisu otkrivene, kasnije je bilo moguće konstatirati da su u područjima infiltracije plućnog tkiva postojala kazeozna žarišta s njihovim djelomičnim taljenjem, o čemu je ovisila spora dinamika. Neki od tih pacijenata razvili su tipične tuberkulome tijekom liječenja.
2. Ograničena destruktivna plućna tuberkuloza (ODT). Isprva smo ovdje uključili samo procese s pojedinačnim raspadnim šupljinama srednje veličine (2–4 cm). Istodobno se pokazalo da kaverne promjera 2 cm, u smislu vremena zatvaranja, zauzimaju međupoložaj između šupljina do 1,5 cm i šupljina veličine 3-4 cm, bliže potonjima u smislu lokacije . Stoga smo procese s takvim kavernama klasificirali kao ograničenu destruktivnu plućnu tuberkulozu.
Daljnje analize su pokazale da u slučajevima kada postoje 2 kaviteta promjera 2-4 cm ili (rijetko) kombinacija jednog takvog kaviteta s jednim ili više malih kaviteta (do 1,5 cm), vrijeme zatvaranja konvencionalnom kemoterapijom je isto kao i kod pojedinačnih kaviteta i oštro se razlikuju od vremena cijeljenja više (sustavnih) kaviteta iste veličine. Zbog toga je bilo potrebno spojiti obje skupine procesa u jednu kategoriju ograničene destruktivne plućne tuberkuloze. Zatvaranje kaverni u takvim bolestima događa se 2-4 mjeseca kasnije nego kod tuberkuloze s minimalnim uništenjem.
3. Rasprostranjena destruktivna plućna tuberkuloza (RDT). Na temelju pokazatelja vremena i učestalosti cijeljenja kaviteta, ovoj smo skupini pripisali, prije svega, procese s višestrukim karijesnim kavitetima. U izoliranim slučajevima bila su 3 kaviteta, a većina bolesnika imala je sustav karijesnih kaviteta, čiji se broj često nije mogao prebrojati. Drugo, ova kategorija uključuje procese s velikim i divovskim kavernama. U otprilike polovici ovih slučajeva takve su šupljine bile solitarne, a kod preostalih bolesnika, uz velike šupljine u plućima, postojala je jedna ili više šupljina srednje veličine (2-4 cm). Iako je cijeljenje potonjih uočeno ranije, zatvaranje velikih šupljina također je nastupilo kasno i rijetko, kao u slučajevima kada su bile pojedinačne.
Tablica pokazuje da se učestalost i vrijeme zatvaranja kaverne u raširenoj destruktivnoj plućnoj tuberkulozi oštro razlikuju od ograničenih procesa. I iako su ti pokazatelji u prisutnosti velikih šupljina znatno lošiji nego u slučaju višestrukih šupljina srednje veličine, pripisali smo ih jednoj kategoriji, jer u oba slučaja potrebna je jednako intenzivna terapija. Konvencionalnom kemoterapijom tek nakon 8-12 mjeseci. učestalost zatvaranja kaverne doseže istu razinu kao kod ograničene destruktivne tuberkuloze nakon 4 mjeseca.
Naglo smanjenje učinkovitosti liječenja od skupine do skupine u smislu učestalosti i vremena zatvaranja kaverne već samo po sebi čini se prilično uvjerljivim dokazom potrebe da se destruktivna plućna tuberkuloza u infiltrativnim i diseminiranim procesima podijeli u 3 odabrane kategorije. Razlikuju se u drugim pokazateljima kliničkog tijeka bolesti. Konkretno, prevalencija infiltracijskih i žarišnih promjena u plućima u većini je slučajeva odgovarala broju i veličini šupljina. U slučajevima odstupanja, vrijeme zatvaranja kaverni više je ovisilo o njihovoj veličini nego o infiltrativnim i žarišnim promjenama. Stoga smo došli do zaključka da je preporučljivo destruktivne procese podijeliti u kategorije prema glavnom obilježju - broju i veličini truležnih šupljina.
Ovaj pokazatelj obično je odgovarao težini sindroma intoksikacije i vremenu poboljšanja stanja bolesnika, kao i masivnosti izlučivanja bacila i vremenu njegovog prestanka.
Zbog osobitosti dinamike šupljina raspadanja i razlika u metodama terapije pri podjeli novodijagnosticirane destruktivne plućne tuberkuloze u kategorije prema kvalitativnoj karakteristici, postaje potrebno razdvojiti plućne tuberkulome s raspadom i fibrozno-kavernoznim procesima u zasebne skupine.
4. Promatrali smo tuberkulome s raspadanjem kod 75 bolesnika. U manje od polovice slučajeva dijagnosticirane su odmah po identifikaciji bolesnika. U drugim slučajevima nastali su iz infiltrativnih procesa s propadanjem tijekom kemoterapije. Pacijenti su primali različite tretmane, ali nije bilo moguće procijeniti učinkovitost pojedinačnih shema, jer. kada su podijeljeni u skupine, svaka je sadržavala vrlo mali broj opažanja. Ukupna učinkovitost konzervativne terapije prikazana je u tablici. Iz njega se vidi da se zatvaranje karijesnih šupljina, ponekad kao rezultat njihovog punjenja, događa kasnije.
5. Fibrozno-kavernozni proces promatrali smo u 32 novodijagnosticirana bolesnika. Budući da se kaverne kod ove bolesti više ne otkrivaju vrlo rijetko, rezultati liječenja nisu prikazani u tablici 1.
Ishodi plućne tuberkuloze još su jedan važan pokazatelj kvalitativnih karakteristika destruktivne plućne tuberkuloze. Promatranje pacijenata tijekom 2 ili više godina pokazalo je da konačni rezultati ovise o mnogim čimbenicima: dobi bolesnika, popratnim bolestima, toleranciji na kemoterapiju, rezistenciji patogena na lijekove itd. No, najviše od svega, na ishode bolesti utjecala je težina i prevalencija bolesti, način i trajanje liječenja u bolnici, te disciplina bolesnika u odnosu na liječenje u ambulantnoj fazi. U svim okolnostima, Tablica 1 pokazuje jasne razlike u ishodima bolesti prema odabranim kategorijama destruktivne plućne tuberkuloze, što još jednom potvrđuje opravdanost takve podjele i pouzdanost razvijenih kriterija.
Tako je dokazano da se destruktivna plućna tuberkuloza u novooboljelih osoba može podijeliti u 5 kategorija s obzirom na kvalitativne i kvantitativne karakteristike kako bi se razvile diferencirane metode liječenja. To je omogućilo provođenje diferenciranog liječenja pacijenata, povećanje učinkovitosti liječenja teških oblika bolesti, uključujući kazeoznu upalu pluća, i smanjenje opterećenja lijekovima pacijenata s relativno malim tuberkuloznim procesima u plućima. Razvoj principa diferenciranog liječenja bolesnika ovisno o kvalitativnim i kvantitativnim karakteristikama destruktivnog procesa u plućima novi je smjer u razvoju kemoterapije tuberkuloze.
Prilikom testiranja novih metoda liječenja u svrhu razvoja indikacija za njih, te radi usporedivosti rezultata studija različitih autora, preporučljivo je procijeniti učinkovitost posebno za svaku kategoriju destruktivne plućne tuberkuloze.
Na temelju dugotrajnog praćenja bolesnika s destruktivnom plućnom tuberkulozom predlažu se novi pristupi u procjeni pravovremenosti njihova otkrivanja.
Na temelju usporedne učinkovitosti bolničkog i izvanbolničkog liječenja bolesnika s destruktivnom plućnom tuberkulozom, pokazali smo da se značajan dio njih može prebaciti na izvanbolničko liječenje ili u dnevnu bolnicu bez čekanja da se zatvore karijesne šupljine, ubrzo nakon prestanka liječenja. izlučivanja bakterija i značajne resorpcije upalnih promjena u plućima, što značajno smanjuje financijske izdatke.
R.Sh. Valiev
Počasni doktor Ruske Federacije, počasni doktor Republike Tatarstan,
Pročelnik Odjela za ftiziologiju i pulmologiju, KSMA,
doktor medicinskih znanosti, prof
Iz govora 22. travnja 2009. na proširenom sastanku akademskog vijeća Kazanske državne medicinske akademije Roszdrava
„UNAPREĐENJE NAČINA DIJAGNOSTIKE, LIJEČENJA I PREVENCIJE TUBERKULOZE PLUĆA U UVJETIMA DRUŠTVENO-EKONOMSKIH TRANSFORMACIJA I ŠIRENJA HIV INFEKCIJE“
Opis:
Kavernozna pluća je oblik plućne tuberkuloze u kojem se nalaze šupljine. Razvija se u onim slučajevima kada progresija drugih oblika (primarni kompleks, žarišna, infiltrativna, hematogena diseminirana tuberkuloza) dovodi do stvaranja šupljine, odnosno postojane šupljine propadanja plućnog tkiva. Protječe bez žarišta ispadanja i bez razvoja perifokalne upale.
Kod ove bolesti, šupljina je patološka šupljina, ograničena troslojnom kapsulom, čiji se unutarnji sloj sastoji od neotrgnutih kazeoznih masa, srednji sloj je sloj specifičnih granulacija, vanjski sloj je vlaknasti sloj .
Simptomi:
Za kavernoznu tuberkulozu tipičan kompleks simptoma je "sindrom faze dezintegracije":
* s ispljuvkom,
* šištanje u plućima,
* hemoptiza,
* izlučivanje bakterija.
Uzroci nastanka:
U većini slučajeva ovaj oblik bolesti je posljedica infiltrativne tuberkuloze. U početku, infiltrat uključuje žarište upale, u čijem središtu se nalaze kazeozne mase (nekrotično plućno tkivo), au perifokalnom infiltratu - veliki broj limfocita, leukocita i makrofaga. Uslijed smrti ovih stanica oslobađa se veliki broj proteaza koje lako tope kazeozu. Tekuća kazeoza počinje istjecati kroz drenažni bronh i nastaje karijesna šupljina. U tom slučaju postavlja se dijagnoza infiltrativne tuberkuloze u fazi raspadanja. Tijekom liječenja počinje se otapati perifokalna infiltracija oko zone raspadanja i ostaje šupljina u čijoj blizini uvijek postoje elementi produktivne upale, koji se stalno transformiraju u kazeozno tkivo. Šupljina nastaje tijekom resorpcije perifokalne upale i fibroze.
Druga varijanta patogeneze je transformacija u šupljinu.
Pojava šupljine mijenja karakteristike tuberkuloznog procesa u nepovoljnom smjeru. Stvaraju se uvjeti za bronhogeni drift inficiranog sputuma iz šupljine kroz drenažni bronh u zdrave dijelove pluća. Zacjeljivanje kaviteta je otežano zbog činjenice da elastični trzaj pluća ili upalna zbijenost u njegovom obodu ometaju cijeljenje kaviteta i zadržavaju prisutnost zraka u njemu, koji pod pritiskom ulazi kroz drenažni bronh tijekom duboki udisaji i kašalj. Nositelj šupljine izlučuje mikobakterije tuberkuloze s ispljuvkom.
Rendgenski u slučaju kavernozne tuberkuloze otkriva se okruglo prosvjetljenje s jasnim granicama, smješteno među žarišnim tkivima, u središtu sjene infiltrata ili unutar kapsule bivšeg tuberkuloma, ovisno o tome koji je oblik tuberkuloze prethodio izgled šupljine. Rjeđe se šupljina utvrđuje izolirano, na čistom plućnom polju, bez prisutnosti drugih tuberkuloznih promjena u plućima. To se događa kada se kazeoza tuberkuloma potpuno odvoji od izoliranog tuberkuloma ili kada se izolirani infiltrat potpuno raspadne.
KAVERNOZNA TUBERKULOZA PLUĆA
Kavernoznu plućnu tuberkulozu karakterizira prisutnost formirane šupljine, koja izgleda kao izolirani prsten na radiografiji kao istaknuta sjena u plućima. Postojanje ovog oblika postalo je moguće samo tijekom razdoblja antibiotske terapije, kada postojanje tuberkulozne šupljine nije popraćeno sijanjem ili ozbiljnom infiltracijom. Stvaranje šupljine javlja se s infiltrativnom ili diseminiranom plućnom tuberkulozom.
Sindrom faze raspadanja očituje se kašljem s ispljuvkom, vlažnim hropcima u plućima, hemoptizom i izlučivanjem bakterija.
Formirana šupljina ne daje teške simptome. Jasno je vidljiv na longitudinalnom ili kompjutorskom tomogramu. Prema postojećim idejama, kavernozni oblik postoji do 2 godine, tijekom kojih se izliječi (uključujući resekciju pluća), napreduje do fibrozno-kavernozne tuberkuloze ili se komplicira gljivičnom superinfekcijom.
Plućne šupljine mogu postojati unatoč učinkovitoj kemoterapiji. ove šupljine mogu postati izvor plućnog krvarenja, osobito ako tuberkuloza napreduje.
Prisutnost završnih plućnih arterija unutar šupljina stvara rizik od obilnog plućnog krvarenja iz tzv. aneurizme Rasmussen.
Drugi uzrok krvarenja je razvoj aspergiloma u trajnoj tuberkuloznoj šupljini (uključujući sanirane šupljine). U ovom slučaju, krvarenje nije povezano s progresijom tuberkuloze.
Proboj tuberkulozne šupljine u pleuralnu šupljinu također može dovesti do tuberkuloznog empijema i bronhopleuralne fistule.
Diferencijalna dijagnoza
Sindrom prstenasti sjene u plućima zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s apscesom pluća. Apsces je obično popraćen akutnim početkom, visokom tjelesnom temperaturom, zimicom, kašljem s obilnim gnojnim ispljuvkom, inokulacijom virulentnog patogena, pa čak i hemoptizom. Negativne tuberkulinske reakcije svjedoče protiv kavernozne tuberkuloze, odsutnost M. tuberkuloza u sputumu, oštro povećan ESR, izražena leukocitoza. Apsces je češće lokaliziran u donjim dijelovima i ima horizontalnu razinu tekućine u šupljini.
Rak pluća. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s propadajućim perifernim tumorima pluća. Za to se ispituje ispljuvak netipično Stanice. Rak karakterizira prisutnost široke zone perikavitarne infiltracije zbog rasta tumora u okolno tkivo. Unutarnja kontura šupljine nastala tijekom kolapsa tumora često je neravna, karakterizirana širokim vlaknima staza do korijena pluća. Povećani limfni čvorovi mogu se naći u korijenu pluća. Optimalna metoda radiološkog pregleda bolesnika s kavitarnim tvorbama je CT, omogućuje vam da pažljivo ispitate stanje i pluća i medijastinuma.
FIBROZNO-KAVERNOZNA TUBERKULOZA PLUĆA
Najnepovoljniji konačni u progresivnom tijeku uništenja, hiperkroničan oblik - fibrozno-kavernozna plućna tuberkuloza. Karakteriziraju ga fibrozne, često deformirane kaverne debelih stijenki, velike fibrozne promjene u plućnom tkivu, deformacija bronha, pomicanje medijastinalnih organa, stalno ili rekurentno izlučivanje bacila multirezistentnih sojeva. M. tuberkuloza, bronhogeni pregledi žarišta, komplikacije u obliku hemoptize i plućnog krvarenja, amiloidoze s razvojem uremije, ireverzibilnog LSN-a, spontanog pneumotoraksa, intrakavernozne aspergiloze itd. Bolesnici s fibrozno-kavernoznom plućnom tuberkulozom predstavljaju najveću prijetnju zdravoj populaciji, zahtijevaju izolaciju i dugotrajnu kemoterapije. Smatra se da u jednoj šupljini ima 10 10 -10 12 mikobakterija tuberkuloze.
Teći
Fibrozno-kavernozna tuberkuloza može biti lokalna i imati prilično stabilan protok.Često, kemoterapijom, možete potpuno stabilizirati proces, a zatim sanirati pacijenta uklanjanjem zahvaćenog područja pluća. Ako bolesnik neredovito uzima tuberkulostatike, zlorabi alkohol ili se loše hrani, progresija procesa je neizbježna.
progresivni tip Tijek ovog oblika tuberkuloze može se pojaviti od samog početka bolesti, u ovom slučaju, progresija se često nastavlja, unatoč kemoterapiji, budući da mikobakterije razvijaju polirezistentnost na kemoterapijske lijekove. Zatvaranje fibrozne šupljine konzervativnom terapijom je malo vjerojatno. Kod jednostranog procesa, kirurzi mogu predložiti operaciju unatoč aktivnosti procesa.
Prognoza s ovim oblikom tuberkuloze često je nepovoljan. Progresija neminovno dovodi do komplikacija od kojih bolesnik postupno ili iznenada umire.
u Rusiji od 1991. do 1996. godine. udio bolesnika s fibrozno-kavernoznom tuberkulozom povećao se za 42,9%.
Diferencijalna dijagnoza. Problem diferencijalne dijagnoze fibrozno-kavernozne tuberkuloze je rijedak. Bakterijsko izlučivanje u kombinaciji s tipičnom rendgenskom slikom otklanja mnoga pitanja. Kod oligobacilarnih bolesnika mogu postojati nedoumice oko dijagnoze, zatim u obzir dolaze kronični apscesi, kongenitalne zračne ciste pluća, bulozne tvorbe, ograničene nakupine zraka u pleuralnoj šupljini s empijemom.
S policističnim prstenastim sjenama iste vrste i višestrukim, nema pleuropulmonalnih vrpci karakterističnih za šupljine, i staza do korijena pluća.
Za bule je tipičnije višestrukost formacija, uglatost, nazubljenost, diskontinuitet kontura zbog višekomorne prirode ovih formacija.
Bilo koji oblik tuberkuloze može se komplicirati topljenjem kazeoze, oslobađanjem kazeoznih masa kroz bronhe i stvaranjem šupljine, tj. prijelazom procesa u destruktivni oblik. Kada se kazeoza rastapa duž ruba tuberkuloznog žarišta, kazeozne mase se mogu odvojiti po vrsti sekvestra. Takva se šupljina naziva sekvestrirajuća. Kada se mase kazeoze rastapaju tipom autolize, šupljina ima karakter autolitičke. Formirana šupljina karakterizira troslojna struktura zidova: unutarnji kazeozno-nekrotični sloj okrenut je prema lumenu šupljine; slijedi sloj specifičnih granulacija koje sadrže epiteloidne, limfoidne i divovske Pirogov-Langhansove stanice; vanjski fibrozni sloj graniči s okolnim plućnim tkivom i sastoji se od vlakana vezivnog tkiva infiltriranih limfoidnim stanicama i sadrži više ili manje krvnih i limfnih žila. Kazeozno-nekrotične mase i tuberkulozne granulacije sa zidova kaverni prelaze na zidove drenažnih bronha. Intenzitet upalnih promjena u bronhima se smanjuje kako se odmiču od lumena kaviteta, au području lobarnog i glavnog bronha obično se zapaža samo limfna infiltracija u epiteloidno-gigantocelularne tuberkuloze u submukoznom sloju.
Po genezi, kaverne mogu biti pneumoniogene, nastale na mjestu žarišta tuberkulozne pneumonije, bronhogene, nastale na mjestu tuberkulozno zahvaćenih bronha, hematogene, nastale od hematogeno diseminirane tuberkuloze. Ovisno o strukturi stijenki, težini fibroznog sloja, šupljine mogu biti elastične, lako propadajuće, sa slabo razvijenom fibrozom i krute s gustim fibroznim stijenkama. U veličini se razlikuju male kaverne - do 2 cm u promjeru, srednje - od 2 do 4 cm, velike - od 4 do 6 cm i divovske - više od 6 cm, kao i proliferacija granulacija i fibroze. U konačnici, na mjestu šupljine može nastati ožiljak, u čijem središtu ponekad postoji mala zaostala šupljina obložena epitelom i koja sadrži bistru tekućinu.
U procesu zacjeljivanja kaviteta, lumen drenažnih bronha može postati obliteriran; u ovom slučaju, na mjestu šupljine, formira se inkapsulirani fokus kazeoze tipa tuberkuloma (vidi gore). Pod nepovoljnim uvjetima, kazeoza u takvom žarištu može ponovno doživjeti topljenje s otvorom; lumen bronha i ponovno se formira šupljina, dakle ovaj tip. zacjeljivanje je inferiorno.
Rigidne šupljine tijekom cijeljenja najčešće se transformiraju u šupljinu nalik cisti. U tim slučajevima dolazi do odbacivanja kazeozno-nekrotičnog sloja i zamjene sloja specifičnih granulacija nespecifičnim vezivnim tkivom. Kaverna se pretvara u šupljinu nalik cisti. Ovaj proces je dugotrajan, au zidovima ovakvih kaverni mogu dugo ostati područja specifičnog granulacijskog tkiva.
U dinamici šupljine tijekom razvoja procesa cijeljenja u njoj, od velike je važnosti stanje cirkulacije krvi i limfe u njezinim zidovima. Čak je i V. G. Shtefko (1938.) istaknuo ulogu limfne drenaže u uklanjanju produkata raspadanja i čišćenju šupljine. Trenutno se velika pažnja posvećuje procesima mikrocirkulacije u stijenci kaviteta tijekom njegove progresije ili cijeljenja.
Oko šupljine često se formira zona perifokalne upale, izražena različitim intenzitetom. Ova zona predstavlja područja polimorfne pneumonije i limfocitne infiltracije. S razgraničenjem šupljine, stabilizacijom patološkog procesa, osobito uz primjenu specifičnih antituberkuloznih lijekova, pneumonična područja se povlače. Istodobno rastu fibrozne promjene u obliku niti kolagenih vlakana koja se protežu iz fibroznog sloja stijenke kaviteta u okolno plućno tkivo. U takvoj šupljini obično se otkrije veliki broj limfocitnih nakupina i čvorova, sve do pojave tipičnih limfoidnih folikula, smještenih između vlakana vezivnog tkiva kapsule, a posebno na granici fibrozne stijenke šupljine i okolno plućno tkivo. Ovi limfocitni čvorovi i infiltrati trenutno se, kao što je već spomenuto, smatraju manifestacijama imunoloških reakcija tijela, koje očito igraju veliku ulogu u procesu ozdravljenja.
Napredovanje destruktivne tuberkuloze izražava se povećanjem kazeozno-nekrotičnog sloja, koji može prijeći u sloj specifičnih granulacija i fibroze. U okolnom plućnom tkivu opaža se perifokalna upala, stvaraju se žarišta specifične pneumonije. Promjene napreduju i u bronhima s pojavom žarišta akutne bronhogene diseminacije.
Kavernoznu plućnu tuberkulozu karakterizira prisutnost izolirane formirane šupljine bez izraženih fibroznih promjena u zidovima i okolnom plućnom tkivu. Najčešće se šupljina nalazi u jednom bronhopulmonalnom segmentu, neposredno ispod pleure ili u dubljim dijelovima pluća. Kazeozno-nekrotični sloj u njegovim stijenkama je tanak. Glavni dio stijenke je granulacijski sloj, bogato infiltriran limfoidnim stanicama; u njoj su dobro zastupljene žile koje često prodiru kroz cijelu debljinu granulacija i dopiru do unutarnje površine. Moguća je blaga diseminacija procesa duž bronha, ograničena, u pravilu, na granice zahvaćenog segmenta (slika 13). Takva šupljina, zbog nepostojanja izražene fibroze u stijenkama, pod utjecajem liječenja može se smiriti i zacijeliti kao ožiljak. Ako se šupljina nalazi neposredno ispod pleure, s kojom se spaja njezina vanjska stijenka, može doći do cijeljenja na način da se unutarnja površina šupljine očisti i prijeđe u šupljinu nalik cisti.
Fibrozno-kavernozna tuberkuloza. Tipično za ovaj oblik je prisutnost u jednom (obično desnom) ili oba pluća šupljine ili šupljina smještenih među fibrozno promijenjenim plućnim tkivom. U zidovima kaverni, za razliku od kavernozne tuberkuloze, vlaknasti sloj je oštro izražen i prevladava nad kazeozno-nekrotičnim i granulacijskim (slika 14). Oblik šupljine je različit. Višestruke šupljine raspadanja mogu tvoriti komunikacijski sustav šupljina. Unutarnja površina kaviteta obično je neravna zbog neravnomjerno izraženog kazeozno-nekrotičnog sloja. Ponekad se na njemu nalaze "grede", koje su baze obliteriranih krvnih žila koje prolaze kroz "šupljinu". U blizini kaverni obično se nalaze acinarna ili lobularna žarišta bronhogene diseminacije, inkapsulirana ili svježa, bez kapsule. Kad je proces uznapredovao, eksudativno-nekrotična reakcija prevladava u stijenci kaverni, a izražena je bronhogena diseminacija koja ima apiko-kaudalni raspored, najintenzivniji u sredini i spuštajući se prema donjim dijelovima pluća. Posebnost bronhogenih diseminacija sadašnjeg vremena je njihovo jasno odvajanje od okolnog tkiva, što sprječava prijelaz procesa u alveole. Međutim, čak iu suvremenim uvjetima proces može poprimiti akutno progresivni karakter s pojavom žarišta svojevrsne polimorfne pneumonije, kazeoze stijenki bronha, stvaranja akutnih karijesnih šupljina s tankim, slabo oblikovanim stijenkama i velikim perifokalnim reakcija.
Fibrozno-kavernozna tuberkuloza razlikuje se u valovitom tijeku, au razdoblju stabilizacije ili remisije procesa povećavaju se fenomeni fibroze i deformacije plućnog tkiva. Vlaknasto-kavernozna tuberkuloza prolazi mnogo lošije od kavernozne. Fibroza onemogućuje cirkulaciju krvi i limfe u stjenkama takvih šupljina, s povećanjem fibroze u tuberkuloznim granulacijama smanjuje se reakcija makrofaga, a fibrozne promjene u korijenu pluća, pleuri i okolnom plućnom tkivu sprječavaju kolaps i stvaranje ožiljaka. šupljine. Stoga samo male fibrozne kaverne mogu zacijeliti s razvojem ožiljka. Velike fibrozne kaverne često zacjeljuju na način da se njihove stijenke očiste i nastane šupljina nalik cisti.
Cirotična plućna tuberkuloza karakteriziran razvojem u plućnom tkivu grube, deformirajuće skleroze organa (ciroze), bronhiektazija, postkavernoznog tipa cista šupljine, emfizematozne bule ili kaverne bez znakova stresa. Između ožiljaka mogu se odrediti žarišta različite veličine i strukture. Cirotičke promjene u plućima su jednostrane i obostrane, segmentne, lobarne ili zauzimaju cijela pluća. Cirotično pluće je oštro deformirano, smanjenog volumena, gusto. Pleura je zadebljana, ponekad značajno, pokriva cijelo plućno krilo oklopom, može doći do okoštavanja. Zbog masivnih fibroznih traka, prozračnost plućnog tkiva je oštro smanjena, područja atelektaze izmjenjuju se s područjima emfizema. Bronhijalno stablo je oštro deformirano, postoje bronhiektazije različitih veličina i oblika. U krvnim žilama dolazi do restrukturiranja s rekalibracijom njihova lumena, pojavom žila tipa zatvaranja i mnogih zjapećih arteriovenskih anastomoza (slika 15).
Među izraženom fibrozom mogu se odrediti tuberkulozna žarišta s različito izraženim znakovima aktivnosti procesa. Često se formiraju u stijenkama ektazičnih bronha ili se formiraju na mjestu kaverni tijekom obliteracije drenažnih bronha. U stijenkama proširenih bronha, bronhiektazijskih šupljina i očišćenih kaverni obično je izražena nespecifična upala. Uz izraženu sklerozu i odsutnost aktivnih tuberkuloznih promjena u njoj, kao posljedica tuberkuloze javlja se ciroza pluća.
Posttuberkulozna pneumoskleroza odnosi se na zaostale promjene nakon izliječene tuberkuloze. Zaostale promjene karakteriziraju prisutnost u organima koji su prethodno bili zahvaćeni tuberkulozom, ožiljci različitih duljina, kalcificirani žarišta, cistične šupljine. Zacjeljivanje tuberkuloznih žarišta ili kaverni, u kojem god organu bile lokalizirane, dovodi do pojačanog razvoja vezivnog tkiva koje zamjenjuje tuberkulozne granulacije. U tom se slučaju opaža deformacija zahvaćenog organa. Procjenjujući cikatricijalne promjene u plućima, potrebno je razlikovati fibrozu, sklerozu i cirozu. Pneumofibroza je opći naziv za razvoj vezivnog tkiva u plućima. Pod sklerozom se podrazumijeva razvoj kolagenih vlakana, ograničen u opsegu, ali ne dovodi do veće deformacije bronha i plućnog tkiva. Ciroza se podrazumijeva kao izražene sklerotične promjene s deformacijom bronha i plućnog tkiva, smanjenjem njegove veličine.
