Autonomna inervacija oka. Simpatički utjecaji na organ vida
POGLAVLJE 6. VEGETATIVNI (AUTONOMNI) ŽIVČANI SUSTAV. SINDROMI PORAZAPOGLAVLJE 6. VEGETATIVNI (AUTONOMNI) ŽIVČANI SUSTAV. SINDROMI PORAZA
autonomni živčani sustav je skup centara i putova koji osiguravaju regulaciju unutarnje okoline tijela.
Podjela mozga na sustave prilično je uvjetna. Mozak radi kao cjelina, a autonomni sustav modelira aktivnost svojih ostalih sustava, dok je istovremeno pod utjecajem korteksa.
6.1. Funkcije i struktura ANS-a
Aktivnost svih organa i sustava stalno je pod utjecajem inervacije. suosjećajan i parasimpatički dijelovima autonomnog živčanog sustava. U slučajevima funkcionalne predominacije jednog od njih, uočavaju se simptomi povećane ekscitabilnosti: simpatikotonija - u slučaju prevlasti simpatičkog dijela i vagotonija - u slučaju prevlasti parasimpatičkog (tablica 10).
Tablica 10Djelovanje autonomnog živčanog sustava
inerviranog organa | djelovanje simpatičkih živaca | Djelovanje parasimpatičkih živaca |
Srce | Ojačati i ubrzati kontrakcije srca | Oslabiti i usporiti kontrakcije srca |
arterije | Uzrokuju sužavanje arterija i povećavaju krvni tlak | Uzrokuju širenje arterija i snižavanje krvnog tlaka |
probavni trakt | Usporiti peristaltiku, smanjiti aktivnost | Ubrzati peristaltiku, povećati aktivnost |
Mjehur | Izazvati opuštanje mjehura | izazvati kontrakciju mjehurića |
Muskulatura bronha | Proširite bronhije, olakšajte disanje | Izazvati kontrakciju bronha |
Mišićna vlakna šarenice | midriaz | mioza |
Mišići koji podižu kosu | Uzrok dizanja kose | Uzrokuje lijepljenje kose |
znojnica | Povećajte lučenje | Smanjite lučenje |
Osnovno načelo vegetativne regulacije je refleks. Aferentna veza refleksa počinje s nizom interoceptora koji se nalaze u svim organima. Od interoceptora, duž specijaliziranih autonomnih vlakana ili mješovitih perifernih živaca, aferentni impulsi dopiru do primarnih segmentnih središta (spinalnih ili stabljičnih). Iz njih se eferentna vlakna šalju u organe. Za razliku od somatskog spinalnog motoričkog neurona, autonomni segmentni eferentni putovi su dvoneuronski: vlakna iz stanica bočnih rogova prekidaju se u čvorovima, a postganglijski neuron dolazi do organa.
Postoji nekoliko vrsta refleksne aktivnosti autonomnog živčanog sustava. Vegetativni segmentni refleksi (aksonski refleksi), čiji se luk zatvara izvan leđne moždine, unutar ogranaka jednog živca, karakteristični su za vaskularne reakcije. Poznati su viscero-visceralni refleksi (na primjer, kardiopulmonalni, viscerokutani, koji osobito uzrokuju pojavu područja kožne hiperestezije kod bolesti unutarnjih organa) i kožno-visceralni refleksi (na čijoj se stimulaciji temelje toplinski postupci i refleksoterapija). ).
S anatomskog gledišta, autonomni živčani sustav sastoji se od središnjeg i perifernog dijela. središnji dio je skup stanica u mozgu i leđnoj moždini.
Periferni Autonomni živčani sustav uključuje:
Granični trup s paravertebralnim čvorovima;
Nekoliko sivih (ne-mesnatih) i bijelih (mesnatih) vlakana koja se protežu od graničnog debla;
Živčani pleksusi izvan i unutar organa;
Odvojeni periferni neuroni i njihovi klasteri (prevertebralni čvorovi), kombinirani u živčane debla i pleksuse.
Lokalno se autonomni živčani sustav dijeli na segmentni aparat(leđna moždina, čvorovi autonomnog pleksusa, simpatički trup) i suprasegmentalni- limbičko-retikularni kompleks, hipotalamus.
Segmentni aparat autonomnog živčanog sustava:
1. odjel - leđna moždina:
Ciliospinalni centar simpatičkog živčanog sustava C 8 -Th 1 ;
Stanice u bočnim rogovima leđne moždine C 8 -L 2 ;
2. odjel - deblo:
Jezgre Yakubovich-Westphal-Edinger, Perlia;
Stanice uključene u termoregulaciju i metaboličke procese;
sekretorne jezgre;
Poluspecifični respiratorni i vazomotorni centri;
3. odjel - simpatično deblo:
20-22 čvora;
Pre- i postganglijska vlakna;
4. odjel - vlakna u strukturama perifernih živaca. Suprasegmentalni aparat autonomnog živčanog sustava:
Limbički sustav (antički korteks, hipokampus, piriformis, olfaktorni mozak, periamigdala korteks);
Neokorteks (cingularni girus, fronto-parijetalni korteks, duboki dijelovi temporalnog režnja);
Subkortikalne formacije (bademasti kompleks, septum, talamus, hipotalamus, retikularna formacija).
Središnja regulatorna karika je hipotalamus. Njegove su jezgre povezane s moždanom korom i pozadinskim dijelovima moždanog debla.
Hipotalamus:
Ima opsežne veze s raznim dijelovima mozga i leđne moždine;
Na temelju primljenih informacija osigurava složenu neurorefleksnu i neurohumoralnu regulaciju;
Bogato vaskulariziran, žile visoko propusne za proteinske molekule;
Blizina staza s alkoholom.
Ove značajke određuju povećanu "ranjivost" hipotalamusa pod utjecajem različitih patoloških procesa u središnjem živčanom sustavu i objašnjavaju lakoću nastanka njegove disfunkcije.
Svaka skupina jezgri hipotalamusa obavlja suprasegmentalnu vegetativnu regulaciju funkcija (tablica 11). Tako je hipotalamička regija uključena u regulaciju spavanja i budnosti, sve vrste metabolizma, ionsku okolinu tijela, endokrine funkcije, genitalno područje, kardiovaskularni i respiratorni sustav, aktivnost gastrointestinalnog trakta, zdjeličnih organa, trofičke funkcije, tjelesna temperatura.
Posljednjih godina utvrđeno je da veliku ulogu u vegetativnoj regulaciji ima frontalni i temporalni režnjevi moždane kore. Oni koordiniraju i kontroliraju aktivnost autonomnog živčanog sustava
Indeks | Odjel hipotalamusa |
||
prednji srednji stražnji |
|||
Jezgre | Paraventrikularni, suprahijazmatski, lateralni i medijalni dijelovi supraoptičkih jezgri | Stražnji dijelovi supraoptičkih jezgri, središnja siva tvar ventrikula, mamiloinfundibularni (prednji dio), palidoinfundibularni, interfornikalni | Mamilloinfundibular (stražnji dio), Lewisovo tijelo, papilarno tijelo |
Regulacija funkcije | Sudjeluju u integraciji funkcije trofotropnog sustava koji provodi anaboličke procese koji održavaju homeostazu. Sudjeluje u metabolizmu ugljikohidrata | Sudjeluje u metabolizmu masti. | Oni sudjeluju u integraciji funkcija pretežno ergotropnog sustava koji se prilagođava promjenjivim uvjetima okoline. Sudjeluje u metabolizmu ugljikohidrata. |
Iritacija | Povećan tonus parasimpatičkog dijela autonomnog sustava: mioza, bradikardija, sniženje krvnog tlaka, pojačana sekretorna aktivnost želuca, ubrzanje gastrointestinalnog motiliteta, povraćanje, defekacija, mokrenje | Krvarenja, trofični poremećaji | Povećan tonus simpatičkog dijela autonomnog sustava: midrijaza, tahikardija, povišen krvni tlak |
Poraz | Dijabetes insipidus, poliurija, hiperglikemija | Pretilost, seksualni infantilizam | Letargija, smanjena tjelesna temperatura |
Riža. 6.1.Limbički sustav: 1 - corpus callosum; 2 - svod; 3 - pojas; 4 - stražnji talamus; 5 - isthmus cingulate gyrus; 6 - III ventrikula; 7 - mastoidno tijelo; 8 - most; 9 - donja uzdužna greda; 10 - granica; 11 - gyrus hipokampusa; 12 - kuka; 13 - orbitalna površina prednjeg pola; 14 - snop u obliku kuke; 15 - poprečna veza amigdale; 16 - prednji šiljak; 17 - prednji talamus; 18 - cingularni gyrus
Posebno mjesto u regulaciji vegetativnih funkcija zauzima limbički sustav. Prisutnost funkcionalnih veza između limbičkih struktura i retikularne formacije omogućuje nam govoriti o tzv. limbičko-retikularnoj osi, koja je jedan od najvažnijih integrativnih sustava tijela.
Limbički sustav ima značajnu ulogu u oblikovanju motivacije i ponašanja. Motivacija uključuje najsloženije instinktivne i emocionalne reakcije, kao što su hrana, obrambene. Limbički sustav također je uključen u regulaciju spavanja i budnosti, pamćenja, pažnje i drugih složenih procesa (slika 6.1).
6.2. Regulacija mokrenja i defekacije
Mišićna osnova mjehura i rektuma sastoji se uglavnom od glatkih mišića, stoga je inervirana autonomnim vlaknima. Istodobno, sastav sfinktera mokraćnog mjehura i anusa uključuje poprečne mišiće, što omogućuje njihovo voljno kontrahiranje i opuštanje. Voljna regulacija mokrenja i defekacije formira se postupno, kako dijete sazrijeva. U dobi od 2-2,5 godine dijete je već prilično sigurno u vještinama urednosti, iako u snu još uvijek postoje slučajevi nehotičnog mokrenja.
Refleksno pražnjenje mokraćnog mjehura provodi se zahvaljujući segmentnim središtima simpatičke i parasimpatičke inervacije (slika 6.2). Središte simpatičke inervacije nalazi se u bočnim rogovima leđne moždine na razini segmenata L 1 -L 3. Simpatičku inervaciju provodi donji hipogastrični pleksus, cistični živci. Simpatička vlakna
Riža. 6.2.Središnja i periferna inervacija mjehura: 1 - cerebralni korteks; 2 - vlakna koja omogućuju proizvoljnu kontrolu nad pražnjenjem mjehura; 3 - vlakna osjetljivosti na bol i temperaturu; 4 - presjek leđne moždine (Th 9 -L 2 za senzorna vlakna, Th 11 -L 2 za motor); 5 - simpatički lanac (Th 11 -L 2); 6 - simpatički lanac (Th 9 -L 2); 7 - presjek leđne moždine (segmenti S 2 -S 4); 8 - sakralni (neupareni) čvor; 9 - genitalni pleksus; 10 - zdjelični splanhnički živci; 11 - hipogastrični živac; 12 - donji hipogastrični pleksus; 13 - spolni živac; 14 - vanjski sfinkter mjehura; 15 - detrusor mjehura; 16 - unutarnji sfinkter mjehura
kontrahirajte sfinkter i opustite detruzor (glatke mišiće). Uz povećanje tonusa simpatičkog živčanog sustava, postoji zadržavanje mokraće(Tablica 12).
Središte parasimpatičke inervacije nalazi se u segmentima S 2 -S 4. Parasimpatičku inervaciju provodi zdjelični živac. Parasimpatička vlakna uzrokuju opuštanje sfinktera i kontrakciju detruzora. Ekscitacija parasimpatičkog centra dovodi do pražnjenje mjehura.
Poprečno-prugasti mišići zdjeličnih organa (vanjski sfinkter mokraćnog mjehura) inervira pudendalni živac (S 2 -S 4). Osjetljiva vlakna vanjskog uretralnog sfinktera šalju se u segmente S 2 -S 4, gdje se zatvara refleksni luk. Drugi dio vlakana kroz sustav bočnih i stražnjih vrpci ide u moždanu koru. Veze spinalnih centara s korteksom (paracentralni lobulus i gornji dijelovi prednjeg središnjeg girusa) su izravne i križne. Cerebralni korteks osigurava proizvoljni čin mokrenja. Kortikalni centri ne samo da reguliraju dobrovoljno mokrenje, već mogu i spriječiti taj čin.
Regulacija mokrenja je vrsta cikličkog procesa. Punjenje mjehura dovodi do iritacije receptora koji se nalaze u detruzoru, u sluznici mjehura i proksimalnom dijelu uretre. Od receptora se impulsi prenose i na leđnu moždinu i na više odjele - diencefalnu regiju i cerebralni korteks. Zbog toga se stvara osjećaj nagona za mokrenjem. Mjehurić se prazni kao rezultat koordiniranog djelovanja nekoliko centara: ekscitacije spinalnog parasimpatikusa, neke inhibicije simpatikusa, voljnog opuštanja vanjskog sfinktera i aktivne napetosti trbušnih mišića. Nakon završetka čina mokrenja počinje prevladavati tonus simpatičkog spinalnog centra, što pridonosi kontrakciji sfinktera, opuštanju detruzora i punjenju mokraćnog mjehura. Uz odgovarajuće punjenje, ciklus se ponavlja.
Vrsta prekršaja | Lezija u živčanom sustavu | Kliničke manifestacije |
Središnji | Poraz provodnih kortikalno-spinalnih puteva | Hitnost, retencija urina, povremena urinarna inkontinencija |
Periferni | Oštećenje parasimpatičkog spinalnog centra | Paradoksalna ishurija |
Oštećenje simpatičkog spinalnog centra | Prava urinarna inkontinencija s očuvanim tonusom detruzora |
|
Oštećenje simpatičkih i parasimpatičkih spinalnih centara | Prava urinarna inkontinencija s atonijom detruzora |
|
Funkcionalni poremećaji | Disfunkcija limbičko-hipotalamičnih regija mozga | Mokrenje u krevet, djelomično mokrenje tijekom dana |
Zadržavanje mokraćejavlja se s grčem sfinktera, slabošću detruzora ili s bilateralnim kršenjem veza mjehura s kortikalnim centrima (zbog početne reaktivne inhibicije spinalnih refleksa i relativne prevlasti tonusa simpatičkog spinalnog centra). Kada se mjehur prelije, sfinkter se može djelomično otvoriti pod pritiskom, a mokraća se izlučuje u kapljicama. Takva se pojava naziva paradoksalna ishurija. Kršenje osjetljivih putova refleksa mokrenja dovodi do gubitka nagona za mokrenjem, što također može uzrokovati retenciju mokraće, ali budući da osjećaj punoće mjehura i dalje postoji, a eferentni aparat refleksa funkcionira, takvo kašnjenje obično je prolazno.
Privremena retencija urina, koja se javlja kod bilateralnih lezija kortiko-spinalnih utjecaja, zamjenjuje se urinarnom inkontinencijom zbog "dezinhibicije" spinalnih segmentnih centara. Ova inkontinencija je u biti automatsko, nevoljno pražnjenje mjehura dok se puni i
nazvao povremena, povremena urinarna inkontinencija. Istovremeno, zbog očuvanosti receptora i osjetnih putova, osjećaj nagona na mokrenje postaje imperativ: bolesnik mora odmah mokriti, inače će doći do nehotičnog pražnjenja mokraćnog mjehura; zapravo, nagon fiksira početak nehotičnog čina mokrenja.
Urinarna inkontinencijas oštećenjem spinalnih centara, razlikuje se od intermitentnog po tome što se urin stalno izlučuje kap po kap dok ulazi u mjehur. Ovaj poremećaj se zove prava urinarna inkontinencija ili paraliza mokraćnog mjehura. Uz potpunu paralizu mokraćnog mjehura, kada postoji slabost i sfinktera i detruzora, dio urina se nakuplja u mokraćnom mjehuru, unatoč stalnom oslobađanju. To često dovodi do cistitisa, uzlazne infekcije mokraćnog sustava.
U djetinjstvu se urinarna inkontinencija javlja uglavnom noću kao samostalna bolest - noćno mokrenje. Ovu bolest karakteriziraju funkcionalni poremećaji mokrenja.
neuralni mehanizam čišćenje provodi se zbog aktivnosti autonomnog centra leđne moždine na razini S 2 -S 4 i cerebralnog korteksa (najvjerojatnije, prednjeg središnjeg girusa). Poraz kortikalno-spinalnih utjecaja dovodi najprije do fekalne retencije, a potom, zbog aktivacije spinalnih mehanizama, do automatskog pražnjenja rektuma, analogno intermitentnoj urinarnoj inkontinenciji. Kao rezultat oštećenja spinalnih središta defekacije, izmet se stalno izlučuje dok ulazi u rektum.
fekalna inkontinencija, odn enkopreza, javlja se mnogo rjeđe od enureze, ali se u nekim slučajevima može kombinirati s njom.
Sklonost konstipaciji može se primijetiti kod autonomne disfunkcije s povećanjem tonusa simpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava, kao i kod djece koja su navikla držati stolicu. Zatvor, koji može biti povezan s raznim patologijama unutarnjih organa, treba razlikovati od fekalne retencije uzrokovane oštećenjem autonomnih centara. U neurološkoj ambulanti akutna enkopreza ima najveći značaj. Kongenitalna enkopreza može biti posljedica abnormalnosti rektuma ili leđne moždine i često zahtijeva kirurško liječenje.
U kliničkoj praksi važni su i poremećaji uzrokovani kršenjem autonomne inervacije oka, kršenjem suza i salivacije.
6.3. Autonomna inervacija oka
Autonomna inervacija oka osigurava širenje ili skupljanje zjenice (Mm. dilatator et sphincter pupillae), akomodacija (cilijarni mišić - M. ciliaris), određeni položaj očne jabučice u orbiti (orbitalni mišić - M. orbitalis) i djelomično - podizanje gornjeg kapka (gornji mišić hrskavice kapka - M. tarsalis superior).
Sfinkter zjenice i cilijarni mišić, koji uzrokuje smještaj, inerviraju parasimpatički živci, ostali su simpatički. Zbog istovremenog djelovanja simpatičke i parasimpatičke inervacije, gubitak jednog od utjecaja dovodi do prevlasti drugog (slika 6.3).
Jezgre parasimpatičke inervacije nalaze se na razini gornjih kolikula, dio su III kranijalnog živca (jezgra Yakubovich-Edinger-Westphal) - za sfinkter zjenice i jezgra Perlia - za ciliarni mišić. Vlakna iz ovih jezgri idu u sklopu III živca do cilijarnog ganglija, odakle polaze postganglijska vlakna do mišića koji sužava zjenicu i cilijarnog mišića.
Jezgre simpatičke inervacije nalaze se u bočnim rogovima leđne moždine na razini segmenata Q-Th 1. Vlakna iz ovih stanica šalju se do graničnog debla, gornjeg cervikalnog čvora, a zatim duž pleksusa unutarnje karotidne, vertebralne i bazilarne arterije pristupaju odgovarajućim mišićima. (Mm. tarsalis, orbitalis et dilatator pupillae).
Kao rezultat poraza jezgri Yakubovich-Edinger-Westphal ili vlakana koja dolaze iz njih, dolazi do paralize sfinktera zjenice, dok se zjenica širi zbog prevlasti simpatičkih utjecaja. (midrijaza). S porazom jezgre Perlia ili vlakana koja dolaze iz nje, smještaj je poremećen.
Poraz ciliospinalnog centra ili vlakana koja dolaze iz njega dovodi do sužavanja zjenice (mioza) zbog prevlasti parasimpatičkih utjecaja, do retrakcije očne jabučice (enoftalmus) i lako suženje palpebralne fisure zbog pseudoptoze gornjeg kapka i blagog enoftalmusa. Ovaj trijas simptoma - mioza, enoftalmus i suženje palpebralne fisure - naziva se Bernard-Hornerov sindrom,
Riža. 6.3.Vegetativna inervacija glave:
1 - stražnja središnja jezgra okulomotornog živca; 2 - pomoćna jezgra okulomotornog živca (jezgra Yakubovich-Edinger-Westphal); 3 - okulomotorni živac; 4 - nasocilijarna grana od optičkog živca; 5 - ciliarni čvor; 6 - kratki ciliarni živci; 7 - sfinkter učenika; 8 - dilatator učenika; 9 - ciliarni mišić; 10 - unutarnja karotidna arterija; 11 - karotidni pleksus; 12 - duboki kameni živac; 13 - gornja jezgra sline; 14 - srednji živac; 15 - sklop koljena; 16 - veliki kameni živac; 17 - pterygopalatine čvor; 18 - maksilarni živac (II grana trigeminalnog živca); 19 - zigomatski živac; 20 - suzna žlijezda; 21 - sluznica nosa i nepca; 22 - koljeno-timpanski živac; 23 - uho-temporalni živac; 24 - srednja meningealna arterija; 25 - parotidna žlijezda; 26 - ušni čvor; 27 - mali kameni živac; 28 - timpanijski pleksus; 29 - slušna cijev; 30 - jednosmjerni; 31 - donja jezgra sline; 32 - žica bubnja; 33 - timpanijski živac; 34 - jezični živac (od mandibularnog živca - III grana trigeminalnog živca); 35 - okusna vlakna prema prednjem / 3 jezika; 36-podjezična žlijezda; 37 - submandibularna žlijezda; 38 - submandibularni čvor; 39 - arterija lica; 40 - gornji cervikalni simpatički čvor; 41 - stanice bočnog roga TI11-TI12; 42 - donji čvor glosofaringealnog živca; 43 - simpatička vlakna do pleksusa unutarnje karotidne i srednje meningealne arterije; 44 - inervacija lica i vlasišta; III, VII, IX - kranijalni živci. Zelena boja označava parasimpatička vlakna, crvena - simpatička, plava - osjetljiva
uključujući i kršenja znojenja na istoj strani lica. U ovom sindromu ponekad postoji i depigmentacija šarenice. Bernard-Hornerov sindrom češće je uzrokovan oštećenjem bočnih rogova leđne moždine na razini C 8 -Th 1, gornjih cervikalnih dijelova graničnog simpatičkog trupa ili simpatičkog pleksusa karotidne arterije, rjeđe kršenje središnjih utjecaja na ciliospinalni centar (hipotalamus, moždano deblo). Iritacija ovih odjela može uzrokovati izbočenje očne jabučice (egzoftalmus) i širenje zjenica (midrijaza).
6.4. Suzenje i slinjenje
Suzenje i salivaciju osiguravaju gornja i donja jezgra sline smještene u donjem dijelu moždanog debla (granica medule oblongate i moždanog mosta). Od ovih jezgri vegetativna vlakna idu u sklopu VII kranijalnog živca do suzne, submandibularne i sublingvalne žlijezde slinovnice, kao dio IX živca do parotidne žlijezde (slika 6.3). Na funkciju salivacije utječu subkortikalni čvorovi, hipotalamus, stoga, kada su oštećeni, višak salivacije. Prekomjerno lučenje sline također se može otkriti u teškim stupnjevima demencije. Poremećaji izlučivanja suza bilježe se ne samo s oštećenjem autonomnog aparata, već i s raznim bolestima očiju i suznog kanala, s kršenjem inervacije kružnog mišića oka.
Na proučavanje autonomnog živčanog sustava U neurološkoj praksi posebno se značenje pridaje sljedećim funkcijama: regulacija vaskularnog tonusa i srčane aktivnosti, regulacija sekretorne aktivnosti žlijezda, termoregulacija, regulacija metaboličkih procesa, funkcije endokrinog sustava, inervacija glatkih mišića, adaptivno-trofički učinci. na receptorskom i sinaptičkom aparatu.
U neurološkoj ambulanti često dolazi do poremećaja vaskularne regulacije tzv vegetativno-vaskularna distonija, koje karakteriziraju vrtoglavica, labilnost krvnog tlaka, oštra vazomotorna reakcija i hladni ekstremiteti, znojenje i drugi simptomi.
Kod lezija hipotalamusa često je poremećeno znojenje jedne polovice tijela. Prijevremeno rođene bebe često imaju Simptom Harlekina- crvenilo jedne polovice tijela, strogo ide
do sagitalne linije, češće se promatra u bočnom položaju. S oštećenjem bočnih rogova leđne moždine, poremećaji vegetotrofnih funkcija opažaju se u zoni segmentne inervacije. Treba imati na umu da se segmenti autonomne i somatske inervacije ne podudaraju.
U kliničkoj praksi može se uočiti hipertermija koja nije povezana s zaraznim bolestima. U nekim slučajevima postoje hipertermijske krize- paroksizmalno povećanje temperature, koje je uzrokovano oštećenjem diencefalne regije. Također je važno temperaturna asimetrija- razlika između temperature desne i lijeve polovice tijela.
Također vrlo često hiperhidroza- pojačano znojenje na cijeloj površini tijela ili na udovima. U nekim slučajevima hiperhidroza se javlja u obiteljima. U pubertetu se obično pojačava. Stečena hiperhidroza je od posebne važnosti u neurološkoj praksi. U takvim slučajevima, to je popraćeno drugim autonomnim poremećajima. Za razjašnjenje dijagnoze potrebno je ispitati somatski status djeteta.
6.5. Sindromi oštećenja autonomnog živčanog sustava
U topikalnoj dijagnostici autonomnih poremećaja razlikuju se razine autonomnih čvorova, spinalne i stabljične razine, hipotalamički i kortikalni autonomni poremećaji.
Simptomi oštećenja čvorova graničnog debla (truncit):
Hiperpatija, parestezija; bolna, goruća, trajna ili paroksizmalna bol (ponekad kauzalgija) u području povezanom sa zahvaćenim čvorovima simpatičkog debla s tendencijom širenja na istu polovicu tijela;
Poremećaji znojenja, pilomotornih, vazomotornih refleksa, zbog čega se na zahvaćenom području pojavljuju mramornost kože, hipo ili hipertermija kože, hiperhidroza ili anhidroza, pastoznost ili atrofija kože;
Duboki refleksi su u većini slučajeva inhibirani ili (rjeđe) dezinhibirani;
Difuzne atrofične promjene u poprečno-prugastim mišićima razvijaju se bez električne reakcije degeneracije; moguća atonija ili hipertenzija mišića, ponekad kontrakture, pareza ili ritmički tremor udova u zoni inervacije zahvaćenog dijela simpatičkog debla;
Funkcije unutarnjih organa povezanih s zahvaćenim područjem simpatičkog debla su poremećene;
Moguće je generalizirati poremećaje autonomnih funkcija na cijelu polovicu tijela ili razviti autonomni paroksizam simpatoadrenalnog ili mješovitog tipa, često u kombinaciji s astenijskim ili depresivno-hipohondrijskim sindromom;
Postoje promjene u staničnom sastavu krvi (češće neutrofilna leukocitoza), biokemijski parametri krvi i tkivne tekućine.
Simptomi oštećenja pterigopalatinskog čvora:
Paroksizmalna bol u korijenu nosa, zrači u očnu jabučicu, ušni kanal, okcipitalnu regiju, vrat;
Lakrimacija, salivacija, hipersekrecija i hiperemija sluznice nosne šupljine;
Hiperemija bjeloočnice. Simptomi ušnih čvorova:
Bol, lokalizirana ispred ušne školjke;
Poremećaji salivacije;
Ponekad herpetičke erupcije.
Oštećenje živčanih pleksusa uzrokuje autonomne poremećaje zbog oštećenja autonomnih vlakana koja čine živce. U zoni inervacije odgovarajućih živaca opažaju se vazomotorni, trofični, sekretorni, pilomotorni poremećaji.
Oštećenje bočnih rogova leđne moždine vazomotorni, trofični, sekretorni, pilomotorni poremećaji javljaju se u zoni autonomne segmentne inervacije:
C 8 -Th 3 - simpatička inervacija glave i vrata;
Th 4 -Th 7 - simpatička inervacija gornjih udova;
Th 8 -Th 9 - simpatička inervacija trupa;
Th 10 -L 3 - simpatička inervacija donjih ekstremiteta;
S 3 -S 5 - parasimpatička inervacija mjehura i rektuma.
Simptomi oštećenja hipotalamusa:
poremećaj spavanja i budnosti(paroksizmalna hipersomnija, trajna hipersomnija, izopačenost formule spavanja, nesanica);
Vegetativno-vaskularni sindrom karakterizira pojava paroksizmalne vagotonske ili simpato-adrenalne krize; često su kombinirani ili prethode jedan drugome;
Neuroendokrini sindrom, koji se temelji na pluriglandularnoj disfunkciji s kršenjem različitih vrsta metabolizma, endokrinih i neurotrofnih poremećaja (stanjivanje i suhoća kože, prisutnost čira, dekubitusa, neurodermatitisa, intersticijalnog edema, čireva i krvarenja iz gastrointestinalnog trakta) , promjene kostiju (osteoporoza, skleroza, itd.); također se mogu uočiti neuromuskularni poremećaji u obliku periodične paroksizmalne paralize, mišićne slabosti i hipotenzije.
Uz pluriglandularne poremećaje, lezije hipotalamusa prate sindromi s jasno definiranim kliničkim manifestacijama. Tu spadaju: disfunkcija spolnih žlijezda, dijabetes insipidus itd.
Itsenko-Cushingov sindrom. Karakterističan je "goveđi" tip pretilosti. Salo se uglavnom taloži na vratu, gornjem ramenom pojasu, prsima, trbuhu. Taloženje masnog tkiva na licu daje osebujan mjesečev izgled. Udovi na pozadini pretilosti u području torza izgledaju tanko. Primjećuju se trofički poremećaji: strije na unutarnjoj površini aksilarne regije, bočne površine prsnog koša i trbuha, u području mliječnih žlijezda, stražnjice. Trofički poremećaji kože očituju se suhoćom, mramornom nijansom u području najvećeg taloženja masti. Uz pretilost, takvi bolesnici imaju trajno povećanje krvnog tlaka, u nekim slučajevima prolaznu arterijsku hipertenziju, promjenu šećerne krivulje (spljoštena, dvogrba krivulja) i smanjenje razine 17-kortikosteroida u mokraći.
Adiposogenitalna distrofija uočeno u djece s infektivnim lezijama, tumorima u području turskog sedla, hipotalamusa, dna i bočnih zidova treće klijetke. Karakterizira ga izraženo taloženje masti, više na trbuhu, prsima, bokovima. Zbog debljine dječaci izgledaju ženstveno, a djevojčice zrelo. Relativno često se bilježi klinodaktilija, promjene u koštanom skeletu, koštana dob zaostaje za putovnicom i folikularni keratitis. U dječaka je hipogenitalizam izražen u pubertetu i pretpubertetu (nerazvijenost spolnih organa, kriptorhizam, hipospadija). U djevojčica su male usne nedovoljno razvijene, nema sekundarnih spolnih
ti znakovi. Trofički poremećaji kože očituju se u obliku njenog stanjivanja, izgleda akne vulgaris, depigmentacija, mramorna sjena, povećana lomljivost kapilara.
Lawrence-Moon-Beadleov sindrom - kongenitalna anomalija razvoja s teškim poremećajem funkcije hipotalamičke regije. Karakterizira ga pretilost, nerazvijenost spolnih organa, demencija, zastoj u rastu, pigmentna retinopatija, polidaktilija ili sindaktilija, progresivni gubitak vida. Prognoza za život je povoljna.
preuranjeni pubertet mogu biti uzrokovani tumorima u području sisnih tijela ili stražnjeg hipotalamusa, tumorima pinealne žlijezde. Rani pubertet je češći kod djevojčica, ponekad u kombinaciji s ubrzanim tjelesnim rastom. Uz preuranjeni pubertet, djeca pokazuju znakove oštećenja hipotalamičke regije - bulimija, polidipsija, poliurija, pretilost, poremećaji spavanja i termoregulacije, psihički poremećaji. Promjene u osobnosti djeteta karakteriziraju poremećaji emocionalno-voljne sfere i ponašanja. Djeca često postaju gruba, zlobna, okrutna, sa sklonošću krađi, skitnici. Pojačana seksualnost je posebno razvijena kod adolescenata. U nekim slučajevima povremeno postoje napadi uzbuđenja, praćeni pospanošću, lošim raspoloženjem. Neurološki status otkriva različite sitnožarišne simptome, vegetativno-vaskularne poremećaje. Primjećuje se pretilost, povećano lučenje gonadotropnog hormona.
Odgođeni pubertet nalaze se u adolescenciji, češće kod dječaka. Karakterizira visok rast, neproporcionalna tjelesna građa, pretilost ženskog tipa. Prilikom pregleda dječaka otkriva se hipoplazija genitalnih organa, kriptorhizam, monorhizam, hipospadija, ginekomastija, kod djevojčica - okomita vulva, nerazvijenost velikih usana i žlijezda, nedostatak sekundarnog rasta kose, kašnjenje menstruacije. Pubertet adolescenata kasni do 17-18 godina.
Cerebralni patuljasti rast - sindrom karakteriziran usporavanjem ili obustavom općeg razvoja. Javlja se kada je zahvaćena regija hipofize ili hipotalamusa. Primjećuje se patuljasti rast. Kosti i zglobovi su kratki i tanki. Epifizno-dijafizno
linije rasta ostaju dugo otvorene, glava je mala, tursko sedlo je smanjeno. Unutarnji organi su proporcionalno smanjeni; vanjske genitalije su hipoplastične.
dijabetes insipidus javlja se kod neuroinfekcija, tumora hipotalamusa. U srcu dijabetes insipidusa je smanjena proizvodnja antidiuretskog hormona neurosekretornih stanica (supraoptičke i paraventrikularne jezgre). Primjećuju se polidipsija i poliurija; urin ima smanjenu relativnu gustoću.
6.6. Simptomi oštećenja limbičkog sustava
Oštećenje limbičkog sustava karakterizira:
Pretjerana labilnost emocija, napadi ljutnje ili straha;
Psihopatsko ponašanje sa značajkama histerije i hipohondrije;
Neadekvatno ponašanje s elementima crtanja, afektacije, teatralnosti, produbljivanje u vlastite bolne senzacije;
Dezinhibicija instinktivnih oblika ponašanja (bulimija, hiperseksualnost, agresivnost);
Sumračna stanja svijesti ili ograničena budnost;
Halucinacije, iluzije, složeni psihomotorni automatizmi s kasnijim gubitkom sjećanja na događaje;
Kršenje procesa pamćenja - fiksacijska amnezija;
epileptičkih napadaja.
Kortikalni autonomni poremećaji izuzetno su rijetki u izoliranom obliku. Obično se kombiniraju s drugim simptomima: paralizom, senzornim poremećajima, konvulzivnim napadima.
Poraz jezgri Yakubovicha ili vlakana koja dolaze iz njih dovodi do paralize sfinktera zjenice, dok se zjenica širi zbog prevlasti simpatičkih utjecaja (midrijaza). Poraz Perlea jezgre ili vlakana koja dolaze iz nje dovodi do kršenja smještaja.
Poraz cilio-spinalnog centra ili vlakana koja dolaze iz njega dovodi do sužavanja zjenice (mioza) zbog prevlasti parasimpatičkih utjecaja, do povlačenja očne jabučice (enoftalmus) i laganog spuštanja gornjeg kapka.
Ovaj trijas simptoma- mioza, enoftalmus i suženje palpebralne fisure - naziva se Bernard-Hornerov sindrom. S ovim sindromom ponekad se opaža i depigmentacija šarenice.
Bernard-Hornerov sindrom češće je uzrokovan oštećenjem bočnih rogova leđne moždine na razini C 8 - D 1 ili gornjih cervikalnih dijelova graničnog simpatičkog debla, rjeđe kršenjem središnjih utjecaja na cilio -spinalni centar (hipotalamus, moždano deblo). Iritacija ovih odjela može uzrokovati egzoftalmus i midrijazu.
Za procjenu autonomne inervacije oka određuju se reakcije zjenice. Ispitati izravnu i prijateljsku reakciju zjenica na svjetlo, kao i reakciju zjenica na konvergenciju i akomodaciju. Pri identificiranju egzoftalmusa ili enoftalmusa treba uzeti u obzir stanje endokrinog sustava, obiteljske značajke strukture lica.
"Dječja neurologija", O. Badalyan
Parasimpatički živčani snopovi i vlakna prolaze zajedno s okulomotornim živcem i dolaze iz Yakubovich-Edinger-Westphal jezgre. Aksoni živčanih stanica iz tih jezgri, presinaptička vlakna, prekidaju se u cilijarnom čvoru koji se nalazi u orbiti. Od cilijarnog čvora postsinaptička vlakna prolaze do mišića šarenice, zjenice konstriktora i cilijarnog mišića. Suženje zjenice nastaje kada se živčani impuls javlja pod utjecajem svjetlosne iritacije receptora mrežnice.
Dakle, ova skupina parasimpatičkih vlakana koja se protežu od prednjeg dijela jezgre dio je luka pupilarnog refleksa na svjetlost.
S različitim poremećajima parasimpatičke inervacije oka, koji mogu zahvatiti različita područja staze, naime: stanične strukture jezgre Yakubovich-Edinger-Westphal, preganglijska vlakna, ciliarni čvor i njegova postganglijska vlakna. U tom slučaju, prolaz živčanog impulsa je poremećen ili zaustavljen. Kao rezultat takvih kršenja, zjenica se širi zbog paralize sfinktera zjenice i poremećena je reakcija zjenice na svjetlost.
Cilijarni (cilijarni) mišić, koji se sastoji od glatkih mišićnih vlakana, dobiva inervaciju sa stražnje strane jezgre Yakubovich-Edinger-Westphal. U različitim patološkim stanjima dolazi do kršenja inervacije ovog mišića, što dovodi do slabljenja ili paralize smještaja oka i kršenja ili odsutnosti suženja zjenice tijekom konvergencije.
Simpatička inervacija
(modul direct4)
U bočnim rogovima vratnih kralježaka (C vIII) i prsnih kralježaka (T I) nalaze se stanice simpatičkih neurona leđne moždine. U sklopu prednjih korijenova aksoni ovih živčanih stanica izlaze iz spinalnog kanala, a potom živčana vlakna u obliku spojne grane prodiru u donje vratne i prve torakalne čvorove simpatičkog trupa. Često su ti čvorovi kombinirani u jedan veći čvor, koji se naziva "zvijezda". Živčana vlakna prolaze kroz zvjezdasti ganglij bez prekida.
Postganglijska simpatička vlakna obavijaju stijenku unutarnje karotidne arterije, zajedno s kojom prodiru u lubanjsku šupljinu. Zatim se odvajaju od karotidne arterije, dolaze do orbite i ulaze u nju s prvom granom trigeminalnog živca. Simpatička živčana vlakna završavaju glatkim mišićnim vlaknima šarenice koja šire zjenicu. Kontrakcija ovog mišića uzrokuje širenje zjenice.
Simpatička živčana vlakna inerviraju i glatka mišićna vlakna m. tarsalis (Mullerov mišić). S kontrakcijom ovog mišića dolazi do određenog širenja palpebralne fisure. Simpatička živčana vlakna također inerviraju sloj snopova glatkih mišićnih vlakana u zoni inferiorne orbitalne fisure i nakupinu glatkih mišićnih vlakana koja se nalazi oko očne jabučice.
U različitim patološkim stanjima, kada su impulsi prekinuti duž simpatičkih vlakana na bilo kojoj razini - od leđne moždine do orbite i očne jabučice, pojavljuje se trijas simptoma na strani lezije (desno i lijevo), koji se naziva Bernard- Hornerov sindrom (enoftalmus, suženje zjenica i određeno spuštanje gornjeg kapka).
Za prepoznavanje patoloških stanja oka povezanih s autonomnom inervacijom potrebno je utvrditi reakcije zjenice na svjetlost (izravnu i prijateljsku), provjeriti stanje konvergencije i akomodacije, kao i prisutnost ili odsutnost enoftalmusa, te provesti farmakološke pretrage.
parasimpatički sustav inervira pupilarni sfinkter, cilijarni mišić i suznu žlijezdu u području oko.
a) Sfinkter zjenice i cilijarni mišić periferna "postganglijska" vlakna (siva, nemesnata) koja idu do oba glatka mišića polaze od ganglion ciliare. Mjesto izlaska preganglioparnih (bijelih, kašastih) vlakana su ograničene autonomne jezgre u srednjem mozgu u neposrednoj blizini velikih staničnih jezgri okulomotornog živca.
Ovi su " male ćelije» lateralna jezgra Edinger-Westphala za homolateralnu zjenicu i medijalna jezgra Perlia za akomodaciju (i popratnu konstrikciju zjenice u oba oka?). Ova vlakna izlaze iz moždanog debla zajedno s okulomotornim živcem (III), idu dalje u njegovom stablu i granom do m. obliquus unutrašnjost do cilijarnog ganglija. Nakon uklanjanja cilijarnog ganglija, reakcija zjenice na konvergenciju može trajati, au rijetkim slučajevima i reakcija na svjetlost.
Na ovaj način, neka parasimpatička vlakna kao da zaobilazi cilijarni ganglion. Nakon uklanjanja cilijarnog ganglija opisana je i atrofija šarenice.
b) Suzna žlijezda. Postganglijska vlakna polaze od ganglion spbenopalatinum. Preko n.zygomaticusa dopiru do ramus lacrimalis n.trigemini i s njim idu do žlijezde. Preganglijska vlakna polaze od nucleus salivatorius superior u meduli oblongati; iz iste jezgre polaze preganglijska vlakna za sublingvalne i submandibularne žlijezde slinovnice. Idu u početku zajedno u n. intermedins, zatim se vlakna za suznu žlijezdu granaju i dio su n. petrosus superficial major idu u ganglion.
Iz prethodnog se vidi da su, za razliku od simpatičkih, smješteni blizu krajnjih perifernih organa, a ponekad čak i unutar potonjih. Oni u području glave također uključuju ganglion submaxillarc (za sublingvalnu i submandibularnu suznu žlijezdu) i ganglion oticum (za parotidnu žlijezdu). Također treba napomenuti da preganglijska parasimpatička vlakna polaze samo iz moždanog debla (kraniobulbarni autonomni sustav) i sakralne leđne moždine, dok simpatička vlakna polaze iz sternolumbalnih segmenata.
Naše znanje o suprasegmentalnim parasimpatičkim centrima još nesavršeniji od simpatičkih centara. Vjeruje se da je to nucleus supraopticus u hipotalamusu, koji ima veze s hipofiznim lijevkom. Cerebralni korteks također kontrolira parasimpatičke funkcije (srce, gastrointestinalni trakt, mjehur itd.). Uz iritaciju frontalnog režnja, uz suženje zjenice, također je zabilježeno suzenje. Iritacija area peristriata (polje 19, prema Brodmannu) uzrokovala je suženje zjenice.
Općenito, organizacija autonomnog sustava čini se još složenijom od organizacija somatskog sustava. U eferentnim lancima neurona jasno su ocrtane samo obje terminalne karike: preganglijska i postganglijska vlakna. U završnim organima, parasimpatička i simpatička vlakna su tako tijesno izmiješana da se histološki ne razlikuju jedna od druge.
Razmotrit ćemo autonomni sustavi utoliko sudjeluju u građi organa vida.
Sve dok stari pogled, prema kojem dva sustava u tijelu – simpatički i parasimpatički – imaju suprotnu ulogu. Simpatički sustav je alarmni sustav. Pod utjecajem straha i bijesa aktivira se i omogućuje tijelu da se nosi s hitnim slučajevima; u isto vrijeme, metabolizam je postavljen na povećanu potrošnju, na disimilaciju. Nasuprot tome, parasimpatički sustav je postavljen na stanje mirovanja, ekonomične potrošnje u procesu metabolizma, asimilacije.
na središnji neuron prenosi ekscitaciju dalje na brojne periferne neurone. Jaču ekscitaciju uz to izaziva kroz nn. splanchnici oslobađanje adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda. Oba ova puta provode takozvane masovne reakcije. U parasimpatičkom sustavu, nasuprot tome, lanci neurona se koriste u redovima; zbog toga su odgovori na terminalnim organima ograničeniji i točnije izračunati (na primjer, reakcija zjenice).
Osim toga, oboje sustava međusobno se razlikuju po svojim posrednicima. Za simpatički sustav neurohumoralni transmiter ekscitacije do perifernog krajnjeg organa je adrenalin, za parasimpatički sustav to je acetilkolin. Ovo pravilo, međutim, ne vrijedi u svim slučajevima. Tako, na primjer, kada su pobuđena “simpatička” vlakna koja završavaju na pilomotornim i znojnim žlijezdama, dolazi do oslobađanja acetilkolina i prijenos pobuđenja s preganglionskog na postganglionski neuron u cijelom simpatičkom sustavu, kao iu parasimpatičkom sustavu. također se provodi putem acetilkolina.
Istraživanje aferentnih putova unutar autonomnih sustava tek počinje i, vjerojatno, novi fundamentalni podaci u tom smislu će se dobiti u nadolazećim godinama. U okviru ovog članka bavimo se uglavnom eferentnim vodičima. Od aferentnih putova kojima se autonomni sustav dovodi u ekscitaciju, kasnije ćemo se upoznati sa somatskim neuronima.
Oštećenje na mjestu A uzrokovalo bi ptozu, na mjestu B - ptozu i miozu, na mjestu C - enoftalmus i na mjestu D - sve komponente Hernerovog sindroma (prema Walshu)Na području od oči Simpatički sustav inervira sljedeće organe: m. dilatator pupillae, glatki mišić koji podiže kapak m. tarsalis (Müller - Miiller), t. orbitalis (Landshgrem - Landstrom) - obično osoba ima rudimentarno razvijen mišić koji se proteže preko fissure orbitalis inferior, suzne žlijezde (koje također imaju parasimpatičku inervaciju), krvne žile i žlijezde znojnice kože lica. Treba spomenuti da je m. sphincter pupillae, osim parasimpatičke, ima i simpatičku inervaciju; kao odgovor na simpatičku iritaciju, on se trenutno opušta. Isto vrijedi i za cilijarni mišić.
Nedavno izloženičak i sumnjati u prisutnost dilatatora kod zeca. Širenje zjenice koje se javlja kao odgovor na iritaciju simpatikusa objašnjava se aktivnom kontrakcijom krvnih žila u stromi šarenice i inhibicijom kontrakcije sfinktera. Bilo bi, međutim, preuranjeno prenositi te poglede na čovjeka.
Sve ide na gore navedeno postganglijski neuritis terminalnih organa potječu iz ganglion cervicale superius. Oni prate carotis externa (žlijezde znojnice) i carotis interna; ovim posljednjim ulaze po drugi put u lubanjsku šupljinu, tako da ovdje kao simpatički pleksusi pletu razne druge strukture (a. ophtalmica, ramus ophtalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).
Ganglion cervicale superius je posljednji član dugog lanca ganglija, koji se u obliku graničnog trupa proteže s obje strane od vrata do križne kosti duž kralježnice. Neuritis koji se proteže od ganglija graničnog debla prema periferiji naziva se "postganglionski"; bez mesa su (rami communicantes grisei). Preganglionski neuritis, koji osigurava prijenos uzbude iz središnjeg živčanog sustava u granični deblo, potječe iz stanica smještenih u bočnim rogovima leđne moždine. Zajedno, ove stanice čine columna intermediolateralis; protežu se približno od prvog torakalnog do drugog lumbalnog segmenta leđne moždine. Prema tome, samo ti segmenti (s prednjim korijenima) ostavljaju preganglijska vlakna (torakolumbalni autonomni sustav); ta vlakna su kašasta (rami communicantes albi).
preganglijska vlakna, opskrbljujući ganglion cervicale, izlaze iz leđne moždine korijenima C8, Th1 i Th2. Iritacijom odgovarajućih segmenata leđne moždine (gornja granica C6, donja granica Th4) dolazi do širenja zjenice. U tom smislu, gornji kraj columna intermediolateralis naziva se centrum ciliospinale (Budzhe-Bubge).
O višim suosjećajnim " središta» postoje samo više-manje utemeljene pretpostavke. Iz nucleus paraventricularis hipotalamusa, koji degenerira nakon razaranja gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija (ali i nakon razaranja jezgre vagusa), čini se da dolaze impulsi do dubljih simpatičkih prijenosnih stanica. U srednjem mozgu u blizini jezgre okulomotornog živca iu produljenoj moždini u blizini jezgre hipoglosalnog živca također se sugerira prisutnost simpatičkih centara. Pretpostavka koja je najkonzistentnija sa stvarnošću je da se simpatičko uzbuđenje iz hipotalamusa kroz lanac kratkih neurona u substantia nigra prenosi na centar ciliospinale (Budge).
Nakon već rečenog o kortikolizaciji funkcija moždanog debla, čini se samorazumljivim da moždana kora također utječe na autonomni sustav (vazomotorni, pilomotorni, gastrointestinalni trakt). Električni podražaj drugog frontalnog girusa (polje 8, po Brodmannu) uzrokuje bilateralno širenje zjenica i palpebralnih fisura, što upućuje na prisutnost neukriženih i ukriženih kortikofugalnih vlakana. Niže od hipotalamusa u cijelom simpatičkom sustavu, čini se da više nema razmjene vlakana između desne i lijeve polovice tijela.
