Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta. Klinika

Kliničke manifestacije ishemijske bolesti srca su stabilna angina, tiha ishemija miokarda, nestabilna angina, infarkt miokarda, zatajenje srca i iznenadna smrt. Dugi niz godina nestabilna angina se smatrala samostalnim sindromom, zauzimajući srednje mjesto između kronične stabilne angine i akutnog infarkta miokarda. Međutim, posljednjih se godina pokazalo da su nestabilna angina i infarkt miokarda, unatoč razlikama u kliničkoj manifestaciji, posljedice istog patofiziološkog procesa, odnosno rupture ili erozije aterosklerotskog plaka u kombinaciji s pridruženom trombozom i embolizacijom više distalno smještena područja vaskularnih kanala. U tom smislu, nestabilna angina i infarkt miokarda u razvoju trenutno se kombiniraju ovim pojmom akutni koronarni sindrom (AKS) .

Akutni koronarni sindrom je preliminarna dijagnoza koja omogućuje liječniku da odredi hitne terapijske i organizacijske mjere. U skladu s tim, razvoj kliničkih kriterija je od velike važnosti, omogućujući liječniku da pravovremeno donese odluke i odabere optimalno liječenje, koje se temelji na procjeni rizika od komplikacija i ciljanom pristupu imenovanju invazivnih intervencija. Prilikom izrade takvih kriterija svi akutni koronarni sindromi podijeljeni su na one praćene i one koje nije pratila perzistentna elevacija ST segmenta. Trenutačno su optimalne terapijske intervencije, čija se učinkovitost temelji na rezultatima dobro osmišljenih randomiziranih kliničkih ispitivanja, već uvelike razvijene. Dakle, kod akutnog koronarnog sindroma s perzistentnom elevacijom ST segmenta (ili prvom potpunom blokadom bloka lijeve grane), što odražava akutnu potpunu okluziju jedne ili više koronarnih arterija, cilj liječenja je brza, potpuna i trajna obnova lumen koronarne arterije trombolizom (ako nije kontraindicirana) ili primarnom koronarnom angioplastikom (ako je tehnički izvedivo). Učinkovitost ovih terapijskih mjera dokazana je nizom studija.

Akutni koronarni sindrom bez ST elevacije odnosi se na bolesnike s bolovima u prsima i EKG promjenama koje upućuju na akutnu ishemiju (ali ne nužno i nekrozu) miokarda.

Ovi pacijenti često imaju trajnu ili prolaznu depresiju ST-segmenta, kao i inverziju T-vala, spljoštenost ili ｫdo-normalizacijuｻ. Osim toga, ACS EKG promjene bez ST-elevacije mogu biti nespecifične ili odsutne. Naposljetku, u ovu kategoriju bolesnika mogu se uvrstiti i neki bolesnici s navedenim promjenama na elektrokardiogramu, ali bez subjektivnih simptoma (tj. slučajevi bezbolne "tihe" ishemije, pa čak i infarkta miokarda).

Za razliku od situacija s trajnom elevacijom ST-segmenta, prethodni prijedlozi za liječenje akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST-segmenta bili su manje jasni. Tek 2000. godine objavljene su preporuke Radne skupine Europskog kardiološkog društva za liječenje akutnog koronarnog sindroma bez ST elevacije. Uskoro će se izraditi odgovarajuće preporuke i za ruske liječnike.

Ovaj članak razmatra samo liječenje bolesnika sa sumnjom na akutni koronarni sindrom koji nemaju trajnu ST elevaciju. Istodobno, glavna pozornost posvećuje se izravno dijagnozi i izboru terapijske taktike.

Ali prije toga smatramo potrebnim dati dvije napomene:

Prvo, preporuke u nastavku temelje se na rezultatima niza kliničkih studija. Međutim, ovi testovi su provedeni na posebno odabranim skupinama pacijenata i, sukladno tome, ne odražavaju sva stanja koja se susreću u kliničkoj praksi.

Drugo, treba imati na umu da se kardiologija ubrzano razvija. U skladu s tim, ove smjernice treba redovito pregledavati kako se akumuliraju novi rezultati kliničkih ispitivanja.

Stupanj uvjerljivosti zaključaka o učinkovitosti različitih metoda dijagnostike i liječenja ovisi o podacima na temelju kojih su doneseni. U skladu s općeprihvaćenim preporukama, razlikuju se: tri razine valjanosti (“dokaz”) zaključaka:

Razina A: Zaključci se temelje na podacima iz nekoliko randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta-analiza.

Razina B: Zaključci se temelje na podacima iz pojedinačnih randomiziranih studija ili nerandomiziranih studija.

Razina C. Zaključci se temelje na konsenzusu mišljenja stručnjaka.

U nastavku će nakon svake stavke biti naznačena razina njezine valjanosti.

Taktika liječenja bolesnika s akutnim koronarnim sindromom

Početna procjena stanja bolesnika

Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima ili drugim simptomima koji upućuju na ACS uključuje:

1. Pažljivo uzimanje anamneze . Klasične karakteristike anginozne boli, kao i tipične CAD egzacerbacije (protrahirana [> 20 minuta] anginozna bol u mirovanju, prva pojava teške [ne niže od Kanadskog kardiovaskularnog društva (CCS) Klasa III] angina pektoris, nedavno pogoršanje stabilne angine pektoris od najmanje do III FC prema CCS) su dobro poznati. Međutim, treba napomenuti da se ACS također može manifestirati atipičnim simptomima, uključujući bol u prsima u mirovanju, epigastričnu bol, iznenadnu dispepsiju, probadajuću bol u prsima, ｫpleuralnuｻ bol i pojačanu dispneju. Štoviše, učestalost ovih manifestacija ACS-a je prilično visoka. Tako je prema Multicentričnoj studiji boli u prsima (Lee T. et al., 1985.) akutna ishemija miokarda dijagnosticirana u 22% bolesnika s akutnom i probadajućom boli u prsima, kao i u 13% bolesnika s karakterističnom boli. pleuralnih lezija, te u 7% bolesnika u kojih se bol u potpunosti reproducirala palpacijom. Osobito često, atipične manifestacije ACS-a opažene su kod mladih (25-40 godina) i senilnih (starijih od 75 godina) pacijenata, kao i kod žena i bolesnika sa šećernom bolešću.

2. Sistematski pregled . Pregled i palpacija prsnog koša, auskultacija srca, otkucaji srca i krvni tlak obično su u granicama normale. Svrha fizikalnog pregleda prvenstveno je isključiti nekardijalne uzroke boli u prsima (pleuritis, pneumotoraks, miozitis, upalne bolesti mišićno-koštanog sustava, trauma prsnog koša itd.). Osim toga, fizičkim pregledom treba otkriti srčanu bolest koja nije povezana s koronarnom arterijskom bolešću (perikarditis, srčane mane), kao i procijeniti stabilnost hemodinamike i težinu cirkulacijskog zatajenja.

3. EKG . Snimanje EKG-a u mirovanju ključni je dijagnostički alat za ACS. U idealnom slučaju, EKG treba snimiti tijekom napadaja boli i usporediti ga s elektrokardiogramom snimljenim nakon nestanka boli.

Kod ponavljajuće boli, za to se može koristiti višekanalno praćenje EKG-a. Također je vrlo korisno usporediti EKG sa ｫstarimｻ filmovima (ako su dostupni), osobito ako postoje znakovi hipertrofije lijeve klijetke ili prethodnog infarkta miokarda.

Najpouzdaniji elektrokardiografski znakovi ACS su dinamika ST segmenta i promjene vala T. Vjerojatnost ACS je najveća ako je odgovarajuća klinička slika u kombinaciji s depresijom ST segmenta dubljom od 1 mm u dva ili više susjednih odvoda. Nešto manje specifičan znak ACS-a je inverzija T-valova veća od 1 mm u odvodima s dominantnim R-valom. Duboki negativni, simetrični T-valovi u prednjim prsnim odvodima često ukazuju na tešku proksimalnu stenozu prednje silazne grane lijeve koronarne arterije . Konačno, plitka (manje od 1 mm) depresija ST segmenta i blaga inverzija T vala su najmanje informativni.

Treba imati na umu da potpuno normalan EKG u bolesnika s karakterističnim simptomima ne isključuje dijagnozu ACS-a.

Stoga u bolesnika sa sumnjom na ACS treba snimiti EKG u mirovanju i započeti dugotrajno višekanalno praćenje ST segmenta. Ako praćenje iz bilo kojeg razloga nije moguće, potrebno je često snimanje EKG-a (razina dokaza: C).

Hospitalizacija

Bolesnike sa sumnjom na ACS bez elevacije ST spojnice treba odmah primiti u specijaliziranu kardiološku jedinicu hitne/intenzivne skrbi (LE) (Razina dokaza: C).

Proučavanje biokemijskih markera oštećenja miokarda

ｫTradicionalniｻ srčani enzimi, naime kreatin fosfokinaza (CPK) i njen CPK MB izoenzim, manje su specifični (osobito su lažno pozitivni rezultati mogući kod ozljeda skeletnih mišića). Osim toga, postoji značajno preklapanje između normalnih i abnormalnih koncentracija ovih enzima u serumu. Najspecifičniji i najpouzdaniji markeri nekroze miokarda su srčani troponini T i I. . Koncentracije troponina T i I treba odrediti 612 sati nakon prijema u bolnicu, kao i nakon svake epizode intenzivne boli u prsima.

Ako bolesnik sa sumnjom na ACS bez ST elevacije ima povišene razine troponina T i/ili troponina I, tada se to stanje treba smatrati infarktom miokarda i potrebno je provesti odgovarajuće medicinsko i/ili invazivno liječenje.

Također treba uzeti u obzir da nakon nekroze srčanog mišića ne dolazi istodobno do povećanja koncentracije različitih biljega u krvnom serumu. Tako je najraniji marker nekroze miokarda mioglobin, dok se koncentracije CPK MB i troponina povećavaju nešto kasnije. Osim toga, troponini ostaju povišeni jedan do dva tjedna, što otežava dijagnosticiranje rekurentne nekroze miokarda u bolesnika s nedavnim infarktom miokarda.

Sukladno tome, ako se sumnja na ACS, troponine T i I potrebno je odrediti prilikom prijema u bolnicu i ponovno izmjeriti nakon 612 sati promatranja, kao i nakon svakog napadaja boli. Mioglobin i/ili CPK MV treba mjeriti u nedavnoj (manje od šest sati) pojavi simptoma i u bolesnika koji su nedavno (prije manje od dva tjedna) imali infarkt miokarda (razina dokaza: C).

Početna terapija u bolesnika sa sumnjom na ACS bez ST elevacije

Za ACS bez elevacije ST segmenta početna terapija treba biti:

1. Acetilsalicilna kiselina (razina valjanosti: A);

2. Natrijev heparin i niskomolekularni heparini (razina dokaza: A i B);

3. bblokatori (razina dokaza: B);

4. Za upornu ili rekurentnu bol u prsima, oralni ili intravenski nitrati (razina dokaza: C);

5. U prisutnosti kontraindikacija ili netolerancije na b-blokatore, antagoniste kalcija (razina dokaza: B i C).

Dinamički nadzor

Tijekom prvih 8-12 sati potrebno je pažljivo pratiti stanje bolesnika. Posebnu pozornost treba posvetiti:

Ponavljajuća bol u prsima. Prilikom svakog napadaja boli potrebno je snimiti EKG, a nakon njega ponovno ispitati razinu troponina u krvnom serumu. Vrlo je preporučljivo provoditi kontinuirano višekanalno praćenje EKG-a kako bi se otkrili znakovi ishemije miokarda, kao i srčane aritmije.

Znakovi hemodinamske nestabilnosti (arterijska hipotenzija, kongestivni hropci u plućima itd.)

Procjena rizika od infarkta miokarda ili smrti

Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom predstavljaju izrazito heterogenu skupinu bolesnika koji se razlikuju po prevalenciji i/ili ozbiljnosti aterosklerotične koronarne arterijske bolesti, kao i po stupnju ｫtrombotičkogｻ rizika (tj.

rizik od infarkta miokarda u narednim satima/danima). Glavni čimbenici rizika prikazani su u tablici 1.

Na temelju podataka praćenja, EKG-a i biokemijskih studija, svakog pacijenta treba svrstati u jednu od dvije kategorije u nastavku.

1. Pacijenti s visokim rizikom od infarkta miokarda ili smrti

ponovljene epizode ishemije miokarda (bilo ponavljajuća bol u prsima ili dinamika ST segmenta, osobito depresija ili prolazna elevacija ST segmenta);

povećanje koncentracije troponina T i/ili troponina I u krvi;

epizode hemodinamske nestabilnosti tijekom razdoblja promatranja;

po život opasne srčane aritmije (ponovljeni paroksizmi ventrikularne tahikardije, ventrikularna fibrilacija);

pojava ACS-a bez elevacije ST segmenta u ranom postinfarktnom razdoblju.

2. Bolesnici s niskim rizikom od infarkta miokarda ili smrti

nema ponavljanja bolova u prsima;

nije bilo povećanja razine troponina ili drugih biokemijskih markera nekroze miokarda;

nije bilo ST depresija ili elevacija povezanih s invertiranim T valovima, spljoštenim T valovima ili normalnim EKG-om.

Diferencirana terapija ovisno o riziku od infarkta miokarda ili smrti

Za pacijente s visokim rizikom od ovih događaja mogu se preporučiti sljedeće taktike liječenja:

1. Primjena blokatora receptora IIb/IIIa: abciximab, tirofiban ili eptifibatid (razina dokaza: A).

2. Ako je nemoguće primijeniti blokatore receptora IIb/IIIa, intravenska primjena natrijevog heparina prema shemi (tablica 2) ili niskomolekularnih heparina (razina dokaza: B).

U suvremenoj praksi naširoko se koriste sljedeći niskomolekularni heparini : adreparin, dalteparin, nadroparin, tinzaparin i enoksaparin. Pogledajmo pobliže nadroparin kao primjer. Nadroparin je heparin niske molekulske mase dobiven iz standardnog heparina depolimerizacijom.

Lijek karakterizira izražena aktivnost protiv faktora Xa i slaba aktivnost protiv faktora IIa. Anti-Xa aktivnost nadroparina je izraženija od njegovog učinka na APTT, što ga razlikuje od natrijevog heparina. Za liječenje ACS-a, nadroparin se primjenjuje s/c 2 puta dnevno u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom (do 325 mg/dan). Početna doza određena je brzinom od 86 jedinica / kg, a treba je primijeniti kao intravenski bolus. Zatim se ista doza primjenjuje supkutano. Trajanje daljnjeg liječenja je 6 dana, u dozama određenim ovisno o tjelesnoj težini (Tablica 3).

3. U bolesnika s po život opasnim srčanim aritmijama, hemodinamskom nestabilnošću, razvojem ACS-a ubrzo nakon infarkta miokarda i/ili CABG-om u anamnezi, koronarnu angiografiju (CAG) treba učiniti što je prije moguće. U pripremi za CAG treba nastaviti s primjenom heparina. U prisutnosti aterosklerotskog oštećenja, što omogućuje revaskularizaciju, vrsta intervencije odabire se uzimajući u obzir karakteristike oštećenja i njegov opseg. Načela odabira revaskularizacijskog postupka za ACS slična su općim preporukama za ovu vrstu liječenja. Ako se odabere perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA) sa ili bez stenta, može se izvesti odmah nakon angiografije. U tom slučaju treba nastaviti s primjenom blokatora receptora IIb/IIIa 12 sati (za abciximab) ili 24 sata (za tirofiban i eptifibatid). Razina opravdanosti: A.

U bolesnika s niskim rizikom od infarkta miokarda ili smrti mogu se preporučiti sljedeće taktike:

1. Uzimanje acetilsalicilne kiseline, b-blokatora, eventualno nitrata i/ili antagonista kalcija (razina dokaza: B i C).

2. Otkazivanje niskomolekularnih heparina u slučaju da tijekom dinamičkog promatranja nije bilo promjena u EKG-u i nije se povećala razina troponina (razina dokaza: C).

3. Test opterećenja za potvrdu ili postavljanje dijagnoze koronarne arterijske bolesti i procjenu rizika od neželjenih događaja. Bolesnici s teškom ishemijom tijekom standardnog testa opterećenja (bicikloergometrija ili pokretna traka) trebaju biti podvrgnuti CAG-u nakon čega slijedi revaskularizacija. Ako standardni testovi nisu informativni, može biti korisna stresna ehokardiografija ili perfuzijska scintigrafija miokarda pod opterećenjem.

Liječenje bolesnika s AKS bez ST elevacije nakon otpusta iz bolnice

1. Uvođenje niskomolekularnih heparina u slučaju ponavljanja epizoda miokardijalne ishemije i nemogućeg provođenja revaskularizacije (razina dokaza: C).

2. Uzimanje b-blokatora (razina dokaza: A).

3. Raširen utjecaj na čimbenike rizika. Prije svega, prestanak pušenja i normalizacija lipidnog profila (razina dokaza: A).

4. Uzimanje ACE inhibitora (razina dokaza: A).

Zaključak

Trenutačno mnoge zdravstvene ustanove u Rusiji nemaju kapacitete za provedbu gore navedenih dijagnostičkih i terapijskih mjera (određivanje razine troponina T i I, mioglobina; hitna koronarna angiografija, uporaba blokatora receptora IIb / IIIa itd. .). Ipak, u skoroj budućnosti možemo očekivati ​​njihovo sve šire uključivanje u medicinsku praksu u našoj zemlji.

Primjena nitrata u nestabilnoj angini pektoris temelji se na patofiziološkim razmatranjima i kliničkom iskustvu. Podaci iz kontroliranih studija koji upućuju na optimalno doziranje i trajanje njihove primjene nisu dostupni.

5120 0

ACS bez ST-elevacije (slika 1) pokriva heterogeni spektar bolesnika s različitim razinama rizika za smrtnost, MI i rekurentni MI. Korak po korak, standardizirana strategija temeljena na dostupnim znanstvenim informacijama može se primijeniti na većinu pacijenata kod kojih se sumnja na ACS bez ST elevacije. Međutim, treba napomenuti da određeni pokazatelji kod pojedinih bolesnika mogu dovesti do nekih odstupanja od predložene strategije. Za svakog bolesnika liječnik mora donijeti individualnu odluku, uzimajući u obzir anamnezu (popratne bolesti, starija dob i sl.), kliničko stanje bolesnika, početne pokazatelje pregleda u trenutku prvog kontakta te raspoložive farmakološke i ne- farmakološke metode liječenja.

Riža. 1. Algoritam donošenja odluka za liječenje bolesnika s AKS bez elevacije ST spojnice.

Početna procjena

Bol ili nelagoda u prsima služi kao simptom koji navodi pacijenta da potraži liječničku pomoć ili hospitalizaciju. Bolesnika sa sumnjom na ACS bez ST-elevacije treba pregledati u bolnici i odmah pregledati nadležni liječnik. Specijalizirani odjeli, uključujući odjel za dijagnostiku prsnog koša, pružaju najbolju i najbržu uslugu.

Početni korak je brzo postavljanje radne dijagnoze kod pacijenta na kojoj će se temeljiti cjelokupna strategija liječenja. Kriteriji:

• karakteristična bol u prsima i fizički pregled usmjeren na simptome;
• procjena vjerojatnosti postojanja koronarne arterijske bolesti prema pokazateljima (na primjer, starija dob, čimbenici rizika, povijest MI, CABG, PTA);
• EKG (odstupanja ST segmenta ili druge patologije na EKG-u).

Ovisno o tim podacima, koji se moraju dobiti unutar 10 minuta nakon prvog medicinskog kontakta s pacijentom, može mu se postaviti jedna od tri glavne radne dijagnoze:

• ACS s elevacijom ST segmenta koja zahtijeva hitnu reperfuziju;
• ACS bez elevacije ST segmenta;
• ACS je malo vjerojatan.

Klasificiranje kao "malo vjerojatno" treba biti oprezno i ​​samo kada postoji drugo opravdanje za dijagnozu (npr. trauma). Potrebno je snimiti dodatne EKG odvode (V3R i V4R, V7-V9), osobito u bolesnika s trajnom boli u prsima.

Uzorak krvi pacijentu se uzima prilikom dolaska u bolnicu, a rezultate analize, koji će se koristiti u drugoj fazi strategije, potrebno je dobiti unutar 60 minuta. Potrebni minimalni početni testovi krvi trebaju uključivati: troponin T ili troponin I, kreatin kinazu (-MB), kreatinin, hemoglobin i broj leukocita.

Potvrda dijagnoze

Nakon što je pacijent klasificiran kao ACS bez ST-elevacije, započet će IV i oralno liječenje kako je prikazano u Tablici 1. 1. Prva linija terapije uključuje nitrate, β-blokatore, aspirin, klopidogrel i antikoagulante. Daljnji tretman temeljit će se na dodatnim informacijama/podacima navedenim u tablici. 2.

stol 1

Shema inicijalne terapije bolesnika s akutnim koronarnim sindromom

Kisik	Insuflacija (4-8 L/min) ako je zasićenje kisikom manje od 90%
	Sublingvalno ili IV (potrebno je paziti ako je sistolički tlak manji od 90 mmHg)
	Početna doza od 160-325 mg bez topljive ovojnice, nakon čega slijedi 75-100 mg / dan (IV primjena je prihvatljiva)
klopidogrel	300 mg udarne doze (ili 600 mg za brži početak djelovanja) nakon čega slijedi 75 mg dnevno
Antikoagulacija	Izbor između različitih opcija ovisi o strategiji Nefrakcionirani heparin IV kao bolus od 60-70 U/kg (maks. mama 5000 U) nakon čega slijedi infuzija od 12-15 U/kg po satu (maksimalno 1000 U/h) titrirano na APTT 1,5-2,5 kontrolno vrijeme Fondaparinuks natrij s.c. u dozi od 2,5 mg/dan Enoksaparin natrij s/c u dozi 1 mg/kg 2 puta dnevno Dalteparin natrij s/c u dozi 120 U/kg 2 puta dnevno Nadroparin kalcij s / c u dozi od 86 U / kg 2 puta dnevno Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus nakon čega slijedi 0,25 mg/kg svaki sat
	3-5 mg IV ili s/C, ovisno o jačini boli
β-adrenergički unos blokatori unutra	Pogotovo ako postoji tahikardija ili hipertenzija bez simptoma zatajenja srca
	U dozi od 0,5-1 mg IV u slučaju bradikardije ili vagalne reakcije

tablica 2

Potvrda dijagnoze

Liječenje svakog bolesnika je individualizirano prema riziku od naknadnih nuspojava i treba ga procijeniti rano u početnoj kliničkoj prezentaciji, kao i opetovano za tekuće ili ponavljajuće simptome, te nakon dobivanja dodatnih informacija iz biokemijskih analiza ili slikovnih metoda. Procjena rizika postaje važna komponenta procesa donošenja odluka i podložna je stalnoj ponovnoj procjeni. To se odnosi i na rizik od ishemije i na rizik od krvarenja.

Čimbenici rizika za krvarenje i ishemiju u velikoj se mjeri preklapaju, tako da kao rezultat toga, pacijenti s visokim rizikom od ishemije također imaju visok rizik od komplikacija krvarenja. Zato izbor farmakološke terapije (dvostruka ili trostruka antiagregacijska terapija, antikoagulansi) postaje izuzetno važan, kao i režim doziranja lijekova. Osim toga, ako je potrebna invazivna strategija, izbor vaskularnog pristupa je vrlo važan, jer se pokazalo da radijalni pristup smanjuje rizik od krvarenja u usporedbi s femoralnim pristupom. U tom kontekstu posebnu pozornost treba posvetiti KBB-u, koji se pokazao osobito čestim u starijih bolesnika i dijabetičara.

Tijekom ovog koraka mogu se potvrditi ili odbaciti druge dijagnoze, kao što su akutna anemija, plućna embolija, aneurizma aorte (Tablica 2).

Tijekom ove faze mora se donijeti odluka treba li pacijent biti podvrgnut kateterizaciji srca ili ne.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand i Frans van de Werf

Akutni koronarni sindrom

Akutni koronarni sindrom je patološki proces u kojem dolazi do poremećaja ili potpunog prekida prirodne opskrbe miokarda krvlju kroz koronarne arterije. U ovom slučaju, u određenom području, kisik ne ulazi u srčani mišić, što može dovesti ne samo do srčanog udara, već i do smrti.

Izraz "ACS" koriste kliničari za označavanje određenih srčanih stanja, uključujući nestabilnu srčanu bolest. To je zbog činjenice da etiologija ovih bolesti leži. U ovom stanju, pacijentu je potrebna hitna medicinska pomoć. U ovom slučaju govorimo ne samo o razvoju komplikacija, već io visokom riziku od smrti.

Etiologija

Glavni uzrok razvoja akutnog koronarnog sindroma je poraz ateroskleroze koronarnih arterija.

Osim toga, postoje takvi mogući čimbenici za razvoj ovog procesa:

• jak, živčani soj;
• sužavanje lumena posude;
• mehanička oštećenja organa;
• komplikacije nakon operacije;
• koronarne arterije;
• upala koronarne arterije;
• kongenitalne patologije kardiovaskularnog sustava.

Zasebno je potrebno istaknuti čimbenike koji predisponiraju razvoj ovog sindroma:

• pretežak, ;
• pušenje, korištenje droga;
• gotovo potpuni nedostatak tjelesne aktivnosti;
• neravnoteža masti u krvi;
• alkoholizam;
• genetska predispozicija za kardiovaskularne patologije;
• povećano zgrušavanje krvi;
• česti stres, stalna živčana napetost;
• uzimanje određenih lijekova koji snižavaju tlak u koronarnim arterijama (sindrom koronarne krađe).

AKS je jedno od stanja koje je najopasnije po život čovjeka. U ovom slučaju potrebna je ne samo hitna medicinska pomoć, već i hitne mjere oživljavanja. Najmanje kašnjenje ili nepravilno pružanje prve pomoći može dovesti do smrti.

Patogeneza

Zbog tromboze koronarnih žila, izazvane određenim etiološkim čimbenikom, iz trombocita se počinju oslobađati biološki aktivne tvari - tromboksan, histamin, tromboglobulin. Ovi spojevi imaju vazokonstrikcijski učinak, što dovodi do pogoršanja ili potpunog prekida opskrbe miokarda krvlju. Ovaj patološki proces može biti pogoršan adrenalinom i elektrolitima kalcija. Istodobno dolazi do blokade antikoagulantnog sustava, što dovodi do stvaranja enzima koji uništavaju stanice u zoni nekroze. Ako se u ovoj fazi ne zaustavi razvoj patološkog procesa, zahvaćeno tkivo će se transformirati u ožiljak, koji neće sudjelovati u kontrakciji srca.

Mehanizmi razvoja akutnog koronarnog sindroma ovisit će o stupnju preklapanja tromba ili plaka koronarne arterije. Postoje takve faze:

• s djelomičnim smanjenjem opskrbe krvlju, povremeno se mogu pojaviti napadi angine;
• s potpunim preklapanjem pojavljuju se područja distrofije, koja se kasnije transformiraju u nekrozu, što će dovesti do;
• iznenadne patološke promjene - dovode do ventrikularne fibrilacije i, kao rezultat, kliničke smrti.

Također treba imati na umu da je visok rizik od smrti prisutan u bilo kojoj fazi razvoja ACS-a.

Klasifikacija

Na temelju suvremene klasifikacije razlikuju se sljedeći klinički oblici ACS-a:

• akutni koronarni sindrom s ST elevacijom - bolesnik ima tipičnu ishemijsku bol u prsištu, potrebna je reperfuzijska terapija;
• akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta - bilježe se promjene tipične za ishemijsku bolest, napadi angine. Tromboliza nije potrebna;
• infarkt miokarda, dijagnosticiran promjenama enzima;
• nestabilna angina.

Oblici akutnog koronarnog sindroma koriste se samo za dijagnozu.

Simptomi

Prvi i najkarakterističniji simptom bolesti je akutna bol u prsima. Sindrom boli može biti paroksizmalan u prirodi, dati ramenu ili ruci. Kod angine pektoris, bol će biti kompresivne ili goruće prirode i kratkotrajna. Kod infarkta miokarda, intenzitet manifestacije ovog simptoma može dovesti do bolnog šoka, pa je potrebna hitna hospitalizacija.

Osim toga, u kliničkoj slici mogu biti prisutni sljedeći simptomi:

• hladno znojenje;
• nestabilan krvni tlak;
• uzbuđeno stanje;
• zbunjenost;
• panični strah od smrti;
• nesvjestica;
• bljedilo kože;
• bolesnik osjeća nedostatak kisika.

U nekim slučajevima simptomi mogu biti popraćeni mučninom i povraćanjem.

Uz takvu kliničku sliku, pacijentu je potrebno hitno pružiti prvu pomoć i pozvati hitnu medicinsku pomoć. Bolesnika se nikako ne smije ostavljati samog, osobito ako postoji mučnina s povraćanjem i gubitkom svijesti.

Dijagnostika

Glavna metoda za dijagnosticiranje akutnog koronarnog sindroma je elektrokardiografija, koja se mora učiniti što je prije moguće od početka napadaja boli.

Kompletan dijagnostički program provodi se tek nakon stabilizacije stanja bolesnika. Obavezno obavijestite liječnika o tome koji su lijekovi dani pacijentu kao prva pomoć.

Standardni program laboratorijskih i instrumentalnih pretraga uključuje sljedeće:

• opća analiza krvi i urina;
• biokemijski test krvi - određuje razinu kolesterola, šećera i triglicerida;
• koagulogram - za određivanje razine zgrušavanja krvi;
• EKG je obvezna metoda instrumentalne dijagnostike u ACS-u;
• ehokardiografija;
• koronarna angiografija - za određivanje mjesta i stupnja suženja koronarne arterije.

Liječenje

Program terapije za pacijente s akutnim koronarnim sindromom odabire se pojedinačno, ovisno o težini patološkog procesa, potrebna je hospitalizacija i strogi odmor u krevetu.

Stanje pacijenta može zahtijevati mjere za pružanje hitne prve pomoći, koje su sljedeće:

• osigurati pacijentu potpuni odmor i pristup svježem zraku;
• staviti tabletu nitroglicerina pod jezik;
• nazovite hitnu pomoć i prijavite simptome.

Liječenje akutnog koronarnog sindroma u bolnici može uključivati ​​sljedeće terapijske mjere:

• udisanje kisika;
• davanje lijekova.

Kao dio terapije lijekovima, liječnik može propisati takve lijekove:

• narkotički ili nenarkotički lijekovi protiv bolova;
• antiishemijski;
• beta blokatori;
• antagonisti kalcija;
• nitrati;
• dezagreganti;
• statini;
• fibrinolitici.

U nekim slučajevima konzervativno liječenje nije dovoljno ili uopće nije primjereno. U takvim slučajevima provodi se sljedeća kirurška intervencija:

• stentiranje koronarnih arterija - poseban kateter se umetne na mjesto suženja, nakon čega se lumen proširi pomoću posebnog balona, ​​a stent se ugradi u mjesto suženja;
• presađivanje koronarne arterije – zahvaćena područja koronarnih arterija zamjenjuju se šantom.

Takve medicinske mjere omogućuju sprječavanje razvoja infarkta miokarda od ACS-a.

Osim toga, pacijent mora slijediti opće preporuke:

• strog odmor u krevetu do stabilnog poboljšanja;
• potpuno isključivanje stresa, jakih emocionalnih iskustava, živčane napetosti;
• isključivanje tjelesne aktivnosti;
• kako se stanje poboljšava, dnevne šetnje na svježem zraku;
• isključivanje iz prehrane masne, začinjene, previše slane i druge teške hrane;
• potpuno isključivanje alkohola i pušenja.

Morate shvatiti da akutni koronarni sindrom, ako se ne poštuju preporuke liječnika, može u bilo kojem trenutku dovesti do ozbiljnih komplikacija, a rizik od smrti u slučaju recidiva uvijek ostaje.

Posebno treba istaknuti dijetoterapiju za ACS, koja podrazumijeva sljedeće:

• ograničenje potrošnje proizvoda životinjskog podrijetla;
• količina soli treba biti ograničena na 6 grama dnevno;
• isključenje previše začinjenih, začinjenih jela.

Treba napomenuti da je usklađenost s takvom prehranom neophodna stalno, kako tijekom razdoblja liječenja, tako i kao preventivna mjera.

Moguće komplikacije

Sindrom akutne koronarne insuficijencije može dovesti do sljedećeg:

• kršenje srčanog ritma u bilo kojem obliku;
• akutni razvoj, koji može biti koban;
• upala perikarda;

Također treba shvatiti da čak i uz pravovremene medicinske mjere postoji visok rizik od razvoja gore navedenih komplikacija. Stoga bi takav pacijent trebao biti sustavno pregledan od strane kardiologa i strogo slijediti sve njegove preporuke.

Prevencija

Razvoj kardiovaskularnih bolesti možete spriječiti ako u praksi slijedite sljedeće preporuke liječnika:

• potpuni prestanak pušenja, umjerena konzumacija alkoholnih pića;
• pravilna prehrana;
• umjerena tjelesna aktivnost;
• dnevne šetnje na svježem zraku;
• isključivanje psiho-emocionalnog stresa;
• kontrola pokazatelja krvnog tlaka;
• kontrolu razine kolesterola u krvi.

Osim toga, ne treba zaboraviti na važnost preventivnog pregleda od strane specijaliziranih liječnika specijalista, pridržavanje svih preporuka liječnika u vezi s prevencijom bolesti koje mogu dovesti do sindroma akutne koronarne insuficijencije.

Je li u članku sve točno s medicinskog gledišta?

Odgovarajte samo ako imate dokazano medicinsko znanje

Termin akutni koronarni sindrom (AKS) koristi se za označavanje egzacerbacije koronarne arterijske bolesti. Ovaj pojam kombinira takva klinička stanja kao što su infarkt miokarda (MI) i nestabilna angina. Stručnjaci Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva usvojili su sljedeću definiciju ACS-a i nestabilne angine (2007.):

Akutni koronarni sindrom Izraz za bilo koju skupinu kliničkih znakova ili simptoma koji upućuju na AMI ili nestabilnu anginu. Uključuje AMI, STEMI, STEMI EKG, MI dijagnosticiran promjenama enzima, drugim biomarkerima, kasnim EKG znakovima i nestabilnu anginu.

Pojam “ACS” uveden je u kliničku praksu kada je postalo jasno da se primjena određenih aktivnih terapija, posebice trombolitičke terapije, mora riješiti brzo, često prije konačne dijagnoze MI. Utvrđeno je da je priroda i hitnost intervencije za uspostavljanje koronarne perfuzije uvelike određena položajem ST segmenta u odnosu na izoelektričnu liniju na EKG-u: kada je ST segment pomaknut prema gore (ST elevacija), koronarna angioplastika je metoda izbora za uspostavu koronarnog krvotoka, ali ako ju je nemoguće provesti u odgovarajućem trenutku, učinkovita je i sukladno tome indicirana je trombolitička terapija. Ponovno uspostavljanje koronarnog krvotoka u ACS-ST treba provesti bez odlaganja. Kod NSTE-ACS trombolitička terapija nije učinkovita, a vrijeme koronarne angioplastike (u rijetkim slučajevima koronarne premosnice) ovisi o stupnju rizika od bolesti. Ako u bolesnika s jasnom egzacerbacijom koronarne arterijske bolesti izbor glavne metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsutnosti ST elevacije, tada je s praktičnog stajališta postalo svrsishodno pri prvom kontaktu s liječnikom kod bolesnika koji ima sumnju na razvoj ACS, korištenje sljedećih dijagnostičkih pojmova (identifikacija sljedećih oblika ACS): "OKSpST" i "OKSbpST".

ACS s elevacijom ST-segmenta i ACS bez elevacije ST-segmenta

ST-ACS se dijagnosticira u bolesnika s anginoznim napadom ili drugim neugodnim osjećajima (neugodom) u prsima i perzistentnom (u trajanju od najmanje 20 minuta) elevacijom ST spojnice ili "novim" (prvi put) LBBB na EKG-u. Tipično, pacijenti koji započnu kao ACS-ST kasnije će razviti dokaze nekroze miokarda—povišene razine biomarkera i promjene EKG-a, uključujući formiranje Q zubca.

Pojava znakova nekroze znači da je bolesnik razvio MI. Izraz "MI" odražava smrt (nekrozu) stanica srčanog mišića (kardiomiocita) kao rezultat ishemije (Dodatak 1).

OKSbpST. To su bolesnici s anginoznim napadom i obično s EKG promjenama koje upućuju na akutnu ishemiju miokarda, ali bez elevacije ST segmenta. Mogu imati trajnu ili prolaznu ST depresiju, inverziju T-vala, spljoštenost ili pseudo-normalizaciju.EKG može biti normalan na prijemu. U mnogim slučajevima nalazi se neokluzivna (parijetalna) koronarna tromboza. U budućnosti, neki pacijenti pokazuju znakove nekroze miokarda, uzrokovane (osim početnog uzroka razvoja ACS) embolijom malih krvnih žila miokarda, fragmenata tromba i materijala iz rupture AB. Međutim, Q zubac na EKG-u rijetko se pojavljuje, a razvijeno stanje se označava kao “IM bez elevacije ST segmenta”.

O korelaciji dijagnostičkih pojmova "ACS" i "MI"

Izraz "ACS" koristi se kada su dijagnostički podaci još uvijek nedostatni za konačnu prosudbu o prisutnosti ili odsutnosti žarišta nekroze u miokardu. Sukladno tome, AKS je radna dijagnoza u prvim satima, dok se pojmovi “MI” i “nestabilna angina” (AKS koji nije rezultirao znakovima nekroze miokarda) zadržavaju za korištenje u formuliranju konačne dijagnoze.

Ako se znakovi nekroze miokarda nađu u bolesnika s ACS-om koji ima perzistentne ST elevacije na početnom EKG-u, to se stanje naziva STEMI. Nadalje, ovisno o EKG slici, maksimalnoj razini srčanog troponina ili aktivnosti enzima i slikovnim podacima, precizira se dijagnoza: MI može biti krupnožarišni, maložarišni, s Q zupcima, bez Q zupca itd.