Drhtanje glasa i bronhofonija. Bronhofonija, način određivanja, dijagnostička vrijednost
Bronhofonija - provođenje glasa iz grkljana kroz zračni stup bronha do površine prsnog koša. Procjenjuje se auskultacijom. Za razliku od definicije drhtanja glasa, kod ispitivanja bronhofonije riječi koje sadrže slovo "p" ili "h" izgovaraju se šapatom. U fiziološkim uvjetima glas doveden do površine kože prsnog koša čuje se vrlo slabo i podjednako s obje strane u simetrične točke. Pojačana provodljivost glasa - pojačana bronhofonija, kao i pojačano drhtanje glasa, javlja se u prisustvu pečata plućno tkivo, koji bolje provodi zvučni valovi, i šupljine u plućima, rezonantne i pojačavajuće zvukove. Bronhofonija omogućuje, bolje od drhtanja glasa, identificiranje žarišta zbijanja u plućima kod oslabljenih osoba s tihim i visok glas.
Slabljenje i jačanje bronhofonije ima dijagnostičku vrijednost. To se događa iz istih razloga kao i slabljenje i jačanje drhtanja glasa. Slabljenje bronhofonije uočeno je u uvjetima pogoršanja provođenja zvukova duž bronhalnog stabla, s emfizemom, nakupljanjem tekućine i zraka u pleuralna šupljina. Pojačana bronhofonija nastaje u uvjetima boljeg provođenja zvuka - kod zbijanja plućnog tkiva uz očuvanu prohodnost bronha i postojanje šupljine drenirane bronhom. Pojačana bronhofonija čut će se samo nad zahvaćenim područjem, gdje će zvuk riječi biti glasniji, riječi će se bolje razlikovati. Riječi se posebno jasno čuju nad velikim šupljinama u plućima, dok se primjećuje metalna nijansa govora.
Podrhtavanje glasa(fremitus vocalis, s. pectoralis) - vibracija stijenke prsnog koša tijekom fonacije, koju osjeća ruka ispitivača. Uzrokovano vibracijama glasnice, koji se prenose do zračnog stupca dušnika i bronha, a ovisi o sposobnosti pluća i prsnog koša da rezoniraju i provode zvuk. G. d. se ispituje usporednom palpacijom simetričnih područja prsnog koša kada osoba koja se ispituje izgovara riječi koje sadrže samoglasnike i zvučne suglasnike (na primjer, artiljerija). NA normalnim uvjetima G. d. se dobro osjeća tihim glasom u osoba s tankim prsnim zidom, uglavnom u odraslih muškaraca; bolje je izražen u gornjem dijelu prsnog koša (u blizini velikih bronha), kao i desno, jer pravo glavni bronhšira i kraća od lijeve.
Lokalno jačanje G. grada svjedoči o konsolidaciji područja pluća uz zadržanu prolaznost dovodnog bronha. Jačanje G. primjećuje se preko područja upale pluća, žarišta pneumoskleroze, preko područja komprimiranog pluća duž gornje granice intrapleuralnog izljeva. G. d. je oslabljen ili ga nema iznad tekućine u pleuralnoj šupljini (hidrotoraks, pleuritis), s pneumotoraksom, s opstruktivnim atelektaza pluća, kao i sa značajnim razvojem masnog tkiva na stijenci prsnog koša.
Šum pleuralnog trenja vidi pitanje 22
24. Pojam fluoroskopije, radiografije i tomografije pluća. Bronhoskopija, indikacije i kontraindikacije za bronhoskopiju. Pojam biopsije sluznice bronha, pluća, pleure, uvećanih traheobronhalnih limfnih čvorova. Ispitivanje bronhoalveolarnog sadržaja.
X-zraka pluća je najčešća metoda istraživanja koja vam omogućuje određivanje prozirnosti plućnih polja, otkrivanje žarišta zbijanja (infiltrati, pneumoskleroza, neoplazme) i šupljine u plućnom tkivu, strana tijela dušnika i bronha, otkriti prisutnost tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini, kao i grube pleuralne priraslice i privez.
Radiografija se koristi u svrhu dijagnosticiranja i snimanja na rendgenski film otkrivenih tijekom fluoroskopije. patološke promjene u dišnim organima; neke promjene (neoštre fokalne brtve, bronhovaskularni uzorak itd.) bolje su definirane na radiografiji nego na fluoroskopiji.
Tomografija omogućuje sloj po sloj rendgenski pregled pluća. Odnosi se na više točna dijagnoza tumori, kao i mali infiltrati, šupljine i kaverne.
Bronhografija se koristi za proučavanje bronha. Pacijent nakon preliminarne anestezije dišni put ubrizgava u lumen bronha kontrastno sredstvo(jodolipol), koji blokira x-zrake. Zatim se radi radiografija pluća na kojoj se dobiva jasna slika bronhalnog stabla. Ova metoda omogućuje otkrivanje bronhiektazija, apscesa i šupljina pluća, sužavanje lumena bronha tumorom.
Fluorografija je vrsta rendgenskog pregleda pluća, u kojem se snima fotografija na kolutu filma malog formata. Koristi se za masovne preventivne preglede stanovništva.
Bronhoskopija (od dr.grč. βρόγχος - dušnik, dušnik i σκοπέω - gledam, ispitujem, promatram), naziva se i traheobronhoskopija, metoda je izravnog pregleda i procjene stanja sluznice traheobronhalnog stabla: dušnika i bronha pomoću poseban uređaj - bronhofiberskop ili tvrdi respiratorni bronhoskop, razni endoskopi. Moderni bronhofibroskop složen je uređaj koji se sastoji od fleksibilne šipke s kontroliranim savijanjem krajnjeg kraja, kontrolne ručke i kabela za osvjetljenje koji povezuje endoskop s izvorom svjetlosti, često opremljen foto ili video kamerom, kao i manipulatorima. za biopsiju i uklanjanje stranih tijela.
Indikacije
Poželjno je provesti dijagnostičku bronhoskopiju za sve pacijente s tuberkulozom dišnih organa (i novodijagnosticiranih i kroničnih oblika) kako bi se procijenilo stanje bronhijalnog stabla i identificirali popratni ili komplicirajući glavni proces bronhijalne patologije.
Obavezne indikacije:
Klinički simptomi tuberkuloza dušnika i bronha:
Klinički simptomi nespecifična upala traheobronhijalno stablo;
Nejasan izvor izlučivanja bakterija;
Hemoptiza ili krvarenje;
Prisutnost "napuhanih" ili "blokiranih" karijesa, posebno s razinama tekućine;
Nadolazeće kirurška intervencija ili stvaranje terapeutskog pneumotoraksa;
Revizija konzistencije batrljka bronha nakon operacije;
Nejasna dijagnoza bolesti;
Dinamičko praćenje prethodno dijagnosticiranih bolesti (tuberkuloza dušnika ili bronha, nespecifični endobronhitis);
Postoperativna atelektaza;
Strana tijela u dušniku i bronhima.
Indikacije za terapijsku bronhoskopiju u bolesnika s tuberkulozom dišnog sustava:
Tuberkuloza traheje ili velikih bronha, osobito u prisutnosti limfobronhalnih fistula (za uklanjanje granulacija i bronholita);
Atelektaza ili hipoventilacija pluća postoperativno razdoblje;
Sanacija traheobronhalnog stabla nakon plućno krvarenje;
Sanacija traheobronhalnog stabla s gnojnim nespecifičnim endobronhitisom;
Uvođenje u bronhijalno stablo antituberkuloznih ili drugih lijekova;
Neuspjeh batrljka bronha nakon operacije (za uklanjanje ligatura ili tantalovih nosača i davanje lijekova).
Kontraindikacije
Apsolutno:
Bolesti kardiovaskularnog sustava: aneurizma aorte, bolesti srca u fazi dekompenzacije, akutni infarkt miokard;
Plućna insuficijencija III stupnja, ne zbog opstrukcije traheobronhalnog stabla;
Uremija, šok, tromboza cerebralnih ili plućnih žila. Relativno:
Aktivna tuberkuloza gornjeg dišnog trakta;
Interkurentne bolesti:
Hipertonična bolest II-III faze;
Općenito ozbiljno stanje bolesnika (groznica, otežano disanje, pneumotoraks, edem, ascites itd.).
25. Metode istraživanja funkcionalno stanje pluća. Spirografija. Volumeni i kapaciteti disanja, dijagnostička vrijednost njihove promjene. Tiffno test. Pojam pneumotahometrije i pneumotakografije.
Metode funkcionalna dijagnostika
Spirografija. Najpouzdaniji podaci dobivaju se spirografijom (slika 25). Osim mjerenja plućnih volumena, pomoću spirografa možete odrediti niz dodatnih pokazatelja ventilacije: respiratorni i minutni ventilacijski volumen, maksimalna ventilacija pluća, prisilni ekspiracijski volumen. Pomoću spirografa također možete odrediti sve pokazatelje za svako pluće (pomoću bronhoskopa, dovod zraka odvojeno od desnog i lijevog glavnog bronha - "odvojena bronhospirografija"). Prisutnost apsorbera za ugljikov monoksid (IV) omogućuje vam postavljanje apsorpcije kisikova pluća ispitano u minuti.
Spirografijom se određuje i RO. U tu svrhu koristi se spirograf sa zatvorenim sustavom koji ima apsorber za CO 2 . Puni se čisti kisik; ispitanik u njega diše 10 minuta, zatim se utvrđuje rezidualni volumen izračunavanjem koncentracije i količine dušika koji je ušao u spirograf iz pluća ispitanika.
HFMP je teško definirati. O njegovoj se količini može prosuditi iz izračuna omjera parcijalnog tlaka CO 2 u izdahnutom zraku i arterijska krv. Povećava se u prisutnosti velikih kaverni i ventiliranih, ali nedovoljno opskrbljenih krvlju područja pluća.
Proučavanje intenziteta plućne ventilacije
Minutni respiratorni volumen (MOD) određuje se množenjem disajnog volumena s brzinom disanja; u prosjeku je 5000 ml. Točnije, može se odrediti pomoću Douglasove vrećice i spirograma.
Maksimalna ventilacija pluća (MVL,"respiracijska granica") - količina zraka koju pluća mogu ventilirati pri maksimalnoj napetosti dišni sustav. Određeno spirometrijom na maksimumu duboko disanje s frekvencijom od oko 50 u minuti, normalno jednaka 80-200 l / min. Prema A. G. Dembo, zbog MVL = VC 35.
Respiratorna rezerva (RD) određuje se formulom RD = MVL - MOD. Normalno, RD prelazi MOD za najmanje 15-20 puta. U zdravih osoba RD iznosi 85% MVL; kod respiratornog zatajenja smanjuje se na 60-55% i niže. Ova vrijednost u u Velikoj mjeri odražava funkcionalne sposobnosti dišnog sustava zdrave osobe sa značajnim opterećenjem ili pacijenta s patologijom dišnog sustava da kompenzira značajno respiratorno zatajenje povećanjem minutnog volumena disanja.
Svi ovi testovi omogućuju proučavanje stanja plućne ventilacije i njezinih rezervi, čija potreba može nastati pri obavljanju teškog fizičkog rada ili u slučaju bolesti dišnog sustava.
Proučavanje mehanike respiratornog akta. Omogućuje određivanje promjene omjera udisaja i izdisaja, respiratornog napora u različite faze disanje i druge pokazatelje.
ekspiracijski forsirani vitalni kapacitet (EFVC) istražiti prema Votchalu-Tiffnu. Mjerenje se provodi na isti način kao i kod određivanja VC, ali s najbržim, forsiranim izdisajem. EFVC u zdravih osoba je 8-11% (100-300 ml) manji od VC, uglavnom zbog povećanja otpora protoku zraka u malim bronhima. U slučaju povećanja ovog otpora (s bronhitisom, bronhospazmom, emfizemom itd.), Razlika između EFZhEL i VC se povećava na 1500 ml ili više. Određuje se i forsirani ekspiracijski volumen u 1 s (FVC), koji je u zdravih osoba jednak prosječno 82,7% VC, te trajanje forsiranog ekspirijskog razdoblja do njegovog oštrog usporavanja; ova studija se provodi samo uz pomoć spirografije. Upotreba bronhodilatatora (na primjer, teofedrina) tijekom određivanja EFVC i razne opcije Ovaj test vam omogućuje da procijenite značaj bronhospazma u pojavi respiratornog zatajenja i smanjenju ovih pokazatelja: ako nakon uzimanja teofedrina dobiveni podaci testa ostanu značajno ispod normale, tada bronhospazam nije uzrok njihovog smanjenja.
Inspiracijski forsirani vitalni kapacitet (IFVC) određen najbržim prisilnim nadahnućem. IFVC se ne mijenja s emfizemom koji nije kompliciran bronhitisom, ali se smanjuje s oštećenom prohodnošću dišnih putova.
Pneumotahometrija- metoda za mjerenje "vršnih" brzina strujanja zraka tijekom forsiranog udisaja i izdisaja; omogućuje procjenu stanja bronhijalne prohodnosti.
Pneumotakografija- metoda za mjerenje volumetrijske brzine i tlakova koji se javljaju u različitim fazama disanja (mirno i forsirano). Provodi se univerzalnim pneumotahografom. Princip metode temelji se na registraciji tlakova u različitim točkama kretanja zračnog mlaza, koji se mijenjaju u vezi s respiratornim ciklusom. Pneumotakografija vam omogućuje određivanje volumetrijske brzine protoka zraka tijekom udisaja i izdisaja (normalno, s mirnim disanjem, to je 300-500 ml / s, s prisilnim - 5000-8000 ml / s), trajanje faza respiratorni ciklus, MOD, intraalveolarni tlak, otpor dišnih putova kretanju zračne struje, rastezljivost pluća i stijenke prsnog koša, rad disanja i neki drugi pokazatelji.
Testovi za otkrivanje očitog ili latentnog respiratornog zatajenja.Određivanje potrošnje kisika i nedostatka kisika provodi se metodom spirografije zatvorenim sustavom i apsorpcijom CO2. U ispitivanju nedostatka kisika dobiveni spirogram se uspoređuje sa spirogramom snimljenim u istim uvjetima, ali kada je spirometar napunjen kisikom; napravite odgovarajuće izračune.
Ergospirografija- metoda koja vam omogućuje da odredite količinu posla koju subjekt može obaviti bez pojave znakova respiratornog zatajenja, odnosno proučavati rezerve dišnog sustava. Metodom spirografije utvrđuje se potrošnja kisika i nedostatak kisika u bolesnika u mirno stanje a kada određenu tjelesnu aktivnost izvodi na ergometru. Respiratorno zatajenje procjenjuje se prema prisutnosti spirografski manjka kisika većeg od 100 l/min ili latentnog manjka kisika većeg od 20% (disanje postaje smirenije kada se udisanje zraka prijeđe na udisanje kisikom), kao i promjenom parcijalni tlak krvi kisika i ugljikohidratnog oksida (IV).
Ispitivanje plinova u krvi izvršiti na sljedeći način. Krv se dobiva iz rane od uboda kože zagrijanog prsta (dokazano je da je kapilarna krv dobivena u takvim uvjetima po plinskom sastavu slična arterijskoj krvi), skupljajući je odmah u čašu ispod sloja zagrijane vazelinsko ulje kako bi se izbjegla oksidacija atmosferskim kisikom. Zatim se ispituje plinski sastav krvi na Van Slyke aparatu koji koristi princip istiskivanja plinova iz veze s hemoglobinom. kemijski u vakuumski prostor. Odrediti sljedeće pokazatelje: a) sadržaj kisika u jedinicama volumena; b) kapacitet kisika u krvi (tj. količina kisika koju jedinica dane krvi može vezati); c) postotak zasićenja krvi kisikom (normalno 95); d) parcijalni tlak kisika u krvi (normalno 90-100 mm Hg); e) sadržaj ugljičnog monoksida (IV) u volumnim postocima u arterijskoj krvi (normalno oko 48); f) parcijalni tlak ugljičnog monoksida (IV) (normalno oko 40 mm Hg).
NA novije vrijeme parcijalna napetost plinova u arterijskoj krvi (PaO2 i PaCO2) određuje se aparatom micro-Astrup ili drugim metodama.
odrediti očitanja ljestvice uređaja pri udisanju zraka, a zatim čistog kisika; značajno povećanje razlike u očitanjima u drugom slučaju ukazuje na kisikov dug krvi.
Određivanje brzine protoka krvi odvojeno u malim i veliki krug Cirkulacija. Na
Za pacijente s oštećenom respiratornom funkcijom, ovo također pruža vrijedne podatke za dijagnozu i prognozu.
Spirografija- metoda grafičke registracije promjena volumena pluća pri izvođenju prirodnih respiratorni pokreti i manevre voljnog prisilnog disanja. Spirografija vam omogućuje da dobijete niz pokazatelja koji opisuju ventilaciju pluća. Prije svega, to su statički volumeni i kapaciteti koji karakteriziraju elastična svojstva pluća i stijenke prsnog koša, kao i dinamički pokazatelji koji određuju količinu zraka ventiliranog kroz respiratorni trakt tijekom udisaja i izdisaja po jedinici vremena. Indikatori se određuju u načinu rada mirno disanje, a neki - tijekom manevara prisilnog disanja.
U tehničkoj izvedbi svi spirografi su podijeljeni na uređajima otvorenog i zatvorenog tipa.U uređajima otvorenog tipa bolesnik kroz ventilnu kutiju udiše atmosferski zrak, a izdahnuti ulazi Douglasova vrećica ili Tiso spirometar(kapacitet 100-200 l), ponekad - na plinomjer, koji kontinuirano određuje njegov volumen. Tako prikupljeni zrak se analizira: određuju se vrijednosti apsorpcije kisika i emisije ugljičnog dioksida po jedinici vremena. U aparatima zatvorenog tipa koristi se zrak zvona aparata koji cirkulira u zatvorenom krugu bez komunikacije s atmosferom. izdahnuo ugljični dioksid apsorbira poseban apsorber.
Indikacije za spirografiju sljedeće:
1. Određivanje vrste i stupnja plućne insuficijencije.
2. Praćenje pokazatelja plućne ventilacije radi utvrđivanja stupnja i brzine progresije bolesti.
3. Procjena učinkovitosti liječenja bolesti s bronhoopstrukcijom bronhodilatatorima, β2-agonistima kratkog i produljenog djelovanja, antikolinergicima), inhalacijski kortikosteroidi i sredstva za stabilizaciju membrane.
4. Držanje diferencijalna dijagnoza između zatajenja pluća i srca u kombinaciji s drugim metodama istraživanja.
5. Identifikacija početni znakovi kvar ventilacije kod rizičnih osoba bolesti pluća, ili kod osoba koje rade pod utjecajem štetnih faktora proizvodnje.
6. Ispitivanje učinkovitosti i vojno vještačenje na temelju procjene funkcije plućne ventilacije u kombinaciji s kliničkim pokazateljima.
7. Provođenje bronhodilatacijskih testova radi utvrđivanja reverzibilnosti bronhijalna opstrukcija, kao i provokativne inhalacijske testove za otkrivanje hiperreaktivnosti bronha.
Riža. jedan. Shematski prikaz spirografa
Unatoč širokoj kliničkoj uporabi, spirografija je kontraindicirana u sljedeće bolesti i patološka stanja:
1. težak opće stanje pacijent, ne dajući priliku za provođenje studije;
2. progresivna angina pektoris, infarkt miokarda, akutni poremećaj cerebralna cirkulacija;
3. zloćudni arterijska hipertenzija, hipertenzivna kriza;
4. toksikoza trudnoće, druga polovica trudnoće;
5. zatajenje cirkulacije Stadij III;
6. težak plućna insuficijencija sprječavanje manevara disanja.
Tehnika spirografije. Studija se provodi ujutro na prazan želudac. Prije studije, pacijentu se preporučuje da bude u mirnom stanju 30 minuta, kao i da prestane uzimati bronhodilatatore najkasnije 12 sati prije početka studije. Spirografska krivulja i pokazatelji plućne ventilacije prikazani su na sl. 2.
Statički pokazatelji određuju se tijekom tihog disanja. Mjera plimni volumen (PRIJE) - prosječni volumen zraka koji pacijent udahne i izdahne tijekom normalnog disanja u mirovanju. Normalno, to je 500-800 ml. Dio DO koji sudjeluje u izmjeni plinova naziva se alveolarni volumen (JSC) i u prosjeku iznosi 2/3 vrijednosti DO. Ostatak (1/3 vrijednosti TO) je volumen funkcionalno mrtav prostor (FMP). Nakon mirnog izdisaja, pacijent izdahne što dublje – odmjereno rezervni volumen izdisaja (ROVyd), što je inače IOOO-1500 ml. Nakon mirnog daha, maksimalno duboki uzdah- izmjereno rezervni volumen udisaja (ROVD). Pri analizi statičkih pokazatelja izračunava se inspiracijski kapacitet (Evd) - zbroj DO i IR, koji karakterizira sposobnost plućnog tkiva da se rasteže, kao i vitalni kapacitet pluća ( VC) - najveći volumen koji se može udahnuti nakon najdubljeg izdaha (zbroj DO, ROVD i ROvyd normalno se kreće od 3000 do 5000 ml). Nakon uobičajenog mirnog disanja, izvodi se dišni manevar: najdublje udahne, a zatim najdublji, najoštriji i najduži (najmanje 6 s) izdah. Ovako se definira forsirani vitalni kapacitet (FZhEL) - volumen zraka koji se može izdahnuti tijekom forsiranog izdisaja nakon maksimalnog udisaja (normalno 70-80% VC). Kako Završna faza istraživanje koje se bilježi maksimalna ventilacija (MVL) - najveći volumen zraka koji se može ventilirati plućima za I min. MVL karakterizira funkcionalni kapacitet aparata za vanjsko disanje i normalno je 50-180 litara. Smanjenje MVL opaža se sa smanjenjem volumena pluća zbog restriktivnih (restriktivnih) i opstruktivnih poremećaja plućne ventilacije.
Riža. 2. Spirografska krivulja i pokazatelji plućne ventilacije
Pri analizi spirografske krivulje dobivene u manevru forsiranog izdisaja, mjere se određeni pokazatelji brzine (slika 3): 1) oko forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV1) - volumen zraka koji se izdahne u prvoj sekundi s najbržim izdahom; mjeri se u ml i izračunava kao postotak FVC-a; zdravi ljudi izdahnu najmanje 70% FVC u prvoj sekundi; 2) uzorak odn Tiffno indeks - omjer FEV1 (ml) / VC (ml) pomnožen sa 100%; normalno je najmanje 70-75%; 3) najveća volumetrijska brzina zraka na razini izdisaja je 75% FVC ( MOS75) ostaje u plućima; 4) maksimalnu volumetrijsku brzinu zraka na razini izdisaja od 50% FVC (MOS50) koji ostaje u plućima; 5) najveća volumetrijska brzina zraka na razini izdisaja 25% FVC ( MOS25) ostaje u plućima; 6) srednja brzina forsiranog ekspiratornog volumena izračunata u rasponu mjerenja od 25% do 75% FVC ( SOS25-75).
Riža. 3. Spirografska krivulja dobivena u manevru forsiranog izdisaja. Izračun FEV1 i SOS25-75
Proračun pokazatelja brzine ima veliki značaj u prepoznavanju znakova bronhijalne opstrukcije. Smanjenje Tiffno indeks a FEV1 je obilježje bolesti koje su praćene smanjenjem bronhijalne prohodnosti - bronhijalna astma, kronična opstruktivna plućna bolest, bronhiektazije i dr. Najveću vrijednost u dijagnostici imaju MOS pokazatelji početne manifestacije bronhijalna opstrukcija. SOS25-75 prikazuje stanje prohodnosti malih bronha i bronhiola. Potonji pokazatelj je informativniji od FEV1 za otkrivanje ranih opstruktivnih poremećaja.
Svi pokazatelji plućne ventilacije su varijabilni. Ovise o spolu, dobi, težini, visini, položaju tijela, kondiciji živčani sustav pacijenta i drugih čimbenika. Stoga je za ispravnu procjenu funkcionalnog stanja plućne ventilacije apsolutna vrijednost oba pokazatelja su nedovoljna. Potrebno je usporediti dobivene apsolutne pokazatelje s odgovarajućim vrijednostima kod zdrave osobe iste dobi, visine, težine i spola - takozvanim pokazateljima. Takva se usporedba izražava kao postotak u odnosu na dužni pokazatelj. Odstupanja koja prelaze 15-20% vrijednosti dospjelog pokazatelja smatraju se patološkim.
Prvo se odredi stupanj otpora prsnog koša, zatim se opipaju rebra, međurebarni prostori i prsni mišići. Nakon toga se istražuje fenomen drhtanja glasa. Bolesnik se pregledava u stojećem ili sjedećem položaju. Otpornost (elastičnost) prsnog koša određena je otporom na njegovu kompresiju u različitim smjerovima. Prvo, liječnik stavlja dlan jedne ruke na prsnu kost, a dlan druge - na interskapularni prostor, dok oba dlana trebaju biti paralelna jedan s drugim i biti na istoj razini. Trzavim pokretima stišće prsa u smjeru straga prema naprijed (sl. 36a).
Zatim, na sličan način, naizmjenično proizvodi kompresiju u anteroposteriornom smjeru obje polovice prsnog koša u simetričnim područjima. Nakon toga se dlanovi polože na simetrične dijelove bočnih dijelova prsnog koša i stišću ga u poprečnom smjeru (slika 36b). Nadalje, stavljajući dlanove na simetrične dijelove desne i lijeve polovice prsnog koša, uzastopno opipavaju rebra i međurebarne prostore ispred, sa strane i iza. Odredite cjelovitost i glatkoću površine rebara, identificirajte bolna područja. Ako postoji bol u bilo kojem interkostalnom prostoru, opipa se cijeli interkostalni prostor od prsne kosti do kralježnice, određujući duljinu područja boli. Obratite pažnju mijenja li se bol s disanjem i naginjanjem trupa u stranu. Prsne mišiće opipamo tako da ih uhvatimo u pregib između palca i kažiprsta.
Normalno, prsa su, kada su stisnuta, elastična, savitljiva, osobito u bočnim dijelovima. Pri opipavanju rebara, njihov integritet nije slomljen, površina je glatka. Palpacija prsnog koša je bezbolna.
Prisutnost povećanog otpora (rigidnosti) prsnog koša na pritisak koji se na njega vrši uočava se kod značajnog pleuralnog izljeva, velikih tumora pluća i pleure, emfizema, kao i kod okoštavanja rebarnih hrskavica u starost. Bolnost rebara u ograničenom području može biti posljedica njihovog prijeloma ili upale periosta (periostitis). Kada je rebro slomljeno, na mjestu palpacije otkrivene boli tijekom disanja pojavljuje se karakteristično krckanje, zbog pomicanja fragmenata kostiju. Kod periostitisa u području bolnog područja rebra, ispituje se njegovo zadebljanje i hrapavost površine. Periostitis III-V rebra lijevo od prsne kosti (Tietzeov sindrom) može oponašati kardialgiju. U bolesnika koji su preboljeli rahitis, na mjestima gdje koštani dio rebara prelazi u hrskavični dio, često se palpacijom utvrđuju zadebljanja – „rahitična zrnca“. Difuzna bolnost svih rebara i prsne kosti tijekom palpacije i lupkanja po njima često se javlja kod bolesti koštane srži.
Bolnost koja se javlja tijekom palpacije interkostalnog prostora može biti uzrokovana oštećenjem pleure, interkostalnih mišića ili živaca. Bol uzrokovana suhim (fibrinoznim) pleuritisom često se otkriva u više od jednog interkostalnog prostora, ali ne u cijelom interkostalnom prostoru. Takav lokalna bol povećava se tijekom udaha i kada je tijelo nagnuto na zdravu stranu, međutim, slabi ako se pokretljivost prsnog koša ograniči stiskanjem s obje strane dlanovima. U nekim slučajevima, u bolesnika sa suhim pleuritisom, tijekom palpacije prsnog koša preko zahvaćenog područja može se osjetiti grubo trljanje pleure.
U slučaju oštećenja interkostalnih miševa, bol pri palpaciji otkriva se u odgovarajućem interkostalnom prostoru, a kod interkostalne neuralgije, tri bolne točke na mjestima površne lokacije živca: na kralježnici, na bočnoj površini prsnog koša i na prsnoj kosti.
Za interkostalnu neuralgiju i miozitis interkostalnih mišića također je karakteristična povezanost boli s disanjem, ali se pojačava kada se naginje na zahvaćenu stranu. Identifikacija boli na palpaciju prsni mišići ukazuje na njihov poraz (miozitis), koji može biti uzrok pacijentovih pritužbi na bol u prekordijskoj regiji.
U bolesnika sa značajnim izljevom u pleuralnu šupljinu, u nekim slučajevima moguće je palpirati zadebljanje kože i pastoznost na donjim dijelovima odgovarajuće polovice prsnog koša (Wintrichov simptom). Ako je plućno tkivo oštećeno, može se razviti potkožni emfizem prsnog koša. U ovom slučaju vizualno se određuju područja oteklina. potkožno tkivo, pri čijoj se palpaciji javlja krepitacija.
Drhtanje glasa su fluktuacije prsnog koša koje se javljaju tijekom razgovora i osjećaju se palpacijom, a koje se na njega prenose iz vibrirajućih glasnica duž zračnog stupca u dušniku i bronhima.
Prilikom utvrđivanja drhtanja glasa, pacijent ponavlja riječi koje sadrže glas "r" glasnim niskim glasom (basom), na primjer: "trideset i tri", "četrdeset i tri", "traktor" ili "Ararat". Liječnik u ovom trenutku stavlja svoje dlanove ravno na simetrične dijelove prsnog koša, blago pritišće prste na njih i određuje jačinu vibrirajućeg podrhtavanja zida prsnog koša ispod svakog od dlanova, uspoređujući osjete primljene s obje strane sa svakim. drugo, kao i uz drhtanje glasa u susjednim dijelovima prsa. Ako se otkrije nejednaka jačina drhtanja glasa u simetričnim područjima i u sumnjivim slučajevima, treba promijeniti položaj ruku: desna ruka staviti na mjesto lijevog, a lijevo na mjesto desnog i ponoviti studiju.
Prilikom utvrđivanja drhtanja glasa na prednjoj površini prsnog koša, pacijent stoji spuštenih ruku, a liječnik stoji ispred njega i stavlja dlanove ispod ključnih kostiju tako da baza dlanova leži na prsnoj kosti, a krajevi prstiju su usmjereni prema van (slika 37a).
Zatim liječnik traži od pacijenta da podigne ruke iza glave i stavi dlanove bočne površine prsa na način da su prsti paralelni s rebrima, a mali prsti leže u razini 5. rebra (slika 37b).
Nakon toga poziva bolesnika da se blago nagne prema naprijed, glave prema dolje i prekriži ruke na prsima, stavljajući dlanove na svoja ramena. Istodobno se lopatice divergiraju, proširujući interskapularni prostor, koji liječnik opipava uzdužno polažući dlanove s obje strane kralježnice (sl. 37d). Zatim stavlja dlanove u poprečnom smjeru na subskapularne regije neposredno ispod donjih kutova lopatica tako da su baze dlanova u blizini kralježnice, a prsti usmjereni prema van i smješteni duž međurebarnih prostora (slika 37e). ).
Normalno, drhtanje glasa je umjereno izraženo, općenito isto u simetričnim područjima prsa. Međutim, zbog anatomskih karakteristika desnog bronha, drhtanje glasa nad desnim vrhom može biti nešto jače nego nad lijevim. Uz neke patološke procese u dišnom sustavu, drhtanje glasa na zahvaćenim područjima može se povećati, oslabiti ili potpuno nestati.
Povećanje drhtanja glasa javlja se s poboljšanjem vodljivosti zvuka u plućnom tkivu i obično se određuje lokalno na zahvaćenom području pluća. Razlozi za povećanje drhtanja glasa mogu biti veliki fokus zbijanja i smanjenje prozračnosti plućnog tkiva, na primjer, s krupoznom upalom pluća, infarkt pluća ili nepotpuna kompresijska atelektaza. Osim toga, pojačano je drhtanje glasa nad tvorbom šupljine u plućima (apsces, tuberkulozni kavitet), ali samo ako je šupljina velika, smještena površinski, komunicira s bronhom i okružena je zbijenim plućnim tkivom.
U bolesnika s emfizemom opaža se ravnomjerno oslabljeno, jedva zamjetljivo drhtanje glasa cijelom površinom obje polovice prsnog koša. Međutim, treba imati na umu da drhtanje glasa može biti blago izraženo u oba pluća iu odsutnosti bilo kakve patologije u dišnom sustavu, na primjer, kod pacijenata s visokim ili tihim glasom, zadebljanom stijenkom prsnog koša.
Slabljenje ili čak nestanak drhtanja glasa također može biti posljedica pomicanja pluća sa stijenke prsnog koša, posebno nakupljanja zraka ili tekućine u pleuralnoj šupljini. U slučaju razvoja pneumotoraksa, opaža se slabljenje ili nestanak drhtanja glasa na cijeloj površini komprimiranog zrak pluća, te s izljevom u pleuralnu šupljinu – obično u donji odjeljci prsa preko mjesta nakupljanja tekućine.
Kada je lumen bronha potpuno zatvoren, na primjer, zbog njegove opstrukcije tumorom ili kompresije izvana povećanim limfnim čvorovima, nema drhtanja glasa nad kolabiranim dijelom pluća koji odgovara ovom bronhu (potpuna atelektaza) .
PRIMJER OPISA OBJEKTIVNOG PROUČAVANJA DIŠNIH ORGANA U POVIJESTU OBRAZOVNE BOLESTI
bronhofonija
Bronhofonija je jedna od metoda proučavanja dišnih organa, koja se sastoji u analizi ponašanja šaptanog govora na površini prsnog koša.
Bronhofonija je ekvivalent opipljivog drhtanja glasa. Mehanizmi bronhofonije i drhtanja glasa su isti. Međutim, bronhofonija ima Prednosti prije drhtanje glasa, koje se ne osjeća uvijek rukom, u oslabljenih bolesnika s tihim glasom, u osoba s visokim glasom, najčešće u žena, i ne mijenja se s malom vrijednošću citološkog procesa. Bronhofonija je osjetljivija.
Tehnika definicija bronhofonije je sljedeća: rez fonendoskopa primjenjuje se na prsa u strogo simetričnim područjima (gdje se izvodi auskultacija). Nakon svake primjene, od pacijenta se traži da šapne riječi koje sadrže siktave zvukove (na primjer, "šalica čaja" | mi "šezdeset šest").
NB! Normalno, bronhofonija je negativna.Šapat se izvodi na prsima vrlo slabo (riječi se ne razlikuju i percipiraju kao nerazgovjetna tutnjava), ali jednako s obje strane na simetričnim točkama.
\/ Uzroci pojačane (pozitivne) bronhofonije isto što i drhtanje glasa: zbijanje plućnog tkiva, šupljina u plućima koja komunicira s bronhom, otvoreni pneumotoraks, kompresijska atelektaza.
Na pregledu prsni koš ispravan oblik, simetrično. Gornja i subklavijalna jama su umjereno izražene. Hod rebara je normalan, međurebarni prostori nisu prošireni. Frekvencija disanja je 16-20 u minuti, disajni pokreti su ritmični, srednje dubine. Obje polovice prsa ravnomjerno sudjeluju u činu disanja. Prevladava trbušni (kod žena otežan) odn mješoviti tip disanje. Omjer trajanja faza udisaja i izdisaja nije poremećen. Disanje je tiho, bez sudjelovanja pomoćnih mišića.
Na palpaciju prsa su elastična, savitljiva. Integritet rebara nije prekinut, bolnost rebara i interkostalnih prostora nije otkrivena. Drhtanje glasa izraženo je umjereno, jednako na simetričnim dijelovima prsnog koša.
Uz usporedne udaraljke na cijeloj površini pluća određuje se jasan plućni zvuk.
(Ako se otkriju promjene u zvuku udaraljki, označite njihovu prirodu i lokalizaciju).
a) donje granice pluća duž srednjih klavikularnih linija prolaze duž VI rebra (nije određeno lijevo), duž prednjeg aksilarnog - duž VII rebra, duž srednjeg aksilarnog -
duž VIII rebra, duž stražnjeg aksilarnog - duž IX rebra, duž skapularnog - duž X rebra, duž paravertebralnog - na razini spinoznog procesa XI prsni kralježak;
b) ekskurzija donjeg plućnog ruba duž srednjih aksilarnih linija - 6-8 cm s obje strane;
c) visina stajanja vrhova desnog i lijevog pluća ispred - 3-4 cm iznad klavikula, iza - na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka;
d) širina vrhova pluća (Krenigova polja) - 4-7 cm s obje strane.
Na auskultaciji nad plućima obostrano utvrđuje se vizikularno disanje (čuje se laringotrahealno disanje u gornjem dijelu interskapularnog prostora do razine IV torakalnog kralješka). Ne čuju se nepovoljni respiratorni zvukovi (skribanje, krepitacija, trljanje pleuralnog trenja).
Bronhofonija negativno s obje strane. (U slučaju otkrivanja patoloških auskultacijskih fenomena, potrebno je navesti njihovu prirodu i lokalizaciju).
Rentgenske metode istraživanja naširoko se koriste u dijagnostici bolesti dišnog sustava.
Fluoroskopija i radiografija omogućuju nam da odredimo batrljak prozračnosti pluća, otkrijemo žarišta zasjenjenja (upala, tumor, infarkt pluća itd.), šupljine u plućima, tekućinu u pleuralnoj šupljini i druga patološka stanja (slika 83). Radiološki je moguće odrediti prirodu tekućine u pleuralnoj šupljini: ako je tekućina upalna (eksudat), gornja granica zamračenja nalazi se duž kose linije (sa strane prema dolje do medijastinuma); ako se radi o transudatu, vrh je „III stupanj zatamnjenja horizontalno.
Riža. 83. Radiografije:
a - desnostrana upala gornjeg režnja pluća, b- bronhogeni karcinom pluća, u- lijevostrani eksudativni pleuritis
Tomografija omogućuje određivanje točne lokalizacije (dubine) patološkog procesa, što je od posebne važnosti prije operacije.
bronhografija koristi se za proučavanje bronha i omogućuje vam otkrivanje ekspanzije, izbočenja bronha u bronhiektaziji (slika 84), tumora bronha, njegovog suženja, stranog tijela itd.
Fluorografija provodi se za primarno otkrivanje patologije pluća.
Endoskopske metode koriste se za dijagnosticiranje bronhitisa, bronhiektazija, bronhijalnih tumora, središnjeg plućnog apscesa, erozija, ulkusa bronhalne sluznice (bronhoskopija), kao i za pregled pleure, odvajanje priraslica između njih (torakoskopija), uzimanje materijala za biopsiju i dr. Funkcionalne metode dijagnostike dišnog sustava (spirometrija, spirografija, pneumotahometrija, peakflowmetrija) omogućuju identifikaciju zatajenje disanja za-> kod pojave prvih simptoma, kao i za procjenu učinkovitosti terapije.
Laboratorijske metode istraživanje imaju veliku zastavu u dijagnostici patologije dišnog sustava.
UAC provodi se za sve pacijente i omogućuje otkrivanje znakova različitih patoloških procesa:
V leukocitoza s pomakom ulijevo, povećan ESR - s upalom pluća, kronični bronhitis, gnojne bolesti pluća;
V leukocitoza, limfopenija, monocitoza, povećana ESR kod tuberkuloze;
V anemija - s rakom pluća;
V leukopenija i povećanje ESR - s pneumonijom izazvanom gripom;
V eritrocitoza, povećanje hemoglobina i usporavanje CO") ■
s emfizemom.
Analiza sputuma, pleuralne tekućine sadrži puno korisnih podataka o bolesti bolesnika. Tumačenje podataka ovih studija dano je u Pogl. 3.
Pri izgovoru riječi kolebanja gola ligamenata prenose se duž zračnog stupca bronhalnog stabla do alveola i dalje do prsnog koša, te se vibracije mogu uhvatiti uz pomoć dlanova pričvršćenih za prsni koš, što je suština tehnike za određivanje drhtanja glasa Niske fluktuacije su bolje od visokofrekventnih Pravila: 1. ispitanik glasno govori riječi koje sadrže samoglasnike i slovo P. 2. dlanovi se nalaze na strogo simetričnim dijelovima pacijentovog dlana. grudi. bronhijalno disanje. S atelektazom, s eksudativnim pleuritisom, pneumotoraksom - odsutan
Bronhofonija je akustični ekvivalent drhtanja glasa. Uzrokuje je provođenje glasa iz grkljana duž bronhalnog stabla do ćelije na vrhu prsnog koša. Da bi se odredila bronhofonija, ispitanik šapatom izgovara riječi koje sadrže zvukove štipanja. ( pjevušenje) Sa zbijanjem, u prisutnosti šupljine, izgovorene riječi su jasno čujne. Omogućuje prepoznavanje malih područja zbijanja u ranim fazama formiranja.
2. Atrioventrikularni blok. Uzroci, klasifikacija, klinika, EKG podaci
Etiologija: upala, distrofija, skleroza miokarda.Miokarditis, IHD, sifilis, kardiomiopatija. Provodni sustav je oštećen - granulomi, gume, ožiljno tkivo, izloženo toksinima
Atrioventrikularna blokada je djelomično ili potpuno kršenje provođenja električnog impulsa iz atrija u ventrikule.Mogu biti akutni, povremeni, kronični.
A-B blokada 1. stupnja je karakteristično usporavanje AV provođenja s PQ intervalom većim od 0,20 i uz pravila izmjenjivanja P valova i normalnih QRS kompleksa u svim ciklusima (proširenje 1 tona zbog uklanjanja prethodnog). komponenta)
A-B blokada I I stupnja - intermitentna proizlazeći prekid AV provođenje impulsa 2 opcije: 1. Mobitz tip 1 - postupno produljenje PQ intervala iz ciklusa u ciklus s naknadnim prolapsom Samoilov-Weckenbachovih QRS perioda 2. Mobitz tip 2 - prolaps pojedinačnog QRS bez prethodnog produljenja PQ intervala (smanjena srčana frekvencija, aritmički rijedak puls, vrtoglavica, gubitak svijesti, zamagljen vid)
Potpuna AV blokada-har potpuni prestanak provođenja impulsa iz atrija u želudac, što rezultira odsutnošću. Odnos između P i QRS valova, PP RR intervali su konstantni (ritmički rijedak veliki puls, prigušeni srčani tonovi.) na prijelazu blokade Morgagni-Adams-Stokesov sindrom (napadaj, poremećaj CNS-a
3. Ciroza jetre. Etiologija, patogeneza, klinika, dijagnostika.
Ciroza jetre je kronična difuzna progresivna bolest jetre koju karakterizira restrukturiranje lobularne strukture, razvoj portalne hipertenzije i zatajenje jetre.
Etiologija: 1. Virusna 2. Alkoholna 3. Metabolička. kršenja 4. Toksična oštećenja 5. Patologija srca 6. Genetski. insuficijencija Patogeneza Nekrotično izbijanje u razdoblju akutnog hepatitisa => arr ožiljka => kolaps strome => konvergencija žila portala trakta i centra. vene => arr false lobule
Klasifikacije: 1 prema morfologiji: velikonodularni, malonodularni mješoviti 2. po etiologiji: virusni lijek 3. posebni oblici: primarni, binarni 4. alkoholni
Klinika: 1. početni simptomi hepatitisa 2. razvoj ciroze 3. Eskompenzacija
Komplikacije: 1. Ascites 2. Spontani bakterijski peritonitis 3. Krvarenje 4. Hepatična koma
Dijagnoza: Fizikalni podaci: tupa bol u desnom hipohondriju, nadutost, pojačan umor, hepatosplenomegalija, tamna mokraća Laboratorijski parametri: FGDS Ultrazvuk CT MRI Laproskopija
Dijagnoza tetrada: Teleangiektazija Gusti jetreni rub Umjerena splenomegalija Umjerena dilatacija portalne vene
Liječenje: prevencija virusnog hepatitisa, isključivanje alkohola
Prije objektivno istraživanje dišnog sustava, korisno je podsjetiti na tegobe koje pacijenti s respiratornim bolestima mogu imati.
Objektivni pregled dišnog sustava započinje pregledom.
Pregled prsnog koša provodi se u 2 faze:
♦ statički pregled - ocjena obrasca;
♦ dinamički pregled - procjena respiratornih pokreta (tj. funkcije dišni aparat).
Oblik prsima se smatra ispraviti, Ako ona:
♦ proporcionalno,
♦ simetrično,
♦ nema deformacija,
♦ lateralna veličina prevladava nad anteriorno-posteriornom,
♦ dovoljno izražene supraklavikularne jame;
Oblik pravilnog prsnog koša ovisi o vrsti konstitucije. Pripadnost jednoj ili drugoj vrsti određena je kutom između obalnih lukova: > 90 ° - asteničan, 90 ° - normostenički, > 90 ° - hipersteničan.
Patološki oblici prsnog koša:
emfizematozni(sin. bačvasti) - povećana anteroposteriorna veličina, horizontalni položaj rebara, smanjenje međurebarnih prostora, glatkoća i ravnomjerno oticanje supraklavikularnih i subklavijskih jama - kod bolesti s povećanjem rezidualnog volumena zbog bronhijalne opstrukcije (bronhalna astma). , KOPB, itd.) ili oštećenje elastičnog okvira pluća.
Paralitički- podsjeća na astenika. Opća kaheksija. Promatrano kod tuberkuloze i drugih iscrpljujućih bolesti.
rahitičan ili keeled (deformacija prsne kosti u obliku kobilice). To je posljedica preležanog rahitisa u djetinjstvu.
ljevkastog oblika- kongenitalna (deformacija prsne kosti u obliku lijevka). Uzrokovana nasljednom anomalijom kostura.
Skafoidan- kongenitalna (deformacija prsne kosti u obliku čamca). Uzrokovana nasljednom anomalijom kostura.
Kifoskoliotični- deformirana (kombinacija kifoze i skolioze u torakalnu regiju). Posljedica je tuberkuloze u djetinjstvu ili ozljede kralježnice.
Primjeri
Patološki oblici prsnog koša mogu imati anomalije u distribuciji zvuka i položaju organa. To će utjecati na rezultate određivanja drhtanja glasa, perkusije, auskultacije.
Nakon procjene strukture dišnog aparata, isključuju se kršenja njegove funkcije. Za to, oni provode dinamički pregled i definirati:
♦ vrsta disanja (torakalno, trbušno, mješovito);
♦ simetrija sudjelovanja u činu disanja polovica prsa;
♦ učestalost respiratornih pokreta u minuti (normalno 12-20);
♦ provjeriti patološke vrste disanje, ako je prisutno
Kussmaul (dubok, bučan, stalan);
Cheyne-Stokes (razdoblja povećanja i smanjenja dubine disanja, nakon čega slijedi zaustavljanje, nakon čega počinje novi ciklus);
Grokko-Frugoni (podsjeća na prethodni, ali bez razdoblja apneje);
Biota (nekoliko izmjena niza identičnih udisaja s razdobljima apneje).
Zašto se javljaju patološki tipovi disanja?*
_____________________________________________
*Pročitati na str. 121-122 u udžbeniku Propedeutika internih bolesti ili str. 63 u knjizi Osnove semiotike internih bolesti.
Nakon obavljenog pregleda palpacija prsnog koša.
NB! Prije izvođenja palpacije (a zatim perkusije), procijenite prikladnost vaše manikure za zadatke. Nokti bi trebali biti kratki. U prisutnosti dugih noktiju, palpacija i perkusija su nemogući. Jeste li ikada pokušali pisati olovkom s kapicom?
Osim, dugi nokti ozlijediti pacijente, a također su i pouzdan džep za čuvanje tajni kožne žlijezde, slina, sluz i drugi izlučevine bolesnika. Razmislite da li je potrebno da navedene stvari uvijek nosite sa sobom?
Odredite palpacijom oblik(omjer lateralnih i anteriorno-posteriornih dimenzija), odrediti bol, otpor prsa, podrhtavanje glasa, identificirati simptome Stenberg i Potenger.
U lekciji ćete procijeniti oblik, simetriju, otpor.
otkrivanje vokalnog podrhtavanja ispred
back voice drhtanje otkrivanje
Redoslijed određivanja drhtanja glasa:
Ispod ključnih kostiju s desne na lijevu stranu
Iznad ključnih kostiju s desne na lijevu stranu
Duž medioklavikularnih linija:
II međurebarni prostor desno lijevo
III međurebarni prostor desno lijevo
IV interkostalni prostor desno lijevo
Duž linije axillaris media:
5. interkostalni prostor desno lijevo
7. interkostalni prostor desno lijevo
Iznad lopatica s desne na lijevu stranu
Između lopatica s desne na lijevu stranu
Ispod kutova lopatica s desne na lijevu stranu
Dijagnostičku vrijednost ima difuzno slabljenje, lokalno slabljenje, lokalno pojačanje podrhtavanja glasa.
difuzno(iznad svih polja) slabljenje javlja se drhtanje glasa kod povećanja prozračnosti pluća – emfizem. Time se smanjuje gustoća plućnog tkiva i zvuk je lošiji. Drugi uzrok difuznog slabljenja može biti masivna stijenka prsnog koša.
Lokalni(na ograničenom području) slabljenje primjećuje se drhtanje glasa:
U slučaju kršenja provođenja do ovog dijela prsnog koša zvuka iz glotisa (poremećena prohodnost aferentnog bronha);
Ako postoji prepreka za širenje zvuka u pleuralnoj šupljini (nakupljanje tekućine - hidrotoraks; zraka - pneumotoraks; stvaranje masivnih nakupina vezivnog tkiva - fibrotoraks).
Uz zbijanje na ovom mjestu plućnog tkiva
Kada dolazi do rezonancije zbog stvaranja šupljine u plućima (apsces, šupljina).
Zbijanje plućnog tkiva nastaje kada su alveole ispunjene eksudatom (na primjer, s upalom pluća), transudatom (na primjer, sa zatajenjem srca s zastojem u malom krugu), s kompresijom pluća izvana (kompresijska atelektaza, koja može nastati, na primjer, preko masivnog hidrotoraksa).
Definicija mišićni simptoma Stenberg i Potenger.
Pozitivan simptom Shtenberga je bol pri pritisku na gornji rub trapeznog mišića. Svjedoči o trenutnom patološkom procesu u odgovarajućem pluću ili pleuri, ali ne otkrivajući njegovu prirodu.
Pozitivan Potengerov simptom je smanjenje volumena mišića i njegovo zbijanje. To je znak prethodne bolesti, tijekom koje je, zbog kršenja trofičke inervacije i dugotrajne spastične kontrakcije, došlo do djelomične degeneracije mišićnih vlakana s njihovom zamjenom. vezivno tkivo.
Sljedeća metoda istraživanja je perkusija pluća. Metoda se temelji na procjeni refleksije i apsorpcije zvuka strukturama različite gustoće.
Prilikom nanošenja udaraljki posebnom tehnikom * preko različitih struktura dobiva se zvuk različite glasnoće i boje. Izvođenje udaraljki omogućuje vam određivanje granica organa, njihovih patoloških promjena, kao i pojavu patoloških formacija.
_____________________________________________
* O udarnoj tehnici pročitajte na stranicama 50-53 u udžbeniku Propedeutika internih bolesti ili stranicama 80-84 u knjizi Osnove semiotike internih bolesti.
razlikovati 4 mogućnosti zvuk ( tonova) nastali tijekom udaraljki:
jasno plućno(primjer se može dobiti perkusijom u zdrave osobe u 3. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije desno).
Glupo ili tupo (primjer se može dobiti perkusijom velikog niza mišića, na primjer, bedara, stoga je drugi sinonim femoralni).
timpanijski zvuk dolazi odozgošupljina (perkusija preko šuplje orgulježeludac, na primjer).
u kutiji zvukjavlja se kod povećanja prozračnosti pluća – emfizem. Ovaj zvuk se točno reproducira kada se perkutira pernati jastuk.
Udaraljke se izvode u određeni slijed. Time se izbjegavaju pogreške u procjeni tonova udaraljki.
Prvo se izvodi komparativna perkusija.
Redoslijed komparativne perkusije pluća
Ispod ključnih kostiju s desne na lijevu stranu
Iznad ključnih kostiju s desne na lijevu stranu
Izravna perkusija na ključnu kost s desna na lijevo
Po linijama medioclavicularis
U II interkostalnom prostoru desno na lijevo
U III interkostalnom prostoru s desne na lijevu stranu
U IV interkostalnom prostoru desno na lijevo
Po linijama axillaris media
U 5. interkostalnom prostoru desno na lijevo
U 7. interkostalnom prostoru desno na lijevo
Iznad lopatica s desne na lijevu stranu
Između lopatica
Dolje desno lijevo
Na uglu s desna na lijevo
Po linijama skapularisa
U VII interkostalnom prostoru (kut lopatice) desno na lijevo
Vrste perkusijskog zvuka i njihova dijagnostička vrijednost.
| Zvučno ime | jasno plućno | u kutiji | Tupo ili tupo | Tampanic |
| Mjesto podrijetla | Iznad pluća kod zdravih | Iznad pluća s povećanom prozračnošću | Airless tkanine | Iznad šupljine |
| Dijagnostička vrijednost | zdrava pluća | Emfizem | Hidrotoraks, potpuna atelektaza, tumor pluća. Pneumonija, nepotpuna atelektaza | Šupljina, apsces, pneumotoraks |
Primjer snimanja rezultata komparativne perkusije pluća.
Uz usporednu perkusiju u simetričnim područjima prsnog pluća, zvuk je jasan plućni. Žarišne promjene zvuka udaraljki se ne opažaju.
Topografske udaraljke omogućuje procjenu veličine pluća i njihovu promjenu tijekom disanja.
Pravila topografske udaraljke:
Perkusija se izvodi iz organa koji daje glasna buka, organu koji daje tup zvuk, odnosno od jasnog do tupog;
Plesimetar za prste nalazi se paralelno s definiranom granicom;
Granica organa označena je duž strane prsta plessimetra, okrenuta prema organu, dajući jasan plućni zvuk.
Topografski udarni slijed:
1. određivanje gornjih granica pluća (visina vrhova
pluća sprijeda i straga, kao i njihova širina - Krenigova polja);
2. definicija donje granice pluća;
3. utvrđivanje pokretljivosti donjeg ruba pluća.
Normalne granice pluća):
Gornje granice pluća
| | Desno | Lijevo |
| Visina stajanja top-shek naprijed | 3-4 cm iznad ključne kosti | 3-4 cm iznad ključne kosti |
| Stojna visina vrhova straga | U razini 7. vratnog kralješka (normalno u razini 7. vratnog kralješka) | 0,5 cm iznad razine 7. vratnog kralješka (normalno u razini 7. vratnog kralješka) |
| Polja Krenig | 5 cm (normalno 5-8 cm) | 5,5 cm (normalno 5-8 cm) |
Donje granice pluća
| topografske linije | Desno | Lijevo |
| peristernalni | Gornji rub 6 rebara | Gornji rub 4 rebra |
| srednje klavikularne | Donji rub 6. rebra | Donji rub b rebra |
| prednji aksilarni | 7rebro | 7rebro |
| Srednji aksilarni | 8rebro | 8 rebro |
| Stražnji aksilarni | 9 rebro | 9 rebro |
| škapularnog | 10 rebro | 10 rebro |
| Perivertebralno | 11 rebro | 11 rebro |
Pokretljivost donjeg ruba pluća
| Topografski | . Desno | Lijevo |
||||
| crta | na inspiraciji | na izdahnuti | ukupno | na inspiraciji | pri izdisaju | ukupno |
| Stražnji aksilarni | 3 cm | 3 cm | 6 cm / normalno 6-8cm/ | 3 cm | 3 cm | 6 cm / normalno 6-8 cm / |
Uzroci promjena u granicama pluća
Promjene u granicama pluća | Razlozi |
| Donje granice izostavljene | 1. Mali otvor blende 2. Emfizem |
| Donje granice podignute | 1. Visoki stojeći otvor blende 2. Naboranje (ožiljci) pluća u donjim režnjevima |
| Gornje granice izostavljene | Skupljanje (ožiljci) pluća gornji režnjevi(na primjer, tuberkuloza) |
| Gornje granice podignute | Emfizem |
Auskultacija pluća završi fizikalni pregled dišnog sustava. Metoda se sastoji u slušanju zvukova koji nastaju tijekom rada dišnog aparata. Trenutno se slušanje provodi stetoskopom ili fonendoskopom, koji pojačava percipirani zvuk i omogućuje određivanje približnog mjesta njegovog nastanka.
Auskultacijom se utvrđuje vrsta disanja, prisutnost bočnih respiratornih šumova, bronhofonija i lokalizacija patoloških promjena, ako ih ima.
Osnovni zvukovi disanja (vrste, vrste disanja):
- Vezikularno disanje.
- Bronhijalno disanje.
- Teško disanje.
Vezikularni(sin. alveolarno) disanje - zvuk brzog širenja i napetosti stijenki alveola dok zrak ulazi u njih tijekom udisaja.
Karakteristike vezikularnog disanja:
1. Podsjeća na zvuk "F".
2. Čuje se tijekom udisaja i na početku izdisaja.
Dijagnostička vrijednost vezikularnog disanja: zdrava pluća.
bronhijalni(sin. laringotrahealno, patološko bronhijalno) disanje.
Karakteristike bronhijalnog disanja:
1. Laringo-trahealno disanje, koje se provodi na prsima izvan zona njegove normalne lokalizacije pod sljedećim uvjetima:
- ako su bronhi prohodni i oko njih postoji zbijeno plućno tkivo;
- ako postoji velika šupljina u plućima koja sadrži zrak i povezana je s bronhom;
- ako postoji kompresijska atelektaza. Podsjeća me na zvuk "X".
Čuje se pri udisaju i izdisaju, izdisaj je oštriji. Dijagnostička vrijednost bronhijalnog disanja: u patološkim procesima u plućima s njegovim zbijanjem.
Zone normalne lokalizacije laringo-trahealnog disanja(sin. normalno bronhijalno disanje):
- Iznad grkljana i na manubriju sternuma.
- U području 7. vratnog kralješka, gdje se nalazi projekcija grkljana.
- U području 3-4 prsnog kralješka, gdje se nalazi projekcija bifurkacije dušnika.
teško disanje.
Karakteristike teškog disanja:
■ isto trajanje udisaja i izdisaja.
Dijagnostička vrijednost teškog disanja: auskultirano kod bronhitisa, žarišna upala pluća, kronična stagnacija krvi u plućima.
stridor(stenotično) disanje. Karakteristike stridornog daha:
1. Otežano udisanje i izdisanje.
2. Uočava se kada su dišni putovi suženi na razini grkljana, dušnika, velikih bronha:
■ povećani limfni čvor;
■ edem sluznice;
■ endobronhijalni tumor.
Dodatni (sin. nuspojave) zvukovi disanja:
- Zviždanje (suho, mokro).
- Crepitus.
- Šum trljanja pleure.
1. Suho hripanje- dodatni respiratorni šumovi koji se javljaju na mjestima bronhijalne konstrikcije zbog edema bronhalne sluznice, lokalnog nakupljanja viskoznog bronhijalnog sekreta, spazma kružne muskulature bronha i čuju se pri udisaju i izdisaju.
Suho zujanje (sin. bas, tiho) zviždanje koje se javlja u velikim bronhima.
Suhi zviždući (sin. visoki, visoki) hropci koji se javljaju u malim i najmanjim bronhima.
Dijagnostička vrijednost suhih hripava: karakterističan za bronhitis i bronhijalnu astmu.
Mokro(sin. pjenušavo) piskanje - dodatni respiratorni šumovi koji se javljaju u bronhima u prisutnosti tekućeg bronhijalnog sekreta, popraćeni zvukom pucanja mjehurića pri prolasku kroz sloj tekućeg zračnog sekreta i čuju se pri udisaju i izdisaju.
Fini mjehurić vlažni hropci, formirani u malim bronhima.
Srednji mjehurić vlažni hropci u srednjim bronhima.
Veliki mjehurić vlažni hropci, formirani u velikim bronhima.
Zvučni (sin. zvučni, suglasni) vlažni hropci koji se formiraju u bronhima u prisustvu zbijanja plućnog tkiva, šupljine u plućima povezane s bronhima i sadrže tekuću tajnu.
Bezglasni (sin. bezzvučni, nekonsonantni) vlažni hropci koji nastaju u bronhima u slučaju nedostatka rezonatora u plućima, njihove povećane prozračnosti i oslabljenog vezikularnog disanja.
Dijagnostička vrijednost vlažnih hropta:
- Uvijek patologija pluća.
- Zvučni mali mjehurići, srednje mjehurasti hropci u ograničenom području tipičan su znak upale pluća.
- Bezglasno hripanje, jednokratno, nestabilno - znak bronhitisa.
2. Crepitus- dodatni respiratorni šum koji nastaje sljepljivanjem alveola pri ulasku zraka u njih i prisutnost viskoznog sekreta na njihovim stijenkama, koji podsjeća na zvuk trljanja kose ispred uha,
auskultiran u sredini i na kraju inspirija.
Dijagnostička vrijednost krepitusa:
Upala:
■ stadij hiperemije i stadij razrješenja krupozne pneumonije;
■ alveolitis.
Ostali razlozi:
■ Ekstravazacija plazme u alveole kod infarkta i plućnog edema.
■ Hipoventilacija pluća, krepitacija nestaje nakon nekoliko
duboki uzdisaji.
3. Šum trljanja pleure- dodatni respiratorni šum koji nastaje kao posljedica promjena njegovih listova tijekom upale, nametanja fibrina, zamjene endotela vezivnim tkivom, karakteriziran pojavom suhog, šuštavog, zvučnog zvuka površinski ispod uha pri udisaju i izdisaj.
Dijagnostička vrijednost šuma pleuralnog trenja: opaženo kod pleuritisa, pleuropneumonije, infarkta pluća, pleuralnih tumora itd.
Glavne značajkevrste disanja, njihove moguće promjene irazlozi
| Vrsta disanja | Vezikularni | Kruto | bronhijalni |
| Mehanizam obrazovanja | Udisanje alveola | Sužavanje lumena bronha, žarišno zbijanje | Vrtlog zraka na mjestima suženja i provođenje kroz zbijeno tkivo |
| Geoznanost do faze disanja | Udahnite i 1/3 izdahnite | Jednak udah i izdisaj | Udah i grubi produljeni izdisaj |
| Zvučni karakter | Nježno "F" | Grub izdisaj | Glasan, grub zvuk "X" pri izdisaju |
| Moguće promjene, razlozi | Jačanje (tanka prsa, fizički rad) | S produljenim izdisajem (grč, oticanje bronhijalne sluznice; zbijanje plućnog tkiva ne više od 1 segmenta) | Jačanje (tanak prsni koš, fizički rad, zbijanje plućnog tkiva više od 1 segmenta, šupljina u promjeru više od 3 cm) |
| | Jačanje (tanka prsa, fizički rad) | Slabljenje (pojačana prozračnost, pretilost, kompresija pluća - znojni pleuritis) |
|
| | Slabljenje (povećana prozračnost, pretilost) | |
Uzroci slabljenja disanja na ograničenom području prsnog košaStanice.
- Kršenje provođenja zvukova koji nastaju u plućima (tekućina, plin u
pleuralna šupljina, masivne pleuralne priraslice, pleuralni tumor). - Potpuna opstrukcija bronha s prestankom dovoda zraka u donji dio
odjelima.
Bronhofonija (BP), dijagnostička vrijednost njezinih promjena.
Bronhofonija - slušanje šapta na prsima.
Metodologija njegovog određivanja slična je procjeni drhtanja glasa, a razlikuje se u primjeni slušanja fonendoskopom umjesto palpacije. Da bi se poboljšala detekcija pojačanja ili slabljenja dirigiranih zvukova, iste riječi (tri-četiri, trideset-tri, itd.) pacijent treba izgovarati tiho ili šapatom. BF nadopunjuje drhtanje glasa.
- AT je obostrano oslabljen: šaptanje je nečujno ili gotovo nečujno (znak emfizema).
- AT je odsutan ili oslabljen na jednoj strani (znak prisutnosti tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini, potpuna atelektaza).
- BF je pojačan, riječi "tri-četiri" su prepoznatljive kroz plućni fonendoskop.
Jačanje BF se opaža iznad mjesta upale pluća, kompresijska atelektaza, iznad šupljine u plućima, koja sadrži zrak i povezana je s bronhom.
Diagnostik kolateralnih zvukova daha.
| Indeks | Teško disanje | Crepitus | šum trenja pleura |
|
| Suha | Mokro | |||
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Mjesto ustao- venia (visok piling) | mali, srednji, veliki bronhi | Pretežno mali bronhi (rijetko srednji i velika); šupljina koja sadrži tekućina i zrak | Alveole (donji dio pluća) | Bočni odjeli |
| udisati | +
| Češće | +
| +
|
| Izdisaj | +
| +
| -
| +
|
| Lik zvuk | Zviždanje zujanje | Fini mjehurići (kratki, pucketanje); srednji mjehurić; krupnopu- sferni (kontinuirani nizak zvuk) | Rastuće pucketanje (trljanje kose ispred uho), monotono kratko | Suho, šuškavo, čujno površno; "škripa snijega"; kontinuirani zvuk |
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Uzrok zvuka | Promjena u lumenu bronha, fluktuacija niti | Prolaz zraka kroz tekućinu, pucanje mjehurića | Raspadanje stijenki alveola | Upala pleure, sloj fibrina, zamjena endotela vezivnim tkivom |
| Zvučna postojanost | +
| Ne | +
| +
|
| Kašalj | mijenjaju se | mijenjaju se | Nemoj mijenjati | Nemoj mijenjati |
| Širenje | Ograničeno ili rašireno | Donji dio pluća | površno |
|
| Obilje | Osamljeno ili obilno | Osamljeno ili obilno | obilno | -
|
| Bol prilikom disanja | -
| -
| -
| +
|
| Imitacija disanja | -
| -
| -
| sačuvana |
Shema za procjenu rezultata fizičkog pregleda pluća.
| Naziv zvuka udaraljki | Razlozi za njegov izgled | Dah |
|
| jasno plućno | normalno plućno tkivo | Nije promijenjeno | Vezikularni |
| Tupo ili tupo | 1. Zbijanje plućnog tkiva | Ojačana | S lobarnim - bronhijalnim, s malim - tvrdim |
| 2. Tekućina u pleuralnoj šupljini | Slab ili nedostaje | Slab ili nedostaje |
|
| timpanijski | 1. Velika šupljina | Ojačana | Bronhijalni ili amforički |
| 2. Pneumotoraks | Slab ili nedostaje | Slab ili nedostaje |
|
| u kutiji | Emfizem | Oslabljena | Oslabljena vezikularna |
Ova stranica je u izradi, ispričavamo se zbog eventualnih netočnosti. Podaci koji nedostaju mogu se popuniti u preporučenoj literaturi.
