Topografska perkusija prsnog koša. Udaraljke

Izvodi se perkusija pluća. Ova metoda sastoji se od lupkanja određenih područja tijela. S takvim tapkanjem, određene zvukove, prema značajkama kojih se određuju veličina i granice organa i identificiraju postojeće patologije.

Glasnoća i visina zvukova ovisi o gustoći tkiva.

Unatoč razvoju mnogih novih dijagnostičke metode, perkusija pluća još uvijek se široko koristi u praksi. Za iskusnog stručnjakačesto je moguće isporučiti točna dijagnoza bez primjene tehnološka sredstva, zahvaljujući čemu liječenje može započeti mnogo ranije. Međutim, kod perkusije se mogu pojaviti dvojbe o namjeravanoj dijagnozi, a tada se koriste drugi dijagnostički alati.

Udaraljke prsa može biti drugačiji. Na primjer:

1. Izravno (izravno). Izvodi se prstima izravno na tijelu pacijenta.
2. Neizravno. Izvodi se pomoću čekića. U tom slučaju, udarci se moraju zadavati na ploči pričvršćenoj za tijelo, koja se zove plesimetar.
3. Prst-prst. Kod ove metode izvođenja perkusije pluća, prst jedne ruke djeluje kao plesimetar, a udarci se izvode prstom druge ruke.

Izbor tehnike ovisi o preferencijama liječnika i karakteristikama pacijenta.

Značajke izvršenja

Tijekom perkusije, liječnik mora analizirati zvukove koji se čuju. Iz njih se mogu odrediti granice dišnih organa i utvrditi svojstva unutarnjih tkiva.

Razlikuju se sljedeće vrste zvukova otkrivenih tijekom perkusije:

1. Tup zvuk. Može se dogoditi kada se otkrije otvrdnuto područje u plućima.
2. Zvuk u kutiji. Ova vrsta zvuka javlja se kada postoji pretjerana prozračnost u organu koji se ispituje. Ime dolazi od sličnosti sa zvukom prazne kartonske kutije kada se lagano udari.
3. Timpanijski zvuk. Tipično je za lupanje područja pluća sa šupljinama glatkih stijenki.

Na temelju karakteristika zvukova otkrivaju se osnovna svojstva unutarnjih tkiva, čime se određuju patologije (ako ih ima). Osim toga, tijekom takvog pregleda utvrđuju se granice organa. Ako se otkriju abnormalnosti, može se pretpostaviti dijagnoza specifična za pacijenta.

Kod udaraljki se najčešće koristi tehnika prst na prst.

Izvodi se prema sljedećim pravilima:

Do ovu metodu dijagnoza pokazala se što učinkovitijom, liječnik mora slijediti tehniku ​​izvršenja. Ovo je nemoguće bez posebna znanja. Osim toga, potrebno je iskustvo jer će bez njega biti vrlo teško donijeti ispravne zaključke.

Značajke komparativne i topografske udaraljke

Jedna od varijanti ovoga dijagnostički postupak je komparativna perkusija pluća. Usmjeren je na određivanje prirode zvukova koji nastaju kuckanjem u području iznad pluća. Izvodi se u simetričnim područjima, a udarci moraju imati istu snagu. Tijekom njegove provedbe, redoslijed radnji i ispravan položaj prstima.

Takva perkusija može biti duboka (ako se pretpostavi prisutnost patoloških područja duboko u unutrašnjosti), površna (kada su patološka područja blizu) i obična. Tapkanje se izvodi na prednjoj, stražnjoj i bočnoj površini prsa.

Topografska perkusija pluća namijenjena je određivanju gornjeg i donje granice orgulje. Dobiveni rezultati uspoređuju se s normom (za to je razvijena posebna tablica). Na temelju postojećih odstupanja, liječnik može predložiti jednu ili drugu dijagnozu.

Ova vrsta perkusije dišnih organa izvodi se samo površno. Granice su određene tonalitetom zvukova. Liječnik mora strogo slijediti tehniku ​​izvođenja postupka i paziti da ne propusti važni detalji ispitivanja.

Normalni pokazatelji

Ova metoda ispitivanja dišnih organa omogućuje vam otkrivanje patološke pojave bez primjene složenijih dijagnostičkih postupaka. Najčešće se koriste X-zrake ili MRI za identifikaciju sličnih obilježja, ali njihova uporaba nije uvijek preporučljiva (zbog izloženosti UV zrakama ili visoke cijene). Zahvaljujući perkusiji, liječnik može otkriti pomicanje ili deformaciju organa tijekom pregleda.

Većina zaključaka temelji se na tome koje su granice pacijentovih pluća. Postoji određeni standard kojim se stručnjaci rukovode. Treba reći da je normalni pokazatelj granica pluća kod djece i odraslih gotovo isti. Izuzetak mogu biti pokazatelji djeteta predškolska dob, ali samo u odnosu na vrhove organa. Stoga kod djece predškolske dobi ta granica nije određena.

Mjerni indikatori Gornja granica pluća izvodi se i ispred i iza prsa. S obje strane postoje orijentiri na koje se liječnici oslanjaju. Orijentir na prednjem dijelu tijela je ključna kost. U u dobrom stanju gornja granica pluća leži 3-4 cm iznad ključne kosti.

Određivanje gornjih granica pluća

Sa stražnje strane, ovu granicu određuje sedmi vratni kralježak (neznatno se razlikuje od ostalih malim spinoznim procesom). Vrh pluća je otprilike na istoj razini kao i ovaj kralježak. Ova granica se pronalazi lupkanjem od ključne kosti ili od lopatice prema gore dok se ne pojavi tupi zvuk.

Da biste identificirali donju granicu pluća, morate uzeti u obzir položaj topografskih linija prsnog koša. Tapkanje se izvodi duž ovih linija od vrha do dna. Za svaku od ovih linija dobit ćete drugačiji rezultat, budući da su pluća stožastog oblika.

U normalnom stanju bolesnika, ova granica će ležati u području od 5. interkostalnog prostora (kada se kreće duž parasternalne topografske linije) do 11. prsni kralježak(po paravertebralnoj liniji). Doći će do odstupanja između donjih granica desnog i lijevog plućnog krila zbog srca koje se nalazi pokraj jednog od njih.

Također je važno uzeti u obzir da na položaj donjih granica utječe tjelesna građa pacijenata. S tankom građom, pluća imaju izduženiji oblik, zbog čega je donja granica nešto niža. Ako pacijent ima hiperstenično tijelo, ta granica može biti malo viša od normalne.

Još jedan važan pokazatelj Ono na što treba obratiti pozornost prilikom takvog pregleda je pokretljivost donjih granica. Njihov položaj može se mijenjati ovisno o fazi respiratornog procesa.

Kada udišete, pluća se pune zrakom, što uzrokuje pomicanje donjih rubova prema dolje; kada izdišete, ona se vraćaju u svoje normalno stanje. Normalni indikator pokretljivost u odnosu na srednjeklavikularne i skapularne linije je 4-6 cm, u odnosu na srednju aksilarnu liniju - 6-8 cm.

Što znače odstupanja?

Bit ovog dijagnostičkog postupka je pretpostaviti bolest na temelju odstupanja od norme. Odstupanja su najčešće povezana s pomicanjem granica organa gore ili dolje.

Ako su gornji dijelovi pluća pacijenta pomaknuti više nego što bi trebali biti, to znači da su plućna tkiva pretjerano prozračna.

Najčešće se to opaža kod emfizema, kada alveole gube elastičnost. Ispod normalna razina nalaze se vrhovi pluća ako pacijent razvije bolesti poput upale pluća, plućna tuberkuloza i tako dalje.

Kada se donja granica pomakne, to je znak patologije prsnog koša ili trbušne šupljine. Ako se donja granica nalazi ispod normalne razine, to može ukazivati ​​na razvoj emfizema ili prolapsa unutarnjih organa.

Ako je samo jedno plućno krilo pomaknuto prema dolje, može se pretpostaviti razvoj pneumotoraksa. Položaj ovih granica iznad potrebne razine opažen je kod pneumoskleroze, bronhijalne opstrukcije itd.

Također morate obratiti pozornost na pokretljivost pluća. Ponekad može izgledati drugačije od normalnog, što ukazuje na problem. Možete otkriti takve promjene koje su karakteristične za oba pluća ili jedno - to također treba uzeti u obzir.

Ako pacijenta karakterizira obostrano smanjenje ove vrijednosti, možemo pretpostaviti razvoj:

• emfizem;
• bronhijalna opstrukcija;
• stvaranje fibroznih promjena u tkivima.

Slična promjena, karakteristična samo za jedno plućno krilo, može ukazivati ​​na in pleuralni sinus nakupljanje tekućine ili stvaranje pleurodijafragmalnih priraslica.

Liječnik mora analizirati sve otkrivene značajke kako bi izvukao prave zaključke. Ako ovo ne uspije, dodatni dijagnostičke metode da izbjegnete greške.

Vrh desno plućno krilo sprijeda strši iznad ključne kosti za 2 cm, a iznad 1. rebra za 3-4 cm (sl. 346). Straga se vrh pluća projicira na razini spinoznog nastavka VII vratni kralježak. Od vrha desnog plućnog krila njegova prednja granica se spušta do desnog sternoklavikularnog zgloba, zatim se spušta iza tijela prsne kosti, lijevo od prednje srednje linije, do hrskavice 6. rebra, gdje prelazi u donju granica pluća.

Niži granica pluća prelazi 6. rebro duž srednjeklavikularne linije, duž prednje aksilarne linije - 7. rebro, duž srednje aksilarne linije - 8. rebro, duž stražnje aksilarne linije - 9. rebro, duž lopatične linije - 10. rebro, duž paravertebralno Linija završava u visini vrata 11. rebra. Ovdje se donja granica pluća oštro okreće prema gore i prelazi u stražnju granicu, idući do vrha pluća.

Vrh lijevog pluća također se nalazi 2 cm iznad ključne kosti i 3-4 cm iznad prvog rebra. Prednja granica ide do sternoklavikularnog zgloba, iza tijela

Riža. 346. Granice pleure i pluća. Pogled sprijeda.

1 - prednja središnja linija, 2 - kupola pleure, 3 - vrh pluća, 4 - sternoklavikularni zglob, 5 - prvo rebro, 6 - prednja granica lijeve pleure, 7 - prednji rub lijevog pluća, 8 - kostomedijastinalno sinus, 9 - srčani usjek, 10 - xiphoid proces,

11 - kosa pukotina lijevog pluća, 12 - donji rub lijevog pluća, 13 - donja granica pleure, 14 - pleura dijafragme, 15 - stražnji rub pleure, 16 - tijelo XII prsnog kralješka, 17 - donja granica desnog plućnog krila, 18 - kostofrenični sinus, 19 - donji režanj pluća, 20 - donji rub desnog plućnog krila, 21 - kosa pukotina desnog plućnog krila, 22 - srednji režanj desnog plućnog krila, 23 - horizontalno fisura desnog pluća, 24 - prednji rub desnog pluća, 25 - prednji rub desne pleure, 26 - gornji režanj desnog pluća, 27 - ključna kost.

Prsna kost se spušta do razine hrskavice 4. rebra. Dalje, prednja granica lijevog pluća odstupa ulijevo, ide duž donjeg ruba hrskavice 4. rebra do parasternalne linije, gdje se oštro okreće prema dolje, prelazi četvrti interkostalni prostor i hrskavicu 5. rebra. U razini hrskavice 6. rebra, prednja granica lijevog plućnog krila naglo se spaja s njegovom donjom granicom.

Donja granica lijevog plućnog krila nalazi se otprilike pola rebra niže od donje granice desnog plućnog krila (oko pola rebra). Uzduž paravertebralne linije, donja granica lijevog plućnog krila prelazi u njegovu stražnju granicu, idući ulijevo duž kralježnice.

Inervacija pluća: grane vagusni živci i živce simpatičkog debla, koji se nalaze u okolici korijen pluća formiraju plućni pleksus.

Zaliha krvi pluća ima značajke. Arterijska krv U pluća ulazi kroz bronhijalne grane torakalne aorte. Krv iz stijenki bronha teče bronhijalnim venama u pritoke plućnih vena. Lijeva i desna plućna arterija opskrbljuju pluća deoksigeniziranu krv, koji se kao rezultat izmjene plinova obogaćuje kisikom, oslobađa ugljični dioksid i postaje arterijski. Arterijska krv iz pluća teče kroz plućne vene u lijevi atrij.

Limfne žile pluća se dreniraju u bronhopulmonalne, donje i gornje traheobronhalne limfne čvorove.

Pleura i pleuralna šupljina

• 5. Antropometrija
• 8. Opći pregled bolesnika, pravila i tehnike. Procjena svijesti i položaja bolesnika. Procjena građe tijela.
• 9. Pregled glave, lica, očiju, kapaka, nosa, usne šupljine, vrata.
• 10. Pregled kože pacijenta (boja, elastičnost, vlažnost, osip, ožiljci) Pregled kože. Obratite pozornost na boju, elastičnost, vlažnost kože, razne osipe i ožiljke.
• 11. Inspekcija i palpacija limfnih čvorova, mišićnog sustava, zglobova, udova.
• 12. Pregled prsnog koša. Znakovi koji određuju oblik prsa. Fiziološki i patološki oblici prsnog koša.
• 14. Određivanje tipa disanja, simetrije, frekvencije, dubine disanja, respiratorne ekskurzije prsnog koša.
• 15. Palpacija prsnog koša. Određivanje boli, elastičnost prsa. Određivanje vokalnog podrhtavanja, razloga za njegovo jačanje ili slabljenje.
• 16. Perkusija pluća. Fizičko opravdanje metode. Metode udaraljki. Vrste zvuka udaraljki.
• 17. Definicija Traubeovog prostora, njegova dijagnostička vrijednost.
• 18. Usporedna perkusija pluća. Distribucija zvučnosti perkusionog tona na različitim mjestima prsnog koša je normalna. Patološke promjene zvuka udaraljki.
• 19. Topografska perkusija pluća. Određivanje gornje i donje granice pluća, njihov položaj je normalan. Određivanje ekskurzije donjeg ruba pluća.
• 20. Auskultacija pluća, osnovna pravila. Osnovni zvukovi disanja. Promjene u vezikularnom disanju (slabljenje i jačanje, sakadično, teško disanje).
• 21. Patološko bronhijalno disanje, uzroci njegovog nastanka i dijagnostički značaj. Bronhovezikularno disanje, mehanizam nastanka.
• 22. Nepovoljni respiratorni zvukovi, mehanizam njihovog nastanka, dijagnostički značaj.
• 23. Bronhofonija, metoda određivanja, dijagnostička vrijednost
• 25. Pleuralna punkcija, tehnika, indikacije i kontraindikacije. Proučavanje pleuralnog izljeva, njegove vrste. Tumačenje analiza.
• 26. Osnovne metode za procjenu funkcionalnog stanja dišnih organa (spirografija, pneumotahometrija, pneumotakografija, određivanje Pa o2 i PaCo2 u arterijskoj krvi).
• 27. Spirografija, glavni plućni volumeni. Pneumotahometrija, pneumotakografija.
• 28 Bronhoskopija, indikacije, kontraindikacije, dijagnostička vrijednost
• 29. Metode funkcionalne dijagnostike restriktivnih poremećaja ventilacije.
• 30. Metode dijagnostike bronhoopstruktivnog sindroma.
• 31. Pregled kardiološkog bolesnika. Izgled bolesnika sa zatajenjem srca. Objektivni znakovi uzrokovani stagnacijom krvi u plućnoj i sustavnoj cirkulaciji.
• 32. Ispitivanje krvnih žila vrata. Dijagnostička vrijednost "karotidnog plesa", otoka i pulsiranja vena (negativan i pozitivan venski puls). Vizualno određivanje središnjeg tlaka zraka.
• 33. Pregled područja srca (srčani i vršni otkucaji, srčana grba, epigastrična pulsacija).
• 34. Palpacija područja srca. Apeksni, srčani impuls, epigastrična pulsacija, sistoličko i dijastoličko podrhtavanje, palpacija velikih krvnih žila. Dijagnostička vrijednost.
• Projekcije i točke auskultacije srčanih zalistaka.
• Pravila za auskultaciju srca:
• 37. Šumovi na srcu, mehanizam njihovog nastanka. Organski i funkcionalni šumovi, njihovo dijagnostičko značenje. Auskultacija srčanih šumova.
• Opći obrasci:
• 38. Auskultacija arterija i vena. Zvuk vrcaljke na vratnim venama. Traubeov dvoton. Patološki Durosierov šum.
• 52. Površinska palpacija abdomena, tehnika, dijagnostička vrijednost.
• 53. Metoda duboke klizne palpacije abdomena. Dijagnostička vrijednost.
• 54. Sindrom akutnog abdomena
• 56. Metode identifikacije Helicobacter pylori. Ispitivanje i pregled bolesnika s crijevnim bolestima.
• 57. Opće poznavanje metoda proučavanja apsorpcije masti, bjelančevina i ugljikohidrata u crijevima, sindroma probavnih smetnji i apsorpcije.
• 58. Skatološki pregled, dijagnostička vrijednost, glavni skatološki sindromi.
• 60. Perkusija i palpacija jetre, određivanje njezine veličine. Semiološki značaj promjena rubne i površinske konzistencije jetre.
• 61. Perkusija i palpacija slezene, dijagnostička vrijednost.
• 62. Laboratorijski sindromi za bolesti jetre (sindromi citolize, kolestaze, hipersplenizma).
• 63. Imunološke metode istraživanja patologije jetre, koncept markera virusnog hepatitisa
• 64. Ultrazvučni pregled jetre, slezene. Dijagnostička vrijednost.
• 65. Radioizotopne metode za proučavanje funkcije i strukture jetre.
• 66. Proučavanje ekskretorne i neutralizirajuće funkcije jetre.
• 67. Proučavanje metabolizma pigmenta u jetri, dijagnostička vrijednost.
• 68. Metode proučavanja metabolizma proteina u jetri, dijagnostička vrijednost.
• 69. Priprema bolesnika za RTG pregled želuca, crijeva i bilijarnog trakta.
• 70. Metode istraživanja bolesti žučnog mjehura, palpacija područja žučnog mjehura, procjena dobivenih rezultata. Identifikacija cističnih simptoma.
• 71. Ultrazvučni pregled žučnog mjehura, zajedničkog žučnog voda.
• 72. Duodenalno sondiranje. Interpretacija rezultata istraživanja. (opcija 1).
• 72. Duodenalno sondiranje. Interpretacija rezultata istraživanja. (opcija 2. Udžbenik).
• 73. Rendgenski pregled žučnog mjehura (kolecistografija, intravenska kolangiografija, kolangiografija, koncept retrogradne kolangiografije).
• 74. Metode ispitivanja gušterače (ispitivanje, pregled, palpacija i perkusija abdomena, laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja).
• 75. Općenito razumijevanje endoskopskih, radioloških i ultrazvučnih metoda proučavanja gastrointestinalnog trakta (glupo pitanje - glup odgovor).
• 89. Metode dijagnosticiranja dijabetes melitusa (ispitivanje, ispitivanje, laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja).
• 90. Određivanje glukoze u krvi, u urinu, acetona u urinu. Glikemijska krivulja ili profil šećera.
• 91.Dijabetička koma (ketoacidotička), simptomi i hitna pomoć.
• 92. Znakovi hipoglikemije i prva pomoć kod hipoglikemijskih stanja.
• 93. Klinički znakovi akutne adrenalne insuficijencije. Načela hitne pomoći.
• 94. Pravila za prikupljanje bioloških materijala (urin, izmet, sputum) za laboratorijska istraživanja.
• 1. Pregled urina
• 2. Ispitivanje sputuma
• 3. Pregled stolice
• 96. Metode pregleda bolesnika s patologijom hematopoetskih organa (ispitivanje, pregled, palpacija, perkusija, laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja).
• 1. Ispitivanje, pritužbe pacijenta:
• 2. Inspekcija:
• B. Povećani limfni čvorovi
• D. Povećana jetra i slezena
• 3. Palpacija:
• 4.Udaraljke:
• 5. Laboratorijske metode istraživanja (vidi pitanja br. 97-107)
• 6. Instrumentalne metode istraživanja:
• 97. Metode određivanja Hb, brojanje crvenih krvnih zrnaca, vrijeme zgrušavanja, vrijeme krvarenja.
• 98. Brojanje leukocita i leukocitarna formula.
• 99. Metode određivanja krvne grupe, pojam Rh faktora.
• II (a) skupina.
• III (c) skupine.
• 100. Dijagnostička vrijednost kliničke studije općeg krvnog testa
• 101. Pojam punkcije sternula, limfnih čvorova i trepanobiopsije, tumačenje rezultata punkcije koštane srži.
• 102. Metode proučavanja sustava zgrušavanja krvi
• 103. Hemoragijski sindrom
• 104. Hemolitički sindrom.
• Uzroci stečene hemolitičke anemije
• Simptomi hemolitičke anemije
• 105. Općenite ideje o koagulogramu.
• 108. Studija mišićno-koštanog sustava, zglobova
• 109. Ultrazvuk u internoj ambulanti
• 110. Kompjuterizirana tomografija
• 112. Hitna pomoć kod napadaja astme
• 115. Hitna pomoć kod srčane astme, edema pluća
• 116.Hitna pomoć kod krvarenja
• 118. Hitna pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja
• 119. Hitna pomoć kod krvarenja iz nosa
• 121. Hitna pomoć kod anafilaktičkog šoka
• 122. Hitna pomoć kod angioedema
• 127. Plućni edem, klinička slika, hitna pomoć.
• 128. Hitna pomoć kod žučnih kolika.
• 129. Hitna pomoć kod akutne retencije mokraće, kateterizacija mokraćnog mjehura.

• Gornja granica pluća straga uvijek je određena odnosom njihovog položaja prema spinoznom procesu VII vratnog kralješka. Da biste to učinili, prst-pesimetar se postavlja u supraspinatusnu jamu paralelno s kralježnicom lopatice i perkusija se izvodi iz njegove sredine; u ovom slučaju, prst-pesimetar se postupno pomiče prema gore prema točki koja se nalazi 3-4 cm lateralno od spinoznog procesa VII vratnog kralješka, na njegovoj razini, i perkutira se dok se ne pojavi tupi zvuk. Normalno, visina stražnjeg vrha je približno na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka.

  Takozvana Kroenigova polja su područja jasnog plućnog zvuka iznad vrhova pluća. Širina Krenigovih polja određena je prednjim rubom trapeznog mišića. U prosjeku iznosi 5-6 cm, ali može varirati od 3 do 8 cm na koje dijeli Krenigovo polje

  prednji dio, koji se proteže do ključne kosti, i stražnji, koji se širi prema supraspinatus fossa. Za određivanje širine vrha pluća obično se koristi miran, ili subthreshold, udaraljke. U tom se slučaju prst plessimetra postavi na sredinu trapeznog mišića okomito na njegov prednji rub i perkutira se prvo medijalno, a zatim lateralno dok se ne pojavi tupi zvuk. Udaljenost između točaka prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi zvuk mjeri se u centimetrima.

  Položaj gornje granice pluća, kao i širina Kroenigovih polja, mogu varirati ovisno o količini zraka u vrhovima pluća. Kod povećane prozračnosti pluća, koja može biti uzrokovana akutnim ili kroničnim emfizemom, vrh pluća se povećava u volumenu i pomiče prema gore. Sukladno tome, Kroenigovo polje se širi. Dostupnost vezivno tkivo u vršku pluća, obično nastaje kao posljedica upale (tuberkuloza, upala pluća) ili upalnog infiltrata u njemu, uzrokuje smanjenje prozračnosti plućno tkivo, a samim tim i razlog promjene položaja gornje granice pluća i širine vrha. S jednostranim procesom, gornja granica patološki promijenjenog pluća nalazi se nešto niže od nepromijenjenog, a širina Krenigovog polja se smanjuje zbog naboranosti vrha.

  Donje granice pluća određuju se perkusijom od vrha do dna duž konvencionalno nacrtanih okomitih topografskih linija. Prvo se donja granica desnog plućnog krila određuje sprijeda duž parasternalne i srednje klavikularne linije, bočno (sa strane) - duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije (slika 18), straga - duž lopatice ( Slika 19) i paravertebralne linije.

  Donja granica lijevog plućnog krila određena je samo s bočne strane po tri aksilarne linije i sa stražnje strane po skapularnoj i paravertebralnoj liniji (sprijeda, zbog pričvršćenja srca na prednju stijenku prsnog koša, donja granica lijevo plućno krilo nije određeno).

  Pri perkusiji se prst pesimetra postavlja na međurebarni prostor paralelno s rebrima te se njime zadaju slabi i jednolični udarci. Perkusija prsnog koša, u pravilu, počinje na prednjoj površini od drugog i trećeg interkostalnog prostora (ako je pacijent u vodoravnom ili okomitom položaju); na bočnoj površini - od aksilarna jama(kod pacijenta sjedi ili stoji s podignutim rukama na glavi) i duž stražnje površine - od sedmog interkostalnog prostora, ili od kuta lopatice, koji završava na razini VII rebra.

  Donja granica desnog pluća, u pravilu, nalazi se na mjestu prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi (plućno-jetrena granica). Iznimno, ako u trbušnoj šupljini ima zraka, na primjer, kod perforacije želučanog ili duodenalnog ulkusa, jetrena tupost može nestati. Tada će se na mjestu donje granice jasan plućni zvuk pretvoriti u timpanijski zvuk. Donja granica lijevog pluća duž prednje i srednje aksilarne linije određena je prijelazom jasnog plućnog zvuka u tupi zvuk bubnjića. To je zbog činjenice da donja površina lijevog plućnog krila dolazi u dodir preko dijafragme s malim bezzračnim organom - slezenom i fundusom želuca, što daje timpanijski perkusioni zvuk (Traubeov prostor).

  Položaj donje granice pluća može varirati ovisno o ustavnim karakteristikama tijela. Kod osoba astenične građe, ona je nešto niža nego kod osoba normosteničke građe, a nalazi se ne na rebru, već u međurebarnom prostoru koji odgovara ovom rebru; kod osoba hiperstenične građe nešto je viša. Donja granica pluća privremeno se pomiče prema gore kod žena u posljednjim mjesecima trudnoće.

  Položaj donje granice pluća također se može promijeniti u različitim patološkim stanjima koja se razvijaju kako u plućima, tako iu pleuri, dijafragmi i trbušnim organima. Ova promjena može nastati ili zbog pomicanja ili spuštanja granice, ili zbog njenog porasta; može biti jednostrana ili dvostrana.

  Obostrano spuštanje donje granice pluća uočeno s akutnim (napad bronhijalne astme) ili kroničnim (plućni emfizem) proširenjem pluća, kao i s oštrim slabljenjem tonusa trbušnih mišića i prolapsom trbušnih organa (splanhnoptoza). Unilateralni prolaps donje granice pluća može biti uzrokovan vikarnim (zamjenskim) emfizemom jednog pluća kada je drugo plućno krilo isključeno iz akta disanja (eksudativni pleuritis, hidrotoraks, pneumotoraks), uz jednostranu paralizu dijafragme.

  Pomak donje granice pluća prema gorečešće je jednostrana i ovisi o sljedećim razlozima: 1) od smanjenja pluća kao posljedice rasta vezivnog tkiva u njemu (pneumoskleroza, plućna fibroza) ili kada je bronh donjeg režnja potpuno začepljen tumorom , što dovodi do postupnog kolapsa pluća - atelektaze; 2) od nakupljanja tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini, koja postupno gura pluća prema gore i medijalno prema svom korijenu; 3) od oštrog povećanja jetre (rak, sarkom, ehinokok) ili povećanja slezene, na primjer kod kronične mijeloične leukemije. Uz kongestiju u trbušnoj šupljini može doći do bilateralnog pomicanja donje granice pluća prema gore. velike količine tekućine (ascites) ili zraka zbog akutne perforacije želučanog ili duodenalnog ulkusa, kao i iznenadnog nadutosti.

Pomak donjih granica pluća duž svih linija za jedno rebro gore ili dolje može se normalno primijetiti kod hiperstenika i astenika.

Pomaknite donje granice prema dolje javlja se u bolesnika s plućnim emfizemom, s oštrim slabljenjem tonusa trbušni zid, paraliza dijafragme, splanhnoptoza.

Pomaknite donje rubove prema gore nastaje smanjenjem pluća (pneumoskleroza, fibroza, opstruktivna atelektaza, kompresijska atelektaza s hidro- i pneumotoraksom), povećani intraabdominalni tlak (ascites, nadutost, trudnoća), značajno povećanje jetre i slezene. Masivno zbijanje u donjem režnju pluća ( lobarna pneumonija donji režanj u fazi hepatizacije) može stvoriti sliku prividnog pomaka donje granice pluća prema gore.

Određivanje pokretljivosti donjeg ruba pluća određen razmakom između položaja koje zauzima donja granica pluća u stanju punog izdisaja i dubokog udisaja. Najčešće se određuje središnjom klavikularnom (desnom), srednjom aksilarnom i skapularnom linijom.

Nakon određivanja donje granice pluća pomoću jedne od približnih linija kada mirno disanje(Sl. 4a), zamolite pacijenta da učini 2-3 duboki uzdisaji te ga privesti zbog duboki uzdah. U tom trenutku perkusiraju od pronađene granice pluća do tupog zvuka i ostavljaju trag (Sl. 4b). Nakon odmora bolesnik opet 2-3 puta duboko udahne i zadrži dah dok duboko izdahne (Sl. 4c). U isto vrijeme, perkusiraju prema gore od granice pluća, pronađene tijekom tihog disanja, do jasnog plućnog zvuka i ostavljaju trag. Mjerenjem razmaka između dva tako pronađena biljega utvrđuje se pokretljivost donjeg plućnog ruba.

Fino izlet donjeg ruba pluća duž midaksilarne linije je 6-8 cm, duž srednjeklavikularne i skapularne linije - 4-6 cm.

Ekskurzija donjeg ruba pluća se smanjuje kada je plućno tkivo oštećeno upalnim, tumorskim ili ožiljnim procesom, atelektaza pluća, hidro- i pneumotoraks, sa adhezijski postupak V pleuralna šupljina, disfunkcija dijafragme ili povećana intraabdominalni tlak. Za emfizem je karakteristična smanjena pokretljivost donje plućne granice s obje strane u kombinaciji sa spuštanjem donje granice.

Traube prostor- ovo je konvencionalno nazvano područje prsnog koša, preko kojeg se tijekom perkusije čuje timpanitis (zbog svoda želuca ispunjenog zrakom koji se nalazi u ovom prostoru). Traubeov prostor nalazi se u inferolateralnim dijelovima lijeve polovice prsnog koša, ima polumjesečev oblik, ograničen je: desno - lijevim režnjem jetre, lijevo - prednjim rubom slezene, iznad - uz donji rub pluća, ispod - uz rub obalnog luka.

Donja granica Traubeova prostora dobro je definirana vizualno ili palpacijom, a preostale tri granice mogu se ustanoviti perkusijom. Perkusija se započinje duž lijevog rebarnog luka od xiphoidnog nastavka, od tupog do timpanijskog zvuka i pravi se oznaka koja odgovara desnoj granici Traubeova prostora. Zatim od ove oznake udaraju dalje sve dok zvuk bubnjića ne prijeđe u tup, što odgovara lijevoj granici. Gornju granicu je nešto teže odrediti. Može se odrediti na nekoliko načina: duž midklavikularne (prednje aksilarne linije) odozgo prema dolje od jasnog plućnog zvuka do bubnjića ili odozgo prema dolje do sredine segmenta rebrenog luka (između desne i lijeve ranije definirane granice).

Dijagnostička vrijednost Traube prostori:

1. U području ovog prostora može postojati tupost s lijevostranim hidrotoraksom (s malom količinom tekućine - do pola litre - ne otkriva se drugim metodama), nakupljanje tekućine u perikardu.

2. Traubeov prostor se smanjuje sa značajnim povećanjem jetre (ciroza), slezene ( kronična mijeloična leukemija), dijafragmalna kila.

3. Prostor se može povećati s gubitkom tonusa želuca u bolesnika sa stenozom pilorusa i teškim nadimanjem.

Sličan prostor može se odrediti desno kada je želučani ili duodenalni ulkus perforiran, jer se zrak nakuplja ispod gornje desne kupole dijafragme.

Pomoću topografske udaraljke pluća određuju:

a) donje granice pluća;
b) gornje granice pluća, odnosno visina vrhova pluća, kao i njihova širina (Kroenigova polja);
c) pokretljivost donjeg ruba pluća.

Volumen jednog ili oba plućna krila pri razne bolesti može povećati ili smanjiti. To se otkriva perkusijom promjenom položaja plućnih rubova u usporedbi s normalnim. Položaj rubova pluća određuje se tijekom normalnog disanja.

Riža. 30. Određivanje granica pluća:
a, b, c – donja prednja i stražnja strana i njihov dijagram;
d, e, f - gornji prednji dio, stražnji dio i njegova mjera.

Postavljaju se donje granice pluća na sljedeći način. Oni ponovno režu, pomičući prst-pesimetar duž interkostalnih prostora odozgo prema dolje (počevši od 2. interkostalnog prostora) sve dok jasan plućni zvuk ne zamijeni potpuno tupi zvuk. U ovom slučaju, kao što je navedeno, koriste se slabe udaraljke. Provodi se duž svih identifikacijskih okomitih linija s obje strane, počevši od parasternalnog i završavajući s paravertebralnim (sl. 30, a, b). Prilično je teško odrediti donji rub pluća duž lijeve srednje klavikularne, a ponekad i duž prednjih aksilarnih linija, jer ovdje graniči sa želucem koji sadrži zrak. Odredivši položaj donjeg ruba pluća duž svih linija i označivši to mjesto točkama na razini svake od njih, potonji su povezani čvrstom linijom, koja će biti projekcija donjeg ruba pluća na prsa (slika 30, c). Donji rub pluća u zdrave osobe tijekom perkusije u vertikalni položaj prolazi duž parasternalne linije desno - duž gornjeg ruba VI rebra, lijevo - duž donjeg ruba IV (gornja granica se nalazi ovdje apsolutna glupost srce), kao i duž desne i lijeve srednjeklavikularne linije - duž donjeg ruba VI rebra, duž prednje aksilarne - na VII rebru, srednje aksilarne - na VIII, stražnje aksilarne - na IX, skapularne - na X rebra i duž paravertebralnih linija u razini spinoznog nastavka XI torakalnog kralješka.

Treba imati na umu da oboje zdravi ljudi Moguće su neke fluktuacije u položaju donjeg ruba pluća. To u određenoj mjeri ovisi o visini kupole dijafragme. Razina potonjeg određena je konstitucijom, spolom i dobi osobe. U usporedbi s normostenicima, hiperstenici imaju višu dijafragmu, a astenici nižu; kod starijih ljudi - niži nego kod sredovječnih ljudi; nešto veći u muškaraca nego u žena.

Gornja granica pluća određena je visinom njihovih vrhova. Sprijeda se nalazi na sljedeći način (Sl. 30, d): prstni pesimetar postavlja se paralelno s ključnom kosti u supraklavikularnoj jami i perkutira se od sredine ključne kosti prema skalenskim mišićima dok se jasan plućni zvuk ne promijeni u dosadan jedan. Vrhovi pluća ispred nalaze se 3-4 cm iznad ključne kosti (slika 30, e). Da bi se odredila gornja granica pluća straga, pesimetar s prstima postavlja se u fosu supraspinatus paralelno s kralježnicom lopatice i perkutira se od njegove sredine do točke koja se nalazi 3-4 cm bočno od spinoznog procesa VII cervikalnog odjela. kralješka dok se ne pojavi tupi zvuk. U zdravih ljudi, visina stražnjih vrhova (slika 30, e) odgovara razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka.

Riža. 31. Određivanje širine Krenigovih polja.
Riža. 32. Granice desnog (a) i lijevog (b) pluća i njihovih režnjeva:
1 - vrh; 2 - dno; 3 - srednji (A - kosti-dijafragmalni sinus).

Polja Kroenig su zone iznad vrh pluća, gdje se perkutira jasan plućni zvuk. Da bi se odredila širina Krenigovih polja, prst-pesimetar se postavi na sredinu trapeznog mišića okomito na njegov prednji rub i perkutira prvo medijalno na vrat, a mjesto gdje jasan plućni zvuk prelazi u tupi označava se s točka; zatim - lateralno na rame i opet se točkom označava mjesto gdje jasan plućni zvuk prelazi u tup. Udaljenost između tih točaka bit će širina Krenigovih polja (slika 31). Mjeri se u centimetrima i obično se kreće od 4 do 7 cm. Na lijevoj strani ova zona je 1-1,5 cm veća nego na desnoj.

Granice između plućnih režnjeva straga počinju s obje strane na razini kralježnice lopatice. S lijeve strane granica ide prema dolje i prema van do srednje aksilarne linije u visini IV rebra i završava na lijevoj srednjoj klavikularnoj liniji na VI rebru. Desno prolazi između plućnih režnjeva, isprva na isti način kao lijevo, a na granici između srednjeg i donje trećine Lopatica je podijeljena u dvije grane: gornju (granica između gornjeg i srednjeg režnja), koja se proteže sprijeda do mjesta pričvršćivanja na prsnu kost IV rebra, i donju (granica između srednjeg i donjeg režnja), ide naprijed i završava na desnoj srednjoklavikularnoj liniji na VI rebru . Dakle, s desne strane ispred su gornji i srednji režnjevi, sa strane - gornji, srednji i donji, s lijeve strane sprijeda - gornji, sa strane - gornji i donji, sa stražnje strane s obje strane - uglavnom donji, na vrhu - male površine gornji režnjevi(Slika 32).

U zdrava pluća Perkusijom je nemoguće utvrditi granice između režnjeva. Međutim, s upalnom zbijenošću moguće je utvrditi odgovaraju li njezine granice granicama cijelog režnja ili samo njegovog dijela.

Na patološka stanja granice pluća mogu se pomaknuti prema dolje ili prema gore u usporedbi s normalnim. Pomicanje donjih rubova pluća prema dolje opaža se, na primjer, s emfizemom, tijekom napada Bronhijalna astma, s prolapsom trbušnih organa. Do pomaka prema gore može doći kada se pluća smanjuju, uzrokovana rastom vezivnog tkiva u njima (pneumoskleroza) s posljedičnim stvaranjem ožiljaka (pneumofibroza). To se opaža nakon apscesa ili ozljede pluća, nakon pleuritisa, osobito gnojnog, kao i kod nakupljanja tekućine u pleuralnoj šupljini (tekućina gura pluća prema gore); kod ascitesa, trudnoće, nadutosti (nakupljanje plinova u crijevima), kada je dijafragma gurnula pluća prema gore (zbog povećanog tlaka u trbušnoj šupljini). Također je moguće da postoji prividan pomak donjeg ruba pluća prema gore zbog upalnog zbijanja u području donjeg ruba.

Pomak gornje granice pluća prema dolje i smanjenje Kroenigovih polja uočava se kada se vrhovi pluća smanjuju. Najčešće se to događa s tuberkulozom. Pomak gornje granice pluća prema gore i povećanje Krenigovih polja opaža se kod emfizema pluća i napada bronhijalne astme.