Hemolitička bolest novorođenčadi (HDN). Dijagnostika

Hemolitička bolest novorođenčadi (HDN): uzroci, manifestacije, kako liječiti

Hemolitička bolest novorođenčadi (HDN) vrlo je česta bolest. Ova patologija je registrirana u oko 0,6% rođene djece. Unatoč razvoju različitih metoda liječenja, stopa smrtnosti od ove bolesti doseže 2,5%. Nažalost, o ovoj patologiji raširen je veliki broj znanstveno neutemeljenih "mitova". Za duboko razumijevanje procesa koji se odvijaju tijekom hemolitičke bolesti potrebno je poznavanje normalnih i patološka fiziologija, a također, naravno, i porodništvo.

Što je hemolitička bolest novorođenčadi?

TTH je posljedica sukoba imunološkog sustava majke i djeteta. Bolest se razvija zbog nekompatibilnosti krvi trudnice s antigenima na površini crvenih krvnih stanica fetusa (prvenstveno ovo). Jednostavno rečeno, oni sadrže proteine ​​koje majčino tijelo prepoznaje kao strane. Zato u tijelu trudnice počinju procesi aktivacije njezinog imunološkog sustava. Što se događa? Dakle, kao odgovor na ulazak nepoznatog proteina, dolazi do biosinteze specifičnih molekula koje mogu kontaktirati antigen i "neutralizirati" ga. Te se molekule nazivaju protutijelima, a kombinacija protutijela i antigena naziva se imunološkim kompleksima.

Međutim, kako bismo se malo približili pravom razumijevanju definicije HDN-a, potrebno je razumjeti ljudski krvni sustav. Odavno je poznato da krv sadrži različite vrste stanica. Najveći broj stanični sastav predstavljena eritrocitima. Na sadašnjem stupnju razvoja medicine poznato je najmanje 100 različitih sustava antigenskih proteina prisutnih na membrani eritrocita. Najbolje proučeni su sljedeći: rhesus, Kell, Duffy. Ali, nažalost, postoji vrlo česta zabluda da se hemolitička bolest fetusa razvija samo prema skupini ili Rh antigenima.

Nedostatak akumuliranog znanja o proteinima membrane eritrocita ne znači da je isključena nekompatibilnost s tim antigenom u trudnice. Ovo je razotkrivanje prvog i možda najosnovnijeg mita o uzrocima ove bolesti.

Čimbenici koji uzrokuju imunološki sukob:

Video: o pojmovima krvne grupe, Rh faktora i Rh sukoba

Vjerojatnost sukoba ako je majka Rh-negativna, a otac Rh-pozitivan

Vrlo često, žena koja je Rh negativna brine se za svoje buduće potomstvo, čak i ako nije trudna. Boji se mogućnosti razvoja Rhesus sukoba. Neki se čak boje udati za Rh-pozitivnog muškarca.

Ali je li to opravdano? I kolika je vjerojatnost razvoja imunološkog sukoba u takvom paru?

Srećom, Rh znak kodiran je tzv alelni geni. Što to znači? Činjenica je da informacije smještene u istim područjima uparenih kromosoma mogu biti različite:

• Alel jednog gena sadrži dominantno svojstvo, koje je vodeće i manifestira se u organizmu (u našem slučaju Rh faktor je pozitivan, označimo ga velikim slovom R);
• Recesivno svojstvo koje se ne manifestira i potisnuto je dominantnim svojstvom (u ovom slučaju, odsutnost Rh antigena, označimo ga malim slovom r).

Što nam govore ove informacije?

Suština je da osoba koja je Rh pozitivna može sadržavati dvije dominantne osobine (RR) ili obje dominantne i recesivne (Rr) na svojim kromosomima.

Štoviše, majka koja je Rh negativna sadrži samo dvije recesivne osobine (rr). Kao što znate, prilikom nasljeđivanja, svaki roditelj može dati samo jednu osobinu svom djetetu.

Tablica 1. Vjerojatnost nasljeđivanja Rh-pozitivne osobine kod fetusa ako je otac nositelj dominantne i recesivne osobine (Rr)

Tablica 2. Vjerojatnost nasljeđivanja Rh-pozitivnog svojstva kod fetusa ako je otac nositelj samo dominantnih svojstava (RR)

	majka (r) (r)	Otac (R) (R)
Dijete	(R)+(r) Rh pozitivan	(R)+(r) Rh pozitivan
Vjerojatnost	100%	100%

Dakle, u 50% slučajeva možda uopće ne postoji imunološki sukob ako je otac nositelj recesivne osobine Rh faktora.

Dakle, možemo izvući jednostavan i očigledan zaključak: prosudba da Rh-negativna majka i Rh-pozitivan otac nužno moraju imati imunološku nekompatibilnost je u osnovi pogrešna. Ovo je "razotkrivanje" drugog mita o uzrocima razvoja hemolitičke bolesti fetusa.

Osim toga, čak i ako dijete još uvijek ima pozitivan Rh faktor, to ne znači da je razvoj tenzijske glavobolje neizbježan. Ne zaboravite na zaštitna svojstva. Tijekom fiziološke trudnoće, placenta praktički ne dopušta prijenos antitijela s majke na dijete. Dokaz za to je činjenica da se hemolitička bolest javlja tek u fetusu svake 20. Rh negativne žene.

Prognoza za žene s kombinacijom negativnog Rh i prve krvne grupe

Saznavši za identitet svoje krvi, žene sa sličnom kombinacijom skupine i Rhesus padaju u paniku. Ali koliko su ti strahovi opravdani?

Na prvi pogled može se činiti da će kombinacija “dva zla” stvoriti visokog rizika razvoj HDN-a. Međutim, tu obična logika ne funkcionira. Obrnuto je: kombinacija ovih čimbenika, čudno, poboljšava prognozu. I za to postoji objašnjenje. U krvi žene s prvom krvnom grupom već postoje antitijela koja prepoznaju strani protein na crvenim krvnim stanicama druge grupe. Tako je priroda zamislila, ta se antitijela nazivaju aglutinini alfa i beta, imaju ih svi predstavnici prve skupine. I kad je pogođen velika količina fetalna crvena krvna zrnca u krvotok majke, uništavaju ih postojeći aglutinini. Dakle, protutijela na sustav Rh faktora jednostavno nemaju vremena za formiranje, jer su aglutinini ispred njih.

Žene s prvom skupinom i negativnim Rh imaju mali titar antitijela protiv Rh sustava, pa se stoga hemolitička bolest razvija mnogo rjeđe.

Koje su žene u opasnosti?

Da se ne ponavljamo da je negativan Rh ili prva krvna grupa već određeni rizik. Međutim, Važno je znati o postojanju drugih predisponirajućih čimbenika:

1. Transfuzija krvi kod Rh-negativne žene tijekom života

To se posebno odnosi na one koji su nakon transfuzije imali razne alergijske reakcije. Često se u literaturi može naći prosudba da su žene koje su primile transfuziju krvne grupe bez uzimanja u obzir Rh faktora u opasnosti. Ali je li to moguće u naše vrijeme? Ova je mogućnost praktički isključena, jer se Rhesus status provjerava u nekoliko faza:

• Tijekom prikupljanja krvi od darivatelja;
• U stanici za transfuziju;
• Bolnički laboratorij u kojem se obavljaju transfuzije krvi;
• Transfuziolog koji provodi trokratni test kompatibilnosti između krvi davatelja i primatelja (osobe koja prima transfuziju).

Postavlja se pitanje: gdje je onda moguće da žena postane senzibilizirana (prisutnost preosjetljivost i antitijela) na Rh-pozitivna crvena krvna zrnca?

Odgovor je dat nedavno, kada su znanstvenici otkrili da postoji skupina takozvanih "opasnih darivatelja" čija krv sadrži crvene krvne stanice sa slabo izraženim Rh-pozitivnim antigenom. Iz tog razloga njihovu skupinu laboratoriji definiraju kao Rh negativnu. Međutim, kada se takva krv transfuzira, tijelo primatelja može početi proizvoditi specifična antitijela u maloj količini, ali čak i njihova količina je dovoljna da imunološki sustav "zapamti" ovaj antigen. Stoga kod žena u sličnoj situaciji, čak iu slučaju prve trudnoće, može doći do imunološkog sukoba između njezina tijela i djeteta.

2. Ponovljena trudnoća

Vjeruje se da u Tijekom prve trudnoće rizik od razvoja imunološkog sukoba je minimalan. A druga i sljedeće trudnoće već se javljaju s stvaranjem protutijela i imunološkom nekompatibilnošću. I doista je tako. Ali mnogi ljudi zaboravljaju da se prva trudnoća treba smatrati činjenicom razvoja jajašce u majčinom tijelu do bilo kada.

Stoga, žene koje su imale:

1. Spontani pobačaji;
2. Smrznuta trudnoća;
3. lijekovi, kirurški prekid trudnoća, vakuumska aspiracija jajne stanice;
4. Ektopična trudnoća (tubarna, jajnička, abdominalna).

Štoviše, u grupi povećan rizik Postoje i primigravide sa sljedećim patologijama:

• Odvajanje koriona, posteljica tijekom ove trudnoće;
• Formiranje retroplacentarnog hematoma;
• Krvarenje s niskom placentom previom;
• Žene koje su imale invazivne metode dijagnostika (bušenje amnionske vrećice s uzorkovanjem amnionske tekućine, vađenje krvi iz fetalne pupkovine, biopsija presjeka koriona, pregled posteljice nakon 16 tjedana trudnoće).

Očito, prva trudnoća ne znači uvijek odsutnost komplikacija i razvoj imunološkog sukoba. Ova činjenica razbija mit da su samo druga i sljedeće trudnoće potencijalno opasne.

Koja je razlika u hemolitičkoj bolesti fetusa i novorođenčeta?

Nema temeljnih razlika u tim konceptima. Jednostavno hemolitička bolest u fetusu javlja se u prenatalnom razdoblju. HDN znači pojavu patološkog procesa nakon rođenja djeteta. Tako, razlika je samo u uvjetima u kojima beba boravi: u maternici ili nakon rođenja.

Ali postoji još jedna razlika u mehanizmu ove patologije: tijekom trudnoće, majčina antitijela nastavljaju ulaziti u tijelo fetusa, što dovodi do pogoršanja stanja fetusa, dok nakon poroda ovaj proces prestaje. Iz tog razloga ženama koje su rodile dijete s hemolitičkom bolešću strogo je zabranjeno hraniti svoje dijete majčinim mlijekom. To je neophodno kako bi se spriječio ulazak antitijela u tijelo bebe i ne bi se pogoršao tijek bolesti.

Kako napreduje bolest?

Postoji klasifikacija koja dobro odražava glavne oblike hemolitičke bolesti:

1. Anemičan– glavni simptom je smanjenje fetusa, što je povezano s uništavanjem crvenih krvnih stanica () u djetetovom tijelu. Takvo dijete ima sve znakove:

2. Oblik edema. Glavni simptom je prisutnost edema. Posebnost je taloženje viška tekućine u svim tkivima:

• U potkožnom tkivu;
• U prsima i trbušnoj šupljini;
• U perikardijalnoj vrećici;
• U placenti (tijekom prenatalnog razdoblja)
• Mogući su i hemoragični kožni osipi;
• Ponekad postoji disfunkcija zgrušavanja krvi;
• Dijete je blijedo, letargično, slabo.

3. Žutica oblik karakterizira, koji nastaje kao rezultat razaranja crvenih krvnih stanica. Ova bolest uzrokuje toksično oštećenje svih organa i tkiva:

• Najteža opcija je taloženje bilirubina u jetri i mozgu fetusa. Ovo stanje se naziva "kernicterus";
• Karakteristično je žućkasto obojenje kože i bjeloočnica očiju, što je posljedica hemolitičke žutice;
• Najviše je učestali oblik(u 90% slučajeva);
• Dijabetes melitus se može razviti ako je gušterača oštećena.

4. Kombinirana (najteža) – kombinacija je svega prethodni simptomi . Upravo iz tog razloga ova vrsta hemolitičke bolesti najveći postotak smrtnost.

Kako odrediti ozbiljnost bolesti?

Kako bi se pravilno procijenilo stanje djeteta, i što je najvažnije, propisalo učinkovito liječenje, potrebno je koristiti pouzdane kriterije pri procjeni stupnja ozbiljnosti.

Dijagnostičke metode

Već tijekom trudnoće moguće je utvrditi ne samo prisutnost ove bolesti, već čak i težinu.

Najčešće metode su:

1. Određivanje titra antitijela Rh ili skupine. Smatra se da titar 1:2 ili 1:4 nije opasan. Ali ovaj pristup nije opravdan u svim situacijama. Ovdje leži još jedan mit da "što je viši titar, to je lošija prognoza".

Titar antitijela ne odražava uvijek stvarnu težinu bolesti. Drugim riječima, ovaj pokazatelj je vrlo relativan. Stoga je potrebno procijeniti stanje fetusa pomoću nekoliko istraživačkih metoda.

2. Ultrazvučna dijagnostika je vrlo informativna metoda. Najkarakterističniji znakovi:

• Povećanje placente;
• Prisutnost tekućine u tkivima: tkivo, prsa, trbušna šupljina, oticanje mekih tkiva glave fetusa;
• Povećana brzina protoka krvi u maternične arterije, u posudama mozga;
• Prisutnost suspenzije u amnionskoj tekućini;
• Prerano starenje posteljice.

3. Povećana gustoća amnionske tekućine.

4. Po prijavi - znakovi i poremećaji srčanog ritma.

5. B u rijetkim slučajevima izvršiti istraživanje krv iz pupkovine (odrediti razinu hemoglobina i bilirubina). Ova metoda je opasna zbog preranog prekida trudnoće i fetalne smrti.

6. Nakon rođenja djeteta postoje jednostavnije dijagnostičke metode:

• Vađenje krvi za određivanje: hemoglobina, bilirubina, krvne grupe, Rh faktora.
• Pregled djeteta (u teškim slučajevima vidljiva je žutica i otok).
• Određivanje antitijela u krvi djeteta.

Liječenje glavobolje tenzijskog tipa

Liječenje ove bolesti može započeti sada. tijekom trudnoće, kako bi se spriječilo pogoršanje stanja fetusa:

1. Uvođenje enterosorbenata u majčino tijelo, na primjer "Polysorb". Ovi lijekovi pomaže u smanjenju titra antitijela.
2. Kapljična primjena otopina glukoze i vitamina E. Ove tvari jačaju stanične membrane crvenih krvnih stanica.
3. Injekcije hemostatskih lijekova: "Ditsinon" ("Etamzilat"). Oni su potrebni za povećanje sposobnosti zgrušavanja krvi.
4. U teškim slučajevima može biti potreban intrauterini porod. Međutim, ovaj je postupak vrlo opasan i prepun je štetnih posljedica: smrt fetusa, prijevremeni porod i tako dalje.

Metode liječenja djeteta nakon poroda:

Za teške bolesti koriste se sljedeće metode liječenja:

1. Transfuzija krvi. Važno je zapamtiti da se za transfuziju krvi koristi samo "svježa" krv, čiji datum prikupljanja ne prelazi tri dana. Ovaj postupak je opasan, ali može spasiti bebi život.
2. Pročišćavanje krvi aparatima za hemodijalizu i plazmaferezu. Ove metode pomažu u uklanjanju otrovnih tvari iz krvi (bilirubina, antitijela, produkata razgradnje crvenih krvnih stanica).

Prevencija razvoja imunološkog sukoba tijekom trudnoće

Žene s rizikom od razvoja imunološke nekompatibilnosti Morate se pridržavati sljedećih pravila, postoje samo dva:

• Pokušajte ne pobaciti, da biste to učinili, trebate se posavjetovati s ginekologom kako biste propisali pouzdane metode kontracepcije.
• Čak i ako je prva trudnoća prošla dobro, bez komplikacija, tada je nakon poroda, unutar 72 sata potrebno primijeniti anti-rezus imunoglobulin („KamROU“, „HyperROU“ itd.). Završetak svih sljedećih trudnoća trebao bi biti popraćen davanjem ovog seruma.

Hemolitička bolest novorođenčadi ozbiljna je i vrlo opasna bolest. Međutim, ne biste trebali bezuvjetno vjerovati svim "mitovima" o ovoj patologiji, iako su neki od njih već čvrsto ukorijenjeni među većinom ljudi. Kompetentan pristup i stroga znanstvena valjanost ključ su uspješne trudnoće. Osim toga, potrebno je posvetiti dužnu pozornost pitanjima prevencije kako bi se potencijalni problemi izbjegli što je više moguće.

Hemolitička bolest novorođenčadi (HDN) - patološko stanje novorođenčadi, popraćena masivnim raspadom crvenih krvnih stanica, jedan je od glavnih razloga za razvoj žutice u novorođenčadi.

Hemolitička bolest novorođenčadi dijagnosticira se u 0,6% novorođenčadi. Hemolitička bolest novorođenčadi manifestira se u 3 glavna oblika: anemični, ikterični, edematozni.

HEMOLITIČKA BOLEST NOVOROĐENČADI

Hemolitička bolest novorođenčadi(morbus haemoliticus neonatorum) - hemolitička anemija novorođenčadi, uzrokovana nekompatibilnošću krvi majke i fetusa prema Rh faktor y, krvna grupa i drugi faktori krvi. Bolest se opaža kod djece od trenutka rođenja ili se otkriva u prvim satima i danima života.

Hemolitička bolest novorođenčadi ili fetalna eritroblastoza jedna je od teških bolesti djece u novorođenčadi. Javljajući se tijekom antenatalnog razdoblja, ova bolest može biti jedan od uzroka spontanih pobačaja i mrtvorođenčadi. Prema WHO (1970), hemolitička bolest novorođenčadi dijagnosticira se u 0,5% novorođenčadi, stopa smrtnosti od nje je 0,3 na 1000 djece rođene živo.

Etiologija, uzroci hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Uzrok hemolitičke bolesti novorođenčadi postao je poznat tek u kasnim 40-im godinama 20. stoljeća. u vezi s razvojem doktrine Rh faktora. Ovaj faktor otkrili su Landsteiner i Wiener 1940. godine kod Macacus rhesus majmuna. Naknadno su isti istraživači otkrili da je Rh faktor prisutan u crvenim krvnim stanicama 85% ljudi.

Daljnje studije pokazale su da hemolitička bolest novorođenčadi može biti uzrokovana nekompatibilnošću krvi majke i fetusa, kako u pogledu Rh faktora tako i krvne grupe. U rijetkim slučajevima bolest nastaje kao posljedica nekompatibilnosti krvi majke i fetusa u pogledu drugih faktora krvi (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis i dr.).

Rh faktor se nalazi u stromi crvenih krvnih stanica. Nema veze sa spolom, dobi i članstvom u ABO i MN sustavima. Postoji šest glavnih antigena Rh sustava, naslijeđenih s tri para gena i označenih ili C, c, D, d, E, e (prema Fisheru), ili rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (prema Winner). U nastanku hemolitičke bolesti novorođenčadi najvažniji je D-antigen kojeg nema u majke, a prisutan je u fetusa kao posljedica nasljeđa od oca.

Hemolitička bolest novorođenčadi, uzrokovana ABO inkompatibilnošću, češća je u djece krvne grupe A (II) ili B (III). Majke ove djece imaju krvnu grupu 0(I), koja sadrži aglutinine α i β. Potonji mogu blokirati fetalne crvene krvne stanice.

Utvrđeno je da su majke čija su djeca rođena s manifestacijama hemolitičke bolesti, u većini slučajeva, i prije početka ove trudnoće, bile senzibilizirane na antigene eritrocita ovog fetusa zbog prethodnih transfuzija krvi, kao i trudnoće s Rh. -pozitivan fetus.

Trenutno su poznate tri vrste Rh antitijela koja se stvaraju u senzibiliziranom tijelu ljudi s Rh- negativna krv: 1) potpuna antitijela, ili aglutinini, 2) nepotpuna, ili blokirajuća, 3) skrivena.

Potpuna protutijela su protutijela sposobna uzrokovati, normalnim kontaktom, aglutinaciju crvenih krvnih stanica specifičnih za dati serum; ova reakcija ne ovisi o soli ili koloidnom stanju medija. Nepotpuna protutijela mogu uzrokovati aglutinaciju crvenih krvnih stanica samo u mediju koji sadrži visokomolekularne tvari (serum, albumin, želatina). Skrivena Rh antitijela nalaze se u ljudskom serumu sa Rh negativna krv vrlo visoka koncentracija.

U nastanku hemolitičke bolesti novorođenčadi najvažniju ulogu imaju nepotpuna Rh protutijela, koja zbog male veličine molekule mogu lako prodrijeti kroz posteljicu u plod.

Patogeneza. Razvoj hemolitičke bolesti novorođenčadi

Normalan tijek trudnoće uključuje ženinu sintezu antitijela na genetski strane antigene fetusa očevog podrijetla koji joj dolaze. Utvrđeno je da su u posteljici i amnionskoj tekućini majčina antitijela vezana za fetalne antigene. Uz prethodnu senzibilizaciju, tijekom patološkog tijeka trudnoće, barijerne funkcije posteljice su smanjene, a majčina antitijela mogu doći do fetusa. To se najintenzivnije događa tijekom poroda. Stoga hemolitička bolest novorođenčadi, u pravilu, počinje nakon rođenja.

U patogenezi hemolitičke bolesti od primarne je važnosti pojava hemolize crvenih krvnih stanica u fetusa ili novorođenčeta zbog oštećenja membrane crvenih krvnih stanica majčinim protutijelima. To dovodi do preuranjene ekstravaskularne hemolize. Pri razgradnji hemoglobina nastaje bilirubin (iz svakog grama hemoglobina nastaje 35 mg bilirubina).

Intenzivna hemoliza eritrocita i enzimska nezrelost jetre fetusa i novorođenčeta dovode do nakupljanja slobodnog (indirektnog) bilirubina u krvi koji ima toksična svojstva. Netopljiv je u vodi i ne izlučuje se mokraćom, ali lako prodire u tkiva bogata lipidima: mozak, nadbubrežne žlijezde, jetru, remeteći procese staničnog disanja, oksidativne fosforilacije i transporta pojedinih elektrolita.

Teška komplikacija hemolitičke bolesti je kernikterus (kernicterus), uzrokovan toksičnim učinkom neizravnog bilirubina na jezgre baze mozga (subtalamika, hipokampusa, strijatalnog tijela, malog mozga, kranijalnih živaca). Nastanku ove komplikacije pogoduje nedonoščad, acidoza, hipoalbuminemija, zarazne bolesti, kao i visoka razina neizravni bilirubin u krvi (više od 342 µmol/l). Poznato je da se kod razine bilirubina u krvnom serumu od 342-428 µmol/l kernikterus javlja u 30% djece.

U patogenezi hemolitičke bolesti novorođenčadi, disfunkcija jetre, pluća i kardiovaskularnog sustava igra određenu ulogu.

Simptomi Teći. Klinička slika hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Klinički se razlikuju tri oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi: edematozni, ikterični i anemični.

Edematozni oblik je najteži. Karakterizira ga izraženi edem s nakupljanjem tekućine u šupljinama (pleuralnoj, trbušnoj), bljedilo kože i sluznica te značajno povećanje veličine jetre i slezene. Neka novorođenčad imaju manje modrice i petehije.

Velike promjene uočene su u sastavu periferne krvi. U takvih bolesnika količina hemoglobina je smanjena na 30-60 g/l, broj eritrocita često ne prelazi 1x10 12 /l, izražena je anizocitoza, poikilocitoza, polikromazija, normo- i eritroblastoza; ukupni broj leukociti su povećani, neutrofilija je zabilježena s oštrim pomakom ulijevo. Anemija kod takve djece može biti toliko teška da u kombinaciji s hipoproteinemijom i oštećenjem stijenke kapilara dovodi do razvoja zatajenja srca, što se smatra glavnim uzrokom smrti prije rođenja djeteta ili neposredno nakon njega.

Ikterični oblik je najčešći klinički oblik hemolitička bolest novorođenčadi. Prvi simptom bolesti je žutica, koja se javlja 1.-2. dana života. Intenzitet i nijansa žutice postupno se mijenjaju: prvo narančasta, zatim brončana, zatim limunska i na kraju boja nezrelog limuna. Primjećuje se žutilo bojenje sluznice i bjeloočnice. Povećava se veličina jetre i slezene. U donjem dijelu trbuha opaža se pastoznost tkiva. Djeca postaju letargična, adinamična, slabo sišu, refleksi novorođenčeta im se smanjuju.

Prilikom ispitivanja periferne krvi otkriva se anemija različite težine, pseudoleukocitoza, koja se javlja zbog povećanja broja mladih crvenih krvnih zrnaca s jezgrom, koji se u komori Goryaev percipiraju kao leukociti. Značajno se povećava broj retikulocita.

Ikterični oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi karakterizira povećanje razine neizravnog bilirubina u krvi. Već u krvi iz pupkovine njegova razina može biti iznad 60 µmol/l, a kasnije doseže 265-342 µmol/l ili više. Obično nema jasne veze između stupnja žutice kože, težine anemije i težine hiperbilirubinemije, ali se vjeruje da žutilo dlanova ukazuje na razinu bilirubina od 257 µmol/l ili više.

Teške komplikacije ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi su oštećenje živčanog sustava i razvoj kernikterusa. Kada se pojave ove komplikacije, dijete prvo razvija sve veću letargiju, smanjen tonus mišića, odsutnost ili supresiju Moro refleksa, regurgitaciju, povraćanje i patološko zijevanje. Tada se pojavljuju klasični znakovi kernikterusa: hipertenzija mišića, ukočenost zatiljni mišići, prisilni položaj tijela s opistotonusom, ukočenim udovima, stisnutim rukama, oštrim "moždanim" krikom, hiperstezijom, ispupčenim fontanelom, trzanjem mišića lica, konvulzijama, simptomom "zalaska sunca", nistagmusom, Graefeovim simptomom; Apneja se javlja povremeno.

U usporedbi s drugima česta komplikacija je sindrom zgušnjavanja žuči. Njegovi znakovi su obojena stolica, tamno obojena mokraća i povećanje jetre. Krvni testovi otkrivaju povećanje razine izravnog bilirubina.

Anemični oblik opažen je u 10-15% bolesnika s hemolitičkom bolešću novorođenčadi. Njegovim ranim i trajnim simptomima treba smatrati opću jaku letargiju i bljedilo kože i sluznica. Bljedoća je jasno vidljiva 5-8 dana nakon rođenja, budući da je u početku prikrivena blagom žuticom. Postoji povećanje veličine jetre i slezene.

U perifernoj krvi u ovom obliku, sadržaj hemoglobina je smanjen na 60-100 g / l, broj eritrocita je u rasponu od 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, opaža se normoblastoza i retikulocitoza. Razina bilirubina je normalna ili umjereno povišena.

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi temelji se na podacima iz anamneze (senzibilizacija majke zbog prethodnih transfuzija krvi; rođenje djece u određenoj obitelji sa žuticom, njihova smrt u neonatalnom razdoblju; indikacije majke o kasnim pobačajima i mrtvorođenčetu). koje je prethodno imala), o procjeni kliničkih simptoma i laboratorijskih podataka. Potonji su od vodeće važnosti u dijagnostici bolesti.

Prije svega, određuje se krvna grupa i Rh status majke i djeteta, sadržaj retikulocita u perifernoj krvi i razina bilirubina u venske krvi Dijete ima.

U slučaju Rh inkompatibilnosti određuje se titar Rh protutijela u majčinoj krvi i mlijeku, izvodi se direktni Coombsov test s crvenim krvnim stanicama djeteta i neizravni test s majčinim krvnim serumom. U slučaju inkompatibilnosti prema ABO sustavu u majčinoj krvi i mlijeku, titar a- ili p-aglutinina određuje se u fiziološkoj otopini i proteinskom mediju. Imunološka antitijela u proteinskom mediju njihov je titar četiri puta veći nego u slanom mediju. Ova protutijela pripadaju imunoglobulinima klase G i prodiru u placentu, uzrokujući razvoj hemolitičke bolesti novorođenčeta. Izravna Coombsova reakcija na ABO nekompatibilnost obično je negativna.

Ako klinički i laboratorijski podaci jasno ukazuju na hemolizu, a krv majke i djeteta su kompatibilne prema Rh faktoru i ABO sustavu, tada je preporučljivo napraviti Coombsov test, napraviti test individualne kompatibilnosti krvi majke i crvene krvne stanice djeteta, traže antitijela na antigene, rijetko uzrokuju hemolitičku bolest novorođenčadi: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Za antenatalnu dijagnostiku prognostička vrijednost ima određivanje bilirubina u amnionskoj tekućini u 32-38 tjednu trudnoće: s optičkom spektrofotometrijskom gustoćom amnionske tekućine (s filtrom od 450 nm) od 0,15-0,22 jedinica. razvija se blagi oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi, iznad 0,35 jedinica. - težak oblik. Edematozni oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta u antenatalnom razdoblju može se dijagnosticirati ultrazvukom.

Identifikacija žena senzibiliziranih na Rh antigene olakšava se određivanjem titra Rh antitijela u krvi trudnica. Međutim, stupanj povećanja titra Rh antitijela u krvi trudnice ne odgovara uvijek težini hemolitičke bolesti. Skakanje titra Rh antitijela u trudnice smatra se prognostički nepovoljnim.

Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Hemolitička bolest novorođenčadi mora se razlikovati od niza bolesti i fiziološka stanja. Prije svega, potrebno je utvrditi hemolitičku prirodu bolesti i isključiti hiperbilirubinemiju jetrenog i mehaničkog podrijetla.

Među razlozima koji uzrokuju pojavu žutice druge skupine u novorođenčadi, najvažniji su urođene bolesti zarazne prirode: virusni hepatitis, sifilis, tuberkuloza, listerioza, toksoplazmoza, infekcija citomegalovirusom, kao i sepsa stečena ne samo u maternici, već i nakon rođenja.

Opći znakovi žutice u ovoj skupini su: odsustvo znakova hemolize (anemija, znakovi iritacije crvenog niza hematopoeze, povišena razina indirektnog bilirubina, povećana slezena) i povišena razina izravnog bilirubina.

Također treba imati na umu da novorođenčad može doživjeti opstruktivna žutica koji se pojavljuje, u pravilu, u vezi s razvojnom anomalijom bilijarnog trakta- agenezija, atrezija, stenoza i intrahepatične ciste žučnih vodova. U tim slučajevima žutica se obično javlja do kraja 1. tjedna, iako se može pojaviti u prvim danima života. Progresivno se pojačava, a koža poprima tamnozelenu, au nekim slučajevima i smećkastu nijansu. Stolica može biti blijedo obojena. S anomalijama u razvoju bilijarnog trakta, količina bilirubina u krvnom serumu je vrlo visoka, može doseći 510-680 µmol / l zbog povećanja izravnog bilirubina. U teškim i uznapredovalim slučajevima može se povećati i neizravni bilirubin zbog nemogućnosti njegove konjugacije zbog preplavljenosti jetrenih stanica bilirubinom. Urin je taman i boji pelene žuto. Razine kolesterola i alkalne fosfataze obično su povišene. Jetra i slezena su povećane i postaju gušće s povećanjem žutice. Djeca postupno razvijaju distrofiju, pojavljuju se znakovi hipovitaminoze K, D i A. Razvija se bilijarna ciroza jetre, od koje djeca umiru prije navršene 1 godine.

Uz visoku razinu neizravnog bilirubina u krvi iu nedostatku drugih znakova povećane hemolize eritrocita, javlja se sumnja na konjugativnu prirodu žutice. U takvim slučajevima preporučljivo je ispitati aktivnost laktat dehidrogenaze i njezine prve frakcije, hidroksibutirat dehidrogenaze, u krvnom serumu djeteta. U hemolitičkoj bolesti novorođenčadi, razina ovih enzima naglo je povećana, au konjugacijskoj žutici odgovara dobnoj normi.

Ne smijemo zaboraviti postojanje prilično rijetke bolesti poznate kao Kriglerov i Najarov sindrom. Ovo je nehemolitička hiperbilirubinemija, praćena razvojem kernikterusa. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno. Dječaci češće obolijevaju od djevojčica.

Osnova Crigler-Nayyar sindroma je nagli poremećaj u stvaranju bilirubin diglukoronida (izravni bilirubin) zbog potpune odsutnosti UDP-glukuronil transferaze, koja konjugira bilirubin. Glavni simptom bolesti je žutica, koja se javlja u prvim danima nakon rođenja i brzo raste, zadržavajući se tijekom cijelog života djeteta. Žutica je povezana s naglim porastom neizravnog bilirubina u krvi, čija količina vrlo brzo doseže 340-850 µmol/l. Na pozadini nagli porast u krvi neizravnog bilirubina, razvijaju se simptomi kernikterusa. Ne uočava se anemija. Broj mladih oblika crvenih krvnih stanica nije povećan. Količina urobilina u mokraći je u granicama normale. Žuč je lišena izravnog, konjugiranog bilirubina. Oštećenje središnjeg živčanog sustava dovodi do smrti djeteta u prvim mjesecima života. Djeca rijetko žive dulje od 3 godine.

Nasljedne hemolitičke anemije dijagnosticiraju se na temelju (specifične morfološke karakteristike eritrocita, mjerenje njihova promjera, osmotske rezistencije, proučavanje aktivnosti enzima eritrocita (prvenstveno glukoza-6-fosfat dehidrogenaze i dr.), vrste hemoglobina.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi s visokom razinom neizravnog bilirubina može biti konzervativno ili kirurško (operacija transfuzije krvi).

Adekvatna prehrana vrlo je važna za novorođenčad s hemolitičkom bolešću.

Konzervativno liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi uključuje sljedeće mjere:

1. mjere usmjerene na smanjenje hemolize stabilizacijom membrane eritrocita (intravenska infuzija 5% otopine glukoze, primjena ATP-a, erevita);
2. terapija koja pomaže ubrzati metabolizam i izlučivanje bilirubina iz tijela (uzimanje fenobarbitala u dozi do 10 mg/kg dnevno, podijeljeno u tri doze, oralno);
3. davanje tvari koje adsorbiraju bilirubin u crijevima i ubrzavaju njegovo izlučivanje fecesom (agar-agar 0,1 g tri puta dnevno oralno; 12,5% otopina ksilitola ili magnezijevog sulfata oralno 1 čajna žličica tri puta dnevno ili alohol "/ 2 zdrobljena tablete također tri puta dnevno oralno);
4. korištenje sredstava i mjera za smanjenje toksičnosti neizravnog bilirubina (fototerapija); Nedavno su se pojavila izvješća o učinkovitosti niskih doza ultraljubičastog zračenja u borbi protiv toksičnih učinaka neizravnog bilirubina.

Korisno je provesti terapiju infuzijom. Volumen infuzijske terapije je sljedeći: prvi dan - 50 ml / kg, a zatim dodati 20 ml / kg dnevno, dovodeći do 150 ml / kg do 7. dana.

Spoj otopina za infuziju: 5% otopina glukoze uz dodatak 1 ml 10% otopine kalcija na svakih 100 ml, od drugog dana života - 1 mmol natrija i klora, od trećeg dana - 1 mmol kalija. Brzina infuzije - 3-5 kapi u minuti. Dodavanje 5% otopine albumina indicirano je samo za djecu s zarazne bolesti, nedonoščad, kada se otkrije hipoproteinemija (ispod 50 g/l). Infuzije hemodeza i reopoliglucina nisu indicirane za hemolitičku bolest novorođenčadi.

Zamjenske transfuzije krvi provode se za određene indikacije. Apsolutna indikacija za nadomjesnu transfuziju krvi je hiperbilirubinemija iznad 342 µmol/l, kao i brzina porasta bilirubina iznad 6 µmol/l na sat, te njegova razina u krvi iz pupkovine iznad 60 µmol/l.

Indikacije za nadomjesnu transfuziju krvi u prvom danu života su anemija (hemoglobin manji od 150 g/l), normoblastoza i dokazana nekompatibilnost krvi majke i djeteta prema skupini ili Rh faktoru.

U slučaju Rh-konflikta, za nadomjesnu transfuziju krvi koristi se krv iste skupine kao i djetetova, Rh-negativna ne duže od 2-3 dana čuvanja, u količini od 150-180 ml/kg (ako je razina neizravnog bilirubina veća od 400 µmol /l - u volumenu od 250-300 ml/kg). U slučaju ABO sukoba transfuzira se krv skupine 0(I) s niskim titrom a- i ß-aglutinina, ali u količini od 250-400 ml; u ovom slučaju, u pravilu, sljedeći dan potrebno je učiniti drugu zamjensku transfuziju u istom volumenu. Ako dijete ima i nekompatibilnost za resus i ABO antigene, tada se djetetu mora transfuzirati krv grupe 0 (I).

Pri provođenju nadomjesne transfuzije krvi kateter se uvodi u pupčanu venu na duljinu ne veću od 7 cm Krv mora biti zagrijana na temperaturu od najmanje 28° C. Sadržaj želuca se aspirira prije operacije. Postupak započinje vađenjem 40-50 ml djetetove krvi; količina ubrizgane krvi treba biti 50 ml veća od uzete. Operacija se izvodi polako (3-4 ml po 1 minuti), naizmjeničnim uklanjanjem i davanjem 20 ml krvi. Trajanje cijele operacije je najmanje 2 sata.Treba zapamtiti da se na svakih 100 ml ubrizgane krvi mora primijeniti 1 ml 10% otopine kalcijevog glukonata. To se radi kako bi se spriječio citratni šok. 1-3 sata nakon nadomjesne transfuzije krvi potrebno je odrediti razinu glukoze u krvi.

Komplikacije zamjenske transfuzije krvi su: akutno zatajenje srca s brzim davanjem velikih količina krvi, srčane aritmije, komplikacije transfuzije zbog nepravilnog odabira darivatelja, elektrolitski i metabolički poremećaji (hiperkalijemija, hipokalcemija, acidoza, hipoglikemija), hemoroidno-gični sindrom, tromboza i embolija, infektivne komplikacije (hepatitis, itd.), nekrotizirajući enterokolitis.

Nakon zamjenske transfuzije krvi propisana je konzervativna terapija. Indikacija za ponovnu nadomjesnu transfuziju krvi je brzina porasta neizravnog bilirubina (nadomjesna transfuzija krvi indicirana je kada je brzina porasta bilirubina veća od 6 µmol/l na sat).

Da biste izvršili zamjensku transfuziju krvi, morate imati sljedeći set alata: sterilne polietilenske katetere br. 8, 10, gumbastu sondu, škare, dvije kirurške pincete, držač igle, svilu, četiri do šest štrcaljki s kapacitetom od 20 ml i dvije ili tri šprice kapaciteta 5 ml, dvije čaše od 100-200 ml.

Tehnika kateterizacije umbilikalne vene je sljedeća: nakon obrade kirurško polje kraj pupkovine prereže se poprečno na udaljenosti od 3 cm od pupkovine; Kateter se umeće pažljivim rotacijskim pokretima, usmjeravajući ga nakon prolaska pupčanog prstena uzduž trbušni zid, prema jetri. Ako je kateter ispravno umetnut, krv se oslobađa kroz njega.

Prevencija hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Osnovni principi prevencije hemolitičke bolesti novorođenčadi su sljedeći. Prvo, s obzirom na veliki značaj prethodne senzibilizacije u patogenezi hemolitičke bolesti novorođenčadi, svaku djevojčicu treba tretirati kao buduću majku, pa se djevojčice moraju podvrgnuti transfuziji krvi samo iz zdravstvenih razloga. Drugo, važno mjesto u prevenciji hemolitičke bolesti novorođenčadi ima rad na objašnjavanju ženama štetnosti pobačaja. Kako bi se spriječilo rođenje djeteta s hemolitičkom bolešću novorođenčadi, sve žene s Rh negativan faktor krvi, prvog dana nakon pobačaja (ili nakon poroda) preporuča se davanje anti-O-globulina u količini od 250-300 mcg, koji pospješuje brzo uklanjanje crvenih krvnih zrnaca djeteta iz krvi majke, sprječavanje sinteze Rh antitijela od strane majke. Treće, trudnice s visokim titrom anti-Rhesus protutijela hospitaliziraju se 12-14 dana u antenatalnim odjelima u 8., 16., 24., 32. tjednu, gdje im se daje nespecifično liječenje: intravenske infuzije glukoze s askorbinska kiselina, propisani su kokarboksilaza, rutin, vitamin E, kalcijev glukonat, terapija kisikom; ako se razvije prijetnja pobačaja, propisana je progesteronska i endonazalna elektroforeza vitamina B1 i C. 7-10 dana prije rođenja indicirano je propisivanje fenobarbitala 100 mg tri puta dnevno. Četvrto, kada se povećaju titri anti-Rhesus antitijela trudnice, porođaj se provodi carskim rezom prije roka u 37-39 tjedana.

Posljedice i prognoza hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Hemolitička bolest novorođenčadi: posljedice mogu biti opasne, uključujući smrt djeteta, mogu biti oštećene funkcije jetre i bubrega djeteta. Liječenje mora započeti odmah.

Prognoza hemolitičke bolesti novorođenčadi ovisi o obliku bolesti i adekvatnosti preventivnih i terapijske mjere. Bolesnici s edematoznim oblikom nisu održivi. Prognoza za ikterični oblik je povoljna pod uvjetom da se provodi odgovarajuće liječenje; Prognoza za razvoj bilirubinske encefalopatije i kernikterusa je nepovoljna, budući da je postotak invaliditeta u skupini takvih pacijenata vrlo visok. Anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi prognostički je povoljan; Bolesnici s ovim oblikom doživljavaju samoizlječenje.

Sadašnja razina razvoja medicine, pravilna dijagnostička i terapijska taktika omogućuju izbjegavanje izraženih posljedica hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Doktor medicinskih znanosti, Nikolaj Aleksejevič Tjurin i dr., Moskva (uredilo web mjesto MP)

Hemoliza je fiziološka destrukcija krvne stanice, naime stanice serije eritrocita, odražavajući prirodni proces njihovog starenja. Izravna destrukcija krvnih stanica eritrocita događa se pod utjecajem hemolizina, koji najčešće igra ulogu bakterijskih toksina.

Uzroci hemolize

Ovisno o podrijetlu, sve varijante tijeka hemolitičke reakcije mogu se pripisati jednoj od dvije glavne opcije: prirodnoj ili patološkoj. Prirodna hemoliza je kontinuirani lanac kemijskih procesa, kao rezultat kojih dolazi do "fiziološke obnove" sastava crvenih krvnih stanica, podložno normalnom funkcioniranju struktura retikuloendotelnog sustava.

Varijante hemolitičkih reakcija koje se opažaju u laboratorijskim uvjetima uključuju temperaturnu i osmotsku hemolizu. Kod prve vrste hemolize pokreće se lanac hemolitičkih reakcija kao posljedica izlaganja krvnih sastojaka kritično niskim temperaturama. U osmotskoj hemolizi, crvene krvne stanice se uništavaju kada krv uđe u hipotonično okruženje. Zdrave ljude karakterizira minimalna osmotska rezistencija eritrocita, koja je unutar 0,48% NaCl, dok se potpuno uništenje većine eritrocita opaža kod koncentracija NaCl, u iznosu od 0,30%.

U situaciji kada bolesnik ima endotoksemiju uzrokovanu djelovanjem zaraznih mikroorganizama stvaraju se uvjeti za razvoj biološke hemolize. Slična hemolitička reakcija također se opaža tijekom transfuzije nekompatibilne cijele krvi ili njezinih komponenti.

Druga varijanta hemolitičke reakcije je mehanički tip hemolize, čija je pojava simptoma olakšana davanjem mehanički utjecaj na krv (na primjer, protresanje epruvete s krvlju). Ova vrsta hemolitičke reakcije tipična je za pacijente koji su bili podvrgnuti zamjeni srčanog zaliska.

Postoji čitav niz tvari s aktivnim hemolizirajućim svojstvima, uključujući maksimalnu aktivnost Postoje razlike između zmijskog otrova i otrova insekata. Razvoj hemolize pospješuje izloženost nizu kemikalija iz skupine kloroforma, benzina, pa čak i alkohola.

Rijedak, a ujedno i najteži etiopatogenetski oblik hemolitičke reakcije za bolesnika je autoimuna hemoliza, čija je pojava moguća ako tijelo bolesnika proizvodi protutijela na vlastite crvene krvne stanice. Ova patologija popraćena je teškom anemijom tijela i oslobađanjem hemoglobina u urinu u kritično visokoj koncentraciji.

Simptomi i znakovi hemolize

U situaciji kada osoba ne pokazuje znakove patološke hemolize, a uništavanje crvenih krvnih stanica događa se planirano uz sudjelovanje struktura retikuloendotelnog sustava prema intracelularnom tipu, ne vanjske manifestacije osoba neće osjetiti hemolizu.

Klinička slika hemolize opaža se samo u slučaju njenog patološkog tijeka i uključuje nekoliko razdoblja: hemolitičku krizu ili akutnu hemolizu, subkompenziranu fazu hemolize i razdoblje remisije.

Razvoj akutne hemolize, koju karakterizira munjevit tijek koji značajno pogoršava zdravlje pacijenta, najčešće se opaža kod transfuzije nekompatibilnih krvnih komponenti, teških infektivnih oštećenja tijela i toksični učinci, na primjer, uzimanje lijekova. Opasnost od ovog stanja je u tome što je hemolitička reakcija toliko intenzivna da tijelu nedostaju kompenzacijske sposobnosti za proizvodnju dovoljnog broja crvenih krvnih stanica. U tom smislu, klinički simptomi hemolitičke krize sastoje se od manifestacija intoksikacije bilirubinom i teškog oblika anemičnog sindroma. Specifični znakovi akutne hemolitičke krize koja se javlja intraoperativno su pojava nemotiviranog prekomjernog krvarenja površine rane, kao i ispuštanje tamne mokraće kroz kateter.

Manifestacije intoksikacije bilirubinom su promjene boje kože u obliku ikterusa, koji je difuzan i intenzivan. Osim toga, pacijent je zabrinut zbog teške mučnine i ponovljenog povraćanja, što nije povezano s unosom hrane, te jake boli u trbušnoj šupljini, koja nema jasnu lokalizaciju. U teškoj hemolitičkoj krizi, pacijent brzo razvija konvulzivni sindrom i različite stupnjeve oštećenja svijesti.

Simptomi koji odražavaju anemični sindrom su jaka slabost i nemogućnost obavljanja normalne tjelesne aktivnosti, vidno bljedilo kože, respiratorni poremećaji u vidu sve jačeg otežanog disanja, a objektivnim pregledom bolesnika često se uočava sistolički šum u projekciji auskultacije vrha srca. Patognomoničan simptom unutarstanične patološke hemolize je povećanje veličine slezene i jetre, a intravaskularnu hemolizu karakterizira promjena u urinu u obliku zamračenja.

Specifičan odraz akutne hemolize je pojava specifičnih promjena u nalazima krvi i urina u vidu jake bilirubinemije i hemoglobinemije, te smanjenja faktora fibrinolize, hemoglobinurije i značajnog porasta kreatinina i ureje.

Opasnost od pojave hemolize u akutnom obliku je mogući razvoj komplikacija u obliku regenerativne krize i akutnog zatajenja bubrega.

U subkompenzacijskoj fazi hemolize aktiviraju se procesi proizvodnje krvnih stanica eritroidnim izdankom koštane srži, stoga se težina kliničkih manifestacija smanjuje, ali kožne manifestacije i hepatosplenomegalija ostaju. Anemični sindrom u ovoj fazi hemolize praktički se ne opaža, a klinički test krvi pokazuje povećani broj retikulocita, što odražava regenerativni proces u krvi.

Poseban oblik hemolitičke reakcije je hemolitička bolest, koja se opaža kod djece tijekom neonatalnog razdoblja. Čak iu prenatalnom razdoblju, fetus doživljava hemolitičke manifestacije zbog nekompatibilnosti krvnih parametara majke i fetusa. Intenzitet razvoja reakcije hemolize ima jasnu korelaciju s veličinom porasta titra antitijela u krvi trudnice.

Klinička slika hemolize u novorođenčadi može se pojaviti na tri klasična načina. Najnepovoljnija opcija za oporavak djeteta je edematozna varijanta, koja značajno povećava rizik od mrtvorođenosti. Uz izraženo oticanje mekih tkiva, dolazi do prekomjernog nakupljanja tekućine u prirodnim šupljinama (pleuralna, perikardijalna, trbušna šupljina).

Sindrom žutice očituje se u promjenama boje kože, amnionske tekućine i podmazivanja verniksa. Dijete pokazuje znakove toksičnog oštećenja struktura središnjeg živčanog sustava u vidu povećane konvulzivne spremnosti, rigidnosti i opistotonusa, okulomotornih poremećaja i simptoma "zalaska sunca". Pojava ovih simptoma može biti fatalna.

Anemični sindrom u novorođenčadi u pravilu nije popraćen izraženim kliničkim manifestacijama i sastoji se samo od promjena u laboratorijskim analizama. Trajanje anemičnog sindroma tijekom povoljan tečaj hemoliza u novorođenčeta, u pravilu, ne prelazi tri mjeseca.

Vrste hemolize

Pod uvjetom normalnog funkcioniranja svih organa i sustava ljudskog tijela, procesi stvaranja crvenih krvnih stanica i njihovog uništavanja su u ravnoteži. Prevladavajuća lokalizacija procesa uništavanja krvnih stanica eritrocita je struktura retikuloendotelnog sustava, čiji su glavni predstavnici slezena i jetra, u kojima se opaža fragmentacija eritrocita i njegova naknadna liza. Starenjem crvena krvna zrnca gube elastičnost i sposobnost promjene oblika, što im otežava prolaz kroz slezene sinuse. Rezultat tog procesa je zadržavanje crvenih krvnih stanica u slezeni i njihova daljnja sekvestracija.

Zapravo, kroz slezene ne prolaze sve crvene krvne stanice koje cirkuliraju u krvotoku, već samo 10% njihove ukupne mase. Zbog činjenice da fenestre vaskularnih sinusa imaju znatno manji lumen od promjera standardnog crvenog krvnog zrnca, stare stanice, karakterizirane rigidnošću membrane, zadržavaju se u sinusoidima. Nakon toga dolazi do podvrgavanja crvenih krvnih stanica metabolički poremećaji, uzrokovan niskom kiselošću i niskom koncentracijom glukoze u području slezenskih sinusa. Eliminacija crvenih krvnih stanica zadržanih u sinusima događa se uz pomoć stanica makrofaga koji su stalno prisutni u slezeni. Dakle, intracelularna hemoliza je izravno uništavanje krvnih stanica serije eritrocita makrofagima retikuloendotelnog sustava.

Ovisno o pretežnoj lokalizaciji procesa razaranja crvenih krvnih stanica, razlikuju se dva glavna oblika: intracelularna i intravaskularna hemoliza.

Ekstravaskularna hemoliza uništava do 90% crvenih krvnih stanica, pod uvjetom da strukture retikuloendotelnog sustava normalno funkcioniraju. Razaranje hemoglobina sastoji se od primarnog cijepanja molekula željeza i globina i stvaranja biliverdina pod utjecajem hem oksigenaze. Nakon toga se pokreće lanac enzimskih reakcija, čiji je krajnji proizvod stvaranje bilirubina i njegov ulazak u opći krvotok. U ovoj fazi aktiviraju se hepatociti čija je funkcija usmjerena na apsorpciju bilirubina iz krvne plazme. U situaciji kada pacijent doživljava značajan porast koncentracije bilirubina u krvi, dio se ne veže na albumin i filtrira se u bubrezima.

Adsorpcija bilirubina iz plazme događa se u parenhimu jetre aktiviranjem struktura transportni sustav, nakon čega se konjugira s glukuronskom kiselinom. S obzirom kemijska transformacija događa se uz sudjelovanje velikog broja enzimskih katalizatora, čija aktivnost izravno ovisi o stanju hepatocita. Novorođenče ima nisku enzimsku aktivnost jetre, pa je pretjerana hemoliza kod djece uzrokovana upravo nesposobnošću jetre da dovoljno brzo konjugira bilirubin.

Daljnja transformacija konjugiranog hemoglobina uključuje njegovo otpuštanje hepatocita zajedno sa žuči, koja također sadrži druge komplekse (fosfolipide, kolesterol, žučne soli). U lumenu žučnih vodova bilirubin prolazi niz promjena pod utjecajem enzima dehidrogenaze i stvaranja urobilinogena, koji apsorbiraju strukture duodenum a podvrgava se daljnjoj oksidaciji u jetri. Dio bilirubina koji se ne apsorbira u tankom crijevu ulazi u tanko crijevo, gdje nastaje njegov novi oblik – sterkobilinogen.

Većina sterkobilinogena izlučuje se fecesom, a ostatak se izlučuje urinom kao urobilin. Tako se određivanjem koncentracije sterkolibina može pratiti intenzivna hemoliza eritrocita. Istodobno, za procjenu intenziteta hemolize ne treba uzeti u obzir povećanje koncentracije urobilinogena, koji se povećava ne samo u situaciji kada dolazi do povećane hemolize, već i kod morfoloških i funkcionalnih oštećenja mase hepatocita.

Glavni dijagnostički kriteriji koji odražavaju proces povećane intracelularne hemolize su povećanje koncentracije konjugirane frakcije bilirubina, kao i naglo povećanje oslobađanja sterkobilina i urobilina iz prirodnih biološke tekućine. Razvoj patološke intracelularne hemolize olakšava pacijentov nasljedni nedostatak membrane eritrocita, poremećena proizvodnja hemoglobina, kao i višak broja eritrocitnih krvnih stanica, što se javlja s fiziološkom žuticom.

U fiziološkoj intravaskularnoj hemolizi, uništavanje krvnih stanica eritrocita događa se izravno u cirkulirajućem krvotoku, a komponenta ove vrste hemolitičke reakcije ne prelazi 10% ukupne mase uništenih eritrocita. Normalna reakcija intravaskularne hemolize popraćena je oslobađanjem hemoglobina i vezanjem potonjeg na globuline plazme. Nastali kompleks ulazi u strukture retikuloendotelnog sustava i podvrgava se daljnjim transformacijama.

Masivnu intravaskularnu hemolizu prati smanjena sposobnost vezanja hemoglobina plazma globulina, što se očituje oslobađanjem velikih količina hemoglobina kroz strukture mokraćnog sustava. Ulaskom u bubrege, hemoglobin uzrokuje promjene u svojim strukturama u obliku taloženja hemosiderina na površini epitela bubrežnih tubula, što uzrokuje smanjenje tubularne reapsorpcije i oslobađanje slobodnog hemoglobina zajedno s urinom.

Treba imati na umu da ne postoji jasna korelacija između stupnja hemoglobinemije i intenziteta izlučivanja slobodnog hemoglobina urinom. Dakle, smanjena sposobnost vezanja hemoglobina u plazmi prati razvoj hemoglobinurije, čak i uz blagi porast koncentracije hemoglobina u krvi. Dakle, glavni markeri povećane intravaskularne hemolize su povećanje koncentracije slobodnog bilirubina u urinu i krvi, kao i popratna hemosiderinurija.

S obzirom na činjenicu da akutna hemolitička kriza pripada kategoriji hitnih stanja, stručnjaci su razvili jedinstveni algoritam za pružanje hitne pomoći ovoj kategoriji pacijenata, uključujući medicinske i nemedicinske komponente. Ublažavanje znakova hemolitičke krize u akutno razdoblje mora se provoditi samo u hematološkoj bolnici na krevetima jedinica intenzivne njege.

U situaciji kada hemolizu prati kritično smanjenje razine hemoglobina, jedina učinkovita metoda liječenja je transfuzija crvenih krvnih stanica u izračunatom dnevnom volumenu od 10 ml po 1 kg tjelesne težine pacijenta. U slučaju postojanja znakova aregenerativne krize preporučuje se nadopuna transfuzijske terapije anabolički steroidi(Retabolil u dozi od 25 mg jednom svaka 2 tjedna).

Prisutnost znakova akutne autoimune hemolize u bolesnika osnova je za upotrebu glukokortikosteroidnih lijekova. Početna dnevna doza prednizolona je 60 mg, ali u nekim situacijama doza se može povećati na 150 mg. Nakon zaustavljanja krize, preporučljivo je provesti postupno opadanje doziranje (ne više od 5 mg dnevno) do razine od 30 mg. Daljnje smanjenje doze uključuje uzimanje lijeka s 2,5 mg manjom dozom svakih peti dan do potpunog povlačenja.

U situaciji kada terapija glukokortikosteroidnim lijekovima nema željeni učinak u obliku razdoblja remisije od 7 mjeseci ili više, preporuča se da se pacijent podvrgne kirurškom uklanjanju slezene.

Refraktorni oblici autoimune hemolize uključuju istodobna uporaba glukokortikosteroidni lijekovi i imunosupresivni lijekovi (Imuran u izračunu dnevna doza 1,5 mg na 1 kg težine bolesnika).

Duboki stadij hemolitičke krize treba zaustaviti transfuzijom crvenih krvnih stanica nakon izvođenja Coombsovog testa. Kako bi se ublažili hemodinamski poremećaji koji često prate tijek akutne hemolize, preporučuje se intravenska primjena Reoglumana u izračunatoj dozi od 15 ml po 1 kg težine bolesnika.

Prisutnost znakova povećanja ureje i kreatinina u bolesnika osnova je za hemodijalizu. Treba uzeti u obzir da kršenje tehnike i promjena u sastavu tekućine dijalizata može sama po sebi izazvati razvoj pojačane hemolitičke reakcije.

Kako bi se spriječio razvoj zatajenja bubrega, bolesnicima s hemolizom treba propisati natrijev bikarbonat u dozi od 5 g uz istodobnu oralnu primjenu Diacarba u dozi od 0,25 g.

Medikamentozno liječenje hemolize u novorođenčadi sastoji se od primarne nadomjesne transfuzije Rh-negativne krvi. Kalkulacija potrebna količina primijenjene krvi je 150 ml/kg tjelesne težine. Transfuziju krvi treba kombinirati s adekvatnom glukokortikosteroidnom terapijom (intramuskularna primjena kortizona u dozi od 8 mg kratki tečaj). Znakovi oštećenja struktura središnjeg živčanog sustava izravnavaju se nakon oralne primjene glutaminske kiseline u dozi od 0,1 g.

Nemedicinske metode za sprječavanje ponovne hemolize u novorođenčadi uključuju izbjegavanje dojenja.

Hemoliza - kojem liječniku se obratiti?? Ako imate ili sumnjate na razvoj hemolize, trebate odmah potražiti savjet od liječnika kao što su hematolog ili transfuziolog.

Hemolitička anemija (HA) je skupina heterogenih bolesti koje objedinjuje jedna patogenetska karakteristika: skraćenje životnog vijeka eritrocita, razvoj hemolize eritrocita različitog stupnja intenziteta.

Etiologija i patogeneza ovih bolesti su različite, ali glavni klinički kompleks simptoma je isti: hiperregenerativna anemija, poremećaji metabolizma bilirubina zbog neizravne frakcije, hepatolienalni sindrom. Za postavljanje dijagnoze potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s mnogim bolestima, uključujući one povezane s poremećajima metabolizma bilirubina.

zajednički cilj— biti u stanju dijagnosticirati HA, snaći se u nozološkim oblicima HA i odrediti taktiku liječenja bolesnika.

Specifični ciljevi

Prepoznajte glavne znakove kompleksa kliničkih simptoma hemolize, stavite klinička dijagnoza, odrediti taktiku liječenja bolesnika, pružiti prvu hitnu pomoć za tešku hemolizu.

Teorijska pitanja

1. Klasifikacija GA.

2. Klinička obilježja glavnog kompleksa simptoma HA.

3. Nasljedni HA: etiologija, patogeneza, klinička slika, taktika liječenja.

4. Stečena HA: etiologija, patogeneza, klinička slika, taktika liječenja.

Klinička klasifikacija

Najčešće korištena klasifikacija anemije do danas je ona koju je 1979. predložio L.I. Idelson:

- anemija povezana s gubitkom krvi;

- anemija zbog poremećene hematopoeze;

- anemija zbog povećanog razaranja krvi.

A. Nasljedno:

1. Membranopatija (mikrosferocitoza, eliptocitoza, piropoikilocitoza, akantocitoza, stomatocitoza, paroksizmalna noćna hemoglobinurija).

2. Enzimopatije (defekti Embden-Meyerhoffovog ciklusa, pentozofosfatnog ciklusa, metabolizma nukleotida, methemoglobinemije).

3. Hemolitička anemija zbog defekata u strukturi i sintezi hemoglobina (anemija srpastih stanica, talasemija, eritroporfirija).

B. Kupljeno:

1. Imunološke i imunopatološke (autoimune, izoimune, transimune, anemije izazvane haptenskim lijekovima).

3. Hemolitička anemija uzrokovana kemijskim oštećenjem crvenih krvnih stanica (otrovanje teškim metalima, zmijski otrov).

4. Nedostatak vitamina (E-vitaminska anemija nedonoščadi).

5. Hemolitička anemija uzrokovana mehaničkim oštećenjem eritrocita (mikroangiopatska hemolitička anemija, trombotična trombocitopenična purpura, hemolitičko-uremijski sindrom, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK), fragmentacija eritrocita, u kombinaciji s intrakardijalnim poremećajem kao rezultat izravne mehaničke ozljede eritrocita kada se dolaze u kontakt s valvularnom protezom, ogromni hematomi (Kasabach-Merrittov sindrom), hemangiom jetre).

Na temelju gornje klasifikacije možemo zaključiti da GA može biti i neovisna bolest i simptom bolesti.

Hemoliza eritrocita može se pojaviti akutno, kronično iu obliku hemolitičke krize (akutne hemolize) na pozadini kronične hemolize.

Osnovni, temeljni kliničke značajke hemoliza crvenih krvnih stanica:

- anemija različite težine;

- poremećaj metabolizma bilirubina zbog povećanja neizravne frakcije kao rezultat funkcionalnog preopterećenja jetre produktima razgradnje hemoglobina;

— hepatolienalni sindrom s dominantnim povećanjem slezene zbog povećanog funkcionalnog opterećenja jetre i povećane sekvestracijske funkcije slezene.

Tijekom hemolitičke krize pacijenti se žale na opću slabost, povišenu tjelesnu temperaturu, glavobolju, gubitak apetita, mučninu, ponekad povraćanje, bolove u trbuhu ili osjećaj težine u lijevom hipohondriju, žuticu, blijedu kožu s nijansom voska.

Tijekom objektivne studije, stigma disembriogeneze može privući pozornost: tornjasta lubanja, gotičko nepce, deformacija čeljusti, zubi, hiperkromija šarenice, retrakcija hrpta nosa, mikroftalmija, tortikolis itd.

Anemija je hiperregenerativne prirode zbog iritacije eritroidne hematopoeze kako bi se kompenzirala hemoliza. Laboratorijski znak hemolize eritrocita (akutne ili kronične) je pojačana retikulocitoza, pojava normocita zbog otpuštanja nezrelih eritroidnih elemenata koji sadrže jezgru iz koštane srži, koji sadrže ostatke jezgri koje pripadaju klasi sazrijevajućih eritroidnih elemenata.

Sve druge manifestacije koje se mogu pojaviti kod GA uzrokovane su bolešću protiv koje dolazi do hemolize crvenih krvnih stanica. Dakle, u početnoj fazi dijagnosticiranja GA potrebno je provesti diferencijalna dijagnoza sa sljedećim bolestima:

— stečene i kongenitalne HA i hemoglobinopatije;

— patologija jetre;

- mijeloproliferativne bolesti;

- zarazne bolesti.

Nasljedne hemolitičke anemije— velika grupa bolesti koje kombiniraju nasljednu HA povezanu s poremećajem membrane eritrocita, fermentopatiju eritrocita i anemiju povezanu s nestabilnošću hemoglobina.

Klinička slika. Nasljedni HA, osim hemolitičkog sindroma različite težine, koji se javlja kronično ili akutno u obliku krize, imaju zajedničke fenotipske značajke: toranj lubanje, udubljeni hrbat nosa, gotičko nepce, deformacija čeljusti, zubi, prognatizam, sindaktilija , polidaktilija, mikroftalmija, može se primijetiti heterokromna šarenica, tortikolis. Radiološki znakovi ekspanzije mosta koštane srži hematopoeze su simptom "četke" na rendgenskim snimkama lubanje i zadebljanje unutarnje ploče čeone kosti.

Razmotrimo pojedine nozološke oblike nasljednih bolesti koje imaju najveće kliničko značenje.

Nasljedna mikrosferocitna hemolitička anemija(Minkowski-Choffardova bolest) - genetska bolest(tip nasljeđivanja – autosomno dominantan), praćen hemolizom različitog intenziteta, smanjenom osmotskom otpornošću crvenih krvnih stanica, sferocitozom, splenomegalijom i žuticom.

Etiologija. Pojačano razaranje eritrocita posljedica je nedostatka ili patologije jednog ili više proteina membrane eritrocita (defekt spektrina i akkirina itd.).

Patofiziologija:

1. Gubitak lipida u membrani crvenih krvnih stanica.

2. Neravnoteža natrija u crvenim krvnim stanicama (pojačano nakupljanje vode u njima).

3. Smanjenje područja crvenih krvnih stanica i zbijanje citoplazme (smanjuje sposobnost crvenih krvnih stanica da se deformiraju pri prolasku kroz slezene sinusa).

Oštećena crvena krvna zrnca progutaju makrofagi slezene.

Klinička slika. Tijek bolesti je valovit, hemolitičku krizu zamjenjuje relativna remisija koja traje od nekoliko mjeseci do 1-2 godine. Hemolitička kriza može biti izazvana infekcijom, psiho-emocionalnim stresom, tjelesnom aktivnošću ili promjenom klimatske zone. Tijek bolesti može biti blag (bez krize ili s učestalošću krize ne više od 1 puta u 1-2 godine), umjeren (krize 2-3 puta godišnje) i težak s čestim krizama i teškim poremećajem metabolizma bilirubina. .

Značajke mikrosferocitoze u male djece:

- postupan početak bolesti, sporo napredovanje anemije, često teške;

- teški poremećaj metabolizma bilirubina;

- česti razvoj parenhimskog hepatitisa;

- kod djece prva 3 mjeseca mikrosferocitoza i retikulocitoza su blago izražene i javljaju se u više pozno doba. Karakteristična je pojava normoblasta, osobito tijekom krize;

— oporavak od krize je spor;

— uz smanjenje minimalne osmotske rezistencije eritrocita, opaža se povećanje maksimalne osmotske rezistencije eritrocita.

Komplikacije. U novorođenčadi - kernicterus, u djece starije od 1 mjeseca - kolelitijaza, kronični hepatitis, ciroza jetre. Uz česte transfuzije krvi kod ljudi s teškom bolešću - hemosiderozom. Aregenerativne krize tijekom parvovirusne infekcije.

Klinička obilježja generativnih kriza:

- opaženo u djece od 3-11 godina, u trajanju od 4-5 dana do 2 tjedna;

- akutni početak krize s reakcijom visoke temperature, teška intoksikacija;

— potpuni nedostatak ikterusa kože i bjeloočnice;

— veličina slezene se ne povećava prema težini anemije;

— na početku i na vrhuncu hemolitičke krize nema retikulocitoze;

- neki bolesnici mogu imati trombocitopeniju;

- u mijelogramu - inhibicija hematopoeze s dominantnim sužavanjem eritroidne loze (proces je reverzibilan).

Laboratorijska dijagnostika

1. Anemija različite težine. U 25% bolesnika, anemija se ne može uočiti zbog kompenzacije. Prosječni volumen eritrocita, prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu i indeks boje mogu biti normalni, povećani ili smanjeni.

2. Teška retikulocitoza.

3. Broj leukocita i trombocita je normalan, povećava se nakon splenektomije.

4. Krvni razmaz sadrži pojedinačne mikrosferocite (manji eritrociti, hiperkromni, bez centralnog pročišćavanja, poikilocitoza).

5. Smanjenje prosječnog volumena eritrocita tijekom eritrocitometrije i pomak eritrocitometrijske krivulje ulijevo.

6. Smanjena osmotska rezistencija eritrocita: eritrociti brzo hemoliziraju u hipotoničnoj otopini natrijevog klorida (hemoliza počinje u 0,6-0,7% otopini).

7. Koncentracija bilirubina u krvnom serumu je povećana zbog neizravne frakcije različite težine.

8. U mijelogramu - inhibicija hematopoeze s dominantnim sužavanjem eritroidne loze (proces je reverzibilan).

Liječenje. Metoda izbora za liječenje Minkowski-Choffardove anemije je splenektomija. Splenektomija nije indicirana za bolesnike s asimptomatskim tijekom bolesti. Kako bi se spriječile teške zarazne komplikacije prije ili nakon splenektomije, preporučuje se profilaktičko cijepljenje antipneumokoknim cjepivom.

U slučaju hemolitičke krize nadomjesna transfuzija krvi iz zdravstvenih razloga u dozi od 8-10 mg/kg, detoksikacijska terapija, korekcija ravnoteže vode i elektrolita, lijekovi za kardiovaskularni sustav prema indikacijama.

Glukokortikoidi i dodaci željeza nisu preporučljivi. Tijekom aregenerativne krize indicirani su kratkotrajni kortikosteroidi u dozi od 1-1,5 mg/kg.

Nasljedna nesferocitna hemolitička anemija povezana s nedostatkom enzima eritrocita,- heterogena skupina anemija koja je posljedica poremećaja različitih enzimskih sustava za iskorištavanje glukoze, od kojih je većina praćena kroničnom ili intermitentnom hemolizom s nespecifičnim promjenama morfologije eritrocita: bazofilija, polikromazija, sferocitoza, ciljani eritrociti. Ovu skupinu bolesti karakterizira:

— normalna osmotska rezistencija u inkubiranoj krvi;

- povećana autohemoliza sterilne krvi inkubirane na temperaturi od 37 ° C (normalno, nakon 48 sati, postotak lize eritrocita je 0,4-4,5%; s ovom vrstom hemolitičke anemije može biti hemolizirano do 40% eritrocita);

- neispravan metabolizam eritrocita.

Klinička slika nasljedna nesferocitna HA: epizode hemolize nakon izlaganja oksidansima ili infekcije; kronični HA; akutna hemoliza nakon jela graha (favizam); methemoglobinopatija; žutica novorođenčadi.

Najčešća abnormalnost crvenih krvnih stanica je nedostatak aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G-6-PDH).. Strukturni gen odgovoran za sintezu G-6-FDG nalazi se na X kromosomu, lokus se nalazi pored gena za sljepoću za boje pa se često kombinira sa sljepoćom za boje. Tip nasljeđivanja je nepotpuno dominantan, spolno vezan. Prema tome, dječaci su homozigoti i boluju od ove bolesti. Homozigotne djevojčice obolijevaju, heterozigoti imaju 50% aktivnosti enzima i ne obolijevaju.

Postoje afrički, mediteranski i rijetki oblici teškog nedostatka G-6-FDG.

Patogeneza. Stanice s nedostatkom G-6-FDG ograničene su u sposobnosti generiranja NADP-a i stvaranja reduciranog oblika glutationa, koji je neophodan za smanjenje sadržaja vodikovog peroksida i slobodnih radikala koji nastaju tijekom funkcioniranja stanice. Eksplozija kisika koja je posljedica viška vodikovog peroksida dovodi do denaturacije proteina koji je pričvršćen na membranu crvenih krvnih stanica. Nastala takozvana Heinzova tjelešca mijenjaju oblik i strukturu crvenih krvnih stanica. Dok crvena krvna zrnca prolaze kroz jetru i slezenu, Heinzova tjelešca, zajedno s dijelom stanične membrane, "otkinu" makrofagi.

Klinička slika Nedostatak G-6-FDG. U novorođenčadi HA je često teška i zahtijeva nadomjesnu transfuziju krvi. Sazrijevanjem sustava jetrene glukuroniltransferaze smanjuje se stupanj hiperbilirubinemije.

U starije djece i odraslih, nedostatak G6-FDG očituje se kao kronični HA, koji se obično pogoršava dodatkom interkurentnih bolesti i/ili lijekova.

Lijekovi koji uzrokuju hemolizu crvenih krvnih stanica zbog nedostatka G-6-FDG: antimalarici, sulfonamidi, nitrofurani, analgetici, kemijske tvari- metilensko plavo, naftalen, fenilhidrazin, trinitrotoluen itd. Akutna hemoliza javlja se drugi dan uzimanja lijekova. Klinička slika je izražena akutnom hemolizom, akutnim zatajenjem bubrega, au nekih bolesnika i DIC sindromom. Ukidanje lijekova dovodi do prestanka hemolize. U hemogramu, uz znakove karakteristične za hemolizu, primjećuje se neutrofilija s pomakom ulijevo i toksična granularnost neutrofila.

Korekcija acidoze tijekom infekcije zaustavlja hemolizu.

Jedna od najtežih manifestacija nedostatka G-6-FDG je favizam. Javlja se kod djece u dobi od 1-5 godina kada jedu fava grah ili udišu fava grah. Akutna hemoliza javlja se 5-24 sata nakon uzimanja boba. Javlja se oštro bljedilo kože i sluznica, groznica, hemoglobinurija, bolovi u leđima, hemoglobin (Hb) pada na 60-40 g/l. Često komplicirano akutnim zatajenjem bubrega. Nakon 3-4 dana od početka hemolize dolazi do sporog oporavka.

Laboratorijska dijagnostika. Tijekom krize: teška anemija, leukocitoza s pomakom ulijevo. Morfologija eritrocita tijekom krize: prisutnost Heinzovih tjelešaca, fragmentirane stanice. Nakon 4-5 dana javlja se retikulocitoza s vrhuncem nakon 10-20 dana.

Makro- ili mikrocitna anemija; razmazi periferne krvi pokazuju abnormalnu boju, oblik i prisutnost Heinzovih tjelešaca. S masivnom intravaskularnom hemolizom - hemoglobinurija. Dijagnoza nedostatka G-6-FDG trebala bi se temeljiti na izravnom određivanju aktivnosti enzima. Indicirano je određivanje aktivnosti G-6-FDG u rodbini bolesnika.

Liječenje. Prekid uzimanja lijekova koji su uzrokovali krizu. Liječenje infekcije, dekompenzacija dijabetes melitusa, na pozadini koje je nastala kriza. U novorođenčadi s teškom hiperbilirubinemijom provodi se nadomjesna transfuzija krvi. Terapija detoksikacije, korekcija volumena cirkulirajuće krvi, acidobazna ravnoteža.

Zamjenska transfuzija krvi pribjegava se samo u slučajevima teške anemije na pozadini antikoagulansa (masivna hemoliza crvenih krvnih stanica dovodi do oslobađanja tromboplastičnih tvari i izaziva sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije). U slučaju masivne intravaskularne hemolize indicirana je plazmafereza, u slučaju akutnog zatajenja bubrega - hemodijaliza.

Preventivna cijepljenja provode se samo za epidemiološke indikacije.

talasemija- skupina bolesti sa nasljedni poremećaj sinteza jednog ili više globinskih lanaca. Zbog neravnoteže u proizvodnji globinskih lanaca razvija se neučinkovita hematopoeza, neispravna proizvodnja Hb, hemoliza i anemija različite težine.

Epidemiologija. Hemoglobinopatije su najčešće monogene nasljedne bolesti u djece (oko 240 milijuna ljudi na Zemlji prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije). Svake godine u svijetu se rađa i umire oko 200 tisuća ljudi s ovom bolešću. Hemoglobinopatije se često otkrivaju u Zakavkazju, središnjoj Aziji, Dagestanu, Moldaviji, Baškiriji itd.

Patofiziologija. Svaka se molekula Hb sastoji od 2 odvojena para identičnih globinskih lanaca. U odraslih, Hb je predstavljen HbA (96%) i HbA2 (2,5%). U fetusu prevladava fetalni HbF. Različite vrste talasemija povezane su s defektom u bilo kojem od lanaca globinskih polipeptida. Selektivni nedostatak jednog ili više globinskih polipeptidnih lanaca ima dvije neposredne posljedice:

- smanjena sinteza Hb;

— neravnoteža u sintezi globinskih lanaca s pojavom viška količine globinskih lanaca;

- poremećaj metaboličkih procesa u eritrocitu. Potonji se ispostavlja funkcionalno inferiornim i uništava se u stanicama retikuloendotelnog sustava, razvija se neučinkovita eritropoeza i poremećena upotreba željeza nastalog kao rezultat razgradnje Hb.

Ovisno o stupnju smanjenja sinteze jednog ili drugog polipeptidnog lanca molekule Hb, postoje 2 glavne vrste talasemije: a i b. U a-talasemiji, HbA je potpuno (u homozigotnom obliku) ili djelomično (u heterozigotnom obliku) zamijenjen HbF i HbA2. U b-talasemiji, proizvodnja b-lanaca je smanjena ili zaustavljena. Budući da sinteza a-lanaca nije poremećena, u ovom će slučaju stvaranje HbF i HbA2 biti intenzivnije.

Ako je pacijent heterozigot i jedan od alela zadržava sposobnost stvaranja b-lanca, tada će se količina HbA u krvi smanjiti s povećanim količinama HbF i HbA2 (thalassemia minor). Ako je bolesnik homozigot, tada krv sadrži 80-90% HbF i povećanu količinu HbA2 (thalassemia major - Cooleyeva bolest).

Klinička slika ovisi o homo- ili heterozigotnosti. Prema težini razlikujemo veliku talasemiju, malu i minimalnu talasemiju. Thalassemia major (Cooleyeva bolest) je češća u homozigota s b-talasemijom i karakterizirana je naglim do 10% smanjenjem HbA sa značajnim povećanjem fetalnog HbF. Karakterizirana je progresivnom anemijom s eritroblastemijom, hepatosplenomegalijom, pojačanom hemolizom s urobilirubinemijom, ali bez žučnih pigmenata u urinu, osteoporozom s formiranjem mongoloidnog kostura lica, simptomom "četke", tornjastom lubanjom, gotičkim nepcem (proširenje mostobrana). hematopoeze). Postoji zaostajanje u mentalnom i mentalnom razvoju, groznica, blaga žutica i siva boja kože zbog hemosideroze, povremeno se bilježi smeđa pigmentacija kože. Trbuh je naglo povećan u veličini zbog kolosalne veličine jetre i slezene. Prema tijeku razlikuju fulminantne, kronične i protrahirane kronični oblik, u kojem pacijent preživi do odrasle dobi.

Thalassemia minor javlja se u heterozigotnih nositelja osobine. Karakteriziraju ga isti simptomi kao i veliki, ali manje izraženi. Bolest je teška u ranoj dobi. Interkurentne infekcije i stres mogu dovesti do hemolitička kriza. Ponekad jedini znakovi bolesti mogu biti laboratorijske promjene.

Laboratorijska dijagnostika. Glavni dijagnostički kriterij je identifikacija HbF, A2, H u proučavanju vrsta hemoglobina. U analizi periferne krvi kod velike talasemije, teške hipokromne mikrocitne anemije, eritroblastoze, normoblastoze, retikulocitoze. Razmaz otkriva crvena krvna zrnca u obliku cilja. Osmotski otpor eritrocita je visok (do hemolize može doći i u 0,1-0,2% otopini natrijeva klorida).

U pozadini čestih transfuzija krvi, povećava se razina serumskog željeza i feritina. Na radiografiji: osteoporoza, simptom "četke", "riblji" kralješci.

Liječenje. Za talasemiju major - česte nadomjesne transfuzije krvi od 15 ml/kg svakih 4-5 dana. Komplikacije: hemosideroza, koja zahtijeva terapiju deferoksaminom (Desferal), eksijade za smanjenje preopterećenja željezom. Splenektomija je neučinkovita. Radikalno liječenje talasemije major je alotransplantacija koštane srži.

Anemija srpastih stanica. Pojam "bolest srpastih stanica" koristi se za označavanje patološkog procesa u kojem se uočava anemija zbog nošenja Hb, koji mijenja svoju strukturu u uvjetima hipoksije.

Etiologija i patogeneza. Anemija srpastih stanica je bolest u kojoj se sintetizira abnormalni HbS. U b-lancu molekula glutaminske kiseline zamijenjena je molekulom valina, što dovodi do promjene svojstava molekule proteina globina. Ova mala promjena u strukturi odgovorna je za duboke poremećaje u molekularnoj stabilnosti i topljivosti. Električni naboj Hb se mijenja, crvene krvne stanice gube sposobnost dekonfiguracije, lijepljenja i hemolizacije u uvjetima hipoksije. Naglo smanjenje topljivosti HbS u uvjetima hipoksije dovodi do polumjesečaste deformacije eritrocita, povećane viskoznosti krvi, vaskularne staze, adhezije eritrocita na endotel, oštećenja tkiva i ishemije organa, što se klinički očituje bolom.

Sposobnost crvenih krvnih stanica da oblikuju srpaste oblike proporcionalna je sadržaju HbS. Bolesnici čije crvene krvne stanice sadrže manje od 50% HbS ne osjećaju simptome bolesti. Srpast se povećava kod acidoze, a smanjuje kod alkaloze. U sinusima slezene dolazi do hemolizacije srpastih crvenih krvnih zrnaca.

Krize mogu biti potaknute infekcijom, dehidracijom tijekom vrućice, acidozom tijekom posta i hipoksijom tijekom raznih bolesti.

Nasljeđe i epidemiologija. Gen srpastosti čest je u zemljama Bliskog istoka, Grčkoj, Indiji, ali najčešće u tropskoj Africi s učestalošću heterozigotnosti većom od 40%. Primijećena je geografska kombinacija bolesti srpastih stanica s područjima gdje je malarija endemična. U homozigota s HbSS uočava se najklasičnija slika anemije srpastih stanica, u heterozigotnom obliku govore o anomaliji srpastih stanica.

Klinička slika. U novorođenčadi visoke razine HbF igraju zaštitnu ulogu tijekom prvih 8-10 tjedana. Kada dijete ima 3 ili više mjeseci, krize češće izazivaju ARVI, raznim uvjetima popraćeno hipoksijom, anestezijom itd.

Postoji nekoliko vrsta kriza kod bolesti srpastih stanica.

Vazookluzivna kriza: može se pojaviti u pozadini čimbenika provokacije i svakodnevno i nekoliko puta godišnje. Karakterizira ga hipoksija tkiva i infarkti organa zbog poremećene mikrocirkulacije eritrocita u obliku srpa. Popraćeno razvojem paralize (zastoj u cerebralne žile), hematurija (zastoj u bubrežnim kapilarama), aseptična nekroza kostiju, kožni ulkusi, kardiomegalija, mialgija, infarkt pluća, jetra, slezena. Česte krize mogu dovesti do fibroze slezene, funkcionalne asplenije i ciroze jetre. Sve slučajeve karakterizira jaka bol. Kriza se obično riješi u roku od nekoliko sati do nekoliko dana.

Sekvestracijska kriza: pojavljuje se kod djece, a vrlo rijetko kod odraslih. Zbog nepoznatih uzroka, pacijenti sa značajnom splenomegalijom doživljavaju iznenadnu pasivnu sekvestraciju crvenih krvnih stanica u slezeni, što može uzrokovati arterijska hipotenzija i dovesti do iznenadne smrti.

Hemolitička kriza: uvijek se opaža stalna umjerena hemoliza crvenih krvnih stanica, ali ponekad može doći do iznenadne masivne hemolize s nagli pad Hb (rijetko se opaža).

Aplastična kriza: češće uzrokovane ljudskim parvovirusom B19 i stanja praćena nedostatkom folata.

Djecu s homozigotnim oblikom HbSS-a u pravilu karakterizira nizak rast i odgođeni pubertet, no njihov se rast nastavlja u kasnoj adolescenciji i doseže normalni pokazatelji kod odrasle osobe. Sve stigme nasljedne HA karakteristične su zbog širenja mosta hematopoeze (mongoloidni tip lica, toranj lubanje, simptom "četke" na radiografijama lubanje, "riblji" kralješci). Nakon 4 godine često se javlja aseptična nekroza glavica femura. Mogući su spontani prijelomi kostiju. Prijapizam se otkriva kod dječaka. Komplikacije bolesti su oštećenje jetre (kolestaza, ciroza, kolelitijaza), bubrega (hipostenurija, hematurija), fibroza slezene i funkcionalna asplenija, razne lezije središnjeg živčanog sustava.

Laboratorijska dijagnostika. Glavna metoda dijagnoze je elektroforeza hemoglobina, koja otkriva povećanje razine HbS. Kada se kombiniraju anemija srpastih stanica i b-talasemija, koncentracije HbF i HbA2 su povećane. U testu krvi: normokromna normocitna anemija različite težine, anizocitoza, poikilocitoza; u krizi se mogu otkriti eritrociti srpastih stanica, ciljni eritrociti, umjerena retikulocitoza. Leukocitoza i trombocitoza često se opažaju zbog demarkacije perifernog bazena leukocita na pozadini mikrocirkulacijskih poremećaja, povećane funkcije koštane srži i funkcionalne asplenije.

Liječenje. Učinkovito liječenje Ne postoji anemija srpastih stanica, pa bi skrb za bolesnika trebala biti usmjerena na liječenje komplikacija.

Kako bi se povećala eritropoeza, potrebno je dulje vrijeme propisivati ​​dodatke folne kiseline. Transfuzije crvenih krvnih zrnaca ne provode se rutinski, ali profilaktičke transfuzije zamjene krvi mogu smanjiti broj kriza, ali rizik same transfuzije može biti veći.

Tijekom krize pacijenta treba utopliti te mu dati odgovarajuću hidrataciju i lijekove protiv bolova, a učinkovit je i kisik. Opću anesteziju treba koristiti vrlo oprezno zbog visokog rizika od hemolitičke krize.

Imune hemolitičke anemije

Za izoimunu HA karakteristično je da do hemolize eritrocita dolazi pod utjecajem protutijela protiv antigena eritrocita bolesnika koja u organizam ulaze izvana (hemolitička bolest novorođenčeta; autoimuna HA kod majke; transfuzija eritrocita nekompatibilnih s ABO sustavom). , Rh faktor itd.). Heteroimuna HA povezana je s pojavom novog antigena na površini eritrocita bolesnika. Taj novi antigen može biti lijek koji pacijent prima (antibiotik, sulfonamid itd.), antigeni preventivnih cjepiva. Kompleks antigen-antitijelo fiksiran je na membrani eritrocita, a hapten može biti i virus (Epstein-Barr virus i dr.). Do hemolize crvenih krvnih stanica dolazi zbog dodavanja komplementa i njegovog uništavanja od strane makrofaga. Tijek heteroimunog GA obično je akutan i završava nakon prekida medicinski proizvod, uklanjanje infekcije.

Autoimunim se nazivaju GA koji se javljaju kada je imunološka tolerancija na antigene eritrocita periferne krvi, eritrokariocita i drugih prekursora eritropoeze poremećena. Sve autoimune HA mogu se podijeliti na idiopatske i simptomatske na pozadini opće bolesti (ulcerozni kolitis, autoimuni hepatitis, giardijaza.). Autoimuni HA opaža se u bilo kojoj dječjoj dobi, isključujući prve mjesece života. Dakle, etiologija bolesti je raznolika.

Prema patogenezi razlikuju se autoimuni HA s nepotpunim toplim antigenima, imuni hapten, HA s hladnim antigenima i autoimuni HA s bifazičnim hemolizinima u male djece.

Laboratorijska dijagnostika. Presudno ima određivanje antieritrocitnih protutijela izravnim i neizravnim Coombsovim testom. Klinička analiza krvi: umjerena/teška anemija, normokromna, normocitna, retikulocitoza. U slučaju najoštrijeg i akutnog početka - leukocitoza, neutrofilija s pomakom ulijevo. Kršenje metabolizma bilirubina zbog neizravne frakcije.

Liječenje. U pedijatrijska praksa Potrebno je liječiti pretežno idiopatski autoimuni GA toplinskog tipa. Glavna metoda liječenja je monoterapija steroidima - prednizolon u dnevnoj dozi od 2 mg/kg, podijeljeno u 2-3 doze. Kurs treba trajati najmanje 4 tjedna uz postupno ukidanje uz kontrolu retikulocitoze i negativan Coombsov test. U slučajevima autoimunog GA rezistentnog na glukokortikoide propisuju se imunosupresivi: azatioprin (imuran 2-4 mg/kg); ciklofosfamid 2-3 mg/kg uz individualni odabir režima i doze. Transfuzije krvi provode se samo iz zdravstvenih razloga: isprane crvene krvne stanice prema individualnom odabiru.

Bibliografija

1. Alekseev N.A. Hematologija i imunologija dječje dobi / N.A. Aleksejev. - M.: Hipokrat, 2009. - 1039 str.

2. Guseva S.A. Bolesti krvnog sustava / S.A. Guseva, V.P. Voznjuk. - M.: Medpress-inform, 2004. - 488 str.

3. Guseva S.A. Anemija / S.A. Guseva, Ya.P. Gončarov. - K.: Logos, 2004. - 408 str.

4. Kuzmina L.A. Hematologija dječje dobi / L.A. Kuzmina. - M.: Medpress-inform, 2001. - 400 str.

5. Praktični vodič za dječje bolesti / Ed. A.G. Rumyantseva, E.V. Samochatova. - M.: Medpraktika, 2004. - 792 str.

6. Vodič za laboratorijsku hematologiju / Ed. izd. A.I. Vorobjov. - M.: Praktična medicina, 2011. - 352 str.

7. Sheffman F.J. Patofiziologija krvi / F.J. Sheffman. - M.: Binom, 2009. - 448 str.

Hemolitička bolest novorođenčadi (HDN) je patološko stanje djeteta (fetusa), koje je popraćeno raspadom (hemolizom) crvenih krvnih zrnaca zbog nekompatibilnosti njegove krvi s krvlju majke u pogledu antigena eritrocita.

MKB-10	P55
MKB-9	773
BolestiDB	5545
Mreža	D004899
eMedicine	ped/959
MedlinePlus	001298

opće informacije

Crvena krvna zrnca su crvena krvna zrnca koja su građevni blokovi ljudske krvi. Oni obavljaju vrlo važnu funkciju: isporučuju kisik iz pluća u tkiva i provode obrnuti transport ugljičnog dioksida.

Na površini crvenih krvnih stanica nalaze se aglutinogeni (proteini antigena) dva tipa A i B, a krvna plazma sadrži antitijela na njih - aglutinine α i ß - anti-A, odnosno anti-B. Različite kombinacije ovih elemenata služe kao osnova za razlikovanje četiri skupine prema AB0 sustavu:

• 0(I) – oba proteina su odsutna, postoje antitijela na njih;
• A (II) – postoji protein A i antitijela na B;
• B (III) – postoji protein B i antitijela na A;
• AB (IV) – ima i proteina i nema antitijela.

Postoje i drugi antigeni na membrani crvenih krvnih stanica. Najznačajniji od njih je antigen D. Ako ga ima, smatra se da krv ima pozitivan Rh faktor (Rh+), a ako ga nema, smatra se negativnim (Rh-).

Krvna grupa prema sustavu ABO i Rh faktor od velike su važnosti tijekom trudnoće: sukob između krvi majke i djeteta dovodi do aglutinacije (lijepljenja) i kasnijeg uništavanja crvenih krvnih zrnaca, odnosno do hemolitičke bolesti novorođenčeta. Nalazi se u 0,6% djece i bez adekvatnu terapiju dovodi do ozbiljnih posljedica.

Uzroci

Uzrok hemolitičke bolesti novorođenčadi je sukob između krvi djeteta i majke. Javlja se pod sljedećim uvjetima:

• žena s Rh-negativnom (Rh-) krvlju razvija Rh-pozitivan (Rh+) fetus;
• krv trudnice pripada skupini 0(I), a krv djeteta pripada skupini A(II) ili B(III);
• postoji sukob u vezi s drugim antigenima.

U većini slučajeva, HDN se razvija zbog Rh sukoba. Postoji mišljenje da je nekompatibilnost prema sustavu AB0 još češća, ali zbog blagi tok patologije se ne dijagnosticiraju uvijek.

Rh sukob izaziva hemolitičku bolest fetusa (novorođenčeta) samo pod uvjetom prethodne senzibilizacije (povećane osjetljivosti) tijela tvari. Čimbenici osjetljivosti:

• transfuzija Rh+ krvi ženi s Rh-, bez obzira na dob u kojoj je izvršena;
• prethodne trudnoće, uključujući one prekinute nakon 5-6 tjedana - rizik od razvoja glavobolje tenzijskog tipa povećava se svakim sljedećim porodom, osobito ako su bili komplicirani abrupcijom posteljice i kirurškim zahvatima.

Kod hemolitičke bolesti novorođenčadi s inkompatibilnošću krvnih grupa, senzibilizacija organizma javlja se u svakodnevnom životu - pri konzumiranju određene hrane, tijekom cijepljenja, kao posljedica infekcija.

Još jedan čimbenik koji povećava rizik od patologije je kršenje barijernih funkcija posteljice, koje se javlja kao posljedica prisutnosti kronična bolest kod trudnice loša prehrana, loše navike i tako dalje.

Patogeneza

Patogeneza hemolitičke bolesti novorođenčadi povezana je s činjenicom da imunološki sustav žene percipira krvne elemente (eritrocite) fetusa kao strane agense i proizvodi protutijela za njihovo uništavanje.

U slučaju Rh-konflikta, Rh-pozitivni eritrociti fetusa prodiru u krv majke s Rh-. Kao odgovor, njezino tijelo proizvodi anti-Rh antitijela. Prolaze kroz placentu, ulaze u bebinu krv, vežu se za receptore na površini njegovih crvenih krvnih stanica i uništavaju ih. Istodobno se značajno smanjuje količina hemoglobina u krvi fetusa i povećava se razina nekonjugiranog (indirektnog) bilirubina. Tako nastaje anemija i hiperbilirubinemija (hemolitička žutica novorođenčadi).

Indirektni bilirubin je žučni pigment koji ima toksični učinak na sve organe - bubrege, jetru, pluća, srce i tako dalje. U visokim koncentracijama može prodrijeti kroz barijeru između cirkulacijskog i živčanog sustava i oštetiti moždane stanice, uzrokujući bilirubinsku encefalopatiju (kernicterus). Rizik od oštećenja mozga od hemolitičke bolesti novorođenčeta povećava se ako:

• smanjenje razine albumina - proteina koji ima sposobnost vezanja i neutralizacije bilirubina u krvi;
• hipoglikemija - nedostatak glukoze;
• hipoksija - nedostatak kisika;
• acidoza - povećana kiselost krvi.

Indirektni bilirubin oštećuje stanice jetre. Zbog toga se povećava koncentracija konjugiranog (izravnog, neutraliziranog) bilirubina u krvi. Nedovoljan razvoj žučnih kanala kod djeteta dovodi do slabijeg izlučivanja, kolestaze (stagnacije žuči) i hepatitisa.

Zbog teške anemije u hemolitičkoj bolesti novorođenčeta mogu se pojaviti žarišta ekstramedularne (ekstramedularne) hematopoeze u slezeni i jetri. Kao rezultat toga, ti se organi povećavaju, au krvi se pojavljuju eritroblasti — nezrela crvena krvna zrnca.

Produkti hemolize crvenih krvnih stanica nakupljaju se u tkivima organa, metabolički procesi su poremećeni, a nedostatak mnogih minerali– bakar, kobalt, cink, željezo i dr.

Patogeneza HDN u nekompatibilnosti krvnih grupa karakterizira sličan mehanizam. Razlika je u tome što proteini A i B sazrijevaju kasnije od D. Stoga sukob predstavlja opasnost za bebu pred kraj trudnoće. U nedonoščadi ne dolazi do razgradnje crvenih krvnih stanica.

Simptomi

Hemolitička bolest novorođenčadi javlja se u jednom od tri oblika:

• ikteričan – 88% slučajeva;
• anemični – 10%;
• edematozni - 2%.

Znakovi ikterične forme:

• žutica - promjena boje kože i sluznice kao posljedica nakupljanja pigmenta bilirubina;
• smanjen hemoglobin (anemija);
• povećanje slezene i jetre (hepatosplenomegalija);
• letargija, smanjeni refleksi i tonus mišića.

U slučaju Rhesus sukoba, žutica se javlja odmah nakon rođenja, u ABO sustavu - 2-3. Nijansa kože postupno se mijenja od narančaste do blijedo-limunaste.

Ako razina neizravnog bilirubina u krvi prelazi 300 µmol / l, nuklearna hemolitička žutica može se razviti u novorođenčadi 3-4 dana, što je popraćeno oštećenjem subkortikalnih jezgri mozga. Kernicterus karakteriziraju četiri faze:

• Intoksikacija. Karakterizira ga gubitak apetita, monotono vrištanje, motorička slabost i povraćanje.
• Nuklearna šteta. Simptomi - napetost u vratnim mišićima, oštar plač, oticanje fontanele, drhtanje, (poza s izvijanjem leđa), nestanak nekih refleksa, .
• Zamišljeno blagostanje (poboljšana klinička slika).
• Komplikacije hemolitičke bolesti novorođenčadi. Javljaju se krajem 1. – početkom 5. mjeseca života. Među njima su paraliza, pareza, gluhoća, cerebralna paraliza, kašnjenje u razvoju i tako dalje.

7-8 dana hemolitičke žutice, novorođenčad može doživjeti znakove kolestaze:

• promjena boje stolice;
• zelenkasto-prljavi ton kože;
• zamračenje urina;
• povećanje razine izravnog bilirubina u krvi.

Na anemični oblik Kliničke manifestacije hemolitičke bolesti novorođenčadi uključuju:

• anemija;
• bljedilo;
• hepatosplenomegalija;
• blagi porast ili normalna razina bilirubina.

Anemični oblik karakterizira najblaži tijek - opća dobrobit djeteta gotovo ne pati.

Edematozna varijanta (intrauterini hidrops) je najteži oblik HDN. Znakovi:

• bljedilo i jaka oteklina kože;
• veliki trbuh;
• izraženo povećanje jetre i slezene;
• mlitavost mišića;
• prigušeni srčani tonovi;
• poremećaji disanja;
• teška anemija.

Edemska hemolitička bolest novorođenčadi dovodi do pobačaja, mrtvorođenosti i smrti djece.

Dijagnostika

Dijagnoza glavobolje tenzijskog tipa moguća je u prenatalnom razdoblju. Uključuje:

1. Prikupljanje anamneze - razjašnjavanje broja ranijih poroda, pobačaja i transfuzija, saznavanje podataka o zdravstvenom stanju starije djece,
2. Određivanje Rh faktora i krvne grupe trudnice, kao i oca djeteta.
3. Obavezno otkrivanje anti-Rh antitijela u krvi žene s Rh-om najmanje 3 puta tijekom razdoblja nošenja djeteta. Oštre fluktuacije u brojevima smatraju se znakom sukoba. U slučaju nekompatibilnosti sa sustavom AB0 prati se titar alohemaglutinina. .
4. Ultrazvučni pregled - pokazuje zadebljanje posteljice, polihidramnion, povećanje fetalne jetre i slezene.

Ako postoji visok rizik od hemolitičke bolesti novorođenčeta, amniocenteza se izvodi u 34. tjednu - prikupljanje amnionske tekućine kroz punkciju u mjehuru. U ovom slučaju određuje se gustoća bilirubina, razina antitijela, glukoze, željeza i drugih tvari.

Nakon rođenja dijagnoza TTH postavlja se na temelju kliničkih simptoma i laboratorijskih pretraga. Analiza krvi pokazuje:

• razina bilirubina je iznad 310-340 µmol/l neposredno nakon rođenja i povećava se za 18 µmol/l svaki sat;
• koncentracija hemoglobina ispod 150 g/l;
• smanjenje broja crvenih krvnih stanica uz istodobno povećanje eritroblasta i retikulocita (nezreli oblici krvnih stanica).

Radi se i Coombsov test (pokazuje broj nekompletnih antitijela) i prati se razina antirezus antitijela i alohemaglutinina u majčinoj krvi i majčinom mlijeku. Svi se pokazatelji provjeravaju nekoliko puta dnevno.

Hemolitička bolest novorođenčadi razlikuje se od anemije, teške asfiksije, intrauterina infekcija, fiziološka žutica i druge patologije.

Liječenje

Liječenje teške hemolitičke bolesti novorođenčadi u prenatalnom razdoblju provodi se transfuzijom crvenih krvnih stanica u fetus (kroz venu pupkovine) ili uz pomoć zamjenske transfuzije krvi (BRT).

ZPK je postupak naizmjeničnog uzimanja krvi djeteta u malim obrocima i uvođenja darovanu krv. Uklanja bilirubin i majčina antitijela dok nadoknađuje izgubljene crvene krvne stanice. Danas se za PCD ne koristi puna krv, već crvene krvne stanice pomiješane sa smrznutom plazmom.

Indikacije za PCP za donošenu djecu s dijagnosticiranom hemolitičkom žuticom novorođenčadi:

• bilirubin u krvi iz pupkovine je iznad 60 µmol/l i taj se pokazatelj povećava za 6-10 µmol/l svakih sat vremena, razina pigmenta u perifernoj krvi je 340 µmol/l;
• hemoglobin je ispod 100 g/l.

U nekim slučajevima postupak se ponavlja nakon 12 sati.

Druge metode koje se koriste za liječenje TTH u novorođenčadi:

• hemosorpcija - filtracija krvi kroz sorbente koji ga čiste od toksina;
• plazmafereza - uklanjanje dijela plazme zajedno s antitijelima iz krvi;
• davanje glukokortikoida.

Liječenje glavobolje tenzijskog tipa u blagim do umjerenim slučajevima, kao i nakon PCD ili čišćenja krvi uključuje lijekovi i fototerapija.

Lijekovi koji se koriste za hemolitičku bolest novorođenčadi:

• proteinski pripravci i glukoza intravenozno;
• induktori jetrenih enzima;
• vitamini koji poboljšavaju rad jetre i aktiviraju metaboličke procese - E, C, skupina B;
• koleretska sredstva u slučaju zadebljanja žuči;
• transfuzija crvenih krvnih stanica;
• sorbenti i klistiri za čišćenje.

Fototerapija je postupak ozračivanja djetetovog tijela fluorescentnom svjetiljkom bijelom ili plavom svjetlošću, pri čemu se neizravni bilirubin koji se nalazi u koži oksidira i potom eliminira iz tijela.

Stavovi prema dojenju tijekom HDN-a u novorođenčadi su dvosmisleni. Ranije se vjerovalo da se beba može staviti na dojku tek 1-2 tjedna nakon rođenja, jer do tada u mlijeku nije bilo antitijela. Danas su liječnici skloni započeti s dojenjem od prvih dana, jer se anti-Rh antitijela uništavaju u bebinom želucu.

Prognoza

Posljedice hemolitičke bolesti novorođenčadi ovise o prirodi tečaja. Teški oblik može dovesti do smrti djeteta posljednjih mjeseci trudnoće ili unutar tjedan dana nakon rođenja.

Ako se razvije bilirubinska encefalopatija, komplikacije kao što su:

• cerebralna paraliza;
• gluhoća, sljepoća;
• zastoj u razvoju.

Hemolitička bolest novorođenčadi u starijoj dobi izaziva sklonost čestim bolestima, neprikladne reakcije za cijepljenje, alergije. Adolescenti doživljavaju smanjenu izvedbu, apatiju i anksioznost.

Prevencija

Prevencija hemolitičke bolesti novorođenčadi usmjerena je na sprječavanje senzibilizacije žena. Glavne mjere su transfuzije krvi samo uzimajući u obzir Rh faktor, sprječavanje pobačaja i tako dalje.

Budući da su glavni senzibilizirajući čimbenik za Rh konflikt prethodni porodi, unutar 24 sata nakon rođenja prvog djeteta s Rh + (ili nakon pobačaja), žena mora primiti lijek s anti-D imunoglobulinom. Zahvaljujući tome, fetalne crvene krvne stanice brzo se uklanjaju iz krvotoka majke i ne izazivaju stvaranje protutijela u sljedećim trudnoćama. Nedovoljna doza lijeka ili njegova kasna primjena značajno smanjuje učinkovitost postupka.

Prevencija HDN-a tijekom trudnoće kada se otkrije Rh senzibilizacija uključuje:

• nespecifična hiposenzibilizacija - primjena detoksikacijskih, hormonskih, vitaminskih, antihistaminskih i drugih lijekova;
• hemosorpcija, plazmafereza;
• specifična hiposenzibilizacija - transplantacija kožnog režnja od muža;
• PCP u 25-27 tjednu nakon čega slijedi hitan porod.