Akutni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom. Kalkulozni kolecistitis: simptomi i liječenje Razlozi promjena u veličini žučnog mjehura

Žučni mjehur (GB) je važan organ našeg probavnog sustava. U dojenčadi se nalazi duboko u jetri. Kako se tijelo razvija, ono se oblikuje i lagano pomiče prema dolje, tako da počinje viriti ispod ruba jetre. U svom normalnom stanju, organ nalikuje obliku kruške i ima 3-5 cm u promjeru, ovisno o težini i dobi osobe. Povećani žučni mjehur kod odrasle osobe ili djeteta javlja se iz raznih razloga, ali najčešće je uzrokovan razvojem raznih bolesti.

Glavni znakovi povećanja organa

Veličina žučnog mjehura može se dosta promijeniti tijekom dana. Ljudska jetra stalno proizvodi žuč, koja ulazi u žučni mjehur - neku vrstu privremenog skladišta. Kada hrana uđe u tijelo, ona se steže i izlučuje žuč kroz kanale u dvanaesnik, gdje aktivno sudjeluje u probavi. Istodobno se mjehur značajno smanjuje, ali nakon kratkog vremena žuč ga ponovno ispunjava, povećavajući se u veličini. I tako nekoliko puta dnevno. Jedino što treba brinuti je prekomjerno povećanje organa i neugodni simptomi koji ga prate.

S povećanjem žučnog mjehura, osoba najčešće osjeća bol različitog intenziteta u epigastričnoj regiji (desni hipohondrij). Priroda ovih bolova može biti različita: od jedva primjetnih trnaca do jakih napada probadajuće ili rezne boli, koji traju nekoliko desetaka minuta. U odraslih su simptomi obično teži nego u djece. Simptomi se mogu pojaviti bez vidljivog razloga, ali pojavi boli prethodi jedenje masne ili začinjene hrane, pijenje alkohola ili preskakanje obroka.

Razlozi za promjenu veličine gastrointestinalnog trakta

Patološka promjena u samom organu može se pojaviti u pozadini drugih bolesti gastrointestinalnog trakta: gastritisa, kolelitijaze, pankreatitisa, kolecistitisa, bilijarne diskinezije. Često se poremećaji opažaju kod djeteta dok odrasta.

Ove bolesti uzrokuju različiti čimbenici:

• nepravilna i loša prehrana;
• prekomjerna konzumacija prerađene hrane;
• modrice primljene u trbuhu ili leđima;
• visok fizički i mentalni stres;
• prodiranje raznih zaraznih sredstava u gastrointestinalni trakt;
• uvijanje žučnih kanala;
• korištenje određenih lijekova u liječenju drugih patologija;
• kongenitalne anomalije žučnog mjehura;
• konzumiranje velikih doza vitamina i kalcija;
• upala stijenki crijeva ili samog žučnog mjehura.

Ako su gore navedeni čimbenici potpuno isključeni, potrebno je ispitati prisutnost drugih razloga koji su utjecali na patološku promjenu veličine žučnog mjehura. Povećani organ može ukazivati ​​na različite probleme u tijelu općenito, a posebno u gastrointestinalnom traktu.

Dijagnoza i liječenje

Ponekad se povećanje žučnog mjehura može odrediti palpacijom (opipom) desnog hipohondrija, ali ova metoda ne omogućuje točno određivanje veličine organa, osobito kod djeteta. Najinformativnije će biti instrumentalne vrste istraživanja i ispitivanja.

Da bi se postavila točna dijagnoza, radi se ultrazvuk i RTG snimanja cijelog gastrointestinalnog trakta. Omogućuju vam određivanje točne veličine žučnog mjehura, prisutnosti ili odsutnosti upale, kamenja, mehaničkih oštećenja itd.

Proučavajući simptome i nalažući niz pretraga krvi i stolice, liječnik će moći dobiti detaljniju sliku o stanju uvećanog organa. To će omogućiti točniju dijagnozu jednog od mnogih razloga koji su utjecali na rast žučnog mjehura.

Opstrukcija žučnih kanala

Ova se patologija često razvija u pozadini kolelitijaze, obično u odrasloj ili starijoj dobi. Rijetko se dijagnosticira kod djeteta. U ovom slučaju, sam organ se proteže i nabrekne od sadržaja koji ga ispunjava, a njegovi zidovi se prilično zadebljaju (ponekad i više od 5 mm), što ukazuje na gnojenje. Kod palpacije pacijent osjeća umjerenu ili jaku bol.

Upaljena glava gušterače također može dovesti do začepljenja kanala kada njegov tumor mehanički pritisne kanal. U tom slučaju propisuje se ultrazvuk gušterače i prateći krvni testovi.

Ako je žučni mjehur jako rastegnut, ali debljina njegovih stijenki ne prelazi normalne vrijednosti, može se pojaviti mukozna cista (mukokela). Fenomen je relativno rijedak. Bolni osjećaji na palpaciji su odsutni ili su blagi. Liječenje je kirurško.

Upala žučnog mjehura (kolecistitis)

Postoje dvije vrste kolecistitisa: kalkulozni i nekalkulozni. Uz kalkulozni kolecistitis, tijekom razdoblja pogoršanja, pacijent pati od paroksizmalne jetrene kolike i mučnine. Vizualno se uočava žutilo kože.

Pregledom ultrazvučnim aparatom jasno se vidi povećani organ, kao i žučni kamenci (kamenci) koji su uzrokovali njegovu upalu. Ako postoji veliki broj velikih kamenaca, propisana je operacija za djelomičnu ili potpunu resekciju (uklanjanje) žučnog mjehura. Nakon operacije, pacijent se mora pridržavati stroge dijete za život. Nekirurško uklanjanje kamenja moguće je samo u početnoj fazi, pod uvjetom da su male veličine. Liječenje se provodi lijekovima na bazi žučnih kiselina.

Nekalkulozna (akalkulozna) upala žučnog mjehura odlikuje se glatkoćom svih gore navedenih manifestacija svojstvenih kalkuloznom kolecistitisu. Ponekad možda uopće nema simptoma. Bolesnika muči blaga bol u epigastričnom području, koja se pojavljuje nakon jela i nestaje 1-2 sata nakon jela, bolna bol u desnom hipohondriju, čiji se intenzitet pojačava nakon jela.

Diskinezija žučnog mjehura i žučnih kanala

Diskinezija se odnosi na specifičnu patologiju samog mjehura ili njegovih kanala, što je povezano s oštećenom pokretljivošću organa i žučnih kanala. Normalno, žučni mjehur se povremeno kontrahira, ispuštajući nakupljenu žuč kroz kanale u crijeva. Sami kanali također se kontrahiraju, gurajući sadržaj žučnog mjehura dalje u dvanaesnik.

S diskinezijom, kontraktilnost mokraćnog mjehura i njegovih kanala se pogoršava ili je potpuno odsutna. Akumulirana žuč kod odraslih i djece prestaje se normalno otpuštati u crijeva, njezin protok u žučni mjehur ne prestaje, zbog čega se počinje patološki povećavati i upaliti. Osoba osjeća težinu u epigastriju, tupu, bolnu bol, muči ga nesanica, umor i malaksalost. U nekim slučajevima, naprotiv, postoji povećani ton organa, što dovodi do brzog pražnjenja mjehura čak i na prazan želudac. To negativno utječe na stanje i samog gastrointestinalnog trakta i cijelog gastrointestinalnog trakta.

Glavni uzroci diskinezije su stres, značajan psihološki i emocionalni stres te alergije na određenu hranu.

Ultrazvuk je obično dovoljan za dijagnozu.

Liječenje ovisi o vrsti diskinezije. Ako postoji hipotenzija organa, to jest, sa slabim izlučivanjem žuči, propisuju se česti obroci u malim obrocima. Prehrana bi trebala biti bogata vlaknima i sadržavati biljna ulja. Dobar učinak ima pijenje blago gazirane mineralne vode tijekom dana.

U slučaju hipertoničnosti žučnog mjehura, pacijent treba primati koleretske lijekove sintetskog ili biljnog podrijetla. Biljni dekocije maslačka, kamilice i smilja smatraju se sigurnijim i učinkovitijim. U prisutnosti psihoemocionalnog stresa propisuju se sedativi slabog ili umjerenog učinka.

Kolelitijaza

Žučni kamenac jedan je od najčešćih i najopasnijih uzroka disfunkcije žučnih kamenaca u odrasloj ili starijoj dobi. Dijete ima minimalan rizik od razvoja.

Tipično, simptomi se pojavljuju postupno zajedno s povećanjem broja i veličine kamenaca u šupljini mokraćnog mjehura. Kamenci su komadići stvrdnute žuči koji nastaju kod odraslih zbog nakupljanja velike količine kolesterola u žuči, koji se spaja s bilirubinom s kalcijevim solima.

Ako sumnjate na prisutnost žučnih kamenaca, trebate se odmah posavjetovati s liječnikom kako biste podvrgli odgovarajuće preglede.

U početku je promjer kamenaca vrlo mali (to su doslovno zrnca pijeska), ali postupno, kako negativni uvjeti traju, počinju rasti sve dok ne ispune mjehur ili začepe jedan od njegovih kanala. U ovom slučaju potrebna je hitna operacija.

Može postojati nekoliko uzroka kolelitijaze

• nasljedni faktor (prisutnost u obitelji bolesnika s ovom bolešću značajno povećava rizik od kolelitijaze kod potomaka);
• visok šećer u krvi;
• pretežak;
• nezdrava prehrana;
• popratne bolesti jetre;
• začepljenje žučnih kanala;
• hormonska neravnoteža (kod trudnica).

Bolest žučnih kamenaca manifestira se na različite načine, što izravno ovisi o veličini formacija, njihovom ukupnom volumenu i dobi pacijenta. Tipičan simptom kolelitijaze je oštra probadajuća bol u jetri (bol je uzrokovana prelaskom kamenca iz žučnog mjehura u žučne kanale s daljnjim izlaskom u crijevo). Bol u desnoj strani je oštra i oštra, zrači u desno rame ili lopaticu.

Pacijent može imati groznicu, žutilo kože, urin postaje taman, a izmet, naprotiv, postaje obezbojen. Za pacijenta su to vrlo uznemirujući simptomi.

Kada kamenac uđe u crijevo, simptomi naglo oslabe ili potpuno nestanu. Ako se kamenac zaglavi u kanalu, potpuno blokirajući izlaz žuči, simptomi se počinju pojačavati. U ovom slučaju potrebna je hitna kirurška intervencija. Sat zna brojati!

Glavne metode ispitivanja za sumnju na prisutnost žučnih kamenaca su ultrazvuk i rendgenski pregled, koji određuju ne samo veličinu kamenaca, već i njihov sastav, veličinu i količinu.

Liječenje se najčešće sastoji od radikalnog uklanjanja svih tvorbi kirurškim zahvatom. Danas je raširena nisko-traumatska laparoskopska kirurgija, u kojoj se kamenje ili cijeli mjehur uklanjaju kroz ubod u kožu trbuha. Moguće je i ultrazvučno drobljenje kamenja, ali postupak nije široko rasprostranjen jer ima svoje kontraindikacije.

Nekirurško uklanjanje žučnih kamenaca dopušteno je u rijetkim slučajevima kada je kolelitijaza dijagnosticirana u ranoj fazi, a veličina kamenja ne prelazi veličinu žučnih kanala. U tom slučaju mogu se propisati lijekovi koji otapaju formacije (na primjer, Ursofalk), nakon čega ulaze u crijeva u obliku pijeska i prirodno se uklanjaju iz tijela. Takvo liječenje je dugotrajno - lijek se mora uzimati najmanje 6 mjeseci, a za cijelo vrijeme terapije propisana je stroga dijeta i blag režim (pacijentu je zabranjeno teško fizičko i psihičko naprezanje, koje može izazvati iznenadni oslobađanje kamenaca uz jaku bol).

Postoperativni razlozi

Prethodna operacija na njemu također može uzrokovati povećanje žučnog mjehura - takozvani postoperativni sindrom. Shvaća se kao kompleks patoloških promjena do kojih je dovela operacija. Laparoskopija ili operacija abdomena može izazvati upalu želuca ili gušterače, što također negativno utječe na stanje gastrointestinalnog trakta. Nakon kirurških manipulacija postoji rizik od poremećaja pokretljivosti žučnih kanala i samog mjehura.

Liječenje je obično konzervativno, sastoji se od uzimanja koleretskih lijekova. U nekim slučajevima može biti potrebna ponovna operacija (ako nisu uklonjeni svi kamenci).

Tumori

Različite vrste tumora najčešće se dijagnosticiraju kod starijih bolesnika pomoću ultrazvuka ili rendgenskih zraka. Rijetki su kod djeteta ili mlade osobe. Tipično, benigni ili maligni tumor pridonosi daljnjem razvoju bolesti žučnih kamenaca ili hepatitisa.

Čimbenici rizika također su loša prehrana, popratne bolesti probavnog sustava, pad imuniteta, prekomjerna težina i hormonalni poremećaji. Simptomi, ovisno o veličini tumora, slični su onima kod kalkuloznog kolecistitisa ili kolelitijaze. Liječenje je samo kirurško.

Moguće posljedice i prognoze

Povećani žučni mjehur nije neovisna bolest. Najčešće je uzrokovan drugim gastrointestinalnim poremećajima. Kada se one eliminiraju, veličina žučnog mjehura se sama vraća u normalu. U nekim slučajevima potrebna je simptomatska terapija.

Jedina opasnost je povećanje žučnog mjehura zbog začepljenja kanala ili kolelitijaze. U tom slučaju, ako se ne liječi, moguće su najnepovoljnije posljedice, uključujući komu. S pravodobnom dijagnozom i pravilnim liječenjem, rizici su svedeni na nulu, a prognoza je povoljna.

• Dom
• Bolesti jetre
• Žutica

Žutica. Simptomi, uzroci i liječenje. Žutica kod djece (novorođenčadi) i odraslih.

Žutica (evanđelska bolest) (lat. icterus) je ikterična promjena boje kože i vidljivih sluznica, uzrokovana povećanim sadržajem bilirubina u krvi i tkivima.

Žutica (prava) je kompleks simptoma koji karakterizira ikterična promjena boje kože i sluznice, uzrokovana nakupljanjem bilirubina u tkivima i krvi. Prava žutica može se razviti kao rezultat tri glavna razloga:

1. prekomjerno uništavanje crvenih krvnih stanica i povećana proizvodnja bilirubina - hemolitička ili suprahepatična žutica;
2. poremećaji u hvatanju bilirubina jetrenim stanicama i njegovo vezanje na glukuronsku kiselinu - parenhimska ili hepatocelularna žutica;
3. prisutnost prepreke oslobađanju bilirubina sa žuči u crijeva i reapsorpcije vezanog bilirubina u krv - mehanička ili subhepatična žutica.

Lažna žutica (pseudožutica, karotenska žutica) - ikterično obojenje kože (ali ne i sluznice!) zbog nakupljanja karotena u njoj tijekom dugotrajnog i obilnog konzumiranja mrkve, cikle, naranče, bundeve, a javlja se i kod uzimanje kinina, pikrinske kiseline i nekih drugih lijekova.

Klasifikacija žutica

Ovisno o vrsti poremećaja metabolizma bilirubina i uzrocima hiperbilirubinemije, razlikuju se tri tipa žutice: hemolitička (prehepatična) žutica, parenhimska (hepatična) žutica i mehanička (subhepatična) žutica.

• Prehepatična žutica – nastaje zbog povećanog stvaranja bilirubina. Istodobno se povećava njegova neizravna (nekonjugirana) frakcija.
• Hepatična žutica. Razvoj jetrene žutice povezan je s kršenjem potrošnje (uptake) bilirubina od strane hepatocita. Istodobno se povećava neizravna (nekonjugirana) frakcija bilirubina.
• Subhepatična žutica - javlja se kada je otjecanje žuči kroz ekstrahepatične žučne kanale poremećeno (opstruktivna žutica).

Klinika za žuticu

Žutica je kompleks simptoma koji predstavlja žutu promjenu boje kože, bjeloočnice i sluznice. Intenzitet boje može biti potpuno različit - od blijedo žute do šafran narančaste. Umjerena žutica bez promjene boje urina karakteristična je za nekonjugiranu hiperbilirubinemiju (s hemolizom ili Gilbertovim sindromom). Jače izražena žutica ili žutica s promjenom boje urina ukazuje na hepatobilijarnu patologiju. Urin u bolesnika sa žuticom postaje tamne boje zbog hiperbilirubinemije. Ponekad promjena boje urina prethodi pojavi žutice. Sve ostale kliničke manifestacije žutice ovise o razlozima koji su uzrokovali njezin razvoj. U nekim slučajevima, promjena boje kože i bjeloočnice jedina je pritužba pacijenta (na primjer, s Gilbertovim sindromom), au drugim slučajevima žutica je samo jedna od mnogih kliničkih manifestacija bolesti. Stoga je potrebno utvrditi uzrok žutice. Pravu žuticu treba razlikovati od hiperkarotenemije kod pacijenata koji konzumiraju velike količine mrkve. Kada se pojavi žutica, prije svega treba razmišljati o prisutnosti hepatobilijarne patologije u pacijenta, koja se javlja kao posljedica kolestaze ili hepatocelularne disfunkcije. Kolestaza može biti intra- i ekstrahepatična. Hemoliza, Gilbertov sindrom, virusna, toksična oštećenja jetre, patologija jetre u sustavnim bolestima su intrahepatični uzroci kolestaze. Žučni kamenci su ekstrahepatalni uzroci kolestaze. Neke kliničke manifestacije koje prate žuticu (o kliničkim simptomima se detaljnije govori u odjeljcima posvećenim različitim bolestima):

• S kolestazom se otkriva žutica, pojavljuje se tamna boja urina i javlja se generalizirani svrbež kože.
• Kronična kolestaza može uzrokovati krvarenje (zbog malapsorpcije vitamina K) ili bolove u kostima (osteoporoza zbog malapsorpcije vitamina D i kalcija).
• Groznica, jetrena kolika ili bol u gušterači su patognomonični za ekstrahepatičnu kolestazu.
• Bolesnici s kolestazom mogu imati ksantome (potkožne naslage kolesterola) i ksantelazme (male blijedožute tvorbe u gornjem kapku uzrokovane taloženjem lipida).
• Simptomi kroničnog oštećenja jetre (spider vene, splenomegalija, ascites) ukazuju na intrahepatičnu kolestazu.
• Simptomi portalne hipertenzije ili portosistemske encefalopatije patognomonični su za kronično oštećenje jetre.
• U bolesnika s hepatomegalijom ili ascitesom, distenzija jugularnih vena ukazuje na zatajivanje srca ili konstriktivni perikarditis.
• Uz metastaze u jetri, bolesnik sa žuticom može imati kaheksiju.
• Progresivno povećanje anoreksije i povišenje tjelesne temperature karakteristično je za alkoholno oštećenje jetre, kronični hepatitis i maligne neoplazme.
• Mučnina i povraćanje koji prethode razvoju žutice ukazuju na akutni hepatitis ili začepljenje zajedničkog žučnog voda kamencem.
• Kliničke manifestacije nasljednih sindroma popraćene pojavom žutice.

Parenhimska žutica

Parenhimska (hepatična) žutica je prava žutica koja se javlja uz različite lezije jetrenog parenhima. Promatrano u teškim oblicima virusnog hepatitisa, ikterohemoragijske leptospiroze, trovanja hepatotoksičnim otrovima, sepse, kroničnog agresivnog hepatitisa itd. Zbog oštećenja hepatocita njihova funkcija hvatanja slobodnog (indirektnog) bilirubina iz krvi, vezivanja s glukuronskom kiselinom u obliku smanjuje se netoksični vodotopivi bilirubin.-glukuronid (izravan) i otpuštanje potonjeg u žučne kapilare. Zbog toga se povećava sadržaj bilirubina u krvnom serumu (do 50-200 µmol/l, rijetko više). Međutim, u krvi se povećava ne samo sadržaj slobodnog, već i vezanog bilirubina (bilirubin glukuronid) zbog njegove reverzne difuzije iz žučnih kapilara u krvne žile tijekom distrofije i nekrobioze jetrenih stanica. Javlja se ikterična promjena boje kože i sluznica. Parenhimsku žuticu karakterizira boja kože - šafran-žuta, crvenkasta ("crvena žutica"). U početku se pojavljuje ikterična boja na bjeloočnici i mekom nepcu, a potom koža postaje obojena. Parenhimatsku žuticu prati svrbež kože, ali manje izražen od mehaničke žutice, budući da zahvaćena jetra proizvodi manje žučnih kiselina (čije nakupljanje u krvi i tkivima uzrokuje ovaj simptom). S dugim tijekom parenhimske žutice, koža može dobiti, kao i kod mehaničke žutice, zelenkastu nijansu (zbog pretvorbe bilirubina taloženog u koži u biliverdin, koji ima zelenu boju). Obično se povećava sadržaj aldolaze i aminotransferaza, osobito alanin aminotransferaze, a mijenjaju se i drugi jetreni testovi. Urin dobiva tamnu boju (boju piva) zbog pojave vezanog bilirubina i urobilina u njemu. Izmet postaje obezbojen zbog smanjenja sadržaja sterkobilina u njemu. Omjer količine sterkobilina izlučenog u fecesu i urobilinskih tjelešaca u urinu (što je važan laboratorijski znak za razlikovanje žutice), koji je normalno 10:1-20:1, značajno je smanjen u hepatocelularnoj žutici, dostižući 1:1 u teške lezije.

... unatoč zamjetnom poboljšanju rezultata liječenja, smrtnost nakon hitnih operacija akutnog kolecistitisa ostaje nekoliko puta veća nego tijekom planiranih kirurških intervencija.

Opstruktivna žutica u bolesnika s akutnim kolecistitisom kompliciranim opstruktivnom žuticom uzrokovana je začepljenjem glavnih žučnih vodova kamencima, rjeđe stenozom Vaterove papile, kolangitisom ili kompresijom terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda glavom žučnog kanala. gušterača.

Klinika i dijagnostika. Komplikacija akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom dovodi do razvoja izraženog sindroma endogene intoksikacije. Klinička slika je izuzetno raznolika. To se objašnjava intenzitetom i trajanjem žutice, kao i kombinacijom kolestaze s destruktivnim kolecistitisom ili gnojnim kolangitisom. Uz svu raznolikost kliničkih simptoma akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom, mogu se pratiti brojne značajke koje su karakteristične za većinu bolesnika.

Žutica je najupečatljiviji simptom bolesti. Najčešće se javlja 12 do 14 sati nakon popuštanja napadaja boli. U većini slučajeva, žutilo kože i bjeloočnice postaje postojano i progresivno. S teškom i dugotrajnom žuticom, pacijenti osjećaju svrbež, grebanje po koži, slabost, smanjen apetit, tamnjenje urina i promjenu boje izmeta. Bilirubin u krvi raste zbog izravne frakcije.

U dijagnostici prednost se daje ultrazvuku kao neinvazivnoj i skrining metodi.

Liječenje kod svih bolesnika s različitim oblicima akutnog kolecistitisa, usmjerena je na uklanjanje sindroma boli, primjenom detoksikacijske i protuupalne terapije. Hitno se kirurški zahvat (unutar 2 - 3 sata od trenutka prijema) provodi kod bolesnika sa znakovima peritonitisa. Hitno (24 – 48 sati) se kirurški zahvat provodi kod bolesnika kod kojih klinička slika opstruktivnog kolecistitisa perzistira i pojačavaju se simptomi upalnog procesa i endotoksikoze. Za odgođenu operaciju - u "intervalu" - pripremaju se bolesnici, kod kojih je, zahvaljujući konzervativnoj terapiji, zaustavljen napadaj akutnog kolecistitisa (unutar 24 - 48 sati) i uspostavljen otjecanje žuči u dvanaestopalačno crijevo. .

Opća načela pripreme za operaciju: normalizacija homeostaze, stvaranje funkcionalnih rezervi vitalnih organa, liječenje postojećih popratnih bolesti, prilagodba psihe pacijenta.

U slučajevima kada se napadaj akutnog kolecistitisa povuče, ali opstruktivna žutica i dalje postoji, intenzivna prijeoperacijska priprema i topička dijagnostika provodi se što je prije moguće, a ne duže od 5 dana od trenutka prijema.

Kirurško liječenje. Adekvatan radikalni kirurški zahvat je kolecistektomija s revizijom ekstrahepatičnih žučnih vodova. Svaka operacija kolecistitisa trebala bi biti popraćena revizijom glavnih ekstrahepatičnih kanala. Daljnja taktika ovisi ne samo o prirodi patološkog procesa u bilijarnom traktu, već io rezervnim sposobnostima pacijenta. Ponekad, ako je stanje bolesnika ozbiljno (senilna dob, popratne bolesti), izvodi se kolecistolitostomija. Najteži i ključni trenutak je operacija koledokusa. Indikacije za koledohotomiju mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije za koledohotomiju: opstruktivna žutica u vrijeme operacije; kamenje palpirano u hepaticocholedochusu; prisutnost nedostataka punjenja duž kanala na kirurškim radiografijama; klinasti kamen velike duodenalne papile; izostanak evakuacije kontrastnog sredstva u duodenum na kirurškim radiografijama.

Relativne indikacije za koledohotomiju: povijest žutice ili prije operacije; naborani žučni mjehur, široki cistični kanal (više od 3 mm), mali kamenci u žučnom mjehuru; široki ekstrahepatični žučni kanali (više od 10 mm); suženje završnog dijela zajedničkog žučnog voda s poremećenom evakuacijom kontrastnog sredstva na radiografskim snimkama.

Najčešće metode vanjske drenaže žučnih vodova su: (1) prema Pikovskom: tanka drenaža se provodi u cistični kanal; (2) prema Vishnevsky: drenaža, približno jednaka u promjeru zajedničkom žučnom kanalu i ima ovalni otvor, koji se povlači od distalnog kraja za 2 - 4 cm, provodi se prema porta hepatis; (3) prema Kehru (trenutačno je ova drenaža prepoznata kao najuspješnija): drenaža je cijev u obliku slova T, zahvaljujući kojoj žuč prirodno otječe u lumen duodenuma, ili kada se tlak u zajedničkom žučnom vodu smanji. povećava, dodatno istječe.

Vanjska koledokostomija je kontrolirana u svim fazama postoperativnog razdoblja i ne uvodi nove anatomske odnose u žučne vodove. Uz vanjsku drenažu koristi se u kirurgiji bilijarnog trakta. unutarnja drenaža, najčešće se za to koristi koledohoduodenostomija. Glavne indikacije za nju su proširene tubularne strikture terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda, kao i njegovo proširenje preko 2 cm u promjeru.

Na priklješteni kamen duodenalna bradavica, cikatricijalna stenoza velike duodenalne bradavice, ako je potrebna revizija kanala gušterače, pacijenti se podvrgavaju transduodenalnoj papilosfinkterotomiji uz plastičnu operaciju. Uz transduodenalnu papilosfinkterotomiju, široko se koristi i endoskopska papilosfinkterotomija.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku

Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Domaćin na http://www.allbest.ru

Federalna agencija za zdravstveni i socijalni razvoj

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja

Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po V.I. Razumovskog

(GOU VPO Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po V. I. Razumovskom iz Roszdrava)

Katedra za fakultetsku kirurgiju Medicinskog fakulteta

Akademska povijest bolesti

Pacijent: ____, 73 godine

Glavna dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. Opstruktivna žutica

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih i cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortalna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija

Saratov 2011

Opće informacije o pacijentu

PUNO IME. pacijent: ______

Datum rođenja (dob): 06.03.1938., 73 godine

Ženski rod

Obrazovanje: srednje

Zanimanje: prodavač

Mjesto stanovanja: Saratov. _______

Primljeno: 22.09.2011

Datum nadzora: 06.10.2011.- 08.10.2011.

Klinička dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. Mehanička žutica.

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih i cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortalna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija. Površinski gastritis. Duodenogastrični refluks.

Pritužbe na dan nadzora: pacijent se žali na osjećaj težine u desnom hipohondriju, koji se širi u epigastričnu regiju, mučninu, suha usta, slabost i umor.

Pacijentica se smatra bolesnom od prosinca 2010. godine, kada je prvi put počela osjećati intenzivnu, pucajuću bol u gornjem dijelu trbuha, koja se javlja nakon uzimanja masne hrane i prati ga mučnina, opća malaksalost i subfebrilnost. U bolnici je bila od 22. prosinca 2010. do 29. prosinca 2010. godine, gdje su joj ultrazvučnim pregledom otkrili kamence u žučnom mjehuru. Operacija je odbijena iz zdravstvenih razloga (perzistentni oblik fibrilacije atrija, stečena reumatska bolest srca, mitralna stenoza, teška mitralna regurgitacija, aortna insuficijencija, cirkulacijska dekompenzacija u plućnoj cirkulaciji, plućna hipertenzija). Nakon terapije otpuštena je s preporukom dijete s ograničenim unosom masne hrane.

Zadnje pogoršanje stanja bolesnika bilo je 16. rujna 2011. godine, kada su se nakon greške u dijeti pojavili intenzivni bolovi u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Slični napadi zabilježeni su i prije. Ambulantni ultrazvuk otkrio je kamenje u žučnom mjehuru. Bolesnik je samostalno liječen antispazmodicima bez pozitivnog učinka. 22.09.2011. primijetio žutilo kože i bjeloočnice, zamračenje urina. Zatražila je liječničku pomoć te je hospitalizirana u 3. gradskoj kliničkoj bolnici im. Mirotvortseva S.R. SSMU u ECHO, gdje trenutno stiže. Dakle, bolest:

Isprva je ljuto;

Tok je progresivan;

Prema patogenezi, egzacerbacija kroničnog.

Rođen 6. ožujka 1938. u Saratovu u radničkoj obitelji. Materijalni i životni uvjeti u kojima se razvijao bili su zadovoljavajući. U tjelesnom i psihičkom razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima. Higijenski uvjeti i materijalna potpora trenutno su zadovoljavajući.Oženjen, ima odraslu kćer i unuke. Nema loših navika i negira korištenje droga. Bolesti pretrpljene u djetinjstvu: ARVI, tonzilitis. Poriče bolesti koje je pretrpio tijekom života (tuberkuloza i kontakt s njom; Botkinova bolest; dijabetes melitus; spolno prenosive bolesti - gonoreja, sifilis, AIDS, malarija). Operacije: amputacija maternice 1986. Prošle godine nisam putovao izvan regije. Nije bilo transfuzije krvi. Alergijske reakcije: nisu zabilježene.

Status preasens universalis

Opće stanje bolesnika je umjereno, svijest jasna, položaj aktivan, tip tijela hipersteničan, visina 164 cm, težina 91 kg. Tjelesna temperatura 36,7°C.

Koža je ikterične boje, suha i topla na dodir. Konjunktiva vjeđa i bjeloočnice su ikterične. Turgor kože je smanjen, dlakavost normalna, dlakavost ženskog tipa. Nokti na rukama i nogama su nepromijenjeni.

Potkožno masno tkivo je pretjerano razvijeno i ravnomjerno raspoređeno. Na palpaciju je bezbolan. Nema otoka u nogama.

Limfni čvorovi dostupni palpaciji,neuvećani,gustoelastične konzistencije,bezbolni,pomični,nisu srasli međusobno ni sa okolnim tkivom,koža nad njima nije promijenjena.Mišići su zadovoljavajuće razvijeni. Pri palpaciji nema boli. Mišićni tonus je očuvan.

Nema deformiteta kostiju lubanje, prsnog koša, kralježnice, zdjelice, udova, kao ni bolova pri palpaciji i kuckanju.

Zglobovi normalne konfiguracije. Koža iznad njih je normalne boje. Prilikom palpacije zglobova, njihovo oticanje i deformacija, promjene u periartikularnim tkivima i bolovi nisu zabilježeni. Potpuni pokret.

Štitnjača se ne vidi niti palpira

DIŠNI SUSTAV

Nema pritužbi.

Palpacija

Bez značajki.

Udaraljke

Topografske udaraljke:

Donje granice pluća.

Desno plućno krilo:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 7. rebro;

l. axillaris media - 8. rebro;

l. axillaris posterior - 8. rebro;

l. scapularis - 9. rebro;

l. paravertebralis - na razini spinoznog procesa Th 10.

Lijevo plućno krilo:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 6. rebro;

l. axillaris anterior - 7. rebro;

l. axillaris media - 8. rebro;

l. axillaris posterior - 9. rebro;

l. scapularis - 10. rebro;

l. paravertebralis - na razini spinoznog procesa Th 11.

Granice gornjeg ruba pluća:

Desno plućno krilo:

Sprijeda 3,5 cm iznad ključne kosti.

Straga u visini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka.

Lijevo plućno krilo:

Sprijeda 3 cm iznad ključne kosti; Straga u visini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka.

Usporedne udaraljke.

Jasan plućni zvuk određuje se perkusijom na simetričnim područjima pluća.

Auskultacija

Vezikularno disanje kroz plućna polja.

KARDIOVASKULARNI SUSTAV

Nema pritužbi.

Nema pulsiranja na bazi srca, u području vršnog otkucaja ili u epigastričnoj regiji.

Palpacija

Apeksni impuls se određuje duž 5. interkostalnog prostora 2 cm prema van od srednjeklavikularne linije. Normalne visine, umjerene snage, neotporan. Puls je simetričan, frekvencije 75 otkucaja u minuti, ritmičan, dobrog punjenja.

Udaraljke

Granice relativne srčane tuposti:

Desno - u 4. interkostalnom prostoru 2 cm prema van od desnog ruba prsne kosti

Gornji - na razini 3. rebra između l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru, 2 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije. Vaskularni snop prelazi sternum u 2. interkostalnom prostoru za 1,5 cm.Promjer vaskularnog snopa je 8 cm.

Auskultacija

Srčani tonovi su ritmični, zvučnost tonova je prigušena. Broj otkucaja srca - 60 otkucaja. po minuti

MOKRAĆNI SUSTAV

Pritužbe na tamnjenje boje urina.

U lumbalnom dijelu nema vidljivih promjena. Bubrezi se nisu mogli palpirati. Simptom tapkanja u lumbalnoj regiji je slabo pozitivan desno, negativan lijevo. Nema boli pri palpaciji gornje i donje ureteralne točke. Pri perkusiji mjehur ne strši iznad pubične simfize. Dizuričnih fenomena nema.

NEUROPSIHOLOŠKA STUDIJA

Nema pritužbi.

Svijest je jasna, raspoloženje mirno. Reakcija zjenica na svjetlo je živahna D=S.

PROBAVNI SUSTAV

Pritužbe (u trenutku kuracije)

Pritužbe na intenzivnu, pucajuću bol u desnom hipohondriju, epigastričnoj regiji, mučninu; opća slabost. Aholična stolica. Tamno obojen urin.

Pregled usne šupljine.

Pri pregledu usne šupljine usne su suhe, bez pukotina, ulceracija i osipa. Sluznica usne šupljine je ikterične boje, čista, vlažna. Jezik je bez bijele prevlake, vlažan. Gutanje je slobodno i bezbolno.

Pri pregledu trbuh je okrugao, mekan, bolan u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, ne sudjeluje u aktu disanja. Nema vidljive peristaltike, protruzije i retrakcije, odnosno proširenja vena trbušne stijenke, koža je ikterična.

Pregled abdomena.

Trbuh je okruglog oblika, natečen u epigastričnom i paraumbilikalnom području, asimetričan, kolaterale na prednjoj površini trbuha i njegovim bočnim površinama nisu izražene; nema patološke peristaltike; mišići trbušnog zida uključeni su u čin disanja; Nema ograničenih izbočenja trbušne stijenke tijekom dubokog disanja i naprezanja. Nema proširenja vena trbušnog zida.

Udaraljke.

Perkusija abdomena otkriva timpanitis različite težine. Nema nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini. Nema zvuka prskanja. Ortnerov znak je pozitivan.

Približna površinska palpacija abdomena.

Trbuh je mekan. Bol se otkriva u desnom hipohondriju, u epigastričnoj regiji. Kerov simptom je pozitivan. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Pri pregledu "slabih točaka" prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne stvaraju se hernialne izbočine.

Za duboku palpaciju abdomena metodom Obraztsov-Strazhesko:

Perkusijom i stetoauskultnom palpacijom određuje se donja granica želuca 3 cm iznad pupka.

Mala zakrivljenost i pilorus nisu opipljivi; šum prskanja desno od središnje linije abdomena (Vasilenkov simptom) nije vidljiv.

Auskultacija.

Prilikom auskultacije abdomena čuju se oslabljeni peristaltički zvukovi. Nema zvukova prskanja ili trenja peritoneuma.

Stolica je aholic.

Granice jetre prema Kurlovu:

gornji (duž desne srednjeklavikularne linije) - VI rebro;

niže duž desne srednjeklavikularne linije - 2 cm ispod ruba obalnog luka;

niže duž prednje srednje linije - 1 cm ispod granice gornje i srednje trećine udaljenosti od pupka do xiphoid procesa;

niže uz lijevi rebreni luk - 1,5 cm lijevo od lijeve parasternalne linije.

Veličine jetre prema Kurlovu:

duž desne srednje klavikularne linije - 11 cm;

duž prednje srednje linije - 10 cm;

duž lijevog obalnog luka - 8 cm.

Plan ankete

Opća analiza krvi

Opća analiza urina

Kemija krvi

Ultrazvuk trbušnih organa

Fibrogastroduodenoskopija

Rtg organa prsnog koša

Podaci iz laboratorijskih i dodatnih istraživačkih metoda

Kemija krvi

Ukupni proteini 51,0 g/l

Albumin 39,0 g/l

Kreatinin 76,2 mmol/l

Glukoza 7,3 mmol/l

Urea 6,9 mmol/l

Ukupni bilirubin 275,8 mmol/l

Izravni bilirubin 117,8 mmol/l

ALT 100,9 U/L

AST 147,2 jedinica/l

Alfa-amilaza 34,0 U/l

Opća analiza urina.

Prljavo žuta boja

Reakcija je kisela

Specifična težina 1009

Prozirnost je mutna

Bjelančevine 0,09 g/l

Šećer negativan

Aceton neg

Leukociti 8-10 u p.s.

Crvenih krvnih stanica 4-6 u p.s. nepromijenjeno

Negativni cilindri

Malo sluzi

Nema bakterija

Opća analiza krvi.

HGB 13,3 g/dL

MCHC 35,2 g/dL

PL T 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ultrazvuk trbušnih organa.(23.10.2011.)

Jetra nije povećana, konture su glatke, parenhim je homogen, postoji proširenje intrahepatičnih kanala jetrenih režnjeva. Žučni mjehur je nepravilnog oblika, dimenzija 70*30 mm. Stijenka od 5 mm se duplira i zbija. Višestruki kamenci promjera od 0,5 do 1,1 cm Zajednički žučni kanal je proširen na 11-13 mm, u lumenu se identificiraju kamenci do 1,0 cm.

Gušterača: dimenzije: glava 27 mm, tijelo 11 mm, rep 23 mm; konture su difuzno heterogene, ehogenost je povećana, konture nisu jasne, Wirsungov kanal se ne vidi.

Slezena: dimenzija 9,0x4,3 cm, homogene građe, nepromijenjena.

Zaključak: znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa, kroničnog pankreatitisa; opstruktivna žutica, koledokolitijaza.

Fibrogastroduodenoskopija:

Jednjak: Slobodno prohodan, blijedoružičasta sluznica, bez proširenih vena, bez polipa, bez divertikula.

Želudac: normalna peristaltika, normalan želučani sadržaj, normalni nabori, atrofična sluznica, bez erozija i ulkusa, bez polipa, bez duodenogastričnog refluksa, normalan pilorus.

Lukovica dvanaesnika: bez deformacija, lumen normalan, sadržaj normalan, sluznica atrofična, bez erozija i ulkusa.

Zaključak: Kronični atrofični gastritis, duodenitis.

EKG: sinusni ritam, broj otkucaja srca 60 u minuti, električna os srca je horizontalna. Hipertrofija lijevog atrija, hipertrofija lijevog i desnog ventrikula. Znakovi reumatskog oštećenja mitralnog i aortalnog zaliska.

RTG prsnog koša: Zaključak. Plućni uzorak nije pojačan, plućno tkivo je homogeno, sinusi su bez tekućine; srčana sjena nije povećana.

Endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija

Duodenoskop je uveden u duodenum, u lumenu žuči, mukoza i velika duodenalna papila nisu promijenjene. Otvor velike duodenalne papile = 0,2 cm je fiksiran, kateter se uvodi u zajednički žučni kanal. Žučni vodovi su kontrastirani i prošireni. Zajednički žučni kanal u gornjoj i srednjoj trećini je do 1,5-1,8 cm, u srednjoj trećini kamen je 1,5 do 2,0 cm.Čvrsto je uz zidove, teško je teći okolo s kontrastom, nemoguće je. nositi instrument iznad kamena. Distalni dio zajedničkog žučnog voda je do 0,8 cm, što onemogućuje litoekstrakciju, a papilotomiju nije preporučljivo.

Sažetak patoloških simptoma

Začinjeno. Dugotrajna, intenzivna bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, koja se javlja kada postoji pogreška u prehrani.

Opća slabost.

Porast tlaka 160/90 mmHg.

Žutilo kože i sluznica, konjunktive i bjeloočnice.

Oštar bol na mjestu žučnog mjehura (Keurov simptom)

Bol pri tapkanju po desnom rebarnom luku (Ortnerov simptom)

Leukocitoza.

Ultrazvuk pokazuje akutni kalkulozni kolecistitis.

Diferencijalna dijagnoza

Ova se bolest može razlikovati od akutnog infarkta miokarda, u oba slučaja bol je bazirana na epigastričnoj regiji, širi se izvan prsne kosti, praćena je mučninom i povraćanjem.Laboratorijske pretrage pokazat će N šećer u krvi, dijastaza u urinu i bilirubin nisu povišena. Međutim, u akutnom MI postoji odnos između boli i tjelesne aktivnosti. Liječeno NIKAKVIM lijekovima. Simptomi mjehura nisu otkriveni. Ultrazvuk nije pokazao promjene na jetri i bilijarnom traktu. Karakteristične promjene na EKG-u. Dok kod ove bolesnice postoji povezanost između boli i konzumacije masne hrane, povraćanje žuči donosi kratkotrajno olakšanje.Prilikom prijema uočeni su pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. Test krvi pokazuje leukocitozu, što ukazuje na upalni proces. Karakteristične promjene prema ultrazvučnim podacima.

Ova se bolest također može razlikovati od akutnog pankreatitisa. U oba slučaja bol je oštra, stalna (ponekad pojačana) u epigastričnoj regiji. Bol se širi posteriorno - u leđa, kralježnicu i donji dio leđa. Ubrzo se javlja opetovano obilno povraćanje.Bolest je povezana s unosom alkohola,nema karakterističnih promjena na EKG.Nalaz krvi pokazuje leukocitozu. Međutim, akutni pankreatitis karakterizira: Nema simptoma mjehurića. Naglo povećanje dijastaze urina, ali bilirubin nije povećan, povraćanje ne ublažava bol.Dok je kod ovog bolesnika povraćanje žuči donijelo kratkotrajno olakšanje. Po prijemu uočeni pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. Dijastaza nije povećana. Otkrivanje kamenja u žučnom mjehuru prema ultrazvuku.

Prisutnost u kliničkoj slici sindroma narušenog općeg stanja, sindrom boli (bol u donjem hipohondriju, zrači u epigastričnu regiju), mučnina, ultrazvučni podaci - gušterača heterogene strukture, povećana ehogenost s područjima smanjene ehogenosti. Duž lateralne konture nalazi se hiperehogeni falks debljine 0,2 cm, tkivo žlijezde je edematozno. Oni nam omogućuju da razmišljamo o akutnom pankreatitisu kao glavnoj bolesti, ali budući da nema povećanja razine amilaze u krvi, bolni sindrom nije izražen, možemo razmišljati o akutnom pankreatitisu samo kao o komplikaciji glavne bolesti. Ali razina amilaze u krvi nije povišena i dijagnoza akutnog pankreatitisa može se opovrgnuti.

Na temelju boli (bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, pojava nakon jela masne i začinjene hrane, pucanje, okružujuća priroda boli) i dispeptičke (bol popraćena mučninom, povraćanje, koje ne donosi olakšanje, težina u desnom hipohondriju). ) može se pretpostaviti da su sindromi duodenalnog ulkusa crijeva u nadziranog bolesnika. Međutim, karakteristične značajke sindroma boli s duodenalnim ulkusom su: povezanost s unosom hrane, njezina kvaliteta i količina, sezonalnost, pojačana priroda, smanjenje nakon jela, primjena topline, antikolinergički lijekovi. Dok kod ovog bolesnika napadi boli nemaju cirkadijalni ritam, javljaju se nakon uzimanja masne hrane, praćeni su mučninom, gorčinom u ustima, povraćanjem, koje ne donosi olakšanje, a smanjuju se nakon uzimanja antispazmotika i analgetika. Bol na palpaciji na točki žučnog mjehura, određeni su pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Mussi-Georgievskog, kojih nema u bolesnika s duodenalnim ulkusom. Podaci FGDS također potvrđuju da pacijent nema duodenalni ulkus: lumen duodenalnog bulbusa je normalan, sadržaj je normalan, sluznica je atrofična, nema ulkusa i erozija.

Na temelju pritužbi pacijenta na osjećaj težine i pucanja boli u desnom hipohondriju, mučninu, moguće je napraviti dijagnostičku pretpostavku o prisutnosti kroničnog hepatitisa. Međutim, s kroničnim hepatitisom, čak i s njegovim benignim tijekom, objektivnim pregledom otkriva se blago povećanje jetre, a nakon palpacije umjereno gust, blago bolan rub. Rub jetre je u naše bolesnice u visini donjeg ruba rebrenog luka, mekan, zaobljen, umjereno bolan. S hepatitisom bilo kojeg oblika također se otkriva blago povećanje slezene, a s kroničnim aktivnim hepatitisom slezena doseže značajnu veličinu. U ovog bolesnika slezena nije palpabilna. Njene dimenzije su normalne. Prilikom prikupljanja anamneze, kronični hepatitis karakterizira ili prethodna zarazna bolest (bruceloza, sifilis, Botkinova bolest) ili toksično trovanje (industrijsko, kućanstvo, lijekovi). Prilikom prikupljanja anamneze bolesnik je negirao kontakt s navedenim zaraznim bolestima. Na temelju prirode bolesti (kronični hepatitis) možemo očekivati ​​da će bolesnik imati razdoblja pogoršanja kliničke slike, tijekom kojih ga muče slabost, povišena tjelesna temperatura, svrbež i žutilo kože. Ali kod nadziranog pacijenta bol se javlja nakon uzimanja masne hrane. Također, u kliničkoj slici ovog pacijenta najveća bol je u točki Kera, a kod kroničnog hepatitisa najbolnija točka ne postoji, boli ga cijelo područje desnog hipohondrija. Također, žutilo kože nije povezano s kroničnim hepatitisom, budući da je endoskopskom retrogradnom kolangiografijom otkriven kamenac veličine 1,5 do 2,0 cm u srednjoj trećini zajedničkog žučnog voda, koji je tijesno prilegao uz stijenku. Također, biokemijski test krvi otkrio je povećanje razine ukupnog bilirubina (275,8 mmol/l.) I izravne frakcije bilirubina (117,8 mmol/l.). Kao posljedica opstruktivne žutice, bolesnik ima akoličnu stolicu i tamnu boju mokraće, što nije tipično za kliniku kroničnog hepatitisa. Zbog odsustva karakteristične kliničke slike, odsutnosti kontakta sa zaraznim bolestima i trovanja otrovnim tvarima u anamnezi, kao i razdoblja egzacerbacije, može se opovrgnuti pretpostavka da nadzirani bolesnik ima kronični hepatitis.

Konačna dijagnoza

Glavni - Kronični kalkulozni kolecistitis, faza egzacerbacije.

Komplikacije - nema.

Popratne bolesti - ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih i cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortalna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija.

Akutni kalkulozni kolecistitis postavlja se na temelju:

Pacijentove pritužbe: bol u desnom hipohondriju, mučnina, ponovljeno povraćanje žuči koje donosi kratkotrajno olakšanje.

Na temelju anamneze: unos masne hrane.

Klinički podaci: Na palpaciju abdomen mekan i umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratorijski podaci: leukocitoza, povećan ESR, promjene biokemijskih parametara (održana visoka razina bilirubina s prevlašću izravnog bilirubina)

Ultrazvučni podaci: veličina žučnog mjehura je 70*30 mm, nepravilnog oblika, stjenke do 5 mm. udvostručen. Kamenje je veličine od 0,5 do 1,0 cm.

Etiologija i patogeneza kolelitijaze

Postoje dvije vrste žučnih kamenaca: kolesterolski i pigmentni.

Vjeruje se da sljedeći čimbenici doprinose stvaranju kamenca:

Žena;

Dob 40 godina i više;

Hrana bogata mastima;

Metaboličke bolesti;

Nasljedstvo;

Trudnoća;

Stagnacija žuči;

Infekcija u šupljini žučnog mjehura.

Kolesterolski kamenci u žučnom mjehuru nastaju zbog poremećaja odnosa između glavnih lipida žuči, a to su kolesterol, fosfolipidi i žučne kiseline. Kolesterolski kamenci nastaju zbog kolesterola, a pigmentni zbog bilirubina.

Kolesterol se u žuč može otpuštati isključivo u obliku micela koje tvore fosfolipidi i žučne kiseline, pa njegova količina ovisi o količini izlučenih žučnih kiselina koje također povećavaju njegovu apsorpciju u crijevima, čime se regulira njegova razina u žuči.

C kolesterol je praktički netopljiv i tvori kristale u obliku monohidrata. Ako količina žučnih kiselina i lecitina nije dovoljna za stvaranje micela, tada se takva žuč smatra prezasićenom. Takva se žuč smatra čimbenikom predispozicije za stvaranje kamenaca, zbog čega se naziva litogenom C, oni spontano stvaraju složene micele koje izvana formiraju žučne kiseline smještene tako da nastaju cilindrične strukture, od čijih krajeva hidrofilne skupine lecitina (fosfolipida) okrenute prema vodenoj sredini ). Unutar micele nalaze se molekule kolesterola, koje su sa svih strana izolirane od vodene okoline. U vodenom okruženju na temperaturi od 37 °C, molekule sva tri glavna lipida su amfifilne i, budući da su u vodenom okruženju na temperaturi od 37 °C

Teoretski se mogu zamisliti sljedeći razlozi za pojavu prezasićenosti žuči kolesterolom:

1) njegovo prekomjerno izlučivanje u žuč;

2) smanjeno izlučivanje žučnih kiselina i fosfolipida u žuč;

3) kombinacija ovih razloga.

Nedostatak fosfolipida se praktički nikada ne javlja. Njihova sinteza uvijek se pokaže dovoljnom. Stoga prva dva razloga određuju učestalost litogene žuči. Štoviše, većina kolesterolskih kamenaca ima pigmentno središte, iako pigment nije središte inicijacije, budući da drugi put prodire u kamenac kroz pukotine i pore.

Pigmentni kamenci mogu nastati kada je jetra oštećena, kada izlučuje pigmente abnormalne strukture, koji se odmah talože u žuči, ili pod utjecajem patoloških procesa u bilijarnom traktu, pretvarajući normalne pigmente u netopljive spojeve. Češće se to događa pod utjecajem mikroflore. Masne kiseline koje ulaze u kamen su produkti razgradnje lecitina pod utjecajem mikrobnih lecitinaza.

Proučavajući procese inicijacije, utvrđeno je da je za stvaranje kamenaca neophodna prisutnost upalnog procesa u stijenci žučnog mjehura. Štoviše, može biti uzrokovan ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane, alergijskim i autoimunim procesima. U tom slučaju, pokrovni epitel se rekonstruira u vrčaste stanice, koje proizvode veliku količinu sluzi, cilindrični epitel je spljošten, gube se mikrovile, a procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice apsorbiraju se voda i elektroliti, a koloidne otopine sluzi pretvaraju se u gel. Kada se mokraćni mjehur skupi, grudice gela iskliznu iz svojih udubljenja i zalijepe se, tvoreći rudimente žučnih kamenaca. Kamenje tada raste i zasićuje središte pigmentom. Ovisno o stupnju i brzini impregnacije dobivaju se kolesterolski ili pigmentni kamenci.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu žučnog mjehura su prisutnost mikroflore u šupljini mjehura i kršenje odljeva žuči.

Glavni značaj pridaje se infekciji. Patogeni mikroorganizmi mogu dospjeti u mjehur na tri načina: hematogenim, limfogenim i enterogenim. U žučnom mjehuru najčešće se nalaze sljedeći organizmi: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju mehanički čimbenici igraju ulogu - kamenci u žučnom mjehuru ili njegovim kanalima, pregibi produljenog i krivudavog cističnog kanala te njegovo suženje. Prema statistikama, do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa javlja se na pozadini kolelitijaze. Ako se razvije skleroza ili atrofija stijenke mokraćnog mjehura, kontraktilna i drenažna funkcija žučnog mjehura pati, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne promjene u stijenci mokraćnog mjehura imaju apsolutnu ulogu u nastanku kolecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u stijenci ovise o stupnju cirkulatornog poremećaja.

U ovog bolesnika moguće je pretpostaviti da su vodeći čimbenici u razvoju akutnog kolecistitisa prisutnost kamenja u šupljini žučnog mjehura, koji blokiraju lumen kanala. Dakle, pacijent ima razloge za razvoj kolelitijaze. žena; dob iznad 40 godina, hrana bogata mastima; Sjedilački način života dovodi do povećanja razine kolesterola.

Komplikacije kalkuloznog kolecistitisa:

Empijem žučnog mjehura (razvija se kao posljedica bakterijske infekcije).

Stvaranje vezikointestinalne fistule. Nastaje kao posljedica erozije i proboja kamenca kroz stijenku žučnog mjehura u susjedne organe (najčešće u dvanaesnik), te može doći do začepljenja žučnim kamencem.

Emfizematozni kolecistitis (razvija se u samo 1% slučajeva kao rezultat proliferacije mikroorganizama koji stvaraju plin, kao što su E coli, Clostridia perfringens i vrste Klebsiella).

pankreatitis.

Perforacija žučnog mjehura (javlja se u do 15% bolesnika).

Taktika liječenja akutnog kolecistitisa kompliciranog opstruktivnom žuticom

Terapeutska taktika za kalkulozni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom je uklanjanje žutice prije operacije, ako priroda bolesti ne zahtijeva hitnu ili hitnu operaciju. Za uklanjanje žutice naširoko se koriste endoskopske operacije - papilosfinkerotomija i laparoskopska kolecistostomija, kao i transhepatična drenaža žučnih kanala. Primjena endoskopskih i transhepatičkih zahvata u ovoj skupini bolesnika usmjerena je na otklanjanje žutice i bilijarne hipertenzije te uzroka njihova razvoja, kako bi se operacija izvela u povoljnijim uvjetima za bolesnika, s manjim rizikom za njega i u manjoj mjeri. volumen. Zahvaljujući suvremenim dijagnostičkim metodama, koje ubrzavaju pregled bolesnika i pojašnjavaju dijagnozu, vrijeme operacije može se smanjiti na 3-5 dana. U tom relativno kratkom vremenu moguće je temeljito pregledati bolesnika i procijeniti funkcionalno stanje različitih tjelesnih sustava, kao i potpunu pripremu bolesnika za operativni zahvat.

Kada se opstruktivna žutica kombinira s akutnim kolecistitisom, treba se pridržavati aktivne taktike, koja je određena ne samo prisutnošću kolestaze i kolemije, već i dodatkom gnojne intoksikacije. U tim slučajevima vrijeme operacije ovisi o težini upalnog procesa u žučnom mjehuru i težini peritonitisa. Tijekom kirurškog liječenja akutnog kolecistitisa, istodobno se provodi intervencija na ekstrahepatičnim žučnim kanalima, a nakon procjene prirode patološkog procesa u njima. U bolesnika s visokim kirurškim rizikom za akutni kolecistitis radi se laparoskopska kolecistostoma, a za sanaciju žutice endoskopski transpapilarni zahvat, u kombinaciji s nazobilijarnom drenažom u slučaju gnojnog kolangitisa. Endoskopske operacije na žučnom mjehuru i žučnim kanalima omogućuju zaustavljanje upalnog procesa i uklanjanje žutice.

Pri pripremi bolesnika za operaciju i vođenju bolesnika u postoperativnom razdoblju prije svega treba imati na umu poremećaj metabolizma proteina s razvojem hipoproteinemije i hipoalbuminemije. Za otklanjanje ovih posljedica koriste se proteinski pripravci, pri čemu se prednost ne daje razdvojenim proteinima (suha plazma, proteini, albumini), čiji je poluživot u organizmu 14-30 dana, već aminokiselinama, koje tijelo koristi za sinteza proteina organa. Takvi lijekovi uključuju kazein hidrolizat, aminosol, alvezin, vamin itd. Nedostatak albumina mora se početi nadoknađivati ​​3-4 dana prije operacije transfuzijom 10-20% otopine u količini od 100-150 ml dnevno i nastaviti 3 -5 dana nakon nje.

Za opskrbu bolesnika energetskim materijalom, kao i za poticanje regenerativnih procesa u jetri, povećanje njezine antitoksične funkcije i otpornosti hepatocita na hipoksiju, preporučuje se davanje koncentrirane otopine glukoze u volumenu od 500-1000 ml dnevno. Za povećanje učinkovitosti metabolizma intravenski primijenjene glukoze potrebno je dodati inzulin, a njegova doza mora biti nešto veća od standardne da bi se očitovao njegov metabolički učinak.

Obvezne komponente programa liječenja opstruktivne žutice su lijekovi koji poboljšavaju funkcionalno stanje hepatocita i potiču proces njihove regeneracije. To uključuje Essentiale, Legalon, Karsil, Sirepar itd. Treba ih propisati u neposrednom postoperativnom razdoblju i treba se suzdržati dok se kolestaza ne eliminira, kako ne bi došlo do poremećaja u prilagodbi hepatocita promjenama koje su nastale u uvjetima bilijarne hipertenzije i kolemije. Višekomponentna terapija opstruktivne žutice treba uključivati ​​vitaminsku terapiju vitaminima A, B (B1, B6, B12), C, E.

Infuzijska terapija trebala bi biti usmjerena na vraćanje BCC-a i ispravljanje ABS-a. Antibakterijska terapija trebala bi biti usmjerena na sprječavanje gnojno-septičkih komplikacija. Najučinkovitiji režim antibakterijske terapije je intraoperativna primjena antibakterijskih lijekova.

Provođenje patogenetski utemeljene terapije infuzijskim lijekovima u bolesnika s kalkuloznim kolecistitisom i opstruktivnom žuticom omogućuje povoljan tijek postoperativnog razdoblja i sprječava razvoj akutnog zatajenja jetre, bubrega i kardiovaskularnog sustava.

Indikacije za operaciju

Prisutnost kamenja u žučnom mjehuru, čak iu nedostatku kliničkih manifestacija, indikacija je za kirurško liječenje.

Uzimajući u obzir dob bolesnika, pretilost i popratne bolesti, odabrana je kirurška metoda kolecistektomija, koledokolitotomija.

Preoperativna priprema

Rtg prsnog koša

Terapija infuzijom

Operacija

Protokol rada

Radno vrijeme 12.15 do 14.30

Dana 28.09.2011

Operacija br. 685

Naziv operacije: kolecistektomija, koledoholitotomija. Drenaža zajedničkog žučnog voda po Kehru, drenaža trbušne šupljine.

PUNO IME. Vanina A.A.

Dijagnoza prije operacije: Akutni kalkulozni kolecistitis. Koledokolitijaza. Mehanička žutica.

Dijagnoza nakon operacije: Akutni flegmanozni kalkulozni kolecistitis. Koledokolitijaza. Mehanička žutica.

Kirurg: Cherkasova V.A.

Pomoćnici: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Anesteziolog: Roshchina E.V.

Anesteziolog: Knyazeva Yu.V.

Ublažavanje boli: ETN

Operacijska sala m/s: Bugrim S.S.

Opis operacije

Pod ETN je napravljen transrektalni rez u desnom hipohondriju. U subhepatičnom prostoru postoji izražen adhezivni proces. Jetra nije povećana. Tijekom pregleda, cijeli žučni mjehur je ispunjen kamenjem, sa zadebljanom stijenkom. Zajednički žučni vod je dilatiran na 1,5 cm, u lumenu mu se palpira kamenac do 1,5 cm, fiksiran je. Otvoren je žučni mjehur i izvađeni su svi kamenci Kolecistektomija iz fundusa s podvezivanjem arterije ciste i šavom na dnu žučnog mjehura. Cistični kanal nije identificiran, otkriven je Merisijev sindrom. Defekt u jetrenom kanalu je do 0,5 cm, šije se. Izvršena je koledohotomija nad kamencem koji je vađen u dijelovima. Zajednički žučni kanal se ispere. Sonda slobodno prolazi u duodenum. Postavljena kera drenaža. Koledohotomijski otvor se zašije na drenažu. Provjera protoka krvi i žuči – suho. Drenaža je spojena na Winslovov otvor. Oba drena su uklonjena kroz dvije odvojene punkcije u desnom hipohondriju. Slojeviti šav rane. Aseptični zavoj.

Preparat: žučni mjehur 10×4×3 cm, stijenka zadebljana do 5 mm, u lumenu gnoj i masa kamenaca promjera 0,5 do 1,0 cm, u lumenu nema žuči.

Bolesti povezane izravno i neizravno sa samom operacijom, kao i bolesti koje se razvijaju kao posljedica operacije, uključene su u pojam postkolecistektomijskog sindroma.

Patološke promjene u tijelu promatrane nakon operacije vrlo su raznolike i nisu uvijek ograničene na bilijarni trakt. Pacijenti nakon operacije zabrinuti su zbog epigastrične boli različitog intenziteta, ranih ili kasnih recidiva jetrene kolike, žutice, dispepsije itd. Posljedice kolecistektomije (gubitak glavne funkcije žučnog mjehura) promatraju se samo u izoliranih bolesnika. Često uzrok patnje u tim slučajevima su bolesti organa hepatoduodenalno-pankreasnog sustava.

Drugi autori predlažu korištenje drugačije definicije bolesti - pravog postkolecistektomijskog sindroma, uključujući u ovaj koncept samo recidive jetrene kolike zbog nepotpune kolecistektomije, tj. skupina onih komplikacija koje su uzrokovane pogreškama tijekom kolecistektomije. U ovu skupinu spadaju rezidualni hepatikoholedohalni kamenci, patološke promjene na batrljku cističnog kanala, stenozirajući papilitis, posttraumatska cikatricijalna striktura zajedničkog žučnog voda i lijevog dijela žučnog mjehura.

Brojni istraživači priznaju da ne postoji pravi postkolecistektomijski sindrom. Pritužbe pacijenata nakon operacije povezane su s prisutnošću bolesti koje nisu bile prepoznate prije kolecistektomije. S nedovoljnim pregledom pacijenta tijekom operacije, nedovoljnom tehnikom kirurga, ponovljenim stvaranjem kamenca, što možda nema nikakve veze s kirurškom intervencijom.

Strikture se najčešće razvijaju zbog oštećenja žučnih vodova tijekom operacije. Važnu ulogu u razvoju striktura igra deformacija na mjestu ušća cističnog kanala u zajednički žučni kanal, stoga se preporučuje podvezivanje cističnog kanala na udaljenosti od 0,5 cm od zajedničkog žučnog kanala. Cikatricijalne strikture također se mogu pojaviti kao posljedica vanjske drenaže kanalića. Glavni klinički znakovi suženja zajedničkog žučnog voda su opstruktivna žutica i fenomen rekurentnog kolangitisa. Međutim, s djelomičnim začepljenjem kanala, opaža se sindrom umjerene kolestaze.

Kamenci u žučnom kanalu najčešći su uzrok recidiva boli nakon kolecistektomije i ponovljenih operacija u vezi s tim.

Uobičajeno je razlikovati prave i lažne recidive stvaranja kamenca. Pravi recidiv odnosi se na novoformirane kamence nakon kolecistektomije; lažni recidiv se odnosi na kamence koji nisu prepoznati tijekom operacije (rezidualni).

Dugačak batrljak cističnog kanala ili žučnog mjehura može uzrokovati razvoj boli nakon kolecistektomije. Uzrok dugog batrljka najčešće je nepotpuno odstranjenje cističnog kanala u kombinaciji sa stabilnom bilijarnom hipertenzijom.

Moguće je da se ostatak batrljka proširi, da se na njegovom dnu razviju mali neuromi, a da se njegovi zidovi inficiraju s razvojem upalnog procesa.

U rijetkim slučajevima uzrok nezadovoljavajućeg ishoda kirurškog liječenja kolelitijaze je cista zajedničkog žučnog voda, najčešće aneurizmatična dilatacija stijenki zajedničkog žučnog voda između žučnog mjehura i dvanaesnika. Mnogo rjeđe, cista dolazi iz bočne stijenke kanala u obliku divertikuluma.

Kolangitis je jedna od ozbiljnih komplikacija nakon kolecistektomije. Najčešće se razvija sa stenozom završnog dijela zajedničkog žučnog voda, višestrukim kamencima u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Uzrok razvoja kolangitisa, u pravilu, je kršenje evakuacije žuči, što dovodi do bilijarne hipertenzije i kolestaze. Razvoj kolestaze pridonosi uzlaznom širenju infekcije. Infekcija je glavni čimbenik koji dovodi do kolangitisa tijekom operacije bilijarnog trakta. Akutni septički kolangitis očituje se žuticom, zimicom, naglim povećanjem tjelesne temperature, jakim znojenjem i žeđu. Prilikom pregleda uočava se jaka bol u desnom hipohondriju, koja se pojačava lupkanjem po rebrenom luku (Ortnerov simptom). Veličina jetre nije značajno povećana i brzo postaje normalna kako se stanje bolesnika poboljšava. Slezena može biti povećana, što ukazuje na oštećenje parenhima jetre ili širenje infekcije. Žuticu prati promjena boje stolice i tamna mokraća.

Laboratorijske pretrage otkrivaju hiperbilirubinemiju zbog izravne izravne frakcije, povećanu aktivnost alkalne fosfataze, leukocitozu i pomak trake ulijevo. Kronični oblik kolangitisa nema izraženu kliničku sliku. Možete primijetiti slabost, stalno znojenje, povremeno nisku temperaturu i blagu zimicu. Karakteristična značajka ove bolesti je povećanje ESR.

Promjene u području velike duodenalne papile, organske i funkcionalne, jedan su od etioloških čimbenika u nastanku bolesti hepatobilijarnog sustava i gušterače. Oštećenje velike duodenalne papile povezano je s pojavom relapsa boli, žutice i kolangitisa nakon kolecistektomije.

Bolesti jetre ponekad su uzrok nezadovoljavajućeg zdravlja bolesnika nakon kolecistektomije.

6.10.11. Stanje je stabilno, bez negativne dinamike. Puls 72 otkucaja/min, krvni tlak 120/80, tjelesna temperatura 36,8° C. Hemodinamika stabilna. Vezikularno disanje. Jezik je vlažan i čist. Trbuh je mekan, nenatečen, umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Nema peritonealnih simptoma. Čuje se peristaltika. Kroz Kera drenažu 150 ml žuči. Diureza nije poremećena.

Odredište:

Mirovanje.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Omez 20 mg 2 puta.

Erinite 1 tableta 3 puta.

Trombo ACC 1 tableta 1 put.

Kardaron 100 mg 1 put.

Egilok 12,5 mg 2 puta.

Panangin 1 tableta 3 puta.

Prednizolon 30 mg 2 puta IM.

Stanje je stabilno bez negativne dinamike. Bolesnik je aktivniji. Žutica se smanjuje. Puls 68 otkucaja/min, KT 110/70, tjelesna temperatura 36,7° C. Hemodinamika stabilna. Vezikularno disanje. Jezik je mokar. Trbuh nije natečen, mekan, bezbolan. Šav je čist. Nije bilo stolice. Propisan je klistir za čišćenje. Diureza je normalna. By Kera drenaža 200 ml. žuč.

Odredište:

Mirovanje.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Sol. Kalijev klorid 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulin 3 jedinice. sporo intravenozno kapanjem

Sol. Natrijev klorid 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboksini 10,0 i.v.

Omez 20 mg 2 puta.

Erinite 1 tableta 3 puta.

Trombo ACC 1 tableta 1 put.

Kardaron 100 mg 1 put.

Egilok 12,5 mg 2 puta.

Panangin 1 tableta 3 puta.

Prednizolon 30 mg 2 puta IM.

8.10.11. Stanje je stabilno, bez negativne dinamike. Puls 68 otkucaja/min, krvni tlak 110/70, tjelesna temperatura 36,5° C. Hemodinamika stabilna. Vezikularno disanje. Jezik je vlažan i čist. Trbuh je mekan i nije natečen. Čuje se peristaltika. Kroz Kera drenažu 150 ml žuči. Diureza nije slomljena.

Odredište:

Mirovanje.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Sol. Kalijev klorid 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulin 3 jedinice. sporo intravenozno kapanjem

Sol. Natrijev klorid 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboksini 10,0 i.v.

Omez 20 mg 2 puta.

Erinite 1 tableta 3 puta.

Trombo ACC 1 tableta 1 put.

Kardaron 100 mg 1 put.

Egilok 12,5 mg 2 puta.

Panangin 1 tableta 3 puta.

Prednizolon 30 mg 2 puta IM.

Pacijent _____, 73 godine, hitno je hospitaliziran u Gradskoj kliničkoj bolnici br. 3 nazvanom po. Mirotvorcev SSMU. smatra se bolesnom od prosinca 2010. godine, kada su je prvi put počeli mučiti intenzivni, pucajući bolovi u gornjem dijelu trbuha, koji se javljaju nakon uzimanja masne hrane i prate ga mučnina, opća malaksalost i povišena tjelesna temperatura do subfebrila. U bolnici je bila od 22. prosinca 2010. do 29. prosinca 2010. godine, gdje su joj ultrazvučnim pregledom otkrili kamence u žučnom mjehuru. Operacija je odbijena iz zdravstvenih razloga. Nakon terapije otpuštena je s preporukom dijete s ograničenim unosom masne hrane.

Zadnje pogoršanje stanja bolesnika bilo je 16. rujna 2011. godine, kada su se nakon greške u dijeti pojavili intenzivni bolovi u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Slični napadi zabilježeni su i prije. Ambulantni ultrazvuk otkrio je kamenje u žučnom mjehuru. Bolesnik je samostalno liječen antispazmodicima bez pozitivnog učinka. 22.09.2011. primijetio žutilo kože i bjeloočnice, zamračenje urina. Zatražila je liječničku pomoć te je hospitalizirana u 3. gradskoj kliničkoj bolnici im. Mirotvortseva S. R. SSMU u ECHO. Objektivnim pregledom utvrđuje se: pretilost 2. stupnja, jezik obložen bijelom prevlakom, trbuh na palpaciju mekan, bolan u desnom hipohondriju, pozitivan Ortnerov znak. U bolnici su u sklopu pregleda pacijentu propisani: Opća analiza krvi, opća analiza urina, biokemijska analiza krvi, UZV trbušnih organa, fibrogastroduodenoskopija, EKG, radiografija prsnog koša, endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija.

Na temelju gore opisane anamneze, podataka objektivnog pregleda, anamneze života i ultrazvučnih podataka trbušnih organa (u lumenu žučnog mjehura nalaze se kamenci promjera 0,5 do 1,0 cm) postavljena je dijagnoza: kolelitijaza. Akutni kalkulozni holestitis. Mehanička žutica.

Budući da je prisutnost kamenaca u žučnom mjehuru, čak iu nedostatku kliničkih manifestacija, indikacija za kirurško liječenje, odlučeno je učiniti kolecistektomiju.

Preoperativna priprema uključivala je: dodatne metode istraživanja, konzultacije s terapeutom, kao i preoperativnu pripremu lijekova.

Operacija je obavljena 28.09.2011., bez komplikacija.

Postoperativno liječenje bez ikakvih posebnosti, stabilno stanje, bez negativne dinamike, pritužbe na bolove u području operacije.

Ako je postoperativno razdoblje nakon kolecistektomije povoljno:

posjet kirurgu u klinici najmanje jednom tjedno radi procjene općeg stanja pacijenta i procjene stanja postoperativne rane;

usklađenost s prehranom broj 5; pritužba kolecistitis bolest žuči

uklanjanje šavova 7-8 dana;

U slučaju kompliciranog tijeka postoperativnog razdoblja (nakon kolecistektomije):

posjet kirurga klinici najmanje jednom svaka 3 dana (u klinici, kod kuće) s procjenom općeg stanja pacijenta, učinkovitosti terapije; imenovanje potrebnog laboratorijskog pregleda, konzultacije stručnjaka, korekcija terapije;

medikamentozno i ​​nemedikamentozno liječenje komplikacija;

ograničavanje teške tjelesne aktivnosti 6 mjeseci;

simptomatska terapija (u prisutnosti popratnih bolesti).

Prognoze za život i zdravlje su upitne. Kvaliteta života je smanjena.

BIBLIOGRAFIJA:

"Kirurške bolesti" - udžbenik za studente medicinskih sveučilišta. Moskva. "Lijek". 1997. godine.

“Radionica fakultetske kirurgije” - edukativno-metodički priručnik ur. prof. Rodionova V.V. Moskva 1994.

"Tečaj propedeutike unutarnjih bolesti u dijagramima i tablicama" V. V. Shedov. I.I. Šapošnjikov. Moskva 1995

Fakultetska kirurgija u tablicama i dijagramima. K.I. Miškin, L.A. Frankfurt, Saratovski medicinski institut, 1998

Opća kirurgija. V.I.Struchkov - M.: Medicina, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. “Hitna kirurgija bilijarnog trakta”, M., Medicina, 1996.;

Savelyev V. S. “Vodič za hitnu kirurgiju trbušnih organa”, M., 1990.

Skripnichenko D.F. “Hitna abdominalna kirurgija”, Kijev, “Zdravlje”, 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://ru.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Objavljeno na www.allbest.ru

Slični dokumenti

Nakon prijema na bolničko liječenje, pacijent se žalio na osjećaj težine i periodičnu paroksizmalnu bol u desnom hipohondriju, koja se širi u desno rame, gorčinu u ustima. Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija, dijagnoza.

povijest bolesti, dodano 10.11.2015


Objektivni pregled bolesnika s preliminarnom dijagnozom "Kronični gastritis, stadij egzacerbacije. Kronični kalkulozni kolecistitis, bez egzacerbacije." Plan ankete. Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija. Liječenje. Dnevnici promatranja.

povijest bolesti, dodano 03/12/2015


Potvrđivanje kliničke dijagnoze "kroničnog kalkuloznog kolecistitisa" na temelju pritužbi pacijenta, povijesti bolesti, vanjskog pregleda, rezultata ultrazvuka i laboratorijskih testova. Izrada plana liječenja i dnevnika, sastavljanje epikrize.

povijest bolesti, dodano 25.01.2011


Klinička dijagnoza - kolelitijaza, akutni kalkulozni kolecistitis. Stanje bolesnika pri prijemu, anamneza. Rezultati laboratorijskih pretraga, potkrijepljenost dijagnoze, liječenje. Priprema za planiranu operaciju - kolecistektomiju.

povijest bolesti, dodano 06/11/2009


Uspostavljanje diferencijalne dijagnoze na temelju pritužbi pacijenata, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih studija i kliničke slike bolesti. Plan liječenja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa i kolelitijaze, kirurški protokol.

povijest bolesti, dodano 12.10.2011


Kronični kalkulozni kolecistitis. Difuzne promjene u jetri i gušterači. Etiologija akutnog kolecistitisa. Pritužbe pacijenata, komplikacije osnovne bolesti. Operacije na ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Laboratorijske metode istraživanja.

povijest bolesti, dodano 19.12.2012


Potvrđivanje kliničke dijagnoze na temelju podataka fizičkog pregleda, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja. Čimbenici koji dovode do razvoja kalkuloznog kolecistitisa. Kirurško i medikamentozno liječenje bolesti.

povijest bolesti, dodano 09/11/2013


Tegobe pri prijemu bolesnika. Određivanje bolnih područja. Dijagnoza akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Kontraindikacije za laparoskopsku kolecistektomiju. Kirurško liječenje kalkuloznog kolecistitisa. Prevencija akutnog kolecistitisa.

povijest bolesti, dodano 14.6.2012


Pritužbe pacijenata u vrijeme nadzora. Genealoška i alergološka anamneza. Stanje bolesnika prema organima i funkcionalnim sustavima. Rezultati laboratorijskih, instrumentalnih i drugih studija. Analiza kliničke slike, identificirani sindromi.

povijest bolesti, dodano 08.11.2011


Obilježja simptoma i tegoba u vrijeme nadzora bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom. Medicinski pokazatelji u trenutku pregleda organa dišnog, cirkulacijskog, probavnog, mokraćnog, živčanog sustava, obrazloženje liječenja.

25.06.2013

Akutni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom

... unatoč zamjetnom poboljšanju rezultata liječenja, smrtnost nakon hitnih operacija akutnog kolecistitisa ostaje nekoliko puta veća nego tijekom planiranih kirurških intervencija.

Opstruktivna žutica u bolesnika s akutnim kolecistitisom kompliciranim opstruktivnom žuticom uzrokovana je začepljenjem glavnih žučnih vodova kamencima, rjeđe stenozom Vaterove papile, kolangitisom ili kompresijom terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda glavom žučnog kanala. gušterača.

Klinika i dijagnostika. Komplikacija akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom dovodi do razvoja izraženog sindroma endogene intoksikacije. Klinička slika je izuzetno raznolika. To se objašnjava intenzitetom i trajanjem žutice, kao i kombinacijom kolestaze s destruktivnim kolecistitisom ili gnojnim kolangitisom. Uz svu raznolikost kliničkih simptoma akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom, mogu se pratiti brojne značajke koje su karakteristične za većinu bolesnika.

Žutica je najupečatljiviji simptom bolesti. Najčešće se javlja 12 do 14 sati nakon popuštanja napadaja boli. U većini slučajeva, žutilo kože i bjeloočnice postaje postojano i progresivno. S teškom i dugotrajnom žuticom, pacijenti osjećaju svrbež, grebanje po koži, slabost, smanjen apetit, tamnjenje urina i promjenu boje izmeta. Bilirubin u krvi raste zbog izravne frakcije.

U dijagnostici prednost se daje ultrazvuku kao neinvazivnoj i skrining metodi.

Liječenje kod svih bolesnika s različitim oblicima akutnog kolecistitisa, usmjerena je na uklanjanje sindroma boli, primjenom detoksikacijske i protuupalne terapije. Hitno se kirurški zahvat (unutar 2 - 3 sata od trenutka prijema) provodi kod bolesnika sa znakovima peritonitisa. Hitno (24 – 48 sati) se kirurški zahvat provodi kod bolesnika kod kojih klinička slika opstruktivnog kolecistitisa perzistira i pojačavaju se simptomi upalnog procesa i endotoksikoze. Za odgođenu operaciju - u "intervalu" - pripremaju se bolesnici, kod kojih je, zahvaljujući konzervativnoj terapiji, zaustavljen napadaj akutnog kolecistitisa (unutar 24 - 48 sati) i uspostavljen otjecanje žuči u dvanaestopalačno crijevo. .

Opća načela pripreme za operaciju: normalizacija homeostaze, stvaranje funkcionalnih rezervi vitalnih organa, liječenje postojećih popratnih bolesti, prilagodba psihe pacijenta.

U slučajevima kada se napadaj akutnog kolecistitisa povuče, ali opstruktivna žutica i dalje postoji, intenzivna prijeoperacijska priprema i topička dijagnostika provodi se što je prije moguće, a ne duže od 5 dana od trenutka prijema.

Kirurško liječenje. Adekvatan radikalni kirurški zahvat je kolecistektomija s revizijom ekstrahepatičnih žučnih vodova. Svaka operacija kolecistitisa trebala bi biti popraćena revizijom glavnih ekstrahepatičnih kanala. Daljnja taktika ovisi ne samo o prirodi patološkog procesa u bilijarnom traktu, već io rezervnim sposobnostima pacijenta. Ponekad, ako je stanje bolesnika ozbiljno (senilna dob, popratne bolesti), izvodi se kolecistolitostomija. Najteži i ključni trenutak je operacija koledokusa. Indikacije za koledohotomiju mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije za koledohotomiju: opstruktivna žutica u vrijeme operacije; kamenje palpirano u hepaticocholedochusu; prisutnost nedostataka punjenja duž kanala na kirurškim radiografijama; klinasti kamen velike duodenalne papile; izostanak evakuacije kontrastnog sredstva u duodenum na kirurškim radiografijama.

Relativne indikacije za koledohotomiju: povijest žutice ili prije operacije; naborani žučni mjehur, široki cistični kanal (više od 3 mm), mali kamenci u žučnom mjehuru; široki ekstrahepatični žučni kanali (više od 10 mm); suženje završnog dijela zajedničkog žučnog voda s poremećenom evakuacijom kontrastnog sredstva na radiografskim snimkama.

Najčešće metode vanjske drenaže žučnih vodova su: (1) prema Pikovskom: tanka drenaža se provodi u cistični kanal; (2) prema Vishnevsky: drenaža, približno jednaka u promjeru zajedničkom žučnom kanalu i ima ovalni otvor, koji se povlači od distalnog kraja za 2 - 4 cm, provodi se prema porta hepatis; (3) prema Kehru (trenutačno je ova drenaža prepoznata kao najuspješnija): drenaža je cijev u obliku slova T, zahvaljujući kojoj žuč prirodno otječe u lumen duodenuma, ili kada se tlak u zajedničkom žučnom vodu smanji. povećava, dodatno istječe.

Vanjska koledokostomija je kontrolirana u svim fazama postoperativnog razdoblja i ne uvodi nove anatomske odnose u žučne vodove. Uz vanjsku drenažu koristi se u kirurgiji bilijarnog trakta. unutarnja drenaža, najčešće se za to koristi koledohoduodenostomija. Glavne indikacije za nju su proširene tubularne strikture terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda, kao i njegovo proširenje preko 2 cm u promjeru.

Na priklješteni kamen duodenalna bradavica, cikatricijalna stenoza velike duodenalne bradavice, ako je potrebna revizija kanala gušterače, pacijenti se podvrgavaju transduodenalnoj papilosfinkterotomiji uz plastičnu operaciju. Uz transduodenalnu papilosfinkterotomiju, široko se koristi i endoskopska papilosfinkterotomija.

Oznake:
Opis za objavu:
Početak aktivnosti (datum): 25.06.2013 06:35:00
Kreirao (ID): 1

Federalna agencija za zdravstveni i socijalni razvoj

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja

Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po V.I. Razumovskog

(GOU VPO Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po V. I. Razumovskom iz Roszdrava)

Katedra za fakultetsku kirurgiju Medicinskog fakulteta

Akademska povijest bolesti

Pacijent: ____, 73 godine

Glavna dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. Opstruktivna žutica

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih i cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortalna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija

Saratov 2011

Opće informacije o pacijentu

PUNO IME. pacijent: ______

Datum rođenja (dob): 06.03.1938., 73 godine

Ženski rod

Obrazovanje: srednje

Zanimanje: prodavač

Mjesto stanovanja: Saratov. _______

Primljeno: 22.09.2011

Datum nadzora: 06.10.2011.- 08.10.2011.

Klinička dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. Mehanička žutica.

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih i cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortalna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija. Površinski gastritis. Duodenogastrični refluks.

Pritužbe na dan nadzora: pacijent se žali na osjećaj težine u desnom hipohondriju, koji se širi u epigastričnu regiju, mučninu, suha usta, slabost i umor.

Pacijentica se smatra bolesnom od prosinca 2010. godine, kada je prvi put počela osjećati intenzivnu, pucajuću bol u gornjem dijelu trbuha, koja se javlja nakon uzimanja masne hrane i prati ga mučnina, opća malaksalost i subfebrilnost. U bolnici je bila od 22. prosinca 2010. do 29. prosinca 2010. godine, gdje su joj ultrazvučnim pregledom otkrili kamence u žučnom mjehuru. Operacija je odbijena iz zdravstvenih razloga (perzistentni oblik fibrilacije atrija, stečena reumatska bolest srca, mitralna stenoza, teška mitralna regurgitacija, aortna insuficijencija, cirkulacijska dekompenzacija u plućnoj cirkulaciji, plućna hipertenzija). Nakon terapije otpuštena je s preporukom dijete s ograničenim unosom masne hrane.

Zadnje pogoršanje stanja bolesnika bilo je 16. rujna 2011. godine, kada su se nakon greške u dijeti pojavili intenzivni bolovi u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Slični napadi zabilježeni su i prije. Ambulantni ultrazvuk otkrio je kamenje u žučnom mjehuru. Bolesnik je samostalno liječen antispazmodicima bez pozitivnog učinka. 22.09.2011. primijetio žutilo kože i bjeloočnice, zamračenje urina. Zatražila je liječničku pomoć te je hospitalizirana u 3. gradskoj kliničkoj bolnici im. Mirotvortseva S.R. SSMU u ECHO, gdje trenutno stiže. Dakle, bolest:

Isprva je ljuto;

Tok je progresivan;

Prema patogenezi, egzacerbacija kroničnog.

Rođen 6. ožujka 1938. u Saratovu u radničkoj obitelji. Materijalni i životni uvjeti u kojima se razvijao bili su zadovoljavajući. U tjelesnom i psihičkom razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima. Higijenski uvjeti i materijalna potpora trenutno su zadovoljavajući.Oženjen, ima odraslu kćer i unuke. Nema loših navika i negira korištenje droga. Bolesti pretrpljene u djetinjstvu: ARVI, tonzilitis. Poriče bolesti koje je pretrpio tijekom života (tuberkuloza i kontakt s njom; Botkinova bolest; dijabetes melitus; spolno prenosive bolesti - gonoreja, sifilis, AIDS, malarija). Operacije: amputacija maternice 1986. Prošle godine nisam putovao izvan regije. Nije bilo transfuzije krvi. Alergijske reakcije: nisu zabilježene.

preasens universalis

Opće stanje bolesnika je umjereno, svijest jasna, položaj aktivan, tip tijela hipersteničan, visina 164 cm, težina 91 kg. Tjelesna temperatura 36,7°C.

Koža je ikterične boje, suha i topla na dodir. Konjunktiva vjeđa i bjeloočnice su ikterične. Turgor kože je smanjen, dlakavost normalna, dlakavost ženskog tipa. Nokti na rukama i nogama su nepromijenjeni.

Potkožno masno tkivo je pretjerano razvijeno i ravnomjerno raspoređeno. Na palpaciju je bezbolan. Nema otoka u nogama.

Limfni čvorovi dostupni palpaciji,neuvećani,gustoelastične konzistencije,bezbolni,pomični,nisu srasli međusobno ni sa okolnim tkivom,koža nad njima nije promijenjena.Mišići su zadovoljavajuće razvijeni. Pri palpaciji nema boli. Mišićni tonus je očuvan.

Nema deformiteta kostiju lubanje, prsnog koša, kralježnice, zdjelice, udova, kao ni bolova pri palpaciji i kuckanju.

Zglobovi normalne konfiguracije. Koža iznad njih je normalne boje. Prilikom palpacije zglobova, njihovo oticanje i deformacija, promjene u periartikularnim tkivima i bolovi nisu zabilježeni. Potpuni pokret.

Štitnjača se ne vidi niti palpira

DIŠNI SUSTAV

Nema pritužbi.

Palpacija

Bez značajki.

Udaraljke

Topografske udaraljke:

Donje granice pluća.

Desno plućno krilo: parasternalis - 6. rebro; medioclavicularis - 7. rebro; axillaris anterior - 7. rebro;. axillaris media - 8. rebro;. axillaris posterior - 8. rebro;. scapularis - 9. rebro;. paravertebralis - na razini spinoznog procesa Th 10.

Lijevo plućno krilo:. parasternalis - 6. rebro; medioclavicularis - 6. rebro; axillaris anterior - 7. rebro;. axillaris media - 8. rebro;. axillaris posterior - 9. rebro;. scapularis - 10. rebro;. paravertebralis - na razini spinoznog procesa Th 11.

Granice gornjeg ruba pluća:

Desno plućno krilo:

Sprijeda 3,5 cm iznad ključne kosti.

Straga u visini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka.

Lijevo plućno krilo:

Sprijeda 3 cm iznad ključne kosti; Straga u visini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka.

Usporedne udaraljke.

Jasan plućni zvuk određuje se perkusijom na simetričnim područjima pluća.

Auskultacija

Vezikularno disanje kroz plućna polja.

KARDIOVASKULARNI SUSTAV

Nema pritužbi.

Nema pulsiranja na bazi srca, u području vršnog otkucaja ili u epigastričnoj regiji.

Palpacija

Apeksni impuls se određuje duž 5. interkostalnog prostora 2 cm prema van od srednjeklavikularne linije. Normalne visine, umjerene snage, neotporan. Puls je simetričan, frekvencije 75 otkucaja u minuti, ritmičan, dobrog punjenja.

Udaraljke

Desno - u 4. interkostalnom prostoru 2 cm prema van od desnog ruba prsne kosti

Gornji - na razini 3. rebra između l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru, 2 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije. Vaskularni snop prelazi sternum u 2. interkostalnom prostoru za 1,5 cm.Promjer vaskularnog snopa je 8 cm.

Auskultacija

Srčani tonovi su ritmični, zvučnost tonova je prigušena. Broj otkucaja srca - 60 otkucaja. po minuti

MOKRAĆNI SUSTAV

Pritužbe na tamnjenje boje urina.

U lumbalnom dijelu nema vidljivih promjena. Bubrezi se nisu mogli palpirati. Simptom tapkanja u lumbalnoj regiji je slabo pozitivan desno, negativan lijevo. Nema boli pri palpaciji gornje i donje ureteralne točke. Pri perkusiji mjehur ne strši iznad pubične simfize. Dizuričnih fenomena nema.

NEUROPSIHOLOŠKA STUDIJA

Nema pritužbi.

Svijest je jasna, raspoloženje mirno. Reakcija zjenica na svjetlo je živahna D=S.

PROBAVNI SUSTAV

Pritužbe (u trenutku kuracije)

Pritužbe na intenzivnu, pucajuću bol u desnom hipohondriju, epigastričnoj regiji, mučninu; opća slabost. Aholična stolica. Tamno obojen urin.

Pregled usne šupljine.

Pri pregledu usne šupljine usne su suhe, bez pukotina, ulceracija i osipa. Sluznica usne šupljine je ikterične boje, čista, vlažna. Jezik je bez bijele prevlake, vlažan. Gutanje je slobodno i bezbolno.

Pri pregledu trbuh je okrugao, mekan, bolan u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, ne sudjeluje u aktu disanja. Nema vidljive peristaltike, protruzije i retrakcije, odnosno proširenja vena trbušne stijenke, koža je ikterična.

Pregled abdomena.

Trbuh je okruglog oblika, natečen u epigastričnom i paraumbilikalnom području, asimetričan, kolaterale na prednjoj površini trbuha i njegovim bočnim površinama nisu izražene; nema patološke peristaltike; mišići trbušnog zida uključeni su u čin disanja; Nema ograničenih izbočenja trbušne stijenke tijekom dubokog disanja i naprezanja. Nema proširenja vena trbušnog zida.

Udaraljke.

Perkusija abdomena otkriva timpanitis različite težine. Nema nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini. Nema zvuka prskanja. Ortnerov znak je pozitivan.

Približna površinska palpacija abdomena.

Trbuh je mekan. Bol se otkriva u desnom hipohondriju, u epigastričnoj regiji. Kerov simptom je pozitivan. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Pri pregledu "slabih točaka" prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne stvaraju se hernialne izbočine.

Za duboku palpaciju abdomena metodom Obraztsov-Strazhesko:

Perkusijom i stetoauskultnom palpacijom određuje se donja granica želuca 3 cm iznad pupka.

Mala zakrivljenost i pilorus nisu opipljivi; šum prskanja desno od središnje linije abdomena (Vasilenkov simptom) nije vidljiv.

Auskultacija.

Prilikom auskultacije abdomena čuju se oslabljeni peristaltički zvukovi. Nema zvukova prskanja ili trenja peritoneuma.

Stolica je aholic.

Granice jetre prema Kurlovu:

gornji (duž desne srednjeklavikularne linije) - VI rebro;

niže duž desne srednjeklavikularne linije - 2 cm ispod ruba obalnog luka;

niže duž prednje srednje linije - 1 cm ispod granice gornje i srednje trećine udaljenosti od pupka do xiphoid procesa;

niže uz lijevi rebreni luk - 1,5 cm lijevo od lijeve parasternalne linije.

Veličine jetre prema Kurlovu:

duž desne srednje klavikularne linije - 11 cm;

duž prednje srednje linije - 10 cm;

duž lijevog obalnog luka - 8 cm.

Plan ankete

Opća analiza krvi

Opća analiza urina

Kemija krvi

Ultrazvuk trbušnih organa

Fibrogastroduodenoskopija

Rtg organa prsnog koša

Endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija

Podaci iz laboratorijskih i dodatnih istraživačkih metoda

Kemija krvi

Ukupni proteini 51,0 g/l

Albumin 39,0 g/l

Kreatinin 76,2 mmol/l

Glukoza 7,3 mmol/l

Urea 6,9 mmol/l

Ukupni bilirubin 275,8 mmol/l

Izravni bilirubin 117,8 mmol/l

ALT 100,9 u/l 147,2 u/l

Alfa-amilaza 34,0 U/l

Opća analiza urina.

Prljavo žuta boja

Reakcija je kisela

Specifična težina 1009

Prozirnost je mutna

Bjelančevine 0,09 g/l

Šećer negativan

Aceton neg

Crvenih krvnih stanica 4-6 u p.s. nepromijenjeno

Negativni cilindri

Malo sluzi

Nema bakterija

Soli negativne

Opća analiza krvi.

09.2011 13,0*10 33,86*10 613,3 g/dl 33,2%

NEUT 91,9%5,3%86,0 1 mm 330,3 1 str

MCHC 35,2 g/dlT 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ultrazvuk trbušnih organa.(23.10.2011.)

Jetra nije povećana, konture su glatke, parenhim je homogen, postoji proširenje intrahepatičnih kanala jetrenih režnjeva. Žučni mjehur je nepravilnog oblika, dimenzija 70*30 mm. Stijenka od 5 mm se duplira i zbija. Višestruki kamenci promjera od 0,5 do 1,1 cm Zajednički žučni kanal je proširen na 11-13 mm, u lumenu se identificiraju kamenci do 1,0 cm.

Gušterača: dimenzije: glava 27 mm, tijelo 11 mm, rep 23 mm; konture su difuzno heterogene, ehogenost je povećana, konture nisu jasne, Wirsungov kanal se ne vidi.

Slezena: dimenzije 9,0 ×4.3 cm, struktura je homogena, nepromijenjena.

Zaključak: znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa, kroničnog pankreatitisa; opstruktivna žutica, koledokolitijaza.

Fibrogastroduodenoskopija:

Jednjak: Slobodno prohodan, blijedoružičasta sluznica, bez proširenih vena, bez polipa, bez divertikula.

Želudac: normalna peristaltika, normalan želučani sadržaj, normalni nabori, atrofična sluznica, bez erozija i ulkusa, bez polipa, bez duodenogastričnog refluksa, normalan pilorus.

Lukovica dvanaesnika: bez deformacija, lumen normalan, sadržaj normalan, sluznica atrofična, bez erozija i ulkusa.

Zaključak: Kronični atrofični gastritis, duodenitis.

EKG: sinusni ritam, broj otkucaja srca 60 u minuti, električna os srca je horizontalna. Hipertrofija lijevog atrija, hipertrofija lijevog i desnog ventrikula. Znakovi reumatskog oštećenja mitralnog i aortalnog zaliska.

RTG prsnog koša: Zaključak. Plućni uzorak nije pojačan, plućno tkivo je homogeno, sinusi su bez tekućine; srčana sjena nije povećana.

Endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija

Duodenoskop je uveden u duodenum, u lumenu žuči, mukoza i velika duodenalna papila nisu promijenjene. Otvor velike duodenalne papile = 0,2 cm je fiksiran, kateter se uvodi u zajednički žučni kanal. Žučni vodovi su kontrastirani i prošireni. Zajednički žučni kanal u gornjoj i srednjoj trećini je do 1,5-1,8 cm, u srednjoj trećini kamen je 1,5 do 2,0 cm.Čvrsto je uz zidove, teško je teći okolo s kontrastom, nemoguće je. nositi instrument iznad kamena. Distalni dio zajedničkog žučnog voda je do 0,8 cm, što onemogućuje litoekstrakciju, a papilotomiju nije preporučljivo.

Sažetak patoloških simptoma

Začinjeno. Dugotrajna, intenzivna bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, koja se javlja kada postoji pogreška u prehrani.

Opća slabost.

Porast tlaka 160/90 mmHg.

Žutilo kože i sluznica, konjunktive i bjeloočnice.

Oštar bol na mjestu žučnog mjehura (Keurov simptom)

Bol pri tapkanju po desnom rebarnom luku (Ortnerov simptom)

Leukocitoza.

Ultrazvuk pokazuje akutni kalkulozni kolecistitis.

Diferencijalna dijagnoza

Ova se bolest može razlikovati od akutnog infarkta miokarda, u oba slučaja bol je bazirana na epigastričnoj regiji, širi se izvan prsne kosti, praćena je mučninom i povraćanjem.Laboratorijske pretrage pokazat će N šećer u krvi, dijastaza u urinu i bilirubin nisu povišena. Međutim, u akutnom MI postoji odnos između boli i tjelesne aktivnosti. Liječeno NIKAKVIM lijekovima. Simptomi mjehura nisu otkriveni. Ultrazvuk nije pokazao promjene na jetri i bilijarnom traktu. Karakteristične promjene na EKG-u. Dok kod ove bolesnice postoji povezanost između boli i konzumacije masne hrane, povraćanje žuči donosi kratkotrajno olakšanje.Prilikom prijema uočeni su pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. Test krvi pokazuje leukocitozu, što ukazuje na upalni proces. Karakteristične promjene prema ultrazvučnim podacima.

Ova se bolest također može razlikovati od akutnog pankreatitisa. U oba slučaja bol je oštra, stalna (ponekad pojačana) u epigastričnoj regiji. Bol se širi posteriorno - u leđa, kralježnicu i donji dio leđa. Ubrzo se javlja opetovano obilno povraćanje.Bolest je povezana s unosom alkohola,nema karakterističnih promjena na EKG.Nalaz krvi pokazuje leukocitozu. Međutim, akutni pankreatitis karakterizira: Nema simptoma mjehurića. Naglo povećanje dijastaze urina, ali bilirubin nije povećan, povraćanje ne ublažava bol.Dok je kod ovog bolesnika povraćanje žuči donijelo kratkotrajno olakšanje. Po prijemu uočeni pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. Dijastaza nije povećana. Otkrivanje kamenja u žučnom mjehuru prema ultrazvuku.

Prisutnost u kliničkoj slici sindroma narušenog općeg stanja, sindrom boli (bol u donjem hipohondriju, zrači u epigastričnu regiju), mučnina, ultrazvučni podaci - gušterača heterogene strukture, povećana ehogenost s područjima smanjene ehogenosti. Duž lateralne konture nalazi se hiperehogeni falks debljine 0,2 cm, tkivo žlijezde je edematozno. Oni nam omogućuju da razmišljamo o akutnom pankreatitisu kao glavnoj bolesti, ali budući da nema povećanja razine amilaze u krvi, bolni sindrom nije izražen, možemo razmišljati o akutnom pankreatitisu samo kao o komplikaciji glavne bolesti. Ali razina amilaze u krvi nije povišena i dijagnoza akutnog pankreatitisa može se opovrgnuti.

Na temelju boli (bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, pojava nakon jela masne i začinjene hrane, pucanje, okružujuća priroda boli) i dispeptičke (bol popraćena mučninom, povraćanje, koje ne donosi olakšanje, težina u desnom hipohondriju). ) može se pretpostaviti da su sindromi duodenalnog ulkusa crijeva u nadziranog bolesnika. Međutim, karakteristične značajke sindroma boli s duodenalnim ulkusom su: povezanost s unosom hrane, njezina kvaliteta i količina, sezonalnost, pojačana priroda, smanjenje nakon jela, primjena topline, antikolinergički lijekovi. Dok kod ovog bolesnika napadi boli nemaju cirkadijalni ritam, javljaju se nakon uzimanja masne hrane, praćeni su mučninom, gorčinom u ustima, povraćanjem, koje ne donosi olakšanje, a smanjuju se nakon uzimanja antispazmotika i analgetika. Bol na palpaciji na točki žučnog mjehura, određeni su pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Mussi-Georgievskog, kojih nema u bolesnika s duodenalnim ulkusom. Podaci FGDS također potvrđuju da pacijent nema duodenalni ulkus: lumen duodenalnog bulbusa je normalan, sadržaj je normalan, sluznica je atrofična, nema ulkusa i erozija.

Na temelju pritužbi pacijenta na osjećaj težine i pucanja boli u desnom hipohondriju, mučninu, moguće je napraviti dijagnostičku pretpostavku o prisutnosti kroničnog hepatitisa. Međutim, s kroničnim hepatitisom, čak i s njegovim benignim tijekom, objektivnim pregledom otkriva se blago povećanje jetre, a nakon palpacije umjereno gust, blago bolan rub. Rub jetre je u naše bolesnice u visini donjeg ruba rebrenog luka, mekan, zaobljen, umjereno bolan. S hepatitisom bilo kojeg oblika također se otkriva blago povećanje slezene, a s kroničnim aktivnim hepatitisom slezena doseže značajnu veličinu. U ovog bolesnika slezena nije palpabilna. Njene dimenzije su normalne. Prilikom prikupljanja anamneze, kronični hepatitis karakterizira ili prethodna zarazna bolest (bruceloza, sifilis, Botkinova bolest) ili toksično trovanje (industrijsko, kućanstvo, lijekovi). Prilikom prikupljanja anamneze bolesnik je negirao kontakt s navedenim zaraznim bolestima. Na temelju prirode bolesti (kronični hepatitis) možemo očekivati ​​da će bolesnik imati razdoblja pogoršanja kliničke slike, tijekom kojih ga muče slabost, povišena tjelesna temperatura, svrbež i žutilo kože. Ali kod nadziranog pacijenta bol se javlja nakon uzimanja masne hrane. Također, u kliničkoj slici ovog pacijenta najveća bol je u točki Kera, a kod kroničnog hepatitisa najbolnija točka ne postoji, boli ga cijelo područje desnog hipohondrija. Također, žutilo kože nije povezano s kroničnim hepatitisom, budući da je endoskopskom retrogradnom kolangiografijom otkriven kamenac veličine 1,5 do 2,0 cm u srednjoj trećini zajedničkog žučnog voda, koji je tijesno prilegao uz stijenku. Također, biokemijski test krvi otkrio je povećanje razine ukupnog bilirubina (275,8 mmol/l.) I izravne frakcije bilirubina (117,8 mmol/l.). Kao posljedica opstruktivne žutice, bolesnik ima akoličnu stolicu i tamnu boju mokraće, što nije tipično za kliniku kroničnog hepatitisa. Zbog odsustva karakteristične kliničke slike, odsutnosti kontakta sa zaraznim bolestima i trovanja otrovnim tvarima u anamnezi, kao i razdoblja egzacerbacije, može se opovrgnuti pretpostavka da nadzirani bolesnik ima kronični hepatitis.

Konačna dijagnoza

Glavni - Kronični kalkulozni kolecistitis, faza egzacerbacije.

Komplikacije - nema.

Popratne bolesti - ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih i cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortalna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija.

Akutni kalkulozni kolecistitis postavlja se na temelju:

Pacijentove pritužbe: bol u desnom hipohondriju, mučnina, ponovljeno povraćanje žuči koje donosi kratkotrajno olakšanje.

Na temelju anamneze: unos masne hrane.

Klinički podaci: Na palpaciju abdomen mekan i umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratorijski podaci: leukocitoza, povećan ESR, promjene biokemijskih parametara (održana visoka razina bilirubina s prevlašću izravnog bilirubina)

Ultrazvučni podaci: veličina žučnog mjehura je 70*30 mm, nepravilnog oblika, stjenke do 5 mm. udvostručen. Kamenje je veličine od 0,5 do 1,0 cm.

Etiologija i patogeneza kolelitijaze

Postoje dvije vrste žučnih kamenaca: kolesterolski i pigmentni.

Vjeruje se da sljedeći čimbenici doprinose stvaranju kamenca:

žena;

dob od 40 godina i više;

hrana bogata mastima;

metaboličke bolesti;

nasljedstvo;

trudnoća;

stagnacija žuči;

infekcija u šupljini žučnog mjehura.

Kolesterolski kamenci u žučnom mjehuru nastaju zbog poremećaja odnosa između glavnih lipida žuči, a to su kolesterol, fosfolipidi i žučne kiseline. Kolesterolski kamenci nastaju zbog kolesterola, a pigmentni zbog bilirubina.

Kolesterol se u žuč može otpuštati isključivo u obliku micela koje tvore fosfolipidi i žučne kiseline, pa njegova količina ovisi o količini izlučenih žučnih kiselina koje također povećavaju njegovu apsorpciju u crijevima, čime se regulira njegova razina u žuči.

C kolesterol je praktički netopljiv i tvori kristale u obliku monohidrata. Ako količina žučnih kiselina i lecitina nije dovoljna za stvaranje micela, tada se takva žuč smatra prezasićenom. Takva se žuč smatra faktorom predispozicije za stvaranje kamenaca, zbog čega se naziva litogenom. ° C, oni spontano stvaraju složene micele formirane izvana žučnim kiselinama raspoređene tako da nastaju cilindrične strukture, s hidrofilnim skupinama lecitina (fosfolipida) okrenutim prema vodenom mediju na svojim krajevima. Unutar micele nalaze se molekule kolesterola, koje su sa svih strana izolirane od vodene okoline. U vodenoj sredini na temperaturi od 37 ° Molekule sva tri glavna lipida su amfifilne i, budući da su u vodenom okruženju na temperaturi od 37

Teoretski se mogu zamisliti sljedeći razlozi za pojavu prezasićenosti žuči kolesterolom:

) njegovo prekomjerno izlučivanje u žuč;

) smanjeno izlučivanje žučnih kiselina i fosfolipida u žuč;

) kombinacija ovih razloga.

Nedostatak fosfolipida se praktički nikada ne javlja. Njihova sinteza uvijek se pokaže dovoljnom. Stoga prva dva razloga određuju učestalost litogene žuči. Štoviše, većina kolesterolskih kamenaca ima pigmentno središte, iako pigment nije središte inicijacije, budući da drugi put prodire u kamenac kroz pukotine i pore.

Pigmentni kamenci mogu nastati kada je jetra oštećena, kada izlučuje pigmente abnormalne strukture, koji se odmah talože u žuči, ili pod utjecajem patoloških procesa u bilijarnom traktu, pretvarajući normalne pigmente u netopljive spojeve. Češće se to događa pod utjecajem mikroflore. Masne kiseline koje ulaze u kamen su produkti razgradnje lecitina pod utjecajem mikrobnih lecitinaza.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu žučnog mjehura su prisutnost mikroflore u šupljini mjehura i kršenje odljeva žuči.

Glavni značaj pridaje se infekciji. Patogeni mikroorganizmi mogu dospjeti u mjehur na tri načina: hematogenim, limfogenim i enterogenim. U žučnom mjehuru najčešće se nalaze sljedeći organizmi: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju mehanički čimbenici igraju ulogu - kamenci u žučnom mjehuru ili njegovim kanalima, pregibi produljenog i krivudavog cističnog kanala te njegovo suženje. Prema statistikama, do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa javlja se na pozadini kolelitijaze. Ako se razvije skleroza ili atrofija stijenke mokraćnog mjehura, kontraktilna i drenažna funkcija žučnog mjehura pati, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne promjene u stijenci mokraćnog mjehura imaju apsolutnu ulogu u nastanku kolecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u stijenci ovise o stupnju cirkulatornog poremećaja.

U ovog bolesnika moguće je pretpostaviti da su vodeći čimbenici u razvoju akutnog kolecistitisa prisutnost kamenja u šupljini žučnog mjehura, koji blokiraju lumen kanala. Dakle, pacijent ima razloge za razvoj kolelitijaze. žena; dob iznad 40 godina, hrana bogata mastima; Sjedilački način života dovodi do povećanja razine kolesterola.

Komplikacije kalkuloznog kolecistitisa<#"justify">"Kirurške bolesti" - udžbenik za studente medicinskih sveučilišta. Moskva. "Lijek". 1997. godine.

“Radionica fakultetske kirurgije” - edukativno-metodički priručnik ur. prof. Rodionova V.V. Moskva 1994.

"Tečaj propedeutike unutarnjih bolesti u dijagramima i tablicama" V. V. Shedov. I.I. Šapošnjikov. Moskva 1995

Fakultetska kirurgija u tablicama i dijagramima. K.I. Miškin, L.A. Frankfurt, Saratovski medicinski institut, 1998

Opća kirurgija. V.I.Struchkov - M.: Medicina, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. “Hitna kirurgija bilijarnog trakta”, M., Medicina, 1996.;

Savelyev V. S. “Vodič za hitnu kirurgiju trbušnih organa”, M., 1990.

Skripnichenko D.F. “Hitna abdominalna kirurgija”, Kijev, “Zdravlje”, 2001.

<#"justify">1.