Formula za izračun 4.2.1 za infuzijsku terapiju. Rješenja za administraciju
| DJEČJA DOB | TEŽINA U KG | UKUPNA POTREBA ZA TEKUĆINOM | |
| PO DANU (ML) | PO 1 KG TEŽINE | ||
| 3 dana | 3,0 | 250 — 300 | 80 – 100 |
| 10 dana | 3,2 | 400 — 500 | 125 – 150 |
| 3 mjeseca | 5,4 | 750 — 850 | 140 – 160 |
| 6 mjeseci | 7,3 | 950 — 1100 | 130 – 155 |
| 9 mjeseci | 8,6 | 1100 — 1250 | 125 – 145 |
| 1 godina | 9,5 | 1300 — 1500 | 120 – 135 |
| 2 godine | 11,8 | 1350 — 1500 | 115 – 125 |
| 4 godine | 16,2 | 1600 — 1800 | 100 – 110 |
| 6 godina | 20,0 | 1800 — 2000 | 90 – 100 |
| 10 godina | 28,7 | 2000 — 2500 | 70 – 80 |
| 14 godina | 45,0 | 2200 — 2700 | 40 — 50 |
Konstantnost metabolizma vode i elektrolita održava se osmotskim i onkotskim tlakom. Osmotski tlak u izvanstaničnom prostoru osiguravaju uglavnom natrij i klor, u intracelularnom prostoru kalij, onkotski tlak stvoren u vaskularnom sloju iu stanici podržavaju proteini.
Glavni elektroliti stanice su kalij, kalcij, magnezij; izvanstanični prostor pretežno sadrži natrij i klor.
Natrij (normalno – 135 – 155 mmol/l u plazmi) glavni je ion o kojem ovisi osmotski tlak unutarnje sredine.
Kalij (norma – 3,5 – 6,5 mmol/l u plazmi) nezamjenjiv je u obavljanju unutarstaničnih funkcija. Uključen je u metabolizam proteina i ugljikohidrata te u neuromuskularno provođenje. U staničnoj membrani postoji kalij-natrijeva pumpa, koja gura ione natrija iz stanice u zamjenu za ione kalija koji se unose u stanicu. Ritam rada ove pumpe strogo ovisi o energetskom potencijalu stanice.
BCC kod odrasle osobe je 70 ml/kg ili 5-8% tjelesne težine; kod dojenčadi ta brojka varira od 75 do 110 ml/kg, u prosjeku 10-12% tjelesne težine.
Osiguravanje ravnoteže metabolizma vode i elektrolita složen je neurohumoralni mehanizam koji uključuje:
- središnji živčani sustav
- endokrini sustav, bubrezi, koža, gastrointestinalni trakt, drugi organi.
Kontrolira se stanje osmotskog tlaka osmo receptore,- i onkotski - volumenskim receptorima, koji prenose informacije središnjem živčanom sustavu o stanju osmotskog tlaka i hidrataciji tkiva, fluktuacijama bcc.
Osmo- i volumetrijski receptori nalaze se u krvnim sudovima, međuprostoru, u obliku otoka u desnom atriju i lubanji.
U području hipotalamusa nalazi se centar za žeđ i antidiurezu, potonja je povezana sa stražnjim režnjem hipofize, gdje se proizvodi antidiuretski hormon (ADH) - vazopresin. ADH kontrolira izotoniju čuvajući volumen vode; aldosteron – reguliranjem koncentracije soli.
Već pri gubitku vode od 1,5 - 2% razvija se osmotska hipertenzija, što rezultira:
- dolazi do trenutnog oslobađanja vode iz tkiva
- stimulira se centar za žeđ
- impulsi iz osmoreceptora ulaze u antidiuretski centar hipotalamičke regije, povećava se lučenje ADH, smanjuje se diureza
To je stereotipna reakcija tijela na svako povećanje osmotskog tlaka izvanstanične tekućine. Kao rezultat toga, soli se razrjeđuju i vraća se izotoničnost.
S druge strane, smanjenje BCC tijekom hipovolemije percipiraju receptori koji kroz sustav renin-angiotenzin vodi do vazokonstrukcije i stimulacija sekrecije aldosteron– hormon kore nadbubrežne žlijezde. Vazospazam uzrokuje smanjenje filtracije tekućine. Aldosteron potiče reapsorpcija natrija u bubrežnim tubulima i izlučivanje kalija. Zbog toga se povećava osmolarnost krvi, zadržava voda u tijelu, a hipovolemija se smanjuje. Unutarnje okruženje vraća se u izotoniju. Višak vode uzrokuje inhibiciju lučenja aldosterona. To rezultira smanjenom reapsorpcijom natrija i povećanim izlučivanjem natrija i vode. Zauzvrat, smanjenje koncentracije natrija u krvi inhibira izlučivanje ADH - oslobađa se višak vode.
Labilnost metabolizma vode i elektrolita, prevladavanje izvanstanične tekućine i njen brzi gubitak, visoka propusnost bubrežnih žila u dojenčadi iz niza drugih razloga objašnjava lakoću dehidracije.
Infuzijska terapija je terapijska metoda koja se sastoji u parenteralnom uvođenju u tijelo pacijenta potrebnih komponenti vitalne aktivnosti, raspoređenih u vodenoj fazi. Infuzijsko-transfuzijska terapija (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K. 1985.)
Indikacije za infuzijsku terapiju Nadoknada volumena krvi Poboljšanje tkivne perfuzije Nadoknada nedostatka tekućine tijekom dehidracije Održavanje fizioloških potreba Nadoknada gubitaka (krvarenje, opekline, proljev) Forsirana diureza tijekom egzotoksikoze Potpora tijekom operacije Transfuzija krvnih sastojaka Nutritivna potpora (TPN, PPN) ( Mensach IVECCS, 2005.)
- transfuzijska terapija - transfuzija krvnih pripravaka - infuzijska terapija - primjena jednostavnih i kompleksna rješenja, sintetičke droge, emulzije i PP pripravci
Procesi koji određuju pristupe terapiji infuzijom (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K., 1985.) Sadržaj vode u tijelu kao cjelini Karakteristike vodenih prostora tijela Stanje izmjene vode i elektrolita između tijela i vanjskog okruženja Stanje međuprostorne izmjene vode
Vodeni prostori tijela (klasifikacija J. S. Edelmana, J. Leibmana 1959.) Intracelularna tekućina (prostor) Izvanstanična tekućina (prostor) ï intravaskularna ï međustanična tekućina (zapravo intersticijska) ï transcelularna tekućina - voda u izlučevinama gastrointestinalnog trakta, probavnog i druge žlijezde, urin, cerebrospinalna tekućina, tekućina iz očne šupljine, iscjedak iz seroznih ovojnica, sinovijalna tekućina Infuzijska terapija i parenteralna prehrana
Treći prostor Apstraktni sektor u kojem se tekućina izdvaja iz izvanstaničnog i unutarstaničnog prostora. Privremeno, tekućina ovog prostora nije dostupna za izmjenu, što dovodi do kliničkih manifestacija nedostatka tekućine u odgovarajućim sektorima
Treći prostor Crijevni sadržaj s intestinalnom parezom Edem tekućine s ascitesom, eksudat s peritonitisom Otok mekog tkiva s opeklinom Traumatski kirurški zahvati (isparavanje s površine)
Treći prostor Volumen trećeg prostora ne može se smanjiti ograničavanjem unosa tekućine i soli. Naprotiv, za održavanje odgovarajuće razine hidrobalansa (unutarstanične i izvanstanične tekućine) potrebna je infuzija u volumenu koji premašuje fiziološke potrebe
VRSTE POLUPROPUSNIH MEMBRAN Tekućinski sektori tijela međusobno su odvojeni selektivno propusnom membranom kroz koju se kreću voda i neki u njoj otopljeni supstrati. 1. Stanične membrane, koje se sastoje od lipida i proteina i odvajaju unutarstaničnu i intersticijsku tekućinu. 2. Kapilarne membrane odvajaju intravaskularnu tekućinu od transcelularne tekućine. 3. Epitelne membrane, koje su epitel sluznice želuca, crijeva, sinovijalne membrane i bubrežnih tubula. Epitelne membrane odvajaju intersticijsku i intravaskularnu tekućinu od transcelularne tekućine.
Promjene u sadržaju vode u tijelu ovisno o dobi (Friis., 1957., Groer M.W. 1981.) Dob Udio tekućine u tjelesnoj težini, % Prijevremen. novorođenče 80 Donošeno novorođenče 1 -10 dana 1 -3 mjeseca 6 -12 mjeseci 1 -2 godine 2 -3 godine 3 -5 godina 5 -10 godina 10 -16 godina 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 5 62, 2 61, 5 58
Relativne vrijednosti sadržaj vode u ekstra- i intracelularnom prostoru kod djece raznih godišta(Friis N.V., 1951.) dob 0 -1 dan 1 -10 dana 1 -3 mjeseca 3 -6 mjeseci 6 -12 mjeseci 1 -2 godine 2 -3 godine 3 -5 godina 5 -10 godina 10 -16 godina ECF sadržaj, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Sadržaj ICF, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3
Fiziologija ravnoteže vode Osmolarnost - broj osmotski aktivnih čestica u 1000 g vode u otopini (mjerna jedinica - mOsm/kg) Osmolarnost - broj osmotski aktivnih čestica po jedinici volumena otopine (mjerna jedinica - mOsm/l) Infuzijska terapija i parenteralna prehrana
OSMOLALNOST PLAZME Prava normoosmija - 285 ± 5 mOsm/kg H 2 O Kompenzirana normoosmolalnost - od 280 do 310 mOsm/kg H 2 O Koloidno-onkotski tlak od 18 do 25 mm. rt. Umjetnost.
Poremećaji hidracije i osmolarnosti: OPĆA PRAVILA Sve uvijek počinje s izvanstaničnim sektorom! Određuje i vrstu poremećaja osmolarnosti.Određuje i ukupnu ravnotežu tekućine.On je vodeći,a stanica podređeni sektor! Osmolarnost unutar stanice smatra se normalnom! Gubici osmolarnosti su suprotni od ukupnog! Voda se kreće prema većoj osmolarnosti.Dehidracija ne isključuje edem!
Potreba za intravenska tekućina kod djece 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg za svaki kg iznad 20 kg) Težina 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml/h ac 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100
Potreba za tekućinom u djece 0 -10 kg = 4 ml/kg/sat 11 -20 kg = 40 ml/sat + 2 ml/kg/više od 10 godina 20 -40 kg = 60 ml/sat +1 ml/kg/više od 20 FP (ml/kg/dan) = 100 – (3*dob (godina) Vallachi formula
Izbor vaskularnog pristupa Periferne vene – potreba za infuzijom 1-3 dana; nema potrebe za primjenom hiperosmolarnih otopina Središnja vena– potreba za infuzijom 3 ili više dana; Parenteralna prehrana; Davanje hiperosmolarnih otopina Intraosealna igla - Antišok terapija
Hitna nadoknada tekućine Ø Bolus se izvodi u fazi 1 volumenske reanimacije Slana otopina Na. Cl ili Ringerov laktat u volumenu od 10 -20 ml/kg tijekom 30 minuta Ø Može biti potreban ponovljeni bolus tekućine do hemodinamske stabilizacije
Albumin vs Phys. rješenje Nema značajnih razlika: Mortalitet Vrijeme hospitalizacije u jedinici intenzivne njege Vrijeme hospitalizacije u bolnici Trajanje mehaničke ventilacije Dakle... koristimo kristaloide
Koliki je deficit Deficit tekućine = težina prije bolesti (kg) - stvarna težina % dehidracije = (težina prije bolesti - stvarna težina) težina prije bolesti x 100%
znakovi Gubitak tjelesne težine (%) Nedostatak tekućine. (ml/kg) Vitalni znakovi Puls BP Disanje Djeca ispod 1 godine Koža - boja - hladno - kapilarno punjenje (sek) Više od 1 godine blago 5 50 umjereno 10 100 teško 15 150 N N N Žeđ, nemir, tjeskoba ubrzano Od N do nisko Duboko do isto, ili letargija Vrlo često, niti. Šok Duboki i česta pospanost do kome, letargije, znojenja. blijed Dolje od sredine podlaktice/potkoljenice 3 -4 sivkasto Od sredine podlaktice/bedra 4 -5 pjegav Cijeli ud Isto kao gore Obično koma, cijanoza 5 Turgor kože Prednji fontanel N N Isto, a posturalna hipertenzija je smanjena Utonulo Očne jabučice N Udubljene suze Da +/- Značajno smanjene Značajno udubljene Znatno udubljene Nema Sluznica Ispod pazuha Diureza urina (ml/kg/sat) Spec. gustoća Acidoza Mokro Da Suho ne Vrlo suho ne ↓ 2 1,020 - ↓ 1 1,020 -1,030 +/- ↓ 0,5 1,030 + Povišen dušik ureje u krvi - + ++
Izračun infuzije za 24 sata 1 -8 sati - 50% izračunatog volumena 8 -24 sata - 50% izračunatog volumena Tekućina za reanimaciju nije uključena u ukupni volumen
znakovi Iso Hiper Serum Na (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 i N Osmolaritet N ↓N N Prosj. Volumen er. (MCV)N N N ili ↓N Prosjek u er-ts. (MSN)N ↓N N Svijest Letargija Koma/konvulzije. Žeđ Umjerena Slaba Ekscitabilnost/prosudba Jak Turgor kože Slab Adekvatan Opipljiva koža Suha Vrlo loša Ljepljiva Temperatura kože N Niska Povećane sluznice Suha Ljepljiva Tahikardija ++ ++ + Hipotenzija ++ + Oligouria ++ + Anamneza Gubitak kroz gastrointestinalni trakt i bubrege, krv gubitak, gubitak plazme. Nedostatak ili gubitak soli Nedostatak ili gubitak vode Gusto tijesto
Je li hematokrit relevantan? Da! Za izotonične poremećaje Ne! Za hipo ili hipertenzivne poremećaje
Izoosmolarna dehidracija Izračun manjka tekućine: Otklanjanje uzroka! Nadoknada volumena izotoničnom podlogom (Na.Cl 0,9%, Sterofundin) Moguća je kontrola pomoću Ht
Hiperosmolarna dehidracija Nedostatak vode Hiperventilacija Obilno znojenje Hipo- ili izostenurija Opasnost od oštećenja središnjeg živčanog sustava (ruptura perforantnih vena, subduralni hematom)
Hiperosmolarna dehidracija Izračun nedostatka slobodne vode je netočan: Uklanjanje uzroka! Nadoknadite nedostatak s 0,45% Na. Cl ili 5% glukoze “Titracija” učinka je neophodna!
Hiperosmolarna dehidracija Početna otopina Ringer-laktat / fiziološka otopina. otopina Pratite razinu Na svaka 2-4 sata – Pravilna stopa smanjenja Na 0,5 -1 mmol/l/sat (10 mmol/l/dan) – Nemojte smanjivati više od 15 mmol/l/dan Ako Na nije korigiran: – Idite na omjer 5% glukoze/fizikalni. otopina 1/4 Natrij nije korigiran – Izračun ukupnog deficita tjelesne vode (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x težina x (pacijentov natrij - 145) – Nadoknada nedostatka tekućine unutar 48 sati Glukoza 5%/natrijev klorid 0,9% 1 /2
Hipoosmolarna dehidracija Izračun manjka Na+ je nepouzdan: Uklanjanje uzroka! Nadoknada nedostatka Na+ 5,85% ili 7,2% Na. Cl + KCl Oprez: mijelinoliza mosta! Kontrolirajte Na svaka 2 sata. Brzina povećanja Na nije veća od 2 mmol/l/sat
Hiponatremijski napadaji Povećati razinu natrija za 5 mmol/l davanjem 6 ml/kg 3% Na. Cl – Ubrizgati 3% Na. Cl (0,5 mEq Na.Cl/ml) IV tijekom 1 sata – Primijenite 3% Na. Cl brzinom od 6 ml/kg/sat do povlačenja napadaja Napadaji nastaju kao posljedica moždanog edema Moguće je koristiti Na. HCO3 8% 1 ml/kg
Hipoosmolarna prekomjerna hidracija Zatajenje srca Prekomjerno hipotonične otopine Bol (putem ADH) Sindrom neodgovarajućeg lučenja ADH (SIADH)
Sastav infuzijske terapije -Izoosmolarna dehidracija s glukoza-soli u omjeru 1/1 -1/2 -Hipoosmolarna dehidracija s glukoza-soli u omjeru 1/2-1/4 (do nekih fizioloških otopina) - Hiperosmolarna dehidracija glukozom-soli u omjeru 2:1 (do infuzije jedne 5-10% glukoze pod kontrolom šećera, uz moguća primjena inzulin
Fluid Load Mode (FLR) FLR = FP + PP FLR je primarni režim rehidracije u većini slučajeva. Patološki gubici (PP) 1. Očigledni gubici mjere se kompenzacijom. 1:1 (povraćanje, iscjedak kroz sondu, stolica itd.) 2. Temperatura +10 ml/kg/dan za svaki stupanj 10 iznad normale. 3. Kratkoća daha +10 ml/kg/dan za svakih 10 udisaja. iznad prosjeka! 4. Pareza 1. stupnja. -10 ml/kg/dan. 2 žlice. -20 ml/kg/dan; 3 žlice. -30 ml/kg/dan. 5. Fototerapija 10 ml/kg/dan.
Režim punjenja tekućinom (LNG) Volumen infuzione terapije prema stupnju dehidracije (Denisova tablica) dob I stupanj III zid 0 – 3 mjeseca 200 ml/kg 220 -240 ml/kg 250 -300 ml/kg 3 – 6 mjeseci 170 -180 200 - 220 220 -250 6 – 12 mjeseci 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 godine 130 -150 Do 170 Do 200 3 – 5 godina 110 -130 Do 150 Do 180
Način opterećenja tekućinom (RLG) RGG = 1,7 FP + PP 1,7 FP = 1,0 FP+ 0,7 dnevna diureza (u prosjeku 70% FP) Indikacije - toksikoza različitog porijekla Kontraindikacije za RGG - Dob do 1 godine (visoka hidrofilnost tkiva, nezrelost sustava za uklanjanje viška tekućine) - Renalno i postrenalno akutno zatajenje bubrega - Prerenalno kardiogeno akutno zatajenje bubrega - Zatajenje srca - Cerebralni edem
Način opterećenja tekućinom (RLG) Način hiperhidracije za akutne trovanje Lagano stupanj - ako je moguće, enteralno opterećenje, enterosorpcija. Ako nije moguće, metoda forsirane diureze (FD) = 7,5 ml/kg/sat ne dulje od 4 sata s prijelazom na fizikalnu. potreba. Umjereni stupanj - PD = 10 -15 ml/kg/sat Teški stupanj - PD = 15 -20 ml/kg/sat Sastav: poliionske otopine, fiziološka otopina. riješenje, Ringer rješenje, 10% otopina glukoze
Način opterećenja tekućinom (RDG) RDG = 2/3 – 1/3 RNG Indikacije: -Zatajenje srca (SSN-1 st. 2/3 od RNG; SSN-2 st. 1/2 od RNG; SSN-3 st. 1/3) - Cerebralni edem (2/3 od RNG-a do punog volumena RNG-a uz stabilizaciju hemodinamike radi održavanja ICP-a.) - Akutna upala pluća, RDS (od 1/3 do 2/3 AF) - Renalno, postrenalno i kardiogeno prerenalno akutno zatajenje bubrega (1/3 AF + korekcija diureze svakih 6-8 sati.)
Korekcija proteinsko-elektrolitskog i metabolički poremećaji Sadržaj elektrolita u mmol pripravaka 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl 2 1 g Mq. SO 4 Sadržaj elektrolita u mmol 17,2 mmol Na 13,4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4,0 mmol Mq Korekcija dekompenziranog met. acidoza. Volumen 4% sode (ml) = BE x težina/2 Koristi se samo ako je očuvana sposobnost i funkcija kompenzacijskog disanja.
Perioperativna terapija tekućinama Cilj: Održavanje tekućine i ravnoteža elektrolita Korekcija hipovolemije Osiguranje odgovarajuće tkivne perfuzije
Perioperative Fluid Therapy Pediatrics 1957 Preporučeno 5% glukoze/0,2% Na. Cl za osnovnu infuzijsku terapiju Na temelju količine elektrolita humanog mlijeka
Prva objava – 16 zdrave djece – Sva su bila podvrgnuta elektivnom kirurškom zahvatu – Teška hiponatrijemija i edem mozga smrt/trajno neurološko oštećenje – Sva su primila hipotoničnu hiponatremičku otopinu
. . . lis. 1, 2006 Rizik od razvoja hiponatrijemije nakon primanja hipotoničnih otopina je 17,2 puta veći Propisivanje hipotoničnih otopina nije pouzdano/štetno
Perioperativna tekućinska terapija Nacionalne smjernice 2007 (UK VLADINA SAFETY AGENCY) 4% otopina glukoze i 0,18% otopina natrijevog klorida ne smiju se koristiti u rutinskoj praksi Intra- i postoperativno koristite samo izotonične otopine
Intraoperativna tekućinska terapija - ECF Tonicitet Na & Cl Bikarbonat, Ca, K – Ringerov laktat – Phys. Otopina (normalna fiziološka otopina) Na (154) Velike količine- hiperkloremijska metabolička acidoza - bez komplikacija (odrasli)
Intraoperativna tekućinska terapija - glukoza Hipoglikemija Hormoni stresa Autoregulacija cerebralni protok krvi(300%) Prijelaz na Krebsov ciklus s poremećajem homeostaze Hiperglikemija Autoregulacija cerebralnog krvotoka Mortalitet (3 -6) Osmotska diureza
Kontrolne randomizirane slijepe studije LR s 0,9% ili 1% dekstroze Bez hipoglikemije 1 sat nakon operacije Razina glukoze na kraju operacije povećana (stres) Norma u skupini bez dekstroze
Intraoperativna tekućinska terapija - Glukoza Phys. otopina (0,3% i 0,4%) i dekstroza (5% i 2,5%) Hongnat J. M., et al. Procjena aktualnih pedijatrijskih smjernica za terapiju tekućinom pomoću dvije različite otopine za hidrataciju dekstroze. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Ringerov laktat i dekstroza (1% i 2,5%) Dubois M. C. Ringerov laktat s 1% dekstroze: prikladno rješenje za perioperativnu terapiju tekućinama kod djece. Paediatr. Anaesth. 1992.; 2: 99 -104 1. Manje koncentrirane otopine S visok sadržaj dekstroza - veći rizik od hiperglikemije i hiponatrijemije 2. Optimum-Lactated Ringer i dekstroza 1%
Preporuke Kristaloidi - otopina po izboru D 5% 0,45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. ne smije se koristiti rutinski u zdrave djece LR - s niskim rizikom od hipoglikemije LR 1% - otopina za hipo/hiperglikemiju
Polyionique B 66 i B 26 Sastav (mmol/l) Laktat Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Laktat 28 20. 7 0 Dekstroza 0 50. 5 277 > 3 godine Dodat. I/O gubici; HP i mlađa dob P/O Normovolemija
Preporuke (Francuska) Polyionique B 66 - za rutinsku intraoperativnu terapiju tekućinom kod djece - Smanjuje rizik od ozbiljne hiponatrijemije - % glukoze - kompromisno rješenje za sprječavanje hipo/hiperglikemije
Preporuke Kristaloidi su rješenje izbora Kratke operacije (miringotomija, ...) – Nema potrebe Operacije 1 -2 sata – 5 -10 ml/kg + gubitak krvi ml/kg Duge složene operacije – Pravilo 4 -2 -1 – 10 - 20 ml/kg LR/fiz otopina + gubitak krvi
Perioperativna tekućinska terapija Broj sati gladovanja x vježbanje po satu. potreba – 50% - 1. sat – 25% - 2. sat – 25% - 3. sat Furman E., Anesteziologija 1975.; 42: 187-193
Intraoperativna tekućinska terapija - Volumen Preporuke prema dobi i težini ozljede 1. sat – 25 ml/kg ≤ 3 godine, 15 ml/kg ≥ 4 godine Daljnje vrijeme (Fizički zahtjevi 4 ml/kg/sat + ozljeda) – Blaga - 6 ml /kg/h – Umjereno - 8 ml/kg/h – Teško -10 ml/kg/h + gubitak krvi Berry F., ur. Anestezijsko liječenje teških i rutinskih pedijatrijskih pacijenata. , str. 107 -135 (prikaz, stručni). (1986). ,
Intraoperativna tekućinska terapija - Tonicity Izotonični prijenos tekućine iz ECF u nefunkcionalni 3. prostor >50 ml/kg/h - NEC u nedonoščadi § IVF § ECF 1 ml/kg/h - manje operacije fetus NR 4 -6 mjeseci 15 -20 ml /kg/chabdominalno
Preporuke Ovisnost o kirurškoj traumi Minimalno 3 -5 ml/kg/h Umjereno 5 -10 ml/kg/h Veliko 8 -20 ml/kg/h
Gubitak krvi Izračun najvećeg dopuštenog volumena gubitka krvi MDOC = Težina (kg) x BCC (ml/kg) x (Ht out – 25) Ht srednji Ht out – početni hematokrit; Ht avg – prosjek Ht ref i 25%. Volumen cirkulirajuće krvi: Nedonošče 90 – 100 ml/kg; Donošeno novorođenče 80 – 90 ml/kg; djeca
Infuzijska terapija Za male gubitke izotonični kristaloidi (Ringer, 0,9% Na. Cl, sterofundin) Za velike gubitke u trećem prostoru, deficit bcc u IT su uključeni plazma nadomjesci (HES, gelofusin) 10 -20 ml/kg. sastav. Ako je gubitak krvi > 20% (u novorođenčadi > 10%) volumena krvi, provodi se transfuzija krvi. Za gubitak krvi > 30% volumena krvi, FFP je uključen u sastav
Indikacije za infuzijsku terapiju u djece s opeklinama Oštećenje više od 10% tjelesne površine Dob do 2 godine
Hitne mjere Tekućina Volemično opterećenje do 20 -30 ml/kg/sat Kontrola: diureza, krvni tlak, razina svijesti
Parkland formula U prva 24 sata V=4 x tjelesna težina x % opeklina Ringer-laktatna otopina, Sterofundin, Ionosteril 50% u prvih 8 sati 50% u sljedećih 16 sati
Sastav infuzijske terapije: fiziološke otopine (ringer, sterofundin, 0,9% Na. Cl) + ekspanderi plazme. 10% Albumin se propisuje kada se frakcija albumina u krvi smanji na manje od 25 g/l. PSZ: Fibrinogen do 0,8 g/l; PTI manji od 60%; Produljenje TV ili APTT za više od 1,8 puta od kontrole
Koloidi vs kristaloidi Izotonične otopine kristaloida Zahtijevaju puno, lako prelaze iz trećeg prostora u intravaskularni Koloidi se mogu propisati drugi dan terapije, kada se propusnost kapilara smanji – neće ići u edem Perel P, Roberts I, Pearson M. Koloidi nasuprot kristaloidima za reanimaciju tekućine u kritično bolesnih pacijenata. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, izdanje 4
Znakovi odgovarajućeg opterećenja tekućinom Smanjena tahikardija Topla, ružičasta koža izvan površine opekline (SBP 2 -2,5 s) Diureza ne manja od 1 ml/kg/sat Normalni pokazatelji R. H, BE +/-2
Hemoragijski šok Razvija se kao posljedica gubitka krvi povezanog s traumom, operacijom, gastrointestinalnim krvarenjem, hemolizom; Određivanje volumena gubitka krvi je teško zbog malog volumena volumena krvi; Klinički simptomi šoka su blagi (bljedilo, hladan znoj, tahikardija, tahipneja) i javljaju se kada je gubitak volumena krvi > 20 – 25%; Novorođenčad lošije nadoknađuje hipovolemiju - smanjenje volumena krvi za 10% dovodi do smanjenja LV LV, bez povećanja brzine otkucaja srca. Hb. F
Ciljevi ITT-a za gubitak krvi Obnova i održavanje volumena krvi; Stabilizacija hemodinamike i središnjeg venskog tlaka; Normalizacija reologije i mikrocirkulacije krvi; Obnova UPOV i VEB; Obnavljanje nedostatka faktora koagulacije; Vraćanje funkcije transporta kisika u krvi.
Taktika intenzivno liječenje Samo za gubitak krvi od 15 - 20% volumena volumena krvi slane otopine; Gubitak krvi veći od 20 - 25% volumena krvi praćen je SLN i simptomima hipovolemičnog šoka i nadoknađuje se fiziološkim otopinama, nadomjescima plazme (gelofusin, HES), eritromasom; Ako je gubitak krvi veći od 30-40% volumena krvi, FFP 10-15 ml/kg uključuje se u IT program. Ove preporuke su samo indikativne. U konkretnom klinička situacija potrebno je usredotočiti se na krvni tlak, središnji venski tlak, pokazatelje crvenih krvnih stanica Hb, Ht, koagulogram.
Načela transfuzijske terapije krvi u djece Glavni dokument koji regulira upotrebu krvnih sastojaka u djece je Naredba br. 363; Osnovni principi transfuzije krvi nisu bitno različiti od onih kod odraslih bolesnika, osim u neonatskom razdoblju;
Transfuzija komponenti koje sadrže eritrocite. Glavni cilj je vratiti funkciju prijenosa kisika u krvi kao rezultat smanjenja broja crvenih krvnih stanica. Indikacije. Akutna anemija zbog razvijenog krvarenja uslijed ozljeda, kirurške operacije, bolesti gastrointestinalnog trakta. Transfuzija krvi je indicirana kada akutni gubitak krvi> 20% bcc. Nutritivna anemija, koja se javlja u teškom obliku i povezana je s nedostatkom željeza, vitamina B 12, folne kiseline; Anemija, s depresijom hematopoeze (hemoblastoza, aplastični sindrom, akutni i kronične leukemije, zatajenje bubrega, itd.), što dovodi do hipoksemije. Anemija uzrokovana hemoglobinopatijom (talasemija, anemija srpastih stanica). Hemolitička anemija (autoimuna, HUS)
Transfuzija komponenti koje sadrže eritrocite. U prisutnosti anemije koja nije povezana s o. gubitak krvi, rješenje problema temelji se na sljedećim čimbenicima: 1. Prisutnost znakova hipoksemije (kratkoća daha, tahikardija) i hipoksije tkiva (laktat, metabolička acidoza); 2. Dijete ima kardiopulmonalnu patologiju; 3. Neučinkovitost metoda konzervativne terapije. Indikacije u prisutnosti hipoksije tkiva Hb
Normalne Hb vrijednosti Pri rođenju 140 - 240 g/l 3 mjeseca 80 -140 g/l 6 mjeseci-6 godina 100 -140 g/l 7 -12 godina 110 -160 g/l Odrasli 115 -180 g/l Anaesth Intenzivna njega Med. 2012.; 13:20 -27
Indikacije za transfuziju krvi Do 4 mjeseca manje od 120 g/l za nedonoščad ili donošenu djecu s anemijom; 110 g/l za djecu s kroničnom ovisnošću o kisiku; 120 -140 g/l za tešku patologiju pluća; 70 g/l za kasnu anemiju u stabilne djece; 120 g/l za akutni gubitak krvi veći od 10% volumena krvi. Anaesth Intensive Care Med. 2012.; 13:20 -27
Indikacije za transfuziju krvi Preko 4 mjeseca 70 g/l za stabilnu djecu; 70 -80 g/l za teško bolesnu djecu; 80 g/l za perioperativno krvarenje; 90 g/l za plave srčane mane; Talasemija (s nedovoljnom aktivnošću koštana srž) 90 g/l. Hemolitička anemija 70 -90 g/l ili više od 90 g/l tijekom krize. Za kirurške intervencije 90 -110 g/l. Količina patološkog Hb nije veća od 30%, a manja od 20% u torakalnoj neurokirurgiji Anaesth Intensive Care Med. 2012.; 13:20 -27
Smanjite transfuzije krvi Maksimizirajte hemoglobin Akutna normovolemička hemodilucija Prevencija visokog venskog tlaka Koristite podveze gdje je to moguće Kirurška tehnika(dijatermija, ljepila) Hipervolemijska hemodilucija Traneksamična kiselina Upotreba Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012.; 13:20 -27
Indikacije za transfuziju PSZ: DIC sindrom; akutni masivni gubitak krvi više od 30% volumena cirkulirajuće krvi s razvojem hemoragijski šok; bolesti jetre praćene smanjenjem proizvodnje faktora koagulacije plazme, ako postoji krvarenje ili prije operacije; opeklinska bolest praćena gubitkom plazme i DIC sindromom; izmjenjivačka plazmafereza. Koagulogram: - kada se fibrinogen smanji na 0,8 g/l; - kada se PTI smanji na manje od 60%; - kada je TV ili APTT produljen za više od 1,8 puta od kontrole.
Značajke transfuzije PSZ. PSZ doza 10 – 15 ml/kg; Za DIC s hemoragijskim sindromom 20 ml/kg; O bolestima jetre sa smanjenjem razine faktora koagulacije i krvarenjem 15 ml/kg, nakon čega slijedi ponovljena transfuzija h/w 4 - 8 sati 5 - 10 ml/kg; Priprema PSZ u odmrzavanje T 37 o. C Nakon odmrzavanja d.b. iskoristiti unutar sat vremena.
Transfuzija koncentrata trombocita. Trombociti manji od 5 x 109 l sa ili bez krvarenja i krvarenja; Trombociti manji od 20 x 109 l ako pacijent ima septičko stanje, diseminiranu intravaskularnu koagulaciju; Trombociti manji od 50 x 109 l s teškim hemoragijski sindrom, potreba za operacijom ili drugim invazivnim dijagnostičke procedure. Trombociti manji od 10 x 109 l u bolesnika s akutnom leukemijom tijekom kemoterapije. Profilaktička transfuzija koncentrata trombocita s dubokom trombocitopenijom (20 -30 x 109/l) amegakariocitne prirode bez znakova spontanog krvarenja indicirana je u prisutnosti sepse na pozadini agranulocitoze i diseminirane intravaskularne koagulacije.
Transfuzija koncentrata trombocita s povećanim uništavanjem trombocita imunološkog podrijetla nije indicirana. U slučaju trombocitopatija, transfuzija koncentrata trombocita indicirana je samo u hitnim slučajevima - kod masivnog krvarenja, operacija.
Terapija transfuzijom krvi u novorođenčadi. U neonatalnom razdoblju, anemiji predisponiraju: 1. Anatomske i fiziološke značajke: Promjena sinteze Hb od fetalne do odrasle osobe; Kratki ciklusživot eritrocita (12 – 70 dana); Niska razina eritropoetina; Crvena krvna zrnca imaju smanjenu filtrabilnost (pojačano uništavanje). 2. Nedonošče (više od niske performanse crvena krv i drugo težak razvoj anemija); 3. Jatrogena anemija zbog ponovljenog uzimanja krvi za istraživanje.
Indikacije. pri rođenju Ht 10% bcc (↓ SV bez otkucaja srca); u prisutnosti kliničkih znakova teška anemija– hipoksemija (tahikardija > 180 i/ili tahipneja > 80) ili više visoke stope Ht.
Pravila za transfuziju krvi u novorođenčadi: Sve transfuzije u novorođenčadi smatraju se masovnim. Transfuziraju se samo filtrirane ili isprane crvene krvne stanice prema individualnom odabiru. Brzina transfuzije eritrocita je 2-5 ml/kg tjelesne težine na sat uz obvezno praćenje hemodinamike i disanja. Za brze transfuzije (0,5 ml/kg tjelesne težine u minuti) potrebno je prethodno zagrijati eritromasu. ABO testiranje provodi se samo na crvenim krvnim stanicama primatelja, uz korištenje anti-A i anti-B reagensa, budući da se prirodna antitijela obično ne otkrivaju u ranoj dobi. Za HDN uzrokovanu anti-D protutijelima, transfuzira se samo Rh - negativna krv. Ako patogena antitijela nisu anti-D antitijela, novorođenčetu se može transfuzirati Rh-pozitivna krv.
Vidi također – Pedijatrijska dehidracija Zamjena Faza 1 Akutna reanimacija – Dajte LR ILI NS na 10 -20 ml/kg IV tijekom 30 -60 minuta – Može se ponavljati bolus dok se cirkulacija ne stabilizira Izračunajte potrebe za održavanjem tijekom 24 sata – Formula First 10 kg: 4 cc/kg /sat (100 cc/kg/24 sata) Drugih 10 kg: 2 cc/kg/sat (50 cc/kg/24 sata) Ostatak: 1 cc/kg/sat (20 cc/kg/24 sata) – Primjer: Dijete od 35 kilograma po satu: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/sat Dnevno: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/dan Izračunajte deficit (vidi Pedijatrijska dehidracija) – Blaga dehidracija: 4% manjka (40 ml/kg) – Umjerena dehidracija: 8% manjka (80 ml/kg) – Teška dehidracija: 12% manjka (120 ml/kg) Izračunajte preostali deficit – Oduzmite reanimaciju tekućine danu u Fazi 1 Izračunajte nadoknadu tijekom 24 sati – Prvih 8 sati: 50% deficita + održavanje – Sljedećih 16 sati: 50% deficita + održavanje Odredite koncentraciju natrija u serumu – Pedijatrijska hipertonična dehidracija (serumski natrij > 150) – Pedijatrijska izotonična dehidracija – Pedijatrijska hipotonična dehidracija (serumski natrij
Svi liječnici i tiskovine govore o dobrobitima vode za ljudski organizam, ali malo tko precizira koliko nam je vode potrebno za normalan život.
Nerijetko se roditelji susreću s dvije suprotne situacije: dijete pije puno vode – dijete ne pije gotovo nimalo vode. Majke takve djece zabrinute su zbog ovog problema i počinju ograničavati potrošnju vode ili, obrnuto, pokušavaju ih prisiliti da piju. Pa gdje je ona? zlatna sredina“A koliko vode dijete treba piti?
Za početak, vrijedi napomenuti da pod vodu ubrajamo običnu vodu – izvorsku, flaširanu, prokuhanu, filtriranu itd. Sokovi, kompoti, slatka voda, gazirana pića, milkshake, voćni napici, čaj, biljni dekocije, infuzije - ne pripadaju konceptu "vode".
Koju vodu je najbolje dati djetetu?
Ispravna voda za piće neophodna je za normalna visina i razvoj djeteta, moraju biti u skladu s higijenskim standardima navedenim u SanPiN broj 2.1.4.1116-02. Svakako, voda koja teče iz slavine u stanu vjerojatno neće zadovoljiti te standarde i ne treba je davati djeci da piju. Ako imate bunar ili bušotinu, ova voda može biti prikladnija za piće. Ali da biste saznali, odnesite uzorke vode u laboratorij, gdje će ih testirati posebna studija i oni će vam dati stručno mišljenje. Djeci je najbolje davati flaširanu vodu za piće. Ova voda mora imati oznaku "voda najviša kategorija"ili "vodica za bebe".
Zahtjevi za "vodu za bebe":
Uravnotežen mineralni sastav. Imajte na umu da je količina soli i njihova koncentracija u vodi za bebe puno niža nego u običnoj vodi.
Ne smije sadržavati konzervanse, uključujući ugljični dioksid i srebro, mikroorganizme.
Voda za bebe ne smije se tretirati kemikalijama.
Standardi potrošnje vode za djecu
Stope potrošnje ovise o dobi djeteta, načinu prehrane, načinu života i godišnjem dobu. Mora se imati na umu da voda ulazi u tijelo djeteta ne samo s čistom vodom, već i s kašom, juhom, povrćem i voćem.
Djeca mlađa od godinu dana
Nalazi se samo na dojenje, ne trebaju vodu (preporuke SZO). Ako se dijete hrani na bočicu ili se uvodi komplementarna hrana, tada je djetetu potrebno dodati 100-150 ml vode dnevno. U vrućoj sezoni ili pri povišenoj tjelesnoj temperaturi, volumen vode se može povećati, pod uvjetom da je beba pije i ne ispljune. Čim se pojavi u prehrani solidna hrana, tada se djetetu mora dati voda u omjeru: težina djeteta X 50 ml – volumen tekuće hrane (juha ili mlijeko) X 0,75.
Na primjer, vaša beba ima 10 kg i pojede 300 ml mlijeka dnevno:
1. 10 kg. X 50 ml. =500 ml.
2. 300 ml. X 0,75=225ml.
3. 500 ml. – 225 ml. = 275 ml.
225 ml je količina vode koju vaša beba treba popiti dnevno.
Djeca od jedne do 3 godine
U ovoj dobi djeca već mogu hodati, trčati i aktivno igrati igre na otvorenom. Stoga u ovoj dobi potrebna količina vode doseže 800 ml. Ne zaboravite da su sva djeca različita. Ako vaše dijete više voli stajati pored vas i gledati drugu djecu kako se igraju nego sudjelovati, tada mu može biti dovoljno 500 ml dnevno. Ali ako vaše dijete aktivno trči, tada se potreba za vodom može povećati na 1,5 litara.
Vodu treba piti strogo između obroka, 20 minuta prije jela ili 20 minuta poslije. Ne preporučuje se piti vodu s hranom, jer će to pogoršati proces probave.
Djeca od 3 do 7 godina
Stopa potrošnje u ovoj dobi bit će od 1,5 do 1,7 litara. Normalne granice mogu varirati ovisno o djetetovoj aktivnosti i spolu.
Djeca starija od 7 godina treba piti vodu u normi za odrasle - 1,7-2 litre. Količinu vode povećavamo ako se dijete bavi sportom ili je bolesno.
Način davanja tekućine ovisi o težini djetetovog stanja. Ne daje se cijeli izračunati volumen dnevne potrebe za tekućinom parenteralno, već se drugi dio tekućine daje per os.
Na I stupanj eksikoze, oralna rehidracija i po potrebi infuzijska terapija u volumenu ne većem od 1/3 dnevnih potreba bolesnika za tekućinom. Potreba za IT nastaje ako nije moguće hraniti dijete, a znakovi toksikoze s eksikozom se povećavaju.
Na II stupanj stručne spreme eksikoza je indicirana za IT u količini ne većoj od 1/2 ovisno o dnevnim potrebama bolesnika za tekućinom. Količina tekućine koja nedostaje za dnevne potrebe daje se per os.
Na IIIstupnjeva eksikoza je indicirana za IT u volumenu ne većem od 2/3 dnevnih potreba bolesnika za tekućinom.
Vrste rješenja
Za infuzijsku terapiju koriste se sljedeće vrste otopina:
« Vodene otopine - 5% i 10% glukoze. 5% otopina glukoze je izotonična, brzo odlazi vaskularni krevet i dospijeva u stanicu, pa je njegova uporaba indicirana kod intracelularne dehidracije. 10% otopina glukoze je hiperosmolarna, zbog čega ima volemičko djelovanje, osim toga djeluje detoksikacijsko. Upotreba 10% glukoze zahtijeva dodavanje inzulina u količini od 1 jedinice na 50 ml 10% glukoze. ^ g
Kristaloidi, slane otopine - Ringerova otopina, disol, trteol, kvadrasol, laktosol, fiziološka otopina.Brzo napuštaju vaskularno korito prelazeći u intersticijski prostor, što može izazvati edeme kod djece u prvim mjesecima života koja imaju nestabilnu ravnotežu Na*. mlađe dijete, što je manji volumen slanih otopina uveden, što se odražava u tablici. 3. Djeci u prvim mjesecima života slane otopine se daju u volumenu ne većem od 1/3 volumena IT. Jednokratna doza nije veća od 10 ml/kg dnevno.
U praksi se često koristi Ringer-Lockeova otopina koja sadrži 9 g natrijevog klorida, 0,2 g kalcijevog klorida, kalijevog klorida, natrijevog bikarbonata, 1 g glukoze i vode za injekcije do 1 litre. Ova otopina je fiziološkija od izotonične otopine natrijevog klorida.
ʺG/ig ■/&&-/£&"
/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£s)
Koloidne otopine srednje molekularne težine - infukol, reopoliglukin,
reogluman, reomacrodex, rondex, volecam, plazma, želatinol, 10%
bjelanjak. L ^/N^sR y £ -
/(/ g V,
Niske molekularne težine (hemodez, polides) i visoke molekularne težine (poliuljukin)
Koloidi se vrlo rijetko koriste za eksikozu u djece.
Koloidne otopine obično ne čine više od 1/3 ukupnog volumena IT.
Preporuča se koristiti infukol HES, pripravak hidroksietilškroba 2. generacije. Uzrokuje prijelaz tekućine iz intersticijalnog u intravaskularni prostor, veže i zadržava vodu u krvotoku, čime osigurava dugotrajno volemično djelovanje (do 6 sati). Nema dobnih ograničenja. Dostupan u obliku 6% i 10% otopina.
Propisuje se 6% otopina u dozi od 10-20 ml/kg dnevno, maksimalno do 33 ml/kg.
Propisuje se 10% otopina u dozi od 8-15 ml/kg dnevno, maksimalno do 20 ml/kg.
Među novim lijekovima treba istaknuti reamberin. Ima detoksikacijsko, antihipoksičko djelovanje, ima blagi diuretski učinak. Dostupan kao 1,5% otopina u bočicama od 200 i 400 ml. Djeci se daje u dozi od 10 ml/kg intravenski brzinom ne većom od 60 kapi u minuti, jednom dnevno, tijekom 2-10 dana.
Rješenja za parenteralnu prehranu - infizol, lipofundin, intralipid, alvesin, aminon. Rijetko se koriste za eksikozu kod djece.
Tablica 3
Omjer vodenih i koloidno-slanih otopina koje se koriste za infuzijsku terapiju, ovisno o vrsti eksikoze.
Primjer. Kada se računa prvom metodom, dnevne potrebe pacijenta za tekućinom iznose 9 mjeseci. jednako 1760 ml. S eksikozom drugog stupnja, volumen IT će biti 1/2 ove količine, tj. 880 ml. Preostalih 880 ml dat ćemo djetetu per os u obliku rehidrona, uvarka od grožđica, kefira. Recimo da, prema uvjetima problema, dijete ima izotonični tip eksikoze. Odaberemo omjer vodene i koloidno-slane otopine 1:1, zatim od 880 ml uzmemo 440 ml 5% glukoze.
(vodena otopina), 280 ml reopoliglucina (koloid - ne više od 1/3 ukupnog volumena IT) i 160 ml Ringerove otopine (fiziološka otopina).
Pri provođenju IT-a ubrizgane otopine dijele se na porcije volumen 100-150 ml ovisno o dobi bolesnika. Što je dijete mlađe, to je manji volumen jedne porcije.
Tijekom IT trebali biste izmjenjivati porcije vodene i koloidne slane otopine - ovo je pravilo "slojevitog kolača".
Odabir polaznog rješenja
Određeno vrstom dehidracije. Kod eksikoza s nedostatkom vode najprije se aplicira 5%-tna glukoza, a kod ostalih eksikoza IT se najčešće započinje koloidnom otopinom, ponekad fiziološkom otopinom.
Primjer. 440 ml 5% glukoze može se podijeliti u 4 obroka (14i, 100,100 ^ i 100 ml); 280 ml reopoliglucina - za 2 porcije od 140 ml; 160 ml Ringerove otopine - za 2 porcije od 80 ml. Početna otopina je reopoliglukin.
posluživanje - reopoliglukin 140 ml
posluživanje - 5% glukoze 140 ml
posluživanje - 5% glukoze 100 ml
posluživanje - reopoliglukin 140 ml
posluživanje - 5% glukoze 100 ml
dio - Ringerova otopina 80 ml
posluživanje - 5% glukoze 100 ml
Korištenje korektorskih rješenja
U infuzijskoj terapiji koriste se otopine korektora, koje uključuju, prije svega, razne dodatke elektrolita. Za IT se moraju osigurati dnevnice fiziološke potrebe djeteta u njih, a utvrđeni deficit je nadoknađen (Tablica 4).
Tipične kliničke manifestacije hipokalemija su slabost mišića udova i trupa, slabost dišni mišići, arefleksija, nadutost, intestinalna pareza. Hipokalijemija pridonosi smanjenju koncentracijske sposobnosti bubrega, što dovodi do razvoja poliurije i polidipsije. EKG pokazuje pad voltaže T vala, bilježi se U val, S-T segment se pomiče ispod izolinije, a Q-T interval se produljuje. Teška hipokalijemija dovodi do širenja QRS kompleksa, razvoja raznih vrsta poremećaja srčanog ritma, fibrilacije atrija i srčanog zastoja u sistoli.
Potrebe za K+ djecu ranoj dobi su 2-3 mmol/kg dnevno, preko 3 godine - 1-2 mmol/kg dnevno. U praksi se koristi 7,5% otopina KS1, čiji 1 ml sadrži 1 mmol K+, rjeđe 4% KS1, čiji je sadržaj K+ približno 2 puta manji.
Pravila za davanje K+ otopina:
moraju se davati u koncentraciji ne većoj od 1%, tj. 7,5% otopinu KS1 treba razrijediti približno 8 puta;
mlazni i brzi primjena kapanjem Otopine kalija strogo su zabranjene jer mogu uzrokovati hiperkalemiju i srčani zastoj. Preporuča se primjena otopina kalija intravenozno polagano brzinom ne većom od 30 kapi/min, tj. ne više od 0,5 mmol / kg na sat;
primjena K+ je kontraindicirana kod oligurije i anurije;
Primjer izračunavanje uvođenja K+. Ako je dijete teško 8 kg, njegove dnevne potrebe za K+ su 2 mmol/kg x 8 kg = 16 mmol, što je 16 ml 7,5% otopine KS1. Tih 16 ml možete podijeliti na 4 dijela po 4 ml i dodati u IT dijelove koji sadrže 5% glukoze.
K+def. = (K+normalno - K+pacijent) x 2t.
gdje je m masa u kg,
K - koeficijent, koji je za novorođenčad 2, za djecu mlađu od 1 godine - 3,
za djecu od 2-3 godine - 4, preko 5 godina - 5.
Kod izotonične egzikoze i egzikoze s nedostatkom soli, nedostatak K+ može se izračunati pomoću vrijednosti hematokrita:
K+def. = Htnorma -Htbolestan x sch/5,
YuO-Ht norma
gdje je Ht norma hematokrit zdravog djeteta odgovarajuće dobi (%). U novorođenčadi to je prosječno 55%, u dobi od 1-2 mjeseca. - 45%, nakon 3 mjeseca. - 3 godine - 35% (vidi prilog).
Izrazio hipokalcemija očituje se poremećajima neuromuskularne ekscitabilnosti, srčane aktivnosti i konvulzijama.
Potrebe za Ca+ prosječno iznose 0,5 mmol/kg dnevno. U praksi se koristi 10% otopina kalcijevog klorida čiji 1 ml sadrži 1 mmol Ca+ ili 10% otopina kalcijevog glukonata čiji 1 ml sadrži 0,25 mmol Ca+. Kalcijev glukonat može se primijeniti intravenozno ili intramuskularno, kalcijev klorid - samo intravenski (!).
Primjer proračun uvođenja Ca+. Ako je dijete teško 8 kg, njegove dnevne potrebe za Ca+ su 0,5 mmol/kg x 8 kg = 4 mmol, što je 16 ml.
10% otopina kalcijevog glukonata. Tih 16 ml možete podijeliti na 4 dijela po 4 ml i dodati u IT dijelove koji sadrže 5% glukoze.
Potrebe zaMg+ iznose 0,2-0,4 mmol/kg dnevno. Koristi se 25% otopina magnezijevog sulfata od koje 1 ml sadrži 1 mmol Mg+.
Primjer proračun uvođenja Mg+. Ako dijete ima 8 kg, njegova dnevna potreba je Mg+ iznosi 0,2 mmol/kg x 8 kg = 1,6 mmol, što je 1,6 ml 25% otopine magnezijevog sulfata. Možete podijeliti 1,6 ml na 2 dijela prema
8 ml i dodajte u 2 i 6 obroka IT koji sadrži 5% glukoze.
Korekcija natrija i klora ne provodi se dodatno, jer sve intravenske otopine sadrže te elektrolite.
Distribucija primijenjenih otopina tijekom dana
Razlikuju se sljedeća razdoblja liječenja:
faza hitne rehidracije - prvih 1-2 sata;
konačno uklanjanje postojećeg nedostatka vode i elektrolita - 3-24 sata;
održavanje detoksikacijske terapije s korekcijom tekućih patološki gubici.
U slučaju kompenzirane eksikoze, infuzijske otopine se primjenjuju tijekom približno 2-6 sati, u slučaju dekompenzirane eksikoze - tijekom 6-8 sati.
Brzina ubrizgavanja tekućine određuje težinu dehidracije i dob bolesnika.
U težim slučajevima koristi se prisilna primjena tekućine u prva 2-4 sata IT, zatim polagano, s ravnomjernom raspodjelom cjelokupnog volumena tekućine tijekom dana. U slučaju hipovolemičnog šoka, prvih 100-150 ml otopine daje se polako u mlazu.
Brzina ubrizgavanja = V / 3t,
gdje je V volumen IT, izražen u ml,
t - vrijeme u satima, ali ne više od 20 sati dnevno.
Brzina unošenja tekućine izračunata na ovaj način izražava se u kapi/min, u nedostatku faktora korekcije 3 u formuli - u ml/sat.
Tablica 5
Približna brzina primjene tekućine tijekom infuzijske terapije, kapi/min.
|
Uvod tekućine | ||||
|
novorođenče | ||||
|
Prisilno | ||||
|
Usporiti | ||||
Sigurno je davati do 80-100 ml/sat za djecu mlađu od 3 mjeseca. - do 50 ml/sat (10 kapi/min).
IT u novorođenčadi zahtijeva posebnu njegu i pažljivo praćenje. Brzina intravenske primjene tekućine kod eksikoze prvog stupnja obično je 6-7 kapi/min (30-40 ml/sat), kod eksikoze drugog stupnja
8-10 kapi / min (40-50 ml / sat), III stupanj - 9-10 kapi / min (50-60 ml / sat).
1 ml vodene otopine sadrži 20 kapi, što znači da će brzina ubrizgavanja od 10 kapi/min odgovarati 0,5 ml/min ili 30 ml/sat; 20 kapi/min - 60 ml/sat. Koloidne otopine uvode se približno 1,5 puta sporije od vodenih.
Procjena primjerenosti IT-a treba se temeljiti na dinamici simptoma dehidracije, stanju kože i sluznice (vlažnost, boja), funkciji kardiovaskularnog sustava i drugim kliničkim manifestacijama eksikoze. Praćenje se provodi i kontrolnim vaganjima (svakih 6-8 sati), mjerenjem pulsa, krvnog tlaka, središnjeg venskog tlaka (normalno 2-8 cm vodenog stupca ili
196 - 0,784 kPa), prosječna satna diureza, relativna gustoća urina (ovdje je norma 1010-1015), hematokrit.
Adekvatnost kvalitativnog sastava otopina za IT prati se pokazateljima acidobaznog statusa, koncentracije elektrolita u krvnoj plazmi i urinu.
Izračun količine tekućine za parenteralnu primjenu treba se temeljiti na sljedećim pokazateljima za svako pojedino dijete:
Fiziološke potrebe (tablica 3.1).
Tablica 3.1. Dnevna potreba djeca u tekućini (norma)
|
Korekcija nedostatka tekućine u tijelu - izračun nedostatka temelji se na kliničkim i laboratorijskim pokazateljima.
Naknada za dodatne patološke gubitke, koji su podijeljeni u 3 kategorije:
1) neosjetan gubitak tekućine kroz kožu i pluća; porast s povišenom tjelesnom temperaturom: za svaki 1 °C - za 12%, što u preračunu znači povećanje ukupnog volumena tekućine prosječno za 10 ml/kg težine za svaki 1 °C povišene temperature (tablica 3.2). Imajte na umu da je bolje ispraviti pojačano znojenje tijekom kratkog daha uz pomoć odgovarajućeg ovlaživanja i zagrijavanja respiratorne smjese (mikroklima);
2) gubici iz gastrointestinalnog trakta (GIT); ako nije moguće izmjeriti volumen tekućine koju dijete gubi povraćanjem, uzima se da su ti gubici dnevno 20 ml/kg;
3) patološka sekvestracija tekućine u rastegnutim crijevnim petljama.
Idemo unazad Posebna pažnja da tijekom terapije infuzijom uvijek treba nastojati da se djetetu daje što više tekućine per os; parenteralnoj primjeni se pribjegava samo kada
Napomene: 1. Tijekom infuzije popunjava se razlika između normalnih i patoloških stanja. 2. Kada tjelesna temperatura poraste iznad 37 °C, izračunatom volumenu dodajte 10 ml/kg za svaki stupanj.
nedostatak takve mogućnosti. To se posebno odnosi na malu djecu, kada je potrebno odlučiti o propisivanju infuzijske terapije za eksikoze različitih etiologija (tablica
3.3). Također ne treba zaboraviti da postoji niz uvjeta kada je potrebno ograničiti fiziološke potrebe tijela za tekućinom. O njima će biti riječi u posebnim odjeljcima, ali ovdje ćemo spomenuti samo zatajenje bubrega u stadiju oligurije, zatajenje srca i tešku upalu pluća.
| Tablica 3.3. Raspodjela tekućine ovisno o stupnju eksikoze |
Općenito, treba napomenuti da je pri određivanju volumena infuzijske terapije potrebno sastaviti program za njegovu primjenu. Treba se provoditi prema načelu "korak po korak", pri čemu svaka faza ne prelazi 6-8 sati i završava praćenjem najvažnijih pokazatelja. Prvo, to bi trebala biti hitna korekcija poremećaja, na primjer, vraćanje deficita volumena krvi, vraćanje deficita volumena tekućine, sadržaja najvažnijih elektrolita, proteina itd. Nakon toga, infuzijska terapija, ako je potrebno, provodi se u režimu održavanja s korekcijom trajnih poremećaja homeostaze. Specifične sheme ovise o varijantama vodećeg patološkog sindroma.
Metode infuzijske terapije
Trenutno se jedini način provođenja infuzijske terapije može smatrati intravenskim putem primjene različitih otopina. Subkutane injekcije tekućine trenutno se ne koriste; intraarterijske injekcije se koriste samo kada posebne indikacije, a intraosealna primjena raznih lijekova i otopina danas se može koristiti samo u hitnim situacijama (osobito tijekom mjera oživljavanja i nemogućnosti intravenske primjene lijekova).
Najčešće se u pedijatriji koriste punkcija i kateterizacija perifernih vena. Za to se obično koriste vene lakta i stražnje strane šake. U novorođenčadi i djece mlađe od 1 godine mogu se koristiti vene safene glave. Venska punkcija se provodi običnom iglom (u ovom slučaju postoje problemi s njezinom fiksacijom) ili posebnom "leptir" iglom, koja se lako fiksira na djetetovu kožu.
Češće pribjegavaju ne punkciji, već punkcijskoj kateterizaciji perifernih vena. Njegova provedba značajno je pojednostavljena pojavom posebnih katetera postavljenih na iglu (Venflon, Brownyulya, itd.). Ovi kateteri izrađeni su od posebnih termoplastičnih materijala koji praktički ne izazivaju reakciju na dijelu stijenke krvnog suda, a postojeće veličine omogućuju da se daju djeci od novorođenačkog doba.
