Krize s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom. Uzroci i liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije

NA 12- anemija nedostatka(megaloblastična, perniciozna, Addison-Biermerova bolest) je bolest koju karakterizira poremećaj hematopoetskog procesa zbog nedostatka vitamina B12 u organizmu. Manifestira se uglavnom patologijama koštana srž, živčani sustav I gastrointestinalni trakt.

Zašto se bolest razvija?

Hemoglobin je protein koji čini crvena krvna zrnca. Njegova funkcija je prijenos kisika do stanica i izlučivanje ugljični dioksid. S nedostatkom crvenih krvnih stanica i smanjenom funkcijom hemoglobina, razvija se anemija.

Ovisno o etiološkom čimbeniku i kliničkim manifestacijama, oni su različiti. Megaloblastična anemija (poznata i kao perniciozna anemija) nastaje zbog nedostatka vitamina B12 ili folne kiseline – tvari koje uzimaju Aktivno sudjelovanje u sintezi novih crvenih krvnih stanica u tijelu. Mehanizam razvoja ove bolesti očituje se promjenom oblika i povećanjem veličine crvenih krvnih stanica.

Uzroci anemije uzrokovane nedostatkom B12:

Simptomi i kako prepoznati bolest

Anemija rezultira smanjenom opskrbom stanica kisikom. To dovodi do brzog umaranja, slabosti, vrtoglavice i nesvjestice, zujanja u ušima, bljedila kože i sluznica, nedostatka zraka, lupanja srca, smanjenog apetita i tjelesne težine.

Postoje tri glavna sindroma, koji uključuju glavne simptome megaloblastične anemije:

• . Manifestira se slabošću, vrtoglavicom, nesvjesticom, tinitusom, treperavim "mrljama" u očima, nedostatkom daha, tahikardijom, trncima u prsima.
• Gastroenterološki sindrom. Karakteriziraju ga smanjeni apetit i težina, mučnina, povraćanje, zatvor, osjećaj pečenja i promjena boje (malina) jezika (glositis).
• Neurološki sindrom. Uključuje simptome oštećenja perifernog živčanog sustava, kao što su obamrlost i trnci u ekstremitetima, nesiguran hod, slabost mišića. Kod dugotrajnog i ozbiljnog nedostatka vitamina B12 može doći do oštećenja leđne moždine i mozga, što se očituje gubitkom osjetljivosti na vibracije u nogama i konvulzijama.

Vrste

Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10) postoje sljedeće vrste:

• D51.0 - nedostatak intrinzičnog čimbenika Castlea, što dovodi do Addison-Biermerove anemije ( perniciozna anemija);
• D51.1 - malapsorpcija u kombinaciji s izlučivanjem proteina u urinu (proteinurija);
• D51.2 - perniciozna anemija, čiji su simptomi utrnulost ili trnci u ekstremitetima (kao rezultat nedostatka transkobalamina II);
• D51.3 - anemija povezana s hranom;
• D51.8 - druge vrste nedostatka B12 s anemijom;
• D51.9 - megaloblastična anemija, nespecificirana.

Stupnjevi

Klinički znakovi B12 deficijentne anemije indikacija su za laboratorijske pretrage krvi.

Glavni kriterij za klasifikaciju anemije prema težini je sadržaj hemoglobina u krvi. Ovisno o razini hemoglobina, razlikuju se sljedeći stupnjevi:

• blagi (sadržaj hemoglobina u krvi od 90 do 110 g / l);
• umjereno (hemoglobin od 90 do 70 g / l);
• teške (hemoglobin manji od 70 g/l).

Normalno, razina hemoglobina u krvi je 130-160 g/l kod muškaraca i 120-150 g/l kod žena. Sadržaj hemoglobina od 110 do 120 g/l srednji je između normale i anemije.

Simptomi anemije uzrokovane nedostatkom B12 možda se još neće pojaviti, dok su abnormalnosti već vidljive u krvi. Dijagnoza megaloblastične anemije uglavnom se postavlja na temelju krvne slike.

Dijagnostičke mjere

Perniciozna anemija ima niz specifičnih kliničkih simptoma i promjena laboratorijske pretrage, pa njegova dijagnoza nije jako teška za hematologa.

Ako se otkrije tipična trijada anemičnih, gastrointestinalnih i neuroloških sindroma, propisana je studija hemograma i mijelograma.

U periferne krvi s ovom bolešću događa se sljedeće karakteristične promjene:

• indeks boje iznad 1,0 (hiperkromni);
• broj crvenih krvnih stanica smanjen je u većoj mjeri nego razina hemoglobina;
• povećan je sadržaj i koncentracija hemoglobina u eritrocitu;
• makrocitoza - velike hiperkromne crvene krvne stanice otkrivaju se u razmazu krvi;
• anizopoikilocitoza - otkrivaju se crvene krvne stanice promijenjenog (u obliku kapljica) oblika;
• bazofilna granularnost eritrocita;
• crvene krvne stanice koje sadrže Jollyjeva tjelešca, Cabotova tjelešca;
• anizocitoza trombocita;
• hipersegmentacija neutrofilnih jezgri;
• pojedinačni eritrokariociti, megaloblasti;
• smanjenje broja retikulocita;
• Kod većine bolesnika javlja se leukopenija i trombopenija – smanjenje broja leukocita i trombocita.

Sljedeće se nalazi u crvenoj koštanoj srži: patološke promjene:

• hiperplazija crvene klice s megaloblastičnim tipom hematopoeze;
• promegaloblasti, megaloblasti;
• asinkrono sazrijevanje jezgre - citoplazma je oksifilna, jezgra je nezrela;
• dioba stanica (mitoza);
• Cabotova i Jollyjeva tjelešca u eritrocitima;
• promjene u seriji granulocita: divovski metamijelociti i trakaste stanice.

Jednokratna primjena vitamina B12 dovodi do potpune transformacije megaloblastičnog tipa hematopoeze u normoblastičnu, stoga se ne preporučuje propisivanje terapeutskog tečaja prije sternalne punkcije, inače će ispitivanje koštane srži biti neinformativno.

Dodatni testovi koji mogu pomoći u postavljanju dijagnoze deficijentne anemije:

• određivanje razine bilirubina u krvi - otkriva se povećanje neizravni bilirubin;
• razina laktat dehidrogenaze - povećana;
• FEGDS s biopsijom - atrofični gastritis;
• U svrhu praćenja učinkovitosti terapije i diferencijalne dijagnoze, 6-7. dana terapije ponovno se određuje broj retikulocita u krvi (treba primijetiti povećanje njihovog broja - "retikulocitna kriza", što je pokazatelj učinkovitosti i ispravnosti dijagnoze).

Ovu bolest je prije svega potrebno razlikovati od anemije uzrokovane nedostatkom folata. Ove dvije patologije imaju toliko sličnosti u kliničkim i laboratorijskim manifestacijama da se prethodno perniciozna anemija (Addison-Birmerova bolest) nazivala nedostatkom B12-folate.

Dijagnoza anemije uzrokovane nedostatkom folata može se odmah potvrditi ili opovrgnuti određivanjem razine folata u krvnom serumu. Njegovo smanjenje služi kao osnova za postavljanje ove dijagnoze. Ali takva istraživanja nisu dostupna u mnogim institucijama. Stoga se često pribjegava taktici postupnog davanja vitamina B12 i folne kiseline.

Liječenje

Liječenje bolesti može se provoditi i ambulantno iu bolnici, ovisno o težini stanja pacijenta.

Lijekovi

Liječenje megaloblastične anemije nespecificiranog porijekla započinje davanjem vitamina B12. Ubrizgava se otopina cijanokobalamina dnevna doza 500 mcg intramuskularno dnevno tijekom 2 tjedna. Ako se “retikulocitna kriza” ne dogodi na kraju prvog tjedna, najvjerojatnije je dijagnoza anemije uzrokovane nedostatkom folata.

Ako je rezultat pozitivan, nakon 2 tjedna prelazi se na režim doziranja 500 mcg cijanokobalamina jednom tjedno. Terapija se nastavlja do normalizacije parametara crvene krvi: hemoglobina, postotka retikulocita, broja crvenih krvnih stanica.

S obzirom na to, prema moderne ideje, Addisonova anemija se odnosi na autoimune bolesti(autoimuni atrofični gastritis dovodi do prestanka sinteze faktora Castle), liječenje perniciozne anemije omogućuje samo postizanje stabilne hematološke remisije. Kako bi se održala remisija i spriječili relapsi bolesti, pacijentima se savjetuje doživotna primjena cijanokobalamina jednom mjesečno u dozi od 500 mcg. Takvi pacijenti podliježu kliničkom promatranju hematologa.

Bolesnici s teškim neurološki poremećaji dozu cijanokobalamina treba povećati za 50% u prvih šest mjeseci terapije.

Na u teškom stanju pacijent - simptomi hipoksije, kardiovaskularno zatajenje, neizvjesna koma - indicirana je hitna transfuzija crvenih krvnih stanica.

Narodni lijekovi

Godine 1926. prvi put je predložena metoda liječenja megaloblastične anemije propisivanjem posebna dijeta koji sadrži sirovu teleću jetru.

Za to je najprikladnija nemasna sirova teleća jetra, koja se mora dvaput samljeti i uzimati 200 g prije svakog obroka.

Neki drugi narodni lijekovi mogu pomoći u ublažavanju simptoma bolesti. Neki od njih:

• za jaku slabost, uzmite 1 tbsp. l. češnjak s medom prije svakog obroka;
• izvarak cvatova crvene djeteline, uzmite 1 žlicu. l. 3 puta dnevno;
• Uzimati po 1 čašu uvarka od šipka 3 puta dnevno poslije jela kao topli napitak.

U modernim uvjetima, Addison-Birmerova bolest je vrlo izlječiva sintetičke droge vitamina B12, koji se dobro podnose i nisu skupi. Stoga tradicionalna medicina ima samo pomoćnu vrijednost. Možete se liječiti za dijagnozu anemije B12 bilo kojim narodnim receptima samo nakon savjetovanja s hematologom.

Moguće posljedice i prognoza

Pojam "perniciozna anemija" ("perniciozna anemija"), kao što je ranije spomenuto, ima samo povijesno značenje. Prognoza bolesti je povoljna. Unatoč činjenici da se megaloblastična anemija najčešće javlja kronično i zahtijeva cjeloživotno održavanje terapijskog tečaja, kvaliteta života bolesnika u remisiji malo trpi. Ovi ljudi mogu voditi aktivna slikaživot.

Važna prognoza ostaje u bolesnika s uznapredovalim oblikom anemije, praćen razvojem hipoksije, zatajenja plućnog srca i kome. Ova stanja zahtijevaju hitan početak intenzivne njege, čije odgađanje može dovesti do smrtni ishod.

Addisonova bolest ima još jedno ime - brončana bolest. To znači kršenje rada nadbubrežnih žlijezda. Zauzvrat, ovo krši hormonska ravnoteža, kao rezultat toga, sinteza glukokortikoida se smanjuje ili potpuno nestaje.

Addison-Biermerova bolest ima velik broj simptoma, koji uglavnom proizlaze iz zahvaćenosti većeg dijela kruste. Uzrok ove bolesti može biti različit. U 8 od 10 slučajeva Addison-Birmerova bolest se razvija zbog autoimunog procesa u tijelu.

Ali ponekad bolest može biti popraćena tuberkulozom, koja utječe na nadbubrežne žlijezde. Patologija može biti kongenitalna i nasljedna. Autoimuni tip Bolest je najčešća u ženskoj polovici populacije.

Najčešći simptomi Addisonove bolesti su bol, smetnje u radu probavnog trakta i hipotenzija. Patologija može dovesti do metaboličkih poremećaja. Ovu bolest moguće je liječiti i uz pomoć tradicionalne medicine koja će ojačati rad nadbubrežnih žlijezda te pomoći u borbi protiv mikroba i upala.

Opće karakteristike bolesti

Addisonova bolest, čije fotografije jasno pokazuju zahvaćeno područje, može biti primarna ili sekundarna. sekundarni kvar. Kao što mnogi ljudi znaju, patologija utječe na endokrine žlijezde, koje su odgovorne za proizvodnju nekih od najvažnijih važnih hormona u ljudskom tijelu. Ovi organi imaju 2 zone:

• kora;
• moždana tvar.

Svaka zona je odgovorna za sintezu različitih vrsta hormona. U medula stvaraju se norepinefrin i adrenalin. Posebno su potrebni ljudima u stresna situacija, ti će hormoni pomoći u korištenju svih tjelesnih rezervi.

U korteksu se sintetiziraju i drugi hormoni.

• Kortikosteron. Neophodan je za ravnotežu metabolizma vode i soli u tijelu, a odgovoran je i za regulaciju elektrolita u krvnim stanicama.
• Dezoksikortikosteron. Njegova sinteza također je potrebna za metabolizam vode i soli, osim toga, utječe na učinkovitost i trajanje korištenja mišića.
• Kortizol je odgovoran za regulaciju metabolizma ugljika, kao i za proizvodnju energetskih izvora.

Hipofiza ima veliki utjecaj na koru nadbubrežne žlijezde, to je žlijezda koja se nalazi u području mozga. Hipofiza proizvodi poseban hormon koji stimulira nadbubrežne žlijezde.

Kao što je gore spomenuto, Addison-Biermerova bolest ima dvije vrste. Primarna je sama bolest, kada je rad nadbubrežnih žlijezda potpuno poremećen zbog negativnih čimbenika. Sekundarni uključuje smanjenje količine sintetiziranog ACTH, što zauzvrat pogoršava rad endokrinih žlijezda. U situaciji kada hipofiza proizvodi nedovoljna količina hormoni dugo vremena - u korteksu nadbubrežne žlijezde mogu se početi razvijati degenerativni procesi.

Uzroci bolesti

Primarni oblik Addison-Biermerove bolesti prilično je rijedak. Može se naći s jednakom vjerojatnošću i kod muškaraca i kod žena. U većini slučajeva dijagnoza se postavlja osobama u dobi između 30 i 50 godina.

Postoji i kronični oblik bolesti. Takav razvoj patologije moguć je zbog raznih negativnih procesa. U gotovo svim slučajevima, točnije u 80%, uzrok Addison-Biermerove bolesti je autoimuno stanje organizma. U 1 od 10 slučajeva uzrok patologije je oštećenje nadbubrežnog korteksa zaraznom bolešću, na primjer, tuberkuloza.

Za preostalih 10% pacijenata uzroci mogu biti različiti:

• na to može utjecati dugotrajna primjena lijekova, posebice glukokortikoida;
• vrste gljivične infekcije;
• oštećenje endokrinih žlijezda;
• amiloidoza;
• tumori benigne i maligne prirode;
• bakterijske infekcije s oslabljenim ljudskim imunološkim sustavom;
• disfunkcija hipofize;
• genetska predispozicija za bolest.

Addisonova bolest također može uzrokovati druge sindrome, poput adrenalne krize, koja se javlja kada je koncentracija nadbubrežnih hormona preniska.

Postoje najvjerojatniji uzroci krize:

• stanje ozbiljnog stresa;
• kršenja doziranja pri izradi tijeka liječenja hormonskim lijekovima;
• infekcija kore nadbubrežne žlijezde može pogoršati bolest;
• ozljeda nadbubrežne žlijezde;
• problemi s cirkulacijom, poput krvnih ugrušaka.

Simptomi bolesti

Simptomi Addisonove bolesti izravno ovise o poremećaju sinteze određenih vrsta hormona. Kliničke manifestacije bolesti mogu biti različite. Odlučujući čimbenici su oblik patologije i njezino trajanje.

Najčešće kliničke manifestacije patologije su sljedeće:

• Addisonova patologija s razlogom nosi naziv brončana bolest. Najočitiji znak ove bolesti je poremećaj pigmentacije. Koža mijenja svoju boju. Mijenja se nijansa sluznice. Sve je u vezi s previše pigmentacije. Uz nedostatak hormona nadbubrežne žlijezde, proizvodi se znatno više ACTH, što se objašnjava potrebom za poticanjem rada endokrinih žlijezda.
• Jedna od uobičajenih kliničkih manifestacija bolesti je kronična hipotenzija. To može dovesti do vrtoglavice i padajući u nesvijest, povećava se osjetljivost na niske temperature.
• Ako endokrine žlijezde ne rade dovoljno, cijelo tijelo u cjelini slabi. Ako imate stalni umor, umor, trebate se posavjetovati s liječnikom specijalistom.
• S ovom patologijom često se javljaju poremećaji u radu gastrointestinalnog trakta, što se može manifestirati u obliku povraćanja, stalna mučnina i proljev.

• Bolest može utjecati na emocionalnu komponentu. Depresivno stanje jedna je od kliničkih manifestacija Addisonove bolesti.
• Pacijenti su primijetili povećanu osjetljivost na iritante. Jačaju se osjetilo mirisa i sluha, a čovjek bolje osjeća okus hrane. U većini slučajeva pacijenti radije jedu slanu hranu.
• Bolni osjećaji u mišićnom tkivu također mogu biti simptom Addisonove patologije. To se objašnjava povećanjem koncentracije kalija u krvne žile.
• Kao što je gore spomenuto, jedna od kliničkih manifestacija bolesti je adrenalna kriza, koja se javlja kao posljedica oštrog smanjenja razine hormona endokrinih žlijezda. Najčešći simptomi krize su bolovi u trbuhu, nizak krvni tlak i poremećena ravnoteža soli.

Dijagnoza bolesti

Prije svega, pacijenti obraćaju pozornost na promjene u sjeni kože. Ovaj fenomen signalizira nedovoljnu aktivnost nadbubrežnih hormona. Kada kontaktira liječnika specijalista u ovoj situaciji, on utvrđuje sposobnost nadbubrežnih žlijezda da povećaju sintezu hormona.

Dijagnoza Addisonove bolesti postavlja se primjenom ACTH i mjerenjem sadržaja kortizola u krvnim žilama prije primjene lijeka i 30 minuta nakon cijepljenja. Ako potencijalni pacijent nema problema s radom nadbubrežne žlijezde, razina kortizola će se povećati. Ako se koncentracija ispitivane tvari nije promijenila, osoba ima smetnje u radu endokrinih žlijezda. U nekim slučajevima, za točniju dijagnozu, mjeri se sadržaj hormona u urei.

Liječenje patologije

Tijekom liječenja posebnu pozornost treba posvetiti prehrani. Mora biti raznolik, mora sadržavati potrebnu količinu bjelančevina, masti i ugljikohidrata za opskrbu tijela. Posebno vrijedi obratiti pozornost na vitamine B i C. Ima ih u mekinjama, pšenici, voću i povrću. Osim toga, pacijentu se preporučuje piti više dekocija na bazi šipka ili crnog ribiza.

S Addisonovom bolešću smanjuje se sadržaj natrija u tijelu, zbog čega se preporučuje usredotočiti se na slanu hranu. Osim toga, patologiju karakterizira povećana koncentracija kalija u krvnim žilama, preporuča se ne uključiti hranu bogatu kalijem u prehranu. Tu spadaju krumpir i orasi. Bolesnicima se savjetuje da jedu što češće. Prije odlaska u krevet, medicinski stručnjaci preporučuju večeru kako bi se smanjila mogućnost jutarnje hipoglikemije.

Gotovo svi narodni recepti usmjereni su na stimulaciju kore nadbubrežne žlijezde. etnoscience ima blago djelovanje, nuspojave praktički odsutan. Primjena narodni recepti ne samo da će poboljšati rad nadbubrežnih žlijezda, već će također imati pozitivan učinak na stanje cijelog tijela u cjelini. Koristeći ovaj pristup, moguće je normalizirati rad gastrointestinalnog trakta i suprotstaviti se upalnim procesima kronični. Preporučljivo je koristiti nekoliko recepata zauzvrat, to će izbjeći ovisnost tijela.

Prevencija i prognoza

Ako je terapija započela na vrijeme i poštovane su sve preporuke liječnika specijalista, ishod bolesti će biti povoljan. Bolest neće ni na koji način utjecati na životni vijek. U nekim slučajevima Addisonova bolest prati komplikacija - adrenalna kriza. U takvoj situaciji trebate odmah potražiti savjet liječnika specijalista. Kriza može biti fatalna. Addisonovu bolest prate umor, gubitak težine i gubitak apetita.

Promjene u sjeni kože ne pojavljuju se u svim slučajevima, pogoršanje rada endokrinih žlijezda događa se postupno, pa je teško da osoba to sama otkrije. U takvoj situaciji kritično stanje razvija se oštro i neočekivano za pacijenta. Najčešće je razlog neki negativni čimbenik, poput stresa, infekcije ili ozljede.

Budući da je Addisonova bolest često autoimune prirode, praktički nema preventivnih mjera. Trebao bi pripaziti na svoje imunološki sustav, izbjegavajte konzumaciju alkoholna pića, pušenje. Medicinski stručnjaci preporučuju pravodobno obraćanje pozornosti na manifestacije zaraznih bolesti, osobito tuberkuloze.

Hemoglobinurija je pojam koji objedinjuje nekoliko tipova simptomatskih stanja u urinu u kojima se u njemu pojavljuje slobodni hemoglobin (Hb). Mijenja strukturu tekućine i boji je u boje od ružičaste do gotovo crne.

Prilikom taloženja, urin je jasno podijeljen u 2 sloja: gornji sloj ne gubi boju, već postaje proziran, a donji ostaje mutan, povećava se koncentracija nečistoća, a na dno pada talog detritusa.

Uz hemoglobinuriju, osim Hb, urin može sadržavati: methemoglobin, amorfni hemoglobin, hematin, proteine, odljeve (hijalin, granule), kao i bilirubin i njegove derivate.

Masivna hemoglobinurija, koja uzrokuje začepljenje bubrežnih tubula, može dovesti do akutnog zatajenja bubrega. Uz kronično povećanu razgradnju crvenih krvnih stanica, mogu se stvoriti krvni ugrušci, češće u bubrezima i jetri.

Uzroci

Normalno, slobodni hemoglobin je zdrava osoba ne cirkulira u krvi, a još manje u mokraći. Normalni pokazatelj je otkrivanje tragova Hb samo u krvnoj plazmi.

Pojava ovog respiratornog proteina u krvnoj tekućini - hemoglobinemija, opaža se nakon hemolize (uništavanja crvenih krvnih stanica) uzrokovane nizom bolesti i vanjskim čimbenicima:

• komplikacije tijekom transfuzije krvi;
• izloženost hemolitičkim otrovima;
• anemija;
• trudnoća;
• opsežne opekline;
• zarazne bolesti;
• paroksizmalna hemoglobinurija;
• masivna krvarenja;
• hipotermija;
• ozljede.

Gore navedene bolesti, stanja i čimbenici uzrokujući pojavu hemoglobina u plazmi može dovesti do njegove pojave u mokraći. No, stanje hemoglobinurije javlja se tek nakon što dosegne određenu koncentraciju. Prije nego što dosegne ovaj prag (125-135 mg%), Hb ne može prijeći bubrežnu barijeru i ući u mokraću.

Međutim, pojava hemoglobina u mokraći može biti uzrokovana ne samo hemoglobinemijom, već se može pojaviti i kao posljedica otapanja crvenih krvnih stanica u mokraći koje se pojavljuju kao posljedica hematurije. Ova vrsta hemoglobinurije naziva se lažna ili neizravna.

Simptomi i dijagnoza

Znakovi hemoglobinurije razvijaju se brzo - nakon promjene boje urina, koža dobiti blijedu, plavkastu ili žutičastu nijansu. Javljaju se artralgije - bolovi i "leteći" bolovi u zglobovima koji nisu popraćeni oticanjem, crvenilom ili ograničenjem funkcije.

Febrilno, poludelirijsko stanje, popraćeno naglim porastom tjelesne temperature, može se pogoršati napadajima mučnine i povraćanja. Jetra i slezena su povećane, mogući su bolovi u bubrezima i/ili križima.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je isključiti druga stanja - hematuriju, alkaptonuriju, melaninuriju, porfiriju, mioglobinuriju. Da bi se potvrdilo stanje hemoglobinurije, najprije se provode testovi kojima se utvrđuje koje su čestice obojile mokraću u crveno - prehrambene boje, crvene krvne stanice ili hemoglobin.

Ovisno o težini simptoma i općem stanju bolesnika, liječnik odabire potrebne preglede i njihov redoslijed iz sljedećih laboratorijskih pretraga i funkcionalnih dijagnostičkih metoda:

• klinički opći testovi (hemogram) urina i krvi;
• biokemijska analiza urina;
• test s amonijevim sulfatom;
• analiza sadržaja hemosederina i detritusa u sedimentu;
• “papirnati test” – elektroforeza i imunoelektroforeza urina;
• bakteriurija – bakterioskopska analiza sedimenta urina;
• koagulogram (hemostasiogram) - studija koagulacije;
• Coombas test;
• mijelogram (punkcija koštane srži iz prsne kosti ili iliuma);
• Ultrazvuk genitourinarnog sustava;
• Rtg bubrega.

Razlikovanje vrsta hemoglobinurije temelji se na razlici u uzročno značajnim čimbenicima.

Marchiafava-Micelijeva bolest

S paroksizmalnom noćna hemoglobinurija postoje poteškoće i bol pri gutanju

Marchiafava-Micelijeva bolest ili drugim riječima, paroksizmalna noćna hemoglobinurija je stečena bolest hemolitička anemija, uzrokovana uništavanjem neispravnih crvenih krvnih stanica unutar krvnih žila. Ovo je rijedak oblik hemolitičke anemije (1:500 000), koji se prvi put dijagnosticira u dobi od 20 do 40 godina.

Marchiafava-Micheli bolest uzrokovana je somatskom mutacijom gena na X kromosomu u jednoj od matičnih stanica koje su odgovorne za normalan razvoj membrane crvenih krvnih stanica, trombocita i leukocita.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija odlikuje se posebnim, jedinstvenim karakterističnim znakovima, koji uključuju povećano zgrušavanje krvi, također u slučaju klasičnog tijeka, imajte na umu:

• uništavanje crvenih krvnih stanica (Hb) događa se tijekom spavanja;
• spontana hemoliza;
• žutost ili brončana boja kože;
• poteškoće i bol pri gutanju;
• Razina A-hemoglobina - manje od 60 g / l;
• leukopenija i trombocitopenija;
• povećanje broja nezrelih oblika crvenih krvnih stanica;
• negativan rezultat antiglobulinskog testa;
• Moguća bol u trbuhu.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija često može dovesti do poremećaja percepcije i rada mozga. Ako se simptomi ignoriraju i nema odgovarajućeg liječenja, dolazi do tromboze koja u 40% slučajeva uzrokuje smrt.

Za razjašnjenje dijagnoze Marchiafava-Michelijeve bolesti koriste se dodatni testovi - protočna citofluorimetrija, Hemov test (acid test) i Hartmanov test (saharozni test). Koriste se za određivanje preosjetljivost PNH-defektne crvene krvne stanice, što je karakteristično samo za ovu vrstu hemoglobinurije.

U liječenju bolesti obično se koriste sljedeće metode:

1. Provođenje transfuzije 5 puta ispranih ili odmrznutih eritrocita - volumen i učestalost transfuzije su strogo individualni i dodatno ovise o trenutnom stanju.
2. Intravenska primjena antitimocitnog imunoglobulina - 150 mg/kg dnevno, tijekom 4 do 10 dana.
3. Uzimanje tokoferola, androgena, kortikosteroida i anaboličkih hormona. Na primjer, non-rabol - 30-50 mg dnevno tijekom 2 do 3 mjeseca. Nadoknada nedostatka željeza je uzimanje lijekova samo oralno iu malim dozama.
4. Antikoagulantna terapija - nakon kirurških intervencija.

U ekstremni slučajevi provodi se srodna transplantacija koštane srži.

Grofova bolest

Alimentarno-toksična paroksizmalna mioglobinurija (Countova, Yukovljeva, Sartlanova bolest) uzrokuje gotovo sve znakove hemoglobinurije. Osim ljudi, stradaju i stoka, domaće životinje, pet vrsta riba. Karakterizira ga oštećenje skeletnih mišića, živčanog sustava i bubrega. Teški oblici bolesti dovode do razaranja mišićnog tkiva.

Primarni uzrok bolesti kod ljudi i sisavaca je otrovno trovanje pogođena riječnom ribom, osobito njezinim salom i iznutricama.

Važno! Otrovna frakcija je posebno agresivna i otporna na toplinu - toplinska obrada, uključujući jednosatno kuhanje na 150°C i/ili dugotrajno duboko zamrzavanje ne neutraliziraju ovaj toksin. Uništava se tek nakon posebnog odmašćivanja.

Kod bolesne osobe liječenje je usmjereno na opću intoksikaciju, pročišćavanje krvi i povećanje razine A-hemoglobina.

Paroksizmalna hemoglobinurija - Harleyeva bolest

Pod ovim nazivom krije se čitava skupina koja objedinjuje gotovo identične, izražene simptome, a koja se dalje dijeli na podvrste ovisno o razlozima koji su ih izazvali.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija – Donath-Laidsteinerov sindrom

Ova vrsta uzrokuje dugotrajno hlađenje ili iznenadnu hipotermiju tijela uzrokovanu boravkom u hladna voda(rjeđe na hladnom zraku). Razlikuje se u Donothan-Laidsteinerovom sindromu - pojavi u plazmi dvofaznih hemolizina, koji pokreću sustav aktivacije komplementa i uzrokuju hemolizu unutar krvnih žila.

Aktivacija sustava komplementa glavni je efektorski mehanizam upale i poremećaja imuniteta, koji počinje s betaglobulinom (komponenta C3), au sve većoj kaskadi zahvaća i druge značajne imunoglobuline.

Hladna vrsta, uzrokovana hipotermijom, javlja se u napadima. Opis tipičan napad, što se može dogoditi čak i nakon laganog zahlađenja (već na<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• iznenadne i teške zimice - do jednog sata;
• skok tjelesne temperature –> 39°C;
• tamnocrveni urin izlučuje se tijekom dana;
• uvijek – jaka bol u području bubrega;
• spazam malih krvnih žila;
• moguće - povraćanje, žutilo kože, oštro povećanje jetre i slezene;

Napadaj završava padanjem tijela i oslobađanjem obilnog znoja. Napadi mogu biti teški i česti (zimi - do nekoliko puta tjedno).

Treba napomenuti da neki pacijenti doživljavaju napade s "tromim" manifestacijama svih simptoma, povlačenjem tupa bol u ekstremitetima i mali tragovi slobodnog hemoglobina u mokraći.

Dijagnoza se pojašnjava laboratorijskim testom Donothan-Laidsteiner - utvrđuje se prisutnost hemolizina, čiji se amboceptor veže na crvena krvna zrnca tek pri niskim temperaturama, te prisutnost DL protutijela specifičnih za antigen P-krvne grupe.

Osobito vrijedan može biti Rosenbachov test - pri uranjanju ruku (na oba ramena uz podvezu) u ledenu vodu, u pozitivnom slučaju nakon 10 minuta uočava se i moguća pojava Hb u serumu (> 50%). kratki napad hemoglobinurija.

Liječenje se sastoji u strogom izbjegavanju izlaganja hladnoći. Imunosupresivna terapija provodi se samo prema preporuci liječnika.

Kao antipodi hladnim varijantama su autoimune hemolitičke anemije uzrokovane toplim hemolizinima.

Infektivni paroksizmalni hladna hemoglobinurija mogu biti uzrokovane zaraznim bolestima kao što je gripa

Simptom koji se javlja u pozadini niza zaraznih bolesti:

• gripa;
• monokuloza;
• ospice;
• zaušnjaci;
• malarija;
• sepsa.

Ovo također uključuje zasebno izoliranu sifilitičku hemoglobinuriju (haemoglobinuria syphilitica). Svaka vrsta infekcije ima svoje specifičnosti, na primjer, prisutnost hemoglobina u urinu uzrokovana hlađenjem s tercijarnim sifilisom, za razliku od uobičajene "hladne varijante", nije popraćena prisutnošću "hladnih" aglutina u krvnoj plazmi.

Zbog globalizacijskih trendova hemoglobinurička groznica postaje sve popularnija.

Liječenje se provodi u skladu s osnovnom bolešću. Dijagnoza se pojašnjava kako bi se isključile druge patologije.

Treba napomenuti da kod Harleyeve bolesti povijest svih bolesnika gotovo uvijek sadrži naznake luesa i pozitivnu RW reakciju, a za hladnu hemoglobinuriju opisani su slučajevi nasljednog prijenosa simptoma kod luetičara.

ožujka hemoglobinurija

Paradoks koji nije u potpunosti shvaćen. Vjeruje se da se temelje na povećana opterećenja na stopalima, što uz prisutnost spinalne lordoze uzrokuje poremećenu bubrežnu cirkulaciju. ožujka hemoglobinurija može se pojaviti iz sljedećih razloga:

• nakon trčanja maratona;
• hodanje ili druga duga i intenzivna tjelesna aktivnost (s naglaskom na nogama);
• jahanje konja;
• satovi veslanja;
• tijekom trudnoće.

U simptomima, pored lumbalna lordoza, odsutnost se uvijek bilježi grozničavo stanje, i kada laboratorijska istraživanja otkriva se pozitivna benzidinska reakcija i odsutnost crvenih krvnih stanica u mokraći.

Ožujska hemoglobinurija ne uzrokuje komplikacije i prolazi sama od sebe. Preporuča se odmor od sportskih (drugih) aktivnosti.

Traumatska i prolazna hemoglobinurija

Za postavljanje takve dijagnoze utvrđuje se prisutnost uništenih fragmenata crvenih krvnih stanica u krvi. neobičan oblik. Prilikom razjašnjavanja dijagnoze važno je saznati zašto, koji su razlozi i gdje je došlo do uništenja crvenih krvnih stanica:

• crash sindrom - produljena kompresija;
• ožujak hemoglobinurija;
• stenoza srčanog zaliska aorte;
• defekti umjetnih srčanih zalistaka;
• maligna arterijska hipertenzija;
• mehanička oštećenja krvnih žila.

Prolazna hemoglobinurija javlja se u bolesnika koji uzimaju lijekove koji sadrže željezo. Ako se otkrije, potrebna je konzultacija kako bi se prilagodile doze i režim liječenja za osnovnu bolest.

Ako primijetite glavni simptom hemoglobinurije - crveni urin, trebate se obratiti terapeutu ili hematologu.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (Marchiafava-Miceli bolest, Strübing-Marchiafava bolest) je stečena hemolitička anemija povezana s intravaskularnom destrukcijom defektnih crvenih krvnih stanica.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je rijetka stečena bolest uzrokovana oštećenjem membrane eritrocita i karakterizirana kroničnom hemolitičkom anemijom, povremenom ili stalnom hemoglobinurijom i hemosiderinurijom, fenomenima tromboze i hipoplazijom koštane srži. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija jedan je od rijetkih oblika hemolitičke anemije. Postoji 1 slučaj ove bolesti na 500.000 zdravih osoba. Ova se bolest obično prvo dijagnosticira kod ljudi dobna skupina 20-40 godina, ali se može pojaviti i kod starijih osoba.

Što izaziva paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju (Marchiafava-Miceli bolest): Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je stečena bolest, očito uzrokovana inaktivirajućom somatskom mutacijom u jednoj od matičnih stanica. Mutirani gen (PIGA) nalazi se na X kromosomu; mutacija remeti sintezu glikozilfosfatidilinozitola. Ovaj glikolipid je neophodan za fiksaciju na stanična membrana niz proteina, uključujući CD55 (čimbenik koji ubrzava inaktivaciju komplementa) i protektin.

Do danas je utvrđeno da pacijentima s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom nedostaje oko 20 proteina u krvnim stanicama. Uz patološki klon, pacijenti imaju i normalne matične stanice i krvne stanice. Udio patoloških stanica razlikuje se kod različitih bolesnika, pa čak i kod istog bolesnika u različito vrijeme.

Također se pretpostavlja da do paroksizmalne noćne hemoglobinurije dolazi zbog proliferacije defektnog klona matičnih stanica koštane srži; takav klon daje najmanje tri populacije eritrocita koje se razlikuju po osjetljivosti na aktivirane komponente komplementa.Povećana osjetljivost na komplement najkarakterističnija je za mlade cirkulirajuće eritrocite.

U paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji, leukociti i trombociti, poput eritrocita, također su karakterizirani strukturnim defektima u svojim membranama. Odsutnost imunoglobulina na površini ovih stanica upućuje na to da paroksizmalna noćna hemoglobinurija ne pripada autoagresivnim bolestima. Prikupljeni podaci ukazuju na postojanje dviju neovisnih populacija eritrocita - patološke (ne dožive zrelost) i zdrave. Ujednačenost oštećenja membrana eritrocita, leukocita i trombocita argument je u prilog tome da najvjerojatnije patološku informaciju prima zajednička stanica prekursor mijelopoeze. Vodeću ulogu u nastanku trombotičkih komplikacija ima intravaskularno razaranje crvenih krvnih stanica i stimulacija procesa koagulacije čimbenicima koji se oslobađaju tijekom njihovog raspada.

Patogeneza (što se događa?) tijekom paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marchiafava-Micheli bolest): Zbog odsutnosti dvaju proteina – čimbenika ubrzanja raspada (CD55) i protektina (CD59, inhibitora membranskog napadačkog kompleksa) – povećana je osjetljivost eritrocita na litičko djelovanje komplementa. Čimbenik ubrzanja raspada uništava C3-konvertaze i C5-konvertaze klasičnog i alternativnog puta, a protektin sprječava polimerizaciju komponente C9, kataliziranu kompleksom C5b-8, te na taj način remeti stvaranje membranskog napadajućeg kompleksa.
Trombocitima također nedostaju ti proteini, ali njihov životni vijek nije skraćen. S druge strane, aktivacija komplementa neizravno potiče agregaciju trombocita i povećava zgrušavanje krvi. To vjerojatno objašnjava sklonost trombozi.

Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marchiafava-Micheli bolest): Postoji idiopatski oblik paroksizmalne noćne hemoglobinurije i paroksizmalne noćne hemoglobinurije u obliku sindroma koji prati niz bolesti. Jedinstvena varijanta idiomatske paroksizmalne noćne hemoglobinurije, čijem razvoju prethodi faza hematopoetske hipoplazije, također je rijetka.

Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije vrlo su različiti – od blagih benignih do teških agresivnih. U klasičnom obliku hemoliza se javlja dok bolesnik spava (noćna hemoglobinurija), što može biti posljedica blagi pad noću pH krvi. Međutim, hemoglobinurija se opaža samo u otprilike 25% bolesnika, au mnogih ne noću. U većini slučajeva bolest se očituje simptomima anemije. Hemolitička izbijanja mogu se pojaviti nakon teške infekcije tjelesna aktivnost, kirurgija, menstruacija, transfuzije krvi i davanje dodataka željeza u terapijske svrhe. Hemolizu često prate bolovi u kostima i mišićima, malaksalost i vrućica. Karakteristični znakovi uključuju bljedilo, žuticu, brončanu boju kože i umjerenu splenomegaliju. Mnogi se bolesnici žale na poteškoće ili bolove pri gutanju, a često dolazi i do spontane intravaskularne hemolize i infekcija.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija često prati aplastičnu anemiju, preleukemiju, mijeloproliferativne bolesti i akutnu mijeloičnu leukemiju. Otkrivanje splenomegalije u bolesnika s aplastičnom anemijom trebalo bi poslužiti kao osnova za ispitivanje kako bi se identificirala paroksizmalna noćna hemoglobinurija.
Anemija je često teška, s razinom hemoglobina od 60 g/L ili nižom. Česte su leukopenija i trombocitopenija. U razmazu periferne krvi u pravilu se uočava slika normocitoze, ali s dugotrajnom hemosiderinurijom javlja se nedostatak željeza, što se očituje znakovima anizocitoze i prisutnošću mikrocitnih hipokromnih eritrocita. Broj retikulocita je povišen osim ako nema otkazivanja koštane srži. Koštana srž na početku bolesti obično je hiperplastična, no kasnije se može razviti hipoplazija, pa čak i aplazija.

Razina alkalne fosfataze u neutrofilima je smanjen, ponekad do točke njegovog potpunog odsustva. Svi znakovi intravaskularne hemolize mogu biti prisutni, ali se obično opaža teška hemosiderinurija koja dovodi do nedostatka željeza. Osim toga, kronična hemosiderinurija uzrokuje taloženje željeza u bubrežnim tubulima i disfunkciju njihovih proksimalnih dijelova. Antiglobulinski test, u pravilu, negativan.

Venska tromboza javlja se u oko 40% bolesnika i glavni je uzrok smrti. Obično su zahvaćene vene trbušne šupljine (jetrene, portalne, mezenterične i druge), što se manifestira Budd-Chiari sindromom, kongestivnom splenomegalijom i bolovima u trbuhu. Tromboza duralnih sinusa je rjeđa.

Dijagnoza paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marchiafava-Micheli bolest): Na dijagnozu paroksizmalne noćne hemoglobinurije treba posumnjati u bolesnika s hemolitičkom anemijom, praćenom crnom mokraćom, leuko- i trombocitopenijom te trombotičkim komplikacijama. Važno ima mikroskopiju sedimenta urina obojenog na željezo za otkrivanje hemosiderinurije, pozitivan Gregersen benzidin test urina.

U krvi se otkriva normokromna anemija, koja kasnije može postati hipokromna. Broj retikulocita je blago povećan. Broj leukocita i trombocita je smanjen. Sadržaj slobodnog hemoglobina u plazmi je povećan. U nekim slučajevima dolazi do smanjenja razine željeza u serumu i povećanja razine bilirubina. U urinu se mogu otkriti razine proteina i hemoglobina.

Mijelogram obično pokazuje znakove pojačane eritropoeze. U biopsiji koštane srži nalazi se hiperplazija hematopoetskog tkiva zbog povećanja broja eritro- i normoblasta, nakupljanje hemoliziranih eritrocita u lumenima proširenih sinusa i područja krvarenja. Može doći do povećanja broja plazma stanica i mastocita. Broj granulocita i megakariocita obično je smanjen. U nekih bolesnika mogu se otkriti polja devastacije, predstavljena edematoznom stromom i masnim stanicama. Primjetno povećanje masnog tkiva u koštanoj srži otkriva se kada bolest prati razvoj hipoplazije hematopoeze.

Specifični za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju su Hemov test (acidni test) i Hartmanov test (sukrozni test), jer se temelje na najkarakterističnijem obilježju ove bolesti - povećanoj osjetljivosti PNH defektnih eritrocita na komplement.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija može započeti prethodnom hipoplazijom hematopoeze, ponekad se javlja u kasnijim fazama. Istodobno, postoje slučajevi s pojavom znakova intravaskularne hemolize u različitim fazama bolesti, s pozitivnim testom kiseline i šećera. U takvim slučajevima govore o PNH sindromu ili hipoplastičnoj anemiji. Opisujemo bolesnike koji su razvili akutnu mijeloblastičnu leukemiju i eritromijelozu u pozadini paroksizmalne noćne hemoglobinurije, prolaznog sindroma paroksizmalne noćne hemoglobinurije s akutnom mijeloblastičnom leukemijom, osteomijelosklerozom i metastazama raka u koštanoj srži. Kod nasljedne dizeritropoetske anemije s višejezgrenim normoblastima može se dokazati pozitivan Hem test.

U nekim slučajevima potrebno je izvršiti diferencijalna dijagnoza između paroksizmalne noćne hemoglobinurije i autoimune hemolitičke anemije s toplim hemolizinima, kada test saharoze može dati lažno pozitivan rezultat. Ispravna dijagnoza Pomaže unakrsni saharozni test koji koristi pacijentov krvni serum i crvene krvne stanice davatelja, otkrivajući prisutnost hemolizina. U testu saharozom, aktivaciju komplementa osigurava niska ionska jakost inkubacijske otopine. Ovaj test je osjetljiviji, ali manje specifičan od Ham testa.

Najosjetljivija i najspecifičnija metoda je protočna citofluorimetrija, kojom se utvrđuje odsutnost protektina i čimbenika koji ubrzava inaktivaciju komplementa na eritrocitima i neutrofilima.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s nekim oblicima autoimune hemolitičke anemije, koja se javlja s intravaskularnom hemolizom, bolešću bubrega (s teškom proteinurijom), aplastičnom anemijom, intoksikacijom olovom. U slučaju teške anemije indicirane su transfuzije crvenih krvnih stanica ispranih izotoničnom otopinom natrijeva klorida; za prevenciju i liječenje tromboze - antikoagulantna terapija. Za nedostatak željeza propisuju se dodaci željeza. Korisni su preparati tokoferola, kao i anabolički hormoni (nerobol, retabolil).

Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marchiafava-Micheli bolest): Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije je simptomatsko, jer ne postoji specifična terapija. Glavna metoda liječenja bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom je transfuzija ispranih (najmanje 5 puta) ili odmrznutih crvenih krvnih stanica, koje bolesnici u pravilu dobro podnose dugo vremena i ne izazivaju izosenzibilizaciju. Transfuzije svježe pripremljene pune krvi ili crvenih krvnih zrnaca s rokom trajanja manjim od 7 dana kontraindicirane su zbog mogućnosti pojačane hemolize i razvoja hemoglobinurijskih kriza zbog prisutnosti leukocita u tim transfuzijskim medijima, što dovodi do stvaranja antileukocitnih protutijela i aktivacije komplementa.

Volumen i učestalost transfuzije ovisi o stanju bolesnika, težini anemije i odgovoru na terapiju transfuzijom krvi. U bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom sa česte transfuzije mogu se stvoriti antieritrocitna i antileukocitna antitijela.
U tim se slučajevima masa crvenih krvnih stanica odabire neizravnim Coombsovim testom i više puta se ispire fiziološkom otopinom.

U liječenju paroksizmalne noćne hemoglobinurije Nerobol se koristi u dnevnoj dozi od 30-50 mg najmanje 2-3 mjeseca. Međutim, u određenog broja bolesnika, nakon prekida uzimanja lijeka ili tijekom liječenja, opaža se brzo povećanje hemolize. Ponekad je uzimanje lijekova ove skupine popraćeno promjenama u testovima jetrene funkcije, koje su obično reverzibilne.

Za borbu protiv hipoplazije koštane srži obično se koristi antitimocitni imunoglobulin, kao kod aplastične anemije. Ukupna doza od 150 mg/kg propisuje se intravenozno tijekom 4-10 dana.

U bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom, zbog stalnog gubitka željeza, često se razvija nedostatak željeza u tijelu. Budući da se kod uzimanja preparata željeza često opaža povećana hemoliza, treba ih koristiti oralno i u malim dozama. Antikoagulansi su indicirani nakon operacije, ali se ne smiju primjenjivati ​​dulje vrijeme. Postoji niz izvještaja o nagli razvoj hemoliza nakon primjene heparina.

Zabilježeno je da neki pacijenti dobar učinak dati kortikosteroide u visokim dozama; Korištenje androgena može biti od pomoći.

Hipoplazija i tromboza koštane srži, osobito u mladih bolesnika, indikacije su za transplantaciju HLA-podudarne koštane srži iz brat ili sestra ili sestre (ako ih ima) već u ranoj fazi bolesti. Za uništavanje patološkog klona stanica dovoljna je konvencionalna pripremna kemoterapija.

Učinkovitost splenektomije nije utvrđena, a samu operaciju pacijenti slabo podnose.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je rijetka (orfan) bolest s nizom klinička slika. Gubitak GPI-AP proteina, zbog somatske mutacije na površini stanice, vodeća je karika u patogenezi. Hemoliza, tromboza i citopenije su karakteristične kliničke manifestacije. Zlatni standard za dijagnozu je protočna citometrija. Transplantacija matičnih stanica i biološki agens ekulizumab najsuvremenije su mogućnosti liječenja.

Suvremene metode dijagnostike i liječenja paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (APG) je rijetka (orfan) bolest s raznolikom kliničkom slikom. Gubitak proteina GPI-AP, zbog somatske mutacije na površini stanice, vodeći je igrač u patogenezi. Hemoliza, tromboza i citopenija su karakteristični simptomi. Zlatni standard dijagnostike je protočna citometrija. Transplantacija matičnih stanica i biološki agens ekulizumab najsuvremenije su metode liječenja.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je rijetka (orfan) bolest. Stopa smrtnosti od PNH je oko 35% unutar 5 godina od početka bolesti. Nažalost, većina slučajeva ostaje nedijagnosticirana. Kliničke manifestacije su različite i pacijenti se mogu promatrati s dijagnozama kao što su aplastična anemija, tromboza nepoznate etiologije, hemolitička anemija, refraktorna anemija (mijelodisplastični sindrom). Prosječna dob pacijenata je 30-35 godina.

Vodeća karika u patogenezi je gubitak, zbog somatske mutacije, proteina GPI-AP (glikozil-fosfatidilinozitol sidreni protein) na površini stanice. Ovaj protein je sidro, ako se izgubi, neki važni proteini se ne mogu pričvrstiti na membranu. Mnogi proteini gube sposobnost spajanja, što se koristi za dijagnosticiranje PNH imunofenotipizacijom (eritrociti CD59 -, granulociti CD16 -, CD24 -, monociti CD14 -). Stanice sa znakovima odsutnosti proučavanih proteina nazivaju se PNH klon. Svi ovi proteini moraju djelovati u interakciji s proteinima sustava komplementa, posebice s C3b i C4b, uništavajući enzimske komplekse klasičnih i alternativnih putova komplementa i time zaustavljajući lančanu reakciju komplementa. Nedostatak gore navedenih proteina dovodi do razaranja stanica kada se aktivira sustav komplementa.

Postoje tri glavna klinička sindroma u PNH: hemolitički, trombotički, citopenijski. Svaki pacijent može imati jedan, dva ili sva tri sindroma. “Klasični” oblik je manifestacija bolesti u obliku teške hemolize ± tromboze, koštana srž u ovom obliku je hipercelularna. Postoji zaseban oblik kombinacije PNH i zatajenja koštane srži (PNH + aplastična anemija, PNH + mijelodisplastični sindrom), kada nema izraženih kliničkih manifestacija, ali postoje neizravni laboratorijski znakovi hemolize. Napokon, postoji i treći, subklinički oblik, kod kojeg nema kliničkih i laboratorijski znakovi hemoliza, ali postoji zatajenje koštane srži i mali (≤ 1%) PNH klon.

Hemoliza je uvelike povezana s nedostatkom proteina CD59 (membranski inhibitor reaktivne lize (MIRL)) na površini crvenih krvnih stanica. Hemoliza u PNH je intravaskularna, pa se može pojaviti tamna mokraća (hemosiderinurija) i jaka slabost. Laboratorijski se otkriva pad haptoglobina (reakcija fiziološka zaštita s hemolizom), porast laktat dehidrogenaze (LDH), pozitivan test na slobodni hemoglobin u mokraći (hemosiderinurija), pad hemoglobina s naknadnim porastom retikulocita, porast frakcije nevezanog bilirubina. Hem test (hemoliza crvenih krvnih stanica dodavanjem nekoliko kapi kiseline u uzorak krvi) i saharoza test (dodatak saharoze aktivira sustav komplementa) koriste se za dijagnosticiranje PNH.

Trenutačno se vjeruje da se hemoliza događa gotovo stalno, ali ima razdoblja intenziviranja. Veliki broj slobodni hemoglobin pokreće kaskadu kliničkih manifestacija. Slobodni hemoglobin aktivno se veže za dušikov oksid (NO), što dovodi do poremećaja regulacije tonusa glatkih mišića, aktivacije i agregacije trombocita (bolovi u trbuhu, disfagija, impotencija, tromboza, plućna hipertenzija). Slobodni hemoglobin koji nije vezan za haptoglobin oštećuje bubrege (akutna tubulonekroza, pigmentna nefropatija) i nakon nekoliko godina može dovesti do zatajenja bubrega. Tamni urin ujutro nastaje zbog aktivacije sustava komplementa zbog respiratorne acidoze tijekom spavanja. Odsutnost tamne mokraće u nekih bolesnika u prisutnosti drugih laboratorijskih znakova hemolize (povećana LDH) ne proturječi dijagnozi i objašnjava se vezanjem slobodnog hemoglobina na haptoglobin i dušikov oksid, reapsorpcijom hemoglobina u bubrezima.

Tromboza se dijagnosticira u 40% bolesnika i glavni je uzrok smrti, a češća je tromboza vlastitih vena jetre (Budd-Chiarijev sindrom) i plućna embolija. Tromboza u PNH ima svoje karakteristike: često se podudara s epizodama hemolize i javlja se unatoč antikoagulantnoj terapiji i malom klonu PNH. Patofiziološka osnova za trombozu govori o aktivaciji trombocita zbog nedostatka CD59, aktivaciji endotela, poremećenoj fibrinolizi, stvaranju mikročestica i otpuštanju fosfolipida u krv kao rezultat aktivacije sustava komplementa. Brojni autori ističu povećanje D-dimera i bolove u abdomenu kao glavne prediktore tromboze.

Patogeneza sindroma zatajenja koštane srži u PNH nije jasna. U koštanoj srži koegzistiraju normalne matične stanice (GPI+) i stanice s mutacijom (GPI-). Pojava malog (manje od 1%) PNH klona često se opaža u bolesnika s aplastičnom anemijom i mijelodisplastičnim sindromom.

Zlatni standard za dijagnosticiranje PNH je imunofenotipizacija stanica periferne krvi na prisutnost PNH klona. Zaključak studije ukazuje na veličinu PNH klona u eritrocitima (CD 59 -), granulocitima (CD16 -, CD24 -) i monocitima (CD14 -). Druga dijagnostička metoda je FLAER (fluorescentno obilježeni inaktivni toksin aerolizin), bakterijski toksin aerolizin obilježen fluorescentnim oznakama koji se veže na GPI protein i pokreće hemolizu. Prednost ove metode je mogućnost testiranja svih staničnih linija u jednom uzorku, nedostatak je nemogućnost testiranja s vrlo malim brojem granulocita, što se uočava kod aplastične anemije.

Liječenje se može podijeliti na terapiju održavanja, prevenciju tromboze, imunosupresiju, stimulaciju eritropoeze, transplantaciju matičnih stanica i liječenje biološkim sredstvima. Terapija održavanja uključuje transfuzije crvenih krvnih stanica, davanje folne kiseline, vitamina B12 i dodataka željeza. Većina pacijenata s "klasičnim" oblikom PNH ovisni su o transfuziji krvi. Hemokromatoza, s oštećenjem srca i jetre, rijetko se opaža u bolesnika s PNH, budući da se hemoglobin filtrira u urinu. Opisani su slučajevi hemosideroze bubrega.

Prevencija tromboze provodi se varfarinom i niskomolekularnim heparinom, INR bi trebao biti na razini 2,5-3,5. Rizik od tromboze ne ovisi o veličini PNH klona.

Imunosupresija se provodi ciklosporinom i antitimocitnim imunoglobulinom. Tijekom akutne hemolize, prednizolon se koristi u kratkom tijeku.

Transplantacija matičnih stanica jedina je metoda koja daje šansu potpuno izlječenje. Nažalost, komplikacije i poteškoće u odabiru donora povezane s alogenom transplantacijom ograničavaju upotrebu ove metode. Stopa smrtnosti bolesnika s PNH nakon alogene transplantacije je 40%.

Od 2002. godine u svijetu se koristi lijek ekulizumab, koji je biološki agens. Lijek je protutijelo koje blokira C5 komponentu sustava komplementa. Iskustvo s uporabom pokazalo je povećano preživljavanje, smanjenu hemolizu i trombozu te poboljšanu kvalitetu života. .

Klinički slučaj "klasične" varijante PNH.

Pacijent D., 29 godina. Pritužbe na slabost, žutu bjeloočnicu, tamni urin ujutro, nekoliko dana urin je žut, ali mutan, s neugodnim mirisom. U svibnju 2007. prvi put se pojavio tamni urin. U rujnu 2007. bila je na pregledu u Hematološkom istraživačkom centru (HSC) u Moskvi. Na temelju prisutnosti pozitivnog Hem testa i testa saharoze, otkrivanje u krvi 37% (norma - 0) klona eritrocita s imunofenotipom CD55-/CD59-, hemosiderinurija, anemija, retikulocitoza u krvi do 80 % (norma - 0,7-1%), hiperbilirubinemija Zbog neizravnog bilirubina postavljena je dijagnoza: PNH, sekundarna folna i irondeficijentna anemija.

Hemoliza se pojačala tijekom trudnoće 2008. U lipnju 2008., u 37. tjednu, Carski rez zbog djelomičnog odvajanja posteljice i prijetnje fetalne hipoksije. Postoperativno razdoblje bilo je komplicirano akutnim zatajenje bubrega, teška hipoproteinemija. U pozadini intenzivne terapije, akutno zatajenje bubrega je povučeno četvrtog dana, krvna slika se vratila na normalu, a sindrom edema je ublažen. Tjedan dana kasnije, temperatura raste na 38-39 ° C, slabost, zimica. Postavljena je dijagnoza metroendometritis. Terapija je bila neučinkovita, učinjena je ekstirpacija maternice i jajovoda. Postoperativno razdoblje bilo je komplicirano zatajenjem jetre sa sindromima kolestaze, citolize, mezenhimalne upale, teške hipoproteinemije i trombocitopenije. Prema podacima ultrazvuka, dijagnosticirana je tromboza vlastitih vena jetre i portalna vena. Antibakterijska i antikoagulantna terapija, primjena hepatoprotektora, prednizolona, nadomjesna terapija FFP, EMOLT, trombokoncentrat.

Ponovno je primljena u Državni znanstveni centar zbog tromboze portalne i nativne vene jetre, tromboze malih ogranaka. plućna arterija, razvoj zarazne komplikacije, s brzo rastućim ascitesom. Intenzivnom antikoagulantnom terapijom i antibiotskom terapijom došlo je do djelomične rekanalizacije portalne vene i vlastitih vena, te je zabilježeno smanjenje ascitesa. Potom je pacijentu dulje vrijeme davan niskomolekularni heparin – Clexane.

Trenutno, prema laboratorijskim pokazateljima, pacijent i dalje ima hemolizu - pad hemoglobina na 60-65 g / l (normalno 120-150 g / l), retikulocitozu do 80% (normalno - 0,7-1%), porast razine LDH na 5608 U/ l (normalno -125-243 U/l), hiperbilirubinemija do 300 µmol/l (normalno - 4-20 µmol/l). Imunofenotipizacija periferne krvi - ukupna vrijednost eritrocitnog PNH klona je 41% (normalno - 0), granulocita - FLAER-/CD24- 97,6% (normalno - 0), Monocita - FLAER-/CD14- 99,3% (normalno - 0). ) . Kontinuirana nadomjesna terapija provodi se ispranim eritrocitima (2-3 transfuzije svaka 2 mjeseca), folnom kiselinom, preparatima željeza i vitaminom B12. S obzirom na vrlo visok trombogeni rizik provodi se terapija varfarinom (INR – 2,5). Bolesnica je upisana u nacionalni registar PNG za planiranje liječenja ekulizumabom.

Klinički slučaj kombinacije aplastične anemije i PNH.

Pacijent E., 22 godine. Pritužbe na opću slabost, tinitus, krvarenje desni, modrice na tijelu, gubitak težine od 3 kg, povišenu tjelesnu temperaturu na 38 stupnjeva.

Početak bolesti je postupan, oko 1 godine, kada se po tijelu počinju pojavljivati ​​modrice. Prije šest mjeseci počelo je krvarenje desni i pojačana opća slabost. U travnju 2012. godine zabilježen je pad hemoglobina na 50 g/l. U Centralnoj okružnoj bolnici terapija vitaminom B12 i dodacima željeza nije dala pozitivan učinak. U hematološkom odjelu Republičke kliničke bolnice - teška anemija, HB - 60 g/l, leukopenija 2,8 × 10 9 / l (normalno - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopenija 54 × 10 9 / l (normalno - 180-320 × 10 9 / l), povećanje LDH - 349 U / l (normalno 125-243 U / l).

Prema biopsiji aspiracije koštane srži, postoji smanjenje megakariocitne loze. Imunofenotipizacija periferne krvi - ukupna vrijednost PNH klona eritrocita je 5,18%, granulocita - FLAER-/CD24- 69,89%, Monocita - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pacijent je tri puta primio transfuziju crvenih krvnih zrnaca. Trenutno se razmatra mogućnost alogene transplantacije matičnih stanica ili biološke terapije.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Državno medicinsko sveučilište Kazan

Republička klinička bolnica Ministarstva zdravstva Republike Tatarstan, Kazan

Anna Valentinovna Kosterina – asistentica na Odjelu za bolničku terapiju KSMU

Književnost:

1. Luzzatto L. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija. Hematologija 2000 // Obrazovni program Američkog društva za hematologiju. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. za Međunarodna interesna skupina PNH. Dijagnostika i liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije // Blood. - 2005. - Vol. 106, br. 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Prirodna povijest paroksizmalne noćne hemoglobinurije // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 333, br. 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Poboljšano otkrivanje i karakterizacija paroksizmalne noćne hemoglobinurije korištenjem fluorescentnog aerolizina // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114, br. 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Primarna profilaksa varfarinom sprječava trombozu kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH) // Krv. - 2003. - Vol. 102, br. 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Dugotrajno liječenje ekulizumabom kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije: održiva učinkovitost i poboljšano preživljavanje // Blood. - 2011. - Vol. 117, br. 25. - R. 6786-92.