Enfermedades sociales tuberculosis hepatitis B hepatitis C. Provisiones para la defensa
Las alteraciones en la función y estructura del hígado en pacientes con tuberculosis pueden ser consecuencia de la influencia de la intoxicación por tuberculosis, la hipoxemia, la ingesta de medicamentos antituberculosos, enfermedades concomitantes y daños por tuberculosis en el sistema hepatobiliar.
La influencia de la intoxicación tuberculosa afecta las enzimas, las proteínas sintéticas, la coagulación, funciones excretoras hígado, provoca una disminución del flujo sanguíneo volumétrico en el órgano y una ralentización de la tasa de eliminación de fármacos. Las formas comunes de tuberculosis pueden ir acompañadas de hepato y esplenomegalia. Con la amiloidosis general que se desarrolla en el contexto de la tuberculosis, se observa daño hepático en el 70-85% de los casos.
A nivel celular, la hipoxia provoca un cambio en la cadena respiratoria hacia una vía de oxidación más corta y energéticamente más favorable. ácido succínico, inhibición del sistema monooxidasa, lo que provoca daños en la estructura del retículo endoplásmico y alteración del transporte celular.
Se ha establecido la secuencia de pérdida de funciones hepáticas durante la hipoxia: síntesis de proteínas; formación de pigmentos; formación de protrombina; síntesis de carbohidratos; excreción; formación de urea; formación de fibrinógeno; esterificación del colesterol; función enzimática. La función excretora sufre primero; La absorción se interrumpe sólo cuando insuficiencia respiratoria III grado. También existe una relación inversa: la adición de patología hepática a enfermedad pulmonar agrava la alteración de la ventilación y el intercambio de gases, que es causada por daño a las células de los sistemas reticuloendotelial y cardiovascular y disfunción de los hepatocitos.
Resumen de la tesis.en medicina sobre el tema Tuberculosis pulmonar en combinación con hepatitis viral crónica: diagnóstico, tratamiento, pronóstico
como un manuscrito
PETRENKO Tatyana Igorevna
TUBERCULOSIS PULMONAR EN COMBINACIÓN CON HEPATITIS VIRAL CRÓNICA: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, PRONÓSTICO
14.00.26 - fisiología 14.00.10 - enfermedades infecciosas
Novosibirsk - 2008
El trabajo se llevó a cabo en el Instituto de Investigación de Tuberculosis de Novosibirsk de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social.
Consultores científicos:
Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Vladimir Aleksandrovich Krasnov Doctor en Ciencias Médicas, Profesora Natalya Petrovna Tolokonskaya
Opositores oficiales:
Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Kononenko Vladimir Grigorievich
Doctora en Ciencias Médicas, Profesora Kira Igorevna Chuikova Doctora en Ciencias Médicas, Profesora Inna Fedorovna Kopylova
Organización líder: Instituto de Investigación de Phthisiopulmonology de San Petersburgo de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social
La defensa se realizará “a las /¿^horas de la reunión de Tesis
Consejo Nacional D 062^01 de la Universidad Médica Estatal de Novosibirsk de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social en la dirección: 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52.
La disertación se puede encontrar en la biblioteca de la Universidad Estatal de Novosibirsk. Universidad Medica
Secretario Científico del Consejo de Tesis,___
Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado N. G. Paturina
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO
Relevancia del problema. La tuberculosis pulmonar (TJI) es una de las enfermedades modernas más importantes. problemas médicos y sociales debido a la prevalencia generalizada, la tendencia continua de crecimiento en el número de pacientes, su alta discapacidad y mortalidad, discapacidades y toxicidad de la terapia antituberculosa (Krasnov V.A. et al., 2003; Levashev Yu.N., 2003; Shilova M.V., 2005; Mishin V.Yu., 2007). En los últimos años, un aumento en la incidencia de infecciones combinadas que involucran varios virus. El desarrollo de una enfermedad infecciosa está determinado por una variedad de factores: exposición a xenobióticos debido a fallas en los mecanismos de desintoxicación, alteración del ambiente interno del cuerpo y del sistema inmunológico, agotamiento de las reservas de compensación en personas con patología concomitante (Tolokonskaya N. P. et otros, 2007). Cambios en la homeostasis, la naturaleza de las reacciones metabólicas e inmunes en condiciones persistentes. infecciones virales causa nueva características de calidad tuberculosis.
En el nuevo siglo, la tuberculosis y las hepatitis virales B y C son reconocidas como las principales patologías (OMS, 2002). La cuestión de la influencia mutua de dos infecciones: TJI y crónica hepatitis viral(CH) es de gran interés por la alta frecuencia de su combinación (Elkin A. V. et al., 2005) y por el papel protagónico del hígado en la respuesta inmune, en la desintoxicación y el metabolismo de los fármacos antituberculosos (Mishin V . Yu., 2007 ).
La inhibición del sistema hepático monooxigenasa (MOS) conduce a un aumento en la frecuencia de reacciones tóxicas a medicamentos, cuya inactivación se lleva a cabo en el hígado (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004). Uno de los indicadores más informativos de la actividad de MOS es la prueba de antipirina, que se considera un reflejo del “metabolismo oxidativo de los fármacos hepáticos” (Gurley B. J. et al., 1997) y una “prueba metabólica general” (Matzke G. R. et al. , 2000). A pesar de un número significativo de trabajos dedicados al metabolismo de la antipirina durante varias enfermedades Solo unos pocos evalúan la actividad de MOS en pacientes con TJI (Hamide A. et al., 1990), no se ha determinado la dependencia del estado de MOS de los métodos y la frecuencia de tomar medicamentos antituberculosos.
La terapia bacteriostática diaria tradicional de varios meses para la tuberculosis a menudo causa reacciones adversas (especialmente hepatotóxicas) en los pacientes, enfermedades inducidas por medicamentos y puede causar la muerte del paciente (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo J. R. et al. . ., 1998). Debido al aumento de las formas de TJI resistentes a los medicamentos, los expertos de la OMS recomiendan prescribir de 6 a 8 medicamentos antituberculosos (ATD) al día sin tener en cuenta patología concomitante y actividad MOS. Este tratamiento provoca reacciones adversas a los principales fármacos antituberculosos en el 17% de los casos (Mishin V. Yu. et al., 2003) y a los fármacos de segunda línea, en el 73% (Chukanov V. I. et al., 2004). El desarrollo de reacciones adversas es limitado.
reduce las posibilidades de quimioterapia y reduce la eficacia del tratamiento de pacientes con TJI según criterios tales como el momento del cese de la excreción bacteriana y el cierre de las caries (Mishin V. Yu., 2007).
Desde los años 70, en el Instituto de Investigación de Tuberculosis de Novosibirsk, se ha desarrollado y puesto en práctica la quimioterapia intravenosa bactericida para pacientes con TJI de forma intermitente desde los primeros días de tratamiento (Ursov I.G. et al., 1979). El experimento demostró que el tratamiento intravenoso 2 y 3 veces por semana, en comparación con la administración diaria oral o intravenosa de PTP, reduce significativamente la gravedad de los trastornos estructurales y metabólicos en el hígado (Kurunov Yu. N. et al., 1982). En un entorno clínico, el régimen tratamiento intravenoso 2 o 3 veces por semana es muy eficaz, reduce significativamente el número de reacciones adversas (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Sin embargo, la introducción de esta técnica de quimioterapia en la práctica generalizada de las instituciones antituberculosas es difícil debido a la Orden No. 109 del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia del 21 de marzo de 2003, que regula la prescripción de 4 o más antituberculosos orales. medicamentos contra la tuberculosis diariamente durante 2 o más meses. El fundamento es la opinión generalmente aceptada de que la terapia antituberculosa intermitente conduce al desarrollo de resistencia secundaria a los medicamentos (SDR) del patógeno. Pero esto no se ha demostrado en el caso de la prescripción de esteroides intravenosos 2 o 3 veces por semana, cuando las concentraciones de los fármacos en la sangre son varias veces superiores a sus concentraciones mínimas inhibidoras y el tratamiento está controlado.
La quimioterapia etiotrópica por sí sola, sin afectar los mecanismos del proceso patológico, a menudo no permite lograr Buenos resultados tratamiento. Se han acumulado datos convincentes que indican que la inmunidad está suprimida en pacientes con formas destructivas TJI (Vasilieva G. Yu., 2004), hepatitis crónica B y C (Zmyzgova A. V., 2002). Los cambios negativos en la inmunidad tanto en la tuberculosis como en la hepatitis se manifiestan en una disminución en el número de células T, cambios en la estructura de su subpoblación, en la naturaleza proliferativa de la respuesta de los linfocitos T a los mitógenos, en la alteración de la actividad funcional de los monocitos, desequilibrio en el sistema de citocinas (Royt A. y al., 2000; Voronkova O. V. et al., 2007; Lai S. K. et al., 1997). La presencia de inmunosupresión y la correlación entre el grado de su gravedad y la gravedad de la patología infecciosa concomitante (tuberculosis pulmonar y hepatitis viral) dicta la necesidad de buscar. medios eficaces inmunocorrecciones como componente importante terapia. Actualmente uno de direcciones prometedoras terapia biológica V medicina CLINICA es el uso de citocinas como el interferón-a. Su acción como iniciador de la producción equilibrada de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias se demostró previamente en varios tipos patología infecciosa (Rakhmanova A. G. et al., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. et al., 2003; Zein N. N., 1998). Es necesario desarrollar una terapia universal dirigida a la autorregulación del organismo, que tenga carácter de señalización, la cual se logra mediante la elección de dosis.
medicamentos, lo más reducidos posible, y métodos de administración (Kolpakov M. A., 2001; Tolokonskaya N. P. et al., 2007). Estos argumentos sirvieron para planificar el propósito y los objetivos de este estudio, que está dedicado a importantes cuestiones de diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la patología infecciosa combinada.
Objetivo de la obra. Basado en el estudio de las características diagnósticas, patrones de progresión, comparación de regímenes de tratamiento antituberculoso e identificación de factores que influyen en el pronóstico, desarrollar tácticas terapéuticas para el tratamiento de pacientes con enfermedad combinada. patología infecciosa- tuberculosis pulmonar y hepatitis crónica B y/o C.
Investigar objetivos:
1. Determinar la frecuencia de detección y la gama de marcadores diagnósticos de infección por VHB y VHC en pacientes en hospitales antituberculosos con términos diferentes curso de la tuberculosis pulmonar.
2. Identificar factores médicos y sociales asociados con el curso desfavorable de la tuberculosis pulmonar (en pacientes con hepatitis viral crónica en comparación con pacientes sin hepatitis).
3. Determinar la relación entre la actividad morfológica de procesos patológicos en el hígado con características inmunológicas y la respuesta al tratamiento antituberculoso en pacientes con patología infecciosa concomitante.
4. Evaluar el estado del sistema de monooxigenasa hepática de pacientes con tuberculosis pulmonar recién diagnosticada durante la terapia intravenosa intermitente en comparación con la terapia antituberculosa tradicional diaria.
5. Estudiar la frecuencia, el momento de desarrollo y el espectro de resistencia secundaria a medicamentos de Mycobacterium tuberculosis en pacientes recién diagnosticados con tuberculosis pulmonar que recibieron quimioterapia intravenosa intermitente.
6. Analizar los resultados del tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes con infección mono y mixta, teniendo en cuenta diferentes regímenes de tratamiento (intravenoso intermitente y diario tradicional).
7. Desarrollar tácticas terapéuticas eficaces para el tratamiento hospitalario de pacientes con tuberculosis pulmonar en combinación con hepatitis viral crónica con la inclusión de reaferon en la terapia antituberculosa.
8. Evaluar el efecto de la terapia con interferón sobre las características de las reacciones tisulares en pacientes con tuberculosis pulmonar con hepatitis B y C crónica concomitante.
Novedad científica. Por primera vez se estudiaron los patrones de respuesta del paciente al daño simultáneo de varios sistemas del macroorganismo por diversos agentes infecciosos, se estudió la influencia de los procesos patológicos de diferentes etiologías entre sí y en el éxito del tratamiento.
ciones de cada uno de ellos.
Por primera vez, se determinó el perfil de marcadores de la hepatitis crónica por contacto con la sangre en pacientes de hospitales de tuberculosis con diferentes períodos de TL. Se ha demostrado que la tuberculosis pulmonar recién diagnosticada se asocia con un mayor riesgo relativo de infección por NDV y a largo plazo, incluida la tuberculosis crónica (NSU) y la infección por NSU + NDV.
Se han establecido factores asociados con la detección de hepatitis viral crónica en pacientes con TL. Se identificaron las características clínicas del curso de la infección mixta, así como los parámetros inmunológicos, morfológicos y bioquímicos que afectan negativamente el pronóstico de la tuberculosis pulmonar. Se ha demostrado que la presencia de patología infecciosa concomitante afecta negativamente los resultados del tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar recién diagnosticada.
Se ha establecido que para la previsión y el seguimiento complicaciones toxicas quimioterapia, para determinar la tasa de procesos metabólicos en el hígado de un paciente con tuberculosis pulmonar, el método de investigación óptimo es una prueba de antipirina que sea fácil de interpretar, simple de realizar y atraumática para el paciente (Patente de invención “Método para determinación de antipirina en saliva” N° 2004127706/15 de 16 de septiembre de 2004).
Por primera vez se demostró que la actividad del sistema monooxigenasa hepática en pacientes con tuberculosis pulmonar durante el tratamiento diario con medicamentos antituberculosos disminuye en comparación con los pacientes que reciben quimioterapia intravenosa intermitente, lo que indica una naturaleza más agresiva de la quimioterapia diaria contra la tuberculosis. En relación a función metabólica hígado.
Se ha establecido que para los pacientes con tuberculosis pulmonar con hepatitis B y C crónica concomitante, es preferible un método de tratamiento altamente eficaz que prevenga la aparición de reacciones tóxicas: quimioterapia intravenosa intermitente 2 veces por semana.
Por primera vez, se estudió la incidencia de resistencia secundaria a los medicamentos en pacientes que recibieron quimioterapia intravenosa intermitente en comparación con el grupo de tratamiento oral diario. Se reveló que la frecuencia de desarrollo de ganglios linfáticos secundarios en los grupos de pacientes era la misma y que se desarrollaban múltiples ganglios linfáticos con menos frecuencia durante el tratamiento intermitente. Durante la quimioterapia intravenosa intermitente, los ganglios linfáticos secundarios aparecieron más lentamente que con ingesta diaria medicamentos de quimioterapia, en promedio 3 meses desde el inicio de la quimioterapia.
Se ha desarrollado y aplicado un indicador de "densidad de dosis" de medicamentos antituberculosos con el objetivo de dividir objetivamente a los pacientes en grupos de tratamiento diario e intermitente y evaluar imparcialmente los resultados del tratamiento de la tuberculosis en ellos. Este indicador permitió identificar un grupo intermedio de pacientes "problemáticos" cuya regularidad en el régimen de medicación se vio alterada por diversas razones y analizar
identificar factores pronósticos desfavorables para el curso de la tuberculosis pulmonar en ellos.
Por primera vez, se utilizó reaferón (interferón) para el tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar con hepatitis B y C crónica concomitante, prescrito en una dosis de 3 millones de UI por vía rectal por goteo en los días de terapia antituberculosa intermitente intravenosa (Patente para invención N° 2002131208/14 de fecha 20 de noviembre de 2002). Se demostró que en el grupo de pacientes que recibieron reaferon, hubo más pacientes que lograron el cese de la excreción bacteriana y el cierre de la(s) cavidad(es) de caries. etapa terapéutica, y más fechas tempranas que en el grupo de comparación. Se encontró que el tratamiento combinado con reaferon en combinación con quimioterapia intravenosa intermitente 2 veces por semana condujo a una disminución en el tiempo de recuperación de los parámetros del hemograma, un aumento en el número de linfocitos sanguíneos y sus subclases y una disminución en las manifestaciones de citólisis. y colestasis.
Por primera vez, se obtuvieron signos morfológicos del efecto antiinflamatorio de reaferon (cuando se incluye en la terapia de pacientes con TL) tanto directamente en el área de inflamación específica como en los tejidos pulmonares circundantes.
Importancia teórica y práctica. Los resultados del estudio nos permiten ampliar los conocimientos existentes sobre la interacción de la infección mixta (TL + CHG) en el organismo del paciente y la influencia de los virus hepatotrópicos en el curso, tratamiento y pronóstico de la tuberculosis pulmonar.
Se ha desarrollado un sistema de examen de pacientes con tuberculosis pulmonar, que permite identificar en ellos hepatitis viral crónica en función de su etiología, actividad bioquímica y morfológica y, teniendo esto en cuenta, planificar medidas de tratamiento.
Las características identificadas del curso clínico de la infección combinada, caracterizadas por síntomas débiles de cada enfermedad por separado, que indican una actividad insuficiente de las reacciones metabólicas e inmunes del macroorganismo, determinan la búsqueda de medidas diagnósticas y terapéuticas adicionales destinadas a la curación clínica completa del paciente. de tuberculosis pulmonar en condiciones de persistencia del virus.
Predecir el curso y los resultados de la tuberculosis pulmonar y hepatitis crónica B y C, así como las reacciones adversas en pacientes con tuberculosis, se ha propuesto una prueba antipirina muy sencilla, no invasiva y de fácil interpretación, realizada en el tiempo durante la terapia antituberculosa.
Para dividir objetivamente a los pacientes en grupos según el régimen de tratamiento y evaluar la eficacia de la quimioterapia, se propuso un indicador de la "densidad de dosis" de los medicamentos antituberculosos.
El uso de la prueba de antipirina y el indicador de “densidad de dosis”, junto con los métodos tradicionales de investigación clínica y de laboratorio, permitió demostrar que la administración intravenosa intermitente
La quimioterapia es preferible en pacientes con TL con hCG concomitante, como método de tratamiento eficaz y preventivo en condiciones de hígado comprometido por el virus.
Los datos clínicos, bioquímicos, inmunológicos y morfológicos obtenidos indican la alta eficacia terapéutica de reaferon en pacientes con TL con CG concomitante y nos permiten recomendarlo para su uso práctico.
Las tácticas desarrolladas para el manejo de pacientes con infección mixta pueden mejorar la verificación del diagnóstico de hepatitis viral crónica durante práctica de tuberculosis en un 89%, aumentan la eficacia del tratamiento de la tuberculosis pulmonar: reducen el tiempo para detener la excreción bacteriana en 1,8 meses y el de cierre de las caries, en 1,4 meses.
Disposiciones para la defensa:
1. Un examen inmunobioquímico completo de los pacientes en los hospitales psisiátricos de Novosibirsk permite identificar marcadores diagnósticos de infecciones por VHB y VHC en el 32 - 48% de los casos. En pacientes con tuberculosis pulmonar crónica, los riesgos relativos de infección por VHC y VHC + VHB aumentan, y en pacientes con tuberculosis recién diagnosticada, aumentan los riesgos relativos de infección por VHB.
2. En pacientes socialmente inadaptados con tuberculosis pulmonar, el riesgo relativo de detectar hepatitis viral crónica aumenta. La combinación de tuberculosis pulmonar y hepatitis B y C crónica se caracteriza por: síntomas predominantemente leves de intoxicación tuberculosa con ausencia reacción de temperatura; curso asintomático de hepatitis con niveles elevados de ALT, AST y GGTP; una disminución del doble en la probabilidad de cese temprano (hasta 3 meses) de la excreción bacteriana con un riesgo relativo de desarrollar resistencia a los medicamentos al etambutol y kanamicina; una disminución de 2,3 veces en la probabilidad de una imagen radiológica favorable al alta del hospital. En ausencia de signos clínicos obvios de patología combinada (TL + CG), el papel de métodos adicionales exámenes (de laboratorio, morfológicos), que es importante tener en cuenta en conjunto para desarrollar enfoques óptimos de tratamiento y pronóstico.
3. Los factores de un curso desfavorable de la tuberculosis pulmonar en pacientes con patología concomitante son: a) la presencia de CHC o CHV en comparación con CHB; b) fibrosis hepática leve versus moderada o grave; V) bajo grado actividad morfológica de la hepatitis en comparación con moderada o alta; d) niveles normales versus elevados de ALT y AST; e) neutrofilia pronunciada en los sinusoides y lipofuscinosis de los hepatocitos en comparación con la ausencia o expresión débil de estos parámetros; f) el nivel de todos los linfocitos es inferior a 1000 por µl y el nivel de células CD4+ es inferior a 400 células por µl en comparación con su nivel elevado.
4. La quimioterapia intravenosa intermitente tiene una serie de ventajas sobre la quimioterapia diaria: a) cierre más frecuente de las cavidades de caries, b) falta de supresión del sistema monooxigenasa del hígado y el raro desarrollo de complicaciones tóxicas, c) ningún aumento en la frecuencia de secundaria ganglios linfáticos y, en los casos de su aparición, desarrollo en fechas posteriores.
5. Los resultados del efecto inmunomodulador de reaferon en combinación con quimioterapia intravenosa intermitente (2 veces por semana) en pacientes con tuberculosis con hepatitis viral crónica concomitante son: a) acortar el tiempo para el cese de la excreción bacteriana y el cierre de las cavidades de caries, b ) reducción de los signos de citólisis y colestasis, c ) disminución manifestaciones morfológicas específico y inflamación inespecífica en el tejido pulmonar.
Aprobación del trabajo. Los materiales de tesis se informaron y discutieron en: el 7º Congreso Ruso de Phthisiatras "La tuberculosis hoy" (Moscú, 2003), en el Congreso Internacional de la Sociedad Europea de Respiración (Glasgow, 2004), en la conferencia internacional "Desarrollo cooperación internacional en el campo de estudio enfermedades infecciosas"(Novosibirsk, 2004), en el interior congreso científico-práctico NNIIT (Novosibirsk, 2005), en una reunión del Consejo Científico de NNIIT (24 de junio de 2005), en el congreso internacional de la Sociedad Europea de Respiración (Copenhague, 2005), en la sociedad regional de ftisiatras (Novosibirsk, 31 de mayo de 2006), en el Congreso internacional de la Sociedad Europea de Respiración (Múnich, 2006), en la II conferencia ruso-alemana “Tuberculosis, SIDA, hepatitis viral” (Tomsk, 2007), en la conferencia científica y práctica interregional aniversario “Asistencia sanitaria moderna : problemas y perspectivas” (Novosibirsk, 2007).
Implementación de los resultados de la investigación. Los materiales de tesis, sus conclusiones y recomendaciones se utilizan en proceso educativo Departamento de Tuberculosis, Facultad de Formación Avanzada y Departamento de Anatomía Patológica, Universidad Médica Estatal de Novosibirsk. Las tácticas desarrolladas para el manejo de pacientes con infección mixta se han introducido en Práctica clinica trabajo clinico Instituto de Investigación de Novosibirsk tuberculosis, Instituto de Investigación de Phthisiopulmonology de San Petersburgo, Instituto de Investigación de Phthisiopulmonology de Ekaterimburgo, Hospital Especializado en Tuberculosis No. 3 (Novosibirsk).
Alcance y estructura de la tesis. El trabajo consta de una introducción, 4 capítulos, que incluyen una revisión analítica de la literatura, una descripción de los métodos de investigación y características de los pacientes, los resultados de nuestra propia investigación y una discusión de los resultados, conclusiones, prácticas.
Participación personal del autor. El trabajo se llevó a cabo en la clínica del Instituto de Investigación de Tuberculosis de Novosibirsk (director, profesor V.A. Krasnov), en el Departamento de Anatomía Patológica de la Universidad Médica Estatal de Novosibirsk (jefe del departamento, académico de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, Profesor V.A. Shkurupiy), en el Instituto de Inmunología Clínica de la Rama Siberiana de la Academia de Ciencias Médicas de Rusia (director - Académico de la Academia de Ciencias Médicas de Rusia, Profesor V.A. Kozlov), Hospital Infantil Regional No. 3 de Novosibirsk (médico jefe - Candidato de Ciencias Médicas N.A. Nikiforova), Hospital de Tuberculosis No. 3 de Novosibirsk (médico jefe - E.I. Vitenkov).
El autor recopiló, procesó estadísticamente y analizó de forma independiente todos los datos obtenidos. Realizado ensayo clínico aprobado por el comité de ética local del Instituto de Investigación de Tuberculosis de Novosibirsk de Rosmedtekhnologii.
El autor expresa su más sincero agradecimiento a sus colegas de investigación conjunta: profesor asociado del Departamento de Anatomía Patológica de NSMU, Doctor en Ciencias Médicas. P.N. Filimonov, jefe. Laboratorio de Inmunología Clínica, IKI SB RAMS, Doctor en Ciencias Médicas, Prof. ANTES DE CRISTO. Kozhevnikov, investigador del Laboratorio de Inmunología del NNIIT, Ph.D. V.V. Romanov, médicos del laboratorio clínico-bioquímico de NNIIT, Ph.D. yu.m. Kharlamova y N.S. Kizilova, jefa departamento DIKB No. 3 Doctorado. C.A. Pozdnyakov, empleados del NNIIT y del hospital de tuberculosis nº 3 de Novosibirsk. Agradecimientos especiales a-
Kurunov) y consultores científicos - Doctor en Ciencias Médicas, Prof. VIRGINIA. Krasnov, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor N.P. Tolokonskaya.
MATERIALES Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
Características de los pacientes incluidos en el estudio, concepto de indicador de “densidad de dosis”.
En el período 2000-2007 se examinaron en total 566 pacientes con diversas formas de tuberculosis pulmonar en la clínica del NNIIT y en el hospital antituberculoso nº 3 de Novosibirsk.
La Figura 1 representa esquemáticamente las etapas del estudio.
Estructura de investigación. En la primera etapa del estudio, la resolución del problema de la coinfección causada por patógenos de la tuberculosis y la hepatitis viral B y/o C. Se determinó la frecuencia de detección y la gama de marcadores diagnósticos de infecciones por NVU y NSU en 188 pacientes consecutivamente. admitido en el NNIIT en 2002-2003. y en 154 pacientes hospitalizados en el hospital antituberculoso nº 3 de Novosibirsk en 2003-2004. con diferentes períodos de tuberculosis pulmonar. Los pacientes con TB de larga duración incluyeron pacientes cuyo período de seguimiento en el servicio de TB fue de 1 año o más.
Frecuencia de detección y variedad de marcadores de hCG l*342
Características morfológicas e inmunológicas de TP ♦ GC n=84
Efecto de diferentes regímenes de tratamiento sobre el NLR
Tácticas terapéuticas y diagnósticas para el manejo de pacientes con TL+CH
Tácticas terapéuticas óptimas n=134
Eficacia de diferentes regímenes de tratamiento.
Figura 1. Diseño del estudio
Estudiamos los factores médicos y sociales que determinan el curso desfavorable de la tuberculosis pulmonar (en pacientes con hepatitis viral crónica en comparación con pacientes sin hepatitis). En la clínica NNIIG se examinaron y observaron prospectivamente 224 pacientes, de los cuales 95 pacientes no tenían hepatitis (grupo 1), 129 fueron diagnosticados con hepatitis crónica B y C (grupo 2): B (CHB) - en 58 pacientes, C ( CHC) - en 29, B + C (CHVS) - en 42. Los pacientes con HBC eran mayores (36,3 ± 12,2 años) que aquellos con HCC (26,6 ± 5,6 años, p = 0,0003) y VHC (29,7 ± 8,7 años, p = 0,005). La edad promedio de los pacientes que no tenían hepatitis fue de 30,9 ± 11,2 años. Los pacientes del grupo 1 fueron seleccionados mediante números aleatorios. Criterios de exclusión: tuberculosis focal y fibrocavernosa, neumonía caseosa, formas primarias de tuberculosis, tuberculosis generalizada, edad del paciente menor de 17 años y mayor de 70 años.
En la segunda etapa del estudio, en pacientes con patología infecciosa concomitante, se evaluó la relación entre la actividad morfológica de los procesos patológicos en el hígado y las características inmunológicas y la respuesta a la terapia antituberculosa. Durante las primeras 2 semanas de estancia hospitalaria, 84 pacientes con tuberculosis pulmonar con hepatitis B y C crónica concomitante se sometieron a una biopsia por punción del hígado. En estos pacientes se determinaron relaciones entre parámetros clínicos, bioquímicos, morfológicos e inmunológicos. Además, comparamos los resultados del examen inmunológico y el tratamiento hospitalario de estos pacientes y de 49 pacientes con TJI que no tenían hepatitis. Los grupos no difirieron en género, edad o formas del proceso tuberculoso.
En la tercera etapa del estudio: el estudio de la reacción de macro y microorganismos a diversos regímenes de terapia antituberculosa. El estado del sistema de monooxigenasa hepática de pacientes con TL recién diagnosticado se evaluó durante la terapia intravenosa intermitente en comparación con la ingesta diaria tradicional de medicamentos antituberculosos. La prueba de antipirina se estudió durante los 2 primeros meses no
parte de su estancia en la clínica del Instituto de Investigación de Tuberculosis y después de 6 meses en 47 pacientes del grupo de tratamiento intermitente (con terapia intravenosa 2 veces por semana) y en 52 pacientes recién diagnosticados del grupo de tratamiento diario.
Determinamos la frecuencia y el momento de desarrollo, el espectro de resistencia secundaria a medicamentos (SDR) de Mycobacterium tuberculosis (MBT) en pacientes recién diagnosticados con TJI (incluidos aquellos con CG concomitante) que reciben quimioterapia intravenosa intermitente. Analizamos los datos de una prueba de sensibilidad a los medicamentos de micobacterias en 76 pacientes, aislados bacterianos con TJT recién diagnosticado, que ingresaron para recibir tratamiento en la clínica del Instituto de Investigación de Tuberculosis de Novosibirsk en 2004-2005. Ninguno de estos pacientes recibió tratamiento antituberculoso antes del ingreso al hospital. Los pacientes fueron seleccionados al azar en los grupos de tratamiento diario e intermitente. El período de seguimiento de los pacientes fue de 5 a 14 meses. Se prescribió quimioterapia intravenosa intermitente a 38 pacientes (grupo principal) desde los primeros días de tratamiento; ingesta diaria de PTP: 38 pacientes que formaron el grupo de comparación. Hubo 11 pacientes con tuberculosis concomitante HBC y/o HCC en el grupo principal y 8 en el grupo de comparación. El NLR de Mycobacterium tuberculosis se determinó al inicio del estudio y cada 2 meses desde el inicio del tratamiento. El período de observación de los pacientes osciló entre 5 y 14 meses (durante toda la estancia hospitalaria).
En la cuarta etapa del estudio: análisis de los resultados del tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes con infección mono y mixta, teniendo en cuenta diferentes regímenes de quimioterapia (intravenosa intermitente y diaria tradicional) y el desarrollo de una óptima tácticas terapéuticas. En la tabla estadística del SPSS se ingresó información sobre el examen dinámico clínico, bioquímico, radiológico, bacteriológico, serológico, bioquímico, inmunológico y morfológico de 224 pacientes a lo largo del tiempo durante el curso del tratamiento hospitalario. Tras un análisis posterior de los regímenes de tratamiento utilizados, resultó que no todos los pacientes lograron completar el régimen de terapia antituberculosa en la forma en que fue prescrito. Así, en algunos pacientes se observó el desarrollo de reacciones adversas irreversibles o graves al tratamiento, lo que les obligó a suspender la PTP durante algún tiempo, seguida de una selección gradual de medicamentos y dosis. En varios otros pacientes, durante el tratamiento, se reveló resistencia al medicamento MBT, que se acompañó de signos clínicos y radiológicos de progresión de la enfermedad, lo que obligó a revisar los regímenes y regímenes de tratamiento. Dividimos el número de días de tratamiento con medicamentos antituberculosos (número de dosis) para cada paciente por el número de días de internación en la clínica y obtuvimos una medida que llamamos “densidad de dosis”. Esto permitió identificar un grupo de pacientes (X) de 224 pacientes que no pudieron clasificarse ni en el grupo de tratamiento intermitente (2 veces por semana) ni en el grupo de tratamiento diario.
Los pacientes con una “densidad de dosis” de 0,22 a 0,3 fueron asignados al grupo A: 128 personas (durante todo el período de su estancia en el hospital siguieron el régimen de tratamiento 2 veces por semana); menos de 0,22 y de 0,31 a 0,6 - al grupo X: 45 pacientes (el régimen de tratamiento se cambió por los motivos enumerados anteriormente); de 0,61 o más - al grupo B: 51 pacientes (que toman medicamentos 5-7 veces por semana). Los pacientes que no completaron el tratamiento hospitalario (dados de alta tempranamente por violar el régimen; su jornada de cama osciló entre 8 días y 3 meses) fueron excluidos del análisis de los resultados de la terapia antituberculosa.
Para desarrollar tácticas terapéuticas eficaces para el tratamiento hospitalario de pacientes con tuberculosis pulmonar con hepatitis B y C crónica concomitante, evaluamos los resultados del tratamiento con Reaferon-EC como parte de una quimioterapia intermitente intravenosa compleja en 134 pacientes con tuberculosis, en 92 (68,7%) de ellos, en combinación con hCG B y/o C. La selección de pacientes en los grupos de comparación se realizó según los criterios de un estudio de cohorte prospectivo: 67 personas recibieron reaferon y formaron el grupo I, y 67 pacientes, el grupo II. No recibió reaferón. El curso de tratamiento con reaferon fue de 6 meses o más.
Para identificar los signos de la influencia de la terapia con interferón sobre las características de las reacciones tisulares en la tuberculosis pulmonar, se seleccionaron 34 pacientes con tuberculosis infiltrativa en la fase de desintegración, que previamente se habían sometido a un tratamiento preliminar de 5 a 6 meses con PTP en combinación con reaferon, tras lo cual se realizó tratamiento de resección quirúrgica. En el momento de la operación, en 25 pacientes de este grupo el proceso pulmonar estaba representado por tuberculomas, en 9 - tuberculosis fibrocavernosa. El grupo de comparación estaba formado por 35 pacientes operados con cambios pulmonares similares (tuberculomas, en 25 personas, caries fibrosas, en 10 personas), que fueron tratados en las mismas condiciones, pero sin reaferon. Al seleccionar a los pacientes para el grupo de comparación, intentamos hacer coincidir todos los parámetros: sexo, edad, naturaleza del proceso tuberculoso en ese momento. Intervención quirúrgica, etiología de la hepatitis viral crónica.
El objeto del estudio fue material quirúrgico procedente de los pulmones. Se examinaron microscópicamente trozos de tejido de las paredes de las cavernas, cápsulas de lesiones y tuberculomas y áreas macroscópicamente sin cambios; el bronquio se examinó en el lugar de su intersección a lo largo del borde de la resección. Utilizamos tinción con hematoxilina y eosina, picrofucsina de Van Gieson en combinación con fucselina y tinción de Tsshpo-Nelsen para MBT.
Para objetivar características morfológicas. Tejido pulmonar En los pacientes de los grupos comparados se estudiaron las preparaciones histológicas sin disponer de información alguna sobre el paciente en ese momento. Los principales compartimentos estructurales de los pulmones se evaluaron mediante un método desarrollado por nosotros junto con el Dr. med. Esquemas de P. N. Filimonov para morfometría semicuantitativa:
¡.Zonas encapsuladas necrosis caseosa(focos y tuberculomas)
a. Madurez de la cápsula: madura - 0 (predominan los fibrocitos, disposición densa de haces de colágeno sin infiltración linfocítica, linfocitos solo alrededor de la cápsula en forma de pequeños grupos raros), inmaduro - 1 (predominan los fibroblastos, los haces de colágeno están sueltos, hinchados, cápsula con infiltración difusa con células mononucleares)
b. Signos de daño específico a la cápsula: no - 0, sí - 1 (áreas de caseosis de las estructuras de la cápsula)
C. Infiltración inflamatoria del tejido alrededor de la cápsula: mínimamente productiva - 0, pronunciada productiva - 1, exudativa - 2
2. Tejido pulmonar alejado de focos de inflamación específica.
a. Signos de bronquitis crónica: ninguno - 0, remisión - 1 (infiltración mononuclear focal del tejido peribronquial sin signos de epiteliotropismo), exacerbación - 2 (naturaleza difusa, a menudo en forma de manguito, de la infiltración peribronquial, mezcla significativa de células plasmáticas y granulocitos neutrófilos entre el infiltrado células, signos de daño al epitelio bronquial, estroma edema)
b. Naturaleza obstructiva de la bronquitis: no - 0, sí - 1 (presencia de mucosa y/o exudado purulento, células epiteliales descamadas)
C. Neumonía focal: no - 0, sí - 1 (áreas sin aire, exudado en la luz de los alvéolos, infiltración neutrofílica de los tabiques interalveolares)
(1. Neumonía intersticial-descamativa (engrosamiento focal o difuso de los tabiques interalveolares debido a infiltración de células mononucleares, hiperplasia y descamación de macrófagos alveolares y alveolocitos tipo 2 en la luz alveolar): no - 0, mínimo - 1, moderado/grave - 2
3. Tuberculosis bronquial: no - 0, sí - 1 (cualquier signo de caseificación de la pared bronquial con daño a su epitelio)
4. Neumofibrosis (deposición excesiva de masas de colágeno, proliferación de fibroblastos de diversos grados de madurez)
a. Perivascular y peribronquial: ninguno o mínimo - O, moderado - 1, pronunciado - 2
b. Intersticial (sin conexión visible con vasos y bronquios): no - O, mínimo - 1, moderado/grave - 2.
Alcance del examen de pacientes con tuberculosis pulmonar. La información sobre todos los pacientes incluidos en el estudio se ingresó en una tabla especial. Cubrían datos de pasaporte, anamnesis, quejas y signos objetivos de la enfermedad, enfermedades concomitantes, complicaciones del proceso tuberculoso, resultados de laboratorio y otros métodos de investigación, naturaleza del tratamiento y sus resultados. Dinámica síntomas clínicos Las enfermedades se evaluaron basándose en el historial médico y los resultados de los exámenes clínicos diarios de los pacientes examinados.
El examen radiológico incluyó una radiografía general de los órganos del tórax en dos proyecciones y una tomografía específica de la zona. reacción inflamatoria Según indicaciones se realizó tejido pulmonar, tomografía digital y tomografía computarizada de los órganos del tórax. Mensualmente se realizó un seguimiento radiológico de la dinámica del proceso tuberculoso. Se consideró “generalizado” un proceso tuberculoso que involucraba 3 o más segmentos de los pulmones.
El examen bacteriológico incluyó cultivos de esputo para MBT y microscopía fluorescente, que se realizaron tres veces al ingreso y dos veces al mes durante la terapia antituberculosa. A los pacientes con excreción bacteriana se les realizó una prueba de sensibilidad a los medicamentos del consultorio a todos los medicamentos antituberculosos (1.ª y 2.ª línea) y esta prueba se repitió cada 2 meses si la excreción bacteriana persistía durante la quimioterapia.
Un seguimiento tan cuidadoso permitió identificar la resistencia primaria a los medicamentos y determinar la aparición de resistencia secundaria a los medicamentos de MBT, establecer el momento del cese de la excreción bacteriana, la persistencia de la negatividad del esputo y juzgar el momento del cierre de las cavidades de descomposición y radiológicas. dinámica en los grupos comparados.
Alcance del examen para el diagnóstico de hepatitis viral.
La hepatitis en pacientes fue identificada durante examen especial que incluyó anamnesis, quejas, examen objetivo, investigación análisis bioquímico sangre, ultrasonografía organos cavidad abdominal, un método de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas que permitió detectar marcadores de hepatitis B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBelgG), hepatitis C (aHCV sum, aHCVIgM, aHCVcorelgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS4, aHCVNS5), hepatitis D (suma aHDV), polimerasas: reacción en cadena de sangre y tejido hepático tomado durante una biopsia por punción, examen morfológico de muestras de biopsia hepática.
Al realizar la anamnesis, el consumo frecuente de alcohol incluía instrucciones de beber bebidas alcohólicas fuertes una vez a la semana o con más frecuencia.
Los estudios bioquímicos se realizaron en un analizador de sistema automatizado Konelab 20, con una productividad de 200 estudios fotométricos por hora. En el trabajo se utilizaron kits bioquímicos y materiales de control de Konelab de Thermo Clinical Labsystems, Finlandia.
Dinámica de indicadores clave. estado funcional Las pruebas hepáticas se realizaron mediante un análisis de sangre bioquímico, que se realizó al ingreso al hospital y luego mensualmente. Se evaluaron el nivel de bilirrubina total, unida y libre, la actividad de las enzimas marcadoras hepáticas (AJIT, ACT, GGTP, ALP), el índice de protrombina -PTI, el fibrinógeno y la prueba de timol.
Los pacientes con marcadores de hepatitis B y/o C fueron sometidos a biopsia con aguja del hígado, inflamación y esclerosis en preparaciones histológicas.
evaluado según R.G. Knodell (1981), V.V. Serov, L.O. Severgina (1996).
La biopsia por punción percutánea del hígado se realizó con una aguja de Menghini bajo anestesia en un quirófano. El material de punción fue enviado al laboratorio de patología. Los fragmentos de tejido se fijaron en formalina neutra al 10%, se deshidrataron en alcoholes de concentración creciente y se incluyeron en parafina. En secciones teñidas con hematoxilina y eosina y Van Gieson, la actividad de los cambios necroinflamatorios se determinó de acuerdo con los principios de evaluación semicuantitativa de R.G. Rnodell et al., según el esquema de V.V. Serova, L.O. Severgina con la adición de parámetros tales como degeneración grasa de los hepatocitos (0-3 puntos), presencia de granulocitos neutrófilos en los sinusoides (0-3 puntos), pericelular (0-3 puntos) y fibrosis pericentral (0-3 puntos) , cuerpos perisinusoidales apoptóticos (0-2 puntos), infiltración plasmocítica de los tractos porta (0-3 puntos).
Utilizamos una prueba de antipirina que hemos mejorado, basada en el método de V.V. Brodie y coautores (1949) modificado por D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (Patente de invención No. 2004127706/15 del 16/09/2004).
Métodos de investigación inmunológica.
El examen inmunológico incluyó una evaluación cuantitativa de los linfocitos y sus subclases que portan moléculas CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ utilizando anticuerpos monoclonales marcados con fluorocromos (FITC, ficoeritrina, proteína peridida-clorofila) producidos por Sorbent, MedBioSpectr (Rusia) y Becton Dickinson. (EE.UU). La actividad funcional del enlace monocito-macrófago se evaluó mediante la determinación de granulocitos y monocitos que habían absorbido látex marcado con FITC y la expresión de moléculas HLA-DR (Sorbent, Rusia) en monocitos; Quimioluminiscencia activada y espontánea dependiente de lucigenina de los neutrófilos, el contenido de las células productoras de TNF.
La citometría se realizó utilizando el programa CellQuest (Becton Dickinson, EE. UU.) en un instrumento FACSCallibur (Becton Dickinson, EE. UU.). Estos métodos se realizaron como se describe en las instrucciones de los fabricantes de anticuerpos.
Regímenes terapéuticos antituberculosos.
Un grupo de pacientes con pauta de tratamiento intermitente recibió cuatro fármacos antituberculosos (ATD) dos veces por semana: etambutol 20 mg/kg por vía oral, pirazinamida 25 mg/kg, 1 hora después estreptomicina o kanamicina intramuscular a dosis de 16 mg/kg, y otro después de 1 hora: goteo intravenoso de isoniazida 12 mg/kg y luego rifampicina 7,5 mg/kg. Siguió un estricto orden de nombramientos medicamentos, teniendo en cuenta la velocidad de creación de la concentración máxima de fármacos en los pulmones durante En maneras diferentes su introducción.
La quimioterapia diaria se realizó de acuerdo con las disposiciones reglamentarias establecidas en la orden No. 109 del 21/03/03.
En el contexto de la quimioterapia realizada durante seis o más meses, se estudió la dinámica del proceso tuberculoso utilizando los siguientes criterios: la tasa de cese de la excreción bacteriana y el cierre de las cavidades de descomposición.
Metodología tratamiento complejo pacientes con tuberculosis pulmonar con CG concomitante, incluida la terapia intermitente con fármacos antituberculosos y reaferon.
Para aumentar la eficacia del tratamiento terapéutico de pacientes con tuberculosis pulmonar con hepatitis B y C crónica concomitante, se utilizó interferón-a recombinante - reaferon-EC (Vector-Medica, Novosibirsk, Rusia) en una dosis de 3 millones de UI de seco materia disuelta en 50 ml solución salina goteo rectal durante 30 minutos 15-20 minutos después administracion intravenosa medicamentos de quimioterapia 2 veces por semana, en los días de terapia antituberculosa.
En promedio, los pacientes recibieron reaferon durante 6 meses en paralelo con una terapia antituberculosa intermitente (Patente de invención No. 2002131208/14 del 20 de noviembre de 2002).
Métodos de investigación estadística.
El procesamiento estadístico de los resultados de la investigación se llevó a cabo según métodos estándar utilizando el software Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 y SPSS 12.0. Al mismo tiempo, indicadores estadísticos como la media aritmética, Desviación Estándar, Error estandar de la media. Cuando se cumple la condición de normalidad de distribución (prueba de Kolmogorov-Smirnov), la significación estadística de las diferencias (p) se determinó mediante la prueba t de Student, %2 de Pearson, prueba u de Mann-Whitney, prueba de Wilcoxon pareada. Si en una tabla 2x2 al menos una de las frecuencias comparadas era menor que 5, se utilizó la prueba exacta de Fisher para obtener el valor p del nivel de significancia alcanzado.
El riesgo relativo se calculó como la proporción de incidencia entre individuos expuestos y no expuestos a factores de riesgo. La razón de probabilidades (OR) se definió como la relación entre las probabilidades de un evento en un grupo y las probabilidades de un evento en el otro grupo. La precisión estadística del tamaño del efecto observado se expresó utilizando 95% intervalo de confianza(IC 95%).
La probabilidad del resultado (cese de la excreción bacteriana o cierre de cavidades) se evaluó mediante métodos de Kaplan-Meier (K-M) y comparaciones por pares mediante la prueba de rangos logarítmicos. Los datos de las tablas se presentan como media aritmética ± error estándar de la media. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas en p< 0,05.
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN Y SU DISCUSIÓN
La combinación de tuberculosis pulmonar y hepatitis viral B y/o C crónica es problema real medicina debido a su aparición frecuente, falta de tácticas desarrolladas para el manejo y tratamiento de dichos pacientes, desconocimiento del pronóstico del curso y resultados de la tuberculosis pulmonar en pacientes con hepatitis crónica concomitante.
Los estudios de autores individuales y sus propias observaciones indican una alta incidencia de infecciones por NDV y NSU entre pacientes con tuberculosis pulmonar. Las cifras de esta detección varían significativamente, lo que puede explicarse por diferencias en la situación epidémica (según el territorio y el período), el alcance de los métodos utilizados para diagnosticar la hepatitis crónica, así como las diferencias en las poblaciones de pacientes examinados.
Así, Zaretsky B.V. (1997) y Kamelzhanova B.T. (2003) proporcionan información sobre pacientes con tuberculosis pulmonar recién diagnosticada. Su principal infección fue la infección por NDV.
Al examinar a 188 pacientes con tuberculosis pulmonar recién diagnosticada que fueron admitidos consecutivamente en el NIIT en 2002-2003 ( tuberculosis infiltrativa pulmones - 165 personas, tuberculosis pulmonar diseminada - 19, pleuresía tuberculosa - 4) se encontró que 60 personas (31,9%) tenían resultado positivo para uno o más marcadores ELISA de infecciones por NDV y NSU. Tuvieron una incidencia mucho mayor de infección por NSU y NSU + NSU que en los estudios anteriores (Tabla 1).
Tabla 1. Frecuencia de aparición de diversos marcadores ELISA de infecciones por NDV y NSU en pacientes con tuberculosis pulmonar según diferentes autores (en%)
Indicador Nuestros resultados n=188 Datos de B.V. Zaretsky (1997) n = 266 Datos de Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252
Marcadores de infección por NDV 14,9% 43% 47,5%
Incluyendo sólo НВвА^ 4,2% 12,1% 5,1%
Marcadores de infección por VNS 6,9% 2,0% 4,8%
Marcadores NVU + NSU 10,1% 5,4% sin datos
En 2003 - 2004 Se examinaron 154 pacientes ingresados consecutivamente en el hospital antituberculoso número 3 de Novosibirsk para detectar marcadores de infección por NVU y NSU. De estos, 74 pacientes (48%) fueron identificados
ry. La mayoría de los infectados fueron hombres (65 pacientes - 87,8%) con exacerbación de formas crónicas de TL, que estuvieron enfermos durante mucho tiempo. Así, se observó una exacerbación del proceso tuberculoso en forma de tuberculosis diseminada en 7 personas (9,5%), infiltrativa - en 15 (20,3%), tuberculosis fibroso-cavernosa - en 19 (25,7%), neumonía caseosa (como resultado de tuberculosis fibrocavernosa) - en 3 (4%), es decir En total, hubo 44 enfermos de larga duración (59,5%). Hubo 7 (9,5%) pacientes recién diagnosticados con tuberculosis diseminada, 23 (31%) con tuberculosis infiltrativa. Proporción de pacientes con varias opciones la hepatitis resultó ser aproximadamente la misma (Figura 2).
Figura 2. Espectro de marcadores identificados de infección por NVU y NSU en pacientes del hospital de tuberculosis n.° 3 de Novosibirsk (n = 74)
Se identificaron los siguientes marcadores: aHBcog1gM - en 1 (1,35%), HBsAg - en 8 (10,8%), aHBcogIgO - en 48 (64,9%), HBeAg - en 1 (1,35%), аНСУ^в - en 50 (67,6 %). ), аНСУ^М - en 22 (29,7 %), es decir, aНВСОг^О y аНСУ^й fueron los más frecuentes, y en 22 de 50 pacientes con aHSU^O (44%) se encontró que tenían aHSY^M, que indica una posible actividad reproductiva del virus HSV.
En el grupo de pacientes que padecieron TL durante mucho tiempo (n = 44), la proporción de pacientes con infección por NSU (43,2%) y VNI + NSU (43,2%) fue grande, y la proporción de pacientes con infección por VNI fue de 13,6 % . En el grupo de pacientes con TL recién diagnosticado (n = 30), prevaleció la proporción de personas con infección por VNI (63,3%) que con NSU (20%) y VNI + NSU (16,7%) (en comparación con pacientes a largo plazo con = 0,0001, x2) - Por lo tanto, en pacientes infectados por el virus con tuberculosis de larga duración, en comparación con los recién diagnosticados, los riesgos relativos de tener infección por NSU son mayores (2,2 veces, IC del 95%: 1,8-2,5), NUS + NDV (2,6 veces, IC 95% 2,1-3), y el riesgo relativo de infección por NDV, por el contrario, disminuye (4,6 veces, IC 95% 3,7-5,6). Esto puede explicarse por el hecho de que los pacientes que padecen tuberculosis durante mucho tiempo tienen 4,3 veces más probabilidades de indicar haber estado en prisión en el pasado (p = 0,006, %2). Definir también
Un papel importante en este proceso puede desempeñar la alta frecuencia de formas integrativas de infección por NDV, que son difíciles de diagnosticar.
La identificación de factores que indican una mala adaptación social de los pacientes con tuberculosis pulmonar se asocia con la presencia de mayores riesgos relativos de detectar hepatitis viral crónica B y C:
falta de trabajo permanente (p = 0,03);
Abuso de alcohol (p = 0,009), tabaquismo (p = 0,047), consumo de drogas (p = 0,0005);
Estancia previa en prisión (p = 0,0003);
Débil adherencia al tratamiento antituberculoso (p = 0,01).
Se detectó ausencia de síntomas clínicos de tuberculosis pulmonar en
33 (34,7%) de 95 pacientes del grupo 1 (con tuberculosis pulmonar) y 53 (41,1%) de 129 pacientes del grupo 2 (con hepatitis crónica B y C concomitante con tuberculosis) (p > 0,05, y2). Es decir, el 38,4% de los pacientes indicaron la ausencia de quejas. La tuberculosis pulmonar se detectó cuando se sometieron a un examen fluorográfico, con mayor frecuencia al solicitar un empleo.
Las quejas más frecuentes en los pacientes de los grupos 1 y 2 fueron tos (62,9%) con producción de esputo (50,4%), debilidad (45,1%), sudoración (41,1%), pérdida de peso corporal, febrícula, dificultad para respirar. sobre el esfuerzo. Menos frecuentes fueron las quejas de fiebre hasta niveles febriles, dolor en el pecho al respirar y toser y pérdida de apetito. Una de las quejas más frecuentes de los pacientes fue la fiebre, un aumento de la temperatura corporal de niveles subfebriles a febriles (50,9%), lo que llevó a los pacientes a buscar asistencia medica. Esta queja se observó con mucha menos frecuencia en pacientes con hepatitis: 58 de 129 en comparación con 56 de 95 (p = 0,04, %2).
Los pacientes de los grupos 1 y 2 presentaron igualmente raramente molestias gastrointestinales al ingreso: 6 de 95 en el grupo 1 y 11 de 129 pacientes en el grupo 2 (p = 0,7, x2) - Las quejas más comunes fueron náuseas, pesadez y dolor en el Hipocondrio derecho, falta de apetito.
La evaluación de los datos físicos (matidez del sonido de percusión, alteración de la respiración, sibilancias en los pulmones) al momento del ingreso no reveló diferencias significativas entre los pacientes de los grupos comparados. No se encontraron diferencias en los indicadores. análisis general sangre en los grupos comparados, así como la frecuencia de excreción bacteriana, que se detectó en 74 (77,9%) de 95 en el grupo 1, y en el grupo de pacientes con TL en combinación con hepatitis crónica B y C, en 105 (81, 4%) de 129 pacientes (p = 0,4, %2).
Cabe destacar que el riesgo de resistencia al fármaco etambutol es 2,2 veces mayor (p< 0,05) и в 2,9 раза - к кана-мицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.
Tener hepatitis aumentó 3 veces las posibilidades de tener niveles elevados
ALT (pág.< 0,01), в 3,3 раза - ACT (р < 0,001) и в 4,6 раза - ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (г = 0,49, р = 0,000003), ACT (г = 0,45, р = 0,00002) и ГГТП (г = 0,4, р = 0,00033).
Así, en pacientes con TL con CG concomitante, fueron más frecuentes las formas poco sintomáticas de hepatitis B y/o C crónica (91,5%), que se caracterizan por la ausencia de cualquier síntoma gastrointestinal, ausencia o aumento leve de la actividad de ALT y AST. (1,25 -2,45 veces). No presentaron ictericia durante toda la estancia hospitalaria.
El curso latente de la hCG a menudo conduce a un subdiagnóstico y a una subestimación del papel del daño hepático en la tuberculosis. Resultó que la hepatitis crónica afecta negativamente al proceso pulmonar: la presencia de hepatitis viral en pacientes con tuberculosis pulmonar redujo a la mitad la probabilidad de un cese temprano (hasta 3 meses) de la excreción bacteriana y redujo la probabilidad de un cuadro radiológico favorable al el alta hospitalaria en 2,3 veces.
Se realizó una biopsia por punción del hígado en 84 pacientes con TL recién diagnosticado, en quienes, al ingresar a la clínica NNIIT, se encontró lo siguiente: hepatitis crónica B - 36 (42,9%), C - 23 (27,4%), B +C-25 (29,8%). En el grupo de comparación había 49 pacientes con TL sin signos de hepatitis.
Descubierto características morfológicas hepatitis en pacientes con tuberculosis pulmonar: detección más frecuente del componente reactivo de la inflamación: leucocitos polimorfonucleares entre las células del infiltrado inflamatorio de los tractos portales y el parénquima lobulillar; lipofuscinosis, principalmente de las partes pericentrales de los lóbulos; plétora centropericentral, a veces acompañada de atrofia de las trabéculas de hepatocitos en las partes centrales de los lóbulos; fibrosis pericentral. Todas estas características parecen indicar que los pacientes tienen un trastorno a largo plazo. flujo venoso del hígado y también son un reflejo morfológico de los cambios asociados con el uso más frecuente de alcohol y drogas por parte de los pacientes de los grupos considerados (la mitad de los pacientes TL con hepatitis crónica indicaron un consumo frecuente de alcohol y 1/5 pacientes indicaron un consumo de drogas intravenosas ).
Para todos los parámetros de evaluación semicuantitativa de los cambios histológicos en el hígado, los indicadores de CHC y CHB fueron más altos que los de CHB. Es de interés comparar los cambios morfológicos que se encuentran entre los llamados “marcadores morfológicos” de la etiología de la CG. Una tríada de signos característicos del CHC (degeneración grasa de los hepatocitos, folículos linfoides, daño conductos biliares), fue significativamente menos común en pacientes con HBC. La presencia de dos virus (B + C) provocó un mayor daño en el hígado (Tabla 2). Nuestros datos también indican una etapa de cronicidad (fibrosis) más pronunciada en el momento del estudio en pacientes con CHC y CHV, lo que nos permite considerar a este grupo de pacientes con antituberculosis.
instituciones como grupo aumento del riesgo desarrollo de reacciones hepatotóxicas durante la terapia antituberculosa.
Tabla 2. Resultados de la evaluación semicuantitativa* de parámetros patomorfológicos de biopsias hepáticas en pacientes con hepatitis viral
Parámetros (puntuaciones) Tipo de hepatitis p**
I CHB (n = 36) II CHG (n = 23) III CHV (n = 25) 1-P 1-SH
Necrosis periportal 0,4 ±0,6 2,2±1,5 2,1±1,6 0,001" 0,001"
Necrosis lobulillar 0,5±0,9 1,8±1,3 1,5±1,4 0,001" 0,005"
Degeneración grasa 1,3±1 2,1±1 2,1±1,1 0,02" 0,02"
Folículos linfoides 0,1±0,3 0,9±1,1 1,3±1,3 0,01" 0,001"
Daño al epitelio de los canalículos biliares 0,2±0,5 0,9±0,9 1±1 0,01" 0,003"
Fibrosis portal, estadio 1,5±0,5 2±0,7 2,1±0,6 0,03" 0,001"
Actividad, grado 1,1±0,3 1,8±0,4 1,7±0,7 0,001" 0,001"
Fibrosis pericelular 0,3±0,6 0,6±0,7 0,8±0,8 - 0,05"
Lipofuscinosis 1,9±0,7 0,8±1 1±1,1 0,001" 0,01"
Nota: * - según Serov V.V. y Severgina L.O (1996, con adicional);
** - Prueba de Mania-Whitney;" - diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05)
A menudo, la gravedad de los cambios morfológicos detectados no correspondía a un cuadro bioquímico y clínico favorable, pero permitió establecer la actividad de la inflamación y el estadio de la fibrosis hepática y aclarar el diagnóstico de hepatitis crónica en pacientes con LT.
En el momento de realizar una biopsia por punción hepática en pacientes con todo tipo de hepatitis, el grado predominante de actividad morfológica de la inflamación fue mínimo - en 49 personas (58,3%) y moderado - en 35 (41,7%) (según V.V. Serov, L. O. Severgina, 1996). Al mismo tiempo, la distribución de los grados de actividad entre las hepatitis fue desigual (Figura 3), con CHB la actividad es estadísticamente significativamente menor que con CHC y CHV (p = 0,0001, x2) -
Resultó que un aumento en el grado de actividad morfológica de la hepatitis (CHC + CHV en total) conduce a una disminución en el período promedio de cese de la excreción bacteriana: con una actividad de 2-3 puntos según V.V. Serov - 3,4 meses (IC 95% 2,5-4,3), y con actividad 1 punto - 7,4 meses (IC 95% 4-10,8, p = 0,014, análisis de Kaplan-Meier).
9 TiTii HPuWiffi"
Número de pacientes
♦ХГВ АХГС 1ХГВС
Figura 3. Distribución de la hepatitis por grado de actividad morfológica (según V.V. Serov)
Con CHC + CHVS y la presencia de fibrosis grave (3-4 puntos según Ishak), la excreción bacteriana se detuvo en los 14 pacientes, y con fibrosis débil (1-2 puntos), solo en 1 de 25 (p = 0. 08, x2)-
Se estableció una conexión entre los marcadores de citólisis hepática y la eficacia del tratamiento de la tuberculosis: la excreción bacteriana se detuvo con un nivel elevado de AJIT en 23 de 24 pacientes (TJI + CH), y con un nivel normal, en 9 de 15 ( p = 0,016, x2 ); las cavidades se cerraron (terapéuticamente) con un nivel elevado de ALT en 23 de 24 pacientes (TL + CH), y con un nivel normal - en 11 de 20 (p = 0,0045, x2) - Se encontró un patrón similar para ACT mismo tendencia. Así, con niveles inicialmente más altos de actividad bioquímica de la hepatitis, la respuesta al tratamiento del proceso tuberculoso fue mayor.
La ausencia o expresión débil de manifestaciones morfológicas y bioquímicas de hCG, es decir, el tipo de respuesta hiporegenerativa del macroorganismo a una infección viral, indica una falla en los mecanismos de adaptación e inmunidad, lo que no permite que el paciente alcance su plenitud. cura clínica tuberculosis pulmonar.
Con neutrofilia leve de los senos nasales, sólo 2 de 44 pacientes no tuvieron cierre de las cavidades, y con neutrofilia significativa, en 10 de 34 (p = 0,007, x2). La neutrofilia sinusoidal refleja tanto el nivel general de neutrófilos en sangre como la gravedad del componente reactivo de la hepatitis y puede estar asociada en gran medida con enfermedad alcohólica hígado. Los datos indican que con un componente reactivo más pronunciado de la hepatitis, la regeneración pulmonar se ve afectada: las cavidades de caries se cierran con mayor frecuencia en presencia de un nivel mínimo de neutrofilia sinusoidal en comparación con uno significativo (OR 8,8; IC 95% 1,8-43,5).
Utilizando el ejemplo de pacientes con tuberculosis pulmonar con CHC y CHV concomitantes, se encontró que en presencia de lipofuscinosis grave de hepatocitos, las cavidades no se cerraron en 3 de cada 5 pacientes, mientras que en el caso de lipofuscinosis débil o su ausencia - sólo en 5 de 5 pacientes 41.º (p = 0,042, x2) - La lipofuscinosis grave de los hepatocitos también puede convertirse en un marcador de un mayor riesgo de excreción continua de bacilos: en presencia de este parámetro, la excreción bacteriana se detuvo en 1 de cada 4 pacientes, y en ausencia, en 31 de 35 ( p = 0,015, x0> es decir, la neutrofilosis pronunciada de los sinusoides y la lipofuscinosis de los hepatocitos son factores negativos que afectan negativamente el pronóstico de la tuberculosis pulmonar.
En personas sin hepatitis, no se encontraron diferencias significativas en la probabilidad de lograr el resultado TJI (cierre de caries) entre dos grupos con diferentes niveles de linfocitos sanguíneos CD4+, mientras que en pacientes con CG concomitante (cierre de caries en no más de 6 meses , cierre por medios terapéuticos) Existieron tales diferencias: con un nivel de CD4+ (al ingreso) inferior a 400 células, el período medio de cierre de las caries fue de 5,4 meses (IC 95% 4,7-6,1), y con un nivel superior a 400 celdas
3,6 meses (IC 95% 3-4,1, p = 0,013, K-M). El mismo patrón se encontró para un recuento total de linfocitos inferior a 1000 por μl en pacientes con HC concomitante: el tiempo medio hasta el cierre fue de 5,6 meses (IC 95% 4,9-6,3), mientras que en aquellos con niveles de linfocitos más altos el tiempo fue de 3,6 meses (IC 95% 3-4,1, p = 0,01, K-M). Al calcular el momento del cierre de las cavidades pulmonares por medios terapéuticos en todos los pacientes (incluidos aquellos sin hCG), también se encontró que con un nivel total de linfocitos inferior a 1000 por μl, el momento del cierre de las cavidades se prolongó casi 2 meses en comparación con los pacientes cuyo nivel de linfocitos superó los 1000 por µl (6,9 meses, IC 95% 5,6-8,1 y 5,1 meses, IC 95% 4,3-5,9, p = 0,036, K-M). Los resultados obtenidos indican que en individuos con linfopenia absoluta y CD4+ (asociada, como se puede suponer, a la presencia de infecciones hepatotrópicas y otras infecciones virales, bajo peso, consumo de drogas, etc.), los procesos de reparación pulmonar están claramente ralentizados.
Se ha demostrado que en pacientes con TJI en combinación con hCG, se observa un curso desfavorable de la tuberculosis cuando:
La presencia de CHC o CHV versus la presencia de CHB;
Bajo grado de actividad morfológica de la hepatitis en comparación con moderada o alta;
Fibrosis hepática leve versus moderada o grave;
Niveles normales versus elevados de AJ1T y AST;
Neutrofilia grave en los sinusoides hepáticos en comparación con leve;
Lipofuscinosis grave de hepatocitos en comparación con leve o ausente;
El nivel de linfocitos totales es inferior a 1000 por µl y el nivel de células CD4+ es inferior a 400 células por µl en comparación con su nivel elevado.
Los signos enumerados anteriormente deben tenerse en cuenta al elegir tácticas para el manejo y tratamiento de pacientes con TL con CG concomitante. Estas cuestiones son urgentes para los fthisiatras prácticos porque no han sido estudiadas y requieren una discusión especial. Se sabe que los fármacos antituberculosos provocan reacciones adversas, de las cuales las más graves en cuanto a gravedad y posibles consecuencias incluyen las neuro y hepatotóxicas. Según Mishin M. Yu.et al. (2004) en el proceso de quimioterapia combinada, se altera el fondo metabólico general (homeostasis) del cuerpo y el funcionamiento de los principales órganos del sistema de desintoxicación: el hígado y los riñones. La función hepática alterada durante el tratamiento de la PTP se debe al hecho de que en él se metabolizan muchos fármacos, lo que provoca su hepatotoxicidad. efectos tóxicos, caracterizado por una violación de las funciones antitóxicas y sintéticas de proteínas del hígado, un aumento reversible de las enzimas indicadoras: ALT, AST, GGTP, fosfatasa alcalina, generales y bilirrubina directa. Resultó que una prueba antipirina muy simple, no invasiva y fácil de interpretar, realizada a lo largo del tiempo durante la terapia antituberculosa, permite predecir el desarrollo de reacciones adversas en pacientes con tuberculosis.
Según la prueba de antipirina, hubo una disminución estadísticamente significativa en la actividad MOS hepática (aumento en la vida media de la antipirina (p = 0,001), disminución en la constante de eliminación (p = 0,001)) en pacientes con TB durante la administración diaria de antipirina. terapia antituberculosa (n = 52) en comparación con el grupo de pacientes con tratamiento intermitente (n = 47). La incidencia de reacciones adversas en el grupo de tratamiento diario también fue significativamente mayor, predominando las reacciones tóxicas, que requirieron la interrupción de la quimioterapia y la terapia patogénica a largo plazo (de 2 semanas a 3 meses) (OR 4,3, IC del 95 %: 1.810,5) ( Tabla 3).
Tabla 3. Características de las reacciones adversas en pacientes de los grupos comparados durante el tratamiento antituberculoso
Signo Pacientes Reacciones alérgicas Reacciones tóxicas Tóxico reacciones alérgicas
Neurotóxico Hepatotóxico
Gravedad moderada Extremadamente grave
Grupo de tratamiento diario (n = 52) 0 7 4 13 4
Grupo de tratamiento intermitente (n = 47) 5 0 1 2 2
En el grupo de tratamiento intermitente se observaron predominantemente reacciones alérgicas, que se aliviaron rápidamente con la administración de fármacos desensibilizantes (1-2 días).
La Tabla 4 muestra datos que indican un aumento en el nivel de marcadores bioquímicos de citólisis y colestasis en pacientes que reciben quimioterapia diaria en contraste con el grupo de tratamiento intermitente.
Tabla 4. Indicadores bioquímicos sangre en pacientes de los grupos comparados al ingreso al hospital y después de 3 meses de terapia antituberculosa______
Pacientes Bioquímicos ^h. indicadores Grupo de tratamiento diario (n = 52) M±t P* Grupo intermitente. tratamiento (n = 47) M±w P* Rango normal
Bilirrubina total (µmol/l) Inicialmente 8,8±0,5 0,1 8,3±0,6 0,15 3,417,0
Dinámica 10,7±0,6 9,1±0,5
ALT (U/l) Inicialmente 39,5±9,0 0,008# 43,1±7,8 0,001# 0-40
Dinámica 74,6±13,2 27,9±7,2
AST (U/l) Inicialmente 39,9±8,9 0,005# 39,8±4,5 0,06 0-40
Dinámica 64,8±8,6 33,2±5,1
GGTP (U/l) Inicialmente 38,1±4,1 0,002# 38,3±7,7 0,8 0-80
Dinámica 68,1±6,9 30,8±3,2
Notas * - las diferencias se compararon mediante la prueba de Wilcoxon pareada; # - diferencias estadísticamente significativas en comparación con los valores iniciales (p< 0,05)
Todos estos hechos apuntan a la ventaja más importante de la técnica de quimioterapia intravenosa intermitente: su mejor tolerabilidad debido a la menor carga de fármaco en el cuerpo del paciente. Este enfoque para el tratamiento de la TL es el más inofensivo de los que existen actualmente, ya que no afecta la actividad del sistema monooxigenasa hepática y no provoca manifestaciones de citólisis y colestasis en el paciente. El método de quimioterapia intravenosa intermitente debe recomendarse en el tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar en combinación con hepatitis crónica, ya que es suave y previene los efectos tóxicos en condiciones de hígado comprometido.
En pacientes con TL con hCG concomitante con niveles “normales”
ALT y AST, la tasa de inactivación de la antipirina fue mayor que en pacientes con niveles altos de marcadores de citólisis y no cambió durante la terapia antituberculosa. Quizás una de las razones de los niveles "normales" de ALT y AST en pacientes con hepatitis crónica sea la capacidad genéticamente determinada de inactivar rápidamente los xenobióticos, incluidos estos marcadores bioquímicos. La alta tasa metabólica en estos pacientes parece ser responsable de los niveles normales (bajos) de ALT y AST. Se debe prestar especial atención a estos pacientes, ya que experimentan reacciones adversas a la quimioterapia con la misma frecuencia que los pacientes con hCG que tienen niveles elevados de ALT y AST (las reacciones adversas ocurrieron en 3 de 11 pacientes con niveles normales de ALT y AST y en 3 de cada de 12 pacientes con valores elevados de estos marcadores bioquímicos (p = 1,0, TTF)), y alta velocidad La inactivación de los fármacos quimioterapéuticos puede provocar fallos en el tratamiento de la TL y el desarrollo de micobacterias VLU.
En los últimos años, los investigadores han indicado que el valor sérico de ALT no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática y en sí mismo tiene un pequeño valor pronóstico(Kaplan MM, 2002). A pesar de nivel alto La ALT generalmente se asocia con un daño significativo a los hepatocitos; una actividad baja de ALT no siempre indica una enfermedad hepática leve. Los estudios han demostrado que entre el 1% y el 29% de los pacientes con infección por VHC y nivel normal ALT tiene fibrosis en estadio 3-4 según el material de la biopsia (Bacon B. R., 2002). ML Shiffman et al. (2000) revelaron daño hepático avanzado (fibrosis puente/cirrosis) en el 11,4% de los pacientes con actividad normal de ALT, y cambios inflamatorios en los tractos portales en otro 25,7%. Una de las explicaciones de este fenómeno, en nuestra opinión, puede ser la inactivación acelerada de ALT y AST por el sistema monooxigenasa "metabolizador rápido".
Por tanto, es difícil sobreestimar la importancia de la prueba de antipirina, que permite identificar la tasa metabólica en un paciente con una combinación de TL y CG durante el tratamiento con PTP tóxicas, cuando los valores normales de ALT y AST pueden ocultarse. daño hepático grave.
En pacientes con actividad moderada de hepatitis crónica, en comparación con pacientes que tenían actividad inflamatoria mínima (según los resultados de la biopsia hepática), durante la terapia antituberculosa, se observa una tendencia a la inhibición de la tasa de inactivación de la antipirina y una disminución de la Se reveló la actividad del MOS hepático (Tabla 5). Esto no afectó la incidencia de reacciones adversas en estos pacientes, ya que la mayoría de ellos (7 de 9) fueron tratados mediante terapia intermitente. Reacciones adversas se encontró en 3 pacientes con actividad mínima CHG y en 3 pacientes con actividad moderada (p = 0,9, TTF).
Se diagnosticaron reacciones adversas en 32 de 76 (42,1%) pacientes con LT sin hepatitis y en 6 de 23 (26,1%) pacientes con HC concomitante (p = 0,26, x2)■
Tabla 5. Principales parámetros farmacocinéticos de la prueba de antipirina en pacientes con tuberculosis pulmonar con actividad de hepatitis mínima y moderada inicialmente y durante el tratamiento antituberculoso.
X^ Pacientes Mín. activo- Moderado, activo- P* Mínimo. activo- Moderado, activo- P*
NORTE.
Indicadores. inicialmente (n = 14) inicialmente (n = 9) dinámica (n = 14) dinámica (n = 9)
Т1/2 (hora) 6,5±0,7 6,9±1,2 0,3 7,9±1,4 12,9±3,1 0,09
Aclaramiento (ml/hora/kg) 11,3±2,1 19,1±5,0 0,4 7,2±1,1 7,5±1,2 0,8
Constante 0,1±0,01 0,1±0,02 0,9 0,1±0,01 0,08±0,01 0,08
eliminación (hora"1)
Nota: * - Prueba U de Mann-Whitney
Se cree que la administración intermitente de medicamentos antituberculosos conduce al desarrollo de resistencia secundaria a los medicamentos (SDR) en Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo, esta cuestión no está cerrada: existen estudios sobre ciclos cortos de quimioterapia intermitente que refutan la opinión anterior. Para estudiar la frecuencia de desarrollo y el espectro de VLU mycobacterium tuberculosis en pacientes recién diagnosticados con tuberculosis que reciben quimioterapia intravenosa intermitente en comparación con pacientes similares en el grupo de tratamiento diario, se llevó a cabo un estudio bacteriológico de 76 pacientes excretores bacterianos, 38 de los cuales recibieron PTP en modo intermitente (grupo principal) y 38 - diariamente (grupo de comparación).
Como resultado de la quimioterapia, la excreción bacteriana se detuvo en 36 (94,7%) pacientes del grupo principal y en 34 (89,5%) del grupo de comparación después de un promedio de 3,17 ± 0,4 y 2,7 ± 0,5 meses, respectivamente (p = 0,17, Prueba U de Mann-Whitney). La excreción bacteriana en el momento del alta hospitalaria se mantuvo en 2 pacientes del grupo principal y en 4 del grupo de comparación.
Durante la quimioterapia intravenosa intermitente, se produjo RVD en 5 (13,2%) personas, de las cuales se produjo resistencia a múltiples fármacos en una. En el grupo de tratamiento diario, se desarrolló RVD en 4 personas (10,5%), de las cuales se produjo resistencia a múltiples fármacos en 3 personas. Plazo medio la aparición de UVP fue de 3 ± 0,3 y 2 ± 0 meses, respectivamente (p = 0,03, prueba U de Mann-Whitney).
Por tanto, la incidencia de UVP con quimioterapia intravenosa intermitente es la misma que con la administración oral diaria de fármacos antituberculosos, pero múltiples complicaciones secundarias.
La resistencia a los medicamentos se desarrolla con menos frecuencia. Durante la quimioterapia intravenosa intermitente, el NLR aparece más lentamente que con la quimioterapia diaria.
Valoramos positivamente el hecho de que en el grupo de tratamiento intermitente no se detectó en ningún caso RVD a la rifampicina (excepto en un paciente con multirresistencia secundaria), ya que se sabe que la resistencia a este fármaco conduce a un aumento significativo en el número de fracasos terapéuticos y recaídas del proceso, incluso con regímenes de quimioterapia estándar de 3 o 4 fármacos (Espinal M. A., 2000). Los expertos de la OMS destacan que la rifampicina es un componente clave de la quimioterapia antituberculosa moderna y el tratamiento más eficaz droga importante con un régimen de tratamiento a corto plazo (T. Frieden, M. Espinal, 2004). En el grupo de tratamiento diario, se observó resistencia secundaria a múltiples fármacos en 3 pacientes y en 1 paciente: resistencia a los fármacos rifampicina, rifabutina y protionamida. Con base en estos resultados se concluyó que la administración de rifampicina intravenosa evita el desarrollo de UVP a esta droga, que proporciona el efecto esterilizante de la quimioterapia en pacientes con tuberculosis.
Utilizando el indicador “densidad de dosis” de medicamentos antituberculosos, los pacientes fueron divididos objetivamente en grupos de tratamiento intermitente (A) y diario (B) para evaluar los resultados del tratamiento de la tuberculosis en ellos. Este indicador permitió identificar un grupo intermedio de pacientes que reciben un régimen de terapia variable (grupo X) y analizar sus factores pronósticos desfavorables para el curso de la tuberculosis pulmonar.
Así, en el grupo X hubo más pacientes con enfermedad pulmonar bilateral diseminada (p = 0,02, TTF), con manifestaciones clínicas de tuberculosis: inicio agudo de la enfermedad (p = 0,036, x2) > falta de apetito (p = 0,08, TTF ), auscultación: estertores húmedos y secos sobre los pulmones (p = 0,069, x2), casi la mitad de los pacientes emitieron MVT multirresistente (p = 0,07, TTF). Al analizar la efectividad de la quimioterapia, mostraron una disminución en la tasa de cese de la excreción bacteriana (p = 0,005, K-M) y cierre de las cavidades de caries (p = 0,047, K-M) en comparación con los pacientes en los grupos de tratamiento intermitente y diario.
Los pacientes de los otros dos grupos (A y B) tenían un cuadro clínico similar de tuberculosis pulmonar y aproximadamente la misma tasa de cese de la excreción bacteriana y cierre de las cavidades de caries. Sin embargo, en el grupo de tratamiento intermitente hubo más pacientes que tuvieron un cierre completo de las cavidades de caries que en el grupo de tratamiento diario (p = 0,012, x2) (Tabla 6).
Tabla 6. Cierre de cavidades por caries en pacientes. varios grupos
Cierre de dis- Grupo A Grupo X Grupo B
sí (n = 101) (n = 37) (n = 36)
Abdominales. % Abdominales. % Abdominales. %
Completo 94 93,1 31 83,8 29 80,6
Parcial 2 2,0 2 5,4 6 16,7
No cerrar 5 5,0 4 10,8 1 2,8
Con el aumento de la "densidad de dosis", se observó un aumento en la incidencia y gravedad de las reacciones tóxicas (p = 0,0001, TTF) (Tabla 7).
Cuadro 7. Tolerabilidad del tratamiento antituberculoso en pacientes _ diferentes grupos __
Tolerabilidad del tratamiento antituberculoso Grupo A (n = 113) Grupo X (n = 42) Grupo B (n = 49) P*
Abdominales. % Abs % Abs. %
Satisfactorio 88 77,9 26 61,9 24 49,0 0,001#
Insatisfactorio, - incluyendo: 25 22,1 16 38,1 25 51,0
Reacciones alérgicas 9 8,0 5 P.9 0 0 0,064
Reacciones tóxicas 9 8,0 10 23,8 21 42,9 0,0001"
Reacciones tóxico-alérgicas 7 6,2 1 2,4 4 8,2 0,5
Nota: *-%2 Pearson; * - diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05)
No hubo relación entre el desarrollo de reacciones tóxicas y la presencia de hepatitis crónica concomitante (p = 0,78, %2). En pacientes con reacciones tóxicas, la eficacia de la terapia antituberculosa fue peor en comparación con los pacientes sin reacciones tóxicas: se encontró un aumento en el tiempo de cierre de las cavidades de caries en pacientes del grupo B y del grupo X en comparación con el grupo A (p = 0,059, K-M) y un aumento en el tiempo de cese de la excreción bacteriana en pacientes del grupo X en comparación con los grupos A y B (p = 0,04, K-M). Esto no se observó en pacientes sin reacciones tóxicas en los grupos comparados. Debido al hecho de que en la mayoría de los pacientes se desarrollaron reacciones tóxicas durante los primeros 10 a 14 días de estancia hospitalaria (32 de 40 pacientes), mejor método El método intermitente de administración de PTP desde los primeros días de tratamiento resultó prevenir el desarrollo de reacciones tóxicas.
Para desarrollar tácticas efectivas para el tratamiento de pacientes con TL con hepatitis B y C concomitantes, se llevó a cabo un examen completo.
estudio y evaluación de la eficacia de su tratamiento con Reaferon-EC (interferón-a), prescrito a una dosis de 3 millones de UI por goteo rectal los días de terapia antituberculosa intravenosa intermitente (2 veces por semana).
55 pacientes del grupo I y 64 pacientes del grupo II fueron excretores de bacterias. Durante su estancia y tratamiento en la clínica, 52 pacientes del grupo I detuvieron terapéuticamente la excreción bacteriana después de un promedio de 3,02 ± 0,36 meses, mientras que en el grupo II, la excreción bacteriana en la etapa terapéutica desapareció en 50 personas en promedio después de 4,8 ± 0,6 meses. Es decir, en el grupo de pacientes que recibieron reaferon (grupo I), hubo más pacientes que lograron el cese de la excreción bacteriana en la etapa terapéutica y en un momento más temprano en comparación con el grupo II (antes 1,8 meses, p = 0,02, K -METRO). Al analizar la tasa de cese de la excreción bacteriana por medios terapéuticos entre pacientes con CG concomitante, las diferencias entre los grupos también resultaron estadísticamente significativas. En el grupo I de 46 pacientes con tuberculosis pulmonar, MBT+, con HBC B y/o C concomitantes, la excreción bacteriana se detuvo durante su estancia hospitalaria en 43 (93,5%) en promedio después de 4,0 ± 0,6 meses. En el grupo II de 37 pacientes con TL, MBT+, con HBC B y/o C concomitantes, la excreción bacteriana se detuvo durante su estancia hospitalaria en 27 (73,0%) en promedio después de 6,0 ± 1,1 meses (p = 0,05, K-M). La excreción bacteriana no se detuvo en 3 (6,5%) y 10 (27,0%) pacientes con HC concomitante, respectivamente (p = 0,01, TTF).
53 pacientes del grupo I y 59 pacientes del grupo II tenían caries por caries. Durante su estancia y tratamiento en la clínica NNIIT, las caries se cerraron terapéuticamente en 47 pacientes del grupo I en promedio después de 5,2 ± 0,4 meses, mientras que en el grupo II, en 42 personas en promedio después de 6,6 ± 0,5 meses. Es decir, los pacientes tratados con reaferon se caracterizan por un cierre más temprano de la(s) cavidad(es) de caries en comparación con el grupo de pacientes no tratados con reaferon (antes, 1,4 meses, p = 0,045, K-M). En el grupo I de 44 pacientes con LT con HBC B y/o C concomitante, el cierre completo de la caries se produjo durante la estancia hospitalaria en 38 (86,4%) en promedio después de 7,0 ± 0,8 meses. En el grupo II de 35 pacientes con LT con HBC B y/o C concomitante, las cavidades de caries se cerraron completamente durante su estancia hospitalaria en 24 (68,6%) en promedio después de 8,0 ± 0,1 meses (p = 0,1, K-M). Las cavidades no cerraron en 6 (13,6%) y 11 (31,4%) pacientes, respectivamente (p = 0,05, TTF).
Durante el tratamiento con Reaferon, se observó una disminución en los marcadores de citólisis y colestasis (Figura 4), que no se observó en el grupo de comparación (Figura 5).
ALT p=0,08 AST p=0,01 GGTP p=0,08
Figura 4. Parámetros sanguíneos bioquímicos en pacientes del grupo I.
Nota: * - diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05)
60 50 40 30 20 10 0
ALT p=0,08 AST p=0,4 GGTP p=0,5
Al ingreso al hospital
Sh después de 4 meses
Figura 5. Parámetros sanguíneos bioquímicos en pacientes del grupo II.
La terapia con Reaferon en pacientes contribuyó a una normalización más temprana de los parámetros del hemograma en comparación con los pacientes del grupo II (p = 0,048, K-M).
En 45 pacientes del grupo I y en 37 pacientes del grupo II con infección mixta se realizó un examen inmunológico inicialmente y después de 4 meses de tratamiento, que incluyó una evaluación cuantitativa de linfocitos y su
subclases que llevan moléculas SBZ+, SB4+, SB8\ SE16+, SB19+ (tabla
Tabla 8. Contenido de las principales subpoblaciones de linfocitos en la sangre de pacientes de los grupos I y II al inicio y después de 4 meses de tratamiento.
Células (miles por µl) Donantes (n = 68) Grupo I (n = 45) Р* Grupo II (n = 37) р**
Inicialmente después de 4 meses. Inicialmente después de 4 meses.
Linfocitos 1882±80 2052±125 2438±141 0,04" 2191±138 2259±106 0,5
SBZ+ 1183±46 1352±97 1591±110 0,07 1465±109 1439±76 0,8
SB4+ 730±58,3 822±64,6 980±70,4 0,08 900±74,4 859±45,8 0,9
SB8+ 465±53,6 563±57,5 721±53,5 0,007* 645±51,1 734±50,6 0,03*
SB16+ 354±33,3 378±43,4 458±40,7 0,1 379±35,7 428±33,8 0,15
SB19+ 211±24,5 251±28,1 302±26,7 0,01# 276±28,1 296±22,9 0,2
Nota: * - prueba emparejada Wilcoxon para el grupo I; ** - prueba de Wilcoxon pareada para el grupo II; * - diferencias estadísticamente significativas respecto a los valores iniciales (p< 0,05)
En pacientes del grupo I, durante el tratamiento con reaferon, se observó un aumento en el contenido de linfocitos y sus subclases SOZ+, CD4+, CD8+, CD19+. En el grupo de comparación (grupo II), durante la terapia antituberculosa, no se encontraron cambios significativos en el número de linfocitos y sus subclases, excepto por un aumento en el contenido de linfocitos CD8+. Es decir, la mejora clínica y bioquímica se correlacionó con un aumento en el contenido de células sanguíneas inmunocompetentes de los pacientes durante el tratamiento con reaferon.
Algunos pacientes del grupo reaferon (n = 34) y del grupo de comparación (n = 35) se sometieron a operaciones de resección después de 5 a 6 meses de terapia antituberculosa. El material quirúrgico de los pulmones se sometió a un examen histológico, precodificando de modo que el patólogo no tuviera ninguna información sobre el paciente en el momento de la microscopía. Los resultados de la morfometría se presentaron en puntos y se utilizaron tablas de contingencia para evaluarlos con el cálculo del criterio %2 (o prueba precisa Fischer). Los resultados obtenidos se muestran en las tablas 9 y 10.
En los pacientes del grupo Reaferon, se encontró con mayor frecuencia una cápsula madura del foco de tuberculosis, se observó una menor gravedad de la inflamación alrededor de la cápsula y en el tejido pulmonar circundante, manifestaciones de bronquitis crónica, obstrucción bronquial y tuberculosis bronquial por corte. fuera del sitio fueron menos comunes que en el grupo de comparación. Los resultados morfológicos obtenidos indican que el uso de reaferon junto con quimioterapia intravenosa intermitente en pacientes con tuberculosis se acompaña de una disminución de las manifestaciones inflamatorias tanto directamente en el lugar de la infección como a distancia.
Tabla 9. Evaluación examinación microscópica tejido pulmonar resecado en el área de la lesión específica en pacientes de los grupos comparados
Pacientes Sign Grupo Reaferon (n = 34) Grupo de comparación (n = 35) P
Madurez de la cápsula Madura 12 5 0,04**#
Inmaduro 22 30
Daño específico a la cápsula Ausente 22 19 0,38*
Disponible 12 16
Inflamación alrededor de la cápsula Mínima productiva 13 6 0,08*
Pronunciado productivo 11 11
Exudativo 10 18
Nota: * - x2 Pearson; ** - TTF; * - diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05)
Tabla 10. Evaluación del examen microscópico del resecado
tejido pulmonar fuera del sitio de una lesión específica en pacientes _grupos comparados_
"Pacientes firman ~~- Grupo Reaferon (n = 34) Grupo de comparación (n = 35) P
Bronquitis crónica Remisión 12 5 0,04**#
Exacerbación 22 30
Obstrucción bronquial Ausente 10 1 0,003**"
Disponible 24 34
Neumonía focal Ausente 25 20 0,2**
Disponible 9 15
Neumonía intersticial-descamativa Ausente 3 0 0,18*
Mínimo 11 14
Pronunciado 20 21
Tuberculosis bronquial Ausente 22 14 0,035**"
Disponible 12 21
Cambios fibrosos a lo largo de los vasos y bronquios Mínimo 3 10 0,07*
Moderado 23 21
Pronunciado 8 4
Fibrosis intersticial Ausente 5 0 0,047**
Mínimo 13 19
Pronunciado 16 16
Nota: * - Pearson X2; ** - TTF; * - diferencias estadísticamente significativas (p<
Los datos clínicos, bioquímicos, inmunológicos y morfológicos demostraron la alta eficacia terapéutica y la buena tolerabilidad de reaferon en pacientes con tuberculosis pulmonar con hepatitis viral crónica concomitante y nos permiten recomendarlo para su uso práctico.
1. La proporción de pacientes en hospitales antituberculosos en los que se detectaron marcadores de hepatitis viral B y C varía del 32 al 48%. La tuberculosis pulmonar recién diagnosticada se asocia con un mayor riesgo relativo de infección por VHB y, a largo plazo, por VHC y VHC + VHB.
2. Se han identificado factores médicos y sociales asociados al curso desfavorable de la tuberculosis pulmonar:
2.1. Los pacientes con tuberculosis pulmonar y signos de mala adaptación social (falta de trabajo permanente; abuso de alcohol, tabaquismo, consumo de drogas; estancias previas en prisión; mala adherencia a la terapia antituberculosa) tienen mayores riesgos relativos de tener hepatitis viral crónica.
2.2. La combinación de tuberculosis pulmonar y hepatitis B y C crónica se caracteriza por síntomas predominantemente leves de intoxicación tuberculosa con ausencia de reacción térmica, alta frecuencia de excreción bacteriana con un riesgo relativo de desarrollar resistencia a los medicamentos al etambutol y kanamicina, y asintomático. Curso clínico de hepatitis con niveles elevados de AJIT, AST y GGTP.
2.3. La presencia de hepatitis viral en pacientes con tuberculosis pulmonar reduce 2 veces la probabilidad de un cese temprano (hasta 3 meses) de la excreción bacteriana y 2,3 veces la probabilidad de una imagen radiológica favorable al finalizar la etapa de tratamiento hospitalario.
3. En pacientes con tuberculosis pulmonar en combinación con hepatitis crónica, se observa un curso desfavorable de la tuberculosis en los siguientes casos: presencia de CHC o CHBV en comparación con CHB; fibrosis hepática leve versus moderada o grave; bajo grado de actividad morfológica de la hepatitis en comparación con moderada o alta; niveles “normales” versus elevados de AJIT y ACT; neutrofilia pronunciada en los sinusoides hepáticos en comparación con leve; lipofuscinosis pronunciada de hepatocitos en comparación con leve o ausente; un nivel de recuento total de linfocitos inferior a 1000 por µl y un nivel de CD4+ inferior a 400 células por µl en comparación con un nivel superior.
4. La terapia antituberculosa intermitente intravenosa no inhibe la actividad del sistema monooxigenasa hepática en comparación con el tratamiento tradicional diario, lo que se asocia clínicamente con una disminución en el número de complicaciones por medicamentos tóxicos (OR).
4.3; IC 95% 1,8-10,5).
5. La incidencia de resistencia secundaria a los medicamentos fue comparable en diferentes regímenes de tratamiento (intravenoso intermitente y diario tradicional). Con la quimioterapia intravenosa intermitente, el riesgo de multirresistencia secundaria se reduce, la VLU aparece más lentamente que con la quimioterapia diaria, en promedio 3 meses desde el inicio de la quimioterapia, lo que coincide con el momento del cese de la excreción bacteriana en pacientes de ambos grupos.
6. La identificación de grupos de pacientes según la pauta posológica de los fármacos antituberculosos es importante para determinar la eficacia del tratamiento y el pronóstico.
6.1. La proporción de pacientes con cierre de caries durante la quimioterapia intravenosa intermitente fue un 12,5% mayor que con el tratamiento diario. Con un aumento en la "densidad de dosis" de los medicamentos antituberculosos, aumentó la frecuencia y gravedad de las reacciones tóxicas adversas, lo que afectó negativamente la eficacia de la terapia antituberculosa. No hubo dependencia cuantitativa de las reacciones tóxicas de la presencia de hepatitis crónica concomitante.
6.2. En pacientes con una “densidad de dosis” inferior a 0,22 y de 0,31 a 0,6, se identificaron factores significativamente asociados con un pronóstico desfavorable de la tuberculosis: daño pulmonar bilateral diseminado, inicio agudo de la enfermedad, falta de apetito, estertores húmedos y secos durante los pulmones, descarga de micobacterias con resistencia a múltiples fármacos, un aumento en la incidencia y gravedad de reacciones tóxicas.
7. La combinación de quimioterapia intravenosa intermitente con administración por goteo rectal de reaferon 2 veces por semana para la tuberculosis pulmonar con hepatitis B y C crónica concomitante aumenta la eficacia del tratamiento, lo que se refleja en la reducción del tiempo para el cese y el cierre de la excreción bacteriana. de las caries, normalización de los parámetros del hemograma, reducción de las manifestaciones de citólisis y colestasis, restauración del contenido de células inmunocompetentes en la sangre de los pacientes.
8. La quimioterapia intermitente intravenosa compleja en combinación con reaferon conduce a una disminución de las manifestaciones morfológicas de inflamación específica e inespecífica en el tejido pulmonar.
1. Para evaluar los trastornos funcionales de los sistemas reguladores que determinan la naturaleza del curso de las infecciones combinadas (tuberculosis pulmonar y hepatitis B y/o C crónica), es necesario utilizar una serie de indicadores: análisis de sangre bioquímico (bilirrubina y sus fracciones, ALT, AST, fosfatasa alcalina, GGTP, muestra de timol), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM,
aNSU-total mediante inmunoensayo enzimático, estudio morfológico de biopsias hepáticas, indicadores del estado inmunológico.
2. Para predecir el curso, los resultados de la tuberculosis pulmonar y las reacciones adversas de la terapia antituberculosa, al inicio y durante la quimioterapia en pacientes con infección mixta, es necesario evaluar los parámetros farmacocinéticos del metabolismo de la antipirina, prestar atención al aumento de la vida media y la disminución de la constante de aclaramiento y eliminación.
3. Para comparar imparcialmente los resultados del tratamiento de pacientes que reciben medicamentos de quimioterapia de forma intermitente y diaria, recomendamos utilizar el indicador "densidad de dosis", que es igual al número de días de tratamiento con medicamentos antituberculosos (número de dosis) dividido por el número total de días de cama que pasó el paciente en el hospital. Este enfoque de investigación nos permite identificar un grupo de pacientes "problemáticos" que, por diversas razones, no pueden completar los regímenes de quimioterapia que se les prescriben y requieren una evaluación individualizada de la efectividad de las medidas de tratamiento.
4. Dado que en la mayoría de los pacientes se desarrollaron reacciones tóxicas durante las primeras 2 semanas de tomar medicamentos antituberculosos, para prevenirlas en pacientes con tuberculosis pulmonar con hepatitis B y C crónica concomitante (incluso en pacientes con valores "normales" de AJIT y ACT) Es recomendable realizar quimioterapia intravenosa intermitente desde los primeros días de tratamiento.
5. Para aumentar la eficacia terapéutica del tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar con hepatitis B y C crónica concomitante, es necesario desde los primeros días de tratamiento prescribir Reaferon-EC en una dosis de 3 millones de UI, disueltas en 50 ml. de solución salina por vía rectal por goteo 15-20 minutos después de la administración intravenosa de fármacos químicos 2 veces por semana, en los días de terapia antituberculosa. El curso de tratamiento con reaferon debe ser de 6 meses o más, teniendo en cuenta los datos clínicos, bioquímicos y radiológicos.
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ALT-alanina aminotransferasa
ACT - aspartato aminotransferasa
VH - virus de la hepatitis
SDR - resistencia secundaria a medicamentos
11 "111 - gammaglutamil transpeptidasa
IC - intervalo de confianza
ELISA - inmunoensayo enzimático
K-M - Método Kaplan-Meier
MBT - Mycobacterium tuberculosis
MOS - sistema monooxigenasa
NNIIT - Instituto de Investigación de Tuberculosis de Novosibirsk
O - razón de probabilidades
PTP - medicamentos contra la tuberculosis
TL - tuberculosis pulmonar
TTF: prueba exacta de Fisher
CH - hepatitis crónica
HBC - hepatitis viral B crónica
CHC - hepatitis viral crónica C
CHV - hepatitis viral crónica B+C
ALP - fosfatasa alcalina
VHB - virus de la hepatitis B
VHC - virus de la hepatitis C
LISTA DE ABREVIACIONES
Solicitante
T.ILetrenko
Firmado para su publicación el 17 de septiembre de 2008. Formato 60x84 1/16 Tipografía Taime Papel offset Condiciones. horno l. 2.0 Tirada 100 ejemplares. Orden No. 64 Impresión en un risógrafo Shg-ZOO ER
Impreso en la Institución Estatal Federal Instituto de Investigación de Tuberculosis de Novosibirsk 630040, Novosibirsk, st. Okhotskaya 81a
Las enfermedades sociales son enfermedades de las personas, cuya aparición y propagación está asociada a condiciones socioeconómicas desagradables (enfermedades venéreas, tuberculosis, etc.).
Los peligros naturales y sociales incluyen:
1. Epidemias de enfermedades infecciosas:
Infección viral - influenza;
enfermedad de Botkin, hepatitis viral;
Tuberculosis;
Enfermedades transmitidas por alimentos (infecciones transmitidas por alimentos, enfermedades transmitidas por alimentos).
envenenamiento).
2. Enfermedades de transmisión sexual:
Sífilis;
Gonorrea.
3. Enfermedades oncológicas
En Ucrania se registran 9 millones de casos de enfermedades infecciosas al año.
Veamos algunas de las enfermedades infecciosas más importantes causadas por virus.
Virus
La infección viral más común es – gripe, que surge como una epidemia anualmente. En los países desarrollados, la influenza varía según la temporada. 1º – 2º lugar en estadísticas de muerte por enfermedades infecciosas, y en términos de importancia social la primera posición entre todas las enfermedades que afectan al cuerpo humano.
En Ucrania, entre 10 y 126 millones de personas padecen gripe e infecciones respiratorias agudas a lo largo del año. Esto representa aproximadamente el 95% de todas las enfermedades infecciosas.
La primera epidemia de gripe de la historia se produjo en 1889.
Otro arrasó Europa en 1918-1920, con muertes 20 millones de personas.
El virus de la influenza es muy voluble, tiene los tipos A, B, C, D, así como muchos otros subtipos.
Los virus más comunes son el A (gripe Nakon, gripe china). Se transmite por contacto con personas enfermas a través de pequeñas gotitas que entran al aire cuando el paciente tose o estornuda. El período de incubación es de 1 a 2 días.
Sintomas de gripe:
El paciente está helado;
La alta temperatura aumenta;
Se siente un dolor intenso;
Dolor muscular.
Existe el peligro de contraer una infección secundaria (por ejemplo, neumonía, inflamación del oído medio, pleuresía, etc.), que puede provocar incluso la muerte.
En algunos casos, la gripe provoca complicaciones como:
Daño al corazón, riñones, articulaciones, cerebro y meninges.
Cada año, entre el 5 y el 15% de las personas en el mundo padecen influenza y alrededor de 2 millones de personas mueren a causa de la influenza.
Todo el mundo sabe que una enfermedad es más fácil de prevenir que de curar. La mejor forma de prevención de la gripe es activar las defensas del organismo.
Remedios homeopáticos complejos como aflubina e inmune, puede proporcionar ayuda con esto.
Una de las formas más efectivas de prevenir la influenza en el mundo es inmunización vacunas contra la influenza. Cuando se utilizan vacunas, la protección contra la enfermedad alcanza entre el 90% y el 98%.
Enfermedad de Botkin o hepatitis viral.
Esta enfermedad está asociada con la propagación de una infección viral. Se sabe, al menos siete fuentes de enfermedad– A, B, C, D, E, G y TTV de diferente especificidad y gravedad de consecuencias.
El más común y menos peligroso es
hepatitis A. Esta es una enfermedad de "manos sucias", es decir asociada con el incumplimiento de las normas de higiene personal. Fuentes hepatitis A También ingresan al cuerpo humano a través del agua y los alimentos contaminados. Como regla general, la hepatitis A no causa formas graves o crónicas. La enfermedad se cura en 2 semanas.
Es muy peligroso y común. Hepatitis B, Infecta a 350 millones de personas en el planeta. Se caracteriza por un largo período de incubación y graves consecuencias (cirrosis y cáncer de hígado). Baste decir que el cáncer de hígado 9 de cada 10 casos son consecuencia de hepatitis previa.
El virus se transmite a través de la mayoría de los fluidos corporales (sangre, saliva). El riesgo surge cuando estos fluidos pasan de personas infecciosas a personas sanas a través de:
Contactos sexuales;
Uso de drogas infecciosas;
Transfusión de sangre y sus componentes;
De madre contagiosa a hijo;
Al aplicar tatuajes y otros procedimientos cuando la piel y las mucosas están dañadas.
Las transfusiones de sangre y las relaciones sexuales dan un cien por ciento de posibilidades de infección. Los jóvenes de entre 125 y 29 años se infectan muy a menudo como consecuencia de la inyección de drogas.
El virus de la hepatitis B es capaz de no manifestar su presencia durante mucho tiempo, esperando el momento en que la reacción protectora del organismo se debilite.
La activación del virus es provocada por resfriados, influenza y el uso injustificado de antibióticos.
Virus C, que los expertos llaman "asesino gentil" muy peligrosa. La enfermedad pasa sin síntomas durante mucho tiempo, pero en la mayoría de los casos termina en daño hepático grave. 150 millones de personas son portadoras de hepatitis C. La infección por el virus de la hepatitis C se produce de la misma manera que la hepatitis B, pero con mayor frecuencia esta forma de hepatitis se contrae mediante procedimientos médicos, especialmente mediante transfusiones de sangre.
Hepatitis Es una de las infecciones más comunes en el mundo. Una de cada tres personas en el planeta lo padece, es decir. unos 2 mil millones de personas. Mucha gente padece la forma crónica. La regla básica para prevenir estas enfermedades es:
Lavarse las manos antes de comer;
Hervir agua para beber;
Lave las verduras y frutas antes de comerlas;
Al tener relaciones sexuales, use condones.
Una forma fiable de protegerse contra la hepatitis B es la vacunación.
Con la tuberculosis, existe un alto riesgo de desarrollar hepatitis viral B, D y C. Este proceso se manifiesta en la alta frecuencia de detección de marcadores de infección viral para cada tipo de enfermedad. Esta cifra varía del 10% al 36,5%, que es significativamente mayor que en pacientes sanos. La hepatitis B, C y D en el contexto de la tuberculosis se desarrolla debido a:
- Número significativo de portadores asintomáticos de infección
- Estancia prolongada en el hospital condiciones caracterizadas por una mayor carga parenteral.
- Progresión del estado inmunosupresor, que es causada por el curso de la tuberculosis o el tratamiento en curso.
La combinación de tuberculosis y hepatitis no se puede detectar al principio, ya que la enfermedad se presenta de forma anictérica y subclínica en comparación con los pacientes en los que la hepatitis no se complica con otras dolencias.
Un signo característico del desarrollo de hepatitis B en pacientes con síntomas de tuberculosis es un período ictérico prolongado y una detección prolongada de HBsAg. En estos pacientes, la enfermedad a menudo se vuelve crónica y se determinan los portadores del virus.
Se puede encontrar información detallada sobre la tuberculosis.
Patogénesis
El agente causante de la hepatitis B es resistente a las bajas temperaturas, así como a diversas soluciones desinfectantes.
La enfermedad se transmite por vía percutánea, perinatal y también sexual. La susceptibilidad a este virus en humanos es bastante alta. Penetra en el cuerpo a través de la piel, así como de las membranas mucosas, después de lo cual se introduce en los hepatocitos. Los cambios patológicos en la forma B ocurren dentro de los conductos biliares. Con un proceso activo, existe un alto riesgo de desarrollar cirrosis hepática.
Los portadores de hepatitis C son pacientes que padecen una enfermedad hepática aguda o crónica, cuyo análisis de sangre determina la presencia de anti-VHC. La hepatitis C generalmente se transmite por contacto sanguíneo. La infección se produce mediante transfusión de sangre o el uso de instrumentos médicos contaminados. No se pueden descartar infecciones perinatales, domésticas y sexuales.
Vale la pena señalar que el VHC puede estar presente dentro de las células y tejidos durante varios años sin provocar una respuesta inmunitaria adecuada. Con una inflamación prolongada, la enfermedad progresa bruscamente, se desarrolla cirrosis y se forman hepatocarcinomas. Los métodos de diagnóstico clínicos y de laboratorio distinguen tanto las formas agudas como las crónicas de la forma C de la enfermedad.
Vale la pena señalar que la hepatitis crónica, así como la cirrosis hepática, pueden manifestarse casi de la misma manera. La enfermedad puede detectarse mediante una biopsia de hígado con un examen histológico adicional de las muestras de la biopsia.
También vale la pena considerar los signos extrahepáticos que indican hepatitis C:
- Anemia de tipo aplásico
- periartritis nodular
- Trombocitopenia
- Deterioro de la glándula tiroides.
- dermatomiositis
- Macroglobulinemia
- Miocardiopatía.
Muy a menudo, la hepatitis D se desarrolla en el contexto del tipo B. La enfermedad se caracteriza por su gravedad y suele tener un pronóstico desfavorable para el paciente.
Los portadores de la forma D son pacientes que padecen formas agudas o crónicas de HDV.
Durante la intervención parenteral, la sangre puede ser una fuente de infección en casi cualquier fase del desarrollo del VHD. Tras la recuperación, se observa una liberación gradual del virus de las células hepáticas, la IgM anti-VHD desaparece y la IgG anti-VHD disminuye.
Diagnóstico
Si la hepatitis ocurre en el contexto de una tuberculosis respiratoria, existe una alta probabilidad de que la enfermedad no se detecte de manera oportuna. Por lo general, se diagnostica accidentalmente, como resultado de pruebas de laboratorio. La progresión de la enfermedad y su desarrollo a una forma crónica tiene un impacto negativo en el curso de una enfermedad como la tuberculosis, complicando su tratamiento.
Las dificultades se manifiestan en la imposibilidad de una terapia antituberculosa continua. Es posible que el tratamiento para la afección subyacente no sea tan eficaz como se esperaba.
Tratamiento
El tratamiento patogenético de la hepatitis en forma aguda o crónica en el contexto de la tuberculosis requiere el cumplimiento de una serie de reglas de un régimen protector, el cumplimiento de una dieta especial y el uso de diversos medicamentos para los trastornos patológicos funcionales del hígado.
La replicación viral puede suprimirse con interferón gamma. Su uso está indicado para un ciclo de hasta seis meses en una dosis de 3.000.000 UI tres veces por semana (se proporciona administración subcutánea e intramuscular).
Dicho tratamiento no se puede llevar a cabo en casos de cirrosis hepática manifiesta, así como dolencias concomitantes graves, trastornos mentales, leucopenia, consumo excesivo de bebidas alcohólicas y trombocitopenia.
Si el tratamiento anterior no produjo el efecto esperado, se recomienda repetir el tratamiento. El tratamiento combinado con interferón gamma y ribavirina puede ser más eficaz. El interferón gamma se prescribe en la misma dosis y se recomienda utilizar ribavirina en una dosis diaria de 1000 a 1200 mg. El tratamiento de una enfermedad crónica asociada con la tuberculosis debe acordarse con un especialista en enfermedades infecciosas.
El tratamiento integral reducirá el riesgo de muerte.
Prevención
La hepatitis viral en el contexto de la tuberculosis es bastante difícil de curar, pero se puede prevenir. Medidas preventivas en los departamentos de tuberculosis de la miel. Las instituciones implican la implementación de la esterilización de la miel. instrumentos, el uso de jeringas desechables, mayor control sobre el proceso de transfusión de sangre, así como sobre sus demás componentes.
La prevención de la enfermedad también se realiza mediante vacunación. La inmunización pasiva se realiza mediante inmunoglobulina hiperinmune de donante. Dicho tratamiento preventivo será eficaz sólo si se inicia a más tardar 2 días después del momento de la infección.
El cumplimiento de las normas de prevención le ayudará a protegerse a usted y a su familia de enfermedades tan difíciles de tratar como la hepatitis y la tuberculosis.
Enfermedades sociales y su peligro para la sociedad.
Introducción
Enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Tuberculosis
Hepatitis viral
Ántrax
Helmintiasis
Conclusión
Lista de literatura usada
Introducción
Las enfermedades socialmente significativas son enfermedades causadas principalmente por condiciones socioeconómicas, que causan daños a la sociedad y requieren protección social de una persona.
Las enfermedades sociales son enfermedades humanas, cuya aparición y propagación dependen en gran medida de la influencia de condiciones desfavorables del sistema socioeconómico. A S. b. incluyen: tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, alcoholismo, drogadicción, raquitismo, deficiencias de vitaminas y otras enfermedades de desnutrición, algunas enfermedades profesionales. La propagación de enfermedades sociales se ve facilitada por condiciones que dan lugar al antagonismo de clases y la explotación de los trabajadores. La eliminación de la explotación y la desigualdad social es un requisito previo necesario para la lucha exitosa contra las enfermedades sociales. Al mismo tiempo, las condiciones socioeconómicas tienen un impacto directo o indirecto en la aparición y desarrollo de muchas otras enfermedades humanas; Tampoco se debe subestimar el papel de las características biológicas del patógeno o del cuerpo humano cuando se utiliza el término "enfermedades sociales". Por tanto, desde los años 1960-70. el término está encontrando un uso cada vez más limitado.
En relación con el agravado del problema de las enfermedades socialmente significativas, el Gobierno de la Federación de Rusia emitió la Resolución No. 715 del 1 de diciembre de 2004, Moscú "Sobre la aprobación de la lista de enfermedades socialmente significativas y la lista de enfermedades que representan un peligro para otros". "
La Resolución incluye:
1. Lista de enfermedades socialmente significativas:
1. tuberculosis.
2. infecciones que se transmiten predominantemente sexualmente.
3. hepatitis B.
4. hepatitis C.
5. enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
6. neoplasias malignas.
7. diabetes.
8. Trastornos mentales y trastornos del comportamiento.
9. enfermedades caracterizadas por hipertensión arterial.
2. Lista de enfermedades que suponen un peligro para los demás:
1. enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
2. Fiebres virales transmitidas por artrópodos y fiebres hemorrágicas virales.
3. helmintiasis.
4. hepatitis B.
5. hepatitis C.
6. difteria.
7. infecciones de transmisión sexual.
9. paludismo.
10. pediculosis, acariasis y otras.
11. muermo y melioidosis.
12. ántrax.
13. tuberculosis.
14. cólera.
Consideremos algunas de las enfermedades más comunes y peligrosas de la lista anterior, incluidas en el primer y segundo grupo.
1. Enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
La infección por VIH, como un incendio, ha envuelto ahora a casi todos los continentes. En un tiempo inusualmente corto, se ha convertido en el problema número uno para la Organización Mundial de la Salud y las Naciones Unidas, desplazando al cáncer y las enfermedades cardiovasculares al segundo lugar. Quizás ninguna enfermedad haya planteado a los científicos misterios tan graves en tan poco tiempo. La guerra contra el virus del SIDA se libra en el planeta con esfuerzos cada vez mayores. Cada mes, la prensa científica mundial publica nueva información sobre la infección por VIH y su agente causal, lo que muchas veces nos obliga a cambiar radicalmente nuestro punto de vista sobre la patología de esta enfermedad. Todavía hay más misterios. En primer lugar, lo inesperado de la aparición y la rapidez de la propagación del VIH. La cuestión de los motivos de su aparición aún no se ha resuelto. Aún se desconoce la duración media y máxima de su periodo de latencia. Se ha establecido que existen varias variedades del patógeno del SIDA. Su variabilidad es única, por lo que hay motivos para esperar que se descubran más variantes del patógeno en diferentes regiones del mundo, lo que puede complicar drásticamente el diagnóstico. Más misterios: ¿cuál es la conexión entre el SIDA en humanos y enfermedades similares al SIDA en animales (monos, gatos, ovejas, ganado vacuno) y cuál es la posibilidad de integrar los genes del agente causante del SIDA en el aparato hereditario de las células germinales? Más. ¿Es correcto el nombre en sí? SIDA significa síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En otras palabras, el síntoma principal de la enfermedad es el daño al sistema inmunológico. Pero cada año se acumulan más y más datos que demuestran que el agente causante del SIDA afecta no sólo al sistema inmunológico, sino también al sistema nervioso. En el desarrollo de una vacuna contra el virus del SIDA surgen dificultades completamente imprevistas. Las peculiaridades del SIDA incluyen el hecho de que es, aparentemente, la primera inmunodeficiencia adquirida en la historia de la medicina asociada con un patógeno específico y caracterizada por una propagación epidémica. Su segunda característica es la derrota casi "dirigida" de las células T colaboradoras. La tercera característica es la primera enfermedad epidémica humana causada por retrovirus. En cuarto lugar, el SIDA no se parece en características clínicas y de laboratorio a otras inmunodeficiencias adquiridas.
Tratamiento y prevención: Aún no se han encontrado tratamientos eficaces para la infección por VIH. Por el momento, en el mejor de los casos, sólo podemos retrasar el desenlace fatal. Es necesario centrar esfuerzos especiales en prevenir la infección. Los medicamentos y medidas modernos utilizados para la infección por VIH se pueden dividir en etiológicos, que afectan al virus de la inmunodeficiencia, patogénicos, que corrigen los trastornos inmunitarios y sintomáticos, destinados a eliminar infecciones oportunistas y procesos neoplásicos. De los representantes del primer grupo, por supuesto, se debe dar preferencia a la azidotimidina: gracias a ella, es posible debilitar las manifestaciones clínicas, mejorar el estado general de los pacientes y prolongar su vida. Sin embargo, recientemente, a juzgar por algunas publicaciones, varios pacientes se han vuelto refractarios a este fármaco. El segundo grupo incluye inmunomoduladores (levamisol, isopripozina, timosina, timopentina, impreg, indometacina, ciclosporina A, interferón y sus inductores, tactivina, etc.) e inmunosustitutos (timocitos maduros, médula ósea, fragmentos de timo). Los resultados de su uso son bastante cuestionables y varios autores niegan en general la conveniencia de cualquier estimulación del sistema inmunológico en pacientes con infección por VIH. Creen que la inmunoterapia puede promover la reproducción no deseada del VIH. La terapia sintomática se lleva a cabo según principios nosológicos y, a menudo, aporta un alivio notable a los pacientes. A modo de ilustración podemos citar el resultado de la irradiación con haz de electrones del foco principal del sarcoma de Kaposi.
La base de la lucha moderna contra la infección por VIH debería ser la prevención de su propagación. En este caso, se debe prestar especial atención a la educación sanitaria para cambiar los hábitos de conducta y de higiene. En la labor educativa sanitaria es necesario revelar las vías de transmisión de la enfermedad, destacando especialmente que la principal es la sexual; muestran la nocividad de la promiscuidad y la necesidad de utilizar condones, especialmente durante los contactos casuales. Se recomienda a las personas en riesgo que no participen en la donación y a las mujeres infectadas que se abstengan de quedar embarazadas; Es importante advertir contra el uso compartido de cepillos de dientes, afeitadoras y otros artículos de higiene personal que puedan estar contaminados con sangre y otros fluidos corporales de personas infectadas.
Al mismo tiempo, la infección es imposible a través de gotitas en el aire, contactos domésticos y alimentos. Un papel importante en la lucha contra la propagación de la infección por VIH corresponde a la identificación activa de las personas infectadas mediante el uso de sistemas de prueba para determinar los anticuerpos antivirales. Esta definición incluye a los donantes de sangre, plasma, esperma, órganos y tejidos, así como a los homosexuales, prostitutas, drogadictos, parejas sexuales de pacientes con infección por VIH y de infectados, pacientes con enfermedades de transmisión sexual, principalmente sífilis. Las pruebas serológicas del VIH deben ser realizadas por los ciudadanos rusos después de una larga estancia en el extranjero y por los estudiantes extranjeros que viven en Rusia, especialmente aquellos que llegan de regiones donde la infección por el VIH es endémica. Una medida urgente para prevenir la infección por VIH sigue siendo la sustitución de todas las jeringas por jeringas desechables, o al menos el estricto cumplimiento de las normas de esterilización y uso de jeringas normales.
El SIDA es uno de los problemas más importantes y trágicos que se presentó ante toda la humanidad a finales del siglo XX. Y la cuestión no es sólo que en el mundo ya se han registrado muchos millones de personas infectadas por el VIH y más de 200 mil han muerto, sino que cada cinco minutos en el mundo una persona está infectada. El SIDA es un problema científico complejo. Incluso se desconocen incluso los enfoques teóricos para resolver un problema como limpiar el aparato genético de las células de información extraña (en particular, viral). Sin resolver este problema no habrá una victoria completa sobre el SIDA. Y esta enfermedad ha planteado muchas preguntas científicas...
El SIDA es un grave problema económico. El mantenimiento y el tratamiento de personas enfermas e infectadas, el desarrollo y producción de medicamentos diagnósticos y terapéuticos, la realización de investigaciones científicas fundamentales, etc., ya cuestan miles de millones de dólares. También es muy difícil el problema de proteger los derechos de los pacientes de SIDA y de los infectados, de sus hijos, de sus familiares y de sus amigos. También es difícil resolver los problemas psicosociales que surgen en relación con esta enfermedad.
El SIDA no es sólo un problema para los médicos y trabajadores de la salud, sino también para científicos de muchas especialidades, estadistas y economistas, abogados y sociólogos.
2. Tuberculosis
Entre las enfermedades relacionadas con las enfermedades sociales, la tuberculosis ocupa un lugar especial. La naturaleza social de la tuberculosis se conoce desde hace mucho tiempo. A principios del siglo XX, esta enfermedad fue llamada "la hermana de la pobreza", "la enfermedad del proletariado". En el antiguo San Petersburgo, en el lado de Vyborg, la tasa de mortalidad por tuberculosis era 5,5 veces mayor que en las regiones centrales, y en las condiciones modernas el bienestar material de las personas juega un papel importante en la aparición de la tuberculosis. Como lo demuestra un estudio realizado en el Departamento de Salud Pública y Atención Sanitaria de la Universidad Médica de San Petersburgo que lleva su nombre. académico. IP Pavlova, y a finales del siglo XX, la situación financiera y material del 60,7% de los pacientes con tuberculosis se definió como insatisfactoria.
Actualmente, la incidencia de tuberculosis en los países en desarrollo es mucho mayor que en los países económicamente desarrollados. A pesar de los enormes logros de la medicina en el tratamiento de pacientes con tuberculosis, este problema sigue siendo muy relevante en muchos países. Cabe señalar que nuestro país ha logrado avances significativos en la reducción de la incidencia de tuberculosis durante un cierto período. Sin embargo, en la última década del siglo XX, nuestra posición sobre este tema se debilitó notablemente. A partir de 1991, después de muchos años de descenso, la incidencia de la tuberculosis en nuestro país comenzó a aumentar. Además, la situación está empeorando rápidamente. En 1998, el número de pacientes con tuberculosis recién diagnosticados en la Federación de Rusia se duplicó con creces en comparación con 1991. En San Petersburgo, la incidencia de tuberculosis activa (por 100.000 habitantes) aumentó de 18,9 en 1990 a 42,5 en 1996. Varios estudios epidemiológicos Los indicadores se utilizan para caracterizar la eficacia del control de la tuberculosis.
Morbosidad. Como se señaló anteriormente, el número de pacientes con diagnóstico reciente de tuberculosis activa ha tendido a aumentar en los últimos años.
Del número total de pacientes recién diagnosticados, 213 eran hombres, y casi la mitad de ellos tenían entre 20 y 40 años. Más del 40% de los identificados fueron aislados de tuberculosis, y en más de 1/3 se detectaron por primera vez formas ya avanzadas de tuberculosis. En primer lugar, todo esto indica una situación epidemiológica desfavorable para la tuberculosis y, en segundo lugar, que la parte asocial de la sociedad (personas sin hogar, alcohólicos, personas encarceladas por delitos) constituye una parte importante del contingente de pacientes con tuberculosis recién diagnosticados. Al contar los casos de primera vez, no se incluyen los siguientes:
a) pacientes registrados en otra región;
b) casos de recaída de la enfermedad.
Dolor. Los indicadores de morbilidad, en relación con el éxito del tratamiento de los pacientes con tuberculosis, y durante el período en que hubo una disminución de 5 veces en la incidencia, disminuyeron solo 2 veces. Es decir, este indicador, con esfuerzos exitosos para reducir la tuberculosis, cambia a un ritmo más lento que la tasa de incidencia.
Mortalidad. Gracias a los avances en el tratamiento de la tuberculosis, la tasa de mortalidad por tuberculosis se ha reducido siete veces en un período de 20 años. Lamentablemente, en los últimos años se han detenido los cambios positivos en la reducción de la prevalencia de la tuberculosis como fenómeno social y, por el contrario, incluso hay tendencias negativas. La tasa de mortalidad por tuberculosis en la Federación de Rusia se duplicó con creces y en 1998 ascendió a 16,7 por 100.000 habitantes.
La experiencia mundial, así como la experiencia de nuestro país, ha demostrado que la institución terapéutica y preventiva más eficaz para trabajar con pacientes tuberculosos es un dispensario antituberculoso. Dependiendo del área de servicio, el dispensario puede ser distrital, municipal o regional. El dispensario antituberculoso funciona según el principio de recinto territorial. Toda el área de servicio está dividida en secciones y a cada sección se le asigna un médico especialista en tuberculosis. Dependiendo de las condiciones locales (el número de personas registradas y los focos de infección tuberculosa, la presencia de grandes empresas industriales, etc.), la población en una zona de tuberculosis puede oscilar entre 20.000 y 30.000 personas y hasta 60.000 personas. Es importante que la frontera Las clínicas de varias áreas terapéuticas y un sitio de tuberculosis coincidían, de modo que el médico especialista en tuberculosis local trabajaba en estrecha colaboración con determinados médicos generales, pediatras y médicos generales.
En la estructura de un dispensario antituberculoso, la parte principal es el enlace ambulatorio. Además de los consultorios habituales (consultorio médico, sala de tratamiento, gabinete de diagnóstico funcional, es muy deseable tener un consultorio dental. Naturalmente, una parte integral es un laboratorio bacteriológico y una sala de rayos X. Algunos dispensarios tienen estaciones fluorográficas. Además, puede haber hospitales.
El dispensario realiza todas las labores de lucha contra la tuberculosis en la zona de actuación según un plan integral. Es muy importante que no solo las instituciones médicas, sino también otros departamentos participen en la implementación de dicho plan. Un verdadero éxito en la reducción de la incidencia de la tuberculosis sólo puede lograrse mediante la implementación del programa interdepartamental "Tuberculosis", que también se desarrolló en San Petersburgo. La parte principal del plan integral consta de medidas sanitarias y preventivas:
Organización de la identificación oportuna de pacientes y revacunación de no infectados;
Organización de identificación oportuna de pacientes y exámenes preventivos masivos y específicos;
Mejora de los focos de infección tuberculosa, alojamiento de los portadores del bacilo;
Colocación laboral de pacientes;
Labor educativa sanitaria.
Un lugar importante en el plan integral lo ocupan los nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento de los pacientes, el tratamiento hospitalario y en sanatorios y la formación de los médicos en fisiología.
Hay varias formas de identificar a los pacientes con tuberculosis. El lugar principal (80% de todos los pacientes identificados) lo ocupa la identificación cuando los pacientes buscan ayuda médica. El papel de los médicos clínicos aquí es muy importante; por regla general, el enfermo va primero. Los exámenes médicos preventivos específicos desempeñan un papel importante. La observación de contactos y los datos de estudios patológicos ocupan un lugar insignificante. Este último método indica deficiencias en el trabajo de las instituciones de tratamiento y prevención de la tuberculosis.
Un dispensario antituberculoso es una institución cerrada, es decir. el paciente es remitido allí por un médico que identifica dicha enfermedad. Cuando se detecta tuberculosis en cualquier institución médica, se envía una "Notificación de paciente diagnosticado con tuberculosis activa por primera vez en su vida" al dispensario antituberculoso del lugar de residencia del paciente.
El médico del dispensario antituberculoso organiza un examen exhaustivo y, cuando se aclara el diagnóstico, registra al paciente en el dispensario.
En nuestro país la prevención de la tuberculosis se realiza en dos direcciones:
1. Prevención sanitaria.
2. Prevención específica.
Los medios de prevención sanitaria incluyen medidas destinadas a prevenir la infección de personas sanas con tuberculosis, a mejorar la situación epidemiológica (incluida la desinfección actual y final, la educación en habilidades higiénicas en los pacientes con tuberculosis).
La prevención específica es la vacunación y revacunación, la quimioprofilaxis.
Para reducir con éxito la incidencia de la tuberculosis, se necesitan importantes asignaciones estatales para proporcionar alojamiento a los portadores del bacilo, para el tratamiento de los pacientes en sanatorios, para proporcionar medicamentos gratuitos a los pacientes ambulatorios, etc.
La principal estrategia de la OMS para combatir la tuberculosis es actualmente el programa DOTS (una abreviatura de las palabras en inglés "Directly Observed Treatment, Short Course", que puede traducirse como "quimioterapia controlada de actividad acortada"). Incluye secciones como la identificación de pacientes con tuberculosis infecciosa que buscan atención médica mediante el análisis de las manifestaciones clínicas de las enfermedades pulmonares y el análisis microscópico del esputo para detectar la presencia de microbacterias acidorresistentes; prescribir quimioterapia en dos etapas a pacientes identificados.
Como principal objetivo específico de la lucha contra la tuberculosis, la OMS plantea el requisito de lograr la recuperación de al menos el 85% de los nuevos pacientes con formas infecciosas de tuberculosis pulmonar. Los programas nacionales que logran lograrlo tienen el siguiente impacto en la epidemia; La morbilidad de la tuberculosis y la intensidad de la propagación del agente infeccioso disminuyen inmediatamente, la incidencia de la tuberculosis disminuye gradualmente y la resistencia a los medicamentos se desarrolla con menos frecuencia, lo que facilita el tratamiento de los pacientes en el futuro y lo hace más accesible.
A principios de 1995, aproximadamente 80 países habían adoptado la estrategia DOTS o habían comenzado a adaptarla a sus condiciones; Alrededor del 22% de la población mundial vive en regiones donde se implementa el programa DOTS y muchos países han logrado altas tasas de curación de la tuberculosis.
La adopción de la Ley de la Federación de Rusia sobre la protección de la población contra la tuberculosis (1998) propone el desarrollo de nuevos enfoques conceptuales, metodológicos y organizativos para la formación de un sistema de atención antituberculosa ambulatoria y hospitalaria. Detener la exacerbación del problema de la tuberculosis en las nuevas condiciones socioeconómicas de Rusia sólo es posible fortaleciendo el papel del Estado en la prevención de esta infección, creando un nuevo concepto para la implementación y gestión de medidas contra la tuberculosis.
Se toman medidas preventivas en todos los focos, pero sobre todo en los más peligrosos. La primera prioridad es la hospitalización del paciente. Después del tratamiento hospitalario, los pacientes son enviados a un sanatorio (gratis).
Las personas que estuvieron en contacto con los pacientes son observadas en el dispensario antituberculoso según el cuarto grupo de registro del dispensario. Se les administra quimioprofilaxis y, si es necesario, vacunación o revacunación con BCG.
Organización del trabajo antituberculoso.
Si el primer principio de la lucha contra la tuberculosis en nuestro país es su carácter estatal, entonces el segundo puede llamarse terapéutico y profiláctico, el tercer principio es la organización del trabajo antituberculoso por parte de instituciones especializadas, la amplia participación de todos los centros de salud. en este trabajo.
El plan integral de lucha contra la tuberculosis incluye los siguientes apartados: fortalecimiento de la base material y técnica, incl. equipar los establecimientos de salud, proporcionar el personal necesario y mejorar su calificación, implementar medidas encaminadas a reducir el reservorio de infección tuberculosa y prevenir su propagación entre la población sana, identificar a los pacientes y tratarlos.
Hay que recordar que la tuberculosis está controlada, es decir. Las enfermedades infecciosas controlables y la implementación de medidas claras y oportunas para prevenir la tuberculosis pueden lograr una reducción significativa en la prevalencia de esta peligrosa enfermedad.
3. sífilis
Las transformaciones sociales y económicas en Rusia en los años 90 del siglo XX estuvieron acompañadas de una serie de consecuencias negativas. Entre ellos figura la epidemia de sífilis, que ha afectado a la mayoría de los territorios de la Federación de Rusia. En 1997, la incidencia de esta infección aumentó un total de 50 veces en comparación con 1990, y la incidencia de los niños aumentó 97,3 veces.
La epidemia afectó a la población de todos los territorios de la región noroeste de Rusia. Las tasas más altas de incidencia de sífilis se produjeron en la región de Kaliningrado. Cabe señalar que esta región fue el primer territorio donde se inició la epidemia del VIH. La incidencia de sífilis en niños en 1997 (año de máximo aumento) en los territorios del Noroeste se caracterizó por diferentes indicadores.
Resultaron ser los más altos en las regiones de Novgorod, Pskov, Leningrado y Kaliningrado. Estos territorios se denominan territorios de riesgo. En los últimos años, la incidencia de la sífilis ha comenzado a disminuir gradualmente, pero aún se mantiene en un nivel alto. En el año 2000, en toda la Federación de Rusia se identificaron más de 230.000 pacientes con todas las formas de sífilis, incluidos más de 2.000 casos registrados entre niños menores de 14 años (en 1997-1998, se diagnosticaron más de 3.000 enfermedades). diagnosticados anualmente, de los cuales 700.800 casos entre niños menores de 1 año). Según el dispensario dermatovenerológico, en la región de Leningrado en 1990-1991. Se identificaron unos 90 pacientes con sífilis. En el año 2000 se diagnosticaron más de 2.000 nuevos casos de la enfermedad. Cabe señalar que entre los enfermos, el 34% eran residentes rurales, es decir, este problema no se da sólo en las grandes ciudades. Un estudio de la estructura de edad de las personas con sífilis en 2000 mostró que la mayor parte (42,8%) eran jóvenes de entre 20 y 29 años (Fig. 4).
Más del 20% de la estructura estaba ocupada por hombres y mujeres de entre 30 y 39 años. Sin embargo, el grupo con mayor riesgo de contraer la enfermedad son las personas de 18 a 19 años. Este grupo, que incluye sólo dos categorías de edad, representó alrededor del 10% de los casos de sífilis, mientras que otros grupos incluyen 10 o más categorías de edad de la población. También se identificaron 133 casos de sífilis entre niños y adolescentes.
A lo dicho hay que añadir que en los últimos años la sífilis ha ocupado el primer lugar entre las causas de aborto por motivos médicos. La vida insatisfecha, junto con la baja tasa de natalidad en general en la última década, también caracteriza la incidencia de la sífilis como un problema social grave. La alta incidencia de sífilis, que confirma los cambios ocurridos en el comportamiento sexual de la población, permite predecir un aumento en la incidencia de otras infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH.
La situación epidemiológica asociada con el crecimiento epidémico de las enfermedades de transmisión sexual, incluida la sífilis, se ha vuelto tan grave que sirvió como tema de una discusión especial en el Consejo de Seguridad de la Federación de Rusia, donde se tomó la decisión correspondiente (Yu. K. Skripkin y otros, 1967). Dado que la sífilis durante un brote epidémico tiene características importantes que contribuyen a la activación del proceso, se presta atención a aumentar la eficacia del tratamiento, la rehabilitación y las medidas preventivas. Cabe destacar que existen muchos factores que provocan y contribuyen al aumento de la incidencia de sífilis.
1er factor - condiciones sociales: nivel extremadamente bajo de información sobre enfermedades de transmisión sexual entre la población del país; un aumento catastrófico del consumo de drogas; aumento progresivo del alcoholismo; propaganda activa e inmoral del sexo por todo tipo y medio; dificultades económicas del país; un aumento progresivo del número de desempleados; Falta de prostitución legalizada.
2do factor: situación médica general del país; una pronunciada disminución de la inmunidad en una parte importante de la población debido al empobrecimiento; un aumento en el número de formas manifiestas de sífilis y manifestaciones malignas y atípicas; El diagnóstico de sífilis secundaria fresca y recurrente es difícil debido a la atipicidad y la pequeña cantidad de erupciones cutáneas y las raras visitas a instituciones médicas; un aumento del número de pacientes con sífilis oculta y desconocida; tendencia a automedicarse en un contingente importante de personas.
Se llama seriamente la atención sobre el hecho de que los antibióticos se utilizan ampliamente en el país para enfermedades intercurrentes que contribuyen a la inmunosupresión y cambian el cuadro clínico y el curso del proceso sifilítico. La infección sifilítica ha sufrido un importante patomorfismo en las últimas décadas. Entonces, vicepresidente. Adaskevich (1997) destaca el curso más leve de la sífilis sin las graves consecuencias observadas hace varias décadas. En los últimos años, la sífilis tuberculosa y gomosa se han vuelto raras, al igual que las lesiones graves del sistema nervioso central (meningitis sifilítica aguda, crisis y dolores tabéticos, atrofia tabética de los nervios ópticos, formas maníacas y agitadas de parálisis progresiva, artropatía), goma de los huesos del cráneo y los órganos internos. Son mucho menos comunes las lesiones sifilíticas graves del hígado, el aneurisma aórtico, la insuficiencia de la válvula aórtica, etc., pero se han vuelto más frecuentes las enfermedades de naturaleza combinada (tuberculosis y sífilis, sífilis e infección por VIH).
Con el fin de obtener información más detallada sobre las características de la clínica moderna de sífilis, V.P. Adaskevich (1997) resumió la singularidad clínica de los síntomas de los períodos primario y secundario de la sífilis, característicos de la actualidad.
Las características clínicas del período primario son: la formación de múltiples chancros en el 50-60% de los pacientes, un aumento en el número de casos de chancro ulcerativo; se registra chancro gigante herpético; las formas atípicas de chancro se han vuelto más frecuentes; Se observan con mayor frecuencia formas complicadas de chancro con pioderma, infecciones virales con formación de fimosis, parafimosis y balanopostitis.
Ha aumentado el número de pacientes con chancro extragenital: en mujeres, principalmente en las membranas mucosas de la cavidad bucal y la faringe, en hombres, en la zona anal; Es de destacar la ausencia de escleradenitis regional en el 7-12% de los pacientes.
Características clínicas del período secundario: se registran con mayor frecuencia elementos roséola y roséola-papulares; Se observa erupción de roséola en la cara, las palmas y las plantas. En un número significativo de pacientes son posibles elementos roséolos atípicos: elevativos, urticarianos, granulares, confluentes, escamosos. En pacientes con sífilis fresca secundaria se ha vuelto más frecuente la combinación de sífilis palmoplantar con leucodermia y alopecia.
En la sífilis secundaria recurrente, en los pacientes predominará una erupción papular y, con menos frecuencia, una erupción de roséola. Son frecuentes las lesiones aisladas poco sintomáticas de las palmas y las plantas; En un número significativo de pacientes, a menudo se registran pápulas erosivas y condilomas planos de la zona anogenital. Las sifilidas secundarias pustulosas se detectan con menos frecuencia y, si se presentan, son impetiginosas superficiales.
Cabe destacar el predominio de casos de sífilis secundaria recurrente entre la población de pacientes tratados, lo que es consecuencia de la presentación tardía y la detección tardía de formas frescas.
vicepresidente Adaskevich (1997) y varios autores señalan ciertas dificultades para detectar treponomas pálidos en la secreción de sífilis. La frecuencia de detección de treponomas pálidos en la secreción de chancro durante la sífilis primaria no supera el 85,6-94% y el 57-66% en la secreción de elementos papulares durante estudios repetidos.
Las manifestaciones del período terciario de la sífilis actualmente son raras y se caracterizan por la escasez de síntomas clínicos, una tendencia a manifestaciones de naturaleza sistémica de los órganos internos, con un curso leve. Casi no se presentan casos de sífilis terciaria con abundantes erupciones tuberculadas, encías y deformaciones óseas importantes.
En las últimas décadas se ha producido un marcado aumento de las formas latentes de sífilis, que, según algunos datos, representan entre el 16 y el 28% de todos los casos de la enfermedad detectados cada año, lo que puede complicarse con importantes problemas epidemiológicos.
Para reducir con éxito la incidencia de la sífilis, se ha establecido la necesidad de un conjunto de medidas. El diagnóstico oportuno con la identificación de fuentes y contactos se combina con la prescripción activa de un tratamiento moderno de acuerdo con las características del cuerpo del paciente y la singularidad de los síntomas del proceso. El trabajo realizado por muchos institutos de investigación, departamentos de enfermedades de la piel y venéreas de los institutos médicos, destinado a mejorar los métodos de tratamiento de la sífilis, ha sido discutido repetidamente en congresos y simposios internacionales de dermatovenerólogos. Al mismo tiempo, se desarrollaron recomendaciones e instrucciones para el uso de métodos y regímenes probados teóricamente y probados en la práctica que garantizan un efecto terapéutico completo durante muchos años de observaciones clínicas.
Principios y métodos de tratamiento. Los medicamentos utilizados para tratar a pacientes con sífilis se denominan fármacos antisifilíticos. Se prescriben después de que se ha establecido un diagnóstico con confirmación obligatoria mediante datos de laboratorio. Se recomienda iniciar el tratamiento lo antes posible (en el caso de sífilis activa temprana, en las primeras 24 horas), ya que cuanto antes se inicie el tratamiento, más favorable será el pronóstico y más efectivos serán los resultados.
Reducir la incidencia de la sífilis y su prevención no es sólo una tarea médica, sino del Estado y de la sociedad en su conjunto.
4. Hepatitis viral
La hepatitis viral es un grupo de formas nosológicas de enfermedades de diferente naturaleza etiológica, epidemiológica y clínica, que cursan con daño hepático predominante. Según sus características médicas y socioeconómicas, se encuentran entre las diez enfermedades infecciosas más comunes entre la población de la Rusia moderna.
Actualmente están sujetos a registro oficial en el Formulario No. 2 de la Observación Estadística del Estado Federal de acuerdo con la CIE-X:
Hepatitis viral aguda, incluida la hepatitis A aguda, la hepatitis B aguda y la hepatitis C aguda;
Hepatitis viral crónica (establecida por primera vez), incluida la hepatitis B crónica y la hepatitis C crónica;
Transporte del agente causante de la hepatitis viral B;
Transporte del agente causante de la hepatitis viral C.
Los últimos cinco años han estado marcados por un aumento significativo en la prevalencia de todas las formas nosológicas de hepatitis viral, lo que se asocia tanto con el próximo aumento cíclico como con una amplia gama de condiciones sociales de vida de la población que contribuyen a la implementación de la infección. rutas de transmisión. En 2000, en comparación con 1998, la incidencia de la hepatitis A aumentó un 40,7%, la hepatitis B un 15,6% y la hepatitis C un 45,1%. Las tasas de hepatitis B parenteral latente aumentaron un 4,1% y la hepatitis C un 20,6%. El registro oficial de nuevos casos diagnosticados de hepatitis viral crónica (B y C), que no comenzó hasta 1999, reveló que la tasa anual aumentó un 38,9%. Como resultado, en 2000, las instituciones terapéuticas y preventivas del país identificaron y registraron 183 mil casos de hepatitis viral aguda (incluidos: A - 84, B - 62, C - 31, otros - 6 mil casos); 296 mil casos de portador del agente causante de la hepatitis viral B y C (140 y 156 mil casos, respectivamente); 56 mil casos de hepatitis viral crónica B y C recién diagnosticados (21 y 32 mil casos, respectivamente).
Así, el número total de casos de hepatitis viral en 2000 superó los 500 mil, incluido el número de casos agudos de hepatitis (A, B, C), que se presentan en forma manifiesta y latente: 479 mil (de los cuales B y C - 390 mil casos). La proporción de formas manifiestas y no manifiestas registradas fue de 1:2,2 para la hepatitis B y de 1:5,0 para la hepatitis C.
La prevalencia total de todas las formas de hepatitis B y hepatitis C por cada 100.000 habitantes es casi la misma: 152,4 y 150,8. Si se excluye de los indicadores el número de casos recién diagnosticados de hepatitis viral crónica, los valores se reducirán a 138,2 y 129,6, respectivamente. En cuanto a la prevalencia de la hepatitis A, es más de 3 veces menor que la de cada una de las hepatitis parenterales consideradas.
Son claramente visibles las diferencias en la frecuencia y proporción de la morbilidad en niños con diversas formas de hepatitis viral, que se reducen a una prevalencia significativa de hepatitis A. Entre la hepatitis parenteral, los niños tienen 2 veces más probabilidades de padecer hepatitis B que hepatitis C (tanto en la forma aguda como en la crónica).
Al evaluar la importancia de la hepatitis para la salud pública, también presentamos estadísticas de mortalidad: en 2000, 377 personas murieron de hepatitis viral en Rusia, incluidas 4 de hepatitis A, 170 de hepatitis B aguda, 15 de hepatitis C aguda y 15 de hepatitis viral crónica. hepatitis 188 personas (la tasa de mortalidad fue del 0,005%, 0,27%, 0,04% y 0,33%, respectivamente).
El análisis de la información estadística oficial describió los contornos sociales, médicos y demográficos del problema de la hepatitis viral. Al mismo tiempo, es de no poca importancia caracterizar los parámetros económicos de estas infecciones, lo que nos permitirá juzgar con números el daño causado a la economía y, en última instancia, tomar la única decisión correcta en cuanto a la estrategia y tácticas para combatirlas. .
Una comparación de las pérdidas económicas asociadas con un caso de hepatitis de diversas etiologías indica que el mayor daño lo causan las hepatitis B y C, lo que se asocia tanto con la duración del curso (tratamiento) de estas enfermedades como con la posibilidad de cronicidad de la enfermedad. el proceso.
Los valores de daño dados (por 1 caso), calculados para la Federación de Rusia, se pueden utilizar para determinar las pérdidas económicas totales tanto para el país en su conjunto como para sus regiones individuales. En este último caso, el tamaño del error en los valores de significancia obtenidos dependerá principalmente de cuán diferentes sean los parámetros básicos de daño por 1 caso de enfermedad (proporción de niños y adultos enfermos, duración del tratamiento hospitalario, costo de una cama jornada, salarios de los trabajadores, etc.) difieren en la región y en el promedio nacional.
Las mayores pérdidas económicas por morbilidad en 2000 estuvieron asociadas con la hepatitis B: 2,3 mil millones de rublos. El daño causado por la hepatitis C es algo menor: 1,6 mil millones de rublos. y menos aún por la hepatitis A: 1,2 mil millones de rublos.
En 2000, el daño económico causado por todas las hepatitis virales en el país superó los 5 mil millones de rublos, lo que en la estructura del daño total por las enfermedades infecciosas más comunes (25 formas nosológicas sin influenza ni ARVI) ascendió al 63% (Fig. 2) . Estos datos permiten caracterizar la hepatitis viral no solo en general, sino también comparar la importancia económica de las formas nosológicas individuales.
Así, los resultados del análisis de la incidencia y los parámetros económicos de la hepatitis viral nos permiten considerar estas enfermedades como uno de los problemas de patología infecciosa de mayor prioridad en la Rusia moderna.
5. Ántrax
El ántrax es una enfermedad antropozoonótica infecciosa aguda causada por Bacillus anthracis y se presenta predominantemente en forma cutánea; las formas por inhalación y gastrointestinal son menos comunes.
Cada año se registran en todo el mundo entre 2.000 y 20.000 casos de ántrax. Esta infección adquirió especial relevancia tras el uso de esporas de Bacillus anthracis como arma bacteriológica en Estados Unidos en el otoño de 2001.
Bacillus anthracis pertenece a la familia Bacilaceae y es un bastoncillo grampositivo, inmóvil, formador de esporas y cápsulas, que crece bien en medios nutritivos simples; Las formas vegetativas mueren rápidamente en condiciones anaeróbicas, cuando se calientan o se exponen a desinfectantes. Las esporas son muy resistentes a los factores ambientales. El principal reservorio del patógeno es el suelo. La fuente de infección es el ganado vacuno, ovino, caprino, porcino y camello. Portón de entrada
El agente causante de la hepatitis B es el ADN que contiene el virus de la hepatitis B (también conocido como VHB y HVB), también llamado partícula Dane.
¿Qué es la sífilis? ¿Cómo se puede infectar con sífilis? ¿Cuál es la probabilidad de infección por un contacto sexual sin condón con un paciente con sífilis?
Cuadro clínico general del virus de la inmunodeficiencia, sus síntomas primarios y procedimiento de detección. Posibles formas de infectar a una persona con SIDA, medidas para prevenirlo y prevenirlo. Tratamiento conservador de la enfermedad y su eficacia. Pruebas de SIDA.
